EMBARAZO GEMELAR

Se define como aquel embarazo en que coexisten dos o ms fetos en la cavidad uterina. Dependiendo del tipo de fecundacin, se clasifican en Dicigticos o fraternos, porque provienen de dos vulos fecundados por dos espermios, y Monocigticos o idnticos, que derivan de un solo vulo y un espermio. Los Monocigoticos tienen un genotipo idntico, y los Dicigoticos poseen la similitud gentica que poseen los hermanos. Respecto a la placentacin, organizacin antomo funcional de los anexos ovulares, y factor ms importante en la determinacin del resultado perinatal, se clasifican de modo variable, en un espectro que incluye desde la duplicacin total (dicorial diamnitico) hasta el corion y amnios comn (monocorial-monoamnitico). Lo anteriormente mencionado involucra slo a la condicin Monocigotico, ya que los Dicigoticos son exclusivamente dicorial diamniotico. La situacin de los Monocigoticos depende del momento en que ocurre la divisin del conceptus en relacin a la fecundacin: cuando se produce la escisin en estado de dos blastmeros (2 das), la separacin de los anexos es total en los dicigoticos diamnioticos. En los Monocorial monoamnioticos, si la divisin ocurre una vez formado el amnios (14 da), los individuos compartirn el amnios, y, por supuesto, el corion. Dz: dicigotico Mz: monocigotico DcDa: dicorial diamnitico

McMa: monocorial-monoamnitico

CUL ES LA FRECUENCIA DE EMBARAZOS GEMELARES?

La incidencia de embarazo gemelar en nuestro pas est alrededor de 1 a 1.5%. El 75% de los gemelos son del mismo sexo, cuando son hombres aproximadamente un 45% y mujeres en un 30%.

Uno de cada 80 embarazos es un gemelar doble (mellizos), uno de cada 8.000 es gemelar triple (trillizos), uno de cada 1.000.000 es gemelar cudruple (cuatrillizos). Estos nmeros han ido variando debido a tratamientos de estimulacin de la ovulacin y embarazos mediante tcnicas de fertilizacin asistida, por lo cual actualmente la aparicin de embarazos mltiples es cada vez mayor.

La incidencia de los dicigticos se asocia a diversos factores:

a)

Raza: la raza negra presenta un 13 por mil, en Nigeria alcanza hasta un 57

por mil, los japoneses tienen una incidencia del 4.3 por mil, y en la raza blanca un 10 por mil.

b) c)

Edad: a mayor edad materna mayor probabilidad de embarazo gemelar. Antecedente de embarazo gemelar: una mujer con antecedente de

embarazo gemelar aumenta 10 veces su posibilidad de repetirlo. d) Herencia: este tipo de gestacin se hereda como un factor autosmico

recesivo materno, sin participacin del padre como factor hereditario determinante. e) Factor nutricional: cuanto mejor nutridas y de buen peso, las mujeres tienen

mayores probabilidades de tener gestaciones gemelares. f) Frecuencia del coito: una elevada frecuencia coital se asocia a una mayor

incidencia de embarazo gemelar bicigtico. g) Anticoncepcin hormonal: la suspensin de sta despus de 6 ms

meses de uso da una mayor probabilidad de embarazo gemelar. h) Grupo sanguneo: los grupos sanguneos O y A son de mayor prevalencia

en madres de raza blanca que han tenido gemelos.

EL EMBARAZO GEMELAR ES NORMAL?

En el gnero humano, lo normal es concebir los hijos de a uno, un embarazo de ms de un embrin se lo considera fuera de lo habitual, por lo que, a travs de la historia ha sido objeto de curiosidad y estudio, debido a las diversas condiciones patolgicas que lo acompaan, provocando que exista un riesgo elevado de morbi-mortalidad perinatal. Este tipo de embarazo conlleva, entre otros problemas, mayor incidencia de

prematurez, restriccin del crecimiento fetal, malformaciones congnitas y muerte fetal in tero comparado con las gestaciones nicas.

El embarazo gemelar es considerado un embarazo de alto riesgo, debido a que frecuentemente seasocia con:

a) Anemia materna. b) Infeccin urinaria. c) Sndrome hipertensivo. d) Diabetes gestacional. e) Malformaciones congnitas. f) Retardo del crecimiento intrauterino. g) Metrorragia.

Los gemelos monocigticos son ms pequeos y se asocian a mortalidad fetal con mayor frecuenciaque los bicigticos. Los sntomas propios del embarazo estn exacerbados en esta gestacin: nauseas, vmitos, dolor lumbar, vrices, constipacin, hemorroides, dificultad respiratoria, y la distensin abdominal. Los movimientos fetales son ms precoces e intensos en el gemelar y mltiple que en el nico. El 75%de los embarazos gemelares cursa con algn tipo de complicacin.

CULES SON LOS FACTORES QUE LO PREDISPONEN?

La raza, ya que hay un elevado porcentaje de embarazos gemelares entre mujeres centroafricanas La edad, ser mayor de 35 aos El nmero de embarazos anteriores de la madre. Las tcnicas de reproduccin asistida y los tratamientos de fertilidad tienen tambin una estrecha relacin con algunos embarazos gemelares, por los tratamientos que se le aplican a la madre para estimular los ovarios.

Existen factores hereditarios que se transmiten slo por va materna.

TIPOS DE GEMELOS

GEMELOS MONOCIGTICOS (GEMELOS)

Corresponde al 30% de frecuencia, se originan de un solo ovulo fertilizado por un espermatozoide que posteriormente se dividen. Son del mismo sexo,no son idnticos, aunque habitualmente tienen muchas semejanzas fsicas y las mismas caractersticas genticas,sus huellas digitales son diferentes. La formacin de la placenta en los monocigticos depender del momento en que ocurre la divisin despus de la fertilizacin. Dos placentas (bicorial) y dos bolsas (biamnitico):divisin a las 48horas constituye 1/3 aproximadamente de los gemelos monocigostos Una placenta (monocorial) y dos bolsas (biamnitico): divisin de 3-8 dasconstituye 2/3 aproximadamente de los gemelos monocigotos Una placenta (monocorial) y una bolsa (monoamnitico):divisin de 912 das, Son los menos frecuentes y constituyen el 1% de los gemelos monocigoticos

Una placenta y una bolsa con fetos fusionados (siameses): divisin producida despus de los 13 das, este retraso hace que no se divida correctamente y compartan rganos entre ms tarde sea la separacin ms rganos compartirn, no es un defecto gentico sino que una mutacin durante la gametognesis o desarrollo post cigotico, no siendo heredable. Esto constituye el factor ms importante en la determinacin del resultado perinatal, debido a que las probabilidades de complicaciones son ms altas en los gemelos monocoriales.

GEMELOS DICIGOTICOS (MELLIZOS O GEMELOS NO IGUALES)

Corresponden al70% de frecuencia, se originan en la fecundacin de 2 vulos por 2 espermatozoides en un mismo ciclo menstrual. Habitualmente ambos vulos provienen de diferentes folculos, el huevo se implanta y se desarrolla en forma independiente, pero contina en la cavidad uterina, biamnioticos. Todos son bicoriales y

EMBARAZO GEMELAR TRIPLE, CUDRUPLE, QUNTUPLE A todos se los llama embarazos gemelares aunque el nmero de embriones sea superior a dos. Los gemelos son los nacidos del mismo parto y pueden ser dos, tres, cuatro, cinco, seis e incluso ha habido casos excepcionales como el deseptillizos en Egipto. Dentro del embarazo gemelar triple hay a su vez tres tipos dependiendo de la cantidad de vulos fecundados. 1) Puede haber sido la fecundacin de un solo vulo que se dividi en dos y uno de ellos luego se dividi otra vez en dos. Son los conocidos como trillizos idnticos, pues comparten el mismo material gentico y por supuesto, son del mismo sexo.

2) Dos vulos fecundados por dos espermatozoides y uno de ellos se dividi en dos, dando como resultado tres nios. Los dos nios nacidos del mismo vulo y espermatozoide comparten material gentico y tendran el mismo sexo (lo que suele llamarse gemelos), mientras que el otro puede ser de diferente sexo (lo que suele llamarse mellizo). 3) Tres vulos fecundados por sendos espermatozoides (gemelos tricigticos). Igual que en el caso de los gemelos bicigticos cada uno tiene su propia carga gentica, su propia bolsa amnitica y placenta. Se parecen como cualquier hermano con la diferencia que son gestados a la misma vez. El embarazo gemelar cudruple, es el resultado de la de dos vulos que a su vez se dividieron en dos, o bien de 3 vulos, dos independientes y uno que a su vez se divide en dos, o mucho ms extrao si hablamos de fecundacin natural, de cuatro vulos independientes fecundados por cuatro espermatozoides en un mismo ciclo.

EMBARAZO GEMELAR SIAMESES

En ocasiones los gemelos monocigticos no se separan por completo y se producen los llamados gemelos unidos o conectados, y se clasifican segn la regin anatmica que los une. El proceso de desarrollo de los siameses ocurre por un error en la divisin de las clulas de los embriones monocigticos, es decir gemelos producto de un mismo vulo y un mismo espermatozoide. La divisin de los embriones de unos gemelos normales ocurre normalmente en los primeros diez das despus de la fecundacin, con los siameses esta divisin de embriones ocurre ms tarde, como para el da 13, este retraso hace que no se dividan correctamente y

compartan rganos. Mientras ms tarde sea la separacin ms rganos compartirn. Este no es un defecto gentico sino que es una mutacin durante la gametognesis o el desarrollo poscigtico. Por lo tanto, los padres y generaciones previas no presentan dicho carcter. El grado y origen de la duplicacin determina el tipo de gemelos siameses, y vara en un rango que va desde aqullos que slo estn conectados por una fina membrana, hasta 2 o ms individuos ms o menos formados completamente con un solo tronco y duplicacin, o bien de la cabeza o slo de la parte caudal del cuerpo. Como sealbamos inicialmente, se clasifican segn la regin anatmica que los une: los toracpagos y xifpagos son los ms frecuentes y representan alrededor del 75 % de los gemelos unidos, le siguen los pigpagos, los isquipagos y los cranepagos. Se han propuesto numerosas clasificaciones para su estudio que fundamentalmente se relacionan con el sitio de unin. No existen factores conocidos que predispongan a su presentacin, aunque se sealan algunos como:

Defectos propios de la lnea primitiva. Envejecimiento del vulo que puede resultar por disminucin de la capacidad de diferenciacin normal, formando dos centros de diferenciacin, ninguno capaz de suprimir al otro.

Los siameses tienen elevada incidencia de presentar otras malformaciones, y muchas estn relacionadas con el sitio de unin aunque otras no estn anatmicamente relacionadas a ste.

Clasificacin de los Gemelos Siameses

Los gemelos unidos se catalogan de acuerdo con las partes del cuerpo que estn unidas o compartidas. En 1926, Seammon formul una clasificacin completa de los tipos existentes. Utilizando sta y la escrita por Wilder en 1904, Potter elabor una clasificacin ampliada y corregida, vigente an. I. Simtricos:

Los gemelos unidos simtricamente constituyen una rareza y plantean un mero y complejo problema. Muchos de ellos nacen muertos, pero en el presente ms de 400 logran sobrevivir aunque requieren de la ciruga para su separacin, cuyo xito depende de la extensin de la unin, la distribucin de los rganos vitales y la existencia de malformaciones congnitas asociadas (10-20 % de defectos mayores). Aunque su patogenia resulta desconocida, se supone que ocurre entre 13 y 15 das despus de la fertilizacin con divisin incompleta del cigoto. Su incidencia oscila entre 1:50.000 y 1:200.000 nacidos vivos. Para clasificar los gemelos siameses, generalmente se nombra el sitio anatmico de fusin, seguido del sufijo pagus (pgos), del griego, unin indisoluble. Las fusiones tpicas se denominan traco (trax), nfalo (umbilical-abdominal), pigo (nalgas-sacro), isqui (pelviana) y crneo (cabeza). Las zonas de fusin muy extensas se pueden denominar mediante el prefijo di (que significa dos), seguido de la porcin de los gemelos que no estn fusionados. Los ejemplos son dicfalo (dos cabezas sobre un cuerpo), diprsopo (dos caras en una cabeza y cuerpo) y dipigo (cabeza y torso nicos con pelvis separadas y cuatro miembros inferiores). Los gemelos unidos simtricamente se clasifican en:

Toracpagos, xifpagos o esternpagos (73-75 %): Conexin de la regin esternal o cerca de ella, con los individuos situados cara a cara. La

anatoma interna es variable, habitualmente tienen rganos separados, excepto el hgado y en ocasiones el corazn.

Pigpagos (18-19 %). Conexin por la espalda, usualmente por la pelvis, con sacro y cccix comunes, y los tubos digestivos que acaban en un ano y recto comn. Con frecuencia existen malformaciones genitourinarias.

Isquipagos (6 %): Conexin a nivel de la pelvis inferior, cuerpos fusionados en la regin plvica hasta el ombligo; por encima los cuerpos estn separados y son normales.

Cranepagos (1-2 %): Por lo general se hallan unidos por la parte media de la cabeza; casi siempre los cerebros estn separados o slo ligeramente fusionados.

Cefalpagos: se unen por la parte superior del cuerpo. Comparten la cabeza y presentan dos caras en los lados opuestos. En algunos casos comparten el corazn.

Dicfalos: Se trata de siameses que comparten un cuerpo, pero tienen dos cabezas y dos cuellos separados. Se trata de casos extremadamente raros de siameses.

Onfalpago: Siameses unidos por el ombligo o por el esternn, casos que pueden representar el 34 por ciento de todos. El corazn no suele estar compartido. II. Asimtricos:

Las formas asimtricas, denominadas heterpagos son en extremo raras.Un gemelo es ms pequeo y depende del otro. Uno puede ser normal o casi normal y el otro incompleto, constituyendo una especie de parsito del primero.

DIAGNOSTICO

Hasta 1973 se diagnosticaba antes del parto slo el 51% de los EG; actualmente y especialmente por la ecografa precoz, se diagnostica el 95% de los EG y EM.

La Anamnesis: Nos puede orientar al diagnstico considerando los antecedentes familiares, el uso de drogas por tratamiento de infertilidad o los sntomas de Hiperemesis gravdica precoz y/o severa.

ElDiagnstico Clnico del EG o EM es posible en el 75% de los casos. Para lo que contribuyen alDiagnstico los siguientes elementos semiolgicos:

1) altura uterina mayor que 4 cm que la esperada para la edad gestacional. 2) Aumento excesivo del peso materno sin explicacin. 3) Polihidramnios. 4) Palpacin de ms de un feto. 5) Palpacin de mltiples partes fetales. 6) Auscultacin simultnea de ms de un foco de LCF con diferencia de 10 a 15 latidos entre ambos. El Examen De Laboratorio nos revela la posibilidad de EG la excesiva elevacin de la gonadotrofina corinica (ms de 100.000 UI). En un eje no complicado por defectos del tubo neural de los fetos la a-feto-protena se encuentra elevada dos veces ms que los embarazos nicos entre el 3 y 6 mes de embarazo. Sin embargo ninguna de estas determinaciones es diagnstica por s sola.

Ultrasonografa Es quien dar el diagnstico de certeza, junto con indicar: Corionicidad: Se sospecha la dicorialidad cuando el grosor de las membranas es mayor a 2 mm en el segundo trimestre y cuando la forma de insercin de la membrana en la placenta es triangular en vez de "T". Amnionicidad: si existe una o dos cavidades amniticas, siendo el primer trimestre el mejor momento para ello.

Anomalas congnitas Alteraciones de la curva de crecimiento Sndromes de anastomosis vasculares de la placentacin Monocorial.

La ecografa Como medio diagnstico constituye una herramienta imprescindible para la deteccin prenatal precoz de malformaciones congnitas fetales, lo que permite ofrecer una mejor atencin materno infantil, que repercute notablemente en la morbilidad perinatal y brinda a la pareja una mayor seguridad sobre el

estado de salud de su descendencia.

COMPLICACIONES

I. Maternas: 1. SHE (SndromeHipertensivo del Embarazo) 2. Anemia 3. Hipermesis gravdica 4. Diabetes 5. Infeccin urinaria 6. Vrices 7. Inercia uterina puerperio inmediato

II. Ovulares: 1. Sntoma o amenaza de aborto, aborto espontneo. 2. Distocia de presentacin. 3. Polihidroamnios (PHA). 4. Conexiones vasculares anmalas de la placentacin Mc:

Sndrome de transfusin arteriovenosa feto fetal.Secuencia de perfusin arterial reversa de gemelos (TRAP).Secuencia feto muertofeto vivo. 5. Insercin velamentosa del cordn - vasa previa. 6. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta: posterior a la salida delgemelo I. 7. Accidentes del cordn: procbito, prolapso, trenzado de cordones (McMa). 8. Placenta previa

III. Fetales: 1. Prematurez 2. RCIU (Retardo en el Crecimiento Intra-Uterino) 3. Mortinato, feto papirceo. 4. Malformaciones: la tasa de malformaciones fetales en los Dc es similar a la de los embarazos simples, pero en los Mc es el doble respecto a los Dc (4%), y se clasifican en tres grupos: Especficas: gemelos fusionados Ms frecuentes: hidrocefalia, cardiopatas congnitas, cordn bivascular, defectos del tubo neural y gastrointestinal.

Mecnicas: deformacin de cabeza, displasia de cadera, talipes.

5. Crecimiento fetal discordante: Se define como la diferencia de peso ecogrfico, ms del 20% del feto mayor. Causas: Insuficiencia placentaria Placentacin anormal Anormalidades en cordn umbilical Sndromes genticos Sndrome de transfusin feto fetal

Clasificacin: Grado I:Discordancia del peso que vara entre un 15 a 25% Grado II: Diferencia del peso, mayor a 25%.

Conexiones vasculares anmalas de la placentacin Mc Sindrome de transfusin feto fetal (arterio-venoso): es un sindrome propio de los gemelos Monocorionicos con una frecuencia de 15% en el tercer trimestre y con una mortalidad entre el 70-100%. La base fisiopatolgica es la presencia de comunicaciones vasculares intraplacentarias que producen derivacin sangunea unidireccional, determinando patologas opuestas para el "donante" y el "receptor". La secuencia para el donante es: hipovolemia - anemia - oligoamnios (stucktwin) retraso de crecimiento intrauterino - hipoxia - muerte. Para el receptor es: hipervolemia - policitemia - PHA - hipertensin arterial - insuficiencia cardaca hidrops - muerte.

Diagnstico antenatal: placenta Mc, discordancia en el crecimiento fetal (diferencia de 20% del peso mayor) y en el lquido amnitico. Esta condicin culmina en el "stucktwin", que supone oligoamnios severo en un saco (feto inmovilizado o pegado a la placenta), y polihidroamnios en el otro. Diagnstico neonatal: placenta Mc: membrana formada por dos hojas que corresponden ambas al amnios, discordancia en el peso y discrepancia 20% del Hcto o 5 gr% de la concentracin de Hb. Secuencia de perfusin arterial reversa de gemelos (TRAP) : Sinnimo: acardio, acfalo. Es una secuencia compleja producida en una placentacin Mc, derivada de un shunt arterial en la embriognesis inicial, anterior al bombeo cardaco, por lo cual la circulacin de un feto es "colonizada" por el trabajo cardaco del otro feto. Esto implica que un feto se perfunda por sangre "usada", y, adems, en forma retrgrada, con la consecuencia de una masiva devastacin de la parte superior del cuerpo afectado, por lo que no tiene cabeza, corazn, ni extremidades superiores, actuando slo como una gran fstula arterio venosa para el feto perfusor. Se ha postulado un mecanismo etiopatognico alternativo que supone la fecundacin de un corpsculo polar, que sera "salvado" por las anastomosis vasculares descritas. Su incidencia es de 1 en 35.000 nacidos vivos lo que puede ser subestimado, ya que esta secuencia es letal desde el inicio de la gestacin. El monstruo acardio es incompatible con la vida y la mortalidad perinatal del donante es 50% debido a la enorme sobrecarga cardaca que genera insuficiencia cardaca, hidrops, PHA, prematurez y muerte. Diagnstico: la ultrasonografa es esencial para su diagnstico al identificar las lesiones descritas, as como la presencia de un tumor intramnitico. La velocimetraDoppler ha contribuido a confirmar el diagnstico, al identificar en el cordn umbilical un flujo pulsado que se acerca al corazn, y un flujo venoso que se aleja del corazn.

Secuencia feto muerto-feto vivo: Los shunts placentarios son responsables de las lesiones del feto sobreviviente. La visin tradicional desde el punto de vista fisiopatolgico ha supuesto que el feto vivo sufre embolizacin desde el feto muerto, pero recientemente se ha propuesto una teora diferente: una vez muerto un feto, se rompe el equilibrio circulatorio de los shunts con una brusca reduccin de la resistencia en el lado muerto, y exanguinacin secundaria del feto sobreviviente en el feto muerto. Consecuencia de lo anterior es la isquemia severa en diferentes territorios, que lleva a la muerte prenatal en un 30% de los casos. De los que sobreviven, un 80% tiene secuelas. Estas comprometen hasta en un 50% al SNC: poroencefalia, hidranencefalia, encefalomalaciamultiqustica.

Diagnstico: ultrasonografa

MANEJO DEL EMBARAZO

Control prenatal cada 3-4 semanas hasta las 26 semanas. Luego cada 2-3 semanas, y semanal desde las 32-34 semanas. Tacto vaginal para evaluar las condiciones cervicales, peridico, desde las 26 semanas, segn cada caso en particular.

Educacin a la madre en cuanto al riesgo del embarazo, auto- cuidado, consulta precoz ante la aparicin de morbilidad (dinmica uterina y rotura prematura de membranas).

Reposo relativo desde el 5 mes. Retiro del trabajo desde las 26-28 semanas de gestacin. Dieta: el aporte calrico diario debe alcanzar las 3.000 cal. y el incremento ponderal se debe ajustar a las curvas de IPT de la embarazada. Hierro: aporte precoz, en dosis diaria de 100 mg de Fe elemental. Puede asociarse cido flico 1 mg/da. Patologas asociadas: se manejan segn normas especficas, teniendo en cuenta que esta asociacin implica mayor riesgo perinatal, por lo que hay

que esmerarse en una rigurosa evaluacin de la unidad feto placentaria. Respecto a la duracin del embarazo, ella debe ser analizada para cada paciente en particular RCIU: evaluamos el crecimiento fetal en relacin a embarazos nicos debido a que es el ideal de la expresin genotpica. Una vez establecido el crecimiento fetal en p<10 es fundamental tener claridad en la placentacin (la mortalidad de los fetos Mc es 2,5 veces la de los fetos Dc), y en la concordancia (el feto discordante tiene doble de mortalidad que los concordantes). Si es necesario realizar amniocentesis para evaluar madurez pulmonar, debe puncionarse el saco del feto ms grande. Parto prematuro: el valor profilctico del reposo en cama, tocolisis y cerclaje es controversial. En nuestra Unidad utilizamos reposo, tocolisis e induccin de madurez pulmonar con corticoides, como se analiza en el captulo "parto prematuro". En caso de amniocentesis para estudio bacteriolgico se recomienda puncionar el saco que est en contacto con el cuello uterino. Ultrasonografa: I trimestre, II trimestre y desde las 28 semanas cada 14-21 das, aumentando la frecuencia si es necesario realizar curva de crecimiento y/o perfil biofsico. Otros mtodos de evaluacin de la unidad feto placentaria: manejo individualizado (caso a caso).

CONCLUSION Al momento en que se realiza el acto sexual puede ocurrir que se produzcan diversos tipos de embarazo, tanto el embarazo donde la mujer puede concebir un hijo o tambin darse el caso donde ella presente un Embarazo Gemelar o Mltiple, pero todo esto, desde que se concibe en el vientre de la madre puede darse el caso en que los fetos se desarrollen y crezcan dentro de una misma placenta (monocigticos) o en tambin en placentas separadas (bicigticos), pero siempre corriendo riesgo en que exista un embarazo con Siameses, por ello es necesario aprender cada una de estas etapas y ser precavidos ante cualquier caso que se presente. En esta investigacin hemos aprendido cada etapa del Embarazo Gemelar, cmo sucede, por qu ocurre y cules son los factores que influyen para que se produzca este efecto de Embarazo Mltiple o Gemelar, cunto tiempo demora, sus complicaciones, etc. Cada uno de los que estudiamos una carrera relacionada con la Medicina y la salud de las personas debemos tener muy claro todos estos efectos, y saber cada una de sus complicaciones, por esta razn este trabajo de investigacin nos ha orientado para saber mas cada una de las reacciones a las cuales se presenta el cuerpo ante esta situacin; el Embarazo Gemelar, y asi al momento en que enfrentemos esta etapa en el mundo laboral tengamos clara cada una de la reacciones, complicaciones y cuidados a los cuales se deber enfrentar la mujer.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

http://med.unne.edu.ar/posgrado/cursomedgral/clases/31052008ec.pdf http://www.bebesymas.com/embarazo/tipos-de-gemelos http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/obstetricia/altoriesgo/gemelar.ht ml http://www.dmedicina.com/enfermedades/actualidad/tipos-de-siameses