LA HISTORIA CLINICA EN PSICOPATOLOGIA o Introduccin o La entrevista y el Examen Psiquitrico o Modelo posible de Historia Clnica

Introduccin: La Historia Clnica en Psiquiatra constituye el registro escrito de los antecedentes y estado actual de un sujeto en cuanto a alteraciones en su salud psquica. Al igual que en cualquier otro campo de la Medicina, la Historia Clnica tiene valor de documento, y es de construccin obligatoria en cualquier centro asistencial de salud sea ste pblico o privado. Dado su carcter documental la misma adquiere un valor legal nico, razn por la cual se requiere de aprendizaje y entrenamiento para una confeccin adecuada. En Psicopatologa nos encontramos con una complicacin mayor a la hora de confeccionar la Historia Clnica: las diferentes corrientes tericas imprimen particularidades al discurso de cada profesional las cuales pueden no ser entendidas del mismo modo para otro profesional con otra corriente terica. Una Historia Clnica no puede construirse para ser pasible de distintas interpretaciones, por lo que los siguientes aspectos a tener en cuenta ayudan para una correcta construccin: debe estar escrita en forma clara y concisa. no es conveniente que redunde en ejemplos y/o ancdotas que no conformen indicador de diagnstico, riesgo u otro dato clnico relevante. Debe estar escrita con trminos tcnicos que sean universalizables en su interpretacin. Puede contener frases o dichos textuales del paciente o referentes del mismo, los cuales deben distinguirse por un entrecomillado. el profesional no puede hablar de posibilidades sino de hechos: hay o no tal sntoma o tal signo; se trata o no de tal enfermedad. Si algn parmetro semiolgico no puede evaluarse adecuadamente se explcita eso, y se especifica el por qu. a los fines de unificar el lenguaje y la clnica de las distintas entidades nosolgicas, existen diferentes clasificaciones internacionalmente aceptadas de los trastornos mentales. En nuestro pas es el DSM-IV, de la Asociacin Americana de Psiquiatra, el ms difundido y el que utilizaremos por lo tanto en la cursada. Que el profesional tenga una posicin determinada en la clnica y piense un caso desde un discurso en particular no lo exime de conocer y emplear el lenguaje que todo modelo de Historia Clnica requiere para tener valor de intercambio con otros colegas as como valor legal.

La entrevista y el examen psiquitrico: Sabemos que en psicopatologa es la entrevista el recurso tcnico para el trabajo con el paciente. Durante la misma debe realizarse una evaluacin inicial y rpida de su estado, principalmente cuando la entrevista sucede en una sala de emergencias, por ejemplo. Muchas veces una entrevista resultar de tal o cual forma ms por lo que el estado del paciente permita que por la mayor o menor estructuracin que el profesional le imprima desde su concepcin terica. La primera entrevista tiene un valor primordial. Si bien un proceso diagnstico puede llevar mucho ms tiempo, las caractersticas de la presentacin inicial conforman elementos fundamentales para un correcto diagnstico clnico y/o de situacin futuros. Toda entrevista persigue obtener informacin, evaluar la psicopatologa y proporcionar una devolucin al paciente, entendindose esto ltimo como la conducta a seguir tras la evaluacin realizada. A medida que transcurre la entrevista se estn evaluando, simultneamente, distintos parmetros relativos a las denominadas funciones psquicas. De tal evaluacin surgir la presuncin diagnstica de determinada patologa o estado y, consecuentemente, las intervenciones posibles de efectuar. Cuando, por otra parte, la clnica nos enfrenta con situaciones donde los hechos no se desarrollan de manera tan lineal, como en una situacin hipottica de un paciente con una crisis de agitacin severa y agresivo, el profesional deber actuar antes que toda valoracin diagnstica, la cual vendr a posteriori. La evaluacin en Psiquiatra de las funciones psquicas se denomina Examen Psiquitrico o Examen del Estado Mental. Funciones psquicas y Examen Psiquitrico: Sntomas-Signos-Sndromes Consideraciones: A los fines clnicos y para nuestro estudio, consideramos funciones psquicas a: la conciencia la atencin y orientacin la memoria la percepcin el pensamiento y lenguaje la afectividad la actividad psicomotriz

Distintos desrdenes en estas funciones conforman en su combinacin alteraciones patolgicas. La alteracin de alguna de estas funciones tomar caractersticas particulares con relacin a la patologa de la que se trate. Al igual que en Clnica Mdica, la Psiquiatra discrimina los sntomas de los signos, segn que la alteracin provoque en el yo egodistona, o que solamente sea objetivada por el clnico sin repercusin subjetiva en el paciente. Que ste nos refiera tristeza, por ejemplo, constituye un sntoma. En cambio, puede haber hipertimia placentera, alteracin de la afectividad que el paciente no la siente egodistnica, por lo cual no se queja. Esta, entonces, no constituye sntoma semiolgico pero s un

signo en tanto es constatada la alteracin por el profesional. En Clnica, se dice que la combinacin de determinados sntomas y signos, conforman sndromes. Por ejemplo: hipotimia + hipobulia + anhedonia, podra conformar un sndrome depresivo, o alucinaciones + ideas delirantes + perplejidad un sndrome psictico. Los sndromes, conceptualmente, no definen patologas especficas por s mismos. Por ejemplo, un sndrome depresivo puede hallarse en el paciente esquizofrnico luego de una descompensacin. Dado que la clasificacin sindrmica es altamente inespecfica no es ya considerada primordial a los fines diagnsticos. Las clasificaciones actuales, como la del DSM-IV la CIE-10, describen situaciones clnicas, trastornos o entidades nosolgicas y no sndromes. Es necesario remarcar que el examen psiquitrico implica un corte transversal en la historia del sujeto. Habla nicamente del estado actual, entrevista por entrevista, por lo cual le es inherente un carcter dinmico. El diagnstico presuntivo del paciente surgir de la consideracin de los datos obtenidos de la anamnesis y de los hallazgos del examen psiquitrico efectuado en la primera entrevista. A medida que transcurre el tratamiento, se podr confirmar o no el diagnstico presuntivo inicial. Por la tanto, la precisin diagnstica surgir del anlisis combinado de las manifestaciones del paciente en dos ejes: transversal, a travs de los diferentes estados mentales en cada entrevista, y longitudinal, a travs de la correcta interpretacin y asociacin de los distintos estados patolgicos que present durante su vida (antecedentes y enfermedad actual). Si bien las funciones psquicas pueden considerarse por separado para su anlisis, debemos tener en cuenta que en la prctica las mismas son difciles de demarcar. A medida que se desarrolla la entrevista, el profesional est evaluando, simultneamente, muchas de las funciones. La descripcin de las eventuales alteraciones que alguna de las funciones puede presentar se consigna luego en la Historia Clnica. A los fines didcticos se resean brevemente los aspectos principales de las distintas funciones y sus alteraciones ms frecuentes: -CONCIENCIA: Es la funcin psquica ms difcil de precisar, y que resulta del funcionamiento conjunto de la actividad psquica. Se constituye en el registro permanente de nuestras experiencias personales y respecto del medio. Funciona como una superestructura dinmica que cambia constantemente dado que recibe estmulos internos y externos en forma continua y esto le permite tomar conocimiento de la situacin. Su consecuencia es aprehender una situacin. Se dice que hay conciencia lcida cuando hay un completo estado de claridad de conciencia: implica que la persona es capaz de reconocerse y reconocer el medio en el que se encuentra y orientarse respecto de l. Para avanzar en esto nos vamos a detener en la evaluacin del nivel de orientacin. -Orientacin: evaluamos la orientacin en dos esferas fundamentales: la orientacin autopsquica que es la capacidad de reconocerse y de orientarse en persona. Para evaluar este item interrogaremos en relacin a los datos personales: edad, nombre completo, fecha de nacimiento, ocupacin, grupo familiar, estado civil. La orientacin alopsquica es la orientacin en tiempo y espacio. Se evaluar la capacidad del paciente de reconocer el lugar y el momento en que se encuentra. Las preguntas que se le hagan se orientarn en este sentido: dnde

est, en qu lugar, qu da es, que ao, qu estacin se corresponde con esta poca, quin es el presidente, etc. Decimos que un paciente est Vigil cuando mantiene el estado de alerta y puede captar los estmulos a los que lo exponemos pero no puede orientarse en algunos de los aspectos referidos anteriormente. Los estados de conciencia que siguen corresponden a un deterioro progresivo de la misma, con una capacidad cada vez ms disminuida para responder a los estmulos y conectarse con el medio. En orden de profundizacin de este deterioro, pasamos a la obnubilacin , el estupor y finalmente el coma donde, segn el grado del mismo, concluimos en una falta absoluta de respuesta a los estmulos. En todos estos casos, en los que detectamos un deterioro del nivel de conciencia, estamos obligados a pensar como primera causa una patologa orgnica. La mayora de estos estados deficitarios del nivel de conciencia son una urgencia mdica: de no ser detectados precozmente conducen al coma y a la muerte. -ASPECTO: Es la forma en que se presenta el paciente, cmo es su imagen. Tomamos como parmetros su vestimenta, su expresin y su higiene. En funcin de esto podemos decir que el paciente se encuentra: Alineado: se presenta con una ropa adecuadamente combinada y acorde con la poca del ao. Se encuentra limpio y prolijo. Desalineado: algo en su presentacin no resulta adecuado. Bizarro: tiene sus prendas combinadas en forma inadecuada o tiene accesorios extravagantes o excesivos. Otros: adelgazado, facie melanclica o algn otro dato que llame objetivamente la atencin. Asimismo, la descripcin del aspecto incluye una visin global por parte del entrevistador del paciente, pudiendo afirmar, por ejemplo, que su aspecto es: agradable, llamativo, desprolijo, meticuloso, etc. -ACTITUD: Es la disposicin que presenta el paciente a la entrevista, cmo se contacta con nosotros. Son ejemplos: Colaborador activo: el paciente se presenta dispuesto al interrogatorio y al entrevistador le resulta sencillo obtener los datos que solicita. Colaborador pasivo: el paciente participa menos a gusto de la entrevista. Cuesta obtener los datos del mismo; responde brevemente y hay que insistirle con las preguntas. Reticente: es aquel que responde a las preguntas pero se observa cierto grado de suspicacia y desconfianza en relacin a determinados temas acerca de los cuales se niega a responder. Dice por ejemplo: “Por qu me pregunta eso? “ De esto no quiero hablar. Ya le dije que no quera que toquen ese tema. -ATENCION: Es la capacidad de centrar la percepcin en un estmulo, sea ste externo o interno. Es el paso indispensable para la aprehensin de un objeto. Formas de atencin (ambas formas de expresin son modalidades de un mismo proceso): Espontnea: es la forma ms rudimentaria de la atencin y depende mucho de la caracterstica del estmulo, por lo que se la llama pasiva o sensorial. Es de duracin breve. Es la atencin que se pone en juego, por ejemplo, ante un relmpago. Voluntaria: supone una intencin, una finalidad. Es activa y por lo tanto es fatigable. Dura ms tiempo. Es la atencin que utilizamos, por ejemplo, al

estudiar. Tengamos en cuenta que son prcticamente inseparables, que entre estas formas de atencin hay equilibrio y que la valoracin cuantitativa suele ser engaosa. Por otra parte, la atencin es un momento de conciencia y todo lo que altera a sta genera trastornos en la atencin. Son sus alteraciones ms comunes: Aprosexia: es la falta absoluta de atencin. Esto es poco frecuente en los pacientes psiquitricos; puede observarse en los pacientes con demencias profundas aunque an en stos se puede lograr cierto grado de respuesta con una estimulacin intensa. En quienes s observamos aprosexia es en los pacientes comatosos. Hipoprosexia: es la disminucin del nivel de atencin en grados varios. Ejemplos: pacientes oligofrnicos, demencias, confusin mental. Hiperprosexia: es una hiperactividad de la atencin. Los pacientes estn excesivamente alertas a todo lo que ocurre en el medio, captan mayor cantidad de estmulos en una unidad de tiempo. La consecuencia de ello es una menor profundizacin en cada uno. Ejemplo: delirantes, manacos. Paraprosexia: es un aumento de la atencin espontnea que lleva a una disminucin de la atencin voluntaria. Algunos autores consideran a esto un trastorno cuantitativo de la atencin, para otros es un trastorno cualitativo. Ejemplo: pacientes manacos y cuadros de excitacin psicomotriz. En estos casos el paciente est tan desbordado por los estmulos que recibe del medio que no puede dedicar atencin a ninguno en particular, no puede discriminar estmulos. -ACTIVIDAD PSICOMOTORA: Es un proceso en el que la voluntad acta como generadora y propulsora del acto. Lo que nosotros vemos es consecuencia de un proceso que cuenta esencialmente con dos momentos. 1.- elaboracin del acto; desde que se inicia la intencin de llevar a cabo un acto, es decir desde que se pone en juego la voluntad hasta la decisin de la ejecucin; 2.- la ejecucin en s misma. Normobulia: es el estado de actividad normal, e implica la voluntad de llevar a cabo una accin con conclusin eficaz de la misma. Abulia: falta absoluta de voluntad, carencia de deseo o ineficacia en la puesta en marcha de la misma la cual no concluye en un acto. Hipobulia: es una disminucin de la actividad, un estadio de inactividad menor que la abulia. Hiperbulia: es un aumento en la actividad; esto puede traducirse en conductas aumentadas efectivamente, en cuyo caso hablamos de hiperbulia productiva. En caso contrario, a veces el aumento de la actividad no se refleja en conductas eficaces; se observan actos motores inconclusos y desordenados y hablamos entonces de hiperbulia improductiva. Impulsiones: implican la ejecucin de actos sin un procesamiento previo. No media control de la voluntad. Compulsiones: es el encuentro de dos fuerzas opuestas: por un lado el deseo de llevar a cabo una accin, y por otro la resistencia que se opone a ello. Esto le genera al paciente malestar y angustia, de modo tal que lo lleva a ejecutar acciones diferentes a las de origen con el fin de acotar el grado de angustia. Asimismo, la ejecucin de un movimiento implica un ordenamiento secuencial de los pasos a seguir. Son sus alteraciones:

Apraxia: incapacidad de llevar a cabo un movimiento en una secuencia ordenada, por lo que los movimientos no concluyen en un acto eficaz. Ecopraxia: es la repeticin o imitacin de actos realizados por otros. Tiene un carcter involuntario y automtico,. Incontrolable. Manierismo: implica la prdida de espontaneidad y simplicidad en los movimientos, adornndose los mismos con un exceso de movimientos innecesarios para el acto. Estereotipia: cuando uno de estos movimientos se sostiene repetidamente se constituye en estereotipia. Interceptacin cintica: es la interrupcin brusca de un acto en ejecucin. Luego puede retomarse en igual sentido o no, y suele relacionarse en realidad con una interceptacin del pensamiento. Negativismo: es una alteracin del comportamiento que se expresa como una oposicin a toda indicacin que se sugiera. El negativismo puede ser pasivo o activo, segn no realice o realice alguna accin contraria a la que se le indica, respectivamente. Obediencia automtica: el grado de alteracin de la voluntad es tal que el paciente se comporta como un autmata, obedeciendo toda orden sin oposicin alguna. Flexibilidad crea: el paciente es capaz de mantener posturas de sus miembros absolutamente incmodas por tiempos muy prolongados sin que medie oposicin a las mismas o sienta molestia alguna. Cataplexia: es la prdida sbita del tono muscular, quedando el paciente en total relajacin muscular. -AFECTIVIDAD: Es un concepto difcil de precisar. Puede definirse como el conjunto de manifestaciones de una persona que dan cuenta de su estado de nimo, entendindose como nimo a las oscilaciones entre el sentimiento de placer y displacer ( a mayor placer mejor nimo, a mayor displacer menor nimo). En Semiologa psiquitrica son trminos utilizados para la consideracin del nimo, los siguientes: timia y humor. Si bien su diferenciacin es muy sutil y la mayora de las veces se confunden, consideremos timia como una forma relativamente cuantitativa y momentnea de medir aumentos o disminuciones en la expresin de la afectividad ms o menos normal, mientras que por humor puede entenderse al estado anmico bajo un aspecto relativamente ms cualitativo y en un continuo mayor en el tiempo. Implica la nocin de nimo prevalente en un sujeto. Seran ejemplos: un paciente puede presentar timia displacentera por algn desencadenante actual y a su vez presentar o no un humor depresivo. La angustia y la ansiedad, son para la Psiquiatra sntomas con correlato clnico y se consignan como timia displacentera. La diferenciacin entre angustia y ansiedad es que la ansiedad implica una prolongacin en el tiempo de crisis de angustia que se acompaan de manifestaciones corporales en forma de sudoracin, temblor leve, sensacin de inquietud, y otras reacciones neurovegetativas. o Eutimia: se le llama a la “normalidad” de la afectividad, es decir que implica un relativo equilibrio entre el placer y el displacer. Hipertimia: implica un aumento en trminos cuantitativos de la expresin de la afectividad, y puede tomar un tono placentero o displacentero (hipertimia placentera, por ejemplo en la hipomana o mana; hipertimia displecentera, por ejemplo en la depresin).

Hipotimia: es una disminucin en la expresin de la afectividad, manifestando el paciente una escasa respuesta a los estmulos, por ejemplo`lo en depresiones o algunas presentaciones de la psicosis. Indiferencia afectiva: cuando la afectividad se encuentra anulada con relacin al discurso. El paciente puede estar relatando lo ms terrible sin manifestacin afectiva alguna. Es el correlato psiquitrico de la belle indiference de la histrica descripto por Freud. Para la psiquiatra, no obstante, no es un sntoma privativo de la histeria, ya que tambin puede presentarse en algunos trastornos de la personalidad. Labilidad afectiva: son cambios repentinos y bruscos de la calidad del afecto (de la risa al llanto, por ejemplo), sin que medie estmulo desencadenante. Ambivalencia afectiva: implica la vivencia simultnea de dos cualidades afectivas opuestas, lo que lleva muchas veces a una imposibilidad de tomar decisiones y actuar decididamente. Disforia: se le llama as a una sensacin afectiva displacentera difcil de precisar pero que no se relaciona directamente con angustia o ansiedad. Pueden padecerla an pacientes manacos, los cuales en general se sienten de buen nimo, incluso dicen estar felices, pero en determinado momento esta misma sensacin se les torna molesta. - SENSOPERCEPCION: Trmino que hace referencia a la conjuncin entre la capacidad sensorial de un sujeto y al campo de sus representaciones. Implica por lo tanto dos reas de estudio simultneas, neurolgica y psquica. De hecho, la estimulacin insuficiente o por el contrario excesiva de una modalidad sensorial provocan percepciones distorsionadas en la mayora de los sujetos normales. Es un ejemplo de esto las pruebas de privacin de estmulos que terminan generando ilusiones y/o alucinaciones tanto auditivas como visuales. El efecto completo de una percepcin se relaciona tambin con la serie de representaciones psquicas en cada sujeto, es decir que se liga a su memoria, emociones, fantasas. La sensopercepcin y sus eventuales alteraciones se encuentran ntimamente relacionadas con otras funciones psquicas. La intensidad perceptiva, por ejemplo, es deficiente en los depresivos y describen al mundo como “negro”, o lo ven “opaco”, con poca tonalidad. En la mana, el exceso de atencin conlleva a sensaciones de hiperestesia perceptiva, que en un grado extremo puede tornarse displacentera. Las alteraciones ms frecuentes de la sensopercepcin son: -Ilusiones: son interpretaciones equivocadas frente a estmulos perceptivos reales, por lo que implican indemnidad de las vas sensoriales y de las representaciones. El sujeto puede vivenciar la irrealidad del fenmeno. Una variedad de las ilusiones son las llamadas pareidolias, que no son ms que un aprovechamiento voluntario y antojadizo de la capacidad de ilusin, como puede suceder al mirar imgenes mal definidas como nubes, arena, etc. -Alucinaciones: la psiquiatra define clsicamente a las alucinaciones como “percepciones sin objeto” y no las diferencia, fenomenolgicamente, de las percepciones normales, en tanto el sujeto tiene la sensacin de la voz alucinada, por ejemplo, con la misma cualidad que la del psiquiatra que lo interroga, al menos desde el punto de vista de la percepcin per se. Las alucinaciones, no obstante, son una experiencia privada, no pasible de empata, en trminos de la Fenomenologa, es decir, no compatible con

otros. El sujeto, suele explicar las alucinaciones a travs`es de la conformacin del delirio. La definicin fenomnica de percepcin sin objeto resulta, en mi opinin, imprecisa a la hora de diferenciar las caractersticas que el fenmeno alucinatorio toma en cada sujeto y que ser lo que finalmente nos d una pista ms certera respecto al valor de las mismas en la consideracin diagnstica. El Psicoanlisis, y en especial el concepto de fenmenos elementales desarrollado por Lacan desde el Seminario III, permite hacer una lectura diferencial y ms precisa al menos a la hora de intentar diferenciar el estatuto que puede tener una alucinacin en un sujeto, as como orientarnos en el diagnstico estructural, ya que como fenmenos, manifestaciones, o sntomas (para el discurso de la Psiquiatra), las alucinaciones pueden presentarse en un sujeto trascendiendo la estructura, es decir que pueden padecerlas psicticos o no psicticos. En la neurosis, por ejemplo, puede haber alucinaciones, y las mismas suelen tomar un cariz diferente a las alucinaciones en la psicosis, as como tambin se diferencian de las alucinaciones observables en los trastornos orgnicos, sean stos txicos (drogas alucingenas, por ejemplo) o por lesiones neurolgicas. Si bien un diagnstico estructural no se considerar nicamente por las caractersticas fenomnicas de las alucinaciones, resulta importante diferenciales por el alto correlato diagnstico que presentan: Las alucinaciones en la Psicosis siempre constituyen un fenmeno elemental, es decir que implican un fenmeno autorrefencial para el sujeto que le concierne y le es propio. En general se presentan ms frecuentemente como alucinaciones auditivas, y el contenido de las mismas suele ser injuriante para el sujeto. Adquieren la forma de la “frase interrumpida, al estilo de: “si al final sos un .....idiota”, “pero por qu no......te mats”. Si bien las alucinaciones entran en general en la temtica delirante, el delirio no debe entenderse como secundario al fenmeno alucinatorio o nicamente una formacin explicativa de las mismas. El delirio es en s mismo tambin un fenmeno elemental. Las alucinaciones en la Neurosis no suelen tener las mismas caractersticas. En principio no aparece claramente la autorreferencia, y por lo tanto tampoco guardan con claridad las caractersticas del fenmeno elemental. Suelen adems referirse a temticas sexuales o de orden flico en el contenido o en su interpretacin. El sujeto se muestra activo frente al fenmeno, y no parasitado por el fenmeno, como s aparece el sujeto psictico frente a una alucinacin. Las alucinaciones por causas orgnicas tienen otra caracterstica bastante tpica, y es la llamada pregnancia sensorial. EL paciente las vive en general como un fenmeno que lo disocia, en tanto lo siente como extrao pero no puede dejar de percibirlo con la misma claridad que una percepcin normal. Dependiendo a su vez del grado de alteracin de la conciencia que presente, el sujeto que padece de una alucinacin orgnica puede pensar que est frente a algo no real pero al mismo tiempo lo vive como si lo fuera. Son un ejemplo las alucinaciones del adicto al LSD, o las alucinaciones del delirium tremens en la abstinencia alcohlica, que suelen adems vivenciarse con horror y con gran movilizacin de la conducta. En la gran mayora de los pacientes con alucinaciones orgnicas, las ms frecuentes son las visuales. La Psiquiatra describe diferentes tipos de alucinaciones: o Auditivas: varan desde sonidos no estructurados hasta voces que dialogan acerca de los actos del paciente.

o Visuales: de causa orgnica en su mayora, tambin pueden presentarse en la esquizofrenia. Pueden oscilar entre formas simples y elementales como destellos de luz o figuras geomtricas, hasta constelaciones de ngeles. o Olfatorias: son tambin frecuentes en pacientes con patologa orgnica. o Cenestsicas o tctiles: el paciente experimenta la sensacin de que algo lo est tocando. Una alucinacin de este tipo bastante frecuente es la de los pacientes alcohlicos en delirium que alucinan con insectos que recorren su cuerpo. o Kinestsicas: el paciente experimenta la sensacin de que su cuerpo es movido sin intermediacin de su voluntad. o Hipnaggicas e hipnopmpicas: son las que pueden presentarse en sujetos normales al conciliar el sueo o al ir despertndose. El sujeto las rectifica al recuperar la claridad de conciencia.

-PENSAMIENTO: Si bien el pensamiento es una de las funciones psquicas ms difciles de definir, se refiere a los componentes ideativos de la actividad mental, es decir procesos que sirven para imaginar, evaluar, proyectar, crear. El pensamiento va conformando una direccionalidad y sentido de asociacin de ideas no azarosa, ms all de las disrrupciones que puede presentar en su consecucin. Sin entrar aqu a puntualizar teorizaciones de diferentes corrientes psicolgicas y psicoanalticas respecto al pensamiento y al estatuto diferencial que adquieren los “pensamientos inconscientes, nos vamos a centrar en describir las alteraciones que el pensamiento puede presentar a la luz del examen semiolgico psiquitrico: -Alteraciones del curso del pensamiento: -Velocidad: El proceso ideativo puede ser lento o acelerado. Cuando el paciente presenta una lentificacin del curso del pensamiento (bradipsiquia), las respuestas que da a preguntas directas demuestran un prolongado perodo de latencia. La aceleracin del curso del pensamiento debe ser muy acusada para considerarse patolgica, ya que hay factores culturales que la influyen. La aceleracin patolgica se llama taquipsiquia. Cuando de pronto el curso del pensamiento se detiene se habla de interceptacin, y es muy comn en la esquizofrenia. En general no puede diferenciarse del robo del pensamiento, que es la creencia o sensacin del paciente de que algo o alguien le quit los pensamientos dejndole su mente en blanco. -Continuidad: Son ejemplos de este tipo de alteraciones la Perseveracin, en la que la lnea de discurso aparece plagada de frases repetidas; la circunstancialidad, en la que el discurso aparece con innumerables detalles innecesarios y lleno de oraciones subordinadas, aunque el paciente puede retomar la idea directriz; la tangencialidad, semejante a la anterior pero en la que el paciente no puede retomar la idea; la fuga de ideas, que lleva implcita una aceleracin del curso del pensamiento que se acompaa de imposibilidad de poder seguir un eje directriz. La disgregacin, por otra parte, implica una prdida en la fuerza de la idea directriz, con la consecuente prdida de lgica del pensamiento. La incoherencia es un grado extremo de disgregacin, y el pensamiento se vuelve incomprensible. -Control: Las alteraciones del control del pensamiento consisten en la pasividad delirante y el pensamiento obsesivo. El primer caso se refieren a las sensaciones de robo y transmisin del pensamiento, mientras que el

pensamiento obsesivo se caracteriza por insistencia de ideas (rumiacin) que son sentidas como absurdas y que no remiten a pesar del intento del paciente por eliminarlas. -Complejidad: su alteracin ms frecuente es el pensamiento concreto, cuando el paciente no puede formular conceptos abstractos, y mantienen un discurso absolutamente literal en sus significaciones. Es muy comn esta alteracin en pacientes esquizofrnicos y en algunos orgnicos. -Alteraciones del contenido del pensamiento: El contenido normal del pensamiento se compone de conocimientos, preocupaciones, creencias, fantasas, con diferentes grados de claridad. De alguna forma, la asociacin “normal” de ideas es en s misma ilgica, ya que muchas ideas mantienen contradiccin entre s. Todo sujeto normal va conformando su propio sistema de creencias y convicciones, por supuesto no sin que las mismas aparezcan muchas veces en cuestin. Para la Psiquiatra, las alteraciones del sistema de creencias pueden oscilar entre las ideas sobrevaloradas, a la creencia intensa e irreductible caracterstica de los delirios. -Ideas sobrevaloradas son ideas que el sujeto defiende ms all de lo razonable y que guardan un dejo ilgico pero no conforman delirio dado que no puede precisarse un fenmeno elemental. Tambin son ampliamente influenciables por elementos de la cultura. -Ideas delirantes: si bien la Psiquiatra define al delirio como un sistema anmalo de creencias, fijo, falso e irreductible aun frente a evidencias que lo refutan, considero ms oportuno tener en cuenta aqu tambin la teora lacaniana respecto al delirio como un fenmeno elemental en s mismo; un sujeto podr ser delirante, pero slo ser un psictico si presenta certeza, es decir si eso de lo que habla le concierne exclusivamente. Fenomnicamente, las ideas delirantes pueden ser paranoides o persecutorias; megalmanas o de grandiosidad; msticas; de influencia, incluyendo el robo del pensamiento; de autorreproche o culpa y de ruina, las cuales pueden adquirir estatuto delirante en la melancola, no as en la depresin no melanclica. -LENGUAJE: Se consideran alteraciones del lenguaje, las derivadas de defectos en los procesos centrales de organizacin del mismo, debidos a trastornos orgnicos o psquicos. El ejemplo ms descriptivo de alteraciones orgnicas del lenguaje son las afasias, debidas a lesin por diferentes causas del rea de Brocca en el lbulo frontal del cerebro para la afasia de expresin, y del rea de Wernicke en el lbulo temporal para la afasia de comprensin. En la primera de ellas el paciente puede procesar el pensamiento pero se encuentra imposibilitado de poder decirlo. Es una forma de afasia angustiante para el paciente, ya que es generalmente consciente de la dificultad que padece y de que los dems no entienden lo que dice. En cambio, en la afasia de comprensin, la elaboracin misma del pensamiento est alterada, por lo que el paciente dice cosas incomprensibles o sin lgica, as como no puede comprender adecuadamente lo que se le dice. Se consideran trastornos psquicos del lenguaje a los siguientes: -neologismo: consiste en el uso de una palabra creada por el sujeto con peso de significacin para l o en el empleo de una palabra existente en el vocabulario pero que aparece descontextuada en el texto y tambin con carga particular de significacin. El neologismo es en s mismo tambin un fenmeno

elemental para Lacan, en la forma de fenmenos de lenguaje en las Psicosis. -jergafasia: por defecto en la organizacin del lenguaje, el paciente emite una palabra tras otra sin consecucin lgica alguna (“ensalada de palabras”). -metonimias por homofona: asociaciones de palabras por consonancia: ej: “me sigue un pato con zapato de aspartato”. Estas metonimias constituyen otro fenmeno de lenguaje en las psicosis. -MEMORIA: la memoria no es un fenmeno unitario, y depende de tres procesos relacionados: el registro, la retencin y el recuerdo. Las alteraciones del registro responden a patologas que afecten principalmente la vigilancia y la atencin, como ser traumatismos encfalocraneanos, intoxicaciones, algunas psicosis, estrs y depresiones. Las alteraciones de la retencin aparecen ms frecuentemente en procesos demenciales o patologas degenerativas. Por su parte las alteraciones del recuerdo son las ms frecuentes, y sus trastornos pueden ser: -Amnesia: en general se manifiesta como un deterioro de la memoria reciente y de la memoria remota con conciencia normal. Se considera amnesia antergrada, a la incapacidad de fijar o aprehender nueva informacin desde el comienzo de una enfermedad o traumatismo, y su duracin es variable. La amnesia retrgrada, se refiere a la imposibilidad de evocar recuerdos anteriores a esas mismas causas. A medida que se va recuperando, los recuerdos ms remotos son los que reaparecen primero. En las amnesias retrgradas de causa orgnica, el paciente puede recordar acontecimientos muy remotos a la perfeccin, pero no es capaz de recordar hechos recientes. Las amnesias de causa psicgena, en cambio, se limitan a hechos muy puntuales, o acontecimientos particulares, sin correlacin de temporalidad. -Paramnesia: es una falsificacin involuntaria de hechos del pasado. El paciente tiene una percepcin interna real de ese recuerdo, pero el mismo surge de una vivencia interna equivocada de una vivencia real efectivamente vivida. El llamado falso reconocimiento es una forma de paramnesia respecto a las personas. -Fabulacin: es una falsificacin, en este caso ms o menos voluntaria de hechos, que se da frecuentemente en pacientes con demencia y en la que verdaderas lagunas amnsicas son rellenadas con contenido fabulatorio.

-JUICIO: El juicio consiste en complejas funciones mentales que incluyen el pensamiento analtico, valoraciones ticas y sociales y la profundidad de la comprensin o insight. El juicio puede aparecer deteriorado en unas dimensiones pero respetado en otras. Por ejemplo puede conservarse un juicio tico, pero carecer de valoracin adecuada sobre los propios actos, como se da por ejemplo en algunos trastornos de personalidad o en algunos pacientes psicticos. El trmino insight suele utilizarse como sinnimo de conciencia de situacin y de enfermedad. El juicio puede estar disminuido, en pacientes que cursan temporariamente una alteracin de conciencia; ser deficiente, en pacientes con retardo mental; desviado, en pacientes delirantes; suspendido, cuando por alguna razn no puede valorarse en el momento del examen. NOTA: HASTA AQU SE RESUMIERON LOS PARMETROS

SEMIOLGICOS A CONSIDERAR MS FRECUENTES. EL EXAMEN PSIQUIATRICO INCLUYE MS VALORACIONES, PERO LOS CONSIGNADOS AQU CONSIDERO QUE SON LOS QUE UN PSICOLOGO NO PUEDE DEJAR DE CONOCER Y MANEJAR ADECUADAMENTE.

Modelo posible de Historia Clnica.La Historia Clnica resultar de la articulacin de los hallazgos clnicos relevados durante la anamnesis psiquitrica y el examen del estado mental. Su confeccin comienza en el momento mismo del ingreso de un paciente a una instancia de tratamiento, sea esta de internacin, hospital de da, o ambulatoria. La primera entrevista y el examen del estado mental en el primer encuentro con el paciente permitirn construir la que se suele llamar Historia Clnica de ingreso, la cual podr variar de forma u ordenamiento segn criterios institucionales pero no podr carecer de datos universalmente considerados indispensables para una adecuada valoracin final del caso. Seguidamente se propone un modelo posible de Historia Clnica. Aqu se propone una Historia Clnica de Internacin,l por ser en general ms completa en sus items. -Anamnesis psiquitrica: Datos del paciente: nombre, edad, sexo, estado civil, ocupacin, nacionalidad, Obra Social, condicin sociocultural, si se encuentra bajo causa judicial y motivos de la misma, y cualquier otro dato que resulte relevante. Motivo de Consulta y Presentacin: apartado en el que debe explicitarse de qu forma arriba el paciente a la institucin, si viene acompaado y por quin, si concurre bajo propia decisin`on o es trado en contra de su voluntad, y las razones que motivan la consulta. En este apartado se aconseja consignar literalmente dichos del paciente, siempre entrecomillados, con relacin a lo que cree que le sucede y por lo que concurre. Enfermedad Actual: implica la descripcin de los cambios en el paciente que conllevan al estado actual. Por ejemplo: “paciente que comienza hace aproximadamente treinta das con variaciones frecuentes del humor, insomnio inicial, irritabilidad...... En los ltimos tres das comenz con ideas de muerte sin planificacin suicida manifiesta, llanto frecuente y moderada a grave hipobulia e hipomimia.........”. Antecedentes de la Enfermedad Actual: se refiere a todo antecedente psicopatolgico que guarde relacin posible con la enfermedad actual. Siguiendo el mismo hipottico paciente del ejemplo anterior, podra ser antecedente de la enfermedad actual lo siguiente: “present hace cinco aos clnica compatible con un episodio manaco sin sntomas psicticos que requiri internacin por lapso de dieciocho das, aproximadamente. Continu luego con tratamiento ambulatorio psicoteraputico y psicofarmacolgico que abandon hace un ao........” Antecedentes Personales: apartado en el que debe consignarse todo antecedente que resulte relevante, como ser posibles alteraciones en el nacimiento o desarrollo psicomotor, escolaridad, enfermedades mdico clnicas de importancia que haya padecido, hbitos, modalidad de personalidad. Particular importancia adquiere la recoleccin pormenorizada de tratamientos anteriores realizados, motivo de abandono de los mismo si lo hubo, y todo otro

dato que al profesional le resulte significativo. Antecedentes familiares: aqu deben consignarse el grupo familiar de referencia actual del paciente, es decir, con quien vive,m si existe marco de continencia familiar adecuado o no, relacin vincular predominante, antecedentes psicopatolgicos y mdicos generales de la familia de origen, y cualquier otro dato de importancia. Examen del estado mental( Examen Psiquitrico ): al momento de la internacin del paciente. Este examen se realizar con los parmetros semiolgicos desarrollados ms arriba. Motivo de Internacin: implica la justificacin mdico legal de la internacin del paciente. Suele ser el riesgo fctico o eventual de dao para s y/o terceros el motivo de internacin ms frecuente, aunque otros pueden ser la necesidad de estudio y mejor tratamiento en un caso de diagnstico difcil, por indicacin judicial, y otros. Diagnstico presuntivo y diagnsticos diferenciales: en base al DSM-IV, y preferentemente en sus cinco ejes (Ver Anexo: Modo de Uso del DSM-IV. Se llama diagnstico presuntivo al que considera el clnico como ms factible, y diferenciales a otras posibilidades diagnsticas que deberan descartarse a la hora de definir el diagnstico (diagnstico definitivo). En la Historia Clnica de ingreso, siempre debe considerarse como presuntivo el diagnstico, el cual podr o no confirmarse segn la evolucin del caso. Adems del diagnstico en base a las clasificaciones internacionalmente consensuadas, puede abrirse un apartado de diagnsticos especficos segn concepciones tericas particulares del profesional. Intervenciones teraputicas al ingreso: donde se consignar el tipo de intervenciones realizadas as como el plan farmacolgico inicialmente establecido y toda otra indicacin de importancia. Pronstico: da cuenta de un tipo de evolucin medianamente calculable y que se relaciona con el diagnstico. El mismo puede ser favorable, desfavorable, reservado.

Concluida all la Historia Clnica al ingreso, van a seguir consignndose en ella todas las novedades del caso, desde las posteriores entrevistas y exmenes psiquitricos, hasta entrevistas con familiares, llamados a juzgados, intervenciones por guardia, etctera. Es importante recordar que el Psiclogo es un miembro activo del equipo de trabajo de las instituciones de salud mental, y por lo tanto debiera conocer y emplear el lenguaje tcnico que se requiere para un preciso entendimiento de cada caso clnico. MODO DE USO DEL DSM-IV Como se explicit anteriormente, es el DSM-IV el Manual de Trastornos Mentales ms utilizado en nuestro medio con el fin de unificar criterios de diagnstico. Por tal razn es necesario que todo profesional psiclogo lo conozca pormenorizadamente y lo emplee en su prctica clnica. Aqu expondr un breve resumen de los aspectos fundamentales de su uso para el diagnstico, el cual no exime de una lectura detenida del Manual.

El DSM-IV permite el diagnstico clnico y situacional de un paciente en base a lo que denomina Diagnstico Multiaxial, el cual constituye un mtodo de diagnstico basado en el anlisis de cinco ejes, que son: Eje I: es el que se utiliza para describir los diferentes trastornos mentales, por ejemplo: Trastorno Depresivo Mayor Moderado sin sntomas psicticos. Como un paciente puede presentar ms de un trastorno en eje I, siempre y cuando no presenten criterios diagnsticos excluyentes, deben consignarse todos los diagnsticos en dicho eje. Siguiendo con el ejemplo, podra ser: 1Trastorno Depresivo Mayor Moderado sin sntomas psicticos. - 2-Trastorno por Dependencia de Cocana. Eje II: en este eje se consignan nicamente posibles Trastornos de la Personalidad o Retardo Mental , si lo hubiera. Siguiendo con el ejemplo, podra ser: Eje I: 1-Trastorno Depresivo Mayor Moderado sin sntomas psicticos. - 2Trastorno por Dependencia de Cocana. En Eje II: Trastorno lmite de la personalidad. Eje III: en este eje se consignan las enfermedades mdicas (no psiquitricas) que el paciente pueda tener, tengan relacin o no con el trastorno psiquitrico diagnosticado en Eje I. Siguiendo con el ejemplo, podra ser: Eje I: 1-Trastorno Depresivo Mayor Moderado sin sntomas psicticos. - 2-Trastorno por Dependencia de Cocana. En Eje II: Trastorno lmite de la personalidad. En Eje III: Diabetes tipo I. Eje IV: en este eje se consignan las alteraciones psicosociales que puede presentar el paciente. Siguiendo con el ejemplo, podra ser: Eje I: 1-Trastorno Depresivo Mayor Moderado sin sntomas psicticos. - 2-Trastorno por Dependencia de Cocana. En Eje II: Trastorno lmite de la personalidad. En Eje III: Diabetes tipo I. En Eje IV: 1- Problemas conyugales – 2-Conductas antisociales como robo. Eje V: Escala De Evaluacin Global (EEAG). A travs de un puntaje estandarizado (que se desarrolla en el Manual), se mide la capacidad al momento de cada examen de poder desempearse con normalidad o no, segn el grado de repercusin general de la patologa. Espero sea del agrado de todos ustedes esto elimina mucha fantasa y cuento chino.un saludo Miguel