Reforma Salud Peru 2013

VERSIN PRELIMINAR
DOCUMENTO DE POLTICA
Lineamientos y medidas de reforma del sector salud
JUNIO 2013
NDICE
PRLOGO 1. NUESTROS COMPROMISO POR LA SALUD 2. RETOS DE MEJORA 3. LA RESPUESTA DEL ESTADO 4. PROTEGIENDO A LOS CIUDADANOS 5. PROTEGIENDO AL USUARIO 6. PROTEGIENDO DE LOS RIESGOS FINANCIEROS 7. HACIENDO QUE LAS COSAS SE CUMPLAN 8. EL PROCESO DE FORMULACIN
2
PRLOGO
En este documento presentamos las principales propuestas de medidas formuladas por el Consejo Nacional de Salud y los invitados especiales del Presidente de la Repblica que se sumaron al cumplimiento del encargo dado mediante la Resolucin Suprema N 001-2012-SA. Las medidas se orientan a mejorar el estado de salud de los residentes en el pas reconociendo que la salud es un derecho fundamental y que el Estado garantiza la proteccin de la salud para todas las personas sin ninguna discriminacin en todas las etapas de la vida. As mismo las medidas de poltica de reforma que se presentan se orientan a la construccin de un sistema de salud integrado, fortaleciendo el Sistema Nacional de Salud a fin de conseguir mayores niveles de eficacia y eficiencia en la prestacin de los servicios. Actualmente, el Per enfrenta un escenario poltico, econmico y social que hace favorable y viable la implementacin por parte del Estado de una poltica de cambios en el sector salud. Estos factores son: el crecimiento sostenido de la economa, la mejora en la recaudacin fiscal, el fortalecimiento del proceso democrtico e institucional, el proceso de descentralizacin que se va afianzando, la creciente expectativa de la ciudadana por el ejercicio y la concrecin de sus derechos, la creciente cultura por el cuidado responsable de la salud y, lo ms importante, la voluntad y el respaldo poltico del Gobierno para tomar decisiones en el marco de una poltica pblica de inclusin social. Este conjunto de factores deben permitir la realizacin de los cambios necesarios para avanzar en la proteccin social en salud de toda la poblacin y ofrecerle ms y mejores servicios. La proteccin social en salud a la que nos referimos es amplia y comprehensiva. Queremos, en primer lugar, enfatizar lo que es responsabilidad indelegable del Estado: velar por la buena salud de todos los peruanos. Para ello planteamos fortalecer la Autoridad Sanitaria para ejercer una rectora vigorosa de gobierno y conduccin estratgica del sector. Es importante que ejerza el control de riesgos y enfermedades, lo que supone una mayor inversin y financiamiento en la vigilancia sanitaria y 3
epidemiolgica para alertarnos de riesgos cada vez ms presentes en un mundo interconectado en el que transitan personas y productos, pero tambin enfermedades. Asimismo, proponemos se profundicen las acciones de promocin de la salud, fomentando estilos de vida y entornos saludables, as como las de prevencin de enfermedades, que van desde las inmunizaciones hasta el control ambiental. Finalmente, planteamos se destinen recursos para que los servicios de salud estn preparados para atender situaciones de desastre y mitigar sus potenciales daos. De otro lado, est la proteccin de las personas como individuos y sus familias, rea en la que proponemos se extienda la actual cobertura de aseguramiento hasta alcanzar su universalidad, hasta que toda la poblacin est comprendida en alguno de los regmenes de aseguramiento, y se mejore sustancialmente el acceso y la calidad de los servicios que ofrecen los establecimientos de los distintos proveedores del sistema de salud, que deben brindar la debida seguridad, garanta, efectividad y calidad. En este contexto, se debe reordenar el sistema prestador dndole una orientacin hacia la atencin primaria de la salud, poniendo nfasis en mejorar sus niveles de resolutividad. En este sentido, planteamos una revalorizacin de trabajador en salud con condiciones adecuadas para su pleno desarrollo y cumplimiento de sus funciones, en el marco de una poltica integral de recursos humanos. Planteamos la necesidad de cerrar las brechas de infraestructura y equipamiento de los servicios de salud a partir de una mayor y mejor inversin pblica basada en la planificacin concertada de mediano y largo plazo con enfoque territorial que optimice el uso de los recursos disponibles. De igual manera, proponemos se mejore la regulacin y el acceso a medicamentos de calidad y se fortalezca la capacidad tecnolgica sectorial para la produccin de insumos crticos como medicamentos y vacunas. Proponemos se mejore el uso de los recursos destinados a la salud buscando que se articulen y se complementen eficazmente los prestadores y financiadores del sistema a travs del intercambio de servicios, ya iniciado. 4
Respecto al financiamiento buscamos que el gasto en salud de los hogares vaya reducindose gradualmente lo que significa un aumento del financiamiento pblico acompaado de polticas de asignacin de recursos presupuestales ms equitativos para reducir las inequidades en el acceso a la salud. Estas propuestas de medidas de poltica pblica son una expresin de nuestro compromiso con la salud y el bienestar de la poblacin peruana, condicin para el desarrollo del pas.
1. Nuestro compromiso por la salud
Los lineamientos de poltica que se presentan en este documento guardan coherencia con los principios y valores que guan el quehacer del Ministerio de Salud (MINSA) y reafirman el compromiso Institucional para elevar la calidad de vida de toda la poblacin peruana:
1.1
El MINSA antepone el DERECHO que tiene toda la poblacin de gozar de buen estado de salud y mantiene su compromiso de seguir avanzando hacia un sistema ms equitativo, trabajando para eliminar las barreras econmicas, culturales y sociales que impiden
el acceso de la poblacin de menores recursos a los servicios de salud. En este marco, el MINSA aboga por la construccin de un sistema en el que el acceso a los servicios no est condicionado por la capacidad de pago de las personas sino por sus necesidades de atencin.
1.2
Junto con el compromiso de hacer realidad el derecho a la salud, el MINSA promover el principio de la CORRESPONSABILIDAD que se expresa en el deber que tiene la persona, la familia y la comunidad en el cuidado de su propia salud, no ponindola en riesgo con conductas que pudieran afectarla o afectar la de otras personas. El MINSA est comprometido en la construccin de un sistema de proteccin en salud UNIVERSAL, EQUITATIVO Y SOLIDARIO, orientando sus acciones y organizando los esfuerzos de toda la sociedad (personas, sectores y niveles de gobierno) para elevar y proteger el estado de salud de la poblacin y su bienestar.
1.3
1.4
El MINSA est comprometido en seguir combatiendo las desigualdades en salud para crear una sociedad ms justa que permita a todos las personas y comunidades del pas gozar de una vida sana, desarrollar todas sus potencialidades y beneficiarse de manera ms equitativa de los servicios de salud. De esta manera, se aspira a lograr un Sistema de Salud que contribuya a fortalecer la cohesin social y a crear condiciones para el desarrollo sostenido del pas El MINSA est comprometido con el bienestar de la poblacin y el desarrollo sostenido del pas, fortaleciendo su sistema de financiamiento para garantizar el acceso efectivo de toda la poblacin a servicios de calidad y la PROTECCIN FINANCIERA frente a los riesgos de empobrecimiento que pudiera generar un evento de enfermedad.
1.5
2. Retos de mejora
PRIMER RETO: EXTENDER MEJORAS EN EL ESTADO DE SALUD A TODA LA

POBLACIN
El estado de salud de la poblacin peruana ha mostrado un cambio favorable e importante en los ltimos 50 aos, que se evidencia en la mejora sustantiva de los principales indicadores sanitarios, como la esperanza de vida al nacer, las tasas de mortalidad materna e infantil y las de desnutricin crnica infantil. Sin embargo, a pesar de las mejoras sealadas se observa que los niveles alcanzados son an deficitarios respecto a lo registrados en 8 pases similares de la regin, y que an persisten desigualdades significativas en el estado de salud entre los diferentes segmentos socioeconmicos. Por otro lado, los cambios demogrficos sealados aunados al proceso de urbanizacin en el pas vienen configurando cambios importantes en el perfil epidemiolgico de la poblacin, observndose un incremento en la
mortalidad y discapacidad por enfermedades no transmisibles. Al respecto, al interior de este grupo las enfermedades oncolgicas estn cobrando cada vez mayor importancia (el cncer de estmago, cuello uterino, de mama y prosttico, principalmente), seguidas de las cardiovasculares, la hipertensin y la diabetes. Figura 1: Indicadores sanitarios
Per :Tasa de mortalidad infantil
180 160 140 120 100 81.5 80 60 40 20 0 1950-1955 1970-1975 1990-1995 2010-2012 66.8 55 41.1 27.4 17 11 158.6 148.2 136.1 126.3 110.3 99.1
riesgo, de rehabilitacin.
recuperacin
de
MULTISECTORIAL, para articular a los diferentes sectores vinculados a los determinantes de la salud, como son: Educacin, Vivienda, Ambiente, Inclusin social, entre otros.
Per : Esperanza de vida al nacer

80 70 60 50 40 30 20 10 0 1950-1955 1970-1975 1990-1995 2010-2012 43.9 46.28 49.13 51.5 55.52 58.53 61.55
(Por 1000 nacidos vivos)
(Aos)
66.74 69.26 64.37 71.6 73.12
74
Fuente: INEI, ENDES 2011
Fuente: INEI, ENDES 2012
El sistema de salud peruano tiene un gran desafo en continuar mejorando el estado de salud e ir reduciendo las desigualdades sanitarias, requirindose para ello profundizar las acciones de carcter: MULTIDIMENSIONAL, para abordar los diferentes factores que determinan el estado de salud del pas (biolgico, econmico, social, cultural, poltico). INTEGRAL, para implementar intervenciones comprehensivas que abarquen los aspectos de promocin de la salud, de gestin y prevencin del
INTERGUBERNAMENTAL, para articular, en un contexto descentralizado, las polticas sanitarias con los agentes responsables de la prestacin, promocin y vigilancia de la salud a nivel regional y local.
Un aspecto importante de esta articulacin, es alinear las polticas sanitarias con la gestin de los servicios para generar las condiciones de oferta de servicios especializados y el volumen de recursos requeridos que permitan al Sistema de Salud responder satisfactoriamente a los cambios en las necesidades de salud de la poblacin, principalmente, la de menores recursos.
Figura 2: Tasa de mortalidad infantil en pases de la regin

Figura 3: Brechas de desigualdad en salud
80
< 10
11-16
17-25
>25
50.6
Desnutricin crnica (En porcentaje)

70
2000
2012
70
Regiones menos pobres
14
60
Por cada mil nacidos vivos
50
Regiones ms pobres
42
28
40 30.4 30
22.8 21.4 22.4
24.7
Mortalidad Infantil (Por 1000 nacidos vivos)

24 11
2000
2012
20 8.7 5.8 8.7 10.1 11 12.9
15.2 15.6 15.7
17
17.1
Regiones menos pobres
10
0
Peru
R.Dominicana
Uruguay
El Salvador
Venezuela
Colombia
Paraguay
Costa Rica
Honduras
Ecuador
Guatemala
Mxico
Bolivia
Chile
Brazil
Cuba
Haiti
Argentina
Regiones ms pobres
57
33
Fuente: INEI- ENDES 2012, Base de datos de los indicadores del Milenio, Naciones Unidas 2011
Fuente: INEI, ENDES
Figura 4: Aos de vida saludables perdidos segn causas por cada 1000 habitantes-Per 2009
49.2
Fuente: Bases de datos de defunciones, OGEI MINSA
Transmisibles, maternas y perinatales
107.3
No transmisibles
26.9
Accidentes y lesiones
10
Tabla 1: Principales indicadores sanitarios por pases segn nivel de ingresos

Grupos de pases clasificados segn niveles de ingresos Bajos Ingresos Medio Bajo Medio alto Altos ingresos Amrica Latina Per
Tasa de mortalidad infanti
Cobertura de inmunizaciones (DPT 3) % de poblaci n entre 12 y 23 (En porcentajes)
Parto institucional
(porcentaje)
1990 165 113 49 12 54 75
2010 108 68 20 6 23 19
2010 80 79 96 95 93 93
2006-2010 44 57 98
90
90 84
Fuente: World Development Indicators 2012

Incidencia TB
(X 100000)
Grupos de pases clasificados segn niveles de ingresos
Prevalencio diabetes
(%)
Causa de mortalidad 2010 (%) Tranmisibles, maternas y perinatal
2010 Bajos Ingresos Medio Bajo Medio alto Altos ingresos Amrica Latina Per
264 4 174 4 89 7 14 46
2011 264 5.9 5.0 174 8.0 89 14 9.4

10.5 43 6.1 106
No No btransmisibles transmisible
Accidentes
5,4 4.2 26.1 12.7 7.8 5.1
38.7 41.1 54.3 65.1 50.7 54
48.1 52.3 32.4 13.7 34.3 39.5
13
106
11
SEGUNDO RETO: INSTAURAR CULTURA DE PREVENCIN Y PROTECCIN DE LA SALUD EN LA SOCIEDAD.

El estado de salud est determinado por un conjunto de variables que interactan en diferentes niveles, las cuales comprenden desde elementos individuales, como los factores biolgicos, el gentico y las preferencias en estilos de vida, hasta elementos colectivos y ambientales, como las influencias sociales, el acceso a servicios de atencin de salud, las condiciones de vida, de trabajo y condiciones socio econmicas, culturales y ambientales. De los determinantes sealados, en el escenario actual tienen enorme importancia los estilos de vida (sedentarismo, patrn alimentario, consumo de alcohol y tabaco), por su influencia en enfermedades crnicodegenerativas; la contaminacin del aire en zonas urbanas y la exposicin intradomiciliaria al humo en zonas rurales, por sus efectos en enfermedades respiratorias agudas y crnicas; y los problemas en el abastecimiento de agua, que aumentan el riesgo de enfermedades diarreicas agudas. En este contexto, el desafo del Estado es balancear sus acciones y recursos para orientarlos no slo al tratamiento de los casos diagnosticados, sino tambin organizar los esfuerzos de la sociedad para modificar las causas que determinan la enfermedad. Esto ltimo presupone desarrollar acciones de salud pblica coordinadas con los
ciudadanos, los sectores y los gobiernos sub nacionales para (a) promover conductas y entornos saludables; (b) proteger a la poblacin frente a los riesgos de emergencias de salud o eventos que generen daos personales; (c) ejercer vigilancia y control epidemiolgico; y (d) prevenir la ocurrencia de complicaciones de enfermedad, mediante tamizajes o pruebas de deteccin temprana, por ejemplo.
TERCER RETO: AVANZAR HACIA UN SISTEMA AL SERVICIO DE LA

POBLACIN
El Sistema de Salud peruano necesita fortalecerse para operar y brindar servicios en condiciones adecuadas en trminos de 12 calidad y oportunidad. Por ello, se requiere modernizar su infraestructura y dotarla con equipamiento suficiente. Asimismo, se
necesita mejorar los niveles y distribucin de los recursos humanos que permitan atender las necesidades de salud de las poblaciones dispersas o localizadas en zonas remotas del pas. De otro lado, se requiere mejorar la gestin de los servicios de salud, fortaleciendo las capacidades gerenciales de los directivos y funcionarios de salud para producir resultados acordes con las expectativas de la ciudadana.
En estas circunstancias, el reto es avanzar hacia un Sistema de Salud enfocado en el ciudadano para lo cual es fundamental cerrar las brechas de infraestructura, de recursos humanos y de gestin para: (a) mejorar la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud, (b) responder a las caractersticas culturales de la poblacin, (c) garantizar un trato digno e igualitario al usuario, (d) proveer de informacin para decisiones informadas por parte del usuario.
Tabla 2: Disponibilidad de mdicos por cada 1000 habitantes por pases y segn niveles de ingresos (2012)
Pases Economa
Bajos Ingresos Medio Bajo Medio alto Altos ingresos Amrica Latina Per
Disponibilidad de mdicos x 1000 habitantes 0.2 0.8 1.7 2.8 1.8 0.9
Disponibilidad de enfermeras x 1000 habitantes 0.5 1.5 2.6 7.1

n.d.
1.3
CUARTO RETO: ALIVIAR LA CARGA FINANCIERA

Las evidencias muestran que ha habido una evolucin favorable en los niveles de financiamiento en el ltimo quinquenio, registrndose en dicho periodo un incremento anual de 11% del gasto per cpita en salud. Sistema de Salud pueda cubrir las necesidades de salud colectiva e individual. Cabe sealar que el nivel de gasto en el Per es inferior en 2.5 puntos porcentuales del PBI al promedio registrado en los pases latinoamericanos.
EN
TRMINOS DE NIVEL, el total de gasto en
salud asciende aproximadamente a 5,1% del PBI, resultando an insuficiente para que el 13
Figura 5: Gasto total en salud en pases latinoamericanos
% del PBI
US$ de paridad (PPP)
< 6%
12 10
6-7%
7-9%
8 8.1 8.1 8.3
>9%
10.6 9.1
10.9
1400 1200
< 300
300-500 500-1000
>1000
1188 1199
1028 1,287 1242
9
8
7.6 7.6 6.8 6.8 6.9 6.9

6.2 6.3
1000
959 845
% del PBI
5.9
4.9 5.1 4.3
US$ de paridad (PPP)
800
713
653 578 589 431
600
400
2
200
263 233 237 253 76
302 302 325
0
R. Dominicana
Per
El Salvador
Uruguay
Bolivia
Chile
Hait
Venezuela
Guatemala
Costa Rica
Argentina
Promedio
Colombia
Nicaragua
Paraguay
Ecuador
Honduras
Mxico
Brasil
Cuba
Paraguay
Cuba
Peru
Promedio
Ecuador
Colombia
El Salvador
Venezuela
Brasil
Guatemala
Nicaragua
Uruguay
Bolivia
Mxico
Chile
Hait
R. Dominicana
Costa Rica
Honduras
14
Argentina
EN
TRMINOS
DE
ESTRUCTURA
DEL
FINANCIAMIENTO, el porcentaje de recursos
recaudado y canalizado por mecanismos de financiamiento basados en el prepago y en el aseguramiento se ha mantenido constante (entre 3,3 y 3,4% del PBI). Ello implica que durante este periodo no se ha podido reducir la carga financiera que tienen los hogares en el financiamiento de la salud, representando el gasto de bolsillo entre 34% y 38% del total de financiamiento. Esta estructura de gasto es inequitativa, debido a que: (a) impone barreras de acceso a los servicios de salud a los que no tienen capacidad de pago; y, (b) hace vulnerable a la poblacin que accede frente a los riesgos financieros de un evento de enfermedad. La carga financiera de las familias persiste, pese al incremento significativo en los niveles de aseguramiento registrados en la ltima dcada y que actualmente asciende a 73% de la poblacin debido principalmente a la expansin del Seguro Integral de Salud esencialmente a grupos poblacionales en situacin de pobreza. Esto se atribuye: (a) al lento crecimiento del empleo formal que limita la expansin del rgimen contributivo del Seguro Social de Salud EsSalud; (b) a la existencia de fallas de mercado y diversas barreras que inhiben que un segmento importante de poblacin independiente se incorpore al mercado de seguros; (c) a problemas de financiamiento que tuvo el Seguro Integral de Salud; y (d) al crecimiento de la demanda de servicios como resultado del crecimiento de los ingresos reales. Al respecto, al 2011 existen aproximadamente 6,2 millones de personas no pobres (equivalente al 22% de la poblacin) que no cuentan con ninguna
cobertura de seguros. El 44% de este universo se encuentra laborando en microempresas y un 28% son trabajadores independientes. El desafo es disear e implementar una estrategia de movilizacin de recursos que permita a la vez ampliar los recursos disponibles para el sector y avanzar hacia una estructura sostenible de financiamiento, que segn la evidencia internacional es de 80:20, es decir, que al menos el 80% de los recursos sean canalizados al sistema de salud bajo subsidios del Estado o esquemas de aseguramiento basados en la Seguridad Social y no ms de 20% mediante el financiamiento directo, a travs del gasto de bolsillo. 1
D. Stuckler, et.al. (2010) The political economy of universal health coverage Organizacin Mundial de la Salud.
15
Figura 6: Per- Evolucin del gasto en salud y del gasto percpita

5.2%
5.0% 4.8% 4.8% 4.7% 4.5% 4.5% 4.4% 4.5% 4.9% 5.1%
350
300
% del PBI
250
Nuevos soles del 1995
Tabla 4:
4.6%
4.4% 4.2% 4.0%
Tabla 2: Distribucin de la poblacin no asegurada no pobre 2012

Poblacin no asegurada no pobre Poblacin asegurada Seguro Pblico 1/ Seguridad Social 2/ Fuerzas Armadas 3/ Privados 3/ 4/ Sin Seguros Personas 22,146,065 11,353,562 9,882,386 578,449 331,668 7,989,810 1,757,758 6,232,052 626,654 438,658 560,394 542,846 664,557 270,889 361,186 1,941,374 1,264,151 30,135,875 % 73% 38% 33% 2% 1% 27% 6% 21% 2% 2% 2% 2% 1% 1% 6% 4% 100%
4.5%
200
150
100 1995 2000 2002 2003 2004 2005 2007 2008 2009
Fuente: Las cifras del 2000 fueron tomadas de las Cuentas Nacionales de Salud 1995-2005, MINSA (2008).Para los otros periodos se hicieron estimaciones sobre la informacin reportada por la ENAHO-INEI, SIAF Y ESSALUD
Pobres No pobres Escolares (inicial/ primaria) En colegis pblicos Escolares (secundaria) Gestantes y menores de 3 aos PEA 5/ Desempleados no activos Trabajadadores Gran Empresa Trabajadadores Mediana empresa Trabajadadores Microempresa Independientes Total Poblacin
1/ Seguro Integral de Salud 2/ Estadsticas oficiales de ESSALUD. Incluye titular y derechohabiente.
Tabla 3:
Tabla 1: Estructura del Financiamiento en salud segn fuentes (% del PBI)

FUENTES DE
FINANCIAMIENTO
ESCENARIO PASIVO
2000 1.6%
ESCENARIO PASIVOAOS ESCENARIO ACTIVO

2005 1.7% 2009 1.9%
2011|
N.D. 1.5% N.D. N.D. N.D. N.D.
GASTO DE BOLSILLO
TESORO PBLICO
EMPLEADORES
1.4%
1.4% 0.2% 4.7% 10 122
1.3%
1.4% 0,2% 4.6% 12 196
1.5%
1.5% 0.2% 5.1% 27 592
OTROS
TOTAL MILLONES DE SOLES
3/ ENAHO 2012 4/ Considera a los que tienen exclusivamente seguros privados 5/ Incluye derechohabientes
16
1/ LAS CIFRAS DEL 2000 y 2005 FUERON TOMADAS DE LAS CUENTAS NACIONALES DE SALUD 1995-2005, MINSA (2008). PARA LOS OTROS PERIODOS SE HICIERON ESTIMACIONES SOBRE LA INFORMACIN REPORTADA POR LA ENAHO-INEI, SIAF Y ESSALUD
OPORTUNIDADES PARA EL CAMBIO

Actualmente, el Per enfrenta un escenario poltico, econmico y social que hace favorable y viable la implementacin por parte del Estado de un conjunto de innovaciones para enfrentar los retos sealados. Sistema Nacional de Salud, conducentes a asegurar el acceso, oportunidad y calidad de los servicios y la cobertura progresiva de atenciones de salud.
DESDE EL PUNTO DE VISTA ECONMICO, son

auspiciosas las previsiones de crecimiento de la economa para los prximos aos. Segn el Marco Macroeconmico Multianual del Ministerio de Economa y Finanzas, el pas crecer a un ritmo anual de 6%, lo cual tendra implicancias en ampliar el espacio fiscal en salud. Ello posibilitara canalizar mayores recursos hacia el sector que redunden en una disminucin de la carga financiera de la poblacin.
DESDE
EL PUNTO DE VISTA POLTICO, el
sector salud es una prioridad de Estado, por cuanto es un eje clave de la poltica de inclusin social que impulsa el Gobierno Peruano. Conforme a esta poltica, el gobierno nacional asume el reto de desencadenar los procesos para que todos los ciudadanos y ciudadanas puedan ejercer su derecho a la salud, independientemente de las circunstancias y el lugar en el que nacen o se desarrollan, y puedan aprovechar las oportunidades del crecimiento econmico. En este marco, existe voluntad poltica de continuar implementando cambios profundos en el sector, a nivel prestacional y financiero, que redunden en resultados sanitarios favorables que coadyuven a fortalecer el capital social del pas. Este compromiso se ha traducido en mayores recursos asignados al sector como es el caso, para la prevencin y recuperacin de las enfermedades oncolgicas. Asimismo, mediante RS 0012013-SA se ha encargado al Consejo Nacional de Salud la tarea de formular y proponer las medidas y acciones para la reforma del sector y el fortalecimiento del
DESDE EL PUNTO DE VISTA SOCIAL, existe un

expectativa creciente de la poblacin por ver mejoras sustantivas en le prestacin de los servicios, en trminos de acceso, calidad y oportunidad de la provisin de los servicios. Asimismo, el proceso de reforma cuenta con un MARCO JURDICO y de polticas de Estado que lo ampara, considerando en primer lugar a la Constitucin Poltica del Per que establece el Derecho a la Salud y establece que El Estado determina la poltica nacional de salud. De otro lado, la Ley General de Salud (Ley N 26842) establece que la proteccin de la salud es de inters pblico y, por lo tanto, es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y promoverla.
17
3. La respuesta del Estado

Para hacer frente a los compromisos y retos, el Ministerio de Salud consolidar el proceso emprendido por el Estado para alcanzar la cobertura universal de la proteccin en salud
18
LA UNIVERSALIZACIN DE LA PROTECCIN SOCIAL EN SALUD

Para hacer frente a los compromisos y retos establecidos, el MINSA continuar estableciendo las polticas y promover los arreglos organizacionales necesarios para alcanzar la cobertura universal en sus tres dimensiones: (a) POBLACIONAL, es decir, que toda la poblacin cuente con algn tipo de cobertura para acceder a los servicios de salud individual y colectiva; (b) PRESTACIONAL, es decir, que toda la poblacin tengan acceso a un conjunto razonable de prestaciones integrales y de calidad que vayan acorde con el perfil epidemiolgico del pas; y (c) FINANCIERA, es decir, que toda poblacin est libre de los riesgos financieros que pudiera implicar un evento de enfermedad, minimizando el gasto de bolsillo de los usuarios en los servicios de salud. En este marco de universalizacin de la Proteccin Social en Salud y garantizar el derecho a la la salud a toda la poblacin, el MINSA implementar acciones en tres ejes complementarios:
LA
PROTECCIN DEL CIUDADANO frente al riesgo de enfermedad, para lo cual fortalecer sus actividades de promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, vigilancia y control epidemiolgico, gestin de riesgos y mitigacin de daos.
LA PROTECCIN
DEL USUARIO para garantizar prestaciones seguras y efectivas a travs de acciones regulatorias, de supervisin y de gestin de los recursos necesarios para la provisin de los servicios.
Figura : Dimensiones n en en salud salud Figura87: Dimensiones de dela lacobertura coberturauniversal universalde dela laproteccoi proteccin
Mayor proteccin financiera
COBERTURA FINANCIERA
Altura: Qu proporcin de los costos estn cubiertos?
Ms gente protegida
COBERTURA POBLACIONAL
LA
PROTECCIN
Amplitud: Quin est cubierto?

Fuente: Adaptado de Reporte OMS 2008.
19
FINANCIERA frente a las consecuencias econmicas de las enfermedades y los accidentes, para lo cual fortalecer el sistema de financiamiento para aminorar el gasto de bolsillo de la poblacin. Cabe sealar, que con la promulgacin de la LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO EN SALUD (Ley 29344), en abril de 2009, se ha dado un paso significativo al establecer el marco regulatorio para la cobertura universal de la proteccin en salud individual desde una perspectiva integral. De esta forma, se busc modificar de manera conjunta las condiciones de cobertura poblacional, prestacional y financiera vigentes, estableciendo mecanismos para elevar el nmero de personas financiadas bajo un modelo de aseguramiento y ampliar el conjunto de beneficios en salud a las que tendran derecho a ser cubiertos. As, la Ley 29344 establece que todos los residentes en el pas deben estar afiliados a cualquiera de los tres regmenes de aseguramiento existentes: subsidiado, semicontributivo y contributivo. Asimismo, se aprueba el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS), que constituye el conjunto de prestaciones que toda poblacin asegurada tiene el derecho de recibir, reduciendo as las grandes desigualdades de cobertura prestacional existentes. El PEAS explicita un paquete integral de prestaciones (preventivas, de apoyo al diagnstico, curativas y de rehabilitacin) para atender 140 condiciones asegurables en todo el ciclo de vida, cubriendo de esta manera los problemas de salud que generan el 65% de la carga de enfermedad a nivel nacional. En el caso del SIS, se ha extendido la aplicacin del PEAS a todos sus asegurados a nivel nacional.
Asimismo, se ha fortalecido el Fondo Intangible Solidario en Salud-FISSAL para el financiamiento de las prestaciones vinculadas a ENFERMEDADES DE ALTO COSTO que no estn contempladas en el PEAS, como las oncolgicas contenidas en el Plan Nacional para la Atencin Integral del Cncer-Plan Esperanza, y se ha puesto en funcionamiento la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud SUNASA que, centrada en la proteccin del usuario, es la encargada de fiscalizar las prestaciones de salud brindadas a los asegurados de todos los regmenes de aseguramiento. Existe an una larga ruta por recorrer para lograr la universalizacin de la proteccin en salud. En trminos de cobertura prestacional, existe a la fecha un 27% de poblacin que no cuenta con seguro, concentrado en los segmentos independientes o pobres localizados en zonas remotas. Respecto a la cobertura prestacional, las brechas de recursos humanos y de equipamiento al interior del sector pblico impiden una adecuada provisin de los servicios de salud contenidos en el PEAS, en trminos de volumen y calidad. Finalmente, los niveles y estructura de financiamiento existentes resultan insuficientes para proteger a la poblacin de los riesgos de empobrecimientos que pudiera generar un evento de enfermedad. Por ello, el Estado busca consolidar este proceso fortaleciendo las funciones del Sistema de Salud para hacer efectivo el mandato de la proteccin social en salud. En las prximas secciones se expondrn las principales orientaciones y acciones de poltica, en materia regulatoria, financiera, prestacional y de gestin que coadyuvarn a reducir o remover las restricciones que impiden elevar la cobertura poblacional y prestacional de una manera equitativa y eficiente.
20
LA VISIN AL 2021
Con la implementacin de estas acciones, el MINSA aspira a cerrar las brechas de cobertura en sus tres dimensiones (poblacional, prestacional y financiera). Una manifestacin de ello es que las personas perciban cambios favorables y expresen lo siguiente en un futuro cercano: En materia de cobertura poblacional: PUEDO EJERCER MIS
DERECHOS EN SALUD
Las intervenciones de salud colectiva se habrn fortalecido y alcanzarn a toda la poblacin. Las barreras econmicas al acceso a los servicios de salud individual se habrn eliminado, con lo cual, ningn peruano, principalmente aquellos en situacin de pobreza, dejar de utilizar los servicios individuales y colectivos en salud por carecer de financiamiento.
En materia de cobertura prestacional:
ESTOY SATISFECHO CON LA CALIDAD Y OPORTUNIDAD DE LOS SERVICIOS

Las brechas de equipamiento, infraestructura y de gestin de los servicios se habrn cerrado, con lo cual, los establecimientos de salud tendrn la capacidad resolutiva necesaria para responder a la demanda de servicios en condiciones adecuadas de calidad y oportunidad y en concordancia con los cambios en el perfil epidemiolgico.
En materia de cobertura financiera: YA NO TENGO QUE

OPTAR ENTRE MI SALUD Y EL BIENESTAR DE MI FAMILIA
El Sistema de Salud contar con los recursos suficientes para garantizar que ningn peruano, y de manera especial la poblacin de menores recursos, ponga en riesgo su bienestar y el de su familia por utilizar los servicios de salud, principalmente, para el tratamiento de enfermedades que requieran intervenciones de alto costo.
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4. Protegiendo al ciudadano
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Un rol indesligable del Estado es prevenir y controlar los principales problemas de salud pblica y sus determinantes, particularmente aquellos vinculados a factores externos, los relacionados a estilos de vida de la poblacin o los asociados al consumo de bienes y servicios. Para ello, es fundamental que el sistema de salud cuente con la organizacin y los recursos adecuados que le permita garantizar a la poblacin la cobertura de los servicios considerados bienes pblicos, es decir, aquellos que por su naturaleza indivisible (caso de las intervenciones para el control vectorial) o porque producen externalidades positivas (caso de las inmunizaciones), generan beneficios que son de carcter colectivo. As mismo, es importante la accin multisectorial articulada y sostenida en los diferentes niveles de gobierno, bajo la rectora del MINSA, sobre los determinantes estructurales y las condiciones de vida que en su conjunto constituyen los determinantes sociales de la salud, causa de la mayor parte de las desigualdades sanitarias al interior del pas. A continuacin, se presentan las principales orientaciones de poltica dirigidas a fortalecer las funciones esenciales de salud pblica para el diseo e implementacin de intervenciones efectivas.
El MINSA definir, sobre la base de evidencias, LA CARTERA DE SERVICIOS de salud ms apropiada para orientar la organizacin de las intervenciones de salud pblica y la estructuracin de su financiamiento. Dicha cartera, incluir intervenciones y servicios vinculados a las funciones de prestacin de servicios de salud pblica y de prevencin y control de los riesgos sanitarios. Dada la naturaleza particular de los servicios de salud pblica, su financiamiento debe estructurarse de manera diferenciada a la de los servicios de salud individual. En este sentido, el MINSA propondr la definicin de las REGLAS DE ASIGNACIN DE LOS RECURSOS, tomando en consideracin el tamao de la poblacin, las necesidades y riesgos de salud pblica, y la eficiencia de los programas de salud pblica. Por otro lado, existen determinantes sociales que influyen sobre los problemas de salud pblica y cuyo control est fuera del mbito del sector salud. As, existen factores vinculados a las condiciones de vida de la poblacin, al entorno de la comunidad o factores culturales que son causales del estado de salud de la poblacin. En este sentido, el MINSA promueve la ARTICULACIN MULTISECTORIAL (Educacin, Vivienda y Saneamiento, Ambiente, PRODUCE, entre otros) e INTERGUBERNAMENTAL con el fin de potenciar la efectividad de las intervenciones de salud pblica, para generar comportamientos y entornos saludables, as como el empoderamiento y la participacin de los ciudadanos en las decisiones y acciones vinculadas a su salud.
LINEAMIENTO 1: POTENCIAR LAS

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN EN SALUD PBLICA QUE PERMITAN UNIVERSALIZAR SU ALCANCE
23
MANDATO DE POLTICA 1 .1
IMPLEMENTACIN DE UNA CARTERA DE SERVICIOS EN SALUD PBLICA QUE SUSTENTE EL FINANCIAMIENTO DE LAS ACCIONES DE VIGILANCIA, PREVENCIN Y CONTROL DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD PBLICA.
Justificacin Las actividades destinadas a proteger la salud pblica se encuentran distribuidas en diferentes rganos del MINSA (por ejemplo, DGE, DGSP, DGPROM, INS, DIGESA, DIGEMID). Por su naturaleza, las acciones de salud pblica incluyen a aquellas que no se encuentran dirigidas al individuo sino que se centran en las colectividades y en sus correspondientes entornos. La coincidencia de estos dos focos de intervencin acarrea una complejidad al momento de plantear intervenciones que sean exhaustivas y consistentes para mejorar la carga de enfermedad del pas. Con la introduccin de seis Programas Presupuestales en salud, el financiamiento parcial de intervenciones no individuales abarca acciones que son de alcance nacional y tambin las que son de alcance regional. La estructura actualmente empleada segmenta el financiamiento en materia de salud pblica, desaprovechando los muy escasos recursos disponibles para afrontar la gestin y la prestacin de servicios en los niveles operativos. Esta situacin favorece la existencia de una organizacin que es inadecuada para la provisin efectiva, oportuna y sostenible de servicios de salud colectiva, no permitiendo prevenir y controlar adecuadamente los riesgos que favorecen la presencia de enfermedades 24
transmisibles y no transmisibles en la poblacin. La evidencia reciente, ganada a partir de la implementacin progresiva del PEAS indica que la adopcin de un plan de beneficios definido en trminos explcitos permite asegurar un flujo de fondos creciente para atender las necesidades de salud de la poblacin. Esta experiencia es valiosa para asegurar el financiamiento de prestaciones que por su naturaleza no tienen una demanda visible de servicios, salvo cuando se presentan epidemias. De otro lado, la existencia de una cartera de servicios de salud pblica hace posible definir los requerimientos organizacionales, de equipamiento y de recursos humanos necesarios para poder implementarla en forma adecuada. De esta manera, la articulacin de los servicios de atencin individual con los servicios de atencin colectiva explcitamente definidos hace posible dar respuesta de manera ms efectiva a los problemas sanitarios que mayor carga de enfermedad y mayor carga financiera provocan en la poblacin peruana. Descripcin del mandato de poltica: El MINSA definir una cartera de servicios de salud colectiva que ser proporcionada por los establecimientos pblicos del sector y
TABLA 5: CAMBIOS EN LOS PROCESOS PARA LA IMPLEMENTACIN DE LA CARTERA DE SERVICIOS EN SALUD PBLICA
PROCESO ACTUAL
1. 2. 3. 4. 5. COBERTURA PRESTACIONAL EN SALUD PBLICA ORGANIZACIN DEL PRESTADOR CONDUCCIN FINANCIAMIENTO INFORMACIN / EVALUACIN
CENTRADA EN PROGRAMAS PRESUPUESTALES RESIDUAL LUEGO DE ATENDER LA DEMANDA INDIVIDUAL
PROCESO MODIFICADO
VINCULADA AL PEAS Y BASADA EN
EVIDENCIAS UNIDAD DEDICADA A LA GESTIN DE LA SALUD PBLICA
MINSA / MEF HISTRICO BASADO EN PP

LIMITADA A ACTIVIDADES
MINSA / GR / GL
REGLA EXPLCITA ENFOCADA EN RESULTADOS SANITARIOS
que comprender acciones de promocin de la salud, as como de vigilancia, control y control de enfermedades transmisibles y no transmisibles en la poblacin y su entorno. El contenido de la cartera de salud pblica tomar como referencia bsica la atencin integral, a escala poblacional, de las prioridades sanitarias definidas en el PEAS Arreglos clave para la implementacin: 1. El MINSA definir los arreglos institucionales para la conduccin sectorial de la implementacin de la cartera de servicios de salud pblica a nivel nacional. 2. El MINSA aprobar la Cartera de Servicios de Salud Pblica, la cual comprender los servicios cuya provisin ser obligatoria a nivel de los establecimientos pblicos del sector. En base a dicha cartera se crearn paquetes de intervenciones cuyo alcance es nacional, as como intervenciones que tienen alcance territorial (regional / local). 3. El MINSA en coordinacin con los gobiernos regionales ejecutarn un plan para cerrar las brechas organizacionales y de recursos que se hacen necesarios
para la implementacin progresiva de la cartera de servicios de salud pblica en todo el territorio nacional. Ello involucra el diseo de un programa de generacin de capacidades de gestin en salud pblica, cuya ejecucin ser financiada por el MINSA. 4. El MINSA en coordinacin con los gobiernos regionales incorporarn como parte del plan multianual de inversiones el componente correspondiente a la infraestructura y equipamiento necesarios para la adecuada provisin de servicios de salud pblica (por ejemplo, laboratorios regionales). 5. El MINSA complementar la formacin de recursos humanos estratgicos para el cumplimiento de las funciones de salud pblica (profesionales y tcnicos sanitarios). 6. El MINSA aprobar las reglas que sern aplicadas para hacer transparente y predecible el financiamiento de la atencin en salud pblica en el pas. Los mecanismos de transferencia financiera sern ejecutados por el SIS en su calidad de operador financiero del sector pblico (Ver mandato 3.2).
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Beneficio Limitacin del crecimiento de las cifras de incidencia y prevalencia de enfermedades transmisibles y no transmisibles en todo el territorio nacional, con nfasis particular en las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiolgica. Horizonte de implementacin: 3 aos
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MANDATO DE POLTICA 1.2
ADECUACIN DE LA ORGANIZACIN DE LA AUTORIDAD RECTORA PARA ASEGURAR UNA EFECTIVA VIGILANCIA, PREVENCIN Y CONTROL DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD PBLICA.
Justificacin El proceso de descentralizacin de las funciones de Salud Pblica iniciado el ao 2003 se ha acompaado desde el ao 2010 de la descentralizacin de la gestin presupuestal de las acciones de salud pblica y de salud individual. No obstante ello, los resultados sanitarios asociados no han sido satisfactorios en razn a un financiamiento insuficiente para el ejercicio de las funciones de salud pblica y a la insuficiente generacin de competencias en las autoridades regionales para ejercerlas en forma idnea. La naturaleza compartida del ejercicio de las funciones de salud pblica por el MINSA y los gobiernos regionales ha permitido la existencia de vacos de responsabilidad y de gestin conllevando, por ejemplo, al debilitamiento de las acciones de vigilancia, prevencin y control de brotes epidmicos. El inadecuado ejercicio compartido de las funciones de salud pblica se ha vinculado, en la prctica, con una fragmentacin del sistema en los diferentes niveles de gobierno, contribuyendo a un desempeo sanitario poco efectivo. La estructura vigente del MINSA integra en un solo viceministerio los roles de conduccin y rectora tanto para la salud individual como para la salud pblica, siendo
ambos campos sanitarios de una elevada complejidad que les es inherente. La naturaleza especializada de las competencias, niveles y mecanismos de financiamiento, mecanismos de aseguramiento de la calidad, monitoreo, informacin, entre otros, dificulta el adecuado desempeo de las funciones en una sola instancia organizacional. Descripcin del mandato de poltica: El MINSA elaborar una propuesta para modificar su Ley de Organizacin y Funciones (LOF) y su correspondiente Reglamento de Organizacin y Funciones (ROF) proponiendo la creacin de un Vice Ministerio de Salud Pblica. Estas modificaciones sern conducidas por el equipo de gestin de la Alta Direccin del MINSA. La propuesta desarrollar las responsabilidades en salud pblica que sern asumidas por el MINSA, precisando tambin las materias en las que el MINSA brindar asistencia tcnica a los gobiernos regionales para el ejercicio adecuado de aquellas competencias compartidas que son comprendidas en el campo de la salud pblica. De esta manera, se podr clarificar el alcance de las responsabilidades de los diferentes niveles de gobierno en esta materia precisando lo correspondiente a la salud pblica (Ministerio de Salud) y a la salud colectiva (gobiernos regionales y locales). 27
Arreglos clave para la implementacin: 1. El MINSA definir la naturaleza del organismo encargado de la conduccin y rectora en materia de salud ambiental, precisando las necesidades de desarrollo organizacional, de competencias, de financiamiento (ver poltica XX). 2. El MINSA definir la naturaleza del organismo encargado de la conduccin y rectora en materia de sanidad, migratoria e inmigratoria, sanidad martima, area y terrestre. 3. El MINSA proceder a la adecuacin organizativa y funcional de las
Estrategias Sanitarias Nacionales, diferenciando sus responsabilidades en materia de salud individual y salud pblica. En este contexto, el MINSA disear una estrategia de incentivos a agentes comunitarios de salud vinculado a procesos de intervencin en salud colectiva y de seguimiento longitudinal en la comunidad 4. El MINSA conducir el desarrollo e implementacin de un sistema de informacin en materia de salud pblica que facilite la gestin nacional y territorial en materia de salud pblica.
TABLA 6: CAMBIOS EN LOS PROCESOS PARA LA RE-ESTRUCTURACIN DE LA ORGANIZACIN DEL MINSA EN MATERIA DE SALUD PBLICA
PROCESO ACTUAL
1. 2. 3. 4. 5. CONDUCCIN EN SALUD PBLICA ORGANIZACIN PARA LAS ACCIONES DE SALUD PBLICA FORMACIN DE RRHH EN SALUD PBLICA ORIENTACIN DE LA FORMACIN DE RRHH EN SALUD PBLICA MECANISMO DE RENDICIN DE
CUENTAS DE LAS FUNCIONES DESCENTRALIZADAS EN SALUD
PROCESO MODIFICADO
DIFERENCIADO VICEMINISTERIO DE SALUD PBLICA PROGRAMAS ESTRUCTURALES ENSAP (O EQUIVALENTE) / UNIVERSIDAD / INSTITUTOS
CONDUCIDO POR EL MINSA
COMPARTIDO CON SALUD INDIVIDUAL ESTRATEGIAS (FUNCIONALES) UNIVERSIDAD / INSTITUTOS

DEFINIDO POR EL MERCADO
NO DEFINIDO
EXPLCITO Y DE EJECUCIN PERIDICA
6.
PBLICA DEFINICIN E IMPLEMENTACIN DE

ACCIONES SEGN PRIORIDADES SANITARIAS IDENTIFICADAS
NO
5. El MINSA precisar la formulacin de las Funciones Descentralizadas en Salud Pblica, incluyendo la modificacin del Instrumento de Monitoreo y Evaluacin de la Descentralizacin, para facilitar la rendicin de cuentas en todos los niveles de gobierno.
6. El MINSA evaluara mecanismos para la formacin de personal responsable de ejecutar acciones de vigilancia y control en salud pblica, sobre la base de la experiencia de la Escuela Nacional de Salud Pblica
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Beneficio Reduccin sostenida del nmero de brotes de enfermedades sujetas a control epidemiolgico. Horizonte de implementacin: 3 aos
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CREACIN DE UN ORGANISMO TCNICO ESPECIALIZADO QUE INCORPORE LA FISCALIZACIN Y CONTRO EN SALUD AMBIENTAL Y SANITARIA
Justificacin De las 102 principales enfermedades del mundo, los factores de riesgo ambiental contribuyeron a la carga de mortalidad en 85 . El 24% de la morbilidad y el 23% de muertes son atribuidas A FACTORES AMBIENTALES, los que se incrementan en los grupos vulnerables. Entre las enfermedades con mayor carga absoluta atribuibles a factores ambientales modificables figura la diarrea, asociada en 94% a factores ambientales (agua no potable, alimentos contaminados) y las infecciones respiratorias, asociadas a la contaminacin del aire 42% (pases en desarrollo). En lo referido a alimentos, la Declaracin de la 5 Reunin de la Comisin Panamericana de Inocuidad de los Alimentos (COPAIA 5) , recomend: establecer autoridades como organismos independientes, desarrollar regulaciones y otras medidas basadas en el anlisis de riesgos para asegurar la inocuidad desde la produccin al consumo, armonizadas internacionalmente. Es importante resaltar, que la autoridad en Salud Ambiental tiene incidencia en el comercio nacional e internacional, al ser reguladora de las condiciones sanitarias de alimentos procesados por la industria destinados al consumo humano, juguetes, tiles de escritorio, residuos slidos peligrosos y sustancias qumicas peligrosas, entre otros. Actualmente, los trmites se 30 han incrementado en un 37% (2012/2009), de los cuales el 71% corresponde a alimentos industrializados que representan ms de 10,000 MM/NS del PBI nacional (2011), en lo que respecta a juguetes, el valor importado ha crecido en ms del 300%, en los ltimos 03 aos; se prev que en el 2013 estos trmites superarn los 30,000, cifra que aumentar sostenidamente con el crecimiento de las exportaciones e inversiones, debido entre otros factores a la liberalizacin de la economa, firma de TLCs, facilitacin del comercio. Estos procedimientos revisten singular importancia debido a que otorgan derechos a los administrados relacionados con el comercio interno y externo, cumpliendo rigurosos estndares nacionales e internacionales, as como la inversin pblica y privada referido a temas sanitarios, lo que se vincula directamente con la competitividad del pas; por ello, cualquier medida que se plantee en el marco de la reforma, como virtualizacin y simplificacin administrativa, debe ir en paralelo con el fortalecimiento de la rectora, vigilancia, supervigilancia y fiscalizacin. Descripcin: La Ley Del Ministerio de Salud 26842, establece en el Artculo 127, la supervigilancia de la Autoridad de Salud de nivel nacional para controlar aspectos sanitarios y ambientales.
Esto se condice con lo estipulado en la Ley Orgnica del Poder Ejecutivo que en el artculo 33 estipula que los Organismos Tcnicos Especializados (OTE) se crean, por excepcin, cuando existe la necesidad de planificar y supervisar, o ejecutar y controlar polticas de Estado de largo plazo, de carcter multisectorial o intergubernamental que requieren un alto grado de independencia funcional; y cuando se requiere establecer instancias funcionalmente independientes que otorgan o reconocen derechos de los particulares, para el ingreso a mercados o el desarrollo de actividades econmicas que resulten oponibles a otros sujetos de los sectores Pblico o Privado. La creacin de un Organismo Pblico Especializado, permitira a travs de una adecuada gestin de riesgos disminuir los costos sociales relacionados al tratamiento de enfermedades vinculadas a factores medioambientales prevenibles, as como una adecuada articulacin, super vigilancia y fiscalizacin sanitaria en temas ambientales desarrollados por otros sectores pblicos y privados, que constituyen riesgo para la salud; esto conlleva a lograr: Implementar la poltica de Salud Ambiental, orientada a prevenir, manejar y controlar los riesgos ambientales que puedan afectar la salud de las personas. Fortalecer la gestin integral de salud ambiental (sectorial, multisectorial e inter gubernamental). Fortalecer la vigilancia, supervigilancia y fiscalizacin. Virtualizar y simplificar los procedimientos administrativos a cargo del rgano responsable.
Contribuir a mejorar la competitividad en el mercado interno y externo con productos inocuos. Promover la inversin pblica-privada en saneamiento bsico.
Arreglos clave para la implementacin: 1. Modificacin de la Ley General de Salud en lo que resulte necesario. 2. Creacin de la OTE que comprende las acciones y fiscalizacin en salud ambiental en el marco de la LOF. 3. Reglamentar su organizacin y funciones y desarrollar los instrumentos de gestin necesarios. 4. Desarrollo e implementacin de la Ventanilla nica de Salud Ambiental). Beneficios: 1. Se fortalecer el rol de supervigilancia otorgado al MINSA por la Ley General de Salud N26842 (Artculos 125 y 127) y, en especial, en materia de los factores de riesgos ambientales que impactan en la salud de las personas, as como en materia de inocuidad alimentaria. En el sector empresarial, mayor celeridad y predictibilidad, incidiendo en su competitividad, mejorando el posicionamiento de sus productos en el mercado nacional e internacional. Los consumidores podrn acceder a productos inocuos, gozando de los derechos y los mecanismos efectivos para su proteccin, reduciendo la asimetra de informacin, corrigiendo, previniendo o eliminando las conductas y prcticas que afecten sus legtimos intereses.
2.
3.
Horizonte de implementacin: 12 meses 31
IMPLEMENTACIN DE UN PROCESO DE IDENTIFICACIN, INNOVACIN, DESARROLLO Y TRANSFERENCIA DE TECNOLOGAS COSTO-EFECTIVAS PARA LA VIGILANCIA, PREVENCIN Y CONTROL DE LOS PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD PBLICA EN EL PAS.
Justificacin El Per se encuentra en un proceso de acumulacin epidemiolgica en el que coexisten daos transmisibles, junto con daos de naturaleza crnica degenerativa. La naturaleza imperfecta de los mercados en salud explica el hecho que el desarrollo tecnolgico vaya de la mano con los niveles de financiamiento disponibles, de manera que aquellas condiciones asociadas a las poblaciones con menor poder adquisitivo sufren de un nivel de insuficiencia en la provisin de tecnologas adecuadas para el diagnstico y tratamiento de las enfermedades desatendidas (leishmaniasis, lepra, parasitosis, entre otras). Otra manifestacin de dicha imperfeccin se presenta a travs del desacoplamiento entre demanda y oferta oportuna de tecnologas efectivas, pero que al ser dominadas por oligopolios ponen en riesgo la salud pblica de nuestra poblacin, tal como es el caso de las vacunas (por ejemplo, la de fiebre amarilla) Las consecuencias de no contar con tecnologas efectivas y documentadas cientficamente para la prevencin, diagnstico y manejo de enfermedades sobre todo transmisibles, conllevan a un retraso en la identificacin de los casos, aumento de la severidad de los pacientes 32 (llegando inclusive a la muerte) y mantenimiento de la cadena de propagacin de la enfermedad. Un efecto perverso de esta situacin es la afectacin de las poblaciones en situacin de mayor vulnerabilidad econmica y social, contribuyendo -en lo estrictamente sanitario- a la preservacin de problemas tales como desnutricin infantil, y en lo social, en el agravamiento o perpetuamiento de la pobreza. El diagnstico de estos problemas requiere el uso de tecnologas adaptables a nuestra diversidad geogrfica, que puedan ser implementadas en establecimientos estratgicos de salud ubicados tanto en zonas urbanas como en las rurales y alejadas. Una situacin anloga se da en el caso de la produccin de vacunas para ciertas enfermedades inmunoprevenibles y para el tratamiento farmacolgico de enfermedades desatendidas, en donde el Estado Peruano debe asumir su rol subsidiario consagrado por la Constitucin, estableciendo los mecanismos para la produccin de medicamentos por sus organismos competentes. Descripcin del mandato de poltica: El MINSA dispondr la implementacin de una unidad orgnica en el Instituto Nacional
de Salud encargada de adopcin de tecnologas costo-efectivas para el diagnstico y tratamiento de enfermedades priorizadas en el pas. La implementacin de dicha unidad comprender la ejecucin de un plan de inversiones que permita la adquisicin e instalacin de las tecnologas identificadas. La unidad encargada de la evaluacin de tecnologas sanitarias del Instituto Nacional de Salud, ser reforzada con un equipo
multidisciplinario para llevar a cabo las evaluaciones de tecnologas sanitarias que sern objeto de desarrollo e implementacin en el pas. La transferencia tecnolgica inversa ser canalizada a travs de la cooperacin internacional, en donde primero se transferir la tecnologa para el almacenamiento y distribucin, luego la de fraccionamiento y finalmente la elaboracin del producto.
TABLA 7: CAMBIOS EN LOS PROCESOS DE IDENTIFICACIN, INNOVACIN, DESARROLLO Y TRANSFERENCIA DE TECNOLOGAS EN SALUD PBLICA
PROCESO ACTUAL
5. EVALUACIN DE TECNOLOGAS
SANITARIAS LIMITADO A RESULTADOS DE INTERVENCIONES ESPECFICAS RESIDUAL AL GASTO DEL PLIEGO HORIZONTE ANUAL E IRREGULAR
PROCESO MODIFICADO
EXPANDIDO AL DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y SUS PROCESOS PRODUCTIVOS DEFINIDO EX ANTE HORIZONTE MULTIANUAL
6. 7. 8.
GASTO EN INNOVACIN E
INVESTIGACIN
HORIZONTE DE LA INVERSIN DIAGNSTICO ESPECIALIZADO
CENTRALIZADO
DESCENTRALIZADO AL NIVEL REGIONAL Y

LOCAL
9.
PROVISIN DE MEDICAMENTOS Y
VACUNAS PARA ENFERMEDADES DESATENDIDAS
LIMITADO A LA OFERTA DEL MERCADO
(ESTABLECIMIENTOS ESTRATGICOS) GARANTIZADO EN OPORTUNIDAD Y

CANTIDAD
Arreglos clave para la implementacin: 7. Adecuacin normativa del MINSA para facultar al INS la produccin de medicamentos, vacunas y otras tecnologas de diagnstico priorizadas. 8. Ejecucin de un plan multianual de inversiones en materia de desarrollo tecnolgico en salud pblica orientado a la produccin de medicamentos, vacunas y pruebas diagnsticas. 9. Financiamiento y ejecucin por parte del INS de un plan de generacin de competencias especializadas en
implementacin de tecnologas sanitarias costo-efectivas, incluyendo la correspondiente acreditacin internacional. Beneficio Las modificaciones propuestas beneficiarn a los ciudadanos del pas, que estarn protegidos contra la fiebre amarilla. Las regiones contarn con suministros permanentes de vacunas para la rabia. Las regiones endmicas y sus correspondientes establecimientos de salud contarn con los
33
medios necesarios para el diagnstico oportuno de parasitosis. Horizonte de implementacin: 5 aos.
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REDISEO DEL SISTEMA DE INTELIGENCIA SANITARIA PARA LA TOMA DE DECISIONES EN SALUD PBLICA.
Justificacin En la actualidad, el nivel local de atencin de salud no viene desarrollando en forma consistente las funciones de vigilancia en salud colectiva, dificultando el control regular de riesgos epidemiolgicos. Esta indefinicin, contribuye a su vez a que los laboratorios de Salud Pblica, necesarios para las labores de vigilancia epidemiolgica, se encuentren con recursos insuficientes en materia de infraestructura, equipamiento y personal. A estas deficiencias estructurales, se ana la inadecuada integracin de informacin estratgica para el diagnstico situacional y monitoreo de los diferentes determinantes de la salud, lo cual dificulta la prediccin de escenarios futuros y as como para el planeamiento estratgico, operativo y tctico. Esta falta de integracin se da tanto dentro de las diferentes dependencias pblicas del sector, as como a nivel intersectorial. La inadecuada integracin sectorial de la informacin relevante para la vigilancia en salud colectiva dificulta en el caso la prevencin y mitigacin de los efectos de los desastres naturales. En virtud de ello extensas poblaciones de nuestro pas son afectadas innecesaria y recurrentemente en su salud y economa.
TABLA 8: CAMBIOS EN LOS PROCESOS PARA LA IMPLEMENTACIN

PROCESO ACTUAL
10. RENACE
DEL SISTEMA DE INTELIGENCIA SANITARIA
PARA LA TOMA DE DECISIONES EN SALUD PBLICA.
PROCESO MODIFICADO
DIRECCIONES Y OFICINAS A NIVEL NACIONAL, REGIONAL Y LOCAL (ESTABLECIMIENTOS ESTRATGICOS Y/O CABECERAS DE RED) VIGILANCIA DE DAOS Y MONITOREO DE
DETERMINANTES ARTICULADOS E IMPLEMENTADO AL
DIRECCIONES Y OFICINAS A NIVEL NACIONAL Y REGIONAL
11. ENFOQUE DEL SISTEMA DE

INTELIGENCIA SANITARIA
VIGILANCIA DE DAOS DESARTICULADOS Y PARCIALMENTE

IMPLEMENTADO
12. RED DE LABORATORIOS REGIONALES

DE SALUD PBLICA
13. SISTEMA DE INFORMACIN PARA LA

INTELIGENCIA SANITARIA
14. MANEJO DE DESASTRES
DESARTICULADO, GENERA INFORMACIN INOPORTUNA, PARCIAL Y DESINTEGRADA ASISTENCIAL Y REPARATIVO, POSTERIOR

AL DESASTRE
100% ARTICULADO, GENERA INFORMACIN OPORTUNA, COMPLETA E INTEGRADA ENFOQUE PREVENTIVO Y DE

PREPARACIN DE RESPUESTA
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Descripcin: del mandato de poltica El rediseo del Sistema de Inteligencia Sanitaria involucra la creacin de los siguientes subsistemas que lo constituyen: Vigilancia demogrfica Vigilancia de riesgos y daos en el nivel local, regional y nacional Vigilancia de sistemas de salud Vigilancia epidemiolgica y anlisis de riesgos en salud pblica
4. La integracin y articulacin de los sistemas de informacin para la toma de decisiones, complementando las aplicaciones orientadas a la prestacin con las orientadas a la vigilancia sanitaria 5. La implementacin de un nuevo enfoque preventivo en emergencias y desastres basado en la intervencin sobre riesgos, sobre el cual se pueda construir un proceso de control de riesgos. Beneficio El Sistema de Inteligencia Sanitaria garantizar contar con informacin oportuna para la planificacin de actividades de prevencin y control de los principales problemas de salud pblica (transmisible y no transmisible), y en la prevencin y mitigacin de los efectos de los desastres naturales. El sistema, contribuir a la reduccin de costos del manejo de casos evitados y la mejora de la capacidad productiva. Horizonte de implementacin: 3 aos
Arreglos clave para la implementacin: 1. Reingeniera de la Red Nacional de Epidemiologa RENACE- (incluyendo la introduccin del monitoreo de determinantes de la salud y la implementacin de unidades de Epidemiologa en los establecimientos de salud estratgicos), 2. La ejecucin de un plan de inversiones que contemple el fortalecimiento de la red Nacional de Laboratorios de Salud Pblica, con la conduccin del MINSA y participacin de los correspondientes gobiernos regionales 3. La ejecucin de un plan de formacin y de dotacin de recursos humanos especializados en salud pblica para asumir las responsabilidades de La ejecucin de un plan de inversiones en materia de conectividad que articule a los establecimientos estratgicos, y permita la emisin oportuna de alarmas sobre riesgos epidemiolgicos
36
5. Protegiendo al usuario
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Es prioridad del Estado garantizar el derecho de la poblacin a acceder a servicios de salud de calidad, por lo cual, se introducirn cambios profundos en el sector para mejorar la seguridad del paciente, potenciar la efectividad de los servicios de salud y elevar su capacidad de respuesta para atender las necesidades y expectativas de los usuarios. A continuacin, se detallan los lineamientos de polticas orientados a responder a estos desafos, los cuales se hallan vinculados a aspectos de organizacin y gestin de los servicios.
en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud. De manera complementaria, se mejorarn las competencias de atencin en el primer nivel mediante la actualizacin e implementacin del Programa de Formacin en Salud Familiar y Comunitaria. Finalmente, el MINSA potenciar la estrategia de Atencin Itinerante para que la poblacin localizada en zonas alejadas o dispersas pueda acceder a estos servicios de salud. Para ello, se ampliarn el nmero de brigadas de Atencin Integral de Salud a la Poblacin Excluida y Dispersa (AISPED) con financiamiento a travs del Seguro Integral de Salud.
LINEAMIENTO 2: FORTALECER LA
ATENCIN PRIMARIA EN SALUD
El MINSA promover de manera prioritaria el fortalecimiento de la atencin primaria de salud, mediante la implementacin de un nuevo modelo de organizacin territorial para brindar la atencin integral, continua y de calidad a individuos y familias, con nfasis en la atencin ambulatoria, la promocin de la salud y la prevencin de las enfermedades ms importantes. Su fortalecimiento busca, por un lado, elevar la capacidad resolutiva en los servicios de atencin primaria; y por otro lado, contener la demanda hospitalaria. En este marco, y sobre la base de un Planeamiento Multianual de Inversiones, el MINSA impulsar la ampliacin o reconstruccin, segn corresponda, de 748 establecimientos de salud estratgicos, distribuidos en las 191 provincias del pas. Ello, permitir que estos establecimientos adecen su cartera de servicios para brindar las prestaciones de mediana complejidad, vinculadas a la atencin primaria, contenidas 38
LINEAMIENTO 3: MEJORAR LA EFICIENCIA, CALIDAD Y ACCESO

A SERVICIOS HOSPITALARIOS Y ESPECIALIZADOS
El MINSA continuar promoviendo la
ARTICULACIN de los servicios pblicos a cargo del MINSA y los Gobiernos Regionales con otras redes de servicios, con el propsito de reducir la segmentacin existente en el Sistema de Salud, generando las condiciones para una mejor utilizacin de la capacidad instalada. En particular, se desarrollarn los mecanismos institucionales (convenios, tarifarios) para facilitar el intercambio de servicios entre la red de prestadores del subsector pblico, los de EsSalud y de las Sanidades de las Fuerzas Armadas y la Polica Nacional, as como la compra de servicios
con el sector privado y otras redes (como el Sistema Metropolitano de la Solidaridad SISOL) por parte del Seguro Integral de Salud. Asimismo, se ampliar la inversin para mejorar el equipamiento y la infraestructura de la red hospitalaria y para atender una mayor cobertura de servicios especializados que son financiados por el Seguro Integral de Salud y el Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL). Cabe sealar, que las necesidades de inversin de la red hospitalaria sern resultado de una planificacin articulada y conjunta a nivel sectorial e intergubernamental (MINSA, EsSalud, Sanidades, Gobiernos Regionales) En este marco, el sub sector pblico dar prioridad a la mejora de la capacidad resolutiva de los servicios de prevencin, deteccin temprana, tratamiento recuperativo y paliativo de las enfermedades oncolgicas contenidas en el Plan Nacional para la Atencin Integral del Cncer y el mejoramiento del acceso a servicios oncolgicos en el Per
calidad de los medicamentos en el pas, lo cual favorece el reconocimiento para el Registro Sanitario y Certificacin de Buena Prcticas de Manifactura con otros pases y la exportacin de medicamentos fabricados en el pas a otros mercados en el marco de Acuerdos Comerciales firmados por el Per. De igual manera, se potenciar los mecanismos de pesquisas de medicamentos y de materias primas y se implementar progresivamente la exigencia de estudios de equivalencia teraputica para demostrar intercambiabilidad para el registro de medicamentos. De manera complementaria, el MINSA promover la participacin conjunta del sector pblico con el inversionista privado en la organizacin y gestin de los servicios hospitalarios, mediante las Asociaciones Pblicas-Privadas (APP). Estos esquemas de asociacin, permitirn compartir riesgos e incorporar la experiencia, conocimientos, equipos y tecnologa del gestor privado, lo cual redundar en una mejora en de la calidad de los servicios y la elevacin del nivel de satisfaccin de los usuarios externos. En esta misma direccin, el MINSA fortalecer la conduccin, monitoreo y evaluacin de los hospitales nacionales y regionales e implementar un programa sostenido de modernizacin de la gestin hospitalaria. Ello incluye el diseo e implementacin de un organismo pblico ejecutor encargado de supervisar y mejorar la gestin de los hospitales. El MINSA, en coordinacin con los Gobiernos Regionales y Locales, continuar implementando el Plan de Expansin Nacional del Sistema de Atencin Mvil de Urgencias (SAMU), el cual permitir 39
PLAN
ESPERANZA.
As mismo, se establecer una Red de Servicios de TELEMEDICINA, con nfasis inicial en la atencin materno-neonatal y el cncer, lo que permitir poner en contacto a especialistas con mdicos tratantes de los establecimientos de salud en las regiones del interior del pas. Por otro lado, se fortalecer la REGULACIN Y EL ACCESO A MEDICAMENTOS DE
CALIDAD. Para ello, se trabajar para que DIGEMID acredite como Autoridad Reguladora Nacional de Referencia Regional para garantizar la eficacia, seguridad y
gestionar integralmente el modelo del sistema servicios y atencin de urgencias y emergencias pre-hospitalarias en favor de la poblacin con alto riesgo social y sanitario.
LINEAMIENTO 4: REFORMAR LA
POLTICA DE GESTIN DE RECURSOS HUMANOS
Para garantizar una adecuada oferta de servicios de salud concordante con las expectativas de la ciudadana, es fundamental que el sector avance hacia una
REFORMA DE LA POLTICA SALARIAL Y LABORAL.
complementarias de especialistas de los distintos sub sectores pblicos, permitirn mejorar la disponibilidad de los recursos humanos y cerrar las brechas que existente en el sector. El MINSA realizar acciones para FORTALECER
LA GESTIN HOSPITALARIA en el sector pblico.
Ello permitir lograr mejores condiciones de trabajo que incentiven el trabajo sanitario y la provisin de servicios en forma oportuna, con calidad y buen trato a los usuarios. En este sentido, el MINSA, en coordinacin con el Ministerio de Economa y Finanzas y SERVIR conducen un proceso de rediseo de la estructura remunerativa. Aspectos esenciales de este rediseo de la carrera sanitaria, ser (a) la diferenciacin en dos lneas de carrera (una para la atencin primaria y otra para el mbito hospitalario) y (b) el diseo e implementacin de una nueva estructura remunerativa e incentivos basados en el desempeo. Estas reformas estn orientadas a asegurar la calidad de atencin a la poblacin, mejorar la situacin de los trabajadores de salud mediante el ordenamiento de cargos y puestos y lograr el cumplimiento de las polticas nacionales. Estos elementos, sumados al establecimiento de incentivos monetarios y no monetarios para reclutar y retener el personal que labore en zonas aisladas y de frontera, as como a la implementacin de prestaciones 40
As, en el 2012, se firm un convenio con la Autoridad Nacional del Servicio Civil (SERVIR) para iniciar un proceso de seleccin y capacitacin para la conformacin de equipos de Gerentes de Servicios de Salud para hospitales regionales y afines, principalmente, para cubrir las posiciones de Director o Gerente de Administracin y Planificacin y Presupuesto. Con este proceso, se previ inicialmente, renovar 100 posiciones gerenciales hacia fines del primer semestre del 2013, dotando a los hospitales con equipos de profesionales calificados con competencias gerenciales, en permanente formacin y con soporte para mejorar su desempeo. Se tiene previsto continuar con este proceso por un lapso de cuatro aos. Finalmente, nos proponemos mejorar las condiciones en que vive el personal de salud asignado a zonas rurales alejadas y de frontera, as como procurar que tengan acceso a actividades de capacitacin por medios tecnolgicos modernos y a la telemedicina.

ORGANIZACIN DE REDES INTEGRADAS DE SALUD BASADAS EN ATENCIN PRIMARIA
Justificacin En 2010, sobre la base de una muestra del 55% de establecimientos pblicos en los mbitos de implementacin del Aseguramiento Universal en Salud (AUS) , el MINSA realiz una medicin del desempeo de la gestin en establecimientos de salud del Primer Nivel de Atencin. Los resultados indicaron la presencia de diversas dificultades para un adecuado desempeo institucional. La organizacin de los servicios en el primer nivel de atencin no ha facilitado su rol como puerta de entrada al sistema de salud por su dbil capacidad resolutiva, adems de un insuficiente funcionamiento de la referencia y contrarreferencia de casos hacia otros niveles de atencin. El financiamiento del Primer Nivel de Atencin, es insuficiente, dndose mayor prioridad a los hospitales y con ello la funcin curativa del sistema de salud y por ende de alto costo. De otro lado, se presentan diferentes fuentes presupuestales para la operacin de los servicios (Presupuesto por Resultados,, SIS, Recursos Directamente Recaudados y otros Recursos Ordinarios), lo cual complejiza la gestin y la subsecuente afectacin sobre el resultado sanitario.
La capacidad de respuesta institucional frente a las nuevas necesidades y demandas de la poblacin es muy dbil, reflejndose en limitadas capacidades de poner en operacin el AUS. Una muestra de ello es la frecuente inconsistencia entre la categorizacin formal de un establecimiento de salud y su capacidad resolutiva real, limitndose la cartera de servicios a disposicin del usuario a menos del 60% de lo esperado. Dbil capacidad de gestin de servicios, tenindose como centro de atencin el desempeo de establecimientos de salud en manera aislada, sin poder abordarse adecuadamente aspectos de calidad de atencin, suministro y dispensacin de medicamentos, respuesta ante emergencias, y la provisin de servicios de salud colectiva. Descripcin del mandato de poltica El MINSA conducir la formacin de redes integradas de atencin primaria, las mismas que incorporarn como parte de su aparato prestador a establecimientos del MINSA, gobiernos regionales, EsSalud, Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policia Nacional. Dichos establecimientos, manteniendo su dependencia administrativa sern objeto de la homologacin progresiva y acelerada de procesos de gestin y de provisin de servicios en base a carteras de servicios, El accionar de estas redes
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TABLA 9: CAMBIOS EN EL SISTEMA DE PRESTACIONES DE SERVICIOS DE SALUD

POLTICA ACTUAL
15. ORGANIZACIN 16.
CRITERIOS BASE TERRITORIAL BASE POBLACIONAL ACCESOS ORGANIZADO POR NIVELES ATENCIN
NUEVA POLTICA
ORGANIZADO POR REDES INTEGRADAS BASADAS EN APS
SEGN NORMATIVIDAD REDES/MICRORREDES

SEGMENTOS ASEGURADOS
2 HR URBANO.6HR RURAL
A ESPERA DEMANDA NO PROFESIONALIZADA BAJA DISPONIBILIDAD ALTA REFERENCIA, CON ALTO RECHAZO CONCENTRADO URBANO VARIABLE PREDOMINIO SALUD MATERNO INFANTIL NO EXPLICITO DESINTEGRACION NO UNIFORME O AUSENTE
PROGRAMADO EN EL PERIODO 2013-16 RED: REA ZONA SALUD 3,500 APS , >25-30,000 ESTRATGICOS 2HRS APS - 4HRS ESTRATGICOS
RESPONSABILIDAD SOBRE POBLACIN ASIGNADA MEDICO FAMILIA ENFERMERA, OTROS MEDICINA ESPECIALIZADA INTERMEDIA MENOS REFERENCIA
IDENTIFICACIN Y REGISTRO DE POBLACIN ASIGNADO A EBAP. EQUIPOS ATENCIN PRIMARIA ESPECIALIDADES BSICAS EAP A SIGNADOS A E. ESTRATGICO 17. DESTINO OFERTA INTEGRAL 18. CARTERA DE SERVICIO SALUD INDIVIDUAL SALUD COLECTIVA 19. COORDINACIN ARTICULACIN S. INFORMACIN SISTEMA TRANSPORTE, REFERENCIA
Y CONTRARREFERENCIA TRANSFERENCIA TECNOLGICA
BAJO RECHAZO
CIERRE BRECHAS RURAL ARTICULADA A PEAS SEGN OFERTA DISPONIBLE, AJUSTADA REALIDAD LOCAL. EXPLICITO ACORDE A RIESGOS INTEGRACION FUNCIONAL UNIFORME ARTICULADO SE DISPONE DE AT.PREHOSPITALARIA Y CON INCENTIVOS AL DESEMPEO AP. ARTICULADA- RED CLNICA ACTIVO, EN LA VIGILANCIA Y EN LA COGESTIN
LIMITADO/FRAGMENTADO Y SIN
INCENTIVOS AL DESEMPEO AUSENTE
20. PARTICIPACIN SOCIAL 7. MECANISMO DE PAGO
PASIVO HISTRICO CON ALTA VARIABILIDAD Y

MEZCLA
INTEGRADO (CAPITADO) Y VINCULADO A

PLAN DE PRESTACIONES DE SALUD INDIVIDUAL Y SALUD COLECTIVA
(PPTO. HIST./PPR/SIS/ROR)
integradas se encontrar enfocado en la ejecucin de un Plan de Salud Local / Territorial, cuyos contenidos estarn centrados en la atencin de las personas y de sus entornos, en los aspectos de prevencin, promocin, recuperacin y rehabilitacin, segn corresponda, guardando concordancia con los contenidos del PEAS. Arreglos clave para la implementacin: 1. El MINSA y gobiernos egionales con ESSALUD, las FFAAy Polica Nacional contarn con los convenios necesarios para que los prestadores pblicos de APS y Estratgicos, se integren
funcionalmente en Red y asuman la poblacin de un territorio asignado. 2. El MINSA crear un organismo pblico ejecutor responsable de la gestin de las redes integradas de atencin primaria de la salud y de los establecimientos bajo su responsabilidad. Asimismo, brindar asistencia tcnica a los establecimientos y redes de los gobiernos regionales para la formacin de unidades de gestin de las redes integradas de atencin primaria en sus jurisdicciones. 3. El MINSA y gobiernos regionales con ESSALUD, las Sanidades de las Fuerzas Armadas y de la Polica Nacional
42
implementarn el sistema de informacin para la atencin primaria, y que d soporte a este proceso. 4. El MINSA brindar la asistencia tcnica a los gobiernos regionales para la implementacin de estrategias de sectorizacin y de seguimiento nominal de poblaciones vulnerables. 5. El MINSA definir la cartera de servicios de salud individual y de salud colectiva cuya provisin ser obligatoria para la red integrada de atencin primaria y sus establecimientos estratgicos (Ver polticas XX y XX). 6. El MINSA en coordinacin con los gobiernos regionales ejecutarn un plan de fortalecimiento de la capacidad resolutiva del primer nivel de atencin, con nfasis particular en establecimientos estratgicos (Ver poltica de inversiones XX y poltica de recursos humanos XX). La generacin de capacidades de gestin en salud pblica para los cuadros directivos en atencin primaria, ser financiada por el MINSA (ver polt ica XX). 7. El MINSA, en coordinacin con los gobiernos regionales promover la participacin ciudadana en el primer nivel de atencin, 8. El MINSA aprobar las reglas que sern aplicadas para hacer transparente y predecible el financiamiento de las redes integradas de atencin primaria. Los mecanismos de transferencia financiera sern ejecutados por el SIS en su calidad de operador financiero del sector pblico (ver poltica 3.2).
Beneficio 9. Para las personas: Mejora de satisfaccin por acceso a servicios cercanos, con capacidad resolutiva. 10. Para el sistema: Objetivos de cobertura prestacional, Calidad (disminucin de complicaciones y muerte evitable). Equidad y solida 11. Horizonte de implementacin: 3 aos 12. Los mecanismos de transferencia financiera sern ejecutados por el SIS en su calidad de operador financiero del sector pblico (ver poltica 3.2). Beneficio Para las personas: Mejora de satisfaccin por acceso a servicios cercanos, con capacidad resolutiva. Para el sistema: Objetivos de cobertura prestacional, Calidad (disminucin de complicaciones y muerte evitable). Equidad y solida Horizonte de implementacin: 3 aos
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EN ELABORACIN
ESTANDARIZACIN DE LA CARTERA DE SERVICIOS DE SALUD INDIVIDUAL ENTRE SUBSECTORES, CON BASE EN EL PEAS
44

HOSPITALARIA
EN ELABORACIN
IMPLEMENTACIN DE UN PROGRAMA DE MEJORA DE LA GESTIN
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IMPLEMENTACIN DE UNA NUEVA POLTICA INTEGRAL DE REMUNERACIONES BASADA EN MRITO, DESEMPEO Y RIESGO SEGN EL NIVEL DE ATENCIN
Justificacin En el pas, las compensaciones que reciben los trabajadores de salud son bajas, con brechas remunerativas entre los grupos ocupacionales. Por ejemplo, el Ingreso bruto por hora laboral mdica es de S/. 30 a S/. 35 (US$ 12 a US$14). Esto es debido principalmente a la existencia de una gran variedad de leyes o decretos que definen los montos de pago segn componentes de la remuneracin (fijos y variables), por ejemplo: 18 componentes en mdicos, 25 en profesionales de la salud y 19 en tcnicos asistenciales. Igualmente, los niveles de carrera que existen tienen como nico criterio a los aos de servicio, no existiendo mayores diferencias entre los niveles. Adems, no existen escalas remunerativas justas y equitativas que respondan a criterios de formacin, capacitacin, desempeo, experiencia por cada grupo ocupacional. Tampoco existe un esquema claro de incentivos ligado al componente variable de la remuneracin. Por otro lado, el componente permanente de las remuneraciones del personal de salud tiene muchos conceptos, es pensionable y es liquidable, lo que influye en que los trabajadores se jubilen a los 70 aos y con problemas de salud y baja productividad. Algunos efectos de la poltica remunerativa actual son sealados a continuacin: Desmotivacin Dficit de profesionales de salud en el primer nivel de atencin. Alta rotacin del personal. Mala distribucin de RHUS, concentrada en capitales. Alta migracin interna y externa de personal competente. Baja Productividad (Incumplimiento de horario de trabajo para laborar fuera del establecimiento) Corrupcin va (a) cobros indebidos a pacientes (b) autorreferencia fuera del establecimiento. Incentivos para el funcionamiento de clnicas en los establecimientos

Bajo clima organizacional Mala calidad de la atencin Eleva la vida laboral del personal por encima del periodo de jubilacin Costo de la negociacin (Huelgas, costo sanitario)
46
TABLA 12: CAMBIOS EN LA POLTICA REMUNERATIVA

POLTICA ACTUAL
21. ALCANCES 22. INCREMENTO REMUNERATIVO MDICO PROFESIONAL NO MDICO TCNICOS 23. DESTINO DEL INCREMENTO 24. ESTRUCTURA FIJA VARIABLE DIFERENCIADO SEGN CONDICIN
LABORAL
NUEVA POLTICA
INDEPENDIENTE DE LA CONDICIN LABORAL PROGRAMADO EN EL PERIODO 2013-16 POR DEFINIR POR DEFINIR POR DEFINIR
PENSIONABLE
SEGN NEGOCIACIN
NO PENSIONABLE 18-25 COMPONENTES GUARDIA ESCOLARIDAD AGUINALDO 17% 5% 2.5% DIFERENCIADA POR GREMIOS
COMPONENTE NICO DESEMPEO RIESGO COMPONENTES ACTUALES POR DEFINIR POR DEFINIR POR DEFINIR NICA SEGN UNIDAD REMUNERATIVA
25. DIFERENCIAL ESCALA MX. Y MIN. MDICO PROFESIONAL TCNICOS 26. MECANISMO DE AJUSTE
Arreglos clave para la implementacin: Descripcin del mandato de poltica El MINSA definir una poltica remunerativa integral para todos los trabajadores de salud que laboran en los establecimientos del MINSA y Gobiernos Regionales y los contratados en las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales. La aplicacin de esta poltica es independiente de la condicin laboral. Esta poltica elevar progresivamente las remuneraciones anuales, incluyendo el nivel de la remuneracin pensionable, hasta cerrar las brechas de los trabajadores de salud de la Seguridad Social. Asimismo, ampliar el diferencial entre niveles de carrera y contemplar una estructura remunerativa simplificada con un componente fijo y nico segn grupo ocupacional y nivel de carrera, y un componente variable vinculado al desempeo, mrito y riesgo (Completar redaccin del cuadro). 1. El Poder Ejecutivo aprobar la Ley y el reglamento que regula las remuneraciones de los trabajadores de salud que laboran en los establecimientos del MINSA y Gobiernos Regionales y los contratados en las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales. 2. El MINSA, en coordinacin con el MEF, definirn la Unidad Remunerativa Sanitaria para el clculo del componente fijo de la remuneracin del ao base. 3. El MINSA implementar el Sistema de Medicin, Seguimiento y Evaluacin del Desempeo/Riesgos y cuya gestin estar a cargo de las Oficinas de Desarrollo de Recursos Humanos (o su equivalente). Para ello: a. El MINSA desarrollar el sistema de informacin de Recursos Humanos en Salud que de soporte a este proceso
47
b. El MINSA fortalecer las capacidades a los responsables de la gestin del sistema. c. Los Gobiernos Regionales conformarn los Comits de Evaluacin y Calificacin del Personal segn lineamientos establecidos por el MINSA. 4. El MINSA definir las lneas de carrera y sus contenidos, para cada grupo ocupacional, los mismos que formarn parte de esta poltica remunerativa y que sern incorporadas en la propuesta de Carrera Sanitaria.
El MINSA coordinar con el MINTRA, Ministerio de Defensa y Ministerio del Interior para disear una nueva ley de ordenamiento de la escala remunerativa de los trabajadores asistenciales de salud del sector pblico y su respectivo plan de implementacin gradual. Beneficio
Para las personas: Mejor calidad de la atencin. Para el sistema: Mejor clima laboral, Mejora la satisfaccin, motivacin y
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REGULACIN DE LA FORMACIN DE PREGRADO DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD PARA SATISFACER LAS NECESIDADES DE ATENCIN DE SALUD DE LA POBLACIN.
Justificacin La normatividad existente para la formacin de pregrado de los recursos humanos en salud resulta insuficiente para el cabal ejercicio de la rectora de la Autoridad Sanitaria Nacional. El SINAPRES fue creado para coordinar y regular las actividades de docencia en servicio e investigacin en los servicios de salud, por lo que est limitada solo a la regulacin de las sedes de formacin en los establecimientos de salud; las instituciones formadoras son las que definen los perfiles de competencias y la curricula de formacin; deciden la cantidad de estudiantes a ser formados, las carreras profesionales de las ciencias de la salud; el tiempo de formacin y los escenarios de formacin, amparados en la autonoma universitaria. Existen organismos pblicos responsables de regular la formacin, donde el Ministerio de Salud no tiene participacin. Como por ejemplo en la certificacin profesional (a cargo de los colegios profesionales y el CONEAU), en la acreditacin de instituciones formadoras (a cargo del CONEAU y CONEACES). Efectos de la actual situacin de la formacin de pregrado de recursos humanos en salud: Los egresados no tienen las competencias para resolver los problemas de salud en el primer nivel de atencin. Sobresaturacin de estudiantes en las sedes docentes2, que vulnera los derechos de los usuarios de los servicios de salud, la calidad de la atencin y la calidad de la formacin. La presencia de mltiples universidades en una sede docente hace que un profesional sea docente de ms de 2 universidades, aumentando los costos de operacin de la atencin y disminuye la productividad de los servicios de salud. Las metodologas de enseanza son tradicionales centrado en docentes hospitalarios y no centrado en el anlisis de la realidad sanitaria local. Los compromisos estipulados en los convenios de cooperacin docente asistencial3 no estn orientados a mejorar la calidad de la formacin y a velar por el derecho de los pacientes, aunado al escaso monitoreo y supervisin del rgano rector. Las sedes docentes existentes no estn cumpliendo con los criterios establecidos
Establecimientos de salud que cumplen los requisitos acadmicos y asistenciales para la docencia universitaria, acreditada de acuerdo a estndares aprobados por el SINAPRES.
3
Entre la universidad y la DIRESA
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para garantizar la calidad de la formacin. Ningn campo clnico4 de las sedes docentes a nivel nacional estn acreditados. Mltiples procesos de certificacin de competencias que no estn articulados.
cumplimento, con el establecimiento de sanciones a las instituciones tanto formadoras como prestadoras que no protejan los derechos de los usuarios, en el marco del proceso de Articulacin de Docencia, Servicio e Investigacin. b) Determinar el perfil de competencias de los profesionales de salud orientado a la salud individual y colectiva6 y de manera preferente a la atencin primaria de salud, el mismo que ser incorporado por las instituciones formadoras en sus currculas de formacin. c) Crear un fondo de estmulos econmicos para las entidades formadoras que orienten el diseo, contenido y metodologa curricular a la APS y que cuenten con mayor porcentaje de campos clnicos en el primer nivel de atencin. d) Acreditar a los establecimientos estratgicos II-1 y II-E como nuevos escenarios de formacin del pregrado y descongestionar los hospitales de mayor complejidad (III-1 e institutos) para la formacin de especialistas7.
Descripcin del mandato: de poltica El MINSA regular la formacin de pregrado de recursos humanos en salud para satisfacer las necesidades de atencin de salud de la poblacin, con nfasis en la Atencin Primaria de Salud y disear los perfiles de competencias en los que se basar la formacin de recursos humanos en salud. Para ello, el MINSA disear un nuevo marco normativo para la formacin de pregrado en salud, que modifique las normas de organizacin y funcionamiento del SINAPRES y SINEACE, incorporando nuevas funciones regulatorias del Ministerio de Salud. Estas reformas incluyen: a) Modificar las normas de suscripcin de convenios de cooperacin docente asistencial; y las normas de acreditacin de sedes docentes con la determinacin de sus mbitos geogrfico-sanitario5. Dichos cambios incluyen beneficios explcitos para los establecimientos de salud, los estudiantes y los usuarios de servicios de salud; as como mecanismos de control para su adecuado
Espacio de prestacin de atencin individual en una sede docente para el desarrollo de experiencias de aprendizaje que contribuyan al logro de competencias de los estudiantes de pregrado. 5 Espacio delimitado considerando la organizacin polticoadministrativa y la organizacin de la atencin de salud. El CONAPRES asigna un mbito a cada universidad.
6 7
Propuesta de la ANGR Propuesta de la ANGR
50
TABLA 13: CAMBIOS EN LA POLTICA DE FORMACIN DE PREGRADO DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD

POLTICA ACTUAL
1. 2. ORIENTACIN DE LA FORMACIN
DEL PREGRADO HOSPITALARIA
NUEVA POLT
ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
UBICACIN DE LOS CAMPOS

CLNICOS CERTIFICADOS PARA EL PREGRADO
HOSPITAL
ESTABLECIMIENTOS ESTRATGICOS Y PRIMER NIVEL DE ATENCIN

REGULADA REGULADA REGULADA REGULADA
3. 4. 5. 6. 7.
NMERO DE UNIVERSIDADES POR

SEDE DOCENTE
SIN REGULACIN SIN REGULACIN SIN REGULACIN SIN REGULACIN
NORMA DEL NMERO DE ALUMNOS

POR USUARIO
NORMA DE UNIVERSIDADES Y
HORAS POR DOCENTE
ACREDITACIN DE SEDES DOCENTES ROL DEL MINSA EN LA

REGULACIN DE LA FORMACIN EN SALUD
PARCIAL
CONDUCTOR
8.
FACULTADES Y ESCUELAS DE CIENCIAS DE LA SALUD QUE RECIBEN

ESTMULO ECONMICO POR REORIENTAR LA FORMACIN DEL PREGRADO MAYORITARIAMENTE A LA APS.
NINGUNA
100%
9.
INSTANCIA QUE DEFINE EL PERFIL DE

COMPETENCIAS DEL EGRESADO DE LAS
UNIVERSIDAD
MINISTERIO DE SALUD
FACULTADES Y ESCUELAS DE CIENCIAS DE LA SALUD 10. INSTANCIA QUE DEFINE EL NMERO

DE ESTUDIANTES QUE DEBEN FORMARSE
UNIVERSIDAD
MINISTERIO DE SALUD
11. FACULTADES Y ESCUELAS DE CIENCIAS DE LA SALUD QUE SON

SANCIONADAS POR INCUMPLIR CONVENIOS DOCENTE ASISTENCIAL.
NINGUNA
100% DE LAS QUE NO CUMPLEN.
Arreglos clave para la implementacin: 1. El Poder Ejecutivo aprobar la Ley y el reglamento que regula la formacin de pregrado de recursos humanos en salud, para adecuar la oferta de RRHH a las necesidades de salud del pas. 2. El MINSA implementar un Sistema Integrado de Registro de las
instituciones formadoras creadas y acreditadas; sedes docentes acreditadas; campos clnicos; alumnos matriculados, alumnos egresados y docentes por institucin formadora y sede docente, que estar a cargo de la Direccin de Gestin y Desarrollo de Recursos Humanos.
51
3. El MINSA implementar el Sistema de Seguimiento y Evaluacin del cumplimiento de las normas que regulan la formacin de pregrado de los RRHH en salud, as como del cumplimiento de los Convenios de cooperacin docente asistencial, que estar a cargo de la Direccin de Gestin y Desarrollo de Recursos Humanos. 4. El MINSA coordinar con el Consejo de Evaluacin, Acreditacin y Certificacin de la Calidad de la Educacin Superior Universitaria (CONEAU), el Consejo de Evaluacin, Acreditacin y Certificacin de la Calidad de la Educacin Superior No Universitaria (CONEACES) y la Asamblea Nacional de Rectores para asegurar que la acreditacin y la formacin estn orientadas a la APS y a las necesidades de salud de la poblacin. 5. El MINSA definir los requerimientos cuantitativos de formacin de recursos humanos en salud y coordinar con la ANR para establecer una distribucin adecuada entre las universidades pblicas y privadas. Esta estimacin estar a cargo de la Direccin de Gestin y Desarrollo de Recursos Humanos. 6. El MINSA fortalecer las capacidades a los responsables de la gestin de los convenios docente asistenciales en las DIRESA y los hospitales de Lima y Callao y estar a cargo de la Direccin de Gestin y Desarrollo de Recursos Humanos. 7. El MINSA en coordinacin con el Ministerio de Educacin evaluarn el tiempo de formacin de los profesionales de salud, que permita 52
contar con profesionales en APS en el tiempo necesario que garantice la calidad de una formacin integral y por lo tanto la dotacin oportuna de RRHH en el primer nivel de atencin. 8. El MINSA definir las competencias crticas en Atencin Primaria de Salud que sern incorporadas en los currculos de formacin y constituirn un requisito en el proceso de Acreditacin.
Beneficio Para las personas: Mejor calidad de atencin, con sus derechos respetados. Para el sistema: Cierre progresivo de la brecha de recursos humanos competentes en el primer nivel de atencin. Horizonte de implementacin: Al 2016
REGULACIN DE LA FORMACIN DE POSTGRADO DE LOS RECURSOS HUMANOS EN SALUD PARA ADECUAR LA OFERTA DE RRHH A LAS NECESIDADES DE SALUD DEL PAS.
Justificacin En la actualidad, hay ausencia de normatividad para la formacin de postgrado de todos los profesionales de las ciencias de la salud. La normatividad vigente solo regula la formacin de especialistas mdicos, pero sta se encuentra desactualizada y no permite el pleno ejercicio de la rectora del Ministerio de Salud. El SINAREME8 ha sido creado en 1988, antes de los procesos de descentralizacin y modernizacin del Estado, por lo que su organizacin y funcionamiento no permite que la formacin de especialistas responda a las necesidades de atencin especializada definidas por el Ministerio de Salud. El CONAREME9 regula los campos clnicos y su respectiva acreditacin; define y distribuye la oferta de plazas de residentado; decide el tipo de especialidades a formarse; toma el examen de residentado mdico; pero la normatividad no le permite sancionar por el incumplimiento de las obligaciones de la universidad en la formacin. A toda esta problemtica se agrega que el MINSA solo tiene voto dirimente en el CONAREME. Por otro lado, el financiamiento de las plazas de residentado mdico est todava
8 9
centralizado y ms del financiamiento es pblico.
90%
del
Efectos de la actual situacin de la formacin de recursos humanos especializados: No hay retorno de la inversin en la formacin. Existen profesionales de salud que se forman en especialidades que no se encuentran reconocidas por el Ministerio de Salud. Se dificulta la implementacin de polticas de retencin de especialistas en el sector pblico. El flujo de formacin no responde a las necesidades de especialistas. No existe un sistema nacional de segunda especializacin de las profesiones de las ciencias de la salud que regule la formacin de especialistas. Grave dficit de especialistas en las Regiones, sobre todo de Mdicos de Familia en el primer nivel de atencin.
Descripcin del mandato: de poltica El MINSA regular la formacin de post grado de profesionales especialistas de acuerdo a las necesidades cuantitativas y cualitativas de salud del pas.
Sistema Nacional de Residentado Mdico Concejo Nacional de Residentado Mdico
53
TABLA 14: CAMBIOS EN LA POLTICA DE FORMACIN DE POSTGRADO DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD

POLTICA ACTUAL
1. RETENCIN E INCORPORACIN DE MDICOS ESPECIALISTAS RECIN
EGRESADOS PARA PRESTAR SERVICIOS EN HOSPITALES REGIONALES
NUEVA POLTICA
SERVICIO CIVIL DE ATENCIN MDICA
ESPECIALIZADA
NO EXISTE
2. 3. 4. 5.
PLAZAS DE MDICOS ESPECIALISTAS PLAZAS CAUTIVAS / DESTAQUE SEDES DOCENTES ESPECIALISTAS CERTIFICADOS PARA
TODAS LAS PROFESIONES DE LA SALUD
1,699 27% HOSPITALES NIVEL III SISTEMA NACIONAL DE RESIDENTADO MDICO HOSPITALARIA
PBLICO Y CENTRALIZADO
AL 2016 AUMENTAR 1,500 NUEVAS

PLAZAS
50% ESTABLECIMIENTOS ESTRATGICOS EN LAS REGIONES SISTEMA NACIONAL DE FORMACIN DE SEGUNDA ESPECIALIZACIN PARA TODAS
LAS PROFESIONES DE SALUD
6. 7.
OFERTA DE ESPECIALIDADES
MDICAS
HOSPITALARIA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD

NACIONAL Y REGIONAL PBLICO Y PRIVADO
FINANCIAMIENTO
Para ello, el MINSA disear un nuevo marco normativo para la formacin de postgrado en salud, que incluya: Crear el Sistema Nacional de formacin de especialistas para las otras carreras profesionales de las ciencias de la salud en base a las necesidades de salud de la poblacin. Crear el nombramiento inmediato para los residentes que ganan una plaza libre para especialidades priorizadas en las regiones y que se realicen en las Regiones10. Incrementar progresivamente la oferta de plazas de residentado mdico, en la modalidad cautivas (personal nombrado 276 y 728 a plazo indeterminado). Aumentar el financiamiento pblico y privado, nacional y regional de los diversos subsectores para nuevas plazas
Propuesta de la ANGR
para la formacin de especialistas en los niveles regionales, de acuerdo a las prioridades establecidas por el MINSA, en sedes docentes autorizadas, con nfasis en la Atencin Primaria de Salud. Crear el Sistema Nacional de Segunda Especializacin de las Profesiones de las Ciencias de la Salud.
Arreglos clave para la implementacin: 1. El Poder Ejecutivo aprobar la Ley y el reglamento que regula la formacin de post grado de todas las profesiones de las ciencias de la salud, para adecuar la oferta de RRHH a las necesidades de salud del pas. 2. El MINSA coordinar con el MEF la asignacin presupuestal anual necesaria para financiar las plazas adicionales
10
54
programadas de residentado mdico. Esta tarea est a cargo de la OGPP. 3. El MINSA implementar un Sistema de Registro y Seguimiento de profesionales especialistas, que estar a cargo de la Direccin General de Gestin del Desarrollo de Recursos Humanos. 4. En el marco del nuevo Sistema Nacional de Residentado Mdico, el MINSA promover la conformacin de los Concejos Macro Regionales de Residentado Mdico - COMACROREME para asegurar la adecuada ponderacin y distribucin de especialistas en el 11 territorio nacional.
Los Gobiernos Regionales y el sub sector privado financiarn las plazas de segunda especializacin en el marco normativo del nuevo Sistema Nacional de formacin de Segunda Especializacin. Beneficio Para las personas: Satisfaccin de la atencin de salud especializada en los niveles regionales. Para el sistema: Cierre progresivo de la brecha de recursos humanos especializados en los niveles regionales.
Horizonte de implementacin: 5 aos
11
Propuesta de la ANGR
55
MANDATO
DE POLTICA
2.7
APLICACIN DE ESQUEMAS DE INCENTIVOS NO PECUNIARIOS PARA RECLUTAR Y

RETENER AL PERSONAL QUE LABORE EN LAS ZONAS DE MENOR DESARROLLO
Justificacin Existe un dficit severo de recursos humanos calificados en el primer nivel de atencin y los pocos que existen estn ubicados en zonas urbanas y cercanas a la capital del distrito, provincia o departamento. Este dficit se debe fundamentalmente a dificultades del sistema para atraer y retener personal competente, sobre todo en establecimientos de salud ubicados en zonas alejadas y excluidas. Los profesionales de salud prefieren trabajar en establecimientos de salud ubicados en zonas urbanas o periurbanas, con acceso a servicios bsicos, donde las condiciones de vida, condiciones laborales y las perspectivas de desarrollo son favorables. Por otro lado, los salarios no son lo suficientemente atractivos para atraer nuevo personal y no existen incentivos remunerativos o no remunerativos que compense el trabajar en estos lugares. En el caso de los mdicos especialistas, hay una preferencia muy fuerte para trabajar en el sector privado, en Lima y en las capitales de departamentos de mayor desarrollo, donde adems de la labor hospitalaria, tienen la posibilidad de realizar prctica privada y docencia. Adicionalmente, hay una fuerte migracin de profesionales a otros pases, y de 56
especialistas a EsSalud, afectando seriamente la capacidad operativa de los servicios de II y III nivel. Esta situacin se observa tambin en los dems profesionales de la salud. Efectos de la falta de una poltica de incentivos para retener recursos humanos en zonas de menor desarrollo: Dficit severo de profesionales de salud, sobre todo mdicos y enfermeras Elevado porcentaje de concursos de plazas para profesionales de salud, desiertos. Altos ndices de abandono del personal contratado en los establecimientos de salud de zonas alejadas. Altos ndices de morbi mortalidad en zonas alejadas y de poco desarrollo. Baja cobertura de atencin especializada en los niveles regionales Deficiente calidad de la atencin en procedimientos especializados. Incremento de la demanda insatisfecha por servicios especializados en la poblacin ms vulnerable y excluida del pas. Alto ndice de complicaciones y muerte por patologas poco complejas. .
TABLA 15: CAMBIOS EN LA POLTICA DE DOTACIN DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD

POLTICA ACTUAL
1. INCENTIVO POR TRABAJO EN
ZONAS ALEJADAS Y DE POCO DESARROLLO NINGUNO
NUEVA POLTICA
INCENTIVOS MONETARIOS Y NO MONETARIOS
2.
MEJORA EN LAS CONDICIONES DE TRABAJO EN CIUDADES DE POCO DESARROLLO
NINGUNA
POR DEFINIR
Descripcin del mandato de poltica: El MINSA aprobar mediante Resolucin Ministerial un set de incentivos no monetarios para atraer y retener personal de salud competente en zonas de menor desarrollo que permita cubrir la brecha existente. Los incentivos no monetarios estn orientados a mejorar las condiciones de trabajo y desarrollo profesional para el personal de salud que labora en zonas alejadas o de menor desarrollo, ofreciendo mejores condiciones de vivienda, alimentacin y conectividad; as como becas de capacitacin, telemedicina, bonificaciones para el ingreso a la segunda especializacin. Asimismo, los trabajadores de salud recibirn un conjunto de incentivos no monetarios adicionales que permitan reconocer su aporte a la mejora de la salud de la poblacin.
incluyan servicios bsicos de alimentacin, luz, agua y conectividad. 2. El MINSA negociar con el MEF los recursos para el financiamiento de los esquemas de incentivos 3. El MINSA brindar asistencia tcnica a los Gobiernos Regionales y Locales para el otorgamiento de incentivos no monetarios ligados al desempeo. Beneficio Para las personas: Mejor calidad de atencin; Mayor cantidad de problemas de salud resueltos de manera oportuna. Para el sistema: Cierre progresivo de la brecha de recursos humanos competentes en zonas de menor desarrollo. Mejora en la satisfaccin del usuario interno. Mejora el clima organizacional. Disminuyen los conflictos laborales Horizonte de implementacin: 5 aos
Arreglos clave para la implementacin: 1. El MINSA brindar asistencia tcnica a los Gobiernos Regionales y Locales para la suscripcin de acuerdos para habilitar ambientes para la residencia de los profesionales de salud, que
57
MANDATO
DE POLTICA
2.8
DE NUEVOS MECANISMOS PARA ASEGURAR LA
IMPLEMENTACIN
DISPONIBILIDAD OPORTUNA DE PRODUCTOS FARMACUTICOS Y DISPOSITIVOS MDICOS ESENCIALES Y DE CALIDAD EN SUS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Justificacin No obstante el aumento del gasto pblico en productos farmacuticos y dispositivos mdicos y las mejoras introducidas en los procesos de contrataciones pblicas de estos productos (por ejemplo, implementacin del Sistema Integrado de Suministro de Productos Farmacuticos y Afines-SISMED, y uso de mecanismos de compras corporativas), se registra problemas de suministro que afectan la dispensacin oportuna y total de la receta prescrita a los pacientes y se traducen en un mayor gasto en bolsillo o la interrupcin del tratamiento. El suministro de productos farmacuticos y dispositivos mdicos comprende varios procesos, desde la seleccin de estos productos hasta su uso. Respecto a la programacin, las necesidades de las unidades usuarias no necesariamente se reflejan en las asignaciones presupuestales, situacin que se agrava debido a la existencia de diferentes fuentes y mecanismos de financiamiento. Este ltimo factor se traduce en ruptura de la integralidad del SISMED, desabastecimiento (al no contar oportunamente con presupuesto inicial de apertura en donaciones y transferencias) y discriminacin del servicio de salud segn tipo de pacientes.
Respecto a las contrataciones pblicas, si bien en los ltimos aos se han dictado medidas para aprovechar la condicin de gran comprador del sector pblico, se enfrentan restricciones que reflejan, entre otros, las condiciones del mercado farmacutico (por ejemplo, existencia de nicos oferentes), incumplimiento de la normativa y escasa supervisin de la ejecucin contractual por las entidades ejecutoras, as como posibles comportamientos oportunistas por parte de los proveedores. En particular, el nmero de tems que han sido declarados desiertos en las ltimas compras corporativas mediante la modalidad de subasta inversa ha aumentado: en los procesos de los aos 2009, 2010 y 2011 se ha registrado alrededor de 25%, 20% y 36% de tems desiertos, respectivamente, siendo una de las principales causas (hasta el 75%) no contar con ms de una oferta vlida. En el caso de un nico oferente, los productos son adquiridos a travs de procesos exonerados, lo que limita la capacidad de negociacin del MINSA, elevndose los costos y, en algunos casos, registrndose un desabastecimiento. En el caso de productos con limitada o nula oferta en el mercado, algunos son adquiridos mediante convenios de administracin de recursos con organismos internacionales,
58
TABLA 16: CAMBIOS EN LOS PROCESOS DE LA GESTIN DEL SUMINISTRO DE PRODUCTOS FARMACUTICOS,
27. FINANCIAMIENTO 28. COMPRAS DISPOSITIVOS MDICOS Y PRODUCTOS SANITARIOS PROCESO ACTUAL PROCESO MODIFICADO MLTIPLES FUENTES DE FINANCIAMIENTO* FUENTE NICA DE FINANCIAMIENTO* NORMATIVA QUE NO CONSIDERA LAS NORMATIVA QUE FACILITA LA COMPRA CARACTERSTICAS DEL MERCADO DE ESTOS OPORTUNA, EFICIENTE Y TRANSPARENTE
PRODUCTOS
29. ALMACENAMIENTO 30. DISTRIBUCIN Y TRANSPORTE
RED DEFICIENTE Y DESARTICULADA RED DESORGANIZADA

E INADECUADA
RED EFICIENTE QUE CUMPLE CON BUENAS

PRCTICAS DE ALMACENAMIENTO
RED ORGANIZADA QUE ASEGURA UNA ENTREGA

OPORTUNA Y SEGURIDAD
31. DISPENSACIN Y USO
CONDICIONADA A LA DISPONIBILIDAD DE
PRODUCTOS Y EN ALGUNOS CASOS AUTOFINANCIADA
OPORTUNA, COMPLETA Y OPORTUNA
con la limitacin que stos son autorizados excepcionalmente. Respecto al almacenamiento y distribucin, persisten las deficiencias en la infraestructura, equipamiento y en las prcticas de almacenamiento, distribucin y transporte, los cuales afectan la calidad de los productos y dispositivos, y la oportuna distribucin de aqullos que han sido adquiridos por las entidades pblicas. Entre los factores que explican estos problemas se tiene los insuficientes recursos para inversiones en la red de almacenamiento y distribucin, as como de capacidades de gestin en las regiones, entre otros. Los efectos de las restricciones descritas sobre el suministro de productos farmacuticos y dispositivos mdicos son: Disponibilidad inadecuada (desabastecimiento o sobre-stock). Dispensacin parcial o nula de las recetas prescritas a los pacientes. Interrupcin del tratamiento.
Gasto en bolsillo de los pacientes que debieran tener acceso a medicamentos gratuitos. Prescripcin inadecuada.
Descripcin del mandato de poltica Con el fin de mejorar la calidad de los servicios de salud y hacer efectivo el principio de integralidad del SISMED, el MINSA, Gobiernos Regional y ESSALUD implementarn nuevos mecanismos para mejorar sus sistemas de suministro, con el objetivo de garantizar la disponibilidad oportuna de productos farmacuticos y dispositivos mdicos en todos sus establecimientos de salud. Estos nuevos mecanismos incluirn: Mecanismos financieros, presupuestales y contables que permitan compatibilizar las necesidades de las unidades usuarias con las asignaciones presupuestales y los flujos de financiamiento. Modificaciones en la normativa de contrataciones del Estado, con el objetivo de facilitar las compras pblicas 59
eficientes y oportunas de productos farmacuticos y dispositivos mdicos, que reconozca las caractersticas del mercado de estos bienes. Fortalecimiento y modernizacin del rgano competentede
accedern particular, completa prescritos esenciales.
a un servicio integral, en a la dispensacin oportuna, y gratuita de los medicamentos y de los dispositivos mdicos
Horizonte de implementacin :4 aos
Beneficio Las personas que se atienden en los establecimientos pblicos de salud
60
IMPLEMENTACIN DE LA LEY N 29459 QUE ASEGURE QUE LOS PRODUCTOS FARMACUTICOS Y DISPOSITIVOS MDICOS ESENCIALES SON EFICACES, SEGUROS Y DE CALIDAD
Justificacin Hasta enero de 2009, el registro sanitario de medicamentos era automtico, dado el plazo de evaluacin de slo 7 das y la aplicacin del silencio administrativo positivo. Es decir, no se evaluaba la eficacia y seguridad de estos productos y, en consecuencia, no se controlaba los riesgos de uso por parte de la poblacin. A partir de la dacin de la Ley de los Productos Farmacuticos, Dispositivos Mdicos y Productos Sanitarios, Ley N 29459, y de sus reglamentos en julio de 2011 y enero de 2012, el registro sanitario se otorga previa evaluacin de la eficacia, seguridad y calidad de los productos. La Ley se encuentra en proceso de implementacin: a la fecha, se ha pre-publicado 7 directivas de la Direccin General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID), que es la autoridad competente a nivel nacional, y se encuentran para publicacin los manuales de Buenas Prcticas de Manufactura, de Laboratorio, de Almacenamiento, y de Distribucin y Transportes. Este proceso es gradual; sin embargo, tambin se registra un retraso en la implementacin de la Ley, que responde a las caractersticas propias de un proceso muy complejo -similares a las enfrentadas por otros pases de la regin- que demanda condiciones institucionales, de infraestructura, equipamiento, recursos humanos especializados, de gestin y presupuestales, entre otros. As, a diciembre de 2012 existan 31,6 mil registros sanitarios vigentes y con reinscripciones en proceso en el marco de la nueva normativa, de los cuales cerca de 17 mil corresponden a productos farmacuticos y 14,6 mil a dispositivos mdicos. Tambin existan 8,3 mil registros sanitarios de productos farmacuticos otorgados con la normativa anterior. En la transicin entre una norma a otra, se ha acumulado un retraso en el proceso de inscripcin y reinscripcin de 7 mil productos farmacuticos y dispositivos mdicos. De otro lado, slo se comercializa el 50% del total de medicamentos registrados, lo que limita el uso de este sistema de registros para la toma de decisiones y monitoreo del mercado. Respecto a las solicitudes de certificacin en Buenas Prcticas de Manufactura y de Laboratorio de plantas ubicadas en el extranjero, las cuales han aumentado de acuerdo con las exigencias establecidas por la Ley N 29459, slo se ha certificado el 4%, debido a la existencia de trmites administrativos que reducen la capacidad de respuesta de la entidad, as como a la falta 61
de recursos humanos y presupuestales, entre otros. En relacin a las acciones de control y vigilancia, en el ao 2012 se evaluaron los resultados de control de calidad de 593 medicamentos, de los cuales el 3,2% presentaron resultados deficientes, mientras que el 2,2% registro observaciones crticas que determinaron su retiro del mercado. Al respecto, no se cuenta con un nmero y equipamiento adecuado de laboratorios de control de calidad, lo que limita las acciones de control en el mercado. Adems, se viene enfrentando un creciente problema de comercio ilegal y adulteracin de medicamentos, el cual tambin se registra a nivel mundial. En el ao 2012 se incaut un total de 634 mil unidades de productos provenientes del comercio ilegal, de los cuales cerca del 9% correspondera a productos falsificados. Por ello, se hace necesario ejecutar una nueva Poltica de Implementacin de la Ley N 29459 que garantice la transicin hacia el marco integral y permanente del sistema de aseguramiento de la calidad en pas, que involucra desde el proceso de fabricacin hasta la dispensacin y expendio, con el fin de contar con productos farmacuticos y dispositivos mdicos, en particular medicamentos, eficaces y seguros que sustenten la prestacin de servicios de salud de calidad. Con este fin, DIGEMID debe ser fortalecida orgnica y funcionalmente con el objetivo que ejerza efectivamente sus acciones de rectora a nivel nacional y ejecute la Poltica de acuerdo a los plazos que se establezca. 62
Para ello se requerir dotar a la institucin de autonoma, as como de recursos para infraestructura, equipamiento y recursos humanos especializados, a lo que se suma el desarrollo de sus capacidades de gestin. Los efectos de las restricciones descritas son: Bajo grado de implementacin de la Ley N 29459. Desconfianza respecto a las acciones y rectora de DIGEMID. Retrasos en el otorgamiento de las autorizaciones sanitarias Incremento del comercio ilegal de productos farmacuticos y dispositivos mdicos. Desconfianza de los prescriptores y la poblacin respecto al uso de medicamentos genricos. Riesgo de desabastecimiento de algunos productos en el mercado farmacutico.
Descripcin del mandato de poltica El MINSA propondr la creacin de un Organismo Tcnico Especializado (OTE), dotado de autonoma y recursos de infraestructura, equipamiento y de personal especializado, con el fin de implementar en forma efectiva lo dispuesto por la Ley N 29459 y de esta forma contar con un proceso de autorizacin sanitaria de productos farmacuticos, dispositivos mdicos y productos sanitarios ms eficiente; y un sistema de control y vigilancia de mercado farmacutico ms efectivo, lo cual permitir garantizar la eficacia, seguridad y calidad de los productos. En este contexto, el MINSA tambin coordinar con los gobiernos regionales la conformacin de las autoridades regionales de productos farmacuticos, dispositivos mdicos y productos sanitarios, creadas por la Ley N
29459, para que stas ejerzan eficazmente las funciones transferidas en sus respectivos mbitos regionales. De esta forma, se podr emprender en forma efectiva acciones como: (a) exigencia de estudios de intercambiabilidad que demuestren la equivalencia teraputica de un medicamento genrico con uno innovador, y de estudios de estabilidad que garanticen la preservacin de la eficacia del medicamento en el perodo de vida til del producto; (b) ejecucin de un programa de certificacin de Buenas Prcticas de Manufactura y de Laboratorio, que incluya la celebracin de convenios con agencias reguladoras y entidades del exterior a ser certificadas para realizar estas funciones; (c) ejecucin de un programa de pesquisas, de acuerdo a criterios de riesgo sanitario, para garantizar la comercializacin de productos de calidad; y (d) lucha contra el comercio ilegal y fraudulento de estos productos, entre otras. Por otro lado, se implementar un Plan de Simplificacin de Procedimientos Administrativos, sin afectar la proteccin del inters pblico, es decir, la salud de la personas a travs del acceso a productos eficaces, seguros y de calidad, que dichos procedimientos tienen como objetivo. A travs de este Plan se contar con procedimientos simples, estandarizados, transparentes y predictibles, lo que contribuir no slo a una mejor gestin, sino que permitir una mayor competencia en el mercado. Estas acciones tambin permitirn que la OTE sea reconocida por la Organizacin Panamericana y Mundial de la Salud (OPS/OMS) como Autoridad Nacional Reguladora de Referencia Regional-Nivel IV, lo que facilitar la firma de acuerdos de
armonizacin y de reconocimiento mutuo con pases que tienen esta certificacin como Argentina, Brasil, Colombia, Cuba y Mxico, entre otros. Arreglos clave para la implementacin: 1. El MINSA propone un proyecto de Ley de creacin de un Organismo Tcnico Especializado (OTE) encargado del registro, autorizacin, control y fiscalizacin de los productos farmacuticos, dispositivos mdicos, productos sanitarios y alimentos, adscrito al Ministerio de Salud (MINSA). 2. El MINSA dicta un decreto supremo que establece el Plan de Implementacin de la Ley N 29459 con el fin de garantizar la eficacia, seguridad y calidad de los productos farmacuticos y dispositivos mdicos. En el marco de este Plan se priorizar: a) dictado de las directivas de intercambiabilidad y estabilidad de medicamentos; b) elaboracin del listado de dispositivos mdicos esenciales, en coordinacin con los gobiernos regionales y ESSALUD; c) formulacin y ejecucin del Plan de Certificacin de Buenas Prcticas de Manufactura y de Laboratorio; d) desarrollo del Programa de Control y Vigilancia de mbito nacional, en coordinacin con las autoridades regionales y con participacin ciudadana; y e) desarrollo de un Programa de Ampliacin de la Red de Laboratorios de Control de Calidad, en coordinacin con el Instituto Nacional de Salud (INS). 3. El MINSA dicta una resolucin ministerial para la implementacin del Plan de Simplificacin de Procedimientos Administrativos. 4. El MINSA propone un proyecto de ley para que las boticas y farmacias privadas dispongan obligatoriamente de un 63
conjunto de medicamentos genricos esenciales identificados nicamente con su Denominacin Comn Internacional. 5. El MINSA dicta una resolucin ministerial mediante la cual actualiza la Poltica Nacional de Medicamentos, que incorpora las estrategias para la promocin de medicamentos genricos. Beneficio
eficaces, seguros y de calidad, en el marco de la atencin integral de servicios de salud. Asimismo, la simplificacin de procedimientos administrativos permitir eliminar barreras burocrticas que afectan el comercio y la inversin. Horizonte de implementacin 4 aos.
TABLA 17: CAMBIOS EN LOS PROCESOS DE ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD, SEGURIDAD Y EFICACIA DE LOS
PRODUCTOS FARMACUTICOS Y DISPOSITIVOS MDICOS ESENCIALES
PROCESO ACTUAL
PROCESO MODIFICADO
AUTORIDAD AUTNOMA QUE ASEGURA
QUE LOS PRODUCTOS FARMACUTICOS Y DISPOSITIVOS MDICOS ESENCIALES SEAN EFICACES, SEGUROS Y DE CALIDAD PARA SU USO POR LA POBLACIN
1. INSTITUCIONAL
RESTRINGIDO POR LIMITACIONES

ORGANIZACIONALES Y DE RECURSOS
(INFRAESTRUCTURA, EQUIPAMIENTO Y RECURSOS HUMANOS)
2.
RECTORA
AUTORIDADES REGIONALES
NO CONSTITUIDAS FORMALMENTE Y CON RECURSOS LIMITADOS QUE NO LES PERMITE DESARROLLAR SUS FUNCIONES ASIGNADAS
EL NIVEL NACIONAL Y REGIONAL EJERCEN

SUS FUNCIONES EN FORMA EFECTIVA
3.
EFICACIA Y SEGURIDAD
COMERCIALIZACIN DE PRODUCTOS DE EFICACIA Y SEGURIDAD NO EVALUADA
TODOS LOS PRODUCTOS

COMERCIALIZADOS DEMUESTRAN EFICACIA Y SEGURIDAD
4.
CALIDAD
BAJA COBERTURA EN CONTROL Y

VIGILANCIA DE PRODUCTOS Y ESTABLECIMIENTOS FARMACUTICOS
PROGRAMA DE CONTROL Y VIGILANCIA

DE PRODUCTOS Y ESTABLECIMIENTOS FARMACUTICOS EFECTIVO
5.
ATENCIN A USUARIOS
PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS
COMPLEJOS
(INSPECCIONES Y PESQUISAS) PLAN DE SIMPLIFICACIN CON PROCEDIMIENTOS SIMPLES, ESTANDARIZADOS, TRANSPARENTES Y

PREDICTIBLES
6.
REGULACIN DE MERCADO
LIMITADO ACCESO A INFORMACIN DEL

MERCADO FARMACUTICO
MAYOR TRANSPARENCIA DE
INFORMACIN DEL MERCADO FARMACUTICO (OBSERVATORIOS)
BAJA OFERTA DE MEDICAMENTOS GENRICOS (DCI) EN EL SECTOR PRIVADO
INCREMENTO DE LA OFERTA DE MEDICAMENTOS GENRICOS (DCI)
64
MANDATO
DE POLTICA
2.10
EN ELABORACIN
OPTIMIZACIN DE LA GESTIN DE LA INVERSIN PBLICA PARA AMPLIAR LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LA RED DE ATENCIN PRIMARIA Y HOSPITALARIA
65
6. Protegiendo de los riesgos financieros
La proteccin financiera es un pilar clave de la proteccin social en salud que busca eliminar las barreras econmicas que limiten el ejercicio a los derechos en salud y aliviar la carga financiera de los hogares, a travs de la extensin del aseguramiento en el pas. A continuacin, se detallan los lineamientos de polticas orientados a prevenir que las familias disminuyan su calidad de vida ante 66
eventos de enfermedad que vulnerar su condicin econmica.
pudieran
LINEAMIENTO 5: CERRAR LA
BRECHA DE ASEGURAMIENTO DE LA POBLACIN POBRE
El Seguro Integral de Salud pondr prioridad en incorporar a los ms de 1,7 millones de
pobres que actualmente no se encuentran afiliados al seguro pblico, ya sea por no contar con DNI, por estar localizados en zonas rurales o dispersas o por otros motivos. En este ltimo caso, el SIS aplicar, en coordinacin con el Sistema de Focalizacin de Hogares (SISFOH), nuevas modalidades de afiliacin colectiva basadas en criterios geogrficos para la focalizacin.
LINEAMIENTO 7: FOMENTAR EL
ASEGURAMIENTO COMO MEDIO DE FORMALIZACIN
Asimismo, el MINSA contribuir al cierre de la brecha de cobertura poblacional, introduciendo, en coordinacin con el Ministerio de Economa y Finanzas y la Superintendencia Nacional de Administracin Tributaria SUNAT, incentivos para incorporar al Seguro Integral de Salud a la poblacin informal o independiente. Bajo este nuevo mecanismo, los trabajadores que se adscriban al Rgimen nico de Simplificado (RUS) estarn afiliados automticamente al rgimen semicontributivo, sin necesidad de realizar un pago adicional. Estos trabajadores, y sus derechohabientes, tendrn derecho a acceder al financiamiento de las prestaciones del PEAS, as como de aquellas prestaciones de alto costo cubiertas por el Fondo Intangible Solidario de Salud. Con esta medida, se contribuye tanto a elevar la cobertura poblacional como a generar incentivos para la formalizacin de estos trabajadores.
LINEAMIENTO 6 EXTENDER EL
ASEGURAMIENTO EN EL RGIMEN SUBSIDIADO DE ACUERDO A CRITERIOS DE VULNERABILIDAD
El MINSA implementar acciones para garantizar que las personas no pobres que no cuentan con una cobertura de seguros y que pertenezcan a grupos vulnerables especficos sean cubiertas por el seguro pblico, de manera independiente a su condicin econmica. As, el MINSA pondr especial nfasis para que las gestantes, los menores de 3 aos, la poblacin escolar y los adultos mayores tengan un tipo de cobertura financiera que les permita acceder y utilizar los servicios de salud. Cabe sealar que los nios en sus primeros aos de vida son el grupo poblacional vulnerable de mayor prioridad que est expuesto a los riesgos de mortalidad o de desnutricin, si es que no cuentan con una atencin oportuna y adecuada, ni con una alimentacin saludable. Por ello, el MINSA, pondr especial nfasis en evitar que los nios menores de 3 aos, principalmente los de hogares de bajos recursos, estn excluidos del financiamiento pblico en salud.
LINEAMIENTO 8: CONSOLIDAR AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

COMO OPERADOR FINANCIERO
El MINSA fortalecer al Seguro Integral de Salud (SIS) como su operador financiero para la atencin de sus asegurados en sus regmenes subsidiados y semicontributivo. Para ello, el MINSA y el Ministerio de Economa y Finanzas estn desarrollando las 67
acciones necesarias para reestructurar la composicin del financiamiento, permitiendo progresivamente aumentar los recursos canalizados bajo mecanismos de subsidio a la demanda y reducir la alta dependencia a los subsidios de la oferta. Este tipo de mecanismo permitir una asignacin ms equitativa de los recursos y un mejor alineamiento de la oferta a las necesidades de salud de la poblacin, ya que los pagos o desembolsos a los prestadores, se encuentran directamente vinculado a los servicios.
LINEAMIENTO
QUE
10:
APLICAR
LA
NUEVAS MODALIDADES DE PAGO INCENTIVEN PRODUCTIVIDAD Y CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD

El Seguro Integral de Salud continuar celebrando convenios con los Gobiernos Regionales para financiar de manera adelantada sus actividades bajo la modalidad de financiamiento capitado y con metas de cumplimiento acordadas. Actualmente, se han suscrito convenios con los Gobiernos Regionales de Apurmac, Ayacucho, Callao y Huancavelica. Esta modalidad se est extendiendo a otras regiones y busca mejorar la equidad y la eficiencia en la asignacin y uso de los recursos.
LINEAMIENTO 9: FORTALECER EL FISSAL COMO FINANCIADOR DE

SEGUNDO PISO
Se continuar incrementando los recursos financieros asignados al FISSAL para ampliar sus operaciones como financiador de segundo piso, cubriendo financieramente las intervenciones de alto costo y las enfermedades raras o hurfanas. De manera particular, se ampliar la partida presupuestal para cubrir las prestaciones de tratamiento recuperativo y paliativo de las enfermedades oncolgicas en el marco del "Plan Nacional para la Atencin Integral del Cncer y el mejoramiento del acceso a servicios oncolgicos en el Per - PLAN ESPERANZA". La expansin y consolidacin del FISSAL se har en concordancia con el aumento de la oferta y capacidades de resolucin de alta complejidad de los servicios pblicos, de modo tal que ambos procesos se alimenten mutuamente.
68
REDEFINICIN DE LA POBLACIN OBJETIVO AL RGIMEN SUBSIDIADO SOBRE LA

BASE DE CRITERIOS DE VULNERABILIDAD Y GEOGRFICOS QUE TRASCIENDAN LA DIMENSIN DE POBREZA.
Justificacin Conforme a lo establecido en el artculo 19 de la Ley 29344 (Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud), el rgimen subsidiado est dirigido a financiar, a travs del Seguro Integral de Salud, las prestaciones en salud de las poblaciones ms vulnerables y de menores recursos. De otro lado, el reglamento de la Ley en su artculo 80 operacionaliza este mandato precisando los siguientes criterios de elegibilidad para acceder a los beneficios del Rgimen Subsidiado: (a) no contar con ningn tipo de seguro y (b) estar clasificado como pobre, segn los criterios establecidos por el Sistema de Focalizacin de Hogares (SISFOH). Estos criterios son de aplicacin nacional, de manera independiente a la ubicacin geogrfica de la poblacin. Esta definicin operativa limita al SIS para que cumpla adecuadamente su funcin de proteccin financiera a los grupos vulnerables. En primer lugar, el uso de mecanismos de focalizacin individual resulta poco eficaz e ineficiente para la identificacin de las poblaciones pobres localizadas en zonas alejadas y/o dispersas, debido a que los costos de identificacin de los potenciales beneficiarios son altos en estas zonas, los cuales no son compensados los beneficios que generara la focalizacin individual. De manera adicional, el problema de identidad es un factor adicional que restringe la operatividad de los mecanismos de afiliacin en las zonas alejadas y dispersas. Ello es consistente con las evidencias que muestran que existen 1,7 millones de poblacin pobre que no se encuentran afiliadas al rgimen subsidiado del SIS, de los cuales un 40% se encuentran concentrados en zonas rurales dispersas o alejadas. En segundo lugar, al acotar la poblacin objetivo del Rgimen Subsidiado a los segmentos pobres se est dejando de proteger a grupos poblacionales prioritarios que, debido a las imperfecciones del mercado, no cuentan con un seguro y que por su condicin estn expuestos a riesgos (de mortalidad materna e infantil, de desnutricin crnica, de aprendizaje) que pueden vulnerar el capital humano del pas.
69
TABLA 19: CAMBIO EN
LOS PROCESOS ASOCIADOS A LA MODIFICACIN DE LOS CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD
Poltica actual
1. CRITERIO DE ELEGIBILIDAD CONDICIN DE ASEGURADO VULNERABILIDAD ECONMICA VULERABILIAD NO ECONMICA SIN SEGURO POBRE NO APLICA
Nueva poltica
SIN SEGURO POBRE POBLACIN GESTANTE MENORES DE 3 AOS POBLACIN ESCOLAR EN NIVEL INICIAL Y PRIMARIA (COLGIOS PBLICOS) POBLACIN EN SONAS RURALES ALEJADAS
O DISPERSAS
GEOGRFICO 2. FOCALIZACIN POBRES GESTANTE Y MENORES DE 3 AOS POBLACIN ESCOLAR ZONAS RURALES ALEJADAS O DISPERSAS CERTIFICCACIN POBRES GESTANTE Y MENORES DE 3 AOS POBLACIN ESCOLAR ZONAS RURALES ALEJADAS/ DISPERSAS AFILIACIN POBRES GESTANTE Y MENORES DE 3 AOS POBLACIN ESCOLAR ZONAS RURALES ALEJADAS O DISPERSAS OPERADOR DE LA AFILIACIN POBRES GESTANTE Y MENORES DE 3 AOS POBLACIN ESCOLAR ZONAS RURALES ALEJADAS O DISPERSAS FLUJOS DE INFORMACIN (FOCALIZACIN) POBRES GESTANTE Y MENORES DE 3 AOS POBLACIN ESCOLAR ZONAS RURALES ALEJADAS O DISPERSAS PARA LA AFILIACIN POBRES GESTANTE Y MENORES DE 3 AOS POBLACIN ESCOLAR ZONAS RURALES ALEJADAS O DISPERSAS COMUNICACIN
NO APLICA
INDIVIDUAL NO APLICA NO APLICA NO APLICA SISFOH NO APLICA NO APLICA NO APLICA INDIVIDUAL Y A DEMANDA NO APLICA NO APLICA NO APLICA ESTABLECIMIENTO NO APLICA NO APLICA NO APLICA
INDIVIDUAL INDIVIDUAL
POR CENTROS EDUCATIVOS
GEOGRFICA SISFOH ESTABLECIMIIENTO MINEDU /QALI WARMA SIS INDIVIDUAL

INDIVIDUAL
3.
4.
COMPULSIVO COMPULSIVO ESTABLECIMIENTO ESTABLECIMIENTO SIS SIS
5.
6.
DEL SISFOH A LOS

PRESTADORES
DEL SISFOH A LOS PRESTADORES DEL SISFOH A LOS PRESTADORES DEL MINEDU AL SIS DEL SISFOH AL SIS DE LOS PRESTADORES AL SIS DE LOS PRESTADORES AL SIS DEL SIS A LOS PRESTADORES DEL SIS A LOS PRESTADORES ACTIVA / EXTENDIDA
NO APLICA NO APLICA NO APLICA DE LOS PRESTADORES AL SIS NO APLICA NO APLICA NO APLICA PASIVA/ DISCRECIONAL
7.
8.
Al respecto, las evidencias muestran que ex, aproximadamente, 1,2 millones de personas 70
no pobres, compuestas por madres gestantes, menores de 3 aos y estudiantes
en nivel inicial que no cuentan con ningn tipo de seguros. Descripcin del mandato de poltica: El MINSA ampliar la poblacin objetiva del Rgimen Subsidiado, incorporando como beneficiario a las poblaciones que residen en zonas alejadas o dispersas, a las madres gestantes y menores de 3 aos y a la poblacin escolar en el nivel inicial y primaria que asistan a un colegio pblico. La ejecucin de propuesta implica que los grupos especficos sealados tendrn derecho al financiamiento del SIS de manera independiente a su condicin socioeconmica, y por tanto, no requerirn contar con la clasificacin que otorga el SISFOH. Asimismo, la implementacin de los nuevos criterios de elegibilidad va a requerir cambios en la modalidad de afiliacin que van a generar modificaciones en los procesos y los roles de los actores vinculados al proceso de afiliacin en los aspectos sealados en la Tabla 19. Arreglos clave para la implementacin: 1. La modificacin del artculo 80 del reglamento de la Ley 29344 para incorporar los nuevos criterios de elegibilidad para acceder al Rgimen Subsidiado del AUS. 2. El Ministerio de Salud aprobar con Resolucin Ministerial el Listado de Centros Poblados y Distritos clasificados como Zonas Alejadas y Dispersas para la aplicacin del presente mandato. Dicho listado, contar con el visto de la Direccin General de Gestin del Desarrollo de Recursos Humanos, la
Direccin General de Salud de las Personas y la Oficina General de Planeamiento y Presupuesto. 3. El MINSA/ SIS gestionarn con MINEDU la base de datos para afiliacin de la poblacin escolar en nivel inicial y primaria que asisten colegios pblicos el la el a
4. El SIS proporcionar a los establecimientos de salud el acceso a la consulta sobre el registro de los afiliados al rgimen subsidiado en las zonas alejadas y dispersas elaborado con base a la informacin contenida en el Padrn General de Hogares a cargo del SISFOH. 5. El registro de afiliados ser actualizado peridicamente a partir de la informacin brindada por la RENIEC y de la validacin que realice el SIS en coordinacin con los gobiernos locales (Unidades Locales de Focalizacin). 6. El SIS tendr la responsabilidad de comunicar e informar a la poblacin residente en las zonas alejadas y dispersas sus derechos a recibir el financiamiento de la atencin de salud a travs del rgimen subsidiado.
Beneficio Incorporar a los beneficios del aseguramiento pblico a aproximadamente 1,6 millones de personas en situacin de vulnerabilidad durante el periodo el 20132016. Horizonte de implementacin: 6 meses
71
INCORPORACIN COMO AFILIADOS AL RGIMEN SEMICONTRIBUTIVO DE LAS PERSONAS NATURALES COMPRENDIDAS EN EL NUEVO RGIMEN NICO SIMPLIFICADO Y SUS DERECHOHABIENTES.
Justificacin En el Per existe aproximadamente 6.2 millones de personas no pobres que no cuentan seguros, de los cuales 3.3 millones son trabajadores independientes o que laboran en micro empresas, mayoritariamente informales. Para los que pertenecen a este segmento y a su vez cuentan con una baja capacidad contibutiva pueden acceder, segn lo establecido por la Ley 29344, al rgimen semi contributivo del SIS mediante el pago de 50% del valor de la prima. En este marco, los asegurados al rgimen semicontributivo tendran derecho a acceder al financiamiento de kas prestaciones contenidas en el PEAS. Sin embargo, la demanda por este tipo de seguro ha sido bajo debido a la existencia de imperfecciones en el mercado que limitan la expansin del rgimen semicontributivo. Desde el punto de vista de la demanda, existe poco incentivo a adquirilo debido a:: 1. La baja cultura de aseguramiento 2. La percepcin que un seguro es un gasto ms que una invesrin que los protege financieramente. En este sentido, se valoriza ms el consumo presente. 3. Por no considerarlo necesario, dado que un porcentaje de este segmento laboral 72 esta compuesta por personas jovenes y con bajo riesgo de enfermarse. Por otro lado, desde el punto de vista de la oferta no existe incentivo para promocionarlos debido a los altos costos de transaccin que tendra que asumir el asegurador para recaudar el pago de prima. Este problema est vinculado a lo atomizado de este mercado y la irregularidad de los ingresos de este tipo de trabajadores. Descripcin del mandato de poltica: El SIS afiliar de manera automtica a la poblacin adscrita al Nuevo Rgimen Simplificado nico (NRUS) y a sus derechohabientes, siempre y cuando cumplan con los siguientes criterios: 1. No contar con un seguro independiente 2. No tener trabajadores dependientes a su cargo. 3. Que hayan realizado los aportes a la SUNAT correspondientes a los tres ltimos pagos anteriores a la afiliacin. En este marco, el trabajador no tendr que realizar un pago adicional para afiliarse al rgimen semicontrutivo, por cuanto el valor de la prima que tendra que cubrir el trabajador ser financiado por su contribucin al NRUS (equivalente a NS/ 20).
TABLA 20: CAMBIOS EN LA POLTICA DE AFILIACIN AL RGIMEN SEMICONTRIBUTIVO DE LA POBLACIN ADSCRITA AL NRUS POLTICA
CRITERIO DE ELEGIBILIDAD 1. 2. ALCANCE FOCALIZACIN MODALIDAD CERTIFICACIN AFILIACIN FINANCIAMIENTO PRIMA INDIVIDUO ESTADO COSTO DE AFILIACIN INDIVIDUO RECAUDADOR BENEFICIO DERECHO DE COBERTURA
ACTUAL
NUEVA POLTICA
ADSCRITO REGULAR AL NRUS NO TENER OTRO SEGURO INCLUYE DERECHOHABIENTE INDIVIDUAL SUNAT AUTOMTICA 50% 50% PAGO REGULAR NRUS SUNAT PEAS , PLANES COMPLEMENTARIOS Y ENFERMEDADES DE ALTO COSTO SUJETO A QUE ESTN AL DA EN SUS CONTRIBUCIONES AL NRUS SIS DE SUNAT AL SIS DEL SIS A LOS PRESTADORES DEL SIS AL MEF SI 100% DEL VALOR DE LA PRIMA
ADSCRITO REGULAR AL NRUS NO TENER OTRO SEGURO INCLUYE DERECHOHABIENTE INDIVIDUAL SISFOH A DEMANDA 50% 50% PAGO REGULAR NRUS PAGO DE PRIMA SIS PEAS SUJETO A QUE ESTN AL DA EN SUS CONTRIBUCIONES AL NRUS ESTABLECIMIENTO DEL SISFOH A LOS PRESTADORES DE LOS PRESTADORES AL SIS DEL SIS AL MEF NO 50% DEL VALOR DE LA PRIMA
3. 4.
5. 6. 7. 8.
9. OPERADOR DE LA AFILIACIN 10. FLUJOS DE INFORMACIN PARA LA FOCALIZACIN PARA LA AFILIACIN PARA LA TRANSFERENCIA 11. INCENTIVOS A LA FORMALIZACIN 12. TRANSFERENCIAS DEL MEF
Este segmento laborar tendr derecho al financiamiento de las prestaciones contenidas en el PEAS, en los planes complementarios y las vinculadas a las enfermedades de alto costo; siempre y cuando estn al da en sus contribuciones la NRUS. La implementacin de este mandato va a requerir cambios en los procesos y en el rol de los actores vinculados a la afiliacin de este segmento laboral, principalmente en los aspectos asociados al flujo de informacin (ver tabla 20) Arreglos clave para la implementacin:
1. Las adecuaciones normativas reglamentarias y complementarias para la aplicacin de la Octogsima Disposicin Complementaria Final de la Ley 29951, Ley de Presupuesto del Sector Pblico para el ao fiscal 2013. 2. La adecuacin del sistema de informacin del SIS para organizar el flujo de informacin de la SUNAT al SIS y del SIS al MEF, requeridos en el proceso de afiliacin y de transferencia de recursos. mandato. 3. El SIS tendr la responsabilidad de comunicar e informar a los trabajadores 73
adscritos al NRUS sus derechos y los procedimientos para afiliar a sus derechohabientes. Beneficio
Incorporar a los beneficios del aseguramiento pblico a ms de 1,5 millones de trabajadores no pobres sin seguros Horizonte de implementacin: 6 meses
74
LAS PRESTACIONES
PBLICAS DE SALUD INDIVIDUAL SE FINANCIARN

beneficiaria del crecimiento econmico de los ltimos aos. Descripcin del mandato: La correspondencia entre el financiamiento, las necesidades y riesgos requiere que se cumpla la Ley del financiamiento del Aseguramiento del rgimen subsidiado y semi-contributivo y su respectivo reglamento, esto es, definida la prima ajustada por riesgo (que corresponde al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud, los planes complementarios, las enfermedades de alto costo, as como de las denominadas enfermedades raras o hurfanas) se multiplique las metas de aseguramiento propuestas por la Comisin Multisectorial de Aseguramiento Universal en Salud (COMAUS) Arreglos clave para la implementacin: Los principales arreglos implementacin son: para la
CONFORME A LAS REGLAS ESTABLECIDAS EN LA LEY 29761 Y SU REGLAMENTO.
Justificacin Los techos presupuestales para las prestaciones de salud individual (por toda fuente) que define el MEF, a pesar de haber experimentado mejoras en los ltimos aos, no guardan correspondencia con las condiciones de riesgos y las necesidades de salud de la poblacin y est por debajo del promedio de gasto pblico que realizan los gobiernos de los pases de la regin. Adems, los techos presupuestales siguen siendo histricos, sin considerar los contenidos del plan de beneficios ni los costos actuariales y ni el volumen de poblacin afiliada. Qu tipo de problemas genera: Se tiene un mandato no financiado que desequilibra financieramente a los prestadores y terminan derivndose en racionamiento implcito de la demanda por parte de los prestadores (va exclusin del servicio, cobros informales, tiempos de espera, calidad del servicios); barreras de acceso econmico que profundiza la inequidad y genera exclusin. Adicionalmente, reduce credibilidad y confianza (expectativas frustradas) en la poltica, ante el compromiso de inclusin social en salud y que la poblacin se sienta
1. La creacin de la COMAUS tal como lo estipula la Ley y reglamento de financiamiento. 2. Adecuacin normativa para incorporar planes complementarios (tipo Plan Esperanza), y enfermedades de alto costo, hurfanas y raras dentro de la ley de Financiamiento
75
TABLA 21: CAMBIOS EN LA POLTICA DE FINANCIAMIENTO PBLICO DE LA SALUD INDIVIDUAL Poltica actual
1. BLINDAJE FINANCIERO NULO
Nueva poltica
SE PREFIJA EL DESTINO DE LOS RECURSOS (SALUD INDIVIDUAL) SEGN PRIMA AJUSTADA POR RIESGO,
VOLUMEN DE ASEGURADOS Y CONDICIONES DE OFERTA
2.
DEFINICIN DE REQUERIMIENTO (TECHO PRESUPUESTAL)
SEGN PRESUPUESTO HISTRICO
FRAGMENTADO SEGN AGENTES
GLOBAL Y CON ASIGNACIN EX POST A

LOS AGENTES
3.
COBERTURA DE FINANCIAMIENTO
PARCIAL
EXTENSIVO A LAS ENFERMEDADES DE

ALTO COSTO
4.
OPORTUNIDAD
NO ALINEAMIENTO DE LAS NECESIDADES

FINANCIERAS AL CICLO PRESUPUESTAL
ALINEAMIENTO DE LAS NECESIDADES

FINANCIERAS AL CICLO PRESUPUESTAL
5.
PARTICIPACIN SECTORIAL EN LA
DEFINICIN DEL REQUERIMIENTO
NULA
ACTIVA, A TRAVS DE LA CONAUS
3. La homologacin del PEAS a este paquete amplio de prestaciones. 4. La culminacin del estudio actuarial cuya prima incluya la cobertura del PEAS homologado. 5. La creacin y puesta en funcionamiento de la Unidad Funcional u orgnica de Aseguramiento, es decir, la instancia haga la gestin de riesgo y siniestralidad. 6. La implementacin de sistemas de informacin para el registro tanto del gasto como la prestacin de los asegurados.
Beneficio Se espera que si el mandato est financiado, las personas no tengan que pagar directamente de su bolsillo como lo estn haciendo ahora y mejora la equidad en el acceso. Para el sistema permite mejorar la rectora en el financiamiento, incrementar la transparencia en el manejo de los fondos pblicos, evita la actual duplicidad en la asignacin de gasto. Horizonte de implementacin: 2 aos
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ASIGNACIN AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD DEL ROL DE OPERADOR

FINANCIERO DEL SUB SECTOR PBLICO PARA LAS PRESTACIONES DE SALUD INDIVIDUAL Y COLECTIVA.
Justificacin El Seguro Integral de Salud (SIS) ha demostrado que tiene ventajas para la canalizacin de los recursos para salud y en particular, para los ms pobres, pues les da mayor garanta de acceso. No obstante, el hecho de que los recursos estn fragmentados (por diferentes vas de financiamiento y niveles de transferencia) hace que el SIS canalice menos que la cuarta parte de recursos. De hecho, el ao 2013 habiendo pasado de 400 a 950 millones de presupuesto, sigue representando 22% presupuesto total para salud (GN y GR) y 28% del presupuesto por resultados. De acuerdo a la evidencia internacional, el financiamiento de la salud a travs de agentes que administran el conjunto de recursos recaudados, en este caso, basados en impuestos, constituye la forma ms equitativa y eficiente para distribuir la carga financiera entre la poblacin que impacta positivamente en la reduccin del pago directo de bolsillo ante un evento de enfermedad. En el contexto del pas, la fragmentacin de los recursos pblicos no slo anula esta
forma ms equitativa y eficiente de distribucin sino que tambin implica altos costos de transaccin, (reglas de presupuestacin diferentes, duplicidad en el financiamiento, sistemas de informacin diferentes) complicando la gestin del financiamiento, la calidad del gasto y las posibilidades evaluacin de los resultados. Qu tipo de problemas genera: La fragmentacin de fondos y la ausencia de un operador financiero, impide una visin global del financiamiento y del sistema de pago, minimizando las posibilidades de una gestin del financiamiento con resultados concretos en la mejora de la salud, la reduccin del pago de bolsillo. Descripcin del mandato de poltica: El MINSA negociar con el MEF la canalizacin de los recursos para salud a travs del SIS como operador financiero del sub-sector pblico para las prestaciones de salud individual y colectiva. Este cambio ser implementado para todo recurso adicional al sistema y de manera progresiva para el conjunto. Ello implica que los recursos actualmente asignados a la Salud Individual,
77
TABLA 21: CAMBIOS EN LA ADMINISTRACIN DE FONDOS (SIS NICO OPERADOR FINANCIERO) POLTICA ACTUAL
1. 2. 3. 4. 5. 6.
CANALIZACIN DE RECURSOS
NUEVA POLTICA
A TRAVS DEL SIS PRINCIPALMENTE ORIENTADOS A SUBSIDIO A LA DEMANDA MNIMOS NICA Y TRANSPARENTE ENDGENA, PREFIJADA OPORTUNAMENTE COMPRENSIVA Y EXCLUYENTE
FRAGMENTADA
PRINCIPALMENTE ORIENTADOS A SUBSIDIO A LA OFERTA ALTOS MLTIPLE, ENGORROSA, NFASIS EN INSUMOS NULA Y EXGENA
(COSTO VARIABLE)
VOLUMEN DE RECURSOS SEGN NATURALEZA DEL SUBSIDIO COSTOS DE TRANSACCIN
REGLAS PRESUPUESTALES:
FASE DE PROGRAMACIN
VINCULO CON LA FASE DE

APROBACIN
(EN METAS, MONTOS Y DISTRIBUCIN)

DUPLICIDAD EN EL FINANCIAMIENTO FRACCIONADO LOGSTICA MLTIPLE Y COSTOSA
7. 8.
EJECUCIN DE GASTO
NICO
ESQUEMAS DE FIJACIN DE PRECIOS CORPORATIVA Y SIMPLIFICACIN LOGSTICA
9.
EVALUACIN DE LA EJECUCIN Y CALIDAD DEL GASTO
INCENTIVOS PARA LA EJECUCIN AL MARGEN DE LA CALIDAD DIFICULTADES PARA SU ATRIBUCIN POR CADA VA
EJECUCIN Y CALIDAD ALINEADOS DE ORIGEN SUSCEPTIBLE DE MEDICIN
10. EVALUACIN DE LOS RESULTADOS

SANITARIOS
progresivamente sern integrados para financiar la prima ajustada por riesgo del PEAS y planes complementarios por la meta de asegurados; as como, los productos presupuestarios asociados a la Salud Colectiva, sern integrados para financiar una cartera que garantiza su efectividad y por consiguiente, la eficiencia en el gasto. El cambio en la lgica de canalizacin y distribucin de los recursos para salud va tener consecuencias notables en la reduccin del pago directo de bolsillo, pues no solo se fortalece los recursos como subsidio directo a la demanda, sino que hay garanta de financiamiento. Arreglos clave para la implementacin: Se requiere concordancia con el MEF y establecer la Unidad de Aseguramiento que incorpore los actuales recursos para la salud individual que estn siendo canalizados por 78
las Estrategias Nacionales (MINSA) e incorpore al PEAS los planes complementarios tal como el Plan Esperanza. Asimismo, definir una cartera de servicios de salud colectiva. Beneficio Mejora las posibilidades de distribuir riesgos en un fondo mayor con clara consecuencia positiva en la reduccin de pagos directos de bolsillo. Ahorros importantes por la reduccin de costos transaccin y reduccin de la duplicidad en la asignacin de presupuesto que hay actualmente. Permite enfocar el financiamiento a los lineamientos de poltica y tener una mirada global del financiamiento, aspecto clave para dar sostenibilidad al proceso de aseguramiento.
Para los trabajadores, reduce tiempo de trabajo por reglas de presupuesto diferentes y sistemas de informacin paralelos liberando tiempo para las actividades centrales del cuidado de la salud de la poblacin, como consecuencia, los usuarios tendrn una mayor oferta de servicios (horarios de atencin efectivos). Horizonte de implementacin: 2 aos
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ASIGNACIN AL FONDO INTANGIBLE SOLIDARIO EN SALUD (FISSAL) DEL ROL

DE FINANCIADOR DE SEGUNDO PISO DE LAS INTERVENCIONES DE ALTO COSTO Y LAS ENFERMEDADES RARAS Y HURFANAS.
Justificacin La Ley N 29761 Ley de Financiamiento Pblico de los Regmenes Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud, del ao 2011, crea la Unidad Ejecutora Fondo Intangible Solidario de Salud (FISSAL) sobre la base del fondo creado por la Ley 27656 del 2002. La ley define al FISSAL como una Institucin Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) que financiar la atencin de las Enfermedades de Alto Costo (EAC), as como las Enfermedades Raras o Hurfanas (ER) establecidas en la Ley 29696. El FISSAL ha iniciado sus actividades hace un ao aproximadamente como parte de la Unidad Ejecutora 001 SIS. No obstante, se requiere consolidar la institucionalidad de FISSAL como IAFA y Unidad Ejecutora independiente que cumple funciones de aseguramiento de segundo nivel; es decir, es ofrece planes de reaseguro en primer lugar a los afiliados SIS (subsidiados y semicontributivos) pero tambin a otras IAFAS pblicas y/o privadas. La implicancia de ello es que, por un lado limita al FISSAL lograr la cobertura potencial como aseguradora de segundo piso (es ms pasivo en la bsqueda de cmo incrementar sus ingresos y/o ampliar su cartera de IAFAS) y al propio SIS distrae de sus funciones 80
principales. Ambas cosas redundan en la cobertura de servicios a la poblacin. Descripcin FISSAL celebra contratos con el SIS, otras IAFAS e IPRES (ambas pblicas y/o privadas) que brinden coberturas y prestaciones de salud, planes de aseguramiento contra Enfermedades de Alto Costo, Enfermedades Raras o Hurfanas (EAC y ERH) de acuerdo a ley. Adems, tiene plena capacidad para: a) Formular lineamientos de poltica para la captacin y administracin de fondos, presupuesto e inversiones. b) Promover captacin de recursos incluyendo la creacin de un Fondo de Inversin con la posibilidad de invertir en valores y activos establecidos en el marco legal (Ley del Mercado de Valores, reglamento de participacin y reglamentos internos). c) Ofertar planes de seguros y reaseguros de acuerdo a sus competencias. d) Definir la cobertura del financiamiento de tecnologas sanitarias de alto costo en funcin a la siniestralidad y capacidad financiera. e) Negociar Contratos de Riesgo Compartido para incluir la cobertura del financiamiento de tecnologas sanitarias de alto costo.
TABLA 4: CAMBIOS EN EL ROL DEL FISSAL

POLTICA ACTUAL
1. COBERTURA
NO SISTEMTICA
NUEVA POLTICA
ASEGURADOS SIS ASEGURADOS CON OTRAS IAFAS SEGN FIRMA DE CONTRATO
2.
ORGANIZACIN
(CASOS DE ALTO IMPACTO EN MEDIOS MASIVOS) UNIDAD FUNCIONAL DEL SIS
IAFA UNIDAD ORGNICA DEPENDIENTE DEL MINSA

UNIDAD EJECUTORA CON PLENA AUTONOMA DE GASTO Y CAPTACIN DE INGRESOS ESQUEMAS DE MECANISMOS DE PAGO CON IAFAS E IPRES PBLICA/PRIVADA, DENTRO Y FUERA DEL PAS
3.
CAPACIDAD FINANCIERA
LIMITADA (PARTE DE LA UNIDAD EJECUTORA SIS
4. 5.
MECANISMOS DE ASIGNACIN DE RECURSOS ALCANCE DE CONTRATOS
NULO PUBLICA DENTRO DEL PAS
Arreglos clave para la implementacin: Definir la interrelacin entre la IAFA SIS y la IAFA FISSAL en cuanto a sus procesos estratgicos, clave y de soporte. Fortalecer las competencias tcnicas del FISSAL para actuar como financiadora de segundo piso especializada en cubrir las EAC y ERH. Disear mecanismos de intercambio de informacin entre IAFAS, IPRESS, SUNASA e instituciones pblicas como RENIEC. El SIS ha definido un Mapa de Procesos y Subprocesos que se han concretado en un nuevo Reglamento de Organizacin y Funciones (ROF), aprobado mediante Decreto Supremo N 011-2011-SA dentro de los cuales no se especifican los procesos orientados al Financiamiento de las Enfermedades de Alto Costo y Enfermedades Raras y Hurfanas, por lo que corresponde al FISSAL realizar las propuestas pertinentes a fin de fortalecer su ordenamiento institucional. Iniciativas de Ley 81 Brindar el Marco Normativo sobre la personera Jurdica institucional y organizacional que permita al FISSAL el cumplimiento de su mandato como IAFA. Facultar al FISSAL para poder crear Fideicomisos a favor de los asegurados del Seguro Integral de Salud Facultar a FISSAL para la negociacin de acuerdos de riesgo compartido para las tecnologas sanitarias de alto costo, incluyendo la determinacin de los precios y tarifas de estas que incluyan costos fijos y variables para los prestadores pblicos. Beneficio Como sistema se completa el marco institucional para dar viabilidad al AUS con incremento en la cobertura prestacional para las Enfermedades de alto costo y hurfanas. Reduccin del riesgo de empobrecimiento de las familias. Horizonte de implementacin: 5 aos
EN ELABORACIN
IMPLEMENTACIN DE NUEVAS MODALIDADES DE PAGO QUE INCENTIVEN LA

PRODUCTIVIDAD Y CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD Y SU ORIENTACION AL USUARIO
82
7. Haciendo que las cosas sucedan
El desarrollo del sistema nacional de salud requieren de una RECTORA sanitaria nacional vigorosa para el logro de los objetivos de poltica sanitaria, entendindose como la capacidad de establecer las reglas de juego y asegurar su cumplimiento y de proporcionar la direccin estratgica para todos los actores involucrados
83
FORTALECIENDO LA RECTORA DEL MINISTERIO DE SALUD.

El sistema de salud est compuesto por subsectores, responsables de diferentes segmentos de poblacin, y est descentralizado en la gestin de las polticas y servicios pblicos. Es muy comn afirmar que nuestro sistema de salud est segmentado y fragmentado en su respuesta a las necesidades de salud de la poblacin peruana. Pero puede ser visto, tambin, como un sistema especializado que requiere mejorar la articulacin de las respuestas a las necesidades de diferentes segmentos, complementarse y potenciarse mutua y especializadamente. El desarrollo del sistema nacional de salud y el logro de los objetivos de poltica sanitaria requieren de una rectora sanitaria nacional vigorosa. El crecimiento sostenido del Per, requiere en el campo de la salud, una autoridad firme que genere las condiciones polticas, financieras y administrativas que permita una redistribucin eficiente de los beneficios y produzca inclusin social y bienestar. El MINSA actuar como rgano de gobierno, de acuerdo al rol que le corresponde en un pas de gobierno unitario y descentralizado. El MINSA ejerce la Autoridad Sanitaria Nacional. Las funciones de prestacin de servicios estn en manos de diferentes subsectores como son EsSalud, las sanidades de las fuerzas armadas y policiales, los gobiernos regionales y locales y el sector privado, conservando an el MINSA los prestadores pblicos de Lima Metropolitana. Para cumplir con su rol de gobierno, las funciones rectoras que el Ministerio desarrollar prioritariamente sern (a) conduccin y liderazgo, (b) regulacin y fiscalizacin), (c) modulacin del financiamiento y (d) articulacin y complementariedad flexible de la prestacin.
84
El gobierno del Sistema de Salud pondr a las personas y a las prioridades de poltica primero. El MINSA ejercer la rectora centrando sus esfuerzos en una finalidad y tres objetivos de poltica. Estos sern la prioridad del gobierno del sistema, para lo cual, ejerceremos las 4 roles de la rectora. Nuestra finalidad es el acceso universal de todos los peruanos a la salud y nuestros objetivos son: (i) aumentar la cobertura de asegurados, (ii) aumentar la cobertura de beneficios para los asegurados y (iii) aumentar la proteccin financiera en salud. Con relacin a la CONDUCCIN SECTORIAL, Convocaremos a los diferentes actores del sistema y a los actores sociales para establecer los objetivos y las metas del sector, as como las estrategias y recursos que requiere el pas para lograr el bienestar en salud de la poblacin peruana. Asimismo, garantizaremos un amplio dilogo sobre la orientacin estratgica sectorial y un conocimiento mayor sobre los alcances de la reforma que estamos emprendiendo. Desarrollaremos un sistema de informacin y de seguimiento y evaluacin basado en resultados que emplearemos para supervisar la implementacin y medir el impacto de las polticas nacionales, el mismo que ir acompaado de incentivos para premiar el buen desempeo.
Respecto a la REGULACIN Y FISCALIZACIN, elaboraremos el marco normativo necesario para asegurar que los objetivos se implementen y que todos puedan tener el mandato claro y la cobertura legal necesaria para implementar las reformas. Asimismo, fortaleceremos la SUNASA para cumplir con el rol de supervisin del aseguramiento; Con relacin a la REGULACIN DE LA PRESTACIN, actuaremos activamente en promover la elevacin de la capacidad de respuesta del primer nivel de atencin, el intercambio de servicios entre diferentes prestadores pblicos y privados, el planeamiento multianual de inversiones en salud preferentemente con ESSALUD y los Gobiernos Regionales, como en la bsqueda de nuevas formas de dotar de especialistas a los prestadores pblicos. En relacin a la MODULACIN DEL
FINANCIAMIENTO, vamos a fortalecer el financiamiento pblico para orientar a los prestadores hacia los objetivos trazados y hacia el logro de resultados sanitarios. Potenciaremos el Seguro Integral de Salud (SIS) para que ejerza un rol de intermediacin entre prestadores, garantice el flujo ordenado de recursos y profundizar el segmento semicontributivo que ha estado poco desarrollado.
85
ADECUACIN
DEL
MINSA
A SU ROL
RECTOR DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Vamos a especializarnos en las funciones de conduccin, regulacin, fiscalizacin, modulacin de la prestacin y del financiamiento para lo cual adecuaremos la organizacin del Ministerio. La nueva organizacin que adoptemos nos dar la agilidad necesaria para el cumplimiento del rol rector y especializar a un cuerpo de profesionales para ese ejercicio. Asimismo, crearemos un rgano especializado para la gerencia de operaciones de los servicios pblicos de salud en Lima, que tenga la autonoma necesaria para reorganizarlos de cara a entregar a los ciudadanos servicios de calidad, con oportunidad y suficiencia respecto a sus necesidades. Fortaleceremos la gobernanza del sistema de salud, en sus ejes horizontal y vertical. El primero referido al dilogo y concertacin con los diferentes subsectores. El segundo, referido a los tres niveles de gobierno que tienen responsabilidad poltica sobre la salud de 30 millones de peruanos. En el plano de la GOBERNANZA SECTORIAL, nos proponemos fortalecer el espacio del Consejo Nacional de Salud (CNS), como un espacio de concertacin sectorial, para escuchar las diferentes voces y perspectivas sobre cmo implementar de mejor manera eficiente y eficaz- las prioridades nacionales de poltica y la consecucin de los objetivos sanitarios del pas. Enfatizaremos la identificacin de los aportes especficos de cada subsector y agentes en el logro de los resultados de poltica. En el plano de la GOBERNANZA vamos 86 a INTERGUBERNAMENTAL, fortalecer las relaciones
intergubernamentales y la coresponsabilidad entre niveles de gobierno. Especficamente: el espacio de decisiones de poltica intergubernamental entre la Alta Gerencia del MINSA y los presidentes regionales congregados en la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales (ANGR); la Comisin Intergubernamental de Salud (CIGS) como el espacio de deliberacin y adopcin de decisiones ejecutivas entre las autoridades sanitarias nacionales y regionales; y a travs de las relaciones bilaterales con los diferentes gobiernos regionales. Particularmente, estamos trabajando en la implementacin de 4 lneas de poltica intergubernamental:
Fortalecimiento de la atencin primaria de la salud. Acceso a servicios especializados de salud. Modernizacin de la gestin hospitalaria Modernizacin de la gestin del financiamiento.
Establecidos los objetivos de poltica, los resultados y las metas a lograr, evitaremos la micro gerencia, dotando de libertad a los gobiernos subnacionales y otros organismos prestadores para la gestin de los objetivos y resultados esperados. S, realizaremos, un seguimiento cercano a los resultados y a los cuellos de botella que limitan la gestin para obtener mejores resultados, buscando de manera concertada, soluciones a esos problemas. En el caso de situaciones de emergencia sanitaria o en caso de situaciones de desatencin de funciones transferidas que atenten contra la salud pblica, el MINSA, tendr un papel de soporte de las
intervenciones sanitarias en mbitos regionales y locales, en el marco de las leyes de emergencia, para asegurar que la salud de los peruanos est protegida. En este sentido, el MINSA diferenciar situaciones donde se requiere fortalecer la accin subnacional (apoyo y asistencia tcnica especializada), de aquella donde se requiere de soporte nacional a la accin subnacional (control temporal de las operaciones en acuerdo con los gobiernos regionales). En este sentido, vamos a elaborar lineamientos expresos del Ejecutivo Nacional, en acuerdo con la ANGR, en el marco del espacio de coordinacin intergubernamental. Vamos a establecer un contacto cara a cara con los ciudadanos de a pie, para escuchar sus necesidades y aportes, como para dotar
a las autoridades sanitarias y directivos nacionales de un sentido de urgencia y practicidad. Aspiramos a que la nueva autoridad del MINSA nazca del dilogo, la deliberacin y las decisiones informadas y argumentadas. El MINSA adoptar decisiones deliberadas y deliberadamente explicar sus decisiones, el alcance de las mismas, sus objetivos y su curso de accin. El MINSA anualmente rendir cuentas del cumplimiento de sus objetivos a la ciudadana y al Congreso de La Repblica. Finalmente, respecto de los diferentes agentes del sistema de salud y los gobiernos regionales y locales se propiciar rendiciones mutuas de cuentas respecto de los compromisos y responsabilidades, fortaleciendo la transparencia en la gestin del sector salud.
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ADECUACIN DE LA ORGANIZACIN DEL MINISTERIO DE SALUD PARA FACILITAR EL EJERCICIO DE LAS FUNCIONES DE CONDUCCIN ESTRATGICA, REGULACIN, FISCALIZACIN, MODULACIN DE LA PRESTACIN Y DEL FINANCIAMIENTO.
Justificacin El 2002 se estableci el marco normativo nacional para el actual proceso de descentralizacin peruano. Este marco di inicio a un perodo de transferencia de funciones y competencias de gobierno y prestacin de servicios del mbito regional o departamental que antes eran responsabilidad exclusiva del Ministerio. Formalmente las transferencias al nivel regional concluyeron el 2008. A la fecha tenemos una dcada de descentralizacin. Durante estos 10 aos de descentralizacin se observan importantes esfuerzos e iniciativas de mejora, como vacos y limitaciones en el ejercicio pleno de las funciones transferidas, que se expresan en bajas coberturas de servicios clave, debilidades en la supervisin de los servicios pblicos subnacionales, fragmentacin de la propia oferta pblica, por citar algunos ejemplos. Una medicin del ejercicio de funciones transferidas, a travs del instrumento de monitoreo y evaluacin de la descentralizacin en salud (MED) mostr que el promedio de grado de ejercicio se encuentra por debajo del 50% (MINSA, 2009). Asimismo, existe un dbil ejercicio de las funciones de supervisin del cumplimento de las polticas nacionales, de los estndares de 88
la categorizacin, acreditacin, organizacin y funcionamiento de los servicios pblicos de salud; no se ejerce un cuerpo claro de facultades sancionadoras; y se hace, adems, necesario fortalecer la capacidad conductora del Ministerio de Salud en los campos sectorial e intergubernamental. Durante este mismo perodo se ha producido un conjunto de cambios en la poltica nacional de salud, como la creacin del Seguro Integral de Salud (2002), la creacin del Fondo Intangible Solidario de Salud (2002), el cuerpo normativo del Aseguramiento Universal de Salud (20092011), con la consiguiente creacin de la Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (2009), por citar los cambios normativos e institucionales ms relevantes. Tambin es de destacar que el pas ha vivido importantes cambios epidemiolgicos: incremento de lesiones y accidentes por causas externas, incremento de enfermedades no transmisibles, aumento de esperanza de vida, entre otros. Estos importantes cambios ponen de manifiesto la necesidad de reformular las estrategias de abordaje de los problemas de salud individual y colectiva, al mismo tiempo que exigen el fortalecimiento y diversificacin de las capacidades institucionales de respuesta.
No obstante estas importantes transformaciones polticas, institucionales y epidemiolgicas, el Ministerio de Salud tiene la misma organizacin que hace ms de 10 aos. Una mirada detenida a la organizacin del Ministerio de Salud muestra un conjunto de reas de mejora: la diferenciacin de funciones de gobierno de las de prestacin; la clarificacin de las funciones y adecuaciones organizacionales para la rectora de la salud colectiva o pblica; un mejor balance de las responsabilidades de la alta gerencia sobre un conjunto muy variado de materias sectoriales; la precisin del rol del Ministerio sobre las funciones compartidas con los gobiernos regionales; entre otras. La actual organizacin del Ministerio de Salud limita enormemente el ejercicio de su rectora y atrofia su capacidad de respuesta a los grandes desafos del sistema de salud. Descripcin del mandato de poltica: Para cumplir con sus funciones de gobierno, las funciones rectoras que el Ministerio desarrollar prioritariamente sern: (a) Conduccin estratgica y liderazgo, (b) Regulacin y fiscalizacin, (c) Modulacin del financiamiento y (d) Articulacin y complementariedad flexible de la prestacin. Los cambios ms importantes reorganizacin institucional sern: de la
organizacionales de alcance sectorial, intersectorial e intergubernamental y la supervisin efectiva del cumplimiento de la poltica. b. La separacin de las funciones de gobierno de las de prestacin, a travs de la creacin de un Organismo Pblico Ejecutor (OPE) que asumir la gestin de las operaciones de los servicios de salud en la capital de La Repblica. El Ministerio se concentrar en las funciones de gobierno en salud. c. La mejora de los mecanismos de la GOBERNANZA SECTORIAL, fortaleciendo el Consejo Nacional de Salud (CNS), como espacio consultivo y de concertacin, poniendo nfasis en las responsabilidades y compromisos de los diferentes subsectores del sistema. d. El fortalecimiento de la GOBERNANZA INTERGUBERNAMENTAL, institucionalizando los espacios de decisiones de poltica entre los tres niveles de gobierno (MINSA-Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales; la Comisin Intergubernamental de Salud (CIGS) y las relaciones bilaterales con cada Gobierno Regional. e. La creacin de mecanismos de dilogo y consulta con los ciudadanos, como de rendicin de cuentas a la poblacin sobre los resultados de la poltica sanitaria.
a. La creacin de un nuevo Viceministerio de Salud Pblica, cuyo mandato ser definir una poltica sectorial clara, estrategias de abordaje de los principales problemas sanitarios en su campo, la generacin de incentivos y arreglos
89
TABLA 26: CAMBIOS EN LA ADECUACIN ORGANIZACIONAL DEL MINISTERIO DE SALUD

PROCESO ACTUAL
11. DIFERENCIACIN DE FUNCIONES
DE GOBIERNO Y DE PRESTACIN DE SERVICIOS
NUEVA POLTICA
SEPARACIN DE FUNCIONES / CREACIN DE OPE PARA PRESTACIN DE SERVICIOS
DE SALUD
INDIFERENCIACIN DE
AMBAS FUNCIONES
12. ABORDAJE DE LAS FUNCIONES

COMPARTIDAS
PASIVA / INDETERMINADA
PRECISA EL CAMPO DE RESPONSABILIDADES DEL MINSA BALANCEADA / DOS VICEMINISTERIOS
13. GRADO DE CONCENTRACIN DE

RESPONSABILIDADES
ALTA / SATURACIN EN UN SOLO VICEMINISTERIO INDIFERENCIACIN / IMPRECISIN DE

AMBOS CAMPOS
14. DIFERENCIACIN DE SALUD

INDIVIDUAL Y SALUD COLECTIVA
CLARA DIFERENCIACIN
Arreglos clave para la implementacin: 1. La aprobacin de la ley de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud. 2. La aprobacin del nuevo Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud. 3. La seleccin, entrenamiento, dotacin y acompaamiento de un cuerpo de profesionales de alta especializacin para la conduccin de la OPE de servicios de salud.
4. El Ministerio de Salud aprobar con Resolucin Ministerial la metodologa e instrumento para el Monitoreo y Evaluacin del Sistema de Salud, como para realizar el seguimiento de las funciones rectoras. Beneficio Los derechos de 30 millones de peruanos y peruanas al acceso a las intervenciones y servicios de salud estarn mejor velados por un nuevo Ministerio de Salud. Horizonte de implementacin: 12 meses (primera etapa).
90
MANDATO
DE POLTICA 4.2
DOTAR AL MINISTERIO DE SALUD DE FACULTADES EXTRAORDINARIAS PARA

INTERVENIR TEMPORALMENTE LAS DIRECCIONES REGIONALES DE SALUD ANTE SITUACIONES EXCEPCIONALES DE RIESGO, EMERGENCIAS SANITARIAS O ABANDONO DE FUNCIONES QUE ATENTEN CONTRA LA SALUD DE LAS PERSONAS, DOTNDOLO DE CAPACIDADES OPERATIVAS Y LOGSTICAS.
Justificacin Los brotes epidmicos y las pandemias ponen en riesgos la salud de vastos colectivos, amenazan la vida y desestructuran los propios sistemas sanitarios a nivel mundial. Por su naturaleza, estos problemas se consideran pblicos porque salen de la esfera de control de las personas de manera individual, y afectan de manera indistinta a la comunidad en su conjunto. Los reportes epidemiolgicos en el Per muestran diferentes capacidades de respuesta de las direcciones regionales de salud a los brotes epidmicos. En muchas ocasiones, las capacidades institucionales de las autoridades regionales y locales de salud son desbordadas por la magnitud de los mismos. Esta situacin, expresa, adems, grandes limitaciones para actuar sobre los factores preventivos, como de control sobre los indicadores que alertan sobre la inminencia de amenazas de epidemias, hoy muy presentes en el Per, tales como dengue, malaria, leishmaniosis, o incluso la peste bubnica, por citar solo algunos casos. Esta situacin pone en riesgo la salud y la vida de los peruanos y peruanas en todo el
territorio nacional. En este sentido, el Ministerio de Salud, como ente rector del sistema y primer responsable de la salud pblica, requiere tener un mandato legal claro, como los instrumentos y mecanismos que le permitan intervenir o tomar control temporal de las operaciones ante situaciones que escapen al control de las entidades subnacionales y prestadoras de servicios; o cuando stas falten abiertamente a sus funciones, poniendo en riesgo la salud. En un contexto de descentralizacin, con un cuerpo amplio de funciones compartidas, entre las cuales se encuentra la funcin 49 i de la Ley Orgnica de Gobiernos Regionales, referida a la prevencin y control de riesgos y daos de emergencias y desastres, como a las facultades vinculadas que han sido transferidas, el Ministerio de Salud no ha posido tomar medidas de intervencin y se ha limitado proporcionar asistencia tcnica a los gobiernos subnacionales. Aunque la vigente Ley General de Salud reconoce facultades interventoras (art. 82) a la autoridad de salud, no es precisa en sus alcances y fue promulgada en un contexto
91
TABLA 27 : CAMBIOS EN LA INTERVENCIN ANTE SITUACIONES EXCEPCIONALES DE RIESGO DE SALUD

PROCESO ACTUAL
15. TIPO DE INTERVENCIN DEL
NIVEL NACIONAL
NUEVA POLTICA
CONTROL TEMPORAL DE OPERACIONES EFECTIVA / EL TERRITORIO NACIONAL ES
MBITO DE INTERVENCIN DE SALUD PBLICA
ASISTENCIA TCNICA NULA / NO SE PUEDEN USAR RECURSOS

NACIONALES EN MBITO TERRITORIAL DE OTRO PLIEGO
16. DISPOSICIN DE RECURSOS
17. GRADOS DE RESPONSABILIDAD
ESCASA / DESCUIDO O DESATENCIN DE FUNCIONES DE SALUD PBLICA NO TIENE CONSECUENCIAS
ALTA / DESCUIDO O DESATENCIN DE

FUNCIONES DE SALUD PBLICA TIENE CONSECUENCIAS
P re descentralizacin. Asimismo, no se ha desarrollado un cuerpo normativo e instrumental que permita a la autoridad nacional realizar una fiscalizacin efectiva, preventiva y sancionadora. Descripcin de poltica: El nuevo Vice Ministerio de Salud Pblica, que ser creado en el marco de la reforma del sector salud, tendr un conjunto de facultades de intervencin que se activarn bajo criterios especficos. Las situaciones de riesgo sern evaluadas por la dependencia ministerial de vigilancia epidemiolgica, quien evaluar si los criterios que determinan la intervencin se cumplen, bajo responsabilidad, para activar un procedimiento rpido de comunicacin con los gobiernos regionales y dependencias desconcentradas del nivel nacional, como con entidades relacionadas (Fiscala, Ministerio del Interior y otros). La activacin de la intervencin, asimismo, contemplar una evaluacin de responsabilidades que esclarezcan la naturaleza del desborde epidemiolgico. Esta accin de evaluacin tendr el carcter de 92 una auditoria de gestin, y buscar evitar que cualquier autoridad sanitaria subnacional o autoridad delegada ceda a la tentacin de abandonar sus responsabilidades porque el Ministerio de Salud finalmente resolver el problema materia de la intervencin. Finalmente, de manera similar a casos de emergencias o desastres, el Ministerio de Salud contar con un fondo de emergencias sanitarias que le permita disponer de recursos para controlar los brotes o adoptar las medidas preventivas necesarias, como contratar personal, adquirir bienes, insumos, entre otros. Para este fin, todo el territorio nacional ser considerado mbito de intervencin del MINSA, para lo cual se adoptarn los arreglos administrativos necesarios que den seguridad a los gestores nacionales de salud pblica para adoptar las decisiones operativas que fueran necesarias Arreglos clave para la implementacin: 1. Actualizacin de la Ley General de Salud, modificando: (a) Artculo 76, precisando que en situaciones de
emergencia sanitaria, la Autoridad Sanitaria Nacional recupera el control. (b) Artculo 79, precisando que es la autoridad nacional quien controla e interviene. (c) Artculo 82, precisando que es la autoridad nacional quien dispone la utilizacin de los recursos existentes de sectores pblico y privado en zonas afectadas o colindantes, y que el mbito de intervencin del Ministerio de Salud ante epidemias es todo el territorio nacional. 2. Disposicin de reservas de contingencia sanitaria para casos de epidemias, que sern usados en casos de excepcionalidad materia de las intervenciones.
3. Elaboracin de disposiciones para auditoria de gestin en situaciones de emergencia o riesgo sanitario, como de medidas de amonestacin y sanciones. Beneficio Pobladores tendrn una respuesta rpida ante situaciones de riesgo y epidemias. Acortamiento de perodos de duracin de brotes y epidemias. Horizonte de implementacin: 6 meses.
93
DISPONER QUE LA INVERSIN PARA ESTABLECIMIENTOS DE ALTA COMPLEJIDAD (III-1) Y LA GESTIN DE LA BRECHA DE ESPECIALISTAS ESTN SUJETAS CON
CARCTER DE OBLIGATORIEDAD AL PLANEAMIENTO MACRO REGIONAL CONCERTADO ENTRE EL MINISTERIO DE SALUD, LOS GOBIERNOS REGIONALES Y
ESSALUD.
J Justificacin Los altos dficits de infraestructura y equipamiento de servicios de alta especializacin en las regiones del pas y la limitada disponibilidad de recursos humanos especializados para ponerlos en funcionamiento efectivo, constituyen dos problemas centrales de la gestin sectorial e intergubernamental de la salud. No obstante, los enormes desafos que significan estos dos problemas, la forma en que los organizadores de la prestacin de servicios buscan enfrentarlos es dividiendo sus esfuerzos y compitiendo entre ellos. Este comportamiento autrquico aumenta la fragmentacin del sistema de salud, su ineficiencia e ineficacia, con el consecuente perjuicio de la poblacin que ve muy limitado su acceso a servicios de alta especializacin. En la actualidad, por ejemplo, casi todos los gobiernos regionales vienen proyectando la construccin de hospitales regionales de alta complejidad y todos argumentan ser centros macro regionales de referencia. Sin embargo, estos buenos propsitos no resisten un mnimo anlisis de la demanda de servicios. Por los tanto, si esos buenos deseos de los 94 gestores regionales se llegan a traducir en gastos de preinversin e inversin, estaremos ante un enorme ineficiencia del uso de los recursos, que adems no resolvern los problemas de los usuarios porque sera imposible ponerlos a funcionar realmente. Esta tendencia, por lo tanto, nos llevar a tener elefantes blancos cual monumentos a la incapacidad de concertar y planificar la inversin y la disponibilidad y dotacin de recursos humanos. Agravando este cuadro, tenemos las proyecciones de inversin de EsSalud en esos mismos mbitos, por lo que la duplicacin estara garantizada. Si bien hasta hace poco esta duplicacin entre el sector pblico MINSA-Gobiernos Regionales y EsSalud se entenda por las barreras burocrticas para compartir servicios, hoy nos encontramos en un escenario distinto donde existen los mecanismos para intercambiar servicios y complementar especialistas. Este marco pone como imperativo adoptar medidas rpidas de obligatoriedad de la planificacin concertada entre los diferentes agentes en mbitos de ms de un departamento o regin para pensar la respuesta del sistema de salud con economas de escala y mayor eficiencia.
TABLA 28 CAMBIOS EN LA GESTIN DE LA INVERSIN DE ALTA ESPECIALIZACIN Y EN LA PLANIFICACIN DE

ESPECIALISTAS
PROCESO ACTUAL
18. MANEJO DE LA INVERSIN 19. DEMANDA DE RECURSOS
FINANCIEROS
NUEVA POLTICA
PLANIFICADO Y CONCERTADO OPTIMIZADA MACRO REGIONAL NACIONAL Y MACRO REGIONAL
FRAGMENTADO / NO CONCERTADO EXAGERADA REGIONAL NACIONAL CON LIMITADA

REPRESENTACIN DE AUTORIDADES SANITARIAS REGIONALES
20. ALCANCE TERRITORIAL 21. PLANIFICACIN DE

RESIDENTADO
Descripcin del mandato de poltica: El Poder Ejecutivo promover un proceso de planeamiento sectorial de la inversin de alta complejidad en todas las regiones del pas para proyectos que no estn en ejecucin de obra, para que el MINSA, los Gobiernos Regionales, EsSalud y las Sanidades de la Polica y las Fuerzas Armadas definan en mbitos macro regionales planes conjuntos para tal fin. Las autoridades sanitarias nacionales y regionales conducirn este proceso. Asimismo, el Ejecutivo Nacional promover la conformacin de mancomunidades regionales de salud, con la participacin de los gerentes regionales de EsSalud, al amparo del nuevo reglamento de mancomunidades regionales, otorgndoles prioridad en el financiamiento de inversiones e incentivos, para la gestin mancomunada de: (a) Planeamiento macro regional de inversiones, y (b) Planeamiento macro regional de Recursos humanos en salud.
Para favorecer una mejor planificacin y la ampliacin de sedes docentes para
especialistas, como para colocar la prioridad en las 6 especialidades bsicas (ginoco obstericia, medicina interna, ciruga general, pediatra, anestesiologa y radiologa) que requiere el sector pblico, el Poder Ejecutivo dispondr la descentralizacin el planeamiento del residentado mdico, a travs de la conformacin de Concejos Macro Regionales de Residentado MdicoCOMACROREME para asegurar la adecuada ponderacin y distribucin de especialistas en el territorio nacional.
Arreglos clave para la implementacin: 1. Constitucin de equipo conductor y tcnico para el proceso de planeamiento macro regional. 2. Modificar la ley de Residentado Mdico para disponer la creacin de los COMACROREME, precisando que la conduccin del planeamiento en este
95
mbito le corresponde a las autoridades regionales de salud. 3. Operativizar las disposiciones administrativas y los incentivos a las mancomunidades regionales para la inversin en hospitales de referencia macroregional en el caso de hospitales pblicos.
Beneficio La poblacin asegurada del SIS, EsSalud y las Sanidades tendrn mayor acceso a los servicios especializados. Horizonte de implementacin: 2 aos.
96
MANDATO
DE POLTICA 4.4
ADSCRIPCIN DE LAS DEFENSORAS DE LA SALUD DE TODO EL TERRITORIO NACIONAL A LA SUNASA, PARA ASEGURAR UNA ACCIN PREVENTIVA,
OPORTUNA Y EFICAZ EN LA PROTECCIN DE LOS DERECHOS DE LOS CIUDADANOS USUARIOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD.
Justificacin El artculo 9 de la Ley 29344, Ley de Aseguramiento Universal en Salud, establece la creacin de la SUNASA a fin de velar por la transparencia y accesibilidad de la informacin en resguardo de los derechos de los asegurados. El artculo 29 de la misma Ley, dispone que las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud-IPRESS estn obligadas a contar con mecanismos que preserven los derechos de los Asegurados, dentro de los cuales se encuentran: el acceso expedito a los servicios asistenciales, la seguridad en el servicio asistencial. Al mismo tiempo stas deben disponer de una plataforma de atencin al usuario (quejas, reclamos y consultas). Adicionalmente, el MINSA incluy a la Defensora de la Salud y Transparencia como rgano dependiente de la Alta Direccin del Ministerio de Salud, responsable de la proteccin y defensa de los derechos en salud, siendo sus funciones las de intervenir de oficio o a solicitud de parte en los hechos o actos que vulneren o pudieran vulnerar el derecho a la salud de la persona, la familia y la comunidad, as como en los hechos o actos que atenten contra la tica y transparencia en la gestin administrativa del Ministerio de Salud.
Actualmente las principales caractersticas de la situacin de la atencin de reclamos y quejas de los usuarios de los servicios de salud, describe una duplicacin de esfuerzos y recursos; mltiples agentes para la proteccin de los derechos en salud y falta de regulacin y supervisin de los procedimientos para la atencin de reclamos y quejas a cargo de las instancias de atencin en el nivel local, regional y nacional. Como consecuencia, los canales de atencin a los ciudadanos usuarios de los servicios de salud existentes, estn pobremente implementados. El cumplimiento de las normas y los procedimientos para atender reclamos y quejas son dbiles y el ciudadano asegurado no cuenta con informacin sobre sus derechos. La respuesta a sus reclamos y quejas son heterogneas en plazos, criterios, y procedimientos. El resultado es la insatisfaccin de los ciudadanos usuarios al no encontrar una va de solucin eficaz y oportuna que podra prolongar su enfermedad, comprometer su vida o perjudicar su proteccin financiera. El actual ordenamiento y funcionamiento de lo que se denomina el Sistema Nacional de Proteccin de los Derechos de los Usuarios de los Servicios de Salud-SNPDUSS (art. 3, Ley N 29414) no coadyuva a ser un 97
TABLA 29: CAMBIOS POR LA ADSCRIPCIN DE LAS DEFENSORAS A LA SUNASA

SITUACIN ACTUAL
NUEVA POLTICA
FUNCIONAMIENTO DE UNA RED DE AGENTES ADSCRITOS A LA SUNASA PARA PROTECCIN DE LOS DERECHOS A NIVEL NACIONAL Y REGIONAL
1.
MBITO Y NIVEL DE LA ACCIN DE LA PROTECCIN DE DERECHOS
UBICACIN DE SUNASA EN LIMA DEFENSORIA SE UBICAN A NIVEL

NACIONAL
2.
REGULACIN Y SUPERVISIN DE LAS ACCIONES DE PROTECCIN DE DERECHOS
MLTIPLES AGENTES CON NORMATIVAS PROPIAS Y HETEROGENEIDAD EN LA ATENCIN AL CIUDADANO
CONCENTRACIN DE LA REGULACIN Y
SUPERVISIN EN LA SUNASA
3.
PREDICTIBILIDAD DEL
PROCEDIMIENTO DE ATENCIN DE QUEJAS , RECLAMOS, CONSULTAS Y SUGERENCIAS.
NULA
ALTA
4.
GRADO DE CUMPLIMIENTO DE
PROCEDIMIENTOS PARA PROTECCIN DE DERECHOS
BAJO
ALTO
elemento disuasorio de prcticas que vulneran los derechos ciudadanos, al mismo tiempo que no se articula con la proteccin que tiene como mandato asegurar la entidad supervisora del aseguramiento. Por lo tanto, la vinculacin del SNPDUSS con la labor de la Intendencia de Atencin al Ciudadano y Proteccin al Asegurado de la SUNASA es altamente relevante para contar con un sistema efectivo, que contenga una red o primera lnea de proteccin, que acte adems como un campo preventivo donde se solucionan los problemas sin tener necesariamente que llegar al plano de queja administrativa. Asimismo, es necesario contar con una entidad que asuma plenamente la responsabilidad de realizar la labor de articulacin de todas las intervenciones de los agentes del sistema de proteccin del ciudadano.
Arreglos clave para la implementacin: 1. Modificacin del Decreto Supremo N 023-2005-SA, que aprueba el Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud, que estableci la Defensora de la Salud y Transparencia como rgano dependiente de la Alta Direccin del Ministerio de Salud. 2. La inclusin de la Defensoras de la Salud en el nuevo Reglamento de Organizacin y Funciones de la SUNASA. 3. Decreto Supremo aprobando la competencia de la SUNASA para regular y supervisar los procedimientos para la atencin de reclamos, consultas quejas y sugerencias de los ciudadanos por parte de las IPRESS, IAFAS y otras instancias
98
pblicas, privadas o mixtas en el marco del Aseguramiento Universal en Salud. Beneficio Defensa efectiva de los ciudadanos en sus reclamos y aumento de la resolucin de quejas de usuarios. De este modo, 12 millones de asegurados, en el marco del Aseguramiento Universal,
tienen acceso a las mecanismos de atencin de sus consultas reclamos y quejas para resolver sus insatisfacciones en el uso de los servicios de salud y de este modo preservar su vida o su salud y su proteccin financiera ante la enfermedad. Horizonte de implementacin: 12 meses. .
99
MANDATO
DE POLTICA
45
CONFORMACIN DE UN CUERPO DE GERENTES PBLICOS DE SALUD PARA LA

CONDUCCIN ESTRATGICA DEL SECTOR Y LA GESTIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD QUE TIENEN MAYOR COBERTURA POBLACIONAL.
Justificacin El sistema de salud requiere de un cuerpo de autoridades y gerentes que conduzcan la implementacin de la reforma de salud, monitoree y ajuste el proceso, y gestione los resultados sanitarios que el pas necesita. El rol rector del Ministerio de Salud, como de los gobiernos regionales en su mbito territorial y de competencia, requiere de profesionales de alta especializacin en gobierno y gerencia para liderar a los aparatos pblicos encargados de regular los mercados de salud, supervisar, evaluar y ejecutar las polticas nacionales y subnacionales. Sin embargo, existen serias dificultades para lograr este propsito. Existe una alta rotacin del cuerpo de profesionales que soportan el pensamiento y la conduccin estratgica sectorial e intergubernamental. El Ministerio y los Gobiernos Regionales no tienen aparatos ni equipos de planta para los roles de planeamiento, conduccin y definicin de polticas, adscritos a la alta direccin. Sumado a esto, las autoridades sanitarias nacionales y regionales suelen ser inestables y estar sobre expuestas a los vaivenes polticos. Particularmente, a nivel regional, 100
en el ltimo perodo de Gobierno Regional, se ha agudizado la frecuencia de cambios de los directores regionales de salud. Hay regiones donde el promedio de duracin de la mxima autoridad regional es tres meses. Esta situacin genera una alta inestabilidad institucional y termina por producir problemas de gestin en los servicios y riesgos para la salud. El mecanismo de seleccin de autoridades sanitarias regionales va concurso y de evaluacin compartida MINSA-Gobierno Regional fue derogado en el segundo quinquenio de la actual descentralizacin. El argumento fue la autonoma administrativa de los gobiernos subnacionales. No obstante, la creacin de un mecanismo de seleccin ms estable, con reglas claras y un procedimiento transparente, que combine los principios vlidos de confianza y meritocracia, fortalecera a las direcciones regionales de salud y la autoridad del propio gobierno regional, con la consecuente ganancia en gobernabilidad del sistema a nivel territorial. En el campo de la gestin de los servicios, se observa una situacin crtica que se expresa en demoras en la atencin de los pacientes, maltrato a los usuarios, carencia de medicinas en los establecimientos,
deficiencias en el manejo de los recursos y casi inexistente gestin de resultados. Una de las principales razones que explica esta situacin es una muy precaria gerencia de los servicios, la misma que en muchos casos est en manos de personas sin los mritos y competencias necesarias para producir resultados finales en la atencin a los ciudadanos. Esta situacin exige una urgente renovacin en la conduccin y operacin de los servicios con equipos de profesionales altamente calificados, con competencias gerenciales, en permanente formacin y con soporte para mejorar su desempeo. El campo de la gestin de los servicios es un rea donde el Ministerio de Salud y los Gobiernos Regionales necesitan hacer sentir su autoridad, para lo cual una decisin expresa debe concretarse en un mecanismo de seleccin, entrenamiento y acompaamiento de los mejores gerentes. En la actualidad el Ministerio de Salud y la Autoridad Nacional del Servicio Civil SERVIR, por acuerdo de la Comisin Intergubernamental de Salud (CIGS), ha iniciado una importante experiencia de seleccin y entrenamiento de un primer grupo de 65 gerentes de servicios de salud para hospitales regionales. Este es un antecedente importantsimo que debe escalarse como parte de la reforma del sistema de salud. Descripcin del mandato de poltica: El Ministerio de Salud y SERVIR conducirn un proceso de seleccin de autoridades/gerentes pblicos de salud en dos especialidades: (a) Especialistas en conduccin estratgica de gobierno y (b) gerentes de servicios de salud.
GERENTES DE PUBLICOS DE SALUD
TOTAL 20
MINSA
DISAS DE LIMA DIRESAS
1 3 25
20 5 5
15 125 160
Sub total: Conduccin estratgica REDES DE SALUD HOSPITALES ESTRATEGICOS (II-1 y II-E) HOSPITALES REGIONALES
150 140 38
4 4 4
600 560 152 1312
Sub total: Gestin de servicios
TOTAL
1472
El entrenamiento de los candidatos seleccionados estar a cargo de la Escuela de Nacional de Administracin Pblica (ENAP), quien definir de manera imparcial quienes pasan a formar parte del cuerpo de autoridades/gerentes de salud. Los directores regionales de salud formarn parte de la especialidad de conduccin estratgica de gobierno, y su evaluacin depender de cada gobierno regional con el apoyo tcnico de SERVIR y el MINSA. Los perfiles de competencias de las autoridades regionales sern establecidos en la Comisin Intergubernamental de Salud CIGS.
101
TABLA 30: CAMBIOS PARA LA CONSTITUCIN DEL CUERPO DE AUTORIDADES/GERENTES DE SALUD

PROCESO ACTUAL
1. 2. DEFINICIN DEL GRUPO OBJETIVO
DE CONDUCCIN Y GERENCIA
NUEVA POLTICA
CUERPO DE AUTORIDADES/GERENTES CONDUCCIN ESTRATGICA Y DE GOBIERNO / GERENCIA DE SERVICIOS ESTABLE SEGN SISTEMA DE EVALUACIN PERFIL DE COMPETENCIAS COMBINADA: CONFIANZA Y
MERITOCRACIA
INDETERMINADO INDETERMINADA
ESPECIALIZACIN
3. 4. 5.
ESTABILIDAD / DURABILIDAD CARACTERIZACIN DE LOS PUESTOS NATURALEZA DE LA SELECCIN
ALTAMENTE INESTABLE INDETERMINADO POR CONFIANZA
Arreglos clave para la implementacin: 6. El Ministerio de Salud en coordinacin con SERVIR definirn e iniciarn el plan de implementacin en el segundo semestre del 2013, con miras a iniciar la primera dotacin de 50 gerentes de gobierno y 200 de servicios de salud el 2014. 7. El Ministerio de Salud, SERVIR y los Gobiernos Regionales definirn los montos de presupuesto que aportarn de sus pliegos para la programacin presupuestal correspondiente. 8. Modificacin de la Duodcima disposicin transitoria, complementaria y final de la Ley Orgnica de Gobiernos Regionales-LOGR, modificada por Ley N 28926 (8 de diciembre de 2008) que permita la designacin de directores regionales de salud por modalidad de concurso bajo el procedimiento definido por la Autoridad Nacional del Servicio Civil que combine mritos y criterio de confianza por perodo determinado, sujeto a evaluacin. Asimismo, modificar el artculo 21 literal C de la LOGR para que los titulares 102
del pliego regional puedan designar sus directores regionales sectoriales bajo la modalidad referida lneas arriba. Beneficio La conformacin del cuerpo de autoridades/gerentes de salud, constituido por 1,472 servidores pblicos, permitir mejorar la gestin de 178 establecimientos de salud de mediana complejidad que atienden al 70% de los usuarios de servicios pblicos. Horizonte de implementacin: 3 aos.
MANDATO DE POLTICA 4.6 DISPONER QUE LA AUTORIDAD SANITARIA REGIONAL DE LOS GOBIERNOS REGIONALES ES LA INSTANCIA QUE DEFINE LA POLTICA Y PRESUPUESTO DE LAS UNIDADES EJECUTORAS DE SALUD DEL PLIEGO REGIONAL Y DA LA CONFORMIDAD DE LOS ESTUDIOS DE PRE INVERSIN DE LAS UNIDADES EJECUTORAS REGIONALES Y MUNICIPALES.
Justificacin La descentralizacin es una de las ms importantes reformas del Estado de los ltimos 25 aos. Siempre fue una demanda nacional de los peruanos de las regiones y el Estado Peruano la adopta como un proceso permanente que tiene como objetivo el desarrollo integral del pas (art. 188, Constitucin Poltica del Per). Un pas tan diverso, con tantas brechas y complejidades no puede ser gestionado centralmente desde la capital de La Repblica. En el caso del sector salud, que tiene una importante experiencia previa de desconcentracin, podemos decir que tampoco se puede gestionar el acceso a la proteccin en salud delegando funciones y no responsabilidad. En pocas palabras, la descentralizacin, entendida como otorgamiento de responsabilidad y titularidad de funciones a los niveles de gobierno que estn ms cerca de las necesidades e ideas de la gente, es un imperativo para proteger la salud de los peruanos y peruanas. Lograr el objetivo de poltica de tener entidades de gobierno responsables de la salud a nivel territorial requiere dotarlas de
autoridad. Es decir, poder y capacidad. La realidad, no obstante, nos ha mostrado estos 10 aos que tenemos autoridades sanitarias regionales con limitada capacidad para gobernar, es decir fijar el rumbo estratgico, conducir y alinear al aparato de servicios que tiene bajo su responsabilidad. Sin embargo, los Gobiernos Regionales tienen funciones de gobierno en salud que deben ejercer desde sus rganos especializados, denominados direcciones o gerencias regionales. Estas son: definir las polticas regionales, las prioridades sanitarias, las estrategias y planes necesarios. Es en sntesis, son responsables de entregar resultados en salud. Para esto poseen atribuciones para gestionar sus planes operativos y el financiamiento para todo su aparato prestador de servicios (facultades transferidas 10, 11, 12 y 13, vinculadas al artculo 49 b de la Ley Orgnica de Gobiernos Regionales) Sin embargo, son muchos los ejemplos que son expresin y a la vez motivo de la falta de autoridad o gobierno de los rganos regionales responsables de la salud en sus territorios. A saber: las Unidades Ejecutoras de salud (UEs) definen sus presupuestos como si fueran islas; el planeamiento 103
regional es virtual, no asigna metas de resultados, de proceso y de produccin a sus UEs y a sus redes de salud; y la verdad, no tienen cmo hacerlo porque lo que programan no tiene relacin con lo que formulan en trminos de presupuesto (cosa que pasa ms virulentamente en el caso de salud, en comparacin con otros sectores a nivel regional); solo por citar algunos ejemplos. Por otra parte, en trminos de planificacin y ejecucin de las inversiones de salud ocurre algo muy parecido. Sobre todo a nivel local. Los Gobiernos Locales, entidades muy proactivas frente a las necesidades de la poblacin, invierten ingentes recursos en preinversin y en inversin, sin tener en cuenta el planeamiento regional de la infraestructura y equipamiento, lo que genera desorden y escasa racionalidad a la red prestadora. Esto lo hacen por dos razones: porque ste no existe y porque teniendo unidades formuladoras elaboran sus proyectos y los inscriben en el Sistema Nacional de Inversin Pblica-SNIP, que requiere perfeccionarse por que no detecta la duplicada o triplicidad, la idoneidad y magnitud de la inversin que se proyecta. Los Gobiernos Regionales, teniendo la funcin de dotar de un visto bueno a estos proyectos, no tienen las herramientas y son vulnerados por el proceso informal, no escrito, de la inversin. Recientemente, por acuerdo de la Comisin Intergubernamental de Salud-CIGS, se ha avanzado inicialmente en la conformacin de Comits Regionales Intergubernamentales de Inversin en Salud-CRIIS en 8 regiones y se ha empezado a concertar y planear de manera conjunta entra Gobiernos Regionales y Locales. Hay un largo camino que recorrer, 104
que necesita de un conjunto de arreglos legales e institucionales. Es un imperativo, por lo tanto, dotar a las autoridades sanitarias regionales de poder real sobre su aparato prestador, sobre los recursos de salud, sobre las unidades ejecutoras regionales y municipales que tienen iniciativa de inversin; porque sin autoridad, no hay salud. Descripcin del mandato de poltica: El MINSA, en representacin del Ejecutivo Nacional, en coordinacin con la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales-ANGR, definir un nuevo proceso de planeamiento y presupuesto que permita que la direccin regional de salud sea la responsable de los resultados y niveles de cobertura o produccin de las intervenciones de su aparato prestador. Las negociaciones de resultados y presupuesto se realizarn con las direcciones regionales y no con sus unidades ejecutoras. Y las primeras negociarn con sus UEs y redes las cuotas de contribucin a los resultados y metas regionales que se pacten con el nivel nacional. Asignarn el presupuesto otorgado por el Gobierno Nacional, bajo nuevas reglas de financiamiento que se propone en la reforma del sector salud, a todo su aparato prestador. Para este fin, el MINSA y los Gobiernos Regionales establecen un contrato de resultados y financiamiento, evaluable, sujeto a penalidades e incentivos. Respecto a la inversin, las direcciones regionales de salud tienen la facultad expresa y vinculante, en nombre de sus Gobiernos Regionales, de dar el visto bueno a los estudios de pre inversin que formulan
las unidades ejecutoras regionales y locales, en el marco del planeamiento multianual de inversiones en salud, para asegurar la adecuada respuesta del sector pblico a las necesidades de servicios de salud de la poblacin.
105
106
8. El proceso de formulacin
107
EL PROCESO DE FORMULACIN DE LAS PROPUESTAS DE MEDIDAS DE REFORMA

El proceso que se ha seguido para dar cumplimiento al encargo hecho por el Poder Ejecutivo al Consejo Nacional de Salud CNS (mediante la Resolucin N 001-2013-SA) ha significado alistar una compleja organizacin y realizar un nmero importante de actividades acordadas y programadas por el Consejo Nacional de Salud -CNS. Las actividades se iniciaron con el Acuerdo del CNS (Sesin Extraordinaria del 22 de enero) de realizar un primer taller con la participacin de los miembros del CNS12 y los miembros de los Comits Nacionales13 responsables de elaborar y elevar las propuestas al CNS para su consideracin. En el taller se acord el marco conceptual de la reforma, los ejes que la ordenan, los hitos principales, incluyendo la realizacin de un seminario internacional para recoger las lecciones aprendidas de procesos similares en Amrica Latina y otras latitudes, el cronograma a seguir y las normas de conducta de los actores participantes. El proceso ha significado poner en operacin los Comits Nacionales de acuerdo a los ejes, temas y subtemas de la reforma y la consiguiente preparacin de las propuestas. Para recoger los planteamientos de la reforma desde la perspectiva de las regiones se organizaron: a) un taller nacional en la Ciudad de Trujillo al que fueron convocados los consejos regionales de salud y donde se presentaron y discutieron los avances de las propuestas elaboradas por los Comits Nacionales y se les encomend preparar sus propias iniciativas de reforma; b) tres talleres macro regionales norte, centro y sur que se realizaron en las ciudades de Chiclayo, Lima y Arequipa en los que se recogieron los aportes regionales que han sido incorporados en las propuestas de los Comits Nacionales. En conjunto los talleres congregaron cerca de 400 participantes. En adicin la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales ha presentado su propuesta de reforma a consideracin del CNS. La Ministra de Salud, en su condicin de Presidenta del Consejo de Salud, ha sostenido reuniones con diversas agrupaciones de la sociedad civil con la finalidad de hacerles conocer los lineamientos de la reforma y pedir su contribucin a la reforma con propuestas o dando a conocer problemas y preocupaciones respecto a la situacin existente que hacen necesario cambios. Las reuniones realizadas han sido con las siguientes organizaciones de la sociedad civil:
12
Conformado por la Ministra de Salud quien lo preside, el Viceministro de Saneamiento del Ministerio de Vivienda, Saneamiento y Construccin y representantes titular o alterno del Seguro Social de Salud, de las Sanidades de la FF.AA. y de la Polica Nacional, del Colegio Mdico del Per, de los prestadores de servicios de salud del sector privado, de la Asociacin de Municipalidades del Per, de la Asamblea Nacional de Rectores, de las organizaciones de la comunidad, de los trabajadores del sector salud, y un representante del Ministerio de Salud y para propsitos de la reforma los invitados del Presidente de la Repblica el Secretario Ejecutivo del Foro del Acuerdo Nacional, el Representante de la Asamblea Nacional de Gobiernos Regionales, de la SUNASA yl del SIS. 13 Elementos de apoyo tcnico del CNS: Articulacin, Docencia, Atencin de Salud e Investigacin; Universalizacin de la Seguridad Social en Salud; Servicios de Salud; Calidad; Financiamiento; Medicamentos,:; Inversiones; informacin Sectorial; Promocin de la Salud; Salud Ambiental; enfermedades Transmisibles; Enfermedades no transmisibles y Trasplantes, Biotica; Discapacidad; derechos Humanos; Salud Ocupacional; Salud Mental; Normas; Planificacin Estratgica; Emergencias y Desastres; y el Comit ad hoc Salud Publica.
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1. El Acuerdo de Partidos Polticos en Salud:

Partido Accin Popular, Partido Alianza para el Progreso, Partido Aprista Peruano, Cambio 90, Partido Descentralista Fuerza Social, Partido Humanista Peruano, Movimiento Nueva Izquierda. Partido Nacionalista Peruano, Partido Per Posible, Partido Popular Cristiano, Partido Restauracin Nacional, Partido Socialista, Partido Solidaridad Nacional, Partido Somos Per.
2. Centrales Sindicales,
-Confederacin General Trabajadores del Per -CGTP, de -
Central Unitaria de Trabajadores del Per - CUT, Confederacin de trabajadores del Per -CTP, -Central Autnoma de Trabajadores del Per CATP
3. Gremios Empresariales,
Sociedad Nacional de Industrias, Sociedad Nacional de Minera y Petrleo Cmara de Comercio de Lima, Sociedad de Comercio Exterior, -COMEX.
4. Consejo Nacional del Colegio Mdico del Per,

Decano del Colegio Mdico de Tumbes Decano del Colegio Mdico de Piura Decano del Colegio Mdico de Lambayeque Decano del Colegio Mdico de La Libertad Decano del Colegio Mdico de Ancash Decano del Colegio Mdico de Lima Decano del Colegio Mdico de el Callao Decano del Colegio Mdico de Ica Decano del Colegio Mdico de Arequipa Decano del Colegio Mdico de Madre de Dios Decano del Colegio Mdico de Cusco Decano del Colegio Mdico de Apurmac Decano del Colegio Mdico de Huancavelica Decano del Colegio Mdico de Ayacucho, Decano del Colegio Mdico de Junn Decano del Colegio Mdico de Hunuco Decano del Colegio Mdico de Pasco Decano del Colegio Mdico de 109
Decano del Colegio Mdico de Moquegua Decano del Colegio Mdico de Tacna Decano del Colegio Mdico de Puno
Amazonas Decano del Colegio Mdico de Cajamarca Decano del Colegio Mdico de San Martn Decano del Colegio Mdico de Loreto Decano del Colegio Mdico de Ucayali
5. Academia Nacional de Medicina y ex ministros de salud,

Doctores : Roger Guerra-Garca Cueva, (Presidente) Nelson Ral Morales Soto (Secretario) Gustavo Gonzales Rengifo (Tesorero) Cesar Nquira Velarde Vocal, Zuo Burstein Alva,-Vocal Alberto Perales Cabrera. Ex ministros Drs. Uriel Garca, Cceres, Carlos Bazn Zender, David Tejada de Rivero, Luis Solari de la Fuente, Fernando Carbone Campoverde, Oscar Ugarte Ubilluz
6. Decanos de Colegios Profesionales de la Salud14,

Colegio Mdico del Per, Consejo Regional III Lima Colegio Mdico del Per, Colegio Qumico Farmacutico del Per, Colegio Tecnlogo Medico del Per, Colegio de Enfermeros del Per, Colegio de Nutricionistas del Per, Colegio Odontolgico Peruano, Colegio de Psiclogos del Per, Colegio de Bilogos del Per
Adems el Viceministro de Salud y miembros de la Secretara de Coordinacin del CNS han presentado los lineamientos de reforma en diferentes oportunidades como las reuniones de comunicadores que organiza la PCM, las facultades de salud pblica de las universidades de San Marcos y Cayetano Heredia, entre otras.
Colegio Medico del Per, Consejo Regional III Lima Colegio Medico del Per, Colegio Qumico Farmacutico del Per, Colegio Tecnlogo Medico del P er, Colegio de Enfermeros del Per, Colegio de Nutricionistas del Per, Colegio Odontolgico Peruano, Colegio de Psiclogos del Per, Colegio de Bilogos del Per,
14
110
Se debe sealar que adems de los funcionarios del MINSA, de las OPDs del sector salud, de EsSalud, de las Sanidades de la FF.AA. y la Polica Nacional, y de las instituciones representadas en el CNS, los Comits Nacionales han contado con el apoyo y la participacin de expertos de la OPS, de diversos proyectos de USAID y de ONGs como PRISMA, CARE, entre otros. Es sobre la base del trabajo tcnico de los Comits Nacionales y sus propuestas que se ha elaborado la presente versin preliminar del presente documento luego de una etapa de revisin para asegurar su consistencia en trminos de proceso.
111

Reforma Salud Peru 2013

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VERSIN PRELIMINAR

1. Nuestro compromiso por la salud

PRIMER RETO: EXTENDER MEJORAS EN EL ESTADO DE SALUD A TODA LA

Per : Esperanza de vida al nacer

(Por 1000 nacidos vivos)

Fuente: INEI, ENDES 2011

Fuente: INEI, ENDES 2012

Figura 2: Tasa de mortalidad infantil en pases de la regin

Figura 3: Brechas de desigualdad en salud

Desnutricin crnica (En porcentaje)

Regiones menos pobres

Por cada mil nacidos vivos

Mortalidad Infantil (Por 1000 nacidos vivos)

20 8.7 5.8 8.7 10.1 11 12.9

15.2 15.6 15.7

Regiones menos pobres

Fuente: INEI, ENDES

Tabla 1: Principales indicadores sanitarios por pases segn nivel de ingresos

Cobertura de inmunizaciones (DPT 3) % de poblaci n entre 12 y 23 (En porcentajes)

1990 165 113 49 12 54 75

Fuente: World Development Indicators 2012

Grupos de pases clasificados segn niveles de ingresos

Causa de mortalidad 2010 (%) Tranmisibles, maternas y perinatal

2011 264 5.9 5.0 174 8.0 89 14 9.4

5,4 4.2 26.1 12.7 7.8 5.1

38.7 41.1 54.3 65.1 50.7 54

48.1 52.3 32.4 13.7 34.3 39.5

Fuente: World Development Indicators 2012

SEGUNDO RETO: INSTAURAR CULTURA DE PREVENCIN Y PROTECCIN DE LA SALUD EN LA SOCIEDAD.

TERCER RETO: AVANZAR HACIA UN SISTEMA AL SERVICIO DE LA

Disponibilidad de enfermeras x 1000 habitantes 0.5 1.5 2.6 7.1

Fuente: World Development Indicators 2012

CUARTO RETO: ALIVIAR LA CARGA FINANCIERA

TRMINOS DE NIVEL, el total de gasto en

Figura 5: Gasto total en salud en pases latinoamericanos

US$ de paridad (PPP)

7.6 7.6 6.8 6.8 6.9 6.9

US$ de paridad (PPP)

263 233 237 253 76

302 302 325

Fuente: World Development Indicators 2012

FINANCIAMIENTO, el porcentaje de recursos

Figura 6: Per- Evolucin del gasto en salud y del gasto percpita

Nuevos soles del 1995

Tabla 2: Distribucin de la poblacin no asegurada no pobre 2012

Tabla 1: Estructura del Financiamiento en salud segn fuentes (% del PBI)

ESCENARIO PASIVOAOS ESCENARIO ACTIVO

OPORTUNIDADES PARA EL CAMBIO

DESDE EL PUNTO DE VISTA ECONMICO, son

EL PUNTO DE VISTA POLTICO, el

DESDE EL PUNTO DE VISTA SOCIAL, existe un

3. La respuesta del Estado

LA UNIVERSALIZACIN DE LA PROTECCIN SOCIAL EN SALUD

Mayor proteccin financiera

Altura: Qu proporcin de los costos estn cubiertos?

Amplitud: Quin est cubierto?

ESTOY SATISFECHO CON LA CALIDAD Y OPORTUNIDAD DE LOS SERVICIOS

En materia de cobertura financiera: YA NO TENGO QUE

LINEAMIENTO 1: POTENCIAR LAS

MINSA / MEF HISTRICO BASADO EN PP

MANDATO DE POLTICA 1.2

COMPARTIDO CON SALUD INDIVIDUAL ESTRATEGIAS (FUNCIONALES) UNIVERSIDAD / INSTITUTOS

EXPLCITO Y DE EJECUCIN PERIDICA

PBLICA DEFINICIN E IMPLEMENTACIN DE