CNCER DEL TIROIDES

Dr. Luis Meneses C.

Epidemiologa y factores predisponentes

El cncer de tiroides es la neoplasia ms comn del sistema endocrino, no obstante, es una enfermedad de baja frecuencia, constituyendo solamente el 1% de todos los cnceres. En Chile la incidencia de este cncer es desconocida pero en general existe coincidencia de que es poco frecuente. Las mujeres son ms afectadas que los hombres sin embargo cuando se detecta un ndulo tiroideo en un hombre es 3 veces ms probable de que se trate de un cncer. El cncer de tiroides suele presentarse entre los 25 y 65 aos, teniendo su mayor frecuencia en la cuarta dcada de la vida. Aunque es conocido que la exposicin a radiaciones ionizantes sobre el cuello durante la infancia es un factor predisponerte, actualmente esta no es una situacin que se encuentre muy frecuentemente en la prctica mdica, salvo por situaciones excepcionales como fue el accidente nuclear de Chernobil en el ao 1986 que origin la aparicin de miles de casos de cncer de tiroides en las 2 dcadas siguientes. Se ha sugerido por diversos autores la asociacin de algunas enfermedades benignas del tiroides con la aparicin del cncer, sin embargo esto an no est totalmente demostrado (Ej.: la tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de GravesBasedow).

Patologa
Desde el punto de vista anatomo-clnico el cncer de tiroides se puede agrupar de la siguiente forma : cncer diferenciado, que incluye a los carcinomas papilar y folicular (y la sub-variedad de carcinoma de clulas de Hrthle), cncer medular, cncer anaplsico (o indiferenciado); y, otros cnceres, que incluye una amplia variedad de lesiones neoplsicas malignas de diverso origen como son los linfomas, los sarcomas, los carcino-sarcomas, los cnceres escamosos, las metstasis tiroideas de cnceres extratiroideos, etc. Debido a la baja frecuencia de estos ltimos, cuando se habla de cncer de tiroides, se refiere principalmente a los 3 primeros grupos. Carcinoma papilar.- Es el ms frecuente comprendiendo aproximadamente el 78% de todos los cnceres de tiroides, se origina en las clulas foliculares y generalmente es multicntrico, razn por la cual se recomienda la tiroidectoma total como el tratamiento ptimo. Tiende a dar metstasis predominantemente por va linftica, lo que puede ocurrir hasta en un 40% de los pacientes y generalmente hacia los ganglios del compartimiento central, por lo que adems de la tiroidectoma total, tambin se recomienda la extirpacin de este grupo ganglionar. Tiene un excelente pronstico (an cuando hay metstasis linftica), con tasas de sobrevida global de hasta el 93% a 10 aos de seguimiento. Al examen microscpico adopta forma de papilas que penetran en el folculo e infiltran el tejido vecino. Esta variedad se puede diagnosticar fcilmente mediante un frotis obtenido 1

por puncin aspirativa con aguja fina, sobretodo cuando se observan los cuerpos de psamoma, que son depsitos de calcio que aparecen en la vecindad de la neoplasia y son casi patognomnicas de esta variedad. Como son bien diferenciados, mantienen su capacidad de captar yodo radiactivo, propiedad que se utiliza despus de la tiroidectoma para realizar la ablacin del tejido tiroideo residual en el lecho y en las metstasis a distancia. Carcinoma folicular.- Tambin se origina en las clulas foliculares, pero su frecuencia es menor que el papilar, encontrndose en aproximadamente el 15% de todos los casos. Aunque tambin se clasifica dentro de los cnceres bien diferenciados, el pronstico es levemente peor que el papilar, describindose tasas de sobrevida global de aproximadamente 85% a 10 aos de seguimiento. Metastiza principalmente por va hemtica y los rganos que con mayor frecuencia compromete son: Pulmn, hueso, tejido blando, cerebro, hgado y glndula suprarrenal. Dentro de este grupo existe una subvariedad que tiene algunas caractersticas particulares: El carcinoma de clulas de Hrthle, se presenta en aproximadamente el 5% de los cnceres de tiroides y es algo ms agresivo que el cncer folicular, con una mayor tendencia a metatizar si se compara con las otras variante de carcinomas diferenciados (hasta en un 34% de los casos); al igual que el carcinoma folicular, tambin se disemina por va hemtica, pero a diferencia de ste, tiene mayor capacidad para diseminarse por va linftica. Debido a que en el frotis las clulas del carcinoma folicular se parecen a las del adenoma folicular, no se puede establecer su diagnstico mediante una citologa, porque esto requiere de la identificacin de la invasin capsular y/o de los vasos sanguneos por las clulas neoplsicas, lo que en ocasiones es un detalle muy sutil. Tampoco se recomienda su diagnstico a travs de una biopsia rpida intra-operatoria, porque este procedimiento carece de la resolucin necesaria para detectar estos detalles. Igual que en el cncer papilar, las metstasis del cncer folicular tambin mantienen la capacidad de captar yodo radiactivo, por lo que tambin es susceptible de ablacin postoperatoria con radioyodo. Debido a que el carcinoma de clulas de Hrthle tiene una afinidad disminuida por el I131, los tratamientos postoperatorios con este radioistopo son de una efectividad limitada. Carcinoma medular.- Esta es una variedad de cncer neuroendocrino que se origina en las clulas C o parafoliculares del tiroides, se presenta con una frecuencia mucho menor que los anteriores, alcanzando el 5% de todos los cnceres del tiroides. No tiene tan buen pronstico como los cnceres diferenciados exhibiendo tasas de sobrevida global del 65% a 10 aos. Se presenta en 2 variantes: el cncer medular espordico que constituye el 75% de todos los cnceres medulares y es generalmente unilateral y unifocal, y el cncer medular hereditario (frecuencia del 25%), que es bilateral y multicntrico. La variedad hereditaria se trasmite con un patrn de herencia autosmico dominante y se encuentra asociado a la mutacin del proto-oncogn RET, que tambin est presente en los sndromes de neoplasia endocrina mltiple variedad NEM IIa (Carcinoma medular del tiroides, feocromocitoma e hiperplasia primaria de las paratiroides) y NEM IIb (Carcinoma medular del tiroides, feocromocitoma, neuromas mucosos, glanglioneuromas intestinales y hbito marfanoide). Debido a sus caractersticas histopatolgicas, su diagnstico puede ser sugerido mediante un frotis obtenido por aspiracin. En los carcinomas medulares del tiroides las metstasis ganglionares estn presentes en el 60-75% de los pacientes al momento del diagnstico, por lo que su tratamiento incluye una linfadenectoma cervical bilateral. 2

Carcinoma anaplsico o indiferenciado.- Es la variedad menos frecuente, sin embargo es la ms agresiva. Se acepta que se trata de un cncer diferenciado no diagnosticado que evolutivamente se des-diferenci. Tiene un psimo pronstico con sobrevidas globales que no superan el 7% a 5 aos. Se caracteriza por la invasin temprana y extensa de las estructuras adyacentes del cuello, lo que condiciona su irresecabilidad. La ciruga de esta enfermedad generalmente se limita a una traqueostomia paliativa.

Clnica
El cncer de tiroides suele presentase como un ndulo tiroideo solitario y generalmente se detecta cuando alcanza un dimetro mayor a 10 mm (Esquema 1). Aunque tambin puede ser multinodular, esta es una situacin menos frecuente. Puede no existir ningn antecedente de importancia, sin embargo, la irradiacin del cuello durante la infancia es un dato de valor en el diagnstico, como tambin es sugestiva la historia familiar de cncer medular. El ndulo canceroso tiene una consistencia firme o ptrea, es poco doloroso o indoloro, puede comprometer estructuras vecinas, lo que se manifiesta como inmovilidad, disfona (Por compromiso del nervio larngeo recurrente), disfagia, disnea o hemoptisis, que son signos de enfermedad avanzada o de tumores voluminosos, adems la presencia de adenopatas es un elemento sugestivo de enfermedad maligna (Cuadro 1). Al examinar el cuello es importante medir los dimetros tanto de la masa tiroidea como de las adenopatas para poder realizar la correcta etapificacin de la enfermedad (Cuadro 2). Con la mayor accesibilidad a exmenes imagenolgicos solicitados por diferentes causas (Ej: ecografa cervical en enfermedad cerebro-vascular), se ha logrado detectar ndulos tiroideos no palpables, generalmente menores a 10 mm de dimetro, que se han denominado incidentalomas. Si bien, muchas de estas lesiones no corresponden a cncer, algunas de ellas si lo son, por lo cual se han hecho recomendaciones particulares con este tipo de lesiones. El examen de mayor utilidad en el C uadro 1: ALTA SOSPECHA DE estudio de un ndulo tiroideo con CNCER EN : sospecha de cncer es la ecografa cervical, ya que tiene la capacidad de Edad joven detectar lesiones de 2-3 mm. Tiene una Sexo masculino sensibilidad de 86,5% y una especi Historia familiar de carcinoma ficidad de 92,3% para los cnceres no medular foliculares, siendo menor para los foli Historia de irradiacin cervical culares (del 18,2% y 88,7% respectiva Ndulo firme amente). Se considera que el 15 - 20% de No mvil las lesiones slidas y el 15% de los quistes mayores de 4 cm. detectados por ecografa Mayo r de 2 cm. pueden ser cncer. El ndulo maligno se presenta generalmente como slido o slido Desviacin traqueal qustico, mal delimitados, de baja ecogenicidad y con el doppler se puede observar la Presencia de adenopatas penetracin de vasos sanguneos en su espesor. La ecografa puede servir de gua para la realizacin de procedimientos como punciones en las lesiones no palpables. El estudio de las clulas (Citologa) obtenidas por puncin aspirativa con aguja fina (21-23G) es una tcnica costo-efectiva para la identificacin de lesiones malignas del tiroides. Tiene una 3

sensibilidad del 83% y una especificidad del 92% pero es operador-dependiente y adems requiere de un cito-patlogo bien entrenado para la correcta interpretacin de los resultados, que se informan como: Positivo, negativo, sospechoso o no til para diagnstico. La citologa es eficaz en el cncer papilar y medular, pero no puede diagnosticar un cncer folicular por los motivos mencionadas previamente. Con la biopsia core realizada con un trocar, se obtiene muestras de tejido que permiten un diagnstico ms certero de la lesin, aunque tambin en el caso de las neoplasias foliculares podra tener algunas limitaciones debido a que las muestras obtenidas por este mtodo son muy pequeas. Con la realizacin de una biopsia core se corre el riesgo de lesionar estructuras nobles del cuello, sobretodo los grandes vasos, motivo por lo cual se aconseja su realizacin bajo visin ecogrfica. La cintigrafa tiroidea realizada con tecnecio o I131 permite evaluar las caractersticas funcionales del ndulo representndolo como fro, caliente o tibio en base a si se produce la captacin del radio-istopo en forma ms intensa, menos intensa o en forma similar al resto de la glndula. El 15-30% de los ndulos fros, el 9% de los ndulos tibios y el 4% de los ndulos calientes pueden corresponder a un cncer. El cintigrama tambin permite detectar la presencia de tejido tiroideo residual en el lecho quirrgico o las metstasis a distancia despus de la tiroidectoma cuando las mismas presentan plena estimulacin por la TSH. La tomografa axial computarizada y la resonancia nuclear magntica son exmenes de alto costo que son de utilidad para evaluar la diseminacin local, regional o a distancia de estos cnceres, as como para diagnosticar su recurrencia. La laringoscopia ser realiza para evaluar preoperatoriamente la indemnidad del nervio larngeo recurrente o el compromiso de los cartlagos larngeos en los casos avanzados. Los exmenes de laboratorio se solicitaran como parte de diagnstico general de la enfermedad. Las hormonas (TSH, T3, T4 y T4 libre) permitan conocer el estado funcional del tiroides en la fase pre-tratamiento, mientras que en la fase de seguimiento la determinacin de TSH permitir conocer que tan efectiva es su inhibicin mediante el aporte de hormona exgena, ya que una inhibicin insuficiente podra permitir la actividad de eventuales metstasis ocultas. La determinaciones de tiroglobulina, en el caso de los cnceres diferenciados, y de la calcitonina, para el cncer medular, se usan como marcadores tumorales para evaluar recurrencia durante el seguimiento.

Tratamiento
Ciruga. La tiroidectoma total es el tratamiento de eleccin los carcinomas papilares, foliculares y medulares. La principales complicaciones de esta ciruga son: Lesin del nervio larngeo recurrente, que produce disfona por parlisis de la cuerda vocal respectiva, la lesin del nervio larngeo superior, que se evidencia como una incapacidad en la pronunciacin de los tonos altos y, el hipoparatiroidismo secundario a la extirpacin inadvertida o isquemia de las glndulas paratiroides, que se presenta con tetania, espasmos carpo-pedales y aparicin de reflejos patolgicos como: El signo de Chvostek, que es el espasmo sbito de los msculos faciales al percutir con un dedo sobre la proyeccin en superficie del tronco del nervio facial; y, el signo de Trousseau, que es el espasmo muscular de la mano por la presin de las arterias y nervios del antebrazo. Con el objetivo de evitar estas complicaciones se preconiza realizar lobectoma tiroidea con itsmectoma en cnceres diferenciados menores de 10 mm de dimetro y con factores de buen pronstico (Menores 4

de 45 aos, sin metstasis clnicas). La linfadenectoma en los cnceres diferenciados se realiza cuando hay metstasis clnicas o cuando durante la ciruga se encuentran ganglios patolgicos (linfadenectoma teraputica). Debido a la alta incidencia metstasis en el cncer medular, se debe realizar una diseccin ganglionar bilateral de regla. En los cnceres indiferenciados rara vez se puede ofrecer ciruga, la cual generalmente es traqueostomia paliativa.

Seguimiento
El seguimiento del cncer tiroideo se realiza con controles mdicos cada 6 meses en los primeros 2 aos, despus anual. Durante los controles se realiza la anamnesis, examen fsico general y examen fsico del cuello. Se solicita la determinacin de tiroglobulina en los cnceres diferenciados y de calcitonina en el cncer medular. Se debe adems contar con una radiografa de trax, particularmente en los cnceres foliculares. Otros estudio imagenolgicos como el cintigrama, la tomografa axial computarizada y la resonancia nuclear magntica se realizan cuando se sospecha una recurrencia.

Esquema 1: ALGORITMO DE EVALUACION Y TRATAMIENTO EN U N NDULO SOLITARIO DEL TIROIDES

Ecograf a Cintigra ma > 1 cm. < 1 cm. Eco c/6 meses x 3 - 5 aos (alta)

Funcionan te T xico No T xico Obs ervaci n

No Funcionante

Puncin

( ) >1 < 3

>3cm

C iruga o I 131

( + )

C iruga por factores compresivos o estticos

C iruga

Eco

-/ +

Puncin c/6 meses, ciruga si crece o

(+)

Cuadro 2: DEFINICIONES TNM Tumor primario (T) TX: El tumor prima rio no puede ser evaluado

T0: No hay prueba de tumor primario T1: Tumor de 2 cm. en su dimensin mayor, limitado a la tiroidea T2: Tumor >2 cm. pero 4 cm. en su dimensin mayor y limitado a la tiroidea T3: Tumor >4 cm. en su dimensin mayor o limitado a la tiroides o cualquier tumor con extensin
extratiroidea m nima (por ejemplo, extensin al msculo esternotiroideo o a los tejidos blandos peritiroideos)

T4a: Tumor de cualquier tamao que se extiende fuera de la cpsula tiroidea e invade los tejidos
blandos subcutneos, la laringe, la trquea, el esfago o el ne rvio larngeo recurrente

T4b: Tumor invade la fascia prevertebral o envuelve la arteria cartida o los vasos mediastnicos
Todos los carcinomas anaplsicos se consideran tumores T4. T4a: Carcinoma anaplsico intratiroideo: resecable quirrgicamente T4b: Carcinoma anaplsico extratiroideo: irresecable quirrgicamente Ganglios linfticos regionales (N) NX: Los ganglios linfticos regionales no pueden ser evaluados N0: No hay metstasis ganglionar linftica regional N1: Metstasis a los ganglios linft icos regionales N1a: Metstasis hasta el nivel VI (ganglios linfticos pretraqueales, paratraqueales, prelarngeos y de Delphian) N1b: Metstasis a los ganglios linfticos mediastnicos superiores o cervicales unilaterales o bilaterales Metstasis a dis tancia (M) MX: No puede evaluarse metstasis a distancia M0: No hay metstasis a distancia M1: Metstasis a distancia Agrupacin por estadios del AJCC Cncer papilar o folicular tiroideo Menor de 45 aos Estadio I: Cualquier T, cualquier N, M0 Estadio II: Cualquier T, cualquier N, M1 45 aos de edad o mayor Estadio I : T1, N0, M0 Estadio II : T2, N0, M0 Estadio III : T3, N0, M0 T1, N1a, M0 T2, N1a, M0 T3, N1a, M0 Estadio IVA : T4a, N0, M0 T4a, N1a, M0 T1, N1b, M0 T2, N1b, M0 T3, N1b, M0 T4a, N1b, M0 Estadio IVB: T4b, cualquier N, M0 Estadio IVC: Cualquier T, cualquier N, M1 Cncer anaplsico tiroideo Todos carcinomas anaplsicos se clasifican como estadio IV Estadio IVA: T4a, cualquier N, M0 Estadio IVB: T4b, cualquier N, M0 Cncer medular tiroideo

Estadio I: Estadio II: Estadio III:

Estadio IVA :

Estadio IVB: Estadio IVC:

T1, N0, M0 T2, N0, M0 T3, N0, M0 T1, N1a, M0 T2, N1a, M0 T3, N1a, M0 T4a, N0, M0 T4a, N1a, M0 T1, N1b, M0 T2, N1b, M0 T3, N1b, M0 T4a, N1b, M0 T4b, cualquier N, M0 Cualquier T, cualquier N, M1

Referencias
1.-DeVita V, Hellman S, Rosenberg S: Cancer: Principles and practice of oncology, 5th ed. Lippincot-Raven Pub. Philadelphia, 1997. 2.-Feig BW, Berger DH, Fuhrman GM: The M.D. Anderson surgical oncology handbook, 2th ed. Lippincot Wiliams&Wilkins, Philadelplhia, 1999. 3.-Singer P, Cooper D, Daniels G et al: Treatment Guidelines for patients with thyroid nodules and welldifferentiated thyroid cancer. Arch Intern Med. 1996;156:2165-2172 4.-Sharma PK, Johns MM: Thyroid cancer [Artculo en lnea] http://www.emedicine.com/ent/topic646.htm [Consulta: 23-9-2005]. 5.-Arancibia G, Niedmann J, Ortega Dulia: Ultrasonografa de tiroides Rev. Chil. Radiol. Vol. 8 N 3, ao 2002 6.- Nacional Cancer Institute: Cncer de la tiroides (PDQ): Tratamiento [Artculo en lnea] http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/tiroides/healthprofessional [Consulta: 19-8-2005]. 7.- Thyroid Carcinoma Task Force : AACE/AAED medical/surgical guidelines for clinical practice: management of thyroid carcinoma Endocrine practice vol. 7 no. 3 may/june 2001