Rev Chil Infect (2003); 20 (2): 129-132

CASO CLNICO

Primer caso de dengue autctono atendido en el Hospital de Enfermedades Infecciosas Dr. Lucio Crdova
PILAR OLEA M. 1

The first case of autochthonous Dengue disease admitted at the Lucio Cordova Infectious Diseases Hospital
We present the case of a 50 year old male patient with dengue acquired at Easter Island in the summer of 2002. This occurred in the context of the epidemic of this disease, that started on the island in February 2002. The patient had a mild illness and the diagnosis was made by serology (IgM) done by the Reference Laboratory at the Public Health Institute. This patient was the second with a diagnosis of autochthonous dengue and the first to be admitted to a Public Health Service Hospital in Santiago. We briefly review the clinical features and the laboratory tests that contribute to the diagnosis. Key words: Dengue, Epidemic, Emergent infection. Introduccin El dengue es una infeccin causada por un virus ARN de la familia Flaviviridae. Existen cuatro serotipos entre los cuales no hay inmunidad cruzada pero s inmunidad homotpica de por vida1. Afecta extensas reas en el mundo incluyendo Centro y Sudamrica, dentro de las cuales se encuentran los pases limtrofes con Chile: Per, Bolivia y Argentina2,3. Existen antecedentes de que en 1889 hubo una epidemia de dengue en el norte de Chile, especficamente en la zona de Iquique4. Desde entonces no se haban comunicado casos de dengue autctono en nuestro pas. El principal vector de este virus en la transmisin a humanos es el mosquito Aedes aegypti (Nao Nao entre los aborgenes pascuences)5. Este insecto es hematfago y adquiere el virus a travs de la picadura a una persona infectada. Despus de 8 a 10 das de replicacin viral en las glndulas salivales, el mosquito se hace infectante de por vida y lo trasmite al picar a un susceptible1,6. En Chile no se haba detectado su presencia desde 1915, ao en que fue erradicado del norte del pas3,4. El Ministerio de Salud mantiene una vigilancia epidemiolgica a travs de la monitorizacin con larvitrampas en las zonas de mayor riesgo. Este sistema permiti confirmar la reaparicin del mosquito en nuestro territorio, especficamente en Isla de Pascua, en el ao 2000, situacin que haba sido ya detectada por la comunidad. Pese a la implementacin de medidas de control de la poblacin de mosquitos, su multiplicacin continu y adems, adquiri la infeccin con el virus del dengue, probablemente desde turistas llegados a la zona. Finalmente, en febrero del 2002, aparecieron los primeros casos clnicos de dengue, y en marzo se realiz la primera confirmacin diagnstica de un caso de dengue autctono. En esta publicacin nos referimos al primer paciente con diagnstico presuntivo de dengue atendido en un hospital pblico de Santiago y que constituye el segundo caso confirmado serolgicamente en nuestro pas. Revisaremos brevemente las formas de presentacin, las caractersticas del cuadro clnico y el diagnstico de dengue en base a la literatura mdica reciente sobre el tema.

Servicio Clnico Hospital de Enfermedades Infecciosas Dr. Lucio Crdova.

Recibido: 20 diciembre 2002 Aceptado: 8 mayo 2003

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Caso clnico Paciente de sexo masculino de 51 aos, residente en Santiago, que ingres al Hospital Lucio Crdova el da viernes 15 de marzo del 2002. Refera mltiples picaduras de mosquito durante su estada como turista en Isla de Pascua desde el 19 de febrero al 9 de marzo del mismo ao. Sus sntomas comenzaron bruscamente el 7 de marzo con sensacin febril, calofros sudoracin, cefalea holocranea intensa y fuertes dolores osteomusculares. No consult mdico en la isla y regres a Santiago el 9 de marzo. A las molestias referidas, se agregaron odinofagia y exantema algo pruriginoso en tronco y extremidades. Alertado por familiares de la deteccin de casos de dengue en la isla, consult en un servicio de emergencia los das 14 y 15 de marzo desde donde fue derivado a nuestro hospital. En el momento de su consulta comenzaban a disminuir sus molestias. Al examen fsico se constat un paciente en buenas condiciones generales, afebril, con exantema mculo papuloso que comprometa especialmente el tronco. La faringe estaba congestiva y tena tres pequeas lesiones lcero fibrinosas en la mucosa oral. El resto del examen fsico se encontraba dentro de lmites normales. Sus antecedentes mrbidos incluan hipertensin arterial y apendicectoma. Se plante la hiptesis diagnstica de exantema febril en estudio, observacin dengue y fue hospitalizado para completar estudio y observar su evolucin dada la duda diagnstica que se planteaba. Se solicitaron exmenes cuyos resultados fueron: Hemograma, hematocrito 40,3%; hemoglobina: 13,5 mg%; leucocitos: 4.200/mm3 (56% granulocitos, 39% linfocitos); plaquetas: 196.000/mm3 VHS 10 mm/ h; glicemia: 83 mg%; creatininemia: 0,96 mg%; bilirrubinemia total: 0,4 mg%; GPT: 68 U/L (N: 10-50); GOT: 57 U/L (N: 10-50); FA: 115 U/L (N: 80-306); Protrombinemia: 100 %; orina: eritrocitos 2-3 x campo, leucocitos 4-5 x campo, resto negativo. Deteccin de IgM anti virus dengue positiva, por tcnica de inmunoensayo enzimtico (ELISA) realizada en el Instituto de Salud Pblica. El tratamiento sintomtico consisti en paracetamol como analgsico y clorfenamina por el prurito que refera. El paciente evolucion favorablemente, afebril, con disminucin de la cefalea y de los dolores osteomusculares. El exantema cutneo vari de mculo papuloso a petequial escaso y desapareci rpidamente. Fue dado de alta al quinto da de hospitalizacin. En el control despus de cuatro das de alta refera sentirse muy decado, con

cefalea leve y prurito. El examen fsico era normal. Se le indic clorfenamina y reposo relativo por 7 das adicionales. Asimismo se le explic cul sera su probable evolucin y se dio de alta, con indicacin de control en caso de continuar con alguna molestia. El paciente no regres a control mdico. Comentario La infeccin por el virus del dengue puede presentarse como: Infeccin asintomtica. Cuadro febril leve de difcil diferenciacin con otros cuadros virales, en especial en los nios. Dengue clsico en que se presentan los sntomas y signos ms tpicos: inicio brusco, fiebre alta, calofros, cefalea intensa, dolor retro orbitario, fuertes dolores osteomusculares, exantema cutneo de caractersticas variables1,6. Dengue hemorrgico, cuadro de inicio en todo similar al dengue clsico pero que, en paralelo a la disminucin de la fiebre, el paciente se agrava y presenta diversas manifestaciones hemorrgicas y shock6. Los criterios clnicos que define la OMS para el diagnstico de caso probable de dengue clsico son3: Cuadro febril de 2 a 7 das de duracin asociado a dos o ms de las siguientes manifestaciones: Cefalea intensa, dolor retro orbitario, mialgias, artralgias y exantema mculo papuloso. Manifestaciones hemorrgicas leves como prueba del torniquete positiva, petequias y trombocitopenia. La prueba del torniquete evala la fragilidad capilar y consiste en inflar el manguito de presin del esfingomanmetro en el brazo durante 5 minutos y a una presin intermedia entre la sistlica y la diastlica. El test se considera positivo si al cabo de este tiempo han aparecido 3 o ms petequias por cm 2. Existencia de otro caso confirmado y contemporneo proveniente de la misma localidad. En el caso del dengue hemorrgico los criterios diagnsticos son: Fiebre o historia de cuadro febril reciente. Al menos una de las siguientes manifestaciones hemorrgicas: prueba del torniquete positiva, petequias, equimosis o prpura, sangramiento de mucosas, tracto gastrointestinal,

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sitios de puncin u otros. Trombocitopenia menor de 100.000 plaquetas/ mm3. Aumento de la permeabilidad capilar expresada por: - incremento del hematocrito en 20 % sobre el promedio para la edad, sexo y poblacin. - Disminucin del hematocrito en 20% luego de iniciado el tratamiento con reposicin de volumen. - derrame pleural, ascitis. - hipoalbuminemia. Hepatomegalia. La trombocitopenia y la alteracin de la permeabilidad capilar son condiciones indispensables para definir dengue hemorrgico. El caso relatado corresponde a un cuadro de dengue clsico y presenta la mayora de los sntomas y signos descritos en esta forma clnica. Sin embargo, en el hemograma no se observaron las alteraciones caractersticas: leucopenia, linfocitosis con linfocitos atpicos y trombocitopenia, quizs debido a lo tardo de la consulta y diagnstico del paciente. Las transaminasas estaban levemente aumentadas como est descrito3,7. Su evolucin, como ocurre en la mayora de los casos de primoinfeccin, fue autolimitada y favorable, persistiendo con un decaimiento importante en el perodo de convalecencia. A diferencia de esta forma de presentacin benigna de la primoinfeccin, en una reinfeccin por otro serotipo, la evolucin puede ser ms grave y presentarse la forma hemorrgica8. Este caso no nos plante mayores problemas diagnsticos, pese a no tener ninguna experiencia con esta patologa, pues tena antecedentes epidemiolgicos muy claros en un momento de pleno brote epidmico y con sntomas que haban sido bastante tpicos. Sin embargo, el cuadro clnico de dengue se puede confundir con una variedad de otras patologas especialmente: influenza por el inicio brusco de un cuadro febril con mialgias, rubola, meningococcemia si el paciente presenta lesiones cutneas, malaria por la fiebre brusca con calofros, septicemia por la fiebre, calofros, postracin y lesiones cutneas. Adems, y de acuerdo al contexto epidemiolgico local, puede plantearse el diagnstico diferencial con otras fiebres hemorrgicas y fiebre amarilla1. Serodiagnstico. La deteccin de IgM anti virus dengue en una muestra aislada, tomada entre 6 y 21 das desde el inicio de la enfermedad, tambin es criterio de caso probable7, aunque un

ttulo positivo de IgM hace altamente probable el diagnstico de dengue en una persona que no habita en zonas endmicas3. Para confirmar un caso se debe contar con alguno de los siguientes exmenes3: Aislamiento del virus del dengue de la sangre del paciente. Histoqumica positiva en muestras de tejidos, Deteccin del cido nucleico viral mediante RPC Aumento en cuatro veces de los ttulos de IgG o IgM. En este paciente no se intent aislamiento viral, por el tiempo de evolucin que llevaba en el momento de consultar. Para aislar el virus debe obtenerse la muestra durante el periodo de viremia que dura como mximo hasta el quinto da de evolucin de los sntomas7. En Chile estn actualmente disponibles tanto la serologa como el aislamiento viral y la tcnica de RPC, aunque estos dos ltimos slo con fines de investigacin3. En la actualidad no se dispone de tratamiento especfico para el dengue, siendo slo sintomtico. El paciente debe permanecer en reposo, con analgsicos y antipirticos evitando el cido acetilsaliclico y otros antiinflamatorios no esteroidales que alteran la funcin plaquetaria7. Se debe vigilar la hidratacin, volumen urinario, presin arterial, hematocrito y recuento de plaquetas, siendo necesario mantener un buen aporte de volumen, ya sea oral o endovenoso. En el caso del dengue hemorrgico es fundamental el manejo precoz y adecuado del shock1. En Isla de Pascua, se identific el serotipo 1 como el causante del brote epidmico. El MINSAL ha tomado las medidas necesarias para la eliminacin del mosquito, siendo sta la principal accin epidemiolgica para el control de esta infeccin3. Esta medida, la disminucin de los susceptibles, y probablemente el trmino del verano, lograron detener el brote epidmico. Sin embargo, la erradicacin del Aedes aegypti no es una tarea sencilla ni rpida y probablemente pasarn algunos aos antes de que esto se logre. Es importante tener presente que este mismo insecto transmite la fiebre amarilla, siendo necesario estar alerta a la posible aparicin de esta enfermedad en Isla de Pascua. A diferencia del dengue para el cual no existe vacuna disponible en la actualidad2, para la fiebre amarilla s existe una vacuna eficaz. En todo caso la erradicacin del mosquito de la isla y las medidas epidemiolgicas para evitar que ste llegue al territorio continental son las tareas ms importantes en este momento.

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Resumen Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino de 51 aos con cuadro clnico de dengue contrado en Isla de Pascua durante el verano del 2002. Este caso se produjo durante la epidemia de esta enfermedad, que ocurri en ese territorio, a partir de febrero- marzo de ese ao. El paciente tuvo una evolucin favorable y su diagnstico fue confirmado mediante serologa (IgM) en el Instituto de Salud Pblica (ISP). Fue el segundo caso de dengue autctono diagnosticado durante la epidemia, y el primero en ser atendido en un hospital del servicio pblico de salud de Santiago. Se revisa brevemente el cuadro clnico y criterios diagnsticos para esta enfermedad. Bibliografa
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Correspondencia a: Pilar Olea Meneses E-mail: sepuolea@entelchile.net

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