Anemia Hemolítica

Anemia Hemolítica

Dr. Juan R. Labardini Méndez

 Anemia hemol
Anemia hemolítica
ítica

Mayor destrucción de g r

MO aumenta producción
pero no compensa SV
acortada de g r
 AH
A H

Aguda Crónica

Intravascular Extravascular

Hb emia, Hb uria, hemosiderinuria

 AH
A H intravascular
intravascular

HPN
A microangiopática
Ciertas A H inmunes: isoanticuerpos
ABO,HP a frígore, AHAI
Infecciones: Falcipárum, sepsis
Agentes químicos : Agua IV, veneno
de víboras y arañas, G6PD
 AH
A H

Heredadas
Intrínseco. G6PD
Adquiridas
Extrínseco. HPN, daño térmico
 AH
A H heredadas
heredadas

Por defecto en:

• membrana g r: EH
• enzimas glicolíticas: PK
• metabolismo nucléotido: P5N
• metabolismo del glutatión: G6PD
• estructura y síntesis globina: Hb patía, tal
 AH
A H adquiridas
adquiridas

• Inmunohemolíticas
• Microangiográficas y traumáticas
• Agentes infecciosos
• Drogas, químicos, venenos
• HPN
• Agentes físicos
 AH
A H adquiridas
adquiridas

• Inmunohemolíticas
• Transfusión sangre incompatible
• E.H. del recién nacido
• AHAI por anticuerpos calientes
• AHAI por anticuerpos fríos
 AH
A H adquiridas
adquiridas

• AHAI por anticuerpos calientes

• Idiopática
• Secundaria:
Virus y micoplasma
LLC, linfoma
Inmunodeficiencia
LEG, drogas
 AH
A H adquiridas
adquiridas

• AHAI por anticuerpos fríos

• Por hemaglutininas frías
Idiopática
Secundaria
• HP a frígore
 AH
A H

Datos clínicos muy semejantes

Duración del proceso

Gravedad
Inicio insidioso: Distinción difícil.
 AH
A H cong
congénita
énita

Grado de anemia
Ictericia
Crisis
Esplenomegalia
Colelitiasis
 AH
A H adquirida
adquirida

Desarrollo agudo: Sangre incomp.

G6PD
AHAI
PTT
Insidiosa
AH
A H Datos
Datos de
de Laboratorio
Laboratorio

Vida media g r:
Bilirrubina indirecta: <5
EH 25% N
AHAI 45% N
DHL
Haptoglobina sérica ausente
 AH
A H
B II aumentada
B aumentada

AH
Eritropoyesis ineficaz
Deficiencia de G transferasa
Inducida por drogas: K, estróg.
Sx Gilbert
 AAHH
Intravascular
Intravascular

Hemoglobinemia
Hemoglobinuria
Hemosiderinuria
 AH
A H

Datos de eritropoyesis acelerada

Sangre: retis, L, Pq: , M, Nbl

MO: hiperplasia
Recambio de Fe plasma, g r
 AH
A HA
A II

Paciente produce anticuerpos

que se adhieren y destruyen
los g r y se presenta anemia
 AH
A HA
A II

¿Porqué? No se sabe
Factores genéticos
Fenotipo predispone, no predestina
Factores ambientales
 AH
A HA
A II

El Dx de destrucción inmune de
g r necesita la demostración de
inmunoglobulinas en o evidencia
de adhesión y fijación del
complemento a la superficie de la
célula.
 AH
A HA
A II

Coombs directo
Para saber si los g r del paciente
están cubiertos con Ig y/o
complemento añadir antisuero
que reaccione con Ig humana o
moléculas de complemento a la
suspensión de g r
 AH
A H

CD: relativamente insensible

Detecta 150-200 moléculas de IgG por célula
PVP y autoanalizador, bromelina, citometría
de flujo pueden detectar hasta 8 moléculas por
célula
 AH
A HA
A II

Anticuerpos con la mayor actividad a 37o C

son los responsables en la mayoría: 70%.
Generalmete son IgG, pueden fijar o no
complemento y destruir g r en forma
extravascular, en el bazo.
 AH
A HA
A II

Los anticuerpos pueden ser 2arios:

LEG
Procesos linfoproliferativos
Neoplasias
Infecciones
Sx de inmunodeficiencia
 AH
A HA
A II

Idiopática: < 50%

Mujeres 2 : 1
No predilección racial
Predisposición genética
No relación con grupo especial
Incidencia: 1 por 50,000
 AH
A HA
A II

Es secundaria en la mayoría. Ha
habido un aumento de 22% a 80%
LEG, AR
LLC, E de H, linfoma,MM,MW
Timoma, Teratoma, S. de Kaposi
Ca, Quiste dermoide del ovario, Sida
Hipogama y disglobulinemia
 AH
A HA
A II

Síntomas %

Debilidad 88
Inestabilidad 50
Fiebre 37
Hemorragia 10
Disnea 9
Tos 6
 AH
A HA
A II

Signos %

Esplenomegalia 82
Hepatomegalia 45
Adenomegalia 34
Ictericia 21
Tiromegalia 10
Edema 6
 AH
A HA
A II
Embarazo
Embarazo

Autoanticuerpos 1 en 50,000.
Población control: 0.2 en 50,000
Hemolisis
Puede remitir posnacimiento
Puede haber Hb < 5g
 AH
A HA A II
Infancia yy ni
Infancia niñez
ñez

Inicio brusco y grave

Precedida por infección viral
Predominio en varones
Pronóstico bueno
Buena respuesta a esteroides
 AH
A HAA II
Fisher-Evans
Fisher-Evans

Púrpura = cta plaquetas

Trombocitopenia inmune + AHAI
Más común en niños
Responde menos
Trombocitopenia precede, simultánea
o posterior
 AH
A HA
A II Laboratorio
Laboratorio

Hb, Ht: Normales a muy bajos

VGM: elevado
Esferocitosis
MO: Hiperplásica
L - Pq: N-
 AH
A HA
A II Laboratorio
Laboratorio

Lo más importante: presencia de

inmunoglobulina, complemento o
ambos en la superficie del g r
CD: positivo > 95%
 AH
A HA
A II Laboratorio
Laboratorio

%
IgG en la superficie : 20-66
IgG + C3 : 24-63
C3 : 07-14
Negativos : 01-04
 AH
A HA
A II Tratamiento
Tratamiento

Guiado por la gravedad

CD +, retis , HtN: no Rp
Dar AF
Si hay anemia: Rp
 AH
A HA
A II Tratamiento
Tratamiento

PDN 1.5-2 mg/Kg/día

Pueden darse mayores dosis
Respuesta se ve en 3 a 4 a 7 días
PDN 4 s y lentamente
Infección, HTA, retención líquidos,diabetes,
miopatía, úlcera péptica, osteoporosis,
cambios faciales, etc.
 AH
A HA
A II Tratamiento
Tratamiento

%
Buena respuesta 80
Pos 2 s Rp 7

Si fallan:
esplenectomía, drogas
inmunomoduladoras.
PDN de mantenimiento: 40-50%
 AH
A HA
A II Tratamiento
Tratamiento

Transfusión
Debe ser evitada si es posible
Niveles muy bajos Hb: podría usarse
Destrucción de g r transfundidos es:
igual que la de g r autólogos
 AH
A HA
A II Tratamiento
Tratamiento

Esplenectomía
Falla a PDN
PDN > 20 mg/día para mantener R
Efectos colaterales intolerables
Bazo: mayor sitio de secuestro y
destrucción de g r y es un productor
mayor de anticuerpos IgG
 AH
A HA
A II Tratamiento
Tratamiento

Esplenectomía
Inefectiva a casi éxito de 100%.
Se acepta: 60-75% de respuesta
Muchos recaen y necesitan dosis PDN
aunque menores que las previas
Vacunar vs neumococo y meningococo
 AH
A HA
A II Tratamiento
Tratamiento

Drogas
inmunomoduladoras
6MP, Aza, CFM
Han sugerido: 40-50% R
 AH
A H heredadas
heredadas

Por defecto en:

• membrana g r: EH
• enzimas glicolíticas: PK
• metabolismo nucléotido: P5N
• metabolismo del glutatión: G6PD
• estructura y síntesis globina: Hb patía, tal
Esferocitosis hereditaria

Grupo de enfermedades:

Eritrocitos esféricos

Forma de dona

Fragilidad osmótica
 EH

Hace > 100 a: Vanlair y Masius

Redescubierta por Wilson y Minkowsky:

8 casos en 3 generaciones

Fragilidad osmótica : Chauffard

Esplenectomía corrige anemia y hemolisis

 E H. Etiología

Pérdida superficie de membrana

en relación con volumen intracelular =

Esferocito y deformabilidad
E H. Defectos en prot. membrana

Deficiencia combinada de:

Espectrina y ankirina

Banda 3
Espectrina aislada
Proteína 4.2
 E H. Herencia
65 – 75% autosómica dominante

También puede ser:

No se demuestra A dominante

A recesiva

Mutación de novo
 EH. Datos relevantes
Hemolisis:

Anemia, ictericia, retis , litiasis

vesicular, esplenomegalia.

Esferocitos

Fragilidad osmótica

Historia familiar +
 E H. Datos clínicos

Infancia. Niñez. Cualquier edad.

Anemia, ictericia, esplenomegalia
Historia familiar
65 - 75 % hemolisis no compensada
Anemia leve a moderada o grave
Resto: hemolisis compensada Hb N
 EH. Portadores asintomáticos

Padres de paciente con EH pueden ser asintomáticos:

No anemia, esferocitos en SP, hiperbilirrubinemia.

Haptoglobina

Fragilidad osmótica levemente

FO incubada (Punto lisis 100%)

 E H. Complicacones

Litiasis vesicular

Niñez, adolescencia, adulto joven

Edad 22a: Litiasis 50%
Crisis hemolíticas. Enf. viral
Crisis aplásicas. Enf. viral. PVB19
Poco frecuentes pero graves
E H. Laboratorio

Frotis SP: Esferocitos

Hb 9 –12 g/dL
CMHC 35 – 38%
Fragilidad osmótica:
30’ : 25% puede ser N
24h: 80 - 100%
 E H. Tratamiento
Esplenectomía. Cuerpos H –J.
Riesgo: I M P E
Inmunización: neumococo,
Haemophilus Influenzae.
Meningococo
Profilaxis antibióticos: Controversial
 E H. Tratamiento

Esplenectomía: 100% éxitos

Falla: muy rara

Bazo accesorio 15 - 40%

 G-6-PD. Deficiencia

Hereditaria
Ligada al sexo
GR viejos : más afectados
En los 120 días: + 50 %
 G-6-PD. Deficiencia

> 200 millones en el mundo

Como la Hb S: protege al paciente

del paludismo:

Huésped defectuoso para el

merozoíto
 G-6-PD. Deficiencia
La normal es tipo B.
20% Africanos: A+= Función normal
Mayor problema: A-
Varones afroamericanos: 11%
G – 6 - PD Mediterránea:
Cerdeña
Judíos sefarditas
 G-6-PD. Deficiencia

Gen G-6-PD en cromosoma X.

Deficiencia ligada al sexo
Varones afectados (hemicigotos): heredan
el gen anormal de sus madres
(portadoras)
 G-6-PD. Deficiencia

Actividad + 50% en 120 días

En los A- un poco más

Mediterránea: mucho más

 G-6-PD. Deficiencia

Favismo: 1 – 2 d pos
Colorante: tacos pastor
Infecciones: neumonía
salmonelosis
 G-6-PD. Deficiencia

Drogas que dan hemolisis

Antipalúdicos
Sulfonamidas
Nitrofuranos
Analgésicos
Varios: Vit K, doxo, azul de metileno,
ácido nalidíxico, fenazopiridina
 G-6-PD. Deficiencia

Crisis hemolítica aguda: h pos

exposición a oxidante
Generalmente autolimitada aunque
persista la exposición.
Hburia
Colapso vascular periférico
 G-6-PD. Diagnóstico

Sospecharlo en episodio hemolítico agudo,

más en varón africano o descendiente
Mediterráneo
Pruebas son negativas en el episodio
agudo.
Esperar 6 – 8 semanas.
 G-6-PD. Tratamiento

Proceso autolimitado .

Si Hb uria: mantener flujo urinario adecuado.

Transfusión: si necesaria
 Talasemia

Defectos heredados en la síntesis de una

o más de las cadenas de globina.
Esto da: producción desbalanceada de la
cadena de globina, eritropoyesis
ineficaz, hemolisis y anemia de grado
variable.
 Talasemia

Anemia grave en edad temprana con

esplenomegalia y cambios óseos.
(Cooley y Lee, 1925)

Estado homocigoto de gen autosómico.

 Talasemia

Clasificación:

Mayor. Homocigoto.

Intermedia

Rasgo (Menor, mínima)

 Talasemia

Datos Clínicos:

Anemia

Hipocromia

Microcitosis
 Talasemia

Datos clínicos. T. mayor

Anemia. Primeros meses. Progresiva

Problemas alimentación
Fiebre
Diarrea
Inicio tardío: T. Intermedia
 Talasemia

Datos clínicos. T. mayor

Anemia Grave
Infecciones
Fracturas espontáneas
Esplenomegalia: hiperesplenismo,
infecciones, hemorragia
Ulceraciones maleolares
 Talasemia

Datos clínicos. T. mayor

Programa adecuado de transfusión

Crecimiento
Normales
Desarrollo
 Talasemia

Datos clínicos. T. mayor

Sobrecarga de Fe
Eritropoyesis ineficaz
Transfusiones repetidas
Quelantes. Desarrollo normal
excepto: baja estatura
 Talasemia

Datos clínicos . T mayor

DM, hipogonadismo,
hipotiroidismo.
Complicaciones cardíacas
Hepatitis C
Muerte
VIH
 Talasemia

Datos clínicos. T intermedia

Más grave que el rasgo

Anemia tardía, Hb + 6g.
Desarrollo tardío, discapacitados
Deformidades óseas
Esplenomegalia progresiva
Otros, asintomáticos
 Talasemia

Datos clínicos. T. Menor

No datos clínicos
Hallazgo de laboratorio
Anemia I.
 Talasemia

Diagnóstico

Hb A2

Hb F: N

Existen casos con Hb A2 : N

 Talasemia

Tratamiento

Programa adecuado de transfusiones

Quelantes. Uso correcto
Esplenectomía
Buen cuidado pediátrico