A escuta do sintoma histrico como contribuio do dispositivo analtico na prtica clnica em Sade Mental.

Daniela Costa Bursztyn

A discusso deste artigo visa sustentar a contribuio do mtodo e da tica psicanaltica para o tratamento de sujeitos histricos que, hoje, podem ser apartados das discusses clnicas e diagnsticas desenvolvidas nas instituies pblicas de sade. Na clnica psiquitrica contempornea, o diagnstico de histeria foi suprimido entre outras categorias nosolgicas inauguradas pela psiquiatria clssica dando lugar s novas classificaes diagnsticas dos transtornos dissociativos, transtornos de personalidade, transtorno bipolar ou sndromes psicticas. A funo clnica do diagnstico, to essencial ao psiquiatra e equipe que se ocupa do paciente, tende cada vez mais a ser centrada nos manuais de diagnsticos como o DSM IV e o CID-10. Apesar de se situar na interface entre neurologia e psiquiatria, as crises histricas, ou crises dissociativas como classificado pelos manuais diagnsticos da CID-10 e DSM IV, costumam no responder aos efeitos de muitas medicaes e com isso torna-se notvel a ineficcia deste tratamento para alguns pacientes. Comprometidos com a lgica dos recentes manuais diagnsticos, alguns profissionais que se ocupam do tratamento de sujeitos histricos nas instituies psiquitricas utilizam instrumentos teraputicos, muitas vezes invasivos e ineficazes, visando a suspenso de alguns sintomas histricos e negligenciando, com isso, o dizer desse sujeito sobre seu adoecimento e seu sofrimento psquico revelado sob forma sintomtica. Nesse cenrio, a contribuio freudiana da escuta clnica do sintoma para o tratamento da histeria pode ser descartada na medida em que a clnica psiquitrica reduz o sentido dos ditos do sujeito quilo que passvel de ser inscrito em seus manuais. Diante do desaparecimento do diagnstico de histeria na clnica psiquitrica formula-se o desafio, assumido pelos psicanalistas, de sustentar a escuta de um sintoma histrico como marca do sujeito do inconsciente nas discusses com a clnica mdica e com as equipes que compem o campo da sade mental. Enquanto as recomendaes freudianas para o tratamento da histeria podem ser descartadas pelo paradigma atual da psiquiatria, dificultando a interlocuo entre mdicos e psicanalistas; no campo da sade

Psicanalista, doutoranda do Programa de Ps-graduao em Psicanlise IP/UERJ, Mestre pelo Programa de Ps-graduao em Psicanlise/UERJ, especialista em Clnica Psicanaltica pelo IPUB/UFRJ, psicloga do programa de sade mental Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro.

mental o dispositivo analtico vem se inserindo no trabalho clnico e institucional entre vrios profissionais. O campo da sade mental, inaugurado a partir do movimento da reforma psiquitrica, descentralizou a referncia nica do saber mdico-psiquitrico sobre o tratamento das doenas mentais, propondo um trabalho multidisciplinar que reformule o antigo formato de assistncia e que reoriente a prtica clnica das psicoses e neuroses graves nos servios pblicos de sade. Nesse contexto, onde o trabalho clnico se desenvolve a partir da presena de variados dispositivos clnicos, o dispositivo analtico vem lanando suas contribuies, transmitindo o que, da particularidade de um sujeito, pode ser apreendido por diversos profissionais na promoo de ofertas clnicas, institucionais e sociais disponveis nos servios de compem hoje o campo da sade mental. O engajamento de psicanalistas neste campo de assistncia fortalece, contudo, a discusso contnua sobre uma prtica clnica que sustenta a concepo do sintoma histrico como algo que detm um sentido vinculado experincia do sujeito, e no aos signos classificatrios do saber mdico. Desse modo, podemos considerar como uma contribuio da prtica analtica nas instituies a de sustentar a produo sintomtica como expresso prpria de cada sujeito, contribuindo, com efeito, aos campos da psiquiatria e da sade mental, em especial no que se refere discusso dos fenmenos psicopatolgicos, funo dos diagnsticos no tratamento e s ofertas teraputicas dos dispositivos da ateno psicossocial. Descartada das categorias diagnsticas dos atuais manuais psiquitricos, a histeria e as proposies freudianas para o trabalho clnico com esses sujeitos podem desaparecer das discusses diagnsticas que orientam a prtica de psiquiatras e de outros profissionais que compem as equipes de sade mental. Tambm nos CAPSs e nos ambulatrios de sade mental os casos graves de histeria podem ser diagnosticados e tratados como quadros de psicose ou de outros transtornos, comprometendo, assim, a eficcia das ofertas teraputicas dirigidas a esses pacientes. A partir da apresentao de um fragmento de caso clnico de histeria atendido nos servios ambulatorial e de ateno psicossocial, sero indicadas algumas contribuies do dispositivo analtico ao promover a oferta de tratamento psquico capaz de acolher o saber inconsciente que esse sujeito revela de forma de sintomas, e, ainda, a ratificao do diagnstico de histeria para nortear o trabalho da equipe que se ocupa desses casos.

Fragmento de caso clnico1 O caso de uma paciente, que aqui se chamar Rita, foi encaminhado para tratamento analtico em unidade ambulatorial a partir da discusso diagnstica levantada no encontro de superviso da equipe do CAPS de referncia territorial desse ambulatrio. Ao introduzir alguns relatos sobre a paciente como ela agarra o pai e o irmo quando est em crise e fala dos delrios como alteraes hormonais (SIC), a tcnica de referncia que acompanhava essa paciente no CAPS, questionava o tratamento de Rita no servio, pois a paciente no aceitava participar de nenhuma oficina, comparecendo ao CAPS apenas para retirar os medicamentos prescritos pela psiquiatra. Ao longo dessa discusso, a supervisora do CAPS levanta uma dvida diagnstica entre histeria e psicose para orientar a conduo do caso. Nas semanas seguintes desse encontro de superviso, a tcnica de referncia de Rita procurou a analista para combinar o incio dos atendimentos ambulatoriais justificado pela falta de interesse da paciente em participar das atividades do CAPS. Rita afirmava no ser maluca (SIC) ao ponto de ter que realizar as atividades junto aos demais pacientes do servio, e por isso, negava-se qualquer oferta institucional proposta pela equipe de profissionais. Foi combinado, ento, um encontro com a paciente e a analista no servio de ateno psicossocial a fim de consolidar o encaminhamento para o servio ambulatorial. Nas primeiras entrevistas realizadas com a paciente no ambulatrio, Rita revela ter 41 anos e que tem um problema hormonal (SIC) diagnosticado pelos mdicos que tratam de seu caso desde os 08 anos de idade (SIC), chegando a sofrer uma internao psiquitrica de 16 dias na fase da adolescncia. Assim, Rita descreve suas crises: em me enrolava toda na cama, tentava enfiar objetos e lenis na vagina, agarrava meu pai, meu irmo e qualquer homem na rua (SIC); e com 11 anos de idade as crises se acentuaram: eu desmaiava, sentia uma pontada na cabea, me entortava toda no cho (SIC). Durante a adolescncia, sua me que era mais do que uma me, era a nica amiga (SIC) tambm adoeceu aps sofrer um derrame (SIC) que comprometeu severamente suas atividades domsticas e familiares, ocasionando seu falecimento h, aproximadamente, oito anos atrs. Diante dos percalos ocorridos na vida de sua me, Rita enfatiza que piorou muito (SIC); e em funo do agravamento
Extrado da dissertao de mestrado O tratamento da histeria: um enigma para a medicina, um desafio para a psicanlise., defendida em agosto / 2007 no Programa de Ps-graduao em Psicanlise / UERJ.
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de suas crises hormonais e carnais, viu-se impelida a fazer um propsito com Deus (SIC) de que permaneceria virgem at a hora que Deus escolhesse um varo (SIC) para com ela se casar. Sobre sua virgindade Rita associa ser esta a causa de seu problema hormonal (SIC) o que a retira do problema de ser maluca (SIC), como caracterizada pela vizinhana e pela famlia, ressaltado na afirmativa: eu no sou louca, tenho muito hormnio (SIC). Desse modo, Rita confirma o prognstico de alguns psiquiatras que a atenderam ao longo desses anos os hormnios se acumulam e sobem para a cabea, mas se eu arrumar um marido isso tudo passa (SIC). Quando a analista a convida a falar sobre seu interesse por um casamento, Rita comea a produzir deslizamentos importantes em sua fala que indicam um desesperado medo de ficar s: eu me preocupo, meu pai est velho e est morrendo, quem vai cuidar de mim? (SIC). A partir desse desespero, j experimentado com a morte da me, a paciente pde falar do desejo de ter a prpria casa, ter o prprio dinheiro, ter um marido (SIC), descrevendo uma srie de dificuldades na relao com o pai idoso e doente e com alguns irmos aos quais mantm distncia desde o falecimento de sua me. Na ocasio em que Rita comea a falar desses problemas de sua famlia, ela chega sozinha no ambulatrio enganada (SIC) com a data do atendimento j realizado nos dias anteriores e, com isso, solicita a analista a aumentar a freqncia dos atendimentos para duas vezes na semana. Rita, que nunca podia sair sozinha porque passava mal na rua (SIC) e, por isso, tinha que, obrigatoriamente, circular pelo bairro acompanhada de seu pai, comeou a comparecer todas as teras e sextas-feiras ao ambulatrio; o que pode ser sinalizado pela analista como um avano significativo em seu tratamento: voc j consegue cuidar de algumas coisas sozinha. A aposta lanada dirigia-se ao desejo de Rita de ter uma vida prpria que lhe permitisse sobreviver ao desamparo familiar. Falar sozinha sobre sua doena tambm no era fcil, pois todas as descries referidas s suas crises e s respectivas formas de tratamento estabelecidas para seu caso eram, todavia, acompanhadas pela seguinte frase: pergunta s ao meu pai, voc deve achar que mentira, que eu invento (SIC). Ao longo desses atendimentos, Rita continuava freqentando o CAPS para realizar tratamento com o psiquiatra e, com isso, obter seus medicamentos. A paciente vinha sendo atendida por um novo psiquiatra que se ocupava de seu caso sustentando a importncia de uma discusso sobre os manejos empregados nos tratamentos realizados no ambulatrio e no CAPS. Rita queixava-se, constantemente, do uso de antipsicticos 4

que lhe provocavam novas crises assim que eram ingeridos. Ao notar que o psiquiatra resistia em suspender tal frmula medicamentosa, Rita encontrou uma nova forma de anunciar o efeito medicamentoso sobre seus sintomas: esses dias tive uma crise na frente do mdico para ele ver que eu no falo mentira! (SIC). Nessa ocasio, a analista comea a receber algumas chamadas telefnicas de seu mdico, que, dessa vez, tentava reformular a conduta medicamentosa prescrita para a paciente. Em funo do pedido de discusso do caso por parte do psiquiatra, a analista leva notcias dos atendimentos realizados no ambulatrio ao encontro de superviso do CAPS. Para orientar a discusso clnica desse caso na superviso da equipe foram traados os seguintes propsitos: repensar o diagnstico polarizado entre as hipteses de histeria e psicose e, ainda, partilhar com os tcnicos da equipe as dificuldades sociais desta paciente, solicitando-lhes o acompanhamento de algumas questes de mbito social. Os elementos colhidos de sua fala foram, ento, expostos equipe do CAPS a fim de se sustentar uma hiptese diagnstica de histeria. Tratava-se de um caso de loucura histrica, acometido por uma srie de fenmenos clnicos que vinham mascarando tal hiptese diagnstica, ao passo que, poderiam facilmente ser confundidos com os sintomas alucinatrios tpicos da psicose. Nessa direo, foi necessrio ratificar o diagnstico de histeria, justamente, para sustentar a reviso da conduta medicamentosa prescrita para os estados de loucura descritos pelos psiquiatras que a acompanharam clinicamente. A importncia da afirmao de um diagnstico de histeria para a conduo de um caso clnico tornou-se evidente ao longo desse encontro de superviso. Enquanto os dados etiolgicos do estado sintomtico de Rita eram relatados pela analista equipe do CAPS, o psiquiatra, engajado na construo desse caso, levantou alguns questionamentos importantes para o tratamento dessa paciente. Sobre os medicamentos que ingere diariamente, Rita enfatiza o efeito dos anticonvulsivantes como o que a ajuda a melhorar (SIC) em detrimento dos antipsicticos, recentemente retirados por aumentarem suas crises (SIC). O psiquiatra permaneceu intrigado com o diagnstico de histeria diante das queixas que Rita apresentava sobre os hormnios que v e que sobem para a cabea, e por isso, prope analista: eu posso tratar do sintoma como psictico, da sndrome, e voc como histeria (SIC). A proposta dirigida pelo mdico foi, ento, discutida em superviso, passando a convoc-lo a indicar sua hiptese diagnstica para o caso. Diante disso, o psiquiatra ressalta uma descrio indicada pela paciente: ela diz que tem duas crises: uma ela ci e no v, no ouve e nem lembra de 5

nada; a outra ela ci e no consegue levantar mas no perde a conscincia (SIC). A descrio sintomatolgica exposta pela prpria paciente esclarece por um lado, a manifestao de um quadro de ataque histrico e, por outro, das crises epilticas que a acometem desde sua infncia. O diagnstico de histeria foi, ento, corroborado pelo acrscimo de uma relevante informao diagnstica que nos permitiu aproximar as descries de Rita aos casos clssicos de histereoepilepsia. A partir da indicao desse quadro sintomtico, foi traado em equipe a necessidade de um novo encaminhamento para o servio ambulatorial de neurologia da rea territorial dessa paciente, a fim introduzir um acompanhamento mais depurado das crises epilpticas. A assistente social do servio de ateno psicossocial, por sua vez, recebeu o caso da paciente em atendimento para organizar auxlios sociais e de transporte como aposta clnica para a conduo de seu caso desprovido de qualquer recurso de autonomia na complexa rotina familiar. A tcnica de referncia no CAPS, contudo, permaneceu com a importante funo de acompanhar a paciente junto aos atendimentos do psiquiatra e da assistente social do servio de ateno diria.

A escuta analtica do sintoma histrico na clnica da sade mental Ao iniciar tratamento analtico no servio de sade mental de um ambulatrio pblico, a fala de Rita sobre a singularidade de seus sintomas foi priorizada em detrimento da excessiva medicalizao que vinha norteando seu tratamento. A partir do encontro com um analista foi possvel ouvir atentamente os significantes que representam o temor da solido revelado por esse sujeito sob o terreno da transferncia, permitindo, ainda, a indicao da hiptese diagnstica de histeria para reorientar as condutas e as ofertas teraputicas dirigidas a essa paciente. Encaminhada para outros acompanhamentos mdicos, Rita consegue se apropriar de seu tratamento como algo que a ajuda a melhorar tambm de alguns quadros orgnicos graves que sofre, j podendo realiz-los sem a presena de um companheiro. Como efeito, as condutas medicamentosas por ela questionadas vm sendo alteradas por meio das discusses em equipe fomentadas pela analista a partir do saber que esse sujeito produz sobre seu estado sintomtico. O diagnstico sustentado nesse caso, a partir da fala da paciente e em termos de uma nosologia psicanaltica, situa esse sujeito no campo da neurose histrica. Ainda que Rita apresente alguns fenmenos tpicos da psicose, os sintomas revelados no determinaram o diagnstico e o tratamento de uma psicose como indicado, por 6

exemplo, pelos psiquiatras que a acompanhavam no servio de ateno psicossocial. Mas tal como o sonho, esses sintomas foram escutados como uma formao do inconsciente, sugerindo a implicao da paciente na sintomatologia revelada. A ratificao desse diagnstico serviu, portanto, para indicar novas ofertas e encaminhamentos clnicos e para diluir as controvrsias diagnsticas que problematizavam o acompanhamento desse sujeito nos servios ambulatorial e de ateno psicossocial. No artigo Sobre o inicio do tratamento (FREUD (1913) 1996), Freud apresenta sua preocupao em separar as psicoses, s quais no acreditava que o mtodo analtico pudesse ter alguma eficcia, em relao s neuroses. Para tanto, contrape o uso do diagnstico diferencial no sentido classificatrio ao uso empregado em psicanlise, que no teria outra funo seno a de auxili-lo na conduo do tratamento de pacientes neurticos, comumente classificados como psicticos. A ateno que Freud dirige a essa funo nos alerta quanto importncia de se detectar a estrutura clnica do sujeito ao longo dos atendimentos. A prtica diagnstica da psicanlise implica, portanto, na escuta dos ditos dos sujeitos como efeitos da estrutura para que, a partir desse discurso, as leis que regem a lgica significante de cada sujeito sejam apreendidas na dimenso de uma posio subjetiva. Se o diagnstico psiquitrico visa uma classificao, em psicanlise o diagnstico visa uma construo do caso que no se interessa causa da doena, mas causa singular de cada sujeito em tratamento. O caso Rita evidencia a funo da investigao diagnstica, sustentada a partir da escuta do sujeito, como uma ferramenta clnica importante para implic-lo na direo de um tratamento. Ao acolher esse sujeito histrico e sua demanda de elaborao sobre o sofrimento psquico causado pela solido manifesta atravs dos problemas hormonais e de relao, o desafio da interlocuo foi lanado analista. A discusso clnica com os profissionais que se ocupam de seu caso possibilitou, no somente uma articulao entre os servios de sade mental, como, ainda, uma reconfigurao das ofertas teraputicas a partir do desejo apresentado por Rita: ter uma vida de solteira, ter seu prprio dinheiro como modo de minimizar os problemas de relao familiar. Nessa direo, a tcnica de referncia do CAPS vem reordenando seu projeto teraputico, que, dessa vez, no mais se restringe oferta de oficinas, mas amplia-se ao acompanhamento das dificuldades familiares da paciente estendida s questes financeiras e sociais de seu cotidiano. Eis a a contribuio do dispositivo analtico aos

diversos dispositivos presentes no campo da sade mental: promover um trabalho clnico alinhado ao desejo de cada sujeito. Em tratamento analtico no servio ambulatorial, Rita vem elaborando a problemtica relao familiar, que anteriormente s podia revelar por meio de ataques histricos. Algumas queixas referentes aos sintomas no corpo: dormncias, sensaes de paralisias, espasmos, tonturas, perda de memria, hormnios que sobem para cabea e dor na vagina revelam a estrutura de uma linguagem a ser decifrada neste ncleo histrico que o corpo representa. Tais sintomas antecedem, contudo, a manifestao dos ataques histricos e epilpticos ou de crises, como nomeia a paciente, que se relacionam, fundamentalmente, ao desejo desse sujeito histrico: ter um varo, ter um companheiro que cuide dela na ausncia do pai. O discurso analtico, desse modo, lana suas contribuies no que tange ao tratamento de sujeitos histricos, promovendo a discusso diagnstica a partir da subjetividade dos pacientes assistidos e o intercmbio necessrio da psicanlise com os diversos discursos e saberes que cercam os servios e dispositivos do campo da sade mental. Sua principal contribuio a de sustentar a importncia da escuta dos significantes que representam um sintoma e um sujeito histrico para conduzir tratamento da histeria nas instituies. , portanto, por esse vis que o caso Rita ensina sobre a escuta clnica do sintoma histrico na rede de sade mental: h sempre verdade no sintoma; verdade essa que deve ser, no somente, escutada pelo analista, mas levada em conta no trabalho clnico realizado entre vrios profissionais que se ocupem de seu caso. Ainda que seus ataques fossem tomados como mentira ou loucura pelos personagens que circundam sua histria, o encontro de Rita com uma analista pde conduzi-la escuta dos significantes que constituem sua verdade, e, ainda, promoveu a sustentao de um acompanhamento clnico de seus quadros sintomticos a partir da apreenso do saber que esse sujeito produz sobre suas crises hormonais. Desse modo, os encaminhamentos para a rede pblica de sade foram traados juntos ao sujeito, localizando seu significante como elemento determinante para a direo de seu tratamento, cujo destino no vem sendo desviado do dizer de Rita sobre os problemas que se inscrevem em seu corpo. Sem negligenciar ou destituir o saber produzido pelo sujeito histrico sobre seu prprio sintoma, seguimos na conduo de um trabalho clnico marcado por avanos significativos que atestam a contribuio da clnica psicanaltica para o tratamento da histeria na rede de sade mental. 8

Referncias Bibliogrficas
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