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COMUNICAO BREVE

Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo 2008; 53(2):77-80

Aspectos etiolgicos das vulvovaginites na infncia


Etiologic aspects of vulvovaginitis in the prepubertal child
Gisela Andrea Yamashita(1), Janana Fontenele Saramacho(1), Adriana Bittencourt Campaner(2), Tsutomu Aoki(3) gynecological complaint seen in pediatric practice. There are several anatomical, physiological and behavioral predisposing factors for vulvovaginitis in the prepubertal child. Non-specific vulvovaginitis is by far the most common cause of vulvovaginitis in this population. The factors that predispose to this condition include skin disorders, improper wiping, and irritation from bubble bath or harsh soapthe, wearing of tight fitting nylon clothes, obesity, masturbation and poor hygiene. However, they can also have specific infections from respiratory or enteric pathogens or from sexually acquired organisms (must immediately raise the suspicion of possible sexual abuse). Pinworms (Enterobius vermicularis) are a common cause of perirectal and vulvar pruritus in children.Vaginal foreign bodies must be considered in all cases of recurrent vulvovaginitis. The treatment of non-specific vulvovaginitis includes proper and regular hygiene, avoidance of tight clothing in susceptible children, the double rinsing of cotton underwear and tepid sitz baths. For specific vulvovaginitis treatment is directed to the specific pathogen. Key-words: Vulvovaginitis, Oxyuriasis, Enterobiasis, Foreign bodies, Risk factors, Child A secreo vaginal fisiolgica que freqentemente encontrada na vagina pode ser originria das trompas, do tero, das glndulas cervicais e principalmente atravs da transudao das paredes vaginais. Apresenta-se em pequena quantidade, com aspecto claro e odor caracterstico. Esta secreo vaginal torna-se anormal quando h um desequilbrio entre os diferentes microorganismos que normalmente se encontram na flora fisiolgica da vagina, causando ento a vulvovaginite. Ademais, o corrimento geralmente aparece associado a sintomas locais como: alterao de cor (branca ou amarelo-esverdeada), odor intenso e incmodo, irritao, prurido, ardor ao urinar e sangramento.(1) A vulvovaginite um processo inflamatrio que freqentemente acomete a vulva e a vagina, decorrente de diversos tipos de processos infecciosos, e se expressa habitualmente na forma de corrimento vaginal, prurido, disria.(2) Bem como ocorre na mulher adulta, as vulvovaginites constituem a afeco ginecolgica mais 77

Resumo A vulvovaginite na infncia a queixa ginecolgica mais comum na prtica clnica peditrica diria. Existem diversos fatores anatmicos, fisiolgicos e comportamentais que predispe s vulvovaginites na infncia. As vulvovaginites noespecficas so de longe a causa mais freqente desta afeco nesta populao. Os fatores que predispe a esta condio incluem desordens dermatolgicas locais, coaduras freqentes, irritao por sabonetes e lquidos, uso de roupas justas principalmente de nylon, obesidade, masturbao e higiene precria. No entanto, as crianas podem tambm apresentar infeces especficas por patgenos provindos do trato respiratrio e gastrointestinal e tambm por agentes de transmisso sexual (levantar a suspeita imediata de abuso sexual). A oxiurase causa comum de prurido vulvar e perianal em crianas. Corpos estranhos vaginais devem ser considerados em todos os casos de vulvovaginite recorrente. O tratamento das vulvovaginites no-especficas inclui o emprego de higiene adequada, evitar uso de roupas justas em crianas suscetveis, utilizao de calcinhas de algodo e de banhos de assento freqentes. Para casos de vulvovaginites especficas, o tratamento direcionado ao agente desencadeante. Descritores: Vulvovaginite, Oxiurase, Enterobse, Corpos estranhos, Fatores de risco, Criana Abstract Vulvovaginitis in the prepubertal child is the most common

1. Acadmica do 5 Ano do Curso de Graduao em Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo 2. Doutora em Ginecologia. Professor Assistente da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo Departamento de Ginecologia e Obstetrcia 3. Doutor em Ginecologia. Professor Adjunto da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo Departamento de Ginecologia e Obstetrcia. Diretor do Departamento de Obstetrcia e Ginecologia da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo Endereo para correspondncia: Gisela Andrea Yamashita. Rua Tabajara, n 379 CEP. 07111-120 - Guarulhos SP. e@mail: giselayama@gmail.com

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comum da infncia.(3) No entanto, diversos fatores diferenciam a genitlia da mulher no menacme daquela das crianas, dentre os quais podemos mencionar principalmente as diferenas anatmicas, as hormonais e as alteraes fisiolgicas decorrentes das mesmas.(4) Dessa maneira, sabe-se que a menina suscetvel s vulvovaginites por diversos fatores, em relao aos quais tentou-se discorrer a seguir. Nesta faixa etria a vulva desprotegida, visto no ter os grandes lbios totalmente desenvolvidos, no apresentar os coxins de gordura na raiz da coxa e nos grandes lbios, nem os plos da mulher adulta. A vulva se localiza muito prxima ao nus e, portanto, exposta constantemente contaminao, alm de estar voltada para adiante em relao ao eixo longitudinal do corpo. Os meios de defesas vulvares e vaginais encontram-se debilitados pela falta da funo trfica exercida pelos estrognios (assim os epitlios de revestimento dos genitais so tnues facilitando a penetrao de germes). A pele vulvar fina facilmente traumatizada por agresses fsicas.(5) Alm disso, a pequena abertura himenal obstrui a sada de secrees vaginais, predispondo s infeces.(6) Deve-se tambm lembrar que o meio vaginal nesta fase de vida alcalino em virtude da falta fisiolgica de esterides sexuais circulantes; assim, a ausncia de acidez vaginal, que elemento de vital importncia na defesa contra grande nmero de agentes patognicos, poderia propiciar o desenvolvimento de infeces. Na recm-nascida o epitlio vaginal se encontra espessado devido ao estmulo estrognico materno; trata-se de epitlio imaturo, enquanto a pele da vulva espessa e elstica. A descamao das clulas superficiais, abundantes em glicognio, leva colonizao por lactobacilos que, por sua vez, produzem cido actico e lctico, baixando o pH vaginal para 55,7. No primeiro dia do nascimento o pH vaginal da recm-nascida de 5,7, no segundo dia 5.6 e no quarto dia atinge 4.8. Ocorre, ento, uma leucorria fisiolgica neonatal - uma secreo mucide branca com pouco ou nenhum leuccito, produto da descamao de clulas superficiais mais muco cervical. Essa secreo comum e tende a desaparecer em 10 a 30 dias. Aps alguns dias do nascimento, como resposta a deprivao estrognica, este corrimento pode adquirir caractersticas sanguinolentas. Gradualmente o pH vaginal se torna alcalino e se estabiliza em 2-6 semanas. A partir do primeiro ms e durante toda a infncia, com a diminuio dos estrgenos circulantes, o epitlio vaginal se torna fino e atrfico. No h colonizao por lactobacilos, o pH aumenta para 6,5-7,5 (neutro a alcalino) e a flora no patognica aparece. Esse ambiente morno e alcalino um perfeito meio de cultura para o desenvolvimento de microorganismos.(7)

A falta de higiene, muito comum nessa faixa etria, tambm outra razo que justifica a elevada incidncia das vulvovaginites especialmente por propiciar a proliferao bacteriana local. A criana expe muito frequentemente seus rgos genitais, sentando-se em qualquer local e de maneira descuidada. Essas pacientes se limpam de trs para frente, arranham-se com mos sujas e brincam em caixas de areia contaminadas. A vulva muitas vezes fica em contato com roupas ou at fraldas que causam macerao e no permitem adequada transpirao.(8) Outros fatores predisponentes incluem a lavagem inadequada das mos, insero de corpos estranhos, uso de roupas intimas apertadas e pouco absorventes, irritantes quimicos como sabonetes e banho de espuma, permanncia de roupas de banho midas so fatores aliados para o aparecimento das vulvovaginites. A suspeita de abuso sexual ou o relato deste esto associados a presena de traumatismos ou de infecoes vulvovaginais, principalmente aquelas causadas por germes sexualmente transmissveis.(9) Infecoes de pele e do trato respiratrio podem tambm serem levadas aos genitais por autocontaminao. As vulvovaginites inespecficas, isto , aquelas nas quais no se identifica um agente etiolgico responsvel pela infeco, apenas microorganismos integrantes da flora saprfita habitualmente encontrada na vagina, correspondem a 70% dos casos. Geralmente secundria a precria higiene genital e perineal.(4) A sintomatologia representada por corrimento tipicamente esverdeado, castanho ou amarelado, como dor ftido e pH vaginal de 4,7 a 6,5. Prurido, disria, sensao de ardor ou queimao, edema e eritema vulvar podem acompanhar o quadro. As bactrias coliformes, secundrias a contaminao fecal, esto associadas a 68% dos casos relatos. A E. coli a mais encontrada com a vulvite.(9) O estudo de Jones ao avaliar crianas com quadro de vulvovaginites demonstrou que a do tipo no-especfica com flora bacteriana mista foi o tipo mais comum, estando associada higiene ps-miccional e principalmente anal deficitrias ou realizadas de forma incorreta, vesturio inadequado e, em crianas prpberes, presena de atrofia normal da mucosa vaginal. Neste tipo de vulvovaginite o tratamento incluiria a melhora da higiene local, o uso de roupas ntimas de algodo branco, evitar o uso de roupas apertadas e sintticas, fazer banhos de assento com benzidamida, ch de camomila ou permanganato de potssio (substncias antiinflamatrias) e afastar agentes irritantes. Caso a secreo permanea, realizar exame bacterioscpico e culturas da secreo vaginal e tratar conforme o antibiograma. As recidivas podem ser freqentes.(10)

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As vulvovaginites especficas correspondem s infeces por microorganismos conhecidos, os quais determinam quadro clnico especfico.(4) Abaixo relacionamos os agentes especficos mais freqentemente encontrados em crianas. A Candida albicans parece preferir um ambiente estrogenizado, no representando um agente causador habitual de vulvovaginites nas meninas prpberes. Para se desenvolver nos genitais este fungo necessita da presena de glicognio, pela conseqente acidez vaginal, explicando-se assim a sua maior incidncia em meninas acima dos dez anos de idade.(11) No entanto a sua ocorrncia na infncia est associada diabetes mellitus, uso de fraldas, imunossupresso, uso de antibiticos, imunossupressores e corticides.(10) A dermatite por Candida um problema extremamente comum no perodo da lactncia, estimando-se que a maioria dos lactentes ir apresentar pelo menos um episodio durante este perodo, sendo raro aps os dois anos de idade.(11) Observa-se geralmente um corrimento genital branco, grumoso, com prurido genital intenso, hiperemia vulvar, ardor mico. O diagnstico feito pela histria e exame fsico, pelo exame a fresco ou com a utilizao de KOH. O tratamento inclui cremes tpicos de antifngicos ou imidazlicos (os mesmos devem ser aplicados no interior do ambiente vaginal utilizando-se aplicador prprio para crianas). A violeta genciana lquida tambm pode ser utilizada intravaginal nesta faixa etria com bons resultados.(1) A infeco vaginal por Shiguella em crianas, atravs do contato direto da regio genital com as fezes contaminadas por este agente, ir culminar em quadro de vulvovaginite a qual ir se caracterizar por corrimento mucopurulento ou sanguinolento e prurido; o mesmo poder se desenvolver algum tempo aps o quadro de diarria (com sangue, muco e pus nas fezes), associada febre e mal estar. O diagnstico dado pela cultura para Shiguella e o tratamento atravs do uso de Trimetroprim/sulfametoxazol.(9) Em relao ao Streptococcus hemoltico do grupo A, varias hipteses foram formuladas na literatura para a transmisso do mesmo ao perneo, entretanto nenhuma foi comprovada de forma efetiva. No entanto, a distribuio sazonal da infeco vulvovaginal e perineal relacionada a infeco de faringe, sugerindo infeco com o trato respiratrio, parece confirmar a hiptese de auto-inoculao a partir das vias areas. Outra hiptese de contgio a transmisso dos germes que so deglutidos atravs do trato gastrointestinal at a regio perineal.(13) O corrimento por este agente tem incio abrupto, provoca secreo vaginal moderada com importante eritema vulvar, s vezes sanguinolenta. Pode estar associada infeco respiratria recente. O diagnstico realizado atravs da

cultura em gar sangue e o tratamento amoxacilina.(10) A infeco por Enterobius vermicularis muito comum, com elevada incidncia em crianas, estando associado inadequada higiene genital. Os sintomas clnicos mais comuns desta helmintase so o prurido anal, as leses perianais e a vulvovaginite.(2) Os mecanismos de transmisso podem ser diversos e a forma mais comum nas crianas o direto (oral-fecal); a forma indireta (entero-infeco), isto , quando os ovos presentes nos alimentos ou na poeira so ingeridos ou aspirados, mais comum em ambientes coletivos como escolas ou creches. A contaminao vulvar nas crianas ocorre por migrao deste verme a partir da regio perianal ou pela manipulao desta regio pela prpria menina, levando o Enterobius at a regio vulvar. Este helminto caracteriza-se por transportar bactrias colnicas ao perneo, causando vulvovaginite recorrente.(9) O diagnstico atravs da propedutica subsidiria (o exame que apresenta melhor resultado o emprego da fita adesiva anal) proporciona elevada taxa de falso-negativos. Assim, prefere-se o tratamento emprico com mebendazol oral quando da suspeita desta infeco.(4) A Chlamydia trachomatis geralmente assintomtica. A sua presena em meninas maiores de trs anos de idade fortemente sugestiva de abuso sexual (antes desta idade pode estar associada a transmisso perinatal por mes infectadas). Diagnstico: imunofluorescncia direta ou PCR. O tratamento requer o emprego de eritromicina ou azitromicina.(10) J a Neisseria gonorrhoea de transmisso primordialmente sexual (no entanto pode ser transmitida pela me durante a passagem pelo canal de parto); infecta a vagina das meninas produzindo uma vaginite severa com corrimento em quantidade e purulento, geralmente com edema de lbios. O diagnstico sugerido pela bacterioscopia que mostra diplococcus gram negativos e pela cultura em meio de Thayer Martin. Tratamento: Penicilina benzatina, ceftriaxone e espectinomicina.(10) Em relao Trichomonas vaginalis, a mesma em geral de transmisso sexual. Manifesta-se por corrimento vaginal esverdeado e com odor desagradvel, associado a sinais de irritao do epitlio vulvovaginal inespecficos, como prurido, ardncia, eritema. A deteco de Trichomonas mveis a microscopia de esfregaos a fresco da secreo vaginal e / ou bacterioscopia garantem o diagnstico. O tratamento em crianas requer metronidazol via oral.(4) Quanto Gardnerella vaginalis, sua transmisso sexual controversa. Deve-se tambm suspeitar de abuso sexual. Est associada a bactrias anaerbias, responsveis pelo odor ftido do corrimento, que se apresenta branco acinzentado com pequenas bolhas.

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O diagnstico o mesmo para o agente anterior, bem como o tratamento.(1) Alm de todos os agentes previamente mencionados, a presena de qualquer corpo estranho intravaginal pode produzir corrimento persistente, com odor muito ftido e s vezes sanguinolento. A presena do mesmo no meio vaginal da criana, associado ao elevado pH local, ocasiona contaminao secundria seguida de corrimento. O papel higinico o corpo estranho mais comumente encontrado e a criana nega veementemente sua colocao. O diagnstico deve ser sempre suspeitado quando da presena de corrimentos persistentes em meninas. O diagnstico realizado pela visualizao direta do mesmo atravs de vaginoscopia. O tratamento consiste na simples remoo e utilizao de antibioticoterapia tpica.(10) Dessa maneira, muito importante que na abordagem inicial da criana com corrimento vaginal, seja determinado se o mesmo fisiolgico ou patolgico, evitando-se assim tratamentos desnecessrios. Sabese ainda, que a maioria dos corrimentos vaginais cessa com uma adequada higiene dos genitais, o que pode ser garantido pela simples orientao das crianas por suas mes ou cuidadores. Nos casos em que o agente etiolgico da vulvovaginite considerado como agente relacionado s doenas sexualmente transmissveis uma investigao detalhada deve ser realizada com o intuito de se determinar se houve abuso sexual ou at mesmo estupro. O sucesso do tratamento depende, alm do correto diagnstico etiolgico da patologia, do minucioso esclarecimento famlia da importncia e conseqncia do mesmo.(14) Alm da importncia da preveno de boa higiene local, outras simples atitudes podem auxiliar na preveno desta to freqente afeco em crianas, dentre as quais poderamos mencionar: banhar a criana de risco (aquela com corrimentos recidivantes) vrias vezes ao dia, aps as diureses e evacuaes, com um sabonete suave ou neutro; uso de roupas adequadamente folgadas e absorventes, evitando-se o uso constante de calcinhas de material plstico, de lycra, nylon; quando da realizao de atividades aquticas, mais e biqunis devem ser trocados por um short leve, logo que a criana pare de nadar. A higienizao com algodo e leo, importante em cada troca de fraldas.

As crianas maiores devem ser ensinadas a limpar-se, aps as evacuaes, da frente para trs, para no trazer restos de fezes do nus para a vagina. Ao urinar, as meninas devem ser ensinadas a urinar com as pernas afastadas e enxugar-se depois. Deve-se tambm lavar bem as mos antes e depois de ir ao banheiro.(1) Referncias Bibliogrficas
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Trabalho recebido: 25/02/2008 Trabalho aprovado: 27/05/2008

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