Qu es la epistaxis? Con el trmino epistaxis se define toda hemorragia con origen en las fosas nasales.

Esta palabra deriva del griego y significa fluir gota a gota. Es el motivo de consulta urgente ms frecuente en O.R.L.1. Su incidencia es mxima en la edad infantil, la adolescencia y la senectud y, es mayoritaria en varones. En general se trata de un proceso banal y autolimitado por lo que puede ser tratado desde la atencin primaria, pero en ocasiones puede ser signo de un proceso grave, llegando a comprometer incluso el estado general del paciente, sobre todo si es muy abundante y si se produce en personas mayores, sobre las que se debe tener siempre una mayor atencin. Las epistaxis se clasifican en dos tipos:

Anterior: la hemorragia sale al exterior por los orificios nasales, procede generalmente del plexo de Kiesselbach, rea formada por anastomosis de arterias originadas en la cartida externa. Posterior: el sangrado fluye a la faringe por las coanas, presentando un control ms problemtico; suele originarse en las reas vascularizadas por la arteria esfenopalatina y arterias etmoidales.

Cules pueden ser las causas de un episodio de epistaxis? Desde un punto de vista etiolgico, las epistaxis2-6 pueden deberse a:
Causas de epistaxis

Causas locales

Causas sistmicas

Idiopticas Microtraumatismos (hurgado rascado de fosas nasales) Resfriado comn Rinitis Factores ambientales7 (sequedad ambiental, humedad, altura) Traumatismos Cuerpos extraos Tumores (neoplasias, plipos y fibroangiomas)

Frmacos (abuso de descongestionante s, toma de AAS y anticoagulantes / antiagregantes) Enfermedades infecciosas (gripe, escarlatina, fiebre tifoidea) Enfermedades cardiovasculares (HTA, arteriosclerosis) Enfermedades hematolgicas (coagulopatas8, leucemias, anemia aplsica) Enfermedades endocrinas

(gestacin, diabetes, feocromocitoma) Enfermedades renales (nefritis) y miscelnea

Es importante localizar la fosa nasal de la que procede la hemorragia y valorar si es anterior o posterior, para realizar un taponamiento eficaz. Qu normas generales considerar? Debemos considerar las siguientes normas generales1-6:

Primero tranquilizaremos al paciente. Si llega a ser necesario y es factible se puede administrar Diazepam 5 mg, va oral-sublingual, teniendo especial cuidado en alcoholismo y apnea del sueo. Colocaremos al paciente con la cabeza inclinada hacia delante y abajo, evitando as la deglucin de restos hemticos. Es obligatorio localizar el punto sangrante para lo que realizaremos una rinoscopia anterior, diferenciando la epistaxis de posibles cuadros de hemoptisis, rotura de varices esofgicas o tumores naso-farngeolarngeos. Un aspecto importante es conocer los antecedentes personales y el examen fsico. Interrogaremos por las circunstancias de la aparicin, duracin, volumen de la hemorragia y frecuencia. Valoraremos el estado hemodinmico, con control de la tensin arterial y la frecuencia cardiaca. Si la epistaxis ha sido prolongada o se considera que el paciente puede requerirlo, se instaura una perfusin intravenosa de lquidos. Si es necesario un estudio del hematocrito, coagulacin y plaquetas, el paciente se diferir a un centro hospitalario. Incluso ante epistaxis de repeticin en nios tambin se hace necesario profundizar en el estudio diagnstico8. Si nos encontramos con una hipertensin arterial, controlaremos primero la epistaxis y, posteriormente la tensin arterial. Recomendar a los pacientes: o Intentar estar sentado o en cama semi-incorporado. o Dieta blanda y fra. o Evitar consumo de aspirina, tabaco y alcohol. o Prescindir de realizacin de ejercicio fsico durante unos das. o Evitar estornudos enrgicos y no limpiarse la nariz en un par de das. o En nios, cortar las uas con frecuencia. o Ante una epistaxis colocarse hielo protegido con un pao en la nuca o masticar hielo (produce una vasoconstriccin refleja) y una gasa o algodn impregnados en agua oxigenada en la fosa nasal, comprimiendo digitalmente las alas nasales durante unos 5 a 10 minutos, de forma firme y constante.

Si el sangrado no cede, existe algn problema respiratorio o hay un cuerpo extrao en la nariz debe acudir al mdico de manera urgente.

Actitud teraputica ante un paciente con epistaxis Pasos a seguir1-6: 1. Limpieza y sonado. Si se dispone de aspirador, recoger el contenido nasal de delante hacia atrs. 2. Localizar la zona sangrante. 3. Con el paciente sentado si es posible y ligeramente inclinado hacia delante para evitar la deglucin de sangre, efectuamos una compresin digital externa sobre las alas nasales9 durante unos 5 a 10 minutos. Si no cede colocaremos un algodn empapado con agua oxigenada atornillndolo. Tambin puede utilizarse para empapar o ser aplicado en pulverizaciones, oximetazolina al 0,05%, lidocana al 2% con epinefrina o adrenalina 1:1000, si no existen contraindicaciones. Se aplica la presin externa y se retira el algodn a los 15 minutos. Exploramos de nuevo fosas nasales y orofaringe. Si no cede, intentar una vez ms y si no se soluciona o se considera necesario realizaremos un taponamiento anterior. 4. Taponamiento anterior: lo realizaremos con una gasa orillada o en su defecto, con tiras de gasa normal. Impregnarlas con vaselina estril o pomada antibitica. Hay que dejar un cabo de gasa colgando en el exterior de la fosa nasal el cual se sujeta con la mano izquierda y con unas pinzas de bayoneta, se dispone la gasa del suelo al techo y de atrs hacia delante (como un acorden) lo ms prieta posible rellenando la cavidad con la mayor cantidad de gasa posible. El trozo sujeto con la mano izquierda es el ltimo en introducirse, evitando as el deslizamiento de la gasa a rinofaringe. Por el exterior se coloca un esparadrapo evitando la expulsin del tapn. Si se dispone de la esponja Merocel, cuya colocacin es ms rpida, primero hacer sonar cada fosa, insertar la esponja y seguidamente se humedece con suero fisiolgico hasta taponar totalmente la fosa nasal, a la que se amolda. Valoraremos varias veces la faringe asegurndonos de la ausencia de sangrado posterior. Es posible que sea necesario el taponamiento bilateral. Se debe informar al paciente de las posibles molestias: cefalea, sequedad bucal y epfora, principalmente. En pacientes con patologa pulmonar asociada se debe tener una mayor precaucin por el riesgo de hipoxia. El taponamiento se retira ambulatoriamente en 48 h., aunque en ocasiones, sobre todo en anticoagulados, se deja de 4 a 7 das.

Material necesario para un taponamiento anterior

5. Ante todo taponamiento hay que pautar cobertura antibitica para evitar cuadros de sinusitis y otitis media: Amoxicilina + cido clavulnico, 500-125 mg/ 8 horas o Eritromicina, 500 mg/ 6 h. o Cotrimoxazol/ 12 horas y

Venda de gasa, guantes, gasas, algodn, vaselina, pinzas en bayoneta o acodadas, rinoscopio, linterna, jeringa con 10 ml de suero fisiolgico, luz, depresor lingual, agua oxigenada, anestesia y vasoconstrictores tpicos. Tapn nasal tipo Merocel

analgesia: Paracetamol o Metamizol magnsico/ 6- 8 horas. 6. Taponamiento posterior: aunque se realiza generalmente en el medio hospitalario con sondas especficas para ello y requiriendo ingreso, es conveniente conocer el mtodo para su realizacin ante epistaxis abundantes. Puede realizarse con una torunda de gasa, colocada va transoral en nasofaringe y mantenindola en posicin con un hilo de seda o, con una sonda Foley preferentemente n 14 16 10-11, mtodo ms rpido si se conoce bien: con el paciente acostado con una inclinacin de unos 90 sobre la camilla, se introduce suavemente la sonda con el baln no hinchado por la ventana nasal correspondiente, impregnada con vaselina estril, hasta que se visualice en la orofaringe, por detrs de la vula. Se introducen unos 10 ml. de aire en el baln y entonces se retrae de forma suave pero firme, el catter contra la coana posterior fijndolo al vestbulo nasal. Se comprueba si la presin del baln es suficiente valorndose a la vez si existen signos de sangrado en faringe. Si ha cesado, se realiza un taponamiento anterior de las dos fosas nasales. Si an se objetiva hemorragia, se coloca otra sonda Foley contralateral de igual forma, seguida de taponamiento anterior. Pautar de nuevo cobertura antibitica va oral y analgesia, al ser los taponamientos posteriores muy dolorosos. Remitir al hospital para valoracin y control por ORL.> 7. Puede ser necesaria la valoracin por un ORL, hematlogo u otro especialista segn la situacin del paciente, y no slo ante un taponamiento posterior, llegando a ser necesarios procedimientos ms especializados1,12-13: embolizacin arterial, ligadura arterial quirrgica o dermoplastia nasal, entre otros. Algoritmo de manejo