Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
1
foarte lentă în perioada preşcolară. Chiar şi la maturitate majoritatea
persoanelor au nevoie de o supraveghere atentă şi îngrjirie
specializată. Deficitul de limbaj şi cel motor sunt evidente şi
ireversibile.
4. Retardul mental profund (vârsta mentală sub 3 ani)
Apare la mai puţin de 1% dintre persoanele cu retard mental.
Implică multiple deficite cognitive, motorii, de comunicare.
Deteriorarea senzorio-motorie se observă uşor încă din copilărie.
Persoanele au nevoie de o instruire intensivă pentru a fi în stare să
desfăşoare independent chiar şi cele mai rutiniere activităţi de
autoîngrijire. Marea majoritate au cauza organice pentru întârzierea
mentală şi necesită îngrjire pe parcursul întregii vieţi.
Epidemiologie, comorbiditate, prognostic
Aproximativ 1-3% din populaţia generală suferă de retard mental
de diverse forme. Retardul mental apare într-o relaţie de comorbiditate
(asociere cu alte tulburări) cu următoarele forme de patologie:
tulburare de hiperactivitate şi deficit de atenţie (AD/HD), tulburări ale
controlului impulsurilor (agresivitate şi automutilare), tulburări de
conduită, tulburări anxioase, tulburări alimentare, psihoze, tulburări
afective, tulburări mentale datorate unei condiţii medicale generale.
Evoluţia este influenţată de evoluţia bolilor asociate şi de factori
externi (oportunităţi de instruire, stimulare din mediu etc.).
2
Tulburările organice
3
d. Demenţa datorată proceselor expansive intracraniene –
accese cerebrale, mase subdurale
e. Demenţa boxeurilor (1-5%) – datorată loviturilor la cap
f. Boala Parkinson, boala Pick, boala Huntington (1%) - tulburări
neurologice
g. Boli neurodegenerative (1%) – scleroză laterală amiotrofică,
degenerescenţă supranucleară, boala Wilson, boala Hallervorven-Spatz
h. Demenţe datorate diferitelor infecţii (1%) – boala Jakob-
Creutzfeld, SIDA, encefalite virale, neurosifilis, meningite
i. Demenţe datorate tulburărilor de nutriţie (1-5%) –
sindromul Wernicke-Korsakov, boala Marchiafava-Bignami
j. Demenţe datorate tulburărilor metabolice – leucodistrofii,
demenţa de dializă, hipo-/hipertiroidie, insuficienţă renală sau hepatică
k. Demenţe datorate bolilor inflamatorii cronice (1%) – boli
de colagen, scleroza multiplă
Demenţa Alzheimer
Criterii de diagnostic (DSM-IV):
A. Deficite cognitive multiple manifestate prin:
1. tulburări de memorie (de fixare şi evocare)
2. cel puţin una din următoarele tulburări cognitive:
a. afazie(tulburări de limbaj);
b. apraxie (incapacitatea efectuării activităţilor motorii, în
ciuda funcţiei motorii intacte);
c. agnozie (imposibilitatea de a recunoaşte/identifica un
obiect după caracteristicile sale perceptive, în ciuda
funcţiilor senzoriale intacte);
d. tulburări ale funcţiilor executive (planificare, organizare,
abstractizare).
B. Evoluţia se caracterizează printr-un debut gradual şi un declin
progresiv al funcţiilor cognitive.
C. Deficitele cognitive determină tulburări semnificative pe plan
ocupaţional şi social şi reprezintă un declin semnificativ faţă de un
nivel anterior.
D. Deficitele cognitive notate la punctul A nu se datorează:
1. bolilor de SNC (boală cerebrovasculară, boala Parkinson, boala
Huntington, hematom subdural, hidrocefalie);
2. condiţiilor sistemice care sunt cauze cunoscute în demenţă
(hipotiroidie, deficit de vitamina B12 sau acid folic, hipercalcemie,
neurosifilis, infecţie cu HIV);
4
3. condiţiilor determinate de diferite substanţe.
E. Deficitele nu apar exclusiv în evoluţia delirului
F. Deficitele nu se încadrează mai bine într-o altă tulburare a axei
I (tulburări depresive majore, schizofrenie).
Tabloul clinic
1. Simptome cognitive: tulburări de memorie, tulburări de limbaj
(sărăcirea limbajului, neînţelegere, repetiţie), tulburări de scris, citit,
calcul matematic, tulburări de atenţie, apraxie, agnozie, raţionament
dificil.
2. Simptome comportamentale şi alte simptome
psihiatrice: tulburări de percepţie (halucinaţii), tulburări afective
(depresie, anxietate), tulburări comportamentale (agresivitate), tulburări de
somn, vagabondaj, obsesii.
3. Pierderea capacităţii de a desfăşura activităţi rutiniere:
autoîngrjiire, mobilitate, cumpărături, finanţe, călătorii, conducere
auto.
5
• Halucinaţiile sunt o trăsătură particulară a demenţei cu corp
Lewy;
• Tulburările de somn sunt foarte diverse: creşterea sau
descreşterea nevoii de somn, întreruperea somnului, inversarea
ritmului somn-veghe, treziri nocturne, coşmaruri;
• Tulburări alimentare: în demenţa fronto-temporală apare o
preferinţă aproape exclusivă pentru alimentele dulci; pica –
ingestie de substanţe nealimentare sau de alimente nepreparate
(carne crudă, hrană pentru animale);
• Modificările comportamentului sexual: creşterea, scăderea sau
lipsa libidoului, schimări în orientarea sexuală;
• Simptome în ordinea apariţiei în cadrul demenţelor:
o Agitaţie – peste 75%
o Rătăcire, vagabondaj – peste 60%
o Depresie – peste 50%
o Tulburări psihotice (delir, halucinaţii) – peste 30%
o Ţipete – peste 25%
o Violenţă – peste 20%
o Tulburări ale comportamentului sexual – peste 10%.
6
secundată infecţiilor cerebrale.
Traumatismele craniene determină ca 400.000-500.000 de pacienţi
să fie afectaţi cognitiv.
Tulburările delirante
7
descoperire, alături de convingerea că aceste achiziţii nu îi sunt
recunoscute de ceilalţi. Mai rar individul poate avea credinţa că are o
relaţie favorizată cu o persoană importantă sau că el însuşi ar fi o
persoană marcantă cu funcţie importantă (în timp ce persoana reală
care ocupă acea funcţie ar putea fi considerată un impostor). Ideile
delirante de grandoare pot avea şi un conţinut religios (persoana crede
că ar avea un mesaj special de la divinitate).
3. Tipul de gelozie – tema centrală a delirului o constituie faptul că
subiectul crede că soţul/soţia sau amantul/amanta îi este infidel(ă).
Aceste convingeri nu au o cauză reală şi se bazează pe premise false
susţinute, însă, de aşa-zise dovezi pe care subiectul le caută şi le
colectează pentru a-şi susţine delirul. Subiectul îşi confruntă adesea
partenerul şi încearcă să intervină activ în aşa-zisa infidelitate
(restrânge autonomia partenerului, îl urmăreşte, îl atacă, investighează
presupusul concurent etc.).
4. Tipul de persecuţie – tema centrală a delirului se referă la
convingerea subiectului că este urmărit, spionat, înşelat, otrăvit, tratat
cu răutate, obstrucţionat în urmărirea scopurilor sale, că se conspiră
împotriva sa. Nucleul acestui sistem delirant pot fi mici umilinţe pe
care subiectul le-ar fi putut suferi din partea celor din jur şi pe care le-a
amplificat în timp. Adesea este vorba despre o injustiţie oarecare pe
care subiectul o vrea remediată prin acţiune legală (“paranoia
cverulentă”), apelând în repetate rânduri la tribunale sau alte agenţii
guvernamentale (“procesomanie”). Mulţi subiecţi pot ajunge la acte de
violenţă împotriva celor despre care cred că i-au ofensat.
5. Tipul somatic – tema centrală a delirului implică funcţii şi senzaţii
corporale (idei delirante hipocondriace). Cele mai frecvente idei se
referă la convingerea persoanei că ar emite un miros urât din gură,
piele, rect sau vagin, că este infestată cu insecte sub piele, că are
paraziţi interni, că anumite părţi ale corpului sunt diforme sau hidoase
(contrar evidenţelor realităţii) sau că anumite părţi ale corpului nu
funcţionează.
6. Tipul mixt – nu predomină nici o temă delirantă, ci apar
elemente din mai multe teme.
7. Tipul nespecificat – convingerea delirantă centrală nu poate fi
stabilită sau nu se înscrie în subtipurile specificate anterior (ex. idei
delirante de referinţă, fără o componentă de persecuţie sau de
grandoare).
Elemente şi tulburări asociate: probleme sociale, maritale,
profesionale; idei de referinţă; dispoziţie disforică, iritabilă; episoade
depresive; stare coleroasă; comportament litigios, violent; probleme
legale.
8
durată lungă) pe fondul conservării complete a ordinii şi clarităţii
gândirii, voinţei şi acţiunii. Elementele definitorii sunt: delir cronic bine
sistematizat fără halucinaţii (încapsulat); discrepanţă între aspiraţii
personale şi posibilităţi reale de realizare a acestor aspiraţii;
personalitate premorbidă specifică (rigidă, hipertrofie a Eu-lui).
2. Psihoza paranoidă – în prezent asimilată cu tipul de
persecuţie din tulburările delirante, delirul afectând funcţionalitatea,
afectul şi comportamentul individului.
3. Parafrenia – grup de psihoze endogene cronice caracterizate
prin luxurianţa fantastică a producţiei delirante, în contrast cu buna
adaptare la mediu (“dublă contabilitate”). Elementele definitorii sunt:
caracterul fantastic al temelor delirante, cu implicare majoră a
imaginaţiei; suprapunerea unei lumi imaginare peste cea reală, la care
pacientul continuă să se adapteze bine; menţinerea îndelungată a
nucleului personalităţii; predominanţa limbajului asupra acţiunii.
4. Delirul senzitiv de relaţie (Kretschmer) – delir de
interpretare care se instalează lent, insidios pe fondul unei
personalităţi premorbide de tip senzitiv. Delirul este declanşat de
conflictul dintre pacient şi anturajul imediat, debutul fiind marcat de
obicei de eşecuri sentimentale care rănesc orgoliul subiectului. Acest
poate avea brusc impresia, “revelaţia” că persoane din anturaj îi
cunosc nenorocirea, râd de el, îl arată cu degetul etc. Acest delir apare
frecvent la subiecţii rezervaţi, timizi, cu pulsiuni sexuale inhibate
(femei în vârstă, necăsătorite, vârstnici, celibatari).
9
intoxicaţii (mercur, arsenic); abuz de medicamente (antidepresive,
antihipertensive); delirium (a nu se confunda cu delirul; spre deosebire de
acesta sindromul de delirium are o cauză organică!)
Schizofrenia
Tabloul clinic
Schizofrenia înglobează simptome din mai multe domenii de
funcţionare psihică: percepţie, gândire, afectivitate, personalitate,
comportament motor.
Principala trăsătură clinică se referă la fragmentarea, disocierea
globală a psihismului (skhizein=a despica; phrenos=minte, suflet).
Această disociere apare atât între individ şi ambianţă (rupere de
realitate), cât şi la nivel intrapsihic (între principalele funcţii şi procese
psihice).
Simptome caracteristice: sărăcire emoţională, abulie, pierderea
unităţii identităţii (Kraepelin); gândire fragmentată, lipsa capacităţii de
raportare la lumea externă (Bleuler); tipuri specifice de idei delirante şi
halucinaţii (Schneider).
Dimensiunile simptomatologice:
1. Simptome pozitive (distorsiuni sau exagerări ale funcţiilor
normale, creionând dimensiunea psihotică): idei delirante (de persecuţie,
grandoare, mistice, de gelozie, somatice), halucinaţii (auditive, vizuale,
tactile, olfactive, kinestezice)
2. Dezorganizare: a vorbirii, a comportamentului, afect inadecvat
3. Simptome negative (diminuarea funcţiilor normale): sărăcirea
vorbirii, a gândirii, a afectivităţii.
10
Idei delirante Gândire Aplatizarea Expresia
afectului emoţională
Limbaj dezorganizat Gândire/limbaj Abulie Voinţă
Comportament bizar Comportament Anhedonie Capacitate
hedonică
Fig. 1. Tipuri de simptome în schizofrenie
11
Tulburarea nu se datorează efectelor directe ale unei substanţe (ex.
droguri, abuz de medicamente) sau unei condiţii medicale generale.
12
lungă perioadă de timp. Extremele sunt caracterizate fie de stuporul
catatonic (pacientul este complet imobil), fie de raptusul catatonic (agitaţie psiho-
motorie maximă, izbucnire violentă putând atinge gradul maxim de periculozitate).
Apare negativismul care este involuntar (pacientul nu poate da curs unei comenzi în plan
verbal sau motor), putându-se ajunge la negativism alimentar (refuzul de a mânca). La
cealaltă extremă poate apărea sugestibilitatea crescută, pacientul
supunându-se automat ordinelor medicului. Vorbirea este reprezentată de ecolalie
(repetarea cuvintelor şi frazelor spuse de o altă persoană),
comportamentul de ecopraxie (repetarea gesturilor interlocutorului),
mimica de ecomimie (imitarea expresiei mimice a interlocutorului). Alte
trăsături cuprind manierisme, stereotipii.
3. Schizofrenia paranoidă – simptomele dominante sunt delirul de persecuţie
sau grandoare, halucinaţiile (cel mai adesea auditive), legate de
conţinutul temei delirante. Sub influenţa ideilor delirante pacienţii pot
scrie memorii, denunţuri, pot deveni periculoşi. Debutul pare a se produce
mai târziu decât la celelalte forme iar trăsăturile distinctive par să se stabilizeze
în decursul evoluţiei. Trăsăturile asociate sunt: anxietate, furie,
combativitate sau retragere socială, ambivalenţă şi inversiune afectivă.
Pacienţii cu această formă prezintă cel mai bun prognostic dintre toate
tipurile de schizofrenie.
4. Schizofrenia reziduală – a existat în trecut cel puţin un episod acut de
schizofrenie, dar tabloul clinic actual nu prezintă simptome psihotice
notabile (idei delirante, halucinaţii, dezorganizarea vorbirii). Se caracterizează
printr-o retragere socială marcantă, aplatizarea afectului, abulie. Pot fi prezente
idei excentrice, bizarerii comportamentale, dar ele nu sunt în prim planul tabloului clinic.
Halucinaţiile şi ideile delirante pot să apară, dar ele sunt vagi şi puţin
frecvente. De fapt, simptomatologia reziduală face parte din evoluţia oricărei
forme de schizofrenie.
5. Schizofrenia simplă – nu se distinge printr-un element clinic semnificativ, ci
printr-o serie de simptome negative: scădere a capacităţii voliţionale, scădere a
capacităţii de rezonanţă afectivă, scădere a funcţionalităţii sociale,
detaşare, izolare, comportament autist.
6. Schizofrenia nediferenţiată – pacienţii nu pot fi plasaţi în nici o altă
categorie din cele prezentate anterior sau întrunesc criteriile pentru mai multe
forme clinice de schizofrenie.
13
Forma clinică cu cel mai bun prognostic este cea paranoidă, iar cel
mai prost prognostic se întâlneşte în schizofrenia nediferenţiată.
14