PAE III PEDIATRIA

Integrantes: Macarena Diaz D. Carlos Aravena Profesora: Maria Angelica Matamala

Corporacin Santo Toms 24/08/2012

Presentacin de Paciente

Datos personales Nombre: Mara Muoz Vello Rut: 23.976.204-2 Fecha de nacimiento: 30.05.2012 Edad: 2 meses Direccin: Don Pablo Previsin de salud: Tramo D Servicio: Servicio pediatra Hospital Regional de Talca N de Ficha: 807.125 Peso: 6.550 Talla: 59 Cm C.C: 39,5 Cm C.T: 41,5 Cm

Contexto Biosicosocial

Paciente reside en la Poblacin Don Pablo pasaje 4 #624 camino a Coln, en la comuna de Maule, su vivienda es de material solido con todos los servicios bsicos (luz, agua, electricidad) posee 1 bao, 3 dormitorios, cocina y living comedor, calefaccin estufa a gas. La familia de Mara est integrada por su madre Sra.: Pamela Vello Cofre (31 aos) y Don: Fernando Muoz Vilches y sus hermanos diego (13) y Fernando (11). La Sra. Pamela es la tutora de la Lactante trabaja como Administrativa, Enseanza Media Completa. Don Fernando es trabajador dependiente con Enseanza Media Completa.

ANAMNESIS REMOTA -Hija de madre multpara de 3 -Nacimiento parto normal da 30/05/2012 -Gestacin 40 semanas -Vacunas: BCG al da. Pentavalente, polio y neumococica (1 dosis) Peso RN: 3.475 Kg Talla RN: 49 cm Apgar RN: 9-9

ANAMNESIS PROXIMA En control de nio sano en CESFAM La Floridas, le encuentran levemente ictrico por lo cual se solicitan exmenes, tras su resultado se determina derivar a poli peditrico con posterior hospitalizacin para realizar estudios especficos. 13/08/12 Diagnostico de ingreso: Paciente ingresa a pediatra derivada de poli peditrico por presentar ictericia prolongada no colestasica. Diagnostico actual: -Ictericia prolongada

VALORACION FISICA Valoracin fsica general: Valoracin realizada el 14/08/12, en su Unidad con diagnostico medico mantenido paciente se encuentra con patrn de sueo alterado debido al habito de dormir con su madre. Su rgimen es lactancia materna exclusiva o formula lctea (NAN 1 120cc c/3 hrs), la cual fue mal tolerada debido a que lactante no sabe succionar chupete, Peso actual: 6.550 kg, Talla: 59 cm, CC: 39,5cm, CT: 41,5 cm. Se encuentra hemodinamicamente estable: conciente (Glasgow 13 puntos) eucardico (143X `), eupneico (40x`), afebril, saturacin 98%, oxigenacin ambiental, diuresis normal (++) y deposiciones disgregadas. Valoracin fsica especifica: Cabeza: normocraneo, fontanela anterior o bregmatica sin cerrar, fontanela posterior cerrada, cabello uniforme, limpio sin partculas de grasa no presenta infecciones ni infestaciones. Ojos: escleras levemente ictricas, pupilas isocoricas no presenta secreciones reflejo fotomotor (+) Odos: pabellones auriculares indemnes, espacio retroauricular indemne sin aros no se observa secreciones ni aumento de volumen. Nariz: fosas nasales permeables, mucosas hidratadas, no se observa lesiones ni heridas a la palpacin, no se palpan masas ni ganglios. Boca: labios de color rosado, lengua saburral, encas rosadas no se observan lesiones ni heridas. Cuello: movimientos fisiolgicos normales con ayuda del profesional, yugulares planas, piel rosada plida y limpia. Trax y abdomen: cardio pulmonar normal, abdomen blando, ruidos hidroaereos (+), piel rosada palida, limpia no se observo lesiones, temperatura uniforme, ombligo con pequea cantidad de residuos. Extremidades superiores: simtricas respecto al uno con el otro, piel tibia de color rosado plido, limpia sin lesiones ni heridas, presenta torula de algodn en brazo izquierdo por retiro de VVP y marca de vacuna BCG en tercio medio del deltoides cara externa, brazalete en brazo derecho con datos correspondientes. Extremidades inferiores: simtricas con respecto al uno del otro, piel tibia de color rodado plido, limpia sin lesiones ni heridas.

Pies: libre de residuos en espacio interdigital, uas cortas, reflejo de babinsky presente. Zona genital: se observa dermatitis en zona gltea, labios mayores cubren labios menores, no se observan lesiones ni malformaciones.

MEDICAMENTOS. MEDICAMENTO VIA Vitamina ACD ORAL Polivitamnico. DOSIS 10 GOTAS 1 VEZ AL DIA EFECTO Usado en la profilaxis y tratamiento de las deficiencias de vitaminas A, C y D en lactantes y nios.

EXAMENES: Examen Acido Lctico Amonio Creatinina Colesterol LDL Bili total Bili directa Bili indirecta *Hormona tiroestimulante GOT GPT Urocultivo Valor anterior 32,6 mg/dl 84,6 ug/dl 0,18 mg/dl 247 mg/dl 132,62mg/dl 2,86 mg/dl 0,93 mg/dl 1,93 mg/dl 13,970cul*ml Valor actual Referencia 5-26 0 0,3-0,5 32-76 0-145 0-0,2 0-30 0-0,07 60-8,95

32,0UI 0-0,07 23,0 UI -Sin presencia de bacterias *T3, T4 Y TSH (ESPECIFICA) EN ESPERA DE RESULTADOS

VALORALIZACION DE LAS NECESIDADES Necesidad Comer y beber Causa Rol del tens Lactante con LME o -facilitar entrada a madre al servicio NAN 120cc c/3hrs segn norma. -Alimentacin asistida y fraccionada segn tcnica c/3 horas (9-12-15-18). -acomodar paciente decbito lateral derecho. -Observar tolerancia al rgimen. -Incentivar a la madre mantener LME hasta los 6 meses. -registros correspondientes de relleno o LME. Dependencia para alimentase, ya que no sabe succionar mamadera -valorar estado nutricional peso/ edad. -incentivar a la madre que continuar con LME. -Registros de los procedimientos

Lactante obesidad Peso/edad +2

-incentivar a madre llevar lactante a nutricionista con -que siga rgimen entregado por el personal de salud -que mantenga LME

Mantener la higiene -Paciente - bao de lactante segn tcnica corporal y dependiente para -lubricar piel eliminacin de realizar su higiene -muda del lactante segn tcnica. desechos corporal. -aseo genital y muda -cambio ropa de cama segn tcnica -examen fsico del RN. -observar deposiciones y orina -aseo de cavidades Lactante con -valorar estado de la piel dermatitis -Cambio de paal y aseo genital segn necesidades -aplicacin de crema cicatrizante y regenerante.

Necesidad de evitar los peligros del entorno

-lactante menor dependiente -Riesgo de cada segn escala Dowton (3ptos) -ambiente con riesgo de infecciones -paciente sin calendario completo de vacunas -Paciente se encuentra en lugar y personas desconocidas

-barandas altas -usar hamaca en lactante -proporcionar juguetes lavables y no desarmables. -mantener cuna a un metro de distancia de otra. -vigilancia constante Dar confianza y seguridad al nio carioterapia -incentivar el apego madre-hija -utilizar precauciones estndar -cumplir con normas IAAS -aseo de la unidad -educar a la madre importancia del lavado de manos en el servicio -control de la temperatura cada 8 horas -Elegir ropa dependiendo de las condiciones ambientales y temperatura corporal -verificar temperatura en aire acondicionado, mantenerla constante (22C) -realizar muda y cambio de ropa rpidamente -al alimentarlo dejar su cama tapada y al lactante cubrirlo con paal -realizar aseo de cavidades de ser necesario -vigilarlo y hacerlo dormir lo ms parecido a casa. -recomendaciones a la madre para formar hbitos en la lactante. -dejar al lactante en posicin fowler lateralizado derecho

Necesidad termorregulacin.

-Dependencia a condiciones ambientales -uso de aire acondicionado (22C)

Necesidad de dormir y descansar

Hbitos inadecuados porque la lactante duerme junto a su madre -lugar ruidoso y desconocido

Moverse y mantener una postura deseada.

Alimentacin lactancia materna.

Colocar al paciente en decbito lateral derecho o fowler para evitar reflujos gstricos. -cambio de posicin cada 3 horas Riesgo de ulceras por -colocar almohadas de apoyo presin por que no se Realizar ejercicios pasivos para moviliza por edad estimulcion, y para una mayor irrigacin sangunea -mantener cama estirada para prevenir ulceras por presin Hidratacin zonas de mayor presin.

Necesidad de comunicarse con los dems

Lactante no puede comunicarse por su edad

-interpretar llantos de la lactante (hambre, dolor) -realizar carioterapia.

Ictericia patolgica
La ictericia, o tinte amarillento de piel y escleras es el reflejo de una enfermedad especfica subyacente. Esta ictericia s que recibe tratamiento mdico y se caracteriza por aparecer durante las 24 horas de vida, la bilirrubina total aumenta ms de 1,5-2mg/dl al da. Segn su aparicin se puede clasificar en:

Temprana (antes de las 24 h): en donde la principal causa es la anemia hemoltica por incompatibilidad del grupo RH. Intermedia (24 h a 10 das): en donde destaca la anemia hemoltica por grupo AB0.. Tarda (posterior a los 10 das): en donde aparecen las hiperbilirrubinemias de predominio directo (hepatitis y atresia de las vas biliares).

http://www.aibarra.org/enfermeria/Profesional/temario/tablas.htm