ACTUALIZACIN

Encefalopata heptica
J. Aguilar Reina
Emrito del Servicio Andaluz de Salud. Hospitales Universitarios Virgen del Roco. Sevilla. Espaa.

Palabras Clave:
- Encefalopata heptica - Amoniaco - Encefalopata mnima - Cirrosis heptica - Astrocitos

Resumen
La encefalopata heptica (EH) es una alteracin neuropsquica, potencialmente reversible, que aparece como complicacin en enfermedades agudas y crnicas del hgado, y puede clasificarse en estadios mediante escalas adecuadas. Adicionalmente se puede reconocer, utilizando tests psicolgicos y neurofisiolgicos, una forma sin sntomas evidentes, llamada encefalopata mnima. La lesin anatomopatolgica fundamental afecta a los astrocitos, que presentan alteraciones morfolgicas y funcionales. Se acepta que la causa fundamental de la alteracin es el aumento de la tasa de amoniaco en sangre, procedente de la digestin de las protenas, insuficientemente depurado debido a la disfuncin hepatocelular y a las conexiones portosistmicas en el caso de la cirrosis heptica. El tratamiento se basa en la administracin de disacridos y antibiticos con objeto de modificar la flora intestinal, aunque su efecto real no ha sido establecido.

Keywords:
- Hepatic encephalopathy - Ammonio - Minimal hepatic encephalopathy - Liver cirrhosis - Astroglial cells

Abstract
Hepatic encephalopathy
Hepatic encephalopathy is a neuropsychiatric complication of acute and chronic liver diseases with characteristics morphological changes in astrogial cells. Overt HE is a potencially reversible syndrome. Minimal hepatic encephalopathy is the mildest form of HE. Several scales facilitate monitoring and assessment of overt HE; neuropsychological and neurophysiological tests can establish the diagnosis of minimal HE. The general consensus is that these individuals are unable to remove toxic substances, especially ammonia, derived from the intestine. In patients with cirrhosis the accumulation of ammonia results mainly due to hepatocellular failure and portosystemic shunting. Current treatment is based on reduced intestinal ammonia load by antibiotics or disaccarides, nevertheless the actual efficacy of these treatment is to be thoroughly established.

Concepto
La encefalopata heptica (EH) es un cuadro clnico que comprende una gran variedad de trastornos neuropsicolgicos, con manifestaciones en las reas cognitiva, emocional, de la personalidad, de la actividad motora, de la memoria y de la conciencia, pudiendo llegar al coma. Aparece de manera episdica o continuada y se considera reversible, al menos en la mayora de sus manifestaciones. La causa central
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se encuentra en la afectacin cerebral por productos de origen proteico, en su mayor parte procedentes de la digestin intestinal. Los sntomas conforman un cuadro caracterstico, aunque no patognomnico. Es una de las complicaciones mayores de la cirrosis heptica y su aparicin supone la consideracin de llevar a cabo un trasplante heptico. La nica alteracin anatomopatolgica reconocida es el aumento del nmero de los astrocitos tipo II de Alzheimer en distintas reas cerebrales.

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Etiopatogenia
Intestino Msculo Rin

El mecanismo fundamental es la llegada al cerebro de sustancias capaces de alterar su funcin. En el caso de la cirrosis heptica, el mecanismo es mixto: dficit de la capacidad de depuracin por parte del hgado (en algunos casos agravado por episodios superpuestos: hepatitis vricas agudas, reactivacin de infeccin vrica crnica, lesiones txicas) y que la sangre no pasa por el rgano debido a la circulacin derivativa (fig. 1). La EH puede aparecer en pacientes que no tienen cirrosis pero s conexiones porto-sistmicas quirrgicas o espontneas, as como a consecuencia de la colocacin de shunt protosistmico intraheptico transyugular (TIPS); y tambin en el caso de una masiva destruccin del parnquima heptico (fallo heptico agudo de cualquier etiologa), sin circulacin colateral. Se han diferenciado tres tipos de EH1: a) relacionada con fallo heptico agudo; b) en pacientes con conexiones portosistmicas sin alteraciones hepticas y c) cuando aparece en cirrosis con o sin conexiones porto cava. La naturaleza de los factores que producen afectacin cerebral y conducen a la EH ha sido, y sigue siendo, muy discutida.

Otros factores neurotxicos

Factores desencadenantes Amoniaco

Hgado (cirrosis y/o conexiones portosistmicas) In amacin Hiponatremia Sedantes

Cerebro (astrocitos, barrera hematoenceflica, neurotransmisin) Encefalopata heptica Fig. 1. Fisiopatologa de la encefalopata heptica.

Amoniaco
Se ha considerado la causa principal en el desarrollo de EH. Actualmente se vuelve a considerar el centro del mecanismo fisiopatolgico, a pesar de numerosas controversias: sus niveles en sangre no se relacionan con la intensidad de la alteracin neurolgica, se ha comprobado que la administracin de sales de amonio a pacientes con cirrosis determina un aumento de su tasa sangunea, pero slo en algunos de ellos produce alteraciones neurolgicas2; mientras otros autores3 encuentran que la induccin de hiperamoniemia produce modificaciones en el electroencefalograma, retraso en la resolucin de pruebas psicomtricas y modificacin del ritmo del sueo, uno de los primeros signos de EH. La mayor parte del amoniaco se deriva de la digestin proteica, se produce en el intestino por efecto de la flora local y, a travs de la pared del mismo, llega a la sangre. A favor de su protagonismo se encuentran algunos hechos clnicos bien establecidos (el aumento de contenido proteico en el intestino por sobrecarga alimentaria o por hemorragia digestiva, as como el estreimiento, incrementan la tasa de amonaco en sangre y desencadenan episodios de EH en pacientes con cirrosis; la limpieza mediante catrticos o enemas mejora la alteracin). Por otra parte, puede producirse hiperamoniemia a partir de la metabolizacin por la glutaminasa de los enterocitos de glutamina, con produccin de glutamato y amoniaco4. Se ha comprobado que la administracin oral de glutamina puede incrementar la tasa de amoniaco en sangre y predecir el riesgo de EH en pacientes con cirrosis5, as como variaciones genticas que inducen un aumento de actividad de glutaminasa y mayor riesgo de desarrollar la complicacin6. A la produccin intestinal se aade el amoniaco de origen renal y muscular. El rin excreta amoniaco a travs de la orina mediante la formacin de urea, y el trastorno de su funcin (frecuente en pacientes con cirrosis, bien de manera

espontnea o inducida por diurticos, hipovolemia, paracentesis evacuadora) y las alteraciones electrolticas incrementan su nivel en sangre. En cuanto a la aportacin del msculo esqueltico, es valorable en el proceso de emaciacin por aumento del catabolismo que sufren los pacientes en la fase de enfermedad avanzada. La lesin anatomopatolgica asociada a EH es la presencia de alteraciones de los astrocitos, consistente bsicamente en edema celular, resultado de la captacin de amoniaco como mecanismo defensivo, que posteriormente eliminar mediante la formacin de glutamina a partir de glutamato, por la accin de la glutaminasintetasa. Este mecanismo produce deplecin de glutamato, el principal neurotransmisor excitador, lo que puede explicar algunos sntomas de la EH. La relacin entre amoniaco y edema cerebral se ha comprobado mediante estudios con resonancia magntica espectroscpica7. La modificacin de las funciones de los astrocitos puede explicar un buen nmero de las alteraciones que se han encontrado en la EH. La capacidad de aporte energtico al cerebro desde su cercana a los vasos sanguneos y a las neuronas, su papel en la regulacin del flujo sanguneo, de lquidos y de iones, su influencia en la transmisin sinptica y en la regulacin de cido gamma aminobutrico (GABA), glutamato y glicina sugiere que la alteracin de esta clula puede tener influencia en la disfuncin energtica del sistema nervioso central, el edema cerebral y el balance entre neurotransmisin excitatoria e inhibidora. Los astrocitos tambin regulan las propiedades de la llamada barrera hematoenceflica, que controla la entrada en el cerebro de molculas dependiendo de su tamao y poMedicine. 2012;11(11):652-9 653

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laridad y cuyos principales componentes son las clulas endoteliales de los capilares del cerebro, los pericitos que los rodean y los propios astrocitos8. La alteracin de esta barrera ha sido igualmente implicada en el desarrollo de EH. Adems, la flora bacteriana intestinal genera otras sustancias neurotxicas (marcaptanos, fenoles, cidos grasos de cadena corta) que potencian el efecto del amoniaco9.

Por lo tanto, a pesar del papel central del amoniaco de origen digestivo y de su accin sobre los astrocitos, en los pacientes con cirrosis se produce una amplia serie de fenmenos capaces de reforzar este mecanismo bsico o las consecuencias del mismo, aunque no en todos los casos se haya demostrado su efecto concreto (fig. 1).

Neurotransmisores
En 1971 se describi la modificacin del patrn de aminocidos plasmticos, con predominio de los aromticos sobre los ramificados, como consecuencia de las alteraciones metablicas que tienen lugar en los pacientes cirrticos10. Esta alteracin determinara la llegada preferente de los primeros al cerebro, en competencia con los ramificados, dando lugar a la formacin de falsos neurotransmisores que sustituiran a dopamina y norepinefrina, causando la alteracin neurolgica. Aunque esta hiptesis no ha sido comprobada, ha dado lugar a una pauta de tratamiento con administracin de mezclas de aminocidos con predominio de ramificados que sigue siendo una de las medidas teraputicas en la EH11. El GABA procedente tambin de la digestin proteica es el principal neurotransmisor inhibitorio, llega al cerebro y se une a un receptor sinptico que comparte con las benzodiazepinas. Se ha especulado con un aumento de la actividad del GABA. Es una hiptesis no comprobada, y tampoco la que ha supuesto un aumento de la actividad inhibidora de las benzodiacepinas endgenas o de sustancias similares a las benzodiacepinas producidas por la flora intestinal2.

Manifestaciones clnicas
Los sntomas que permiten el diagnstico de EH se han clasificado en diferentes grados. La tabla 1 muestra una escala til para la prctica clnica y se refiere a datos que pueden obtenerse de la observacin y de un mnimo interrogatorio del paciente1. En los estadios II y III el examen fsico puede comprobar asterixis provocando la hiperextensin de algunos grupos musculares, ms frecuente es el de la mano sobre el antebrazo. No se trata de un verdadero temblor sino de un cese momentneo de la contraccin con recuperacin de la misma. Durante el episodio pueden aparecer, aunque no sea habitual, signos de focalidad, y en la fase de coma es posible identificar signos de descerebracin. Incluso stos ltimos pueden ser reversibles y los episodios frecuentemente acaban con recuperacin completa. En el caso de los pacientes con cirrosis que permanecen hospitalizados con motivo de un episodio de EH, o en aqullos que tienen riesgo de desarrollarla, la mejora, o empeoramiento, del nivel de conciencia y de los signos referidos en la tabla 1 puede establecerse con la observacin peridica de los mismos y documentarse mediante procedimientos fciles que se han utilizado tradicionalmente en la clnica, como la escritura de su nombre o la ejecucin de algunos dibujos fciles17. Dada la falta de especificidad de los signos neuropsquicos que configuran la EH, es necesario descartar enfermedaTABLA 1

Neuroinflamacin
La depresin inmunolgica lleva a una alta frecuencia de infecciones en este tipo de enfermos, y se ha comprobado alto nivel de citoquinas proinflamatorias en la circulacin como consecuencia de la lesin heptica o de infecciones locales o sistmicas12. En animales, esta situacin se asocia con neuroinflamacin central. Actualmente se supone que el amoniaco sensibiliza al cerebro ante estmulos inflamatorios sistmicos, lo que dara lugar a un proceso inflamatorio local que se vera incrementado, porque el amoniaco tambin inducira una disfuncin de los neutrfilos13. Shawcros et al14 han encontrado mejor correlacin entre el grado de encefalopata en pacientes cirrticos y la presencia de infeccin y signos de inflamacin sistmica que con la tasa de amoniemia.

Escala de West Haven para la gradacin semicuantitativa de la encefalopata heptica

Grado 0 Normal Grado 1 Trastorno leve de la conciencia Euforia o ansiedad Disminucin de la atencin Dificultad para realizar sumas simples Grado 2 Letargia o apata Mnima desorientacin temporal y/o espacial Discretos cambios de la personalidad Comportamiento inapropiado Dificultad para realizar restas simples Grado 3 Somnolencia/semiestupor con respuesta a estmulos verbales Intensa desorientacin Confusin Grado 4 Coma
Reproduccin autorizada por John Wiley and Sons, Publishers.

Hiponatremia
Es una situacin frecuente en la cirrosis y puede dar lugar a la deplecin de osmolitos intracelulares, lo que en el caso de los astrocitos supone la eliminacin de la defensa contra el edema intracelular provocado por el amoniaco15. La hiponatremia se ha identificado como un factor predictivo de desarrollo de EH en pacientes con cirrosis16.
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des psiquitricas o neurolgicas previas o de instauracin simultnea con el comienzo de los sntomas. En los estudios cerebrales con tcnicas de imagen se identifican con frecuencia signos residuales de patologa vascular y atrofia, en algunos casos relacionables con el alcohol. Pero, adems, se consideran alteraciones neurolgicas directamente relacionadas con cirrosis la mielopata heptica (paraparesia espstica con hiperreflexia que regresa despus del trasplante y una degeneracin hepatolenticular con signos extrapiramidales y cerebelosos sobre la que tiene efecto beneficios o el tratamiento de la EH)18.

Clasificacin
Despus de la recuperacin del primer episodio de EH puede mantenerse la ausencia de sntomas de manera indefinida, encefalopata episdica, (especialmente si ha incidido un factor desencadenante que no se repite, como el tratamiento con sedantes). En otras ocasiones, y es lo ms frecuente durante la evolucin de los pacientes con cirrosis, aparecen episodios repetidos, separados por periodos de tiempo en los que no se identifican signos de encefalopata (episdica recurrente) o se mantienen de modo continuado, aunque con oscilaciones del nivel de intensidad (persistente). En los ltimos aos se han publicado numerosos estudios sobre la llamada encefalopata mnima. Puede identificarse en pacientes con cirrosis o con derivacin portosistmica sin cirrosis que no presentan sntomas neurolgicos. Se caracteriza por la dificultad para superar una serie de tests que exploran la funcin cognitiva y por alteraciones en diferentes pruebas neurofisolgicas19.

Diagnstico
Los sntomas de la EH son muy variables, prcticamente puede aparecer cualquier signo de los que provocan las enfermedades neurolgicas o psiquitricas. La presencia de cualquier alteracin relacionada con el comportamiento, la actividad motora o la conciencia debe hacer sospechar el comienzo de EH en pacientes previamente diagnosticados de cirrosis heptica; y en el caso de ausencia de antecedentes debe incluirse esta enfermedad entre los diagnsticos a confirmar. Una vez descartadas otras causas de encefalopata (fig. 2) es preciso establecer el grado y seguir la evolucin. La gradacin del episodio en cada momento se hace aplicando los criterios que se incluyen en escalas, la ms extendida es la de New Haven (tabla 1), aunque se han propuesto otras alternativas20,21. Es necesario

tener en cuenta las limitaciones en la enfermedad de Wilson con manifestaciones neurolgicas. La prctica de tcnicas de imagen puede ser til para descartar lesiones cerebrales slo cuando se dude de la naturaleza de la alteracin neurolgica y, en este caso, tiene utilidad el hallazgo, mediante resonancia magntica (RM), de un aumento de la seal a nivel de los ncleos de la base, especialmente en globus palidus (fig. 3), signo de EH21. La tasa de amoniemia, que puede servir de ayuda, no es un dato diagnstico irrefutable para asegurar o descartar EH. La situacin es diferente para la encefalopata mnima cuyo diagnstico, al no exhibir sntomas clnicos relevantes, precisa otros procedimientos. Se han utilizado los potenciales evocados visuales y auditivos, aislados o en combinacin con un test psicomtrico19, pero en la actualidad se acepta que una batera de estos ltimos representa la mejor opcin porque exploran gran parte del espectro de las alteraciones, son fciles de realizar, no precisan personal especializado, se ven poco influidos por la repeticin y tienen bajo coste. En Europa se recomienda el uso del Psycometric Hepatic Encephalopathy Score (PHES), que consiste en la aplicacin de cinco pruebas. Los pacientes deben unir con una lnea nmeros consecutivos, nmeros y letras consecutivos, nmeros con figuras, marcar un punto en el centro de los crculos contenidos en una hoja de papel y hacer un recorrido entre dos lneas (fig. 4) (www.redeh.org/). Se le concede un alto grado de evidencia (A) para el diagnstico de encefalopata mnima22. Los resultados deben ser corregidos segn la edad y el tiempo de escolarizacin de los pacientes, y se han establecido tablas de normalidad en algunos pases europeos, entre ellos en Espaa23. Mediante RM se puede encontrar, tambin en la encefalopata mnima, el anteriormente descrito aumento de la seal en globus palidus (fig. 3), que probablemente refleja el depsito de manganeso21, aunque no es necesaria

Sntomas compatibles con encefalopata heptica

Confirmar cirrosis heptica (antecedentes, clnica, exploracin fsica, analtica, ecografa)

Descartar otras causas de encefalopata (glucemia, uremia, Ca/P, iones, equilibrio cido-base,TSH; alcohol, medicamentos, drogas, otros txicos; enfermedad tumoral, infecciosa o vascular cerebral o psiquitrica) Identificar factores desencadenantes

Tratamiento Mantener estado nutricional Eliminar el factor desencadenante Limpieza intestinal Antibiticos / disacridos

Medidas generales

Fig. 2. Tratamiento de la encefalopata heptica. Secuencia bsica.

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den presentar consecuencias derivadas de la encefalopata mnima. Los trastornos de la atencin, la habilidad manual y la memoria, entre otros, pueden dificultar las actividades necesarias en la vida diaria de relacin o laboral, as como aumentar el riesgo de accidentes, incluidos los derivados del manejo de mquinas29. Estos factores pueden condicionar notablemente la calidad de vida de los pacientes30,31, alterando el comportamiento, las medidas de higiene personal, la alimentacin y el riesgo, entre otros, de padecer accidentes laborales, domsticos y de circulacin32. La presencia de encefalopata mnima predice el desarrollo de encefalopata con signos clnicos19, lo que indica un estado avanzado de la enfermedad heptica, y debe incluirse entre los factores que se valoran para decidir la indicacin de trasplante heptico.
Fig. 3. Resonancia nuclear magntica cerebral. Aumento de la intensidad en T1 en globus palidus.

Tratamiento
A pesar de que la EH es un cuadro bien conocido en la prctica clnica, y que los mdicos la han tratado desde hace muchos aos, todava no hay evidencia definitiva sobre el efecto de la mayora de las medidas teraputicas propuestas. sta es la consecuencia de la falta de homogeneidad en la situacin de los pacientes en que aparece, y de los numerosos factores que pueden desencadenarla, algunos de los cuales se identifican y corrigen con facilidad, mientras otros corresponden a dficits establecidos de difcil modificacin. Las escasas guas (http://www.aasld.org/) y recomendaciones sobre el tratamiento de la EH han tenido pocas modificaciones en el ltimo decenio33,34 en comparacin con las que tratan otras complicaciones de la cirrosis y se debe, sobre todo, a la dificultad de obtener estudios controlados fiables35. A pesar de todo, y una vez descartadas otras causas de encefalopata (fig. 2), se acepta que hay tres medidas esenciales: a) identificar y eliminar, siempre que sea posible, el factor o factores desencadenantes, b) reducir la tasa de amoniemia, generalmente mediante inhibicin de su produccin y de la difusin desde el intestino, aunque se hayan propuesto otras posibilidades y c) mantener o mejorar, en su caso, el estado nutricional y la volemia del paciente (fig. 2). La comprobacin de signos clnicos de EH supone la remisin del paciente a un centro hospitalario para tomar las medidas generales necesarias en los casos de alteraciones de la conciencia (procedimientos para mantener la va area cuando sea necesario, sondaje nasogtrico); el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos, especialmente si se encuentra en grado 3-4, depende de las caractersticas del establecimiento.

su prctica habitual. Otros procedimientos, como los potenciales evocados19, la sobrecarga oral con glutamina5 o la frecuencia crtica de parpadeo tienen valor diagnstico21, pero requieren medios especficos y su indicacin est relacionada con ensayos teraputicos o investigacin.

Complicaciones
Las complicaciones que pueden derivarse de la EH son, bsicamente, las atribuibles a un bajo nivel de conciencia, y es necesario tomar las medidas habituales y explorar continuadamente la posibilidad de que se desarrollen inflamaciones pulmonares, infecciones de otra localizacin, trastornos del equilibrio cido-base, etc. Durante un episodio de EH pueden producirse numerosos acontecimientos que se relacionan ms con la fase en que se encuentre la enfermedad que con la encefalopata misma. Aunque la mayora de los episodios con sntomas clnicos de EH son reversibles, su presencia supone un signo de enfermedad heptica avanzada. Aparece en el 30-40% de los pacientes con cirrosis. La supervivencia despus de un primer episodio de EH se ha establecido en el 42% al primer ao y en el 23% a los 3 aos20. El empleo de ndices calculados a partir de datos relacionados con el dficit de las funciones hepatocelular y renal ha permitido establecer un rango de riesgo que separa dos grupos diferentes de pacientes con EH (si el ndice es bajo, supone una supervivencia del 73 y 38% y, si es alto, del 10 y 3 % durante 1 y 3 aos de seguimiento respectivamente24), lo que permite relacionar el pronstico del episodio de EH con la reserva funcional. Se acepta que la aparicin por primera vez de signos de encefalopata debe conducir a la indicacin de trasplante heptico25,26. La EH supuso, con el 13%, la causa principal de ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos especfica para pacientes con enfermedad heptica, con mortalidad del 25,5%27. Antes de que se produzcan signos clnicos de EH, o una vez que sta se ha resuelto28, los pacientes con cirrosis pue656 Medicine. 2012;11(11):652-9

Tratamiento de los factores desencadenantes

Algunas de las medidas teraputicas necesarias para el tratamiento de las complicaciones de la cirrosis heptica pueden inducir o incrementar mecanismos que favorecen la aparicin de EH. La deplecin de volumen secundaria al excesivo efecto de diurticos o catrticos (que tambin pueden indu-

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TCN A Ende
21 23 2 4 17 16 3 5 6 10 9 18 13 8 7 11 14 12 24 25

CLAVE DE NMEROS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 1 3 1 4 2 1 3 5 3 2 1 4 2 1 3 1 2 4 1

Beginn
1

22 20

19
1 2 3 4 5 6 7 8 9 2 1 3 1 1 1 3 1 4 2 4 2 5 1 4 3 5 3 6 2

15

1 6 5 2 4 7 3 5 1 7 6 3 8 5 3 6 4 2 1 8 9 2 7 6 3 5 8 3 6 5 4 9 7 1 8 5 3 6 2 2 7 1 9 3 8 2 5 7 4 1 6 7 4 5 8 2 9 6 4 3

PUNTOS SERIADOS

LNEA QUEBRADA

TCN B Ende
F E A C 5 3 12 4 D K 10 9 H B 11 J 2 7 I 1 6

Beginn

L 8

13

Fig. 4. Tests que componen la Escala Psicomtrica de la Encefalopata Heptica (www.redeh.org).

cir trastornos electrolticos) pueden ser tratados adecuadamente. Tambin es posible actuar sobre la hemorragia digestiva, corregir el estreimiento, interrumpir la ingesta de una cantidad inapropiadamente alta de protenas, tratar las infecciones y los desequilibrios electolticos o suspender la administracin de sedantes o analgsicos (si se tratara de benzodiacepinas es la nica indicacin para utilizar flumazenil, antagonista de sus receptores). La superposicin de un episodio agudo sobre el hgado cirrtico (hepatitis alcohlica, vrica o txica, entre otros) requiere la eliminacin del agente causal, pero su efecto ser lento y la evolucin depender de ello en gran parte.

Reduccin de la amoniemia
Disacridos no absorbibles La limpieza mediante enemas elimina parte del amoniaco presente en el colon y de los sustratos que permiten su produccin, siendo particularmente efectivo si ha tenido lugar sangrado digestivo. Este objetivo tambin se consigue con laxantes catrticos. Los disacridos no absorbibles (lactulosa

y lactitol) producen aceleracin del trnsito, modificacin de la flora y descenso del pH local, lo que inhibe la sntesis y la difusin del amoniaco. Sobre la efectividad del tratamiento no ha existido informacin adecuada a causa de las pequeas series incluidas en diversos estudios, y en una revisin sistemtica no se demostr un efecto beneficioso36, aunque s en la prevencin de recidiva despus de un episodio de EH37. Se administran por va oral en una dosis de 60-80 g cada 24 horas en 3-4 tomas, si es necesario por sonda nasogstrica, y puede dar lugar a flatulencia y dolor abdominal, as como provocar alteraciones hidroelectrolticas, por lo que es necesario regular la dosis segn el efecto. Tambin, en los pacientes con estadio avanzado de EH, en forma de enemas (200 g de lactulosa en 800 cc de agua, 2-3 veces cada 24 horas) hasta la resolucin del episodio. Posteriormente, y en especial si se trata de encefalopata persistente, en la dosis suficiente para conseguir 2-3 deposiciones pastosas al da. Con la misma dosis se ha comprobado en varios estudios su efectividad en la encefalopata mnima, superando el efecto de probiticos tanto en la mejora de la alteracin como en la frecuencia con que apareci la encefalopata manifiesta durante el tiempo de seguimiento38-40.
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Antibiticos El tratamiento con antibiticos escasamente absorbibles se empez a utilizar antes incluso que los disacridos, con la intencin de destruir la flora proteoltica productora de amoniaco. La falta de evidencia sobre su efectividad se debe a las mismas razones que en el caso de los disacridos36. Se han utilizado neomicina o paramomicina (2-4 g cada 24 horas en 2-3 tomas) y metronidazol (250 mg cada 8-12 horas) por va oral o a travs de sonda nasogstrica. Tienen presumiblemente efectividad similar, y tambin posibilidad de provocar efectos secundarios de importancia. Recientemente ha aparecido un estudio controlado con rifaximina (antibitico mnimamente absorbible y que no precisa modificacin de dosis de acuerdo con la funcin renal, derivado de la rifamicina) que a la dosis de 550 mg dos veces cada 24 horas (va oral) disminuye significativamente la recidiva de EH en pacientes recuperados de un episodio previo y reduce la tasa de ingresos por encefalopata, con efectos adversos similares a los que se registraron en el grupo que recibi placebo. Indirectamente puede suponerse que tambin es superior a lactulosa, administratada simultneamente a casi la totalidad de los pacientes incluidos41. Un metaanlisis que analiza el efecto de prebiticos (lactulosa), probiticos (diferentes bacterias) y simbiticos (los anteriores simultneamente) ha mostrado efectos favorables en la encefalopata mnima, aunque lactulosa ofreci los mejores resultados)40. La dieta rica en fibra tambin es beneficiosa. Para actuar sobre el amoniaco extraintestinal se ha propuesto la administracin de l-ornitina l-aspartato que metaboliza amoniaco produciendo urea y glutamina. Se ha comprobado que mejora la EH en estadios 1-2 (en la dosis de 3 g, 3 veces al da o infusin de 20 g al da), pero no tiene efecto en la encefalopata mnima42. En un estudio controlado tambin redujo la frecuencia de episodios de EH en pacientes con encefalopata mnima comparado con placebo, pero su efecto no fue superior al de lactulosa38. Es muy escasa la informacin sobre benzoato sdico, l-carnitina y suplementos con zinc.

cesitan recibir, desde el principio, un aporte calrico adecuado (entre 28 y 40 kcal/kg/da, con 1-1,5 g/kg/da de protenas, dependiendo del estado metablico). Preferentemente debe emplearse la va oral, siendo mejor toleradas las protenas de origen lcteo o vegetal; tambin hay preparados comerciales adecuados. En caso necesario se recurre a la administracin parenteral junto a 5 g de glucosa/kg/da (lmites de 2-7 g), con la oportuna correccin de la glucemia mediante insulina si es necesario, vitaminas y oligoelementos33,34. La aportacin de protenas (va oral, enteral o parenteral, segn la situacin) se hace mediante mezclas de aminocidos con alta proporcin de ramificados. Aunque no se ha confirmado la hiptesis de los falsos neurotransmisores, de donde parte la indicacin de este aporte de aminocidos, se recomienda en guas de nutricin europeas (http://www.espen.org/) y se ha comprobado mejora del estado neurolgico y de la hiperamoniemia, en parte debido a la reduccin del hipercatabolismo. Los suplementos con zinc pueden coadyuvar a la mejora del estado de nutricin.

Otras medidas
El tratamiento con ibuprofeno mejora los dficits neurolgicos en animales de experimentacin con EH12, aunque no hay estudios en seres humanos, por lo que el empleo de antiinflamatorios (sobre la base de la situacin proinflamatoria que se ha comprobado en la cirrosis) que pueden tener efectos adversos de importancia en pacientes con cirrosis no est indicado. El tratamiento de la inflamacin sistmica y su posible afectacin cerebral, por ahora, slo es indispensable mediante actitud activa contra las infecciones y los focos spticos, aunque la administracin de antibiticos poco absorbibles, de disacridos y de probiticos, tiene un efecto tambin sobre este factor. No se ha demostrado beneficio con el uso de flumazenil o naloxona (excepto si el factor desencadenante son benzodiacepinas u opiceos). Tampoco la administracin de Ldopa o bromocriptina, ensayados sobre la base hipottica de la regulacin de ciertos neurotransmisores15. En los casos en que la oclusin de comunicaciones porto-sistmicas de calibre considerable sea posible debe realizarse, as como la modificacin de los dispositivos que se hayan colocado para aliviar la hipertensin portal, si se les puede atribuir el desencadenamiento o la persistencia de los sntomas de EH. Sobre la dilisis mediante el sistema de recirculacin molecular absorbente (MARS) hay escasa experiencia en pacientes con cirrosis y EH, y no es un mtodo empleado habitualmente. La EH desaparece despus del trasplante, pero pueden persistir signos de encefalopata mnima, probablemente por alteraciones cerebrales persistentes directamente relacionadas o no con la cirrosis44.

Mantenimiento del estado nutricional

El pronstico general de los pacientes con cirrosis se relaciona con el estado de nutricin y, aparte de que es frecuente el deterioro del mismo en los estadios avanzados de la enfermedad, cuando aparece con ms frecuencia EH, la misma complicacin determina dificultades para la alimentacin adecuada e incrementa el dficit. Por otra parte, la responsabilidad de la digestin proteica en el desarrollo de EH ha llevado tradicionalmente a indicar, y frecuentemente mantener, una dieta con restriccin de protenas. Se ha comprobado que la dieta hipoproteica no mejora la evolucin de la EH43. La reduccin o eliminacin de las protenas de la dieta slo es aceptable en los casos con buen estado de nutricin, sintomatologa leve debida al incremento de la ingestin de protenas o de hemorragia digestiva inactiva que nicamente precise limpieza del intestino para su resolucin y, en todo caso, no debe mantenerse ms de 24 horas. Los pacientes ne658 Medicine. 2012;11(11):652-9

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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Bibliografa

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