Medicina Alumbramiento Normal y Patolgico

El alumbramiento corresponde a la tercera etapa del parto (despus de dilatacin y expulsin) se produce por efecto de contraccin uterina y comprende el desprendimiento y la expulsin de la placenta y de las membranas ovulares. El periodo promedio de dilatacin en una primpara es de 8 horas desde que empiezan las contracciones. La definicin de trabajo de parto verdadero hay que diferenciarla del trabajo de parto falso que se acompaa de contracciones irregulares, que no tienen una periodicidad siendo unas ms intensas, la que sigue menos intensa y la otra brutalmente dolorosas, que por lo tanto no se guan por la triple gradiente descendiente, que consiste en que las contracciones del tero para que tengan efecto deben funcionar como un motor que expulse un mvil que es la cabeza fetal a travs de un canal por lo que debe haber una fuerza que funcione en esta direccin y para que ello ocurra deben haber contracciones coordinadas, regulares, dolorosas y que siguen la triple gradiente descendiente y que tiene como caracterstica que se inician en el fondo, que tiene mayor duracin en el fondo y por ltimo que sean mas intensas en el fondo y estas caractersticas son las que determinan su direccin. A diferencia de lo que veremos si la contraccin se transmite con la misma intensidad en todas las direcciones que se traducira en una contractura uterina sin ningn sentido.

Cuando una mujer se encuentra en trabajo de parto, generalmente se le ayuda con una anestesia de conduccin del parto y esto tiene que ocurrir cuando se alcanza 4 cm. de dilatacin u cuando la cabeza est al menos en el primer plano de Hodge e idealmente para nosotros con las membranas rotas que nos permite ver si est o no con meconio. Cuando la dilatacin se completa y la cabeza alcanza el tercer plano de Hodge la mujer refiere pujos que son la distensin del recto, siendo este un sntoma de dilatacin completa y nos indica que ha comenzado la etapa de expulsin que en general en una primpara alcanza los 30 minutos, en este punto las contracciones uterinas se hacen insuficientes para lograr que la cabeza fetal se desprenda. Despus de este periodo expulsivo de la cabeza fetal y se ha producido el nacimiento pasamos al periodo de alumbramiento que en general dura 10 minutos y que consiste en la expulsin de la placenta y para ello esta debe desprenderse. La placenta tiene dos caras una fetal y otra materna, en el tero esta placenta normalmente se inserta en la pared posterior y en el fondo, tomando de referencia como anterior el ombligo de la madre y la espalda como posterior, de la placenta sale el cordn umbilical por donde el feto recibe nutricin y oxigenacin por medio de tres vasos, 2 arterias y 1 vena, curiosamente aqu la vena es la que trae sangre oxigenada.

El mecanismo por el cual se desprende la placenta se explica por que una vez ocurrido el nacimiento el tero inmediatamente disminuye su tamao y se produce tambin una marcada disminucin del rea de implantacin placentaria lo que produce una zona de desprendimiento y clivaje en la capa esponjosa de la decidua. La placenta tiene una decidua basal que se une al miometrio a travs de vellosidades que penetran en el miometrio que se llaman vellosidades ganchos. En este momento el Doc. nos muestra en vivo y en directo una placenta fresquita, donde seala el cordn umbilical que en general mide 80 mm y al corte hay tres vasos, la vena es mas gruesa, las arterias mas delgadas que tienen como caracterstica su forma helicoidal. El cordn est protegido por una gelatina de.... , por este motivo cuando el cordn est rodeando el cuello fetal en general no pasa nada (el 30% de los partos que ocurren en forma normal presentan una circular) esta gelatina protege de la oclusin a los vasos sanguneos, lo mismo cuando hay un oligoamnios (una disminucin del liquido amnitico) en que el cordn se comprime por un segmento fetal contra la pared uterina. Tambin en esta placenta encontramos un hematoma evidente producido por una traccin del cordn ("primer gran error en la obstetricia") este hematoma se extiende a las membranas fetales. Observamos la cara materna de la placenta donde nos encontramos con cotiledones y esta penetra profundamente al miometrio por vellosidades por donde transcurre la circulacin materna, no hay comunicacin directa con la sangre materna, de esta solo difunden los nutrientes. Vemos las membranas fetales (corion y amnios) por el otro lado de la placenta es decir el lado fetal (donde el amnios se encuentra mas externo) son membranas muy resistentes. Segn la modalidad de desprendimiento a veces la placenta se desprende por la cara fetal y otras por la cara materna. El desprendimiento espontneo se produce por las contracciones que eran de 4 en 10 minutos y duraban 30 segundos durante el trabajo de parto, y en el periodo de alumbramiento nuevas contracciones uterinas que son de 5 a 6 en 10 minutos, que no son dolorosas terminan el proceso de desprendimiento. Al desprenderse la placenta, al disminuir su superficie se forma un hematoma retroplacentario producto de la acumulacin de sangre entre la placenta y la pared uterina, segn el tipo de hematoma que se encuentre es la modalidad de desprendimiento. Si el hematoma comienza en el centro y de ah se expande, se expulsa la placenta primero por la cara fetal y si el hematoma comienza por uno de sus extremos de insercin sale primero por la cara materna. La modalidad mas comn es la salida de la placenta por la cara fetal(80%) que se llama modalidad de SCHULZE ( paraguas invertido)y el menos comn (20%) es la modalidad de Duncan en donde se expulsa primero la placenta por el lado materno. El hematoma es producida por solamente las contracciones y la actitud que uno debe tener como profesional durante el periodo de alumbramiento es de observacin. Durante el parto se pinza el cordn con dos pinzas, uno que se lo lleva el recin nacido y otro que queda pinzando el cordn umbilical y

habitualmente lo que uno hace es dejar esta pinza parada en la camilla a la salida de la vulva y de repente la pinza solita se cae, que significa que el cordn descendi y que por lo tanto la placenta se desprendi (maniobra de Ahlfeld), tambin hay otra maniobra que es sosteniendo el cordn, presionar el suprapubis que levanta el tero y lo lgico es que el cordn se desplace hacia arriba si an est inserta y si est desprendida no hay movimiento del cordn ( Kstner). La tercera maniobra es hacer un masaje del fondo del tero hasta que se desprenda completamente sola. Es fundamental cuando viene el alumbramiento revisar la cara materna que tenga todos sus cotiledones, la cara fetal donde se revisa el amnios y el corion que estn completos ya que cuando se realiza RAM (ruptura artificial de membrana) queda un orificio en estas membranas fetales que aumentan la probabilidad de dejar restos en el cuerpo uterino, luego se revisa el cordn umbilical y si todo est completo el parto ha finalizado, pero ocurre a veces que faltan trozos de cotiledones o de membrana y hay que buscarlos y esto es lo que diferencia un alumbramiento normal de uno patolgico. El normal ocurre cuando el alumbramiento ocurre 10 minutos despus del parto normal y el patolgico es cuando no ocurre el alumbramiento y hay una retencin de la placenta o cuando el alumbramiento ocurre mas all de 30 minutos ocurrido el parto. Se concluye por lo dicho anteriormente que la actitud correcta es esperar, por que no hay apuro salvo que por ejemplo halla una hemorragia, que ocurra un trastorno materno o que se est pasando el efecto de la anestesia. El alumbramiento espontneo es aquel en el cual la placenta sale sin participacin del operador, a veces esto no ocurre por que por ejemplo a la paciente luego de ocurrido el nacimiento se le administra oxitcicos para prevenir hemorragias, y como ustedes saben existe el anillo de Bandl, que es un anillo de contraccin que marca el segmento inferior lo que es la transicin del segmento inferior y el miometrio, este anillo se contrae transformndose en un anillo de 2 cm y la placenta no puede salir, y al no poder salir puede estar desprendida pero como el tero no puede contraerse, comienza a sangrar. Esto se soluciona cortando el goteo oxitcico, esperar que se relaje el anillo de Bandl para que se pueda producir el alumbramiento. La hemostasia del lecho placentario, es por una adecuada retraccin uterina que a travs de las ligaduras vivas de Pinard, produce la contraccin y oclusin de los vasos, disminuyendo el sangrado. Cuando estamos frente a una gran hemorragia, se realiza una compresin manual del tero (maniobra de Cred), en direccin a la vagina para extraer la placenta desprendida. Cuando esto no ocurre se pasa a la extraccin manual de la placenta, esta se realiza colocando una mano en el fondo uterino fijndola y la otra mano se introduce hasta el codo llegando a la cavidad uterina y una vez encontrado el sitio de insercin uno mismo realiza una zona de clivaje, desprendiendo con los dedos la placenta y cuando se tiene totalmente desprendida (la mano se introduce solo una vez) se saca la mano con toda la placenta por detrs e inmediatamente se le coloca a la paciente un goteo oxitcico para reducir la cavidad uterina. Siempre que se hace una extraccin manual de la placenta se deben revisar los cotiledones y habitualmente quedan membranas dentro de la cavidad uterina y para ello se toma una pinza de Fster (pinza extractora que no desgarra) se tracciona el lado anterior del cuello del tero y se introduce una cucharilla para raspar la cavidad hasta que el operador sienta que esta se encuentra limpia. Luego se le administran mas oxitcicos para aumentar la contraccin y dejar la cavidad uterina en una cavidad prcticamente virtual asegurando que no se produzcan hemorragias. Siempre que se realiza una extraccin manual de la placenta, se recomienda el uso de antibiticos profilcticos. El orden en que se realizan estas cosas es: se verifica el parto, se espera el alumbramiento, se revisa la placenta, si la placenta sali sola pero incompleta igual hay

que hacer una revisin instrumental de la cavidad uterina, si la placenta queda retenida y se produce un alumbramiento patolgico (despus de los 30 minutos) que puede ser por un exceso de oxitocina, por lo que se corta el goteo, el tero se relaja y por medio de una maniobra de Cred la placenta se libera sola y no hay que ir a buscarla en forma manual, cuando a pesar de ello eso no ocurre se realiza una extraccin manual de la placenta, complementndola con una revisin instrumental de la cavidad y siempre usando antibiticos. Primero ocurre el parto, enseguida el alumbramiento y despus se realiza una revisin del canal del parto, para ver que no halla ocurrido un desgarro cervical, vaginales, perineales o anal y si los hay lo primero que se hace es revisar la cavidad uterina, luego el cuello del tero, ver la vagina y suturar si hay un desgarro vaginal, revisar la perineotomia, suturarla y recin ah el parto ha terminado.

Datos al final de la clase Es mejor polo dilatante las membranas ovulares que la cabeza fetal, porque es una fuerza pareja, es menos traumtica para la cabeza fetal ya que la fuerza la ejerce la bolsa y no la cabeza, disminuyendo los hematomas, deformaciones y bolsas serosanguineas. Lo mejor es que uno debera llegar hasta el periodo expulsivo con las membranas intactas, pero nosotros producimos una ruptura de las membranas fundamentalmente para ver si hay meconio que significa que el feto est en hipoxia, esto es un RAM precoz. La otra razn por la cual es mejor polo dilatante las membranas y no la cabeza es por que es menos doloroso para la madre, ya que estas membranas son mas blandas.

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