ISPA

TRABAJO PRACTICO HOSPITAL REGIONAL

TEMA: NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

ALUMNA: FRIDA SANDRA ROMERO

INSTRUCTORA: VIVIANA GMEZ

ENCARNACIN PARAGUAY AO 2013

INTRODUCCION
La neumona se define como la inflamacin aguda pulmonar con compromiso del territorio alveolar de origen infeccioso adquirida en la comunidad y en pacientes que no estn hospitalizados o viviendo en instituciones especiales. Tambin se consideran como NAC los pacientes hospitalizados con neumona que la desarrollan antes del segundo da de internacin.

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad infecciosa que afecta a los pulmones, especficamente en individuos quienes no hayan sido recientemente hospitalizados. La neumona adquirida en la comunidad es un tipo de neumona y afecta a personas de todas las edades. La NAC ocurre en todo el mundo y es una de las principales causas de enfermedad y mortalidad.2 Por lo general se adquiere este tipo de neumona al inhalar o aspirar microorganismos patgenos como las bacterias, virus, hongos y parsitos adquiridos fuera del ambiente hospitalario. Los pacientes con neumona adquirida en la comunidad suelen presentar tos, fiebre, escalofros, fatiga, dificultad para respirar, y dolor en el pecho. La NAC, es diagnosticada con el cuadro clnico y el examen fsico. La radiologa3 y exmenes de laboratorio, como el cultivo de esputo, son a menudo usados para complementar el diagnstico clnico. Una persona que presenta sntomas de neumona adquirida en la comunidad, puede requerir hospitalizacin, en especial si por juicio mdico el paciente tiene factores que eleven su riesgo de morir. Algunos de esos factores de riesgo incluyen tener una edad mayor de 65 aos, tener otras enfermedades de base incluyendo trastornos del corazn y diabetes mellitus o estar inmunosuprimido como en el caso de pacientes con VIH o lupus eritematoso sistmico. Las guas de consenso de varias organizaciones recomiendan el tratamiento emprico con antibiticos macrlidos, fluoroquinolonas, o doxiciclina.4 Los pacientes hospitalizados deben tener sus antibiticos rotados a la va oral una vez presenten mejora de los sntomas, permanecen sin fiebre, y son capaces de tolerar los medicamentos por va oral. Algunas formas de NAC pueden ser prevenidas con la vacunacin infantil.

Etiologa

Radiografa de trax mostrando opacidad aumentada en ambos campos pulmonares, indicativo de neumona, en un paciente con SARS. Se han identificado ms de 100 microorganismos que causan neumona adquirida en la comunidad.7 Los ms frecuentes difieren entre diferentes grupos de personas. Los recin nacidos, nios y adultos tienen riesgos de diferentes espectros de microorganismos infecciosos.

Adultos
Varios grupos importantes de microorganismos causan NAC en personas con ciertos factores de riesgo. El identificar esos factores de riesgo asociados a uno o varios microorganismos en particular es importante para escoger el tratamiento correcto.

Virus Los virus causan un 20% de los casos de NAC, las ms frecuentes son los virus de la influenza, parainfluenza, virus sincitial respiratorio, metapneumovirus, y el adenovirus. Otros virus menos comunes incluyen la varicela, SARS, gripe aviar, y el hantavirus.

Organismos atpicos Los organismos menos frecuentes causantes de neumona se conocen como bacterias atpicas e incluyen al Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae' y la' Legionella pneumophila. Estos organismos han sido descubiertos recientemente a comienzos del siglo XX y tienden a ser ms difciles de cultivar y de que respondan a los diferentes antibiticos.

Streptococcus pneumoniae El Streptococcus pneumoniae es una causa bacteriana muy frecuente de neumona, causando cerca del 50% de los casos de NAC que requieren hospitalizacin.7 Antes del desarrollo de vacunas y antibiticos, era una de las causas principlaes de mortalidad en el mundo. Por lo general es un organismo muy sensible a la penicilina aunque a partir de los aos 1970 se comenz a ver la aparicin de resistencia a multiples antibiticos. Hoy en da es comn ver Streptococcus pneumoniae resistentes a drogas, algunos reportando una incidencia de hasta 20% de las cepas aisladas en infecciones. Los adultos en mayor riesgo de infeccin por un organismo resistentes son mayores de 65 aos, estn expuestos a centros de cuidados infantiles, son alcohlicos o tienen una enfermedad de base crnica y que hayan recibido tratamiento reciente con antibiticos.15

Hemophilus influenzae El Haemophilus influenzae es otra bacteria que con frecuencia causa neumona adquirida en la comunidad. Se descubri en el ao 1892, creyendo inicialmente de que se trataba de la causa de influenza porque a menudo causa infecciones en personas que hayan tenido dao pulmonar por razn de una neumona viral.

Bacteria entrica gram negativa Las bacterias intestinales gram negativas, tales como el Escherichia coli y la Klebsiella pneumoniae son un grupo de organismos que normalmente habitan el intestino humano. Los adultos con mayor riesgo de contraer una de estas bacterias incluyen a los que residen en ancianatos, los que tienen cardiopatas

severas o enfermedades pulmonares y quienes hayan recientemente tenido tratamiento con antibiticos.

Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa es una causa comn de neumona comunitaria y tiende a ser difcil de tratar y curar. Los individuos con malnutricin, con la enfermedad pulmonar bronquiectasis, los que reciban corticosteroides o que hayan recibido antibiticos fuertes deben ser tratados inicialmente con antibiticos eficaces para el P. aerugionsa.16 Es tambin un organismo frecuente en pacientes granulocitopnicos, es decir, que tengan un recuento bajo de glbulos blancos granulocticos.8

Cuadro clnico
Los sntomas de una neumona dependen de la extensin de la enfermedades decir, puede ser leve o grave y empezar de manera repentina o puede durar tiempo en instalarsey del microorganismo causal,5 por lo general, incluyen:

Dificultad respiratoria y dolorosa. Tos productiva de esputo verdoso o amarillento. Fiebre, por lo general elevada, acompaada de sudoracin y escalofros. Dolor punzante de pecho

Los sntomas menos comunes que acompaan a una neumona son:

Tos sanguinolenta. Dolor de cabeza (incluyendo migraas). Prdida de apetito Fatiga, ocasionalmente excesiva Cianosis Nuseas Vmitos Diarrea Dolor en las articulaciones Dolor en los msculos

Las manifestaciones de la neumona, como ocurre con otras enfermedades, pueden no resultar tpicas en ciertos individuos. Por ejemplo, algunos pacientes, especialmente ancianos, han manifestado tener confusin, cadas, hipotermia, somnolencia, ictericia y dificultad para comer.7 Los nios pueden mostrar aleteo nasal y pausas respiratorias moderadas a severas y evidencias de deshidratacin.8 Los nios menores de 5 aos

principalmente tienen signos y sintomas, tales como Respiracin rapida: [2] (menor de dos meses, 60 o ms respiraciones por minuto, de 2 m a 11 m 50 o ms respiraciones por minuto, de 1 ao a 4 aos 40 o ms respiraciones por minuto), admas la presencia de tirajes indica que estamos frente a una neumonia grave Guia Practica Neumo MBacteriana. Durante el examen fsico, el paciente con neumona puede presentar frecuencia respiratoria elevada, cierta matidez torcica a la percusin, el murmullo que se ausculta normalmente en el pulmn17 se acompaa de ruidos adicionales como sibilantes18 o estertores crepitantes,19 la voz del enfermo tiene sonidos peculiares a la auscultacin: egofonauna resonancia que recuerda el balido de una cabra,20 pectoriloquiaque son sonidos aumentados21 cuando la persona habla o pectoriloquia fona, cuando la persona susurra22 y, ocasionalmente, el roce pleural.23 En un estudio se demostr la relacin que existe entre la frecuencia cardaca, la temperatura corporal y la frecuencia respiratoria con la posibilidad de mostrar neumona, pues quienes tenan menos de 100 latidos por minuto,3 una temperatura menor de 37.8 C y una frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto tuvieron una probabilidad 5 veces menor de mostrar neumona en comparacin con aquells quienes rebasaron estos parmetros anormales.7 En nios menores de 5 aos, la taquipnea o rpida frecuencia respiratoria es el signo de mayor sensibilidad y especificidad para la neumona, generalmente asociado a hipoxia o falta de oxgeno.8

Diagnstico

Rayos X de trax mostrando neumona bilateral complicada en un paciente masculino de 37 aos de edad. Los individuos con signos o sntomas de neumona deben ser evaluados por un profesional de la salud especializado. El examen fsico mostrar cambios patolgicos, tales como hiperventilacin, hipotensin arterial, taquicardia y cambios en el porcentaje o presin de oxgeno en la sangre. Por medio de la palpacin y la percusin se pueden identificar regiones en el pulmn que carecen de la resonancia clsica del trax, como sera el caso de reas con fluidos denominados consolidacin. La radiografa del trax, exmenes de sangre y de esputo en busca de microorganismos infecciosos y otras pruebas de sangre se usan con mucha frecuencia para el diagnstico de individuos en quienes se sospecha una neumona. Todos los pacientes con neumona adquirida en la comunidad deberan tener el oxgeno sanguneo monitorizado por alguna

forma no invasiva de oximetra. Ello ayuda a determinar la funcin pulmonar en relacin a la perfusin sangunea. En algunos casos se requerir tomar gases arteriales con ese fin. El conteo de una hematologa completa revela la cantidad de glbulos rojos y si el paciente tiene o no anemia. Es posible que muchos de estos valores, incluyendo la radiografa, salgan normales. Por ello ciertos grupos y organizaciones de salud, como la Sociedad Britnica de Trax no recomienda el uso rutinario de radiografa de trax en el manejo ambulatorio de pacientes con neumona.3 Igualmente, existe un nmero de enfermedades que se parecen mucho a los resultados de una neumona, tales como una insuficiencia cardaca congestiva u otros tipos de daos pulmonares. La radiografa y otros estudios de imagenologa permiten confirmar el diagnstico clnico de una neumona y diferenciarla de otras patologas respiratorias y cardacas.3

Diagnstico diferencial
La neumona debe ser diagnosticada descartando la presencia de otras enfermedades con sntomas y paraclnicos similares, tales como la tuberculosis, la insuficiencia cardaca congestiva, el tromboembolismo pulmonar, atelectasias, neumonitis alrgica, dao pulmonar por frmacos y/o radioterapia, cncer de pulmn, sarcoidosis y otras.3

Tratamiento

Ciprofloxacino de 500 mg, una quinolona usada en el tratamiento de ciertas neumonas comunitarias. La neumona adquirida en la comunidad es la nica infeccin respiratoria aguda en la que el retraso en el tratamiento se ve asociado a un incremento en los riesgos de complicaciones y muerte.3 La neumona adquirida en la comunidad es tratada con la administracin de antibiticos que sean efectivos en eliminar a los micoorganismos causales, as como con el manejo de complicaciones de la infeccin. A menudo no se es posible identificar a un microorganismo y por razn de que la identificacin de algunos patgenos puede demorar varios das, puede que haya un retrazo en la identidad exacta de la etiologa. En esos casos, se considera los factores de riesgo del enfermo y se escoge un tratamiento antibitico emprico. Otras consideraciones incluyen el cuadro clnico y el estado de salud del paciente. Algunos tienden a mejorar con rapidez administrando medicamentos por va oral, mientras que otros requerirn ser hospitalizados y recibir tratamiento por va intravenosa y, posiblemente, bajo el monitoreo de una Unidad de Cuidados Intensivos. Por lo general, el tratamiento vara dependiendo de la edad y la condicin del paciente, por ejemplo, en nios mayores y

adultos se incluyen a las bacterias atpicasantibiticos como los macrlidos tal como la azitromicina o claritromicina, o bien las fluoroquinolonas como levofloxacino pueden ser usados como sustitutos.

Recin nacidos
La mayora de los neonatos y lactantes con NAC deben ser hospitalizados y tratados con ampicilina intravenosa y gentamicina por al menos 10 das. Estos antibiticos incluyen al Streptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes, y Escherichia coli. Si la causa es el virus del herpes simple, se debe administrar aciclovir intravenosa por 21 das.

Nios
El tratamiento de pre-escolares y escolares con neumona comunitaria depende de la edad, el peso y la severidad del nio. Aquellos menores de 5 aos no tienden a recibir tratamiento para cubrir las bacterias atpicas. Si no se requiere la hospitalizacin del nio, se administra amoxicilina por 7 das. Sin embargo, debido a la prevalencia de bacterias resistentes, el uso de otros agentes como la cefpodoxima se volvern ms usados.26 Los nios que sean hospitalizados deben recibir ampicilina intravenosa, ceftriaxona o cefotaxima.

Adultos
El manejo de la NAC en adultos est basado en el tipo de organismo causal de la infeccin:

Pacientes sanos ambulatorios sin factores de riesgo Este grupo, el ms numeroso de todos, se compone de personas saludables sin riesgos de tener un organismo resistente, bacteria intestinal Gram negativa, Pseudomonas u otras causas menos frecuentes de NAC. Los principales organismos en este grupo incluyen virus, bacterias atpicas, Streptococcus pneumoniae sensible a la penicilina, y Hemophilus influenzae. El manejo recomendado es con un antibitico macrlido como azitromicina o claritromicina por 7-10 das.28 La doxiciclina es tambin administrado en este grupo de pacientes, por 10 das.

Pacientes ambulatorios con factores de riesgo u otras enfermedades Este es un grupo que no requiere hospitalizacin y sus miembros tienen otras enfermedades o problemas de salud como una enfisema o insuficiencia cardaca o bien tienen un alto riesgo de ser infectado por un organismo resistente a los antibiticos o intestinales Gram negativos o algn otro factor en su comunidad. Para ellos, el tratamiento es con una fluoroquinolona activa en contra del Streptococcus pneumoniae, tal como el levofloxacino o un antibitico betalactmico como la cefpodoxima, cefuroxima, amoxicilina o coamoxiclav, ms doxiciclina o un macrlido como azitromicina o claritromicina por 7-10 das.

Individuos hospitalizados sin riesgo por Pseudomonas Este es un grupo que requiere hospitalizacin y antibiticos intravenosos. El tratamiento es con una fluoroquinolona activa en contra del Streptococcus pneumoniae, tal como el levofloxacino o un antibitico beta-lactmico como la cefotaxima o ceftriaxona o una alta dosis de ampicilina ms un macrlido intavenoso (azitromicina o claritromicina) por 7-10 das.

Individuos en cuidados intensivos con riesgo para Pseudomonas Los pacientes en UCI con riesgo de infeccin con Pseudomonas aeruginosa requieren la administracin de antibiticos especficos que puedan erradicar esta difcil bacteria. Un posible rgimen incluyen un beta-lactmico antipseudomonas como cefepima, imipenem, meropenem o piperacilina-tazobactam, ms una fluoroquinolona anti-pseudomonas intravenosa como el levofloxacino. Otra terapia recomendada es un beta-lactmico como los ya descritos ms un aminoglucsido intravenoso como la gentamicina o tobramicina, ms un macrlido como la azitromicina o la fluoroquinolona no-pseudomona ciprofloxacina.

Hospitalizacin En general, la decisin de una hospitalizacin est basado en reglas de prediccin clnicas, tales como el ndice de severidad de la neumona, entre otras.29 Algunos factores que aumentan el requerimiento de hospitalizacin incluyen la edad mayor de 65 aos, una enfermedad de base crnica, una frecuencia respiratoria mayor a 30 por minuto, una presin arterial sistlica menor de 90 mmHg, taquicardia mayor de 125 latidos por minuto, una temperatura corporal menor de 35 C o mayor de 40 C, confusin y evidencia de infecciones fuera del pulmn. Los valores de laboratorio que aumentan la necesidad de hospitalizacin incluyen una tensin arterial de oxgeno menor de 60 mmHg, dixido de carbono mayor de 50 mmHg o un pH menor de 7,35 respirando aire ambiental, un hematocrito menor del 30%, creatinina mayor de 1,2 mg/dl, o una urea nitrogenada mayor de 20 mg/dl, conteo de leucocitos menor de 4 109/L o mayor de 30 109/L; y un conteo absoluto de neutrfilos menor de 1 109/L. La necesidad de hospitalizacin tambin aumenta si en la radiografa se muestra que ms de un lbulo pulmonar est afectado, la presencia de cavitacin o de derrame pleural.

Pronstico
La Sociedad Britnica de Trax sugiere que la combinacin de ciertos signos clnicos aumenta la tasa de mortalidad en pacientes con neumona: necesidad de ventilacin mecnica, de vasopresores por ms de 4 horas, hipotensin sistlica (<90 mmHg), una PaO2/FIO2 menor de 250 y ataque multilobar. De tal modo que, si no se detectan estos signos, la tasa de mortalidad ser de 2.4%; con uno de los signos comentados, la tasa ser de 8%; con dos signos, de 23%; al aparecer tres signos, de 33%, y con los cuatro signos, de 83%. Los pacientes del grupo ambulatorio que son por lo dems saludables, tienden a recuperarse de una neumona comunitaria con el tratamiento correcto al cabo de 4-5

das hasta 2 semanas. Un pequeo nmero de ellos, generalmente no mayor al 4% empeorarn a tal punto de tener que ser hospitalizados. Los pacientes hospitalizados, por lo general, se recuperan al cabo de 3 das a una semana. Sin embargo, la tasa de mortalidad por neumona en pacientes hospitalizados es cercano al 8%. Las complicaciones ms frecuentes ocurren en la poblacin de ancianos hospitalizados, incluyendo insuficiencia respiratoria o cardaca congestiva, choque, trastornos del ritmo cardaco, infarto de miocardio, hemorragia gastrointestinal e insuficiencia renal.

Prevencin
Adicional al tratamiento de cualquier enfermedad de base que pueda aumentar el riesgo de un individuo a contraer una neumona comunitaria, existen varias maneras de prevenir una NAC. El abandonar el hbito de fumar es importante no solo para el tratamiento sino para el tratamiento de cualquier enfermedad pulmonar porque, entre otras razones, el humo del cigarrillo interfiere con muchos aspectos de la defensa natural inmunitaria del individuo. La inmunizacin es una elemento preventivo importante, tanto para nios como adultos. La vacunacin en contra del Haemophilus influenzae y el Streptococcus pneumoniae en el primer ao de vida ha reducido grandemente la incidencia de neumona adquirida en la comunidad entre los nios. Tambin est disponible en el mercado una vacuna para adultos en contra de Streptococcus pneumoniae y se recomienda para todo individuo sano mayor de 65 aos de edad y adultos de cualquier edad con enfisema, insuficiencia cardaca, diabetes mellitus, cirrosis heptica, alcoholismo, o quienes hayan perdido el bazo. Se requiere una dosis de repeticin al cabo de 5 a 10 aos despus de la dosis inicial. Las vacunas en contra de la influenza deben ser dadas cada ao al mismo grupo de individuos que la vacuna para el Streptococcus pneumoniae. Los trabajadores y profesionales de la salud, los residentes de ancianatos y mujeres en estado deberan tambin recibir la vacuna. Cuando ocurra un brote de influenza, ciertos medicamentos como la amantadina, rimantadina, zanamivir, y oseltamivir tienen buenos resultados previniendo la aparicin de la enfermedad viral, as como una complicacin neumnica.

CONCLUSIN
La neumona adquirida en la comunidad es una grave enfermedad infecciosa de las vas respiratorias inferiores que se adquiere, en la mayora de casos, fuera de un hospital. La etiologa es por mltiples microorganismos, pero con el advenimiento de nuevas tcnicas y procedimientos diagnsticos (biologa molecular) es posible identificar el agente causal. La poblacin ms vulnerable son los dos extremos de la vida. Las manifestaciones clnicas pueden ser tpicas (fiebre, tos, esputo purulento, taquipnea, dolor pleurtico y anomalas auscultatorias) o inespecficas. El pronstico de los pacientes se basa en un diagnstico y tratamiento adecuados. La alta incidencia de letalidad en la poblacin sugiere un importante problema de salud pblica. La prevencin por medio de vacunacin, evitar factores de riesgo como el tabaquismo y una conciencia de la enfermedad, disminuirn la incidencia de neumona adquirida en la comunidad

BIBLIOGRAFA
http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v49n2/7-NEUMONIA.pdf http://es.wikipedia.org/wiki/Neumon%C3%ADa_adquirida_en_la_comunidad