Trastornos disociativos y somatomorfos 1

Trastornos disociativos y somatomorfos

Guillermo Hernndez G.

Introduccin
Somatizacin
La somatizacin, territorio fronterizo entre la medicina y la psiquiatra, se refiere a la experiencia subjetiva de sntomas fsicos sin causa orgnica apreciable. En el mbito clnico asistencial se la define ms frecuentemente como la presencia de sntomas fsicos clnicamente significativos que no pueden explicarse completamente por una enfermedad fsica. En un estudio se observ que 60 a 80% de una poblacin de no pacientes tenan sntomas somticos durante alguna semana. Entre los pacientes que consultan al mdico general por quejas somticas, no es posible encontrar causa orgnica alguna en 20 a 84%. Para los pacientes que se empean en buscar una causa mdica para sus sntomas funcionales, el riesgo de tcnicas diagnsticas invasivas, intervenciones quirrgicas innecesarias y ensayos con tratamientos medicamentosos mal orientados pueden poner en riesgo su salud, adems de suponer un notable gasto de recursos mdicos.

Sntomas somticos funcionales

Diagnstico diferencial
Cuando se pide al psiquiatra que evale a un paciente con sntomas somticos sin anomalas evidentes o cuya intensidad es desproporcionada al grado de alteraciones observadas, el psiquiatra no piensa primero en un trastorno somatomorfo; es ms frecuente detectar otros trastornos, por ejemplo depresin. La mitad de los pacientes de la asistencia primaria que acaban con un diagnstico psiquitrico inicialmente presentaban slo sntomas somticos, mientras que el 75% de los pacientes con depresin mayor o trastorno de ansiedad tambin hicieron su presentacin ante el mdico slo con signos somticos. Como en cualquier otro proceso, es necesario hacer un diagnstico diferencial. En la Tabla 1 se indican los diagnsticos que con mayor frecuencia causan quejas somticas. El abordaje de estos pacientes incluye la habitual historia clnica y la exploracin: historia psiquitrica personal y familiar, historia psicosocial, antecedentes mdicos, medicamentos en uso, resultados de laboratorio recientes, estudio del registro mdico actual y de antiguos historiales. De hecho, el planteamiento de cualquier diagnstico diferencial siempre es: Qu enfermedad orgnica, posiblemente an no diagnosticada, puede explicar estos sntomas? En el caso de los sntomas funcionales sa sigue siendo la primera pregunta a plantearse, ya que son frecuentes en el contexto de una enfermedad mdica grave.

Tabla 1. Diagnstico diferencial de los sntomas somticos funcionales. Cuadros que producen quejas somatomorfas.
Enfermedad fsica Trastornos depresivos Trastornos de ansiedad Trastornos por consumo abusivo de sustancia Trastornos psicticos Trastornos mentales de origen orgnico Produccin voluntaria de sntomas o Simulacin o Trastornos facticios Trastornos somatomorfos Trastornos de personalidad o Dependiente o Pasivo-agresivo o Antisocial o Borderline o Narcisista o Histrinico o Paranoide o Esquizoide o Esquizotpico

Trastornos disociativos y somatomorfos primarios

El DSM IV da un 0,2% de prevalencia para la fuga disociativa en poblacin general; dice que la amnesia disociativa y el trastorno de personalidad mltiple han aumentado. Para el trastorno de somatizacin da 0,2-2% en mujeres y menos de 0,2% en hombres. El trastorno de conversin en poblacin general vara de 10 a 300/100000 y es de 1-3% entre los pacientes ambulatorios enviados a centros de salud mental. Para el trastorno por dolor se ha observado que en el transcurso de 1 ao 1015% de los adultos de EE.UU padece de algn tipo de discapacidad laboral nicamente por dolor lumbar. Para la hipocondra se desconocen datos de la poblacin general y en la prctica mdica es de 4 a 9%. En Chile se encontr trastornos somatomorfos en el 0,5% de mujeres hospitalizadas y 0 en hombres y en la
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poblacin general los trastornos por somatizacin alcanzaron una prevalencia de vida de 3,6%. Hecha esta introduccin para situar los trastornos disociativos y somatomorfos primarios, en adelante describiremos las caractersticas de estos trastornos y las pautas para su diagnstico.

tratamiento psiquitrico, suelen ser resistentes a los tratamientos. Los enfermos con TD presentan a veces una negacin llamativa de problemas o dificultades personales que son obvios para los dems y cualquier problema reconocido como tal, se atribuye a los sntomas disociativos.

Pautas para el diagnstico

Diagnstico de los trastornos disociativos y somatomorfos

La Clasificacin Internacional de las Enfermedades de la OMS, (CIE 10), dedica la seccin F a los trastornos mentales y del comportamiento. Los trastornos disociativos (F44) y los trastornos somatomorfos (F45) estn incorporados en el grupo de los trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos, F40-48.

Trastornos disociativos (de conversin) (F44)

El rasgo comn que comparten los trastornos de este grupo es la prdida parcial o completa de la integracin normal entre ciertos recuerdos del pasado, la conciencia de la propia identidad, ciertas sensaciones inmediatas y el control de los movimientos corporales. (Para el DSM IV consiste en una alteracin de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepcin del entorno) Normalmente hay un considerable grado de control conciente sobre qu recuerdos y qu sensaciones pueden ser seleccionados por la atencin inmediata y sobre qu movimientos hay que llevar a cabo. Se acepta que en los trastornos disociativos (TD) esta capacidad para ejercer el control conciente y selectivo se ha perdido en un grado que puede variar de da en da o de hora en hora. Por lo general es muy difcil averiguar hasta que punto parte de los dficits funcionales estn bajo control voluntario. Se supone que los TD incluidos en este captulo tienen un origen psicgeno y una estrecha relacin temporal con acontecimientos traumticos, problemas insolubles o insoportables, o relaciones interpersonales alteradas. El trmino conversin se utiliza ampliamente para algunos de estos trastornos, e implica que sentimientos no satisfactorios originados por los problemas y conflictos que el enfermo no puede resolver se transforman de alguna manera en sntomas. Todos los tipos de estados disociativos (ED) tienden a remitir al cabo al cabo de unas pocas semanas o meses, en especial si su comienzo tuvo relacin con un acontecimiento biogrfico traumtico. Pueden presentarse estados ms crnicos (que a veces van surgiendo de un modo ms lentamente progresivo), en particular parlisis y anestesias, si el comienzo est relacionado con problemas insolubles o dificultades personales. Los ED que han persistido ms de uno o dos aos antes de recibir

a) Presencia de las caractersticas clnicas especificadas en los trastornos aislados b) Ausencia despus de exploraciones clnicas complementarias de un trastorno somtico que pudiera explicar los sntomas. c) Evidencia de una gnesis psicgena, en la forma de una clara relacin temporal con acontecimientos biogrficos estresantes y problemas o relaciones personales alterados (aunque sean negados por el enfermo). A veces, a pesar de slidas sospechas, es difcil llegar al convencimiento pleno de la gnesis psicolgica de los sntomas. En presencia de trastornos conocidos del SNC o perifrico, el diagnstico de TD debe hacerse con mucha precaucin. Si faltan datos para reconocer una gnesis psicolgica, el diagnstico debe quedar como provisional y debe perseverarse en la investigacin de posibles factores psicolgicos y somticos. Otras denominaciones que se usan para estos cuadros: histeria, histeria de conversin, reaccin de conversin, psicosis histrica. La simulacin (conciente) queda excluida. El trmino histeria no es conveniente debido a que tiene muchos significados distintos.

Amnesia disociativa ( F44.0)

Caracterstica principal: prdida de la memoria para hechos recientes importantes y demasiado intensa como para ser explicada por un olvido ordinario o por cansancio. La amnesia se centra habitualmente alrededor de acontecimientos traumticos, tales como accidentes o duelos inesperados y suele ser parcial y selectiva. La extensin y alcance de la amnesia vara a menudo de da a da, pero hay un ncleo comn persistente que no puede ser recordado en vigilia. Pueden presentarse perplejidad, angustia y diversos grados de bsqueda de atencin, pero a veces es sorprendente una tranquila aceptacin del trastorno. Los adultos jvenes son los ms frecuentemente afectados, siendo ejemplos extremos los casos de varones sometidos al estrs del combate.

Pautas para el diagnstico.

a) La presencia de amnesia parcial o completa para hechos recientes de naturaleza traumtica o estresante. b) La ausencia de un trastorno orgnico cerebral, intoxicacin o fatiga excesiva.

Diagnstico diferencial.
Hay que tener en cuenta que en los trastornos mentales orgnicos suelen estar presentes otros signos de alteracin del SN, adems de signos evidentes y consistentes de obnubilacin de conciencia, desorientacin y fluctuaciones del nivel de atencin. La prdida de la memoria para hechos muy recientes es ms tpica de los
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trastornos orgnicos, con independencia de la presencia de cualquier problema o acontecimiento verosmilmente traumtico. Las lagunas mnsicas graves debidas al abuso de alcohol u otras sustancias psicotropas estn ntimamente relacionadas con el abuso y los recuerdos nunca pueden recuperarse. La prdida de memoria de corto plazo del estado amnsico (sndrome de Korsakov), en la que la evocacin inmediata es normal pero tras slo dos tres minutos ya es imposible, no se presenta en la amnesia disociativa. La amnesia que es consecuencia de una conmocin cerebral o de un traumatismo craneal grave, suele ser retrgada, aunque en casos graves puede ser tambin antergrada, mientras que en la amnesia psicgena es casi siempre antergrada. Solo la amnesia disociativa puede ser modificada por mediante hipnosis o abreaccin. La amnesia poscrtica de los epilpticos y otros estados de estupor o mutismo ocasionales en los trastornos esquizofrnicos y depresivos, pueden diferenciarse en general por el resto de las manifestaciones de la enfermedad subyacente. El diagnstico diferencial es difcil con la amnesia concientemente fingida y pueden ser necesarias evaluaciones repetidas y detalladas de la personalidad premrbida y de las motivaciones. La simulacin conciente de amnesia est relacionada en general con claros problemas financieros, peligro de muerte en perodo de guerra o posibles sentencias de prisin o muerte. Deben excluirse: sndrome amnsico debido a consumo de alcohol u otras sustancias, amnesia sin especificacin, amnesia antergrada, sndrome amnsico orgnico no inducido por alcohol u otras sustancias, amnesia poscrtica de la epilepsia, amnesia retrgada. Nota: En el Apndice se ha incluido un caso que ilustra este cuadro.

La anamnesis y la exploracin clnica ponen de manifiesto la falta de una etiologa somtica. Suele haber evidencia positiva de una gnesis psicgena en forma de presencia de acontecimientos biogrficos estresantes recientes o de problemas sociales o interpersonales importantes.

Pautas para el diagnstico

a) Presencia de estupor. b) Ausencia de trastornos psiquitricos o somticos que lo expliquen. c) Presencia de acontecimientos estresantes recientes o de problemas actuales.

Diagnstico diferencial
Estupor catatnico y estupor manaco o depresivo. Los dos ltimos cada vez menos frecuentes por el tratamiento precoz de las enfermedades afectivas severas. El estupor catatnico de la esquizofrenia suele estar precedido por los sntomas y comportamientos caractersticos de estos enfermos. El estupor de los cuadros afectivos suele aparecer de forma comparativamente ms lenta y son de ayuda los datos proporcionados por terceros.

Trastornos de trance y de posesin (F44.3)

En estos hay prdida temporal del sentido de la identidad personal y de la plena conciencia del entorno. En algunos casos el enfermo acta como posedo por otra persona, espritu, deidad o fuerza. La atencin y la conciencia del entorno pueden limitarse a solo uno o dos aspectos inmediatos y a menudo se presenta un pequeo pero reiterado conjunto de movimientos, posturas y manifestaciones expresivas. Se incluyen aqu solo aquellos estados de trance que son involuntarios o no deseados, que interfieren en la actividad cotidiana porque tiene lugar al margen (o son una prolongacin) de ceremonia religiosa culturalmente aceptadas. No se incluyen los estados de trance que se presentan en las psicosis esquizofrnicas o agudas con alucinaciones o ideas delirantes, o en la personalidad mltiple. No debe emplearse esta categora si se piensa que el estado de trance est ntimamente relacionado con cualquier trastorno somtico como epilepsia de lbulo temporal, TEC o intoxicacin por sustancias. Nota: El cine ha ofrecido, aunque exagerando dramticamente, obras que permiten hacerse una idea de esta entidad (vase por ejemplo El Exorcista).

Fuga disociativa (F44.1)

Se diagnostica cuando a la amnesia disociativa se aade un desplazamiento intencionado lejos del hogar o del lugar de trabajo pero manteniendo el cuidado de s mismo. Nota: Ver en Apndice un caso que ilustra sobre esta entidad.

Estupor disociativo (F44.2)

El estupor se diagnostica por la disminucin profunda o ausencia de la motricidad voluntaria y la respuesta normal a estmulos como la luz, ruidos y el ser tocado. El enfermo permanece acostado o sentado considerablemente inmvil durante largos perodos de tiempo. El habla y los movimientos espontneos y voluntarios estn ausentes o casi completamente ausentes. Aunque puede estar presente un cierto grado de perturbacin de la conciencia, el tono muscular, la postura, la respiracin y a veces la apertura y movimientos coordinados de los ojos son tales que es obvio que el enfermo no est ni dormido ni inconciente.
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TD de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad (F44.4F44.7)

En estos trastornos hay una prdida o alteracin de las funciones motrices o de la sensibilidad (generalmente cutnea), de acuerdo con las cuales el enfermo aparenta tener una enfermedad somtica, y sin embargo, no puede encontrarse ninguna que explique los sntomas. Estos suelen representar el concepto que el enfermo tiene de un trastorno somtico lo cual puede no coincidir con la psicopatologa de los sntomas de enfermedad somtica. Por otra parte, la evaluacin del estado psicolgico del
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enfermo y de su situacin social sugiere que la incapacidad funcional consecuencia de los sntomas puede estar ayudando al enfermo a escapar de conflictos desagradables o a expresar de una manera indirecta una necesidad de dependencia o resentimiento. Aunque los problemas o conflictos puedan ser evidentes a terceros, el enfermo suele negar su existencia y atribuye cualquier molestia a los sntomas o a la incapacidad derivada de ellos El grado de incapacidad de estos sntomas puede variar de una circunstancia a otra, dependiendo del nmero y el tipo de las personas presentes y del estado emocional del enfermo. En otras palabras, puede haber una cierta proporcin de bsqueda de atencin aadida a un ncleo central invariable de prdida de la motilidad o de la sensibilidad que no est bajo el control voluntario. En algunos enfermos los sntomas surgen en ntima relacin con un situacin de estrs psicolgico, pero en otros no sucede as. Puede ser sorprendente, pero no es constante, una tranquila aceptacin de la grave incapacidad y la cual por otra parte tambin puede estar presente en individuos bien adaptados que se enfrentan a obvias y graves enfermedades somticas. Suele ser posible poner de manifiesto anomalas premrbidas de las relaciones personales y de la personalidad y parientes cercanos o amigos pueden haber padecido enfermedades somticas con sntomas similares a los del enfermo. A menudo se ven variedades moderadas y transitorias de estos trastornos en adolescentes, en particular del sexo femenino, pero los casos crnicos se presentan en adultos jvenes. En unos pocos se desarrolla de una forma repetitiva de reaccin ante estrs mediante trastornos de este tipo, cuya presentacin puede persistir mucho tiempo, ya en las edades avanzadas de la vida.

de la motricidad y de la sensibilidad. Los enfermos que reaccionan al comienzo de una esclerosis mltiple con angustia y comportamiento de bsqueda de atencin plantean problemas especialmente difciles y pueden ser necesarios perodos comparativamente largos de evaluacin y observacin, antes que el diagnstico sea claro. Las quejas mltiples y mal definidas de sntoma somticos deben ser clasificadas como trastornos somatomorfos o neurastenia. En la mayor parte de los trastornos mentales importantes, tales como la esquizofrenia o la depresin grave, pueden aparecer sntomas disociativos aislados, pero estos trastornos suelen ser evidentes y tienen prioridad para el diagnstico y la codificacin sobre los trastornos disociativos. La simulacin consciente de la prdida de la capacidad de movimiento o de la sensibilidad es a menudo muy difcil de distinguir de la disociacin. La decisin quedar supeditada a la observacin detallada y a lo que se logre de la comprensin de la personalidad del enfermo, de las circunstancias que rodean la aparicin del trastorno y de las consecuencias que tenga el recuperarse frente al continuar incapacitado.

Trastornos disociativos de la motilidad (F44.4)

Las variedades ms frecuentes son la prdida de la capacidad del movimiento de la totalidad o de una parte de un miembro o miembros. La parlisis puede ser completa o parcial, con movimientos limitados o lentos. Pueden presentarse distintos tipos y grados de falta de coordinacin de movimientos (ataxia), en particular de la piernas, dando lugar a extraos modos de andar o a la incapacidad de permanecer de pie sin ayuda (astasiaabasia). Puede haber un parecido muy cercano a casi cualquier variedad de ataxia, apraxia, acinesia, afona, disartria, discinesia o parlisis. Pueden aparecer tambin temblores o sacudidas exageradas de una o ms extremidades o de todo el cuerpo. Se incluyen la afona psicgena y la disfona psicgena.

Pautas para el diagnstico

En presencia de trastornos del sistema nervioso o cuando se trata de un individuo con una buena adaptacin previa y con relaciones familiares y sociales normales, el diagnstico debe ser hecho con mucha precaucin.

Para un diagnstico seguro:

a) No debe haber evidencia de un trastorno somtico. b) Debe haber un conocimiento suficiente del entorno psicolgico y social y de las relaciones interpersonales del enfermo para permitir una presuncin razonable de los motivos de la aparicin del trastorno. El diagnstico debe ser probable o provisional si hay alguna duda sobre el papel de un posible trastorno somtico o si es imposible comprender el porque se han presentado los sntomas. En los casos confusos o no bien definidos, debe tenerse siempre en cuenta la posibilidad de la aparicin posterior de una enfermedad somtica o psiquitrica grave.

Convulsiones disociativas (F44.5)

Los movimientos de las convulsiones disociativas pueden imitar los ataques epilpticos pero en las convulsiones disociativas la mordedura de la lengua, las contusiones debidas a las cadas y la incontinencia de orina son raras y no hay prdida de la conciencia, slo si acaso un estado de estupor o trance.

Anestesias y prdidas sensoriales disociativas (F44.6)

Las reas de anestesia de la piel suelen tener unos lmites que hacen evidente que estn ms relacionadas con las ideas del enfermo sobre las funciones corporales que con los principios de la psicopatologa de los sntomas somticos. Puede haber tambin discrepancia entre las prdidas de modalidades sensoriales distintas que no puede explicarse por lesiones neurolgicas. La prdida sensorial puede acompaarse de parestesias. En los TD la prdida de la visin es rara vez total y las perturbaciones visuales ms frecuentes son prdida de
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Diagnstico diferencial
Hay que tener en cuenta que los estadios precoces de trastornos neurolgicos progresivos, en especial la esclerosis mltiple y el lupus sistmico, pueden ser confundidos con trastornos disociativos (o conversivos)
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agudeza, visin borrosa en general o una visin en tnel. A pesar de las quejas de prdida visual, la movilidad general del enfermo y las funciones motrices aisladas suelen estar sorprendentemente bien conservadas. La sordera disociativa y la anosmia son bastante menos frecuentes que la prdida de la sensibilidad cutnea o de la visin.

En estos enfermos aparecen con frecuencia un comportamiento de demanda de atencin, en particular en enfermos resentidos por su fracaso a la hora de convencer a los mdicos de que su enfermedad es de naturaleza fundamentalmente somtica y de la necesidad de realizar exmenes o exploraciones adicionales.

Diagnstico diferencial TD mixto (F44.7)

Denomina la anteriormente. mezcla de trastornos especificados Con las ideas delirantes hipocondracas.

Trastorno de somatizacin (F45.0)

El rasgo ms destacado es la existencia de sntomas somticos mltiples, recurrentes y con frecuencia variables que han estado presentes durante varios aos antes de que el enfermo haya sido remitido al psiquiatra. La mayora d e los enfermos han seguido un largo y prolongado camino a travs de servicios de medicina primaria y especializados en los que han llevado a cabo mltiples exploraciones con resultados negativos o intervenciones infructuosas. Los sntomas pueden afectar a cualquier parte o sistema corporales, pero los ms frecuentes son molestias gastrointestinales (dolor, meteorismo, regurgitacin, vmitos, nuseas, etc.) y drmicas (prurito, quemazn, hormigueo, entumecimiento, comezn, dolorimiento,, enrojecimiento, etc.). Las quejas sexuales y menstruales son tambin frecuentes. En muchas ocasiones estn presentes sntomas depresivos o ansiosos, tan importantes que pueden justificar un tratamiento especfico. El curso del trastorno es crnico y fluctuante y suele acompaarse de interferencias duraderas de la actividad social, interpersonal y familiar. Se sabe que en algunos pases el trastorno es mucho ms frecuente en mujeres, y por lo general comienza al principio de la edad adulta. Como consecuencia de los frecuentes tratamientos medicamentosos, suele presentarse dependencia o abuso de frmacos (habitualmente sedantes y analgsicos).

Otros TD (F44.8); Sndrome de Ganser (F44.80)

Un trastorno complejo descrito por Ganser y caracterizado por pararrespuestas, el enfermo responde de modo aproximado lo que se le pregunta, por ejemplo, 2+2 = 5; si se le pregunta en qu momento del da estamos, afirma que es de noche en un da evidentemente soleado. Por lo general se acompaa de varios otros sntomas disociativos y que suelen presentarse en circunstancias que sugieren una etiologa psicgena.

Trastorno de personalidad mltiple (F44.81)

El hecho esencial es la existencia aparente de dos o ms personalidades distintas en el mismo individuo, y el que cada vez se manifiesta una sola de ellas.

TD transitorios de la infancia o la adolescencia (F44.82). Otros TD especificados (F44.88) Incluye confusin psicgena y estado crepuscular psicgeno. TD sin especificacin. (F44.9)
Nota: En el Apndice se reproduce el caso da Anna O, de gran inters para entender la clnica, el tratamiento y la historia de los TD.

Trastornos somatomorfos (F45)

El rasgo principal de estos trastornos es la presentacin reiterada de sntomas somticos acompaados de demandas persistentes de exploraciones clnicas, a pesar de repetidos resultados negativos de exploraciones clnicas y de continuas garantas de los mdicos de que los sntomas no tienen una justificacin somtica. An en los casos en los que realmente estuvieran presentes trastornos somticos, estos no explican la naturaleza e intensidad de los sntomas, ni el malestar y la preocupacin que manifiesta el enfermo. Incluso cuando el comienzo y la evolucin de los sntomas guardan estrecha relacin con acontecimientos biogrficos desagradables, o con dificultades o conflictos, el enfermo suele resistirse a los intentos de someter a discusin la posibilidad de que las molestias tengan un origen psicolgico, lo que incluso suele suceder an estando presentes sntomas depresivos y ansiosos evidentes. El grado de comprensin sobre los sntomas, ya sean somticos o psicolgicos, es con frecuencia insuficiente y frustrante, tanto para el enfermo como para el mdico.

Pautas para el diagnstico

a) Sntomas somticos mltiples y variables para los que no se ha encontrado una adecuada explicacin somtica que ha persistido al menos dos aos. b) La negativa persistente a aceptar las explicaciones o garantas reiteradas de mdicos diferentes de que no existe una explicacin somtica para los sntomas. c) Cierto grado de deterioro del comportamiento social y familiar, atribuible a la naturaleza de los sntomas y al comportamiento consecuente.

Diagnstico diferencial
Trastornos somticos: Los casos duraderos de trastorno

de somatizacin tienen las mismas probabilidades de desarrollar trastornos somticos independientes que cualquier otra persona de su edad, por lo que estos deben tenerse en cuenta en consultas o exploraciones posteriores al diagnstico, si se produce un cambio en el nfasis o en la estabilidad de las quejas somticas que sea sugestivo de una posible enfermedad somtica.

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Trastornos del humor (depresivos) y ansiosos: la

depresin y la ansiedad, en grados diversos, acompaan por lo general a los trastornos de somatizacin, pero no precisan ser especificados por separado, a menos que sean lo suficientemente intensos y persistentes como para justificar un diagnstico por s mismos La aparicin de mltiples sntomas somticos despus de los 40 aos puede corresponder a una manifestacin precoz de un trastorno depresivo primario.
hipocondraco: En los trastornos de somatizacin se pone mayor nfasis en los sntomas en s mismos y sus efectos aislados, mientras que en el trastorno hipocondraco se presta mayor atencin a la presencia de una enfermedad subyacente progresiva y grave y a sus consecuencias incapacitantes. En el trastorno hipocondraco el enfermo tiende a pedir exploraciones para determinar o confirmar la naturaleza de la enfermedad subyacente, mientras que en lo enfermos con trastorno por somatizacin solicitan tratamientos para hacer desaparecer los sntomas. En el trastorno de somatizacin suele presentarse un consumo excesivo de frmacos y un no cumplimiento duradero de las prescripciones mdicas, mientras que en el trastorno hipocondraco hay temor a los frmacos y a sus efectos secundarios y una bsqueda de garantas en frecuentes visitas a mdicos distintos. Trastorno Ideas delirantes: tales como en la esquizofrenia con

oscilaciones en su intensidad . No deben estar presentes ideas delirante persistentes sobre la funcin o la forma del cuerpo. Deben clasificarse aqu los miedos a la aparicin de una o ms enfermedades (nosofobia). Este sndrome se presenta tanto en varones como mujeres y no se acompaa de caractersticas familiares especiales (en contraste con el trastorno de somatizacin). Muchos enfermos en especial los que padecen las variedades ms leves de la enfermedad, permanecen en la atencin primaria o son atendidos por especialistas no psiquiatras. Frecuentemente se toma a mal el ser referido al psiquiatra, a menos que se lleve a cabo al comienzo del trastorno y con una colaboracin cuidadosa entre el mdico y el psiquiatra. El grado de incapacidad que deriva del trastorno es variable. As mientras unos enfermos dominan o manipulan a sus familias o a su entorno social, una minora mantiene comportamiento social virtualmente normal.
Incluye: hipocondra, neurosis hipocondraca, nosofobia,

dismorfofobia no delirante*, trastorno corporal dismrfico no delirante*. (*: Son denominaciones para la preocupacin por algn defecto en el aspecto fsico con iguales caractersticas y consecuencia que el trastorno hipocondraco).

Pautas para el diagnstico

a) Creencia persistente de la presencia de al menos una enfermedad somtica grave que subyace al o los sntomas presentes, an cuando exploraciones y exmenes repetidos no hayan conseguido encontrar una explicacin somtica adecuada para los mismos o, una preocupacin persistente sobre una deformidad supuesta. b) Negativa insistente a aceptar las explicaciones y las garantas reiteradas de mdicos diferentes de que tras los sntomas no se esconde ninguna enfermedad o anormalidad somtica.

ideas delirantes somticas, y los trastornos depresivos con ideas delirantes hipocondracas; la cualidad bizarra de las creencias junto con el menor nmero y la mayor estabilidad de los sntomas somticos son ms tpicos de las ideas delirantes. En caso que los sntomas tengan una evolucin inferior a dos aos o sean menos llamativas cabe incluirlos en la categora de trastorno somatomorfo indiferenciado (F45.1).

Diagnstico diferencial
Trastorno de somatizacin. Las principales diferencias

Trastorno hipocondraco (F45.2)

La caracterstica esencial de este trastorno es la preocupacin persistente de la posibilidad de tener una o ms enfermedades graves progresivas, puesta de manifiesto por la presencia de quejas somticas o por preocupaciones persistentes sobre el aspecto fsico. Con frecuencia el enfermo valora sensaciones y fenmenos normales o frecuentes como excepcionales y molestos centrando su atencin, casi siempre sobre uno o dos rganos o sistemas del cuerpo. Puede referirse por su nombre al trastorno somtico o a la deformidad, pero an cuando as sea, el grado de conviccin y el nfasis que pone sobre un trastorno u otro suele variar de una consulta a otra. Por lo general, el enfermo puede tener en cuenta la posibilidad de que existan otros trastornos somticos adicionales adems de aquel que l mismo destaca. Suelen estar presentes ansiedad y depresin intensas, lo que puede justificar diagnsticos adicionales. Estos trastornos rara vez comienzan despus de los 50 aos y tanto el curso de los sntomas como el de la incapacidad consecuente son por lo general crnicos aunque con
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ya se han sealado.
Trastornos depresivos. Si los sntomas depresivos son

particularmente intensos y preceden al desarrollo de las ideas hipocondracas, puede tratarse de un trastorno depresivo primario.
Trastorno de ideas delirantes. Las creencias no tienen

en el trastorno hipocondraco la misma firmeza que en los trastornos esquizofrnicos y depresivos que se acompaan de ideas delirantes referidas al cuerpo.
Trastornos de ansiedad. Los sntomas somticos de la

ansiedad (y del pnico) se interpretan a veces como signos de una enfermedad somtica grave, pero en estos trastornos los enfermos suelen tranquilizarse con las explicaciones fisiopatolgicas y no se presenta la duda marcada y reiterativa de la presencia de una enfermedad somtica.

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Nota : En el Apndice se ha incluido un caso de hipocondra.

Disfuncin vegetativa somatomorfa (F45.3)

En este trastorno el enfermo presenta sntomas anlogos a los de un trastorno somtico de un sistema u rgano que se encuentra total o en su mayor parte bajo control e inervacin del sistema nervioso vegetativo. Por lo general los sntomas son de dos tipos. Los del primer tipo, en el que se basa principalmente este diagnstico, lo forman sntomas que se acompaan de signos objetivos de hiperactividad vegetativa tales como palpitaciones, sudoracin, rubor y temblor. Los del segundo tipo son ms individuales, subjetivos y no especficos, tales como sensaciones fugaces de dolor y malestar, quemazn, pesadez, opresin y sensaciones de estar hinchado o distendido, que son referidos por el enfermo a rganos o sistemas especficos (como tambin pueden serlo los sntomas vegetativos). Ninguno de los sntomas sugiere la presencia de un trastorno somtico de los rganos o sistemas afectados. El cuadro clnico caracterstico viene dado por la combinacin de una afectacin vegetativa clara, quejas subjetivas no especficas y referencia persistente a un determinado rgano o sistema como la causa del trastorno. En muchos enfermos pueden tambin estar presentes factores estresantes psicolgicos o dificultades o problemas inmediatos y en los que puede parecer que hay una relacin con el trastorno, pero existe un nmero importante de enfermos en los que esto no es as, y que por lo dems satisfacen las pautas exigidas para esta categora. En algunos de estos trastornos pueden presentarse algunas alteraciones poco importantes de funciones fisiolgicas, como hipo, flatulencia e hiperventilacin, pero que no llegan a afectar por s mismas al funcionamiento fisiolgico esencial de cada rgano o sistema.

generalizada, y la falta de una referencia consistente para los otros sntomas. Aunque pueden aparecer sntomas vegetativos en los trastornos de somatizacin no son llamativos ni persistentes en comparacin con las otras sensaciones y sentimientos, y los sntomas no son atribuidos con tanta insistencia a un rgano o sistema determinado. No deben diagnosticarse aqu factores psicolgicos y del comportamiento en trastornos o enfermedades reconocidas.

Del corazn y del sistema cardiovascular (F45.30)

Incluye neurosis cardaca, astenia neurocirculatoria, sindrome de Da Costa

Del tracto intestinal alto (F45.31)

Incluye neurosis gstrica, aerogafagia psicgena, hipo psicgeno, dispepsia psicgena, piloroespasmo psicgeno.

Del tracto intestinal bajo (F45.32)

Incluye flatulencia psicgena, meteorismo psicgeno, colon irritable psicgeno, diarreas psicgenas.

Del sistema respiratorio (F45.33)

Incluye hiperventilacin psicgena, tos psicgena.

Del sistema urogenital (F45. 34)

Incluye disuria psicgena, poliaquiuria psicgena, vejiga nerviosa.

Trastorno de dolor somatomorfo persistente (F45.4)

La queja persistente es la presencia de un dolor intenso y penoso que no puede ser explicado totalmente por un proceso fisiolgico o somtico. El dolor se presenta con frecuencia en circunstancias que sugieren que est relacionado con conflictos o problemas, o que da lugar a un aumento significativo del apoyo y la atencin que recibe el enfermo del mdico, de otras personas, pero no siempre es as. No deben clasificarse aqu los dolores psicgenos que aparecen en el curso de trastornos depresivos o de esquizofrenia; tampoco los dolores debidos a mecanismos psicofisiolgicos conocidos o inferidos como el dolor de tensin muscular o migraa. S caben aqu dolores denominados como psicalgia, lumbalgia psicognica, cefalea psicgena, dolor somatomorfo psicgeno.

Pautas para el diagnstico

Para hacer un diagnstico preciso deben estar presentes todos los requisitos siguientes: a) Sntomas persistentes y molestos debidos a una hiperactividad del sistema nervioso vegetativo, tales como palpitaciones, sudoracin, temblor, rubor etc. b) Sntomas subjetivos referidos a un sistema u rgano especfico. c) Preocupacin y malestar acerca de la posibilidad de padecer una afectacin grave (pero frecuentemente no especfica) de un determinado rgano o sistema que no logran alejar las respectivas explicaciones y garantas dadas por los mdicos. d) Ausencia de una alteracin significativa de la estructura o funcin de los rganos o sistemas afectados.

Diagnstico diferencial
Hay que tener en cuenta que el problema ms frecuente es diferenciar este trastorno de la elaboracin histrinica de un dolor de causa orgnica. Los enfermos que padecen dolores orgnicos en los que no se ha llegado a un diagnstico somtico concreto pueden volverse temerosos o resentidos lo que puede dar lugar a demandas de atencin. En los trastornos de somatizacin aparecen toda una serie de molestias y dolores que no son tan persistentes ni prevalecen tanto sobre las otras quejas.

Diagnstico diferencial
Debe hacerse con el trastorno de ansiedad generalizada; se basa en el predominio de los componentes psicolgicos de la actividad vegetativa, tales como el miedo o los presentimientos ansiosos en el trastornos de ansiedad
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Deben excluirse de esta categora el dolor sin especificacin, la cefalea de tensin y la lumbalgia sin especificacin. Nota: En el Apndice se ofrece un caso de dolor somatomorfo.

Otros trastornos somatomorfos (F45.8)

En estos los sntomas no estn mediados por el sistema nervioso vegetativo y se limitan a sistemas o partes especficas del cuerpo. Esto contrasta con las quejas por sntomas y malestares frecuentes y cambiantes que acusan los enfermos con trastornos de somatizacin y con trastorno de somatizacin indiferenciado (F45.1). No existe lesin tisular. Corresponden a trastornos de la sensibilidad que tienen relacin temporal estrecha con problemas o acontecimien-tos estresantes o que dan lugar a un aumento significativo de la atencin recibida del mdico o de otras personas. Son frecuentes la sensacin de hinchazn o de cosas raras sobre la piel y las parestesias (hormigueo o entumecimiento) y sntomas como globo histrico (sensacin de nudo en la garganta que causa disfagia) y otras formas de disfagia , tortcolis psicgena y otros trastornos y movimientos espasmdicos psicgenos (no el sindrome de Gilles de la Tourette), prurito psicgeno (no lesiones como alopecia, dermatitis, eczema o urticaria que tengan un origen psicgeno), dismenorrea psicgena (no dispareunia ni frigidez), rechinar de dientes.

comunicacin interpersonal no verbal encarnada en el sntoma. Si el sntoma de conversin persiste, el estrs que lo desencadena es crnico o hay un gran beneficio secundario, resolver la situacin pasa a ser un objetivo de la situacin. Dado que el estrs es muchas veces psicosocial, la terapia de la familia o de la pareja puede ser un recurso til. Pueden intentarse procedimientos ms sofisticados como ciertas formas de psicoterapia que rebasan los objetivos de este documento.

Trastornos somatomorfos
Murphy ha planteado que es preferible que el trastorno de somatizacin lo apliquen los mdicos de asistencia primaria conforme a un plan conservador basado en 1) proporcionar el apoyo firme de otra persona, 2) evitar tcnicas innecesarias o peligrosas y 3) investigar, dando apoyo a la vez, las reas estresantes de la vida del paciente. Esto ltimo puede hacerse mientras se realiza la exploracin fsica , sin atribuir necesariamente la causa de las quejas somticas del paciente al estrs psicosocial (que es la creencia de casi todos los autores). El objetivo fundamental es ayudar al paciente a manejarse con sus

Conducta recomendada a mdicos de atencin primaria ante pacientes somatomorfos.

(Smith, Monson y Ray) Indicar controles regulares, cada 4 a 6 semanas. Realizar exploracin fsica en cada visita para descartar una enfermedad somtica. Evitar la hospitalizacin, las pruebas diagnsticas, la ciruga y las pruebas de laboratorio, salvo que estn claramente indicadas. Nunca decir al paciente todo lo que pasa es cosa de su mente.

Trastorno somatomorfo sin especificacin (F45.9)

Cualquiera entidad no nombrada hasta ahora en la CIE 10 incluyendo trastorno psicofisiolgico sin especificacin, trastorno psicosomtico sin especificacin.

Tratamiento
Trastornos disociativos (conversivos)
La literatura muestra un horizonte favorable para estos pacientes, al menos en los primeros 5 aos. El 50 a 90% de los pacientes se han recuperado antes de salir del hospital; los estudios recogen un 50% de remisiones totales en el momento del alta en un grupo de pacientes conversivos de un hospital general. La evolucin a largo plazo es menos favorable; 20 a 25% vuelven a presentar sntomas de conversin en el primer ao o desarrollan otras formas de somatizacin. La forma teraputica ms habitual consiste en sugerir que el sntoma mejorar gradualmente. Hay que tranquilizar al paciente sealando que no habiendo lesin orgnica la recuperacin es segura y progresiva con mejora gradual de las funciones afectadas. Pueden sugerirse ejercicios para la readquisicin de la marcha normal, la motricidad, etc. Un autor subraya que debe comentarse con el paciente los factores estresantes e intentar la deteccin de las emociones dolorosas para calibrar el grado de

sntomas ms que eliminarlos totalmente; dicho de otra manera, se trata de paliar ms que curar. Los medicamentos psicotrpicos y analgsicos suelen no ser tiles, excepto para un cuadro psiquitrico concomitante como depresin o trastorno de ansiedad. Smith, Monson y Ray codificaron las recomendaciones de tratamiento de los pacientes con trastornos somatomorfos en una carta dirigida a los mdicos de atencin primaria. Entre estas recomendaciones se incluyen citas regulares, cada 4 a 6 semanas, realizar exploracin fsica en cada visita para descartar una enfermedad somtica; evitar la hospitalizacin, las pruebas diagnsticas, la ciruga y las pruebas de laboratorio, salvo que estn claramente indicadas, y no decir nunca al paciente todo lo que pasa es cosa de su mente. Segn un ensayo aleatorio controlado, este tipo de intervencin produjo una reduccin trimestral del 53% de los costos asistenciales, debido en gran parte a la disminucin de las hospitalizaciones. La aplicacin de las recomendaciones de estos autores no ejerci un efecto negativo sobre la
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salud de los pacientes ni sobre su grado de satisfaccin con la asistencia recibida. En el paciente hipocondraco, en general de pronstico pobre, el objetivo del mdico de atencin primaria es evitar pruebas diagnsticas innecesarias y cualquier intervencin mdica o quirrgica francamente agresiva; ayudar al paciente a tolerar y manejarse con sus sntomas y establecer una relacin duradera y estable con el paciente basada en el inters del mdico por l como persona y no solo por sus sntomas. El mdico debe tener en cuenta que la sintomatologa de estos pacientes se basa en razones psicolgicas y psicosociales y que ninguna intervencin mdica puede curarles de la necesidad de sentirse enfermos. Cuando el mdico ha comprendido que su tarea es ms paliativa que curativa, disminuyen los enfrentamientos y la controversia en la relacin con el paciente. En la misma lnea, el paciente no puede empezar a soltar el asidero de su sintomatologa hasta que siente que el mdico le reconoce y acepta tal como es. Esto puede practicarse prestando atencin a su historia social y personal, citarlo sin esperar su peticin demostrndole que no necesita estar sintomtico para tener atencin; elogindole por su resistencia y perseverancia a pesar de lo mal que se siente . Ya que son pacientes que tienden a tener complicaciones, enfermedades iatrognicas y efectos secundarios al tratamiento, un tratamiento hiperagresivo puede perjudicarlos ms que otro suave, es bueno entonces cumplir la mxima clnica No tanto hacer como estar, la prescripcin es el mdico mismo y las medidas a sugerir son modestas, calor local, ungentos, exploraciones fsicas frecuentes y vitaminas. Reconocer su malestar y sugerir por ejemplo un bastn, una rtesis o una vendas. La orientacin psiquitrica ms fructfera probablemente sea la cognitiva, conductual y pedaggica. Algunos clnicos opinan que a estos pacientes les va mejor la terapia de grupo que la individual. Aunque suele considerarse que la hipocondra no responde al tratamiento farmacolgico con psicotrpicos, algunos informes sugieren que los ISRS pueden ser tiles.

servicio de medicina interna de un hospital de Santiago de Chile. Rev Med Chile. 2001; 129: 1279-1288. Smith G, Monson R, Ray D. Psychiatric consultation in somatization disorder. A randomized controlled study. 1986; N Eng J Med314:1407-1413 . Vicente B, Rioseco P, Saldivia S, Kohn R, Torres P. Estudio chileno de prevalencia de patologa psiquitrica (DSM-I II-R / CIDI) (ECPP) CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clnicas y pautas para el diagnstico, OMS. Meditor, Madrid, 1992. DSM-IV. Masson, Barcelona, 1995. DSM-IV. Libro de Casos (Spitzer), Mason, SA. 1996.

APENDICE
Se ofrecen descripciones ms o menos extensas de casos tomadas del Libro de Casos de Spitzer y cols donde los autores presentan una situacin clnica y argumentan para fundamentar el diagnstico formulado teniendo como referencias los criterios del DSM IV. Todo el material pertenece al texto citado.

AMNESIA DISOCIATIVA
Del servicio de urgencias se pide la presencia del psiquiatra para que evale a un joven de 18 aos llevado por la polica. El est exhausto y muestra signos de exposicin prolongada al sol. Da la fecha de 4 das antes; cuesta mantenerlo atento preguntas especficas, pero con estmulo da informacin. Recuerda que cuatro das antes navegaba con unos amigos y fueron sorprendidos por el mal tiempo. No sabe qu les pas a sus amigos. Hay que repetirle varias veces que est en un hospital porque tiene incertidumbre sobre su paradero. Cada vez que se le comenta este hecho, parece sorprendido. No hay signos de TEC ni de deshidratacin. Los electrolitos son normales lo mismo que la exploracin de pares craneanos. Por su estado de aparente cansancio se le permite dormir 6 horas. Al despertar est ms atento pero no recuerda los hechos que siguieron al accidente, incluyendo cmo lleg al hospital. Ya no pone en duda que est en un hospital y recuerda la entrevista previa y que ha dormido unas horas. Informa que es universitario de buen rendimiento acadmico, que tiene un pequeo grupo de amigos ntimos y una buena relacin familiar. Niega antecedentes psiquitricos o de abuso de alcohol o drogas. Se le realiza una entrevista con amital sdico (con frmacos). Durante la misma confiesa que ni l ni ninguno de sus amigos eran marineros con experiencia para hacer frente a la tormenta que les toc. El se haba atado al barco con una cuerda y se haba puesto chaleco salvavidas. Sus compaeros no pudieron hacer lo mismo
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Referencias
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Hernndez G, Ibez C, Kimelman M, Orellana G, Montino R, Nez M. Prevalencia de trastornos psiquitricos en hombres y mujeres hospitalizados en un
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Y fueron lanzados por la borda debido a la furia del oleaje. Perdi completamente el control del barco y tuvo la sensacin que se haba salvado gracias a su gran suerte y a la cuerda que lo aferraba a la embarcacin. Subsisti 3 das con alguna comida que haba en la cabina. Lo recogi un guardacostas y desde la playa la polica lo llev al hospital.

UN CASO DE HISTERIA CON HISTORIA

Este caso diagnosticado y tratado por J Breuer merece ser conocido. Breuer (1842-1925) fue un mdico viens que colabor con Freud en el uso de la hipnosis como tratamiento de enfermos con histeria. El caso de Anna O fue el que sugiri a Freud la posibilidad de una cura mediante el habla posteriormente conocida como psicoanlisis. Anna O era hija nica de una rica familia juda de Viena. Se puso enferma cuando tena 21 aos, en 1880. Desde el inicio de la enfermedad, la enferma no mostr ningn sntoma de nerviosismo, ni incluso durante la pubertad. Era una muchacha lista, brillante, y mostraba un inters exagerado en adquirir conocimientos en temas psquicos (...) Tena un gran don para la poesa y la fantasa, que estaban controladas por una mente fuerte y crtica... Su voluntad era fuerte, enrgica, perseverante , algunas veces avara, abandonaba sus objetivos solamente por amabilidad o por ayudar a los dems (...) Sus estados de nimo mostraban tendencia a presentar un exceso de gratitud y de tristeza, que le haca a ser ms menos temperamental (...) De familia puritana, esta muchacha de gran vitalidad tena una existencia montona. Pasaba horas soando, imaginando fantsticos planes en lo que ella denominaba su teatro privado. Se encontraba en ocasiones tan inmersa en sus fantasas que no oa a la gente cuando le hablaban. En julio de 1880, su padre, al que admiraba y amaba terriblemente, enferm de tuberculosis. Desde julio a noviembre Anna fue su enfermera de noche; permaneca a su lado observando como sufra y se deterioraba, y siendo conciente que no se recuperara. La propia salud de Anna empez a afectarse. Se volvi muy dbil, anmica, y se neg a ingerir alimento (...) fue necesario apartarla de su padre (...) padeca tos, razn por la que vino a verme (Breuer). Vi que tena una tpica tos de origen nervioso. Rpidamente desarroll la necesidad de estar en reposo, apreciable por las tardes y que progresaba por la noche a un estado de adormecimiento, seguido de una fuerte excitacin (...) Desde diciembre hasta abril permaneci en cama. Pronto aparecieron una serie de nuevas y graves alteraciones. Dolor occipital izquierdo y estrabismo convergente (diplopia), que se agravaban durante la excitacin. Comunicaba que la pared se vena abajo (afeccin del oblicuo). Presentaba alteraciones visuales en la apreciacin de la profundidad y paresia de los msculos anteriores de la garganta, hasta el punto de que la enferma solo poda mover la cabeza si la tiraba hacia atrs entre sus hombros y despus se mova ella hacia atrs. Contractura y anestesia de las extremidades superior en inferior derechas (...). Fue entonces cuando empec a administrar tratamiento a la enferma, y pronto me di cuenta que me encontraba ante un caso grave de enfermedad mental. Se observaban dos estados diferentes de conciencia, que se alternaban espontnea y frecuentemente. En uno de ellos, la enferma era consciente de lo que suceda a su alrededor, estaba triste y ansiosa, pero relativamente normal; en el otro, presentaba alucinaciones, era mala
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FUGA DISOCIATIVA
Un hombre de 42 aos es llevado a urgencias de un hospital por la polica. Se vio envuelto en una discusin y en una pelea en el restaurante donde trabajaba. Cuando la polica lleg al local habl con l y dijo llamarse Burt Tate pero no tena ningn documento de identificacin. Haba llegado a la ciudad haca algunas semanas y haba empezado a trabajar como cocinero en el restaurante. No recordaba donde haba vivido y trabajado antes. No tena antecedentes policiales y le convencieron que fuera al hospital. Cuando se le entrevist saba en qu ciudad se encontraba y que da era. Admiti que era algo inusual no recordar detalles de su vida pasada, pero no pareca muy preocupado. No haban pruebas de abuso de alcohol o de drogas y la exploracin fsica no revel traumatismos o cualquier otro tipo de patologas. Las averiguaciones de la polica concluyeron que sus caractersticas coincidan con las de una persona de nombre Gene Saunders que haba desaparecido un mes antes de una ciudad distante 320 km. La visita a la Sra. Saunders confirm la identidad del paciente y aadi los siguientes antecedentes. 18 meses antes de su desaparicin ocupaba un puesto de responsabilidad en una empresa y tena problemas porque su jefe le exiga demasiado y le criticaba constantemente. Varios de sus compaeros haban cambiado de trabajo y l no poda hacer todo lo que se le encomendaba. El estrs laboral le provoc problemas en su casa. Se enfadaba con su mujer y con sus hijos, algo que no haba hecho anteriormente. Antes de desaparecer tuvo una violenta discusin con su hijo de 18 aos. El muchacho lo haba llamado fracasado y se haba ido a vivir con unos amigos. Dos das despus desapareci. Cuando se le llev a la sala donde se encontraba su mujer dijo que no la reconoca y no saba quien era. Se mostraba ansioso.
Diagnstico diferencial: En el caso referido el tomar otra identidad sugiere un trastorno de identidad disociativo, pero no se cumplen los criterios para ese trastorno. En general el cuadro debe diferenciarse con la fuga poscrtica caractersticas de los epilpticos de lbulo temporal. Los antecedentes de epilepsia, la ausencia de estresores, que los desplazamientos tengan menos intencionalidad y que la actividad de los epilpticos sea ms inconexa hacen la diferencia. La diferenciacin con la simulacin conciente puede ser muy difcil.

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(por ejemplo, se volva revoltosa, tiraba las almohadas a la gente en la medida que sus contracturas lo permitan, y arrancaba los botones de su ropa, etc.). Si se cambiaba alguna cosa en su habitacin durante esta fase, si alguien entraba o sala, explicaba que no tena tiempo, y observaba el agujero que se produca en sus ideas (...) En momentos claros comunicaba la intensa oscuridad de su mente, la imposibilidad de pensar, quedarse ciega y sorda, tener dos egos (el real y el malo) que la obligaban a cometer actos malvados (...) se produca una desorganizacin funcional profunda del habla. Al principio, se dejaba palabras; progresivamente, a medida que esto fue aumentando, su lenguaje empez a carecer de gramtica y de sintaxis, hasta el punto de que la conjugacin de los verbos no era la correcta (...) Durante el transcurso de la enfermedad fue perdiendo vocabulario, buscaba las palabras laboriosamente en cuatro o cinco lenguas, y nadie la poda entender (...) Hablaba solamente ingls y no entenda nada si se le hablaba en alemn. La gente de su entorno se vea obligada a hablar en ingls. Despus siguieron dos semanas de completo mutismo: los esfuerzos continuos para decir palabras fracasaron. Al cabo de unos 10 das de la muerte de su padre, acudi a verla otro especialista, al cual tampoco conoca, y yo le expliqu todo lo que suceda (...) Se trataba de una alucinacin negativa real, que se ha reproducido experimentalmente desde entonces. Finalmente, consigui que la muchacha le prestara atencin echndole humo a la cara. La paciente vio repentinamente a un extrao, se fue directamente hacia la puerta, cogi la llave, pero cay al suelo inconsciente; a esto sigui una corta explosin de rabia y un ataque grave de ansiedad, que pude resolver con mucho esfuerzo. La familia de Anna tena miedo de que se arrojara por la ventana (...) se fueron a vivir a una casa de campo donde en una ocasin permaneci 3 das sin dormir, sin comer y con ideas de suicidio (...) Rompa las ventanas, etc., y sufra alucinaciones (en torno a serpientes negras, cabezas muertas, etc.) sin ausencias (perodos disociativos). Bajo un estado de hipnosis, Breuer trat a Anna haciendo que hablara sobre sus sntomas, una tcnica que ella llam barrido de chimeneas. A medida que fue instaurndose el tratamiento, la enferma empez a tener perodos largos de lucidez y a perder sus sntomas. Despus de 18 meses de tratamiento, mientras Anna se preparaba para pasar las vacaciones de verano en la casa de campo de sus padres, Breuer le comunic que ya no la iba a visitar ms. Aquella misma noche le llamaron para que fuera a visitar a Anna; se encontraba movindose de un lado para otro en su cama viviendo un parto imaginario; explicaba que Breuer era su hijo. Intent calmarla por medio de la hipnosis. Segn E. Jones, Breuer se fue rpidamente de la casa y nunca ms volvi a verla. Anna continu enferma aunque de manera intermitente a lo largo de 6 aos; pas bastante tiempo en un sanatorio, donde se volvi adicta a la morfina. Durante el da se encontraba bien, pero presentaba an alucinaciones por la noche. A la edad de 30 aos se haba recuperado casi totalmente y fue a vivir a Frankfurt con su madre. All se
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convirti en lder feminista y trabaj como asistenta social. Fund una institucin para cobijo de jvenes y habl en mltiples ocasiones sobre la devaluacin de la mujer, que crea que era algo inherente en el judasmo ortodoxo. Anna nunca se cas, pero se deca que era una mujer atractiva e interesante que tena admiradores por doquier. No sufri recurrencia de su enfermedad y nunca habl sobre ella (de hecho dijo a sus familiares que nunca dijeran nada; se mostr en contra del psicoanlisis y se neg a que se le practicara uno a una muchacha de su institucin). Muri a los 77 aos de cncer abdominal.

Discusin
Diagnstico de Breuer: Histeria Anna O presenta un cuadro clnico muy frecuente durante la poca victoriana. Dudamos que muchos clnicos vean en la actualidad muchos enfermos como Anna O. Por este motivo, el DSM IV no dispone de una sola categora que pueda englobar la variedad de sntomas y el curso a menudo crnico que corresponde al concepto tradicional de histeria. El caso de Anna O constituye un enigma para el clnico de hoy. Anna padece una depresin de resultas de la muerte de su padre: permaneci 3 das sin dormir, sin comer y con ideas de suicidio. Somos reacios a efectuar el diagnstico de episodio depresivo mayor ya que este grave trastorno dur aparentemente pocos das. Los sntomas ms impactantes de la enfermedad de Anna, y la razn por la cual se pidi a Breuer que visitara a la enferma, fueron las numerosas molestias de tipo fsico: tos, dolor occipital izquierdo, estrabismo convergente, alteraciones de la visin, debilidad de los msculos de la garganta, contractura y anestesia de las extremidades. Si suponemos que Breuer descart de manera correcta una enfermedad mdica como causa de estos sntomas, debemos efectuar el diagnstico de trastorno de conversin. Sus estados de adormecimiento, vivir un parto imaginario y los estados alternados de conciencia indican un TD; pero como la descripcin no se corresponde con ningn TD presente en el DSM IV, el diagnstico debe ser TD no especificado. Anna padece de muchos otros sntomas que sugieren un trastorno psictico lenguaje desorganizado (por ejemplo, su lenguaje estaba desprovisto de gramtica, sintaxis, hasta el punto de que la enferma era incapaz de conjugar los verbos de manera correcta), alucinaciones (por ejemplo, en torno a serpientes negras y cabezas muertas), e ideas delirantes (por ejemplo, explicaba que tena dos egos, el real y el malo, que la obligaban a cometer actos malvados). Debido a estos sntomas probablemente psicticos, el uso rgido y estricto de los criterios DSM IV pueden llevar al diagnstico de Esquizofrenia. Sin embargo este diagnstico no consigue describir exactamente el trastorno de Anna. El problema es que el DSM IV no reconoce sntomas histricos psicticos, a excepcin de la categora trastorno facticio con predominio de signos y sntomas psicolgicos. Se produjo Anna los sntomas de manera intencionada, como sucede en el trastorno facticio? La
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verdad es que Breuer y Freud pensaban que no. Nosotros tambin dudamos que Anna decidiera producir intencionalmente los sntomas. Si tuviramos que diagnosticar de acuerdo al DSM IV para explicar estos sntomas psicticos, aadiramos trastorno psictico no especificado; con esto indicaramos la naturaleza inusual del trastorno psictico. El enfoque que se realiza aqu fragmenta la enfermedad de Anna en diversos diagnsticos, cada uno de los cuales describe una fase distinta.

aos y debi dejar su empleo por su propensin a enfermar. Conserva su matrimonio desde los 17 a. Parece que su marido es alcohlico y laboralmente inestable. Tienen frecuentes discusiones sobre el sexo y la economa laboral. Sus cinco hijos estn entre los 2 y 20 aos de edad. Actualmente se siente deprimida y piensa que se debe a que sus hormonas no se han puesto en orden. Contina buscando una explicacin mdica para sus problemas fsicos y psicolgicos.

TRASTORNO DE SOMATIZACION
Mujer casada, 38 aos. Fue a una clnica mental con una queja principal de depresin. Durante el ltimo mes se haba sentido depresiva, insomne, lloraba con frecuencia y su concentracin e inters en diversas actividades haban disminuido. Inform haber sido una nia enfermiza y deprimida desde los 10 aos cuando su padre abandon la familia. Llevada a un mdico de cabecera l recomend a su madre que le diera un poco de vino antes de cada comida. De su adolescencia el nico dato de inters clnico es que era tmida. A los 17 aos se gradu en un instituto y comenz a trabajar como administrativa en unos grandes almacenes. Por esa edad se cas. Su matrimonio fracas: rea frecuentemente con su marido en parte por su indiferencia y sus quejas de dolor durante las relaciones sexuales. A los 19 aos empez a beber alcohol en grandes cantidades, se emborrachaba, tena temblores matutinos y los aliviaba bebiendo al levantarse. Se senta culpable de no cuidar bien a sus hijos por su beber. A los 21 fue internada, se le diagnostic alcoholismo y depresin. Recibi antidepresivos. Al alta sigui bebiendo. A los 29 de nuevo fue internada; en una unidad de alcohlicos. No volvi a beber. Por una mezcla de sntomas fsicos y depresivos tuvo varios internamientos en varios hospitales psiquitricos. En una ocasin recibi sesiones de electroshock que no le sirvieron. Describe nerviosismo desde su infancia. Reconoce espontneamente haber estado enferma desde su juventud, con una sucesin de problemas fsicos que los mdicos atribuan al nerviosismo y a la depresin. Cree que padece de un problema fsico que los mdicos no han podido descubrir. Adems de nerviosismo tiene dolor torcico; varios especialistas le han diagnosticado un corazn nervioso. Con frecuencia va al mdico a buscar solucin para su dolor abdominal. Se le ha diagnosticado colon espstico. Ha visto quiromasajistas, y ostepatas por un dolor de espalda y de extremidades y para consultar sobre una sensacin de anestesia en los dedos de las manos. Hace 3 meses sufri vmitos y dolores de abdomen y trax e ingres a un hospital para someterse a una histerectoma. Desde la histerectoma ha tenido repetidos ataques de ansiedad, desmayos (relacionados por ella paciente con un estado de inconciencia de ms de 30 minutos), vmitos, intolerancia a los alimentos, debilidad y cansancio. Ha sido operada de un absceso a la garganta. Pertenece a una familia de 5 hijos, la cri su madre. Se deca que el padre haba sido alcohlico y muri a los 53 a de un cncer heptico. Despus de graduarse trabaj 2
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Discusin
(La discusin tiene como referencia los criterios diagnsticos DSM IV y como objetivo formular el diagnstico multiaxial sugerido por ese manual. Siendo otros los propsitos de este apunte, he omitido alguna informacin de este caso). Primero es necesario separar el problema que motiv la consulta actual (depresin) de los problemas de larga evolucin (sntomas fsicos y consumo excesivo de alcohol). En la actualidad presentara una recidiva de un episodio depresivo mayor (1 mes de nimo deprimido acompaado de falta de inters, insomnio, dificultades de concentracin y cansancio). El diagnstico es trastorno depresivo mayor, recidivante, leve. La mayor parte de los numerosos sntomas fsicos que han atormentado a la enferma durante tantos aos aparentemente no pueden explicarse por una enfermedad mdica. En el pasado ha recibido diagnsticos fsicos como corazn nervioso y colon espstico; ninguno de estos trastornos tiene fisiopatologa conocida. Por lo tanto los sntoma fsicos sugieren un trastorno somatomorfo. El gran nmero de sntomas que afectan mltiples rganos sugieren la categora trastorno de somatizacin. La caracterstica principal de este trastorno es una historia de mltiples quejas fsicas que se inician antes de los 30 aos y que se desarrollan a lo argo de varios aos, lo que da lugar a una bsqueda de tratamientos o a un deterioro del rendimiento de la persona. Adems el diagnstico requiere cuatro sntomas de dolor, dos de tipo gastrointestinal, uno sexual y uno seudoneurolgico. La paciente refiere dolor durante el coito, dolor torcico, dolor abdominal, dolores de espalda y en las extremidades, vmitos, intolerancia a los alimentos y diarrea, indiferencia sexual, y perodos de prdida de conciencia y debilidad (sntomas seudoneurolgicos) (...) (...) La forma de consumo de alcohol y sus consecuencias sugieren el diagnstico de dependencia a alcohol; como hay un largo perodo de abstinencia debe aadirse a este diagnstico los adjetivos en remisin total sostenida (...) (...) Es probable que las circunstancias de la vida de esta paciente hayan estado siempre asociadas a problemas psicosociales y del entorno (...) las peleas con su marido, su alcoholismo y su inestabilidad laboral (...) Estos problemas pueden afectar el tratamiento y pronstico de su trastornos de somatizacin (...)

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Evaluacin multiaxial

Eje I

Trastorno de somatizacin Trastorno depresivo mayor, recidivante, leve Dependencia a alcohol, en remisin total sostenida Eje II Diagnstico aplazado Eje III Sin diagnstico Eje IV Mltiples problemas con su marido Eje V EEAG = 50

TRASTORNO HIPOCONDRACO
Un radilogo de 38 aos es evaluado despus de volver de una estancia de 10 das en un famoso centro diagnstico. Su gastroenterlogo lleg a su lmite y lo remiti all. En ese centro se someti a exmenes fsicos, de laboratorio, radiolgicos y endoscpicos de todo el tracto gastrointestinal. Todos los resultados fueron negativos y se mostraba ms decepcionado que aliviado. Tambin tuvo una evaluacin psiquitrica rutinaria pero tuvo dificultades de relacin con el psiquiatra. Al preguntarle ampliamente por sus sntomas fsicos describe ataques ocasionales de dolor abdominal leve, sensacin de plenitud, ruidos intestinales y una masa abdominal firme que a veces puede notar en su cuadrante inferior. En los ltimos meses ha ido aumentando progresivamente su preocupacin por estas sensaciones, hasta el punto de estar convencido que pueden estar traduciendo un carcinoma de colon. Valora semanalmente sus heces por si hay sangre oculta y cada 2-3 das tendido en su cama minutos palpa cuidadosamente su abdomen 15-20 minutos. De forma clandestina se ha realizado a s mismo varios estudios radiolgicos, en su propia oficina y fuera del horario de trabajo. Tiene xito en su trabajo, una clientela excelente, y vida social activa aunque dedica la mayor parte de su tiempo libre a estar solo en la cama de su dormitorio. Su mujer, instructora en una escuela de enfermera, est enfadada y molesta por su conducta, dice nos est robando todas aquellas cosas por las que hemos luchado y aplazando otras que nos habamos propuesto. Aunque comparten muchos valores y se aman genuinamente, esta conducta est causando considerables tensiones en su matrimonio. Cuando el paciente tena 13 aos, se le detect un soplo cardaco en una exploracin fsica realizada en la escuela. Debido a que un hermano suyo ms joven haba muerto en su primera infancia de enfermedad cardaca congnita, fue liberado de las clase de gimnasia hasta que el soplo fue evaluado. Era un soplo benigno, pero l empez a preocuparse de que hubiesen podido pasar algo por alto e interpret sus sensaciones ocasionales de saltos de latido como pruebas evidentes de este hecho. Se guard estos temores para s mismo; continuaron durante los 2 aos siguientes, y nunca lo abandonaron del todo. Como estudiante de medicina, se sinti aliviado al comprobar que sus compaeros de clase tambin estaban preocupados por su salud y por padecer las enfermedades que estaban aprendiendo en las clases de patologa. Constat sin embargo que su preocupacin era muy superior a la de sus compaeros. Desde que se gradu ha
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experimentado de forma repetida varias preocupaciones, cada una siguiendo el mismo patrn: nota un sntoma, empieza a preocuparse por su posible significado y se le practica una exploracin fsica con resultado negativo. De vez en cuando vuelve a la antigua preocupacin, pero se siente demasiado avergonzado de perseguir a los mdicos que ya le haban atendido anteriormente, como por ejemplo, cuando se descubri un nevus sospechoso slo una semana despus de haber persuadido a un dermatlogo para que le biopsiaria otro nevus que result benigno. Cuenta su historia con un tono sincero, desanimado, y slo se alegra con muestras de placer y entusiasmo genuinos cuando puede proporcionar una explicacin detallada del descubrimiento de una anomala uretral genuina, clnicamente insignificante, como resultado de una pielografa intravenosa que se solicit l mismo. Casi al final de la entrevista, explica que su decisin de someterse a una exploracin psiquitrica viene motivada mayormente por su propia insistencia, y que fue precipitada por un encuentro con su hijo de 9 aos. El muchacho haba entrado accidentalmente a su dormitorio mientras l estaba palpndose el abdomen en busca de masas y le pregunt Qu enfermedad crees que tienes esta vez pap? Mientras describe su vergenza y su enfado (en su mayor parte hacia s mismo) por este incidente, sus ojos se llenan de lgrimas.

Discusin
Es evidente que los sntomas de este radilogo no vienen motivados por ninguna enfermedad mdica. La preocupacin por sntomas fsicos puede verse en entidades como esquizofrenia, trastorno depresivo mayor, o trastornos de ansiedad, pero no existen evidencias de ninguno de estos trastornos en este caso. En consecuencia, todos estos sntomas sugieren un trastorno somatomorfo: un trastorno mental con sntomas fsicos que sugieren una enfermedad mdica, pero para los cuales existe una evidencia positiva, o una presuncin fuerte, de que los sntomas estn asociados a factores psicolgicos. En el trastorno de somatizacin pueden verse diferentes sntomas fsicos que no pueden explicarse adecuadamente por enfermedades mdicas. En este caso, los sntomas son escasos, mientras que en el trastorno de somatizacin existe, de forma tpica, un gran nmero de sntomas distintos que aparecen en muchos sistemas y rganos diferentes. Adems, en el trastorno de somatizacin, la preocupacin est centrada generalmente en los sntomas. En este caso, la alteracin la constituye el propio miedo a tener una enfermedad grave, que se origina en la interpretacin irreal de signos o sensaciones fsicas. La persistencia de este miedo irracional ms de 6 meses, a pesar de informes mdicos que contradigan las sospechas del paciente, indican el diagnstico de hipocondra.

TRASTORNO POR DOLOR

Una controladora de parqumetros de 36 aos fue enviada para un examen por su abogado. Seis meses antes, momentos despus de poner una multa y dejarla en el parabrisas de un auto mal estacionado, un hombre sali de
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Trastornos disociativos y somatomorfos 14

una peluquera corriendo hacia ella, insultndola y sacudindola por el cuello, y la golpe en la mandbula con la fuerza suficiente para derribarla. Un colega de la paciente fue en su ayuda y solicit a la polica. Arrestaron al hombre a pocas cuadras. La paciente fue conducida al hospital, donde confirmaron una fractura de mandbula. Recibi el tratamiento apropiado. Varios mdicos entre ellos el de cabecera, la encontraron fsicamente restablecida concluyendo que en un mes poda volver al trabajo. La paciente, sin embargo, se quejaba de intenso dolor y de tensin al cuello y las cervicales, que la tenan virtualmente inmovilizada. Dedicaba la mayor parte del tiempo a estar sentada en una silla o echada en la cama. Solicit los servicios de un abogado ya que la Comisin de Indemnizaciones Laborales haba dejado de pagarle las cantidades establecidas y su jefe la haba amenazado de despido si no volva al trabajo. La paciente entr lenta y laboriosamente al despacho del psiquiatra sentndose con gran cuidado. Iba vestida de forma atractiva, bien maquillada y llevaba un collar. Contaba su historia con todo lujo de detalles, refiriendo un considerable resentimiento hacia el hombre que la haba agredido (al cual llamaba repetidamente extranjero asqueroso), hacia su jefe y hacia la comisin de indemnizaciones. Daba la sensacin que el incidente haba tenido lugar el da anterior . Respecto a su capacidad para trabajar expresaba su deseo de volver al trabajo, aadiendo que estaba a punto de quedarse sin dinero, pero argumentaba que no estaba capacitada fsicamente ni para el ms sosegado trabajo de oficina. Negaba cualquier problema psicolgico previo, y en un primer momento describa su infancia y vida familiar como un cuento de hadas. Sin embargo, en las entrevistas posteriores, reconoca que cuando nia su padre alcohlico le pegaba con frecuencia llegando a romperle el brazo en una ocasin. Adems la encerraba a menudo en el bao como castigo por su mal comportamiento.

fsicos durante su infancia produjeron probablemente un conflicto psicolgico que acab siendo revivido durante esta agresin. Esto podra explicar la persistencia del dolor ms all de lo que explicara la fractura. Esto nos indica el diagnstico de trastorno por dolor asociado a factores psicolgicos y a enfermedad mdica, ya que consideramos que ambos juegan un papel importante en este caso.

Prof. Dr. Guillermo Hernndez Glvez. Mdico psiquiatra. Apuntes para uso exclusivo de docencia. Departamento de Psiquiatra y Salud Mental. Campus Sur. Universidad de Chile. 2007.

Discusin
En este caso la primera cuestin es: puede el dolor de esta mujer ser explicado en su totalidad por la naturaleza de la agresin fsica de que fue sin duda objeto? Evidentemente la respuesta es no, teniendo en cuenta las extensas valoraciones efectuadas por distintos mdicos. La siguiente cuestin es: persigue simplemente el apoyo econmico de la indemnizacin laboral para no tener que trabajar nunca ms para su mantencin? Si la respuesta fuera s, estaramos ante una simulacin; es decir, la produccin y presentacin intencionada de sntomas falsos o claramente exagerados con el propsito de beneficiarse de ganancias externas. La aparente autenticidad de su sufrimiento y su deseo de volver al trabajo hacen que ello resulte poco probable. Aunque el dolor vino causado inicialmente por la agresin, la mayor parte de los mdicos que la examinaron pensaron que estaba lo bastante recuperada fsicamente y sus quejas persistentes de dolor resultaban excesivas. Adems, hay pruebas de factores psicolgicos especficos que pueden contribuir a la intensidad y mantenimiento del dolor. Los antecedentes de abusos
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