Instrues para implantao da CIPA nos canteiros de obra 1 PASSO: Fixar o edital conforme modelo em anexo j enviado; 2 PASSO:

Inscrever candidatos que se interessarem atravs de REGISTRO DE CANDIDATURA MODELO 4 em anexo. OBS.: No inscrever trabalhadores em experincia e nem em aviso prvio. 3 PASSO: Preencher relao dos candidatos aptos atravs do documento em anexo - MODELO 5 em anexo. 4 PASSO: Elaborar lista de presena de votao MODELO 6 em anexo. 5 PASSO: Elaborar e imprimir em nmero suficiente, as cdulas de votao MODELO 7 em anexo. 6 PASSO: Elaborar ata de eleio dos representantes dos empregados da CIPA, conforme MODELO 8 em anexo. 7 PASSO: Elaborar e divulgar edital de divulgao dos eleitos. MODELO 9. 8 PASSO: Elaborar ata de instalao e posse da CIPA. MODELO 10. 9 PASSO: Calendrio de reunies da CIPA. MODELO 11. Incluir datas somente at a previso de concluso da obra. 10 PASSO: Requerimento a SRTE. MODELO 12.

Papel timbrado Modelo 1 - Ficha para candidatura dos funcionrios

REGISTRO DE CANDIDATURA Eleio CIPA - Gesto 2010 / 2011

Inscrio n ________ Nome do candidato: Apelido: Funo: Data da inscrio: ____/____/____ ______________________________ Assinatura do candidato Hora: _______ ____

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------O funcionrio acima especificado compareceu junto ao DRH/CIPA desta empresa para anunciar seu interesse em concorrer eleio da CIPA da obra....................................... , gesto 2010 / 2011, direito que lhe assegurado pela NR-05 da portaria n. 08 do M.T.E. de 23/12/1999. Local (PR), dia / ms / ano. Hora: 00:00 Assinatura do DRH _______________________________ Fluxo: 1 via RH/CIPA; 2 via Funcionrio.

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Modelo 2 - Relao dos candidatos a CIPA

RELAO DOS CANDIDATOS A CIPA ELEIO CIPA GESTO 2010 / 2011 Ficam convocados os empregados desta empresa na obra do RESIDNCIAL KUSCO para a Eleio dos membros da Comisso Interna de Preveno de Acidente CIPA, de acordo com a Norma Regulamentadora - NR 5, aprovada pela Portaria n 8 de 23/02/1999 , baixada pelo Ministrio do Trabalho e Emprego - MTE, a ser realizada em escrutnio secreto. A eleio ser realizada na dependncia da empresa, no dia 05/06/2011 no horrio das 8:00 s 16:00 horas passando-se em seguida apurao pela Comisso Eleitoral - CE composta pelo coordenador Sr. Fernando e demais componentes Sr Alan e a Sr Renan Apresentaram-se e sero votados, os seguintes candidatos: N da Nome completo do candidato Inscrio 1 Enrique da Silva 2 Jos da Rocha 3 Roberto de Andrade 4 5 6 7 8 9 10 Cascavel (PR), 20 de maio de2011. __________________________ Presidente da CE _____________________________ Secretrio do CE Apelido Rique Z Beto Setor Administrao geral Carpinteiro Mestre

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Modelo 3 - Lista de Presena de Votao da CIPA LISTA DE PRESENA DE VOTAO DA CIPA Gesto 2010 / 2011 Data: ____ /____/_____ Ordem 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Nome completo Assinatura

________________________________ ___________________ __________________ Presidente da CE

Secretrio da CE

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Modelo 4 - Cdula de Votao

LOGOTIPO DA EMPRESA Obra RESINDNCIAL KUSCO CDULA DE VOTAO CIPA Gesto 2010 / 2011 Candidatos: ( ( ( ) Enrique da Silva (Rique) ) Jos da Rocha (Z) ) Roberto de Andrade (Beto)

Obs.: Escolha seu candidato(a) marcando um X no ( X ) ao lado do nome. __________________ Presidente da CE ____________________ Secretrio da CE

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Modelo 5 -Ata de eleio dos representantes dos empregados da CIPA ATA DE ELEIO DOS REPRESENTANTES DOS EMPREGADOS DA CIPA GESTO 2010 / 2011 Aos ................ dias do ms de ..................... do ano de ............ , nas dependncias da obra...................................., situada Rua ...................................... n 133, Bairro ................................. ......, na cidade de ......................................, com CEI n .............................................. , no local designado no Edital de Convocao, com a presena dos Senhores:......................................................................... , instalou -se a mesa receptora e apuradora dos votos. s 16:00 horas o Sr. ....................... coordenador da Comisso Eleitoral compostas pelos Srs. ................e a Sr .......................... declarou iniciados os trabalhos. Durante a votao, verificaram-se as seguintes ocorrncias: ....................................... s 18:00 horas do dia ___/_____/_____ , o Sr. Coordenador do Comisso Eleitoral CE declarou encerrados os trabalhos de eleio, verificando-se que compareceram nmero de funcionrios que votaram (nmero por extenso) empregados e passando-se apurao na presena de quantos desejassem. Aps a apurao chegou-se ao seguinte resultado: Colocao Titulares dos empregados 1 2 3 Colocao 4 Fulano de tal Fulano de tal Fulano de tal Suplentes dos empregados Fulano de tal Fulano de tal Fulano de tal N de votos 30 27 24 N de votos 20 17 15

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Aps a classificao, dos representantes dos funcionrios por ordem de votao, dos titulares e suplentes, esses representantes elegeram o Sr. (nome escolhido), para Vice-Presidente da CIPA. Demais votados em ordem decrescente de votos: Nome Votos Nome Votos Nome 1 00 Nome 2 00 Nome 3 00 Nome 4 00 Nome 5 00 Nome 6 00 RESUMO Votos vlidos Votos brancos Votos nulos Total de votos 168 1 1 170 E, para constar, mandou o Sr. Presidente da mesa que fosse lavrada a presente ATA, por mim assinada: (nome do secretrio), pelos demais componentes da comisso eleitoral. Nome do participante Funo Nome do participante Funo Papel timbrado Nome do participante Funo Nome do participante Funo

Modelo 6 - Edital de divulgao dos eleitos Divulgamos o resultado da eleio da CIPA gesto 2010/2011, realizado em ___/___/2010. Nome Nome Nome Nome Nome Nome Nome Nome Nome Nome Nome Nome REPRESENTANTES DOS EMPREGADOS Qtde votos Titular Qtde votos Titular Qtde votos Titular Qtde votos Suplente Qtde votos Suplente Qtde votos Suplente REORESENTANTES DO EMPREGADOR Qtde votos Titular Qtde votos Titular Qtde votos Titular Qtde votos Suplente Qtde votos Suplente Qtde votos Suplente

LEMBRAMOS QUE O CURSO DE FORMAO DE CIPEIROS SER NOS DIA:___/___/_____ A ____/____/_____ , DAS ______ HORAS S ______ HORAS LOCAL: ______________ A PRESENA OBRIGATRIA. CIENTES: Nome do Titular Nome do Titular Nome do Titular Nome do Titular Nome do Titular Nome do Titular Nome do Titular Assinatura do Responsvel ___________________________ Nome do responsvel Nome empresa. Nome do Suplente Nome do Suplente Nome do Suplente Nome do Suplente Nome do Suplente Nome do Suplente Nome do Suplente

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Modelo 7 - Ata de instalao e posse da CIPA ATA DE INSTALAO E POSSE DA CIPA GESTO 2010 / 2011 Aos 05 dias do ms de junho do ano de dois mil e onze nas dependncias da obra RESIDNCIAL KUSCO, situada a Rua Atecubanos, n 669, Bairro Parque da Liberdade, cidade de Cornlio Procpio, PR com CEI n 96, reuniram-se o(s) Senhor(es) Diretor da Empresa, bem como os demais presentes, conforme folha de Presena, para instalao e posse dos componentes da CIPA desta obra, conforme o estabelecido NR-5 aprovada pela Portaria n 3.214, de 8 de junho de 1978, e com redao determinada pela Portaria n 8, de 23 de fevereiro de 1999 do Ministrio de Trabalho. Foi declarado aberto os trabalhos lembrando a todos o objetivo da reunio, quais sejam: instalao e posse dos componentes da CIPA gesto 2010/2011 ou at o trmino da obra. Continuando, declarou instalada a Comisso e empossados os representantes do empregador: Titulares do Empregador Suplentes do Empregador Fulano de tal Presidente Fulano de tal Fulano de tal Secretrio (a) Fulano de tal Fulano de tal Fulano de tal Da mesma forma declarou empossados empregados: Titulares do Empregados Fulano de tal (1 colocado) Vice-Presidente Fulano de tal (2 colocado) Vice-Secretrio (a) Fulano de tal (3 colocado) os Representantes eleitos pelos Suplentes do Empregados Fulano de tal (4 colocado) Fulano de tal (5 colocado) Fulano de tal (6 colocado)

A seguir, foi designado para Presidente da CIPA o Senhor ............................ tendo sido escolhido entre os Representantes eleitos dos Empregados o Senhor .............................. para Vice-Presidente. Os Representantes do Empregador e dos Empregados, em comum acordo, escolheram tambm o senhor (a Senhorita) .................. para Secretrio(a) da CIPA, sendo seu substituto Vice-Secretrio (a) o Senhor ......................... ., dando continuidade o presidente da Sesso apresentou aos membros e demais presentes o calendrio das reunies ordinrias mensais. Nada mais tendo a haver para tratar, o Senhor Presidente da Sesso deu por encerrada a reunio, lembrando a todos que o perodo de gesto da CIPA ora instalada ser de 01 (um) ano a contar da presente data ou at o trmino da obra referida. Para constar, lavrou-se a presente Ata, que, lida e aprovada, vai assinada por mim, Secretrio(a), pelo Presidente da Sesso, por todos os Representantes eleitos e/ou designados inclusive os Suplentes. Nome do presidente Presidente da CIPA Nome do secretrio Secretrio Nome do vice-presidente Vice-Presidente da CIPA. Nome do participante Membro da CIPA

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Modelo 8 - Calendrio das reunies da CIPA Razo Social:. CNPJ: Endereo: Calendrio das reunies da CIPA Gesto: _______ / ________ Reunio/Data Dia da Semana 1 00/01/2000 2 00/02/2000 3 00/03/2000 4 00/04/2000 5 00/05/2000 6 00/06/2000 7 00/07/2000 8 00/08/2000 9 00/09/2000 10 00/10/2000 11 00/11/2000 12 00/12/2000 Horrio 8:00 8:00 8:00 8:00 8:00 8:00 8:00 8:00 8:00 8:00 8:00 8:00 Local Refeitrio da obra Refeitrio da obra Refeitrio da obra Refeitrio da obra Refeitrio da obra Refeitrio da obra Refeitrio da obra Refeitrio da obra Refeitrio da obra Refeitrio da obra Refeitrio da obra Refeitrio da obra

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Modelo 9 - Requerimento SRTE Ilmo. Sr. Superintendncia Regional do Trabalho Regional de Cascavel Pr. A empresa Kusco Engenharia LTDA, situada na Avenida das Torres, Bairro Loteamento FAG, Cascavel, Paran, com atividade do ramo da construo civil, grau de risco 3, vem mui respeitosamente comunicar a Vossa Senhoria a constituio da Comisso Interna de Preveno de Acidentes CIPA da obra RESIDNCIAL KUSCO, de conformidade com o Artigo 163 da CLT e da NR-05 atual. Para tanto anexamos e protocolizamos os seguintes documentos: - Cpia da Ata de Eleio; - Cpia da Ata de Instalao e Posse; - Calendrio Anual de Reunio Ordinrias da CIPA; Atenciosamente,

Cascavel, 05 de JUNHO de 2010

______________________________ Assinatura do Empregador

______________________________ Presidente da CIPA Gesto 2010/2011