FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE OBSTETRICIA CURSO: FISIOLOGIA HUMANA PROFESORA: MARIA GUEVARA NOMBRE: AREVALO

HUAMAN, KELITA TEMA: DIABETES GESTACIONAL TURNO: TARDE CICLO: IV

2013

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La Diabetes Gestacional

ndice: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Introduccin La diabetes gestacional clasificacin Epidemiologia Patogenia Cambios en el metabolismo Repercusiones de la gestacin sobre la diabetes Repercusin de la diabetes sobre la gestacin Repercusiones de la diabetes sobre el embrin y el feto

10 Deteccin y tratamiento 11 efectos secundarios de los medicamentos contra la diabetes gestacional 12 Bibliografa

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Introduccin La diabetes mellitus (DM) es una de las patologas predominantes en las clinicas obsttricas en nuestro medio tanto por el nmero de pacientes a Las que afecta como por sus potenciales complicaciones. Algunas pacientes presentan DM previa al embarazo, o pregestacional (DMP), aunque en la mayoria de los casos (90%) el diagnstico de esta patologa se hace por primera vez durante la gestacin (DG). En cualquier caso la asociacin de diabetes y embarazo conlleva un importante riesgo de complicaciones, en algunos casos muy graves, tanto para la madre como para el feto.

Hace menos de un siglo el embarazo se consideraba prcticamente incompatible con la diabetes. La insulina an no habia sido descubierta y la evolucin de la enfermedad hacia que muchas diabticas tu-meran alterada su funcin reproductiva. En el libro The pprincipies and practice of obstetrics editado por Delee en 1920 se escribe: la esterilidad es frecuente en Las mujeres diabticas, posiblemente debido a la atrofia del tero y los ovarios. El aborto y el parto prematuro ocurre en el 33% de los embarazos. La mortalidad fetal en las gestaciones que evolucionaban era muy alta. La prematuridad en el momento del nacimiento era un factor importante, pero adems, incida sobre fetos previamente lesionados; como era imposible controlar metabolicamente a la madre la fetopata era constante. Peel public en 1909 una serie de 66 casos en la que la tercera parte de los fetos que llegaron a tmino nacieron muertos. En otras ocasiones el bito se produca poco despus del nacimiento estableciendose mortalidades peri- natales globales del 60 al 70%. El pronstico materno era tambin terrible. En la serie de Peel el 27% de las madres murieron en el parto o en las dos semanas posteriores al mismo, y otro 22% falleci en los dos aos siguientes. La gestacin, como ahora, descompensaba La enfermedad, pero ante la ausencia de tratamiento efectivo un 30% de las madres moran durante episodios de cetoacidosis. En resumen, el embarazo empeoraba la metabolopatia y acortaba la vida de las mujeres diabticas quienes ni siquiera sacrificndose eran capaces de tener higos sanos porque la mayora de ellos nacian muertos o fallecian en la etapa posnatal. [1]

El descubrimiento de la insulina por Banting en 1921, estableci un punto de inflexion en esta situacion. A principios del ao siguiente Leonard Thompson, un nio de 14 aos, fue el primer paciente al que se le suministr la nueva hormona, y el pronstico de los diabticos cambi radicalmente. A partir de aquel instante se produjo un descenso brusco de la mortalidad materna, que pas del 45 al 2%. La mortalidad fetal empez tambin a decrecer pero lo hizo de una manera ms lenta (figura1)

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El descenso progresivo ha resultado de la confluencia de tres factores: el avance en el conocimiento de la enfermedad y de sus efectos sobre el embrin y el feto, el desarrollo de las tcnicas de control fetal lntratero, y la mejora en los cuidados neonatales. La constatacin de que existe una estrecha relacin entre el grado de control metablico materno y la aparicin de complicaciones, tanto en el curso de la gestacin como en el feto, ha levado a intensificar el tratamiento de estas pacientes hasta el momento actual, en que considere amos que la euglicemia es la meta a conseguir durante el embarazo y que, cuanto ms nos acerquemos a ella, mejor ser el pronstico de la gestacin. En este sentido, puede verse una clara relacin a lo largo de los aos entre la mortalidad fetal y los niveles de glicemia medios de Las gestantes, que traducen el riguroso tratamiento al que stas son sometidas (figura 2)

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La diabetes gestacional Muchas mujeres no producen los niveles adecuados de insulina durante el embarazo, y por ello no pueden mantener bajo control los niveles de glucosa en la sangre Resultado? La diabetes gestacional, la cual debe ser controlada para evitar complicaciones Muchas veces la condicin desaparece despus del parto. pero por lo general es indicio de que la mujer en cuestin va a sufrir de diabetes en el futuro En este capilulo respondemos a las preguntas que pueda tener sobre este trastorno frecuente en el embarazo. [2] El primer sntoma de la condicin pudiera ser la presencia de azcar en la orina, pero otras seales (como un vientre demasiado voluminoso para los meses de embarazo, estar aumentando exces4vamente de peso. e incluso sentir hambre y sed excesivas) tambin podran sugerir la presencia de la diabetes gestacional.. una condicin que se estima afecta entre el 2% y el 3% de todas las mujeres embarazadas (algunos estudios revelan que estos estimados pueden llegar a ser tan altos como el 10%), lo cual la convierte en la ms comn de todas las complicaciones que pueden presentarse durante el embarazo.

Como es tan frecuente, en la actualidad la mayora de los obstetras rutinariamente someten a las mujeres embarazadas a un examen de azcar en la sangre (entre las 24 y 28 semanas de gestacin), y si los exmenes confirman la presencia de la diabetes gestacional, el tratamiento mdico debe ser inmediato. Aunque una vez la diabetes gestacional constituy una seria amenaza para las futuras madres y sus fetos (e incluso hoy sigue sindolo, de no ser tratada y controlada adecuadamente), gracias a los avances de la Medicina casi todas las mujeres que desarrollan esta condicin logran mantener bajo control sus niveles de azcar en la sangre, y llegan a tener bebs completamente normales y saludables. No obstante, es una situacin que preocupa y a la cual se le debe prestar la debida atencin para evitar complicaciones que no slo podran poner en peligro la vida de la mujer embarazada, sino la del feto.

Que es la diabetes gestacional? La diabetes, no importa si es consecuencia del embarazo o si existe con anterioridad, es un desajuste en el cual el cuerpo no produce suficiente insulina, o no utiliza la insulina eficientemente. La insulina (una hormona que es elaborada por el pncreas) permite que el cuerpo transforme el azcar en energa que puede ser usada por las clulas. Cuando el cuerpo no es capaz de procesar eficientemente el azcar en la sangre, los niveles de azcar se elevan excesivamente.

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Lo que diferencia a la diabetes gestacional de los otros tipos de diabetes es, bsicamente, que sta es una condicion temporal que se desarrolla por primera vez durante el embarazo. Que provoca la diabetes gestacional? La diabetes gestacional usualmente se desarrolla durante la segunda mitad del embarazo. En esta etapa, el feto est creciendo rpidamente, y la madre debe producir un volumen mayor de insulina para cubrir las necesidades de energa de la criatura en desarrollo, las cuales tambin son mayores en esta etapa.

Las hormonas del embarazo pueden interferir con la capacidad del cuerpo para usar su propia insulina y procesar el azcar, y esto incrementa a su vez la demanda sobre el pncreas para producir un volumen mayor de insulina. Si el pncreas no puede satisfacer las necesidades elevadas de insulina del organismo, los niveles de azcar en la sangre de la madre se elevan, dando origen a la diabetes gestacional.

Una pequea traza de azcar en la orina detectada ocasionalmente durante el embarazo probablemente indique que el cuerpo de la futura madre est haciendo lo que se supone que haga: asegurndose de que el feto el cual depende por completo de ella para su suministro de energa est recibiendo suficiente cantidad de glucosa. Como la insulina es la hormona que regula los niveles de glucosa en la sangre y se asegura de que suficiente volumen de ella est siendo tomada por las clulas corporales para la nutricin, las hormonas del embarazo desatan mecanismos anti-insulnicos para asegurarse de que suficiente azcar sigue circulando en el torrente sanguineo para alimentar al feto.

Algunas veces, sin embargo, este efecto antiinsulinico es tan intenso que consigue dejar ms que suficiente azcar en la sangre para cubrir las necesidades tanto de la madre como del feto (ms de la que puede ser debidamente procesada por los riones). y ese exceso de azcar es entonces vertido en la arma Por esa razn: Una pequea cantidad de azcar en la orina no es nada extrao durante el embarazo, sobre todo durante el segundo trimestre, cuando el efecto antiinsulinico se incrementa.

De hecho, aproximadamente el 50% de todas la mujeres embarazadas muestran trazas de azcar en la orina en algn momento del embarazo Sin embargo. si los analisis de orina muestran repetidamente la presencia de azcar, el obstetra deber recomendar otros exmenes para comprobar si verdaderamente se trata de un caso de diabetes gestacional. [2]

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Clasificacin

No todas las gestaciones diabticas presentan la misma evolucin, ni por lo que respecta al desarrollo de la enfermedad, ni en cuanto al curso del embarazo o al resultado perinatal. Ello ha propiciado la aparicion de diversas clasificaciones que han intentado agruparlas en funcin del grado de riesgo que cada una presentaba. La primera propuesta la realiz la Dra. Priscilla White en 1949, basndose en factores presentes antes del embarazo, como la edad de inicio, la duracin de la enfermedad y la existencia de complicaciones crnicas. Es una clasificacin detallada pero poco operativa, que la propia autora modific en dos ocasiones. De todos modos, a pesar de las matizaciones que se le puedan hacer, sigue conservando inters clnico y en alguna de sus variantes, incluida la modificacin realizada por Freinkel en 1982, est todava incorporada a muchos protocolos (tabla1)

Tabla1: clasificacin de Priscilla White modificada por Freinkel 1982

Diabetes gestacional (DG) Curva de glicemia patolgica que aparece o se detecta por primera vez durante el embarazo actuaL Debe ser reevaluada en el posparto. Anomalias en el metabolismo de los HCO diagnosticadas antes del embarazo actual: Clase A (modificada) Glucosa basal normal con: DG en embarazos previos o Intolerancia a la glucosa previa al embarazo (criterios del National Diabetes Data Group). Clase B (modificada) Glucosa basal superior a La normal con: DG en embarazos previos o Intolerancia a La glucosa previa al embarazo (criterios del National Diabetes Data Group). o Diabetes previa al embarazo Con o sin insulinoterapia Con duracin entre 0 y 9 aos Inicio despues de los 20 aos No evidencia clinica de angiopata.

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Clase C Diabetes previa al embarazo Con insulinoterapia Inicio entre los 10 y 19 aos Duracin entre 10 y 19 aos Sin pruebas clinicas de angiopatia. Clase D Diabetes previa al embarazo Con insulinoterapia Inicio antes de los 20 aos Duracin mayor de 20 aos Retinopatia no proliferativa o calcificaciones vasculares. Clase R Diabetes previa al embarazo Con insulinoterapia Con pruebas clinicas de retinopatia prolifetanva Clase RF Criterios de clase R y F coexistentes.

Otros autores intentaron posteriormente conseguir clasificaciones ms sencillas y efectivas; son bien conocidas la de Pedersen, basada en complicaciones aparecidas durante la gestacin, la de Freinkel de las dabetes gestacionales o la de Jovanovic, que es la ms simple de todas y divide a las pacientes en dos nicos grupos en funcin de si el control metablico es ptimo o no. Sin embargo, la nica clasificacin que ha conseguido relegar a la de White a un segundo plano fue la inicialmente elaborada por el National Diabetes Data Group de EEUU en 1979. que ha sido modificada por el Comit Internacional de Expertos auspiciado por la Asociacin Americana de Diabetes (ADA), incluyendo una serie de cambios hasta llegar a la clasificacion actualmente vigente (tabla 2)

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Tabla 2: Clasificacion de la diabetes (ADA). DIABETES PREGESTACIONAL 1. Diabetes Mellitus (DM) Tipo 1(DMID) Diabetes mellitus insulinodependiente Tambin llamada Diabetes juvenil. Se sugieren factores genticos y adquiridos en su etiologa (asoc iacin con determinados tipos de HLA, respuesta autoinmune anmala, reacciones autoinmunes). Son insulinodependientes, aunque pueden existir periodos en los que la insulina no sea necesaria, y tienen tendencia a presentar cetoacidosis. En general se inicia en personas jvenes pero puede presentar se a cualquier edad. Se caracteriza por insulinopenia. Los Ac contra las clulas de los islotes pancreaticos son frecuentes y diagnsticos. Tipo II (DMNID) Diabetes mellitus no insulinodependiente. Tambin llamada Diabetes del adulto. Su etiologa es probablemente mltiple, (factores genticos de herencia autosmica dominante + factores ambientales desencadenantes). La obesidad es un factor etiolgico importante. No son insulinodependientes pero pueden precisar insulina en determinados perodos; no tienen facilidad para presentar cetoacidosis. Se inicia generalmente despus de los 40 aos pero puede hacerlo a cualquier edad. la insulinemia puede ser alta, normal o baja. La hiperansulinemia y la resistencia insulinica son caractersticas.

DEFECTOS GENTICOS DE LA CLULA Beta DM tipo MODY DM Origen mitocondrial OTRAS 2. Diabetes Gestacional (DG) Diabetes que se inicia o se detecta por primera vez durante el pres ente embarazo. Su etiologia es poco conocida (factores metablicos y hormonal es, entre los que la resistencia insulinica es importante). Se diagnostica por curva de glucemia de 3 horas con 100 g de glucosa. - Debe ser reevaluada despus del parto.

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Existen, en definitiva, dos grandes grupos de gestantes diabticas: Las diabetes pregestacionales son mujeres con diabetes mellitus insulinodependiente (DMID) o no insulinodependiente (DMNID) identificada antes de que se inicie el embarazo, y frente a ellas las diabetes gestacionales (DG)

Epidemiologia La diabetes mellitus preexistente complica el 03% de los embarazos. La prevalencia de DG (diabetes gestacional) oscila entre un 7% y un 14%, dependiendo de la poblacin estudiada (factores raciales, geogrficos y hbitos dieteticos, asociados directamente a La prevalencia de diabetes tipo 2) y de la estrategia diagnstica empleada. En los pases mediterrneos se han encontrado tasas de diabetes gestacional relativamente elevadas. El aumento observado de la prevalencia de DG al hacerse universal el cribado de esta patologa, ha sido motivo de reflexin por los obstetras, plantendose si esta lasa refleja la situacin real del proceso. Entre los principales factores de riesgo asociados a la presentacin de DM6 se encuentran: Edad materna (mayor de 30 aos), obesidad, antecedentes familiares de diabetes y personales de DMG en embarazos previos, y la pertenencia a grupos tnicos con elevada prevalencia de diabetes, como latinoamericanos nativos americanos, asiticos o afroamericanos.

Otros factores que se ha considerado pueden conllevar tambin riesgo de aparicion de DMG son, entre otros: La multiparidad, el nacimiento de hijos con elevado peso o que la propia paciente presentara un elevado peso al nacer. Las prdidas perinatales inexplicadas, hijos con malformaciones, talla baja, menarquia retrasada o La asociacin de un sndrome de ovaros poliqustcos

Patogenia En la embarazada normal, desde el comienzo del segundo trimestre, se va desarrollando un aumento de la resistencia a la insulina y, secundariamente, una disminucin de la tolerancia a a glucosa. La etiologia del cambio en la sensibilidad a la insulina durante la gestacin no est aclarada. La hiptesis ms aceptada es que esta situacin de diabetogenicidad puede estar en relacin con un aumento de la resistencia periferica a la insulina, localizada en el mbito del posreceptor de insulina y mediada, probablemente, por los elevados niveles en plasma de hormonas diabetgenas (prolactina, lactgeno placentario, progesterona y, especialmente cortisol). As como por las mayores demandas energticas y de insulina necesarias pata que se produzca el incremento ponderal.

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Durante el embarazo la madre ingiere alimentos de manera peridica, pero debe suministrarlos al feto de forma continuada. Para asegurar este aporte, se producen cambios en el metabolismo materno, dirigidos a mantener los nutrientes despus de la ingestin durante un tiempo ms prolongado en la circulacin materna, y a movilizarlos desde los tejidos cuando esta en ayunas. Estos fenmenos, que se han denominado anabolismo facilitado y ayuno acelerado, persiguen asegurar la utilizacin de glucosa y aminocidos por parte del feto.

Como respuesta a esta situacin de intolerancia a la glucosa, se produce una hiperplasia de las clulas beta de los islotes pancreticos, con incremento en la liberacin de insulina y mayor utilizacin perifrica de la glucosa. Las gestantes que no consiguen una respuesta compensatoria adecuada desarrollaran DMG En Las embarazadas con esta patologa son caracteristicas tanto la hiperglucemia posprandial como la hipoglucemia de ayuno.

La rnayorfa de las hormonas referidas (cortisol, lactgeno placentaro) tien en su pico mximo durante el embarazo alrededor de la semana 26, mientras que la progesterona, de potencia diabetgena elevada, presenta un incremento mximo en torno a la semana 32, lo que tiene implicaciones en la valoracin del periodo ms idneo para realizar el diagnstico de la DG.

Cambios en el metabolismo

EI metabolismo materno es predominantemente anablico en la primera mitad de la gestacin, con acmulo de reservas orgnicas en forma de glucgeno y lipidos, que sern utilizados en la segunda mitad del embarazo, cuando el crecimiento del feto es mayor y el metabolismo se torna primordialmente catablico. En la primera mitad del embarazo los altos nivel es de estrgenos facilitan la accin insulinica, con disminucin de la glucemia basal y aumento de las reservas hepticas de glucgeno. En la segunda mitad, sin embargo, el incremento de hormonas hiperglucemianles (cortisol, lactgeno placentario, prolactina y progesterona), ocasionan una resistencia a la accin de la insulina (tabla3)

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Las oscilaciones en el metabolismo entre las Situaciones de ayuno e ingesta son mucho ms amplias que fuera de la gestacin. Estos cambios tienen como funcin adaptar un organismo que come intermitentemente, el materno, a una nueva estructura que lo hace continuamente, el feto y la placenta.

La alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono es especialmente intensa en la segunda mitad del embarazo. En la gestacin normal existe una situacin de insulinorresistencia compensada por aumento de la secrecin de hormona por el pncreas. Cuando este equilibrio no llega a producirse y la cantidad de insulina producida es menor de la demandad a, se entra en un estado de Diabetes Gestacional. En ellas no se observa un dficit absoluto de insulina, incluso pueden segregar mayor cantidad que las gestantes normales.1 Sin embargo, existe una mayor resistencia a la hormona (posiblemente por alteraciones a nivel postreceptor o por disrninucin de receptores), y un retraso en la liberacin de insulina tras la sobre- carga oral de glucosa, tal como ocurre en las DMNID. Estas similitudes no deben hacer pensar que las diabetes gestacionales son un grupo homogneo de pacientes. Un alto porcentaje de ellas pueden contemplarse como formas incipientes de diabetes tipo II, proceso que acabarn desarrollando con el paso de los aos pero otra parte tiene caractersticas similares a las DM tipo 1. La presencia de ICAs (anticuerpos dirigidos contra las clulas B pancreticas) positivos, propio de las diabetes tipo , demuestran La participacin en el proceso de fenmenos autoinmunes. Serian en realidad mujer es con prediabetes insulinodependientes, puestas en evidencia por la gestacin.

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Repercusiones de la gestacin sobre la diabetes La relacin entre diabetes y gestacin es negativa en ambos sentidos. La diabetes interviene en el curso del embarazo interfinendo y dificultando el normal desarrollo del feto. A su vez la gestacin, debido a los cambios fisiolgicos que conlleva, se convierte en un mecanismo de descompensacin de la enfermedad. Las variaciones metablicas que se producen en el organismo de la madre para asegurar una nutricin adecuada al feto crean una situacin diabetgena. Esto hace que en las mujeres con diabetes pregestacional aumente el nesgo de presentar descompensaciones agudas o empeoramiento de determinadas complicaciones crnicas, mientras que en embarazadas con metabolismo previo normal puede desencadenarse una diabetes gestacional.

Complicaciones metabolicas agudas:

Cetoacidosis. Es el ms ominoso de los signos de mal pronstico durante el embarazo que describi Pedersen. La cetoacidosis diabtica (CAO) se c.aracteri.za por un estado de hiperglucemia y cetognesis aumentada. Ambas se hallan relacionadas con un dficit absoluto o relativo de insulina, frente a un exceso de hormonas contrarreguladoras, especialmente el glucagn, pero tambien las catecolaminas, el cortisol y la hormona del crecimiento. La resistencia insulinica de la segunda mitad del embarazo es un factor predisponente para la CAD, susceptibilidad que aumenta cuando se aade a la misma cualquier otro desencadenante. Adems el incremento de la progesterona durante el embarazo produce un aumento de frecuencia respiratoria en la mujer gestante, con el consiguiente descenso en los niveles de CO2 y la concentracin plasmatica de bicarbonato. Esto implica una disminucin de la capacidad tampn del organismo en caso de producirse una CAD, por lo que la progresin de la misma es ms rpida en el embarazo. El catabolismo acelerado en situacin de ayuno y el consumo continuo de glixosa por parte de la unidad feto placentaria explica tanto la rapidez como las cifras relativamente bajas de glucosa con que se presentan los episodios de cetoacidosis durante la gestacin. Los principales factores desencadenantes relacionados con el cuadro fueron, en orden decreciente: la utilizacin previa de beta mimticos, solos o asociados a corticoides, en el 30% de los casos, la emesis gravidica en el 27%, un insuficiente control mdico en el 13% y la negligencia por parte de la paciente en el 11 %. Llama la atencin que dos de estos factores: administracin de beta mimticos e insuficiente control mdico, que suma dos suponen un 43% del total, pueden englobarse dentro del concepto de cetoacidosis yatrognicas.

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Durante los episodios de cetoacidosis repercuten en el feto las alterac iones metablicas que se producen en la madre. La hiperglucemia matern a provoca una hipergiucemia fetal, con La consiguiente deshidratacin, hipolemia y deplecin de electrolitos, que sern peor toleradas cuanto peor sea la situacin previa (existencia o no de fetopata diabtica). La hipovolemia puede provocar una disminucin importante de flujo a nivel tero piacentario ocasionando hipoxia fetal. El mecanismo ntimo por el que se provoca la muerte no est muy claro. La disminucin de la circulacin uterina, generadora de hipoxia fetal, se ha demostrado en modelos animales. Adems, el dficit de fosfato materno que acompaa a la cetoacidosis puede aumentar la hipoxia. La hipofosfatemia causa una deplecin de 2,3-difosfoglicerato de los hemates, provocando una disminucion del oxigeno cedido al feto. Otra explicacin para la afectacin fetal es la derivada de la propia alteracin metablica materna, como la acidosis o la deplecin de potasio. El dficit de potasio fetal puede provocar una parada cardiaca.

Hipoglucemia. Los tratamientos intensificados con insulina, que mantienen los perfiles de La paciente en margenes muy estrechos, facilitan la aparicin de hipoglucemias cuando se realizan variaciones de actividad o de dieta no programadas. Sin embargo, estas hipoglucemias yatrognicas acostumbran a ser leves y no contraindican en absoluto el tratamiento. Son bien toleradas tanto por la madre como por el feto. la reaccin fetal pare ce ser variable, habindose observado disminucin de los movimientos y de la variabilidad en el test no estresante, ausencia de respuesta o aumento de la motilidad fetal, sin que se hayan podido comprobar secuelas posteriores. Ms que por sus efectos directos, por lo que resultan no deseables estas hipoglucemias leves es porque, si no son rpidamente corregidas, desencadenan la accin de hormoras contrarreguladoras. Esto provocar hiperglucemias de rebote y puede suponer el desequilibrio de todo el perfil glicmico.

Complicaciones crnicas

Nefropata. Es la complicacin de la diabetes que ms afecta al curso del embarazo. Se relaciona en el feto con retraso de crecimiento, sufrimiento fetal, muerte intratero y prematuridad, y en la madre con preeclampsia e insuficiencia renal. Entre el 30 y el 50% de las DMID desarrollan una nefropata diabtica a lo largo de su vida. Generalmente lo hacen entre los 10 y 30 aos posteriores al comienzo de la enfermedad, por lo que habitualmente estarn todavia en edad reproductiva. Hay pocas pruebas de que el embarazo, si est correctamente tratado, acelere la evolucin de la nefropata diabtca clinica hasta enfermedad renal terminal. Pero no

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hay informacin en cuanto a si la gestacin favorece la progresin de nefropata desde incipiente hasta manifiesta

Retinopata. Es una consecuencia directa de la hiperglucemia y su aparicin se relaciona con la duracin de la diabetes. En un amplio estudio epidemiolgico, observ una prevalencia menor al 2% a los dos aos del diagnstico de la DMID y superior al 98% despus de 15 aos. Por el contrario, las DMNID pueden tener retinopata cuando se diagnostica la enfermedad o en los primeros aos de la misma. El grado de progresin de la lesin retiniana durante el embarazo es controvertido. Factores de riesgo de progresin asociados al embarazo serian la hipertensin, la hiperglucemia, la duracin de la diabetes y el estado de la retina al principio de la gestacin. Por el contrario, en caso de retinopatia proliferativa hay evidencias de que puede progresar, especialmente en los ultimos meses de gest acin, pudiendo ocasionar ceguera por hemorragia vitrea y desprendimiento de retina. Si la retinopatia ha sido ya fotocoagulada, el grado de evolucin es menor. La causa del potencial empeoramiento de la retinopatia proliferativa durante la gestacin no est clara. El tratamiento de las lesiones retinianas durante el embarazo es el mismo que fuera del mismo, si existen imgenes sugestivas de ser tratadas por fotocoagulacin no hay contraindicacin ninguna para ello.

Neuropata. Es comn tanto en las diabetes mellitus insulinodependendientes como no insulinodependientes y puede ocurrir en pacientes relativ amente jvenes. La forma ms frecuente es la neuropata perifrica, en la que se produce un trastorno sensorial que afecta a nervios largos, sobre todo de dedos, manos y regin toracoabdominal anterior y que se traduce en forma de parestesias. La neuropatia craneal afecta a los pares tercero, sexto y sptimo, y es de predominio motor. Finalmente, la neuropata visceral se caracteriza por una disfuncin del estmago, los intestinos y la vejiga

Coronariopata. La enfermedad coronaria difiere en las pacientes diabticas en vanos aspectos respecto a la poblacin general. Es ms frecuente, ms severa, ocurre en edades ms jvenes, y es ms habitual en mujeres.

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Repercusin de la diabetes sobre la gestacin Las complicaciones qestacionales son ms frecuentes en pacientes diabticas, y mayores tambin cuanto ms grave y peor controlada est la enfermedad.

Amenaza de parto prematuro

La amenaza de parto y el parto pematuro son clsicas complicaciones relacionadas con la dabetes. La incidencia varia tanto en relacin con las poblaciones estudiadas como con la gravedad de la enfermedad. La no distincin entre parto prematuro espontneo y yatrognico en muchas series, y un manejo teraputko no siempre igual al de las pacientes no diabticas, hacen dificil evaluar la incidencia real, aunque se calcula que es tres veces mayor que en gestantes no diabeticas.

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Repercusiones de la diabetes sobre el embrin y el feto Para que el feto se desarrolle normalmente intratero es preciso que la madre le proporcione, a lo largo de toda la gestacin, sustancias nutrientes en cantidades adecuadas y de manera continuada, El hijo de madre diabtica (HMD) crece en un ambiente metablico alterado. La madre le transfiere, a travs de la placenta, grandes cantidades de glucosa y tambin de lpidos y aminocidos, que estimulan el pncreas fetal ocasionando una hiperpiasia de las clulas B y un consguiente incremento en la produccin de insulina. El hiperinsulinismo es el responsable, directo o indirecto, de la mayora de alteraciones que se observan en estos fetos, especialmente de las ms caractersticas: la macrosomra y la hipoglucemia. El HMD sufre alteraciones como consecuencia de la enfermedad materna a lo largo de todo el embarazo. Segn el momento en que aparezcan hablaremos de embriopatia diabtica en la primera mitad de la gestacin: (aborto y malformaciones congnitas) y fetopatia diabticai en la segunda mitad (alteraciones del crecimiento, de la madurez, del metabolismo, sufrimiento y muerte fetal) [1]

Sin tratamiento, la diabetes gestacional puede causar el desarrollo de un beb extremadamente grande, aproximadamente de 5 kilos (o ms). De acuerdo a estadsticas internacionales, se estima que: La llamada macrosomia (el trmino mdico que es usado para describir este sobrecrecimiento) ocurre hasta en el 25% de los bebs que nacen de madres que sufren de diabetes gestacional cuando la condicin no es debidamente tratada. El sobrecrecimiento del beb se origina cuando parte del azcar adicional que hay en la sangre de la madre atraviesa la placenta y alcanza al feto. El feto produce entonces un volumen adicional de insulina, la cual
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ayuda a procesar el azcar y a almacenada como grasa. Esa grasa tiende a acumularse alrededor de los hombros y el tronco del beb, haciendo algunas veces difcil el parto vaginal y poniendo al beb en un grupo de alto riesgo a sufrir de lesiones durante el alumbramiento. Las mujeres afectadas por la diabetes gestacional que mantienen sus niveles de azcar bajo control reducen los riesgos de dar a luz un beb con macrosomia. Un reciente estudio desarrollado en Toronto (Canad) ha demostrado que: Las mujeres que sufren de diabetes gestacional y que reciben el tratamiento adecuado no son ms propensas que el resto de las mujeres embarazadas (que no padecen de diabetes) a tener un beb con macrosoma, Pero el nacimiento de un beb muy grande no es el nico problema que puede ocasionar la diabetes gestacional no controlada: entre otras posibles complicaciones se destacan las siguientes a Un ligero incremento en el nesgo de dar a luz un feto muerto. La diabetes gestacional no controlada incrementa el riesgo de la mujer a que el feto nazca muerto: sin embargo, con los avances alcanzados en el tratamiento de esta condicin, los partos de fetos muertos en la actualidad se han vuelto extremadamente raros. Mayores riesgos para el beb de sufrir problemas respiratorios y otras enfermedades. Durante el periodo neonatal, los bebs de las mujeres que han sufrido de diabetes gestacional no controlada presentan un mayor riesgo de experimentar dificultades respiratorias, bajos niveles de azcar en la sangre, e ictericia [2]

Si bien todos estos trastornos pueden ser hoy tratados con efectividad, siempre es mejor prevenirlos controlando los niveles de azcar en la sangre durante el embarazo

A diferencia de las mujeres que sufren de diabetes con anterioridad al embarazo, las mujeres que padecen de diabetes gestacional usualmente no presentan un riesgo mayor a tener un beb con defectos de nacimiento. Sin embargo, algunos estudios recientes sugieren que:

Las mujeres cuya diabetes gestacional requiere tratamiento con insulina, s pudieran presentar un riesgo ligeramente mayor de tener un beb con algunos tipos de malformaciones especficas. como pueden ser los defectos del corazn o defectos del tubo neural. No obstante, los exmenes de diagnstico prenatal pueden ayudar a detectar o descartar estos problemas con antelacin.

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10 Deteccin y tratamiento La mayora de las veces, la diabetes gestacional no presenta sntomas; por este motivo, la manera ms segura de detectar el trastorno es sometiendo a la mujer embarazada a un anlisis que mida los niveles de glucosa en la sangre. Los mdicos por lo general recomiendan que todas las embarazadas se sometan a este examen entre las semanas 24 y 28 de gestacin.

Sin embargo, existen una serie de seales que podran de alguna manera sugerir la presencia del trastorno o la posibilidad que tiene una mujer de llegar a desarrollarlo. Por ejemplo: Aunque casi siempre la diabetes gestacional no presenta sntomas, algunas mujeres con la condicin se quejan de sentir sed excesiva, hambre, o fatiga De igual forma, algunos factores pueden incrementar los riesgos de la mujer embarazada a desarrollar la diabetes gestacional. Entre ellos se encuentran los siguientes: La edad. Como la tendencia a la diabetes incrementa a medida que se avanza en aos, mientras mayor es la madre mayor es tambin su riesgo de desarrollar diabetes gestacional El sobrepeso o la obesidad Una histona familiar de diabetes Haber tenido con anterioridad un parto en el que el feto naci muerto o el haber dado a luz un beb grande, Los estudios muestran, no obstante. que estos factores de nesgo conducen a la identificacin de slo un 50% de las mujeres que presentan diabetes gestacional: por ello, someterse a la prueba que mide los niveles de glucosa en la sangre sigue siendo el mtodo mas seguro de deteccin.

La prueba para detectar la diabetes gestacional es llamada prueba de anlisis de glucosa Para su realizacin, la embarazada deber tomar una bebida dulce de cola, con un contenido de unos 50 gramos de glucosa (azcar) una hora despus. se le tomar una muestra de sangre en la que se medirn los niveles de glucosa en su sangre.

Si el examen muestra un nivel de glucosa de ms de 140 miligramos por decilitro de sangre, entonces a la embarazada se le practicar otra prueba similar, aunque ms larga, llamada prueba de tolerancia a La glucosa. Este segundo anlisis, el cual debe ser practicado en ayunas, exige tomar muestras de sangre una, dos y tres horas despus de ingerir una bebida con un contenido de 100 gramos de glucosa

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Aproximadamente el 20% de Las embarazadas obtiene una lectura elevada en la prueba de anlisis de glucosa, sin embargo. la Subsiguiente prueba de tolerancia a la glucosa mostrar que la mayora de esas mujeres no sufre de diabetes gestacional.

Como puede saberse si el bebe de una mujer con diabetes gestacional puede beneficiarse con un parto por cesarea? Durante el tercer trimestre del embarazo, el obstetra pudiera recomendar determinados exmenes que pueden ayudar a detectar si el feto est teniendo problemas a causa de la diabetes gestacional de la madre y si pudiera beneficiarse con un parto por cesrea estos exmenes incluyen la comprobacin del ritmo cardaco fetal. ultrasonido

Algunos mdicos recomiendan comenzar semanalmente el control del ritmo cardaco fetal alrededor de la semana 34 de gestacin. Asimismo, los exmenes de ultrasonido pueden revelar una informacin importante acerca del estado general del feto y su tamao: si el mdico comprueba que el beb pesa 4.5 kilos (o ms), entonces probablemente recomendar que el parto se haga por medio de una operacin cesrea sin embargo. Si el beb parece ser de tamao normal, los niveles de glucosa de la madre estn bien controlados, y los exmenes fetales muestran resultados optimistas, lo ms probable es que la embarazada pueda tener ur parto vaginal normal al trmino de su gestacin.

Desaparece la diabetes gestacional despues del parto? La mayora de las veces, si. Si una mujer desarrolla la diabetes gestacional, durante el examen postpartum (que tiene lugar seis semanas despus del alumbramiento), el obstetra probablemente le indicar otro anlisis de glucosa. Empleando en esta ocasin una bebida que contiene 75 gramos de glucosa. Si los niveles de glucosa han regresado a la normalidad, la nueva madre no necesitar continuar observando una dieta especial o recibir insulina. Segn las estadsticas: las anormalidades en los niveles de glucosa en la sangre desaparecen despus del parto en aproximadamente un 97% y un 98% de las mujeres que desarrollan la diabetes gestacional durante el embarazo: sin embargo, existe un 50% de probabilidades de que estas mujeres, particularmente las que son obesas, desarrollen una forma de diabetes no
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relacionada con el embarazo dentro de los siguientes veinte aos. Asimismo, sus riesgos a sufrir de diabetes gestacional se incrementan con los embarazos subsiguientes. Para reducir estos riesgos, las mujeres que han tenido diabetes gestacional deben observar las siguientes medidas preventivas someterse a exmenes mdicos regulares. controlar el peso dentro de lmites normales. desarrollar hbitos positivos de alimentacin hacer ejercicios fsicos. aprender a reconocer todos los sntomas de la diabetes.

11 efectos secundarios de los medicamentos contra la diabetes gestacional

La mayoria de las mujeres que sufren de diabetes gestacional logran controlar sus niveles de glucosa en la sangre por medio de la dieta y un programa de ejercicios fsicos, sin la necesidad de tomar medicamentos qumicos El obstetra puede referirlas a un especialista en Nutricin para que, en estrecha colaboracin con l, disee un plan de alimentacin personal para cumplir con las necesidades de cada mujer. Muchos factores debern ser contemplados a la hoja de crear este plan de alimentacin, incluyendo el peso de la mujer. la etapa de embarazo en la que se encuentra, y el ritmo de crecimiento del beb El ejercicio fsico ser tambin de gran importancia Muchos estudios sugieren que la actividad fsica ayuda al cuerpo a procesar el azcar con una mayor eficiencia, contribuyendo a que la mujer embarazada pueda mantener normales sus niveles de glucosa en la sangre. El programa de ejercicios tambin deber ser recomendado por el obstetra teniendo en cuenta las caractersticas especiales de cada caso. Despus de haber diseado el programa de dieta y ejercicios que la embarazada con diabetes gestacional deber seguir, cada semana (o quizs ms frecuentemente), deber visitar a su mdico para volver a comprobar cules son sus niveles de glucosa en la sangre y hacer los ajustes correspondientes en el tratamiento.

Algunas veces si, Cuando el programa de ejercicios fsicos y la dieta diseada especialmente para la mujer embarazada no consigue estabilizar los niveles de glucosa en la sangre despus de aproximadamente dos semanas de estarlo poniendo en prctica, entonces lo ms probable es que la embarazada necesite recibir inyecciones de insulina durante el resto de su periodo de gestacin Las estadsticas muestran que entre el 10% y el 15% de las mujeres con diabetes gestacional requieren tratamiento de insulina.
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La mayora necesita administrarse sus propias inyecciones dos veces al da, El mdico les ensear cmo ellas deben examinar sus niveles de glucosa en la sangre con ayuda de un monitor (glucmetro). La mayora de las personas que sufren de diabetes mellitus toleran san dificultad la insulina y los medicamentos para controlar los niveles de glucosa en la sangre (y otras complicaciones) No obstante, hay que tener presente que todos estos medicamentos tienen efectos secundarios, los cuales deben seguirse de cerca Afortunadamente, los beneficios de los medicamentos que se han desarrollado en la actualidad para controlar la diabetes son mucho ms sustanciales y duraderos que los efectos secundarios que los mismos pudieran causar Sin embargo. en ocasiones estos ltimos dejan de ser una simple molestia temporal y llegan a convertirse en peligros potenciales para la salud del enfermo A continuacin le ofrecemos una descripcin general de los medicamentos de uso ms frecuente por los diabticos y las medidas que pueden ser tomadas para reducir la accin de sus efectos secundarios negativos.

a) SULFONILUREAS: Estos medicamentos, que son recetados generalmente para el tratamiento de la diabetes del tipo II, estimulan la produccin y liberacin de la insulina en el pncreas. Sus efectos secundarios pueden variar ligeramente segn cada paciente, pero algunos de ellos son comunes a todas las sulfonilureas: Molestias gastrointestinales. Son el efecto secundario ms comn de estos medicamentos; por lo general son muy moderados Llegan a desaparecer si el medicamento es tomado con regularidad. Pueden incluir situaciones de estreimiento, diarreas, pirosis (acidez estomacal), sensacin de llenura, falta de apetito, nuseas, o dolores agudos en el abdomen. Intolerancia al alcohol. Puede presentarse con cualquiera los medicamentos de este tipo. Entre 10 y 30 minutos despus de haber tomado cualquier medicamento de este grupo y mezclarlo con alcohol o bebidas alcohlicas (incluso en pequeas cantidades) se pueden producir dolores de cabeza, enrojecimiento u hormigueo en el rostro, nuseas, y mareos. Evite el consumo de alcohol y de medicamentos que contengan alcohol. Problemas en la piel. Las sulfonilureas pueden provocar irritacin, erupciones, y escozor en la piel Estas reacciones suelen desaparecer a las pocas semanas de estar tomando regularmente el medicamento. Si se producen reacciones severas, o si se mantienen aun despus de varias semanas, es importante consultar la situacin con el mdico. Las sulfonilureas tambin aumentan la sensibilidad a los efectos de la luz solar, de manera que es fundamental que la piel sea protegida con cremas
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b) METFORMIN: (GLUCOPHAGE, nombre comercial) Es un medicamento tambin empleado para el tratamiento de la diabetes del tipo II Sus efectos secundarios pueden ser molestias gastrointestinales Son los efectos colaterales ms comunes de este medicamento: nuseas. diarreas, prdida de apetito. y un sabor metlico en la boca: aparecen al iniciarse el tratamiento, incrementar la dosis, o cuando se toman altas dosis del medicamento, Generalmente desaparecen al cabo de un mes de uso continuado Para evitarlos tome el medicamento con las comidas A la hora de inic4ar el tratamiento, debe comenzar con dosis bajas e ir incrementando las mismas gradualmente en el transcurso de varias semanas. Si padece de diarreas frecuentes. consulte con su mdico la posibilidad de reducir las dosis. * Acidosis lctica La acumulacin de cido lctico en la sangre conduce a la llamada acidosis lctica, una condicin que, aunque es poco 1recuente se presenta en 1 de cada 33.000 personas que toman el medicamento durante un ao, puede representar un peligro para la vida. Los sntomas incluyen cansancio extremo, dolores musculares, dificultad al respirar, sensacin de tro, mareos, e irregularidad en el ritmo cardiaco. Aquellas personas que padecen de determinadas condiciones mdicas (como insuficiencia renal, problemas hepticos, o insuficiencia cardiaca) no deben tomar este tipo de medicamento.

c) ACARBOSE: (PRECOSE, nombre comercial) Este medicamento dificulta la absorcin del azcar contenida en los alimentos, de manera que los niveles de azcar en la sangre no aumenten bruscamente despus de las comidas Debe consumirse con el primer bocado, para que Su efecto se produzca con todos los alimentos de esa comida. Sus efectos secundarios ms frecuentes son los siguientes Molestias gastrointestinales Inflamacin abdominal. diarreas, flatulencia (gases intestinales). Haga comidas pequeas y evite alimentos altos en fibra y que produzcan gases (no trate de neutralizar la flatulencia con otros medicamentos, porque stos pueden debilitar los efectos del acarbose). Consulte con su mdico la posibilidad de iniciar el tratamiento con una dosis baja (25 mg o menos) e incrementarla gradualmente hasta llegar a la dosis indicada El uso continuado del medicamento hace que los efectos secundarios disminuyan o lleguen a desaparecer por completo.

d) TROGLITAZONE: (REZULIN, nombre comercial) A pesar de su efectividad en el contro de la diabetes, desde 1997 ha sido retirado de todos los mercados internacionales debido a sus efectos sobre las funciones hepticas. Se administraba casi siempre en combinacin con la terapia a base de insulina. El medicamento mejoraba la accin de la insulina, lo cual
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permita entonces utilizar una dosis menor de este ltimo medicamento. El troglitazone, no obstante, ha mostrado tener un efecto negativo para el hgado en algunas personas (en 1 de cada 50 pacientes que consuman el medicamento). Es ste el motivo por el cual se recomend que el paciente fuera sometido a pruebas del funcionamiento del hgado antes de iniciar el tratamiento, y cada mes durante los primeros seis meses; luego en meses alternos durante los seis meses siguientes. Los problemas hepticos provocados por el troglitazone, que se manifestaban con nuseas, vmitos, dolores abdominales, fatiga, falta de apetito, coloracin oscura en la orina, son reversibles tratados a tiempo.

e) REPAGLINIDE: (PRANDIN, nombre comercial) Este medicamento se est empleando cada vez ms para el tratamiento de la diabetes del tipo l[ Se trata de un medicamento relatjvamente nuevo y por lo tanto no se conoce todo acerca de sus posibles efectos secundarios, aunque se sabe que algunos pacientes han reportado sntomas parecidos a los de la gripe. f) INSULINA: El efecto secundario ms serio y mas frecuente de la terapia a base de insulina es la hipoglicemia (es decir, los bajos niveles de glucosa en la sangre). Para evitar que se produzcan episodios de hipoglicemia, es preciso ingerir alimentos a intervalos regulares

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12 Bibliografia

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