CAP. 27.

COLEDOCOSTOMIA
Indicaciones. La decisin de explorar el coldoco depende no slo de los datos obtenidos por la anamnesis y del estudio del paciente, sino tambin de los que obtenga el cirujano por palpacin e inspeccin en el acto operatorio. El coldoco se explorar cuando: a) a la palpacin se sospeche que hay un clculo; b) el coldoco est engrosado o dilatado; c) el cstico se encuentre lo bastante dilatado para permitir el paso de clculos al coldoco; d) el engrosamiento de la cabeza del pncreas haga sospechar una pancreatitis crnica; e) en la vescula o en el cstico haya uno o ms clculos que por sus dimensiones puedan penetrar fcilmente en el coldoco. En ms del 40 por 100 de los pacientes de colelitiasis hay indicaciones para explorar el coldoco, y en casi la mitad de los coldocos explorados se encontrarn uno o ms clculos. Las localizaciones ms comunes de stos se representan esquemticamente en la figura 1 Preparacin preoperatoria. En casos de ictericia intensa conviene posponer la operacin unos cuantos das para mejorar el estado general. Se determina la concentracin sangunea de protrombina. Salvo que la ictericia date de bastante tiempo y estn prolongados los tiempos de sangrado y coagulacin, los peligros de hemorragia no son graves, en particular cuando los tejidos se tratan con delicadeza y la hemostasia se hace con minuciosidad. En casos de ictericia o de hipoprotrombinemia se administra vitamina K y se hacen transfusiones de sangre total antes de la operacin. Se prescribe una dieta rica en protenas, glcidos y vitaminas por va bucal o parenteral para preparar al paciente para la operacin. Al practicar sta se deber disponer de sangre total para transfusiones. Anestesia. La anestesia por inhalacin y la raqudea son satisfactorias, pero tambin se puede acudir a la anestesia por infiltracin local. En ictricos en quienes se sospechan lesiones del parnquima heptico no se emplean avertina ni barbitricos, aunque hay datos recientes que indican que el pentotal sdico a dosis moderadas no est contraindicado cuando hay esas lesiones. Preparacin operatoria. La ordinaria de la piel. Incisin y exposicin. La incisin y exposicin se efectan de la manera descrita al tratar de Colecistectoma, cap. 26. La cubierta serosa del bacinete, la cual se contina con las estructuras que rodean al coldoco, se pone al descubierto y se incide con unas tijeras largas y curvas. As se separa el cuello de la vescula del coldoco y del cstico (fig. 2), y cuando esto se hace con cuidado no es necesario ligar ningn vaso. Si hay ictericia no se prende con pinzas el cstico ni se secciona, y tampoco se extirpa la vescula hasta tener la seguridad de que es posible eliminar cualquier obstruccin en la papila o sus inmediaciones, puesto que la vescula puede ser necesaria para algn mtodo de derivacin. Para ver si est indicado explorar el coldoco, adems de los factores ya mencionados, se toma nota de las dimensiones de este conducto, del espesor de sus paredes y de si est inflamado o no. En casos dudosos, el coldoco se identifica por su situacin en el ligamento hepatoduodenal, relacin directa con el cstico, presencia de una vena que corre por su pared y, a travs de sta, por aspiracin de bilis con una aguja fina (fig. 3). Son tan frecuentes las anomalas anatmicas en esta regin que es imperativa la detenida y exacta identificacin del coldoco. Detalles de tcnica operatoria. Para explorar el coldoco se dan dos puntos con seda fina a pocos milmetros uno de otro en la pared de este conducto, inmediatamente por debajo de la desembocadura del cstico (fg. 4). Se expone muy bien el campo operatorio si se tira de los hilos de estos puntos y de las pinzas aplicadas en la vescula y en el cstico; ste no se secciona hasta haber terminado la intervencin sobre el coldoco (fig. 5). Si la vescula distendida disminuye la visibilidad, la puncin aspiradora dar la exposicin suficiente. El campo se limita por completo con compresas de gasa hmedas, y en el hiato de Winslow se introduce un tubo de aspiracin para extraer la bilis que fluya al abrir el coldoco. Entre las asas de traccin, con un bistur bien afilado se hace en el coldoco una incisin longitudinal de 1 cm aproximadamente, evitando los vasos que suelen hallarse en su pared anterior. Esta abertura es lo bastante amplia para que pueda introducirse por ella una cucharilla sin lesionar ni desgarrar el coldoco (fig. 5). Advirtase el color y fluidez de la bilis. Si el cstico es lo bastante amplio para poder explorar el coldoco a travs de l, se abre entre dos puntos dados junto a su desembocadura en el coldoco. La exploracin en sentido ascendente suele ser imposible por el ngulo en esta unin, de suerte que puede ser necesario abrir el coldoco para exploracin y extraccin de clculos. El coldoco se cierra hermticamente, y el drenaje se efecta por una sonda introducida en el cstico. La tcnica es similar, bien se practique a travs del cstico o del coldoco. El conducto se mantiene abierto y se explora con una sonda metlica, por ejemplo, un histermetro, que se dirige a la papila de Vater y, si es posible, al interior del duodeno. En este momento se ve si la papila es franqueable. Con un dedo introducido en el hiato de Winslow para dar apoyo a la sonda metlica a medida que pasa, se puede percibir el frote del metal contra un clculo o descubrir uno de stos, que de otra manera hubiera pasado inadvertido.

Si la sonda llega hasta el duodeno no por eso es posible afirmar que no hay un clculo alojado en la ampolla o en un divertculo del coldoco. A continuacin, una cucharilla metlica y flexible, semejante a la cucharilla hipofisaria de Cushing, se dirige repetidas veces hacia la papila y se extraen los clculos que pueda haber (fig. 5). Es muy adecuada una cucharilla de 8 por 15 mm y mango fcilmente moldeable; no deben emplearse cucharillas ms grandes de mangos rgidos. Si hay un clculo enclavado en un divertculo de la ampolla del coldoco, se puede fijar con el ndice y el pulgar izquierdos para fragmentarlo con la cucharilla y extraerlo en pedazos o por lavado, lo cual debe hacerse con mucha delicadeza. Debe tenerse cuidado cuando se emplean instrumentos metlicos para explorar el coldoco, a fin de no causar traumatismos innecesarios, pues se podra perforar el conducto u originarse estenosis cicatrizales; La cucharilla se dirige hacia arriba por ambos conductos hepticos, porque los conductos biliares intrahepticos de mayor calibre pueden alojar pequeos clculos (fig. 1). Despus de extraer la cucharilla, se introduce en direccin al hgado una sonda de seda del nm. 14 16 F, y a medida que se retira se inyecta por ella solucin salina tibia (a 430) La inyeccin debe hacerse con fuerza para desalojar y arrastrar los clculos que pudiera haber en el conducto heptico; el lquido que refluye se extrae por aspiracin. Despus se introduce la sonda hacia abajo y se percibe un sbito aumento de resistencia cuando atraviesa la papila de Vater para penetrar en el duodeno (fig. 6). Se inyecta solucin salina, y si el extremo de la sonda est en el duodeno, se dilatar ste. A medida que se retira la sonda se inyecta con fuerza lquido para desalojar los clculos. Acto seguido se vuelve a repetir la exploracin con la cucharilla. No se intente dilatar la papila una vez que se ha comprobado que es franqueable. Terminados la exploracin y lavado del coldoco a travs de la abertura practicada en l o en el cstico, se introduce por ese conducto una sonda de caucho blando, abierto en su extremo y del nm. 16 18 (fig. 7). Algunos cirujanos prefieren utilizar una sonda en T para drenaje del coldoco. De ordinario, los brazos de la T se recortan y frente al vstago se labra una muesca para facilitar la ulterior extraccin de la sonda. Para mantener sta en posicin adecuada se da un punto con seda negra que atraviesa una, porcin de su pared a 2 3 cm del extremo y penetra en la capa ms externa del coldoco (fig. 8). Este punto de sutura comprende slo unos cuantos milmetros del tejido del conducto y se anuda deliberadamente muy apretado para que la necrosis no tarde en producirse. La abertura del conducto alrededor de la sonda se cierra firmemente con puntos de seda fina y agujas curvas pequeas (fig. 9). Para probar esta sutura se inyecta solucin salina por la sonda (fig. 10). A continuacin se extirpa la vescula segn la tcnica descrita en la Lmina XLIII, dedicada a Colecistectoma. Cierre. Se restablece el plano horizontal de la mesa de operaciones para disminuir la tensin en la pared anterior del abdomen. Se introduce un drenaje en cigarrillo hasta el hiato de Winslow (fig. 11). El drenaje y la sonda salen al exterior por una pequea incisin practicada por fuera de la incisin principal a la altura necesaria para que no se doble la sonda. Vase cap. 26, figura 20. La sonda se fija a la piel con un punto de sutura y esparadrapo para evitar su extraccin accidental. Tratamiento postoperatorio. El equilibrio hidro-inico se mantiene por la administracin de aproximadamente 3 000 c.c. de solucin de glucosa al 5 o al 10 por 100 en agua ,destilada o suero fisiolgico, cantidad que se disminuir, segn lo indiquen las circunstancias, en ancianos y pacientes de afecciones cardacas. La sonda se conecta a un frasco de drenaje y se registra el lquido que se vierte por ella en 24 horas. Se coloca al paciente en semiposicin de Fowler y se le cambia de decbito lateral a intervalos frecuentes. Cuando hay ictericia y tendencia a la hemorragia se administra sangre total y vitamina K. El paciente puede abandonar el lecho 24 horas despus de la operacin; el drenaje se quita al cabo de uno o dos das. La ingestin de alimentos y lquidos se permite segn la tolerancia. Si no hay tendencia hemorrgica, la teraputica anticoagulante se puede iniciar a las 48 horas de la intervencin como profilaxis contra la flebotrombosis. Entre el 9 y l0 das se retira la sonda del coldoco. Conviene hacer un colangiograma antes de retirar la sonda si se sospecha la existencia de un clculo. Transcurridos de cinco a siete das, el frasco de drenaje se va elevando poco a poco hasta colocarlo a nivel del paciente o ms arriba y se fija a esa altura para disminuir el flujo externo de bilis. Si se ha utilizado una sonda en T, se puede cerrar por el da con unas pinzas y dejar que vace por la noche. Si estas maniobras no provocan reaccin, se extrae la sonda tirando de ella sostenida y delicadamente. En algunos casos de coledocostoma en que se deja por largo tiempo una canalizacin biliar, es conveniente reintegrar la bilis al organismo, ya mediante una sonda gstrica o por medio de enterostoma, porque la prdida de bilis causa con frecuencia anorexia y la nutricin del paciente se convierte en un problema.