Universidad de San Carlos de Guatemala Centro Universitario de Occidente Divisin Ciencias de la Salud Carrera de Mdico y Cirujano, Primer Ao,

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CURSODECONDUCTAINDIVIDUAL SEMANA7

ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA Y PATOLOGA DE LA PERCEPCIN

TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA

Desde un punto de vista descriptivo, tal vez las palabras claridad y viveza mental" indican mejor lo que designamos como conciencia. El sensorio es claro, es decir, el funcionamiento de los sentidos especiales est intacto y la captacin de los estmulos externos que se presentan ante ellos no est alterada. El individuo es capaz de darse cuenta de su ambiente, del tiempo, del lugar, de las personas y del marco general; puede entender las preguntas y reflexionar sobre ellas. La conciencia ntegra requiere que la persona est atenta, y tambin ejerza esa compleja funcin conocida como apercepcin, por medio de la cual el individuo, a travs del pensamiento activo y atento, analiza, integra, evala y absorbe la experiencia. Gracias a la apercepcin se formulan nuevas ideas y se las relaciona con las ya familiares, de lo cual resulta que el individuo es capaz de entender o "captar" nuevas situaciones, nuevos eventos y nuevas experiencias. En los trastornos de la apercepcin el paciente tiene dificultad para entender las preguntas y las situaciones y experiencias poco habituales. Los trastornos de la apercepcin aparecen en las enfermedades psicgenas que implican preocupacin intensa y en otros trastornos de la atencin, as como en estados txicos y orgnicos. Desde luego, en la debilidad mental existe una capacidad defectuosa de la apercepcin. Las pruebas psicolgicas proyectivas ( la de Rorschach y la de apercepcin temtica) examinan esta funcin. Entre los trastornos de la conciencia estn los que obedecen a alteraciones en la atencin. Se conoce como atencin la reaccin consciente, selectiva, por medio de la cual el organismo examina el mundo externo y extrae datos tiles. Para que este examen resulte adecuado, se requiere un cierto grado de viveza mental y de tenacidad. La atencin recibe una gran influencia de la conacin, el afecto y las asociaciones. El sentimiento y las actitudes influyen en la atencin no slo directa, sino indirectamente, a travs de su efecto sobre las asociaciones. La fatiga, los estados txicos y las lesiones orgnicas modifican intensamente la viveza mental y la tenacidad, y as influyen en la atencin. Los factores txicos y orgnicos, al interferir tambin en las asociaciones, tienden a disminuir la atencin. De manera similar, una pobreza de asociaciones es en gran parte responsable de los defectos de la atencin en los dbiles mentales. Incluso una persona normal con pocas asociaciones conectadas con un objeto que voluntariamente examina, en ausencia de factores intensamente afectivos, muestra poca atencin. La incapacidad de mantener la atencin durante un lapso suficiente para hacer posible un examen adecuado, se conoce como distractibilidad. En este trastorno, todo estmulo fugaz o una labilidad anormal del afecto cambian la direccin de la atencin, a la cual le falta su tenacidad normal. La depresin profunda, por el contrario, puede provocar una tenacidad demasiado intensa en la atencin. Ningn estmulo o experiencia puede distraerla de una idea u objeto que no se relacione con el contenido mental depresivo del paciente o que no armonice con dicho contenido. La desorganizacin emocional, como la que caracteriza al paciente esquizofrnico aptico, puede disminuir mucho el grado de la atencin. Como ya se indic en un captulo anterior, puede considerarse que en estado consciente existen grados variables en los que el individuo se da cuenta de su ambiente. Por lo tanto, es de sospecharse que los trastornos clnicos de la conciencia, a grandes rasgos, corresponden a niveles de alteracin cada vez ms grave. El clnico describe como pasos sucesivos del defecto, de la menor a la mayor alteracin: estados de confusin, obnubilacin de la conciencia, delirio, sueos, estados de fuga y estupor completo.
Confusin

La confusin es un trastorno de la conciencia caracterizado por atolondramiento, perplejidad, desorientacin, trastornos de las funciones asociativas y pobreza de ideas. La cara del paciente confuso presenta una expresin angustiada, vacilante ya veces de sorpresa. La confusin aparece principalmente en enfermedades en las que hay una alteracin difusa de la funcin del tejido cerebral, especialmente si se relaciona con agentes txicos, infecciosos o traumticos, aunque tambin se presenta en las reacciones disociativas y en los estados crepusculares epilpticos. La mayora de los psiquiatras piensa que el trmino confusin no debe aplicarse libremente a sujetos como los deprimidos, los retardados o los pacientes esquizofrnicos perplejos, cuyas respuestas no son rpidas ni pertinentes. Muchos creen que la verdadera confusin slo aparecen las reacciones orgnicas txicas. El rasgo bsico de los estados toxicoorgnicos es una obnubilacin de la conciencia.
OBNUBILACIN DE LA CONCIENCIA

La obnubilacin de la conciencia es un trastorno en el cual la funcin mental no es clara por completo, habitualmente porque hay trastornos fsicos o qumicos que producen una alteracin funcional de las vas de asociacin del cerebro. El umbral de la conciencia es alto y los estmulos sensitivos que ordinariamente producen percepciones claras no son efectivos. Se altera la capacidad de pensar con claridad y con la rapidez acostumbrada, de percibir, de responder a los estmulos habituales y de recordarlos. Para hacer que el paciente comprenda una pregunta, es necesario sacudirlo, gritar la pregunta y tal vez repetir este procedimiento varias veces antes de que l capte lo suficiente para

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responder. La atencin del paciente es vaga y capta el ambiente de manera incompleta e inexacta. Este sntoma se ve con frecuencia en los hospitales generales, con pacientes que sufren enfermedades infecciosas y otras alteraciones que afectan la oxigenacin y los procedimientos metablicos cerebrales. La obnubilacin de la conciencia tambin puede aparecer en trastornos psicgenos, como en las reacciones disociativas, en las cuales la obnubilacin y la amnesia subsecuentes respecto a los eventos del periodo obnubilado sirven al propsito de excluir de la percepcin el material que los deseos profundamente asentados descartaran. La obnubilacin de la conciencia puede ser en varios grados, yendo desde el entorpecimiento mental hasta la somnolencia, el estupor y el coma.
Delirio

Debe mencionarse aqu el complejo sintomtico llamado delirio (que tambin se denomina sndrome cerebral agudo) aun cuando implique mucho ms que un tras- torno de la conciencia. El sndrome, habitualmente agudo tanto en su desarrollo como en su curso, consiste en obnubilacin de la conciencia, atolondramiento, inquietud, confusin, desorientacin, pensamiento incoherente o semejante al de un sueo, ilusiones y alucinaciones, y aprensin o miedo. El delirio se asocia en general con infecciones febriles, estados txicos, trastornos metablicos (uremia, pelagra, anemia perniciosa), insuficiencia cardiaca o traumatismo craneal, que alteran el funcionamiento del cerebro y causan insuficiencia cerebral. Algunas personas desarrollan delirio con ms facilidad que otras. Tal vez en algunos casos esta tendencia est provocada por una mayor vulnerabilidad propia del cerebro con respecto a las toxinas, o por una menor resistencia de la barrera hematoenceflica. Por otra parte, la susceptibilidad puede depender de la integracin y la estabilidad de la personalidad. Habitualmente existen cambios electroencefalogrficos en el delirio. En general, mientras ms se reduce el nivel de percepcin, mayor es el cambio hacia ondas de frecuencia ms lenta. Los cambios son reversibles en el grado en el que es reversible el delirio clnico. El delirio habitualmente es ms intenso durante la noche, cuando el conjunto ordinario de estmulos sensitivos est reducido, y en ocasiones puede limitarse a ella; en estos casos el paciente, en apariencia es mentalmente normal durante el da. Los sntomas prodrmicos ms frecuentes son, somnolencia, sueo inquieto, dificultad para captar las cosas y atencin alterada. En los casos ligeros el paciente est embotado y retardado mentalmente y no se da cuenta exacta de lo que sucede a su alrededor. Muestra cierto "extravo," pero responde cuando se le habla. La atencin est alterada y hay una reduccin en la capacidad para el pensamiento abstracto. Habitualmente el paciente tiene dificultad para ejecutar pruebas que requieren concentracin y atencin prolongada, por ejemplo, la sustraccin progresiva de sietes al 100. Conforme el delirio aumenta, el paciente parece aturdido, descontrolado atolondrado, e incluso no logra reconocer a los miembros de su familia. Son sntomas importantes las fluctuaciones en la captacin o la percepcin de la realidad, en la orientacin y en la conciencia. Los grados variantes de percepcin y de orientacin siempre deben sugerir la posibilidad d delirio. Los momentos racionales a menudo alternan con otros irracionales. Si la obnubilacin de la conciencia ha sido intensa, el paciente, al recuperarse, no recuerda lo que ocurri durante el delirio. Con frecuencia existen "lagunas" en la memoria, que varan segn las fluctuaciones de la conciencia que aparecieron durante el episodio delirante. En el cuadro clnico a menudo se presentan otras variaciones que tambin son sugestivas. Por ejemplo, durante un periodo puede existir una calma relativa que repentinamente es seguida de inquietud o actividad impulsiva. El estado de nimo del paciente puede cambiar rpidamente o caracterizarse por duda, perplejidad, irritabilidad, aprensin, miedo e incluso pnico. Pueden aparecer sueos y fantasas aterradoras, ilusiones y alucinaciones; las ilusiones son ms frecuentes. Las alucinaciones visuales ocurren ms a menudo que las auditivas, y al principio estn mal definidas o tienen la forma de sombras que parecen figuras. El contenido del pensamiento y de las alucinaciones depende ms de los problemas de la personalidad, de las tendencias y de la experiencia vital previa del paciente, que de la naturaleza del proceso fsico subyacente, responsable del delirio. Es frecuente que el paciente muestre trastornos motores que se manifiestan, en los casos ligeros, por escritura temblorosa, pero en los casos ms graves, por un estado en el que el paciente toma los objetos, los ase fuertemente y luego los suelta titubeando. La actividad puede variar, desde una ligera inquietud hasta una actividad excesiva, intensa e incontrolable. Es raro que el delirio dure ms de un mes; en las enfermedades infecciosas puede ser de muy corta duracin. Los episodios delirantes posteriores tienden a parecerse a los previos, tanto en su contenido como en su evolucin. Despus de recuperarse, el paciente describe sus alucinaciones y sus otras experiencias delirantes como si las hubiera soado. Aunque el sndrome de delirio aparece con frecuencia en el periodo febril de las enfermedades infecciosas, esto no quiere decir que se limite a ellas. Las reacciones toxicodelirantes aparecen en la edad avanzada coincidente con una gran variedad de enfermedades fsicas. Las psicosis posoperatorias, mucho ms frecuentes en los pacientes ancianos que en los jvenes, habitualmente se parecen a las de los estados toxicoexhaustivos e infecciosos y, por la tanto, presentan rasgos del delirio. Las psicosis puerperales, aun las fundamentalmente afectivas o de naturaleza esquizofrnica, a menudo muestran caractersticas deliroides cuando comienzan. La reaccin delirante aparece despus del abuso de bromuros o de otras drogas.
Estados onricos

El trastorno conocido como estado onrico o estado crepuscular presenta un complejo sintomtico similar, pero ms exagerado. Este trastorno no surge de afecciones toxicoorgnicas, como el delirio, sino

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que es de origen afectivo o de otro tipo psicgeno. La conciencia habitualmente est trastornada, y en algunos casos est tan obnubilada o confusa que el paciente no se da cuenta de lo que en realidad lo rodea. Aparecen alucinaciones visuales y auditivas en respuesta a las cuales el paciente ejecuta actos complicados, como huir o cometer actos de violencia. El estado crepuscular puede durar de varios minutos a varios das. Cuando se recupera la conciencia normal, el paciente relata que durante el estado crepuscular sinti como si estuviera soando y recuerda muy poco o nada de lo que sucedi en ese lapso. La mayor parte de los estados onricos aparecen en las reacciones disociativas y en la epilepsia. En las reacciones disociativas representan escapes de la realidad desagradable o la satisfaccin de deseos frustrados. En los estados crepusculares epilpticos la conducta est motivada por factores ms profundamente inconscientes.
Estupor

Decimos que existe estupor cuando el paciente est acintico ( inmvil) y mudo, pero con preservacin relativa de la conciencia y de los movimientos de los ojos y respiracin normal. Lo habitual es que los movimientos oculares parezcan tener propsito. Una vez que el enfermo sale del estado estuporoso, suele poder recordar eventos, pero en algunos casos hay amnesia total. Hay que diferenciar el estupor de la somnolencia, de la prdida de la conciencia durante el estado de coma, y de la parlisis motora orgnica. El estupor aparece tanto en los estados toxicoorgnicos como en los grupos psicgenos de trastornos mentales, pero la similitud de las alteraciones en los procesos mentales de ambos grupos es ms aparente que real. El estupor puede aparecer en muchos padecimientos fsicos y mentales, como por ejemplo, estados txicos, enfermedades orgnicas del cerebro, apata intensa, depresin profunda, bloqueo, epilepsia y en la reaccin disociativa producida por el miedo incontrolable. El paciente no se mueve ni en el estupor toxicoorgnico ni en el psicgeno. En el primero, se suspenden los procesos conscientes del pensamiento; en el estupor catatonlco existe una intensa preocupacin del pensamiento, a menudo de naturaleza derestica, se pierde el sentido de la realidad, pero no hay una suspensin real de la conciencia. Slo en el estupor psicgeno aparecen cambios repentinos de estupor a actividad, la cual es con frecuencia impulsiva o excesiva.

TRASTORNOS DE LA PERCEPCION
ILUSIONES

Se recordar que los diversos rganos terminales o receptores estn construidos de tal manera que pueden analizar la energa ambiental y seleccionar determinados tipos de sta, transformarla y originar un impulso nervioso. Al llegar este impulso al rea apropiada del cerebro, se produce una imagen visual, auditiva o de otro tipo sensorial, cuya interpretacin y significado depender de las experiencias e interpretaciones previas de la persona. Una de las maneras en que la vida mental del individuo puede expresar elementos emocionales o tendencias que lo afectan con especial intensidad es a travs de una malinterpretacin perceptual de dichas imgenes sensoriales. Los elementos que en especial tienden a producir malinterpretaciones de estas imgenes son los estados afectivos intensos, los deseos ardientes o los impulsos de naturaleza coercitiva, apremiantes en grado extremo. Los elementos reprimidos estn especialmente predispuestos a ser dinmicos en exceso y a producir malinterpretaciones que reflejan algn afecto o expresan algn deseo o anhelo. Un paciente con un profundo sentimiento de culpa, por ejemplo, puede interpretar el crujir de las hojas como voces que le lanzan reproches. Dicha malinterpretacin perceptual se conoce como ilusin. La ilusin tiene la misma funcin psicolgica que la alucinacin, pero en aqulla realidad est menos distorsionada. La naturaleza de las ilusiones obedece particularmente al giro que predomina en el estado emocional y en las necesidades del paciente. La espera llena de tensin o el miedo predisponen a interpretaciones ilusorias. En estado de salud mental, pero especialmente en el trastorno mental, la vida emocional imbuye la experiencia perceptual y tiende a influir en ella segn las necesidades de la personalidad. En los estados txicos de confusin, provocados por venenos ingeridos o por infecciones, las percepciones pueden malinterpretarse, ya que los estmulos y las impresiones sensoriales no se integran ni se transmiten de manera adecuada en el cerebro. Estas ilusiones habitualmente poseen menos importancia psicolgica que las que aparecen cuando la conciencia est completamente normal.
Alucinaciones

En la ilusin se forma la imagen smbolo de un objeto real, pero por razones psicolgicas se malinterpreta. Arbitrariamente se considera en general que las alucinaciones son percepciones que ocurren cuando no existe impulso creado por la estimulacin de un receptor. No se sabe si en realidad no hay actividad de los receptores sensitivos, ya que el observador casual no tiene medios de verificar esta suposicin. El trmino fue introducido por Esquirol (1772-1840), un alumno de Philippe Pinel (1745-1826), quien lo defini, segn su significado actual, como una percepcin sin objeto y lo diferenci claramente de la ilusin. Aunque sin base en la realidad, en el sentido de que la percepcin no surge de un estmulo perifrico presente, las alucinaciones constituyen una parte innegable de la vida mental del paciente.

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Deben considerarse como productos mentales que surgen del interior y por ello no se relacionan con ningn estmulo externo, y que poseen una certeza idiosincrtica que, sin embargo, puede no alcanzar la viveza que habitualmente se relaciona con las impresiones que se derivan del mundo externo. El contenido de las alucinaciones sugiere habitualmente su importancia dinmica. Puede considerarse que representan una manifestacin de que el material inconsciente o preconciente se ha abierto paso hasta surgir en la conciencia en forma de imgenes sensoriales, en respuesta a situaciones y necesidades psicolgicas. La angustia a me- nudo tiene un papel importante en la gnesis de las alucinaciones. Estas imgenes alucinadas, que el paciente acepta como realidades, representan la proyeccin hacia el mundo exterior de necesidades y situaciones psicolgicas tales como el cumplimiento de los deseos, el aumento de la autoestimacin, la crtica, la censura, el sentimiento de culpa, el autocastigo, la satisfaccin de los impulsos reprimidos y rechazados, o el deseo de una realidad ms satisfactoria. Los sueos de las personas normales son prototipos de las alucinaciones del enfermo mental. A veces, en casos de conflicto interno, hay una expresin alucinatoria del debate interno; algunas de las alucinaciones expresan aprobacin o condenacin, mientras otras expresan insultos y antagonismo. Se ver entonces que las alucinaciones nunca son sintomticas de una alteracin patolgica determinada. El objeto alucinado puede percibirse como si estuviera muy lejos, cerca de quien tiene la experiencia, o incluso como si estuviera introyectado dentro del cuerpo. Leston Havens estudi la colocacin de la alucinacin en el espacio, y seal que la distancia del objeto alucinado, en especial si es humano, est en relacin con distintos estados afectivos. los esquizofrnicos que alucinan personas a distancia, las perciben como amenazantes o insultantes, y el esquizofrnico se siente enojado o indiferente hacia el individuo alucinado. Cuando la alucinacin consiste en ver a su lado a un compaero, es ms probable que el estado afectivo sea de afabilidad. Cuando el enfermo siente a la persona alucinada dentro, de su propio cuerpo, la regaa con furia, la odia o la acusa, aunque a veces tambin expresa admiracin y afabilidad. En todos los casos, el paciente reconoce que la persona alucinada no es parte de l mismo --"no yo". Havens tambin menciona que algunas partes hipocondriacas del cuerpo son apercepciones alucinadas potenciales, y que, cuando al pasar el tiempo cambia la distancia entre el esquizofrnico y los objetos alucinados, dicho movimiento tiene que ver con la mejora clnica debida al tratamiento. En estado de salud mental ignoramos la mayora de las percepciones producidas por estmulos causales de nuestro ambiente, pero el contenido de las percepciones en las alucinaciones es tan ntimamente subjetivo, que por la menos en sus fases agudas es imposible ignorarlas; dichas percepciones absorben la atencin y requieren que la realidad sea deformada para que armonice con ellos. Como resultado, habitualmente se suspende la capacidad funcional del yo para evaluar la realidad contraria a las alucinaciones. En las llamadas ilusiones y alucinaciones anticipatorias, una persona en un estado emocional tenso, digamos de miedo, espera atentamente ver u or el objeto que ha excitado la emocin. El resultado es que la percepcin momentneamente esperada aparece con claridad, pero en forma proyectada, alucinatoria o ilusoria. A veces pueden aparecer gradaciones diversas entre la representacin normal y la alucinacin, y en consecuencia el paciente no est seguro de si su experiencia mental ha sido de naturaleza perceptual (irreal) o si slo ha sido un pensamiento. Hay que diferenciar las alucinaciones de las imgenes que el individuo localiza dentro de l mismo como parte de la experiencia interior del propio yo. Es tas imgenes habitualmente estn definidas con menos claridad y son ms inconstantes que las experiencias alucinatorias. Las seudoalucinaciones son las percepciones que el sujeto reconoce como irreales. Es muy frecuente que dichas percepciones consistan en imgenes de parientes fallecidos o de otras personas que llaman a quien tiene la experiencia o hablan con l. En los nios es particularmente difcil definir si existe o no una experiencia alucinatoria. Hay que ser en especial sensible para diagnosticar alucinaciones en los pequeos, ya que no se puede concluir que un nio est sufriendo alucinaciones auditivas patolgicas, slo porque su conducta consiste en mirar con distraccin en torno suyo, u observar con curiosidad algn objeto, o da la impresin de que est escuchando voces. Antes de determinar si en realidad ha ocurrido una alucinacin, se debe pedir al nio que describa en detalle la naturaleza de la experiencia. En los nios existen varios fenmenos recurrentes que no pueden considerarse como alucinaciones patolgicas. Algunos chicos describen imgenes claras, en el espacio objetivo externo, de compaeros imaginarios, humanos o semejantes a animales, y juegan con ellas o las tratan como si fueran reales. Un interrogatorio cuidadoso revelar que el nio o la nia, reconocen que la imagen en realidad no existe, o se convencern con facilidad de que la imagen no era real. Es muy frecuente que los nios que sufren de soledad usen compaeros imaginarios. Tampoco hay que confundir una imagen eidtica con una alucinacin. Las imgenes eidticas son el resultado de la capacidad de producir imgenes vvidas y casi perfectas de material que se, presenta

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visualmente. El individuo no confunde dichas imgenes con la realidad. Esta capacidad perceptual es frecuente en los jvenes y en el nio que se est desarrollando, y tiende a disminuir con la edad. Se ha publicado que 60 por ciento de los nios de 4 aos de edad tienen esta capacidad perceptual mientras que slo 7 por ciento de los adultos la muestran. En los nios, las seudoalucinaciones son visiones transitorias, imprecisas, en las cuales el chico piensa a menudo; el nio mismo, cuando crece, es capaz de verbalizar que se trataba slo de su propia imaginacin. Estas seudoalucinaciones pueden coincidir con angustia o miedo en los pequeos, y se encuentra ms a menudo en los nios con algunos signos de desadaptacin o en chicos que han crecido en medio de situaciones familiares penosas. El "terror nocturno" es otro tipo de experiencia que a menudo se confunde con las seudoalucinaciones; en el terror nocturno el nio, aunque en apariencia no est dormido, no se da cuenta de lo que le rodea ni reacciona ante los esfuerzos de otros para tranquilizarlo. De hecho, el pequeo se encuentra en una fase del dormir asociada al soar, en la cual a veces fija la mirada con un estado afectivo evidente de gran miedo. Estos ataques de terror nocturno duran de unos cuantos minutos hasta media hora y van seguidos de amnesia. Las alucinaciones pueden aparecer en las enfermedades coincidentes Con estados txicos u orgnicos. Aunque en estos casos hay tal vez una irritacin en los centros especiales de asociacin conectados con el sentido alucinado, sin duda la naturaleza del material de la alucinacin est influida por las experiencias psicolgicas del paciente. El material psicolgico puede proyectarse en las imgenes smbolos de cualquiera de los sentidos, aunque dichas imgenes tienen la caracterstica de aparecer en el sentido que mejor se presta para simbolizar el material especial que busca expresin. Los sentimientos de culpa, por ejemplo, se expresan mejor en el lenguaje hablado; de ah que el paciente oiga voces acusadoras, qu representan la proyeccin de la voz crtica del supery. El miedo a algn aspecto de la personalidad bien puede simbolizarse en la percepcin de objetos aterradores, de tal manera que e! paciente ve animales espantosos. Un paciente que tuvo una experiencia que l mismo consideraba equivalente a una contaminacin moral, se quejaba de un olor constante a cido carblico. Para l, dicha sustancia qumica siempre haba representad un agente purificador y su alucinacin se adaptaba bien para simbolizar su deseo de sentir una purificacin moral. Las alucinaciones son ms intensas durante las primeras etapas y durante las etapas agudas de una reaccin psictica Esto es de esperarse, ya que es el periodo en el que comienza a fallar la represin y la solucin del conflicto comienza a resultar ineficaz. Las alucinaciones que aparecen con claridad de conciencia son de valor pronstico mucho ms grave que las que ocurren con una conciencia obnubilada. Aparecen con menos frecuencia cuando el paciente est ocupado en cosas reales; aumentan si Ia atencin dismimuye o el enfermo comienza a soar despierto. Las alucinaciones a menudo se relacionan con ideas delirantes, a las cuales aaden un soporte o corroboracin. A veces parecen ser la expresin simblica concreta de dichas ideas delirantes. La aparicin de una experiencia alucinatoria no es sinnimo de trastorno mental. Las alucinaciones hipnopmpicas se presentan en personas sanas durante el periodo que media entre estar dormido y estar despierto. Las alucinaciones hipnopmpicas ocurren cuando el sujeto est despertando; se observan tanto en quienes sufren un padecimiento psiquitrico como en individuos sanos. Carrick McDonald, en un estudio reciente, encontr que las alucinaciones hipnopmpicas persisten durante periodos ms cortos en los pacientes con padecimientos mentales, cuando no existe dao cerebral. Por lo tanto, el estudio de MacDonald sugiere que se debe revisar la extendida opinin clnica de que las alucinaciones hipnopmpicas no son de naturaleza patolgica. Este autor destac tambin que muchos de los individuos que padecen este tipo de alucinaciones sufren a la vez alucinaciones diurnas. Es muy frecuente que los pacientes con alucinaciones hipnaggicas tengan experiencias alucinatorias visuales, mientras que los que sufren a la vez de alucinaciones diurnas e hipnaggicas, con frecuencia tienen impresiones auditivas. El cuadro 6- 3 muestra un resumen de las enfermedades que ocurren en individuos con alucinaciones hipnaggicas. Se pueden inducir alucinaciones e ilusiones en individuos sanos si se les asla durante largos periodos o se les administran ciertos agentes farmacolgicos, como la mescalina o la 25-dietilamida del cido d-lisrgico. Las alucinaciones producidas por tales agentes rara vez tienen una forma definida; habitualmente carecen de contenido ideatorio y el sujeto las experimenta como si ocurrieran fuera y lejos del propio yo, en lo cual estas alucinaciones difieren de las habituales de la persona psictica, ya que sta no logra distinguir su experiencia de la realidad y tampoco la siente fuera de si mismo. En otras palabras, las alucinaciones producidas por drogas o aislamiento son experiencias distnicas con respecto al yo. Por otra parte, en ocasiones estas alucinaciones ocurren como un fenmeno transitorio y en un sentido

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benigno, en situaciones familiares en las cuales el individuo que las sufre est experimentando una necesidad especial de alimento, lquidos u otra satisfaccin fisiolgica.
ALUCINACIONES AUDITIVAS. Como ya se indic, las alucinaciones auditivas son la forma ms frecuente de trastorno perceptual. A veces las alucinaciones tienen la forma de diversos ruidos, pero lo mas frecuente es que sean palabras ordenadas en oraciones ms o menos completas. Habitualmente estas oraciones son comentarios acerca del paciente o dirigidos a l. El paciente puede Conversar o pelear con las "voces. Puede localizar su origen y decir que vienen de cualquier parte de su cuerpo o de un punto distante. A veces los comentarios son de naturaleza placentera, pero lo ms frecuente es que sean desagradables, derogatorios, obscenos o acusatorios. Estos comentarios desagradable; representan la proyeccin de los aspectos y deseos repudiados de la personalidad, los cuales no pueden ser aceptados sin disfraz en la conciencia. Las alucinaciones que transmiten un mandato a menudo son convincentes y apremiantes, por lo que pueden conducir hacia la accin directa y peligrosa. El peso de la realidad es dbil en comparacin Con la influencia de estas alucinaciones.

Las experiencias alucinatorias auditivas a menudo se relacionan Con movimientos de la musculatura larngea, lo cual sugiere que el paciente dice en forma no audible las palabras que percibe en su alucinacin, igual que el nio cuando aprende a leer en silencio. Miles H. Miller y sus colaboradores descubrieron que las alucinaciones auditivas se describen con menor frecuencia en pacientes con capacidades cognoscitivas ms altas, y que el esquizofrnico delirante que dice tener dichas alucinaciones a menudo muestra un empobrecimiento en su habilidad para usar lenguaje descriptivo. Estos hallazgos sugieren que cuando el paciente intenta describir las experiencias internas extraas o angustiantes, el grado en el cual el lenguaje es vvido y se desva de lo normal no slo refleja la intensidad de las experiencias afectivas a las cuales el paciente est expuesto, sino que tambin revela sus limitaciones lingsticas.
ALUCINACIONES VISUALES. No son raras, pero su frecuencia es mucho menor que la de las alucinaciones auditivas. Aparecen muy especialmente en los delirios de las enfermedades infecciosas agudas y de las psicosis txicas. En cada uno de estos estados, las alucinaciones visuales tienden a ir acompaadas de una cierta obnubilacin de la conciencia; en general, se limitan a los trastornos cerebrales orgnicos agudos y reversibles. Las alucinaciones visuales provocan miedo en el paciente con ms frecuencia que las auditivas, ya que producen una mayor distorsin de la realidad. Una de las formas ms frecuentes de trastorno mental acompaado de imgenes visuales es el delirium tremens, en el cual las imgenes que el individuo percibe tienden a ser de naturaleza aterradora.

Lo ms frecuente es que las alucinaciones visuales sin forma se presenten en las enfermedades de la corteza occipital, mientras que las alucinaciones con forma, que a veces consisten en escenas complicadas, tienen su origen en padecimientos de la corteza temporoparietal. Recientemente se ha sugerido que las alucinaciones visuales con forma se relacionan muchas veces con una lesin o excitacin del hemisferio dominante. Hay excepciones a estas observaciones generales; por ejemplo, diversas drogas pueden producir cualquiera de los dos tipos. Se han inducido experiencias alucinatorias visuales, no slo con agentes como la mescalina, sino tambin con anfetamina, atropina, y agentes similares que se usan en el tratamiento del parkinsonismo.
ALUCINACIONES OLFATORIAS. Las alucinaciones olfatorias no son raras en los estados esquizofrnicos y cuando hay lesiones en el lbulo temporal; habitualmente tienen un carcter desagradable o inconveniente en grado extremo. Su naturaleza repulsiva no es sorprendente, ya que tienden especialmente a representar sentimientos de culpa. ALUCINACIONES DEL GUSTO. Las verdaderas alucinaciones gustatorias son raras, pero en ocasiones se asocian alas olfatorias. Las ilusiones del sentido del gusto se encuentran con frecuencia mucho mayor. ALUCINACIONES TCTILES. Las alucinaciones del tacto aparecen principalmente en los estados txicos, como el delirium tremens, y en la adiccin a la cocana. En la esquizofrenia se observan sensaciones sexuales alucinatorias coincidentes a menudo con ideas delirantes grotescas acerca de los rganos corporales. ALUCINACIONES CINESTSICAS. El fenmeno fantasma, es decir, la percepcin alucinatoria de un

miembro amputado, o de un miembro perifricamente desnervado o despus de la seccin transversal de la medula espinal, representa la forma ms comn de la experiencia alucinatoria cinestsica. Estos "fantasmas pueden cambiar de forma o de tamao o moverse. Las distorsiones de la imagen corporal, que con mayor frecuencia se aprecian en la esquizofrenia o en los estados txicos, especialmente en los producidos por drogas como la mescalina, la psilocibina, o la d-LSD-25, tambin pueden incluirse de manera general en esta categora de experiencias alucinatorias.

MPC/mirna
Lunes 18 de marzo de 2013. 10:20 horas