FICHA DE AVALIAO CORPORAL * MASSOTERAPIA ESTTICA

NOME: ESTADO CIVIL: ENDEREO: OCUPAO: INDICAO DE: MOTIVOS/QUEIXAS: TRATAMENTOS ESTTICOS ANTERIORES: ( )SIM ( )NO OBTEVE RESULTADOS POSITIVOS: ( )SIM ( )NO

DADOS PESSOAIS NASCIMENTO: ____/____/_____ IDENTIDADE: UF: TELEFONES: E-MAIL:

INFORMAES DE SADE USO DE ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS: ( ) SIM ( ) NO USO DE MEDICAMENTOS: ( ) SIM ( ) NO QUAIS: USO DE CORTICOIDES: ( ) SIM ( ) NO PROBLEMAS CARDACOS: ( ) SIM ( ) NO DIABETES: ( ) SIM ( ) NO PROBLEMAS DIGESTIVOS: ( ) SIM ( ) NO QUAIS: PROBLEMAS ENDOCRINOLGICOS (TIREOIDE): ( ) SIM ( ) NO PROBLEMAS NEUROLGICOS: ( ) SIM ( ) NO PROBLEMAS GINECOLGICOS: ( ) SIM ( ) NO QUAIS: OBESIDADE: ( ) SIM ( ) NO HIPERTENSO: ( ) SIM ( ) NO CNCER: ( ) SIM ( ) NO ESTRESSE:( ) SIM ( ) NO ALERGIAS: ( ) SIM ( ) NO QUAIS: CIRURGIAS: ( ) SIM ( ) NO QUAIS: MDICO RESPONSVEL: FONE: HBITOS ESPORTES: ( ) SIM ( ) NO QUAIS: ALIMENTAO ESPECIAL: ( ) SIM ( ) NO QUAL: TOMA GUA REGULARMENTE: ( ) SIM ( ) NO

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DORME QUANTAS HORAS: POSIO QUE MAIS FICA AO LONGO DO DIA: BEBIDAS ALCOLICAS: ( ) SIM ( ) NO REFRIGERANTES: ( ) SIM ( ) NO FUMA: ( ) SIM ( ) NO IMPLANTE METLICO: ( ) SIM ( ) NO USA DIU: ( ) SIM ( ) NO USA MARCA PASSO: ( ) SIM ( ) NO GRAVIDEZ: ( ) SIM ( ) NO TEMPO GESTACIONAL: LACTANTE: ( ) SIM ( ) NO LTIMA MENSTRUAO: BIOMETRIA ESTRUTURA SSEA: ( )P ( )M ( )G

PESO: ALTURA: IMC: OBSERVAES: INCIO DO TRATAMENTO DATA: ___/___/____ BRAO BRAO ABDOMEM COXA DIREITO ESQUERDO DIREITA 1 2 1 2 1 1 2 2 3 4 5 SEMIOLOGIA
( )ANDROIDE ( )LIPODISTROFIA

COXA PERNAS ESQUERDA 1 2 D. E.

( )GINOIDE ( )NORMOLNEO ( )VARIZES ( )EDEMAS ( )OBESIDADE ( )PTOSE TISSULAR ( )COM EXCESSO ( )SEM EXCESSO ( )FLACIDEZ ( )FLACIDEZ ( )ESTRIAS ( )BRANCAS ( )ESCURAS MUSC. DE PELE ( )CELULITE ( )GRAU I ( )GRAU II ( )GRAU III ( )GRAU IV TIPOS: ( ) DURA ( ) EDEMATOSA ( ) FLCIDA ( ) MISTA

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Ps Operatrio: (
TERMOTERAPIA ( ) CRIOTERAPIA ( ) VINHOTERAPIA ( ) GESSOTERAPIA ( )

) at 30 dias ( ) entre 30 e 50 dias ( ) mais de 50 dias

TRATAMENTOS
DRENAGEM LINFTICA CLAREAMENTO ( ) DE PLOS ( ) MASSAGEM MODELADORA/REDUTORA ( ) MASSAGEM TERAPUTICA ( ) MASSAGEM RELAXANTE ( ) TONIFICAO ELETROESTTICA ( ) GINSTICA CORRENTE ISOMTRICA GALVNICA ( ) ( ) ARGILOTERAPIA ULTRA-SOM ( ) ( ) SPA ORGANICS ENDERMOTERAPIA ( ) ( )

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TERMO DE CONSENTIMENTO PARA TRATAMENTO ESTTICO

Eu,__________________________________________________________ abaixo identificado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre todos os benefcios, os riscos, as indicaes, contra-indicaes, principais efeitos colaterais e advertncias gerais, relacionados ao

tratamento de______________________________________________________. Os termos tcnicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas por ___________________________, que o profissional que conduzir todo o procedimento. Comprometo-me a seguir todas as orientaes e quando necessrio fazer uso correto dos produtos indicados (home care), respeitando os horrios e formas de manuseio bem como aplicao, isentando assim, o profissional, pelo procedimento por mim realizado, nas hipteses de minha culpa exclusiva. Tenho cincia da minha obrigao de contribuir para um bom resultado do procedimento, e o mesmo subordinado ao meu comportamento, hbitos e disciplina. Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeterme ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejveis decorrentes. Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta minha e com a profissional ___________________________________________.

Assinatura e RG:
_____________________________________________________________________

Data: _____/_____/_____