ESTUDO SOBRE A MORTALIDADE DE PACIENTES COM FRATURA DA COLUNA CERVICAL DURANTE O PERODO DE HOSPITALIZAO

ARTIGO ORIGINAL

Estudo sobre a mortalidade de pacientes com fratura da coluna cervical durante o perodo de hospitalizao*
ARNBIO ROCHA OLIVEIRA1, OSMAR AVANZI2

RESUMO Os autores estudaram a mortalidade nos pacientes com fratura da coluna cervical, durante o perodo de internao, no Pavilho Fernandinho Simonsen da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, entre os anos de 1981 e 1999. Do total de 87 pacientes avaliados, 19 apresentaram bito no ambiente hospitalar, sendo observada taxa de mortalidade de 21,8%. Dentre as variveis analisadas destacaram-se a incidncia quanto ao sexo e a idade, a etiologia do trauma, o tempo entre o acidente e a internao, o tipo de fratura cervical, os achados do exame neurolgico, a presena de leses associadas ou doenas pregressas, o tipo de tratamento realizado, a necessidade de cuidados no centro de terapia intensiva e as complicaes ocorridas no ambiente hospitalar. Os autores concluram que o principal fator de risco, responsvel pela alta taxa de mortalidade nos pacientes com fratura da coluna cervical, a presena de grave comprometimento da funo neurolgica.
Unitermos Mortalidade; fraturas; vrtebras cervicais/leses; tempo de internao

ABSTRACT Mortality of patients with cervical spine fractures during the hospitalization period The authors evaluated the mortality of patients with cervical spine fracture during the hospitalization period at Pavilho Fernandinho Simonsen of the Santa Casa de Misericrdia de So Paulo Hospital from 1981 to 1999. Nineteen out of 87 patients analyzed died at the hospital, a mortality rate of 21.8% among those patients. Among the variables analyzed, incidence as to gender and age, etiology of the trauma, time elapsed between accident and hospitalization, type of fracture, neurological test findings, presence of associated lesions, previous diseases, treatment performed, care requirements in the intensive unit, and complications developed at the hospital were the most significant. The authors concluded that the presence of severe neurological dysfunction associated with the cervical fracture is the main risk factor responsible for the high rate of mortality of those patients.
Key words Mortality; cervical spine injury; fracture; time of hospitalization

INTRODUO
* Trabalho realizado no Grupo de Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, Pavilho Fernandinho Simonsen (Diretor: Prof. Dr. Osmar Pedro Arbix de Camargo). 1. Mestre pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. 2. Professor Consultor do Grupo de Afeces da Coluna Vertebral da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo. Endereo para correspondncia: Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo Grupo de Coluna, Rua Cesrio Mota Junior, 112 01277-900 So Paulo, SP. E-mail: arnobior@ terra.com.br Recebido em 5/6/01. Aprovado para publicao em 4/12/01. Copyright RBO2002
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As fraturas da coluna vertebral cervical, acompanhadas ou no de alteraes neurolgicas, ainda so responsveis por ndices elevados de morbidade e mortalidade nos pacientes vtimas destas leses, que, na maioria das vezes, so jovens em pleno exerccio de sua capacidade produtiva. A literatura vasta em estudos sobre as fraturas da coluna cervical, os quais abordam diferentes aspectos relacionados com o atendimento pr-hospitalar, variadas opes de tratamento cirrgico e no cirrgico durante o perodo de internao hospitalar, alm de ampla pesquisa no campo da medicina de reabilitao, verificada no seguimento
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desses pacientes e, principalmente, naqueles portadores de leso neurolgica. Escassa a literatura no que se refere aos dados epidemiolgicos em relao mortalidade dos pacientes com esse tipo de leso, especialmente durante o perodo de hospitalizao. Sabe-se que a taxa de mortalidade nesses casos elevada(1,2), porm muitos autores no relatam os seus bitos, talvez pela falta de dados, visto que grande parte dos pacientes com fratura da coluna cervical alta, associada leso neurolgica grave, morre no local do acidente(3,4,5). Diante dessa realidade, o estudo da mortalidade decorrente das fraturas cervicais durante a fase aguda, ou seja, no perodo de internao hospitalar, justifica-se medida que sejam identificados os fatores diretamente relacionados com o bito. Ao preventiva aplicada sobre esses fatores talvez possa contribuir para a reduo da taxa de mortalidade naqueles pacientes considerados de alto risco. A proposta deste estudo avaliar os pacientes com o diagnstico de fratura aguda da coluna cervical, excluindo-se as fraturas patolgicas e as causadas por ferimentos de arma de fogo, que evoluram para o bito durante o perodo de internao hospitalar no Pavilho Fernandinho Simonsen da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, entre os anos de 1981 e 1999. CASUSTICA E MTODO Este estudo refere-se a um levantamento retrospectivo dos pacientes com diagnstico de fratura da coluna cervical que foram hospitalizados no Pavilho Fernandinho Simonsen da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, no perodo compreendido entre os anos de 1981 e 1999, tendo como fonte de dados os registros dos livros de alta do Grupo de Coluna do Departamento de Ortopedia e Traumatologia e arquivos do Servio de Arquivo Mdico (SAME) da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo (SCMSP). Com o objetivo de catalogar os dados de interesse para este estudo, foi elaborado um protocolo de pesquisa com os seguintes pontos a serem observados: identificao do paciente, etiologia do trauma, data do acidente, data da internao, permanncia no centro de terapia intensiva (CTI), permanncia hospitalar, data da alta hospitalar ou do bito, leses associadas, doenas pregressas, classificao da fratura cervical, exame clnico neurolgico inicial, tratamento, complicaes e causa do bito. Os pacientes que sofreram fraturas da coluna cervical por ferimento de arma de fogo ou relacionadas com pato90

logias secundrias, tais como neoplasias, tuberculose ou infeco, foram excludos do estudo, como tambm aqueles cujo pronturio se encontrava incompleto para o devido preenchimento dos itens estabelecidos no nosso protocolo de pesquisa. Dessa forma, neste levantamento, foram relacionados inicialmente 228 pacientes portadores de fratura da coluna vertebral cervical. Desse total, 141 foram excludos por apresentar pronturios incompletos durante o levantamento de dados, como tambm aqueles que tinham fratura cervical patolgica ou causada por ferimento de arma de fogo. Dos 87 pacientes selecionados para este estudo, 68 receberam alta hospitalar e 19 evoluram para bito durante o perodo de internao hospitalar, constituindo nossa casustica final. Durante a pesquisa de dados sobre a avaliao do quadro neurolgico, verificou-se que no havia padronizao no registro dos achados do exame neurolgico. Em alguns pronturios utilizou-se a classificao de Frankel, em outros a classificao da Asia (American Spinal Injury Association), mas todos os pacientes portadores de dficit neurolgico tinham leso completa do tipo paraplegia ou tetraplegia, ou seja, no apresentavam nenhuma funo motora ou sensitiva abaixo do nvel da leso medular, entendendo-se como paraplgico quando o comprometimento era apenas nos membros inferiores e como tetraplgico os pacientes com os quatro membros afetados. Diante desse fato, decidimos agrupar os nossos pacientes, aps avaliao minuciosa dos achados do exame neurolgico no pronturio, como paraplgicos ou tetraplgicos, pois todos que apresentavam alterao no exame neurolgico inicial e morreram durante a internao tinham leso neurolgica do tipo completo at a data do bito. De acordo com o sexo, observou-se que 16 (84,2%) pertenciam ao masculino e trs (15,8%) eram do feminino. A idade desses pacientes variou entre 16 e 92 anos, com mdia de 40,1 anos. RESULTADOS Nesta srie de 87 pacientes avaliados com o diagnstico de fratura da coluna cervical, 19 apresentaram bito durante a internao e, portanto, a taxa de mortalidade foi de 21,8%. Dos 87 pacientes internados com fratura da coluna cervical, avaliados em nossa casustica, 68 receberam alta hospitalar; destes, 20 apresentavam algum tipo de alterao
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no exame neurolgico inicial e 48 eram neurologicamente normais. Dezenove pacientes evoluram para bito durante a internao, 16 deles apresentando exame neurolgico inicial alterado contra outros trs considerados normais. Na tabela 1, esto distribudos os pacientes de acordo com o exame neurolgico inicial e a evoluo durante a internao. Quanto etiologia do trauma, os pacientes foram distribudos em trs categorias principais: os acidentes de trnsito, que incluem os causados por veculos automotores envolvendo passageiros e condutores de automveis, motocicletas e os atropelamentos em via pblica; as quedas, sendo estas de altura, da prpria altura ou o mergulho em gua rasa; e os traumas diretos sobre a regio da cabea, isto , a queda de objetos sobre a regio craniana resultando em fratura da coluna cervical. Oito pacientes (42,1%) foram vtimas de acidente de trnsito, sete (36,8%) sofreram algum tipo de queda e quatro (21,1%) foram vtimas de trauma direto sobre a regio craniana. A distribuio dos pacientes que evoluram para bito de acordo com a etiologia do trauma se encontra no grfico 1. Em relao ao tempo decorrido entre a data do acidente e a data de internao, foi observado que 15 pacientes (79,0%) foram internados nas primeiras 24 horas aps o trauma. Trs pacientes (15,7%) foram admitidos no segundo dia aps o acidente e um (5,3%), no quarto dia aps o acidente (tabela 2). O perodo compreendido entre a admisso e o bito ocorreu entre um e 84 dias, com mdia de 17,4 dias. Um (5,3%) paciente faleceu 12 horas aps a internao, 13 (68,4%) morreram nos primeiros 15 dias aps a admisso, um (5,3%)

Trauma direto 21,1% Quedas 36,8% Acidente de trnsito 42,1%

Fonte: S.A.M.E. da SCMSP

Grfico 1 Distribuio dos pacientes que morreram, de acordo com a etiologia do trauma

Graph 1 Distribution of patients who died, according to the cause of trauma

apresentou bito na terceira semana de internao e quatro (21,0%), aps 30 dias. A presena de leses associadas em outros rgos causadas pelo trauma durante o acidente e a existncia de doenas pregressas tambm foram avaliadas nesses pacientes. Oito dos pacientes (42,1%) apresentavam leses associadas com a fratura da coluna cervical, sendo o traumatismo cranienceflico (TCE) a leso associada mais comum, seguido por fraturas nas extremidades e costelas: quatro pacientes (21,0%) tiveram TCE, alm de fratura da mandbula observada em um deles; um paciente (5,3%) apresentava fratura de acetbulo, fratura dos ossos da perna e leso da aorta; outro (5,3%) tinha fratura de membro superior; e dois pacientes (10,5%) sofreram fratura de costelas. Apenas cinco pacientes (26,3%) tinham alguma doena pregressa fratura da coluna cervical, destacando-se como a mais freqente o etilismo crnico, observado em trs (15,8%); um paciente (5,3%) era portador de hipertenso

TABELA 1 Distribuio dos pacientes com fratura da coluna cervical de acordo com o exame neurolgico inicial e a evoluo durante o perodo de internao hospitalar

TABELA 2 Relao dos pacientes de acordo com o tempo decorrido entre o acidente e a internao hospitalar

Distribution of patients with cervical spine fracture according to the initial neurological examination and their evolution during hospitalization
Exame Grupo de neurolgico inicial alta hospitalar Normal Alterado Total
Fonte: S.A.M.E. da SCMSP

List of patients according to the time elapsed between accident and admittance to hospital
Perodo entre acidente/internao Nmero de pacientes (%) 15 (79,0%) 3 (15,7%) 1 (5,3%) 19 (100%),0

Grupo de bito 3 16 19

Total (%) 51 (58,6%) 36 (41,4%) 87 (100%),0 Menos de 24 horas do trauma Segundo dia aps o trauma Quarto dia aps o trauma Total
Fonte: S.A.M.E. da SCMSP

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arterial sistmica, outro (5,3%), alm de etilista crnico, tambm era asmtico e tabagista. Finalmente, uma paciente (5,3%) idosa tinha associada fratura cervical um quadro de insuficincia renal crnica e histria de neoplasia mamria. No presente estudo, dos 19 pacientes que evoluram para bito durante o perodo de internao, trs (15,7%), com o diagnstico de fratura do processo odontide, apresentavam exame neurolgico normal na admisso e permaneceram assim at a data do bito. Os outros 16 (84,3%) pacientes tiveram comprometimento neurolgico importante na avaliao inicial, sem melhora durante a evoluo. Dos pacientes que apresentavam leso neurolgica, 10 (52,6%) foram considerados como tetraplgicos e seis (31,6%) como paraplgicos. Quanto ao tipo de leso vertebral, 13 (68,4%) pacientes sofreram fratura-luxao da coluna cervical, principal tipo de fratura desta srie, tendo como localizao mais comum o espao entre a quinta e a sexta vrtebras cervicais; trs pacientes (15,7%) sofreram fratura do processo odontide e trs (15,7%) apresentavam fratura por compresso do corpo vertebral com penetrao de fragmento sseo no canal medular (tabela 3). As diferentes condutas no tratamento das fraturas cervicais, cirrgicas ou conservadoras, tambm foram relacionadas neste estudo de acordo com o tipo de fratura encontrado. O tratamento cirrgico foi indicado e realizado em 13 dos pacientes (68,4%). A abordagem por via posterior com artrodese vertebral e amarria interespinhosa foi o m-

todo utilizado em 10 dos pacientes (52,6%) submetidos ao tratamento cirrgico, sendo a abordagem anterior com utilizao de enxerto do ilaco usada em dois pacientes (10,5%) e a dupla via em um dos pacientes (5,3%). Dos pacientes que no foram submetidos ao tratamento cirrgico, trs (15,8%) fizeram uso de trao craniana e trs do colar cervical at o dia do bito. A correlao entre o tipo de fratura, o quadro neurolgico e o tratamento realizado pode ser vista em detalhes na tabela 4. O tempo decorrido entre a data do acidente e a realizao da cirurgia foi de 3,8 dias em mdia, com variao entre um e 17 dias: 11 pacientes (57,9%) foram submetidos cirurgia nos primeiros cinco dias aps a leso; um (5,3%) foi operado no stimo dia e outro (5,3%) na terceira semana aps o trauma.

TABELA 4 Distribuio dos pacientes com fratura da coluna cervical que morreram, de acordo com o tipo de fratura, o exame neurolgico inicial e o tratamento realizado

Distribution of patients with cervical spine fracture who died, according to type of fracture, initial neurological examination and treatment performed
N ordem pacientes Tipo de fratura Exame neurolgico inicial Paraplegia Paraplegia Paraplegia Normal Tetraplegia Tetraplegia Tetraplegia Normal Tetraplegia Tetraplegia Tetraplegia Paraplegia Normal Tetraplegia Tetraplegia Tetraplegia Paraplegia Tetraplegia Paraplegia Tratamento

TABELA 3 Distribuio dos pacientes com fratura cervical que morreram, de acordo com o tipo e o nvel da fratura

Distribution of patients with cervical fracture who died, according to the type and level of the fracture
Tipo de fratura cervical Nvel da fratura C2 C3 C5 C4-C5 C5-C6 C6-C7 Nmero de pacientes (%) 3 2 1 4 5 4 (15,7%) (10,5%) (5,3%) (21,1%) (26,3%) (21,1%)

Fratura do odontide Fratura do corpo vertebral Fratura do corpo vertebral Fratura-luxao Fratura-luxao Fratura-luxao Total

19 (100%),0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

FL C5-C6 FL C6-C7 FL C6-C7 Fratura do odontide FL C5-C6 FL C4-C5 Fratura compresso C3 Fratura do odontide FL C5-C6 FL C5-C6 FL C4-C5 FL C5-C6 Fratura do odontide FL C4-C5 Fratura compresso C3 FL C4-C5 FL C6-C7 Fratura compresso C5 FL C6-C7

VP + VA VP VP Colar cervical Colar cervical Trao craniana Trao craniana Colar cervical VP VA VP VP Trao craniana VP VA + VP VP VP VA VP

C: vrtebra cervical; N. 2,3,4,5,6,7: nvel da fratura na coluna cervical Fonte: S.A.M.E. da SCMSP

FL: Fratura-luxao; VA/VP: tratamento cirrgico por via anterior e/ou posterior Fonte: S.A.M.E. da SCMSP

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Observando-se o tempo entre a data de cirurgia e a data do bito, constatamos tempo mdio de 18,3 dias, com variao entre um e 83 dias: 10 pacientes (52,6%) apresentaram bito nas trs primeiras semanas aps a cirurgia e trs (15,7%) aps o 30o dia de ps-operatrio. Nove pacientes (47,4%) necessitaram de cuidados especiais no centro de terapia intensiva (CTI), com permanncia mdia de 15,7 dias, variando de um at 35 dias. Todos os pacientes que utilizaram o CTI foram tratados cirurgicamente e eram portadores de leso neurolgica completa. Sete (36,8%) deles desenvolveram um quadro de infeco respiratria importante. Avaliando-se os diferentes tipos de complicaes observadas durante a internao at o bito, notou-se que a infeco respiratria foi a complicao mais comum em nove pacientes (47,4%), seguida pela atelectasia pulmonar em quatro (21,5%). A quebra do material de osteossntese (dois pacientes), infeco urinria (dois), insuficincia renal (um), pneumotrax (um), derrame pleural (um), toracotomia (um), distenso abdominal (um) e infeco na ferida operatria (um) foram as outras complicaes observadas nos pacientes com fratura cervical que evoluram para bito no ambiente hospitalar (tabela 5).

DISCUSSO O trauma faz parte da natureza do homem, cresce com ele e surge, na Sade Pblica, como uma das grandes preocupaes sociais para o novo milnio. Considerado como a doena do jovem, tem maiores efeitos que quaisquer outras molstias juntas, como, por exemplo, o cncer e as doenas cardiovasculares, por razes relacionadas perda de anos de vida, invalidez temporria e permanente e os conseqentes custos individuais e sociais, muitos dos quais irreparveis(6,7). nesse contexto que est inserido o paciente acometido por fratura aguda da coluna vertebral cervical, especialmente quando acompanhada de disfuno neurolgica em decorrncia do trauma. Nenhum estudo foi encontrado na reviso da literatura sobre as fraturas cervicais, cujo tema principal enfatizasse a mortalidade no ambiente hospitalar. So poucos os autores que citaram a mortalidade em sua casustica e, quando abordaram esse tema, lhe deram pouca nfase. Apesar de tratar-se de estudo retrospectivo, a proposta do nosso trabalho pioneira, justificando-se a sua importncia na anlise dos fatores relacionados com o bito, tais como: a causa do trauma, o tipo de fratura, a presena de alteraes neurolgicas, o tratamento realizado e a evoluo dos pacientes internados com o diagnstico principal de fratura cervical, que morreram durante a hospitalizao. Talvez, no futuro, a taxa de mortalidade diminua nesses pacientes medida que possamos identificar e atuar diretamente sobre esses fatores. De 87 pacientes analisados inicialmente, em nosso estudo, verificamos que 19 deles apresentaram bito durante a internao hospitalar, com taxa de mortalidade de 21,8%. Kraus et al(8), em 1975, relataram semelhante resultado em relao taxa de mortalidade com valor de 21,4% nos casos que faleceram durante a hospitalizao acometidos por trauma raquimedular. Outros autores(4,9,10,11,12) tambm encontraram taxas de mortalidade elevadas nesse tipo de leso. A relao entre fratura da coluna vertebral cervical e a presena de alteraes no exame neurolgico inicial, realizado no ato da admisso hospitalar, foi constatada em 36 (41,4%) dos 87 pacientes analisados inicialmente neste estudo, ou seja, 20 pacientes que receberam alta hospitalar e 16 que evoluram para bito tinham comprometimento parcial ou total da funo sensitivo-motora no seu exame neurolgico de admisso. Quando avaliado, isoladamente, verifica-se que no grupo de bitos o comprometimento
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TABELA 5 Relao das complicaes observadas durante o perodo de internao nos pacientes com fratura da coluna cervical que evoluram para bito

List of the complications observed during hospitalization of cervical spine fracture patients who died
Tipo de complicao N de pacientes N de identificao de pacientes 15 15,17 2,3,9,10,11,12,15,16,18 1,3 4 1 10 3,10,13,16 1 11 18

Perda da reduo da fratura Quebra do material de osteossntese Infeco respiratria Infeco urinria Insuficincia renal aguda Pneumotrax Derrame pleural Atelectasia pulmonar Toracotomia Distenso abdominal Infeco na ferida operatria
Fonte: S.A.M.E. da SCMSP

1 2 9 2 1 1 1 4 1 1 1

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neurolgico completo ocorreu em 16 pacientes (84,2%) contra trs, considerados normais segundo o exame neurolgico inicial. Existe consenso na literatura na relao entre o grave comprometimento neurolgico e a incidncia de elevada taxa de mortalidade(2,4,9,10,11,12,13). Dos 19 pacientes que evoluram para bito em nossa casustica, 16 deles (84,2%) apresentavam leso neurolgica completa do tipo paraplegia ou tetraplegia. Sugerimos que, diante dos nossos resultados e dos achados da reviso bibliogrfica, a presena de paraplegia ou tetraplegia no paciente com fratura da coluna cervical seja considerada como fator de risco importante, se no o principal, na avaliao do seu prognstico, independentemente da associao com leses em outros rgos. Quanto aos trs pacientes com fratura do odontide, neurologicamente normais, que evoluram para bito durante a internao, observamos, sim, importantes leses associadas fratura cervical: um apresentava mltiplas fraturas e leso da artria aorta, fator que contribuiu para o bito precoce, pois no comum a morte relacionada com esse tipo de fratura; outro paciente era senil, com 92 anos de idade, portador de neoplasia mamria, alm de insuficincia renal crnica; e o terceiro paciente apresentava mltiplas fraturas de costelas, evoluindo com quadro de atelectasia pulmonar grave durante a internao. A incidncia de pacientes acometidos por fratura da coluna cervical quanto ao sexo absolutamente predominante no masculino em todas as referncias consultadas. No presente estudo, 16 pacientes (84,2%) que evoluram para bito eram do sexo masculino, estando de acordo com os achados da literatura. Neste estudo a idade dos pacientes variou entre 16 e 92 anos, com mdia de 40,1 anos. Na literatura pesquisada a menor mdia de idade foi de 7,6 anos(14) e a maior, de 67,5 anos(2). Nossos dados reforam o acometimento predominante de pacientes relativamente jovens, concordando com os achados da maioria dos outros autores. Com relao etiologia do trauma, os pacientes que sofreram fratura da coluna cervical e morreram durante a internao foram distribudos em trs grupos etiolgicos: oito pacientes (42,1%) foram vtimas de acidentes de trnsito, ou seja, acidente automobilstico, motociclstico ou atropelamento, sete (36,8%) sofreram quedas e quatro (21,1%) foram atingidos por trauma direto sobre a regio craniana. A maioria dos trabalhos mostrou que o acidente de trnsito foi o principal responsvel pela fratura cervical, seguido,
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geralmente, pelas quedas(8,11,12,13,15,16,17,18). Baseado nos princpios da medicina preventiva, nosso estudo tambm serve como referncia para alertar as autoridades e a populao em geral no sentido de que sejam adotadas medidas efetivas a fim de diminuir a incidncia de acidentes de trnsito e, conseqentemente, as taxas de morbidade e mortalidade observadas ao longo da histria das pesquisas sobre as fraturas cervicais e o trauma raquimedular. Quanto ao tipo de fratura cervical, no nosso estudo 13 pacientes (68,4%) apresentavam fratura-luxao, principalmente entre a quinta (C5) e a sexta (C6) vrtebras cervicais; trs, fratura do odontide; e trs pacientes sofreram fratura por compresso do corpo vertebral, sendo duas na terceira (C3) e uma na quinta (C5) vrtebras cervicais. Relacionando-se os diferentes tipos de fraturas da coluna cervical com o comprometimento neurolgico, observamos que a fratura-luxao foi predominante, tambm, na maioria das referncias pesquisadas(10,11,12,13,18). No que se refere ao tempo decorrido entre o acidente e a data de internao hospitalar, observamos que 15 pacientes (79%) foram admitidos nas primeiras 24 horas aps a leso. Em relao a esse tema, apenas um estudo(16) foi encontrado na literatura. Os autores relataram que, numa casustica de 358 pacientes com leso aguda da medula espinhal, somente 57% deles foram internados em centro de referncia nas primeiras duas horas aps o trauma, considerando esse tempo entre o acidente e a internao hospitalar como fundamental para a sobrevida e recuperao da funo neurolgica. A maioria dos pacientes que evoluram para bito no nosso estudo foi admitida nas primeiras 24 horas, no sendo possvel precisar o tempo em horas exatas, como citado na literatura. No entanto, podemos concluir que, diante das dificuldades de resgate, no nosso meio, esses pacientes foram removidos do local do acidente at o centro de referncia em tempo considerado satisfatrio, na nossa opinio, visto que, para as leses medulares graves, as primeiras 24 horas compem um perodo de indefinio do quadro neurolgico final, devido possvel presena do choque medular. Talvez a chegada imediata ao centro de referncia seja importante do ponto de vista teraputico, visto que as equipes de socorro e/ou hospitais sem profissionais habilitados no manejo do trauma raquimedular no ofeream condies apropriadas para o tratamento exigido pela gravidade da leso. Em relao ao tempo decorrido entre a data de internao hospitalar e a data do bito, os nossos resultados revelam que 11 pacientes (57,9%) morreram nos primeiros 10
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dias aps a internao e quatro aps 30 dias da admisso hospitalar. A literatura pesquisada no refere detalhes sobre o tempo decorrido entre a data de internao hospitalar e a data do bito. No nosso estudo, a maior ocorrncia de bitos foi observada na primeira semana aps a leso. Nada consta na literatura sobre o tempo de permanncia hospitalar nos casos que evoluram para bito. Tambm nos preocupamos em analisar o tempo decorrido entre a data do acidente e a data da cirurgia nos 13 pacientes submetidos a este procedimento. O perodo mdio foi de 3,8 dias, com variao entre um e 17 dias. polmica a discusso na literatura sobre a necessidade de realizar a descompresso medular e a estabilizao da fratura cervical nos pacientes com leso neurolgica completa, bem como em que tempo ideal proceder descompresso. No objetivo do nosso estudo ampliar essa discusso. No nosso estudo, todos os pacientes com leso neurolgica completa tiveram sua fratura cervical tratada cirurgicamente. Apesar dos bons resultados relatados na literatura com o tratamento cirrgico, no podemos afirmar, com base nos nossos achados, se a realizao da descompresso medular precoce ou tardia teve repercusso no bito; afinal, todos os pacientes morreram, independentemente do tempo em que foi realizado o procedimento cirrgico. Analisando o tempo entre a data de cirurgia e a data do bito, nossos resultados mostraram tempo mdio de 18,3 dias, com variao entre um e 83 dias. Tambm no observamos nenhum relato na literatura revisada sobre esse tpico. No que diz respeito presena de leses associadas fratura cervical, oito pacientes (42,1%) tiveram algum tipo delas em nosso estudo, sendo o traumatismo cranienceflico o mais comum. O nosso estudo revelou que em mais da metade, isto , em 11 pacientes (57,9%), todos portadores de leso neurolgica completa, a fratura da coluna cervical foi a nica leso responsvel pela internao e, conseqentemente, o principal fator na ocorrncia do bito nesses pacientes. No que se refere s doenas pregressas ao trauma da coluna cervical, apenas cinco pacientes (26,3%) tinham algum antecedente patolgico previamente leso. A utilizao do centro de terapia intensiva (CTI) foi verificada em nove pacientes (47,4%) da nossa casustica, com permanncia nesse servio de 15,7 dias, com variao de um at 35 dias. Baseados nas informaes da literatura(19), consideramos que, apesar de 47,4% dos nossos pacientes terem recebido assistncia ventilatria mecnica no CTI,
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acreditamos que esta conduta, talvez, deveria ter sido estendida aos outros com leso neurolgica completa. Avaliando-se os diferentes tipos de complicaes observadas durante a internao at o bito, notou-se que a infeco respiratria foi a mais comum (47,4%), seguida pela presena de atelectasia pulmonar, sendo tratadas no centro de terapia intensiva. Acreditamos que a magnitude do comprometimento neurolgico o principal parmetro a ser considerado na definio do prognstico desses pacientes. O sculo XXI se inicia e o tratamento das fraturas cervicais com grave disfuno neurolgica ainda um grande obstculo a ser vencido pelas futuras geraes. CONCLUSES 1) A taxa de mortalidade encontrada nos pacientes com fratura da coluna cervical, durante o perodo de internao, foi considerada alta, sendo os primeiros 10 dias aps a leso o perodo crtico na incidncia do bito neste estudo. 2) A leso neurolgica grave do tipo paraplegia ou tetraplegia foi o principal fator de risco para a mortalidade dos pacientes com fratura da coluna cervical. 3) A fratura-luxao da coluna cervical foi o principal tipo de fratura presente nos pacientes que morreram durante a hospitalizao, principalmente entre a quinta e a sexta vrtebras cervicais. 4) A infeco respiratria foi a complicao mais freqente observada nos pacientes que evoluram para bito com fratura cervical durante a internao hospitalar. REFERNCIAS
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