Evaluacin Unidad fetoplacentaria Int. Josemara Richards Dr.

Andrs Casanova

Introduccin

Disminucin de tasas de morbimortalidad perinatal

Atencin intensiva neonatal Vigilancia fetal

Evaluacin UFP

Conjunto de acciones y procedimientos diagnsticos destinados a la evaluacin del intercambio gaseoso, as como del desarrollo y crecimiento del feto durante el embarazo, permitiendo una buena evolucin de la gestacin y/o una interrupcin en forma oportuna

Intercambio gaseoso?

Asfixia fetal:

Principal causa de mortalidad perinatal

Buscamos:

Cambios adaptativos:

REDISTRIBUCION CIRCULATORIA Fetales Placentarias

Alteraciones

Clasificacin

Clnicos Procedimientos complementarios

No invasivos Invasivos

Clasificacin

Clnicos

Altura uterina Movimientos fetales Estimacin peso fetal Estimacin LA LCF

Clasificacin

NO Invasivos

Ecograficos: LA, peso fetal, PBF, Doppler RBNS TTC Amniocentesis Cordocentesis Biopsia de Vellosidades coriales

Invasivos

Edad gestacional

Fundamental determinarla para evaluar UFP FUR o FUM segura y confiable:

Recordada Ciclos regulares No usar ACO en los ltimos 3 meses

Edad gestacional

Eco precoz

7-12 semanas LCN mejor parametro Margen de error 4 das DBP y LF LF

Eco 14-20 semanas

Eco ms de 20 s

Altura Uterina

Distancia en cm desde la snfisis pbica y el fondo uterino Disminuida:

RCF RPM u OHA Mal calculo de EG Mala tcnica Feto en transversa

Altura Uterina

Crece en promedio 4 cm al mes 12s -> pelvis 20s -> Ombligo P10: EG 4 Alerta:

<p10 detencin de crecimiento por ms de 14 das.

Movimientos Fetales

Parmetro precoz

Eco 8-9s Madre 18-20s

Dependen de centros SNC que se deprimen frente a hipoxia. Aumentan hasta las 28-32s Ciclos de 20min (+) y 40 (-)

Movimientos Fetales

Percepcin materna:

Antiguo, sencillo y barato Ambulatorio y til para detectar sanos Decbito lateral izquierdo 1hr post prandial contar MF en 30min 1hr > 3 normal < 3 repetir RBNS Limitaciones: Malformaciones, asfixias agudas

Estimacin LA

Mltiples funciones: Traumas, trmica, infecciones. Mortalidad aumenta con alteraciones. P5 p95 Contenido variable

Inicio a las 9s Mxima cantidad a las 32s Desde la 40s disminucin 8%/s

LA
FETO Orina
(800-1200) Liquido Pulmonar (400) Paso Intramembranoso (200-500) (200)

Deglucion (500-1000) (200)

LA

Paso Transmembranosa (10)

LA

OHA:

Malformaciones (agenesia renal) Hipoxia crnica RCF RPM

PHA:

Idioptico Malformaciones (atresia esofgica), DM: aumento de diuresis fetal

LA

Evaluacin

Clnica: Experiencia Ecografa:

Subjetiva Semi-cuantitativas:

Medir depsito ms profundo Normal 2 - 8 Sumatoria de bolsillos de 4 cuadrantes (ILA) Normal 8 18

Amnioscopa Amniocentesis

LA: Amnioscopa

Visualizacin de LA a travs de mb Necesario D=1cm e integridad de mb Meconio? Contraindicado en placenta previa, <36s, inf.

LA: amniocentesis

Obtencin de LA desde la cavidad uterina a travs de puncin transabdominal

LA: amniocentesis

Indicaciones

Estudio gntico Evaluacin madurez pulmonar Infeccin Enf. Hemoltica fetal PHA

Contraindicacin: antes de 14s Complicaciones

RPM 1% Prdida fetal 0.5%

LCF: 110 160 lpm

Clnico

Desde la 20s aprox

Ultrasonido

Desde las 9 10s

Focos de auscultacin

LCF

Control autonmico

S: Basal descendente, receptores y SNC P: Basal ascendente, receptores y SNC

Control quimio y baroreceptores

Hipoxia, hipercapnia, pH e hipotensin

LCF

Taquicardia: Hipoxia y acidosis lctica, coriamnionitis, otros

S: Intenta mantener GC y redistribucin

Bradicardia: Hipoxia y acidosis.

P: Intentando disminuir el gasto energtico

Hipoxia: primero responde el S y luego el P

RBNE, TTC, MFI

Frecuencia Basal: Promedio FCF sin considerar Ac ni Dac por 5 10 min.

>100 >160 <100 >180

<110 disminucin moderada <180 aumento moderado bradicardia taquicardia

RBNE, TTC, MFI

Variabilidad: Fluctuaciones menores de la basal en 1 min.

Ausente Mnima < 5 lpm Moderada 5 25lpm Marcada >25lpm

RBNE, TTC, MFI

Aceleraciones Aumentos de FCF en al menos 15lpm por al menos 15s. Al menos desde las 28s se asocian a MF Ausencia se asocia a hipoxia y acidosis

Tambin puede ser por sueo fetal, ayuno y depresores de SNC

RBNE, TTC, MFI

Desaceleraciones Disminucin transitoria de al menos 15lpm por al menos 15s Siempre es indicador de anormalidad Peridicas

Precoces Tardas Simples Complejas

Variables

Desaceleraciones peridicas
Precoces: Uniformes, repetidas, peridicas que comienzan y terminan con la contraccin. (ceflica) Tardas: Uniformes, repetidas, desfasadas respecto a la contraccion > 15s (menor reservar O2)

Simples: Variables en forma y relacin con contracciones. Descenso y ascenso rpido Complejas: Cumple con la regla de los 60

Desaceleraciones Variables: cordn

Duracin de >60s Descenso a <60lpm Disminucin de >60lpm

Fisiopatologa desaceleracin variable

COMPRESIN DE CORDN UMBILICAL
Obstruccin de Vena Umbilical (manteniendo flujo arterial) Desaceleracin

Gasto Cardiaco

Estimulacin Vagal

Hipotensin

Presin arterial

Inhibicin barorreceptores

RVP

FCF (aceleracin)

Oclusin de Arteria Umbilical

RBNE

Por medio de cardiotocgrafo se monitorizan LCF y la actividad uterina (fondo). Adems se registran los movimientos fetales percibidos por la madre Lateralizacin Izquierda e idealmente haber comido 1 hr antes*. Tiempo 20min FCF, variabilidad, aceleraciones y desaceleraciones**.

RBNE: Interpretacin

Reactivo

2 Ac en 20 minutos**

No reactivo

1o0

Insatisfactorio: no evaluable

RBNE: Conducta
Reactivo

No reactivo Repetir*

Repetir en 7d

TTC

No reactivo

TTC (Test de tolerancia a las contracciones)

Cardiotocgrafo: EFECTO DE CONTRACCIONES en la FCF 3 o ms contracciones en 10min Ocitocina:BIC 0,5mU/min doblando c/15min has 32mU/min Estimulacin pezn: madre 15min/tercero 2min c/5 Lateralizacin Izquierda Tiempo 20min FCF, variabilidad, aceleraciones y desaceleraciones.

TTC: interpretacin

Negativa: Sin desaceleraciones Positiva: DT > 50% de CU Sospechoso: DT < 50% de CU Insatisfactorio: no se logran CU 3 en 10min

TTC: condu cta

Reactivo Repetir en 7d

RBNE
No reactivo Repetir*

TTC

No reactivo

Positiva Decidir Int

Negativo Reevaluar dentro de 7d

Insat. o sosp.

Contraindica do PBF o Doppler

TTC: contraindicaciones

Contraindicaciones

Hemorragia: Placenta Previa, DPPNI, vasa previa Rotura Uterina: Cicatriz cesrea anterior, presentaciones fndicas Prematurez: RPM, trabajo de parto prematuro, gemelares con < 36 sem, cuello uterino insuficiente

MFI

Monitoreo continuo de FCF y CU durante el trabajo de parto Indicado por antecedentes:

Maternos: PE, DM, RPM, metrorragia, enf. Mdicas Fetales: RCF, prematurez, OHA, gemelares, meconio, doppler alterado

Indicado por auscultacin intermitente

Alteracin FCB o Dac

MFI: Anlisis e interpretacin de variables

FCB Variabilidad >5 Desaceleracio nes NO Tranquilizad or NO tranquil. 110 160

Aceleracion es Presentes

100 109 161 180

<5 >40 Por <90min

nica <3min V simple Precoces V compleja Tarda nica >3min

Anormal

< 100 > 180

<5 Por >90min

Normal

Sospechoso

Patolgico

MFI: Conducta

Sospechoso

Revisar transductor Cambios de posicin Hidratacin Suspender ocitocicos Descartar infeccin Oxigeno

Patolgico

Agilizar el parto

Perfil biofsico fetal: PBF

Evaluacin ecogrfica de 5 variables alteradas por hipoxia fetal 4 agudas 1 crnica Consiste en RBNE y observacin ecografica por 30min A cada variable se le asigna un puntaje de 2 o 0, segn se cumpla el criterio

Criterios PBF
Variable Tono Muscular Criterio Al menos 1 episodio de extensin activa con retorno a la flexin de extremidades o del tronco en 30 min. Tambin se considera como tono normal el abrir y cerrar la mano 3 MF en 30 min. Al menos 1 salva de MR de mnimo 30 seg. en un lapso de 30 min.

Movimientos Fetales Movimientos Respiratorios Reactividad (RBNS) de la

FCF 2 aceleraciones de la FCF de 15 o ms latidos por 15 o ms seg. en 20 min. Al menos 1 depsito de LA que mida 2 cm

Volumen de LA

Existe temporalidad de aparicin de las variables que determinan el orden de compromiso Reactividad cardiaca, movimientos respiratorios, MF, tono fetal A. aguda V. agudas A. ag. Repetidas V. crnica A. progresiva

PBF: caractersticas del compromiso

PBF: conducta
Resultado

Interpretacin

MP

Tratamiento

10/10 u 8/10 con LA normal 8/10 con LA anormal

Asfixia muy rara

1/1000

Intervencin slo por causa materna u obsttrica Ver rin funcionante y membranas intactas. Si estn bien, interrupcin por causa fetal - Maduro: interrupcin - Inmaduro: repetir en 24 hrs (si es < 6/10: interrupcin) Interrupcin por causa fetal

Probable deterioro fetal crnico PBF equivoco, posible asfixia fetal Probable asfixia fetal Gran probabilidad de asfixia fetal Asfixia fetal casi segura Asfixia fetal segura

89/1000

6/10 con LA normal

variable

6/10 con LA anormal 4/10

89/1000

91/1000

Id

2/10

125/1000

Id

0/10

600/1000

id

Eco Doppler

Nos permite estudiar la velocidad del flujo sanguneo, gracias al efecto doppler

El cambio de la frecuencia recibida un receptor fijo al reflejarse en un objeto en movimiento

Estudiando las diferencias entre sistole y diastole se puede estimar la resistencia al flujo

Doppler
A. Uterinas Evala flujo de sangre materna hacia placenta Marcador de riesgo para PE y RCF Caracteristico la escotadura diastlica

Doppler
A. Umbilical Evala flujo desde el feto a la placenta Anormalidad

Disminucin en diastole Ausencia de flujo diastlico Reflujo diasttico

Doppler
A. Cerebral Media Al revs de las anteriores En hipoxia por compensacin ocurre vasodilatacin y disminucin de resistencia

Doppler
Ductus Venoso Refleja funcin cardiaca En caso de insuficiencia cardiaca se pierde o se hace reversa onda a Hipoxia severa

Repasando

DV. compleja

D. precoces

DV simple

RBNE reactivo

D. prolongada

D. Tardas