PATOLOGIAS DO PNIS

Fernandes Denardi. Professor Doutor da Disciplina de Urologia.

idaticamente, podem ser divididas em congnitas e adquiridas. Como congnitas a fimose, a hipospdia e a epispdia, pnis incluso ou embutido e o micropnis. Das adquiridas, a fimose, a parafimose, a balanite ou balanopostite, tumor de Buschke-Lowenstein, a eritroplasia de Queirat ou doena de Bowen, a balanite xertica obliterante, o carcinoma epidermide, a doena de Peyronie, o priapismo, o condiloma acuminatun ou HPB e o trauma de pnis. FIMOSE Se caracteriza como a presena de um anel prepucial, que dificulta a exposio da glande. Pode-se caracterizar de maior ou menor grau. Quando de menor grau, o exerccio constante, concomitante com o uso de creme base de corticide, proporciona sua eliminao. Entretanto, quando for de maior grau, o exerccio poder levar leses no prepcio, que evoluiro com cicatrizao, fibrose e piora da fimose. O uso de creme de corticide no apresenta bom resultado. Nesse caso, a soluo a postectomia, a circunciso. PARAFIMOSE Ocorre quando a retrao do prepcio em presena de fimose, leva um estrangulamento do pnis, com dificuldade do retorno venoso e linftico, ocosionando edema importante, que pode evoluir para isquemia e at necrose do prepcio e da glande. Pode ser resolvido pela compresso da glande e trao do prepcio sobre a glande. Quando a reduo manual no for possvel, est indicada a seco do anel prepucial e posterior correo cirrgica da fimose. HIPOSPDIA Hipo, embaixo, spdia, abertura. a abertura do meato uretral na face ventral do
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pnis, desde sub-glandar, at perineal. Isto ocorre em funo do insucesso da convergncia das dobras uretrais mesodrmicas na linha mdia. O cordee, que geralmente acompanha o quadro, decorrente do insucesso da desintegrao da placa uretral ou fibrose das dobras genitais internas. Est presente em 1/300 nascimentos vivos, em 14% entre irmos e 8% para os filhos de pai acometido. Cerca de 65% na uretra anterior, 15% na uretra mdia e 20% na uretra posterior. Seu tratamento cirrgico e deve ocorrer sempre antes da idade escolar, em torno de 3 a 5 anos. EPISPDIA Epi, acima, spdia, abertura. a abertura do meato uretral na face dorsal do pnis, da glande at o pbis, situao mxima, quando ocorre extrofia de bexiga. Insucesso do crescimento do mesoderma lateral, e da coalescncia dos tubrculos laterais. Est presente em 1/30.000 a 40.000 nascimentos do sexo masculino. Cerca de 5% balnica, 20% peniana, 30% penopubiana e subsinfisria. Quando atingem somente a poro peniana, no acarretam incontinncia urinria, o que ocorre nos casos mais proximais, que geralmente acometem o mecanismo esfincteriano. Deve ser avaliada a presena de outras anomalias do trato urinrio. Pode ser acompanhada de cordee e seu tratamento cirrgico, entre 3 e 5 anos. PNIS INCLUSO OU EMBUTIDO um pnis normalmente desenvolvido e que se encontra encoberto pela gordura suprapbica. decorrente da falta de elasticidade da fscia de dartos que faz com que a pele peniana no seja ancorada na fscia profunda. Em crianas obesas, a gordura suprapbica pode encobrir o pnis, levando a distrbios de ordem emocional nela e nos pais.

MICROPNIS definido como um pnis normalmente formado, porm com um tamanho, no mnimo 2,5 vezes menor do que a mdia de um pnis normal. Os testculos usualmente so pequenos e criptorqudicos, e a bolsa escrotal tambm menor do que o normal. Em crianas obesas, deve-se afastar a gordura suprapbica. Ao nascimento, o pnis apresenta o comprimento em torno de 1,9 cm. A differenciao da genitlia externa a masculina ocorre em torno da 12 semana de vida embrionria, requer testculo normal produzindo testosterona, estimulado pela gonadotropina corinica materna. No segundo e terceiro trimestres, o crescimento peniano mediado pelo andrgeno fetal, que est sob controle do hormnio luteinizante (LH) fetal. A presena do micropnis decorrente da deficincia da produo de hormnios gonadotrpicos, que ocorre aps a 14a semana de gestao, por hipogonadismo hipogonadotrpico (deficincia da produo de hormnio liberador de gonadotropina pelo hipotlamo sndrome de Kalmann), falncia testicular primria (hipogonadismo hipergonadotrpico por disgenesia gonadal) ou sndrome do testculo rudimentar Sndrome de Robinow e causa idioptica. BALANITES OU BALANOPOSTITES So leses eritematosas, exudativas, pruriginosas que acometem o pnis, principalmente no sulco balnico e mucosa prepucial, podendo atingir a glande. Como fator desencadeante h o atrito, a dermatite de contato por substcias espermicidas ou do ltex do preservativo, as quedas de imunidade, propiciando instalao de fungos e com a evoluo at de bactrias. Predispem a isso a fimose, o prepcio exuberante, falta de higiene, relaes promiscuas, diabetes e imunossupresso. O tratamento feito base de higiene local associado a antifngicos tpicos ou sistmicos e mesmo antibitocos se necessrio, alm do tratamento da doena de base se houver.
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TUMOR DE BUSCHKE-LOWENSTEIN Se apresenta como uma grande leso de aspecto papilfero, muitas vezes, indistinguvel do carcinoma peniano. A leso recobre a glande e parte da haste peniana, podendo provocar eroso da uretra, ocasionando uma fstula. H infeco associada, com odor ftido. pouco freqente e de etiologia viral. O diagnstico confirmado pelas bipsias. O tratamento cirrgico, podendo chegar at amputao do pnis. O Laser ajuda a preservar o rgo, com bom resultado esttico. No responde quimioterapia nem radioterapia. ERITROPLASIA DE QUEIRAT OU DOENA DE BOWEN uma leso eritematosa, de limites precisos, localizada na glande e menos freqentemente no prepcio, em homens no circuncidados. Estudos recentes, consideram como carcinoma in situ do pnis. BALANITE XERTICA OBLITERANTE caracterizada por apresentar reas claras de aspecto fibroso no prepcio, na glande e no meato uretral, adquirindo aspecto em mosaico. So freqentes a eroso da glande, fissura e estenose do meato uretral. Pode apresentar sintomas dolorosos, prurido, desconforto e obstruo urinria por estenose do meato uretral. Ocorre mais freqentemente em homens no circuncidados. O tratamento consiste no uso de corticides e ralizao de meatotomia quando necessrio. necessrio o acompanhamento peridico em funo de degenerao maligna. CARCINOMA EPIDERMIDE DE PNIS o tumor primrio mais freqente e representa cerca de 1% de todas as neoplasias. No Brasil mais freqente nas regies Norte e Nordeste, atingindo 50/100.000 habitantes, com maior incidncia entre a sexta e a stima dcada de vida. Os principais fatores que predispem so a

fimose e baixas condies de higiene.A circunciso na infncia, praticamente elimina a possibilidade de ocorrncia do tumor. Acredita-se que a ao irritativa crnica do esmegma no prepcio e na glande predispe ao aparecimento do carcinoma. A postectomia na fase adulta no modifica a probabilidade do aparecimento da leso, nas pessoas predispostas. Geralmente se inicia com uma pequena leso, de aspecto ulcerado ou vegetante, na glande ou no prepcio, de incio indolor, tende a aumentar de tamanho, atingindo a glande, at mesmo corpo cavernoso e esponjoso. Freqentemente est associada infeco. A disseminao se faz para os linfonodos inguinais e posteriormente para os ilacos. A drenagem linftica da pele peniana se faz para os linfonodos inguinais superficiais, enquanto que a glande e os corpos cavernosos e esponjoso se faz para os linfonodos inguinais e superficiais. Existem mltiplas conexes cruzadas entre os vasos linfticos, permitindo que a drenagem linftica peniana se faa para ambas as regies inguinais. Metstases para pulmes, fgado, ossos ou crebro ocorre em menos de 5%. Leva morte por sepse, por hemorragia em funo de ruptura de grandes vasos ou caquexia. importante avaliar a extenso da doena e o diagnstico feito atravs da bipsia. O tratamento consiste na remoo cirrgica completa da leso e dos linfonodos inguinais bilaterais superficiais quando a congelao no demonstrar presena de tumor e profunda quando a congelao for positiva, associada resseco dos linfonodos ilacos. A resposta quimioterapia e radioterapia no favorvel. O acompanhamento deve ser rigoroso, em funo de que esse tumor extremamente agressivo. DOENA DE PEYRONIE uma doena inflamatria que acomete o tecido conjuntivo da tnica albugnea do pnis, de forma localizada e se caracteriza como uma placa fibrosa, em qualquer posio do corpo cavernoso, causando inicialmente dor e posteriormente, desvio do eixo peniano ereo. As causas mais aceitas so a
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delaminao das camadas da tnica albugnea, vasculite, causas auto-imune, ao de radicais livres, irritao crnica e causas hereditrias. O tratamento com o objetivo de aliviar a dor e corrigir a curvatura, pode ser clnico ou cirrgico. Para o clnico, as medicaes usadas so o paraminobenzoato de potssio (Potaba) e tamoxifeno, antiinflamatrios; vitamina E, anti-oxidante; colchicina, aumenta os nveis de colagenase. Quando no se obtm resultado, a cirurgia indicada. O mais freqente a plicatura, deixando-se a inciso e a remoo da placa para casos mais graves. Quando o paciente impotente, indica-se a manipulao da placa e colocao de prtese. PRIAPISMO a ereo prolongada por mais de 6 horas, sem associao com estmulo sexual e geralmente associada com dor peniana. O uso de drogas, doenas neoplsicas, doenas hematolgicas (anemia falciforme, coagulopatias, eritropoiese), medicaes para ereo (injeo intracavernosa) e t ra u m a s , s o a s c a u s a s a s e r e m consideradas. Pode ser por dificuldade de drenagem do sangue intracavernoso (hipoxmico ou de baixo fluxo ou venoso) ou por aumento do fluxo arterial para o interior dos corpos cavernosos (alto fluxo ou arterial) e sua diferenciao feita gasometria do sangue do interior do corpo cavernoso. Presses de oxignio menor que 60 mmHg indicam priapismo venoso e presses maiores, priapismo arterial. Para priapismo venoso, o tratamento consiste em aspirao do sangue cavernoso, lavagem dos corpos cavernosos, com soro fisiolgico e injeo de fenilefrina, 500 ug a cada 5 minutos, no mximo por trs vezes, etilefrina ou noradrenalina em soluo milesimal intracavernosa. Quando no for eficaz, indicado o tratamento cirrgico, uma fstula espongiocavernosa, tcnica de Winter, de AlGhorab e de Quackles. O priapismo arterial, menos freqente, pode ter conduta expectante, embolizao da fstula arteriocavernosa ou correo cirrgica.

CONDILOMA ACUMINATUM OU HPV Se apresenta como leso papilomatosa ou plana na mucosa ou na pele do pnis. As leses clssicas so as verrugas, popularmente chamadas de crista de galo, com graus variados de queratinizao, conferindo um aspecto frivel e sangrante, de crescimento rpido e exuberante. O fator fundamental de transmisso o trauma local. O perodo de incubao varivel e depende da imunocompetncia, de 3 semanas 8 meses nas leses acuminadas. A localizao preferencial no sulco balanoprepucial. O diagnstico definitivo se faz pela bipsia. O tratamento consiste na retirada de todas as leses visveis, que pode ser feito pela tintura de podofilina diluda a 25% ou 30%, em soluo aquosa ou de benjoin, cauterizao

eltrica, o laser de CO2 e aplicaes intralesionais de interferon. Nas leses planas pode-se usar o creme de 5-fluoracil, metacresol e agentes esfoliantes. TRAUMA DE PNIS Pode interessar a pele, a glande, a uretra e corpos cavernosos, geralmente caracterizado por soluo de continuidade ou hematoma., podendo ser at com perda de tecido. O tratamento deve ser precoce, por ser uma regio altamente contaminada, de acordo com a leso. BIBLIOGRAFIA Netto Jr, N.R. (ed) Urologia Prtica. So Paulo. Atheneu, 1999.