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Aetna Medicare

Listado de medicamentos de 2011

(Lista de medicamentos cubiertos)

POR FAVOR LEA: Este documento contiene informacin sobre los medicamentos que cubrimos con este plan.

Y0001_M_PE_MM_009176 CMS Approved 10/27/2010

Nota para los miembros actuales: Este listado ha cambiado desde el ao pasado. Por favor consulte este documento para asegurarse de que contiene los medicamentos que usted toma.

Este documento incluye el listado de medicamentos parcial del plan Aetna Medicare hasta el 5 de septiembre de 2010. Para obtener un listado completo de medicamentos actualizado, visite nuestro sitio de Internet en www.aetnamedicare.com o llame al nmero de telfono sin cargo que aparece en la parte de atrs de su tarjeta de identificacin de miembro de Aetna Medicare, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 das de la semana. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-888-760-4748.
Los beneficiarios deben usar farmacias que pertenecen a la red para tener acceso a su beneficio de farmacia. Los beneficios, listado de medicamentos, farmacia de la red, prima y/o copagos/coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2012. Una organizacin de Medicare Advantage con un contrato de Medicare Un patrocinador de la Parte D aprobado por Medicare Puede estar disponible la traduccin de este material en otro idioma. Para ayuda, por favor llame a Servicios al Miembro al: 1-800-282-5366 (TTY/TDD 1-888-760-4748).
FID: 11195 Versin: 21 ltima actualizacin septiembre de 2010

Qu es el listado de medicamentos de Aetna Medicare?

El listado de medicamentos es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Aetna Medicare con la asesora de un equipo de proveedores mdicos que representa las terapias de medicamentos que son necesarios para un programa de tratamiento de calidad. Aetna Medicare por lo general cubrir los medicamentos de nuestro listado siempre y cuando el medicamento sea mdicamente necesario, se obtenga en una farmacia que pertenezca a la red de Aetna Medicare y se sigan las dems reglas del plan. Para obtener ms informacin sobre cmo obtener sus medicamentos, srvase consultar su Evidencia de Cobertura. Este documento es un listado parcial e incluye slo algunos de los medicamentos cubiertos por Aetna Medicare. Para obtener un listado completo de todos los medicamentos cubiertos por Aetna Medicare, visite nuestro sitio de Internet en www.aetnamedicare.com o llame a Servicios al Miembro al nmero de telfono que aparece en la parte de atrs de su tarjeta de identificacin de miembro de Aetna Medicare, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 das de la semana. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-888-760-4748.

Puede cambiar el listado de medicamentos?

Generalmente, si est tomando un medicamento de nuestro listado de 2011 que fue cubierto al inicio del ao, no lo descontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el ao de cobertura de 2011, a menos que un medicamento genrico nuevo y ms econmico est disponible o que se divulgue informacin adversa nueva en relacin a la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en el listado de medicamentos, como retirar un medicamento de nuestro listado, no afectarn a los miembros que estn tomando el medicamento actualmente. Continuar ofrecindose con el mismo costo compartido para los miembros que lo toman durante el resto del ao de cobertura. Sentimos que es importante que tenga acceso continuo a los medicamentos del listado que estuvieron disponibles al momento que seleccion nuestro plan durante el resto del ao de cobertura, excepto en los casos en los que usted pueda ahorrar ms dinero o asegurar su seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestro listado o agregamos restricciones de autorizacin previa, lmites de cantidad y/o terapia escalonada en relacin a un medicamento o pasamos el medicamento a un nivel de costo compartido ms alto, tenemos la obligacin de notificar el cambio a los miembros afectados por lo menos 60 das antes de que el cambio sea efectivo o al momento que el miembro obtenga un relleno del medicamento, en cuyo momento el miembro recibir un suministro de 60 das del medicamento. Si la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA) considera que uno de los medicamentos incluidos en nuestro listado es inseguro o si el fabricante retira el medicamento del mercado, lo retiraremos inmediatamente de nuestro listado y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. Este listado adjunto es vigente hasta el 5 de septiembre de 2010. Para obtener informacin actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Aetna Medicare, visite nuestro sitio de Internet www.aetnamedicare.com o llame a Servicios al Miembro al nmero de telfono que aparece en la parte de atrs de su tarjeta de identificacin de miembro de Aetna Medicare, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 das de la semana. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-888-760-4748. En caso de cambios de listado de medicamentos sin mantenimiento de medio ao aprobados por los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en ingls), se enviar una hoja de actualizacin a los miembros para que la inserten en el listado impreso.

Cmo se usa el listado de medicamentos?

Hay dos formas de encontrar su medicamento en el listado:

Condicin mdica.
El listado comienza en la pgina 7. Los medicamentos de este listado han sido agrupados en categoras dependiendo del tipo de condiciones mdicas que tratan. Por ejemplo, los medicamentos para tratar una condicin cardiaca aparecern bajo la categora Agentes cardiovasculares: medicamentos para el corazn, la presin sangunea y el colesterol. Si sabe la condicin por la que toma el medicamento, busque el nombre de la categora en la lista que comienza en la pgina 7. Luego, busque el nombre de la categora de su medicamento.

Listado alfabtico.
Si no est seguro de la categora bajo la cual debe buscar su medicamento, bsquelo en el ndice que comienza en la pgina 27. El ndice ofrece una lista en orden alfabtico de todos los medicamentos incluidos en este documento. El listado contiene tanto medicamentos de marca como genricos. Consulte el ndice y encuentre su medicamento. Al lado de cada medicamento, ver el nmero de pgina donde podr encontrar la informacin relativa a la cobertura del mismo. Pase a la pgina indicada en el ndice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.

Qu son los medicamentos genricos?

Aetna Medicare cubre medicamentos de marca y genricos. Un medicamento genrico es aprobado por la FDA por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Los medicamentos genricos tpicamente cuestan menos que los de marca.

Hay alguna otra restriccin en mi cobertura?

Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o lmites de cobertura. Estos requerimientos y lmites pueden incluir: Autorizacin previa: Aetna Medicare requiere que usted o su mdico obtengan autorizacin previa por algunos medicamentos. Esto significa que tendr que obtener aprobacin de Aetna Medicare antes de obtener sus medicamentos bajo receta. Si no recibe aprobacin, corre el riesgo de que Aetna Medicare no cubra el medicamento. Lmites de cantidad: En el caso de ciertos medicamentos, Aetna Medicare limita la cantidad de medicamentos que cubrir. Por ejemplo, Aetna Medicare proporciona una tableta al da del medicamento simvastatin. Esto puede ser adicional al suministro de un mes o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, Aetna Medicare exige que primero pruebe cierto medicamento especfico para tratar su condicin mdica antes de cubrir otro medicamento para esa condicin. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B ambos tratan su condicin mdica, Aetna Medicare probablemente no pueda cubrir el medicamento B a menos que haya probado el medicamento A primero. Si el medicamento A no le funciona, Aetna Medicare entonces cubrir el medicamento B. Usted puede averiguar si su medicamento tiene algn requisito adicional o lmite consultando el listado de medicamentos que comienza en la pgina 7. Usted tambin puede obtener ms informacin sobre las restricciones que corresponden a medicamentos especficos cubiertos consultando nuestro sitio de Internet en www.aetnamedicare.com. Usted puede pedir a Aetna Medicare que haga una excepcin a estas restricciones o lmites. Vea la seccin de abajo, Cmo solicito una excepcin al listado de medicamentos de Aetna Medicare?, para obtener informacin sobre cmo solicitar una excepcin.

Qu pasa si mi medicamento no aparece en el listado?

Si su medicamento no est incluido en este listado de medicamentos cubiertos, primero debe comunicarse con Servicios al Miembro y preguntar si su medicamento est cubierto. Este documento slo incluye un listado parcial de los medicamentos cubiertos, as que es posible que Aetna Medicare cubra su medicamento. Puede comunicarse con Servicios al Miembro al nmero de telfono sin cargo que aparece en la parte de atrs de su tarjeta de identificacin de miembro de Aetna Medicare, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 das de la semana. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-888-760-4748. Si le informan que Aetna Medicare no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Usted puede solicitar a Servicios al Miembro una lista de medicamentos similares cubiertos por Aetna Medicare. Cuando reciba la lista, mustresela a su mdico y pdale que le recete un medicamento similar que sea cubierto por Aetna Medicare. Usted puede solicitar a Aetna Medicare que cubra su medicamento como excepcin. Vea la informacin de abajo para informarse sobre cmo solicitar una excepcin.

Cmo solicito una excepcin al listado de medicamentos de Aetna Medicare?

Puede solicitar a Aetna Medicare que haga una excepcin a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que nos puede solicitar. Puede pedirnos que cubramos sus medicamentos incluso si no aparecen en nuestro listado. Puede solicitar que lo exoneremos de las restricciones o lmites de la cobertura de su medicamento. Por ejemplo, en el caso de ciertos medicamentos, Aetna Medicare limita la cantidad de medicamentos que cubriremos. Si su medicamento tiene un lmite de cantidad, nos puede solicitar que le exoneremos del lmite y cubramos una cantidad mayor. Puede pedirnos que proporcionemos un nivel de cobertura ms alto para su medicamento. Si su medicamento corresponde a nuestro nivel no preferido/ms alto sujeto al nivel de proceso de excepciones, puede pedirnos que lo cubramos al monto de costo compartido aplicable a los medicamentos del nivel preferido/ms bajo sujeto al nivel de proceso de excepciones. Esto reducira el monto que usted tiene que pagar por el

medicamento. Observe que si le otorgamos su solicitud de cobertura de un medicamento que no aparece en nuestro listado, no nos podr pedir que le proporcionemos un nivel de cobertura ms alto por el medicamento. Asimismo, no puede pedirnos que le proporcionemos un nivel de cobertura ms alto por los medicamentos que corresponden al nivel designado como nivel de costo alto/medicamentos nicos. Generalmente, Aetna Medicare slo aprobar su solicitud de excepcin si los medicamentos alternativos incluidos en el listado del plan, el medicamento de nivel ms bajo o si las restricciones adicionales de uso no fueran a ser tan eficaces para el tratamiento de su condicin y/o fueran a causarle efectos mdicos adversos. Comunquese con nosotros para pedirnos una decisin inicial de cobertura relativa a una excepcin de restriccin de uso, nivel o listado. Cuando solicite una excepcin de restriccin de uso, nivel o listado, deber presentar una declaracin de su mdico que respalde su solicitud. Generalmente, debemos tomar nuestra decisin en el plazo de 72 horas de haber obtenido la declaracin de respaldo de su mdico recetante. Usted puede solicitar una excepcin acelerada (rpida) si usted o su mdico piensan que su salud podra verse gravemente afectada por esperar las 72 horas para la toma de la decisin. Si solicita que se otorgue dicha aceleracin, tendremos que tomar una decisin a ms tardar 24 horas despus de obtener la declaracin de respaldo de su mdico recetante.

Qu tengo que hacer antes de poder hablar con mi mdico sobre el cambio de mis medicamentos o mi solicitud de excepcin?
Como miembro nuevo o continuo en nuestro plan, posiblemente est tomando medicamentos que no estn en nuestro listado. O posiblemente est tomando un medicamento que est en nuestro listado, pero su habilidad de obtenerlo es limitada. Por ejemplo, posiblemente necesite nuestra autorizacin previa antes de poder obtener su medicamento bajo receta. Usted debe hablar con su mdico para decidir si se debe cambiar a un medicamento apropiado cubierto o solicitar una excepcin del listado para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su mdico para determinar la accin correcta para usted, probablemente cubramos sus medicamentos bajo ciertas circunstancias durante los primeros 90 das de su membresa en nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no estn en el listado o si su capacidad de obtener medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 31 das (a menos que su receta sea por menos das) si lo obtiene en una farmacia que pertenece a la red. Despus de su primer suministro de 31 das, no pagaremos por estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan menos de 90 das. Si es residente en un centro de cuidado prolongado, cubriremos un suministro temporal de transicin de 31 das (a menos que su receta mdica sea por menos das). Cubriremos ms que un relleno de estos medicamentos durante los primeros 90 das de su membresa en nuestro plan. Si necesita un medicamento que no est en nuestro listado o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 das de su membresa en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 das de dicho medicamento (a menos que su receta mdica sea por menos das) mientras solicita una excepcin del listado. Si tiene un cambio en su ambiente de cuidado (por ejemplo, si le dan de alta o es admitido en un centro de cuidado prolongado), su mdico o farmacia pueden solicitar una anulacin de la limitacin sobre su medicamento bajo receta por nica vez. Esta anulacin nica le proporcionar la cobertura temporal (un suministro de hasta 31 das) del medicamento aplicable y costo compartido.

Para obtener ms informacin

Para obtener ms informacin detallada sobre su cobertura de farmacia de Aetna Medicare, consulte la Evidencia de Cobertura y dems materiales del plan. Si tiene preguntas sobre Aetna Medicare, llame a Servicios al Miembro al nmero de telfono sin cargo que aparece en la parte de atrs de su tarjeta de identificacin de miembro de Aetna Medicare, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 das de la semana. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-888-760-4748. O visite el sitio de Internet www.aetnamedicare.com. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de farmacia de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas del da/los 7 das de la semana. Los usuarios TTY/ TDD deben llamar al 1-877-486-2048. O visite el sitio de Internet www.medicare.gov.

Listado de medicamentos de Aetna Medicare

El listado de medicamentos resumido que comienza en la siguiente pgina ofrece informacin de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por Aetna Medicare. Si se le hace difcil encontrar su medicamento en el listado, consulte el ndice que comienza en la pgina 27. Recuerde que ste es slo un listado parcial de los medicamentos cubiertos por Aetna Medicare. Si su medicamento no se encuentra en este listado parcial, por favor visite nuestro sitio de Internet en www.aetnamedicare.com o llame a Servicios al Miembro al nmero de telfono sin cargo que aparece en la parte de atrs de su tarjeta de identificacin de Aetna Medicare, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 das de la semana. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-888-760-4748. La primera columna del cuadro contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen en letras maysculas (por ejemplo, NARDIL) y los medicamentos genricos, aparecen en letras minsculas en cursiva (por ejemplo, atenolol). La informacin de la columna Notas le indica si Aetna Medicare tiene requerimientos especiales para la cobertura del medicamento. Se pueden usar las siguientes abreviaciones:
QL = PR = ST = LD = Lmites de cantidad Precertificacin Terapia escalonada Distribucin limitada*

* Estos medicamentos bajo receta pueden slo estar disponibles en ciertas farmacias. Para obtener ms informacin consulte el Directorio de farmacia o llame a Servicios al Miembro al nmero de telfono sin cargo que aparece en la parte de atrs de su tarjeta de identificacin de miembro de Aetna Medicare, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 das de la semana. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al 1-888-760-4748 para obtener ms ayuda.

Nota: Los planes de farmacia Aetna Medicare Rx Plus, Aetna Medicare Rx Costco Plus, y Aetna Medicare Rx Premier (PDP) incluyen cobertura para benzodiazepinas y barbitricos genricos como beneficio ampliado. Estos medicamentos aparecen en el cuadro que empieza en la pgina 25.

Niveles de copago por medicamentos

El listado de medicamentos resumido de 2011 es una lista parcial de medicamentos de marca y genricos. El listado de Aetna Medicare de 2011 cubre la mayora de medicamentos identificados por Medicare como medicamentos de la Parte D y su copago puede diferir dependiendo del nivel en el que reside el medicamento. Los niveles de copago de los medicamentos bajo receta cubiertos aparecen abajo. Los montos de copago y porcentajes de coseguro de cada nivel varan de acuerdo con el plan de Aetna Medicare. Consulte el Resumen de Beneficios o Evidencia de Cobertura para obtener los copagos y montos de coseguro correspondientes. Nivel de copago Nivel 1 (monto de copago ms bajo) Nivel 2 Nivel 3 Tipo de medicamento Medicamentos bajo receta genricos preferidos Medicamentos bajo receta genricos no preferidos Medicamentos bajo receta de marca preferidos

Nivel 4  Medicamentos bajo receta de marca no preferidos Nivel 5  Medicamentos bajo receta de marca y genricos de especialidad

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CLAVE MAYSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca 1, 2, 3, 4, 5 = Letra minscula cursiva = Medicamentos genricos Nivel de copago Notas QL = Lmites de cantidad ST = Terapia escalonada PR = Autorizacin previa LD = Distribucin limitada

Listado de medicamentos preferidos

Nombre del medicamento ALCOHOL, DISUADORES PARA DEJAR DE FUMAR Y ANTDOTOS antabuse tab 250, 500mg bupropion tab 150mg CUPRIMINE CAP 250MG naloxone inj 0.4, 1mg/ml naltrexone tab 50mg sodium polystyrene sulfonate pow ANALGSICOS MEDICAMENTOS PARA EL DOLOR fentanyl patch 12, 25, 50, 75, 100mcg/hr fentanyl ot loz 200, 400, 600, 800, 1200, 1600mcg hydrocodone/apap tab 10-750mg hydrocodone/apap tab 2.5-500, 5-500, 7.5-500, 10-500mg hydrocodone/apap tab 5-325, 7.5-325, 10-325mg hydrocodone/apap tab 7.5-650, 10-650, 10-660mg hydrocodone/apap tab 7.5-750mg morphine sulfate tab 15, 30mg OPANA TAB 40MG ER OPANA TAB 5, 7.5, 10, 15, 20, 30MG ER oxycodone tab 15, 30mg oxycodone tab 5mg oxycodone/apap tab 10-650mg oxycodone/apap tab 2.5-325, 10-325mg oxycodone/apap tab 5-325, 7.5-325mg oxycodone/apap tab 7.5-500mg propoxyphene-n/apap tab 100-500mg propoxyphene-n/apap tab 100-650mg propoxyphene-n/apap tab 50-325mg tramadol hcl tab 50mg MEDICAMENTOS ANESTSICOS lidocaine sol 2% visc LIDODERM DIS 5% 1 3 * PR ST QL=3/1 da(s) 2 5 2 1 1 1 1 1 4 4 1 1 2 2 1 1 2 1 1 1 QL=20/30 da(s) PR QL=4/1 da(s) QL=5/1 da(s) QL=8/1 da(s) QL=12/1 da(s) QL=6/1 da(s) QL=5/1 da(s) QL=6/1 da(s) ST QL=4/1 da(s) ST QL=2/1 da(s) QL=6/1 da(s) QL=12/1 da(s) QL=6/1 da(s) QL=12/1 da(s) QL=12/1 da(s) QL=8/1 da(s) PR QL=8/1 da(s) PR QL=6/1 da(s) PR QL=12/1 da(s) QL=8/1 da(s) 2 1 3 1 2 2 QL=2/1 da(s) * Nivel de copago Notas

* nicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de ste medicamento bajo receta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener ms informacin sobre esta cobertura.

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CLAVE MAYSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca 1, 2, 3, 4, 5 = Letra minscula cursiva = Medicamentos genricos Nivel de copago Nombre del medicamento MEDICAMENTOS DE ANTIANSIEDAD buspirone tab 5, 7.5, 10, 15, 30mg meprobamate tab 200, 400mg MEDICAMENTOS ANTIBACTERIANOS - ANTIBITICOS amox/k clav tab 250, 500, 875mg amoxicillin cap 250mg azithromycin tab 250, 500, 600mg cefdinir cap 300mg cefuroxime tab 250, 500mg cephalexin cap 250, 500mg ciprofloxacin tab 100, 250, 500, 750mg clarithromycin tab 250, 500mg clindamycin cap 150, 300mg doxycycline hyc cap 50mg doxycycline hyc cap 75mg dr doxycycline hyc cap 100mg dr gentamicin inj 10, 40mg/ml LEVAQUIN TAB 250, 500, 750MG MERREM INJ 500MG metronidazole tab 250, 500mg minocycline cap 50, 75, 100mg PRIMAXIN IV INJ 250, 500MG smz/tmp ds tab 800-160mg sulfadiazine tab 500mg tobramycin inj 10mg/ml, 80mg/2ml carbamazepine tab 200mg divalproex tab 125, 250, 500mg dr divalproex tab 250, 500mg er gabapentin cap 100, 300mg gabapentin cap 400mg lamotrigine tab 25, 100, 150, 200mg levetiracetam tab 250, 500, 750, 1000mg 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 4 1 1 3 1 2 2 1 1 2 1 1 2 2 QL=6/1 da(s) * QL=9/1 da(s) * * * * * PR * * PR * PR PR * * 1 2 PR Notas QL = Lmites de cantidad ST = Terapia escalonada PR = Autorizacin previa LD = Distribucin limitada Notas

Nivel de copago

ANTICONVULSIVOS - MEDICAMENTOS PARA EL CONTROL DE CONVULSIONES

* nicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de ste medicamento bajo receta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener ms informacin sobre esta cobertura.

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CLAVE MAYSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca 1, 2, 3, 4, 5 = Letra minscula cursiva = Medicamentos genricos Nivel de copago Nombre del medicamento LYRICA CAP 225, 300MG LYRICA CAP 25, 50, 75, 100, 150, 200MG phenytoin ex cap 100mg phenytoin ex cap 200, 300mg topiramate tab 25, 50, 100, 200mg VIMPAT TAB 100, 150, 200MG VIMPAT TAB 50MG zonisamide cap 25, 50, 100mg MEDICAMENTOS ANTIDEMENCIA ergoloid mesalate tab 1mg EXELON PATCH 4.6, 9.5MG EXELON SOL 2MG/ML galantamine tab 4, 8, 12mg NAMENDA SOL 10MG/5ML NAMENDA TAB 5, 10MG MEDICAMENTOS ANTIDEPRESIVOS amitriptyline tab 10, 25, 50, 75, 100, 150mg citalopram tab 10, 20, 40mg CYMBALTA CAP 20, 30MG CYMBALTA CAP 60MG EFFEXOR CAP 150MG XR EFFEXOR CAP 37.5, 75MG XR fluoxetine cap 10mg fluoxetine cap 20mg fluoxetine cap 40mg LEXAPRO TAB 5, 10, 20MG mirtazapine tab 7.5, 15, 30, 45mg NARDIL TAB 15MG nortriptyline cap 10, 25, 50, 75mg paroxetine tab 10, 20mg paroxetine tab 30, 40mg sertraline tab 100mg sertraline tab 25mg 1 1 4 4 4 4 1 1 1 4 1 4 1 1 1 1 1 * QL=1/1 da(s) ST QL=2/1 da(s) ST QL=1/1 da(s) ST QL=2/1 da(s) ST QL=1/1 da(s) QL=1/1 da(s) * QL=4/1 da(s) * QL=2/1 da(s) * ST QL=1/1 da(s) QL=1/1 da(s) * * QL=1/1 da(s) QL=2/1 da(s) QL=2/1 da(s) QL=1/1 da(s) 2 3 3 2 3 3 Notas QL = Lmites de cantidad ST = Terapia escalonada PR = Autorizacin previa LD = Distribucin limitada Notas ST QL=2/1 da(s) ST QL=3/1 da(s)

Nivel de copago 4 4 1 2 2 4 4 1

PR ST QL=2/1 da(s) * PR ST QL=6/1 da(s) *

* nicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de ste medicamento bajo receta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener ms informacin sobre esta cobertura.

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CLAVE MAYSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca 1, 2, 3, 4, 5 = Letra minscula cursiva = Medicamentos genricos Nivel de copago Nombre del medicamento sertraline tab 50mg tranylcypromine tab 10mg trazodone tab 50, 100, 150, 300mg ANTIEMTICOS MEDICAMENTOS PARA NUSEA Y VMITOS metoclopramide tab 5, 10mg ondansetron tab 24mg ondansetron tab 4mg ondansetron tab 8mg MEDICAMENTOS ANTIFNGICOS fluconazole tab 150mg fluconazole tab 50, 100, 200mg terconazole cre 0.4, 0.8% AGENTES CONTRA LA GOTA MEDICAMENTOS PARA LA GOTA allopurinol tab 100, 300mg ULORIC TAB 40, 80MG MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS ibuprofen tab 400, 600, 800mg meloxicam tab 7.5, 15mg naproxen tab 375, 500mg dr ergotamine/caff tab 1/100mg MAXALT/MLT sumatriptan inj 4/0.5, 6mg/0.5ml sumatriptan tab 25, 50, 100mg guanidine tab 125mg pyridostigmine tab 60mg dapsone tab 25, 100mg isoniazid tab 100, 300mg MYCOBUTIN CAP 150MG rifampin cap 150, 300mg 1 1 1 1 4 2 2 1 1 1 1 4 1 * * QL=12/30 da(s) QL=5/30 da(s) QL=18/30 da(s) * * * 1 3 * ST * 1 1 1 QL=1/30 da(s) * * 1 1 1 1 * PR QL=5/30 da(s) PR QL=6/1 da(s) PR QL=3/1 da(s) Notas QL = Lmites de cantidad ST = Terapia escalonada PR = Autorizacin previa LD = Distribucin limitada Notas QL=1.5/1 da(s) *

Nivel de copago 1 2 1

AGENTES CONTRA LA MIGRAA MEDICAMENTOS PARA LA MIGRAA

AGENTES ANTIMIASTNICOS MEDICAMENTOS PARA LA MYESTHENIA GRAVIS

ANTIMICROBACTERIANOS MEDICAMENTOS PARA LA TUBERCULOSIS

* nicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de ste medicamento bajo receta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener ms informacin sobre esta cobertura.

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CLAVE MAYSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca 1, 2, 3, 4, 5 = Letra minscula cursiva = Medicamentos genricos Nivel de copago Nombre del medicamento ANTINEOPLSICOS MEDICAMENTOS CONTRA CNCER AVASTIN INJ cyclophosphamide tab 25, 50mg FARESTON TAB 60MG FEMARA TAB 2.5MG GLEEVEC TAB 100MG GLEEVEC TAB 400MG hydroxyurea cap 500mg leucovorin ca tab 5, 10, 15, 25mg LEUKERAN TAB 2MG megestrol ac tab 20, 40mg mercaptopurine tab 50mg REVLIMID CAP 5, 10, 15, 25MG RITUXAN INJ 500MG tamoxifen tab 10, 20mg TARCEVA TAB 25, 100, 150MG TARGRETIN CAP 75MG THALOMID CAP 50, 100, 150, 200MG tretinoin cap 10mg hydroxychloroquine tab 200mg mebendazole chw 100mg mefloquine tab 250mg STROMECTOL TAB 3MG carbidopa/levodopa tab 10-100, 25-100, 25-250mg COMTAN TAB 200MG MIRAPEX 0.375, 0.75, 1.5, 3, 4.5MG ER pramipexole tab 0.125, 0.25, 0.5, 1, 1.5mg ropinirole tab 0.25, 0.5, 1, 2, 3, 4, 5mg STALEVO TAB 50, 75, 100, 125, 150, 200MG 5 2 4 3 5 5 1 1 3 1 2 5 5 1 5 5 5 5 1 1 1 4 1 3 3 2 1 3 * * ST, QL=1/1 da(s) * PR QL=1/1 da(s) PR PR QL=28/28 da(s) PR PR LD QL=1/1 da(s) PR * PR QL=1/1 da(s) PR QL=3/1 da(s) PR QL=2/1 da(s) PR PR Notas QL = Lmites de cantidad ST = Terapia escalonada PR = Autorizacin previa LD = Distribucin limitada Notas

Nivel de copago

ANTIPARASTICOS MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE PARSITOS

AGENTES CONTRA PARKINSONS MEDICAMENTOS PARA LA ENFERMEDAD DE PARKINSONS

* nicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de ste medicamento bajo receta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener ms informacin sobre esta cobertura.

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CLAVE MAYSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca 1, 2, 3, 4, 5 = Letra minscula cursiva = Medicamentos genricos Nivel de copago Nombre del medicamento MEDICAMENTOS ANTISICTICO Y BIPOLAR EQUETRO CAP 100MG EQUETRO CAP 200MG EQUETRO CAP 300MG fluphenazine tab 1, 2.5, 5, 10mg haloperidol tab 0.5, 1, 2, 5, 10, 20mg lithium carb tab 300, 450mg er risperidone tab 0.25, 0.5, 1, 2, 3mg risperidone tab 4mg SEROQUEL TAB 200MG SEROQUEL TAB 25MG SEROQUEL TAB 300, 400MG SEROQUEL TAB 50, 100MG SEROQUEL TAB 150, 200MG XR SEROQUEL TAB 300, 400MG XR SEROQUEL TAB 50MG XR ZYPREXA INJ 10MG ZYPREXA TAB 2.5MG ZYPREXA TAB 5, 7.5, 10, 15, 20MG ZYPREXA ZYDIS TAB 5, 10, 15, 20MG baclofen tab 10, 20mg cyclobenzaprine tab 5, 10mg orphenadrine tab 100mg er tizanidine tab 2, 4mg ACTOPLUS MET TAB 15/500, 15/850MG ACTOS TAB 15, 30, 45MG AVANDAMET TAB 2-1000, 4-500, 4-1000MG AVANDAMET TAB 2-500MG AVANDARYL TAB 4-1, 4-2, 4-4MG AVANDARYL TAB 8-2, 8-4MG AVANDIA TAB 2, 4, 8MG 4 4 4 1 1 1 2 2 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 1 1 1 1 3 3 4 4 4 4 4 QL=3/1 da(s) QL=1/1 da(s) QL=2/1 da(s) QL=4/1 da(s) QL=2/1 da(s) QL=1/1 da(s) QL=1/1 da(s) PR QL=3/1 da(s) PR * * QL=2/1 da(s) QL=4/1 da(s) QL=4/1 da(s) QL=6/1 da(s) QL=2/1 da(s) QL=3/1 da(s) QL=1/1 da(s) QL=2/1 da(s) QL=6/1 da(s) QL=2/1 da(s) QL=2/1 da(s) QL=1/1 da(s) QL=1/1 da(s) QL=4/1 da(s) QL=8/1 da(s) QL=5/1 da(s) Notas QL = Lmites de cantidad ST = Terapia escalonada PR = Autorizacin previa LD = Distribucin limitada Notas

Nivel de copago

AGENTES ANTIESPASTICIDAD Y RELAJANTES MUSCULOESQUELETALES

REGULADORES DE GLUCOSA EN LA SANGRE MEDICAMENTOS PARA LA DIABETES

* nicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de ste medicamento bajo receta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener ms informacin sobre esta cobertura.

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CLAVE MAYSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca 1, 2, 3, 4, 5 = Letra minscula cursiva = Medicamentos genricos Nivel de copago Nombre del medicamento DUETACT TAB 30-2, 30-4MG GAUZE PADS glimepiride tab 1, 2mg glimepiride tab 4mg glipizide tab 10mg glipizide tab 5mg GLUCAGON KIT 1MG glyburide tab 1.25, 2.5mg glyburide tab 5mg JANUMET TAB 50-1000MG JANUMET TAB 50-500MG JANUVIA TAB 25, 50, 100MG LANTUS LEVEMIR INJ metformin tab 500mg metformin tab 850, 1000mg NOVOLIN NOVOLOG PEN NEEDLE PROGLYCEM SUS 50MG/ML PRODUCTOS DE SANGRE AGGRENOX CAP 25-200MG ARANESP INJ 25, 40MCG ARANESP INJ 60, 100, 150, 200, 300, 500MCG cilostazol tab 50, 100mg CYKLOKAPRON INJ 100MG/ML dipyridamole tab 25, 50, 75mg LOVENOX INJ 30/0.3, 40MG/0.4ML LOVENOX INJ 60/0.6, 80/0.8, 100/1, 120/0.8, 150/1, 300MG/3ML MOZOBIL INJ PLAVIX 75MG PROCRIT INJ 10000U/ML PROCRIT INJ 2000, 3000, 4000U/ML 3 3 5 1 5 1 4 5 5 4 3 3 PR QL=1/1 da(s) PR PR QL=12/30 da(s) * QL=2/1 da(s) PR PR Notas QL = Lmites de cantidad ST = Terapia escalonada PR = Autorizacin previa LD = Distribucin limitada Notas QL=1/1 da(s) QL=1/1 da(s) * QL=2/1 da(s) * QL=4/1 da(s) * QL=8/1 da(s) * QL=1/1 da(s) * QL=3/1 da(s) * QL=4/1 da(s) * QL=2/1 da(s) QL=4/1 da(s) QL=1/1 da(s)

Nivel de copago 3 4 1 1 1 1 3 1 1 3 3 3 4 3 1 1 3 3 4 4

QL=5/1 da(s) QL=3/1 da(s)

ST *

* nicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de ste medicamento bajo receta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener ms informacin sobre esta cobertura.

14
CLAVE MAYSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca 1, 2, 3, 4, 5 = Letra minscula cursiva = Medicamentos genricos Nivel de copago Nombre del medicamento PROCRIT INJ 20000, 40000U/ML PROMACTA TAB 25MG PROMACTA TAB 50MG ticlopidine tab 250mg warfarin tab 1, 2, 2.5, 3, 4, 5, 6, 7.5, 10mg Notas QL = Lmites de cantidad ST = Terapia escalonada PR = Autorizacin previa LD = Distribucin limitada Notas PR PR QL=3/1 da(s) PR QL=45/30 da(s) QL=2/1 da(s)

Nivel de copago 5 5 5 1 1

AGENTES CARDIOVASCULARES MEDICAMENTOS PARA EL CORAZN, PRESIN SANGUNEA Y COLESTEROL amiodarone tab 200, 400mg amlodipine tab 10mg amlodipine tab 2.5, 5mg amlodipine/benazepril cap 2.5-10, 5-10, 5-20, 10-20mg atenolol tab 25, 50, 100mg benazepril tab 40mg benazepril tab 5, 10, 20mg BYSTOLIC TAB 2.5, 5, 10, 20MG carvedilol tab 3.125, 6.25, 12.5, 25mg clonidine tab 0.1, 0.2, 0.3mg COREG CAP 10, 20, 40, 80MG CR CRESTOR TAB 5, 10, 20, 40MG digoxin tab 0.125, 0.25mg diltiazem tab 30, 60, 90, 120mg DIOVAN HCT TAB 160-12.5, 160-25, 80-12.5MG DIOVAN HCT TAB 320-12.5, 320-25MG DIOVAN TAB 320MG DIOVAN TAB 40, 80, 160MG doxazosin tab 1, 2, 4, 8mg enalapril tab 2.5, 5, 10mg enalapril tab 20mg EXFORGE HCT 10 TAB 160-12.5, 160-25MG EXFORGE HCT 10- TAB 320-25MG EXFORGE HCT 5 TAB 160-12.5, 160-25MG EXFORGE TAB 5-160, 5-320, 10-160 10-320MG furosemide tab 20, 40, 80mg 1 1 1 2 1 1 1 3 1 1 3 3 1 1 3 3 3 3 1 1 1 3 3 3 3 1 QL=1/1 da(s) QL=1/1 da(s) * QL=2/1 da(s) * QL=2/1 da(s) * * QL=1/1 da(s) * QL=1/1 da(s) * QL=1/1 da(s) * * QL=1/1 da(s) QL=2/1 da(s) * * QL=1/1 da(s)

* nicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de ste medicamento bajo receta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener ms informacin sobre esta cobertura.

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CLAVE MAYSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca 1, 2, 3, 4, 5 = Letra minscula cursiva = Medicamentos genricos Nivel de copago Nombre del medicamento guanfacine tab 1, 2mg hydrochlorothiazide tab 12.5, 25, 50mg isosorbide mono tab 30, 60, 120mg er LIPITOR TAB 10, 20, 40, 80MG lisinopril tab 2.5, 5, 10, 20, 30mg lisinopril tab 40mg lisinopril/hctz tab 10-12.5, 20-12.5, 20-25mg lovastatin tab 10, 20, 40mg LOVAZA CAP 1GM metoprolol tab 25, 50, 100, 200mg er metoprolol tar tab 25, 50, 100mg MICARDIS HCT TAB 40/12.5MG MICARDIS HCT TAB 80/12.5, 80/25MG MICARDIS TAB 20, 40MG MICARDIS TAB 80MG NIASPAN TAB 500MG ER NIASPAN TAB 750, 1000MG ER nifedipine tab 30mg er nifedipine tab 60mg er nifedipine tab 90mg er nitroglycerin dis 0.1, 0.2, 0.4, 0.6mg/hr pravastatin tab 10, 20, 40, 80mg prazosin hcl cap 1, 2, 5mg propafenone tab 150, 225, 300mg RANEXA TAB 1000MG RANEXA TAB 500MG SIMCOR TAB 500-20, 750-20, 1000-20MG simvastatin tab 5, 10, 20, 40, 80mg spironolactone tab 25, 50, 100mg TEKTURNA HCT TAB 150-12.5, 150-25MG TEKTURNA HCT TAB 300-12.5, 300-25MG TEKTURNA TAB 150MG TEKTURNA TAB 300MG Notas QL = Lmites de cantidad ST = Terapia escalonada PR = Autorizacin previa LD = Distribucin limitada Notas * QL=1/1 da(s) QL=2/1 da(s) * * QL=2/1 da(s) * QL=2/1 da(s) QL=4/1 da(s) * QL=1/1 da(s) QL=1/1 da(s) QL=3/1 da(s) QL=2/1 da(s) QL=1/1 da(s) QL=2/1 da(s)

Nivel de copago 1 1 1 3 1 1 1 1 3 1 1 3 3 3 3 3 3 1 1 1 1 1 1 1 4 4 3 1 1 3 3 3 3

QL=1/1 da(s) * ST QL=2/1 da(s) * ST QL=3/1 da(s) * QL=2/1 da(s) QL=1/1 da(s) * QL=1/1 da(s) QL=1/1 da(s)

* nicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de ste medicamento bajo receta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener ms informacin sobre esta cobertura.

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CLAVE MAYSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca 1, 2, 3, 4, 5 = Letra minscula cursiva = Medicamentos genricos Nivel de copago Nombre del medicamento triamterene/hctz cap 37.5-25, 50-25mg TRICOR TAB 48, 145MG TRILIPIX CAP 45, 135MG VALTURNA TAB 150-160MG VALTURNA TAB 300-320MG verapamil tab 40, 80, 120mg VYTORIN TAB 10-10, 10-20, 10-40, 10-80MG ZETIA TAB 10MG Notas QL = Lmites de cantidad ST = Terapia escalonada PR = Autorizacin previa LD = Distribucin limitada Notas *

Nivel de copago 1 3 3 3 3 1 3 4

QL=1/1 da(s) * QL=1/1 da(s) QL=1/1 da(s)

MEDICAMENTOS PARA EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL MEDICAMENTOS PARA TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN Y NARCOLEPSIA amphetamine tab 20mg amphetamine tab 5, 7.5, 10, 12.5, 15, 30mg methylphenidate tab 5, 10, 20mg PROVIGIL TAB 100, 200MG SAVELLA MIS TITR PAK SAVELLA TAB 12.5, 25, 50, 100MG XYREM SOL 500MG/ML DENTAL Y MEDICAMENTOS PARA LA BOCA chlorhexidine gluconate sol 0.12% pilocarpine tab 5, 7.5mg ammonium lactate cre 12% calcipotriene sol 0.005% carmol-hc cre 1% clindamyacin/benzoyl peroxide gel 1-5% clotrimazole/betamethasone cre DENAVIR CRE 1% fluorouracil cre 5% imiquimod cre 5% lindane lot 1% mupirocin oin 2% neo/poly gu sol 40/ml ir permethrin cre 5% 1 2 1 2 2 1 1 4 2 2 2 1 2 1 QL=2/1 da(s) * * 1 1 1 3 3 3 5 PR QL=3/1 da(s) PR QL=2/1 da(s) PR QL=3/1 da(s) PR QL=2/1 da(s) QL=55/365 da(s) * QL=2/1 da(s) * PR LD QL=18/1 da(s)

AGENTES DERMATOLGICOS MEDICAMENTOS PARA CONDICIONES DE LA PIEL

* nicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de ste medicamento bajo receta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener ms informacin sobre esta cobertura.

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CLAVE MAYSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca 1, 2, 3, 4, 5 = Letra minscula cursiva = Medicamentos genricos Nivel de copago Nombre del medicamento podofilox sol 0.5% REGRANEX GEL 0.01% SANTYL OIN 250U/GM selenium sulfate sha 2.5% SOLARAZE GEL 3% TAZORAC CRE 0.05, 0.1% TAZORAC GEL 0.05, 0.1% tretinoin cre 0.025, 0.05, 0.1% triamcinolone cre 0.025, 0.1, 0.5% VEREGEN OIN 15% VOLTAREN GEL 1% ZONALON CRE 5% ZOVIRAX OIN 5% ENZIMAS CREON CAP 6000, 12000, 24000U CYSTAGON CAP 50, 150MG balsalazide cap 750mg cortisone ac tab 25mg hydrocort enema 100mg loperamide cap 2mg mesalamine enema 4gm polyethylene glycol pow 3350 nf sulfasalazine tab 500mg DEXILANT CAP 30, 60MG DR dicyclomine cap 10mg dicyclomine tab 20mg famotidine tab 20, 40mg lactulose sol 10gm/15ml LOTRONEX TAB 0.5, 1MG methscopolamine tab 2.5, 5mg misoprostol tab 100, 200mcg 3 4 2 1 2 1 2 1 1 3 1 1 1 1 5 2 2 PR QL=2/1 da(s) QL=1/1 da(s) PR * PR * * * * Notas QL = Lmites de cantidad ST = Terapia escalonada PR = Autorizacin previa LD = Distribucin limitada Notas PR QL=15/30 da(s) * *

Nivel de copago 2 5 4 1 4 3 3 1 1 4 3 4 4

PR * ST * QL=34/1 da(s) * *

AGENTES GASTROINTESTINALES MEDICAMENTOS PARA LA ENFERMEDAD DEL INTESTINO GRUESO

AGENTES GASTROINTESTINALES MEDICAMENTOS PARA LA LCERA Y EL ESTMAGO

* nicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de ste medicamento bajo receta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener ms informacin sobre esta cobertura.

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CLAVE MAYSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca 1, 2, 3, 4, 5 = Letra minscula cursiva = Medicamentos genricos Nivel de copago Nombre del medicamento NEXIUM CAP 20, 40MG NEXIUM GRA 10, 20, 40MG DR omeprazole cap 10, 40mg omeprazole cap 20mg ranitidine tab 150, 300mg sucralfate tab 1gm ursodiol cap 300mg ursodiol tab 250, 500mg AVODART CAP 0.5MG DETROL CAP 2, 4MG LA eliphos tab 667mg ELMIRON CAP 100MG ENABLEX TAB 7.5, 15MG finasteride tab 5mg FOSRENOL CHEWS GELNIQUE GEL 10% methenamine tab 1gm nitrofurantoin cap 100mg oxybutynin tab 10, 15mg er oxybutynin tab 5mg er PHOSLO CAP 667MG RAPAFLO CAP 4MG RAPAFLO CAP 8MG RENVELA TAB 800MG VESICARE TAB 5, 10MG LYSODREN TAB 500MG methylprednisolone tab 4, 8, 16, 32mg prednisone tab 1, 2.5, 5, 10, 20, 50mg ANADROL-50 TAB 50MG ANDRODERM DIS 2.5MG/24HR Notas QL = Lmites de cantidad ST = Terapia escalonada PR = Autorizacin previa LD = Distribucin limitada Notas QL=1/1 da(s) QL=1/1 da(s) QL=1/1 da(s) QL=2/1 da(s) *

Nivel de copago 3 3 1 1 1 1 1 1 3 4 2 4 3 1 4 3 2 1 2 2 3 3 3 3 3 5 1 1 5 3

AGENTES GENITOURINARIOS MEDICAMENTOS PARA LAS VAS URINARIAS Y LA PRSTATA PR QL=1/1 da(s) * ST QL=1/1 da(s) * * QL=1/1 da(s) * PR QL=1/1 da(s) QL=1/1 da(s)

QL=2/1 da(s) QL=1/1 da(s) PR QL=2/1 da(s) PR QL=1/1 da(s) * QL=1/1 da(s)

AGENTES HORMONALES MEDICAMENTOS REGULADORES SUPRARRENALES * * PR QL=2/1 da(s)

AGENTES HORMONALES ESTROGENOS Y MEDICAMENTOS DE REEMPLAZO DE ESTEROIDE, OTROS

* nicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de ste medicamento bajo receta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener ms informacin sobre esta cobertura.

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CLAVE MAYSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca 1, 2, 3, 4, 5 = Letra minscula cursiva = Medicamentos genricos Nivel de copago Nombre del medicamento ANDRODERM DIS 5MG/24HR ANDROGEL GEL 1% (50MG) bicalutamide tab 50mg estradiol tab 0.5, 1, 2mg EVISTA TAB 60MG flutamide cap 125mg medroxyprogesterone ac tab 2.5, 5, 10mg norethindrone ace tab 5mg oxandrolone tab 10mg oxandrolone tab 2.5mg PREMARIN TAB 0.3, 0.45, 0.625, 0.9, 1.25MG testosterone cypionate inj 100mg/ml AGENTES HORMONALES MEDICAMENTOS PITUITARIO bromocriptine cap 5mg bromocriptine tab 2.5mg cabergoline tab 0.5mg desmopressin spray 0.01% desmopressin tab 0.1, 0.2mg ELIGARD INJ 7.5, 22.5, 30, 45MG FIRMAGON INJ 120MG FIRMAGON INJ 80MG INCRELEX INJ 40MG/4ML leuprolide inj 1mg/0.2ml NORDITROPIN INJ 5/1.5, 10/1.5, 15/1.5ML octreotide inj 100, 200, 500, 1000mcg/ml octreotide inj 50mcg/ml SOMATULINE INJ 90/0.3, 120/0.5ML SOMAVERT INJ 10, 15, 20MG AGENTES HORMONALES MEDICAMENTOS PARA LA TIROIDE CYTOMEL TAB 5, 25, 50MCG levothyroxine tab 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 175, 200, 300mcg methimazole tab 5, 10mg 4 1 1 * * 2 2 2 2 2 4 5 4 5 1 5 5 2 5 5 PR * PR QL=2/365 da(s) PR QL=80/28 da(s) * PR PR * PR PR PR PR ST PR ST QL=16/30 da(s) Notas QL = Lmites de cantidad ST = Terapia escalonada PR = Autorizacin previa LD = Distribucin limitada Notas QL=1/1 da(s) QL=10/1 da(s) QL=1/1 da(s) * QL=1/1 da(s) * PR QL=2/1 da(s) PR PR *

Nivel de copago 3 3 1 1 3 2 1 2 5 2 4 2

* nicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de ste medicamento bajo receta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener ms informacin sobre esta cobertura.

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CLAVE MAYSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca 1, 2, 3, 4, 5 = Letra minscula cursiva = Medicamentos genricos Nivel de copago Nombre del medicamento propylthiouracil tab 50mg ACTEMRA INJECTION 200MG/ML ACTIMMUNE INJ 2MU/0.5ML ADACEL INJ AVONEX KIT 30MCG azathioprine tab 50mg CIMZIA KIT COPAXONE KIT 20MG/ML cyclosporine cap 25, 100mg ENBREL INJ 25, 25/0.5, 50MG/ML EXTAVIA INJ 0.3MG GAMASTAN S/D INJ GAMMAGARD INJ 2.5GM/25ML HUMIRA KIT 20MG/0.4ML HUMIRA KIT 40MG/0.8ML HUMIRA PEN KIT CROHNS INTRON-A INJ 3, 5, 10, 18MU leflunomide tab 10, 20mg METHERGINE TAB 0.2MG methotrexate tab 2.5mg ORENCIA INJ 250MG PEGASYS KIT PEG-INTRON KIT 50, 80, 120, 150MCG REBIF INJ 22/0.5ML REBIF INJ 44/0.5ML REBIF TITRTN SOL PACK SIMPONI INJ 50MG SYNAGIS INJ 50MG tacrolimus cap 0.5, 1mg tacrolimus cap 5mg XOLAIR SOL 150MG ZOSTAVAX INJ Notas QL = Lmites de cantidad ST = Terapia escalonada PR = Autorizacin previa LD = Distribucin limitada Notas

Nivel de copago 1 5 5 4 5 1 5 5 2 5 5 3 5 5 5 5 5 1 4 1 5 5 5 5 5 5 5 5 2 5 5 4

AGENTES INMUNOLGICOS MEDICAMENTOS DE VACUNAS E INMUNOLOGA PR PR * PR QL=4/28 da(s) PR PR QL=400/28 da(s) PR QL=1/1 da(s) PR PR QL=14.3/1 da(s) PR QL=15/28 da(s) PR * PR PR QL=2/28 da(s) PR QL=6/28 da(s) PR QL=6/28 da(s) PR

* PR PR PR PR QL=12/28 da(s) PR QL=6/28 da(s) PR QL=4.2/28 da(s) PR QL=50/28 da(s) PR PR PR PR QL=900/28 da(s) PR QL=1/365 da(s) *

* nicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de ste medicamento bajo receta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener ms informacin sobre esta cobertura.

21
CLAVE MAYSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca 1, 2, 3, 4, 5 = Letra minscula cursiva = Medicamentos genricos Nivel de copago Nombre del medicamento Notas QL = Lmites de cantidad ST = Terapia escalonada PR = Autorizacin previa LD = Distribucin limitada Notas

Nivel de copago

AGENTES DE ENFERMEDADES OSEOMETABLICAS MEDICAMENTOS PARA OSTEOPOROSIS (PRDIDA DE MASA SEA) alendronate tab 35, 70mg alendronate tab 5, 10, 40mg etidronate disodium tab 200, 400mg FORTEO SOL 600MCG/2.4ML fortical spray 200u/act HECTOROL CAP 0.5, 1, 2.5MCG HECTOROL INJ 4MCG/2ML ZEMPLAR CAP 1, 2, 4MCG ZEMPLAR INJ 2, 5MCG/ML ak-con sol 0.1% op acetic acid sol 2% otic ALPHAGAN P SOL 0.1, 0.15% ALREX SUS 0.2% AZASITE SOL 1% COMBIGAN cromolyn sod sol 4% op diclofenac sol 0.1% op dorzolamide/timolol sol 2-0.5% op fluorometholone sus 0.1% op LOTEMAX SUS 0.5% LUMIGAN SOL 0.03% neo/poly/hc sus 1% otic neo/poly/hc sus op NEVANAC SUS 0.1% PATADa SOL 0.2% PATANOL SOL 0.1% OP RESTASIS EMU 0.05% TRAVATAN Z DROPS 0.004% VIGAMOX DROPS 0.5% XALATAN SOL 0.005% 1 1 2 5 2 3 3 3 3 1 1 3 3 3 4 1 2 2 1 3 3 1 1 4 4 4 3 3 4 4 * * * * * * * * * * QL=1/1 da(s) ST QL=2.4/28 da(s) QL=4/28 da(s) QL=1/1 da(s)

AGENTES OFTALMOLGICOS Y TICAS MEDICAMENTOS PARA LOS OJOS Y ODOS

* nicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de ste medicamento bajo receta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener ms informacin sobre esta cobertura.

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CLAVE MAYSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca 1, 2, 3, 4, 5 = Letra minscula cursiva = Medicamentos genricos Nivel de copago Nombre del medicamento ZYMAR 0.3% MEDICAMENTOS SUPRESORES PARA LA PARATIROIDE SENSIPAR TAB 30MG SENSIPAR TAB 60MG SENSIPAR TAB 90MG 3 5 5 QL=2/1 da(s) QL=2/1 da(s) QL=4/1 da(s) Notas QL = Lmites de cantidad ST = Terapia escalonada PR = Autorizacin previa LD = Distribucin limitada Notas

Nivel de copago 4

AGENTES PARA EL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR MEDICAMENTOS PARA ALLERGIAS, ASMA Y COPD ACCOLATE TAB 10, 20MG acetylcyst sol 10, 20% ADVAIR DISKUS AER 100/50, 250/50, 500/50 ADVAIR HFA AER 45/21, 115/21, 230/21 albuterol neb 0.083, 0.5% albuterol neb 0.63/3, 1.25mg/3ml albuterol tab 2, 4mg ASMANEX 14, 30, 60, 120 AER 220MCG ASMANEX 110MCG carbinoxamine tab 4mg cetirizine syp 5mg/5ml clemastine tab 2.68mg cromolyn sod neb 20mg/2ml ELIXOPHYLLIN ELX 80/15ML EPIPEN 2-PAK INJ 0.3MG EPIPEN-JR INJ 2-PAK fexofenadine tab 180mg fexofenadine tab 30, 60mg FLOVENT DISKUS AER 50, 100, 250MCG FLOVENT HFA AER 110, 220MCG FLOVENT HFA AER 44MCG fluticasone spr 50mcg FORADIL CAP AEROLIZE ipratropium sol inhal ipratropium spr 0.03, 0.06% LETAIRIS 5, 10MG 4 1 3 3 1 1 1 3 3 1 1 1 2 4 4 4 1 1 3 3 3 1 3 1 1 5 QL=2.4/1 da(s) PR QL=12.5/1 da(s) QL=30/30 da(s) PR QL=1/1 da(s) QL=10/1 da(s) * PR, QL=9.6/1 da(s) * * * QL=1/1 da(s) QL=2/1 da(s) QL=4/1 da(s) QL=1/1 da(s) QL=0.9/1 da(s) QL=2/1 da(s) PR QL=2/1 da(s) QL=12/25 da(s) PR PR * QL=1/30 da(s) QL=135/25 da(s)

* nicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de ste medicamento bajo receta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener ms informacin sobre esta cobertura.

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CLAVE MAYSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca 1, 2, 3, 4, 5 = Letra minscula cursiva = Medicamentos genricos Nivel de copago Nombre del medicamento PROAIR HFA AER PROVENTIL AER HFA REVATIO TAB 20MG SINGULAIR SPIRIVA CAP HANDIHLR SYMBICORT AER 80-4.5, 160-4.5MCG theophylline tab 100, 200, 300, 400, 450, 600mg er TRACLEER TAB 62.5, 125MG tyzine ped drops 0.05% tyzine sol 0.1% zaleplon cap 10mg zaleplon cap 5mg zolpidem tab 10mg zolpidem tab 5mg SUPLEMENTOS TERAPUTICOS calcitriol cap 0.25, 0.5mcg INTRALIPID INJ 20, 30% potassium chloride cap 8, 10meq er potassium citrate tab 540, 1080mg premasol sol 6, 10% PRENATAL TABS MEDICAMENTOS PARA LA INFECCIN VIRAL acyclovir cap 200mg ATRIPLA TAB didanosine cap 125, 200, 250, 400mg EPIVIR HBV SOL 5MG/ML EPIVIR HBV TAB 100MG foscarnet inj 24mg/ml ganciclovir cap 250mg ISENTRESS TAB 400MG REYATAZ CAP 100, 150, 200, 300MG ribasphere tab 200mg 1 5 2 3 3 2 2 5 5 5 PR QL=7/1 da(s) PR * 1 4 1 1 2 4 PR * * * Notas QL = Lmites de cantidad ST = Terapia escalonada PR = Autorizacin previa LD = Distribucin limitada Notas * * PR QL=3/1 da(s) QL=1/1 da(s) QL=1.2/1 da(s) QL=11/25 da(s) PR LD QL=2/1 da(s)

Nivel de copago 3 3 5 3 3 3 1 5 2 2 2 2 1 1

SEDANTES/HIPNTICOS MEDICAMENTOS PARA AYUDAR EL PROBLEMA DEL SUEO QL=2/1 da(s) QL=3/1 da(s) QL=1/1 da(s) QL=2/1 da(s)

* nicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de ste medicamento bajo receta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener ms informacin sobre esta cobertura.

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CLAVE MAYSCULAS = Medicamentos bajo receta de marca 1, 2, 3, 4, 5 = Letra minscula cursiva = Medicamentos genricos Nivel de copago Nombre del medicamento ribasphere tab 400, 600mg rimantadine tab 100mg SELZENTRY TAB 150, 300MG stavudine sol 1mg/ml stavudine cap 15, 20, 30, 40mg SUSTIVA 50, 200, 600MG TAMIFLU CAP 30MG TAMIFLU CAP 45, 75MG TRUVADA TAB TYZEKA TAB 600MG valacyclovir tab 500mg, 1gm Notas QL = Lmites de cantidad ST = Terapia escalonada PR = Autorizacin previa LD = Distribucin limitada Notas PR

Nivel de copago 5 1 5 2 2 4 4 4 5 4 1

QL=168/365 da(s) * QL=84/365 da(s) * PR QL=1/1 da(s) *

* nicamente para el plan Aetna Medicare Rx Premier (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de ste medicamento bajo receta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener ms informacin sobre esta cobertura.

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Cobertura de beneficio ampliado slo para los planes

Aetna Medicare Rx Plus Aetna Medicare Rx - Costco Plus Aetna Medicare Rx Premier
Nombre de marca alprazolam 0.25mg alprazolam 0.5, 2mg alprazolam 0.5mg odt alprazolam 1mg alprazolam 1mg odt alprazolam 2mg odt alprazolam con 1 mg/ml alprazolam xr/er butisol sodium elixir 30mg/5ml chlordiazepoxide clonazepam odt 0.125mg clonazepam odt 0.25, 0.5, 2mg clonazepam odt 1mg clonazepam 0.5mg clonazepam 1mg clonazepam 2mg clorazepate dipotassium 15mg clorazepate dipotassium 3.75, 7.5mg diazepam diazepam con 5mg/ml diazepam sol 1mg/ml estazolam 1mg estazolam 2mg flurazepam lorazepam lorazepam inj 2mg/ml lorazepam inj 4mg/ml Nivel de copago 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Notas EB QL EB QL EB QL EB QL EB QL EB QL EB QL EB QL EB QL EB QL EB QL EB QL EB QL EB QL EB QL EB QL EB QL EB QL EB QL EB QL EB QL EB QL EB QL EB QL EB QL EB QL EB QL

CLAVE EB = Beneficio ampliado QL = Lmites de cantidad

QL/das 4 /1 da(s) 3 /1 da(s) 3 /1 da(s) 5 /1 da(s) 5 /1 da(s) 3 /1 da(s) 5 /1 da(s) 1 /1 da(s) 20 /1 da(s) 4 /1 da(s) 3 /1 da(s) 2 /1 da(s) 4 /1 da(s) 3 /1 da(s) 4 /1 da(s) 10 /1 da(s) 1 /1 da(s) 3 /1 da(s) 4 /1 da(s) 8 /1 da(s) 40 /1 da(s) 2 /1 da(s) 1 /1 da(s) 1 /1 da(s) 3 /1 da(s) 4 /1 da(s) 4 /1 da(s)

 Estos medicamentos bajo receta normalmente no estn cubiertos en el plan de farmacia de Medicare. El monto que usted paga cuando obtiene estos medicamentos bajo receta no cuenta hacia sus costos totales de farmacia (es decir, el monto que usted paga no le ayuda a calificar para la cobertura catastrfica). Adems, si est recibiendo ayuda adicional para ayudar pagar sus medicamentos bajo receta, no recibir ninguna ayuda adicional para ayudar pagar estos medicamentos. * nicamente para los planes de farmacia Aetna Medicare Rx Plus, Costco Plus y Premier (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de ste medicamento bajo receta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener ms informacin sobre esta cobertura. .

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Cobertura de beneficio ampliado slo para los planes

Aetna Medicare Rx Plus Aetna Medicare Rx - Costco Plus Aetna Medicare Rx Premier
Nombre de marca mephobarbital 100mg mephobarbital 32, 50mg midazolam inj 1mg/ml midazolam inj 2mg/2ml midazolam inj 5mg/ml midazolam syp 2mg/ml oxazepam phenobarbital 15, 16.2, 30, 32.4mg phenobarbital 60, 64.8, 97.2, 100mg phenobarbital elixir 20mg/5ml phenobarbital inj 130mg/ml phenobarbital inj 65mg/ml seconal cap 100mg temazepam 15mg temazepam 25, 22.5, 30mg triazolam (continuacin) Nivel de copago 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Notas EB QL EB QL EB QL EB QL EB QL EB QL EB QL EB QL EB QL EB QL EB QL EB QL EB QL EB QL EB QL EB QL

CLAVE EB = Beneficio ampliado QL = Lmites de cantidad

QL/das 6 /1 da(s) 4 /1 da(s) 5 /1 da(s) 5/1 da(s) 1 /1 da(s) 10 /1 da(s) 4 /1 da(s) 4 /1 da(s) 3 /1 da(s) 40 /1 da(s) 5 /1 da(s) 4 /1 da(s) 3 /1 da(s) 2 /1 da(s) 1 /1 da(s) 2 /1 da(s)

 Estos medicamentos bajo receta normalmente no estn cubiertos en el plan de farmacia de Medicare. El monto que usted paga cuando obtiene estos medicamentos bajo receta no cuenta hacia sus costos totales de farmacia (es decir, el monto que usted paga no le ayuda a calificar para la cobertura catastrfica). Adems, si est recibiendo ayuda adicional para ayudar pagar sus medicamentos bajo receta, no recibir ninguna ayuda adicional para ayudar pagar estos medicamentos. * nicamente para los planes de farmacia Aetna Medicare Rx Plus, Costco Plus y Premier (PDP): Proporcionamos cobertura adicional de ste medicamento bajo receta durante la brecha de cobertura. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener ms informacin sobre esta cobertura. .

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Listado de Medicamentos Preferidos de Aetna Medicare ndice de listado alfabtico

ACCOLATE TAB 10, 20MG acetic acid sol 2% otic acetylcyst sol 10, 20% ACTEMRA INJECTION 200MG/ML ACTIMMUNE INJ 2MU/0.5ML ACTOPLUS MET TAB 15/500, 15/850MG ACTOS TAB 15, 30, 45MG acyclovir cap 200mg ADACEL INJ ADVAIR DISKUS AER 100/50, 250/50, 500/50 ADVAIR HFA AER 45/21, 115/21, 230/21 AGGRENOX CAP 25-200MG ak-con sol 0.1% op albuterol neb 0.63/3, 1.25mg/3ml albuterol neb 0.083, 0.5% albuterol tab 2, 4mg alendronate tab 5, 10, 40mg alendronate tab 35, 70mg allopurinol tab 100, 300mg ALPHAGAN P SOL 0.1, 0.15% alprazolam 0.5, 2mg alprazolam 0.5mg odt alprazolam 0.25mg alprazolam 1mg alprazolam 1mg odt alprazolam 2mg odt alprazolam con 1 mg/ml alprazolam xr/er ALREX SUS 0.2% amiodarone tab 200, 400mg amitriptyline tab 10, 25, 50, 75, 100, 150mg amlodipine/benazepril cap 2.5-10, 5-10, 5-20, 10-20mg amlodipine tab 2.5, 5mg amlodipine tab 10mg ammonium lactate cre 12% amoxicillin cap 250mg amox/k clav tab 250, 500, 875mg 22 21 22 20 20 12 12 23 20 22 22 13 21 22 22 22 21 20 10 21 25 25 25 25 25 25 25 25 21 14 9 14 14 14 16 8 8 amphetamine tab 5, 7.5, 10, 12.5, 15, 30mg amphetamine tab 20mg ANADROL-50 TAB 50MG ANDRODERM DIS 2.5MG/24HR ANDRODERM DIS 5MG/24HR ANDROGEL GEL 1% (50MG) antabuse tab 250, 500mg ARANESP INJ 25, 40MCG ARANESP INJ 60, 100, 150, 200, 300, 500MCG ASMANEX 14, 30, 60, 120 AER 220MCG ASMANEX 110MCG atenolol tab 25, 50, 100mg ATRIPLA TAB AVANDAMET TAB 2-500MG AVANDAMET TAB 2-1000, 4-500, 4-1000MG AVANDARYL TAB 4-1, 4-2, 4-4MG AVANDARYL TAB 8-2, 8-4MG AVANDIA TAB 2, 4, 8MG AVASTIN INJ AVODART CAP 0.5MG AVONEX KIT 30MCG AZASITE SOL 1% azathioprine tab 50mg azithromycin tab 250, 500, 600mg baclofen tab 10, 20mg balsalazide cap 750mg benazepril tab 5, 10, 20mg benazepril tab 40mg bicalutamide tab 50mg bromocriptine cap 5mg bromocriptine tab 2.5mg bupropion tab 150mg buspirone tab 5, 7.5, 10, 15, 30mg butisol sodium elixir 30mg/5ml BYSTOLIC TAB 2.5, 5, 10, 20MG cabergoline tab 0.5mg calcipotriene sol 0.005% 16 16 18 18 18 19 7 13 13 22 22 14 23 12 12 12 12 12 11 18 20 21 20 8 12 17 14 14 19 19 19 7 8 25 14 19 16

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calcitriol cap 0.25, 0.5mcg carbamazepine tab 200mg carbidopa/levodopa tab 10-100, 25-100, 25-250mg carbinoxamine tab 4mg carmol-hc cre 1% carvedilol tab 3.125, 6.25, 12.5, 25mg cefdinir cap 300mg cefuroxime tab 250, 500mg cephalexin cap 250, 500mg cetirizine syp 5mg/5ml chlordiazepoxide chlorhexidine gluconate sol 0.12% cilostazol tab 50, 100mg CIMZIA KIT ciprofloxacin tab 100, 250, 500, 750mg citalopram tab 10, 20, 40mg clarithromycin tab 250, 500mg clemastine tab 2.68mg clindamyacin/benzoyl peroxide gel 1-5% clindamycin cap 150, 300mg clonazepam 0.5mg clonazepam 1mg clonazepam 2mg clonazepam odt 0.25, 0.5, 2mg clonazepam odt 0.125mg clonazepam odt 1mg clonidine tab 0.1, 0.2, 0.3mg clorazepate dipotassium 3.75, 7.5mg clorazepate dipotassium 15mg clotrimazole/betamethasone cre COMBIGAN COMTAN TAB 200MG COPAXONE KIT 20MG/ML COREG CAP 10, 20, 40, 80MG CR cortisone ac tab 25mg CREON CAP 6000, 12000, 24000U CRESTOR TAB 5, 10, 20, 40MG cromolyn sod neb 20mg/2ml cromolyn sod sol 4% op CUPRIMINE CAP 250MG 23 8 11 22 16 14 8 8 8 22 25 16 13 20 8 9 8 22 16 8 25 25 25 25 25 25 14 25 25 16 21 11 20 14 17 17 14 22 21 7 cyclobenzaprine tab 5, 10mg cyclophosphamide tab 25, 50mg cyclosporine cap 25, 100mg CYKLOKAPRON INJ 100MG/ML CYMBALTA CAP 20, 30MG CYMBALTA CAP 60MG CYSTAGON CAP 50, 150MG CYTOMEL TAB 5, 25, 50MCG dapsone tab 25, 100mg DENAVIR CRE 1% desmopressin spray 0.01% desmopressin tab 0.1, 0.2mg DETROL CAP 2, 4MG LA DEXILANT CAP 30, 60MG DR diazepam diazepam con 5mg/ml diazepam sol 1mg/ml diclofenac sol 0.1% op dicyclomine cap 10mg dicyclomine tab 20mg didanosine cap 125, 200, 250, 400mg digoxin tab 0.125, 0.25mg diltiazem tab 30, 60, 90, 120mg DIOVAN HCT TAB 160-12.5, 160-25, 80-12.5MG DIOVAN HCT TAB 320-12.5, 320-25MG DIOVAN TAB 40, 80, 160MG DIOVAN TAB 320MG dipyridamole tab 25, 50, 75mg divalproex tab 125, 250, 500mg dr divalproex tab 250, 500mg er dorzolamide/timolol sol 2-0.5% op doxazosin tab 1, 2, 4, 8mg doxycycline hyc cap 50mg doxycycline hyc cap 75mg dr doxycycline hyc cap 100mg dr DUETACT TAB 30-2, 30-4MG GAUZE PADS EFFEXOR CAP 37.5, 75MG XR EFFEXOR CAP 150MG XR ELIGARD INJ 7.5, 22.5, 30, 45MG 12 11 20 13 9 9 17 19 10 16 19 19 18 17 25 25 25 21 17 17 23 14 14 14 14 14 14 13 8 8 21 14 8 8 8 13 13 9 9 19

29
eliphos tab 667mg ELIXOPHYLLIN ELX 80/15ML ELMIRON CAP 100MG ENABLEX TAB 7.5, 15MG enalapril tab 2.5, 5, 10mg enalapril tab 20mg ENBREL INJ 25, 25/0.5, 50MG/ML EPIPEN 2-PAK INJ 0.3MG EPIPEN-JR INJ 2-PAK EPIVIR HBV SOL 5MG/ML EPIVIR HBV TAB 100MG EQUETRO CAP 100MG EQUETRO CAP 200MG EQUETRO CAP 300MG ergoloid mesalate tab 1mg ergotamine/caff tab 1/100mg estazolam 1mg estazolam 2mg estradiol tab 0.5, 1, 2mg etidronate disodium tab 200, 400mg EVISTA TAB 60MG EXELON PATCH 4.6, 9.5MG EXELON SOL 2MG/ML EXFORGE HCT 5 TAB 160-12.5, 160-25MG EXFORGE HCT 10 TAB 160-12.5, 160-25MG EXFORGE HCT 10- TAB 320-25MG EXFORGE TAB 5-160, 5-320, 10-160 10-320MG EXTAVIA INJ 0.3MG famotidine tab 20, 40mg FARESTON TAB 60MG FEMARA TAB 2.5MG fentanyl ot loz 200, 400, 600, 800, 1200, 1600mcg fentanyl patch 12, 25, 50, 75, 100mcg/hr fexofenadine tab 30, 60mg fexofenadine tab 180mg finasteride tab 5mg FIRMAGON INJ 80MG FIRMAGON INJ 120MG FLOVENT DISKUS AER 50, 100, 250MCG FLOVENT HFA AER 44MCG 18 22 18 18 14 14 20 22 22 23 23 12 12 12 9 10 25 25 19 21 19 9 9 14 14 14 14 20 17 11 11 7 7 22 22 18 19 19 22 22 FLOVENT HFA AER 110, 220MCG fluconazole tab 50, 100, 200mg fluconazole tab 150mg fluorometholone sus 0.1% op fluorouracil cre 5% fluoxetine cap 10mg fluoxetine cap 20mg fluoxetine cap 40mg fluphenazine tab 1, 2.5, 5, 10mg flurazepam flutamide cap 125mg fluticasone spr 50mcg FORADIL CAP AEROLIZE FORTEO SOL 600MCG/2.4ML fortical spray 200u/act foscarnet inj 24mg/ml FOSRENOL CHEWS furosemide tab 20, 40, 80mg gabapentin cap 100, 300mg gabapentin cap 400mg galantamine tab 4, 8, 12mg GAMASTAN S/D INJ GAMMAGARD INJ 2.5GM/25ML ganciclovir cap 250mg GELNIQUE GEL 10% gentamicin inj 10, 40mg/ml GLEEVEC TAB 100MG GLEEVEC TAB 400MG glimepiride tab 1, 2mg glimepiride tab 4mg glipizide tab 5mg glipizide tab 10mg GLUCAGON KIT 1MG glyburide tab 1.25, 2.5mg glyburide tab 5mg guanfacine tab 1, 2mg guanidine tab 125mg haloperidol tab 0.5, 1, 2, 5, 10, 20mg HECTOROL CAP 0.5, 1, 2.5MCG HECTOROL INJ 4MCG/2ML HUMIRA KIT 20MG/0.4ML 22 10 10 21 16 9 9 9 12 25 19 22 22 21 21 23 18 14 8 8 9 20 20 23 18 8 11 11 13 13 13 13 13 13 13 14 10 12 21 21 20

30
HUMIRA KIT 40MG/0.8ML HUMIRA PEN KIT CROHNS hydrochlorothiazide tab 12.5, 25, 50mg hydrocodone/apap tab 2.5-500, 5-500, 7.5-500, 10-500mg hydrocodone/apap tab 5-325, 7.5-325, 10-325mg hydrocodone/apap tab 7.5-650, 10-650, 10-660mg hydrocodone/apap tab 7.5-750mg hydrocodone/apap tab 10-750mg hydrocort enema 100mg hydroxychloroquine tab 200mg hydroxyurea cap 500mg ibuprofen tab 400, 600, 800mg imiquimod cre 5% INCRELEX INJ 40MG/4ML INTRALIPID INJ 20, 30% INTRON-A INJ 3, 5, 10, 18MU ipratropium sol inhal ipratropium spr 0.03, 0.06% ISENTRESS TAB 400MG isoniazid tab 100, 300mg isosorbide mono tab 30, 60, 120mg er JANUMET TAB 50-500MG JANUMET TAB 50-1000MG JANUVIA TAB 25, 50, 100MG lactulose sol 10gm/15ml lamotrigine tab 25, 100, 150, 200mg LANTUS leflunomide tab 10, 20mg LETAIRIS 5, 10MG leucovorin ca tab 5, 10, 15, 25mg LEUKERAN TAB 2MG leuprolide inj 1mg/0.2ml LEVAQUIN TAB 250, 500, 750MG LEVEMIR INJ levetiracetam tab 250, 500, 750, 1000mg 20 20 15 7 7 7 7 7 17 11 11 10 16 19 23 20 22 22 23 10 15 13 13 13 17 8 13 20 22 11 11 19 8 13 8 LIDODERM DIS 5% lindane lot 1% LIPITOR TAB 10, 20, 40, 80MG lisinopril/hctz tab 10-12.5, 20-12.5, 20-25mg lisinopril tab 2.5, 5, 10, 20, 30mg lisinopril tab 40mg lithium carb tab 300, 450mg er loperamide cap 2mg lorazepam lorazepam inj 2mg/ml lorazepam inj 4mg/ml LOTEMAX SUS 0.5% LOTRONEX TAB 0.5, 1MG lovastatin tab 10, 20, 40mg LOVAZA CAP 1GM LOVENOX INJ 30/0.3, 40MG/0.4ML LOVENOX INJ 60/0.6, 80/0.8, 100/1, 120/0.8, 150/1, 300MG/3ML LUMIGAN SOL 0.03% LYRICA CAP 25, 50, 75, 100, 150, 200MG LYRICA CAP 225, 300MG LYSODREN TAB 500MG MAXALT/MLT mebendazole chw 100mg medroxyprogesterone ac tab 2.5, 5, 10mg mefloquine tab 250mg megestrol ac tab 20, 40mg meloxicam tab 7.5, 15mg mephobarbital 32, 50mg mephobarbital 100mg meprobamate tab 200, 400mg mercaptopurine tab 50mg MERREM INJ 500MG mesalamine enema 4gm metformin tab 500mg metformin tab 850, 1000mg methenamine tab 1gm METHERGINE TAB 0.2MG methimazole tab 5, 10mg methotrexate tab 2.5mg methscopolamine tab 2.5, 5mg 7 16 15 15 15 15 12 17 25 25 25 21 17 15 15 13 13 21 9 9 18 10 11 19 11 11 10 26 26 8 11 8 17 13 13 18 20 19 20 17

levothyroxine tab 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137, 150, 175, 200, 300mcg 19 LEXAPRO TAB 5, 10, 20MG lidocaine sol 2% visc 9 7

31
methylphenidate tab 5, 10, 20mg methylprednisolone tab 4, 8, 16, 32mg metoclopramide tab 5, 10mg metoprolol tab 25, 50, 100, 200mg er metoprolol tar tab 25, 50, 100mg metronidazole tab 250, 500mg MICARDIS HCT TAB 40/12.5MG MICARDIS HCT TAB 80/12.5, 80/25MG MICARDIS TAB 20, 40MG MICARDIS TAB 80MG midazolam inj 1mg/ml midazolam inj 2mg/2ml midazolam inj 5mg/ml midazolam syp 2mg/ml minocycline cap 50, 75, 100mg MIRAPEX 0.375, 0.75, 1.5, 3, 4.5MG ER mirtazapine tab 7.5, 15, 30, 45mg misoprostol tab 100, 200mcg morphine sulfate tab 15, 30mg MOZOBIL INJ mupirocin oin 2% MYCOBUTIN CAP 150MG naloxone inj 0.4, 1mg/ml naltrexone tab 50mg NAMENDA SOL 10MG/5ML NAMENDA TAB 5, 10MG naproxen tab 375, 500mg dr NARDIL TAB 15MG neo/poly gu sol 40/ml ir neo/poly/hc sus 1% otic neo/poly/hc sus op NEVANAC SUS 0.1% NEXIUM CAP 20, 40MG NEXIUM GRA 10, 20, 40MG DR NIASPAN TAB 500MG ER NIASPAN TAB 750, 1000MG ER nifedipine tab 30mg er nifedipine tab 60mg er nifedipine tab 90mg er nitrofurantoin cap 100mg nitroglycerin dis 0.1, 0.2, 0.4, 0.6mg/hr 16 18 10 15 15 8 15 15 15 15 26 26 26 26 8 11 9 17 7 13 16 10 7 7 9 9 10 9 16 21 21 21 17 17 15 15 15 15 15 18 15 NORDITROPIN INJ 5/1.5, 10/1.5, 15/1.5ML norethindrone ace tab 5mg nortriptyline cap 10, 25, 50, 75mg NOVOLIN NOVOLOG octreotide inj 50mcg/ml octreotide inj 100, 200, 500, 1000mcg/ml omeprazole cap 10, 40mg omeprazole cap 20mg ondansetron tab 4mg ondansetron tab 8mg ondansetron tab 24mg OPANA TAB 5, 7.5, 10, 15, 20, 30MG ER OPANA TAB 40MG ER ORENCIA INJ 250MG orphenadrine tab 100mg er oxandrolone tab 2.5mg oxandrolone tab 10mg oxazepam oxybutynin tab 5mg er oxybutynin tab 10, 15mg er oxycodone/apap tab 2.5-325, 10-325mg oxycodone/apap tab 5-325, 7.5-325mg oxycodone/apap tab 7.5-500mg oxycodone/apap tab 10-650mg oxycodone tab 5mg oxycodone tab 15, 30mg paroxetine tab 10, 20mg paroxetine tab 30, 40mg PATADAY SOL 0.2% PATANOL SOL 0.1% OP PEGASYS KIT PEG-INTRON KIT 50, 80, 120, 150MCG PEN NEEDLE permethrin cre 5% phenobarbital 15, 16.2, 30, 32.4mg phenobarbital 60, 64.8, 97.2, 100mg phenobarbital elixir 20mg/5ml phenobarbital inj 65mg/ml phenobarbital inj 130mg/ml phenytoin ex cap 100mg 19 19 9 13 13 19 19 18 18 10 10 10 7 7 20 12 19 19 26 18 18 7 7 7 7 7 7 9 9 21 21 20 20 13 16 26 26 26 26 26 9

32
phenytoin ex cap 200, 300mg PHOSLO CAP 667MG pilocarpine tab 5, 7.5mg PLAVIX 75MG podofilox sol 0.5% polyethylene glycol pow 3350 nf potassium chloride cap 8, 10meq er potassium citrate tab 540, 1080mg pramipexole tab 0.125, 0.25, 0.5, 1, 1.5mg pravastatin tab 10, 20, 40, 80mg prazosin hcl cap 1, 2, 5mg prednisone tab 1, 2.5, 5, 10, 20, 50mg PREMARIN TAB 0.3, 0.45, 0.625, 0.9, 1.25MG premasol sol 6, 10% PRENATAL TABS PRIMAXIN IV INJ 250, 500MG PROAIR HFA AER PROCRIT INJ 2000, 3000, 4000U/ML PROCRIT INJ 10000U/ML PROCRIT INJ 20000, 40000U/ML PROGLYCEM SUS 50MG/ML PROMACTA TAB 25MG PROMACTA TAB 50MG propafenone tab 150, 225, 300mg propoxyphene-n/apap tab 50-325mg propoxyphene-n/apap tab 100-500mg propoxyphene-n/apap tab 100-650mg propylthiouracil tab 50mg PROVENTIL AER HFA PROVIGIL TAB 100, 200MG pyridostigmine tab 60mg RANEXA TAB 500MG RANEXA TAB 1000MG ranitidine tab 150, 300mg RAPAFLO CAP 4MG RAPAFLO CAP 8MG REBIF INJ 22/0.5ML REBIF INJ 44/0.5ML REBIF TITRTN SOL PACK REGRANEX GEL 0.01% RENVELA TAB 800MG 9 18 16 13 16 17 23 23 11 15 15 18 19 23 23 8 22 13 13 14 13 14 14 15 7 7 7 19 22 16 10 15 15 18 18 18 20 20 20 16 18 RESTASIS EMU 0.05% REVATIO TAB 20MG REVLIMID CAP 5, 10, 15, 25MG REYATAZ CAP 100, 150, 200, 300MG ribasphere tab 200mg ribasphere tab 400, 600mg rifampin cap 150, 300mg rimantadine tab 100mg risperidone tab 0.25, 0.5, 1, 2, 3mg risperidone tab 4mg RITUXAN INJ 500MG ropinirole tab 0.25, 0.5, 1, 2, 3, 4, 5mg SANTYL OIN 250U/GM SAVELLA MIS TITR PAK SAVELLA TAB 12.5, 25, 50, 100MG seconal cap 100mg selenium sulfate sha 2.5% SELZENTRY TAB 150, 300MG SENSIPAR TAB 30MG SENSIPAR TAB 60MG SENSIPAR TAB 90MG SEROQUEL TAB 25MG SEROQUEL TAB 50, 100MG SEROQUEL TAB 50MG XR SEROQUEL TAB 150, 200MG XR SEROQUEL TAB 200MG SEROQUEL TAB 300, 400MG SEROQUEL TAB 300, 400MG XR sertraline tab 25mg sertraline tab 50mg sertraline tab 100mg SIMCOR TAB 500-20, 750-20, 1000-20MG SIMPONI INJ 50MG simvastatin tab 5, 10, 20, 40, 80mg SINGULAIR smz/tmp ds tab 800-160mg sodium polystyrene sulfonate pow SOLARAZE GEL 3% SOMATULINE INJ 90/0.3, 120/0.5ML SOMAVERT INJ 10, 15, 20MG SPIRIVA CAP HANDIHLR 21 22 11 23 23 23 10 23 12 12 11 11 17 16 16 26 17 23 21 22 22 12 12 12 12 12 12 12 9 10 9 15 20 15 22 8 7 17 19 19 23

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spironolactone tab 25, 50, 100mg STALEVO TAB 50, 75, 100, 125, 150, 200MG stavudine cap 15, 20, 30, 40mg stavudine sol 1mg/ml STROMECTOL TAB 3MG sucralfate tab 1gm sulfadiazine tab 500mg sulfasalazine tab 500mg sumatriptan inj 4/0.5, 6mg/0.5ml sumatriptan tab 25, 50, 100mg SUSTIVA 50, 200, 600MG SYMBICORT AER 80-4.5, 160-4.5MCG SYNAGIS INJ 50MG tacrolimus cap 0.5, 1mg tacrolimus cap 5mg TAMIFLU CAP 30MG TAMIFLU CAP 45, 75MG tamoxifen tab 10, 20mg TARCEVA TAB 25, 100, 150MG TARGRETIN CAP 75MG TAZORAC CRE 0.05, 0.1% TAZORAC GEL 0.05, 0.1% TEKTURNA HCT TAB 150-12.5, 150-25MG TEKTURNA HCT TAB 300-12.5, 300-25MG TEKTURNA TAB 150MG TEKTURNA TAB 300MG temazepam 15mg temazepam 25, 22.5, 30mg terconazole cre 0.4, 0.8% testosterone cypionate inj 100mg/ml THALOMID CAP 50, 100, 150, 200MG theophylline tab 100, 200, 300, 400, 450, 600mg er ticlopidine tab 250mg tizanidine tab 2, 4mg tobramycin inj 10mg/ml, 80mg/2ml topiramate tab 25, 50, 100, 200mg TRACLEER TAB 62.5, 125MG tramadol hcl tab 50mg tranylcypromine tab 10mg TRAVATAN Z DROPS 0.004% 15 11 24 23 11 18 8 17 10 10 24 23 20 20 20 24 24 11 11 11 17 17 15 15 15 15 26 26 10 19 11 23 14 12 8 9 23 7 10 21 trazodone tab 50, 100, 150, 300mg tretinoin cap 10mg tretinoin cre 0.025, 0.05, 0.1% triamcinolone cre 0.025, 0.1, 0.5% triamterene/hctz cap 37.5-25, 50-25mg triazolam TRICOR TAB 48, 145MG TRILIPIX CAP 45, 135MG TRUVADA TAB TYZEKA TAB 600MG tyzine ped drops 0.05% tyzine sol 0.1% ULORIC TAB 40, 80MG ursodiol cap 300mg ursodiol tab 250, 500mg valacyclovir tab 500mg, 1gm VALTURNA TAB 150-160MG VALTURNA TAB 300-320MG verapamil tab 40, 80, 120mg VEREGEN OIN 15% VESICARE TAB 5, 10MG VIGAMOX DROPS 0.5% VIMPAT TAB 50MG VIMPAT TAB 100, 150, 200MG VOLTAREN GEL 1% VYTORIN TAB 10-10, 10-20, 10-40, 10-80MG warfarin tab 1, 2, 2.5, 3, 4, 5, 6, 7.5, 10mg XALATAN SOL 0.005% XOLAIR SOL 150MG XYREM SOL 500MG/ML zaleplon cap 5mg zaleplon cap 10mg ZEMPLAR CAP 1, 2, 4MCG ZEMPLAR INJ 2, 5MCG/ML ZETIA TAB 10MG zolpidem tab 5mg zolpidem tab 10mg ZONALON CRE 5% zonisamide cap 25, 50, 100mg ZOSTAVAX INJ ZOVIRAX OIN 5% 10 11 17 17 15 26 16 16 24 24 23 23 10 18 18 24 16 16 16 17 18 21 9 9 17 16 14 21 20 16 23 23 21 21 16 23 23 17 9 20 17

34
ZYMAR 0.3% ZYPREXA INJ 10MG ZYPREXA TAB 2.5MG ZYPREXA TAB 5, 7.5, 10, 15, 20MG ZYPREXA ZYDIS TAB 5, 10, 15, 20MG 21 12 12 12 12

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18.05.311.2 (10/10)

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