Alguna vez agotaste la batera de tu automvil por dejar las luces encendidas?

Probablemente juraste que seras extremadamente cuidadoso y que nunca lo volveras a hacer. Y despus, por supuesto, te equivocaste de nuevo. Pero las personas que disearon el automvil deberan haber pensado en esto. En este mdulo aprenders a modificar el sistema, no a la persona que se equivoc, es la mejor manera de prevenir la mayora de los errores. Tambin aprenders un esquema de trabajo de 4 pasos que te ayudarn a pensar sobre cmo mejorar un sistema complejo.

Todo sistema est perfectamente diseado para obtener los resultados que obtiene Los errores sanitarios de graves pueden ocurrir incluso en las de la mejores salud,

organizaciones

atencin,

lugares

donde

profesionales

experimentados y dedicados, proporcionan atencin y donde un fuerte liderazgo respalda a dichos profesionales. Un ejemplo sera el error de sitio quirrgico ocurrido en el Beth Israel Deaconess Medical Center. Sabemos que errores incluso peores que aquel no son raros. El reporte de The Institute of Medicine (IOM) 1999 Errar es humano: Construyendo un Sistema de Salud ms Seguro, informa clara y alarmantemente que dichos errores matan entre 44,000 a 98,000 personas cada ao en los hospitales de los Estados Unidos. El IOM tambin dio una gua para un mejor cuidado: Seis objetivos para alcanzar las dimensiones claves del sistema de salud de los Estados Unidos. Aunque todava queda por ver si existe un sistema de salud que alcance con excelencia las seis dimensiones del cuidado, hemos visto brillantes ejemplos de que dicha excelencia es posible. Ahora, la pregunta no es porqu necesitamos dicho cambio, o qu cambios son necesarios, sino cmo.

Todo sistema est perfectamente diseado para obtener los resultados que obtiene. Qu significa esto para el sistema de salud y para cada uno de los integrantes del equipo de salud? Significa que la organizacin de cualquiera de nuestros centros de salud podra estar diseado para que se pierda un resultado de examen o se digite mal una interconsulta o se extrave una ficha clnica. De ello se deduce lgicamente, que si todo sistema est perfectamente diseado para obtener los resultados que obtiene La nica manera de obtener diferentes resultados es modificando el sistema.

La Ciencia del Mejoramiento Es bastante claro que la ciencia mdica tradicional, del tipo que imaginas cuando piensas en Louis Pasteur y Jonas Salk, ha mejorado el cuidado de la salud moderna en forma dramtica. Piensa en los trasplantes de Hgado, la eliminacin de la viruela, la ciruga de caratas, y las inyecciones de insulina que ayudan a los diabticos a mantener sus niveles de glucosa bajo control. Pero no es suficiente saber cul es el cuidado adecuado para cada situacin. El objetivo es asegurarse de que cada persona reciba exactamente el cuidado adecuado, el 100 por ciento del tiempo. Es ah donde el estudio de la ciencia aplicada entra en juego. Conoce a los pioneros Walter Shewhart y W. Edwards Deming.

Walter Shewhart (que se pronuncia Shoe-Heart) fue un cientfico en Western Electric and Bell Labs. Es frecuentemente llamado el padre del Control estadstico de la calidad. Hablando de l como hombre, su amigo Deming escribi, era amable, gentil, nunca perda la calma, nunca le falto dignidad.

Shewhart hizo una distincin entre lo que l llam ciencia pura por decir, encontrar el tratamiento correcto para la diabetes y ciencia aplicada asegurarse de que todos los pacientes diabticos obtengan ese tratamiento en la vida real. Esos dos tipos de ciencia, segn l dijo, deberan ir mano a mano. Ambas, la ciencia pura y la ciencia aplicada, escribi, han ido desplazando gradualmente los requerimientos de exactitud y precisin. Sin embargo, la

ciencia aplicada es an ms exigente que la ciencia pura en trminos de exactitud y precisin. En otras palabras, no te engaes pensando que encontrar el tratamiento es la parte difcil. Desde el punto de vista de Shewhart, el aplicar el tratamiento correctamente el 100 por ciento del tiempo es lo que realmente puede darte problemas. Una Declaracin audaz? Alexander Fleming, quien descubri la penicilina, pensaba que era as. Encontramos un rara (muy rara) transcripcin de una conversacin entre Fleming y Shewhart.

SHEWHART: No, hablando en serio, es ms difcil aplicar tus descubrimientos que descubrirlos en primer lugar. Todo tipo de cosas pueden salir mal cuando dejas el laboratorio y entras en el mundo real. Las cosas son desordenadas aqu afuera amigo. FLEMING: Estas diciendo locuras. Tienes idea de cun difcil fue descubrir la penicilina? SHEWHART: (Con sarcasmo) Si, es realmente difcil olvidarse de esterilizar tus placas petri y despus darte cuenta de que estn contaminadas con un hongo til. FLEMING: (resignado) Est bien. Pero te das cuenta que por aos, mis estudios iban tan mal que estaba convencido que la penicilina no sera til para los humanos? Era un mal momento. Era definitivamente ms difcil que cualquier cosa por la que t tuviste que pasar. SHEWHART: Hblale a mi mano. Los antibiticos son reconocidos en cualquier parte como un tratamiento que salva vidas. Mientras tanto, de 10,000 nios con diagnstico de resfriado comn cada ao en los Estados Unidos, 325 son tratados con antibiticos por ello.2 FLEMING: (atnito) De ninguna manera! Los antibiticos son intiles contra las infecciones virales. Eso es bsico. Cmo puede alguien cometer tal error?

SHEWHART: Prob mi punto. Todos sabemos lo que es un buen cuidado de la salud; pero ese no es el problema. El reto es cerrar esa brecha el abismo como lo llama la IOM entre lo que sabemos que es un buen cuidado y el cuidado que las personas realmente reciben. Es ah donde nos dirigimos a Shewhart y Deming, cuyo campo de investigacin era cmo trabajan las personas en sistemas complejos y en la vida real. La vida es desordenada y no lineal. Cualquier cambio que hagas , ya sea tratando de obtener que cientos de personas se la laven las manos o tratando de sincronizar una larga serie de semforos , va a afectar otras partes de tu sistema en forma inesperada. Para hacer un cambio en cualquier sistema complejo, necesitas la percepcin adquirida de estos cuatro aspectos del conocimiento profundo. Un ejemplo clnico: Lavado de manos. El lavado de manos es simple! . Cualquier mdico o enfermera que tome en serio su profesin va a lavarse las manos antes y despus de tratar a cada paciente. Seguramente yo lo hara. Si fuera tan fcil! De hecho, las infecciones asociadas al cuidado de la salud afectan a casi 2 millones de personas todos los aos en los Estados Unidos y son responsables de aproximadamente 80,000 muertes cada ao. La transmisin de patgenos asociados al cuidado de la salud ocurre ms frecuentemente por va de manos contaminadas de trabajadores de la salud. En consecuencia la simple higiene de manos, lavarse las manos con agua y jabn o frotndose las manos con alcohol, ha sido considerada por mucho tiempo como una de las medidas ms importantes para el control de infecciones en los establecimientos de salud. El lavado de manos es fcil, y sabemos que fallar en el lavado de manos conlleva a una infeccin e incluso a la muerte. Sin embargo, en los pases desarrollados como en los pases en desarrollo se han suministrado ndices de cumplimiento insuficientes o muy bajos. El adherencia por parte de los Trabajadores de la Salud a los procedimientos de higiene de manos recomendados han sido proporcionados como variables, cuyos ndices de lnea de base media oscilan entre 5% y 89% y un promedio total de 38,7%.