Protocolo de actuacin en el E.A.P.

en Urgencias

Aplicaciones e indicaciones de la CPAP

Dr. Fernando Richard Servicio de Urgencias 26 Abril-2007

Insuficiencia Cardiaca Aguda: Presentacin

Rpido desarrollo de los sntomas. Con o sin enfermedad cardiaca previa. Amenaza la vida del paciente: requiere medidas urgentes. Mltiples factores precipitantes.

ICA: Factores precipitantes

Cardiovasculares

No cardiovasculares

I.C.C. descompensada SCA/ IAM Arritmias graves Fallos valvulares (I.M., E. Ao.) Endocarditis Miocarditis severas Diseccin aorta Taponamiento cardiaco

Sobrecarga de volumen Infeccin/ Sepsis Fallo renal agudo Feocromocitoma Tirotoxicosis Anemia Abuso de drogas y/0 alcohol Otras

ICA: Formas clnicas

1. IC descompensada aguda 2. IC aguda hipertensiva

3. Edema agudo pulmonar

4. Shock cardiognico 5. IC por alto gasto 6. IC derecha

ICA: Caractersticas clinicas

En el registro ADHERE el 53% tenan FE > 40%, eran ms viejos, mujeres, y con menos probabilidad de sufrir enfermedad coronaria. Hasta un 30% tenan I Renal crnica y el BUN por encima de 43 gr/dl y Creatinina srica > 2,76 mg/dl eran marcadores de mortalidad. Solo el 2% tenan hipotensin, el 48% entre 90 y 140 mmHg y el 50% por encima de 140 mmHg. El 20% presentaban ACxFA. La media en los que se midi el BNP fue de 667 pg/ml.

Eur Heart J 2005;SUPPL B 13B-19B

ICA.- Clasificaciones clnicas

FORRESTER:
(Relaciona: Clase funcional +Pr. capilar pulmonar + ndice cardiaco)

Escasa utilidad en un Servicio de Urgencias.

Segn gravedad:

(Grado de congestin ausculty de circulacin perifrica perfusin-) Clase I (grupo A): Caliente y seco Clase II (grupo B): Caliente y hmedo Clase III (grupo L): Fro y seco Clase IV (grupo C): Fro y hmedo

ICA.- Clasificaciones clnicas

KILLIP y KIMBALL: (Clase funcional y pronstico) (en SCA)

Fase I.- No hay insuficiencia cardiaca. No existen signos de descompensacin cardiaca (Mortalidad: 6%) Fase II.- Insuficiencia cardiaca. Estertores-crepitantes, galope, hipertensin venosa pulmonar con estertores en campos inferiores pulmonares (Mortalidad: 17%) Fase III.- Edema de pulmn. Insuficiencia cardiaca grave, con estertores hmedos en la totalidad de los campos pulmonares. (Mortalidad: 38%) Fase IV.- Shock cardiognico: hipotensin (TAS < 90 mmHg) con vasoconstriccin perifrica (oliguria, cianosis, diaforesis) (Mortalidad: 81%)

ICA: Manejo inicial en Urgencias Objetivos

1. Valoracin rpida del paciente. 2. Identificacin y diagnstico diferencial de las causas de descompensacin. 3. Determinar las terapias indicadas:

Aliviando sntomas de congestin. Mejorar la situacin hemodinmica, sin causar dao miocrdico que agrave el proceso. Preservando la funcin renal. Mejorando la supervivencia. Reducir la estancia hospitalaria.

ICA.- Manejo inicial en Urgencias

EVALUACIN DIAGNSTICA INICIAL

Antecedentes y enfermedades concomitantes Examen clnico: precarga, poscarga, insuf. mitral?, arritmia?, SCA?... TA, sat O2, FR, FC, Temperatura. ECG Rx de trax Analtica bsica (hemograma, bioqumica, coagulacin, gasometra, marcadores cardiacos, pro-BNP, )

TEST LABORATORIO

BNP

Neurohormona cardiaca que se segrega en los ventrculos, aunque tambin un poco en el tejido auricular. Es liberado desde el VI en respuesta a la dilatacin volumtrica y a la sobrecarga de presin El BNP es un pptido de 32 aminocidos, y se mide utilizando el Nterminal, y los ensayos generalmente miden ambos: el BNP intacto y Nterminal. Es utilizado para identificar fallo cardiaco congestivo en pacientes que vienen por disnea a urgencias Alto valor predictivo negativo para excluir fallo cardiaco BNP y NT Pro BNP, cuya vida media es de 118 minutos en lugar de 18 minutos del BNP. Son ms altos con fallo sistlico que con el diastlico. El punto de corte para BNP es de 100 pg/ml y de 300 pg/ml para el NT Pro BNP.

TEST LABORATORIO

BNP

Edad Sexo femenino I. Renal Enf pulmonar Hipertiroidismo Cirrosis Glucocorticoides HSA

Grados de recomendacin y nivel de evidencia

es correcto lo que hacemos?

Grado de recomendacin

Clase I: evidencia y/o acuerdo general de que el procedimiento diagnstico/tratamiento es beneficioso, til y efectivo. Clase II: evidencia conflictiva y/o divergencia de opinin

Clase II a: el peso de la evidencia/opinin est a favor de su utilidad/eficacia. Clase II b: la utilidad/eficacia est menos establecida

Clase III: evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es til/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial.

Nivel de evidencia

A.- Datos procedentes de mltiples ensayos clnicos aleatorios o metaanlisis. B.- Datos procedentes de un nico ensayo clnico aleatorio o de grandes estudios no aleatorizados C.- Consenso de opinin de expertos y/o pequeos estudios, estudios retrospectivos y registros.

EAP.- Manejo inicial en Urgencias

MEDIDAS INICIALES

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Oxigenacin y ventilacin adecuada Morfina Actuar sobre factores precipitantes Vasodilatadores Diurticos Inotrpicos

Protocolo de actuacin en Urgencias en el EAP 1.- Oxigenoterapia y asistencia ventilatoria

Objetivo: mantener una SaO2 normal (95-98%) para maximizar la liberacin de O2 a los tejidos, ayudando a prevenir la disfuncin de rganos distales y el fallo multiorgnico.

Oxigenoterapia convencional: con VMK al 50%. (Recomendacin Clase IIa-C)

CPAP de Boussignac (Recomendacin IIa-A)

Iniciar con 5 cmH2O y aumentos de 2-3 cm Objetivos y retirada con paso a VMK

Control del factor desencadenante: ICA Mejora del disconfort y la disnea Fr <25/min Desaparicin actividad msculos accesorios

Intubacin orotraqueal (IIa-C)

EAP: Fisiopatologa
Fases:

Fallo bomba del corazn izquierdo Congestin pasiva de los vasos pulmonares Paso de lquido intravascular al intersticio pulmonar Paso de lquido al compartimento intraalveolar

Consecuencias:

Dificultad para el intercambio gaseoso: hipoxemia Disminucin de la compliance pulmonar: aumento del trabajo respiratorio y uso de la musculatura accesoria con aumento del consumo de oxgeno. Los msculos respiratorios inspiratorios tienen que hacer una gran presin negativa pleural, lo cual aumenta la presin transmural y con ello la postcarga.

EAP: Efectos de la CPAP

Efectos hemodinmicos

Efectos respiratorios

EAP: Efectos de la CPAP

Efectos hemodinmicos

La presin positiva conlleva una menor presin intrapleural negativa durante la inspiracin, lo que disminuye la presin de llenado del V.D., y con ello mejorando el edema y la congestin pulmonar. La hiperinsuflacin pulmonar que se produce, aumenta el tono parasimptico, y con ello disminuye la frecuencia cardiaca.

En los pacientes con funcin sistlica deprimida va a producir un aumento de la FE del VI y una disminucin de la poscarga.
En los pacientes con funcin sistlica normal, va a producir un descenso del volumen diastlico final.

EAP: Efectos de la CPAP

Efectos respiratorios

Apertura de alveolos colapsados, mediante un aumento de la capacidad residual funcional. Mejora de la oxigenacin. Mejora de la resistencia de vas areas. Reduccin del trabajo respiratorio

Beneficios de la CPAP en el EAP Referencias bibliogrficas

Lin et al: Demuestra una mejora significativa del volumen sistlico, de la frecuencia cardiaca, de la sat. art de O2 y una menor tasa de IOT en los tratados con CPAP versus oxigenoterapia convencional.
Lin M, Yang YF, Chiang HT, et al: Reappraisd of continuous positive airway pressure therapy in acute cardiogenic pulmonary edema. Short-term results and longterm follow-up. Chest 1995; 107: 13791386.

LHer et al: El empleo de la CPAP mejora la supervivencia precoz (primeras 48 h) y mejora los parmetros clnicos y de intercambio de gases de forma precoz en el EAP.
LHer E, Duquesne F, et al: Noninvasive continuous positive airway pressure in elderly cardiogenic pulmonary edema patiens. Intensive Care Med 2004; 30: 882-888.

Beneficios de la CPAP en el EAP Referencias bibliogrficas

Metha et al: Comparan BIPAP v/s CPAP, obteniendo una mayor mejora con la CPAP de la frecuencia respiratoria, de la frecuencia cardiaca, de la PaCO2, del pH, y de la escala de disnea. Suspenden el estudio por mayor proporcin de IAM en los pacientes tratados con BIPAP. Metha S, Jay G, et al: Randomized, prospective trial of bilevel versus continuous positive airway pressure in acute pulmonary edema. Crit Care Med 1997; 25 (4): 620-628.

Thimoty Liesching et al: La evidencia actual establece que el tratamiento de eleccin en el EAP es la CPAP, sobre todo en pacientes con altas presiones de relleno cardiaco (alta precarga). En pacientes con baja precarga, el uso de la CPAP puede empeorar el cuadro por el descenso del retorno venoso debido al aumento de la presin intratorcica. Thimoty Liesching, MD et al: Acute applications of noninvasive pressure ventilation. Chest 2003; 124/2.

Beneficios de la CPAP en el EAP Referencias bibliogrficas

15 ensayos aleatorios entre 1988 y 2005, comparando la VMNI v/s oxigenoterapia convencional en el EAP. Conclusiones: La VMNI disminuye la mortalidad un 45% (46% CPAP, 37% BIPAP) La VMNI disminuye la necesidad de IOT un 56% (60% CPAP, 49% BIPAP) El nmero de pacientes con IAM es similar (salvo ligero aumento en el grupo de pacientes tratados con BIPAP pero sin significacin estadstica) Peter JV, Moran JL, Philips-Hugues J, Graham P, Bervten AD.Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary edema: a metaanalysis. Lancet 2006; 367: 1155-1163 Masip J, Roque M, Sanchez B, Fernandez R, Subirana M, Exposito JA: Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: systematic review and meta-analysis. JAMA 2005; 294:3124-3130

Beneficios de la CPAP en el EAP Referencias bibliogrficas

Beneficios de la CPAP en el EAP Resumen

Mayor beneficio para el paciente, aplicando con precocidad una terapia que la morbimortalidad.
Disminuir la necesidad de IOT (no sustituirla) Disminuir las estancias prolongadas de pacientes con V.M. en la UCI.

CPAP en el EAP

Est demostrada su eficacia, con evidencias suficientes. Estamos obligados a utilizarlo con nuestros pacientes. Adems:

Es sencillo y fcil de usar Hay experiencia de su uso con compaeros de otros servicios Hay colaboracin y podemos coordinarnos

Aplicacin de la CPAP en el EAP Objetivos

Conseguir una sat. pO2 >92% con una FiO2 <0,5.
Conseguir una frecuencia respiratoria < 25 res/min. Conseguir la desaparicin de la disnea y la actividad de la musculatura accesoria respiratoria.

Conseguir el confort del paciente.

CPAP en el EAP Criterios de inclusin

Respiracin espontnea Buen nivel de conciencia (permite toser) IRA que no responde a tratamiento convencional en 30 min. con Fr >25 y Sat O2 <90% con FiO2 <0,5. Signos de gravedad inicial (diaforesis, uso de musculatura accesoria) Importante edema intersticial en la Rx. Ausencia de indicacin de IOT. Ausencia de contraindicaciones para su uso.

CPAP en el EAP
Relativas
Secrecciones abundantes Obstruccin va area alta SCG 8-11 Comorbilidad grave Confusin o agitacin Obstruccin intestinal Ciruga facial, area o digestiva alta Sndrome coronario agudo(SCA) TAS < 90 mmHg EPOC conocido (retenc. CO2)

Contraindicaciones/ Exclusin
Absolutas
Parada respiratoria Incapacidad para expectorar Arritmias mal controladas IAM Shock con hipotensin (TAS<90 y evidencia de hipoperfusin orgnica sin respuesta a lquidos) Neumotrax no drenado Traqueotoma Hipertensin intracraneal

EAP: Indicaciones para IOT

SCG < o igual a 8. Apnea PCR Agotamiento musculatura respiratoria (descoordinacin toracoabdominal) IRA con inestabilidad hemodinmica.
El uso de la VMNI no debe retrasar ni sustituir la IOT si est indicada.

CPAP en el EAP

EAP no hipercpnico: CPAP (Urgencias) EAP con hipercapnia: BIPAP (UCI) EAP con Hipotensin: mayor riesgo (UCI) EAP con SCA/IAM: UCI

CPAP en el EAP Equipo de CPAP

Caractersticas:

Unificar el tipo en los diferentes niveles asistenciales Facilidad de manejo

Boussignac de Vygon: compuesto de

Mascarilla nasal desechable Arns de sujeccin Vlvula de Boussignac con su conector a fuente de O2 Manmetro Caudalmetro especial (de alto flujo- 30 l/m) con conexiones adecuadas a las tomas de O2.

CPAP en el EAP Procedimiento operativo

Comunicacin estrecha con el paciente. Confianza Posicin semisentado (Fowler) Tratamiento convencional Descartar indicaciones directas de IOT y contraindicaciones para CPAP Cumplimiento de criterios de inclusin Elegir tamao mascarilla Probar el mecanismo Acercar la mascarilla al paciente sin fijar el arns Almohadillar el puente nasal para evitar fugas Ajustar inicialmente a 5 cm H2O e ir subiendo de 2 en 2 (mx: 10-12)

CPAP en el EAP Monitorizacin

T. Arterial Pulsioximetra Monitorizacin E.C.G. Diuresis Estado clnico:

Gasometra a la hora de comenzar con CPAP

Disnea (opinin del paciente) Comodidad y adaptacin al dispositivo Nivel de conciencia Frecuencia respiratoria (Contar!) Uso de musculatura accesoria Descoordinacin traco-abdominal

La primera hora precisa vigilancia estrecha de enfermera

CPAP en el EAP Monitorizacin: vamos bien?

Frecuencia respiratoria Mejora de la disnea Mejora de la saturacin de O2 Mejora del pH a la hora

Si no conseguimos estos objetivos en la primera hora nos tendremos que plantear que no lo estamos haciendo bien o que necesita algo ms: NO INSISTIR

CPAP en el EAP Cundo retirar?

Controlado el factor desencadenante No exista disnea F. resp < 25 rpm F. card < 100 lpm Pa O2 >75 mmHg o sat O2 >90% con FiO2 <0,5 Deterioro clnico del paciente Rx no compatible con EAP Intolerancia al dispositivo Aparicin de complicaciones

Protocolo de actuacin en Urgencias en el EAP

2.- Morfina

Bolo de 3 mg IV Se pueden repetir cada 15 minutos si es necesario Adems de disminuir la ansiedad, produce venodilatacin, ligera dilatacin arterial y disminucin de la frecuencia cardiaca. Nivel de recomendacin IIb-B

Protocolo de actuacin en Urgencias en el EAP

3.- Actuar sobre los F. Precipitantes

CARDIACOS: Isquemia aguda, Hipertensin descontrolada, embolia pulmonar, arritmia, miocarditis, disfuncin valvular, endocarditis. METABOLICOS: Anemia, hipertiroidismo, embarazo, infeccin. PACIENTE: No adherencia a la dieta, a la medicacin, ingesta de lquidos, toma de medicaciones como esteroides, AINES, inhibidores de COX-2, litio, antagonistas del calcio, antiarrtmicos, alcohol, drogas, glitazonas.

Protocolo de actuacin en Urgencias en el EAP

4.- Vasodilatadores

-Indicados en general como primera lnea de tratamiento. -Los Nitratos deben ser dados a la dosis que produzca el mayor beneficio hemodinmico con dosis bajas de furosemida. Esto es mejor que una dosis alta de furosemida. -Indicados en los grupos B (caliente y hmedo) y L (fro y seco) de la clasificacin clnica -Mejor la NTG que el NTP por el efecto de robo coronario

Protocolo de actuacin en Urgencias en el EAP

4.- Vasodilatadores

Nitroglicerina (Solinitrina) Clase I-B

NTG sublingual (Vernies) Perfusin a 10-60 g/Kg/h (1-4 mg/h en 70 Kg)

Comenzar a 1 mg/h Si disminucin de TA o aumento de Fc bajar a 0,5 mg/h Si precisa mayor efecto hemodinmico doblar a 2 mg/h. Frecuente valoracin: para ajuste de dosis y por el fenmeno tolerancia

Protocolo de actuacin en Urgencias en el EAP

4.- Vasodilatadores

NTG.- (Solinitrina) Preparacin: presentacin en amp de 5

ml: 5 mg (1 mg/ml) Bomba de jeringa: 5 amp (25 ml: 25 mg) + 25 ml de SG5% (1 ml: 0,5 mg) Bomba de perfusin normal: 5 amp (25 ml: 25 mg) en 250 ml de SG5% (1 ml: 0,09 mg)
Bomba de jeringa
1 mg/h 2 mg/h 3 mg/h 4 mg/h 2 ml/h 4 ml/h 6 ml/h 8 ml/h

Bomba perfusin normal

1 mg/h 2 mg/h 3 mg/h 4 mg/h 11 ml/h 22 ml/h 33 ml/h 44 ml/h

Protocolo de actuacin en Urgencias en el EAP

5.- Diurticos

FUROSEMIDA (Seguril)

Ajustar dosis segn situacin clnica. Indicados cuando hay sntomas secundarios a retencin de lquidos. Efecto vasodilatador en 5-30 min. Bolo inicial de 20-40 mg IV Perfusin posterior de 1-2 mg/hora (dosis mayores de 1 mg/Kg pueden producir un efecto de vasoconstriccin refleja) Existen situaciones de resistencia diurtica con necesidad de altas dosis: peor pronstico Nivel de recomendacin Clase I-B

Otros: Torasemida, Bumetanida

Protocolo de actuacin en Urgencias en el EAP Levosimendan

6: Inotrpicos

(Clase IIa-B) (Simdax)

Frmaco sensibilizador al calcio, que abre los canales del K+, con efectos inotrpicos, metablicos y vasodilatadores en el tratamiento de la ICA, con una mejora clnica y hemodinmica rpidas. Mejora la contractilidad cardiaca sin aumentar la demanda de O2, reduce la precarga ventricular, y tiene efecto antiaturdimiento y antiisqumico. Sin efectos proarrtmicos. La vida media es corta (1 h) pero con un metabolito activo con vida media larga (7 das). Se administra durante 24 horas.

Protocolo de actuacin en Urgencias en el EAP

6: Inotrpicos
Levosimendan

INDICACIONES: . IC de bajo gasto descompensada . IC secundaria a cardiopata isqumica aguda/subaguda . Como terapia aadida en situaciones de fracaso de la terapia convencional . IC posoperatoria . Shock cardiognico en combinacin con NA

Protocolo de actuacin en Urgencias en el EAP

6: Inotrpicos
Levosimendan

Solo se debe administrar como terapia aadida en situaciones en que la terapia convencional (diureticos + IECAs + digital) no es suficiente y precisa soporte inotrpico.
Aumenta el GC, reduce la PCP, las resistencias vasculares pulmonares y sistmicas. Por va perifrica o central. Mantiene la respuesta incluso con pacientes tratados con betabloqueantes.

Protocolo de actuacin en Urgencias en el EAP

6: Inotrpicos
Levosimendan

En Urgencias puede estar indicado en ICA con TAS 80100 mmHg o con TA elevada (solo o asociada), y especialmente en el EAP en pacientes en tratamiento con Betabloqueantes. Infusin contnua: Iniciar con 0,05 g/Kg/min (Dosis de carga?) Si no mejora o inestabilidad HD: valorar doblar a 0,1 /Kg/min o asociar Dobutamina
Los ltimos estudios (REVIVE II y SURVIVE) de Dic. 2005: resultados no tan esperanzadores como se esperaban.

Protocolo de actuacin en Urgencias en el EAP

6: Inotrpicos
Levosimendan

Se metaboliza en hgado y es apropiado para el uso en pacientes con IR.

Protocolo de actuacin en Urgencias en el EAP

6: Inotrpicos

Dopamina y Dobutamina Indicados en ICA con Hipoperfusin perifrica (hipotensin, fracaso renal o signos cutneos de mala perfusin) Su uso parece restringido a UCI Soporte temporal Dopamina: diferente efecto segn dosis:

< 2 g/Kg/min: sobre receptores dopaminrgicos: disminucin de resistencias vasculares. 3-5 g/Kg/min: aumento contractilidad. >5 g/Kg/min: sobre receptores : aumento resistencias vasculares y aumento de TAS.

Protocolo de actuacin en Urgencias en el EAP

6: Inotrpicos
Dopamina

Presentacin: amp de 5 ml: 200 mg (40 mg/ml) Preparar: 5 amp + 475 cc de SSF o SG5% (1ml: 2mg: 2000 g)
60 Kg 2 g/Kg/min 4 g/Kg/min 6 g/Kg/min 4 ml/h 7 ml/h 11 ml/h 70 Kg 4 ml/h 8 ml/h 13 ml/h 80 Kg 5 ml/h 10 ml/h 14 ml/h 90 Kg 5 ml/h 11 ml/h 16 ml/h

8 g/Kg/min
10 g/Kg/min 20 g/Kg/min

14 ml/h
18 ml/h 36 ml/h

17 ml/h
21 ml/h 42 ml/h

19 ml/h
24 ml/h 48 ml/h

22 ml/h
27 ml/h 54 ml/h

Protocolo de actuacin en Urgencias en el EAP 7: Otros

IECAS

No indicados en la estabilizacin precoz de ICA Papel en el manejo precoz de la ICA con IAM. Va oral (no IV), dosis bajas (ir subiendo poco a poco hasta estabilizar en 48 h). Control de T.A. y funcin renal. Mantener al menos 6 semanas.

BETABLOQUEANTES

Contraindicados en la ICA. En ICA y IAM, inicio precoz tras su estabilizacin. En IC crnica, inicio despus de 4-5 das tras la resolucin de su episodio agudo.

DIGITAL

Slo pueden estar indicados en la ICA inducida por taquicardia (F.A) y que no se controla con las medidas tomadas. Especialmente contraindicada en ICA e IAM: efectos adversos en su pronstico (arritmgeno y aumento de la CK) (Ensayo AIRE)

Protocolo de actuacin en Urgencias en el EAP 7: Otros

Broncodilatadores. Ultrafiltracin o Dilisis en la ICA refractaria e IRA. Insuficiencia refractaria: baln de contrapulsacin intraartico, V.M., etc, en espera de trasplante.

EAP.- Manejo inicial en Urgencias

MEDIDAS INICIALES

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Oxigenacin y ventilacin adecuada Morfina Actuar sobre factores precipitantes Vasodilatadores Diurticos Inotrpicos

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA (EAP) Manejo en Urgencias

SIGNOS DE GRAVEDAD IMPORTANTES?
NO CONTRAINDICACIN CPAP?
Camas Observacin Box

Diaforesis, Ms accesor FR > 25/min Sat < 90% (con O2 50%)

NO SIGNOS DE GRAVEDAD IMPORTANTES

O2 en VMK al 50% NTG sl Morfina IV Seguril Solinitrina

TAS <90 mmHg SCA, IAM EPOC (retenc. CO2) Otras

UCI

CPAP a 5 cm H2O (5-10) NTG sl Morfina Seguril Solinitrina Levosimendan? Monitorizar FR,Fc, Sat O2, TA ECG, Diuresis

Evaluar a los 30 min: No mejora FR > 25/min Sat O2 < 90% Retencin CO2
Mejora Retirar CPAP

Mejora

Ingreso en planta

2-4 horas

No mejora Complicaciones No disponibilidad

UCI

URGENCIAS U.C.I. TRABAJO EN PLANTA

EQUIPO
Gracias por vuestra atencin