Suporte Avanado de Vida em Cardiologia Edio 2010

RITMOS DE PARADA EM ADULTOS EVENTO HOSPITALAR

Ritmos No-Chocveis Atividade Eltrica sem Pulso-AESP / Assistolia
*Daniel Valente Batista

Paciente de 64 anos, internado na enfermaria de clnica mdica do seu Hospital, evolui com irresponsividade. Familiar entra no corredor desesperado, gritando: Meu pai est morrendo! Socorro!. s 06h55min, faltando poucos minutos para acabar seu planto, a auxiliar de enfermagem vai cham-lo para avaliar o doente. O que fazer?
PASSO 1- Garantir a segurana da cena. PASSO 2 Testar a responsividade do doente. Posicione-se prximo cabea do paciente e movimente seus ombros com suas mos, de maneira firme, e pergunte: Senhor, voc est bem? Voc me ouve?. Se o paciente no responder, siga para o prximo passo. No se usam mais aquelas desconfortveis manobras de toro mamilar, compresso esternal ou de leito ungueal. PASSO 3- Caso o mesmo no responda, OBSERVE SUA RESPIRAO: se o doente no respira, ou respira de maneira anormal (gasping), v para o passo seguinte. PASSO 4 Chame ajuda e pea por um cardiodesfibrilador, urgente. Se voc estiver s com o paciente na sala, saia para pedir ajuda; do contrrio, pea para algum faz-lo. Lembre-se: caso a pessoa que voc selecione para essa funo seja um leigo, p.e. um acompanhante do paciente, seja claro no que voc quer e o oriente que pea ao pessoal da Enfermagem o APARELHO DE CHOQUE. Dificilmente ele ir se esquecer de avisar equipe que o mdico precisa do aparelho de choque, ao passo que memorizar o nome cardiodesfibrilador poder faz-lo esquecer e a voc perder segundos preciosos. PASSO 5 Por ser profissional de Sade habilitado, voc poder checar o pulso carotdeo do paciente do lado ipsilateral ao seu, mas no por mais de 10 segundos. Se no conseguir palpar o mesmo, siga adiante. PASSO 6- Comece a Reanimao CardioPulmonar (RCP) por meio das compresses torcicas efetivas na freqncia de 30 compresses para 2 incurses
*Mdico graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Cear. Oficial do Servio de Sade do Exrcito Brasileiro. Ex-integrante da Liga do Corao.

Ventilatrias, a serem feitas com dispositivo de Bolsa-Valva-Mascara ou interface boca-valva-boca. Caso no haja dispositivo no momento, podem-se pular as ventilaes e executar apenas compresses torcicas, na freqncia de, PELO MENOS, 100 por minuto. Observe que voc inicia a RCP direto com a compresso torcica e no mais com a abertura de via area atravs da hiperextenso cervical ou anteriorizao da mandbula, e tambm no executa mais a manobra do VER-OUVIR-SENTIR. Esses passos foram excludos, pois geravam muitas dvidas nos socorristas (mesmo em mdicos treinados) e atrasavam a manobra mais importante de toda RCP: Compresses Torcicas Efetivas. A sequncia a ser seguida agora a C A B. Mas o que vem a ser uma Compresso Torcica Efetiva? Para que o estmulo compressor seja efetivo, ele deve seguir alguns princpios essenciais: 1) Posio adequada do Socorrista: o socorrista deve entrelaar as mos, de maneira que a poro hipotenar (ou calcanhar) da mo dominante entre em contato direito com a regio esternal a 2 dedos do manbrio do esterno, ou, aproximadamente, na regio da linha intermamilar. Os cotovelos do mesmo devem estar estendidos, e os membros superiores entrelaados devem fazer um ngulo de 90 com o corpo da vtima. Observe tambm que a fora para as compresses vem da contrao dos msculos da coluna vertebral e no da musculatura do membro superior.

Figura 1 - Esquema acima demonstrando o local correto de se exercer as compresses torcicas, a regio hipotenar da mo (ou calcanhar da mo), o correto entrelaamento dos dedos e a posio do membro superior do socorrista em relao ao trax do doente. Retirado de: http://www.portalenf.net/guide_15_Reanimacao-cadiorrespiratoria.html

2) Velocidade de compresso: pelo menos 100 compresses por minuto 3) Intervalo adequado: entre cada compresso, deve ser permitido o retorno completo do trax a sua posio inicial 4) Profundidade: cada compresso deve se aprofundar pelo menos 5 cm

5) Em se tratando de pacientes internados, LEMBRE-SE DA TBUA RGIDA entre o paciente e seu leito! Afinal, sem a superfcie rgida, a massagem fica ineficaz! E como se d o controle sobre as ventilaes do paciente? Como saber se esto efetivas? Observe os princpios essenciais: 1) Se o paciente no tem uma via area segura, o mesmo dever ser ventilado numa frequncia de 30:2 com um dispositivo de Bolsa-Valva-MscaraReservatrio com Fluxo de 02 de 15 l/min. 2) Caso haja via area obtida por meio de combitubo, mscara larngea, intubao orotraqueal ou via traquestomo, deve-se realizar 1 ventilao a cada 6-8 segundos, sem necessidade de pausas nas compresses torcicas. 3) No h necessidade de se utilizarem grandes volumes, inclusive essa prtica danosa ao paciente. Dever ser feito uso do volume de ar necessrio para elevao visvel do trax. 4) A ventilao dever durar cerca de 1 segundo, e o responsvel pela mesma dever permanecer calmo e no deixar que sua vontade de ajudar transforme-se numa hiperventilao descontrolada.

Aps cerca de 60 segundos, chega ao local a enfermeira, junto a 3 auxiliares de enfermagem, trazendo o carrinho de parada e o cardiodesfibrilador. At ento, o nico profissional de sade presente na cena era voc, mdico plantonista. E agora?
Bem, a partir do momento que existe um time de parada, algumas noes de comunicao dentro da equipe so fundamentais. O ACLS preconiza o sistema de ala-fechada de comunicao. Nesse sistema, o lder da equipe (em geral o Mdico, quando presente) determina funes de maneira precisa e nominal aos outros auxiliares, e estes respondem tambm de maneira precisa ao mesmo. Por exemplo, os assistentes sero denominados de 1,2,3 e 4. Exemplo: Mdico: Assistente 1 (A1), puncione um acesso venoso no doente. A1: Estou puncionando acesso. Acesso Puncionado Mdico: A1, prepare 1 ampola de adrenalina. A1: 1 ampola de adrenalina 1 mg preparada! Mdico: A1, aplique 1 ampola de adrenalina seguida de flush de 20 ml SF 0,9% no acesso e eleve o membro aps a aplicao.

A1: Adrenalina feita. A comunicao em Ala-fechada evita, ou, pelo menos, se prope a evitar, confuso de tarefas a serem executadas no momento da PCR, no qual no se definem o executor de cada atividade e, assim, ficam acumulando-se funes diversas para um mesmo profissional. Por exemplo, o mdico que fica massageando, ventilando e coordenando a parada. A Enfermeira que fica ventilando, contando o tempo e preparando medicao. Isso leva, quase sempre, a um mau desfecho, no qual poucos fazem muito e fazem mal importante observar tambm que, a partir do momento da chegada da equipe, o lder (idealmente) sai de uma posio de executor para a de coordenador da equipe e, se possvel, deve at afastar-se um pouco do paciente, de maneira que possa coordenar/orientar aes a serem tomadas, de uma maneira mais clara e com raciocnio mais lgico. visvel que, quando prximo ao paciente, o lder tende a querer executar tarefas (checar ritmo, ajudar a puncionar um acesso, fazer compresses torcicas) e esses atos visivelmente prejudicam a avaliao da seqncia de reanimao. Obviamente, dever ser avaliada a quantidade de membros na equipe. PASSO 7 Determinar tarefas. Agora sua equipe conta com 5 profissionais. Divida as funes: A1 Voc tente puncionar um acesso venoso. A2 Assuma as compresses torcicas na freqncia de 30: 2 A3 Assuma a ventilao com Bolsa-Valva-Mscara com Reservatrio a 100% com 15 litros/O2 por minuto. Lembrem-se, A2 e A3, de trocar suas funes a cada 2 minutos de RCP A4 Conte o tempo de parada e registre as drogas feitas e me avise ao final de cada ciclo de 2 minutos PASSO 8 Verifique o ritmo do paciente. Pegue o cardiodesfibrilador na funo ps, aplique gel condutor, posicione corretamente as ps sobre o trax (em geral coloca-se uma p no apex e outra na regio paraesternal direita) e cheque o ritmo, o paciente est parada h cerca de 90 segundos. Nesse momento pode haver um erro relativamente comum em relao funo ps. Existem, nos desfibriladores, botes para selecionar a derivao escolhida: DI, DII, DIII, aVF,aVR, Avl e PS. Se voc no colocar a funo PS, no ir conseguir o traado adequado e poder se desesperar e sair gritando: tragam outro aparelho, esse est quebrado!. Parece simples (e realmente ), mas no raro que, na hora da PCR, o mdico esquea esse detalhe salvador.

O Monitor do Cardiodesfibrilador mostra o ritmo baixo:

Figura 2 - Assistolia

ou

Figura 3 Atividade Eltrica sem pulso

Veja que os ritmos elencados acima caracterizam ritmos de parada NO chocveis e, nesse momento, a RCP bem feita, utilizao precoce de drogas e os 5H e 5Ts das causas reversveis de PCR. PASSO 9 - Puncione um acesso venoso (se que o paciente j no est com um) ou garanta que o acesso existente funcionante. De pronto, pea para seu auxiliar preparar e fazer uma dose de Epinefrina/Adrenalina 1mg que dever ser repetida de 3-5 minutos. Voc: A1 Prepare uma ampola de adrenalina de 1 mg. A1: 1 ampola de adrenalina preparada Voc: Administre 1 ampola de adrenalina + 20 ml de SF 0,9% em flush e eleve o membro do paciente aps A1: 1 ampola de adrenalina feita PASSO 11 Monitorize o paciente com os eletrodos e, em caso de uma ASSISTOLIA, lembre-se de fazer o protocolo do CA-GA-DO! Esse protocolo baseia-se em:

CAbos: cheque os cabos do monitor ou do cardiodesfibrilador para ver se esto todos conectados no paciente e aos aparelhos. Afinal, se no houver essa conexo, bvio que se ter assistolia!! GAnhos: s vezes, o paciente tem muito tecido corporal entre o miocrdio e os eletrodos (obesos, atletas com musculatura avanada, pacientes com DPOC, etc) e a, por vezes, o seu traado no fica bem capturado e no aparece de maneira ideal no monitor. Para isso, aumenta-se o ganho, ou seja, a capacidade do aparelho em ampliar o ritmo representado pelos nmeros N/2, N e 2N. Assim, coloque o ganho no mximo permitido, em geral, 2N, e reavalie se h, de fato, assistolia, e no um Fibrilao Ventricular Fina. Derivao: Mude a derivao avaliada. s vezes, o eixo resultante do QRS em um paciente fibrilando encontra-se perpendicular derivao habitual que se avalia no modo PS (que DII). Ento, desloque a P ESTERNO, que habitualmente fica na posio paraesternal direita, em sentido caudal at a altura do Hipocndrio Direito e a P PEX, que habitualmente fica na regio de pice cardaco, em sentido cranial na regio paraesternal esquerda, conforme a foto.

Figura 4 - A figura acima ilustra o passo que deve ser feito sobre a derivao. A imagem sua esquerda representa a posio habitual em que as ps do Cardiodesfibrilador so colocadas no trax do paciente. Nesta posio a derivao avaliada DII, onde se mede a diferena entre o brao direito e o membro inferior. Na executar a troca das ps de de acordo com a figura a direita, muda-se em o eixo avaliado para Avl, que a derivao do plano frontal perpendicular a DII.

Se, aps checar Cabos, Ganhos e Derivaes, o ritmo permanece em Assistolia, porque , de fato, uma assistolia real. PASSO 12 Comece a imaginar qual causa reversvel de PCR esse paciente poderia estar tendo. Para isso, uma sada pedir o pronturio do doente e dar uma rpida anlise da prescrio e ltimos exames, ou perguntar se h algum da equipe, no momento, que est acompanhando o caso da paciente e que possa ajudar. Essa pessoa pode ser at o acompanhante! .p.e Dr, ela tem problema renal, dialisa ou Dr. Ela foi operada h 10 dias de um implante ortopdico.

Essa uma hora em que o curso do ACLS no to claro, e ai que seu conhecimento da vida diria e raciocnio clnico iro fazer a diferena. Talvez seja no algoritmo de AESP/Assistolia que voc, mdico, far a maior diferena em uma reanimao. As causas so: Causa 5Hs Hipovolemia Racional Paciente estava com histria de diarria?Algum sangramento clnico visvel? Recebeu sangue, tinha hemoglobina baixa nos ltimos exames?? Teve muitos vmitos?? Era uma doente sptica? Veja o histrico das anotaes de enfermagem a respeito de saturao de O2. Pergunte ao acompanhante se antes de parar o doente estava cansado, com extremidades arroxeadas. Ele estava usando suporte de O2? Havia, por exemplo, uma venturi ou uma mscara reservatrio na face do paciente quando voc chegou? Esses dados podem sugerir um paciente com Insuficincia Respiratria Grave que parou por hixia. Conduta - Imediata Acesso Venoso (idealmente dois) e infuso rpida de cristalides AQUECIDOS. Considere 1-2 litros inicialmente.

Hipxia

H+ - Acidose

HipoHipercalemia

Hipotermia

Garanta o suporte de O2 para oxigenar e ventilar o doente. Veja que, na parada FV/TV, uma ventilao efetiva com bolsa-valva-mscara-reservatrio era o bastante (desde que fosse efetiva, ou seja, ocorresse elevao do trax). Neste caso, pode-se tentar ela, mas H CERTA PREFERNCIA em se fazer uma VIA AREA AVANADA, ou seja, Intubao Orotraqueal, Mscara Larngea ou Combitudo. Cuidado para no confudir Via Area Avanada (que pode ser supra ou infragltica) com via area definitiva (que uma infragltica com balonete insuflado) Procure a ltima gasometria arterial Faa Bicarbonato de Sdio EV 1ml por do doente e cheque o Ph. Ele era um kg in bolus doente renal? Ele dialisava? O enfermeiro ou acompanhante facilmente podem responder a esse questionamento. Cheque os ltimos exames de Potssio Aplique imediatamente o Glucona de do doente registrados em pronturio. Clcio a 10% - 1ampola in bolus. Essa Procure na evoluo de doena renal medida no baixa o potssio srico. ou dilise, da mesma forma que feito Contudo, elimina os efeitos deletrios da para o item acidose. Olhe para o atuao do potssio Monitor do doente e analise o ritmo. Voc enxerga as ondas sinusoidais da Hipercalemia grave? No muito comum no nosso meio, Aquecimento ativo com cristalide mas pode acontecer com as vtimas de aquecido, DESLIGAR O AR afogamento ou nos doentes CONDICIONADO, Cobrir com mantas traumatizados. trmicas.

Causas - 5 Ts Racional Tenso no Trax Veja o ambiente em que ele parou: voc Pneumotrax est recebendo um doente vtima de Hipertensivo traumatismo no trax na sala de parada do IJF? um doente clnico com acesso central? Quando foi que foi puncionado? Teve relato de dificuldade para puncionar? H um raio-x de controle que voc possa ver? Olha a traquia do doente e veja se h desvio. Se ele j estiver com uma via area ausculte o mesmo enquanto algum ventila H abolio do murmrio?? RACIOCINE! Tamponamento Qual enfermaria que ele parou? Cirurgia Cardaco Cardaca? Cardiologia? Ele fez algum procedimento cardaco esses ltimos dias? Facilmente a acompanhante ou o enfermeiro podem lhe dizer isso. Porque ele tava internado? Era um renal com gua no corao? Toxinas Esse doente chegou na emergncia com histria de tentativa de suicdio? Tomou alguma medicao? Fez uso de opiide ou benzodiazepnico em excesso( por exemplo, aps uma anestesia?)

Conduta-Imediata Toracocentese de alvio no 2 Espao Intercostal da Linha Hemiclavicular. Para isso pegue um jelco (14-16) coloque em uma seringa de 20 ml com 10 ml de SF 0,9%, faa o procedimento e observe o borbulhamento na seringa. Logo aps, desconecte a seringa do jelco e o deixe l enquanto se providencia a drenagem do trax. Proceda a pericardiocentese. Para isso, utilize uma seringa de 20ml conectada a um jelco calibroso e perfure o trax logo abaixo e a esquerda do apndice xifide em direo ao ombro esquerdo do doente e sob MONITORIZAO eletrocardiogrfica constante. Tente identificar alguma droga e aplique seu respectivo antdoto, se existir: Flumazenil Benzodiazepnicos Naloxone Opiides Atropina Carbamantos (Chumbinho) Paciente com PCR por tromboembolismo macio tem de ser submetida a tromblise qumica imediata. Contudo, sabemos da gravidade em que se encontra o doente acometido por essa enfermidade. O que se deve fazer tentar rastrear esse doente antes que ele evolua para PCR, na fase em que se encontra taquidispnico e hipotenso.

Trombose Pulmonar

Trombose Coronria

Doente em PO de cirurgia ortopdica, intraabdominal, ginecolgica? Estava hipotensa e taquidispnica antes de parar? Aqui vale ressaltar que, apesar de o treinamente feito no ACLS pressupor que voc s est tendo contato com a vtima aps ela ficar irresponsiva, na vida real isso pode ser diferente e, s vezes, isso melhora a situao em seu favor. Por exemplo, voc pode ter sido chamado para avaliar um doente taquidispnico, hiposaturando e com hipotenso aps um PO de cirurgia ortopdica e que, enquanto voc o avaliava, entra em PCR. Nesse caso, voc rapidamente ir pensar em um TEP. Ento sempre valorize a situao clnica em que voc est envolvido! Histria de Dor Torcica! Tromblise/ Hemodinmica

Sala

de

OBS: Hipoglicemia no faz mais partes dos Hs das causas reversveis de PCR. PASSO 13 Baseado no seu raciocnio clnico, tome as condutas necessrias para reverter a situao e CONTINUE mantendo a RCP com 30:2 (caso voc no tenha obtido uma via area definitiva) ou, pelo menos, 100 compresses por minuto, associadas a 1 ventilao a cada 6-8 segundos, com o dispositivo de via area avanada, de maneira assncrona com as compresses, e que permitam elevar visivelmente o trax. REFORO QUE NO SE DEVE USAR SUA VONTADE DE AJUDAR O DOENTE COM HIPERVENTILAO!!!!!! Sempre que possvel, utilize a capnografia associada a seu dispositivo de via area avanada. PASSO 14 - Passado 5 ciclos de 30:2 ou 2 minutos, reavalie novamente o ritmo do doente. Se chocvel ,siga o PASSO 15. Se continua no chocvel, lembre-se: Trocar os papis de compresso e ventilao, sempre atentando para que se faa uma massagem de alta eficcia e uma ventilao efetiva conforme explicado no PASSO 6. Pedir para o auxiliar responsvel pelas medicaes ir deixando preparada a prxima ampola de adrenalina. Lembre-se: ATROPINA no faz mais parte do algoritmo de AESP/Assistolia e no deve ter seu uso feito de rotina! PASSO 15 Caso o paciente evolua para um ritmo Chocvel, siga no protocolo de Suporte Avanado de Vida para ritmos chocveis FV/TV, conforme texto especfico. PASSO 16 Caso o paciente retorne a vida, submeta-o aos Cuidados PsParada, conforme texto especfico. ERROS/FALHAS COMUNS 1) Falta de equipe completa para realizar a reanimao. A grande realidade brasileira conta com 2 ou 3 profissionais para realizar um atendimento que necessita de , pelo menos, 5 pessoas. 2) Falta de treinamento dos demais profissionais de sade, eventualmente at dos prprios mdicos, que, desatualizados e sem os protocolos na cabea, quase que nem nvel medular, lentificam o processo de reanimao, atrasam os procedimentos necessrios e deixam de executar corretamente as compresses torcicas. Assim sendo, no adianta muito s voc, mdico, estar capacitado se sua equipe no tiver noes de BLS. Uma andorinha s no faz vero.

3) CHOCAR RITMOS NO-CHOCVEIS! Apesar de isso parecer absurdo, eventualmente, observa-se colegas desatualizados que, apesar da boa inteno, acabam sendo iatrognicos e perdendo preciso tempo de RCP aplicando choque que sero, em 100% das vezes, infrutferos. 4) No conferir os Cabos, Ganhos e Derivaes na assistolia. Por exemplo, voc passa a noite na enfermaria e, ao entrar no quarto de um doente, observa o monitor em assistolia. Acreditando piamente no aparelho, pede ajuda e se prontifica a iniciar as compresses. Na primeira compresso torcica, o paciente logo acorda assustado e com uma baita dor no trax. Por isso, assistolia = CA-GA-DO. 5) Falta de PREVENAO DE PCR. Quando se fala em AESP/Assistolia, est-se falando de causas reversveis ou detectveis de eventos dantescos. No custa nada checar o ltimo potssio daquele paciente da enfermaria que, por algum contratempo, no foi dialisar no dia previsto. No custa seguir a determinao clssica de se solicitar um RX de Trax aps a puno de um acesso em subclvia. Lembrar-se sempre da PROFILAXIA para TEP nos doentes clnicos, sempre que indicado. Todas essas medidas so vlidas, haja vista que a grande maioria das AESP/Assistolias ocorrem em ambiente intra-hospitalar e, muitas vezes, por negligncia dos profissionais assistentes. Por isso, PENSE NOS 5Hs e 5Ts antes MESMO DA PARADA! Faa disso uma tarefa diria com o seu doente! 6) Falta de checagem de material antes de acontecer o evento. Ao assumir seu planto em um Servio de Emergncia, cheque se o Desfibrilador Funciona, se o carrinho est equipado, se o laringoscpio est com pilhas funcionando. Os equipamentos de Reanimao CardioPulmonar devem ser considerados itens tais quais extintores de incndio: Esperamos nunca precisar utiliz-los, mas sempre devem estar sempre prontos para uso. 7) Afobao na ventilao, muitas vezes cursando com Hiperventilao. Isso muito comum quando o paciente est com tubo orotraqueal e voc observa quem est na ventilao com uma frequncia de 1 ventilao a cada 1 ou 2 segundos, quando o preconizado de 1 ventilao a cada 6 segundos. Chega a ser dantesco! 8) Desesperar-se porque no pode chocar o doente. Justamente na AESP/Assistolia que a calma de quem coordena a parada se faz preponderante. Afinal, o raciocnio clnico na busca pela causa reversvel fundamental 9) Fazer Atropina na AESP/Assistolia! 10) Por fim, cabe lembrar a discusso sobre a distansia. Muitos pacientes que param em AESP e Assistolia so doentes j em fases avanadas e

irreversveis de doenas clnicas e esto internados para paliao. Por isso, ajude ao seu colega plantonista. Converse com a famlia e com o prprio paciente a respeito da no reanimao e obtenha um consentimento informado, mesmo que o doente esteja aparentemente bem. ESCREVA ISSO em sua evoluo diria e no Pronturio; do contrrio, as palavras no escritas podem ir ao vento! Evite que um doente sem indicao seja submetido a reanimao cardiopulmonar, intubao e outras medidas invasivas que s iro prolongar o sofrimento! BIBLIOGRAFIA 1) 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science. Circulation November 2, 2010, Volume 122, Issue 18 suppl 3 2) Suporte Avanado de Vida em Cardiologia ACLS Curso para o Aluno Instituto Paulista de Treinamento e Ensino /IPATRE American Heart Association, ministrado em 2012.1 3) Destaques das Diretrizes da American Heart Association 2010 para RCP e ACE. Editor: Hazinski MF, MD. Highlights da American Heart Association.

Figura 5 Algoritmo circular do Suporte Avanado de Vida. Veja que na PCR em ASSISTOLIA/AESP as mudana bsicas elencadas so: 1) no se usa amiodarona 2) NO SE FAZEM CHOQUES. No restante, os cuidados com as causas reversceis, compresses torcicas de alta eficcia, ventilao adequda e frequncia de 30:2 (com troca de funes a cada 2min ou 5 ciclos) continuam. Mais uma vez lembre que via area avanada no a mesma coisa de via area definitiva. A avanada pode ser um dispositivo extra-gltico, como mscara larngea ou combitube, ao passo que a definitiva pressupem um tubo infra-gltico com balonete insuflado, no caso de IOT. Na Parada, intubar um doente no essencial, desde que ele esteja ventilando bem com a bolsa valva-mscara ou o dispositivo extra-gltico. Figura retirada dos Highlights da American Heart Association 2010.