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AUTORES
Vall, J. Enfermera, Mestrada del Programa de Postgrado en Enfermedad de la Universidad Federal de Cear de Brazil. Batista, V.A. Enfermera, Doctora en Enfermedad, Profesora adjunta de Seccin de Enfermedad, Graduacin Pstgrado de la Universidad Federal de Cear de Brazil. Almeida, P.C. Doctor, Profesor Adjunto de Seccin de Enfermedad, Postgrado de la Universidad Federal de Cear de Brazil.

Dolor Neuroptico Central tras Lesin Medular versus salud mental

LA
REVISIN BIBLIOGRFICA A RESPECTO DE LA LESIN MEDULAR, EL DOLOR NEUROPTICO Y LA SALUD MENTAL.

SON

PRESENTADOS COMO LOS CONCEPTOS RELACIONADOS A LA CONTEXTUALIZACIN Y FISIOPATOLOGA DEL DOLOR Y SU RELACIN CON LA SALUD MENTAL DE UN INDIVIDUO QUE POSEE EL DOLOR NEUROPTICO SECUNDARIO A LA LESIN MEDULAR.

LOS ASPECTOS QUE MS HACEN RELACIONES CON LOS MENORES ESCORES EN LOS NDICES DE CALIDAD DE VIDA DE ESTOS
INDIVIDUOS ES LA ANSIEDAD, LA DEPRESIN Y LA PRDIDA DE LA BSQUEDA DE UNA SOLUCIN LO QUE RESULTA, COMO CONSECUENCIA, LA INSTALACIN DEL DOLOR CRNICO.

PALABRAS CLAVE: dolor crnico, lesin medular, enfermera en rehabilitacin, salud mental.

INTRODUCCIN Las enfermedades y lesiones del Sistema Nervioso Central (SNC) y sus consecuentes secuelas vienen ocurriendo con ms incidencia y predominancia en la sociedad contempornea, sea por el envejecimiento general de la poblacin, por el aumento de la sobrevida de los enfermos gracias a los mejores esmeros en la fase ms grave de las enfermedades y tambin por el aumento de la violencia y de las lesiones traumticas que vienen ocurriendo. Las lesiones del SNC son los sndromes no capacitados que ms se devastan y que ms se acometen al

Hombre, que allende de la gravedad y enfermedad irreversible, ellas se generan en la gran mayora de los casos, incapacidades multifactoriales, que por muchas veces no llevan a la mejora total del cuadro, sino a su condicin nueva a la mejora de la 1 adaptacin del individuo . La lesin medular es un sndrome neurolgico muy grave que deja incapacitado el individuo y se caracteriza por las alteraciones de la motricidad, la sensibilidad superficial y profunda y disturbios neurovegetativos de los segmentos del cuerpo localizados debajo de la lesin. La parapleja

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envuelve los miembros inferiores y la tetrapleja envuelve los cuatros miembros. Algunas complicaciones que pueden ocurrir de una lesin medular son: la vejiga y los intestinos neurogncios, la espasticidad, la lcera de presin, las deformidades ostearticulares, la trombosis venosa profunda, la disreflexa autonmica, la osificacin heterotpica y los sndromes dolorosos. Allende el comprometimiento motor y prdida o disminucin de la sensibilidad, la lesin medular lleva al desarrollo del dolor crnico2, caracterizado en principal por el 3 dolor neuroptico central , que es un dolor espontneo que ocurre principalmente donde 4 hay disminucin de la sensibilidad . De las complicaciones sta es una de las ms representativas y el manoseo y los 5 tratos convencionales son ineficaces . Ella puede asomarse despus de algunas semanas, meses o hasta aos alojndose tras la lesin y esto ocurre cuando hay la lesin parcial o total de las vas nerviosas 6 del sistema nervioso perifrico o central . Sin embargo, la expresin de sufrimiento es muy distinta de un individuo a otro y gran nmero de factores individuales y ambientales, adems los aspectos raciales, los sociales, los culturales, los religiosos, los filosficos, las experiencias anteriores y el estado mental de los individuos puede hacer efecto exacerbado o disminuir muy poco la expresin dolorosa7. El fenmeno doloroso no hace implicacin slo en la vehiculacin de la informacin sensitiva a travs de las vas nerviosas hasta su procesamiento en el sistema nervioso central. Los elementos sensoriales, los afectivos, los culturales y los emocionales hacen la composicin del fenmeno doloso. La experiencia dolorosa implica en la interpretacin del aspecto fsicoqumico del estmulo nocivo y de la interaccin de sta con las caractersticas individuales como el humor, el significado simblico que fuera atribuido al fenmeno sensitivo y los 8 aspectos culturales de los individuos . Por eso no se puede tener una visin general del dolor neuroptico aisladamente, pero s en el contexto de la salud mental, pues, el conocimiento de los mecanismos biolgicos del dolor no es suficiente para hacerse comprender los sndromes del dolor crnico. Los aspectos psicolgicos y sociales pueden tener una funcin relevante en la iniciacin y en la perpetuacin de los sntomas dolorosos y esos factores producen comportamientos diversos como se puede dar las respuestas a las circunstancias que el dolor se impone a los individuos que los 9 sienten . Delante de este contexto, este estudio tiene el objetivo de hacerse crear una base de conocimiento buscndose y reunindose las referencias tericas a respecto del tema el dolor crnico, ms especificadamente neuroptico tras lesin medular y su correlacin con la salud mental del individuo. Para que pueda ocurrir eso, nosotros hicimos una investigacin documental, como la revisin de la literatura, a travs de la lectura sistemtica y de la crtica de las publicaciones ms importantes que se pueda buscar a respecto del tema10. La Contextualizacin a Respecto del Dolor El dolor es una caracterstica comn a toda la humanidad, siendo experimentada por todos los seres humanos en algn momento11, surgi con el inicio de la vida y desarrolla, hasta hoy, con la influencia de los cambios en el estilo de la vida del Hombre y de las sociedades. El Hombre busca la felicidad y el bienestar en todos los niveles y el dolor se asoma justamente como uno de los obstculos para que l pueda atingir sus objetivos, haciendo acordarse de su estado de vulnerabilidad12. La palabra dolor, etimolgicamente, se origina del latn vulgar dolore y designa el dolor fsico, el sufrimiento, el dolor moral, la pena, el disgusto, el aburrimiento, la afliccin y la tristeza13. El dolor en ingls significa pain, que de latn significa poena y de greco significa poin, que significa el castigo, la punicin14. l es fisiolgicamente esencial para la supervivencia, pero se refiere a una sensacin, un adjunto psicolgico a un reflejo protector. Es una manifestacin que es subjetiva y que vara conforme la interpretacin y la percepcin consciente e inconsciente del ser humano15. El dolor fuera conceptuado desde 1979 por la International Association Study of Pain (IASP)16 como una experiencia sensorial y emocional desagradable que es hecha a la asociacin a las lesiones reales o potenciales o descriptivas en trminos de tales lesiones. Eso independe de la aceptacin de esa definicin, el dolor es considerado como una experiencia genuinamente subjetiva y personal y la percepcin del dolor son caracterizada como una experiencia multidimensional, haciendo la diversificacin en la calidad y en la intensidad sensorial, siendo afectada por las variables afectivomotivacionales17. Es considerada actualmente, como la quinta seal vital, ha sido evaluada de manera continua y permanente en los hospitales y en las clnicas de dolor 17,18 e, segundo Baszanger 1 1 sigue siendo una de las experiencias ms destructivas y desorganizadas de la vida humana, su evaluacin y manejo adecuados son esenciales. En este contexto, el enfermero es una pieza fundamental al manejo tanto del dolor agudo como crnico, pues es el profesional de la salud que permanece ms tiempo cerca

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al enfermo. ste hace la funcin como un eslabn entre el equipo y el enfermo. Sin embargo, para que este profesional pueda actuar de manera eficaz en el manejo del dolor es necesario que sea consciente de lo que hace y tambin, cuanto es importante el control de este manejo allende la adquisicin de conocimientos sobre la fisiopatologa del dolor agudo y crnico y mtodos que hagan evaluacin para que se pueda escoger el mtodo mejor de conformidad con su realidad y sitio de 19 actuacin . En sntesis, pudase decir que el foco de accin del enfermero debe ser la evaluacin adecuada y el control de las respuestas disfuncionales del enfermo y de su familia delante del dolor y al tratamiento y la 20 promocin del auto desvelo . Fisiopatologa del Dolor Para que se pueda comprender el proceso del dolor neuroptico es necesario comprender, con antelacin, la fisiopatologa nociceptiva. El dolor es un proceso complejo q u e e nv u e l ve l a i n t e ra c c i n e n t r e 21 neurotransmisores y neuromulares . Sin embargo, es importante acordarse de que ella es subjetiva y que cada individuo aprende a utilizarse este trmino conforme sus experiencias. De primero paso en la secuencia de los eventos que originan el fenmeno sensitivo - doloroso es la transformacin de los estmulos ambientales en potenciales de actuacin que, de las fibras perifricas, donde son transferidos para el Sistema Nervioso Central (SNC). Cuatro procesos distintos estn enredados en la transmisin del impulso doloroso: la transduccin, la transmisin, la modulacin y percepcin o cognicin del dolor. La transduccin es el proceso donde el estmulo nociceptivo genera una actividad elctrica perifrica. La transmisin envuelve el transporte del impulso elctrico al nivel medular y hasta al cerebro, a travs de tratos especficos. La modulacin acta en paralelo a la transmisin al nivel medular y es el proceso por el cual sta es facilitada o inhibida, segn la Teora de la Comporta. Cuando llega al crtex cerebral el impulso doloroso es interpretado en todas sus dimensiones, la informacin es identificada y se hace la transformacin para la sensacin 22 de dolor . En caso del dolor neuroptico por lesin medular, lo que ocurre es que el tejido leso atenta reconstituirse a travs del fenmeno de la neuroplasticidad, como eso no ocurre y no se regenera crea una seal llamada de neuroma, que proporciona la manutencin de la actividad ectpica local, donde es asociada a la supresin del sistema modulador, y causa el dolor la constante referida principalmente en los miembros inferiores. El dolor neuroptico puede manifestarse de distintas maneras, como la sensacin de quemazn, peso, agujetas, aguijonazo o choques, donde se puede o no ser seguido de escozores o adormecimiento (sensaciones llamadas de parestesias) de una determinada parte del cuerpo. Ella es usualmente referida en regiones por las cuales la sensibilidad est parcial o totalmente comprometida y puede ser hecha el desencadenamiento por los automatismos musculares, cambios de presin atmosfrica, humedad ambiental y emociones. La eliminacin de los agentes causales frecuentemente no hace el control del dolor y eso ocurre porque, habitualmente, no se tiene la etiologa determinada y sufre influencia de factores distintos. Es importante hacer resalta que, al revs del dolor agudo que posee la funcin de alerta y es de fcil avaluacin y tratamiento, el dolor neuroptico es un dolor crnico que normalmente genera estrs fsico, emociona, econmico y social, significativos para el individuo y su familia. Allende generar la incapacidad de labor, alteraciones de humor y de la vida afectiva, principalmente se resulta de la instalacin de cuadros depresivos. Allende, es de difcil diagnstico y 22 tratamiento . Dolor Neuroptico Central versus Salud Mental Como ya hemos visto, el dolor es una calidad sensorial compleja y su interpretacin envuelve no slo los aspectos fsicos-qumicos de la nocicepcin, pero tambin los componentes psico-socio-culturales de los individuos y las particularidades del ambiente donde el fenmeno doloroso es experimentado. El dolor hace evocacin y fantasas, muchas veces no capacitadas, que traducen el sufrimiento. Las improbabilidades, el miedo de la incapacidad, de la desfiguracin y de la muerte, preocupacin con las prdidas materiales y sociales son algunos de los distintos componentes de gran contexto de los trazos que describen el comportamiento del enfermo con dolor. La limitacin para la ejecucin de las actividades de vida diaria, profesionales, sociales y familiares, el comprometimiento del ritmo de ensueo, del apetito y del ocio hace contribuciones para que se agrave el sufrimiento de los que 22 padecen de dolor . El dolor crnico es caracterizado, principalmente, por el dolor neuroptico central, es un problema que se encuentra con bastante frecuencia en los portadores de lesiones medular y, mientras muchos estudios tengan enfocado la fisiopatologa y el tratamiento. Todava, los factores psicosociales envueltos no son bien analizados y 23 estudiados .

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Es importante que sea considerado lo cunto desconcertante puede parecer el fenmeno doloroso crnico para investigadores, clnicos y para los propios enfermos para que se comprenda el papel del aprendizaje y las consecuentes dificultades d e e l a b o ra c i n d e e s t ra t e g i a s d e enfrentamiento. Vivir con el dolor crnico exige esfuerzo continuo de adaptacin y obliga el enfermo a producir y experimentar una serie de estrategias cognoscitivas y de comportamientos conducidas no slo para el control de la sensacin no agradable de dolor pero tambin para el enfrentamiento de las dificultades y mudanzas en la vida cotidiana, resultantes de la cronicidad de su 24 condicin . El fenmeno doloroso es al mismo tiempo una sensacin y una experiencia afectiva. La primera dice respecto a la conciencia de un estmulo nocivo y la segunda a un sentimiento intenso de desplacer, que 12 da lugar a una serie de comportamientos . Las reacciones psicofsicas al dolor son distintas de individuos para individuos y dependen de su personalidad y de la situacin emocional en el momento en que se presenta al dolor. El sufrimiento puede impedir a una persona de relacionarse socialmente con los dems y obligarlos a vivir a la merced de sus sensaciones dolorosas. Quiz, lo que el Hombre ms necesite no sea la bsqueda de soluciones slo para el dolor fsico, si no dar ms atencin al sufrimiento del alma y del espritu, pues ste tiene llevado muchos seres humanos al desespero y a la prdida del verdadero sentido de vivir plenamente 25 y feliz . No hay como distinguir el dolor fsico y psquico de la experiencia de la persona que sufre. Todo dolor mismo aqulla oriunda de la lesin real, remite el individuo a las experiencias ms primitivas de desamparo, de la misma manera que, delante de la ausencia de la lesin fsica, el dolor psquico y el sufrimiento emocional intenso son seguidos por las sensaciones corporales 26 difusas o localizadas . La reaccin de un individuo al dolor va a depender de su estado fsico y emocional y la forma por la cual ha condicionado su respuesta a ella. Sentimientos dolorosos o experiencias emocionales, tales como la pena y el luto, la angustia y la culpa, pueden estar 27 inclusa en la sensibilidad al dolor . El dolor alargado ocasiona un estado de invalidez. Lleva el ser humano a las incapacidades fsicas y mentales. Puede afectar las relaciones personales e intrapersonales, lleva a abdicacin de actividades desarrolladas en el cotidiano, bien como perjudicarse la autoestima. Ella puede desencadenar una variedad de reacciones, entre ellas: irritabilidad, alteracin del padrn de ensueo, alteracin de humor y de la personalidad, aislamiento social, familiar y profesional, fuga de la enfermedad, comportamiento de invalidez y depresin, 28 desempleo y divorcio . El enfermo con dolor crnico, ms especificadamente neuroptico, frecuentemente experimenta modificaciones dramticas en su estilo de vida, que son resultados del sufrimiento persistente provocado por el dolor, con repercusiones sobre la manera de cmo l percibe a su calidad de vida. Allende el sufrimiento ocasionado por el dolor, se aade a las frustraciones de los tratamientos sin resultados, de la multiplicad de exmenes pocos aclarados y de las explicaciones no satisfactorias del equipo de salud cuanto a la inexistencia de un diagnostico preciso o 29 de que poco puede ser hecho para su alivio . La vivencia y la expresin del dolor crnico estn relacionadas con los aspectos cognoscitivos, emocionales y de comportamiento. Creencias y de comportamientos disfuncionales tienen ms frecuencia en enfermos con dolor crnico y obtienen una desmejora en el funcionamiento fsico y psquico. La ansiedad, comnmente vivenciada por los enfermos que sufren del dolor, puede estar relacionado al inadecuado manejo del dolor, al miedo del desconocido y a la falta de aclaracin, lo que puede resultar en fantasas infundadas por la depresin, que es la emocin ms comnmente asociada al dolor crnico. El modelo cognoscitivo del comportamiento, por ejemplo, admite que, debido a reduccin de las actividades, que frecuentemente es seguida de cuadros lgicos, sentimientos de prdida de prestigio social y de control de la situacin ocasionan la depresin. El individuo deprimido, centrado en s mismo, y alejado de su convivir social y de las actividades de labor, recibe menos refuerzo y est ms susceptible para percibir sensaciones dolorosas que en otras situaciones no serian identificadas, o serian con magnitudes distintas. Ya el mecanismo neurobiolgico de dolor y d e p r e s i n e nv u e l ve m e c a n i s m o s bioqumicos similar que resultan en la menor disponibilidad de neurotransmisores centrales, principalmente de la serotonina y de la norepinefrina. Por esta razn las drogas que hacen la revisin de los cuadros depresivos actuando de manera a alargar la vida biolgica de los neurotransmisores, al mismo tiempo hacen la modulacin del dolor. La naturaleza de la asociacin entre el dolor y la depresin, posiblemente, resulta de la 30 interaccin entre esas teorias . As, la depresin asociada se agrava al vivir doloso y cuando no es hecho el control, ella hace interferencia significativamente en la calidad de vida del enfermo, pues interfiere en las actividades de vida diaria y practica y dificulta en serio el tratamiento y va a llevar los enfermos a adherirse menos a la

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terapia y a la obtencin de resultados menos satisfactorios en el control del dolor. Al revs, la depresin tambin lleva al dolor y al sufrimiento, o sea, ellas pueden ser la causa o consecuencia de acuerdo con la situacin, o sea, el dolor y la depresin frecuentemente coexisten y una agrava a otra31,32. Segn Brose33, la depresin es diagnostico psiquitrico ms frecuente entre los enfermos con dolor crnico, que oscila entre 10 hasta 87%. El propio dolor crnico, en ciertos casos, podra ser una manera de depresin mascarada 33 . Otro estudio ha revelado que los enfermos con mayores escores de depresin tienen experiencias de dolor de mayor intensidad, o sea, los sntomas depresivos asociados a la presencia de dolor a g rava n l a e x p e r i e n c i a d o l o r o s a 3 2 . Es importante que sea resaltado que la depresin es una sndrome clnica sino una entidad nica y es frecuentemente abordada en trabajos que estudian el dolor crnico. Del mismo modo la ansiedad tambin puede ser considerada como un sndrome, con las seales y sntomas bien definidos. Tanto la ansiedad como la depresin son patologas importantes en los enfermos con dolor crnico, por supuesto no se puede hacer negligencia a ellas, al revs, ella puede obtener una falencia de tratamiento y hacer contribuir para una disminucin en la calidad de vida de estos enfermos34. Una de las razones para la falla en el tratamiento del dolor crnico es la falta de un diagnstico de depresin. La depresin es la correcta, sea cual fuera su causa. Un estado depresivo, principalmente cuando es asumida una dimensin ms grave, es una complicacin comn cuando la enfermedad de base se queda psima y, no reconocer la gravedad de esta complicacin es poner el paciente en peligro y la negligencia a una de las peores maneras de sufrimiento humano35. La desesperanza es otro factor que est relacionado directamente a la salud mental del portador del dolor crnico y, segn Beck y Steer36, se mide la dimensin del pesimismo o de la extensin de las actitudes negativas 36 delante del futuro. Segn Stotland , la desesperanza es un sistema de esquemas cognitivos, los cuales el dominador comn, es la expectativa negativa cuando se habla de un futuro prximo y remoto. Ella est directamente relacionada con el estado de depresin. Las personas desesperanzadas creen que nada va a salir bien para ellas, nunca van a tener xito en sus hechos, que sus metas importantes jams podrn ser alcanzadas y que sus peores dificultades 36 nunca sern solucionadas . En este contexto, el perfil de paciente con dolor crnico puede ser trazado de tal manera: el enfermo se presenta incapacitado por el dolor, se queda la gran parte del tiempo inactivo, relata el pasaje por diversos profesionales especialistas con innumeras tentativas de intervenciones teraputicas frustradas, utiliza medicaciones en exceso sin alivio de los sntomas, el enfermo manifiesta fuerte desconfianza relativa a los nuevos tratamientos, su discurso es todo centralizado en el dolor, siendo difcil la investigacin de otros aspectos de su vida, es visible el refuerzo del dolor por las circunstancias ambientales, principalmente en la atmsfera familiar37. CONSIDERACIONES FINALES La importancia clnica de la correlacin entre el dolor crnico y la salud mental es de gran importancia y todos los profesionales que actan cerca de los enfermos con dolor neuroptico secundario a la lesin medular, deben estar atentas para la identificacin de estos estados mentales. Factores emocionales y psquicos frecuentemente coexisten y uno agrava a otro. Enfermos con dolor, ansiosos, deprimidos y desesperanzados presentan perjuicios para la vida diaria de magnitud superior aquellos que, mismo con dolor, no presentan estas alteraciones. La identificacin precoz y el tratamiento adecuado de esos agraves contribuyen para la mejora de la 30 calidad de vida de estos individuos . La investigacin de las actitudes y el conocimiento que el enfermo posee sobre el dolor y su tratamiento, que expectativas traen, que miedos y fantasas expresan son fundamentales para minimizar la desinformacin y aclarar conceptos con errores, una vez que ellos pueden contribuir para la manutencin del cuadro lgico y para el inadecuado manejo del dolor. La historia familiar relacionada a la expresin y el manejo de queja lgica, de las actitudes, de las creencias y de los valores del enfermo, de la familia y de la sociedad en que est inserido, sobre el dolor y su control, puede contribuir para la identificacin de modelo culturalmente prendido en hacer experiencias y hacer relato a respecto del dolor. Las alteraciones en la atencin, en la memoria, en el flujo y en el contenido del pensamiento infieren en el relato del dolor, en la posibilidad del enfermo comprender orientaciones y a 6 seguir esquemas teraputicos . En la evaluacin psico-social del enfermo, es de competencia del enfermero y de todo su equipo interdisciplinar, la identificacin de manifestaciones subjetivas de depresin 35 secundaria al dolor crnico . Esta evaluacin engloba categoras que describen los padrones de respuestas de los enfermos y hacen la inclusin: la historia social (datos demogrficos bsicos, religiones y situaciones maritales); situaciones estresantes y estrategias usuales para mejer con ellas; alteraciones neurovegetativas; los significados que el enfermo contribuye a su condicin actual; estado mental; estilo de interaccin

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personal; aspectos psico-sociales prioritarios (confianza, auto-percepcin y auto-concepto, control, prdida, culpa, privacidad) y diagnsticos de enfermedad (impotencia, desesperanza, entre otros). La evaluacin y el manejo del dolor, la realizacin de las actividades de vida diaria con el mayor grado de independencia posible, la recuperacin de la funcionalidad, son esenciales en los enfermos con lesin medular38. El alivio de esa parcela de sufrimiento hace darnos la contribucin slo en una de las etapas alcanzadas por el equipo interdisciplinar envuelta en el complejo proceso de restablecimiento de equilibrio biopsicosocial y de reintegracin a la sociedad de los lesionados medulares.

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