APARATO CIRCULATORIO

FUNCIONES DEL APARATO CIRCULATORIO

Lleva a las clulas oxgeno y nutrientes, y remueve de ellas los productos del metabolismo y el CO2. Produce y renueva el lquido intersticial, regulando su composicin. Transporta hormonas que actan como mensajeros para las clulas del cuerpo. Contribuye a la defensa del organismo mediante el transporte de los glbulos blancos y las inmunoglobulinas de la sangre. Regula la temperatura corporal mediante ajustes circulatorios del flujo en los vasos de la piel.

SISTEMA SANGUNEO
El sistema sanguneo es una va cerrada que transporta sangre asegurando que llegue a las clulas del organismo para recibir su nutricin y que luego retorne al unto de partida. Consta de un rgano central, el corazn, y de un sistema de conduccin, los vasos sanguneos. El corazn es una bomba muscular que cumple dos funciones bsicas: crear la presin suficiente para que la sangre circule y distribuir la sangre entre el organismo y los pulmones. Los vasos sanguneos son de tres tipos: arterias, venas y capilares. Las arterias transportan la sangre del corazn a todas las partes del organismo (excepto cartlago y crnea). Los capilares son el lugar de intercambio de nutrientes, gases y productos metablicos entre la sangre y las clulas. Las venas conducen la sangre desde los capilares al corazn. Como consecuencia del intercambio de molculas en los capilares se produce el lquido intersticial. Parte de este lquido retorna a los capilares sanguneos y pasa a las venas y otra parte forma la linfa que es recogida por los vasos linfticos. Estos ltimos acaban drenando en el sistema venoso (despus de un filtrado en los ganglios linfticos, funcin defensiva,) mediante dos grandes troncos linfticos. De esta forma, todo el medio lquido retorna al corazn.

CIRCULACIN DE LA SANGRE
El corazn consta de cuatro cavidades o cmaras: dos aurculas, derecha e izquierda y dos ventrculos, derecho e izquierdo. Las aurculas son cmaras receptoras de sangre y los ventrculos son cmaras de eyeccin de sangre. El corazn derecho contiene la sangre pobre en oxgeno (sangre venosa) y el corazn izquierdo la sangre rica en oxgeno (sangre arterial). Estas no se mezclan (sistema doble y completo). La sangre circula por el corazn y el torrente circulatorio recorriendo un crculo. La sangre es expulsada del corazn por el ventrculo izquierdo y conducida por la aorta y sus ramas arteriales de distribucin a los capilares de los tejidos de todo el organismo. En los capilares, la sangre cede O 2 y nutrientes a las clulas, y recoge CO2 y productos metablicos. De este modo, la sangre arterial se transforma en venosa, la cual es conducida por las venas sistmicas de vuelta al corazn por la aurcula derecha. De la aurcula derecha la sangre pasa al ventrculo derecho, que la expulsa por la arteria pulmonar a los capilares pulmonares. EN los pulmones tienen lugar la hematosis, proceso mediante el cual la sangre cede CO2 al aire de los pulmones y capta O2, transformndose otra vez en sangre arterial. La sangre oxigenada de los pulmones sale por las venas pulmonares y llega a la aurcula izquierda finalmente pasa al ventrculo izquierdo y se cierra el crculo. No toda la sangre retorna por las venas sistmicas directamente al corazn desde los capilares sanguneos. En algunos lugares del organismo, aparato digestivo e hipfisis existe un dispositivo especial que constituye la excepcin: el sistema porta. Un sistema porta es un conjunto vascular formado por venas que comienzan y acaban en una red capilar. De esta forma, en algunos lugares, la sangre pasa por dos redes capilares. La sangre de la porcin abdominal del tubo digestivo, el pncreas y el bazo es recogida por una red capilar que es conducida al hgado por la vena porta; en el hgado, la vena se ramifica en una red capilar especial

(sinusoides hepticos). Este sistema conduce al hgado el alimento absorbido en el aparato digestivo para el metabolismo de las sustancias ingeridas. La sangre de los sinusiodes retorna a la circulacin sistmica por las venas hepticas. En este recorrido se distinguen dos circuitos diferentes: la circulacin menor o pulmonar y la mayor o sistmica. La circulacin mayor es la parte del recorrido de la sangre desde que entra oxigenada a la aurcula izquierda hasta que retorna a la aurcula derecha (nutricin organismo) y la menor es la parte del recorrido de la sangre desde que entra pobre en O2 en la aurcula derecha hasta que retorna rica en oxgeno a la aurcula izquierda tras pasar por los pulmonas (hematosis pulmonar). Estas dos circulaciones en serie requieren que el corazn funcione como una doble bomba, una que recibe sangre del organismo y la expulsa a los pulmones (derecho) y otra que recibe sangre de los pulmones y la expulsa al organismo (izquierdo).

CARACTERSTICAS DE LOS VASOS SANGUNEOS

Desde el punto de vista clnico, existen importantes diferencias entre las arterias y las venas. Las arterias laten, y su pulso puede ser apreciado en las arterias superficiales cuando se palpan a travs de la piel, son difciles de comprimir por tener paredes gruesas y elsticas y cuando se rompen se produce una hemorragia a chorro. Las venas no laten, tienen un tono azulado, su pared es ms delgada y se comprimen ms fcilmente; y cuando se rompen la sangre sale ms oscura y ms lentamente.

ARTERIAS
Las arterias son los vasos que conducen la sangre desde el corazn hasta el resto del cuerpo. Constituyen un extenso sistema tubular que se inicia, en el caso de la circulacin mayor, en la arteria aorta, que sale del ventrculo izquierdo y, en el caso de la circulacin menor, con la arteria pulmonar, que sale del ventrculo derecho. A medida que las arterias se alejan del corazn se ramifican repetidas veces dando origen a arterias de calibre progresivamente menor. Se distinguen tres tipos de arterias: de calibre grande, de mediano calibre y arteriolas. Las arterias de calibre grande son las ms cercanas al corazn. Se denominan tambin arterias elsticas dado que en su pared hay gran predominio de fibras elsticas. Son arterias de conduccin porque aseguran la circulacin. Las arterias de mediano calibre estn ms alejadas del corazn; se denominan arterias musculares por el predominio de fibras musculares lisas en su pared. Son arterias de distribucin porque son las que conducen la sangre por todo el organismo. Las arteriolas son las arterias ms pequeas, su dimetro oscila entre 100 y 30m y preceden al lecho capilar. En su pared hay fibras musculares lisas, tanto menos abundantes cuanto ms se aproximan a los capilares. Las ramas arteriolares ms finas se denominan arteriolas terminales o metarteriolas. En la zona de continuidad de algunas metarteriolas con los capilares suele haber una capa de fibra muscular lisa denominada esfnter precapilar. Este sirve para controlar la apertura de uno u otro capilar, ya que la red de capilares podra almacenar ms de los 5L que posee nuestro cuerpo y si se abrieran todos a la vez se producira un colapso circulatorio que conllevara a la muerte. Adems controlan la presin sistlica. Suelen llevar un trayecto paralelo al eje mayor de la regin que atraviesan. Generalmente son rectilneas y siguen el camino ms corto. En los rganos con capacidad de distensin las arterias son flexuosas; de este modo tienen una reserva de elongacin que adapta el vaso a la motilidad del rgano, evitando el traumatismo. La distincin entre arterias terminales y anastomticas tiene una gran importancia. Las arterias terminales son aqullas cuyas ramas penetran en un rgano sin unirse con ramas de ninguna arteria vecina: su territorio solo puede ser irrigado por ella (arterias hepticas y renales). Pueden ser terminales funcionales. En este caso hay conexiones anastomticas, pero son insuficientes para una irrigacin correcta del territorio afectado (coronarias). Las arterias colaterales o anastomticas son las que se unen entre s. Pueden ser de varios tipos, los principales son: anastomosis por inosculacin, boca a boca (labios o mano); anastomosis transversales, un vaso

corto une dos paralelos (base cerebral); anastomosis en redes, los vasos se unen por finos vasos plexiformes (redes periarticulares). Cuando las anastomosis entre ramas arteriales forman una va paralela a la corriente principal se establece una circulacin colateral. La interrupcin de la corriente principal permite abastecer por esta va al territorio dependiente. La pared de las arterias sigue un patrn general de organizacin. La pared consta de tres capas: ntima, media y externa o adventicia. La capa ntima est formado por un estrato de clula endoteliales que tiene un fino revestimietno de tejido conectivo denominado subendotelio. Desempea diversas funciones: controla el tono vasomotor, regula la estructura de la pared, impide la ahderencia de la sangre y es un mediador en la respuesta inflamatoria e inmunitaria. La capa media es fibromuscular. Est constituida principalmente por fibra elsticas y musculares lisas. Tambin hay otros compuestos como fibroblastos y macrfagos. Esta capa est separada de la ntima por la lmina elstica interna y de la adventicia, por la lmina elstica externa. Son condensaciones fenestradas de matriz extracelular. La capa externa o adventicia es una capa relativamente gruesa de tejido conjuntivo muy rica en colgeno. Contiene los vasos nutricios de la propia arteria, linfticos y fibras nerviosas. Las arterias estn revestidas de una fina vaina vascular de tejido conectivo que, generalmente, envuelve tambin elementos acompaantes. Est unida a la capa adventicia por tejido conectivo laxo. Las enfermedades arteriales pueden afectar a cualquier lugar del rbol circulatorio dando origen a sntomas variados segn el rgano daado. Las arterias pueden dilatarse (aneurismas), estrecharse (estenosis) o inflamarse. Un procedimiento muy utilizado para reparar las lesiones estenosantes es la angioplastia transluminal. Se introduce un baln plstico en la zona estrechada. El baln se infla y consigue tres efectos: rompe la placa, comprime la pared y ensancha la luz. Adems sobretodo con la edad se produce una rigidez de la pared debido a la prdida del componente elstico de la pared.

CAPILARES
Son finos tubos endoteliales interpuestos entre las metarteriolas y las vnulas. Cada arteriola terminal se ramifica en varios capilares, los cuales se disponen en redes tisulares denominados lecho capilar. Las redes capilares estn en contacto con las clulas del organismo a travs del lquido intersticial; son el lugar donde se produce el intercambio de sustancias entre la sangre y las clulas. Para permitir el intercambio, la corriente se hace muy lenta y la presin capilar desciende hasta 15 mm Hg. Carecen de musculatura lisa en su pared. Estn formados nicamente por un capa de clulas endoteliales apoyada sobre la membrana basal. El dimetro vara entre 4 y 15m. En algunas zonas del capilar hay pericitos. Existen tres tipos de capilares: continuos, fenestrados y sinusoides. Los capilares continuos obedecen al modelo descrito. Los extremos de las clulas endoteliales son ms delgados que el resto de la clula y se interconectan por contactos de oclusin. Los capilares fenestrados se caracterizan por presentar poros en el endotelio, cerrados por lminas muy finas (diafragmas) de material extracelular (glomrulos rin, vellosidades intestinales y glndulas endocrinas). Los sinusoides tienen un dimetro irregular, pero ms grande que el de los capilares normales y el trayecto sinuoso. En su pared hay clulas reticuloendoteliales del sistema inmunitario (hgado, baso).

VENAS
Son los vasos que llevan la sangre desde las redes capilares del organismos hasta el corazn. En su trayecto aumentan progresivamente de calibre al igual que el grosor de la pared. Constituyen un importante reservorio de sangre, pues contienen ms del 60% del volumen sanguneo total. Hay dos tipos: vnulas y venas. Las vnulas resultan de la confluencia de las redes capilares. Pueden ser poscapilares y musculares. Las poscapilares tienen la pared formada por endotelio rodeado de pericitos y una fina capa conectiva. Son un lugar de intercambio entre la sangre y loas tejidos, sobretodo de protenas. Constituyen el principal lugar de migracin de los leucocitos hacia los tejidos, lo que sucede durante los procesos inflamatorios. Las vnulas musculares se caracterizan por tener algunas fibras musculares lisas en su pared. Las venas pueden ser de pequeo calibre, las que se siguen a continuacin de las vnulas; de mediano calibre (extremidades) y de gran calibre (venas cavas). Por regla general, siguen el trayecto de las arterias

(profundas), a excepcin de las venas subcutneas. En muchos lugares cada arteria se acompaa de dos venas satlites, con excepcin de las venas grandes. Las venas se anastomosan profusamente entre ellas formando redes venosas en la superficie corporal o plexos venosos en la proximidad de las arterias. Nos encontramos un tipo especial de venas que son los senos venosos, unas venas que toman como parte de su pared otro tejido distinto, como en el crneo donde encontramos los senos de la duramadre. La pared de las venas es ms delgada y flexible que la de las arterias, pues tiene menos fibras musculares lisas y fibras elsticas; de este modo se adaptan a la menor presin que hay en el interior del rbol venoso. La organizacin de la pared es semejante a la de las arterias. Esta compuesta por tres capas: ntima, media y externa. La capa ntima consta de endotelio y tejido conectivo subendotelial. La capa media est mucho menos desarrollada que la de las arterias, siendo sta una de sus caractersticas ms diferenciales. La cpa adventicia est constituida por tejido conectivo con fibras colgenas en disposicin preferentemente longitudinal. A medida que las venas aumentan de grosor, la adventicia se ms gruesa y contiene mayor cantidad de fibras musculares lisas de disposicin longitudinal. En la pared de las venas hay fibras nerviosas y en las grandes venas existen vasos nutricios. La luz de la mayora de las venas est provista de vlvulas que ayudan a la progresin de la sangre hacia el corazn e impiden el reflujo hacia la periferia. Son abundantes en las venas de las extremidades, especialmente de la inferior. No existen en las grandes venas, ni en las de la cabeza y el conducto raqudeo. Consisten en pliegues de la ntima venosa. Generalmente se disponen en pares enfrentados. Tienen forma de nido de golondrina con un borde adherente a la ntima del vaso, un borde libre en la luz, una superficie convexa axial y una parietal cncava. Por delante de la vlvula, en el sentido del flujo sanguneo, la pared venosa est discretamente dilatada. Actan pasivamente. Bajo la accin de la corriente sangunea se aplican contra las paredes, luego se despliegan haci ala luz juntando sus bordes libres e impidiendo en retorno de la sangre. La sangre retorna al corazn impulsada por la diferencia de presin sangunea. Junto con este factor existen otros: la respiracin, el tono vasomotor de la pared venosa, las vlvulas, la bomba muscular y el acoplamiento arteriovenoso. La respiracin influye porque durante la inspiracin, el descenso de la presin intratorcica expande las venas del trax y disminuye la presin en las venas ms centrales. La pared de las venas est inervada por el sistema nervioso simptico, que regula la contraccin de las fibras musculares lisas de la pared. La fibra lisa mantiene cierta actividad tnica. En situacin de ejercicio, el simptico estimula la contraccin de la fibra lisa aumentando el tono vasomotor, con lo que se reduce el dimetro de las venas y se moviliza sangre para atender las necesidades corporales. La bomba muscular es la presin que ejercen los msculos esquelticos, al contraerse, sobre las venas. Esta accin es ms intensa sobre las venas profundas. El acoplamiento arteriovenoso es un mecanismo que se debe tener muy en cuenta. En muchos lugares, las venas pequeas y medianas son dobles y acompaan a las arterias, a las que estn unidas por la vaina vascular. La onda pulstil de la arteria puede contribuir a estrechar la luz de las venas satlites y movilizar sangre.

CORAZN
El corazn es un rgano constituido por dos bombas impulsoras de sangre. Cada una de las dos mitades est formada a su vez por una cavidad receptora de sangre, aurcula, y otra eyectora, ventrculo. Cada aurcula se comunica con su ventrculo por el orificio auriculoventricular, y las cavidades derecha e izquierda se hayan separadas, por el correspondiente tabique cardaco. La circulacin de sangre es regulada mediante un dispositivo valvular dispuesto a nivel de los orificios auriculoventriculares y en la salida de las arterias pulmonares y aorta. Est situado en la parte anterior e inferior del trax, ocupando el espacio denominado mediastino medio (zona sobre el centro frnico del diafragma entre ambos pulmones). Envuelto en el saco pericrdico, se dispone entre los pulmones; por encima del diafragma, que lo separa de las vsceras abdominales supramesoclicas; detrs del peto esternocostal, cosntituido por el cuerpo esternal y los cartlagos costales vecinos; y delante de los rganos del mediastino posterior. Se encuentra desviado hacia la izquierda, de manera que aproximadamente dos tercios de su superficie quedan en la mitad izquierda y un tercio en la mitad derecha del trax.

CONFIGURACIN EXTERNA
La forma del corazn cambia con los movimientos de entrada y salida de la sangre, pero, esquemticamente, se puede comparar a un cono ligeramente aplastado de delante a atrs. El eje seala la posicin inclinada del corazn en el trax, pues este eje, que une la base con el vrtice del cono, es una lnea oblicua hacia delante, a la izquierda y hacia abajo. El surco coronario circunda el corazn siguiendo un plano perpendicular al eje cardaco y separa las aurculas de los ventrculos. Las aurculas ocupan la posicin posterosuperior y los ventrculos la anteroinferior. Se distinguen tres caras, una base y un vrtice. La cara esternocostal est dividida por el surco coronario, en dos segmentos: inferior o ventricular y superior o auricular. El segmento inferior, ms extenso, corresponde a los ventrculos y est recorrido por el surco interventricular anterior, que surge del surco coronario y desciende hasta la punta cardaca, donde forma una pequea muesca (escotadura cardaca) por dentro del verdadero vrtice del corazn. El surco corresponde en profundidad al tabique interventricular y delimita dos campos ventriculares en esta cara; dos tercios corresponden al ventrculo derecho y otro al izquierdo. El segmento posterior presenta, en el medio, el origen de los grandes vasos arteriales que salen del corazn: la aorta y el tronco de la pulmonar. Este pedculo vascular est circunscrito por detrs por el surco coronario, que le separa de las aurculas. El origen de los grandes vasos se dispone de forma que el tronco pulmonar est por delante y a la izquierda de la aorta. Por detrs y a los lados de estos vasos, encontramos la porcin auricular constituida por la cara anterior de las aurculas y las orejuelas, unos sacos de bordes irregulares que comunican las aurculas. La orejuela derecha bordea el flanco derecho y anterior de la aorta hasta el surco coronario y la izquierda contornea el origen pulmonar. Un surco estrecho y mal dibujado, el surco interauricular anterior, indica la zona de separacin de ambas aurculas. La cara diafragmtica se apoya sobre el diafragma, especialmente sobre el centro tendinoso. Corresponde enteramente a los ventrculos, encontrndose delimitada de la basa cardaca por la parte posterior del surco coronario. Est recorrida por el surco interventricular posterior, que desciende desde el surco coronario hasta la punta del corazn y, por medio de la escotadura cardaca, se contina con el surco interventricular anterior; el origen de este surco forma con el surco coronario la denominada cruz cardaca. El borde derecho (agudo) separa las caras esternocostal y diafragmtica, y est formado ntegramente por el ventrculo derecho. Muy horizontal, se sita en el ngulo entre el diafragma y la pared anterior del trax. La base cardaca est orientada hacia atrs y hacia la derecha y corresponde a las aurculas. Es en realidad la verdadera superficie posterior. La aurcula derecha tiene el aspecto de un saco alargado verticalmente en razn de la entrada de las venas cavas; por arriba la superior y por abajo la inferior. Uniendo los flancos derechos de las venas cavas se encuentra el surco terminal (surco de His) una huella embrionaria que marca la separacin de la aurcula del primitivo seno venoso. La aurcula izquierda tiene forma de saco alargado horizontalmente pues recibe, por un lado, las dos venas pulmonares derechas y, por el otro, las dos venas pulmonares izquierdas. El surco interauricular posterior, ancho, mal dibujado y lleno de grasa, est oculto, en parte, por las venas pulmonares derechas. El vrtice del corazn pertenece al ventrculo izquierdo. Est bordeado por dentro por la escotadura. Corresponde al quinto espacio intercostal izquierdo, un poco por dentro de la lnea mamilar. A este nivel notamos al tacto el latido del corazn.

CAVIDADES CARDACAS
AURCULAS Las aurculas son dos sacos receptores de sangre que se sitan por detrs de los ventrculos. Estn separadas entre s por el tabique interauricular. Sus paredes son mucho ms delgadas que las de los ventrculos, pues su trabajo mecnico es menor. El interior de las aurculas est tapizado por el endocardio y es liso excepto en algunas zonas concretas donde aparecen trabculas carnosas denominadas msculos pectneo. La aurcula derecha es un saco alargado en sentido vertical que se sita por detrs del ventrculo derecho y algo anterior a la aurcula izquierda. Su interior es muy irregular, pero pueden, esquemticamente, considerarse seis paredes o superficies interiores. Por arriba, hacia atrs, encontramos el orificio de la vena cava superior, y delante de ste, la amplia comunicacin con la orejuela derecha; el interior de la orejuela es muy trabeculado por la existencia de abundantes crestas musculares.

Por abajo, la aurcula presenta el orificio de la vena cava inferior, por delante de un pliegue endocrdico, la vlvula de la vena cava inferior (vlvula de Eustaquio). Este pliegue fibroso se contina hacia el tabique, por debajo del limbo de la fosa oval, y hacia la derecha, con la cresta terminal. A partir del nacimiento carece de significado funcional, pero en el feto acta como vlvula que contribuye a dirigir la sangre hacia la aurcula izquierda por el agujero oval. Delante y por dentro de la desembocadura de l avena cava inferior se encuentra el orificio del seno coronario; un repliegue endocrdico semilunar, la vlvula del seno coronario (vlvula de Thebesio), circunda por delante y por fuera este orificio, y es posible que ayude a evitar el reflujo de la sangre hacia las venas coronarias durante la sstole auricular. Por delante, se comunica con el ventrculo mediante el orificio auriculoventricular derecho o trucuspdeo. Por detrs, la pared es lisa. En ocasiones, se observa el tubrculo intervenoso, pequea eminecia entre la desembocadura de las venas cavas. Hacia fuera encontramos el relieve de la cresta terminal. Se trata de un importante relieve muscular que se origina en la parte superior y media de la aurcula derecha, junto al surcco interauricular anterior, se arquea alrededor del orificio de la vena cava superio, y desciende a lo largo de la pared lateral y posterior hasta llegar al orificio de la vena cava inferior; su trayecto entre la desembocadura de las venas cavas corresponde al surco terminal de la superficie auricular. La cresta terminal divide la aurcula derecha en dos partes, una anterior, en comunicacin con la orejuela y surcada por mltiples msculos pectneos, y otra posterior, de paredes lisas, en la que desembocan las venas cavas, el seno de las venas cavas, que equivale al seno venoso primitivo del embrin. Por fuera, la pared auricular es estrecha y cubierta de msculos pectneos, que discurren desde la cresta terminal hacia el orificio tricuspdeo. Por dentro, se encuentra el tabique interauricular. Hacia su parte media se observa una depresin llamada fosa oval, obturada por una delgada membrana (vlvula de la fosa oval). La fosa est circunscrita por arriba y por delante por un borde, el limbo de la fosa oval (anillo de Vieussens). En la parte superior de la fosa oval, la membrana puede, en un 25% de casos, estar discretamente separada del anillo, formando una hendidura de comunicaicn interauricular (foramen oval permeable) sin significado funcional alguno. Delante y debajo del tabique interauricular se encuentra un pequeo espacio, el tringulo de Koch. Este espacio se delimita entre la valva septal de la tricspide, por delante, el orifico del seno coronario, por detrs, y la banda del seno, por arriba. La banda del seno es un pequeo pliegue levantado por un tracto conectivo subendocrdico denominado tendn de Todaro, se extiende desde la porcin membranosa del tabique a la vlvula de la vena cava inferior. En este rea se sita el ndulo auriculoventricular. En la superficie interior de la aurcula se encuentran numerosos orificios pequeos de desembocadura de las venas cardacas mnimas y de las venas cardacas anteriores. AURCULA IZQUIERDA Est situada por detrs del ventrculo izquierdo y forma parte de la base y las caras esternocostal y pulmonar del corazn. Tiene forma de saco alargado transversalmente. Por detrs, presenta los orificios de las venas pulmonares, generalmente dos a la derecha y dos a la izquierda. Entre ellos, la aurcula se relaciona con el esfago. Por delante, comunica con el ventrculo izquierdo a travs del orificio auriculoventricular izquierdo o mitral. Por dentro, se encuentra el tabique interauricular, inclinado hacia atrs y a la derecha, razn por la cual la aurcula izquierda es algo posterior con respecto a la derecha. En su parte media, se encuentra un rea ovalada (vlvula del agujero oval) que corresponde con la fosa oval de la aurcula derecha. Por fuera, se contina con la orejuela izquierda, divertculo de la aurcula en forma de dedo de guante cuyas paredes son las nicas de la urcula izquierda que estn revestidas de msculos pectneos. En sus paredes se abren algunos diminutos orificios de desembocadura de venas cardacas mnimas.

VENTRCULOS
Los ventrculos del corazn son dos conos separados por un tabique interventricular y situados por delante y a la izquierda de las aurculas. El tabique interventricular se extiende desde la cara anterior a la cara inferior del corazn. Los surcos interventricualres sealan la zona de unin del tabique con estas paredes. De forma triangular, tiene la base en continuidad con el tabique interauricular, y el vrtice se extiende hasta la parte derecha de l apunta del corazn. Presenta dos caras, que corresponden a las superficies septales de cada ventrculo: debido a su direccin oblicua, una cara mira hacia la derecha y hacia delante, y otra hacia la izquierda y atrs. La cara derecha hace protusin hacia el ventrculo derecho y la cara izquierda es cncava.

El tabique est constituido por dos partes embriolgica y estructuralmente distintas; la porcin muscular y la porcin membranosa. La porcin muscular es gruesa y constituye la mayor parte del tabique. La porcin membranosa forma la parte superior y posterior del tabique; de forma ovalada, es delgada, fibrosa y casi traslcida. Por su lado izquierdo, corresponde a la zona de salida del ventrculo izquierdo, inmediatamente por debajo de las vlvulas semilunares articas posterior y derecha. Por su lado derecho, el tabique corresponde a las dos cmaras derechas del corazn; la insercin sobre este lado de la valva septal de la tricspide divide el tabique en dos sectores: uno anterior, ventricular y otro posterior, auricular, el cual separa la aurcula derecha del vestbulo artico del ventrculo izquierdo. Cada ventrculo presenta un orificio de entrada, que comunica con la aurcula (orificio auriculoventricular) y un orificio arterial de salida, que comunica el ventrculo derecho con la pulmonar y el ventrculo izquierdo con la aorta. Estos orificios se encuentran en la base de los conos ventriculares y debido a la inclinacin cardaca estn orientados hacia atrs. A nivel de estos orificios, se dispone un aparato valvular que regula el curso de la sangre. La regin del ventrculo que recibe la sangre auricular se denomina cmara de entrada, y la regin que se abre al orificio arterial se llama cmara de salida. Las paredes de los ventrculos son mucho ms gruesas que las paredes auriculares a causa del mayor trabajo mecnico que tienen que realizar; adems, la pared del ventrculo izquierdo es ms gruesa que la del derecho debido a la mayor presin sangunea en la aorta. El interior de las cavidades ventriculares est revestido por el endocardio y tiene un aspecto muy anfractuoso debido a numerosos salientes musculares (trabculas carnosas). Se dsitinguen tres tipos. Las trabculas de 1er orden se denominan msculos papilares y consisten en relieves cnicos unidos por su base a la pared ventricular y de cuyo vrtice salen las cuerdas tendinosas. Las de 2 orden cruzan la cavidad, a modo de puentes, fijndose en las paredes por sus extremos. Las de 3er orden son elevaciones de la pared muscular, a la que se fijan en toda su extensin quedando un nico borde libre. VENTRCULO DERECHO Corresponde a la cara esternocostal, el borde derecho y la cara diafragmtica del corazn. Distinguimos en l una base, un vrtice y tres paredes. La base preseta dos orificios con vlvulas: el orificio auriculoventricular derecho y el orificio de la arteria pulmonar. El orificio pulmonar se sita por delante, a la izquierda y un poco por encima del orificio auriculoventricular; la pared muscular que se dispone entre ambos orificios constituye la cresta supraventricular. El vrtice es muy anfractuoso, pues est ocupado por numerosas trabculas carnosas ms gruesas que las del ventrculo izquierdo. La pared anterior corresponde a la cara esternocostal, y presenta, hacia la parte media, el msculo papilar anterior, del que arrancan cuerdas tendinosas hacia las valvas anterior y posterior de la tricspide. La pared posterior, ms estrecha, corresponde a la cara diafragmtica y sobre ella se fija el msculo papilar posterior, a veces formado por varios pequeos msculos papilares; del vrtice salen cuerdas tendinosas hacia las valvas posterior y septal de la tricspide. La pared septal, muy convexa, corresponde al tabique interventricular. En ella se encuentran varios pequeos y muy variables msculos papilares septales, de los que parten cuerdas tendinosas hacia las valvas septal y anterior de la tricspide. La pared est recorrida por una trabcula carnosa de segundo orden de grn inters la trabcula septomarginal (banda moderadora, cintilla ansiforme). Esta cinta carnosa, de forma variable, se extiende desde un poco por debajo del orificio pulmonar a la base del msculo papilar anterior. Por ella discurre la rama derecha del fascculo auriculoventricular. Un plano que pase por la valva anterior de la tricside y la trabcula septomarginal divide la cavidad ventricular en una cmara posteroinferior, la cmara de entrada en comunicacin con el orificio auriculoventricualr, y una cmara anteriosuperior, la cmara de salida en comunicacin con el orificio pulmonar. La parte ms elevada de la cmara de salida es el infundbulo o cono arterial, que se sita en el ngulo superior izquierdo del ventrculo. Representa una parte del bulbo cardaco embrionario que se incorpora al ventrculo derecho. A diferencia del resto del ventrculo, tiene las paredes lisas. El lmite inferior del cono arterial es la cresta supraventricular 8espoln de Wolff), un relieve muscular arqueado de concavidad anterior que se extiende oblicuamente desde el tabique a la pared anterior del ventrculo. VENTRCULO IZQUIERDO Tiene las paredes mucho ms gruesas que el derecho, es ms largo y tiene un aspecto ms redondeado.

La base presenta dos orificios de comunicacin: el orificio auriculoventricular izquierdo y el orificio de la arteria aorta. El orificio artico se sita por delante y a la derecha del mitral; los dos orificios forman una unidad funcional mitroartica. El vrtice es muy anfractuoso por la presencia de numerosas trabculas carnosas; corresponde a la punta del corazn. La pared externa, muy amplia, corresponde a las caras esternocostal, pulmonar y diafragmtica del corazn. La pared septal corresponde al tabique interventricular, que en su mayor parte es liso. El ventrculo presenta dos msculos papilares. El msculo papilar anterior se desprende de la pared externa, y, generalmente, tiene dos mamelones carnosos en su vrtice, del que salen cuerdas tendinosas para las dos valvas de la mitral. El msculo papilar posterior se desprende de la parte inferior y posterior de la cara externa en la proximidad del tabique; suele tener un aspecto bifurcado o trifurcado a nivel del vrtice, del que salen cuerdas tendinosas para las valvas y comisuras de la mitral. Un plano que pase por la valva anterior de la mitral divide el ventrculo en una cmara de entrada, inferioexterna, que recibe sangre por el orificio auriculoventricular izquierdo, y una cmara de salida, en posicin superointerna. La cmara de salida queda comprendida entre el tabique y la valva anterior de la mitral; su parte superior forma el infundbulo artico, de paredes estrechas y lisas; a este nivel, el tabique est formado por la parte membranosa que separa el cono artico de las cavidades derechas.

VLVULAS AURCULOVENTRICULARES
El aparato valvular de la tricspide o de la mitral consta de los siguientes elementos: anillo fibroso, valvas, cuerdas tendinosas y msculos papilares. El anillo fibroso es una corona de fibras que rodea el orificio. Es algo irregular en espesor y presenta alguna discontinuidad. Su configuracin tridimensional es compleja y dinmica, pues se modifica a lo largo del ciclo cardaco. Las valvas o velos son hojitas membranosas muy delgadas constituidas por un plano conectivo envuelto por endocardio. Cada velo tiene una cara auricular o axial, una cara parietal o ventricular, un borde adherente al anillo y un borde libre de aspecto irregular con mltiples hendiduras. La cara auricular es lisa y la ventricular rugosa debido a la insercin de las cuerdas tendinosas. Se pueden distinguir en la valva tres partes: la base, que ocupa la periferia adherente de la valva y contiene vasos sanguneos y algunas fibras miocrdicas; la zona rugosa, junto al borde libre; y entre ambas, la zona clara, de aspecto traslcido. Las cuerdas tendinosas son finos tallos fibrosos que se extienden entre las valvas y los msculos papilares. Se insertan en el borde libre, en la cara parietal o en el borde adherente de las valvas. Algunas cuerdas tendinosas, preferentemente las que se insertan en el borde libre, se dividen en varios tallos en la proximidad de su insercin (cuerdas en abanico). Las cuerdas tendinosas estn formadas por un armazn de colgeno y de fibras elsticas revestido de endocardio; son avasculares. Esta organizacin otorga a las cuerdas resistencia y una gran elasticidad, lo que es ptimo para transmitir la contraccin de los msculos papilares hacia las valvas, ya que la disposicin ondulada del colgeno otorga a la cuerda una reserva de elongacin para mitigar el tirn de la fuerza de contraccin de los msculos. VLVULA TRICSPIDE Ocupa el orificio auriculoventricular derecho. Este orificio es casi circular y se modifica a lo largo del ciclo cardaco un 30%. El anillo tricuspdeo diverge desde el cuerpo fibroso central, rodeando y dando soporte a los velos de la vlvula; es menos grueso en colgeno que el anillo mitral. A veces es tan fino en determinados puntos (preferentemente anterior y posterior) que slo algo de tejido fibroaerolar separa la masa muscular auricular de la ventricular. En estos puntos los velos valvulares parecen insertarse directamente en el miocardio. La tricspide est formada por tras valva separadas por comisuras valvulares. La valva anterior recibe cuerdas tendinosas del msculo papilar anterior y septal. La valva posterior recibe cuerdas tendinosas de los msculos papilares anterior y posterior, y suele presentar algunas indentaciones. La valva septal recibe cuerdas tendinosas de los msculos septales y posterior. Las regiones comisurales estn soportadas por cuerdas en abanico; esta referencia anatmica es de gran utilidad para el cirujano pues en casos de grave deformacin valvular estas cuerdas permitan localizar las comisuras. VLVULA MITRAL La vlvula mitral o bicspide ocupa el orificio auriculoventricular izquierdo. El orificio es algo ms pequeo que el orificio tricuspdeo y varia durante el ciclo cardaco entre un 20 y un 40%.

El anillo mitral es ms denso y extenso. En su segmento septal se ve refozado por inserciones en los trgonos fibrosos, y a partir de ellos se proyectan en forma de ltigo, circunferencialmente, hacia la cara posterior unos haces colgenos a modo de tendones de longitud variable, las fila de Henle. Est formada por dos valvas, una anterior (mayor), ms grande sin zona basal, y otra posterior (menor), separadas por dos profundas comisuras, anterolateral y posteromedial, que la dividen en tras festones. La valva anterior est contigidad con parte del anillo artico a travs de una estructura elstica conectiva denominada cortina aortomitral o fibrosa intervalvular. Esta conexin contribuye a la coordinacin de los movimientos valvulares de las cavidades izquierdas y explica la difusin de procesos infecciosos entre las dos vlvulas. Cada valva recibe cuerdas tendinosas de los msculos papilares anterior y posterior del ventrculo izquierdo, y, al igual que en la vlvula tricspide, las cuerdas en abanico terminan en las comisuras. La valva anterior de la mitral, a diferencia de la septal de la tricspide, no se inserta en el tabique interventricular. La valva posterior est dividida en tres festones por dos pequeas indentaciones, disposicin que contribuye a optimizar el cierre valvular precisamente en una zona donde la contraccin presistlica del anillo valvular es mxima.

VLVULAS SEMILUNARES
El dispositivo valvular de la aorta y de la pulmonar consta de los siguientes elementos: anillo fibroso, valvas semilunares o sigmoideas y senos arteriales. El anillo fibroso de las vlvulas semilunares tiene una disposicin compleja. No es una simple formacin anular, sino que est constituido por tres arcos colgenos, cncavos hacia arriba y que se unen por sus puntas, dirigidas en sentido del flujo sanguneo; en conjunto, dibujan tres letras U muy abiertas que corresponden a la zona de fijacin de las valvas. Las valvas semilunares son tres membranas en forma de nidos de golondrina, constituidas por un fino entramado fibroso revestido de endocardio. Cada valva tiene una cara de salida en el sentido del flujo, que es cncava hacia la pared arterial; una cara de entrada, convexa hacia el tracto de salida del ventrculo; un borde adherente, en forma de U donde la lmina fibrosa de la valva se inserta en el correspondiente arco del anillo fibroso; y un borde libre, horizontal, que presenta un engrosamiento fibroso en el centro (ndulo) y dos zonas ms delicadas y transparentes a los lados (lnulas). A nivel de las valvas, la pared arterial es ms dbil y est ligeramente dilatada, formando los senos arteriales (senos de Valsalva), que estn delimitados por arriba por el rodete supravalvular. Los senos articos son ms grandes que los de la pulmonar. Estos senos desempean un papel importante en la dinmica valvular. VLVULA PULMONAR Se encuentra a la salida del infundbulo del ventrculo derecho y consta de tres valvas: valva anterior, derecha e izquierda. VLVULA ARTICA Se encuentra a la salida del cono arterial del ventrculo izquierdo y cosnta de tras valvas: posterior, derecha e izquierda. En razn del origen de las arterias coronarias en los senos del Valsalva de la aorta, hay una tendencia entre los especialistas a denominar a estas valvas con otros nombres. As, a la valva derecha se la llama valva coronaria derecha; a la izquierda, valva coronaria izquierda; y la posterior, valva no coronaria. El anillo artico es el rea de insercin de la raz de la aorta en el ventrculo izquierdo. La raz artica se ancla al miocardio ventricular izquierdo en, aproximadamente, la mitad de su permetro y a estructuras fibrosas (cortina aortomitral y septo membranoso) en la otra mitad. La raz artica tiene continuidad fibrosa con la valva anterior mitral y el septo membranoso, y se ancla en el septo interventricular muscular mediante bandas fibrosas.

MOVIMIENTOS VALVULARES
Los movimientos de cierre y apertura de las vlvulas cardacas durante el ciclo cardaco son ms complejos de lo que tradicionalmente se pensaba. Adems de los gradientes de presin a uno y otro lado de los compartimentos vasculares que separan, existen mecanismos activos debidos al propio complejo vascular, a las fibras miocrdicas y a las corrientes hemodinmicas. VLVULAS AURICULOVENTRICULARES La apertura de estas vlvulas se lleva a cabo porque el gradiente de presin entre las aurculas y los ventrculos hace que las valvas se separen hacia estos ltimos al pasar la sangre.

Las vlvulas se cierrran principalmente porque el llenado de sangre ventricular al final de la distole hace que las valvas tiendan a la posicin horizontal y se aproximan entre ellas para cerrar la luz. La misin del dispositivo de cuerdas tendinosas y msculos papilares es evitar que durante la sstole las valvas se eviertan hacia las aurculas y pase sangre hacia ellas. La contraccin miocrdica de los msculos papilares tira de las cuerdas y tensa las valvas. Contribuyen al cierre otros mecanismos simultneos de naturaleza activa y hemodinmica, como la contraccin del anillo fibroso, la formacin de turbulencias locales en la sangre ventricular junto a los velos valvulares y, quiz, tambin, la contraccin de la pequea banda muscular lisa que hay en la base de los velos, que tensa stos mejorando su coaptacin (fibras de inervacin adrenrgica y colinrgica). El cierre valvular comienza en la fase de llenado ventricular pasivo; posiblemente, la formacin de vrtices turbulentos de sangre en la cara ventricular de los velos desempea un importante papel en la puesta en marcha del movimiento. El cierre se hace en dos tiempos: primero a medida que se va llenando el ventrculo las vlvas se horizontalizan y cierran parcialmente el orificio y despus la sstole auricular final del perodo diastlico produce una contraccin del anillo fibroso y una reapertura transitoria de los segmentos centrales de las valvas, para permitir el llenado extra de sangre al ventrculo. Con el llenado completo, la vlvula se cierra. VLVULAS SEMILUNARES Las vlvulas semilunares se abren porque el gradiente de presin permite el paso de la corriente sngunea de los ventrculos a las arterias, la cual separa las valvas hacia la pared vascular formando un orificio de aspecto triangular. Datos experimentales muestran que, inicialmente, durante la fase de contraccin insovolumtrica, hay un mecanismo activo de dilatacin de la raz arterial que tracciona del borde libre de los velos. Las valvas no se pegan a la pared durante la eyeccin, pues entre la valva y el seno de Valsalva se forman remolinos sanguneos que impiden este aplanamiento total. Adems, parece que, en caso de la vlvula artica, la presin de la corriente sangunea aumenta ligeramente el radio de la parte superior del complejo valvular, donde la pared arterial es algo deformable. Las vlvulas se cierran al caer bruscamente la presin ventricular al final de la sstole. Las valvas se aproximan y los bordes libres contactan. La columna de sangre de las arterias, a elevada presin, no puede retroceder a los ventrculos. El inicio del movimiento de cierre tiene lugar antes de que termine la sstole, y contribuyen a ello diversos mecanismos activos. As, la formacin de remolinos en los senos de Valsalva, ya que tienden no slo a impedir que los velos se peguen sino tambin la pared arterial se relaja tras el pico mximo de presin, generando un desplazamiento de sangre en su interior que empuja los velos hacia la posicin de cierre. AUSCULTACIN DE LAS VLVULAS El cierre de las vlvulas produce un ruido que puede auscultarse con un estetoscopio. El cierre de las vlvulas auriculoventriculares produce, junto con la contraccin miocrdica, un primer ruido, y el cierre de las vlvulas sigmoideas produce un segundo ruido. Los ruidos son generados por la vibracin de las vlvulas y de la sangre de alrededor provoca por los cambios de presin sangunea. Los ruidos indican las fases del ciclo cardaco; el primer ruido indica el comienzo de la sstole, y el segundo ruido, el comienzo de la distole. Los ruidos que hacen las vlvulas cardacas al cerrarse durante el ciclo cardaco se escuchan mejor en otros puntos distintos a los de su proyeccin anatmica. Esto se debe a que el sonido valvular es trasmitido por la corriente sangunea, y por tanto, las vlvulas se auscultan mejor donde la corriente que las atraviesa se acercan ms a la superficie torcica. De este modo, los ruidos producidos por las vlvulas semilunares se transmiten en direccin de la aorta ascendente o del tronco de la pulmonar, y los producidos por las vlvulas atrioventriculares se transmiten por la pared del ventrculo correspondiente. Las reas de auscultacin se aproximan bastamente a los ngulos que limitan la silueta cardaca. El rea artica se encuentra en el segundo espacio intercostal derecho cerca del esternn. El rea pulmonar se sita en el segundo espacio intercostal izquierdo cerca del borde esternal. El rea tricuspdea est sobre el apndice xifoides y el rea mitral se corresponde con la punta del corazn.

ESTRUCTURA CARDACA
La pared del corazn est formada, tanto a nivel de las aurculas como de los ventrculos, por tres capas: interna (endocardio), media (miocardio) y externa (epicardio).

El endocardio tapiza las cavidades cardacas y entra en contacto directo con la sangre. Est formado por un endotelio que se apoya sobre una capa subendotelial de tejido conjuntivo rico en fibras elsticas y colgenas. Una capa subendocrdica de tejido conjuntivo laxo, rico en vasos y nervios, se dispone entre el endocardio y el miocardio, y se entrelaza con la matriz de tejido conjuntivo que separa los haces miocrdicos. El epicardio es una membrana delgada de la serosa pericrdica que cubre la superficie del miocardio. El miocardio constituye la musculatura del corazn. Forma la capa gruesa y contrctil, sobre todo a nivel de los ventrculos. La musculatura cardaca es de dos tipos: musculatura de trabajo y musculatura especializada en la conduccin del impulso cardaco.

ARQUITECTURA DEL MIOCARDIO

ARQUITECTURA DE LAS FIBRAS MUSCULARES DE TRABAJO Actualmente, an no se ha conseguido proporcionar una imagen clara y completa sobre la organizacin y orientacin de las fibras miocrdicas, lo cual se debe en parte a que no existe el suficiente acuerdo como para satisfacer algunos conceptos fisiolgicos que expliquen los cambios cclicos en las dimensiones de las cmaras. Las fibras auriculares y ventriculares estn completamente separadas por el esqueleto fibroso del corazn que tiene la siguiente disposicin. Est formado por los cuatro anillos fibrosos que estn constituidos por un gran cmulo de fibras de colgeno con extensiones de tejido membranoso y fibroaerolar, cuya densidad muestra una gran variabilidad individual: cambia con la edad, incrementndose en edades avanzadas. Sobre estos anillos se insertan las vlvulas y las fibras miocrdicas. Los anillos son elsticos, flexibles y resistentes a la torsin, lo que les confiere una cierta rigidez al tiempo que capacidad de deformacin, rigidez para soportar la tensin de las inserciones y deformabilidad para modificar su tamao y contribuir al cierre y apertura de las vlvulas. En las zonas de contacto de los anillos se forman engrosamientos llamados trgonos fibrosos, que son puntos de continuidad del esqueleto. Hay un trgono fibroso derecho entre la aorta y los orificios auriculoventriculares, y un trgono fibroso izquierdo, ms pequeo, entre la aorta y el orificio auriculoventricular izquierdo. El trgono fibroso derecho, junto con la porcin membranosa del tabique interventricular, constituye el cuerpo fibroso central. Fibras auriculares Las paredes auriculares estn constituidas por un miocardio de espesor variable. La zona de mayor grosor en la aurcula derecha es la cresta terminal y, en la izquierda, las paredes superior y posterior. Las fibras miocrdicas se superponen en dos capas (fibras subepicrdicas y subendocrdicas) que no estn separadas por lminas de tejido conectivo. Aunque es frecuente encontrar variaciones en su orientacin, podemos distinguir un modelo comn de disposicin fibrilar. Debe sealarse que los miocitos auriculares sintetizan una sustancia peptdica (atriopeptina) que tiene efectos diurticos como respeusta a la distensin de la pared auricular. Las fibras subepicrdicas tienden a disponerse en sentido horizontal y paralelas al surco auriculoventricular. Distinguimos fibras interauriculares y fibras propias de cada aurcula. Las fibras interauriculares (haz de Bachmann) son ms ntidas en la cara anterior de las aurculas. Se originan en la unin entre la vena cava superior y la aurcula derecha, se extienden por la cara anterior de ambas aurculas cruzando el surco interauricular anterior. En la proximidad de la orejuela izquierda las fibras se dividen en dos ramas que, tras abrazar la unin entre orejuela y aurcula, se renen de nuevo sobre la parte posterior de la aurcula para terminar en el surco interauriccular posterior. En la cara posterior de la aurcula derecha se encuentra el haz intercavas. Son fibras entre las dos venas cavas que se extienden desde el surco interauricular posterior al surco terminal; luego corren sobre la cara lateral de la aurcula derecha extendindose como una fina lmina sobre los msculos pectneos. En las paredes superior y posterior de la aurcula izquierda encontramos fibras longitudinales y oblicuas que se originan del surco interauricular anterior, profundas al haz de Bachmann; a nivel de las venas pulmonares, estas fibras tienden a rodear los orificios y extenderse en forma de anillos musculares circulares. Recientemente se ha observado que la mayora de focos espontneos que inician un tipo de arritmia cardaca, la fibracin auricular paroxstica, se producen en estos manguitos musculares que rodean la porcin proximal de las venas pulmonares. En la capa subendocrdica en la aurcula derecha distinguimos tres tipos de fibras por su orientacin. Unas son longitudinales sobre la cresta terminal, los msculos pectneos y la orejuela. Otras se dirigen hacia la pared septal a lo largo de la fosa oval donde se disponen de forma circular. Finalmente, otras fibras, originadas en

la cresta terminal, discurren por la parte inferior de la aurcula caudales al orificio de la vena cava inferior; el patrn ms comn es que algunas de ellas rodeen el orificio del seno coronario mientras que otras pasen por el vestbulo de la vlvula tricspide en direccin al tringulo de Koch. Se ha sugerido que la variabilidad en la disposicin de estas fibras a nivel del tringulo de Koch podra ser uno de los factores que influencian la ruta de los impulsos elctricos desde el nodo sinusal al auriculoventricular. En la aurcula izquierda encontramos, a nivel de la cara anterior, un entrecruzamiento de fibras oblicuas procedentes del surco interauricular anterior y de fibras longitudinales que se originan del vestbulo de la vlvula mitral; estas fibras, cuando llegan a las paredes superior y posterior, se confunden con las fibras subepicrdicas. Existen tambin abundantes fibras circulares en torno a los orificios venosos que se entremezclan con las fibras subepicrdicas y a nivel de la fosa oval. Las dos aurculas estn conectadas anatmica y elctricamente por el haz de Bachmann, las fibras del anillo muscular de la fosa oval, pequeos puentes fibrosos subepicrdicos a nivel del surco interauricular anterior y puentes a nivel del seno coronario. Estas interconexiones tienen un gran inters clnico pues, para el tratamiento de ciertas arritmias empleando la ciruga, es preciso eliminar estas conexiones para aislar ambas aurculas e interrumpir la fibrilacin. Existe una estrecha relacin entre la arquitectura de las fibras musculares y la contraccin auricular. Durante la sstole auricular se produce un movimiento de ascenso de los anillos auriculoventriculares, siendo el ascenso del anillo tricuspdeo mayor que el del mitral, que podra reflejar la mayor cantidad de fibras longitudinales de la aurcula derecha. Se ha sugerido que fibras horizontales del haz de Bachmann en estrecha relacin con la pared posterior de la aorta podran ser la causa del movimiento hacia atrs de la pared artica. Fibras ventriculares La arquitectura de las fibras musculares en el interior de la masa ventricular es ms compleja que en el caso de las aurculas. Podemos distinguir tres capas de fibras musculares: superficial (suepicrdica), media y profunda (subendocrdica). La distincin entre una capa y la siguiente se realiza atendiendo al cambio de orientacin de las fibras musculares en el espesor de la pared ventricular, sin que se observen planos de clivaje o tabiques de tejido conjuntivo entre las capas, a travs de los cuales podamos diferenciar cada una de ellas. Las capas superficial y profunda se encuentran en los dos ventrculos, mientras que la media slo est en el izquierdo. La capa superficial est constituida por fibras que pasan desde la base del corazn, a nivel de los anillos fibrosos, hacia el vrtice, extendindose desde un ventrculo al otro, formando una capa comn. En el vrtice, las fibras superficiales se invaginan en una disposicin espiroidea, para continuarse con la capa profunda. Las fibras cruzan de forma oblicua los surcos interventricular anterior y posterior del corazn, aunque son ms horizontales las fibras que se sitan sobre el ventrculo derecho. La capa media solo est en el ventrculo izquierdo orientadas ms horizontalmente (casi circulares) que las de la capa superficial. Es una capa ms gruesa en el ecuador del ventrculo y se adelgaza progresivamente a medida que nos acercamos a los extremos basal y apical. En el extremo apical, la capa media rodea una pequea apertura a travs de la cual las fibras de la capa superficial pasan a ser subendocrdicas. En el extremo basal, la capa media tiene una apertura mucho ms extensa y en forma circular o elptica, debido a que sus fibras no se insertan ni en el anillo mitral ni en el artico. La capa profunda est constituida por fibras preferentemente de orientacin longitudinal, las cuales proceden de la capa sueprficial que se invagina a nivel de los vrtices derecho e izquierdo de los ventrculos. Desde estos vrtices se dirigen hacia los msculos papilares ventriculares, a los orificios auriculoventriculares, a los orificios arteriales (tronco pulmonar y artico) y, por ltimo, a la porcin membranosa del tabique interventricular. SISTEMA DE CONDUCCIN Adems de la musculatura del trabajo, el corazn dispone de un sistema de fibras musculares especializadas para dirigir su contraccin. Este sistema genera el impulso cardaco y lo conduce a las difrentes partes del miocardio, para asegurar la contraccin de aurculas y ventrculos con la debida sucesin y ritmo durante el ciclo cardaco. El tejido de conduccin tiene actividad automtica, pues sus clulas son capaces de autoexcitarse y generar un estmulo bioelctrico. En realidad, todos los tipos de clulas musculares cardacas son excitables, pero la frecuencia de despolarizacin y repolarizacin rtmica est desarrollada en grada muy diferente en los diversos tipos de fibras musculares. Es ms lenta ene l miocardio ventricular, intermedia en el auricular y rpida en las clulas especializadas.

Las clulas musculares de este tejido especializado se diferencian de las restantes fibras musculares de trabajo en que son clulas, ms pequeas, con pocos miofilamentos y discos intercalares, carecen de tbulos T y su citoplasma posee abudante glucgeno. Adems, se disponen en cmulos, formando ndulos, o en redes irregulares. El sistema de conduccin consta de las siguientes estructuras: ndulo sinusal, auriculoventricular, fascculo auriculoventricular y red subendocrdica terminal. Ndulo sinusal o sinoatrial o de Keith-Flack Es el marcapasos del corazn, pues inicia el estmulo elctrico del corazn generando entre 60 y 90 potenciales de accin por minuto en el adulto. En el nio el ritmo es mayor. Est situado en la pared externa de la aurcula derecha; es subepicrdico, por debajo de la grasa, en la mayor arte de su recorrido, salvo en su extremo inferior, que se hace suendocrdico. Se extienede por el surco terminal desde la unin entre la aurcula y la vena cava superior hasta el orificio de la vena cava inferior. Ndulo auriculoventricular o atrioventricular Est situado en la parte inferior del tabique interauricular, en el espacio denominado tringulo de Koch. Consta de una parte compacta y dos extensiones o cuernos, y recibe los impulsos de las fibras musculares aurivulares. Tiene un ritmo automtico de 40-60 ciclos por minuto lo que provoca que se enlentazcca el ritmo que marcaba el ndulo sinusal para evitar que el impulso llegue antes de tiempo al ventrculo. Fascculo auriculoventricular o haz de His Consta de un tronco y dos ramas. Est envuelto en una vaina de tejido conectivo y grasa, que facilita su aislamiento y diseccin. El tronco es un cordn estrecho con una morfologa diversa. Se dirige hacia delante, atraviesa el trgono fibroso derecho, quedando aislado de las fibras auriculares y aborda la porcin membranosa del tabique interventricular discurriendo por su borde posteroinferior en ntima relacin con la valva septal de la tricspide y al llegar a la porcin muscular del tabique, se divide en la rama derecha e izquierda. La rama derecha desciende bajo el endocardio de la cara derecha del tabique interventricular, situndose en el espesor de la trabcula septomarginal hasta la base del msculo papilar anterior. La rama izquierda es una radiacin de fibras que descienden en cascada bajo el endocardio de la cara septal del ventriculo izquierdo. Poco despus de originarse, se divide en tres cintillas, anterior, septal y posterior, las cuales se dirigen hacia la base de los msculos papilares del ventrculo izquierdo. Red subendocrdica terminal o fibras de Purkinje Contina, sin transicin, las ramas del fasculo auriculoventricular en las bases de los msculos papilares, pues est formada por los miocitos de Purkinje. Las fibras discurren hacia las bases ventriculares, distribuyndose por todas las paredes de los ventriculos. Carecen de envoltura conectiva. Las fibras del fascculo auriculoventricular y de la res subendocrdica terminal son mayores que las fibras miocrdicas, pero conducen a mayor velocidad por lo que provocan una contraccin inmediata de todo el ventrculo. El contacto funcional entre las vibras ventriculares de trabajo se produce solamente cuando pierden su cubierta aislante. La disposicin de estas fibras hace que la contraccin ventricular comience en los msculos papilares y se dirija hacia las bases. ALTERACIONES DEL SISTEMA La conduccin del impulso cardaco puede alterarse dando origen a manifestaciones clnicas de arritmia o de bloqueo de la conduccin. Puede suceder, por ejemplo, que otra parte del sistema tome el mando de la contraccin, convirtindose en un marcapasos ectpico; en esta situacin, la secuencia de la contraccin cardaca se altera. Los trastornos del ritmo pueden obligar a implantar marcapasos artificiales. Consisten en un generados, que se implanta bajo la piel del trax, y un cable con dos electrodos, que se colocan generalmente en el endocardio del ventrculo derecho; el cable es introducido por via venosa a travs de la vena subclavia.

ARQUITECTURA DEL PERICARDIO

Posee dos estratos el estrato fibroso y otro estrato seroso. El estrato fibroso es un saco donde est el corazn y por debajo est el estrato seroso y entre ambas permiten el movimiento del corazn sin rozamiento. La base del estrato fibroso est pegada al diafragma y el vrtice se contina con la adventicia de los grandes vasos (arterias y venas grandes).

El seroso es una lmina epitelial muy fina formada por dos hojas una muy fina pegada al ocarzn que es la hoja visceral y otra pegada al pericardio fibroso que es la hoja parietal. Ambas hojas delimitan una cavidad el espacio pericrdico que est lleno de liqudo (pericrdico) en una cantidad mnima, pero que impide el rozamiento del corazn con las estructuras vecinas al moverse. La cavidad est completamente cerrada, ya que las dos lminas se continan una con otra a nivel de la lnea de reflexin, que se dispone a nivel de los pedculos arterial y venoso. La reflexin a nivel del pedculo arterial es inmediatamente subyacente a la insercin del pericardio fibroso. Si la comenzamos en un punto del flanco izquierdo del tronco de la arteria pulmonar, por debajo de la bifurcacin, la lnea asciende hacia la derecha por delante de la bifurcacin, cerca del ligamento arterioro, que no queda englobado y luego sigue rodeando ambas arterias tapizando la cara inferior de la arteria pulmonar derecha y de la bifurcacin pulmonar. La reflexin a nivel del pedculo venoso engloba la entrada de las venas en las aurculas. Dado que algunos de estos orificios se encuentran muy separados entre s, la lnea que dibuja es muy compleja. Puede semejarse a una letra H un tanto asimtrica que tuviera una de sus ramas verticales ms corta. La rama vertical ms larga de la H queda en la parte derecha de la base cardaca y la parte ms corta engloba a las dos venas pulmonares izquierdas. El espacio estrecho, sin pericardio visceral, que queda en el interior de la lnea de reflexin se denomina meso cardaco, un vestigio del mesocardio posterior embrionario. Entre el pedculo arterial y el pedculo venoso, por encima y por delante de la rama horizontal del meso cardaco, se forma un espacio de la cavidad pericrdica denominado seno transverso del pericardio. Es un pasillo interpedicular limitado por delante por la aorta y el tronco de la arteria pulmonar, por detrs por las aurculas y la vena cava superior y, por aroba, formando el techo, la arteria pulmonar derecha revestida de pericardio seroso. En esta zona encontramos un divertculo del pericardio.

VASCULARIZACIN DEL CORAZN

ARTERIAS CORONARIAS
El corazn esta irrigado por las arterias coronarias derecha e izquierda procedentes de la porcin inicial de la aorta ascendente a nivel de los senos articos. Su nombre se debe a que forman, parte de su trayecto, una especie de corona de la base cardaca. Las arterias coronarias tienen un trayecto sinuoso por la superficie cardaca, lo que les da una reserva de elongacin adaptable a las variaciones de tamao que el corazn sufre durante la sstole y la distole. En su trayecto, los troncos principales caminan por los surcos cardacos envueltos en abundante cantidad de grasa. Pueden poseer algunas anastomosis, pero son predominantemente terminales, lo que provoca que si se obstruye una arteria coronaria se produce un infarto ya que esa zona del corazn se queda sin irrgacin. Sin embargo, cuando hay anginas de pecha (obstruccin parcial) se suelen desarrollar ms anastomosis. Adems, en ocasiones de manera frecuente algunas arterias quedan enterradas por las fibras musculares lo que puede provocar problemas de riego y en ocasiones incluso es necesario operar para solucionarlo. Para evitar que el riego solo se produzca durante la distole porque se veran oprimidos por los msculos en su contraccin, los capilares estn recubiertos de una estructura de la matriz extracelular que est unida al endomisio. Esto hace que cuando los msculos se contraen estas estructuras tiran de las paredes de los capilares ampliando su dimetro y permitiendo el paso de la sangre de forma ininterrumpida. Como se originan muy cerca de la raz de la aorta sera posible que durante la sstole toda la sangre se bombeara por la aorta al resto de los vasos sin pasar por las coronarias. Sin embargo, esto no ocurre gracias al remolino que hace la sangre al salir a la altura de los senos articos que permite la salida por las coronarias. Arteria coronaria derecha Nace del seno artico derecho a nivel de la valva semilunar derecha. Camina muy cerca de la vlvula auriculoventricular hacia la cara diafragmtica por la que desciende hasta el surco interventricular posterior, concretamente hasta la cruz del corazn. Despus discurre por el surco interauricular posterior hacia el vrtice formando la coronaria descendente o auriculoventricular posterior. Tiene varias ramas colaterales, unas ascendentes y otras descendentes. Las ascendentes va a irrigar la aurcula derecha y la principal es la auricular derecha anterior que va a vascularizar al ndulo del seno. Las descendentes son las que irrigan el ventrculo y destacan la marginal derecha que se sita en el borde derecho, la infundibular derecha que irriga la cmara de salida del ventruclo y las septales posteriores que caminan por el

surco interventribular posterior irrigando el tercio posterior del tabique. Las septales se pueden ramificar destacando la primera septal que es la que est ms cerca de la cruz y entra a irrigar el ndulo atrioventricular y el tronco del fascculo de His. Arteria coronaria izquierda Nace muy oculta por detrs de la pulmonar y tapada por la orejuela izquierda. Posee un trayecto muy corto porque rpidamente se bifurca en dos ramas. La descendente anterior va por el surco interventricular anterior y llega al vrtice donde hay una arteria recurrente que puede unirse con la posterior y la arteria circunfleja que discurre por el surco auriculoventricular izquierdo hacia la cara diafragmtica donde tiene un trayecto muy corto. Tiene ramas auriculares hacia la aurcula izquierda de poca relevancia y ventriculares que descienden por la pared las cuales tienen importancia quirrgica porque cuando se producen isquemias se realizan puentes entre arterias, pero se necesitan de un tamao considerable por lo que se utilizan estas. De las ramas descendentes destacan las arterias descendentes oblicuas que van al margen del ventrculo (marginal izquierda) y otras que van al ventrculo izquierdo y algunas al derecho (descendente anterior). De la descendente anterior encontramos unas ramas que son las septales anteriores que vascularizan los dos tercios anteriores del tabique interauricular. Territorios vasculares Encontramos diferentes territorios vasculares: el ventricular, el arterial y el del tejido de conduccin. El territorio arterial est bien marcado porque la coronaria derecha irriga la aurcula derecha y la izquierda a la aurcula izquierda. El territorio ventricular est ms difuso. La coronaria derecha irriga la mayor parte del ventrculo derecho y un tercio posterior del tabique interventricular. La coronaria izquierda irriga una pequea parte del ventrculo derecho, el ventrculo izquierdo y los dos tercios anteriores del tabique interventricular. El territorio del tejido de conduccin est irrigado por la coronaria derecha (ndulo del seno y ndulo del atrioventricular) y el resto son irrigados segn su disposicin en los ventrculos. Este sera el patrn equilibrado, pero hay variaciones a nivel de la cruz del corazn. Cuando la coronaria izquierda aumenta su territorio la circunfleja alcanza el surco intraventricular posterior irrigando todo el tabique y se produce una dominancia izquierda. Por el contrario, cuando la coronaria derecha aumenta su territorio algunas ramas alcanzan el ventrculo izquierdo y se produce una dominancia derecha. Es interesante saber la dominancia de una persona cuando se produce una isquemia para saber la magnitud de la misma y el alcance del dao que puede producir.

DRENAJE VENOSO
Sistema del seno coronario Es un conjunto de venas que confluyen en el seno coronario que est en el surco aurculoventricular en la cara diafragmtica a la parte izquierda. Su extremo izquierdo contina con la vena cardaca anterior o mayor y en el derecho se abre a la aurcula derecha por el surco del seno coronario. En este seno terminan cuatro venas: la vena cardaca mayor que discurre por el surco auiculoventricular, despus acompaa a la arteria circunfleja y acaba al lado izquierdo del seno; la vena cardaca menor que discurre por el margen derecho acompaando a la coronaria derecha y acaba al lado derecho del seno; la vena cardaca media que discurre por el tabique interventricular posterior; y la vena oblicua auricular que es poco relevante, sale de la propia aurcula derecha y es un recuerdo de una vena cava que aparece en el desarrollo embriolgico, pero que luego desaparece. Sistema de las venas coronarias anteriores Est formado por dos tercios de las venas del ventrculo derecho, de la parte anterior y lateral, que van directamente a la aurcula derecha en cuya pared encontramos orificios de abertura de estas venas. Sistema de las venas mnimas Son venas muy pequeas de espesor y longitud que se abren a las cavidades del corazn donde desembocan sin pasar por el seno coronario o a la aurcula derecha.

GRANDES VASOS
AORTA
Nace del ventrculo izquierdo. Inicialmente tiene un trayecto curvado en el trax que denominamos cayado artico y despus desciende por el trax y abdomen acabando en la L4 o L5 donde se divide en las dos grandes arterias ilacas primitivas y en una ms pequea la arteria sacra media por delante del sacro. Encontramos cuatro segmentos. El primero es la aorta ascendente que tiene su origen en el corazn por detrs de la parte superior del corazn. Forma un bucle ya que contornea la salida de la arteria pulmonar. Es una parte ms dilatada que se suele denominar bulbo artico. Este segmento es intrapericrdico (incluido en el pericardio) y es de donde salen las coronarias. El segundo es el cayado artico que se proyecta horizontalmente hacia atrs y hacia la izquierda hasta alcanzar la T4 o T5 y se sita a la izquierda de la trquea. Adems, salta por encima de la bifurcacin de la arteria pulmonar y el bronquio izquierdo. A la altura de la arteria pulmonar encontramos el ligamento arterioso que es un resto de un vaso fetal ya que la sangre de las arterias pulmonares se enviaba por la aorta, ya que los pulmones no funcionan. Al nacer esta comunicacin se rompe y queda este resto tendinoso. Este segmento en la zona anterior sobre todo en los nios est algo estrechada (itsmo artico). Da origen a tres arterias: el tronco arterial braquicfalo que se divide en dos ramas una cartido y otra subclavia derechas, la cartica izquierda primitiva y la subclavia izquierda. El tercero es el fragmento de la aorta torcica descendente. Se sita en un plano muy posterior pegada a la columna. Al comienzo se encuentra al margen izquierdo de los cuerpos vertebrales, pero se va poco a poco centrando hasta situarse por delante de ello y pasando por el hiato artico del diafragma. Este fragmento da dos tipos de ramas: intercostales a las paredes torcicas y otras viscerales (traquiales, bronquiles, esofgica...). El cuarto y ltimo es el fragmento de la aorta descendente abdominal. Est por delante de los cuerpos vertebrales lumbares hasta la L4 o L5 donde se trifurca. Da origen a muchas ramas, pero se pueden clasificar en dos tipos: viscerales y parietales. En las viscerales encontramos las renales, suprarenales, mesenterias (intestino) y gonadales. En las parietales estn las lumbares que se disponen igual que las intercostales y la diafragmtica inferior que emerge tras pasar el hiato artico.

VENAS CAVAS
Son dos, pero poseen territorios no independizados, ya que se conectan ampliamente por dos sistemas, el sistema de las venas cigos y las venas vertebrales. Adems, entre las dos venas cavas se producen anastomosis. Esto permite que aunque se produzca un taponamiento en una vena cava la sangre vuelva al corazn por la otra. Vena cava superior Tiene unos seis o siete centmetros de longitud y comienza a la altura del primer cartilago costal derecho por la unin de los dos troncos venosos braquioceflicos o innominados. Cada tronco se forma por la unin de la yugular interna y la subclavia de cada lado a la altura de la clavcula formando el ngulo venoso, que es un ngulo casi recto. El tronco izquierdo tiene una longitud mayor, ya que tiene una direccin oblicua muy anterior por delante del resto de estructuras del mediastino para poder llegar al lado derecho. La cava superior desciende hasta el tercer o cuarto cartlago y se introduce en el pericardio. Va por delante del pedculo pulmonar derecho, por la derecha de la aorta y por la izquierda del pulmn derecho. Slo recibe una vena terminal que es la vena cigos o vena cigos mayor que es un sistema de conexin de las dos venas cavas. Vena cava inferior Recoge la sangre infracardaca. Comienza por detrs del final de la aorte por la unin de las dos venas ilacas. Asciende pegada a las vrtebras lumbares a la derecha de la aorta hasta la L1 donde se inclina hacia la derecha para pasar por detrs del hgado y perfora el diafragma pasando por el centro frnico (orificio de la vena cava caudal) y llegando a la aurculas derecha. No recoge sangre de todas las vsceras debido al sistema porta. Por lo tanto, solo recoge las venas renales, suprarrenales y gonadales aunque la gonadal izquierda pasa primero a la vena renal. El resto de la sangre llega por las venas hepticas o suprahepticas que recogen toda la sangre del tubo digestivo tras pasar por el hgado por el sistema porta. Adems, recoge la sangre de las venas parietales (lumbares) que se anastomosan entre s por las venas comunicantes y las venas diafragmticas.

Sistema de las venas cigos Al lado derecho del corazn encontramos la vena cigos mayor que camina en la parte derecha de los cuerpos vertebrales torcicos hasta la T$ en la que forma el cayado de la cigos por encima del pedculo pulmonar terminando en la cava superior. Se forma por la fusin de dos troncos de la ltima intercostal derecha con un tronco que viene de las venas lumbares (vena lumbar ascendente) y de la cava o la vena renal que pasan a travs del pilar principal y el accesorio para llegar al trax. Recoge las venas intercostales del lado derecho, las esofgicas y la sangre del del sistema cigos izquierdo. El sistema acigos del lado izquierdo es una vena cigos dividida en dos fragmentos la hemicigos, inferior y la hemicigos accesoria, superior. La hemicigos es igual que la cigos derecha ascendiendo por la izquierda de los cuerpos vertebrales, pero a la altura de la T8 se une a la cigos. La accesoria es como la mitad superior del lado derecho. Se forma por un tronco de las intercostales y por las dorsales superiores y a nivel de la T7 se une a la cigos. Es un sistema para poder devolver la sangre al corazn cuando se obstruye alguna vena cava. Sistema de las venas vertebrales Todas las vrtebras estn muy vascularizadas por lo que se dispone una gran red venosa que conecta todas las venas de la columna vertebral lo que une la parte superior de la columna con la zona dorsal.

SISTEMA CIRCULATORIO LINFTICO

Complementa al circulatorio y tiene un importante papel defensivo. Comienza en unos capilares fenestrados que se continan por vasos muy finos (vasos linfticos). Van confluyendo en vasos de mayor calibre. Todo estos vasos son transparentes por lo que no se pueden ver. En su trayecto se intercalan los ganglios linfticos donde se filtra la linfa. Tiene el tamao de un guisante. A esta altura parte de la linfa se devuelve directamente a la circulacin sangunea, pero la mayora siguen por unos vasos eferentes para poder llegar a la circulacin general. En estos vasos tambin se pueden intercalar algunos ganglios linfticos. Preferentemente los ganglios linfticos se acumulan en determinadas regiones: el las axilas, para la linfa de las extremidades superiores; las ingles, para las extremidades inferiores; el cuello, para la cabeza; y en el mediastino, para el trax. Los vasos linfticos absorben el quilo que es una sustancia muy rica en grasas del intestino delgado. Los vasos de mayor calibre se denominan troncos linfticos como los subclavios o los inguinales que se unen en dos grandes troncos: el conducto torcico y la gran vena linftica.

CONDUCTO TORCICO
Se puede ver y es de unos milmetros de grosor. Comienza en el hiato artico del diafragma por la unin de los troncos lumbares y el tronco intestinal. Forman la cisterna del quilo que es una zona dilatada que se contina por delante de la columna vertebral. Asciende verticalmente hasta la base del cuello donde sigue la direccin de la vena subclavia izquierda y forma un cayado hasta soltar su contenido al ngulo venoso izquierdo. Recoge troncos de todo el cuerpo menos del cuadrante superior derecho.

GRAN VENA LINFTICA DERECHA

Recoge la linfa del cuadrante superior derecho. Es un tronco con recorrido ms irregular y ancho que se desemboca en el ngulo venoso derecho.