Colombia Mdica

Sndrome confusional agudo en un nonagenario hospitalizado

Vol. 29 N 4, 1998

Carlos A. Reyes-Ortiz, M.D. 1, Uriel Largo, M.D.2, Jennifer P. Crdenas3

RESUMEN Se presenta un anciano que desarroll un sndrome confusional agudo durante su hospitalizacin y mejor al controlar los factores precipitantes. Este sndrome es una alteracin del estado mental de causa orgnica, de comienzo agudo, de curso fluctuante, con alteraciones de la atencin y la conciencia. Es multifactorial pero los frmacos son la primera causa simple. Es una emergencia mdica porque usualmente es una manifestacin clnica atpica de enfermedades agudas graves, que se deben descubrir y tratar. Es usualmente reversible al tratar su causa pero puede dejar secuelas cognoscitivas.

Palabras claves: Sndrome confusional agudo. Geriatra. Estado mental. Anciano. Delirio. El sndrome confusional agudo (SCA) es un cuadro clnico de aparente origen psicopatolgico. Su verdadera causa es una enfermedad o varios trastornos metablicos orgnicos agudos, que representan un sndrome de manifestacin atpica de varias enfermedades en los ancianos. El SCA es un marcador clnico de una enfermedad seria concomitante 1,2 . Puede ser una manifestacin atpica de una deshidratacin severa, un infarto de miocardio, una pneumona o una septicemia, una hemorragia gastrointestinal, una insuficiencia renal, un abdomen agudo, un tromboembolismo pulmonar u otros problemas que si no se demuestran a tiempo pueden ser fatales. Por ello si el mdico se concentra slo en el cuadro mental, y dilata el descubrimiento de las causas subyacentes, puede empeorar el pronstico del enfermo. Los individuos con SCA tienen un riesgo 5-10 veces mayor de morir o de sufrir complicaciones serias que los que no tienen este sndrome3. El SCA tambin aumenta los promedios de permanencia y de reingreso hospitalarios, la alteracin del estado funcional y la posibilidad de institucionalizacin en los ancianos 1-5.
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El SCA es un cuadro clnico de causa casi siempre orgnica, de comienzo agudo (horas o das), de curso fluctuante (mejora por lo general durante el transcurso del da y empeora en la noche), con alteraciones de la atencin y la conciencia; acompaado de trastornos sensoperceptivos (alucinaciones), de la orientacin, del lenguaje, del ciclo vigilia-sueo y de la actividad psicomotora del organismo. Es usualmente reversible al tratar su causa, pero puede dejar como secuela un dficit cognoscitivo permanente3-7. El SCA se conoce tambin con los nombres de delirio, sndrome cerebral orgnico agudo, falla cerebral aguda, encefalopata txicametablica y disfuncin cognoscitiva reversible4,8. Aqu se presenta un caso de SCA que comenz despus de estar hospitalizado el paciente. CASO CLNICO Un hombre de 95 aos, ingres al hospital para estudio de una lesin pulmonar y derrame pleural de posible etiologa neoplsica o infecciosa. Al segundo da de hospitalizacin empez a presentar

Profesor Asociado, Departamento de Medicina Familiar, Universidad del Valle. Geriatra, Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario del Valle, Cali. Residente de Medicina Interna, Universidad del Valle, Cali. Estudiante de Medicina, Universidad del Valle, Cali.

signos de desorientacin fluctuante y alteracin del sueo. Los medicamentos que recibi al principio fueron hidroxicina, y acetaminofn con codena, y se le haba ordenado dieta hipoproteica sin razn aparente. Antecedentes: ceguera desde hace 5 aos (glaucoma, cataratas), fibrilacin auricular (tratada con digoxina), haba sido fumador durante muchos aos. Al examen fsico tena una falsa hepatomegalia (hgado descendido) y un examen neurolgico dentro de lo normal. Al examen mental se observaron cambios marcados en la atencin, somnolencia, incoherencia y desorientacin. Estos sntomas no los haba presentado en su casa. En el laboratorio se encontr: leucocitosis (14,100) con neutrofilia (77%); sodio, 133 mEq/l; albmina, 2.8 g/dl; y glicemia, 57 mg/dl. La toracentesis mostr un exudado, posiblemente infeccioso aunque los cultivos fueron negativos. Se le hizo una escanografa cerebral informada como normal. Permaneci hospitalizado durante 10 das en una camilla, pues no haba camas disponibles en las salas. Sus sntomas disminuyeron al suspender medicamentos (codena), al mejorar su trastorno electroltico y al normalizar la dieta. Se le trat para una infeccin respiratoria y se le dio de alta para continuar control por consulta externa.
Colombia Med 1998; 29: 158-61

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DISCUSIN El SCA ocurre aproximadamente en un tercio de los pacientes mayores de 70 aos hospitalizados, la mitad ingresan con el sndrome y la otra mitad lo desarrollan durante la hospitalizacin, como en el caso de este enfermo. El SCA est presente en 15% de las cirugas electivas y en 50% de las cirugas de cadera en los ancianos3. Sin embargo, a pesar de lo frecuente, hasta en 80% de los casos el SCA no es reconocido por los mdicos en el hospital6. Hay 3 variantes del SCA, el hiperactivo (25%), el hipoactivo (25%) y el mixto (50%)3,6. El hiperactivo se presenta con agitacin, ansiedad y movimientos estereotipados. El hipoactivo consiste en lentificacin psicomotora y apata. El diagnstico del SCA se hace con base en la historia clnica, y segn los criterios del DSM-IV9 o el CAM 10 (Confussion Assessment Method). En el CAM, el primer criterio es el comienzo agudo o curso fluctuante, el segundo es el trastorno de la atencin, el tercero es el pensamiento desorganizado (incoherente, ilgico, irrelevante, fuga de ideas), el cuarto es el nivel de conciencia alterado. Para el diagnstico son necesarios los dos primeros criterios ms alguno de los otros dos. Este paciente cumpla los 4 criterios. Para comprobar la alteracin cognoscitiva se puede usar una prueba breve del estado mental como la prueba de Pfeiffer11, pues por el estado del paciente es difcil que colabore con otras pruebas ms complejas. El SCA se debe distinguir del envejecimiento normal pues algunos profesionales pueden pensar erradamente que es parte de la vejez12. En el SCA predomina un trastorno de la atencin, que afecta la memoria y la orientacin y se asocia con alteraciones del pensamiento (perseveracin, incoherencia). El diagnstico diferencial se hace con la demencia, la depresin y los trastornos psicticos. La depresin puede causar una confusin depresiva o una pseudodemencia 5-8. Hasta una tercera parte de los enfermos con SCA tienen una demencia previa, que se reconoce por rareza, y 40% de los pacientes con demencia desarrollan SCA durante su hospitalizacin. Lo usual en el SCA es que no hayan signos neurolgicos, excepto en algunos casos como la aparicin de asterixis o mioclonus en la encefalopata heptica que se consideran signos patognomnicos del SCA1. Casi todas las causas del SCA son extracraneales, menos de 10% son de origen intracraneal (ACV, convulsiones, meningitis), por esto la costumbre de pedir una escanografa cerebral de entrada a un paciente con SCA se debe revaluar (excepto en el trauma craneoenceflico o con signos neurolgicos), pues primero hay que descartar o tratar otras causas ms frecuentes 1,13-15. Aunque el SCA es usualmente multifactorial, la primera causa simple de SCA son los frmacos 5,16 . Hay una lista interminable de drogas causantes de SCA, y se puede decir que casi cualquier frmaco en un anciano puede ser sospechoso de ser el causante. Sin embargo, hay algunos que pueden producir ms fcilmente este sndrome como benzodiazepinas, narcticos (meperidina), anticolinrgicos, antihipertensivos, L-dopa, digoxina, antagonistas H2, AINES y ciertos antibiticos (aminoglucsidos). Otras causas frecuentes son las infecciones respiratorias y urinarias, la deshidratacin o desequilibrio electroltico, los trastornos metablicos (hipoxia, hipoglicemia), las causas cardacas (infarto de miocardio, ICC, arritmias), el dolor agudo o el

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trauma (fracturas), y los dficits vitamnicos (tiamina). La deprivacin sensorial reciente (ciruga de cataratas), una situacin estresante severa (muerte de un familiar, violencia), o un cambio ambiental brusco pueden tambin llevar a este sndrome. Otras causas son el sndrome de abstinencia del alcohol o las benzodiazepinas. Ciertos factores etiolgicos que no son tan frecuentes pero s muy fciles de tratar son la retencin urinaria y la impactacin fecal5,6,15-17. La evaluacin diagnstica se debe hacer sobre todo con una historia clnica completa donde se obtenga informacin del estado mental y funcional previo del anciano, la evolucin del cuadro clnico, la lista de medicamentos y sus hbitos. Al examen fsico buscar desde los signos vitales (taquipnea, fiebre), estado de hidratacin, hasta problemas de esfnteres, haciendo nfasis en los sistemas cardiovascular, respiratorio y nervioso. Orientar los exmenes de acuerdo con la historia clnica o las posibles causas ms frecuentes. Los exmenes bsicos son hemograma, glicemia, electrlitos, creatinina, parcial de orina, albmina, una placa de trax, un electrocardiograma, enzimas cardacas (CK-MB) o hemocultivos. En algunos casos se necesitan gases arteriales o pruebas hepticas. En otros es necesario hacer pruebas tiroideas, puncin lumbar, escanografa cerebral o electroencefalograma1,5,6,15-17. La fisiopatologa exacta no se conoce pero se han planteado varias teoras. Es una disfuncin metablica cerebral, comprobada con el enlentecimiento de la actividad elctrica cerebral en el electroencefalograma. Hay reas corticales (parietal, frontal) y subcorticales (ganglios basales, tlamo, sistema lmbico) implicadas en el SCA18. Estn comprometidas las reas del

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mantenimiento de la conciencia como la corteza cerebral, los centros del despertar en el sistema reticular activante en el tronco cerebral y el centro del hipotlamo sueo-vigilia. Tambin intervienen las aferencias sensoriales y el estado emocional. El humor depresivo influye pues aumenta la vulnerabilidad al SCA, por accin sobre los centros del despertar8 . El envejecimiento puede contribuir en parte por la homeoestenosis, al disminuir las reservas funcionales orgnicas y los mecanismos homeostticos compensatorios cerebrales, a mayor edad hay mayor riesgo3,17. La disminucin de la reserva neuronal es otra teora importante, pues se observa ms en personas con bajo nivel educativo y en asocio con la deprivacin sensorial19,20. Parece que el SCA es multicausal, lo comn es que haya factores de riesgo asociados con factores desencadenantes. Hay varios neurotransmisores que se alteran en los pacientes con SCA. La teora colinrgica tiene gran fuerza, pues experimentalmente se ha causado SCA con anticolinrgicos, y se ha revertido con agonistas colinrgicos (fisostigmina) o neurolpticos. Tambin, los niveles sricos aumentados de actividad anticolinrgica se encuentran asociados con SCA postoperatorio18. Muchos medicamentos tienen actividad anticolinrgica como son: antidepresivos tricclicos, furosemida, antihistamnicos (difenhidramina, hidroxicina), cimetidina, prednisolona, digoxina, teofilina, nifedipina, antiespasmdicos, antiparkinsonianos, etc.6,15,17 La deficiencia de tiamina, la hipoxia y la hipoglicemia tambin reducen la acetilcolina. El exceso de dopamina es otro trastorno comprometido en el SCA. Esto explica porqu los bloqueadores dopaminrgicos como el haloperidol pueden mejorar los sntomas del SCA, o aparecer con la intoxicacin con dopaminrgicos (L-dopa); tambin los sistemas dopaminrgicos se relacionan con el mantenimiento de la atencin. El GABA parece estar implicado en el SCA, por ejemplo en la encefalopata heptica. Tambin se plantea el efecto de las citocinas, los interferones, y la fiebre que pueden alterar el equilibrio de los neurotransmisores cerebrales 17,18. Este paciente presentaba varios factores de riesgo para desarrollar un SCA: edad muy avanzada, deprivacin sensorial (ceguera), hipoalbuminemia, hiponatremia, hipoglicemia, infeccin respiratoria, los medicamentos que recibi (hidroxicina, codena) y la hospitalizacin. Esta ltima es un factor de riesgo o desencadenante del SCA por varias razones como el cambio ambiental brusco (ambiente no familiar), una relacin profesional inadecuada (cambios permanentes de mdicos y enfermeras o trato inadecuado), el hacinamiento y la permanencia en decbito dorsal en camilla (afecta el centro del sueo),8 los ruidos producidos por otros pacientes, las luces que se encienden y se apagan en la noche, la incomodidad para funciones fisiolgicas de miccin y defecacin, los medicamentos que se formulen, y los procedimientos diagnsticos (escanografa cerebral con contraste) o teraputicos (dieta). El manejo se hace al eliminar el factor o los factores causales, o actuando sobre los factores precipitantes. Enfocarse en el soporte, no en el control, evitar las ataduras. Se deben retirar las drogas innecesarias, primero las que tienen efecto sobre el sistema nervioso central. La rehabilitacin temprana puede ayudar a prevenir o mejorar el SCA. Se recomienda que el anciano con SCA est acompaado por un familiar o persona conocida (tacto,

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afecto) durante su hospitalizacin, o tener al alcance objetos conocidos (una almohada, ropa, fotografas, reloj) esto le puede permitir conectarse ms fcilmente con la realidad. El trato emptico, la repeticin constante de informacin, la orientacin y la socializacin con el medio hospitalario (ubicacin de su alcoba, el bao, etc.) son necesarias por parte del personal de enfermera que atiende al anciano. Evitar el ruido ambiental y los cambios bruscos de iluminacin. Son esenciales el manejo general como la hidratacin adecuada, mejorar el estado nutricional, la comodidad para la evacuacin intestinal y la eliminacin urinaria, el uso de prtesis auditivas o lentes. A nivel farmacolgico se ha usado la tiamina (50 mg EV), tambin se usa la piridoxina, la vitamina B-12 y el cido flico. Para el control de sntomas, el medicamento de eleccin es el haloperidol en dosis bajas iniciales de 0.25 a 0.5 mg/da, hasta un mximo de 1-2 mg al da. Como alternativa se puede usar el lorazepam en dosis semejantes3,5,6,15-17,21. Se deben tener en cuenta el efecto de la educacin, el aprendizaje permanente y el entrenamiento cognoscitivo en el manejo preventivo del SCA, pues podran contribuir a aplazar la edad del comienzo de este sndrome en los ancianos 20,22. SUMMARY An older man who developed acute confusional syndrome during hospitalization is presented. The condition improves when controlling precipitating factors. This syndrome is a mental alteration from organic causes, of acute onset and fluctuating course, with altered levels of consciousness and thinking. It is multifactorial but medications are the first simple

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cause. It is a medical emergency because it is usually an atypical clinical presentation of severe acute diseases, which must be discovered and treated. It is usually reversible when treating its cause but it can produce cognitive impairments. REFERENCIAS
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