TRASTORNO DE DEPRESIN MAYOR

Un episodio depresivo mayor se caracteriza por estado de nimo de tristeza de una intensidad que sobrepasa sentimientos comunes de desilusin de la vida diaria. Se presenta como un abatimiento extremo o como una prdida dramtica de inters en aspectos de la vida que antes eran placenteros. En algunos casos tiene sus races en una experiencia de duelo debido a la eventos traumticos como la muerte de un ser querido, la prdida de un trabajo, etc. Sin embargo muchos episodios depresivos mayores no son precipitados por un evento particular, es decir, puede surgir de forma repentina, aspecto que provoca que las personas se sientan abrumadas, con la sensacin de que su vida es un caos debido a lo incapacitante que resulta en todas sus reas de vida (personal, familiar, laboral, social). Se presentan algunas seales fsicas que se denominan sntomas somticos como movimientos corporales lentos (retardo psicomotor), alteraciones en la alimentacin que se presentan en los extremos ya sea evitando la comida o comiendo demasiado, cambios en los patrones de sueo, durmiendo mucho ms de lo habitual o presentacin de insomnio, despertares intermitentes o el despertar muy temprano por la maana, se presenta autoconcepto muy negativo, baja autoestima y la idea de ser castigados, recuerdos recurrentes de los errores del pasado, indecisin en asuntos insignificantes, sentimiento de desesperanza que los lleva a tener pensamientos suicidas. Una vez que se inicia el episodio depresivo mayor pueden experimentar sntomas durante dos semanas o meses, curiosamente sin tratamiento la mayora de los episodios depresivos mayores parecen detenerse en algn momento despus de 6 meses y la mayora de las personas regresan a su vida normal, sin embargo aproximadamente una cuarta parte de estos individuos continua experimentando los sntomas durante meses o aos. El trastorno depresivo mayor se presenta bajo dos modalidades: a) Episodios melanclicos. Prdida de inters en la mayora de las actividades, dificultad para reaccionar ante situaciones que les causaban placer, la maana es difcil pues experimentan melancola, culpa, lentitud en movimientos y tiempos de reaccin. b) Episodios con un patrn estacional. La depresin se presenta en la misma poca del ao aproximadamente de dos meses de duracin, durante el otoo o invierno, pero despus regresan a su funcionamiento habitual. Estudio realizados con personas que padecen depresin estacional que puede estar asociada a alteracin en los ritmos biolgicos relacionada con variaciones de la cantidad de luz.

Diferencia entre depresin mayor y distimia La Distimia es una forma de depresin crnica, es decir, muy prolongada en el tiempo, pero que no llega a ser una Depresin Mayor o lo que conocemos como una depresin profunda o grave. Se trata de un trastorno afectivo crnico de carcter depresivo leve. Como en la depresin, en la Distimia aparece un estado de nimo triste, melanclico, apesadumbrado, pero este estado no cumple con todos los patrones diagnsticos de la depresin. Es decir, es una forma de depresin que no llega a ser tal. Las personas que tienen Distimia tambin lo pasan muy mal y sufren, pero su problema no es tan conocido por todos como la Depresin Mayor. En este artculo voy a tratar de exponerte algunas caractersticas que tienen los distmicos y, ms adelante, te volver a explicar brevemente en qu se diferencian los Distmicos de los Depresivos Mayores. La Distimia ha sido bastante menos estudiada que otros tipos de trastornos del estado de nimo. Esto no debera ser as, ya que este trastorno afecta al 5% de la poblacin y, como ocurre con todos los trastornos del estado de nimo, afecta ms a las mujeres que a los hombres. Caractersticas de la distimia Distimia es un estado de nimo deprimido durante prcticamente todo el da completo durante, al menos, dos aos. Durante la Distimia pueden aparecen una serie de sntomas, los cules son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Baja autoestima, baja autoconfianza o sentimientos de inadecuacin. Pesimismo, desesperacin o desesperanza. Prdida generalizada de inters o placer. Aislamiento social. Fatiga o cansancio crnicos. Sentimientos de culpa o de repaso del pasado. Sensacin de irritabilidad o ira excesivas. Eficacia general disminuida. Problemas de concentracin, memoria o indecisin.

Para que sea un problema crnico y podamos considerarlo una Distimia, durante los dos aos en los que una persona sufre estos sntomas, no pueden existir perodos de ms de dos meses en los que no existan los sntomas expuestos anteriormente. Tiene que ser un perodo muy largo sin que estos sntomas desaparezcan o el estado de nimo mejore significativamente. Si esto ocurriera, probablemente no estaramos hablando de una Distimia realmente. Tambin tenemos que tener muy en cuenta que en los dos primeros aos del

trastorno distmico no existi un episodio de depresin mayor, de modo que no podamos confundir la Distimia con un trastorno depresivo mayor crnico o que haya remitido slo parcialmente. Segn una serie de estudios, existe un riesgo bastante elevado de presentar este trastorno a lo largo de la vida. Aproximadamente, un 3% de la poblacin general ha presentado alguna vez en su vida un perodo distmico. La edad de inicio de la Distimia es diferente a la de la depresin mayor. Mientras que en la depresin mayor la edad media de inicio es hacia los 35 aos, las distimias pueden comenzar mucho antes, incluso en la infancia o adolescencia. La diferencia que existe entre la Distimia y la Depresin Mayor es que la Distimia no cumple todos los sntomas que debe cumplir una Depresin Mayor para considerarse como tal. Es decir, existen una serie de caractersticas que podran llevarnos a diagnosticar una depresin, pero no cumple toda la cantidad de caractersticas necesarias para que podamos considerar que nuestro paciente o cliente tiene una depresin mayor. La Distimia es una depresin leve. Los sntomas de la depresin deben aparecer durante al menos 2 semanas, y estos sntomas son: 1. Estado de nimo deprimido. 2. Disminucin del placer o inters en cualquier actividad. (Los sntomas 1 y 2 son necesarios que aparezcan para que podamos hablar de un episodio de depresin mayor). 3. Aumento o disminucin de peso/apetito. 4. Insomnio o hipersomnia (dormir ms de lo normal). 5. Agitacin o enlentecimiento psicomotor. 6. Fatiga o prdida de energa. 7. Sentimientos excesivos de inutilidad o culpa. 8. Problemas de concentracin o toma de decisiones. 9. Ideas recurrentes de muerte o de suicidio. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL TRASTORNO DE DEPRESIN MAYOR Una historia de un episodio manaco, mixto o hipomanaco excluye el diagnstico de trastorno depresivo mayor. La presencia de episodios hipomanacos (sin historia de ningn episodio manaco) indica el diagnstico de trastorno bipolar II. La presencia de episodios manacos o mixtos (con o sin episodios hipomanacos) indica el diagnstico de trastorno bipolar I. Los episodios depresivos mayores en un trastorno depresivo mayor deben ser diferenciados de un trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica.

El diagnstico es trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica si la alteracin del estado de nimo se considera un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica especfica (p. ej., esclerosis mltiple, accidente vascular cerebral, hipotiroidismo). Esta decisin se basa en la historia clnica, los hallazgos de laboratorio y la exploracin fsica. Si se considera que los sntomas depresivos no son la consecuencia fisiolgica directa de la enfermedad mdica, el trastorno primario del estado de nimo se anota el Eje I (p. ej., trastorno depresivo mayor) y la enfermedad mdica se anota en el Eje III (p. ej., infarto de miocardio). Por ejemplo, ste sera el caso si se considera que el episodio depresivo mayor es la consecuencia psicolgica directa de tener la enfermedad mdica o si no hay relacin etiolgica entre el episodio depresivo mayor y la enfermedad mdica. Un trastorno del estado de nimo inducido por sustancias se diferencia de los episodios depresivos mayores en un trastorno depresivo mayor por el hecho de que una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento o la exposicin a un txico) se considera que est etiolgicamente relacionada con la alteracin del estado de nimo. Por ejemplo, el estado de nimo depresivo que se presenta nicamente en el contexto de una abstinencia de cocana sera diagnosticado como trastorno del estado de nimo inducido por cocana, con sntomas depresivos, de inicio durante la abstinencia. El trastorno distmico y el trastorno depresivo mayor se distinguen en base a la gravedad, la cronicidad y la persistencia. En el trastorno depresivo mayor el estado de nimo depresivo debe estar presente la mayor parte del da, casi cada da, durante un perodo de al menos 2 semanas, mientras que en el trastorno distmico debe estar presente la mayora de los das a lo largo de un perodo de al menos 2 aos. El diagnstico diferencial entre el trastorno distmico y el trastorno depresivo mayor resulta especialmente difcil por el hecho de que los dos trastornos comparten sntomas parecidos y porque sus diferencias en cuanto al inicio, la duracin, la persistencia y la gravedad no son fciles de evaluar retrospectivamente. El trastorno depresivo mayor suele consistir en uno o ms episodios depresivos mayores separados, que se pueden distinguir de la actividad normal de la persona, mientras que el trastorno distmico se caracteriza por sntomas depresivos menos graves y crnicos, que se han mantenido durante muchos aos. Si en el inicio de la alteracin los sntomas depresivos crnicos son de suficiente gravedad y nmero como para cumplir los criterios para un episodio depresivo mayor, el diagnstico debe ser trastorno depresivo mayor, crnico (si todava se cumplen los criterios), o trastorno depresivo mayor, en remisin parcial (si ya no se cumplen los criterios). Slo se establece el diagnstico de trastorno distmico con posterioridad a un trastorno depresivo mayor si el trastorno distmico se produjo antes del primer episodio depresivo mayor (p. ej., ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de los sntomas distmicos) o si ha habido una remisin total del episodio depresivo mayor (p. ej., que dure al menos 2 meses) antes del inicio del trastorno distmico. El trastorno esquizoafectivo difiere del trastorno depresivo mayor, con sntomas psicticos, por la exigencia de que en el trastorno esquizoafectivo tiene que haber al menos 2 semanas de ideas delirantes o alucinaciones que aparezcan en ausencia de sntomas afectivos acusados. Puede haber sntomas depresivos durante la esquizofrenia, el trastorno delirante y el trastorno psictico no especificado. En la mayora de los casos estos sntomas depresivos pueden considerarse

caractersticas asociadas a estos trastornos y no son tributarios de un diagnstico independiente. No obstante, puede realizarse un diagnstico de trastorno depresivo no especificado adicional al diagnstico de esquizofrenia, trastorno delirante o trastorno psictico no especificado cuando los sntomas depresivos cumplan los criterios completos para un episodio depresivo mayor (o cuando son de especial significacin clnica). La esquizofrenia, tipo catatnico, puede ser difcil de diferenciar de un trastorno depresivo mayor, con sntomas catatnicos. Los antecedentes personales y familiares son tiles a la hora de hacer esta distincin. En los ancianos suele ser difcil determinar si los sntomas cognoscitivos (p. ej., desorientacin, apata, dificultades de concentracin, prdida de memoria) son atribuibles a una demencia o a un episodio depresivo mayor de un trastorno depresivo mayor. El diagnstico diferencial puede basarse en una evaluacin mdica general completa y en la consideracin del inicio de la alteracin, la secuencia temporal de los sntomas depresivos y cognoscitivos, el curso de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. El estado premrbido del sujeto puede ayudar a diferenciar un trastorno depresivo mayor de una demencia. En la demencia suele haber una historia premrbida de deterioro de las funciones cognoscitivas, mientras que el sujeto con un trastorno depresivo mayor es mucho ms probable que tenga un estado premrbido relativamente normal y un deterioro cognoscitivo brusco asociado a la depresin. TEORIAS Modelo psicodinmico: Freud postula la depresin como una tendencia a dirigir odio e ira hacia s mismos. Klein: Hipotetiza sobre la expresin de la agresin hacia las personas amadas. Bibring Orienta la gnesis depresiva como una tensin que surge desde el propio Yo. Jacobson Analiza la depresin como a un nio sin fuerzas e indefenso castigado por padre atormentado, Kohut Expresa la causa desde la perspectiva de una prdida masiva de autoestima.

Modelo cognitivo-conductual: Beck: Postula una Trada cognitiva consistente en: - Concepcin peyorativa de s mismo, - Interpretacin negativa de las propias experiencias y - Visin pesimista del futuro.

Hiptesis del TDM, basada en los acontecimientos vitales y estrs ambiental Los acontecimientos psicosociales precipitantes del TDM tienen ms impacto al inicio de la enfermedad que posteriormente. Hay que tener en cuenta que el soporte social influye en el resultado teraputico. Los mejor identificados como precipitantes del TDM son: - La prdida de un progenitor antes de los 11 aos y - La prdida del cnyuge. Existen factores de personalidad premrbidos, que impregnan de una predisposicin a padecer un TDM La predisposicin a padecer depresin no depende de rasgos individuales de personalidad ni de tipologa especfica alguna. Pese a esta aseveracin hay que aadir que ciertos tipos de personalidad tienen ms riesgo: - Personalidad dependiente, - Personalidad Obsesivo-compulsiva - Personalidad histrica.

EPIDEMIOLOGIA DE LA DEPRESIN MAYOR Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la depresin afecta en el mundo a unos 340 millones de personas, de los que menos del 25% tienen acceso a tratamientos efectivos y advierte que una de cada cinco personas llegar a desarrollar un cuadro depresivo en su vida, aumentando este nmero si concurren otros factores como enfermedades mdicas o situaciones de estrs.

Adems, es previsible que en el ao 2020, la depresin pase a convertirse en la segunda causa ms comn de discapacidad, despus de las enfermedades cardiovasculares. La prevalencia de la enfermedad es variable segn el pas estudiado. El trastorno depresivo mayor afecta a un 15% de la poblacin en general, elevndose en mujeres, hasta un 25%. Es ms frecuente en mujeres (10-25%) que en hombres (5-12%). La edad media de inicio es 40 aos (50% casos entre 20-50 aos) siendo menos frecuente el inicio en la infancia y la vejez. En las ltimas dcadas la edad de inicio va descendiendo, llamando la atencin que aumenta la frecuencia de inicio de TDM en menores de 20 aos. Los casos de depresin mayor se presentan con ms frecuencia si hay ausencia de relaciones interpersonales ntimas, en personas separadas y divorciadas y parece ms frecuente en reas rurales que en urbanas. Se ha observado que 2/3 de los pacientes diagnosticados de TDM plantean al suicidio como una solucin de los cuales entre el 10-15% concluyen su objetivo.

CRITERIOS CIE- 10 DE LA DEPRESIN MAYOR La posibilidad diagnstica de un trastorno depresivo se puede plantear a partir de datos observacionales poco especficos, como el deterioro en la apariencia y en el aspecto personal, enlentecimiento psicomotriz, tono de voz bajo, facies triste, llanto fcil o espontneo, disminucin de la atencin, verbalizacin de ideas pesimistas, ideas hipocondracas, alteraciones del sueo y quejas somticas inespecficas. La edad de inicio de la DM, aunque vara en diferentes estudios, puede establecerse entre los 30 y 40 aos, y alcanza un pico mximo de incidencia entre los 18-44. La presentacin de la enfermedad puede ser distinta con la edad, y as, los jvenes muestran sntomas fundamentalmente comportamentales mientras que los ancianos tienen con mayor frecuencia sntomas somticos. El primer episodio de una depresin mayor puede ocurrir en cualquier momento y en algunos casos, en los meses previos a su presentacin, los pacientes pueden experimentar un conjunto de sntomas, como ansiedad, fobias, sntomas depresivos mnimos y ataques de pnico. La tendencia a la recurrencia es muy frecuente en esta patologa. El episodio depresivo grave puede adems venir o no acompaado de sntomas psicticos, donde adems de los criterios establecidos para definir un episodio depresivo grave, aparecen ideas delirantes, alucinaciones o estupor.

CIE-10 EPISODIOS DEPRESIVOS F32 En los episodios depresivos tpicos el enfermo que las padece sufre un humor depresivo, una prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminucin de su vitalidad que lleva a una reduccin de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mnimo. Tambin son manifestaciones de los episodios depresivos: a) La disminucin de la atencin y concentracin. b) La prdida de la confianza en s mismo y sentimientos de inferioridad. c) Las ideas de culpa y de ser intil (incluso en las episodios leves). d) Una perspectiva sombra del futuro. e) Los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones. f) Los trastornos del sueo. g) La prdida del apetito. La depresin del estado de nimo vara escasamente de un da para otro y no suele responder a cambios ambientales, aunque puede presentar variaciones circadianas caractersticas. La presentacin clnica puede ser distinta en cada episodio y en cada individuo. Las formas atpicas son particularmente frecuentes en la adolescencia. En algunos casos, la ansiedad, el malestar y la agitacin psicomotriz pueden predominar sobre la depresin. La alteracin del estado de nimo puede estar enmascarada por otros sntomas, tales como irritabilidad, consumo excesivo de alcohol, comportamiento histrinico, exacerbacin de fobias o sntomas obsesivos preexistentes o por preocupaciones hipocondriacas. Para el diagnstico de episodio depresivo de cualquiera de los tres niveles de gravedad habitualmente se requiere una duracin de al menos dos semanas, aunque perodos ms cortos pueden ser aceptados si los sntomas son excepcionalmente graves o de comienzo brusco. Alguno de los sntomas anteriores pueden ser muy destacados y adquirir un significado clnico especial. Los ejemplos ms tpicos de estos sntomas "somticos" son: prdida del inters o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras, prdida de reactividad emocional a acontecimientos y circunstancias ambientales placenteras, despertarse por la maana dos o ms horas antes de lo habitual, empeoramiento matutino del humor depresivo, presencia objetiva de inhibicin o agitacin psicomotrices claras (observadas o referidas por terceras personas), prdida marcada de apetito, prdida de peso (del orden del 5 % o ms del peso corporal en el ltimo mes), prdida marcada de la libido. Este sndrome somtico habitualmente no se considera presente al menos que cuatro o ms de las anteriores caractersticas estn definitivamente presentes. Incluye: Episodios aislados de reaccin depresiva. Depresin psicgena (F32.0, F32.1 F32.2). Depresin reactiva (F32.0, F32.1 F32.2). Depresin mayor (sin sntomas psicticos)

La CIE-10 utiliza una lista de 10 sntomas depresivos y divide el cuadro depresivo mayor, en leve, moderado o grave (con o sin sntomas psicticos) (Tablas 2 y 3). En cualquiera de estos casos siempre deben estar presentes al menos dos de los tres sntomas considerados tpicos de la depresin: nimo depresivo, prdida de inters y capacidad para disfrutar y aumento de la fatigabilidad y el episodio debe durar al menos dos semanas. CRITERIOS DE GRAVEDAD DE UN EPISODIO DEPRESIVO SEGN CIE-10

F32.2 Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos

Durante un episodio depresivo grave, el enfermo suele presentar una considerable angustia o agitacin, a menos que la inhibicin sea una caracterstica marcada. Es probable que la prdida de estimacin de s mismo, los sentimientos de inutilidad o de culpa sean importantes, y el riesgo de suicidio es importante en los casos particularmente graves. Se presupone que los sntomas somticos estn presentes casi siempre durante un episodio depresivo grave. Pautas para el diagnstico Deben estar presentes los tres sntomas tpicos del episodio depresivo leve y moderado, y adems por lo menos cuatro de los dems sntomas, los cuales deben ser de intensidad grave. Sin embargo, si estn presentes sntomas importantes como la agitacin o la inhibicin psicomotrices, el enfermo puede estar poco dispuesto o ser incapaz de describir muchos sntomas con detalle. En estos casos est justificada una evaluacin global de la gravedad del episodio. El episodio depresivo debe durar normalmente al menos dos semanas, pero si los sntomas son particularmente graves y de inicio muy rpido puede estar justificado hacer el diagnstico con una duracin menor de dos semanas. Durante un episodio depresivo grave no es probable que el enfermo sea capaz de continuar con su actividad laboral, social o domstica ms all de un grado muy limitado. Incluye: Episodios depresivos aislados de depresin agitada. Melancola. Depresin vital sin sntoma psicticos.

F32.3 Episodio depresivo grave con sntomas psicticos

Episodio depresivo grave que satisface las pautas establecidas en F32.2, y en el cual estn presentes adems ideas delirantes, alucinaciones o estupor depresivo. Las ideas delirantes suelen incluir temas de pecado, de ruina o de catstrofes inminentes de los que el enfermo se siente responsable. Las alucinaciones auditivas u olfatorias suelen ser en forma de voces difamatorias o acusatorias o de olores a podrido o carne en descomposicin. La inhibicin psicomotriz grave puede progresar hasta el estupor. Las alucinaciones o ideas delirantes pueden especificarse como congruentes o no congruentes con el estado de nimo (ver F30.2). Incluye: Episodios aislados de: Depresin mayor con sntomas psicticos. Depresin psictica. Psicosis depresiva psicgena. Psicosis depresiva reactiva.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM IV DE LA DEPRESIN MAYOR

Trastornos del estado de nimo Criterios para el episodio depresivo mayor

A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser 1 estado de nimo depresivo o 2 prdida de inters o de la capacidad para el placer. Nota: No se incluyen los sntomas que son claramente debidos a enfermedad mdica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de nimo. 1. estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto). En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable 2. disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los dems) 3. prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de ms del 5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da. Nota: En nios hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables 4. insomnio o hipersomnia casi cada da 5. agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido) 6. fatiga o prdida de energa casi cada da 7. sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) 8. disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena) 9. pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo).

E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus de la prdida de un ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psictcos o enlentecimiento psicomotor.

Criterios para el diagnstico de F32.x Trastorno depresivo mayor, episodio nico (296.2x)
A. Presencia de un nico episodio depresivo mayor. B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. C. Nunca se ha producido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco. Nota: Esta exclusin no es aplicable si todos los episodios similares a la mana, a los episodios mixtos o a la hipomana son inducidos por sustancias o por tratamientos o si se deben a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica. Codificar el estado del episodio actual o ms reciente: .0 Leve .1 Moderado .2 Grave sin sntomas psicticos .3 Grave con sntomas psicticos .4 En remisin parcial/en remisin total .9 No especificado Especificar (para el episodio actual o para el ms reciente): Crnico Con sntomas catatnicos Con sntomas melanclicos Con sntomas atpicos De inicio en el posparto

Criterios para el diagnstico de F33.x Trastorno depresivo mayor, recidivante (296.3x)

A. Presencia de dos o ms episodios depresivos mayores. Nota: Para ser considerados episodios separados tiene que haber un intervalo de al menos 2 meses seguidos en los que no se cumplan los criterios para un episodio depresivo mayor. B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. C. Nunca se ha producido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco.

Nota: Esta exclusin no es aplicable si todos los episodios similares a la mana, a los episodios mixtos o a la hipomana son inducidos por sustancias o por tratamientos, o si son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica. Codificar el estado del episodio actual o ms reciente: .0 Leve .1 Moderado .2 Grave sin sntomas psicticos .3 Grave con sntomas psicticos .4 En remisin parcial/en remisin total .9 No especificado Especificar (para el episodio actual o el ms reciente): Crnico Con sntomas catatnicos Con sntomas melanclicos Con sntomas atpicos De inicio en el posparto Especificar: Especificaciones de curso (con y sin recuperacin interepisdica) Con patrn estacional

El DSM-IV utiliza una lista de 9 sntomas depresivos, requiere tambin una duracin del episodio de al menos dos semanas y divide el cuadro depresivo mayor en leve, moderado o grave, con cdigos especficos para la remisin parcial/total o no especificada. El diagnstico se establece con la presencia de al menos cinco de los sntomas, y debe ser uno de ellos un estado de nimo depresivo o la prdida de inters o de capacidad para el placer.

EVOLUCION DEL TDM Y ETIOPATOGENIA La causa del TDM es an desconocida, pero existen numerosas hiptesis: Hiptesis de los factores genticos del TDM Se considera la existencia de una predisposicin gentica para el TDM, aunque la transmisin no est identificada. El riesgo de padecer depresin para familiares en primer grado de pacientes con TDM, se multiplica por 1,5-2,5 sobre el riesgo de la poblacin general. Hiptesis de los factores bioqumicos del TDM Noradrenalina: Se ha postulado que la depresin no se relaciona con actividad NORADRENRGICA elevada o disminuida, sino con una respuesta noradrenrgica inadecuada a factores estresantes (respuesta basal excesiva y respuesta inadecuada en relacin al estrs).

Pacientes con niveles bajos de actividad noradrenrgica responden mejor a los antidepresivos. Dopamina: La actividad DOPAMINRGICA est disminuida en la depresin y elevada en la mana. Frmacos (Ej: reserpina) o enfermedades (Ej: Parkinson) que disminuyen la actividad dopaminrgica, se han relacionado con sntomas depresivos. Mejoran la depresin los frmacos agonistas dopaminrgicos y los inhibidores de la recaptacin de dopamina. Serotonina: Los antidepresivos Inhibidores de la Recaptacin de Serotonina, bloquean recaptacin de 5-HT y mejoran la sintomatologa depresiva. Los receptores 5-HT2 estaran hiperregulados en depresin y los AD los hiporregularan. Los niveles bajos de 5-HIIA encontrados en el Liquido Cefalo-raqudeo (LCR) de suicidas (podra considerarse indicador de gravedad en ideacin suicida), hacen pensar en la repercusin de la serotonina en los sntomas de gravedad de la depresin. Hiptesis de los factores neuroendocrinos del TDM Eje adrenal: La correlacin entre hipersecrecin de cortisol y depresin es una de las observaciones ms antiguas de la psiquiatra biolgica. Eje tiroideo: Un tercio (25-30%) de los pacientes diagnosticados de Trastorno depresivo mayor con el eje tiroideo normal, presentan una disminucin de la liberacin de hormona tiro-estimulante (TSH) (tirotropina) a la estimulacin de TRH (hormona hipofisaria que estimula la secrecin de TSH). Hiptesis de los factores neurofisiolgicos del TDM La desincronizacin del reloj biolgico interno, con alteracin de ritmos circadianos puede provocar trastornos del sueo y asociarse trastornos del estado de nimo, aunque tambin a otros T mentales. Las alteraciones del sueo relacionadas con alteraciones del estado de nimo son: Retardo del inicio del sueo, Disminucin de la latencia REM, Aumento de la longitud del primer periodo REM, Acumulacin de sueo REM en la 1 mitad de la

noche, Aumento de la cantidad y densidad REM, Disminucin de los estadios 3 y 4 del sueo, Alteracin en continuidad y eficacia del sueo. Hipotesis de los factores neuroanatmicos del TDM Los estudios de neuroimagen son poco concluyentes, aunque se ha descrito en el Trastorno Depresivo Mayor con sntomas psicticos, dilatacin ventricular (sobre todo en la forma de inicio tardo), ncleo caudado, putamen y cerebelo de menor volumen y lbulos frontales ms pequeos (menos frecuente). En la Tomografa por Emisin de Positrones (PET) se aprecia hipofuncionamiento del lbulo frontal (hipofrontalidad). En el electroencefalograma (EEG): menor activacin frontal izquierda y mayor activacin frontal derecha. TRATAMIENTO Independientemente de que se llegue a un diagnstico fino del tipo de trastorno depresivo, si la situacin anmica supone una limitacin en las actividades habituales del paciente, o una disminucin de su capacidad funcional en cualquiera de sus esferas (social, laboral, etc.) se considera adecuada la instauracin de un tratamiento. El fin del tratamiento es el de mejorar la situacin anmica, as como restaurar un adecuado funcionamiento de las capacidades socio-laborales y mejorar, en general, la calidad de vida del paciente, disminuyendo la morbilidad y mortalidad, y evitando en lo posible las recadas. La seleccin del tratamiento depender del resultado de la evaluacin. Existe una gran variedad de medicamentos antidepresivos y psicoterapias que se pueden utilizar para tratar los trastornos depresivos. Los psiquiatras tienen competencias en recetar medicamentos. Los psiclogos (y la persona especficamente formada en ello, por ejemplo mediante un mster) tienen competencias en psicoterapia u otras formas de intervencin psicoterapeuta desde la modificacin de conducta y terapia de conducta(vase psiquiatra y psicologa). En mbos casos, dependiendo del diagnstico del paciente (segn el modelo mdico)y de la gravedad de los sntomas (muy especialmente la terapia de conducta) Segn la revista cientfica Psicothema, que realiz una revisin en el ao 2001, concluy que tan slo en el trastorno bipolar y esquizofrenia resultaba mejor tratamiento el farmacolgico que el psicolgico. Es decir, para el resto de trastornos revisados en este artculo algunas psicoterapias muestran experimentalmente

mejores resultados que el psicofarmacolgico. No hay datos tan claros sobre la combinacin de ambos tratamientos.

Farmacolgico
El tratamiento con antidepresivos es el nico que ha demostrado una evidencia significativa de efectividad en depresiones mayores (graves) y en depresiones psicticas (solos o en combinacin con psicoterapia. Recurdese que "grave" refiere a un diagnstico clnico, no al uso coloquial del trmino). Para el resto de depresiones, la psicoterapia se ha mostrado ms eficaz que el tratamiento farmacolgico. De hecho, cuando determinados problemas personales como aislamiento, falta de apoyo, dficits en habilidades sociales, determinadas creencias... estn relacionadas con la depresin, su tratamiento con antidepresivos tiene una alta tasa de recada a los pocos aos. No se han evidenciado diferencias entre la eficacia de los diferentes tipos de antidepresivos, cuyas principales diferencias estriban ms en el tipo de efectos secundarios que pueden provocar. En general, los pacientes presentan mejor tolerancia a los modernos inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina que los clsicos antidepresivos tricclicos y heterocclicos. La decisin de emplear uno u otro se basa en criterios como la buena respuesta a un frmaco determinado en episodios previos o en familiares de primer grado, la tolerancia a los posibles efectos secundarios, las interacciones posibles con el tratamiento habitual del paciente, el precio o la existencia de alguna contraindicacin relativa, por la presencia de otra enfermedad. Hay que tener en cuenta que el efecto antidepresivo tarda unas dos semanas en aparecer, aumentando progresivamente hasta su pico de mxima eficacia en torno a los dos meses. An no es conocido del todo porqu tarda este periodo. Los principales grupos de frmacos antidepresivos son los antidepresivos tricclicos, los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la enzima monoamino-oxidasa (IMAO), aunque se estn incorporando nuevos grupos como los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (como la venlafaxina) o los inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina (reboxetina). En mayor o menor grado, todos ellos pueden presentar algunos efectos secundarios, principalmente sequedad de boca, estreimiento, mareos, nuseas, insomnio o cefalea, siendo los de las ltimas generaciones los mejor tolerados.

El tratamiento con antidepresivos debe mantenerse durante seis a doce meses, para evitar el riesgo de recadas, aunque el efecto completo puede conseguirse al mes del inicio del tratamiento. Hay que tener en cuenta que la causa ms frecuente de respuesta teraputica dbil es un mal cumplimiento del tratamiento indicado (abandonos, olvidos, etc.). En torno al 25 por ciento de los pacientes abandonan el tratamiento en el primer mes, un 44 por ciento en el primer trimestre, y un 60 por ciento de los pacientes dentro de los seis meses iniciales., 49 50 Recientemente se han publicado resultados que hacen pensar que la fluoxetina (Prozac) no es en realidad un medicamento tan efectivo contra la depresin como se haba anunciado y credo (debido a lo que parece haber sido una manipulacin comercial de los datos cientficos presentados inicialmente) Psicoterapia Muchas formas de psicoterapia, incluso algunas terapias a corto plazo (10-20 semanas), pueden ser tiles para los pacientes deprimidos. Ayudan a los pacientes a analizar sus problemas y a resolverlos, a travs de un intercambio verbal con el terapeuta. Algunas veces estos dilogos se combinan con "tareas para hacer en casa" entre una sesin y otra. Los profesionales de la psicoterapia que utilizan una terapia "de comportamiento" procuran ayudar a que el paciente encuentre la forma de obtener ms satisfaccin a travs de sus propias acciones. Tambin guan al paciente para que abandone patrones de conducta que contribuyen a su depresin como causa y consecuencia (mantenedores) La ltima revisin sistemtica sobre el tema, de Hollon y Ponniah (2010), indica que existen tres psicoterapias que han demostrado ser eficaces y especficas para el tratamiento de la depresin, que son la psicoterapia interpersonal, la psicoterapia cognitiva y la psicoterapia conductual. Otros formas de psicoterapia como la psicoterapia dinmica breve y la focalizada en la emocin, se consideran posiblemente eficaces, aunque necesitan ms estudio. En los cuadros depresivos severos, para obtener mejores resultados (en especial los que son recurrentes) por lo general se requieren medicamentos, y ocasionalmente se indicaterapia electroconvulsiva (TEC) en condiciones especiales, al lado de una psicoterapia, o antes de ella. No obstante, la terapia electroconvulsiva es cada vez menos practicada en el mundo.

Psicoterapia interpersonal
La psicoterapia interpersonal parte de la idea de que la depresin est provocada por muchas causas pero que se da en un contexto interpersonal, y entender ese contexto es bsico para poder recuperarse de la depresin y evitar recadas futuras.

Este tratamiento se hace en 16 sesiones de 1 hora, que comprenden tres fases. En la primera fase (1-3), el terapeuta explica en qu consiste la depresin y estudia con el paciente el entorno y el momento en que apareci. En la segunda fase (412), se establece un tema de conversacin (o rea problema) que est relacionada con el inicio o el mantenimiento de la depresin. Hay 4 temas: la no superacin de la muerte de un ser querido (duelo complicado), el conflicto con un ser querido (disputa de rol), el bloqueo para adaptarse a un cambio vital (transicin de rol) o la carencia de relaciones con los dems (dficit interpersonal). Durante esta fase se dialoga con el terapeuta para llegar a superar la prdida del ser querido, resolver el conflicto, adaptarse al cambio o mejorar las relaciones con los dems. En la tercer fase (1316), se revisan los logros y se despiden terapeuta y paciente. Terapia cognitiva La terapia cognitiva parte de la idea de que la depresin se produce por una alteracin en la forma de pensar, que a su vez afecta a la forma de sentir y de comportarse. El terapeuta ayuda al paciente a analizar los errores que hay en su pensamiento (lo que se llaman distorsiones cognitivas) para que el paciente piense de una forma ms realista, que le ayude a sentirse mejor y a tomar decisiones para resolver sus problemas. El terapeuta suele mandar tareas para casa y experimentos para que el paciente ponga a prueba su forma de pensar. Terapia conductual Bajo el trmino de terapia conductual, se incluyen distintas formas de tratamiento que tienen en comn el anlisis de la conducta del paciente. Se le ayuda al paciente a programar actividades gratificantes y a organizar su tiempo. Tambin se le ayuda a ser ms asertivo y ms sociable, utilizando para ello el juego de rol y ayudndole a exponerse a situaciones sociales que suele evitar por miedos diversos. Psicoterapias psicodinmicas breves La psicoterapia psicoanaltica elabora estrategias de afloramiento del yo intrapsquico, oculto en el inconsciente del paciente, y origen de la sintomatologa. El trastorno depresivo se expresara como resultado de la pugna entre los mecanismos de defensa del paciente y sus impulsos. Las tcnicas de psicoterapia psicodinmica breve pretenden investigar y alumbrar esos conflictos para su resolucin en la esfera consciente, a travs de un nmero limitado de sesiones. Acompaamiento teraputico y casas de medio camino Una instancia preventiva para la internacin, sobre todo para aquellas personas que viven solas o no cuentan con un crculo social y/o familiar de apoyo para su

condicin, son los acompaamientos teraputicos y casas de medio camino. A travs de estos dispositivos, los pacientes logran estar incorporados a un ambiente limpio, seguro y con un apoyo profesional que puede prevenir la internacin psiquitrica. Por otro lado, sirve de soporte para aquellos que han pasado por una y que an no estn en condiciones de volver a sus hogares. Ms all de este tipo de especios, que deben ser adecuados, es importante que el paciente reciba un tratamiento interdisciplinario y personalizado. CONCLUSIOONES

RECOMENDACIONES