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26 Marzo 2008 SIM Medicina del Lavoro Prof.

Roberto Vercellino

TUMORI PROFESSIONALI
Secondo le ultime stime dello IARC (International Agency for Research on Cancer) nel 2006 nellUnione Europea si sono verificati 2,3 milioni di nuovi casi di cancro ed oltre un milione di decessi causati da questa patologia. Le neoplasie rappresentano la seconda causa di decesso dopo le malattie cardiovascolari nellUnione Europea ma sono la prima causa di morte nei soggetti medio giovani (45 - 64 anni). I tumori professionali sono quelle neoplasie nella cui genesi ha agito come causa (condizione necessaria allavvenimento della lesione) o concausa (condizione necessaria ma non sufficiente allavvenimento della lesione) lattivit lavorativa con esposizione ad agenti cancerogeni. plausibile che il numero di soggetti deceduti ogni anno per tumori professionali sia superiore al numero di lavoratori deceduti per infortunio sul lavoro; questo dato per sottostimato per la maggior rilevanza riservata dai mass media al fenomeno infortunistico. Aspetti epidemiologici di esposizione: Secondo lagenzia europea per la sicurezza e la salute del lavoro, due terzi dei 30 000 prodotti chimici immessi in commercio, e normalmente utilizzati nei processi lavorativi, non sono stati sottoposti ad esami tossicologici completi e sistematici e quindi non escluso che siano totalmente privi di effetti collaterali. Secondo lo studio Carex il 23% dei lavoratori europei potenzialmente esposto a sostanze cancerogene mentre lo studio Sumer riduce la percentuale al 13,5%; in entrambi i casi comunque evidente che una cospicua percentuale di lavoratori esposta a cancerogeni per ragioni lavorative; inoltre appare probabile che una notevole quota di lavoratori sia esposta a cancerogeni inconsapevolmente. Il primo studio epidemiologico circa le neoplasie professionali stato condotto negli USA da Doll e Peto nel 1981; dallanalisi dei dati emerse che il 4% di tutti i tumori potrebbe essere di natura professionale (8% per gli uomini e l1% per le donne); uno studio epidemiologico pi recente quale quello realizzato nel 2001 in Finlandia da Nurminnen e Karjalainen considera invece come di possibile genesi professionale l8% delle neoplasie (14% per uomini e il 2% per donne). La genesi professionale viene per riconosciuta in un numero nettamente inferiore dei casi. Il fenomeno della sottodenuncia della possibile eziologia lavorativa della neoplasia dipende frequentemente dalla mancata raccolta di una attenta anamnesi lavorativa e dalla non sempre adeguata sensibilit dei medici nel confronto della problematica. In effetti molto spesso scorrendo lanamnesi sulle cartelle cliniche di pazienti ricoverati per neoplasia la parte relativa alle attivit lavorative svolte si esaurisce in poche parole se non con la dizione ritirato dal lavoro. Infatti il numero di denunce di tumori professionali pervenute allINAIL (Istituto Nazionale Assicurazione Infortuni sul Lavoro) sicuramente decisamente inferiore al numero reale di neoplasie di natura professionale. Come per tutte le altre malattie professionali sono previsti degli obblighi per il medico: a) primo certificato medico di malattia professionale per attivare lazione risarcitoria; b) denuncia di malattia professionale per attivare lorgano di vigilanza; c) referto medico.

Lomessa denuncia di malattia professionale, oltre ad avere delle conseguenze legali per il medico, determina anche la mancata azione risarcitoria da parte dellINAIL nei confronti del paziente. A partire dal 2006 inoltre nel caso in cui risulti accertato che gli agenti patogeni lavorativi siano dotati di idonea efficacia causale o concausale rispetto alla malattia diagnosticata, questultima dovr essere considerata di origine professionale, pur se sia accertata la concorrenza di agenti patogeni extralavorativi dotati anchessi di idonea efficacia causale o concausale , senza che sia rilevante la maggior o minor incidenza nel raffronto tra concause lavorative ed extralavorative. Aspetti legali: Per le neoplasie professionali non si applica il criterio del periodo massimo di indennizzabilit dalla cessazione dellesposizione al rischio; quindi, anche se sono trascorsi decenni tra la cessazione del rischio lavorativo e la comparsa della patologia, se vengono soddisfatti anche gli altri requisiti, la malattia viene riconosciuta come professionale. Cenni storici: Oggi lidentificazione di attivit lavorative che possono determinare un aumento di insorgenza di neoplasie professionali si basa su studi epidemiologici, mentre in passato ci si basava sullosservazione da parte del medico dellaumento di un determinato tipo di neoplasia in un ristretto gruppo di persone che svolgevano lo stesso lavoro. Si ricorda a tal proposito la prima segnalazione storica di associazione tra lavoro e neoplasia professionale osservata da Pott nel 1775 che riscontr una elevate incidenza di tumori allo scroto nei giovani spazzacamini. Successivamente Rehn nel 1895 rilev un aumento dei casi di neoplasia vescicale in lavoratori dellindustria dei coloranti (neoplasie erroneamente attribuite allesposizione allanilina ma in realt causate dalle amine aromatiche). Principali difficolt per la diagnosi dei tumori professionali: Lungo periodo di latenza tra esposizione e insorgenza della patologia: in genere decorrono tra i 20 e i 30 anni, quindi risulta difficile risalire alle condizioni di lavoro e alle sostanze con cui si venuti in contatto durante la vita lavorativa; Difficolt a identificare tutte le sostanze con le quali il lavoratore venuto a contatto e a definire lintensit dellesposizione; Scarse conoscenze sulle esposizioni multiple e sulle interferenze fra le diverse sostanze; Interazioni fra esposizioni professionali, abitudini di vita e suscettibilit individuale. Patogenesi di un tumore professionale e criteri di classificazione dei cancerogeni: Si rimanda alla consultazione del capitolo 5 Tossicologia Criteri di diagnosi e terapia dei tumori professionali: I criteri per la diagnosi clinica delle neoplasie professionali ed i protocolli terapeutici non differiscono da quelli adottati per le neoplasie non professionali. Non esistono inoltre markers specifici per le neoplasie professionali e anche dal punto di vista istologico non vi sono differenze con le neoplasie non professionali. Lesposizione professionale ad alcuni agenti cancerogeni determina per linsorgenza di neoplasie altrimenti rarissime nella popolazione generale quali ad esempio langiosarcoma epatico (esposizione a cloruro di vinile monomero) o il mesotelioma pleurico (esposizione ad asbesto).

La diagnosi eziologica richiede invece la raccolta di una attenta e minuziosa anamnesi lavorativa e, possibilmente, la misura documentata (o quanto meno stimata) dellesposizione lavorativa. La diagnosi di neoplasia professionale importante anche a scopo preventivo: infatti tramite il registro degli esposti a sostanze cancerogene possibile risalire ad i colleghi di lavoro del paziente attuando cos un programma di prevenzione secondaria. Inoltre non bisogna dimenticare che lampio utilizzo di sostanze cancerogene nei vari processi lavorativi potrebbe determinare la contaminazione anche degli ambienti extra lavorativi; ad esempio il numero di fibre di amianto disperse nellaria in quelle localit in cui esistevano industrie di trasformazione dellamianto sono nettamente superiori a quelle rilevate in altre citt. Infine va assolutamente evidenziato che i tumori professionali sono gli unici tumori per cui possibile una prevenzione primaria.

Ma il mio lavoro a rischio? Molto spesso si ha una percezione alterata dei propri rischi lavorativi sopravalutandone alcuni e magari ignorandone altri; in pratica quindi potrebbero essere presenti dei cancerogeni anche nei luoghi di lavoro percepiti come sicuri. Un metodo relativamente semplice per conoscere i rischi a cui si esposti per motivi professionali conoscere adeguatamente tutte le sostanze e/o le lavorazioni a cui si esposti e successivamente consultare il sito dello IARC (www.iarc.fr). Anche sul sito www.occam.it si possono ottenere informazioni sul rischio oncologico in campo professionale, infatti inserendo la sede della neoplasia e lattivit lavorativa svolta fornisce lelenco dei risultati in letteratura, con la possibilit di visualizzare la voce bibliografica e leggere labstract della pubblicazione attraverso laccesso al data base PubMed. Principali sedi di tumori professionali: Cute: I principali responsabili di neoplasie cutanee sono gli idrocarburi policiclici aromatici contenuti nel catrame e nella pece (asfaltatori, addetti alla produzione di pece e catrame), larsenico utilizzato come antiparassitario(viticoltori) ed i raggi ultravioletti delle radiazioni solari (marinai, agricoltori). I tumori cutanei da radiazioni ionizzanti che colpivano soprattutto i radiologi sono praticamente un ricordo storico visto il radicale miglioramento della sicurezza delle attrezzature radiologiche. Fegato: Di interesse praticamente ormai solo storico, almeno in Italia, l angiosarcoma epatico in lavoratori esposti a cloruro di vinile monomero. Vie urinarie: Le vie urinarie, ed in particolar modo la vescica, rappresentano la sede delezione di neoplasie causate da cancerogeni i cui metaboliti vengono escreti attraverso lapparato urinario. Si tratta di uroteliomi con vari gradi di malignit, papillari o non papillari con una et media di insorgenza di almeno 10 anni inferiore a quello delle neoplasie non professionali. I principali responsabili dellinsorgenza di queste neoplasie sono le amine aromatiche. Tra le amine aromatiche, molecole costituite da uno o pi anelli benzenici cui sono legati uno o pi gruppi amminici, quelle con maggior potere cancerogeno risultano la 2-naftilamina, la benzidina ed il 4-aminodifenile.

Queste sostanze, utilizzate in passato nella produzione di coloranti azoici e nella produzione della gomma, non vengono pi commercializzate. Alcuni studi epidemiologici dimostrarono la non cancerogenicit dellanilina, precedentemente ritenuta responsabile dellinsorgenza delle neoplasie vescicale, mentre documentarono il potere cancerogeno delle amine aromatiche utilizzate nella produzione di coloranti azoici. Il metabolismo delle amine aromatiche prevede varie tappe metaboliche: la N-idrossilazione epatica e successivamente lidrolisi degli N-idrossiderivati a livello vescicale. E noto il polimorfismo dellenzima N-acetiltransferasi (NAT2) responsabile della metabolizzazione delle ammine aromatiche; il NAT2 acetila il 4-amminobifenile in competizione con il citocromo CYP1A2 che lo trasforma in cancerogeno attivo. La N-acetilazione dunque un passaggio detossificante nel metabolismo delle ammine aromatiche e quindi gli individui lenti acetilatori hanno un rischio maggiore di sviluppare tumori vescicali. Sono state osservate, in vari gruppi etnici, notevoli differenze relativamente al fenotipo lento acetilatore: ad esempio rappresentano oltre il 60% nella popolazione italiana ma solo il 10% in quella giapponese. Apparato emopoietico: Tra le principali sostanze responsabili di neoplasie a carico dellapparato emopoietico ricordiamo il benzene e le radiazioni ionizzanti .In considerazione del netto miglioramento delle condizioni di lavoro sono attualmente di interesse praticamente storico. Nel passato il massiccio utilizzo nellindustria di benzolo (forma commerciale non purificata di solvente a base di benzene) aveva determinato numerosi casi di leucemie acute non linfoblastiche. Tale patologia di solito rappresentava la fase terminale di unanemia iporigenerativa. Anche le leucemie mieloidi croniche descritte nei radiologi esposti a radiazioni ionizzanti in seguito al miglioramento delle condizioni lavorative sono completamente scomparse. Pi recentemente stato invece ipotizzato il ruolo dellossido di etilene come responsabile di tumori dellapparato linfopoietico. Polmone: Lapparato respiratorio ed i polmoni in particolare rappresentano il bersaglio pi frequente delle neoplasie di origine professionale; infatti sono numerose le attivit che espongono i lavoratori a cancerogeni. Inoltre attivit lavorative faticose determinano un aumento della ventilazione polmonare con conseguente maggior inalazione di sostanze cancerogene. Determinano un aumento dellincidenza di neoplasie professionali lesposizione a: a) Cromo esavalente (responsabile anche dellinsorgenza di neoplasie delle prime vie aeree) negli addetti alla produzione di cromati e nella cromatura (industria galvanica). b) Arsenico negli addetti alla produzione e allutilizzo di insetticidi arsenicali. c) Nichel negli addetti alla fusione del metallo (soprattutto con tecnologie obsolete). d) Idrocarburi Aromatici Policiclici (IPA) negli addetti alla produzione di alluminio, nei lavoratori delle cokerie e negli asfaltatori. e) Bis(clorometil)etere negli addetti alla produzione. f) Berillio in soggetti particolarmente esposti e gi affetti dalla patologia polmonare (berilliosi). g) Silice Cristallina in soggetti gi affetti da silicosi polmonare. h) Radon e suoi prodotti di decadimento in minatori (effetto sinergico col fumo di sigaretta). i) Infine vari studi epidemiologici hanno dimostrato un aumento dellincidenza di neoplasie polmonari (addetti alla fusione del ferro e dellacciaio, verniciatori) senza che siano ancora stati definitivamente identificate le sostanze direttamente responsabili.

Cavit nasali e paranasali: Neoplasie di queste sedi sono tipicamente determinate dallesposizione a composti del cromo esavalente (produzione di cromati) e a polveri di legno duro (falegnami); appare invece ridotto con il miglioramento delle condizioni di lavoro il rischio negli addetti alla produzione di scarpe e negli addetti alla lavorazione del nickel. AMIANTO Con il termine commerciale di amianto si indica in Italia un materiale che dal punto di vista mineralogico appartiene alla famiglia degli asbesti. Le caratteristiche peculiari dellabito asbestiforme sono la struttura fibrillare (cio con rapporto lunghezza/diametro > 3), la flessibilit, la resistenza meccanica delle fibre e la notevole resistenza termica. Il crisotilo (estratto da rocce di serpentino e con forma circonvoluta) rappresenta circa il 90% dellamianto utilizzato, mentre gli asbesti estratte da rocce di anfiboli (con forma rettilinea e quindi con caratteristiche aerodinamiche tali da penetrare e depositarsi nelle parti pi distali dellalbero respiratorio) sono la crocidolite, lamosite e lantofillite. Viste le sue molteplici caratteristiche lamianto stato utilizzato in moltissimi settori (in particolare edilizia, cantieri navali, mezzi di locomozione, industria chimica, industria tessile e lavori di coibentazione termica), successivamente considerata la sua pericolosit ne stato vietato lutilizzo ma resta il problema della rimozione dei manufatti contenenti amianto. Tutti i tipi di amianto oltre a determinare importanti patologie polmonari (asbestosi polmonare) e pleuriche (placche pleuriche) sono in grado di determinare neoplasie. Per lasbestosi e le neoplasie polmonari esiste una relazione dose-risposta Il tumore polmonare pu essere causato da tutti i tipi damianto, non ha uno specifico quadro istologico, ha una latenza di circa 20 anni, una complicanza possibile dellasbestosi polmonare ed ha una notevole sinergia col tabacco. soggetto non fumatore non esposto ad amianto rischio 1 soggetto fumatore non esposto ad amianto rischio 5 soggetto non fumatore esposto ad amianto rischio 10 soggetto fumatore esposto ad amianto rischio 50 Il Mesotelioma pleurico una patologia molto rara nella popolazione generale, ma la quasi totalit dei casi riconducibile allesposizione professionale ad amianto; contrariamente alla neoplasia polmonare sono sufficienti anche esposizioni brevi e di intensit moderata per determinare linsorgenza della malattia. I vari tipi di amianto hanno diverso potere cancerogeno; la crocidolite ha il maggior potere cancerogeno. La latenza varia dai 20 ai 40 anni, la diagnosi molto spesso tardiva e la prognosi infausta.. Le stime prevedono che la massima incidenza di neoplasie professionali conseguenti allesposizione allamianto avverr intorno allanno 2020. Recentemente inoltre stato segnalato un aumento del caso di mesoteliomi pleurici nella popolazione generale nelle zone in cui venivano fabbricati manufatti contenenti amianto (in Italia a Casale Monferrato) a dimostrazione della pericolosit dellinquinamento ambientale. Evoluzione normativa: Negli anni si assistito ad una continua evoluzione normativa: meritano di essere menzionati infatti il Decreto Legislativo 277/1991 ed il Decreto legislativo 626/1994 (entrambi aboliti), il Decreto Legislativo 66/2000 fino ad arrivare al recentissimo decreto Legislativo 81/2008 Titolo IX capo II

I vari adeguamenti normativi hanno permesso infatti di modificare la definizione di agente cancerogeno, hanno esteso la valutazione del rischio anche agli agenti mutageni ed hanno introdotto la definizione di valore limite soglia (attualmente lallegato XLIII determina il valore limite di esposizione professionale per benzene, cloruro di vinile monomero e polveri di legno). Nelle aziende in cui vengono utilizzate sostanze cancerogene o mutagene il datore di lavoro obbligato a: a) evitare o ridurre lutilizzazione di un agente cancerogeno sostituendolo, quando possibile, con una sostanza che non o risulta meno nociva per la salute. b) Se non tecnicamente possibile sostituire lagente cancerogeno provvede affinch lo stesso venga utilizzato in un sistema di lavoro a ciclo chiuso. c) se il ricorso ad un sistema chiuso non tecnicamente possibile provvede affinch il livello di esposizione dei lavoratori sia ridotto al pi basso valore possibile. Devono inoltre essere garantite ad ogni lavoratore adeguata formazione, informazione, misure preventive e protettive affinch il livello di esposizione sia ridotto al pi basso valore tecnicamente possibile. Sorveglianza sanitaria: I lavoratori esposti ad agenti cancerogeni o mutageni vengono sottoposti a sorveglianza sanitaria da parte del medico competente. Inoltre il medico competente fornisce ai lavoratori informazioni adeguate sulla sorveglianza sanitaria cui sono sottoposti, con particolare riguardo allopportunit di sottoporsi ad accertamenti sanitari anche dopo la cessazione dellattivit lavorativa a rischio. Ogni lavoratore sottoposto a sorveglianza sanitaria iscritto in un registro di esposizione in cui riportata lattivit svolta, lagente cancerogeno o mutageno utilizzato e, ove noto, il valore di esposizione a tale agente. LISPESL (Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza sul Lavoro) realizza sistemi di monitoraggio dei rischi occupazionali da esposizione ad agenti cancerogeni e dei danni alla salute che ne conseguono tramite la raccolta, la registrazione e lanalisi dei flussi informativi nazionali. Presso lISPESL (Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza sul Lavoro) inoltre costituito il registro nazionale dei casi di neoplasia di sospetta origine professionale.

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