No todo es clnica

Lo que una mujer no necesita

Roberto Snchez Snchez
Especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. Madrid. Salamanca.

Puntos clave
 La atencin sanitaria a las mujeres escapa de la racionalidad que se aplica al resto de intervenciones mdicas.  Una mujer sana nunca debera ser vista por el gineclogo. Las actividades preventivas deben realizarse en Atencin Primaria (AP).  La historia de la terapia hormonal sustitutiva ensea que hay que conocer lo ltimo, y usar lo penltimo.  El riesgo de fractura en mujeres menopusicas es mnimo, aunque hayan tenido ya una fractura previa. Los frmacos solo disminuyen este riesgo un 12% en el mejor de los casos.  No hay ninguna evidencia para recomendar la ecografa ginecolgica en mujeres sin ningn sntoma.  Realizar mamografas a mujeres de 50 a 70 aos, sanas, sin antecedente familiar de cncer de mama, reduce muy poco la mortalidad de este, en contra de lo que se dice.  La decisin de introducir la vacuna del virus del papiloma humano (VPH) parece obedecer ms a razones polticas que de salud pblica.  El mdico debe servir a los intereses del paciente por delante de cualquier otro tipo de inters.

su respectiva periodicidad, que se realizan en los centros de salud o alrededores (unidades de mamografa). Por esta razn, una mujer sana que no tenga ningn sntoma, que no tenga antecedente familiar de cncer de mama o que no requiera de la habilidad tcnica de un gineclogo, como en el caso de insertar un dispositivo intrauterino o un implante subdrmico, por ejemplo, no debiera ser vista por este especialista. (Algunos mdicos de familia, desgraciadamente pocos, conservan an estas competencias.) Tradicionalmente, el mdico de familia acta como defensor del paciente, ya que evita un contacto inapropiado e innecesario de este con un mdico especialista en un rea determinada, protegindole as de la exposicin a pruebas innecesarias de las que se pueden derivar tratamientos innecesarios. Las causas por las cuales se ha llegado a este punto son numerosas y complejas tambin, pues algunas tienen que ver con el devenir histrico de los hechos. En Espaa (seguramente en algunas zonas ms que en otras) existen razones histricas que promovieron el acceso directo a los servicios de atencin a la salud sexual y reproductiva. Los antiguos centros de planificacin, en la mayora de los casos municipales, atendan aspectos relacionados con la anticoncepcin pero tambin con las realidades sociales, familiares y personales de muchas mujeres. En ese momento (y quiz desgraciadamente tampoco mucho ahora) esos aspectos no se atendan con frecuencia en la Atencin Primaria (AP), muchas veces ms conservadora, y mucho menos en Pediatra. Con la integracin de estos centros en el Sistema Nacional de Salud se mantuvo (de una u otra forma) el acceso directo a estos servicios (o a sus herederos). La Medicina de Familia y la AP deben hacer autocrtica y recuperar el terreno perdido. Rescatar el control del embarazo normal, por ejemplo. Recuperar la planificacin familiar. Y el cribado del cncer de cuello de tero. La atencin sanitaria a las mujeres adolece de excesiva medicalizacin (tabla 1). Sucede en el control de los factores de riesgo cardiovascular, donde se extrapolan con demasiada frecuencia y facilidad las conclusiones de los
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La mujer
La realidad es un territorio complejo donde nada es lo que parece. En este sentido, la Medicina, una de las ciencias que mejor representan a la vida, tambin muestra estas complejidades de varias maneras. El ejemplo paradigmtico en Medicina de que nada es lo que parece es la figura de la mujer y las relaciones que mantiene con el sistema sanitario. Por muchas razones ajenas a ellas, se ha instalado en gran parte de las mujeres sanas la falsa creencia de que deben acudir al gineclogo a la revisin. Se conocen las actividades preventivas que consideran los programas de las comunidades autnomas (CCAA): la citologa y la mamografa, a sus respectivas edades y con
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TABLA 1

Los 7 Mandamientos de la Miedicalizacin

1. Congregar a un grupo amplio. Por ejemplo, menopusicas 2. Proponer tratamientos agresivos para dar respuesta a sntomas moderados o leves. Por ejemplo, la terapia hormonal sustitutiva 3. Meter miedo con la estadstica. A un profano cualquier dato estadstico que le des le parece mucho cuando se trata de Medicina 4. Promover entre la poblacin sana la preocupacin de contraer la enfermedad. Por ejemplo, osteoporosis 5. Promocionar los efectos secundarios de los frmacos, minimizar los efectos secundarios y riesgos y aumentar el tiempo de utilizacin de los mismos. Por ejemplo, bifosfonatos 6. Presentar los frmacos como nica solucin para el problema y obviar las dems soluciones si no son farmacolgicas. Por ejemplo, la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) 7. Ampliar las indicaciones de los frmacos para que ms pacientes puedan ser beneficiarios de ellos. Por ejemplo, bifosfonatos

arrojen hay que interpretarlas con cautela, propusieron un frmaco para eliminar el agravio menopusico, que contaba con dos activos principales: disminucin de la probabilidad de padecer una enfermedad coronaria y del riesgo de fractura. En vez de adoptar la prudencia y prescribirlo en casos seleccionados, se lanz una inmensa campaa de mrketing para prescribirlo a mansalva, exagerando los beneficios y minimizando los riesgos. Como resultado de ella, se estima que el 40% de las mujeres menopusicas en Estados Unidos, el 30% en Europa y el 15% en Espaa fueron tratadas. Unos 40 millones de mujeres en total4. La generalizacin de los tratamientos debe tener lugar cuando se dispone de los datos de grandes estudios. Pero en este caso, la generalizacin tuvo lugar 15 aos antes de tener esos estudios, y por eso pas lo que pas. Estas son las conclusiones de los principales estudios4,5:  HERS y HERS II: la terapia no disminuye el riesgo de enfermedad coronaria y aumenta el de tromboembolia venosa hasta el ao siguiente a su utilizacin.  WHI: la terapia no solo no disminuye el riesgo de padecer enfermedad coronaria, sino que lo aumenta. Incrementa tambin el riesgo de padecer ictus, embolias pulmonares y cncer de mama.  WISDOM (la versin inglesa del WHI, que es americano). Se par debido a los resultados del WHI. Ante los beneficios/perjuicios de la terapia en torno a algunos problemas de salud conviene hacer algunas aclaraciones4,5:  La terapia ha demostrado reduccin de fracturas seas (5 fracturas de cuello de fmur y 6 vertebrales por 10.000 tratamientos). Como se ver en el apartado Osteoporosis, este hecho no tiene trascendencia alguna. Este efecto protector solo tiene lugar mientras se recibe la terapia y tras su interrupcin se vuelve a constatar un descenso de la densidad mineral sea (DMO) similar al acaecido en la menopausia. El riesgo de cncer de mama aumenta un 2,3% con cada  ao de terapia, siendo significativo a partir del quinto ao de tratamiento. Este aumento del riesgo no se iguala al de las mujeres de la misma edad que no haban recibido el tratamiento hasta 5 aos despus de su abandono.  El riesgo de sufrir una tromboembolia venosa profunda en usuarias es 2-3 veces mayor que el riesgo en no usuarias. Este riesgo es mayor en el primer ao de uso.  Cncer de colon: en las usuarias de terapia se encontraron 6 casos menos de este cncer por 10.000 trata22

estudios a mujeres, cuando el 75% de los pacientes que participan en ellos son hombres1. Ocurre en la manera de abordar ciertas patologas de forma independiente del gnero2. En la esfera psicoafectiva y en la salud mental. En la atencin obsttrica. Y en la ginecolgica, que es la que se desarrolla en este artculo. Todos los errores cometidos en la atencin sanitaria a las mujeres forman parte de una historia muy triste y cruel. Una historia tan triste y tan cruel que empieza as

Terapia hormonal sustitutiva: la historia que no podemos olvidar

rase una vez una palabra llamada menopausia. A esa palabra la dotaron de un sentido peyorativo. Quines? Los que deciden por nosotros el significado que adquieren las palabras: la televisin, la publicidad, los medios de comunicacin o los grupos de presin comercial. Esa perspectiva de sabidura que proporciona la madurez, esa satisfaccin por haber engendrado hijos en el caso de haber sido madre, ese momento de gozar de la vida en su plenitud3, lo sustituyeron por la tristeza del fin de la edad frtil, por la culpabilidad de un cuerpo viejo, gastado, huero, que ya no vala. Los que quieren vender un producto se encargan de crear un problema para que su producto ofrezca una solucin a aquel. Basndose en estudios observacionales y experimentales, acerca de los que sabemos que las conclusiones que
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mientos. Este beneficio hace que en el contexto de los riesgos presentados se pueda prescindir de su consideracin.  En el caso del cncer de endometrio, melanoma y cncer de ovario, la terapia es indiferente frente a su incidencia.  La rama Memory Study del WHI concluy que la terapia no solo no mejoraba la memoria y no era un factor protector frente a la enfermedad de Alzheimer (como apuntaban algunos estudios casos control anteriores que se empleaban para agitar la bandera de la utilizacin de la terapia, ignorando otros efectos deletreos), sino que empeoraba la memoria, aunque con una potencia estadstica escasa.  La mejora de la sintomatologa conseguida con la terapia est circunscrita al mbito de la mejora de los sntomas vasomotores, atrofia genitourinaria y a la reduccin de la prdida de masa sea en los trminos anteriormente descritos. No influye la terapia, ni la privacin hormonal que acon  tece en la menopausia, en otros mbitos con los que tradicionalmente se la relaciona, como el estado de nimo, la patologa osteomuscular, la disminucin del apetito sexual o la incontinencia urinaria de esfuerzo. El Servicio Ingls de Salud, en su pgina de informacin a pacientes, es claro respecto a la utilizacin de la terapia (tabla 2). La terapia provoc 20.000 casos de cncer de mama en el Reino Unido6. No son muchos los estudios sobre los daos de la terapia hormonal sustitutiva. Para lanzar nuevos frmacos siempre hay dinero, para evaluar los daos no. Con todos estos datos, queda claro que este tratamiento se asocia a riesgos manifiestos. Los beneficios aportados quedan circunscritos a sntomas, seguro que muy molestos, pero nada amenazantes para la vida.
TABLA 2

La relacin beneficio-riesgo es desfavorable. Los viejos mantras de individualizar el tratamiento, individualizar cada caso no son sino excusas para minimizar los riesgos de la terapia. Provoca indignacin profunda y vergenza de ser mdico el comportamiento de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia, que en un comunicado con fecha de marzo de 2008 afirma7-9: La Terapia Hormonal tiene un efecto favorable a nivel cardiovascular y metablico si es administrada hasta los 60 aos, en mujeres sin patologa previa o La evidencia cientfica indica que no hay un incremento de riesgo de cncer de mama en mujeres usuarias de terapia hormonal estrognica a largo plazo. En Terapia Hormonal combinada con medroxiprogesterona existe un discreto riesgo de cncer de mama a partir del quinto ao de uso, menor de un 0,1% al ao o La Terapia Hormonal combinada se asocia con una reduccin en la incidencia de hiperplasia endometrial respecto a la poblacin general. No se tiene noticia hasta nuestros das de rectificacin alguna.

Osteoporosis
U osteoporrosis, porque te la estudias y alucinas.

Concepto
La osteoporosis no es una enfermedad. Es un nmero: la probabilidad de tener una fractura en los prximos 10 aos. Hay varios fenmenos que van a promover el acontecimiento de la fractura, no todos lo hacen con la misma intensidad10. Los factores ms promotores de fractura son la edad y el riesgo de cadas.  La edad porque, segn datos de la Comunidad de Madrid, la fractura de cadera se presenta con una media de edad de 82 aos; el 80% de las fracturas vertebrales se presentan en mayores de 65 aos; el 95% de las fracturas de cadera en mayores de 65 aos, y el 80% de ellas si se toma el corte de 75 aos11.  El riesgo de cadas porque la cada est presente en el 90% de las fracturas de cadera. Sin embargo, esto, que junto con la edad es lo que contribuye en mayor medida a la fractura, no es tenido prcticamente en cuenta en el abordaje. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) omiti la valoracin del riesgo de cada porque era muy difcil de estimar para los mdicos generales. Ningn estudio sobre la prevencin de cadas ha estudiado a la variable fractura como efecto de aquella causa.
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Informacin a pacientes del Servicio Pblico de Salud ingls acerca de los riesgos y daos de la terapia hormonal sustitutiva
1. La terapia aumenta el riesgo de tener cncer de mama 2. La terapia combinada (estrgenos y progesterona) aumenta el riesgo ms que la terapia con estrgenos solos 3. Las mujeres que utilizan la terapia tienen un riesgo multiplicado por dos de tener cncer de mama respecto de las que no la utilizan 4. Cuanto ms tiempo se utilice la terapia ms se incrementar el riesgo de tener cncer de mama 5. El riesgo de tener cncer de mama no volver a la normalidad hasta que no hayan pasado 5 aos de la utilizacin de la terapia

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Se cree que la estrategia de prevencin de cadas puede arrojar resultados beneficiosos. Valorar, estratificar y disminuir el riesgo de cada debera ser labor central del mdico de familia. Este es un tema bonito, ya que se puede actuar desde varios frentes12, y muchos de ellos tienen que ver con nuestro mbito competencial exclusivo: dficits visuales (descartar cataratas), calzado, vestido, medicacin (sedantes, antihipertensivos, antiarrtmicos, hipoglucemiantes), estado de nimo, barreras arquitectnicas en casa, obstculos en la calle, trfico, etc. En vez de centrarse en qu es lo que mayoritariamente provoca la fractura, que es la cada, se ha adoptado este otro mtodo de proceder: a las mujeres perimenopusicas se les hace una densitometra y si el T score es menor de 2,5 se les pone tratamiento.

Desmontar la perversin
En 1994, en torno a la fecha de comercializacin de alendronato (qu casualidad!), la OMS estableci una serie de puntos de corte en los resultados de las densitometras para poder realizar estudios epidemiolgicos. As, estableci los conceptos de osteoporosis densitomtrica (T score menor o igual a 2,5) y osteopenia (T score entre 1 y 2,5). El T score compara la masa sea de la paciente (perimenopusica o anciana) con la de mujeres de 30 aos. La puntuacin Z compara con pacientes de la misma edad. Incomprensiblemente utilizaron la T. Tambin incomprensiblemente se comenz a utilizar esta divisin funcional para categorizar a las pacientes y tratarlas en funcin de ese valor. Esto ya sabemos que es incorrecto por numerosos motivos:  La densitometra ofrece una foto (movida, porque el densitmetro subestima o sobrestima del 20 al 50% respecto del valor real) del estado de la masa mineral sea, a travs de la DMO. La DMO contribuye a explicar la existencia de fractura,  pero muy poco (ms del 80% de las pacientes que tienen fracturas por traumatismos en las piernas no tenan osteoporosis densitomtrica). Una T menor de 2,5 aumenta el riesgo de fractura de 2 a 2,5 veces. El caerse de lado lo aumenta de 3 a 5 veces y el impacto sobre el trocnter mayor lo aumenta 30 veces. Es decir, que tener una fractura o no depende mucho ms y de muchas ms cosas que de tener una DMO baja. Se calcula que la edad, por ejemplo, es 7 veces ms importante que una baja DMO para el caso que nos ocupa.  La densitometra tiene un valor predictivo positivo (VPP) a los 70 aos del 9%11. Es decir, que si una paciente de 70 aos se somete a la prueba y le sale pato 620

lgica, la probabilidad de que tenga de verdad la enfermedad es del 9%. En mujeres de 80 aos el VPP es del 36%. En mujeres de 60 aos ni se conoce, porque no hay estudios que hayan evaluado a esas mujeres11, pero se calcula que es del 5%. (Reflexin: no se sabe en mujeres de 60 aos porque no hay estudios a esas edades. Piense usted, lector, en la de densitometras que se hacen a mujeres de 60 aos y menores.)  Los riesgos de fractura en pacientes sin factores de riesgo son irrisorios. A saber: una paciente de 55 aos (a las que se ven con el bifosfonato por ah en las consultas) tiene un riesgo de fractura a 10 aos del 0,23%. Una paciente de 60 aos tiene un riesgo a los 15 aos del 1,53%. Acerca de qu consideramos factor de riesgo, hay una  guerra fratricida. Con nimo de considerar ms ampliamente otros aspectos que solamente la DMO se propuso la herramienta FRAX. No es adecuado utilizarla en nuestro medio porque no est validada en Espaa13 y porque no propone umbrales de intervencin a partir de los cuales decidir tratar o no. La gua de la Comunidad de Madrid11 propone estos factores de riesgo:  ndice de masa corporal (IMC) , 19 (1 punto).  Antecedente de fractura personal despus de los 50 aos (1 punto).  Antecedente familiar de fractura de cadera (padre, madre, hermana) (1 punto).  Antecedente de fractura vertebral: disminucin de la altura del cuerpo vertebral en un 20% (vale por 2 puntos). El algoritmo que propone es el siguiente: Pacientes menores de 60 aos: ni densitometra ni  tratamiento.  Pacientes de 60 a 75 aos: a) Si tiene 0 o 1 punto: nada. b) Si tiene 2-3: se le hace la densitometra: si T , 2,5 tratamiento. Si T . 2,5 nada. c) Si tiene 4-5: tratamiento.  Pacientes mayores de 75 aos: a) Si tiene 0 puntos: nada. b) Si tiene 1-2: se le hace la densitometra: si T , 2,5 tratamiento. Si T . 2,5 nada. c) Si tiene 3-4-5: tratamiento. Como vemos, las situaciones en las que hay que utilizar la densitometra son muy concretas, lejos de ese cribado poblacional o casi poblacional que se propone habitualmente. La mitad de las fracturas se producen en mujeres sin alteraciones densitomtricas. Osteoporosis densitomtrica tienen ms del 60% de las mujeres de 50 a 60 aos. Y el 80% de las de 65 a 70 aos11. Hay que tratarlas a todas? Est claro que el paradigma de la osteoporosis fundamentado en el resultado de la densitometra no se sostiene.
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Es conocido el fenmeno de prdida de masa sea que tiene lugar en la perimenopausia. Esta se estabiliza con el tiempo y no tiene ninguna trascendencia. Los riesgos de fractura a esta edad son mnimos, despreciables.

Tratamiento
El dato ms esperanzador de la osteoporosis es que despus de que el mdico prescriba el tratamiento (5 aos de duracin), al ao ya lo ha dejado por su cuenta el 50% de las pacientes y a los 3 aos, el 80%. Comprender los beneficios que ofrece cada frmaco es complejo, pues cada uno ha demostrado cosas diferentes en los ensayos. Pero, como resumen, cabe destacar algunos datos:  Los estudios pivotales sobre cada uno de los frmacos (FIT-I, FIT-II, PROOF, MORE, SOTI, VERT-NA, HIP, TROPOS) demuestran que la reduccin del riesgo de fractura va del 1 al 12%, y bajo determinantes (edad avanzada, fracturas previas, baja DMO) que se alejan de gran parte de las situaciones en las que se prescriben los bifosfonatos y de la poblacin general11.  Hay algo en lo que todas las guas y consensos coinciden: no tratar nunca a mujeres menores de 60 aos o a las que no han tenido una fractura14.  Hay que tratar a 300 pacientes con raloxifeno para prevenir 3 fracturas y provocar 2 tromboembolias11.  Ranelato de estroncio es un frmaco que est indicado para prevenir fracturas de cadera. Se compar con placebo para ver si se aprobaba para esta indicacin. Como los resultados no fueron significativos, se hizo un posthoc con pacientes de una media de edad de 80 aos, T score en fmur de 3 y fractura previa y ah s que sali significativo16. La Agencia Europea de Medicamentos adopta este resultado para presentarlo como frmaco que disminuye el riesgo de fractura de cadera. Preguntada por esta irregularidad, declar como con otros tambin se ha obrado as no se iba a agraviar ahora a este frmaco.  Para los ensayos con este ltimo frmaco y con risendronato, se redefini arbitrariamente la fractura vertebral como una disminucin de la altura vertebral en un 15% en vez de un 20%, para que los efectos parecieran ms beneficiosos de lo que realmente son16.  Los ensayos sobre los bifosfonatos estn llenos de irregularidades16.  Sus efectos secundarios:  Frecuentes pero leves: dispepsia, malestar gstrico. Infrecuentes pero graves: a) Multiplica por dos el riesgo de cncer de esfago respecto de alguien que no los toma17. Necrosis del maxilar. Ms probable si coincide el b) tratamiento con procesos de manipulacin dental que exponen hueso18.
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c) Fracturas atpicas (la gran paradoja) en lugares de fractura infrecuentes19. El tratamiento debe tomarse durante 5 aos. Luego no  se sabe muy bien qu hacer. Si las fracturas se producen en la octava dcada de la vida, qu hacemos tratando a mujeres perimenopusicas?15.  Convendra presentar el bifosfonato a la paciente diciendo que es un frmaco que tendr que tomar 5 aos de entrada, diaria o semanalmente en la mayor parte de los casos. Que su riesgo de fractura es X, y a costa del riesgo de tener unos efectos secundarios que se explican, va a reducir su riesgo de fractura del 1 al 12%. A ver qu dice.

Ecografa ginecolgica
O ginecoilgica. Se practica con fruicin en mujeres sanas, sin ningn sntoma, sin sentido. La realizacin de esta prctica no reduce la mortalidad por cncer de ovario20. Lo nico que hace es generar ansiedad a la mujer, mediante controles interminables de quistes foliculares o miomas que nunca debieran haberse detectado y que son irrelevantes clnicamente.

Cribado de cncer de mama con mamografa

El latiguillo de que las mamografas salvan muchas vidas es un bulo institucionalizado21, que cuenta con el respaldo de algunas sociedades cientficas, rganos de poder cientfico, gestores sanitarios y polticos. La mortalidad por cncer de mama est disminuyendo en Espaa desde la dcada de 1980, debido a la mejora de los tratamientos22. Se habla a partir de aqu de mujeres sanas, sin sntomas y sin antecedente familiar de cncer de mama. Los resultados del cribado de cncer de mama con mamografa en mujeres de 40-50 aos arrojan los siguientes resultados: de 10.000 mamografas practicadas se reciben 640 resultados anormales. De las que 150 de esas reciben una biopsia, 17 tienen cncer (que lo tendran igual con o sin mamografa) y se habr evitado 1 muerte (el verdadero valor que aporta la mamografa)23. El mundo cientfico (o una gran mayora) coincide (incluso desde la dcada de 199024) en que realizar mamografas a las mujeres menores de 50 aos no solo no provee beneficios en salud, sino que genera daos. La pregunta, entonces, es: Por qu los programas de cribado de cncer de mama en seis CCAA (Castilla y Len, Castilla La Mancha, Navarra, La Rioja, Comunidad Valenciana y Ceuta) comienzan a los 45 aos?
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Respecto a las mamografas en mujeres de 50 a 70 aos, los estudios de Goetzche25 vienen a confirmar lo que se vena barruntando estos ltimos aos: que el cribado de cncer de mama con mamografa disminuye la mortalidad muy poco, un 0,05% (reduccin absoluta del riesgo) segn l y su equipo de la Cochrane danesa. Por tanto, eso de que la mamografa salva vidas es una leyenda. Alguna salva, si acaso, se podra decir. Para que la mamografa sea capaz de salvar una vida, hay que someter a cribado a 2.000 mujeres de 50 a 70 aos durante 10 aos; 200 darn un falso positivo y 10 sern tratadas con ciruga y radioterapia innecesariamente26. Adems, se detectarn algunos casos de cncer que no se haran expresivos clnicamente, por lo que no condicionaran una enfermedad activa, sino que seran silentes e indolentes en su comportamiento27. No hay una actuacin que sea a la vez tan poco beneficiosa y tan popular entre la poblacin y los profesionales como la mamografa. Goetzche dice que si la mamografa fuera un frmaco, se habra retirado del mercado28. As que:  Alguien debera informar objetivamente a la mujer sobre los beneficios y los riesgos, para que sea capaz de decidir en condiciones de justicia. Los que realizan prcticas mdicas carentes de toda  justificacin cientfica, que acarrean daos (proponer mamografas antes de los 40 o 50 aos a mujeres sin antecedente familiar de cncer de mama ni sntoma alguno, proponer mamografas anuales sin ninguna razn) deberan ser avisados de este hecho y en caso de no cejar en su empeo, ser amonestados. Esto vale tanto para la sanidad pblica como para la privada. Los clnicos deberamos absorber los conocimientos  que los estudiosos de las evaluaciones de tecnologas sanitarias o los preventivistas aportan, en vez de fijarnos en tantos que se dicen expertos sin serlo.  No podemos vivir, los que nos encargamos de la proteccin de la salud de los pacientes, inmersos en una falsa creencia permaneciendo callados y sumisos. Afortunadamente, parece que las posturas van cambiando, o al menos, flexibilizndose en los ltimos tiempos. La US Preventive Services Task Force, que segua recomendando contra viento y marea la mamografa desde los 40 aos, la ha elevado a los 50 aos de edad y ha cambiado el grado de recomendacin de A a B. La Canadian Task Force ha decidido algo parecido. El Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud de la semFYC
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tambin hace hincapi en la importancia de que la mujer sea informada sobre los riesgos y los beneficios, y enuncia: la recomendacin del cribado de cncer de mama en ningn caso puede ser fuerte a favor29. Este mensaje est comenzando a calar entre los responsables polticos, aunque sea, de momento, entre los ms sensibles a las evidencias cientficas30.

Cncer de cuello de tero

La mortalidad por cncer de cuello de tero en Espaa es de las ms bajas de Europa. La mortalidad europea es de las ms bajas del mundo. La mortalidad por esta causa en los pases pobres es de las ms altas del mundo. El pas que cuenta con una tasa de mortalidad mayor por cncer de cuello de tero es Hait, el pas ms pobre del mundo31. Esta enfermedad tiene un gradiente social y mientras no se acte contra l no se lograr disminuir la mortalidad. Las estrategias para reducir la mortalidad por esta enfermedad deberan actuar contra sus determinantes, no contra aspectos que poco tienen que ver estructuralmente con aquella. Resulta que el cncer de cuello de tero est provocado por el VPH. El 70% de las mujeres habrn estado colonizadas por el virus en algn momento de sus vidas (lo tienen, aunque no se exprese). El virus se transmite por relaciones coitales. El preservativo no protege del todo, lo hace en un 70%. El 90% de las mujeres colonizadas no expresan lesin en ningn momento. El virus se aclara. En el otro 10% expresa lesiones de distinto grado: leve, medio o alto. Esta expresin puede tardar hasta 10 aos en producirse. Las lesiones regresan, desaparecen en el 57, 43 y 32% de los casos, respectivamente. En un 1% de los casos la lesin progresa a cncer32. El porqu de esa colonizacin deriva en lesin y el porqu de esa lesin deriva en cncer no se sabe, aunque se proponen: inmunidad natural, coinfeccin con otras enfermedades de transmisin sexual, tabaco y sobre todo, pobreza, analfabetismo, prostitucin, poblaciones con limitado acceso a servicios sanitarios o mbitos rurales. El dato clave es que 4 de cada 5 mujeres que fallecieron por cncer de cuello de tero nunca se hicieron una citologa. Este dato revela que la disminucin de la mortalidad pasa por actuar sobre esas poblaciones de riesgo, no sobre las sanas.
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FIGURA 1

Visita domiciliaria a sir Julian Tudor Hart en compaa del Dr. Julio Bonis. Noviembre de 2011. Swansea (Gales)

irracionalidad del cribado, por ejemplo anual, que con tanta frecuencia se observa en la prctica clnica, lleva a paradojas como: El valor predictivo positivo de la cuarta citologa, siendo las tres anteriores normales y habindose realizado con 1 ao de diferencia entre cada una, es del 1%34. En otras palabras, si se hace a una mujer cuatro citologas, una por ao, y la cuarta le da patolgica, la probabilidad real de que tenga cncer es de un 1% y la probabilidad de que sea un falso positivo, del 99%. 2. La edad de comienzo no puede ni debe ser temprana ya que se sabe que el virus tiene mucha presencia y da lesiones sin importancia (regresan) en las primeras etapas de la vida sexual de la mujer. Si se hace un cribado en ese tramo de edad se expone a la mujer a tratamientos absolutamente innecesarios. Esa es la razn de que, por ejemplo, en la Comunidad de Madrid se empieza a los 25 aos. La citologa lquida (hibridacin o PCR) supone una mejora en cuanto a la sensibilidad de la prueba. Su introduccin adolece de dos inconvenientes: a) No debe utilizarse para cribado primario27 porque la mayor parte de las mujeres de 25 aos o menores estn colonizadas por el VPH. b) Las mujeres que se pueden beneficiar de su introduccin (las de ms riesgo) no lo suelen hacer, pues es una prueba solamente disponible en atencin especializada. La solucin del problema pasa por hacer ms accesible lo disponible para las pacientes de riesgo, no por hacer ms inaccesible lo que ya lo era.

Esta enfermedad es el ejemplo paradigmtico de la Ley de Cuidados Inversos33 enunciada por el mdico ingls sir Julian Tudor Hart en 1971: La disponibilidad de una buena atencin mdica tiende a variar inversamente a la necesidad de la poblacin asistida. Esto se cumple ms intensamente donde la atencin mdica est ms expuesta a las fuerzas del mercado, y menos donde la exposicin est reducida. Esta trascendental ley fue enunciada con la simple observacin, un bolgrafo y una libreta. Tudor Hart (figura 1) afirma que el mdico de familia debe tener una perspectiva poblacional y no pensar solamente en los pacientes que vienen a la consulta, sino en los que no vienen. La existencia de un cupo de pacientes asignados a cada mdico es requisito fundamental para realizar una atencin adecuada en estos trminos. La citologa es una prueba con una sensibilidad muy variable que se fundamenta sobre todo en la variabilidad interobservador y en si la recogida de clulas en el epitelio de transicin exo-endocervical fue adecuada. No obstante, es una prueba fundamental que debe realizarse para reducir la mortalidad por cncer de cuello de tero. Es tan importante decir que debe realizarse como decir que debe realizarse con una periodicidad adecuada, la que marcan, por ejemplo, los servicios pblicos de salud de las CCAA. Sobre todo, hay que remarcar dos aspectos: La periodicidad en mujeres sanas debe ser cada 3 o 5 1. aos, segn la edad. La lenta velocidad de progreso de las lesiones no apremia a un cribado ms frecuente. La
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La vacuna
Con los conocimientos actuales puede decirse que la vacuna tiene pocos efectos adversos, es segura y tiene una cierta eficacia individual. Otra cosa es su indicacin poblacional. La vacuna evita la colonizacin por los virus 16 y 18 (el 70% de los oncognicos), pero hay otros tipos de virus (el 30% de los oncognicos) de los que no protege frente a su colonizacin. Esa colonizacin podra producir una infeccin y esa infeccin pudiera causar (en 10 aos) una alteracin celular, y esa alteracin celular podra producir (en otros 10 aos) un cncer. Por tanto, es incorrecto decir que la vacuna protege frente al 70% de los casos de cncer. En consecuencia, el hecho de vacunar no conlleva el abandono del cribado con citologa, lo que tiene implicaciones econmicas y en trminos de salud pblica. La vacuna no ha demostrado evitar ninguna muerte. Tendrn que pasar dcadas para que esto suceda. No parece
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lgico haber financiado la vacuna ms cara de la historia de la Medicina35 con estos resultados. La duracin demostrada de su eficacia es de 5 aos36, veremos qu es lo que pasa despus. Habr que financiar las dosis de recuerdo? Se dejarn de financiar habiendo financiado la vacuna? Esta vacuna es una vacuna poltica. Los grupos de presin han actuado con la estrategia habitual, en la que los polticos se han enrolado con la displicencia habitual (recordemos a CiU pidiendo la proposicin de la comercializacin de la vacuna en la Comisin de los Derechos de la Mujer y de Igualdad de Oportunidades o a Bernat Soria incluyndola en el calendario, cuando su antecesora, Elena Salgado, se neg. Soria trabaja hoy para la industria farmacutica.) No creo que exista un producto con una relacin costeefectividad tan desfavorable como esta vacuna37.

nos al estudiar y comprender el paradigma de algunas enfermedades. Pero en este caso no es solamente eso lo que pasa. Si no, no se puede entender que se haya promocionado (y se siga promocionando!) la terapia hormonal sustitutiva cuando es un tratamiento que ofre- ce muchos ms riesgos (y daos) que beneficios, no se entiende que el enfoque de la osteoporosis pase por la insistencia en la prctica de la densitometra, no se entiende de dnde sale esa costumbre de hacer a las mujeres sanas ecografas ginecolgicas sin ningn motivo, ni cribados mamogrficos a mujeres menores de 50 aos, ni la exageracin de los beneficios de este mismo cribado de los 50 a los 70 aos, ni el cribado anual en el caso del cncer de cuello de tero, ni la financiacin por parte del sistema pblico de salud de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH). Qu es lo que sucede?

Lecturas recomendadas
Jarvinen T. Cambio en el enfoque preventivo de las fracturas: prevenir las fracturas en lugar de la osteoporosis. BMJ (ed. esp.) 2008;2(4): 189-91. Precioso artculo en el que el autor consigue en tirar por tierra la tirana de la densitometra en la osteoporosis. Disponible en castellano: http://es.scribd.com/doc/73929739/Jarvinen-2008-Osteoporosis Pgina web del Equipo CESCA: http://www.equipocesca.org/ Juan Grvas es uno de los impulsores del concepto de Prevencin Cuaternaria, que versa sobre los daos que conlleva la atencin mdica, y la forma de minimizarlos. Revista MYS (Mujeres y Salud). Nmero 22. Este nmero aborda casi monogrficamente la cuestin de la vacuna del virus del papiloma humano, con artculos de Andreu Segura, Ildefonso Hernndez y Miquel Porta. Esta revista suele ofrecer una visin interesante de temas de salud desde la perspectiva de gnero. Disponible en: http://es.scribd.com/doc/73926274/Mujeres-Y-Salud-22

Dedicatoria
Un grupo de mdicos de familia, junto con algunas personas del mundo audiovisual, estamos preparando un documental acerca de la importancia de la figura del mdico de cabecera y de la importancia de la AP dentro del sistema sanitario. Se llamar 6 minutos38, pues 6 minutos es el tiempo que tenemos para ver a un paciente en nuestras consultas. Con este motivo, entrevistamos a algunas personas por la calle para pedirles su opinin acerca del tema. Una de ellas fue una mujer que tena un puesto de helados en el parque del Retiro de Madrid39. Acudi solcita a nuestra propuesta, pues se deca muy sensibilizada con el tema. Ahora tena un buen mdico, comentaba, pero se tuvo que cambiar pues su doctora de antes no le proporcionaba, en sus palabras, lo que una mujer necesitaba. Lo que una mujer necesitaba era, segn la paciente, una revisin ginecolgica con exudado vaginal, ecografa ginecolgica, mamografa y citologa, anuales todas. La doctora me deca que no era necesario que me hiciera una citologa todos los aos y que bastaba con que me la hiciera la matrona en el centro de salud. La paciente estaba verdaderamente dolida por este hecho. Yo no conozco a esa mdico de cabecera. No s quin es y nunca lo sabr. Pero a ella le dedico este trabajo.

Bibliografa
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Resumen
Causa verdadera perplejidad analizar algunos aspectos relacionados con la atencin sanitaria de las mujeres. Se entiende que la Medicina es una ciencia compleja y probabilstica, incluso que los mdicos podamos equivocar 624

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