Electrocardiografia Lesio, Trazado e Interpretacion.

LESION, TRAZADO E INTERPRETACION
ELECTROCARDIOGRAFIA PRACTICA I
DUBIN
TERCERA EDICION
McGRAW - HIU INTERAMERICANA

TERCERA EDICION
ELECTROCARDIOGRAFIA PRACTICA
LESION, TRAZADO E INTERPRETACION
DR. DALE DUBIN
Traducido a| espaol por DR. ROBERTO FOLCH FABRE
NUEVA EDITORIAL
INTER AMERICANA
Mxico - Espaa - Nueva York - Brasil Colombia - Venezuela
Mxico, D. F.
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INDICE
Fundamentos.............................................................................................................................1 Frecuencia...............................................................................................................................44 Ritmo................................................................................................................. .....................72 Eje......................................................................................................................................... 150 Hipertrofia............................................................................................................................189 Infarto....................................................................................................................................204 Alteraciones diversas . . ..... ............................................................................................... 246 Esquema seriado de interpretacin rpida de los EKG...................................................267 Trazos de EKG.................................................................................................................... 279 Indice alfabtico.................................................................................................................. 293
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FUNDAMENTOS
El electrocardiograma (EKG) es un registro tilsimo de la funcin del corazn (actividad elctrica).
El electrocardiograma suele designarse por las letras_________ , y nos da una informacin muy til acerca de la_______________ del corazn. NOTA: Durante aos, los mdicos utilizaron las letras EKG para designar el electrocardiograma (principalmente en Amrica). La K substituye la C de cardio, para evitar confusin con EEG (de electroencefalograma, registro de ondas cerebrales) porque para el odo ECG y EEG se parecen (adems, ECG podra significar electrocorticograma, de corteza cerebral). Aunque algunos todava emplean las siglas ECG, de ahora en adelante nos referiremos al electrocardiograma como EKG, terminologa ms comn. El electrocardiograma se inscribe sobre una tira de papel cuadriculado y constituye un_____________ permanente de la actividad cardiaca.
EKG funcin
registro
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FUNDAMENTOS
El electrocardiograma registra los impulsos elctricos que estimulan el corazn y producen su contraccin.
La informacin registrada en el EKG representa los impulsos_______________ del corazn. Estos impulsos elctricos representan varias etapas de la______________ del corazn. NOTA: El EKG suministra tambin informacin til acerca del corazn durante las fases de reposo y recuperacin. Cuando el msculo cardiaco se estimula elctricamente, se__________ NOTA: La finalidad de este dibujo es presentarle el corte esquemtico del corazn que seguiremos empleando en todo el libro. Seguramente usted habra identificado las distintas cavidades sin los letreros, pero los puse de todas formas.
elctricos estimulacin
contrae
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FUNDAMENTOS
Las clulas cardiacas en reposo se encuentran cargadas o polarizadas; pero la estimulacin elctrica las despolariza, y se contraen.
En estado de reposo, las clulas del corazn estn____________________; polarizadas el interior de la clula se encuentra cargado_______________________negativamente NOTA: En sentido estricto, una clula polarizada en reposo tiene cargas negativas en su interior, positivas en su exterior. Para mayor sencillez, solo nos ocuparemos del interior de la clula miocrdica. El interior de la clula miocrdica, que en general se encuentra cargado negativamente, se vuelve________________ cuando la clula recibe un estmulo para contraerse. La estimulacin elctrica de estas clulas musculares especializadas se llama_________________ y hace que se__________ positivo
despolarizacin contraigan
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FUNDAMENTOS
Por lo tanto, el corazn es recorrido por una onda progresiva de estimulacin (despolarizacin) que produce contraccin del miocardio.
Esta despolarizacin se puede considerar como una onda progresiva de cargas____________ dentro de las clulas. NOTA: La despolarizacin estimula las clulas del miocardio y hace que se contraigan cuando la carga en cada clula se vuelve positiva. El estmulo elctrico de la despolarizacin produce la contraccin progresiva de las re alas del____________________, conforme la onda de cargas positivas penetra a las clulas.
positivas
miocardio
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FUNDAMENTOS
Las ondas de despolarizacin (el interior de las clulas se vuelve positivo) y de repolarizacin (las clulas recuperan su carga negativa) se registran en el EKG por el perfil presentado aqu. La onda estimulante de despolarizacin comunica al interior de las clulas miocrdicas una carga_____________________ positiva Durante la _______________ las clulas del miocardio recobran su carga negativa. NOTA: La repolarizacin es un fenmeno estrictamente elctrico, y el corazn no presenta ningn movimiento durante esta actividad. La estimulacin del miocardio, o___________________ , y la fase de recuperacin, o___________________ ,se registran en el EKG por las ondas -de la figura. despolarizacin repolarizacin repolarizacin
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FUNDAMENTOS
Cuando esta actividad elctrica recorre el corazn, se puede captar con electrodos externos (sobre la piel) y se puede registrar como EKG.
Tanto la despolarizacin como la repolarizacin son fenmenos_________________ La actividad elctrica del corazn se puede registrar desde la_________ mediante un equipo de registro sensible. El EKG es un registro de la actividad elctrica del corazn a partir de______________ colocados sobre la piel.
elctricos piel electrodos
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FUNDAMENTOS
Cuando la onda positiva de despolarizacin en las clulas cardiacas se acerca a un electrodo positivo (sobre la piel), el electrocardiograma registra una deflexin positiva (hacia arriba). Una onda de despolarizacin que avanza se puede considerar equivalente a una onda progresiva de cargas_______________________ positivas Cuando esta onda de cargas positivas se acerca a un electrodo positivo sobre_____________ ,se observa una deflexin simultnea hacia arriba en el EKG. Si usted observa en el EKG una onda hacia arriba (de despolarizacin), significa que en este momento un estmulo de despolarizacin se ____________ de un electrodo positivo sobre la piel. la piel
acerca
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FUNDAMENTOS
CORTE TRANSVERSAL
El nodo S A inicia el impulso elctrico, que se extiende como estimula ambas aurculas. onda y
El_____________ , situado en la pared posterior de la aurcula derecha, inicia el impulso elctrico para la estimulacin del corazn. Esta onda de despolarizacin nace en el nodo S A y estimula ambas____________ Cuando esta____________de despolarizacin recorre las aurculas, produce una onda inmediata de contraccin auricular. NOTA: El estmulo elctrico nacido en el nodo S A siempre se aleja radialmente del nodo en todas direcciones. Si la aurcula fuera un estanque de agua y se dejara caer un guijarro a nivel del nodo S A, nacera de dicho nodo S A una onda circular creciente. As se aleja del nodo S A la despolarizacin auricular. Recuerde que la despolarizacin auricular es una onda progresiva de cargas positivas dentro de las clulas del miocardio.
nodo S A
aurculas onda
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FUNDAMENTOS
Este impulso elctrico recorre la aurcula y produce la onda P en el EKG.
La onda de despolarizacin que recorre la.________________ se puede registrar mediante los electrodos sensibles sobre la piel. Esta estimulacin auricular se registra como onda_______________________ P La onda P representa la_________________ elctrica de la aurcula.
aurcula
despolarizacin (estimulacin)
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FUNDAMENTOS
Por lo tanto, la onda P representa la actividad elctrica de la contraccin de ambas aurculas.
Conforme la onda de despolarizacin recorre ambas aurculas, se produce una onda inmediata de_______________________ auricular. Por lo tanto, la onda_____________ representa la despolarizacin y contraccin de ambas aurculas. NOTA: En realidad, la contraccin se produce un poco despus de la despolarizacin; pero el error es pequeo si consideramos ambos fenmenos simultneos.
contraccin P
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FUNDAMENTOS
Despus, el impulso llega al nodo A V, donde ocurre una pausa de 1/10 de segundo, lo que permite que la sangre llegue a los ventrculos.
Esta onda estimulante de despolarizacin llega finalmente al_________________ A nivel del nodo A V se produce una________________ de 1/10 de segundo, antes de que el impulso estimule realmente al nodo. Hay muchas teoras acerca del origen de este fenmeno, pero aqu solo nos preocupa la existencia de una pausa antes de la estimulacin del nodo A V. Esta pausa de 1/10 de segundo permite que la sangre pase de las aurculas a los____________por las vlvulas A V. NOTA: En este momento estamos relacionando elctricos con la fisiologa mecnica. La aurcula expulsando sangre por las vlvulas A V, pero se tiempo para que la sangre pase por las vlvulas y ventrculos (alrededor de 1/10 de segundo). los fenmenos se contrae, requiere cierto llegue a los
nodo A V pausa
ventrculos
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FUNDAMENTOS
Despus de la pausa de 1/10 de segundo, el nodo A V es estimulado y se inicia un impulso elctrico que se dirige hacia abajo por el haz de His y las ramas del mismo. Despus de esta pausa, el______________ recibe el estmulo de despolarizacin de la aurcula. Este estmulo elctrico pasa del nodo A V al haz de His y a sus _____________________ izquierda y derecha. Al alejarse el estmulo del nodo A V, va iniciando la_________-ventricular. NOTA: El haz de His, que nace del nodo A V, se divide en ramas derecha e izquierda dentro del tabique interventricular. nodo A V
ramas despolarizacin
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FUNDAMENTOS
Complejo QRS
El complejo QRS representa el impulso elctrico que se aleja del nodo A V, y pasa a las fibras de Purkinje y a las clulas del miocardio.
NOTA: El sistema de conduccin neuromuscular de los ventrculos se compone de una substancia nerviosa especializada que transmite el impulso elctrico del nodo A V. Comprende el nodo A V y el haz de His, con sus ramas derecha e izquierda, que terminan en fibras de Purkinje finas. Los impulsos elctricos viajan mucho ms rpidamente en este tejido nervioso modificado que por las propias clulas del miocardio. El impulso elctrico pasa del______________ al haz de His, y luego a las ramas derecha e izquierda, terminando en las fibras de Purkinje. Aparece en el EKG un ____________________________ cuando el estmulo elctrico pasa del nodo A V al .sistema de conduccin ventricular y a las clulas del miocardio ventricular. Por lo tanto, el complejo QRS representa la actividad elctrica de la estimulacin de los-----------------------13
nodo A V
complejo QRS
ventrculos
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FUNDAMENTOS
Las fibras de Purkinje transmiten el impulso elctrico a las clulas del miocardio, produciendo la contraccin simultnea de los ventrculos.
Las fibras de Purkinje finas transmiten el estmulo _________ directamente a las clulas del miocardio. Cuando este impulso llega a las clulas del__________________ ventricular, estas se despolarizan y se contraen. Por lo tanto, el impulso transmitido a las clulas del miocardio ventricular produce la contraccin de los__________ NOTA: El complejo QRS del EKG representa el inicio de la contraccin ventricular. El fenmeno fsico de contraccin ventricular dura en realidad mucho ms que el complejo QRS, representa la contraccin ventricular. Quedamos en que el complejo QRS pero consideraremos aqu que el complejo QRS representa la despolarizacin de los ventrculos, que produce la contraccin ventricular. Vamos bien?
elctrico miocardio
ventrculos
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FUNDAMENTOS
La onda Q es la primera deflexin hacia abajo del complejo QRS; va seguida de la onda R hacia arriba. A menudo falta la onda Q.
La onda Q es una onda que se dirige hacia _________________ en el trazo. Cuando existe onda Q, se presenta al____________________ del complejo QRS, y es la primera deflexin hacia abajo de este complejo. La onda Q hacia abajo va seguida de una onda-------------------------- hacia arriba NOTA: En un complejo QRS, si se observa una deflexin hacia arriba antes de una onda hacia abajo, esta ltima no es una onda Q, pues por definicin la onda Q es la primera onda del complejo QRS. Cuando existe, la onda Q es siempre la primera onda del complejo.
abajo principio
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FUNDAMENTOS
La onda R hacia arriba va seguida de una onda S hacia abajo. El complejo QRS total representa la actividad elctrica de la contraccin ventricular.
La primera deflexin arriba del complejo QRS se llama________________ Cualquier onda hacia abajo PRECEDIDA de una deflexin hacia arriba se llama___________________ El complejo QRS completo representa la despolarizacin _________(y el inicio de la contraccin ventricular). NOTA: La deflexin hacia arriba se llama siempre onda R. Por lo tanto, la diferencia entre las ondas Q y S, ambas hacia abajo, es que la onda hacia abajo puede estar antes o despus de la onda R. La Q est antes de la R, la S despus de la R.
onda R onda S ventricular
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FUNDAMENTOS
D el nombre de las ondas designadas con nmeros en el dibujo.
R 3._ 4---------------NOTA: La pregunta 4 podra considerarse una trampa. Como no hay onda hacia arriba, no podemos saber si la onda 4 es una onda Q o S; por lo tanto, se llama muy lgicamente QS, y cuando se buscan ondas Q se considera una onda Q. QS
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FUNDAMENTOS
Existe una pausa despus del complejo QRS; luego aparece una onda T.
Despus del complejo QRS, hay una________________. Esta pausa es el-------------------------- NOTA: Este segmento ST, que no es sino la parte plana de la lnea basal entre el complejo QRS y la onda T, es muy, importante, como veremos pronto. La _______________ sigue a la pausa en cuestin.
pausa segmento ST
onda T
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FUNDAMENTOS
La onda T representa la repolarizacin de los ventrculos para que se les pueda volver a estimular.
La onda T representa la______________ventricular. La repolarizacin permite que todas las_________________ cardiacas recobren una carga positiva, y puedan as despolarizarse de nuevo. NOTA: Los ventrculos no muestran respuesta fsica a la repolarizacin. Se trata estrictamente de un fenmeno elctrico registrado sobre el EKG. La aurcula tiene tambin una onda de repolarizacin, muy pequea, y generalmente enmascarada por el complejo QRS; en general no se alcanza a ver.
repolarizacin clulas
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FUNDAMENTOS
P = Contraccin auricular
QRS = Contraccin
ventricular
T = Repolarizacin
ventricular
Un ciclo cardiaco completo comprende la onda P, el complejo QRS y la onda T. Este ciclo se repite una y otra vez.
La onda___________representa la despolarizacin auricular. El_______________ representa la despolarizacin ventricular. La onda__________ representa la repolarizacin ventricular. NOTA: Fisiolgicamente, el ciclo cardiaco comprende la sstole auricular, la sstole ventricular (contraccin del ventrculo) y la fase de reposo entre los latidos. complejo QRS
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FUNDAMENTOS
El EKG se registra sobre papel cuadriculado. Las divisiones pequeas son cuadrados de un milmetro.
El electrocardiograma se registra sobre una larga tira de papel____________ Las divisiones menores miden___________________ de largo ______________ de alto. Entre las lneas negras gruesas se encuentran cuadrados pequeos.
cuadriculado (o milimtrico) un milmetro un milmetro cinco
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FUNDAMENTOS
3 mm de altura
La altura o profundidad de una onda se miden en milmetros, y repre sentan un voltaje.
La altura o profundidad de las ondas se puede medir en______________ La altura y profundidad de las ondas es una medicin de__________ La elevacin o depresin de los segmentos de la lnea basal tambin se___________ en milmetros, como las ondas.
milmetros
voltaje mide
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FUNDAMENTOS
Las deflexiones hacia arriba se llaman positivas. Las deflexiones hacia abajo se llaman negativas en el EKG.
Las deflexiones positivas del EKG se dirigen hacia______________________ arriba Las deflexiones negativas del EKG se dirigen hacia______________________abajo NOTA: Cuando una onda de estimulacin (despolarizacin) se acerca a un electrodo positivo (sobre la piel), este da lugar a una deflexin positiva (hacia arriba) en el EKG. Recuerde que la despolarizacin es una Onda progresiva de cargas positivas dentro de las clulas. Por lo tanto, la onda progresiva de cargas positivas durante la despolarizacin produce una deflexin positiva en el EKG cuando se acerca a un electrodo positivo sobre la piel. Usted tambin, sea positivo! (Si todava no le queda muy claro este asunto, vuelva un segundo a la pgina 7.)
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FUNDAMENTOS
\
0.04 seg
TIEMPO |
El eje horizontal representa el tiempo.
El tiempo representado por la distancia entre las lneas negras gruesas es de___________________ Existen----------------cuadrados pequeos entre las lneas negras gruesas. Cada divisin pequea (medida horizontalmente entre dos lneas finas) representa ___________________.
0.2 segundos cinco
0.04 segundos
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FUNDAMENTOS
Midiendo sobre el eje horizontal, podemos conocer la duracin de cual quier parte del ciclo cardiaco.
La duracin de una onda se puede conocer midiendo sobre el__________ horizontal. Cuatro de las cinco divisiones pequeas representan ________ segundos.
eje 0.16 (o sea 16/100 de segundos) tres
La longitud de papel cuadriculado que pasa bajo un punto dado durante 0.12 segundos es de------------------------cuadrados pequeos. (No es necesario ser un matemtico para leer un EKG.)
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FUNDAMENTOS
El EKG ordinario consta de 12 derivaciones distintas.
El EKG ordinario comprende seis derivaciones, y seis derivaciones_____________ NOTA: Es posible obtener de varios lugares del cuerpo derivaciones que no se consideran ordinarias.
de miembros precordiales
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FUNDAMENTOS
Para obtener las derivaciones de miembros, se ponen electrodos en los brazos derecho e izquierdo y en la pierna izquierda, formando un tringulo (el tringulo de Einthoven). Poniendo electrodos en los brazos derecho e izquierdo, y en la pierna izquierda, podemos obtener las derivaciones___________ La colocacin de estos electrodos permite construir un__________ NOTA: Los primeros electrocardiogramas se registraron poniendo electrodos en estos lugares.
de miembros tringulo
(N. del t.: Tanto en la terminologa electrocardiogrfica como en los aparatos del comercio, se conservan las letras R [de Right] y L [de Left ] para designar derecha e izquierda, en lugar de sus equivalentes respectivos D e l e n castellano.)
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FUNDAMENTOS
Cada lado del tringulo formado por los tres electrodos representan una derivacin (I, II, III), empleando distintos pares de electrodos para cada derivacin. Un par de electrodos forma unaCon cada par de electrodos, uno de ellos es positivo, y el otro es________________ La derivacin I es horizontal; el electrodo del brazo izquierdo es________________ y el del brazo derecho es__________________ NOTA: La construccin del electrocardigrafo nos permite volver positivo o negativo cualquier electrodo sobre la piel, segn la derivacin que est registrando el aparato. Cuando se registra la derivacin III, el electrodo del brazo izquierdo es ahora___________________y el de la pierna izquierda es_________________ NOTA: En realidad, tambin se pone un electrodo en la pierna derecha para tomar los EKG. Esto ayuda a obtener un trazo ms estable. negativo positivo derivacin negativo positivo negativo
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FUNDAMENTOS
Si las tres derivaciones se trasladan al centro del tringulo, forman tres lneas de referencia que se cortan.
El tringulo tiene un centro, y cada____________ puede trasladar hasta este punto central.
se
derivacin
Por traslacin de las derivaciones I, II y III al centro del tringulo, se forman tres lneas___________________ que se cortan. Aunque las derivaciones se han trasladado al__________________ del tringulo, siguen formando los mismos ngulos. (Siguen siendo las mismas derivaciones, y dan la misma informacin.)
de referencia centro
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FUNDAMENTOS
Otra derivacin es la derivacin AVR. En este caso, el brazo derecho es positivo, y los dems electrodos de miembros forman una tierra comn (negativa). En la derivacin AVR el________________________ es positivo. Los dems electrodos se unen para formar una ------------------ comn. Esta tierra se considera___________________ (positiva o negativa). NOTA: El seor Frank Wilson descubri que para leer una derivacin de este tipo, era preciso amplificar (aumentar) el voltaje del aparato de EKG para obtener un trazo de misma amplitud que en las derivaciones I, II y III. Llam a esta derivacin AVR (A = aumentado, V = voltaje, R = brazo derecho), y cre otras dos derivaciones con la misma tcnica.
* En realidad el electrodo del pie derecho nunca se conecta al electrocar digrafo mientras se inscriben las derivaciones aumentadas.
brazo derecho tierra negativa
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FUNDAMENTOS
Las dos ltimas derivaciones de miembros se llaman AVL y AVF, y se obtienen de la misma manera.
En la derivacin AVL el brazo izquierdo es______________________ positivo Los dems electrodos de miembros en la derivacin AVL se unen a tierra y se consideran____________________ En la derivacin AVF, el electrodo positivo se encuentra en la_____________________ NOTA: AVRBrazo derecho positivo AVLBrazo izquierdo positivo AVFPierna izquierda positiva (F de foot, pie en ingls). negativos pierna izquierda
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FUNDAMENTOS
Las derivaciones AVR, AVL y AVF tienen una orientacin diferente, y permiten construir otras tres lneas de referencias.
Las derivaciones AVR, AVL y AVF son tambin derivaciones______________ Estas derivaciones________________ formando ngulos de 60 grados, como las derivaciones I, II y III. Las derivaciones AVR, AVL y AVF tienen_____________ distinta de las derivaciones I, II y III (son las bisectrices de los ngulos formados por I, II, III).
de miembros se cortan una orientacin
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FUNDAMENTOS
interseccin de las seis derivaciones de miembros
Las seis derivaciones, I, II, III, AVR, AVL y AVF, se unen para formar seis lneas de referencia que se cruzan en el mismo punto, y se encuentran en un mismo plano en el trax del paciente. Las seis derivaciones de miembros se llaman I, II, III,_________ ,__________ y____________ Si las derivaciones I, II, III, que se cortan entre s, se superponen a las derivaciones AVR, AVL y AVF, se obtienen___________derivaciones que se cortan en el mismo punto (limitando ngulos de 30 grados). Estas derivaciones de miembros pueden considerarse situadas en el_________________________ del trax del paciente. NOTA: Este plano en el trax del paciente se conoce como plano frontal (por si se lo preguntan).
AVR, AVL, AVF
seis
mismo plano
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FUNDAMENTOS
Cada derivacin de miembros toyna un registro desde distinto ngulo; por lo tanto, cada derivacin (I, II, III, AVR, AVL y AVF) es un aspecto diferente de la misma actividad cardiaca. El EKG registra la misma__________________cardiaca en cada derivacin. Si las ondas tienen distinto aspecto segn la derivacin, es que la actividad elctrica se observa desde ______________diferentes. NOTA: Recurdese que la actividad elctrica nunca cambia, pero el par de electrodos es distinto en cada ocasin, de modo que la forma de las ondas- vara ligeramente en cada derivacin, al cambiar tambin el ngulo desde donde se observa la actividad cardiaca. Recuerde que la onda de despol^rizacin es una onda progresiva de cargas POSITIVAS que viajan por el interior de las clulas del miocardio. Cuando la despolarizacin se acerca a un electrodo POSITIVO, este produce una deflexin POSITIVA ^hacia arriba) sobre el trazo para esta derivacin particular. (Hemos cado en repeticiones, pero este punto es importante.) actividad
ngulos
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FUNDAMENTOS
Tambin es importante que usted se forme una imagen de estas deriva ciones que se cortan, Por qu? Puede usted identificar este automvil?
NOTA: Esta pgina parece bastante vaca, verdad? NOTA: Los expertos en automviles deben hacer como si no reconocieran el automvil, para as comprender la analoga.
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FUNDAMENTOS
Cuando se observa el mismo objeto desde seis ngulos diferentes, se puede reconocer el automvil.
NOTA: La observacin desde seis ngulos diferentes suministra ms informacin. Asimismo, el registrar desde seis ngulos distintos la actividad elctrica del corazn nos da ms informacin. En este momento, si quiere, tome un poco de caf y descanse. Admire el automvil antes de continuar. De paso, se trata de un Thunderbird 1965. No conocemos la muchacha. NOTA: En la fotografa superior izquierda, no se puede ver el parachoques de atrs. Pero al ir cambiando el ngulo de observacin, es posible decir cmo es este parachoques (o, si usted prefiere, la conductora). De la misma manera, puede ser imposible la observacin de cierta onda en en una derivacin dada, pero con seis posiciones de derivaciones de miembros, es probable que se llegue a inscribir en alguna.
36
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FUNDAMENTOS
Para obtener las seis derivaciones precordiales, se coloca un electrodo posi tivo en seis puntos distintos del trax.
Las seis derivaciones precordiales se registran de seis posiciones diferentes sobre el__________________ En todas las derivaciones precordiales, el electrodo colocado sobre el pecho se considera_____________________ (Este electrodo es una copa de succin que se pasa a otra posicin sobre el pecho para cada nueva derivacin precordial.) Las derivaciones precordiales, numeradas de Vi a V6, van en orden progresivo de_____________ a ________ del paciente. Ntese que las derivaciones precordiales cubren la imagen anatmica del corazn sobre la pared torcica. NOTA: Como el electrodo de las derivaciones precordiales siempre es POSITIVO, una onda de despolarizacin que avance hacia este electrodo produce una deflexin POSITIVA o hacia arriba en el trazo.
trax positivo
derecha izquierda
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FUNDAMENTOS
Las derivaciones precordiales se proyectan a travs del nodulo A V hacia la espalda del paciente, que constituye el extremo negativo de cada deri vacin precordial.
Las derivaciones precordiales se consideran_____________________ (positivas o negativas) en la parte posterior. Si se piensa en las derivaciones Vj a V6 como rayos de una rueda, el centro de esta rueda es el______________________ _ La derivacin V2 es una lnea recta entre el pecho y la ____________ del paciente. La espalda del paiente es negativa en V2. NOTA: Este plano divide el cuerpo en mitades superior e inferior, y se llama plano horizontal.
negativas
nodo A V espalda
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FUNDAMENTOS
El trazo en el EKG muestra cambios progresivos de Vj a V6.
El trazo del___________ de Vj a V6 muestra cambios progresivos en todas las ondas (el cambiar la posicin de cada derivacin). El complejo QRS es principalmente______________ ,_____ (positivo o negativo) en la derivacin V normal (o sea, principalmente por encima o por debaijo de la lnea basal). El complejo QRS es principalmente____________________ (positivo o negativo) en la derivacin V6. Esto significa que li onda (positiva) de despolarizacin ventricular (representada por el complejo (QRS) se ____________ " (acerca o aleja) del electrodo POSITIVO sobl'e el trax de la derivacin V6 . (Es preciso que comprenda esta idea. Si no es as, vuelva a leer la pgina 7.)
EKG negativo
positivo
acerca
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FUNDAMENTOS
Las derivaciones Vi y V se encuentran sobre la parte derecha del corazn, mientras que V5 y V6 estn frente al lado izquierdo del rgano.
Las derivaciones Vi y V2 se llaman derivaciones precordiales______________ Las dos derivaciones situadas frente al lado izquierdo del corazn son__________ y ________(se llaman derivaciones precordiales izquierdas). Una onda de despolarizacin que se aproxima al electrodo precordial (positivo) en la derivacin V6 produce una deflexin________________ en el trazo.
derechas V5 y V6
hacia arriba (o positiva)
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FUNDAMENTOS
Las derivaciones V3 y V4 suelen encontrarse sobre el____________ interventricular. NOTA: El tabique interventricular es la pared comn que comparten los ventrculos derecho e izquierdo. En esta zona, el haz de His se divide en sus ramas derecha e izquierda. Respecto a la derivacin V3, se considera que el electrodo precordial es_________________ (positivo o negativo).
tabique
positivo
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FUNDAMENTOS
Al reportar el EKG, suelen ponerse en una columna las seis derivaciones de miembros, y en otra las seis derivaciones precordiales. Aqu est un electrocardiograma con 12 derivaciones. El EKG ordinario tiene seis derivaciones precordiales, que suelen presentarse en forma progresiva de Vj a____________ Las derivaciones de miembros se encuentran en un mismo plano que puede_______________el del trax del paciente (es el plano frontal). Las derivaciones precordiales estn escalonadas alrededor del corazn, en un plano_____________________ _ NOTA: Las derivaciones precordiales forman un plano que divide el cuerpo en mitades superior e inferior.
V considerarse
horizontal
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FUNDAMENTOS
1. Frecuencia 2. Ritmo 3. Eje 4. Hipertrofia 5. Infarto

Al leer un EKG, Ud. debe hacer cinco tipos de observaciones generales.
Las observaciones de mayor utilidad en la interpretacin de un EKG son la frecuencia, el ritmo, el eje, las hipertrofias y los infartos. Todos estos captulos tienen la misma importancia, de manera que no hay aqu espacio que llenar. NOTA: Estas cinco observaciones deben hacerse en el orden mencionado. Es preciso conocer la definicin de cada uno de estos problemas Listos?
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FRECUENCIA
Al leer un EKG, usted debe estudiar primero la frecuencia.
NOTA: El letrero en esta fotografa no informa al corredor sobre la velocidad de su auto. El individuo de la derecha es un mdico que ha registrado el EKG del conductor transmitido por radio. Esta cifra representa pues la frecuencia cardiaca del conductor (no est muy tranquilo). Al estudiar un EKG debe medirse primero la__________________ La frecuencia se da en ciclos por________________ frecuencia minuto
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44
FRECUENCIA
Normalmente, la frecuencia de los latidos cardiacos depende del nodo S A.
Normalmente, la frecuencia cardiaca depende del ____________________ . El nodo S A se encuentra en la pared posterior de la ___________ derecha. El nodo S A es el ______________normal del corazn.
nodo S A aurcula marcapaso
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FRECUENCIA
Otras regiones del corazn son capaces de iniciar el latido cuando falla el mecanismo normal del marcapaso.
Si el marcapaso no funciona normalmente, existen otros_______________marcapasos susceptibles de encargarse de la actividad automtica. NOTA: Estos posibles marcapasos se llaman muchas veces marcapasos ectpicos. En general, solo entran en funcin en casos patolgicos o en condiciones de urgencia. Los posibles marcapasos se encuentran en todas las regiones del corazn, incluyendo las______________ , los ventrculos y el nodo A V. En condiciones normales, estos marcapasos no muestran actividad elctrica y no_________________(Por esto solo los llamamos marcapasos posibles.)
posibles
aurculas
funcionan (o disparan, etc.)
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FRECUENCIA
Marcapaso auricular ectpico
Frecuencia: 75/min
Las aurculas tienen posibles marcapasos ectpicos; cualquiera de ellos puede dar lugar a actividad automtica a una frecuencia vecina de 75/minuto. Si el nodo S A deja de funcionar, un______________________ auricular ectpico puede encargarse de la actividad automtica. Cuando un foco auricular ectpico se encarga de la actividad automtica, su frecuencia suele ser de____________ por minuto, o sea muy vecina de la frecuencia normal del nodo S A. NOTA: En situaciones patolgicas o de urgencia, un foco auricular ectpico puede bruscamente empezar a disparar a gran frecuencia, de 150 a 250 por minuto. marcapaso
75
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FRECUENCIA
Nodo AV
nodal
Frecuencia: 60/min
Cuando falta el estmulo normal de la aurcula, el nodo A frecuencia de 60 por minuto.
V tiene una
El_________ A V tiene posibles marcapasos. Normalmente el nodo A V es un relevo elctrico que recibe el estmulo elctrico de la despolarizacin auricular y lo transmite a los ventrculos (o sea al sistema del haz de His). La frecuencia habitual del marcapasos del nodo A V (frecuencia idionodal) es de ________ por minuto. Esta actividad ectpica solo aparece cuando no llega de la___________ el estmulo normal.
nodo
60
aurcula (es ms exacto decir nodo S A)
NOTA: Al igual que un foco ectpico auricular, el posible marcapaso del nodo A V puede disparar a gran frecuencia. Puede iniciar trenes de descargas a razn de 150 a 250 por minuto en condiciones patolgicas o de urgencia.
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FRECUENCIA
osible rcapaso tricular
Frecuencia: 30-40 por min

(idioventricular)
Los ventrculos tambin poseen posibles marcapasos, cuya frecuencia es de 30 a 40 por minuto, si falta el estmulo normal de regiones altas.
Los_______________ tienen tambin posibles marcapasos. Un marcapaso ventricular establece una frecuencia de----------------------a______ por minuto cuando falta el estmulo normal de regiones altas. Esta actividad ventricular independiente se llama ritmo __________________ NOTA: En caso de urgencia, cuando estos marcapasos reciben poca sangre (y poco oxgeno), pueden disparar muy rpidamente, como un intento para corregir el dficit fisiolgico. Un foco ectpico ventricular puede bruscamente disparar a razn de 150 a 250 por minuto en tales condiciones.
ventrculos 30 40
idioventricular
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FRECUENCIA
Frecuencias intrnsecas
Aurcula 75/min Nodo AV 60/min Ventrculos 30-40/min
Frecuencias de urgencia: 150-250/mifi
Los focos ectpicos de aurcula, nodo A V y ventrculos pueden descargar segn su propia frecuencia intrnseca cuando deja de funcionar el marcapaso normal. Los ventrculos pueden ser estimulados por un foco ectpico a una frecuencia de____________ a_______ por minuto. Un foco ectpico auricular puede comunicar al corazn una frecuencia de__________ por minuto; pero un foco en el nodo A V establece una frecuencia menor, de 60 por minuto. NOTA: En condiciones patolgicas o de urgencia, los focos ectpicos de cualquiera de estas regiones pueden descargar a gran frecuencia. Esta (150 a 250/min) es igual para todos los focos aurculas, nodo A V y ventrculos.
30 a 40 75
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FRECUENCIA
Frecuencia: 120/minuto
Una frecuencia mayor de 100 por minuto (con un ritmo normal) se llama taquicardia sinusal.
Una frecuencia rpida, con un_________________ normal, si es superior a 100/minuto constituye una taquicardia sinusal. Por ritmo normal, se entiende un ritmo regular iniciado en forma normal en el_________________ ; cada ciclo sucesivo dura el mismo tiempo, lo que da una frecuencia continua estable.
ritmo
nodo S A
Taquicardia sinusal significa taquicardia_____________________ originada (iniciada) en el nodo senoauricular (nodo S A).
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FRECUENCIA
na frecuencia inferior a 60/minuto (con ritmo normal) se llama bradicardia sinusal.
La _______________ sinusal es un ritmo muy lento originado en el nodo S A. Una frecuencia inferior a___________ por minuto indica bradicardia sinusal, cuando el ritmo es normal. NOTA: Aunque los complejos estn muy separados, las ondas P, QRS y T siguen cerca unas de otras. Simplemente, la pausa entre los ciclos se prolonga.
bradicardia 60
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FRECUENCIA
Al terminar este curso, usted debe ser capaz de medir rpidamente la_____________ No se necesitan aparatos ni reglas especiales para ______________ la frecuencia. NOTA: En situaciones de urgencia, es probable que no tenga el calculador a mano. TIRELO AHORA! Basta con la observacin para medir la_________________
frecuencia calcular
frecuencia
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FRECUENCIA
En primer lugar: busque una onda R que coincida con una lnea negra gruesa.
Para calcular la frecuencia deben buscarse primero las ondas------------Encuentre una onda R que coincida con una negra gruesa.
R lnea
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FRECUENCIA
Luego: cuente 300, 150, 100 para cada lnea negra gruesa siguiente, dndoles estos nombres, como en el cuadro. No olvide estos nmeros.
La lnea negra gruesa que sigue se llama _____________ . . . y es seguida de________ ,_______para las lneas gruesas sucesivas. NOTA: La lnea en la cual se encuentra la onda R inicial no recibe nombre; slo damos nombres a las lneas que siguen. Las tres lneas que siguen a la que coincide con la onda R se llaman_______,_______,_______/'sucesivamente.
300 150, 100
300, 150, 100
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FRECUENCIA
Luego: para las tres lneas que siguen a las que conocemos ya como 300, 150, 100, decimos 75, 60, 50.
Las tres lneas que siguen a 300, 150, 100 se llaman_______, 60 y 50. No olvide que las siguientes tres lneas, juntas, se llaman
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FRECUENCIA
Ahora: repita estos dos grupos de tres nmeros hasta que le sea imposible olvidarlos. Asegrese de que puede recordar las dos series sin emplear la imagen. Estas series, 300, 150,^100 y 75, 60, 50 deben ser _____________ memorizadas Debe ser capaz de nombrar las lneas que siguen a la que__________ con una onda R; pero es ms fcil recordar las series de tres nmeros. No cuentan las lneas en cuestindles sus nombres con las__________________ coincide
series de tres nmeros.
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FRECUENCIA
El lugar donde se encuentra la onda R siguiente nos dice la frecuencia. Es la mar de sencillo.
Una vez escogida una onda R que coincida con una lnea gruesa, busque la siguiente______________________ Donde se encuentra esta onda R siguiente, se lee directamente la-----------------No hace falta ninguna aritmtica. Si la segunda onda R coincide con la lnea 75 la frecuencia es 75 por___________________
onda R frecuencia minuto
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FRECUENCIA
Frecuencia: 100/min
Frecuencia: 60/min
Recordando las series 300, 150, 100 y 75, 60, 50, basta con mirar al EKG para decir la frecuencia aproximada.
las series de tres nmeros son: primero _____________ ,________,_______ 300, 150, 100 luego ___________________ ________ 75,60,50 Si la segunda onda R se encuentra entre las lneas 100 y 75 se trata probablemente de una__________________ normal (recuerde que la frecuencia normal del pulso es vecina de 80). Con solo recordar las__________________ , puede conocer de inmediato la frecuencia.
frecuencia
series de tres nmeros
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FRECUENCIA
TRAZO DE PRACTICA
Este es el EKG de un paciente con una frecuencia cardiaca menor que la habitual.
La frecuencia en el trazo presentado es de_______________ ciclos por minuto. Si se le dijera que este latido proviene de un marcapaso ectpico, usted pensara en el_____________________ (basndose solamente en la frecuencia). NOTA: Se trata en efecto de un ritmo iniciado en el nodo A V, lo que explica que no existan ondas P.
60
nodo A V
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60
FRECUENCIA
Usted ya no depende de un calculador de regla. Puede conocer muy simplemente la frecuencia por simple observacin.
Usted puede conocer la frecuencia en un EKG en cualquier momento por simple___________________ No dependa ya ms de una regla o calculador de EKG para medir la_________________ Usted ya puede conocer la frecuencia en un__________________ , aunque no tenga su regla en el bolsillo. NOTA: Lo que s tendr siempre consigo es su cerebro (hasta que puedan hacerse trasplantes de cerebro, en cuyo momento puede que tenga el de otro).
observacin frecuencia EKG
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FRECUENCIA
D las frecuencias aproximadas de los EKG presentados aqu.
A. B.
100
60 Alrededor de 150 75
c.
D.
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FRECUENCIA
La distancia entre las lneas negras gruesas representa 1/300 de min.
Por lo tanto, dos unidades de 1/300 de min = 2/300 de min = 1/150 min (o sea,
150/frecuencia por min) y 3 unidades de 1/300=3/300 = 1/100 min (o sea,
100/frecuencia por min)
Hay una explicacin lgica para las denominaciones aparentemente raras de la frecuencia en relacin con las lneas negras gruesas.
El nmero de unidades de tiempo entre cinco lneas gruesas negras es________________ Por lo tanto, esto representa 4/300 minuto o sea una frecuencia de _________ por minuto. Por lo tanto, si un corazn se contrae 75 veces/minuto cabe esperar__________ complejo QRS en un espacio de cinco lneas negras gruesas.
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FRECUENCIA
Aunque el recordar de memoria las lneas delgadas es difcil, permite un clculo ms exacto de las frecuencias.
NOTA: Admitimos que es difcil recordar de memoria las lneas finas, pero es conveniente disponer de esta informacin por si usted la necesitara. NOTA: Para frecuencias menores de 60 vanse las pginas siguientes, donde se in dican mtodos simplificados de clculo.
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FRECUENCIA
BRADICARDIA (frecuencias bajas)
Para frecuencias muy bajas, existe otro mtodo muy fcil para calcularlas de inmediato.
Las frecuencias bajas se llaman____________________ Para estas frecuencias bajas, se puede emplear otro mtodo de________________ NOTA: Las series de tres nmeros dan una amplia gama de frecuencias. 300, 150, 100 y 75, 60, 50 significan que usted sabe reconocer frecuencias de 300 a 50. Por frecuencias muy lentas, se entiende las inferiores a 60 por minuto.
bradicardias clculo
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FRECUENCIA
En la parte superior del trazo del EKG se encuentran pequeas seales verticales que limitan intervalos de tres segundos.
Existen pequeas seales ___________________ en la parte superior del papel para EKG. Consiga un trozo de este papel y obsrvelo. Estas seales verticales se llaman seales de ______________________ de tres segundos. NOTA: En ciertos papeles de EKG, los intervalos de tres segundos se sealan con puntos negros. Cuando funciona el electrocardigrafo, la longitud de papel comprendida entre dos de estas seales verticales tardan_______________________en pasar bajo la punta del estilete.
verticales intervalos
tres segundos
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FRECUENCIA
Si tomamos dos intervalos de tres segundos, tenemos un intervalo de 6 segundos.
Un intervalo de tres segundos corresponde a la distancia entre dos seales__________________
verticales (o de tres segundos) seis pape)
Tomando dos intervalos de tres segundos, se tiene un espacio que corresponde a__________ segundos. Este intervalo de seis segundos representa la longitud de__________ empleado por el aparato en seis segundos
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FRECUENCIA
Cuente el nmero de ciclos completos (un ciclo va de una onda R a la siguiente) en este intervalo. Con frecuencias muy bajas, habr pocos ciclos.
Un_____________ cardiaco completo va de una onda especfica a la repeticin de esta misma onda. Por lo tanto, el espacio entre una onda R y otra onda ______nos da un ciclo. Cuente el nmero de ciclos en el de seis segundos.
ciclo
R intervalo
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FRECUENCIA
6 segundos x 10 60 segundos (1 minuto) Por lo tanto: Ciclos/intervalo de 6 segundos x 10 es igual a frecuencia (ciclos/min)
Para conocer la frecuencia, multiplique por 10 el nmero de ciclos en el intervalo de seis segundos.
Diez intervalos de seis segundos son iguales a un _________ (tiempo) de registro electrocardiogrfico. El nmero de ciclos por minuto es la____________________ Por lo tanto, multiplicando por___________________ el nmero de ciclos en un intervalo de seis segundos, se obtiene la frecuencia.
minuto frecuencia 10
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FRECUENCIA
4 X 10 = 40
La frecuencia es 40
Ponga un cero a la derecha del nmero de ciclos en un intervalo de seis segundos, y tendr la frecuencia.
Para frecuencias muy bajas, en caso de______________________ _ busque primero un intervalo de seis segundos, . . . cuente el nmero de_______________ en este intervalo, . . . y multiplique por______________ para conocer la frecuencia. NOTA: Para multiplicar por 10 se pone un cero a la derecha del nmero de ciclos en un intervalo de seis segundos. Por ejemplo, cinco ciclos (en un intervalo de seis segundos) significan una frecuencia de 50.
bradicardia ciclos 10
]
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70
FRECUENCIA
*-. j2M'B*w:a't.''ssaa=fcaisie3^)2ifi,i'i,r^EiBaaa3
D las frecuencias aproximadas de los trazos presentados aqu.
Frecuencias: nm. 1 _______________ por minuto nm. 2___________ por minuto nm. 3 ___________ por minuto NOTA: Busque algunos trazos de EKG y sorprndase al ver cun fcilmente puede ahora calcular las frecuencias. NOTA: Revise los conceptos sobre frecuencias en la pequea agenda al final del libro (pg. 269).
20 45 50
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RITMO
El EKG es la manera ms exacta de identificar las arritmias cardiacas (ritmos anormales), que pueden diagnosticarse fcilmente conociendo la electrofisiologa del corazn. __________________ significa literalmente sin ritmo; pero empleamos la palabra para designar ritmos anormales, o ihterrupciones en la regularidad de un ritmo normal. El __________registra todos los fenmenos elctricos del corazn, los cuales son imposibles de ver, sentir u or durante el examen fsico; por lo tanto suministra un medio muy exacto para estudiar los cambios de ritmo. NOTA: Para comprender las arritmias, debe conocer primero la electrofisiologa normal del corazn (o sea, la va que sigue normalmente la conduccin elctrica). Arritmia
EKG
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RITMO
El impulso del marcapaso en el nodo S A se extiende por ambas aurculas Tomo onda de despolarizacin.
Quien inicia el estmulo para la actividad automtica es el________________ El nodo S A manda impulsos regulares que producen la ______________ de la aurcula. Esta onda de estimulacin, llamada__________________________ se extiende desde el nodo S A como una onda, y forma la onda P del EKG. NOTA: El nodo S A es en realidad el nodo senoauricular, de modo que los impulsos que produce se designan a veces con la palabra seno como en ritmo sinusal normal.
nodo S A contraccin despolarizacin
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RITMO
Aurcula derecha
El sistema de conduccin auricular incluye tres vas de conduccin es pecializadas.
Las tres vas generales de conduccin auricular ahora son bien co nocidas; son las vas internodales anterior, media y__________________ .
posterior
La va internodal posterior se conoce como va de_________________________ Thorel Esta pgina sirve de referencia; todava no se han descrito procesos patol gicos especficos que afecten estas vas de conduccin preferencial, pero ciertamente se describirn en el futuro. Por ahora, basta con conocer su existencia.
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RITMO
Cuando este impulso elctrico llega al nodo A V, hay una pausa de de segundo antes de que se estimule dicho nodo.
1/10
Cuando el impulso de despolarizacin auricular llega al nodo A V, se produce una__________________ NOTA: El nombre del nodo A V se debe a su posicin entre las aurculas y los ventrculos (de donde la A y la V). El otro trmino para el nodo A V es solamente nodal. Por ritmos nodales o extrasstoles nodales se entiende pues el nodo A V. Esta pausa durante la cual no hay actividad elctrica del corazn se traduce por el segmento plano en la lnea basal entre la onda________ y el complejo QRS.
pausa
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RITMO
Una vez estimulado, el nodo A V transmite el estmulo elctrico por las ramas derecha e izquierda del haz de His, para estimular ambos ventrculos. Una vez estimulado el nodo A V, transmite el impulso elctrico al_________________ Del haz de His, el impulso pasa a las______________________ derecha e izquierda del propio haz. El impulso invade rpidamente ambos______________________e inicia su despolarizacin simultnea.
haz de His ramas ventrculos
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RITMO
Este sistema nodo A V-haz de His est formado por tejido nerviosos especializado que conduce rpidamente el estmulo elctrico (la despolari zacin). El sistema nodo A V-haz de His consta de tejido ______________ especializado. Este tejido nervioso conduce muy rpidamente los ______________ elctricos. NOTA: Insistimos en que este tejido nervioso especializado lleva con gran rapidez los impulsos elctricos por los ventrculos. El propio msculo cardiaco conduce ms lentamente las cargas bioelctricas, lo que facilita la identificacin de impulsos patolgicos que nacen fuera del sistema de conduccin nerviosa de los ventrculos (los fenmenos son ms lentos en el EKG).
nervioso impulsos
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RITMO
Existen en aurculas, nodo A V y ambos ventrculos posibles marcapasos (ectpicos), que pueden empezar a funcionar si el automatismo normal se suspende. Existen posibles marcapasos en aurculas, ventrculos y________________ Se trata de marcapasos de urgencia, que pueden asumir la actividad______________ si desaparece el automatismo normal. Como estos posibles marcapasos no funcionan en condiciones fisiolgicas normales, se llaman focos___________________ (de situacin anmala). Pueden emitir un impulso, o una serie de estmulos, que inician la despolarizacin en esta zona.
nodo A V automtica ectpicos
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RITMO
Estos focos ectpicos emiten a veces impulsos elctricos en situaciones que no son de urgencia, sobre todo en las enfermedades del corazn.
Un foco ectpico es una zona que puede emitir elctricos. La presencia de impulsos nacidos en focos ectpicos puede indicar________________ del corazn. NOTA: Es fcil comprender las arritmias recordando simplemente la electrofisiologa (conduccin) normal del corazn, y teniendo presente la existencia de focos ectpicos. Al ir estudiando las distintas arritmias, trate de imaginar lo que ocurre en el corazn (elctricamente), y ver que es fcil interpretar los trazos. No trate de recordar imgenes tipo. El conocimiento duradero solo se logra entendiendo. Estos focos ectpicos pueden emitir un impulso elctrico o_____________ de ellos.
estmulos (o impulsos) enfermedad
una serie
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RITMO
El ritmo cardiaco normal es tal que existe una distancia constante entre ondas semejantes.
El ritmo normal del corazn es____________________ La distancia entre__________________ semejantes es siempre igual en un ritmo regular clsico. NOTA: El ritmo normal se llama en general ritmo sinusal normal, pues nace en el nodo S A.
regular ondas
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RITMO
Ritmo
Ritmo variable Extrasistoles y fallas Ritmo rpido Bloqueos cardacos
Las arritmias se pueden dividir en grandes categoras.
NOTA: No es necesario recordar estos cuatro tipos de arritmias. Estas clasificaciones son muy generales, y estn destinadas a ayudarle a reconocer rpidamente un cuadro patolgico por su aspecto general. Buscando el equivalente fisiolgico de lo que muestra el trazo, usted podr comprender los mecanismos que intervienen en todas las arritmias.
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RITMO
Ritmos variables Arritmia sinusal Marcapaso migratorio Fibrilacin auricular
Por ritmos variables se entiende un grupo de ritmos irregulares en el cual se conserva el orden normal (PQRS'T) de las ondas, habiendo sin embargo cambios continuos de ritmo. Los ritmos _________________son aquellos que muestran una irregularidad general, sin que sea posible predecir ninguna repeticin fija. NOTA: Algunos autores hablan en este caso de arritmias irregularmente irregulares, pues es imposible encontrar un esquema regular de irregularidad. En este grupo, suele conservarse el orden normal de las ondas (o sea,_________ QRST). Sin embargo, los intervalos entre los ciclos PQRST ______________ constantemente. P cambian variables
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RITMO
La arritmia sinusal es un ritmo irregular variable que se debe muchas veces a lesiones de las arterias coronarias (sndrome del nodo S A).
En la arritmia sinusal, los impulsos del marcapaso________________ en el nodo S A (de donde el prefijo seno). Como todos los impulsos nacen en el nodo S A, todas las ondas _____________son idnticas. La actividad del marcapaso es muy irregular, y los ______________ del marcapaso se presentan a intervalos variables. Las ondas PQRST de cada ciclo suelen ser _____________________ , de mismo tamao y forma, pero el intervalo entre los ciclos es irregular.
nacen P impulsos normales
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RITMO
Marcapaso migratorio
El marcapaso migratorio es un ritmo variable debido a cambios de posicin del marcapaso. Se caracteriza por ondas P de forma variable.
En el marcapaso migratorio, la_____________________ automtica pasa de un foco a otro. El ritmo resultante es muy_____________________y no se observa ninguna constancia en la sucesin de ciclos. Las ondas_________del marcapaso migratorio son de distintas formas, pues la actividad automtica cambia de lugar.
actividad irregular P
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RITMO
La fibrilacin auricular se debe a disparo de focos mltiples en la aurcula. Ninguno de los impulsos aislados llega a despolarizar completamente la aurcula, y solo alcanza el nodo A V algn impulso aislado. La fibrilacin auricular se debe a__________________ ectpicos mltiples en la aurcula, que emiten constantemente impulsos elctricos. Como ningn impulso aislado llega a despolarizar ambas aurculas, no podemos observar ninguna onda______________ .verdadera. Siempre hay un ritmo totalmente irregular, pues solamente llegan al nodo A V impulsos al azar para iniciar un complejo ____________ Las respuestas ventriculares irregulares pueden producir un ritmo lento o rpido. focos
QRS
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RITMO
En este trazo de prctica encontramos un ritmo irregular en el cual podemos identificar ondas ______________ , lo que permite descartar la fibrilacin auricular. Las ondas P no son iguales, esto nos permite afirmar que este trazo probablemente no corresponda a una arritmia _______________
sinusal
Por lo tanto, nuestro diagnstico es de___________________________ marcapaso Verdad que es fcil! migratorio
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RITMO
Extrasistoles y fallas
Extrasistoles Sistoles de escape Paro sinusal
Las extrasistoles se pueden identificar como ondas que se presentan ms pronto de lo esperado. Las fallas se refieren a zonas planas prolongadas de la lnea basal. NOTA: Por extrasistoles y fallas se entiende un grupo general de arritmias que pueden reconocerse a simple vista. Observando rpidamente el trazo, es fcil reconocer la interrupcin en la continuidad repetida de los ciclos. Se necesitan mayores estudios para explicar la presencia de la pausa o de la extrasistole.
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RITMO
Las extrasstoles se deben a disparo prematuro de varios focos ectpicos, que crean ondas que aparecen ms pronto que las normales del ciclo. (En este trazo los cuatro primeros ciclos son normales.) Las extrasstoles, como los nios prematuros, llegan ---------------------- de lo previsto. Estas sstoles prematuras suelen provenir de focos ----------------------Puede tratarse de __________________ de aspecto normal, o de forma extraa; pero siempre aparecen bruscamente al principio del ciclo.
antes ectpicos ondas
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RITMO
La estimulacin auricular prematura debida a un foco ectpico de aurcula produce una onda P anormal antes de lo esperado.
Las extrasstoles auriculares se originan en un foco ectpico de la aurcula, y se presentan mucho antes que la onda________ normal. Como este impulso no nace en el______________________ no tiene el mismo aspecto que otras ondas P en la misma derivacin. Este impulso ectpic despolariza la aurcula en la misma forma del impulso normal, de modo que el nodo A V recoge y transmite el impulso como si se tratara de una onda________________ normal. nodo S A
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RITMO
Las extrasistoles nodales provienen de una descarga ectpica en el nodo A V, de manera que el impulso pasa al haz de His en la forma habitual.
Las extrasistoles nodales nacen en un foco del nodo A V, que dispara antes de que el_____________________ empiece un ciclo normal. Por lo tanto, lo habitual es observar un__________________ de aspecto normal, que se presenta pronto y en general no va precedido de onda P. NOTA: En ocasiones este foco nodal manda un impulso hacia arriba, y estimula la aurcula desde abajo (CONDUCCION RETROGRADA). Cuando as ocurre, esta despolarizacin auricular al revs puede crear una onda P invertida que se presenta inmediatamente antes o despus del QRS; esta onda P especial invertida tambin puede quedar enmascarada por el complejo QRS.
nodo S A QRS
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>
RITMO
Las extrasstoles ventriculares (E. S. V.) provienen de un foco ectpico en un ventrculo.
Un foco ectpico puede dar lugar a un impulso desde algn lugar de uno de los____________________ La extrasstole ventricular, como otras extrasstoles, ocurre al principio del ciclo (antes de lo que correspondera a una onda________). La extrasstole ventricular resultante, que llamaremos en adelante_______________ , se reconoce fcilmente en el electrocardiograma. NOTA: La E. S. V. significa contraccin ventricular. Cuando se ve una E. S. V. en un trazo, debe recordarse que existe una contraccin ventricular (prematura) que se acompaa de una onda de pulso, como en el caso de un QRS normal.
ventrculos
P E. S. V.
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r
RITMO
El impulso de la E. S. V. no sigue el sistema de conduccin normal; por lo tanto, la conduccin es lenta (QRS muy ancho).
El sistema del haz de His conduce muy rpidamente los estmulos elctricos normales de la despolarizacin ventricular, y produce un_________________ QRS estrecho.
complejo (no hay que decir onda, pues el QRS comprende tres ondas)
Sin embargo, el impulso de la E. S. V. nace en el miocardio (fuera del sistema de conduccin nervioso), y las clulas miocrdicas conducen el impulso muy______________________ lentamente NOTA: El sistema de conduccin nerviosa del corazn transmite los impulsos a una velocidad entre 2 y 4 metros por segundo. En el miocardio normal, la velocidad de transmisin de dichos impulsos es del orden de 1 metro por segundo solamente (sin intervencin del sistema de conduccin nervioso). Por lo tanto, la velocidad es 2 4 veces mayor para el sistema de conduccin nervioso que para el tejido muscular solamente (miocardio).
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RITMO
Despus de una E. S. V. se observa una pausa prolongada (compensadora).
Despus de una_________________ existe una pausa compensadora durante la cual el corazn est elctricamente inactivo. NOTA: En la conduccin ventricular normal, los ventrculos izquierdo y derecho se despolarizan simultneamente; por consiguiente la despolarizacin que se dirige hacia la izquierda (ventrculo izquierdo) se contrapone en cierta medida a la despolarizacin que va hacia la derecha (ventrculo derecho) y se observa un QRS relativamente pequeo (normal). Pero las E. S. V. nacen en un ventrculo, que as se despolariza antes'que el otro; por lo tanto, las deflexiones de las E. S. V. son muy altas y muy profundas (no existen despolarizaciones simultneas opuestas de lados contrarios) en el electrocardiograma. Las E. S. V. muestran deflexiones mayores que los complejos QRS normales.
E. S. V.
NOTA: Latidos interpolados son las extrasistoles que quedan interpuestas entre latidos normales de un trazado, sin producir pausa compensadora, y sin perturbar el ritmo regular normal.
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RITMO
Las E. S. V. pueden combinarse con uno o varios latidos normales, produciendo bigeminismo, trigeminismo, etc.
En ocasiones las E. S. V. se ____________________con uno o varios ciclos normales, producindose sucesin que se va repitiendo. Cuando una E. S V. se combina con un latido normal, se habla de_______________ , pues el ciclo se repite con cada latido normal. Si usted observa una E. S.V. combinada con dos latidos normales, y el conjunto se repite muchas veces, puede hablar de
combinaa
bigeminismo
trigeminismo
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RITMO
Un mismo foco puede dar lugar a varias E. S. V. Si ocurren ms de seis E. S. V. por minuto, se considera que se trata de una condicin patolgica.
Al registrar una determinada derivacin, usted quiz observe una E. S. V. muy frecuente, pero siempre con la misma forma. Como cada E. S. V. es idntica a las dems, podemos aceptar que todas se_____________________ en el mismo foco. Las E. S. V. indican a menudo que hay algn trastorno del riego sanguneo del corazn (coronario); su aparicin, por lo tanto, nos avisa de que algo anda mal. Ms de_____________________ E. S. V. por minuto se considera patolgico. NOTA: Cuando la circulacin coronaria es suficiente en volumen, pero la sangre est mal oxigenada (como en ahogados, enfermos de pulmn, obstruccin de trquea, etc.), el corazn responde a la falta de oxgeno (y al exceso de C02) por descargas frecuentes de focos ventriculares ectpicos.
originan
seis
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RITMO
Los focos ventriculares ectpicos mltiples producen E. S. V. multifocales. Cada foco produce una E. S. V. de aspecto idntico cada vez que dispara.
En una cierta derivacin, las E. S. V. que provienen del _________ foco tienen el mismo aspecto. NOTA: La aparicin de muchas E. S. V. multifocales es signo de peligro y requiere tratamiento inmediato. Recordando que un solo foco ventricular puede activarse y producir una serie de descargas que dan lugar a arritmias peligrosas (taquicardia ventricular), se comprende que la aparicin de muchas E. S. V. multifocales es de mal pronstico, aumentando las probabilidades de arritmia muy peligrosa, incluso mortal (como la fibrilacin ventricular).
mismo
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RITMO
Si una E.S.V. coincide con una onda T
Cuando una E. S. V. coincide con una onda T, significa que tiene lugar durante un periodo crtico, y puede desencadenar graves arritmias.
Las E. S. V. suelen ocurrir inmediatamente despus de la onda_______ de un ciclo normal. Cuando una E. S. V. coincide con una onda T de un ciclo normal, incide sobre los ventrculos durante un periodo______________________ Una E. S. V. que coincide con una onda T puede hacer que el foco ectpico_____________________causal descargue en forma repetida.
T crtico ventricular
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RITMO
Cuando el marcapaso normal deja de producir estmulos durante uno o varios ciclos, se activa algn foco ectpico impaciente, lo que se conoce como sstole de escape. Cuando el_____________________(nodo S A) deja de producir el estmulo regular normal, el corazn permanece momentneamente inactivo. En el EKG, la falta de actividad del marcapaso se traduce por una zona plana de la lnea basal, sin ninguna____________________ NOTA: En general no es preciso buscar estas zonas de fallas. Son muy evidentes, pues rompen la continuidad del ritmo regular en el trazo. marcapaso
onda
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100
i.
RITMO
Escape auricular
Despus de una de estas pausas, un foco ectpico en la aurcula puede mandar un impulso y estimular las aurculas. Luego la conduccin contina en forma normal por el nodo A V. Como si las otras zonas supieran que deben ser____________________ en forma regular, se vuelven impacientes cuando aparece una pausa o un silencio elctrico. En estas condiciones, un ectopico se escapa y emite un impulso elctrico propio que estimula el corazn elctricamente inactivo. Cuando un foco ectpico auricular descarga despus de una pausa de ms de un ciclo, hablamos de sstole auricular ______________ ; como esta onda P proviene de un nuevo foco, tiene aspecto diferente del de otras ondas P. estimuladas
foco
de escape
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101
r RITMO
Las sstoles nodales de escape nacen en el nodo A V y estimulan los ventrculos por el sistema de conduccin normal, produciendo un QRS normal despus de la pausa. Las sstoles nodales de escape se presentan despus de que el nodo S A deja de disparar durante un ciclo cuando menos, quedando el corazn en condiciones de silencio ______________ La sstole nodal de escape nace en el nodo A V, y el impulso sigue el sistema de conduccin nerviosa habitual por las ____________ izquierda y derecha. Se produce as un___________________QRS de aspecto normal, pues los ventrculos se despolarizan en la misma forma que si el nodo A V hubiese recibido un estmulo de zonas altas (normal) por despolarizacin auricular.
elctrico
ramas complejo
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102
RITMO
Escape ventricular
Las sstoles ventriculares de escape nacen en un foco ectpico ventricular, y producen una respuesta ventricular de tipo E. S. V. despus de una pausa en el ritmo. Las sstoles ventriculares de escape se originan en un foco_____________ ventricular, que manda un impulso por la falta de actividad elctrica cardiaca de regiones altas. Esta actividad ventricular ectpica, nacida en un foco ectpico ventricular, produce un complejo de tipo ____________despus de la pausa. NOTA: Siempre que descargue un foco ectpico ventricular, la despolarizacin de los ventrculos se manifiesta por un complejo de tipo E. S. V.
ectpico
E. S. V.
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Hay paro sinusal cuando de repente se detiene la zona automtica del nodo S A, y no manda estmulos de marcapaso. Despus de la pausa deJ paro sinusal, empieza a funcionar otra nueva regin automtica, pero no hay sincronismo con la frecuencia anterior. Por paro sinusal entendemos una suspensin de la actividad automtica del.____________ __que produce un silencio elctrico momentneo. Otro foco debe volver a asumir la actividad automtica, de manera que otra regin del nodo S A, o un foco auricular ectpico vecino, empieza a funcionar para mantener un _________ __regular. NOTA: Como la actividad automtica corre a cargo ahora de un nuevo marcapaso (ectpico), aparece una frecuencia nueva, que no suele coincidir con la que exista anteriormente. nodo S A
ritmo
] ] ]
c
i ( I
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i
RITMO
Bloqueo sinusal de salida
En ocasiones hay pacientes que no muestran actividad auricular por bloqueo (o inexistencia) del marcapaso del nodo SA, o sea que la descarga rtmica no puede progresar ms all del nodo SA. Cuando un trazado no muestra seal de ondas P en todas las derivaciones y bradicardia, debe sospecharse--------------------NOTA: El bloqueo sinusal de salida puede requerir la implantacin de un marcapaso artificial. NOTA: En ocasiones, pacientes con bloqueo sinusal de salida tienen descargas de taquicardia. NOTA: Bloqueo sinusal y bloqueo sinusal de sa lida son esencialmente lo mismo. Recurdese que la responsabilidad del impulso peridico puede ser asumida por un marcapaso potencial en las aurculas, el nodo AV, o los ventrculos (con ritmos y tipos de onda asociados que corresponden al nuevo marcapaso respectivo).
bloqueo sinusal de salida
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Por taquicardia paroxstica se entiende la aparicin brusca de un ritmo cardiaco rpido que generalmente proviene de un marcapaso ectpico.
__________________ significa latido cardiaco rpido. Paroxstica significa __________________ La taquicardia paroxstica suele aparecer espontneamente, a partir de un foco ectpico que manda impulsos en sucesin______________ NOTA: El marcapaso normal, el nodo S A, puede aumentar la frecuencia cardiaca en ciertas condiciones. Se habla entonces de taquicardia sinusal, pues nace en el nodo senoauricular; se debe a menudo a excitacin, ejercicio, drogas estimulantes, choque, etc.
Taquicardia brusca
rpida
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i
RITMO
Los lmites de las taquicardias paroxsticas suelen ser 150-250 por minuto. Es preciso que usted las pueda identificar rpidamente por simple observa cin. Al calcular la frecuencia, buscamos una onda R que coincida con una lnea negra gruesa. Las tres lneas negras gruesas que siguen se llaman 300, 150, ______________. La lnea fina inmediatamente a la derecha de la lnea 300 se llama 250. Por lo tanto, si una onda R coincide con la primera lnea negra gruesa (vase el cuadro), durante la_______________ paroxstica la siguiente onda R suele encontrarse dentro de la zona sealada por la llave. Ahora usted debe poder identificar una taquicardia paroxstica, mirando rpidamente si la frecuencia se encuentra entre _____ y 250.
100
taquicardia
150
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r RITMO
La taquicardia paroxstica auricular se debe a activacin rpida brusca del marcapaso ectpico auricular.
La taquicardia paroxstica auricular es una frecuencia cardiaca de aparicin __________________ originada en un foco ectpico en una de las aurculas. Suele ser de 150 a 250. Tratndose de un foco ectpico, las ondas P en la T. P. A. generalmente no se parecen a las dems ondas P (antes de la taquicardia) en la misma_______________ Cada impulso ectpico estimula las _______________ _ y contina por la va normal nodo A V-haz de His-ventrculos, produciendo ciclos PQRST normales.
brusca^
derivacin!
aurculas!
i f
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RITMO
En la taquicardia paroxistica auricular con bloqueo, hay ms de una onda P por cada QRS. Muchas veces, significa intoxicacin digitlica.
La T. P. A. con bloqueo se identifica por el hecho de que no hay un complejo QRS despus de cada onda P aislada en otras palabras uno o varios estmulos auriculares quedan bloqueados, y no llegan ai_________________ Por lo tanto, podemos ver dos ondas P (puntiagudas) por cada__________ , o ms; pero sigue habiendo taquicardia auricular.
digital.
nodo A V QRS
La T. P. A. con bloqueo indica muchas veces____________________ por intoxicacin
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RITMO
La taquicardia paroxstica nodal se debe a un marcapaso ectpico en el nodo A V.
La taquicardia paroxstica nodal es una frecuencia alta (150-250) iniciada por un foco ectpico en el______________________ nodo A V NOTA: Como dijimos antes, los focos ectpicos en el nodo A V se comportan a veces de manera sorprendente, estimulando la aurcula desde abajo por conduccin retrgrada. Esto puede dar lugar a ondas P invertidas, que se presentan inmediatamente antes o despus de cada complejo QRS durante la taquicardia. Si usted recuerda la existencia de este fenmeno, podr observarlo de cuando en cuando.
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RITMO
Taquicardias supraventriculares
Las taquicardias paroxsticas auricular y nodal, originadas antes de los ventrculos, se llaman taquicardias supraventriculares.
Las taquicardias paroxsticas, tanto auricular como nodal, nacen antes de los ventrculos, y se llaman taquicardias NOTA: La taquicardia paroxstica auricular puede ser tan rpida que las ondas P se confundan con la onda T del ciclo anterior, y parezcan formar una sola onda. Por esta caracterstica, puede ser muy difcil el diagnstico diferencial entre estas dos taquicardias; pero como ambas se tratan de la misma manera, no es indispensable distinguir una T. P. A. de una T. P. N. en todo caso basta con que hablemos de taquicardia supraventricular.
supraventriculares
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RITMO
La taquicardia paroxstica ventricular es iniciada por un marcapaso ventricular ectpico. Produce una imagen muy caracterstica.
La taquicardia ventricular paroxstica se origina en forma brusca en un foco ectpico de uno de los _________________________ ; ventrculos tiene una frecuencia (ventricular) de 150 a 250. Una crisis brusca de taquicardia ventricular se presenta como una sucesin o_______________ de E. S. V. (lo que es en realidad). NOTA: Aunque las aurculas siguen despolarizndose en forma regular, con su frecuencia propia, en general no llegan a verse ondas P. serie
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RITMO
De cuando en cuando, un impulso auricular aislado puede llegar de zonas altas y estimular los ventrculos, dando un complejo de aspecto normal durante la taquicardia ventricular. A veces, uno de los impulsos de las aurculas que laten en forma regular alcanza a____________________ el nodo A V. El nodo A V solo en ciertos momentos es sensible a los estmulos que vienen de arriba durante la_______________________ ventricular, de manera que solo unos cuantos impulsos auriculares pueden estimular el nodo A V. NOTA: Cuando el nodo A V es estimulado por una despolarizacin auricular de regiones altas (durante una taquicardia ventricular), el impulso empieza a recorrer la va normal del haz de His. Se produce un complejo QRS de aspecto casi normal (cuando menos en su parte inicial). Esta parte de aspecto normal del QRS suele unirse a un complejo de tipo E. S. V. procedente del foco ectpico, crendose un latido de fusin. En ocasiones el impulso de zonas altas es completo, y aparece un QRS completamente normal que se llama latido de captura. La presencia de capturas o fusiones apoya el diagnstico de taquicardia ventricular.
estimular taquicardia
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RITMO
Crisis de taquicardia ventricular

Las crisis de taquicardia paroxstica ventricular pueden significar lesin de arterias coronarias.
La taquicardia paroxstica ventricular se presenta como una serie de___________________ Se trata de un estado patolgico que generalmente traduce una enfermedad de las_________________ coronarias. NOTA: Esta frecuencia ventricular rpida proviene de un foco ventricular ectpico; es demasiado alta para que el corazn pueda cumplir bien su funcin mecnica. Por lo tanto, es imperativo iniciar pronto el tratamiento.
E. S. V. arterias
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RITMO
El aleteo auricular nace en un foco ectpico auricular. Se observa una rpida sucesin de ondas P, cada una idntica a la precedente.
En el aleteo auricular, un foco ectpico de la aurcula dispara con una frecuencia entre 250 y 350, y produce una sucesin rpida de despolarizaciones________________________ auriculares Como solo existe un ________________ ectpico en funcin, cada onda P tiene el mismo aspecto que las dems. La despolarizacin auricular es de origen ectpico, de modo que no se trata de ondas P verdaderas, y a menudo se les llama ondas de aleteo. Solo algunos estmulos auriculares aislados llegan a estimular el nodo A V, de modo que se encuentran una serie de ondas de aleteo antes de que aparezca un_______________________ QRS. foco
complejo
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RITMO
Este +razo recuerda un aleteo auricular, pero para hacerlo ms clsico, voltelo al revs.
Cuando tenga usted dudas sobre la existencia de un aleteo auricular, puede ser muy til invertir el______________________ trazo NOTA: El aleteo auricular se caracteriza por una serie de ondas P idnticas, en sucesin rpida, o ondas de aleteo adosadas. Como las ondas son idnticas, se las describe comparndolas a los dientes de una sierra, y se habla de lnea basal en dientes de sierra. Es importante notar que las ondas suceden rpidamente unas a otras, y que no estn separadas por intervalos planos de lnea basal. Vuelva a leer los prrafos sobre T. P. A. con bloqueo, hasta estar seguro de que entendi la diferencia.
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RITMO
El aleteo ventricular se debe a un foco ectpico ventricular nico, cuya frecuencia es de 200 a 300 por minuto. Ntese el aspecto de sinusoide regular. El aleteo ventricular se debe a un foco ventricular que emite estmulos elctricos con una frecuencia de ------------------------------------------ 200 a 300 por minuto. Esta frecuencia tan alta es peligrosa. Es preciso que sepa usted identificar el aspecto de________________regular de las ondas. NOTA: El aleteo ventricular desemboca pronto en arritmias mortales. sinusoide
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RITMO
Con frecuencia la fibrilacin auricular solo se manifiesta por una lnea basal irregular sin ondas P. La respuesta de QRS no es regular, y puede ser rpida o lenta. La fibrilacin auricular puede producir espigas tan pequeas que solo se observe una lnea basal irregular sin ondas________ visibles. Durante la fibrilacin auricular, el nodo A V recibe estmulos irregulares, de manera que la______________________ ventricular tambin suele ser irregular. (Es de esperarse pues, un pulso irregular). NOTA: La frecuencia ventricular depende de las respuestas del nodo A V a los muchos estmulos pequeos, de modo que la frecuencia ventricular puede ser rpida o relativamente normal.
P respuesta
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RITMO
Se produce fibrilacin ventricular por estmulos procedentes de muchos focos ectpicos en ventrculos, apareciendo contracciones caticas de los ventrculos. La fibrilacin____________________ nace de gran nmero de focos ventriculares ectpicos, cada uno disparando con una frecuencia diferente. Existiendo tantos_____________ ectpicos ventriculares ta que disparan simultneamente, cada uno despolariza nicamente una pequea zona del ventrculo; esto produce agitacin catica de los ventrculos. Esta agitacin catica se ha comparado muchas veces con una bolsa de gusanos, pues este es el aspecto que presentan los ventrculos a la observacin directa. No hay bombeo ______________eficaz. ventricular
focos
cardiaco
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La fibrilacin ventricular se identifica fcilmente por su aspecto totalmente irregular.
Es fcil reconocer la fibrilacin ventricular, porque el trazo tiene un aspecto totalmente___________________________ irregular No existe ninguna imagen caracterstica en la fibrilacin ___________________Como puede usted ver, en cada momento el perfil es diferente, pero la imagen es tan extraa que rara vez pasa inadvertida. Si usted s reconoce una repeticin de ondas, o cierta regularidad en las deflexiones, probablemente no se trata de una ventricular. NOTA: Estos tres EKG forman parte de un trazo continuo del corazn de un paciente que agonizaba. Ntese que la amplitud de las deflexiones disminuye al ir muriendo el corazn.
ventricular
fibrilacin
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RITMO
En la fibrilacin ventricular, no hay bombeo cardiaco (paro cardiaco); es la ms grave de todas las urgencias!
La fibrilacin ventricular es una variedad de paro cardiaco. No hay__________________ cardiaco eficaz, porque ios ventrculos solo estn temblando irregu larmente, y no hay impulso ventricular o sea que no hay circulacin. NOTA: La otra variedad de paro cardiaco es el paro elctrico ( o asistolia) en caso de falta de actividad cardiaca. El EKG no es sino una lnea basal plana. NOTA: La fibrilacin ventricular es una situacin de urgencia que requiere cuidado inmediato (masaje car diaco externo y respiracin artificial); el proceso se de nomina reanimacin cardiopulmonar. La tcnica se en se originalmente no solo al personal del hospital y de ambulancias; ahora es obligado que la conozcan todas las personas posibles. En esta forma podr brindarse reanimacin inmediata a individuos que bruscamente su fren fibrilacin ventricular en cualquier lugar o situacin.
bombeo
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RITMO
Este paciente estaba muy preocupado por episodios bruscos de latido cardiaco violento.
Esta taquicardia muestra QRS estrechos de aspecto normal, de modo que aqu no hay una taquicardia, aleteo ni___________________ ventriculares. Existen ondas P, lo que nos dice que tampoco se trata de fibrilacin auricular ni de _______________________nodal (A V). Solo hay una onda P por cada QRS; por lo tanto, tampoco es un________________auricular. NOTA: Debe ser una taquicardia auricular, y la historia nos muestra que es paroxstica. Podra tratarse de una T. P. A. con bloqueo? No!
fibrilacin taquicardia
aleteo
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RITMO
BLOQUEOS CARDIACOS Bloqueo SA Bloqueo AV Bloqueo de rama
Pueden tener lugar bloqueos cardiacos a nivel de nodo S A, ramas del haz de His.
nodo A V o
Los bloqueos cardiacos se pueden presentar en tres zonas: nodo S A, nodo A V o ramas_________________ Los bloqueos______________ son bloqueos elctricos que impiden el paso del estmulo ___________________ NOTA: Al estudiar el ritmo en un trazo, SIEMPRE deben buscarse posibles bloqueos cardiacos.
del haz de His cardiacos elctrico
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RITMO
El bloqueo S A (de nodo) detiene momentneamente el marcapaso, durante un ciclo cuando menos; pero luego el propio marcapaso vuelve a entrar en actividad. Un bloqueo de nodo S A impide que dicho nodo mande estmulos durante un_________________ completo cuando menos. Despus de la pausa, se ___________________el latido normal con el mismo ritmo que antes del bloqueo, pues la actividad proviene del mismo marcapaso. NOTA: Las ondas P son idnticas antes y despus del bloqueo, pues se deben al mismo marcapaso en el nodo S A antes y despus de la pausa (o sea, todas las ondas P provienen del nodo S A).
ciclo reanuda
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RITMO
El bloqueo A V (de nodo) significa retraso del paso del impulso (auricular) a nivel del nodo A V; existe una pausa mayor que la normal antes de que sean estimulados los ventrculos. El bloqueo A V retrasa el impulso auricular antes de que estimule el__________________ NOTA: Recuerde que hemos considerado, para la pausa entre la despolarizacin auricular y la estimulacin del nodo A V, una duracin aproximada de un dcimo de segundo. Cuando existe un bloqueo A V, esta pausa entre la onda P y el complejo QRS se alarga en el trazo del EKG. El retraso tiene lugar en la vecindad inmediata del nodo A V; una vez estimulado el_____________AV, la despolarizacin contina normalmente. nodo
nodo A V
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RITMO
El retraso en el bloqueo A V prolonga el intervalo P-R en ms de un cuadrado grande (0.2 seg) sobre el EKG. El retraso debido a un bloqueo A V prolonga el ______________ P-R. NOTA: Aunque los segmentos sean porciones de lnea basal, los intervalos suelen contener una onda. As pues, el intervalo P-R incluye la onda P y la lnea basal que le sigue, hasta el principio del complejo QRS, y se mide desde el principio de la onda P hasta el principio del complejo QRS. El intervalo P-R no debe pasar de un cuadrado grande, o sea de----------NOTA: Usted debe medir el intervalo P-R en todos los EKG, pues si es mayor de un cuadrado grande, existe bloqueo A V. 0.2 seg
intervalo
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RITMO
Bloqueo AV de 1er. grado
Bloqueo AV de 1er. grado

El bloqueo A V de primer grado se caracteriza por un intervalo P-R mayor de 0.2 seg (un cuadrado grande).
Una vez identificado un ___________________ P-R prolongado, debe establecer el tipo de bloqueo A V que sufre el enfermo. Cuando el intervalo-------------------- dura ms de 0.2 segundos, existe algn tipo de bloqueo A V. Cuando la sucesin PQRST es normal, pero el intervalo P-R se prolonga, se dice que existe un bloqueo A V de __________grado.
intervalo P-R
primer
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RITMO
QRS p P p
p
QRS
Bloqueo AV 2:1
QRS p P P p P P QRS
Bloqueo AV 3:1
Existe un bloqueo A V de segundo grado cuando se requieren dos impul sos auriculares, o ms, para iniciar una respuesta ventricular (QRS) (bloqueo 2:1 3:1). A veces, se necesitan dos impulsos auriculares, o ms, para estimular el nodo A V. Se trata de un bloqueo de_______________ grado. Se manifiesta como dos ondas P, o ms, antes de cada _________ sobre el EKG. Cuando se requieren________________ despolarizaciones auriculares (ondas P) para producir una respuesta del nodo A V, se tiene un bloqueo A V de 3 a 1 (3:1).
segundo QRS tres
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RITMO
Fenmeno de Wenckebach
P-R
P-R
P-R
P-R
No hay QRS
Si el intervalo P-R se vuelve progresivamente mayor, hasta que el nodo A V ya no es estimulado (hasta que falta un QRS), usted est en presencia de un fenmeno de Wenckebach. Se presenta el fenmeno de Wenckebach cuando el bloqueo A V prolonga progresivamente el______________________ P-R en cada ciclo sucesivo. El intervalo P-R se alarga progresivamente de un ciclo a otro, hasta que una onda P ya no logra respuesta de tipo____________________ QRS La onda P y el complejo QRS se siguen apartando en ciclos sucesivos. La ltima_____________P no va seguida de QRS. NOTA: El fenmeno de Wenckebach es una variedad de bloqueo de segundo grado. Este es el llamado tipo Mobitz I. onda
intervalo
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RITMO
En ocasiones, sin alargamiento del intervalo P-R, falta un QRS. Este es el denominado Mobitz II.
Se observa Mobitz II cuando una despolarizacin ven tricular falta despus de una onda P normal, con inter valos P R generalmente uniformes en los ciclos_____________________ NOTA: El bloqueo Mobitz II muchas veces presagia graves problemas de nodo AV, con bloqueo cada vez ms intenso de la conduccin nodal. Un complejo QRS faltante ocasional puede indicar un bloqueo de tipo_________________
precedentes
Mobitz II
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RITMO
Hay bloqueo de tercer grado (completo) cuando ninguno de los impul sos auriculares llega a estimular el nodo A V (no hay respuesta ventricular). Los ventrculos deben ser activados en forma independiente. En el bloqueo de tercer grado, ninguna de las despolarizaciones auriculares estimula el__________________ A V. NOTA: El bloqueo A V de tercer grado es completo, o sea, ningn impulso auricular atraviesa el nodo A V. Por consiguiente los ventrculos o el nodo A V, que no son estimulados, deben poner a funcionar un marcapaso ectpico. En este caso, existen frecuencias auricular y ventricular independientes. Si los QRS tienen aspecto normal, se habla a menudo de ritmo idionodal o nodal (marcapaso en nodo A V); si los QRS son anchos, de aspecto extrao, se habla de ritmo idioventricular (marcapaso en ventrculo). A veces se decide de la situacin del marcapaso ectpico sobre la base de la frecuencia ventricular; por ejemplo, un marcapaso nodal dar una frecuencia ventricular de 60, y un marcapaso ventricular ectpico una frecuencia de 30 a 40. En el bloqueo A V de tercer grado, se encuentra determinada frecuencia auricular (de ondas P), y una frecuencia _____________ independiente, en general menor. Muchas veces se habla de disociacin A V.
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nodo
ventricular (QRS)
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RITMO
Los ventrculos no estimulados (en el bloqueo de tercer grado) inician su propio ritmo lento (30 a 40/min) independiente, o pueden ser estimulados por el nodo A V. Las frecuencias muy lentas se calculan midiendo el nmero de ciclos en un intervalo de seis segundos y multiplicndolo por__________ En el trazo que presentamos, la frecuencia ventricular depende de un marcapaso ectpico______________________ Ntese la frecuencia auricular. NOTA: En el bloqueo de tercer grado, el pulso (frecuencia ventricular) puede ser tan lento que disminuya la circulacin cerebral. El resultado es que una persona con bloqueo de tercer grado puede desmayarse. Este es el sndrome de Stokes-Adams.
10 nodal (porque los QRS son de aspecto normal)
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RITMO
El bloqueo de rama se debe a bloqueo del impulso en las ramas derecha o izquierda del haz.
La rama derecha transmite rpidamente el estmulo de despolarizacin al ventrculo__________________ La rama izquierda hace lo propio con el ventrculo izquierdo. El estmulo llega a ambos ventrculos al mismo tiempo. Un bloqueo de cualquiera de las ramas significa retraso del impulso________________ del lado correspondiente. De ordinario, ambos ventrculos se_________________________ simultneamente.
derecho
elctrico despolarizan (o estimulan)
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RITMO
Por lo tanto, en e] bloqueo de rama uno de los ventrculos se activa un poco antes que el otro, observndose dos QRS unidos.
Cuando existe bloqueo de rama, el______________________izquierdo o derecho puede activarse despus, segn dnde se encuentre el bloqueo. NOTA: Ntese que la despolarizacin ventricular tiene duracin normal, tanto del lado izquierdo como del derecho. Lo que da el aspecto de QRS ensanchado en el EKG es que los ventrculos no se activan al mismo tiempo. Como el QRS ensanchado representa una despolarizacin no simultnea de ambos ventrculos, en general pueden verse dos____________R que se llaman R y R'.
ventrculo
ondas
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RITMO
En el bloqueo de rama, el QRS abarca 3 cuadrados pequeos (0.12 seg) o ms, y pueden verse dos ondas R (R y R').
El diagnstico de bloqueo de rama se basa fundamentalmente en el ensanchamiento del_______________ Para diagnosticar un bloqueo de rama, el complejo QRS debe abarcar cuando menos______________cuadrados pequeos (0.12 seg). No olvide verificar la anchura del QRS en todos los EKG que tenga que leer. NOTA: La plumilla que registra el trazo de EKG se mueve con bastante rapidez para inscribir con exactitud la mayor parte de la actividad elctrica del corazn; pero en caso de deflexiones muy amplias, sufre un ligero frenado mecnico. La deflexin QRS en las derivaciones precordiales puede ser tan amplia que la plumilla inscriba errneamente un QRS de duracin mayor de la real. Por esta razn, conviene en general observar las derivaciones de miembros cuando se estudia la anchura del QRS. NOTA: Cuando un paciente con bloqueo de rama sufre taquicardia supraventricular, la rpida sucesin de QRS ensanchados puede hacer pensar en taquicardia ventricular. Tenga cuidado!
QRS tres
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RITMO
En el bloqueo de rama izquierda, el ventrculo izquierdo se activa al ltimo; en el bloqueo de rama derecha, el ventrculo que se activa al ltimo es el derecho. Para el bloqueo de rama, debe buscarse primero el __________ensanchado. Luego suele encontrarse la imagen R-R' en algunas derivaciones. En el bloqueo de rama derecha, al ventrculo___________________ se activa primero, y R' representa la actividad retrasada del ventrculo derecho. En el bloqueo de rama izquierda, se retrasa el impulso ventricular izquierdo; se despolariza antes, el_____________________ derecho, y despus el ventrculo izquierdo. NOTA: Bloqueo de rama del haz (en ingls Bundle Branch Block, o BBB) se refiere a bloqueo de una sola rama. La despolarizacin que se dirige hacia abajo siguiendo la rama no bloqueada se desliza alrededor de la zona bloqueada (correspondiendo a la rama lesionada) y produce una estimulacin (retrasada) de dicha rama por debajo del bloqueo.
QRS izquierdo
ventrculo
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RITMO
Derivaciones precordiales derechas
Derivaciones precordiales izquierdas
Cuando encuentre bloqueo de rama, estudie las derivaciones V\ y V2 (derivaciones precordiales derechas) y Vs y V6 (precordiales izquierdas) en busca de la imagen R-R'. Cuando el complejo QRS es suficientemente ancho para un diagnstico de bloqueo de rama, se busca de inmediato la imagen R-R' en las. .precordiales derecha e izquierda. NOTA: Existe un breve intervalo inmediatamente despus de la despolarizacin ventricular, durante el cual ningn estmulo puede despolarizar los ventrculos; son refractarios a todo estmulo. En ocasiones, este periodo refractario vara entre los dos ventrculos, de manera que si la frecuencia es rpida, o despus de una extrasstole auricular, el estmulo del nodo A V pasa primero a un ventrculo, y puede haber un ligero retraso antes de que responda el otro. Esta variedad anormal de conduccin, llamada conduccin aberrante, puede dar una imagen parecida al bloqueo de rama. Las derivaciones precordiales . son Vi y V2 derechas
derivaciones
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RITMO
B.R. derecha
Si existe una imagen RR' en Vi o V2, se trata de un bloqueo de derecha. rama
Con un______________ ancho (y un diagnstico de B. R.), se buscan imgenes RR' en las derivaciones precordiales derechas e izquierdas. Si existe una imagen RR' en Vi o V2, se trata probablemente de un bloqueo de rama_________________ En el bloqueo de rama derecha, el ventrculo______________ se despolariza un poco ms tarde que el izquierdo.
QRS
derecha derecho
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RITMO
B.R. izquierda
En caso de bloqueo de rama, una imagen RR' en las derivaciones precordiales izquierdas significa bloqueo de rama izquierda.
Las derivaciones precordiales izquierdas son V5 y V6; el electrodo de registro est colocado frente al_______________ izquierdo en ambas derivaciones. En ocasiones, la imagen RR' solo se manifiesta como muesca en el___________ancho en V5 o V6. En el bloqueo de rama izquierda, el ventrculo ________________________ se activa antes que el izquierdo; la primera parte del QRS ancho representa la despolarizacin del ventrculo derecho.
ventrculo QRS derecho
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RITMO
Recuerde que si encuentra un QRS ancho (tres cuadrados pequeos), tiene que identificar el tipo de bloqueo en las derivaciones precordiales derechas e izquierdas. Para poder hablar de bloqueo de rama, el QRS debe durar cuando menos_____________segundos. NOTA: En algunos casos, no se manifiesta el bloqueo de rama mientras la frecuencia no alcance cierto valor. Cuando el bloqueo de rama solo se presenta despus de cierta frecuencia, esta se llama frecuencia crtica. La imagen RR' puede encontrarse en una sola____________________ precordial. A veces es difcil ver la R'; en general la hay en Vb V2, V s , o V6. NOTA: A veces llega a verse una imagen RR' en un QRS de duracin normal. Esto se llama B. R. incompleto. derivacin
0.12
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RITMO
IMPORTANTE: En caso de bloqueo de rama izquierda, no se puede diagnosticar con exactitud un infarto en el EKG.
NOTA: En el bloqueo de rama izquierda, el ventrculo izquierdo se activa ms tarde; la primera parte del complejo QRS representa la actividad ventricular derecha. Por lo tanto, no se pueden identificar ondas Q originadas en el ventrculo izquierdo (veremos su importancia para el diagnstico de infarto). En el bloqueo de rama___________________ , deben buscarse en la forma habitual signos de infartos en el EKG. NOTA: Frente a un bloqueo de rama izquierda, se necesitan otros estudios para diagnosticar un posible infarto agudo. derecha
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RITMO
Nunca olvide verificar la duracin del intervalo P-R y del complejo QRS cuando estudie el ritmo.
Usted siempre debe medir el intervalo P-R en todos los EKG; si est prolongado, existe cierto grado de bloqueo------------------------------Tambin debe verificar en todos los trazos la anchura del QRS: si es mayor que la normal, existe bloqueo____________________ de NOTA: Se deben medir el intervalo P-R y la anchura del QRS cuando se estudia el ritmo en un EKG. Es parte del estudio ordinario habitual. La aparicin brusca de un bloqueo A V o de un bloqueo de rama indica muchas veces peligro de infarto de miocardio.
AV
rama
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RITMO
Bloqueo de rama
Vector = ? Hipertrofia ventricular?
El vector QRS medio y la hipertrofia ventricular no se pueden estudiar en caso de bloqueo de rama.
NOTA: Como el vector QRS medio representa la direccin general de la despolarizacin simultnea de los ventrculos, es muy difcil representar este vector en el B. R. pues los ventrculos disparan fuera de fase, y existen en realidad dos vectores ventriculares (derecho e izquierdo). Los criterios de hipertrofia ventricular requieren un QRS normal. El bloqueo de rama produce QRS muy grande, pues los ventrculos no sufren la oposicin elctrica simultnea normal debida a despolarizacin del otro ventrculo. Por lo tanto, el diagnstico electrocardiogrfico de hipertrofia _________________ no debe hacerse en estos casos. NOTA: Aunque haya B. R., se puede diagnosticar en la forma habitual la hipertrofia auricular.
ventricular
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RITMO
W o l f f - P a r k i ns o n W h i t
En algunos individuos una va accesoria cortocircuita el retraso (usual) de la estimulacin ventricular, originando una despolarizacin ventricular prematura que se presenta como una onda delta. El haz accesorio de________________se admite que proporcioKent na la preexcitacin ventricular en el sndrome de WolffParkinson-White. La onda delta provoca un intervalo P-R aparentemente acortado y QRS alargado. La onda delta en rea lidad representa una estimulacin_________________ de una parte del tabique. NOTA: El sndrome de W-P-W es muy importante, porque las personas con tal va de conduccin acce soria pueden tener taquicardia paroxstica por dos mecanismos: reingresola despolarizacin ventricular puede reestimular inmediatamente la aurcula (y el nodo AV) por va de esta conduc cin accesoria en direccin retrgrada (reingreso en crculo). conduccin rpidataquicardias supraventriculares (o sea aleteo o fibrilacin de las aurculas) pueden ser con ducidas rpidamente a los ven trculos 1:1 siguiendo esta va accesoria.
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prematura
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RITMO
TRAZO DE PRACTICA
El mdico tratante encontr pulso irregular en su paciente. Le llam la atencin sentir tres latidos seguidos de una pausa; esto se repeta una y otra vez. En el ltimo ciclo, hay un intervalo P-R mayor de 0.2 seg, lo que nos hace sospechar algn tipo de bloqueo ______ Volviendo a mirar, vemos que el intervalo P-R es normal en un principio, pero se va alargando con cada ciclo sucesivo. Sospechamos entonces un fenmeno de_________________________ Wenckebach Despus del ltimo ciclo, vemos una onda_____________ aislada, sin QRS consiguiente. NOTA: Revise el captulo de Ritmo en la pequea agenda al final del libro (pginas 270 y 271). P
AV
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EJE
Por eje se entiende la direccin de la despolarizacin que recorre el corazn y estimula las fibras, haciendo que se contraigan.
NOTA: El eje de rotacin de la tierra no tiene nada que ver con la electrocardiografa; pero nos puede ser til la flecha grande (eje) de nuestro cuadro. La___________________ elctrica del msculo cardiaco sigue cierta direccin. Por_____________ , entendemos la direccin de este estmulo elctrico. estimulacin (despolarizacin) eje
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150
EJE
Para simbolizar la direccin de la actividad elctrica, utilizamos un vector.
Podemos simbolizar la direccin general de esta actividad elctrica por un__________________ Este vector muestra la___________________ que sigue la mayor parte del estmulo elctrico.
vector direccin
En la interpretacin del EKG, la direccin del___________________________ estmulo elctrico se traduce por un vector. (o despolarizacin)
151
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EJE
El complejo QRS representa la estimulacin elctrica (y la contraccin) de los ventrculos.
El complejo representa la estimulacin simultnea de ambos ventrculos. Puede aceptarse que la estimulacin y la_________________________ ventriculares son casi simultneas (aunque sabemos que la contraccin dura ms tiempo). Por lo tanto, el complejo QRS representa la estimulacin __________________ de los ventrculos, y su contraccin inmediata.
QRS contraccin
elctrica
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EJE
Podemos emplear pequeos vectores para simbolizar la despolarizacin ven tricular, que se inicia en el endocardio (revestimiento interno) y contina a travs de la pared ventricular. NOTA: El sistema de conduccin (nervioso) del haz de His en los ventrculos transmite con gran rapidez el impulso elctrico del nodo A V a los ventrculos. De esta manera, la despolarizacin ventricular se inicia a nivel de la superficie endocrdica, y prosigue por todo el espesor de la pared ventricular, en todas las regiones al mismo tiempo (ntense los pequeos vectores en el dibujo). El impulso elctrico de la despolarizacin es transmitido a todo el endocardio (revestimiento de ambos ventrculos) con una velocidad tal que la despolarizacin________________________ suele iniciarse a nivel endocrdico en todas las regiones al mismo tiempo.
ventricular
Por lo tanto, la despolarizacin de los ventrculos va prcticamente siempre del______________________ hacia la superficie endocardio externa, atravesando simultneamente todo el espesor de la pared ventricular. NOTA: Obsrvese que la pared ventricular izquierda contiene vectores mayores. Adems, el tabique se despolariza de izquierda a derecha (no se muestra aqu).
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153
EJE
Si sumamos todos los pequeos vectores de despolarizacin ventricular (considerando a la vez su direccin y amplitud) obtenemos un vector QRS medio grande, que representa la direccin general de la despolariza cin ventricular. El origen del vector QRS medio es siempre el______________________nodo A V NOTA: El corazn es el centro del hombre y el nodo A V es el centro del corazn. De modo que si quiere usted el nodo A V es el centro del universo. Como los vectores que representan la despolarizacin del ventrculo izquierdo son mayores, el vector QRS medio se dirige de preferencia hacia el ___________________ izquierdo.
ventrculo
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EJE
Vector: hacia abajo y a la izquierda (del paciente)
Por lo tanto, el vector QRS medio normal se dirige hacia abajo y hacia la izquierda del paciente.
Los ventrculos se encuentran en el lado izquierdo del trax, dirigidos hacia abajo y hacia la__________________ El vector______________________ se dirige hacia abajo y hacia el lado izquierdo del paciente. NOTA: En adelante, la palabra vector designar el vector QRS medio. Trate de imaginarse el vector sobre el trax del paciente,t y recuerde que su origen es siempre el nodo A V.
izquierda QRS medio
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EJE
La orientacin exacta del vector QRS medio se da en grados, en un crcu lo dibujado sobre el trax del paciente.
Podemos precisar la posicin del vector QRS medio en un ____________dibujado alrededor del corazn. El centro del crculo es el El vector QRS medio normal se dirige hacia abajo y a la izquierda, entre 0 y____________ grados.
crculo nodo A V + 90 (no olvide el +)
NOTA: El eje del corazn es simplemente el vector QRS medio, orientado en grados en el plano frontal. Por ejemplo, el eje del corazn en el esquema es vecino de 40 grados.
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Si el corazn se desplaza, tambin se desplaza el vector, en la misma direccin. El origen del vector es siempre el nodo A V.
Si el corazn se desplaza hacia la__________________ , el vector QRS medio se dirige hacia la derecha. En individuos obesos, el diafragma sube (y tambin el corazn), de modo que el vector QRS medio puede apuntar directamente hacia la________________ (horizontal). El origen de este vector es siempre el______________________
derecha
izquierda nodo A V
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r
EJE
En caso de hipertrofia (crecimiento) de un ventrculo, la mayor actividad elctrica en un lado desplaza el vector hacia este lado.
Un ventrculo hipertrofiado muestra una mayor actividad ----------------------- . . . por lo que el vector QRS medio se desplaza hacia el lado____________________
elctrica hipertrofiado
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158
EJE
Zona de infarto
En el infarto del miocardio, existe una zona cardiaca muerta, que ha perdido su riego sanguneo y no conduce los estmulos elctricos.
NOTA: Sobreviene infarto del miocardio cuando se tapa una rama de las arterias coronarias (nica fuente de riego sanguneo del corazn). La zona correspondiente a esta arteria coronaria bloqueada ya no recibe sangre, y se vuelve elctricamente inactiva. En el infarto del miocardio (oclusin coronaria), existe en el corazn una zona privada de riego___________________ Esta regin infartada es elctricamente silenciosa, y por lo tanto, carece de vectores. Como no existe_________________ elctrica en direccin de esta zona infartada, el vector QRS medio tiende a alejarse de ella, y no hay vectores en este punto (o sea, nada se opone ya a los vectores de direccin opuesta). sanguneo
actividad
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159
EJE
Debe quedar claro ahora por qu el vector QRS medio da una informacin til acerca de la funcin del corazn.
El vector QRS medio debe apuntar hacia la izquierda del _______________, entre 0 y +90 grados. El vector QRS medio nos da informaciones tiles acerca de la________________ del corazn. . . . y nos permite apreciar si existe _____________________ ventricular o_________________ del miocardio. NOTA: El vector QRS medio se desva en sentido de una hipertrofia ventricular, y en sentido opuesto de un infarto.
paciente posicin hipertrofia infarto
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160
EJE
Para calcular la direccin de un vector, imagine una esfera alrededor del corazn con el nodo A V como centro.
Imagine una gran__________________ alrededor del corazn. El_______________ es el centro de la esfera.
esfera nodo A V
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161
EJE
Sin olvidar nuestra esfera, empecemos con la derivacin I (electrodo positi vo en el brazo izquierdo, y negativo en el brazo derecho).
En la derivacin I, se registra la actividad entre los ____________ derecho e izquierdo. Superponiendo la derivacin I a la esfera, el lado izquierdo (brazo izquierdo) es___________________ En la derivacin I, el brazo derecho es
brazos
positivo
negativo
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162
EJE
Derivacin I
En la derivacin I, la mitad de la esfera situada a la izquierda del paciente es positiva, y la mitad derecha es negativa.
Podemos ahora dividir la esfera en dos-----------------------------La mitad derecha de la esfera es___________________ Recuerde que solo hablamos por ahora de la derivacin_______________________ I
mitades negativa
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163
EJE
Cuando la onda de despolarizacin positiva en las clulas cardiacas se acerca a un electrodo positivo (sobre la piel), se registra en el EKG una deflexin positiva (hacia arriba). Una onda de despolarizacin creciente puede considerarse como una onda progresiva de cargas_____________________ _ Cuando esta onda de cargas positivas se acerca a un electrodo positivo______________ , se registra en el EKG una deflexin hacia arriba. Si iBted observa en el EKG una onda hacia arriba (de despolarizacin), significa que en este momento un estmulo de despolarizacin____________________ a un electrodo perifrico positivo.
positivas sobre la piel
se acerca
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EJE
Si el complejo QRS es POSITIVO (principalmente hacia arriba) en la deri vacin I, el vector QRS medio se dirige hacia algn punto de la mitad izquierda de la esfera. Busque un trazo de EKG y observe el complejo___________________ en la derivacin I. NOTA: Observamos el complejo QRS porque representa la estimulacin ventricular en el trazo de EKG. Si el QRS en la derivacin I es principalmente hacia arriba, de dice que es_________________ (positivo o negativo). ... y si el QRS es positivo en la derivacin I, el vector QRS medio se dirige hacia la positividad, o sea hacia la mitad________________ de la esfera. NOTA: Usted entender mejor estos conceptos si vuelve a leer enteramente la ltima pgina. positivo QRS
izquierda
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165
EJE
Antes de abandonar la derivacin I del EKG: si el QRS es principalmente negativo (hacia abajo), el vector apunta hacia el lado derecho del paciente.
En la derivacin I, si el complejo QRS se encuentra principalmente debajo de la lnea basal, es_______________________ (positivo o negativo). Volviendo a la derivacin I y la esfera alrededor del paciente, un vector orientado hacia la mitad negativa de la esfera apunta al lado _________________ del paciente. Si el QRS en la derivacin I es principalmente negativo, el vector___________ medio est orientado hacia el lado derecho del paciente.
negativo
derecho QRS
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166
EJE
Si el complejo QRS es negativo en la derivacin I (vector hacia la dere cha), existe una derivacin del eje a la derecha.
Si el vector QRS medio est orientado hacia la derecha, es probable que el complejo QRS en la derivacin I sea _____________ Si el vector QRS medio apunta hacia el lado derecho del paciente (a la derecha de una lnea vertical que pase por el nodo A V), tenemos una desviacin -------------------------------a la derecha. Por lo tanto, si el complejo QRS es negativo en la derivacin _____ , existe una desviacin del eje a la derecha.
negativo
del eje
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EJE
En derivacin I
QRS negativo QRS positivo
Vedar hacia la derecha del paciente
Vector hacia la izquierda del paciente
Desviacin del eje a la derecha
Por simple observacin, podemos decir si el vector QRS medio est orientado hacia los lados derecho o izquierdo del paciente.
La derivacin_________es la mejor para reconocer una desviacin del eje a la derecha. Si el complejo QRS es positivo en la derivacin I (caso habitual), esto significa que no hay D. E. D. pues el vector apunta hacia el lado--------------------- del paciente. En la derivacin I, el electrodo ____________________ se encuentra en el brazo izquierdo del paciente.
izquierdo
positivo
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EJE
En la derivacin AVF, el electrodo positivo est sobre la pierna izquierda. Tambin en este caso imagina una esfera alrededor del paciente.
Olvide lo que se dijo de la derivacin precedente. Solo nos ocupamos ahora de la derivacin__________________ NOTA: Tratamos ahora con una esfera completamente diferente la que rodea el organismo cuando registramos la derivacin AVF en el electrocardiograma. Tenemos que volvernos a orientar en cuanto a las mitades positiva y negativa de la esfera en AVF. Cuando movemos los controles del electrocardigrafo para registrar la derivacin AVF, volvemos positivo el electrodo situado en la pierna________________ La mitad inferior de la esfera es probablemente __________________(positiva o negativa). El centro de la nueva esfera sigue siendo el_______________________ nodo A V
AVF
izquierda positiva
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169
EJE
En AVF, la mitad inferior de la esfera es positiva, y la mitad superior negativa.
La parte superior de la esfera (por encima del nodo A V) es_________________(positiva o negativa). Respecto a AVF, la esfera consiste en dos mitades, la superior________________ , la inferior _________________ Por debajo del nodo AVF, la esfera (en el caso de la derivacin AVF) es___________________ Estamos?
negativa
negativa
positiva
positiva
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EJE
En la derivacin AVF, si el QRS es principalmente positivo en el trazo, el vector QRS medio est orientado hacia abajo.
En la derivacin AVF, si el vector QRS medio apunta hacia abajo, es que el complejo QRS en el trazo es_________________________ positivo (hacia arriba) NOTA: No se confunda por el hecho de que el QRS positivo sea hacia arriba y el vector est orientado hacia abajo. Debe recordar que el vector apunta hacia la mitad positiva de la esfera cuando el QRS es positivo. La mitad inferior de la esfera es positiva en el caso de la derivacin AVF.
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EJE
QRS en derivacin AVF
En la derivacin AVF, si el QRS es negativo, el vector apunta hacia arriba, hacia la mitad negativa de la esfera.
El
.de la esfera es el nodo A V.
centro negativa
La mitad superior de la esfera (derivacin AVF) es ______________ (positiva o negativa). Un complejo QRS negativo en la derivacin AVF nos dice que el vector QRS medio est orientado ______________________ , hacia la mitad negativa de la esfera.
hacia arriba
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172
EJE
Si el QRS es positivo en la derivacin I, y positivo tambin en la deriva cin AVF, el vector est orientado hacia abajo y hacia la izquierda del paciente (posicin normal). Un QRS principalmente positivo en la derivacin I significa que el vector QRS medio apunta hacia el lado ___________ del paciente. Un complejo QRS principalmente positivo en la derivacin AVF significa que el vector apunta_____________________ Por lo tanto, si el QRS es positivo en las derivaciones I y AVF, el_________________QRS medio debe estar orientado hacia abajo y a la izquierda del paciente (como es el caso en general). NOTA: El vector QRS medio se encuentra en posicin normal cuando apunta hacia abajo y a la izquierda, pues los ventrculos tambin estn orientados hacia abajo y a la izquierda del paciente. Recuerde que al hablar de la posicin del vector, las palabras derecha o izquierda siempre se refieren al lado derecho o izquierdo del paciente.
izquierdo hacia abajo vector
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Son cuatro los cuadrantes hacia donde puede orientarse el vector QRS medio. Imagine estos cuadrantes sobre el trax del paciente.
Si el vector est orientado hacia arriba (a partir del nodo A V) y hacia la izquierda del paciente, tenemos una desviacin______________ a la izquierda. Si el vector est orientado hacia el lado derecho del paciente, hay una desviacin del eje______________________ Si el vector apunta hacia abajo y hacia la izquierda del paciente, est dentro de los lmites______________________
del eje a la derecha normales
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EJE
Encontrando hacia qu cuadrante se dirige el vector, sabemos en qu direc cin se dirige la despolarizacin ventricular.
NOTA: As es como debe usted imaginar los cuatro cuadrantes, en un crculo alrededor del nodo A V del paciente. En algunos papeles para EKG existe un crculo donde dibujar el vector. El cuadrante superior izquierdo representa una desviacin del eje hacia la_______________ izquierda
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EJE
Si el QRS es positivo en derivacin I, y negativo en derivacin AVF, el vector est orientado hacia el cuadrante superior izquierdo.
Si el QRS es hacia arriba en derivacin I, el vector apunta hacia la_____________ Si el vector est orientado hacia arriba, el QRS en la derivacin AVF se encuentra principalmente_____________________ de la lnea basal. Si el vector apunta hacia arriba, y hacia la izquierda del paciente, existe una desviacin__________________ a la izquierda.
izquierda por debajo
del eje
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176
EJE
Ahora, con solo observar el complejo QRS en las derivaciones I y AVF, usted puede situar el vector QRS medio.
Cuando el complejo QRS es negativo en derivacin I, hay desviacin del eje______________ Pero si el QRS es positivo en derivacin I, y negativo en derivacin AVF, existe una____________________ del eje a la izquierda. Si el vector QRS medio apunta hacia abajo y a la izquierda del paciente, esperamos que los complejos QRS sean principalmente ______________ (positivos o negativos) en las derivaciones I y AVF. NOTA: Cuando el vector est orientado hacia arriba y a la derecha del paciente, suele llamarse desviacin del eje extrema hacia la derecha.
hacia la derecha desviacin
positivos
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177
EJE
Cuando la despolarizacin tiene lugar en direccin perpendicular a la orien tacin de una derivacin determinada, la deflexin es mnima, isoelc trica, o de ambos tipos. La despolarizacin, cuando es perpendicular a la orientacin de una derivacin, se dirige hacia cada uno de los puntos sensibles, de manera que la deflexin registrada es tanto negativa como positiva y se denomina___________________ La palabra isoelctrica significa el mismo voltaje; por lo tanto, las porciones positiva y negativa del com plejo QRS son casi______________ Aunque las deflexiones positivas y negativas de un QRS elctrico son de igual magnitud, suelen ser_____________________ pequeas NOTA: Despus de localizar el vector QRS medio en un cuadrante determinado (o sea normal, VEI, VED o DED extremo), observando la derivacin en la cual QRS es ms isoelctrico, podemos localizar el vector con mayor pre cisin, pues estar aproximadamente a 90 grados de la orienta cin de la derivacin ms isoelctrica (ver la pgina siguiente).
isoelctrica
iguales
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178
EJE
Para quienes deseen localizar un vector en forma ms exacta (o sea en grados) en el plano frontal, primero hay que localizar el cuadrante, y despus observar la derivacin en la cual QRS es ms isoelctrico. Un paciente con desviacin del eje a la izquierda tendra un vector QRS medio entre 0 y____________________ grados. Un paciente con vector +60 se halla dentro de lmites____________ Un paciente con un vector QRS medio en lmites normales tendra un eje elctrico de +30 si QRS en derivacin______________________ fuera isoelctrica.
90 (no olvidar el valor negativo) normales III
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179
EJE
El vector QRS medio puede localizarse de manera igual que en la desviacin del eje a la derecha, y en la desviacin extrema del eje a la derecha.
Un paciente con DED y un vector de + 150 probable mente tendra un trazado .con un QRS isoelctrico en derivacin______________ Descubrir un vector de aproximadamente 150 indicara que el vector est en el cuadrante de DED_____________ NOTA: 180 es + o-, segn que el vector est en los cuadrantes DED o DED extremo, respectivamente. NOTA: Se puede calcular el vector para una porcin del complejo QRS (o sea los 0.04 de segundo iniciales o terminales) exactamente de la misma manera que para el vector QRS terminal.
II
extremo
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180
EJE
El eje muchas veces se registra como las agujas de un reloj; la ms larga es el vector QRS, la ms corta es el vector de la onda T.
La onda T tiene un factor que puede localizarse de la misma manera que se efecta para el vector___________________ NOTA: Cuando los vectores de onda T y de QRS estn separados por 60 o ms, esto suele indicar estado patolgico. El vector de onda T suele estar representado como una flecha____________que el vector QRS. NOTA: En la literatura muchas veces el eje se indica con A, como en A + 60 .
QRS
menor
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181
EJE
La esfera sigue teniendo tres dimensiones, y todava no hemos establecido si el vector QRS medio apuntaba hacia atrs o hacia adelante.
El vector QRS medio puede dirigirse hacia el pecho o_____________ del paciente. Esto significa que la despolarizacin ventricular progresa hacia adelante o atrs a partir del______________________
la espalda nodo A V
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182
EJE
Se registra la derivacin V trax, frente al nodo A V.
poniendo un electrodo de registro sobre el
El electrodo de registro para la derivacin V es____________ (positivo o negativo).
positivo
NOTA: El electrodo de registro para las derivaciones precordiales consiste en una copa de succin que se cambia de posicin sobre el trax para las seis derivaciones precordiales; pero en cada caso el electrodo de copa es positivo. La posicin del electrodo para la derivacin V lo sita directamente frente al nodo________________
2
AV
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183
Imaginando una esfera para la derivacin V2, vemos que su mitad anterior es positiva y su mitad posterior negativa.
Al construir una esfera para la derivacin V2, tenemos que observar al paciente desde un lado, pero el ____________ de la esfera sigue siendo el nodo A V. La espalda del paciente se considera __________________ (positiva o negativa) al registrar la derivacin V2. La zona situada por delante del nodo A V se encuentra en la mitad________________ de la esfera.
centro negativa
positiva
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EJE
Si el QRS en derivacin V es negativo, el vector QRS medio se orienta hacia atrs.

2
El complejo QRS en la derivacin V suele ser ______________ (est por debajo de la lnea basal).
2
negativo hacia atrs hacia adelante
Por lo tanto, el vector QRS medio suele estar orientado ______________, en la mitad negativa de la esfera. Un QRS positivo en el registro de la derivacin V significa que el vector QRS medio apunta______________________ (esto no es normal).
2
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Como el venirculo izquierdo, ms grueso, ocupa posicin posterior en el trax, nos explicamos que el vector apunte hacia atrs.
El ventrculo____________ es el ms grueso de los dos. El ventrculo izquierdo es ms ____________________ en el trax que el derecho. El ventrculo izquierdo, ms grueso, desva hacia la espalda del paciente el vector QRS______________________
izquierdo posterior
medio
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EJE
Estudiando las derivaciones I, AVF y V solamente, puede usted conocer la direccin del vector QRS medio en el espacio.
2
El vector QRS medio puede localizarse en el plano del trax del paciente estudiando las derivaciones______________ y___________ I y AVF Si el complejo QRS en estas dos derivaciones es_______________________, el positivo vector QRS medio se encuentra dentro de lmites normales. El vector QRS medio est orientado hacia adelante si el complejo QRS es positivo en la derivacin______________ V
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EJE
liraiL&l*
La rotacin del vector alrededor de un eje vertical central se designa a veces en trminos de rotacin en sentido de las manecillas del reloj (poste rior) o en sentido contrario (anterior). NOTA: Si pudiramos introducir en lnea recta una barra de hierro por las venas cavas superior e inferior, el corazn podra girar ligeramente alrededor de esta barra. Nosotros podemos reconocer este tipo de rotacin sobre el EKG. Asimismo, podemos reconocer una rotacin del vector alrededor de este eje central. Los cardilogos saben que las derivaciones V V4, que corresponden al tabique, muestran un QRS cuyas partes positiva y negativa son equivalentes (zona de transicin). Cuando el QRS de zona de transicin se dirige hacia atrs, hacia las derivaciones Vs V6, se habla de rotacin posterior, o en sentido de las manecillas del reloj. Si encontramos un QRS de transicin (o QRS isoelctrico) en las derivaciones V! V2, hay rotacin anterior, en sentido contrario al de las manecillas del reloj.
3
NOTA: Cuando comparamos una rotacin con el giro de las manecillas del reloj, nos referimos al plano horizontal. Refresque su memoria en la pgina 38. La desviacin del eje se efecta en el plano frontal, mientras que la rotacin se hace en plano horizontal. Revise los conceptos sobre Eje en la pequea agenda al final del libro (pg. 272). (N. de T.: Imagine el reloj en cuestin ocupando el lugar del corazn, y el observador abajo del diafragma.)
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HIPERTROFIA
Hipertrofia
Por hipertrofia suele designarse un aumento de tamao; en relacin con un msculo, este trmino designa un aumento de masa muscular.
NOTA: Esta fotografa es del brazo de un aficionado a levantar pesas. Haba pensado en fotografiar mi propio brazo, pero desist, pues hubiera tenido que titular este captulo hipotrofia (flaco, pero complicado).
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HIPERTROFIA
Por hipertrofia de una cavidad cardiaca, se entiende el aumento de espesor de sus paredes.
La hipertrofia de una cavidad cardiaca significa que el espesor de la pared muscular de esta cavidad es mayor que el espesor_________________ En general la hipertrofia no modifica el volumen que puede recibir la_________________, ni hay obligatoriamente aumento del tamao global. El aumento de masa muscular de la pared de una cierta cmara del corazn se puede diagnosticar en_________________
normal cavidad
el EKG
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HIPERTROFIA
Como la onda P representa la contraccin de ambas aurculas, tendremos que estudiar la onda P si buscamos hipertrofia auricular.
La despolarizacin de ambas aurculas produce su __________________ La despolarizacin de ambas aurculas se registra en el EKG como onda_________ Los signos de hipertrofia________________ se manifiestan en la onda P del EKG.
contraccin
auricular
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HIPERTROFIA
La derivacin Vi est directamente frente a las aurculas, de modo que la onda P en Vi es la mejor fuente de informacin sobre hipertrofia auricu lar. El electrodo de registro que se coloca sobre el trax al registrar la derivacin Vi se considera_______________________ (positivo o negativo). Para registrar la derivacin Vi, se pone un electrodo inmediatamente a la derecha del esternn, en el cuarto espacio intercostal; de esta manera el electrodo se encuentra directamente frente a_________________ Como este electrodo est muy cerca de las aurculas, la derivacin Vi resulta la ms til para estudiar la __________________ auricular. Por lo tanto, es de esperarse que la onda P en la derivacin ______suministra la informacin ms exacta acerca de la hipertrofia auricular y as ocurre en efecto.
positivo
las aurculas
hipertrofia V!
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HIPERTROFIA
Onda P difsica
En caso de hipertrofia auricular, la onda P es bifsica (a la vez positiva y negativa).
Una onda con porciones positivas y negativas se llama onda________________(con dos fases). Por difsica, se entiende que la misma onda presenta deflexiones________________ y abajo de la lnea basal. La onda P difsica es caracterstica de hipertrofia auricular, pero nos interesa saber cul de las_______________________ se encuentra hipertrofiada.
difsica hacia arriba aurculas
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HIPERTROFIA
Hipertrofia auricular derecha
Si el componente inicial de la onda P difsica (en Vi) es mayor, tenemos una hipertrofia auricular derecha.
Si la onda P en la derivacin V! es______________________ , sabemos que una de las aurculas est hipertrofiada. Si la parte_________________ de la onda P difsica es la mayor de las dos fases, se trata de una hipertrofia auricular derecha. Una onda P difsica en V,, con un componente inicial mayor, nos dice que la aurcula___________________ de este paciente es mayor que la izquierda.
difsica inicial
derecha
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HIPERTROFIA
Hipertrofia auricular izquierda
Componente terminal
Si la parte final de la onda P difsica en V, es grande y ancha, existe hipertrofia auricular izquierda. Un paciente con hipertrofia de la aurcula izquierda, por estrechamiento de la vlvula mitral (de salida), presenta una onda P difsica en la derivacin_____________ El componente_______________ de la onda P de este paciente en Vj es el mayor. El componente terminal de una onda P difsica en la derivacin Vi suele ser_________________ (positivo o negativo).
V, terminal
negativo
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HIPERTROFIA
bln el complejo QRS en Vj, sabemos que normalmente la onda S es mayor que la onda R.
El complejo QRS representa la activacin ventricular, de modo que podramos esperar que fuera un ndice de la existencia de hipertrofia________________________ventricular En la derivacin Vi, el complejo QRS es principalmente negativo, por lo cual la onda ______ _____suele ser muy corta. NOTA: El electrodo Vi es positivo. La despolarizacin ventricular se dirige hacia el lado izquierdo del paciente, y hacia atrs (el ventrculo izquierdo, ms grueso, tiene posicin posterior). Como la despolarizacin ventricular se ALEJA del electrodo Vi (positivo), el QRS en Vi es principalmente negativo en condiciones normales. Recuerde que una onda positiva de despolarizacin que se acerca a un electrodo positivo significa una deflexin positiva en el EKG. Inversamente, una despolarizacin que se aleja de un electrodo positivo se registra como onda negativa. R
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I
HIPERTROFIA
En cambio, en la hipertrofia ventricular derecha existe una onda R grande en V,.
En la hipertrofia ventricular derecha, existe una onda _____ grande en la derivacin Vi. NOTA: En caso de hipertrofia ventricular derecha, la pared del ventrculo derecho es muy gruesa, de manera que existe una mayor despolarizacin (positiva) (con ms vectores) en direccin del electrodo Vt (positivo). Es de esperarse, pues, que el QRS en la derivacin Vi sea ms positivo (ms hacia arriba) que normalmente. La onda S en la derivacin Vt es_____________________ que la onda R en la hipertrofia ventricular derecha.
menor
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HIPERTROFIA
Hipertrofia ventricular derecha
En la hipertrofia ventricular derecha, la onda R grande de Vi se vuelve progresivamente menor en Vi, V2, V3, V4, etc. En caso de hipertrofia ventricular derecha, existe una onda R grande en la derivacin____________ ; se vuelve progresivamente menor en el resto de las derivaciones precordiales. La disminucin de altura de la onda_____________ es progresiva, desde las derivaciones precordiales derechas hacia las izquierdas. NOTA: Un ventrculo derecho hipertrofiado significa mayor cantidad de vectores hacia el lado derecho, de modo que adems suele haber desviacin del eje a la derecha (vector QRS medio). Vi R
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HIPERTROFIA
En la hipertrofia ventricular izquierda, la pared del ventrculo izquierdo es muy gruesa, y produce grandes complejos QRS (derivaciones precordiales).
La pared del ventrculo todas las masas musculares del corazn.
es la mayor de
izquierdo
La hipertrofia del ventrculo izquierdo produce complejos QRS exagerados, tanto en altura como en profundidad, especialmente en las derivaciones____________________ NOTA: Normalmente, la onda S en la derivacin Vi es profunda; pero en caso de hipertrofia ventricular izquierda, la despolarizacin que se dirige hacia abajo y a la izquierda del paciente, alejndose del electrodo Vi positivo, es todava mejor. Por lo tanto, la onda S ser todava ms profunda en Vi. Tambin puede haber desviacin del eje hacia la izquierda, al desviarse hacia la izquierda tambin el vector QRS medio.
precordiales
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HIPERTROFIA
Hipertrofia ventricular izquierda
En la hipertrofia ventricular izquierda, se encuentra una S profunda en Vi y una R alta en Vs.
En la hipertrofia ventricular izquierda, existe una onda________profunda en la derivacin . NOTA: La derivacin V se encuentra frente al ventrculo izquierdo, de manera que la despolarizacin aumentada se acerca al electrodo de la derivacin V en caso de H. V. I. Hay, pues, despolarizacin mayor (positiva)* que se acerca al electrodo (positivo) V5; por lo tanto, el QRS en la derivacin V debe ser principalmente positivo, lo que da una onda R muy alta en esta derivacin.
5 5 5
En la hipertrofia ventricular izquierda, existe una onda S profunda en Vi y una onda R muy alta en____________________
Vs
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200
HIPERTROFIA
mm de S en Vi
mm de R en V5 Total (Si pasa de 35 mm, existe H.V.I.)

Si la suma de la profundidad (en mm) de S en Vi, y la altura de R en Vs, . . . es mayor de 35 mm, hay hipertrofia ventricular izquierda.
Para buscar hipertrofia ventricular izquierda en un EKG, se suman la profundidad de la onda S en Vi y la altura de la onda------------- en Vs. Si dicha suma (profundidad de la onda S en Vi y altura de la onda R en V5) es mayor de 35 mm, existe __________________ ventricular izquierda. NOTA: Debe hacerse siempre esta suma de S en Vi y R en V (basta en general la simple observacin) en todos los EKG.
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R hipertrofia
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HIPERTROFIA
Derivaciones precordiales izquierdas
Onda T invertida
Con frecuencia, la onda T muestra caractersticas de hipertrofia ventricu lar izquierda; son estas la inversin y la asimetra.
La hipertrofia ventricular izquierda suele acompaarse de una onda_________ caracterstica. Como las derivaciones precordiales izquierdas (Vs V6) se encuentran frente al ventrculo_________________, son las ms convenientes para buscar esta onda T, que traduce H. V. I. Esta onda T invertida muestra un descenso progresivo y una vuelta brusca a la___________________
T izquierdo
lnea basal
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HIPERTROFIA
Observe que la mayor parte de la informacin acerca de las cavidades del corazn se obtiene por estudio de Vj.
la hipertrofia de
Durante la lectura habitual de los trazos, debe verificarse si existe________________ de cualquiera de las cavidades. En primer lugar, se busca la onda P en la derivacin Vi, para ver si es__________________ Luego, se observa la onda R en Vi ,y en seguida las ondas S en Vi y__________ en Vs. NOTA: Repase el captulo de Hipertrofia en la pequea agenda al final de este libro (pgina 21'i).
hipertrofia difsica
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INFARTO
Una arteria coronaria puede quedar ocluida por arteriosclerosis; otras ve ces, una placa de arteriosclerosis puede ser foco de formacin de un trom bo, que despus ocluye una coronaria. La oclusin coronaria produce infarto del miocardio. NOTA: El infarto del miocardio se debe a oclusin de una arteria coronaria. En estas condiciones, una zona del corazn queda sin circulacin. Esta oclusin puede ser relativa, en el sentido de que un individuo con arterias coronarias muy estrechadas puede conservar una funcin normal en reposo; pero en caso de agitacin o ejercicio, el corazn que late con ms fuerza requiere una mayor cantidad de sangre (y de oxgeno), que sus coronarias no le pueden dar. Esta variedad de infarto del miocardio puede ser muy grave, incluso mortal, como la oclusin coronaria clsica. NOTA: Esta seccin se llama Infarto, lo que supone oclusin completa de una arteria coronaria. Tambin podemos saber si una arteria coronaria se encuentra estrechada, llevando al corazn una cantidad de sangre insuficiente. Recuerde, pues, que leemos el electrocardiograma para establecer las condiciones de la circulacin coronaria.
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INFARTO
Se produce infarto del miocardio cuando se ocluye una arteria coronaria del ventrculo izquierdo, quedando sin circulacin una zona miocrdica.
Las palabras ataque al corazn, oclusin______________________ e infarto del miocardio se refieren al mismo accidente, muy grave. Todo el riego sanguneo del corazn proviene de las arterias________________ Cuando una rama de una arteria coronaria se estrecha mucho, o se tapa, la zona del miocardio que recibe sangre de esta arteria se queda sin circulacin. La zona de infarto suele encontrarse en el ventrculo izquierdo; pueden sobrevenir arritmias graves, o ________________ _
coronaria
coronarias
la muerte
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INFARTO
Note que solo se producen infartos miocrdicos en el ventrculo izquierdo, ms grueso.
El ventrculo izquierdo es la cavidad cardiaca de mayor pared; por lo tanto, si las arterias coronarias se estrechan, el ventrculo izquierdo, que necesita ms sangre, es el primero en sufrir la disminucin de la circulacin______________________ . La sangre es bombeada a todas las regiones del cuerpo por el potente ventrculo____________________ Esta cavidad es de enorme importancia. NOTA: Cuando caracterizamos los infartos por su localizacin, nos referimos a regiones del ventrculo izquierdo. Las arterias que van al ventrculo izquierdo pueden mandar ramas a otras zonas del corazn, de modo que un infarto del ventrculo izquierdo puede incluir tambin una pequea parte de otra cavidad.
coronaria izquierdo
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INFARTO
Zona de infarto
(sin actividad elctrica)
La zona de infarto en el ventrculo izquierdo, sin riego sanguneo, carece de actividad elctrica y no puede conducir los impulsos elctricos.
Los infartos suelen ocurrir solamente en la pared del ______________ izquierdo. Una zona de infarto no conduce los impulsos________________________, porque las clulas estn muertas y no pueden despolarizarse normalmente. NOTA: La zona infartada representa una especie de vaco elctrico, mientras el resto del corazn (con circulacin adecuada) funciona en forma normal.
ventrculo elctricos
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INFARTO
Isquemia Lesin Infarto
La trada clsica del infarto de miocardio agudo es ISQUEMIA, LESION, e INFARTO; pero pueden ocurrir aisladamente cualquiera de estos elementos. Esta trada ILI es la base de la identificacin y diagnstico de los signos de infarto______________________ del miocardio ______________ significa literalmente falta de sangre, y se refiere al riego sanguneo. NOTA: No es preciso que existan simultneamente la isquemia, la lesin y el infarto para diagnosticar un infarto del miocardio; se trata ms bien de un conjunto de puntos que deben verificarse en forma automtica. Isquemia
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INFARTO
La isquemia (menor riego sanguneo) se caracteriza por ondas T invertidas (al revs).
Por isquemia se entiende un riego_____________________ (por las arterias coronarias) menor que el normal. La onda T_________________es el signo caracterstico de isquemia; puede variar desde una onda aplanada o deprimida hasta una inversin profunda. Las ondas________invertidas pueden indicar isquemia sin infarto del miocardio. Puede disminuir el riego sanguneo del corazn sin que ocurra infarto.
sanguneo invertida
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209
INFARTO
Isquemia
La tpica onda T de isquemia presenta una inversin simtrica.
NOTA: En todo EKG se debe buscar en forma automtica si hay inversin de ondas T. Como las derivaciones precordiales se encuentran ms cerca de los ventrculos, los cambios de la onda T son ms pronunciados en ellas. Siempre deben leerse en serie, de Vi a V6, buscando inversin de la onda T para saber si existe disminucin de la circulacin coronaria. La onda T de la isquemia se encuentra invertida y es_________________________ simtrica
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INFARTO
Lesin: es aguda o reciente
Por LESION se entiende el carcter agudo de un infarto. La lesin se traduce por elevacin de segmento ST.
El segmento ST es la parte de la lnea basal situado entre el complejo QRS y la onda_____________ La elevacin del segmento__________ significa lesin. El segmento ST puede encontrarse ligeramente elevado, o estar 10 milmetros o ms por encima de la lnea basal. La_______________ del segmento ST es signo de infarto agudo.
T ST
elevacin
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INFARTO
Elevacin del ST
Cuando notarnos elevacin del ST, sabemos que el infarto es reciente (agudo).
NOTA: Una vez establecido el diagnstico de infarto, es importante saber si este acaba de ocurrir, y requiere tratamiento inmediato, o es antiguoi quiz de varios aos El------------------------ ST se aparta de la lnea basal, hacia arriba, en caso de infarto agudo; ms tarde vuelve a dicha lnea basal. NOTA: La pericarditis puede producir elevacin del segmento ST; pero en este caso tambin la onda T suele estar por encima de la lnea basal. NOTA: Un aneurisma ventricular (protrusin hacia afuera de la pared del ventrculo) puede producir tambin elevacin del ST: pero en este caso el segmento ST nos regresa a la lnea basal con el tiempo. segmento
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INFARTO
El segmento ST puede encontrarse deprimido en ciertas condiciones.
La digital puede producir____________________del segmento ST. Cuando un paciente sospechoso de isquemia coronaria hace ejercicio, puede presentarse depresin del segmento ______, lo que confirma el diagnstico (prueba de Master). Tambin hay depresin del segmento ST en el infarto ______________ (que no afecta todo el espesor del ventrculo subendocrdico izquierdo).
depresin
ST
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213
INFARTO
Onda Q
i Infarto !
El diagnstico de infarto se establece por la presencia de ondas Q.
En general, el diagnostico de infarto del miocardio se basa en la existencia de_________________Q. NOTA: La onda Q es la primera parte, dirigida hacia abajo, del complejo QRS, y no es precedida por ningn fenmeno elctrico en el complejo. Si existe una onda positiva incluso muy pequea en el complejo QRS antes de la onda hacia abajo, debemos llamar a esta ltima onda S (la parte hacia arriba que la precede es una onda R). Las ondas Q_________________ en la mayor parte de derivaciones en el EKG de un individuo sano.
ondas
faltan
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INFARTO
Ondas Q no diagnsticas
En condiciones normales cabe encontrar ondas Q pequeas en ciertas deri vaciones.
Pueden existir_________________ ondas Q muy pequeas en ciertas derivaciones. Cuando existen estas ondas Q pequeas, se llaman ondas Q ______________ pues no significan la existencia de un infarto. no diagnsticas Es frecuente encontrar ondas____________ no diagnsticas en las derivaciones I, II, V y V.
4
normalmente
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INFARTO
Una onda Q diagnstica debe tener un cuadrado pequeo de anchura (0.04 seg) o la tercera parte del tamao del complejo QRS.
Las ondas ________diagnsticas indican que existe alteracin patolgica________ concretamente, un infarto. Una onda Q diagnstica suele tener un cuadrado pequeo (un milmetro) de anchura, y por lo tanto dura__________________ segundos. Otro ndice til de onda Q diagnstica es que su amplitud sea la tercera parte del tamao (altura y profundidad) del complejo____________total. NOTA: Cualquiera de los criterios mencionados basta para hacer el diagnstico.
0.04
QRS
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INFARTO
Al leer un trazo, vea en qu derivaciones existen ondas Q diagnsticas (sin tomar en cuenta AVR).
Para saber si hay un infarto, deben estudiarse todas las derivaciones buscando ondas Q_____________________ diagnsticas NOTA: No debe tomarse en cuenta la derivacin AVR, pues su posicin es tal que no es posible fiarse de los datos de las ondas Q. Un examen cuidadoso muestra que la derivacin AVR es semejante a una derivacin II al revs. Por lo tanto, la onda Q profunda que se ve a menudo en AVR es en realidad la onda R de la derivacin II al revs. Aunque no comprenda usted bien la causa de las falsas Q en AVR, no utilice esta derivacin para buscar signos de infarto. Para estudiar un trazo, bien sea recin obtenido o ya montado, escriba con exactitud en qu______________________ encuentra usted ondas Q diagnsticas. derivaciones
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INFARTO
Las ondas Q en Vt, V2, V y V4, significan infarto anterior. El que presentamos aqu, es agudo?
3
La presencia de ondas Q en las derivaciones Vi, V2, V3 y V4, indican un infarto de la regin anterior del ventrculo____________________ NOTA: La regin anterior del ventrculo izquierdo comprende parte del tabique interventricular. Algunos cardilogos dicen que cuando existen ondas Q en Vi y V2, el infarto abarca el tabique, por lo cual se llama a veces infarto septal (del septum). En la prctica, la presencia de ondas Q diagnsticas (recuerde que pueden existir ondas Q normales pequeas en Vs y V6) en las derivaciones precordiales significa infarto anterior. Cualquier infarto anterior puede producir ondas_________________ diagnsticas en cualquiera de las derivaciones precordiales, o en una solamente. Recuerde que las derivaciones precordiales, en posicin anterior, se utilizan para diagnosticar un infarto anterior. NOTA: La elevacin del segmento ST en este trazo nos dice que se trata de un infarto interior agudo.
izquierdo
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INFARTO
Si existen ondas Q en las derivaciones I y AVL, se trata de un infarto lateral.
Se llama infarto lateral al que afecta la parte del ventrculo ___________ orientada hacia el lado izquierdo del paciente. Un infarto lateral da lugar a__________________ Q en las derivaciones I y AVL. El infarto que presentamos en el esquema es antiguo. NOTA: Se puede emplear para el infarto lateral la designacin IL. (En este caso I puede representar la derivacin I, y L sera la L de AVL.) Esto es una manera sencilla de recordar en qu derivaciones deben buscarse datos de infarto lateral.
izquierdo ondas
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INFARTO
El infarto inferior (diafragmtico) se manifiesta por ondas Q en las deriva ciones II, III y AVF.
La pared inferior del corazn descansa sobre el diafragma; por infarto diafragmtico, se entiende un infarto en la regin inferior del_____________________ izquierdo. El infarto ------------------------- se manifiesta por ondas Q diagnsticas en las derivaciones II, III y AVF. NOTA: Si les dijera de qu manera recuerdo las derivaciones donde buscar infarto inferior, este libro sera prohibido. Probablemente, quien encontrase ondas Q diagnsticas en las derivaciones II, III y AVF, con elevacin del ST en las mismas derivaciones, diagnosticara un infarto inferior agudo. El que aparece en el cuadro, es agudo?
ventrculo inferior
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INFARTO
Ventrculo izquierdo
Note que las actividades elctricas de las regiones anterior y posterior del ventrculo izquierdo tienen direccin opuesta.
La despolarizacin de la pared anterior del ventrculo izquierdo procede del revestimiento _____________________ del ventrculo izquierdo hacia adelante. La despolarizacin de la pared posterior del ventrculo _______________nace a nivel del revestimiento interno, y atraviesa todo el espesor de la pared ventricular hasta su cara externa o epicardio. Los vectores que representan la despolarizacin de las regiones anterior y posterior del ventrculo izquierdo tienen direcciones___________________
interno
izquierdo
opuestas
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INFARTO
Infarto anterior
(agudo)
Puesto que vemos ondas Q y elevacin del ST (en V\ y V2) en el infarto anterior agudo, un infarto posterior debera dar la imagen opuesta.
Un infarto anterior agudo produce ondas Q profundas en las derivaciones precordiales, con____________________ del ST en las mismas derivaciones Observando solamente Vj y V2, la aparicin de ondas Q diagnsticas y elevacin del ST nos indica un infarto_______________ agudo. NOTA: El infarto posterior agudo del ventrculo izquierdo da una imagen exactamente opuesta a la del infarto anterior agudo, pues las paredes anterior y posterior del ventrculo izquierdo se despolarizan en sentido opuesto.
elevacin
anterior
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INFARTO
Infarto anterior
Infarto posterior
Derivaciones Vi o V2
En el infarto posterior agudo, existe una onda R grande (lo contrario de una onda Q) en Vi y V2.
NOTA: En la derivacin Vi, por ejemplo, una onda Q vuelta al revs se presentara como una onda R (recuerde que las ondas R suelen ser muy pequeas en Vi). Una onda Q diagnstica, por infarto de la regin posterior del_________________ izquierdo, se presenta como onda R grande (deflexin positiva) en la derivacin Vt. Usted debe sospechar infarto posterior verdadero cuando encuentra una onda__________ grande en Vi Vj, aunque estas mismas ondas se pueden deber a hipertrofia ventricular derecha. ventrculo
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223
INFARTO
Infarto posterior agudo
Vi
v2
En el infarto posterior agudo, se encuentra tambin depresin del ST (lo contrario de la elevacin habitual) en Vi o V2.
Un infarto anterior agudo produce ondas Q en las derivaciones precordiales, con____________________ del segmento ST. NOTA: Como la pared posterior del ventrculo izquierdo se despolariza en sentido opuesto al de la pared anterior, un infarto agudo de dicha pared produce DEPRESION del ST en Vi V2.
elevacin
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INFARTO
En resumen, el infarto posterior agudo se caracteriza por una onda R grande y una depresin del ST en Vt, V2, y a veces V3.
NOTA: Siempre hay que buscar depresin del segmento ST en las derivaciones precordiales puede indicarnos un infarto posterior verdadero. (Si no recuerda las causas de depresin del ST, vuelva a estudiar la pgina 213.) El diagnstico de infarto anterior subendocrdico (por depresin del segmento ST en las derivaciones precordiales) debe hacerse con mucho cuidado, pues puede tratarse en realidad de un infarto posterior agudo verdadero. Ciertos cambios recprocos ocasionales pueden producir una onda Q diagnstica en V6.
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INFARTO
Invierta el trazo de EKG
luego
Observe Vi, V2, V3 en un espejo
Si usted sospecha infarto posterior agudo (onda R grande y depresin del ST en Vi V2), haga la prueba del espejo.
NOTA: Si usted sospecha infarto posterior, por presencia de ondas R grandes y depresin del ST en V! y V3, haga la prueba del espejo. En primer lugar, voltee todo el trazo al revs. Luego, observe Vi y V2 en un espejo y podr ver los signos clsicos de infarto agudo, o sea una onda Q profunda y una elevacin del ST. Haga esta prueba con los trazos de la pgina anterior. La prueba es fcil si resiste a la tentacin de mirarse en el espejo. Esta prueba comprende dos maniobras: se invierte el trazo y se observa Vi y V2 invertidos en un_______________________
espejo
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INFARTO
Siempre busque en Vi y V2
1 Elevacin del ST y ondas Q
(infarto anterior) 2. Depresin del ST y grandes ondas R (infarto posterior)
Aunque los infartos posteriores son muy graves, fcilmente pasan inadvertidos.
Durante la lectura ordinaria de un EKG, observe con cuidado especial las derivaciones Vj y______________en busca de signos de infarto. NOTA: Los cambios del ST en las derivaciones Vt y V2 son siempre diagnsticos, y muy importantes, tanto la depresin como la elevacin. Busque ondas Q en Vj y V2, y mida tambin la altura de las ondas_________
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INFARTO
Generalmente, no puede hacerse diagnstico de infarto en el EKG en presencia de bloqueo de rama izquierda.
En el bloqueo de rama izquierda, el ventrculo izquierdo (es la nica cavidad que presenta infartos) se despolariza despus del ventrculo____________________ Por lo tanto ya no es posible ver al principio del_________________________ QRS una onda Q producida por el ventrculo izquierdo (en el B. R. izquierda); cae en algn punto medio del complejo QRS, y no puede identificarse como onda Q diagnstica. NOTA: Es posible una excepcin. Los ventrculos derecho e izquierdo tienen en comn el tabique interventricular. Por lo tanto, un infarto de esta zona tambin afecta al ventrculo derecho, que se despolariza antes en el B. R. izquierda. Se producen as ondas Q al principio del QRS ensanchado. Por lo tanto, incluso en presencia de B. R. izquierda, las ondas Q en derivaciones precordiales nos deben hacer sospechar (sin confirmarlo) infarto septal (anterior).
derecho complejo
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INFARTO
Posterior R grande en Vi y V2 Tal vez Q en V6 Prueba del espejo
Lateral QenI AVL
Anterior Inferior Q en H, IH AVF

Q en Vi, V2 V3 V4
Es importante localizar los infartos, pues el pronstico depende del lugar que ocupan.
Existen____________localizaciones generales en el ventrculo izquierdo en donde suelen producirse los infartos. NOTA: Puede haber infarto en ms de una zona del ventrculo izquierdo. Una regin puede tener un infarto antiguo, y otra uno reciente. De modo que hay que relacionar la elevacin del ST con las derivaciones apropiadas para localizar el infarto. Hay que ser cuidadoso acerca del diagnstico de infarto en presencia de un bloqueo de rama_________________
cuatro
izquierda
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INFARTO
Arteria coronaria
Arteria coronaria
Es comn localizar infartos, pero si conocemos un poco la anatoma de la circulacin coronaria, podemos llegar a diagnsticos mucho ms precisos.
Existen___________ arterias coronarias, que llevan sangre oxigenada al corazn. La arteria coronaria izquierda tiene dos ramas principales; se llaman auriculoventricular izquierda e interventricular _______________ La arteria coronaria___________________rodea el ventrculo derecho.
dos
anterior derecha
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INFARTO
La oclusin de la rama auriculoventricular de la arteria coronaria izquierda produce infarto lateral. La oclusin de la rama interventricular anterior de la arteria coronaria izquierda produce infarto anterior. La rama auriculoventricular de la arteria coronaria izquierda manda sangre a las regiones _____________________ del ventrculo izquierdo. La rama interventricular anterior de la arteria coronaria izquierda irriga la regin___________________ del ventrculo izquierdo. Las principales ramas de la arteria coronaria_______________________ son la auriculoventricular izquierda y la interventricular anterior.
laterales
anterior izquierda
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INFARTO
Los infartos posteriores verdaderos se deben en general a oclusin de la arteria coronaria derecha o de una de sus ramas.
La arteria coronaria___________________rodea el ventrculo derecho, e irriga la cara posterior del ventrculo izquierdo. * La oclusin de una rama de la arteria______________________ derecha produce un infarto posterior. NOTA: Por mucho tiempo, se consider que la arteria coronaria derecha intervena muy poco en la irrigacin del corazn; una tcnica reciente (angiografa coronaria) mostr que esta arteria suministraba sangre al nodo S A, el nodo A V y el haz de His. No es sorprendente que los infartos posteriores agudos se acompaen muchas veces de arritmias peligrosas. Los cardilogos experimentados siempre sintieron temor y respeto por los infartos posteriores.
derecha coronaria
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infarto
La base del ventrculo izquierdo recibe sangre de las ramas de las coro narias derecha o izquierda, segn cul sea la arteria dominante.
Los infartos inferiores (o diafragmticos) se deben a_______________ de las ramas de las arterias coronarias derecha o izquierda. Por lo tanto, el diagnstico de_____________________ diafragmtico no permite saber qu rama arterial est ocluida, salvo si se dispone de un angiograma coronario previo (radiografa de los vasos coronarios) mostrando la arteria que irriga la parte inferior del corazn (en este paciente en particular). NOTA: Los radilogos hablan de dominancia coronaria izquierda o derecha para indicar qu arteria lleva la mayor parte de la sangre a la base del ventrculo izquierdo en un paciente dado; por ejemplo, si el angiograma coronario de un enfermo muestra que la arteria coronaria izquierda suministra la mayor parte del riego sanguneo de la base del ventrculo izquierdo, se habla en este paciente de arteria coronaria izquierda dominante.
oclusin infarto
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233
INFARTO
Presentamos en esta seccin (Infarto) los hemibloqueos porque suelen acompaar a los infartos y originan un riego sanguneo disminuido para el sistema de conduccin de ramas del haz. NOTA: Antes de proseguir, lase la primera nota de la pgina 245. Los hemibloqueos son bloqueos de las divisiones anterior o posterior de la rama____________________del haz. Los hemibloqueos suelen estar causados (pero no siempre) por prdida del riego sanguneo de la divisin anterior o___________de la rama izquierda del haz. NOTA: La rama derecha del haz no tiene divisiones que puedan reconocerse de importancia clnica o electrocardiogrfica (por ahora). izquierda
posterior
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234
INFARTO
Rama dascandanta antarior Arfarla coronaria Isqui'
Para comprender los hemibloqueos hay que comprender el riego sanguneo del sistema de conduccin de las ramas del haz para los ventrculos (ver la nota de la pg. 232). La arteria coronaria derecha suele proporcionar riego sanguneo a nodo AV, haz de His y una rama variable para la divisin posterior de la rama izquierda del___________ .. La arteria coronaria izquierda tambin manda una rama variable de riego_____________ .a la divisin posterior de la rama izquierda del haz. Una oclusin total de la rama anterior descendente de la arteria coronaria izquierda puede causar___________________ .de la rama derecha del haz, y tambin un hemibloqueo anterior. NOTA: Lo esencial para comprender los hemibloqueos es tener presente que un infarto puede depender de una oclusin de un vaso a diversos niveles, y puede causar bloqueos directos del sistema de las ramas del haz, o sea bloqueo de una sola rama, o de una divisin, o combinaciones de estos bloqueos, que respeten una o ms ramas.
haz
sanguneo bloqueo
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infarto
Hemibloqueo anterior
- D. E. I. generalmente asociada con I. M. (u otra enfermedad del corazn) * QRS ligeramente ensanchado (0.10 a 1.2)
* Q1S3
Hemibloqueo anterior se refiere a un bloqueo de la divisin anterior de la rama izquierda del haz, y se utilizan los criterios antes sealados para diagnstico. El ligero retraso de conduccin hacia el rea anterior, lateral y superior del ventrculo izquierdo provoca (tarda mente) despolarizacin sin oposicin hacia arriba y a la izquierda, reconocida como desviacin del_______________ a la izquierda. Con un hemibloqueo anterior puro, QRS est ensanchado solo .10 a .12 seg pero la asociacin con otros bloqueos del sistema del______________ puede ampliar ms QRS. El hemibloqueo anterior suele descubrirse porque provoca un Q en I, y una onda________________ ancha, o profunda, o con ambas caractersticas, en III (Qi c4S 3 ). NOTA: Los trazados anteriores son esenciales para establecer el diagnstico de hemibloqueo anterior (o de cualquier tipo). Siempre hay que excluir orgenes preexistentes de desviacin del eje a la izquierda, por ejemplo hipertrofia ventricular izquierda, corazn horizontal o infarto inferior.
axis haz
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236
INFARTO
Hemibloqueo anterior
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AVR Mi
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Probablemente la mitad de los pacientes con infartos anteriores tambin desarrollan hemibloqueo anterior.
El hemibloqueo anterior es un bloqueo de la divisin anterior de la rama izquierda del haz, que provoca retraso en la despolarizacin hacia el rea (anterior, lateral y superior) del_________________izquierdo originando desviacin del eje a la izquierda. Los___________anteriores pueden provocar hemibloqueo anterior (esto es fcil de recordar).
ventrculo infartos
Un paciente con un vector QRS anormal de 60 durante 10 aos tiene un EKG difcil para determinar el_______________________ hemibloqueo anterior.
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infarto
Un infarto de la pared anterior del ventrculo izquierdo (causado por oclusin de la rama descendente anterior de la coronaria izquierda) pue de causar hemibloqueo anterior (y bloqueo de rama derecha del haz). NOTA: No olvidar que la arteria anterior descendente tambin proporciona riego sanguneo a la rama derecha del haz; por lo tanto, el infarto anterior puede acompaarse de bloqueo de rama derecha del haz, segn el nivel de oclusin. Un paciente con eje QRS previamente normal sufre un infarto de miocardio anterior y un eje QRS subsiguiente de40. Probablemente tiene un_________________ anterior. Un paciente con infarto inferior presenta desviacin del eje a la izquierda. Cuidado! El infarto anterior puede causar desviacin del eje a la izquierda; por lo tanto, no hay que sospechar en seguida hemibloqueo_________________
hemibloqueo
anterior
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INFARTO
Hemibloqueo posterior
D. E. D. generalmente asociado con I. M. (u otra cardiopata) 'QRS normal o ligeramente ensanchado S1Q3
El hemibloqueo posterior puro aislado es raro, porque la divisin pos terior es corta, gruesa, y generalmente dispone de riego sanguneo duaL
Un infarto inferior puede suprimir el riego sanguneo para la divisin posterior de la________________ izquierda del haz. Cuando se sospeche hemibloqueo________________ buscar S en I profunda o anormalmente ancha, y Q en III, conocido como Si Q3. El hemibloqueo posterior provoc^desviacin del eje______________ a consecuencia de fuerzas de despolarizacin tarda sin oposicin dirigidas hacia el lado derecho.
rama posterior
derecho
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El hemibloqueo posterior siempre debe respetarse, y todos los infartos inferiores deben estudiarse a fondo para excluirlo.
Un infarto lateral reciente o viejo puede producir_________________ del eje a la derecha, que puede confundirse con hemibloqueo posterior. Se admite que en presencia de infarto miocrdico lateral, debe evitarse l diagnstico EKG de hemibloqueo posterior. Tngase la seguridad por la historia y por electrocardiogramas previos que se excluyen desviacin del eje_________________ a consecuencia de constitucin corporal delgada, hipertrofia ventricular derecha, enfermedad pulmonar, etc. Los___________ posteriores son graves y cuando se acompaan hemibloqueos de bloqueo de la rama derecha del haz se consideran muy peligrosos, por la predisposicin a progresar originando bloqueo AV.
desviacin
derecho
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240
INFARTO
Bloqueo de la rama derecha del haz + hemibloqueo ant.
Bloqueo de la rama derecha del haz + hemibloqueo posf.
Hemibloqueo anterior + hemibloqueo posterioi (=bloqueo de la rama izquierda del haz)
Fascculo significa haz, de manera que cualquier divisin del sistema de conduccin ventricular es un fascculo.
NOTA: Durante aos la palabra haz (Bundle) se refera a las ramas derecha o izquierda del haz. Cuando se refiere a combinaciones de bloqueo (por ejemplo hemibloqueo + bloqueo de rama) utilizamos la palabra bloqueo fascicular para indicar un bloqueo de rama del haz y un hemibloqueo (fascculo significa literalmente haz). ------' NOTA: Bloqueo bifascicular significa que estn bloqueados dos fascculos. Como el hemibloqueo anterior acompaado de hemibloqueo posterior no suele poderse distinguir del bloqueo de rama izquierda del haz, el trmino bloqueo bifascicular generalmente se refiere a bloqueo de rama derecha del haz, junto con bloqueo de la divisin anterior o posterior de la rama izquierda del haz.
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241
INFARTO
... con por lo menos un fasefeulo normal no bloqueado Bloqueo intermi tente de un fasefeulo: i magen EKG eonfinua normal eon signos intermi tentes de bloqueo Bloqueo intermitente de dos fasefeulos: signos EKG intermitentes de aimbos bloqueos Bloqueo intermitente: un bloqueo intermitente + uno permanente ... imagen EKG eontinua de un bloqueo y si gnos intermitentes de otro
Bloqueos intermitentes
Por fortuna, las combinaciones de bloqueos (fasciculares) suelen ser intermi tentes, de manera que, cuando se combinan con otros bloqueos, resultan ms fciles de diagnosticar y tratar. Un paciente con bloqueo de uno o ms fascculos puede tener un____________ intermitente asociado de otro fascculo que le produzca signos intermitentes (u ocasionales) de bloqueo de otro fascculo. Un paciente puede tener un bloqueo fascicular permanente y un bloqueo intermitente en uno o ms de los dems_____________________ fascculos Puede existir bloqueo intermitente en ms de un fascculo al mismo tiempo en el mismo paciente, produciendo signos_________________ intermitentes (como eje QRS variable). NOTA: Como una bombilla elctrica incompletamente enroscada que a veces (intermitentemente) no da luz, los fascculos pueden sufrir bloqueo intermitente. Sin embargo, a diferencia de las bombillas elctricas mal enroscadas, los bloqueos fasciculares intermitentes muchas veces advierten la inminencia de un bloqueo permanente de dicho fascculo. Cuando ya existen bloqueos permanentes de otros fascculos, el bloqueo fascicular intermitente es una advertencia al clnico, indicndole que puede ser necesario un marcapaso (ver la pgina siguiente). Es por esto que las primeras palabras impresas en esta pgina son por fortuna. EKG bloqueo
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lili
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INFARTO
... con cierta participacin de los fres fascculos Bloqueo de rama 'derecha del haz y hemibloqueo anterior + hemibloqueo posf. intermitente Bloqueo de la rama derecha del haz y hemibloqueo posterior + hemibloqueo ant. intermitente Hemibloqueos ant. y posf. (bloqueo de la rama izquierda del haz) + bloqueo de la rama derecha del haz intermitente
Bloqueos intermitentes
Bloqueo de la rama derecha del haz + bloqueo intermitente de la rama izquierda del haz
Considerando las tfes vas de despolarizacin ventricular es evidente que un (fascculo) tiene'que seguir permeable por lo menos intermitentemente para asegurar la conduccin ventricular. Los bloqueos trifasciculares solo se diagnostican cuando uno o ms de los____________ fasciculares son intermitentes. Bloqueo de___________ de haz bilateral (derecha e izquierda) es diagnstico que, de manera similar, solo se establece si el bloqueo es intermitente en uno o en los dos haces. El bloqueo trifascicular permanente completo o bloqueo bilateral de rama de haz no puede distinguirse del_______________AV (3) completo. NOTA: Si todos los fascculos estn bloqueados permanentemente, excepto uno que se bloquea en forma intermitente, la imagen es de tipo Mobitz II (o sea ausencia ocasional de conduccin para los ventrculos). Por lo tanto, la aparicin de trazados Mobitz II tiene mucha importancia para decidir la implantacin de un marcapaso.
bloqueos rama
Bloqueo
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243
INFARTO
En muchos hospitales, los pacientes con infartos posteriores o inferiores agudos sejaojien en unidades de cuidado intensivo o de atencin coronaria, y se vigilan en forma continua. En ciertos hospitales, se adscriben a tales unidades todos los pacientes con infarto. NOTA: De la misma manera que el tratamiento preferido para las diversas arritmias cambia con el tiempo, las actitudes en cuanto a indicaciones para implantacin de marcapasos artificiales estn cam biando constantemente en relacin con bloqueos AV, bloqueos de rama y bloqueos fasciculares, bloqueos intermitentes, etc. Por lo tanto, es esencial que el lector vigile la literatura mdica que va apareciendo. El tema de la gravedad de un infarto, en funcin de la posicin que ocupa en el___________________izquierdo, es objeto de muchas controversias; por lo tanto, todos nosotros debemos leer lo ms que podamos sobre el particular antes de tomar decisiones. NOTA: Los infartos pueden extenderse, afectando progresivamente una zona cada vez mayor del ventrculo izquierdo. Evidentemente, la extensin de un infarto agudo significa un pronstico ms grave que el infarto original. ventrculo
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244
INFARTO
Recuerde que el estudio clnico y la historia siguen siendo los elementos ms importantes para el diagnstico del infarto agudo. Se ha dicho que el EKG era solo un accesorio en el diagnstico del_________________ del miocardio, aunque con toda probabilidad suministra una informacin ms especfica que cualquier otro parmetro. \ Nada puede reemplazar una buena___________________ clnica. El laboratorio tambin permite estudiar de distintas maneras el estado del paciente, pero es indispensable una interpretacin cuidadosa del________________ NOTA: El electrocardiograma es una ayuda diagnstica muy til, pero su valor aumenta considerablemente cuando se puede comparar con otros trazos del mismo paciente. Siempre trate de conseguir los EKG previos de un enfermo, con fines de comparacin, pues los electrocardiogramas, como las radiografas, cobran mucho ms valor cuando podemos tener la seguridad de que la lesin patolgica es reciente, o antigua. NOTA: Revise el tema de Infarto en la pequea agenda al final del libro (pginas 274 y 275). infarto
historia
EKG
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ALTERACIONES DIVERSAS
Alteraciones diversas
. Pulmonares . Electrlitos . Imgenes . Medicamentos
Las alteraciones mencionadas aqu pueden producir en el electrocardio grama ciertos cambios, frecuentes en algunas condiciones, pero no patognomnicos. \ NOTA: Las alteraciones en cuestin se pueden traducir por un aspecto caracterstico del electrocardiograma. En la mayor parte de los casos citados aqu, estos signos electrocardiogrficos solo pueden hacer sospechar cierta alteracin patolgica o cierto efecto de frmacos o electrlitos; deben realizarse otras pruebas diagnsticas para confirmar las sospechas. Rara vez puede basarse exclusivamente el diagnstico en la presencia de los datos electrocardiogrficos que siguen.
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El enfisema suele producir un bajo voltaje en todas las derivaciones, y con frecuencia hay desviacin del eje a la derecha.
El_______________ grave se acompaa a menudo de complejos QRS de pequea amplitud-en todas las derivaciones. De hecho, esta enfermedad pulmonar disminuye el voltaje (deflexin) de todas las ondas. En el enfisema pulmonar, el ventrculo derecho debe vencer una cierta resistencia; esto puede producir desviacin del eje________________ La desviacin del eje a la derecha se debe en general a hipertrofia ventricular derecha. Podemos diagnosticar la desviacin del eje hacia la derecha viendo simplemente que el_____________en la derivacin I es principalmente negativo.
enfisema
a la derecha
QRS
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Infarto pulmonar
Onda S profunda en I
Depresin de ST en
JL
Onda Q profunda en HE
En caso de infarto pulmonar, es posible que encontremos una onda S profunda en la derivacin I, y una onda Q en la derivacin III. Suele haber depresin del ST en la derivacin II. El sndrome Sj Q3 es caracterstico de cor pulmonale agudo a consecuencia de infarto pulmonar. Se llama Si,Q3 por la onda S profunda en la derivacin I y la onda________ diagnstica en la derivacin III. NOTA: Observe la tendencia hacia la derivacin del eje a la derecha (derivacin I). Tambin suele haber___________________ del ST en la derivacin II. depresin
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i
248
Infarto pulmonar
B. R. derecha transitorio Inversin de T en Vi - V4

En caso de infarto pulmonar, suele encontrarse inversin de la onda T de Vi a V4. A menudo se produce bloqueo de rama derecha.
La inversin de la onda___________ en las derivaciones precordiales, en particular de Vj a V4, es un signo diagnstico importante de infarto pulmonar. El_______________ pulmonar puede producir bloqueo de rama derecha. Este bloqueo suele ceder cuando el paciente mejora. Podemos reconocer la presencia de bloqueo de rama derecha por la existencia de una imagen RR' en las derivaciones precordiales____________ NOTA: En ocasiones el B. R. derecha puede ser incompleto (complejos QRS de anchura normal, pero con imagen RR').
infarto
derechas
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i
249
Potasio
Hiper K+"
Moderada
Intensa
Al aumentar el potasio del suero, la onda P se aplana, el complejo QRS se ensancha, y la onda T forma un pico.
Cuando sube el potasio srico, la onda T forma La onda P se aplana al punto que es difcil encontrarla en la________________ grave. Cuando sube el potasio del enfermo, la despolarizacin ventricular requiere ms tiempo, por lo que el complejo QRS---------------------
un pico hiperpotasemia
se ensancha
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Potasio
"Hipo K '
Moderada
Intensa
Cuando el potasio srico es inferior al normal, la onda T se aplana ( o se invierte), y aparece una onda U.
Con un potasio srico bajo, la onda T se aplana al descender el__________________Al bajar la cifra de potasio, la onda T puede llegar a invertirse. NOTA: Personalmente, me represento la onda T como una tienda en la cual hay iones potasio. Si los iones potasio descienden abajo de la normal, la onda T se aplana. Inversamente, un aumento de iones potasio significa un pico en la onda T. En la hipopotasemia, se presenta una onda_______________ Esta onda es tanto ms notable cuanto ms grave sea la prdida de potasio.
potasio
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251
En la hipercalcemia el intervalo Q-T se acorta; en la hipocalcemia, se alarga.
La hipocalcemia suele________________ el intervalo Q-T. NOTA: El intervalo Q-T se mide desde el principio de la onda Q hasta el final de la onda T. El aumento de calcio del suero parece facilitar la repolarizacin ventricular temprana (despus de la despolarizacin). Esto significa un intervalo _______________ breve.
prolongar
Q-T
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Vs
V2
Sobrecarga ventricular derecha
Sobrecarga ventricular izquierda
En caso de sobrecarga ventricular, el segmento ST se deprime y presenta ondulaciones.
La sobrecarga ventricular se caracteriza por depresin moderada del segmento NOTA: La sobrecarga se acompaa a menudo de hipertrofia ventricular, lo que es lgico, pues un ventrculo que lucha contra alguna resistencia (una vlvula estenosada, una mayor resistencia vascular) se hipertrofia en un intento de compensacin. La_______________ ventricular produce depresin del segmento ST, que generalmente se desva hacia arriba o presenta ondulaciones en la parte media.
ST
sobrecarga
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253
Un marcapaso artificial (de pilas) produce espigas elctricas. Inmediata mente despus de cada espiga es de esperarse una respuesta ventricular.
NOTA: Los marcapasos artificiales se colocan quirrgicamente en pacientes con bloqueo AV de tercer grado. Con este bloqueo completo, la frecuencia ventricular es tan baja (30-40/min) que se necesita un marcapaso de pilas para que el corazn siga bombeando a frecuencias normales. La batera se implanta bajo la piel, y los alambres se hacen pasar a travs del sistema venoso hasta el ventrculo derecho (colocacin transvenosa); otras veces los electrodos se cosen al exterior de la pared ventricular (colocacin epicrdica). Este marcapaso emite un impulso_____________________ en forma regular, lo que produce una pequea espiga vertical en el EKG. Cada impulso debe capturar (despolarizar) los ventrculos. Como esta despolarizacin ventricular artificial es ectpica, cada respuesta tiene aspecto de___________________ elctrico
E. S. V.
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254
i .W. !*i "'

; 7#wasf<i|f'
Marcapaso , epicrdico MMMMMBHHWIMBI
Examinando el electrocardiograma puede determinarse' el tipo de marcapaso y la localizacin de la punta (estimulante) de la sonda.
Los marcapasos epicrdicos estn localizados en la superficie epicrdica del_____________izquierdo, de manera que se despolariza el ventrculo izquierdo. . . . esto produce un QRS con una imagen de bloqueo de____________ del haz derecho. Los marcapasos epicrdicos producen un QRS con imagen de bloqueo de rama_____________ del haz, y generalmente tambin una desviacin del eje a la derecha.
ventrculo
rama derecha
V.
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255
Marcapasos ventriculares derechos
(todas tienen un trazado QRS de bloqueo de rama izquierda del haz) Si hay desviacin del eje a la izquierda - el marcapaso est en el vrtice del ventrculo derecho Si el eje es normal - en la mitad de la porcin de salida del ventrculo derecho Si hay desviacin del eje a la derecha - por debajo de vlvulas pulmonares, en el ventrculo derecho
Los marcapasos ventriculares derechos constituyen el tipo ms frecuente; la punta de la sonda se halla dentro de la cavidad del ventrculo derecho.
NOTA: La localizacin ideal para un marcapaso ventricular derecho (transvenoso) es tener la punta de la sonda en el vrtice de la cavidad ventricular derecha. La deflexin QRS resultante es una imagen de bloqueo de rama izquierda del haz con desviacin del eje a la izquierda. Cuando un QRS de marcapaso muestra un____________________de bloqueo de rama izquierda del haz, con eje normal, la punta de la sonda se halla a mitad de la porcin de salida del ventrculo derecho. Pero si hay un QRS de marcapaso con imagen de bloqueo de rama izquierda y desviacin del eje a la derecha, la punta____________ est por debajo de las vlvulas pulmonares. trazado
de la sonda
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j Marcapaso segn demanda
D lafMe prematuro (xfrasirtole) bloqwee
ORI worial (ala aiercaeeae)
fe eaencadene I mam^n nado la frecuencia ea aer de 79/mla
El marcapaso segn demanda tiene un dispositivo sensible, un marcapaso estimulante, y un cerebro para establecer cundo ha de estimularse y cundo debe interrumpirse. El marcapaso segn demanda se desencadena por demanda cuando percibe una___________ de la frecuencia, por debajo de un nivel predeterminado. . . . y cuando la frecuencia se normaliza el______________ segn demanda percibe el ritmo normal y corta la estimulacin, de manera que no establezca competencia con el ritmo normal. El marcapaso______________puede percibir una extrasstole ventricular, de manera que el estmulo siguiente del marcapaso empieza despus de un intervalo similar al intervalo usual entre los latidos producidos por el marcapaso.
disminucin marcapaso
segn demanda
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257
Marcapaso desencadenado por onda P

8*1
Marcapaso secuencial A*P? -\r" j t f O i ' ^ S E
Es bueno saber que existen otros tipos de marcapaso, aunque su uso no es frecuente.
En el marcapaso auricular, el marcapaso estimula las______________________ aurculas y la conduccin sigue normalmente durante el resto de cada ciclo. Sin embargo, en el marcapaso desencadenado por la onda P, la unidad de marcapaso percibe la onda P y entonces desencadena un______________(ventricular) poco despus. (Esto es tambin lo que se llama marcapaso auricular sincrnico.) En el marcapaso AV secuencial, son estimulados ambos, aurculas y ventrculos. La primera espiga despolariza la aurcula, y despus de un breve intervalo son estimulados los____________por una punta de la sonda separada.
estmulo
ventrculos
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258
Infarto subendocrdico
ST deprimido (plano)
El infarto subendocrdico produce una depresin plana (horizontal) del segmento ST.
El infarto subendocrdico (sola llamarse lesin subendocrdica) se identifica por una depresin del ST, en la cual el__________________ST permanece plano. NOTA: El infarto subendocrdico solo afecta una zona pequea del miocardio, inmediatamente debajo del revestimiento endocrdico. Los verdaderos infartos del miocardio suelen afectar todo el espesor de la pared ventricular (izquierda) en la zona lesionada. Aun cuando los infartos subendocrdicos puedan afectar solamente zonas pequeas del miocardio, se les debe tratar como infartos miocrdicos verdaderos. Tenga mucho cuidado, pues muchos cardilogos consideran el infarto subendocrdico como anunciador de infarto miocrdico inminente.
segmento
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Pericarditis
Segmento ST elevad^, plano o cncavo Segmento ST elevado y onda T por encima de la lnea basal
En la pericarditis, el segmento ST es alto, y suele ser plano o cncavo. Toda la onda T puede encontrarse por encima de la lnea basal.
La pericarditis puede______________ el segmento ST. Suele producir un segmento ST plano o cncavo (hacia abajo). La_______________ parece elevar toda la onda T en relacin con la lnea basal; o sea, la lnea basal baja progresivamente hacia la onda P del ciclo siguiente. NOTA: Las caractersticas que se presentan en el trazo del lado izquierdo corresponden a una derivacin en la cual el QRS es en general negativo (por ejemplo, una precordial derecha). La imagen de la derecha, en cambio, corresponde a una derivacin donde el QRS es positivo (derivaciones I II).
elevar pericarditis
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Efecto de la digital
La digital produce una curva progresiva hacia abajo del segmento ST, que llega a parecerse al bigote de Salvador Dal.
La digital produce una deformacin progresiva especial del segmento_________ NOTA: Busque una derivacin sin onda S demostrable para identificar esta imagen. La parte descendente de la onda R se hace progresivamente ms gruesa al acercarse a la lnea basal. La parte descendente de la onda R presenta una pendiente que disminuye en forma progresiva hasta llegar a la lnea basal. Note que el segmento ST est ligeramente deprimido en su parte ascendente. Esta imagen puede encontrarse en el EKG de casi todos los pacientes bajo tratamiento digitlico.
ST
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Exceso de digital
. Bloqueo SA . T.P.A. con bloqueo . Bloqueos A.V. . Taquicardia con disociacin A.V.
El exceso de digital tiende a producir bloqueos A V de muchos tipos, y puede producir bloqueo S A.
Un exceso de digital retrasa la conduccin del estmulo auricular al__________ A V. El____________ de digital puede producir varios tipos de bloqueo A V, y una taquicardia ligada a bloqueo A V. NOTA: Siempre debe recordar que el exceso de digital se agrava en caso de potasio srico bajo.
nodo exceso
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i
262
Intoxicacin por digital

. E.S.V. . Bigeminismo, trigeminismo, etc. . Taquicardia ventricular . Fibrilacin ventricular . Fibrilacin auricular
Una cantidad txica de digital estimula los focos ventriculares ectpicos, que pueden producir arritmias.
Una cantidad________________de digital puede producir focos ectpicos irritables, sobre todo en los ventrculos Los___________ ventriculares ectpicos, que descargan con frecuencia o en forma repetida, como en una taquicardia, pueden ser causa de arritmias peligrosas. NOTA: Los medicamentos a base de digital han ayudado mucho al mdico a tratar la insuficiencia cardiaca desde el siglo XIII. Sin embargo, son temibles, pues en cantidades txicas pueden producir arritmias peligrosas.
txica focos
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Efectos de la quinidina
La quinidina produce muescas en una onda P ensanchada, y ensancha tambin el complejo QRS. Frecuentemente hay depresin del ST, Q-T prolongado y ondas U. NOTA: La quinidina retrasa la conduccin elctrica por el miocardio. La mayor parte de los efectos de la quinidina que se manifiestan en el EKG se relacionan con una velocidad de despolarizacin y repolarizacin menor que la habitual. La quinidina produce una onda_____________ancha y doble en el EKG; tambin ensancha el complejo QRS. La quinidina puede prolongar el intervalo______________ y deprime el segmento ST. Busque ondas U. P Q-T
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La imagen en montaas rusas de la intoxicacin por quinidina se debe a exageracin de los efectos mencionados en la pgina anterior.
En el trazo presentado, la quinidina ha ensanchado el complejo____________ Aunque la onda P es bifsica en esta derivacin, presentaba ____________en las derivaciones I y II. NOTA: Repase los trastornos diversos en la agenda que comienza en seguida.
QRS muescas
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Corte las hojas de esta agenda y llvelas consigo (esto es, si el libro es suyo).
ESQUEMA SERIADO DE INTERPRETACION RAPIDA DE LOS EKG 1. FRECUENCIA: 300, 150, 100 ... 75, 60, 50 a. Para las bradicardlas frecuencia = ciclos/intervalo de 6 seg X 10 2. RITMO: Busque rpidamente en todo el trazo ondas anormales, pausas o irregularidades. a. Hay P antes de cada QRS? b. Hay QRS despus de cada P? c. Cunto mide el intervalo PR? d. Qu anchura tiene el QRS? 3. EJE: QRS arriba o abajo de la linea basal en las derivaciones: a. I, AVF: eje normal o desviaciones a la D o a la I. b. i, AVF y V2: localizacin en 3-D"
'
4. HIPERTROFIA: Estudie la onda P (hipertrofia auricular) la onda R (hipertrofia ventricular D.) la onda S (hipertrofia ventricular I.) ... +onda R en V6 (H. V. i.) 5. INFARTO: Busque en todas las derivaciones: a. Ondas Q b. Ondas T invertidas c. Segmentos ST elevados
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Mtodo rpido de Dubin para leer EKG 1. Frecuencia

A. Recuerde: B. Frecuencias bajas: ciclos/intervalo de 6 seg X 10 = frecuencia C. Siempre tenga presente la posibilidad de frecuencias auricu lar (ondas P) y ventricular (QRS) distintas. D. Ritmo normal frecuencia mayor de 100/min = taquicardia sinusal frecuencia menor de 60/min =bradicardia sinusal E. Frecuencias propias (marcapasos ectpicos)
Aurculas: 75/mn Nodo AV: 60/min
Ventrculos: 30-40/mn
*En estados patolgicos o situaciones de urgencia, un foco ectpico en aurcula, nodo AV o ventrculo puede iniciar una taquicardia de 150 a 250 por minuto.
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A. Ritmo variable
Arritmia sinusal
Ritmo irregular. Ondas P idnticas. Puede indicar enfermedad coronaria.
2. Ritmo
C. Ritmos rpidos
Medir siempre intervalo P-R \ Medir s empre complejo QRS
Taquicardiasparoxsticas (bruscas): Auricular - Sucesin de ondas$s Nodal - Nace en nodo AV

normales con frecuencia 150-250; quiz sin onda P. de (no hay ondas P); fre cuencia 150-250.
Marcapaso migratorio
Ritmo irregular. Las ondas P forma con la situacin del marcapaso. cambian de
Fibrilacin auricular
Ritmo irregular. No se reconocen ondas P,
Ventricular Aleteo auricular Aleteo ventricular

-
B. Extrasstoles y fallas
Extrasstoles:
produce normal.
pero muchas espigas auriculares ectpicas.
- como suce sin rpida de E.S.V.; en general, frecuencia 150-250. serie continua
270
K S. Auricular
una P
rpida de ondas P idnticas

- Un foco ectpico auricular prematura; QRS siguiente
- Ondas regulares, como sinusoide.
difsicas
E. S. Nodal
Fibrilacin auricular - Espigas

auriculares ectpicas mltiples (lnea basal en sierra).
- Un foco ectpico en nodo AV produce un QRS prematuro, sin P antes.
Fibrilacin ventricular
- Actividad elctrica totalmente errtica, rp-; damente mortal.
lites
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P
& S. Ventricular ("E. S. V.") - Complejo

prematuro grande, ancho, de tipo QRS, se guido de pausa compensadora.
Latidos de escape: se producen despus de
Escape auricular - parece E. S. auricular, pero sigue a la pausa. Escape nodal - parece E. s. nodal, Escape ventricular - parece E. S. V.,
pero sigue a la pausa. pero sigue a la pausa.
una pausa de ms de un ciclo completo.
Paro sinusal
Pausa en un ritmo norma); el ritmo re aparece "fuera de fase".
iiiatEj'-i. i. i. t.
TTTtTTTT
nuevo ritmo
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Bloqueo
SA
Faltan
uno
varios ciclos completos; reaparecen "en fase".
Bloqueo AV
ler. grado - P-R dura ms de 0.2

aumenta puesta QRS). auricular
(P- ms de 1 cuadrado grande)
2o. grado - 2/1, 3/1, 4/1, etc.;o Wenckebach (P-R

progresivamente hasta que falta una res-
seg (ms de 1 cuadrado grande)
Ser, grado - Bloqueo AV "completo" con frecuencia

y ventricular independientes; la frecuen
cia ventricular suele ser 20*40.
Bloqueo de rama
(ancho del QRS: 3 cuadrados pequeos o ms)
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3. Eje
Busque primero en derivacin!
... Si el QRS es positivo (principalmente arriba de la lnea basal), el vector apunta hacia el lado positivo (a la izquierda del paciente).
O O
Derivacinl
Luego estudie la derivacin AVF. O SI el QRS es principalmente positivo, el vector apunta hacia abajo (mitad positiva de la esfera).
Derivacin AVF
Desviacin extrema del eje a la derecha: QRS negativo en I y AVF. Desviacin del eje a la izquierda: QRS negativo en AVF, pero positi vo enl
Desviacin del eje a la derecha:QRS negativo en I,
Si el QRS es positivo enly AVF, el vector se encuentra dentro de lmites normales (entre 0 y +90 ). Si el QRS es negativo en V^> el vector apunta hacia atrs.
+sr
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4. Hipertrofia
i. Hipertrofia auricular: ondas P de ms de 3

cuadrados pequeos de anchura (> 0.12 seg de duracin).
A. Hipertrofia auricular derecha

.. . onda P grande difsica con componente inicial alto.
B. Hipertrofia auricular izquierda

.. . onda P difsica grande con componente final ancho.
2. Hipertrofia ventricular
A. Hipertrofia ventricular derecha
. Onda Ft mayor que la onda Sen Vj . Onda Ft que disminuye progresivamente de Vi a V6
O O
o
. Persistencia de la onda S en V5 y V6. . QRS ancho
B. Hipertrofia ventricular izquierda

. La suma: onda S en i+ onda R en Vs es superior a 35 mm . Desviacin del eje a la izquierda
. QRS ancho
. Descenso progresivo de la onda T y vuelta rpida a la lnea basal (inversin)
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5. Infarto.
1. Lesin segmento ST elevado

. Significa fenmeno agudo; con el tiempo ST vuelve a la lnea basal. . Si la onda T tambin est por encima de la linea basal, pericarditis. piense en
elevacin
. Si hay depresin del ST: digital
. El sitio de la lesin se puede establecer como el de un infarto. o infarto subendocrdico o prueba de Master positiva.
2. Infarto - onda Q
.
Pueden ser normales las ondas Q pequeas en V5 y V6. Una Q normal debe tener ms de un cuadrado pequeo de anchura (0.04 seg).
de la onda Q sea superior a 1 /3 de la altura del QRS en la derivacin HI.
. Tambin es anormal que la profundidad
3. Isquemia - onda T invertida.

La onda T invertida es simtrica. Las ondas T suelen ser hacia arriba en las derivaciones I, II, y V2 a Vg; busque en estas derivaciones la inversin de la onda T.
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Localizacin de un infarfo
(ventrculo izquierdo) Anterior Q en Vi, Va, Va V4 Lateral Q enly AVL
O Posterior R grande en Vi Onda Q diagnstica en q Prueba del espejo
Inferior Onda Q enH,lHy AVF
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i
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Alteraciones diversas
1. Efectos pulmonares
A. Enfisema: voltaje pequeo en todas las derivaciones B. Infarto pulmonar . "S1Q3" - S ancha e n X Q grande en m. . Onda T invertida de . ST deprimido enU . Muchas veces B.R. derecha transitorio
Vj a V4.
2. Electrlitos
A. Aumento de K+ T picuda P plana y ancha _ QRS ancho B. Disminucin de K no hay P s muy ancho
C. Aumento de
Ca
Q-T acortado D. Disminucin de Ca Q-T prolongado
3. Imgenes especiales
A Sobrecarga Ventricular derivacin V5 izquierda: Ventricular derivacin
V2
derecha:
B. Marcapaso artificial Espiga del marcapaso
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Alteraciones diversas (continuacin)

Pericarditis
plano o cncavo
elevado
4. Efecto de frmaco*
A. Digital (puede producir depresin del ST)
Q-T corto Exceso de digital:
Q-T corto
T.P.A. con bloqueo SA o bloqueo AV Taquicardia nodal con disociacin A-V
Intoxicacin digitlica E.S.V., bigeminismo Taquicardia ventricular Fibrilacin auricular o ventricular B, Quinidina
de la Intoxicacin por quinidina
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Electrocardiografia Lesio, Trazado e Interpretacion.

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LESION, TRAZADO E INTERPRETACION

Traducido a| espaol por DR. ROBERTO FOLCH FABRE

El electrocardiograma (EKG) es un registro tilsimo de la funcin del corazn (actividad elctrica).

elctricos piel electrodos

Este impulso elctrico recorre la aurcula y produce la onda P en el EKG.

Por lo tanto, la onda P representa la actividad elctrica de la contraccin de ambas aurculas.

onda R onda S ventricular

D el nombre de las ondas designadas con nmeros en el dibujo.

cuadriculado (o milimtrico) un milmetro un milmetro cinco

La altura o profundidad de una onda se miden en milmetros, y repre sentan un voltaje.

0.2 segundos cinco

eje 0.16 (o sea 16/100 de segundos) tres

El EKG ordinario consta de 12 derivaciones distintas.

brazo derecho tierra negativa

de miembros se cortan una orientacin

interseccin de las seis derivaciones de miembros

AVR, AVL, AVF

El trazo en el EKG muestra cambios progresivos de Vj a V6.

hacia arriba (o positiva)

1. Frecuencia 2. Ritmo 3. Eje 4. Hipertrofia 5. Infarto

Al leer un EKG, usted debe estudiar primero la frecuencia.

Normalmente, la frecuencia de los latidos cardiacos depende del nodo S A.

nodo S A aurcula marcapaso

funcionan (o disparan, etc.)

Marcapaso auricular ectpico

Cuando falta el estmulo normal de la aurcula, el nodo A frecuencia de 60 por minuto.

aurcula (es ms exacto decir nodo S A)

osible rcapaso tricular

Frecuencia: 30-40 por min

na frecuencia inferior a 60/minuto (con ritmo normal) se llama bradicardia sinusal.

300 150, 100

300, 150, 100

series de tres nmeros.

onda R frecuencia minuto

series de tres nmeros

observacin frecuencia EKG

D las frecuencias aproximadas de los EKG presentados aqu.

La distancia entre las lneas negras gruesas representa 1/300 de min.

150/frecuencia por min) y 3 unidades de 1/300=3/300 = 1/100 min (o sea,

100/frecuencia por min)

BRADICARDIA (frecuencias bajas)

Si tomamos dos intervalos de tres segundos, tenemos un intervalo de 6 segundos.

Un intervalo de tres segundos corresponde a la distancia entre dos seales__________________

verticales (o de tres segundos) seis pape)

D las frecuencias aproximadas de los trazos presentados aqu.

nodo S A contraccin despolarizacin

El sistema de conduccin auricular incluye tres vas de conduccin es pecializadas.

haz de His ramas ventrculos

nodo A V automtica ectpicos

estmulos (o impulsos) enfermedad

Ritmos variables Arritmia sinusal Marcapaso migratorio Fibrilacin auricular

nacen P impulsos normales

antes ectpicos ondas

Las extrasstoles ventriculares (E. S. V.) provienen de un foco ectpico en un ventrculo.

Despus de una E. S. V. se observa una pausa prolongada (compensadora).

Si una E.S.V. coincide con una onda T

Bloqueo sinusal de salida

bloqueo sinusal de salida

La T. P. A. con bloqueo indica muchas veces____________________ por intoxicacin

La taquicardia paroxstica nodal se debe a un marcapaso ectpico en el nodo A V.

Crisis de taquicardia ventricular

La fibrilacin ventricular se identifica fcilmente por su aspecto totalmente irregular.

BLOQUEOS CARDIACOS Bloqueo SA Bloqueo AV Bloqueo de rama

Imagine una gran____ alrededor del corazn. El_ es el centro de la esfera.