Grupo de trabajo de la Actualizacin del PRANA Ignacio Carvajal Uruea Pediatra. CS La Era. rea IV.

Oviedo ngeles Cobo Ruisnchez Pediatra. CS Laviada. rea V. Gijn Isabel Mora Gandarillas (Coordinadora) Pediatra. CS Infiesto. rea VI. Infiesto Ana Prez Vaquero Pediatra. CS Corvera. rea III. Corvera Jess Rodrguez Garca Enfermero de Pediatra. CS Moreda. rea VII. Moreda de Aller Desarrollo de la historia clnica electrnica Pablo Mola Caballero de Rodas Subdireccin de Gestin Clnica y Calidad. SESPA. Oviedo Irene Lpez Covin rea de Sistemas. SESPA. Oviedo Desarrollo del Sistema de Informacin (SIAP-PRANA) Roberto Saz Fernndez rea de Sistemas. SESPA. Oviedo Matas Prieto Hernndez Subdireccin de Gestin Clnica y Calidad. SESPA. Oviedo Coordinacin general Carlos A. Daz Vzquez Subdireccin de Gestin Clnica y Calidad. SESPA. Oviedo Maquetacin y Supervisin del documento rea de Calidad de la Subdireccin de Gestin Clnica y Calidad. SESPA. Oviedo Diseo y maquetacin creativa www.somoscreativos.com Impresin y encuadernacin Grficas Cano D.L.: AS-836/2011 La actualizacin del PRANA ha sido posible gracias a una actividad de colaboracin entre la Subdireccin de Gestin Clnica y Calidad del SESPA y la Asociacin Asturiana de Pediatra de Atencin Primaria (AAPap). 2011, Servicio de Salud del Principado de Asturias

NOTA Los conocimientos cientficos en que se basa el ejercicio de la medicina son constantemente modificados y ampliados por la investigacin. Los textos mdicos con frecuencia se ven pronto superados por el desarrollo cientfico. Los autores y editores de este documento han procurado en todo momento que lo que aqu se publica est de acuerdo con los ms exigentes principios aceptados hoy da para la prctica mdica. Sin embargo, siempre cabe la posibilidad de que se hayan producido errores humanos al presentar la informacin. Adems, avances en los conocimientos cientficos pueden hacer que esa informacin se vuelva incorrecta algn tiempo despus. Por estos motivos, ni los autores, editores, u otras personas o colectivos implicados en la edicin del presente documento pueden garantizar la exactitud de todo el contenido de la obra, ni son responsables de los errores o los resultados que se deriven del uso que otras personas hagan de lo que aqu se publica. Los editores recomiendan vivamente que esta informacin sea contrastada con otras fuentes consideradas fiables. Especialmente en lo relativo a la dosificacin e indicaciones de los frmacos, se aconseja a los lectores que lean la ficha tcnica de los medicamentos que usen, para asegurar que la informacin que se proporciona en este documento es correcta. Este documento est dirigido a profesionales sanitarios y no a pblico general.

Cmo citar este documento Carvajal Uruea I, Cobo Ruisnchez A, Mora Gandarillas I, Prez Vaquero A, Rodrguez Garca J. Plan Regional de Atencin al Nio/a y Adolescente con Asma (PRANA). Actualizacin 2011 [en lnea]. Servicio de Salud del Principado de Asturias [URL disponible en http://www.astursalud.es]

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Sobre la Actualizacin 2011 Gua breve para la atencin al nio/a con asma 1. Diagnstico del asma Puntos clave 1.1. Diagnstico funcional 1.2. Diagnstico de la alergia 1.3. ndice Predictivo de asma 2. Tratamiento y control de la enfermedad 2.1. Clasificacin de la gravedad (GEMA) 2.2. Control del asma 2.2.1. Clasificacin de control del asma (GINA) 2.2.2. Tratamiento Controlador Puntos clave 2.2.2.a. Dosis equipotentes de GCI 2.2.2.b. Menores de 3 aos (Consenso/GEMA) Tratamiento inicial (Consenso) Tratamiento escalonado (GEMA) 2.2.2.c. Mayores de 3 aos (GEMA) Tratamiento inicial Tratamiento escalonado 2.2.2.d. Clasificacin y tratamiento en el menor de 5 aos (GINA) 3. Educacin en el asma 3.1. Contenidos bsicos del proceso educativo 3.2. Recursos necesarios en el proceso educativo 4. Agudizacin del Asma Puntos clave 4.1. Valoracin de la gravedad: Pulmonary Score (PS) 4.2. Valoracin de la gravedad de la agudizacin 4.3. Esquema de tratamiento de la agudizacin (GEMA) 5. Asma inducido por el ejercicio Bibliografa consultada Anexos 1. Cuestionario CAN versin nios y progenitores/tutores 2. Plan de autocontrol 3. Plan de tratamiento de mantenimiento del asma 4. Hoja de registro de sntomas, FEM y tratamiento 5. Informe de tratamiento al alta tras la agudizacin 6. Modelo de informe para el centro escolar/deportivo 7. Estndares para evaluar el PRANA Abreviaturas empleadas 30

6 8 8 8 8 9 10 11 11 11 12 12 12 13 13 13 14 14 14 15 15 16 16 16 16 16 17 17 18 19 20 21 21 23 24 25 26 27 28

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Desde la creacin del Plan Regional de Atencin al Nio/a y adolescente con Asma (PRANA) en 2001, se han producido algunos cambios en aspectos diagnsticos, de tratamiento y seguimiento del asma, que es necesario actualizar. Este documento es complementario al PRANA y pretende servir de apoyo a la prctica clnica de todos los profesionales que atienden a los menores de 14 aos con asma en atencin primaria, teniendo en cuenta las mejores pruebas actualmente disponibles recogidas en los programas, guas y documentos siguientes, de referencia en la atencin al paciente con asma: Iniciativa Global para el Asma (GINA) Gua Britnica de Manejo del Asma Gua Espaola para el Manejo del Asma (GEMA) Gua de Prctica Clnica Asma Infantil del Instituto Cataln de la Salud Gua de Prctica Clnica del Servicio Vasco de Salud Consenso sobre el Tratamiento del Asma en Pediatra (Consenso) Protocolos y documentos tcnicos del Grupo de Vas Respiratorias (GVR) de la Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria El asma en el nio/a menor de 2-3 aos presenta caractersticas diferenciales respecto al nio/a mayor y adolescente, tanto por los desencadenantes como por la evolucin y la respuesta al tratamiento con frmacos. El conocimiento actual propone incluso un cambio en la terminologa, considerando sibilancias recurrentes en lugar de asma a la presencia de estos episodios repetidos en nios pequeos. La propuesta de modificacin en OMI-AP de los protocolos de evaluacin y seguimiento del nio/a y adolescente con asma est ms adaptada al asma del nio/a mayor de 2-3 aos que a los sibilantes recurrentes de los menores de esa edad. Objetivos Mejorar la atencin que reciben los nios/as y adolescentes con asma en atencin primaria. Adecuar la prctica clnica a las recomendaciones actuales. Apoyar la toma de decisiones diagnsticas y teraputicas basadas en pruebas. Ofrecer una gua de consulta rpida a los profesionales. Actualizar algunas reas del documento del PRANA. Contribuir al buen uso de los mtodos diagnsticos y teraputicos.

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 Revisar las herramientas informticas desarrolladas en OMI-AP relacionadas con el asma, actualizar sus contenidos y proponer mejoras para facilitar su uso. Introducir el protocolo de atencin a la crisis de asma en OMI-AP. Proponer indicadores de calidad de atencin al nio y adolescente con asma. Actividades Se realizaron las siguientes acciones: Desarrollo del protocolo OMI-AP de atencin a la crisis de asma. Revisin del protocolo OMI-AP de inclusin y seguimiento del nio/a y adolescente con asma y propuestas de mejora para facilitar y simplificar su utilizacin. Revisin de los procedimientos de OMI-AP de inters en el asma: espirometra y pruebas de alergia y propuesta de mejora. Elaboracin de una gua breve que recoja los aspectos clave, novedades y actualizacin de aspectos diagnsticos, tratamiento y seguimiento. Revisin y elaboracin de materiales de apoyo a la consulta, tanto para los procedimientos diagnsticos como de seguimiento: informes para el alta tras la crisis de asma, planes de autocontrol y tratamiento de mantenimiento y registro de sntomas e informe para el centro escolar o deportivo.

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Gua breve para la atencin al nio/a con asma

1. Diagnstico Puntos clave > El diagnstico del asma es clnico y se basa en la presencia de un patrn de sntomas compatibles, no atribuibles a otros diagnsticos y que responden al tratamiento antiasmtico. > En nios/as colaboradores/as, las pruebas de funcin pulmonar (espirometra, FEM) contribuyen a confirmar el diagnstico. La espirometra forzada es la prueba funcional respiratoria de eleccin en el diagnstico y el seguimiento. Es necesaria para el diagnstico inicial, la evaluacin de la gravedad, el seguimiento y la evaluacin de la agudizacin. > Las infecciones virales son la causa ms frecuente de sibilancias recurrentes en nios/as pequeos. El diagnstico de asma es ms probable en menores de 5 aos si hay sntomas recurrentes e historia familiar de asma en familiares de primer grado, especialmente en la madre y si presenta enfermedades atpicas como la dermatitis atpica, alergia a alimentos o rinitis alrgica. > La radiografa de trax debe reservarse para aquellos pacientes en los que existen dudas sobre el diagnstico. No es necesaria su realizacin sistemtica. 1.1. Diagnstico Funcional Algoritmo para el diagnstico funcional del asma

Sospecha clnica de asma y nio/a colaborador/a

Espirometra forzada basal y prueba de broncodilatacin negativa Prueba de ejercicio negativa Reevaluacin y seguimiento

positiva

ASMA

positiva

ASMA

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Algoritmo para la realizacin e interpretacin de la espirometra forzada

Ejecucin de la espirometra

Es la prueba aceptable? S Es la prueba reproducible? S Evaluar FEV1, FVC, FEV1/FVC

Se considera que la espirometra basal es normal cuando se obtienen los siguientes valores: FVC 80%, FEV1 80%, FEV1/FVC 80%. La prueba de broncodilatacin (BD) se considera positiva si: FEV1 postBD - FEV1 preBD /FEV1 preBD x 100: 12% respecto al valor basal 9% respecto al valor terico. Una prueba negativa no excluye el diagnstico de asma. La variabilidad del FEV1 o del FEM es caracterstico del asma. Su registro durante 2-3 semanas puede ser til en el diagnstico inicial y en el seguimiento, especialmente en pacientes con mal control de la enfermedad o en aquellos en los que existan dudas diagnsticas. La prueba se considera positiva si: FEM mximo-FEM mnimo /FEM mximo x 100 20%. La prueba de ejercicio puede ser til en el diagnstico del asma inducido por ejercicio. Se considera positiva si: FEV1 basal - FEV1 postejercicio/FEV1 basal x 100: 15% de reduccin del FEV1. Una prueba de ejercicio negativa no excluye el diagnstico de asma. Para la descripcin detallada de estas pruebas de funcin pulmonar se aconseja la revisin del PRANA (2.001). 1.2. Diagnstico de la alergia Puntos clave > La presencia de sensibilizacin alrgica incrementa el riesgo de que las sibilancias se deban al asma y de persistencia del asma y tiene utilidad pronstica. > Debe realizarse en todo paciente con sntomas sospechosos o asma confirmado, independientemente de la edad, que no supone una limitacin para su realizacin. En menores de 4 aos tiene inters detectar la sensibilizacin a alrgenos inhalados y alimentarios (leche, huevo, pescado, frutos secos). La presencia de sensibilizacin y sntomas concordantes permiten realizar el diagnstico de alergia.
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Mtodos de estudio de la alergia 1. Prick test: se considera la prueba de eleccin por su elevada sensibilidad, especificidad, sencillez de realizacin y coste. 2. IgE especfica: es una prueba cuantativa, muy sensible y especfica, de elevado coste. Para reducirlo algunos laboratorios disponen de una prueba de cribado previa: Phadiatop (mezcla de alrgenos inhalantes) y Phadiatop Infant (alrgenos inhalantes y alimentarios) que de manera cualitativa (s/no) identifica la presencia de anticuerpos frente a los alrgenos ms prevalentes en cada edad, disminuyendo el coste de la determinacin individualizada de IgE especficas frente a mltiples alrgenos. 3. ImmunoCap Rapid: prueba rpida diseada para la consulta de atencin primaria, cualitativa y semicuantitativa, detecta IgE especfica frente a un panel de 10 alrgenos alimentarios e inhalados. til como primer paso, especialmente en menores de 5 aos, por contener alrgenos alimentarios e inhalantes. 1.3. ndice predictivo de asma (IPA) Se recomienda utilizarlo en nios/as menores de 3 aos con episodios de sibilancias recurrentes. La presencia de IPA positivo aumenta de 4 a 10 veces el riesgo de desarrollar asma entre los 6 y 13 aos, mientras que no tendrn asma a esta edad el 95% de los que tienen IPA negativo. IPA Modificado

Criterios mayores - Diagnstico mdico de asma en alguno de los padres - Diagnstico mdico de eccema atpico - Sensibilizacin a algn aeroalrgeno Criterios menores - Sibilancias no relacionadas con resfriados - Eosinofilia en sangre perifrica igual o superior al 4% - Sensibilizacin a leche, huevo o frutos secos Se considera IPA positivo la presencia de episodios recurrentes de sibilancias hasta los 3 aos ms 1 criterio mayor 2 menores: alta probabilidad de asma en edad escolar.
Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, Bacharier LB, Boehmer SJ, et al. Atopic characteristics of children with recurrent wheezing at high risk for the development of childhood asthma. J Allergy Clin Inmunol 2004; 114: 1282-7.

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2. Tratamiento y Control de la enfermedad 2.1. Clasificacin de la gravedad (GEMA) Episdica ocasional

Episodios De pocas horas o das de duracin, < de una vez cada 10-12 semanas Mximo 4-5 crisis/ao Asintomtico con buena tolerancia al ejercicio -

Episdica frecuente
< de una vez cada 5-6 semanas

Persistente moderada
> de una vez cada 4-5 semanas

Persistente grave
Frecuentes

Mximo 6-8 crisis/ao Asintomtico Leves Frecuentes

Sntomas intercrisis Sibilancias Sntomas nocturnos Medicacin de alivio (BAAC) Funcin pulmonar - FEV1 - Variabilidad FEM

Con esfuerzos intensos -

Con esfuerzos moderados 2 veces por semana 3 veces por semana

Con esfuerzos mnimos > 2 veces por semana > 3 veces por semana

> 80% < 20%

> 80% < 20%

> 70-< 80% > 20-< 30%

< 70% > 30%

2.2. Control del asma Para todos los pacientes con un diagnstico confirmado el objetivo del tratamiento es conseguir el control de las manifestaciones de la enfermedad y mantenerlo en el tiempo, teniendo en cuenta la seguridad y el coste del tratamiento necesario para alcanzar ese control. Se considera alcanzado el control cuando: No hay sntomas diurnos No hay despertares nocturnos debidos al asma No se necesita medicacin de rescate No existen crisis No hay limitacin de la actividad incluyendo el ejercicio La funcin pulmonar es normal: FEV1 y/o FEM 80% Para conocer el nivel de control, se utilizan escalas que contribuyen a ajustar las decisiones teraputicas segn los resultados obtenidos. La clasificacin de referencia es la escala de control del asma propuesta por GINA.
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La GEMA propone el cuestionario de Control de Asma en Nios (CAN) validado en espaol, en base a cuyos resultados establece las recomendaciones del tratamiento escalonado. El CAN tiene una versin para ser autocumplimentada por nios de 9-14 aos y otra para progenitores/tutores de nios de 2-14 aos. En ambas versiones se punta cada pregunta de 0 a 4 puntos, variando el resultado desde 0 (control total) a 36 puntos. El punto de corte para considerar mal control del asma es 8 puntos. (Anexo 1). Segn GINA para los mayores de 5 aos la frecuencia de monitorizacin del control depende de la gravedad inicial del asma y del entrenamiento en el autocontrol y propone una visita 1-3 meses despus de la inicial, posteriormente cada 3 meses y despus de 2 - 4 semanas si se produce alguna agudizacin. 2.2.1. Clasificacin de control del asma (GINA) Caracterstica
Sntomas diurnos Limitacin de actividades Sntomas nocturnos /despertares Necesidad de tratamiento de rescate Funcin pulmonar (FEV1 o FEM) Agudizaciones

Controlada (todos los siguientes) No (/2 por semana) No No

Parcialmente controlada (alguno alguna semana) Ms de 2 por semana Alguna Alguna

No controlada

3 caractersticas de control parcial presentes alguna semana

No ( 2 por semana) Normal No

> 2 por semana < 80% del predicho o del mejor valor personal 1/ao Uno alguna semana

2.2.2. Tratamiento controlador Puntos clave > Se debe comenzar el tratamiento en el escaln ms adecuado a la gravedad inicial. > Una vez conseguido el control se realizar el tratamiento escalonadamente, de manera que se aumente al escaln superior si el asma no est controlado y se reduzca la dosis en un 25-50% cada vez, si se ha mantenido controlado durante 3 meses. > Para todas las edades el tratamiento inhalado constituye el tratamiento de eleccin. > Los glucocorticoides inhalados (GCI) son el tratamiento preventivo ms eficaz en todas las edades.

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> En menores de 5 aos con sibilancias recurrentes asociadas a viriasis respiratorias es adecuado iniciar tratamiento controlador con corticoides inhalados y observar la respuesta en 4-8 semanas. Alternativamente se pueden ensayar los antileucotrienos (ARLT). La respuesta al tratamiento contribuye al diagnstico. Si no hay mejora considerar suspender el tratamiento y descartar diagnsticos alternativos. Existen distintas clasificaciones para valorar la gravedad inicial. La propuesta por el Consenso y la GEMA es especficamente peditrica; segn la gravedad inicial se proponen un tratamiento de eleccin y su alternativo, diferenciando el tratamiento en base a la edad. Posteriormente se establecer en cada visita de seguimiento el tratamiento ms adecuado segn el grado de control de la enfermedad, para lo que la GEMA propone aplicar el cuestionario CAN y actuar subiendo o bajando escalones segn sus resultados. En las tablas siguientes se recogen las dosis equipotentes de GCI y los tratamientos de inicio y escalonado, para los 2 grupos de edad: menor y mayor de 3 aos, propuestos por el Consenso y la GEMA. Asimismo se recoge la propuesta de la GINA (2009) para el tratamiento y seguimiento del asma en el menor de 5 aos. 2.2.2.a. Dosis equipotentes de GCI en nios/as menores de 40 kgs. de peso, en mcg/da

Frmaco
Dipropionato de beclometasona Budesonida Fluticasona

Dosis baja
100-200 100-200

Dosis media
>200-400 >200-400 100-250

Dosis alta
> 400 > 400 > 250

100

2.2.2.b. Menores de 3 aos (Consenso y GEMA) Tratamiento inicial

Medicacin control

Gravedad Inicial del asma

Episdica ocasional Episdica frecuente IPA negativo IPA positivo Persistente moderada Persistente grave

Eleccin
No precisa No precisa GCI dosis baja GCI dosis media

Alternativa
No precisa Valorar respuesta a ARLT o GCI dosis baja ARLT GCI dosis media + ARLT

Medicacin de rescate

BAAC a demanda

GCI dosis alta. Considerar aadir uno o varios: ARLT, BAAL, GCO

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Tratamiento escalonado Tras haber iniciado el tratamiento ms adecuado a la gravedad inicial se recomienda el tratamiento ms adecuado segn el grado de control de la enfermedad, para lo que se propone aplicar el cuestionario CAN y actuar subiendo o bajando escalones segn sus resultados, como se representa a continuacin:
**

36 - Grado de control + 0

Tratamiento escalonado
1 Evaluacin del cumplimiento y la tcnica inhalatoria Control ambiental 5 6 2 3 4

Medicacin de control
Sin medicacin de control GCI dosis baja o ARLT GCI dosis media O GCI dosis baja + ARLT GCI dosis media + ARLT GCI dosis alta + ARLT Si no control aadir BAAL* GCO

Medicacin de rescate

BAAC a demanda

* Los BAAL no estn indicados por ficha tcnica por debajo de los 4 aos de edad. En negrita el tratamiento de eleccin (Consenso). ** Cuestionario CAN de 0 a 36 puntos.

2.2.2.c. Mayores de 3 aos (Consenso y GEMA) Tratamiento inicial Gravedad inicial del asma
Episdica ocasional Episdica frecuente Persistente moderada

Medicacin control Eleccin No Precisa GCI dosis baja GCI dosis media Alternativa No Precisa ARLT GCI dosis baja + BAAL o GCI dosis baja + ARLT

Inmuno terapia

Medicacin de rescate

+ + BAAC a demanda

Persistente grave

GCI dosis media/alta + BAAL. Considerar aadir uno o varios: GCO, ARLT, metilxantinas, Acs monoclonales anti-IgE

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Tratamiento escalonado Posteriormente segn el grado de control y el resultado del CAN se realizan los cambios hasta alcanzar la mnima dosis eficaz para mantener buen control del asma.
*

Tratamiento escalonado
1 Evaluacin del cumplimiento y la tcnica inhalatoria 2 3

Medicacin de control
Sin medicacin GCI dosis baja o ARLT GCI dosis media O GCI dosis baja + BAAL o GCI dosis baja + ARLT GCI dosis media + BAAL O GCI dosis media + ARLT GCI dosis alta + BAAL Si no control aadir ARLT, metilxantinas GCO Omalizumab

Medicacin de rescate

36 - Grado de control + 0

4 Control ambiental 5

BAAC a demanda

En negrita el tratamiento de eleccin. La GEMA propone considerar inmunoterapia en los escalones 2, 3 y 4. * Cuestionario CAN de 0 a 36 puntos.

2.2.2.d. Clasificacin de gravedad y tratamiento inicial en menores de 5 aos (GINA)

Educacin en asma, control ambiental, uso de BAAC a demanda

Asma controlado con BAAC a demanda

Asma parcialmente controlado con BAAC a demanda

Asma no controlado o parcialmente controlado con dosis bajas de GCI

Opciones de tratamiento controlador Continuar con BAAC a demanda Dosis bajas de GCI Doblar las dosis de GCI

ARLT
En negrita el tratamiento de eleccin.

Dosis bajas de GCI + ARLT

GINA considera dosis bajas de GCI aqullas que no se asocian con efectos secundarios demostrados en ensayos que miden la seguridad: 100 mcg da de DPB y Fluticasona y 200 mcg/da de budesonida. No se refiere a la equivalencia clnica de las dosis.
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3. Educacin en el asma 3.1. Contenidos bsicos del proceso educativo 1. Conocimientos: Informacin sobre el asma y los factores que influyen en su desarrollo Diferencia entre inflamacin y obstruccin y accin de los frmacos 2. Desencadenantes Medidas de control ambiental Identificar los desencadenantes y saber evitarlos 3. Tcnica de inhalacin 4. Plan para el manejo de la agudizacin Reconocer los sntomas y utilizar la medicacin de rescate Cuando solicitar asistencia mdica 5. Planes de autocontrol Basados en los sntomas y/o en la auto monitorizacin de la funcin pulmonar mediante medicin del FEM Importancia de la adherencia teraputica Prevencin y tratamiento del asma inducido por ejercicio 3.2. Recursos necesarios en el proceso educativo 1. Materiales grficos, informticos y modelos para explicar la enfermedad 2. Dispositivos de inhalacin. Placebos 3. Medidor de FEM 4. Planes escritos de autocontrol (Anexos 2 y 3) 5. Hojas de registro de sntomas con/sin FEM (Anexo 4)

4. Agudizacin del asma Puntos clave > Los beta adrenrgicos de accin corta (BAAC) son la primera lnea de tratamiento para cualquier gravedad de crisis. El inicio precoz contribuye a mejorar el resultado. > En las crisis leves y moderadas la va de administracin de eleccin es el aerosol presurizado con cmara espaciadora y boquilla o mascarilla segn la edad y capacidad.

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> Si la saturacin de O2 es menor de 94% se debe administrar oxgeno con cnula nasal o mascarilla. > Los glucocorticoides orales (GCO) estn indicados en crisis moderadas y graves y deben ser administrados precozmente, durante 3 5 das. > En usuarios de beta adrenrgicos de accin larga (BAAL), stos deben ser discontinuados cuando se requieren BAAC con una frecuencia de 4 horas. > Todas las crisis graves y las moderadas que no responden adecuadamente al tratamiento, deben ser derivadas al hospital, tras iniciar el tratamiento en el centro de salud. > La utilizacin de escalas de gravedad de la crisis ayudan a la toma correcta de decisiones teraputicas. El Pulmonary Score es una escala sencilla de aplicar y puede integrarse junto con la saturacin de oxgeno para determinar la gravedad de la agudizacin. 4.1. Valoracin de la gravedad: Pulmonary Score (PS)

Puntuacin
0 1 2 3

Frecuencia respiratoria < 6 aos > 6 aos < 30 31-45 46-60 > 60 < 20 21-35 36-50 > 50

Sibilancias No Final espiracin Toda la espiracin Inspiracin y espiracin sin estetoscopio

Uso msculo esternocleidomastoideo No Incremento leve Aumentado Actividad mxima

Puntuar 0-3 en cada apartado: mnimo 0, mximo 9 puntos. Si no hay sibilancias y la actividad del esternocleidomastoideo est aumentada, puntuar 3 en el apartado sibilancias.

4.2. Valoracin de la gravedad de la agudizacin integrando el Pulmonary Score (PS) y la saturacin de oxgeno por pulsioximetra

Gravedad
Leve Moderada Grave

PS
0-3 4-6 7-9

Saturacin O2
> 94% 91-94% < 91%

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4.3. Esquema de tratamiento de la agudizacin del asma (GEMA) Crisis leve Salbutamol 1 dosis de 2-4 pulsaciones con cmara Reevaluar en 15 minutos Responde* No responde: crisis moderada

Alta a domicilio: BAAC a demanda dentro de un plan escrito

Crisis moderada Salbutamol 6-8 puls con cmara cada 20 minutos hasta 3 dosis Salbutamol nebulizado 0,15mg/kg hasta 3 dosis (mx. 5 mg=1 ml) Reevaluar en 15 minutos tras la ltima dosis Responde* No responde: crisis grave

Alta a domicilio: BAAC a demanda dentro de un plan escrito + 1 mg/Kg de prednisona 3-5 das o hasta resolucin *Responde si Sat O2> 94% y PS <4.

Crisis grave O2 hasta conseguir Sat > 94% + Salbutamol nebulizado 0,15 mg/kg (mx. 5 mg=1 ml) + Bromuro Ipratropio 250-500 mcg, cada 20 min. hasta 3 dosis Salbutamol 3 dosis de 10 puls. + Bromuro ipratropio 3 dosis de 2-4 puls + Prednisona oral o iv 2mg/kg

Derivar al hospital. Transporte adecuado. Nebulizacin contnua

En negrita el tratamiento de eleccin.

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5. Asma inducido por el ejercicio (AIE) Puntos clave > La mejor estrategia para su prevencin es conseguir el control del asma. > Los frmacos de eleccin para prevenir su aparicin son los BAAC por va inhalada, administrado 15 minutos antes de iniciar el ejercicio. > Se debe educar al paciente en la puesta en marcha de medidas no farmacolgicas previas al ejercicio: limpieza y respiracin nasal, calentamiento previo, cese de la actividad si aparecen sntomas. En ese caso el tratamiento de eleccin son los BAAC como rescate. > En pacientes que reciben tratamiento controlador con GCI y presenten AIE se pueden aadir otros frmacos tambin eficaces para prevenir su aparicin: BAAL, ARLT, cromonas o teofilina. > Los centros escolares y deportivos deben tener informacin escrita sobre los pacientes con AIE, en la que se den consejos sobre la prevencin y tratamiento del mismo y los criterios para solicitar asistencia sanitaria (Anexo 6).

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Plan regional de atencin al nio y adolescente con asma. Consejera de Salud y Servicios Sanitarios. Gobierno del Principado de Asturias. 2001. Disponible en: http://www.respirar. org/sanitaria/PRANA.htm Gua espaola para el manejo del asma. GEMA 2009. Disponible en www.GEMAsma.com Consenso sobre tratamiento del asma en Pediatra. Grupo de trabajo para el consenso sobre tratamiento de asma infantil. 2007. An Pediatr (Barc) 2007; 67: 253 273 Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. Disponible en www.GINAsthma.com Global initiative for asthma. Asthma management and prevention in children 5 years and younger. 2009. Disponible en www.GINAsthma.com British Guideline on the management of asthma. British Thoracic Society. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Updated 2009. Disponible en: http://www.brit-thoracic.org.uk/clinicalinformation/asthma/asthma-guidelines.aspx Expert Panel Report 3 (EPR3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma 2007. Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm Asma Infantil. Guies de prctica clnica. Institut Catal de la Salut. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. 2008. Disponible en: www.gencat.net/ics Gua de prctica clnica sobre asma. Osakidetza. Servicio Vasco de Salud. 2008. Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.net/v19-osk0028/es/contenidos/informacion/osk_publicaciones/ es_publi/adjuntos/guias/asma.pdf Atencin al nio asmtico. Servicio Aragons de Salud. 2004. Disponible en: http://www.respirar. org/sanitaria/aragon.htm Brand PLP, Baraldi E, Bisgaard H, Boner AL, Castro-Rodrguez JA, Custovic A et al. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence based approach. ERS Task Force. Eur Respir J 2008; 32:1096-1110 Garca Merino A, Domnguez Aurrecoechea B y Grupo de Vas Respiratorias. Normas de buena prctica clnica en la atencin al nio y adolescente con asma. Documentos tcnicos del GVR (publicacin DT-GVR-3). Disponible en: http://www.aepap.org/gvr/protocolos.htm Lora Espinosa A, Praena Crespo M, Rodrguez Castilla J. Actualizacin en el tratamiento del asma en nios mayores de 4 aos. Form Act Pediatr Aten Prim 2009;2(3): 135-43 Villa JR, Cobos N, Prez-Yarza EG et al. Punto de corte que discrimina el nivel de control del asma en el cuestionario del control del asma en nios (CAN). An Pediatr (Barc) 2007: 66 (Supl 2): 76-77 14 Pardos Martnez C, beda Sansano I, Bercedo Sanz A. Espirometra forzada. El pediatra de Atencin Primaria y la Espirometra forzada (Actualizacin 2009). Protocolos del GVR (Publicacin P-GVR-2). Disponible en: www.aepap.org/gvr/protocolos.htm Mora Gandarillas I, Morell Bernab JJ y Grupo de Vas Respiratorias. Protocolo de Identificacin de la Alergia. El Pediatra de Atencin Primaria y la Identificacin de la Alergia. Protocolo del GVR (publicacin P-GVR-3). Disponible en: www.aepap.org/gvr/protocolos.htm

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Anexo 1

Anexos
CUESTIONARIO DE CONTROL DEL ASMA EN EL NIO/A (CAN) Versin para progenitores/tutores (nios/as 2-14 aos)
6- Durante las ltimas cuatro semanas, con qu frecuencia le ha costado respirar durante la noche? 4. ms de una vez por noche 3. una vez por noche 2. 3 a 6 veces por semana 1. 1 a 2 veces por semana 0. nunca 7- Durante las ltimas cuatro semanas, cuando el nio hace ejercicio (jugar, correr) o se re a carcajadas, tiene tos, pitidos o silbidos? 4. siempre 3. casi siempre 2. a veces 1. casi nunca 0. nunca 8- Durante las ltimas cuatro semanas, cuntas veces ha tenido que ir a urgencias debido al asma? 4. ms de 3 veces 3. 3 veces 2. 2 veces 1. 1 vez 0. ninguna 9- Durante las ltimas cuatro semanas, cuntas veces ha ingresado en el hospital debido al asma? 4. ms de 3 veces 3. 3 veces 2. 2 veces 1. 1 vez 0. ninguna

1- Durante las ltimas cuatro semanas, con qu frecuencia ha tosido durante el da en ausencia de resfriados/constipados? 4. ms de una vez al da 3. una vez al da 2. 3 a 6 veces por semana 1. 1 a 2 veces por semana 0. nunca 2- Durante las ltimas cuatro semanas, con qu frecuencia ha tosido durante la noche en ausencia de resfriados/constipados? 4. ms de una vez por noche 3. una vez por noche 2. 3 a 6 veces por semana 1. 1 a 2 veces por semana 0. nunca 3- Durante las ltimas cuatro semanas, con qu frecuencia ha tenido pitidos /silbidos durante el da? 4. ms de una vez al da 3. una vez al da 2. 3 a 6 veces por semana 1. 1 a 2 veces por semana 0. nunca 4- Durante las ltimas cuatro semanas, con qu frecuencia ha tenido pitidos /silbidos durante la noche? 4. ms de una vez por noche 3. una vez por noche 2. 3 a 6 veces por semana 1. 1 a 2 veces por semana 0. nunca 5- Durante las ltimas cuatro semanas, con qu frecuencia le ha costado respirar durante el da? 4. ms de una vez al da 3. una vez al da 2. 3 a 6 veces por semana 1. 1 a 2 veces por semana nunca

Puntuacin Total: ( 8: asma no controlado)

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Anexo 1

CUESTIONARIO DE CONTROL DEL ASMA EN EL NIO/A (CAN) Versin para nios/as de 9-14 aos
1- Durante las ltimas cuatro semanas, con qu frecuencia has tosido durante el da en ausencia de resfriados/constipados? 4. ms de una vez al da 3. una vez al da 2. 3 a 6 veces por semana 1. 1 a 2 veces por semana 0. nunca 2- Durante las ltimas cuatro semanas, con qu frecuencia has tosido durante la noche en ausencia de resfriados/constipados? 4. ms de una vez por noche 3. una vez por noche 2. 3 a 6 veces por semana 1. 1 a 2 veces por semana 0. nunca 3- Durante las ltimas cuatro semanas, con qu frecuencia has tenido pitidos /silbidos durante el da? 4. ms de una vez al da 3. una vez al da 2. 3 a 6 veces por semana 1. 1 a 2 veces por semana 0. nunca 4- Durante las ltimas cuatro semanas, con qu frecuencia has tenido pitidos /silbidos durante la noche? 4. ms de una vez por noche 3. una vez por noche 2. 3 a 6 veces por semana 1. 1 a 2 veces por semana 0. nunca 5- Durante las ltimas cuatro semanas, con qu frecuencia te ha costado respirar durante el da? 4. ms de una vez al da 3. una vez al da 2. 3 a 6 veces por semana 1. 1 a 2 veces por semana nunca Puntuacin Total: ( 8: asma mal controlado) 6- Durante las ltimas cuatro semanas, con qu frecuencia te ha costado respirar durante la noche? 4. ms de una vez por noche 3. una vez por noche 2. 3 a 6 veces por semana 1. 1 a 2 veces por semana 0. nunca 7- Durante las ltimas cuatro semanas, cuando haces ejercicio (jugar, correr) o res a carcajadas, tienes tos, pitidos o silbidos? 4. siempre 3. casi siempre 2. a veces 1. casi nunca 0. nunca 8- Durante las ltimas cuatro semanas, cuntas veces has tenido que ir a urgencias debido al asma? 4. ms de 3 veces 3. 3 veces 2. 2 veces 1. 1 vez 0. ninguna 9- Durante las ltimas cuatro semanas, cuntas veces te han ingresado en el hospital debido al asma? 4. ms de 3 veces 3. 3 veces 2. 2 veces 1. 1 vez 0. ninguna

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Anexo 2 PLAN DE AUTOCONTROL DEL ASMA Nombre y apellidos: Fecha:

Paso 1: Reconocer la crisis (aparicin o empeoramiento de los sntomas de asma)

Fatiga al respirar, pitos en el pecho o tos seca repetitiva que van en aumento, jadeo (respiracin acelerada), al respirar se hunden los espacios entre las costillas, el esternn o las clavculas.

Paso 2: Empezar el tratamiento broncodilatador (lo antes posible) > Medicamento y dosis:
Hacer las inhalaciones siempre de 1 en 1 y con la cmara espaciadora si dispone de ella. Si es necesario, se puede repetir cada 20 minutos (hasta 3 veces en una hora).

Paso 3: Valorar la respuesta al medicamento broncodilatador (cuando pase una hora) A) est mejor: CRISIS LEVE ==> puede permanecer en su domicilio La fatiga y los pitos han desaparecido (o casi) y no hay seales de dificultad para respirar: > Medicamento y dosis: inhalaciones cuando tenga sntomas (a demanda)
Continuar con su tratamiento diario (si su pediatra se lo haba recomendado) Pngase en contacto con su pediatra (solicite consulta o hable con l por telfono) Si empeora de nuevo pase al siguiente apartado

B) est igual o mejor poco: CRISIS MODERADA ==> ir al mdico pronto La fatiga y los pitos persisten o sigue con jadeo o dificultad para respirar > Medicamento y dosis: inhalaciones cada 4 horas hasta ver al mdico
Acuda pronto a su pediatra (ese mismo da o a ms tardar a la maana siguiente) Si empeora de nuevo pase al siguiente apartado

C) est peor: CRISIS GRAVE ==> acudir al servicio de urgencias ms prximo La fatiga y los pitos son muy intensos y/o la dificultad para respirar es muy marcada > Medicamento y dosis: inhalaciones mientras se traslada al servicio de urgencias
Acuda de inmediato al servicio de urgencias del centro de salud o del hospital ms prximo, si no es posible su transporte rpido llame al telfono de urgencias sanitarias (112).

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Anexo 3 PLAN DE TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO DEL ASMA Nombre y apellidos: Fecha:

1- Tu tratamiento antiinflamatorio a partir de hoy es: Debes utilizarlo sin interrupciones, cada da, aunque ests sin sntomas. 2- Si tienes tos, fatiga, pitos, falta de aire o dolor en el pecho cuando haces ejercicio, debes hacer 15 20 minutos antes de iniciarlo: inhalacin/es de

3- Realizar las medidas de evitacin de: y evitar el humo de tabaco. 4- El asma no estar bien controlado si: tienes sntomas como tos, fatiga o pitido ms de 2 veces a la semana necesitas usar tu broncodilatador ms de 2 veces a la semana te despiertas durante la noche por el asma tu capacidad para hacer deporte est limitada por el asma En ese caso, puede ser necesario hacer cambios en el tratamiento o acudir a revisin antes de la fecha prevista. 5- Prxima revisin:

Firma del mdico/a

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Anexo 4 REGISTRO DE SNTOMAS, FEM Y TRATAMIENTO Nombre y apellidos: Fecha inicial: Da

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Sntomas por el asma (1)

Ataques de tos Pitido/silbido Fatiga al respirar Despertar por la noche Problemas al hacer ejercicio Faltar a clase

Tratamiento (1)
Utilic mi broncodilatador Preventivo diario por la maana Preventivo diario por la noche Otros

Flujo Espiratorio Mximo (FEM): anotar el mejor valor de 3 intentos (2)

Maana

Noche

(1) Puede servir que anotes S - NO, o que cuando sea s marques la casilla con un aspa (X). (2) Anotar la cifra en la casilla. Si un da no lo puedes medir, pon una raya (-).

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Anexo 5 INFORME DE TRATAMIENTO AL ALTA TRAS LA CRISIS Nombre y apellidos: Fecha:

1- Broncodilatador (nombre y dosis): cada horas mientras tenga fatiga al respirar, pitos en el pecho o tos seca repetida.

2- Corticoide oral (nombre y dosis): por la maana, durante das.

3- Si estaba recibiendo tratamiento de mantenimiento habitual, continuar con l como vena haciendo: 4- Revisin en 24-48 horas:

Firma del mdico/a

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Anexo 6 INFORME PARA EL CENTRO ESCOLAR O DEPORTIVO Nombre y apellidos: Fecha:

El alumno/a:

tiene asma.

sto no le impide hacer vida normal, incluida la actividad deportiva habitual, pero deben conocer algunos datos de esta enfermedad y su actuacin si aparecen sntomas en el recinto escolar o el deportivo. Es frecuente que las personas con asma puedan tener sntomas, generalmente leves y transitorios, con el ejercicio. Para prevenir su aparicin se recomienda: 1. Medicacin: 2. Hacer calentamiento previo al mismo 3. Limpiar bien la nariz antes de empezar e intentar respirar por ella 4. Utilizar un broncodilatador 15 minutos antes del ejercicio, como terbutalina o salbutamol: inhalacin/es Si a pesar de estas medidas aparece tos intensa, fatiga, dificultad para respirar, pitido/silbido o dolor en el pecho durante el ejercicio o bien presenta sntomas en el aula, se deben adoptar la siguientes medidas: 1. Permitir que salga del aula o cesar la actividad fsica y trasladar a un lugar tranquilo, acompaado constantemente de un adulto. 2. Deber utilizar su broncodilatador: inhalacin/es. Si a los 20 minutos persiste la fatiga, los pitidos/silbidos en el pecho o la tos seca repetida debe repetir la aplicacin, doblando la dosis inicial. 3. Si no hay una mejora clara o sta tarda en producirse, avisen a su familia para que acuda a recogerlo y/o contacten con el centro de salud 112 para recibir consejo mdico sobre los pasos a seguir. 4. Si el nio presenta sntomas de alarma: est azulado (ms en los labios y uas); la fatiga le dificulta o impide caminar o hablar; ha perdido la conciencia o est en situacin de perderla es una situacin de urgencia: llamen inmediatamente al 112.
Firma del mdico/a

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Anexo 7 ESTNDARES ATENCIN AL NIO Y ADOLESCENTE CON ASMA

1- Diagnstico de asma Estndar Todo nio-adolescente con diagnstico de asma debe tener registrados: 1- Los antecedentes familiares (primer grado) de: a. Asma b. Enfermedades alrgicas 2- Los antecedentes personales de: a. Sibilantes recurrentes de 0-3 aos b. Dermatitis atpica c. Rinitis alrgica 2- Registro de crisis de asma Estndar Todo nio/a-adolescente con diagnstico de asma debe tener registrada la presencia o ausencia de crisis de asma en el ltimo ao. 3- Exploracin fsica Estndar Todo nio-adolescente con diagnstico de asma debe tener registrada la auscultacin pulmonar. 4- Exploracin funcional pulmonar Estndar Todo nio/a-adolescente con diagnstico de asma, colaborador, debe tener registrada alguna prueba de funcin pulmonar en la evaluacin inicial y durante el seguimiento al menos una vez al ao. 5- Estudio de alergia mediada por IgE Estndar Todo nio/a-adolescente con diagnstico de asma debe tener registrada la presencia o ausencia de sensibilizacin a alrgenos mediada por IgE. 6- Clasificacin de gravedad del asma Estndar Todo nio/a-adolescente con diagnstico de asma debe tener registrada: a) la gravedad inicial del asma (en los casos nuevos) o b) el grado de control de la enfermedad. 7- Situacin clnica en las 4 semanas previas Estndar Todo nio/a-adolescente con diagnstico de asma debe tener registrada la frecuencia de sntomas diurnos, nocturnos y con el ejercicio en las 4 semanas previas.

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8- Limitacin de actividades en las 4 semanas previas Estndar Todo nio/a-adolescente con diagnstico de asma debe tener registrada la limitacin de actividades debida al asma en las 4 semanas previas a su visita de seguimientovaloracin. 9- Educacin sanitaria en asma Estndar Todo nio/a-adolescente con diagnstico de asma debe tener registrada la realizacin de al menos una de las actividades de educacin sanitaria propuestas en el protocolo OMI-AP en el ao previo. 10- Cuestionario de Control del Asma Estndar Todo nio/a-adolescente con diagnstico de asma debe tener registrada la puntuacin del cuestionario de Control de Asma (CAN) de nios y adolescentes y padres/cuidadores al menos 1 vez al ao. 11- Nivel de Control del Asma (seguimiento longitudinal) Estndar Todo nio/a-adolescente con diagnstico de asma debe tener registrado el nivel de control del asma segn la clasificacin GINA de control del asma al menos 1 vez al ao. 12- Diagnstico de la crisis de asma Estndar Todo paciente en el que se ha cumplimentado un protocolo de crisis de asma debe tener registrada la gravedad de la crisis. 13- Tratamiento de la crisis de asma Estndar En cada ocasin en que se ha cumplimentado un protocolo de crisis de asma, el paciente debe recibir al alta un informe escrito del plan de tratamiento para el domicilio. 14-Uso de medicamentos antiasmticos Estndar 1 Todo nio/a-adolescente con diagnstico de asma debe tener pautado como tratamiento de rescate beta2 agonista de accin corta. Estndar 2 Todo nio/a-adolescente con diagnstico de asma que requiera tratamiento controlador de fondo (antiinflamatorio), deber tenerlo pautado teniendo en cuenta el grado de control de su enfermedad.

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Abreviaturas empleadas
AIE: Asma inducido por ejercicio ACS: Anticuerpos ARLT: Antagonista del receptor de los leucotrienos BAAC: Agonista beta adrenrgico de accin corta BAAL: Agonista beta adrenrgico de accin larga CAN: Cuestionario de control de asma en nios Consenso: Consenso sobre el tratamiento del Asma en Pediatra 2007 FEM: Flujo espiratorio mximo FEV1: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo FVC: Capacidad vital forzada GEMA: Gua Espaola para el Manejo del Asma 2009 GINA: Iniciativa Global para el Asma GCI: Glucocorticoides inhalados GCO: Glucocorticoides orales IPA: ndice predictivo de asma IT: Inmunoterapia Mcg: Microgramos PRANA: Plan Regional de Atencin al nio y adolescente con Asma PS: Pulmonary score Sat O2: Saturacin de oxgeno

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