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CENTRO UNIVERSITRIO UNIRG

EXTRUSO ORTODNTICA COM FINALIDADE DE GANHO SSEO PARA REABILITAO COM MINI-IMPLANTES

HLIO BORGES PING

Araguana TO 2013

CENTRO UNIVERSITRIO UNIRG

HLIO BORGES PING

EXTRUSO ORTODNTICA COM FINALIDADE DE GANHO SSEO PARA REABILITAO COM MINI-IMPLANTES

Artigo apresentado ao Centro Universitrio UNIRG, Plo Araguana-TO, para concluso do Curso de Especializao em Ortodontia, e obteno do ttulo de especialista. Orientadora Prof.

Araguana TO 2013
HLIO BORGES PING

EXTRUSO ORTODNTICA COM FINALIDADE DE GANHO SSEO PARA REABILITAO COM MINI-IMPLANTES

Trabalho de Concluso de Curso em formato de Artigo Cientfico apresentado ao Centro Universitrio UNIRG, Plo Araguana-TO, do curso de especializao em Ortodontia, como requisito ao ttulo de Especialista em Ortodontia, sob orientao do professora__________________________.: e, submetido avaliao da Banca Examinadora em ____/_____/2012.

_______________________________ Carol Orientador Prof.

_______________________________ Examinador (a)

_______________________________

Examinador (a)

DEDICATRIA

AGRADECIMENTOS

EXTRUSO ORTODNTICA COM FINALIDADE DE GANHO SSEO PARA REABILITAO COM MINI-IMPLANTES
Hlio Borges Pint 1
Email: helio_ping@ibest.com.br

RESUMO

Palavras chave:

Curso de Ps Graduao em Ortodontia Centro Universitrio UNIRG Plo Araguana/TO, 2013, Email: Orientadora:

EXTRUSO ORTODNTICA COM FINALIDADE DE GANHO SSEO PARA REABILITAO COM MINI-IMPLANTES

ABSTRACT

Hlio Borges Pint 2

Email: helio_ping@ibest.com.br

Keywords:

Curso de Ps Graduao em Ortodontia Centro Universitrio UNIRG Plo Araguana/TO, 2013, Email: Orientadora:

SUMRIO

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1 INTRODUO Atualmente, o nmero de pacientes adultos que procura o tratamento ortodntico tem aumentado consideravelmente. Dentre os fatores que contribuem para esse aumento esto: a grande evoluo sofrida pelas tcnicas ortodnticas e, simultaneamente, pelos materiais ortodnticos, a maior aceitao social pela utilizao do aparelho. Uma caracterstica frequentemente encontrada em pacientes adultos que se submetem ao tratamento ortodntico so as mutilaes e perdas dos molares inferiores. Como consequncia da falta de dentes na regio pstero-inferior, comum a extruso dos molares e pr-molares superiores. Alm de proporcionar um problema esttico para o paciente, este efeito dificulta a reabilitao prottica dos dentes perdidos, pois o espao interoclusal para a reconstruo da coroa se torna insuficiente. Esses pacientes apresentam caractersticas peculiares em suas ms ocluses, que dificultam a mecnica ortodntica e por diversas vezes comprometem o sucesso do tratamento (VILELLA et al. 2008). Em situaes em reas estticas, nas quais h indicao de extrao de dentes periodontalmente comprometidos e sem leso periapical endodntica, uma opo de tratamento a extruso ortodntica para o desenvolvimento da gengiva e osso na direo coronal antes da reabilitao com implantes dentrios. Tal indicao se deve ao fato de que a extruso ortodntica, desde que bem controlada, no envolve a perda ssea ou da sustentao periodontal, Na extruso apenas o dente com fora vertical aplicada a ele se move, sendo que os dentes suportes no so intrudos. Em movimentos ortodnticos requer-se uma fora menor para movimentos extrusivos e uma fora maior ou mais fora para movimentos intrusivos. Assim, antes dos dentes suportes serem intrudos, o dente envolvido extrudo porque isso requer muito menos fora (TEIXEIRA, 2007). A extruso dentria consiste em um processo pelo qual a coroa dentria erupciona alm do plano oclusal e acredita-se que sua principal causa seja a ausncia de dente antagonista. Quando existe o problema notamos que o paciente apresenta algumas patologias como: disfuno da atm, perda de espao prottico, desequilbrio oclusal, comprometimento esttico e funcional, desequilbrio muscular e exposio radicular.

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O princpio bsico da extruso ortodntica movimentar a raiz para uma posio mais coronal, ou seja, deslocar a regio cervical comprometida do dente para uma posio supragengival, que se estenda de 0 mm a 4 mm abaixo da crista ssea, como nos casos de fraturas horizontais e obliquas, destruda o por crie, reabsores externas e internas, perfuraes iatrognicas, extrao lenta de um dente e correo de defeitos intra-sseos isolados. Por outro lado, esta contraindicada quando o remanescente radicular for insuficiente para atingir a proporo 1:1 coroa/raiz, quando houver complicaes periodontais e quando o espao para a extruso for insuficiente (COSTA, 2011). O movimento de extruso de um dente envolve a aplicao de foras de trao em toda a regio do ligamento periodontal de forma a estimular a aposio ssea marginal na crista ssea. A formao de osso novo deve-se presena de cogulo de sangue, preservao de osteoclastos e contato com tecido vivo. Como o tecido gengival est unido raiz pelo tecido conjuntivo, a gengiva segue o movimento vertical da raiz durante o processo de extruso. Quando a tenso aplicada ao ligamento periodontal, as fibras de feixes periodontais so alongadas e osteoblastos so induzidos a depositar osso novo nas reas de alvolo, onde as conexes periodontais existem. O mesmo efeito tambm visto na altura do osso alveolar. H um grande potencial de reduo na profundidade da bolsa e mudanas na arquitetura do tecido mole e duro (NORMANDO, 2004). A intruso de molares, nestas situaes, configura-se como a melhor opo de tratamento, pois evita a necessidade de tratamento endodntico e reconstruo prottica da unidade extruda ou mtodos cirrgicos de intruso posterior, por meio de osteotomia subapical. Os mini-implantes permite movimentos dentrios com uma mecnica menos complexa, sem os efeitos recprocos indesejveis, sem a dependncia do paciente e, portanto, mais previsveis, apresentam vantagens adicionais se comparados aos outros dois mtodos: baixo custo, tcnica cirrgica simplificada para instalao e remoo, possibilidade de instalao em diversas reas do processo alveolar e osso basal, inclusive entre as razes, facilidade de higienizao, simplificao da mecnica ortodntica e boa aceitao por parte dos pacientes. O planejamento deve ser feito da forma mais eficiente possvel, sendo necessrios conhecimentos especficos sobre os mini-implantes autoperfurantes

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como: planejamento ortodntico, escolha do local de instalao, critrios de seleo, procedimento cirrgico e manejo ortodntico. Neste trabalho, ser apresentado um caso clnico da paciente M. J. S. L., sexo feminino, 38 anos, em que realizou-se extruso ortodntica atravs da mecnica de intruso com uso de mini-implantes.

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2 RELATO DE CASO CLNICO 2.1 Histria e etiologia

Paciente de cor branca com 40 anos de idade, do gnero feminino, boas condies de sade e higiene oral. No possua histrico de doenas graves ou crnicas. Revelou, na consulta inicial, que desde a infncia apresentava uma face com perfil cncavo e havia extrado os molares inferiores de ambos os lados ainda jovem. Sua queixa principal referia-se desarmonia dos dentes na regio posterior, dor na regio da ATM e insatisfao com os aspectos funcionais e estticos. 2.2 Diagnstico

Ao exame fsico, foi observado que a paciente apresentava caractersticas de ocluso Classe II dentria, e Classe I esqueltica. A relao dentria apresentava-se tpica, uma vez que os dentes do arco superior estavam posicionados com os dentes do arco inferior. Sendo que os molares inferiores (38, 37, 36, 46, 47 e 48) estavam ausentes. Sendo assim, a relao molar do lado direito era de chave de ocluso. Na regio do canino 23, havia uma relao de Classe II atpica, com os pr-molares inferiores. Havia um pequeno desvio de linha media inferior de 1,5mm (para a esquerda). Os dentes posteriores superiores apresentavam coroas aumentadas com sinais de recesso gengival. Na anlise facial, em uma vista sagital, o tero mdio encontrava-se bem posicionado em relao aos teros superior e inferior da face. Alm disso, a mandbula tambm apresentava a linha queixo-pescoo bem posicionado. Numa vista frontal, no se observavam discrepncias. A esttica do sorriso no normal e boa exposio dos incisivos superiores. A avaliao da radiografia cefalomtrica de perfil confirmou o padro esqueltico de Classe II com ANB igual a 1,26 (SNA = 85,2 e SNB = 83,76) e inclinaes compensatrias dos incisivos (1-NA = 21,47, 1-NB = 23,01 e IMPA = 89,76). Revelou bom posicionamento maxilar, mandbula levemente retruda com rotao horria, altura do tero inferior da face ligeiramente normal, incisivo superior foi prejudicada pela estrutura dentaria e esqueltica maxilar, com a linha do sorriso

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com boa inclinao e bem posicionados, incisivo inferior com boa inclinao e bem posicionado.
Figs. 1. Fotografias faciais e intrabucais iniciais

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Fig. 2. Radiografia panormica e cefalomtrica inicial

2.3. Objetivos do Tratamento Este trabalho tem como objetivo abordar pontos relevantes para o sucesso da utilizao dos mini-implantes como recurso de ancoragem esqueltica para a intruso de molares, que depende do correto planejamento ortodntico e cirrgico. A deficincia da ausncia dos molares inferiores, que era responsvel pela extruso dos molares inferiores (16,27), com perda do espao prottico inferior, conduziu os objetivos do tratamento. O estabelecimento da posio dos molares superiores no arco, melhoraria a ocluso e poderia corrigir o espao prottico inferior posterior perdido, e alivio de sobre carga na ATM. A descompensao ortodntica pr-cirrgica seria obtida com o alinhamento e nivelamento das arcadas superior e inferior. Na arcada inferior, ficou decidido que os espaos dos elementos 38, 37, 36, 46, 47 e 48 ausente seriam restabelecidos com implantes osseointegrados ou PPR. Os dados cefalomtricos finais da paciente foram: SNA (86,55) e SNB (81,01) maxila e mandibula protudas em relao ao crnio. 1.NA (18,72) e 1.NB (43,58) - incisivos superiores lingualizados e inferiores vestibularizados. 1-NA (6,78mm) e 1-NB (10,83mm) incisivos superiores e inferiores protudos.

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ngulo interincisivo (112,17) - biprotruso

2.4. Plano de Tratamento O planejamento consistiu em alinhar e nivelar, intruso dos molares superiores 16 e 27 utilizando mini-implantes e elstico corrente mdio, corrigir a giroverso do dente 12, acertar a linha mdia, e posteriormente encaminhar a paciente para reabilitao oral (implantodontia ou protesista). Aparatologia fixa foi instalada no arco superior e inferior. Aps o nivelamento o arco superior, os microparafusos foram instalados entre as razes vestibulares do primeiro molar superior direito (16) e no segundo molar superior esquerdo (27). A instalao do microparafuso foi efetuada apicalmente linha muco-gengival e com pequena angulao para permitir o movimento de intruso do molar. Por palatino foram instalados quatro microparafusos na mesial e distal da raiz palatina do primeiro molar superior para possibilitar o controle tridimensional dos molares durante a intruso. A fora de intruso foi aplicada por vestibular e por palatino com auxilio de botes acessrios e elstico corrente e resultou numa intruso dos dentes posteriores superiores. As alteraes foram positivas, tanto na ocluso quanto na face. A anlise cefalomtrica final mostrou modificaes positivas com bom relacionamento dentoesqueltico. Os dados cefalomtricos finais da paciente foram: SNA (86,55) e SNB (81,01) maxila e mandibula protudas em relao ao crnio. 1.NA (18,72) e 1.NB (43,58) - incisivos superiores lingualizados e inferiores vestibularizados. 1-NA (6,78mm) e 1-NB (10,83mm) incisivos superiores e inferiores protudos. ngulo interincisivo (112,17) - biprotruso Houve a concluso do tratamento satisfatoriamente, qual no resultado final constatou-se a intruso do dente 26 e correo do apinhamento ntero/inferior.

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Figs. 3. Fotografias dos mini-implantes instalados.

Figs. 4. Fotografias finais faciais e intrabucais

Figs. 5. Radiografia panormica e cefalomtrica final

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3 DISCUSSO

A extruso ortodntica est indicada em situaes clnicas onde a margem da restaurao se localiza abaixo do nvel da gengiva marginal, em dentes isolados com defeitos periodontais verticais, ou quando, durante o tratamento endodntico, o coto radicular no permite o isolamento absoluto, as foras empregadas na extruso devem ser leves, no excedendo 25 a 30g. Do ponto de vista periodontal, a manuteno da integridade do espao biolgico, constitudo pela insero conjuntiva (1,07mm) e epitlio juncional (0,97 mm), deve-se existncia de uma distncia mdia de 3 a 4 mm de estrutura dental sadia acima da crista ssea alveolar. A invaso desse espao por uma restaurao, processo patolgico ou traumtico compromete a sade periodontal tendo, como consequncia FREITAS e SEIXAS, 2000). A tcnica de extruso ortodntica forada foi inicialmente sugerida para melhorar as dimenses dos tecidos moles e duros e em regies com potencial para instalao de implantes futuros. A extruso ortodntica indicada nas seguintes situaes (TAMURA, 2009): Para tratamento de leso intra ssea ou subgengival de dentes entre a juno cemento esmalte e o tero cervical da raiz (ex. cries, fraturas oblquas e horizontais, perfurao causada por pino ), quando a esttica for um fator importante ; Para o restabelecimento da largura biolgica (espao entre a crista ssea e a base da bolsa), quando houver comprometimento com restauraes, perfurao endodntica ou reabsoro radicular externa; Para reduo de defeito sseo angular e bolsa periodontal isolada; Para manter ou restabelecer a integridade do rebordo alveolar com a finalidade de instalao de implante dentrio. Como contra indicaes da extruso ortodntica podem ser citadas as seguintes situaes (TAMURA, 2009): anquilose e hipercimentose, onde o excesso de fora pode causar intruso dos dentes de ancoragem; Fratura vertical de raiz; Em molares, onde a proximidade de razes maior. A extruso ortodntica dos dentes pode ser usada como alternativa para o tratamento das retraes gengivais sem procedimento cirrgico periodontal. A movimentao ortodntica na direo coronria alonga as fibras gengivais e a longo prazo, inflamao, reabsoro ssea e formao de bolsa periodontal. (FRANCO,

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periodontais levando formao de gengiva associada ao suporte sseo vestibular na regio circundante ao dente tracionado (KIM et al., 2011). Aps a extruso dentria forada, o dimetro do alvolo dental remanescente menor, facilitando a instalao do implante intraosseo que ir ocupar o alvolo aps a extrao (O'NEAL & BUTLER, 2002). O benefcio mais importante a criao de maior volume sseo ao redor do implante ou dente em tratamento, aumentado a estabilidade primria obtida e possivelmente promovendo a osseointegrao antecipada sobre a superfcie circundante ao implante, ou melhorando a esttica vestibular em dentes que sero mantidos. Deve-se, contudo, considerar e analisar adequadamente a interao entre o dente, a gengiva, o dispositivo de fixao, a fora aplicada e a tenso gerada no periodonto durante o tracionamento ortodntico do dente. (CHAMBRONE & CHAMBRONE, 2005). As magnitudes de foras recomendadas para este tipo de tracionamento so leves e contnuas, pois so mais favorveis para as alteraes dos tecidos mole e alveolar. O uso de magnitudes de foras mais altas e rpidas pode levar reabsoro radicular e deve ser cuidado para no prejudicar o tratamento futuro, levando possvel perda dentria (KIM et al., 2011), No intuito de eliminar as consequncias desfavorveis na unidade de ancoragem, os mini-implantes surgiram como coadjuvantes no tratamento ortodntico possibilitando uma ancoragem esqueltica para a obteno de muitos movimentos dentrios (BAE, et al. 2002). Devido a sua praticidade e efetividade, o uso dos mini-implantes para a intruso de molares tem sido cada vez mais frequente na Ortodontia. Alm disso, sabe-se que a intruso dos molares obtida por meio de mtodos convencionais, sem o uso dos mini-implantes, apresenta pouca significncia clnica, quantificando apenas 0,96 mm de real intruso (NG, MAJOR e FLORES, 2006). A estabilidade dos dentes alongados por extruso diminuda em proporo ao aumento da relao coroa/raiz. perfeitamente possvel que os dentes adjacentes ao dente que esta sendo extrudo possam sofrer danos, ainda que sejam temporrios. Isto resulta da presso exercida naqueles dentes quando eles esto se contrapondo fora de extruso. Tal dano comumente transitrio. Para protegerse contra danos permanentes a quaisquer dentes, deve-se incluir um nmero suficiente de dentes no sistema (NORMANDO, 2004).

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Em geral, a intruso necessria em adultos que apresentam extruso de molares e pr-molares devido perda dos dentes antagonistas. Esta extruso dificulta a reabilitao prottica do paciente e ainda pode causar defeitos periodontais e interferncias oclusais durante os movimentos funcionais26. A intruso posterior realizada com a ancoragem esqueltica tambm tem sido aplicada em casos com excesso vertical posterior para o tratamento da mordida aberta anterior (ARI-DEMIRKAYA, MASRY e ERVERDI, 2005; SERES e KOCSIS, 2009; UMEMORI et al. 1999). A intruso de molares considerada um movimento ortodntico demasiadamente difcil e complexo de se realizar usando mtodos tradicionais de ancoragem. Existem, no entanto, situaes clnicas nas quais este movimento se faz necessrio para obteno de um bom resultado no tratamento, como, por exemplo, na extruso de molares causada pela perda de dentes antagonistas. Na clnica diria, observa-se com freqncia este tipo de problema, principalmente na populao adulta, onde a perda de dentes permanentes ainda uma realidade. A intruso de molares, nestas situaes, configura-se como a melhor opo de tratamento, pois evita a necessidade de tratamento endodntico e reconstruo prottica da unidade extruda ou mtodos cirrgicos de intruso posterior, por meio de osteotomia subapical (VILELLA, et al. 2004). A ancoragem esqueltica utilizada neste caso clnico permitiu uma quantidade significante de intruso do primeiro molar superior. Com a aplicao da fora diretamente nos mini-implantes, foi possvel realizar movimentos dentrios sem prejudicar o posicionamento dos outros dentes que atuariam como ancoragem. A biomecnica da intruso deve ser bem controlada para evitar que o dente sofra inclinao vestibular ou lingual. Em geral, nos casos de intruso posterior, deseja-se um movimento de corpo dos dentes. Para isso, a fora deve ser aplicada bilateralmente, por vestibular e por lingual. Neste caso clnico, optou-se por dois mini-implantes vestibulares e um lingual, com uso de elstico corrente fixado diretamente nos acessrios soldados na banda. Assim, pode-se obter um controle tridimensional melhor da movimentao. Alm disso, evitou-se passar o elstico sobre a superfcie oclusal do molar, ligando um mini-implante vestibular ao lingual, pois poderia haver o risco do deslocamento do elstico para mesial ou distal, inclinando a coroa.

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O local de insero dos mini-implantes deve ser considerado durante o planejamento. Algumas vezes, no possvel inserir no local ideal, comprometendo a biomecnica do movimento. Pacientes adultos podem apresentar falta de espao suficiente entre as razes, pouca quantidade de gengiva inserida e problemas periodontais que tornam a insero dos mini-implantes mais difcil6 e, portanto, as mini-placas podem ser uma opo vivel nestes casos. A resposta biolgica dentria durante um movimento intrusivo apresenta muitas controvrsias, principalmente com relao reabsoro radicular (ZETOLA, 2005). Neste caso clnico, a resposta biolgica do molar e das estruturas sseas adjacentes intruso mostrou-se normal e aceitvel. A sade periodontal e a vitalidade do molar foram mantidas durante todo o tratamento e a reabsoro radicular foi mnima, provavelmente devido aplicao de uma fora controlada entre 150 g e 200g. Independente da mecnica utilizada, o paciente deve comparecer ao consultrio em intervalos de 1 a 2 semanas, visando o controle de processos inflamatrios, realizao de desgastes na face oclusal e acompanhamento do progresso do tratamento (FRANCO, FREITAS e SEIXAS, 2000). Em um caso clnico, utilizou uma fora intrusiva de 200 a 300g nos molares superiores e obtiveram uma intruso de 0,5 a 1,0 mm por ms, sem a presena de reabsoro significante ou problemas com a vitalidade desses dentes (Park et al. (2003). O tempo de quatro meses para a obteno da intruso desejada com ancoragem esqueltica foi considerado normal em relao aos resultados de outros trabalhos, que tambm obtiveram uma intruso de 3 mm aps cinco meses, e em outra situao foi obtida uma intruso de 6 mm durante cinco meses utilizando miniplacas (ZETOLA, 2005). Considerando a possibilidade de recidiva do movimento intrusivo, encontrouse uma recidiva de 27,2% dos primeiros molares e 30,3% dos segundos molares, aps o tratamento da mordida aberta com a intruso dos dentes posteriores21. Por isso, recomendvel que se faa uma conteno diferenciada ou a sobrecorreo da quantidade de intruso dos molares.

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Com o alongamento das fibras do ligamento periodontal durante a movimentao ortodntica, tenses so geradas por todo o alvolo dental, estimulando a deposio ssea na crista alveolar (SCHINCAGLIA & NOWZARI, 2001). Os mini-implantes instalados com o objetivo de ancorar o movimento de intruso devem ser posicionados o mais apicalmente possvel, respeitando-se, em geral, os limites da mucosa ceratinizada. Este distanciamento proporciona maior possibilidade de ativao do sistema, alm de diminuir, durante a intruso, o risco de leses s razes das unidades dentrias adjacentes, que ocorreriam pela proximidade com uma rea mais ampla da superfcie radicular. Deve-se evitar, contudo, a regio de mucosa alveolar, pois, nesta regio, o risco de inflamao local maior, o que compromete a estabilidade do mini-implante ou favorece seu recobrimento pelos tecidos moles. Na regio posterior, quanto mais apical estiver o mini-implante, mais perpendicular cortical ssea ele deve ser posicionado, de forma a evitar a perfurao do seio maxilar. Em alguns casos, porm, quando o paciente apresenta uma faixa muito estreita de mucosa ceratinizada, necessria a instalao na regio de mucosa alveolar. Sendo assim, uma alternativa instalar o mini-implante submerso, com um fio de amarrilho proporcionando ligao com o meio externo, de forma a tornar possvel a ativao com molas ou elsticos. necessria uma inciso para dar acesso penetrao da fresa em forma de lana ou da broca helicoidal, o que for indicado, de acordo com a densidade ssea. No momento da instalao, deve-se distender a mucosa alveolar e afastar levemente os limites do retalho para que o tecido mole no enrosque nas espiras do mini-implante. Aps a instalao e colocao do amarrilho, o retalho deve ser fechado com um ou dois pontos de sutura. Como j pde ser observado, a quantidade e o local de instalao dos mini-implantes esto na dependncia direta da quantidade e da regio dos dentes a serem intrudos. Geralmente, so necessrios dois mini-implantes, um por vestibular e outro por palatino, estrategicamente colocados, na regio onde se deseja atuar. Desta forma, consegue-se a intruso do dente ou segmento em questo, controlando-se, ao mesmo tempo, a inclinao vestbulo-palatina. Neste caso, alm da barra lingual anteriormente citada, outra alternativa controlar os efeitos colaterais com a utilizao de um arco contnuo de ao inoxidvel, bastante rgido (0,0215 x 0,027, por exemplo), acentuando-se o torque vestibular de raiz nos dentes a serem

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intrudos. Em se tratando de apenas um dente, pode-se utilizar o contato do fio ortodntico com a superfcie vestibular da unidade em questo (MONTE, 2011). Quando se tem como objetivo a intruso de maior nmero de dentes, pode-se utilizar maior quantidade de mini-implantes. Contudo, deve-se ter em mente que cada mini-implante suporta uma carga de at 450cN e que a fora tima para a movimentao ortodntica deve ser aquela que estimula a atividade celular sem ocluir completamente os vasos sangneos. Para efeito de exemplificao, a fora ideal para a intruso de um molar superior de, aproximadamente, 150cN (MARASSI e MARASSI, 2008). Assim, na maioria dos casos, poucos mini-implantes so suficientes para a realizao do movimento de intruso, embora seja extremamente relevante considerar o sistema empregado, as condies do osso alveolar de suporte e a resposta individual do paciente. Vale ressaltar que o movimento intrusivo, por demandar maior rea de reabsoro ssea, ocorre, em mdia, mais lentamente que outros movimentos ortodnticos. Em alguns casos, observa-se um perodo de at trs meses de inrcia antes que qualquer alterao na posio dentria seja notada. Deve-se, portanto, aguardar o incio da movimentao, sem aumentar a intensidade da fora aplicada, pois, em geral, uma vez rompida a inrcia, a intruso tem incio e se mantm, com certa constncia, a uma taxa de, aproximadamente, 0,3mm ao ms (MELO et al. 2007). Um importante aspecto que deve ser avaliado, previamente deciso de se intruir um determinado dente, por meio de radiografias periapicais e/ou interproximais, o nvel sseo entre este e os dentes adjacentes. Entretanto, se o nvel sseo entre os dentes adjacentes for plano, a correo ortodntica desta discrepncia, atravs da intruso, produzir um defeito sseo vertical e, consequentemente, bolsa periodontal na face proximal da unidade. Nesta situao, de acordo com os autores, a melhor conduta seria o nivelamento do plano oclusal atravs da reduo do comprimento da coroa (ZUCOLOTO e CARVALHO, 2008). Obtido o correto posicionamento da unidade tracionada, determina-se a conteno por, no mnimo, 8 a 12 semanas. Este perodo suficiente para permitir a reorganizao do ligamento periodontal e remodelao ssea. Mas importante ressaltar que as fibras supra-alvelares permanecem tensionadas por perodos maiores, requerendo uma superviso clnica mais longa. Aps o perodo de conteno, avalia-se a necessidade de posterior realizao da cirurgia periodontal

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para recontorno sseo ou reposicionamento gengival, podendo ser realizada depois de completado um ms da extruso ortodntica (FRANCO, FREITAS e SEIXAS, 2000). Estudos histolgicos de dentes extrudos ortodonticamente demonstram que a gengiva e o osso alveolar acompanham o movimento da unidade em direo oclusal. A aplicao de foras extrusivas produz o estiramento das fibras periodontais infra e supraalveolares, estimulando a deposio de osso ao longo das paredes do alvolo e na crista alveolar. Como a fora atua no sentido oclusal, a raiz, geralmente, no comprimida contra o osso, no sendo esperado, portanto, o surgimento de zonas de presso no ligamento. Entretanto, se a raiz apresenta alguma curvatura, dever ocorrer reabsoro ssea e um perodo de tempo maior ser necessrio para executar o movimento (FRANCO, FREITAS e SEIXAS, 2000). O caso clnico apresentado neste trabalho mostrou que o tracionamento ortodntico prvio um mtodo satisfatrio para melhorar o suporte e arquitetura dos tecidos moles e duros do periodonto do dente a ser tratado. Apesar dos excelentes resultados clnicos apresentados na literatura, h necessidade de realizao de um nmero maior de estudos prospectivos longitudinais bem controlados.

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4 CONSIDERAES FINAIS Pode-se concluir aps a apresentao do caso clnico deste trabalho e anlise da literatura relacionada, que o tratamento ortodntico extrusivo de dente com a esttica gengival vestibular comprometida um mtodo satisfatrio de resoluo, eliminando muitas vezes a necessidade de aplicar procedimentos cirrgicos de enxertos de tecidos moles ou duros para satisfazer os requisitos estticos almejados pelo paciente. Cuidados especiais e monitoramento contnuo tambm se fazem necessrios para o sucesso do tratamento. Controle acurado da higiene bucal, incluindo ateno profissional antes e durante o movimento, fundamental, visto que a placa supragengival pode contribuir para a formao de placa subgengival, durante a intruso. Sugerem-se, tambm, radiografias periapicais peridicas, com intervalos de quatro a seis meses, para monitorar o risco de reabsores radiculares quando fatores predisponentes forem identificados, como razes em forma de pipeta ou registro de traumatismos prvios. Finalmente, vale ressaltar que os mesmos cuidados geralmente tomados quando da utilizao da mecnica convencional, em relao conteno, tambm devem ser empregados aps o movimento de intruso com a utilizao dos miniimplantes. Sugere-se, ento, a manuteno destes por um perodo adicional de cerca de trs meses, fazendo-se sua conexo com o dente, ou grupo de dentes que foram movimentados, por meio de um fio de amarrilho, impedindo-se, desta forma, a recidiva do movimento obtido.

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