Sumrio

Introduo......................................................................................................................2 1. Classificao.............................................................................................................2 2. Agorafobia.................................................................................................................3 2.1. Quadro clnico.....................................................................................................3 2.2. Desenvolvimento da agorafobia.........................................................................4 2.3. Diagnstico diferencial........................................................................................5 3. Fobia social...............................................................................................................6 3.1. Quadro clnico.....................................................................................................6 3.2. Diagnstico diferencial........................................................................................7 4. Fobias especficas.....................................................................................................8 4.1. Fobias de animais...............................................................................................8 4.2. Fobias de sangue e ferimentos..........................................................................9 4.3. Fobias de avio...................................................................................................9 4.4. Fobias de doenas...........................................................................................10 Referncias bibliogrficas...........................................................................................11

TRANSTORNOS FBICO-ANSIOSOS
Mrcio A. Bernik Francisco Lotufo-Neto

INTRODUO
Fobias so medos persistentes de situaes que normalmente no incomodam a maioria das pessoas. O indivduo procura evit-las e, se isto no possvel, sente grandes manifestaes de ansiedade. Tem noo clara de que seus receios so absurdos, mas no consegue control-los. Estudos epidemiolgicos recentes tm mostrado que estes quadros so surpreendentemente prevalentes na populao, tanto na comunidade quanto nos sistemas primrios de sade. Apenas uma minoria destes pacientes procura atendimento mdico e destes, poucos procuram atendimento especializado.

1. CLASSIFICAO
A partir de 1870, surgiram muitas descries cuidadosas dos quadros fbicos, comeando com a clssica contribuio de Westphal sobre a agorafobia, apesar destas descries, os quadros fbicos s mereceram diagnstico prprio na Classificao Internacional de Doenas (CID), em 1947, e na classificao da Associao Psiquitrica Americana (DSM), em 1952. Durante boa parte deste sculo, estiveram enquadrados de forma gentica dentro dos quadros neurticos, termo de significado vago e impreciso. As primeiras tentativas de classificar os quadros fbicos basearam-se nos estmulos desencadeantes especficos. Tal mtodo, usado at a primeira metade deste sculo, costumava associar prefixos gregos ou latinos palavra fobia. Embora interessante do ponto de vista cultural, a listagem taxonmica parecia infinita e sua utilidade como orientadora de abordagens teraputicas e preditora de prognstico era quase nula. Em 1970, Marks classificou os quadros fbicos em agorafobia, fobia social e fobias especificas. Esta classificao, com pequenas alteraes, foi utilizada na DSMIII, DSM-III-R e na CID-X. Contudo, ela apresenta problemas: a sobreposio de sintomas de sndromes diferentes em alguns pacientes; a falta de limite claro entre os vrios quadros fbicos e outros transtornos ansiosos, especialmente transtorno do pnico e transtorno obsessivo-compulsivo; e entre os quadros fbicos e outros transtornos psiquitricos, especialmente os transtornos do humor. Alm disso, h grande variao de gravidade, medos transitrios infantis de pequenos animais, at pacientes cuja insegurana e esquiva fbica tornam impossvel sair de casa, ou mesmo da prpria cama.

3 Casos mais leves podem ser fronteirios com medos razoveis e adaptativos inerentes nossa espcie, principalmente quando nos defrontamos com estmulos novos ou potencialmente perigosos. A diviso entre normal e patolgico no ntida, sendo o desempenho de funes o melhor critrio para esta separao.

2. AGORAFOBIA
De acordo com os estudos estatsticos atuais, este o transtorno ansioso mais freqentemente visto em servios de atendimento primrio e em clnicas especializadas. Sua relao com o transtorno do pnico aguarda esclarecimento definitivo. A associao pnico/agorafobia foi conhecida por diferentes nomes ao longo da histria, cada um privilegiando determinado sintoma ou aspecto. J foi chamada sndrome de Da Costa, histeria, sndrome do corao irritvel, sndrome do corao do soldado, neurose fbica, sndrome de despersonalizao fbico-ansiosa, ansiedade endgena e mais recentemente, transtorno do pnico com agorafobia. Embora a origem etimolgica de agorafobia seja o medo de lugares abertos, Westphal utilizou-a para descrever a impossibilidade de andar em ruas ou praas ou faz-lo somente com sofrimento extremo. O termo, portanto, no significa medo de lugares abertos, mas de um conjunto de situaes que tm em comum o fato de serem pblicas. Durante muitos anos poucas pesquisas foram dedicadas a esta rea, provavelmente por estar colocada em categoria nosogrfica de significado confuso, como neurose, e da sua refratariedade s tcnicas de tratamento baseadas em terapia de base psicodinmica. Nos anos 70 passou a despertar grande interesse, principalmente pelo desenvolvimento de tcnicas eficazes de tratamento, nos campos da terapia de orientao comportamental e no da psicofarmacoterapia.

2.1. Quadro clnico

A sndrome agorafbica caracteriza-se pelo comportamento de esquiva fbica em relao a diversas situaes pblicas. No o medo de lugares abertos ou fechados que caracteriza o comportamento do paciente, mas o de se afastar de casa ou de pessoas e familiares que lhe forneam segurana. Os pacientes tendem a evitar situaes em que a fuga para territrio seguro possa ser difcil, constrangedora, ou, ainda, onde possa ficar sem ajuda caso sinta sintomas de desconforto fsico ou ataques de pnico. Temem, nestas situaes, sensaes desagradveis de ansiedade ou conseqncias mais graves como morrer, perder o controle ou ficar louco, humilhando-se em pblico. As situaes comumente relatadas pelos pacientes como difceis so: sair de casa, enfrentar multides, lugares fechados com grande movimento de pbico (cinemas, teatros, restaurantes, shopping centers), elevadores, meios de transporte (trens, nibus, avies, metr, automveis), tneis e congestionamentos de trnsito.

4 A sensao de desconforto pode aumentar quando as chances de fuga so reduzidas, como, por exemplo em congestionamentos no banco de trs do carro, longe da porta do nibus, atrs da roleta etc. Viagens interurbanas ou longas so particularmente penosas. Algumas situaes aparentemente relacionadas espera forada tambm so evitadas, como filas de banco, supermercados ou salas de espera de mdicos ou dentistas. Situaes sociais podem tambm causar desconforto. Pacientes agorafbicos podem evit-las, relatando timidez em grau comparvel de fbicos sociais. Porm, a presena de outros componentes da sndrome leva ao diagnstico de agorafobia. Uma avaliao mais fina mostra que o paciente no teme as situaes, mas tem medo de nelas sentir sensaes corporais de ansiedade ou crises de pnico. O medo de ter medo considerado a caracterstica fundamental da agorafobia. Um outro fator relevante a necessidade de um acompanhante de confiana. Marks & Herst (1910) relatam que at 95% dos agorafbicos de uma populao de 1200 pacientes sentem-se mais incapacitados e inseguros quando ss, requerendo a presena de um acompanhante para se aventurarem alm de seu limite de segurana. Outros so incapazes de ficar sozinhos mesmo em suas casas. Uma caracterstica fundamental da agorafobia a predominncia de pacientes de sexo feminino, que podem representar 95% dos casos de uma clnica especializada (Marks & Herst. 1970), ou na comunidade serem mais acometidos na proporo de at oito mulheres para cada homem.

2.2. Desenvolvimento da agorafobia

A agorafobia uma patologia de adultos jovens, com predominncia da idade de incio por volta dos 25 anos. raro iniciar-se antes dos quinze anos, em geral por evoluo de um quadro de fobia escolar ou outros medos j existentes. O incio aps os quarenta anos de idade tambm infreqente. As manifestaes clinicas iniciais so o aparecimento de ataques de pnico espontneos, sbitos e inesperados. Por espontneo, entende-se que no exista no ambiente perigo suficiente para desencadear a crise. Como os ataques de pnico se repetem, o paciente passa a sentir apreenso, com sintomas tensionais e manifestaes autonmicas de ansiedade que flutuam em intensidade, principalmente quando precisa ir a um lugar onde acha que a crise pode ocorrer. a denominadas ansiedade antecipatria. Quando atinge altos nveis de ansiedade interictal antecipatria, o paciente passa a acreditar que certas situaes so perigosas por favorecerem o aparecimento de um ataque de pnico, embora, inexplicavelmente, muitas vezes no o apresente nelas.

5 Assim, comea a limitar o nmero de situaes ou lugares a que pode ir, passando a requisitar companhia. freqente, tambm, a procura de ajuda, indo a um pronto-socorro ou consultando diversos mdicos. Este tipo de evoluo no ocorre para todos os pacientes. Alguns desenvolvem agora fobia grave aps um nico ataque de pnico, outros apresentam apenas pequena restrio no seu estilo de vida. H pacientes com agorafobia que no apresentam ataques de pnico. A esquiva nesses casos, pode ser determinada por experincias traumticas (assaltos, por exemplo), dependncia de lcool e doenas neurolgicas que comprometem agudamente a conscincia (epilepsia) ou a coordenao motora. Quando procura ajuda mdica, o paciente focaliza sua ateno nos medos, nas restries de vida e na ansiedade crnica interictal. Os sintomas agorafbicos, uma vez instalados, apresentam curso crnico marcado por grandes flutuaes na intensidade da sintomatologia. Cerca de 20 a 30% dos pacientes relatam ficar praticamente assintomticos por perodos variveis de tempo (Marks & Herst, 1970). Remisses estveis so, porem, improvveis sem tratamento apropriado. Muitos acreditam que a reduo da freqncia dos ataques de pnico, observada nesses pacientes aps algum tempo, seja devida s limitaes auto-impostas ao seu estilo de vida.

2.3. Diagnstico diferencial

Muitos pacientes podem ficar presos a suas casas ou evitar lugares pblicos como conseqncia de outras patologias psiquitricas. Assim, na depresso, um dos sentimentos mais freqentes a sensao de medo e insegurana, levando o paciente a evitar lugares pblicos, sair de casa desacompanhado ou mesmo ficar s. Nesses casos, os demais sintomas da depresso ajudam a discriminar as duas patologias. Nas psicoses, delrios paranides, idias de auto-referncia e alucinaes auditivas podem fazer o paciente se isolar ou no sair de casa. No transtorno obsessivocompulsivo, o paciente pode evitar lugares onde se sinta contaminado, ou se expor a estmulos ambientais que desencadeiam obsesses ou rituais compulsivos.

3. FOBIA SOCIAL 3.1. Quadro clnico

Este termo descreve reaes imensas de ansiedade em grande variedade de situaes sociais. Formas leves de insegurana em situaes sociais so muito comuns na populao normal, em especial o medo de atuar em um palco ou falar em pblico, ansiedade nos primeiros contatos com o sexo oposto, dificuldade para autoafirmao ou assertividade. Na fobia social est presente o medo persistente de situaes em que a pessoa julga se expor avaliao dos outros, ou se comportar de maneira humilhante ou vergonhosa. Alm disso, outras caractersticas das fobias devem estar presentes:

uma reao intensa de ansiedade com manifestaes autonmicas ao se defrontar ou permanecer na situao; a tentativa de evit-la a todo custo; o reconhecimento de que o medo irracional e excessivo; o comprometimento das atividades sociais ou ocupacionais.

As situaes mais comumente descritas pelos fbicos sociais como eliciadoras de insegurana so: ser apresentado a algum, encontrar pessoas em posio de autoridade, receber visitas em casa, ser observado durante alguma atividade (comer, beber, falar, escrever, votar, usar o telefone), ser objeto de brincadeiras ou gozao e usar banheiro pblico. Outros temores so o de poder vir a vomitar, tremer, suar ou enrubescer na frente de outros. As queixas somticas mais comuns so: palpitaes, tremor, suor, tenso muscular, boca seca, nusea, mal estar no estmago, arrepio de frio, ondas de calor, enrubescimento e contraes musculares (estas duas ltimas no ocorrem nos agorafbicos). A fobia social tambm difere da agorafobia por apresentar nmero semelhante de homens e mulheres acometidos, idade de incio mais precoce, menor nmero de queixas depressivas, maior uso de lcool ou drogas para aliviar a ansiedade e maior nmero de tentativas de suicdio. importante salientar que a fobia social uma sndrome, podendo ser secundria ou primria. Diversas so suas formas clnicas, dependendo dos sintomas que mais se destacam. Em geral, a dificuldade do fbico-social especfica a uma ou algumas situaes, conseguindo ter relacionamento e comportamento relativamente adequados na maioria das outras. H, entretanto, formas mais graves, denominadas generalizadas, em que muitas situaes so evitadas.

7 Os sintomas fsicos predominantes so taquicardia, tremor, rubor e suor. As cognies podem ser divididas em idias de auto-referncia, receio da avaliao critica por outras pessoas e idia de fazer algo que incomode ou perturbe as outras pessoas. Por exemplo, um desvio incontrolvel do olhar pode dar a impresso que est encarando os outros, que podero ficar assustados ou ofendidos. Esta forma denominada gravis, adquirindo muitas vezes uma dimenso delirante.

3.2. Diagnstico diferencial

Alguns pacientes apresentam ataques de pnico espontneos, sendo a fobia social um dos sintomas no transtorno do pnico. Eles evitam a situao social por temerem um ataque de pnico, ou receiam passar vergonha caso o ataque de pnico seja percebido, ou ter que sair da situao repentinamente. Pessoas com personalidade esquizide tambm podem evitar situaes sociais, mas caracterizam-se por no terem interesse nesse tipo de relacionamento. Isolamento social e dificuldade no relacionamento com outras pessoas so queixas freqentes na depresso, que deve ser bem caracterizada e tratada. Por outro lado, metade dos fbicos sociais apresenta sintomas depressivos. Sintomas fbicos sociais so muito freqentes em alcoolistas, sendo necessrio investigar sempre a presena de abuso ou dependncia desta e de outras substncias. Na dismorfofobia h queixa persistente de um defeito corporal especfico, que no notado por outros. Evita-se o contato social para que no se perceba seu problema, escondem-se atrs de roupas, culos escuros e outros artifcios. As queixas mais comuns so problemas na face (cicatrizes, pintas, pelos), deformidades, defeitos no pnis ou seios, odores na axila, genitais ou nus e mau hlito. Elas adquirem s vezes a dimenso de um delrio ou podem fazer parte da constelao de sintomas da esquizofrenia ou outras psicoses orgnicas. Pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo podem evitar situaes sociais, pelo medo de contatos que possam desencadear obsesses e compulses, ou o receio de causar problemas a outros (contaminar os amigos, por exemplo). Algumas pessoas apresentam deficincias de habilidades sociais, com dificuldade para iniciar e manter qualquer relacionamento. No conseguem fixar o olhar e a cabea, desconhecem a comunicao no verbal que permite saber o momento de iniciar ou terminar uma conversao e quando fazer um aparte ou uma pergunta. Este tipo de disfuno pode ser conseqncia de problemas de aprendizagem (uma pessoa criada em instituio, por exemplo), ou por falta de treinamento em auto-afirmao. Como as idias de auto-referncia so muito freqentes na fobia social, sempre necessrio avaliao fenomenolgica detalhada para verificar se delrios esto presentes.

4. FOBIAS ESPECFICAS
Fobias especificas caracterizam-se por comportamentos de esquiva em relao a estmulos restritos e situaes determinadas. Nelas, difcil estabelecer uma linha divisria ntida entre o normal e o patolgico. Qual o limite exato entre, por exemplo, um medo razovel de cobras e uma fobia a cobras; entre o receio normal de grandes altitudes e uma fobia altura ou ainda entre o desconforto natural diante da viso de ferimentos graves e uma fobia a sangue e ferimentos. Um critrio til o grau de sofrimento e incapacitao do desempenho acarretado ao indivduo. Pacientes com fobias especficas, quando comparados com outros fbicos, apresentam menor grau de sofrimento pessoal e de limitaes de vida, procurando ajuda profissional com menor freqncia. O paciente pode apresentar ataques de pnico quando exposto ao estmulo fbico, porm no apresenta ataques espontneos ou ansiedade tnica. Uma fobia especifica pode se originar aps uma experincia traumtica, mas na maior parte das vezes no encontramos o que a desencadeia. Diversos medos e fobias so fortemente ligados a predisposies filogenticas a perigos especficos do processo de evoluo da espcie. Exemplos so muitos: crianas em determinadas idades costumam apresentar medos de situaes especiais, como escuro, pequenos animais, insetos e pessoas desconhecidas. Objetos potencialmente mais perigosos, como sacos plsticos, tomadas de energia eltrica, vidros de medicamentos e automveis, so menos evitados

4.1. Fobias de animais

As fobias de animais envolvem geralmente aves, insetos (besouros, abelhas, aranhas), cobras, gatos ou cachorros. O medo de animais uma caracterstica muito comum na populao, porm, muito raramente forte o suficiente para caracterizar uma fobia. Muitos pacientes com fobias de animais no procuram tratamento, apesar das limitaes de vida impostas pelo seu problema. Alguns, por desconhecerem essa possibilidade, outros, por conseguirem organizar a vida de modo a no existir contato com os estmulos fbicos. Procuram tratamento apenas quando, por mudana na rotina de vida, o contato com animais torna-se inevitvel. Uma paciente com histria de fobia de insetos, especialmente baratas, apresentava esquiva fbica extensa desde a sua infncia. Durante anos no entrou na cozinha e lavanderia da casa de seus pais, onde poderia encontrar baratas. Forava seus pais a realizar dedetizaes a cada dois meses e nunca pensou em procurar tratamento, pois conseguia ter uma vida satisfatria, social e profissionalmente. Ao casar-se, aos 28 anos, mudou-se com o marido para uma casa muito confortvel em um bairro perifrico, onde, porm, comeou a ficar aterrorizada com o fato de as baratas estarem em qualquer lugar e serem imprevisveis.

9 Passou a no mais poder ficar em casa sozinha, a sentir sintomas de ansiedade fbica durante todo o dia e um sentimento pervasivo de desesperana, at que alguns meses depois apresentou um quadro de depresso. Somente nesse momento procurou tratamento.

4.2. Fobias de sangue e ferimentos

Assim como em relao a outras fobias especficas, algum desconforto viso de sangue, ferimentos ou grandes deformidades fsicas inerente espcie humana (Marks. 1988). Quando chega a nveis fbicos, o paciente apresenta prejuzos pessoais e sofrimento importantes. Uma paciente, acompanhada em nosso servio, recusava-se a sofrer um procedimento cirrgico em seu joelho. Alm disso era incapaz de permanecer em hospitais, com receio de se defrontar com cenas desagradveis, h relatos de abandono de carreiras, como medicina ou enfermagem, ou mulheres que evitam engravidar com medo dos procedimentos associados ao parto. Em relao a outros quadros fbicos, essa fobia apresenta caractersticas que lhe so prprias: tendncia a perder a conscincia quando exposto ao estimulo fbico, claro carter familiar e a no predominncia em mulheres (Marks, 1988). Em relao perda de conscincia, estes pacientes apresentam uma resposta bifsica de freqncia cardaca (FC) e presso arterial (PA), caracterizada por uma fase inicial, de at quatro minutos, com aumento da FC e PA, seguida por queda importante de pulso e PA, acompanhada de sudorese, palidez, nuseas e, freqentemente, sncope. Essa resposta vasovagal vista tambm em no fbicos expostos aos mesmos estmulos, porm em grau muito menor. Em alguns pacientes pode haver at perodos de assistolia e convulses. Esse quadro parece ser familiar, cabendo a especulao sobre sua origem gentica em padres primitivos de defesa em animais, cuja sncope teria efeito protetor quando sob ataque (desestimular o predador) ou ferimentos (queda de PA diminuindo a hemorragia).

4.3. Fobias de avio

A extenso do medo de voar difcil de medir. A maioria das pessoas relata algum tipo de apreenso, mesmo as que esto acostumadas. Aproximadamente 10% dos entrevistados em um estudo (Agras & cols., 1969) relataram medo intenso de voar. Muitos s procuram tratamento quando sob presso de familiares ou por mudana de emprego, tm que enfrentar viagens areas. Pacientes que procuram tratamento por no conseguir voar constituem um grupo mais heterogneo do que outros fbicos. O objeto fbico no o mesmo para todos os pacientes, alguns temem especificamente o risco de um acidente, outros a sensao de confinamento, sensaes cenestsicas associadas ao movimento, instabilidade, ou at altitude atingida no vo.

10 Nesses casos, a descrio exata dos estmulos percebidos como ameaadores essencial para o planejamento teraputico. Embora os vos comerciais sejam a forma mais segura de transporte, o uso abusivo de tranqilizantes e lcool por pessoas com medo intenso de voar pode predisp-las a maior risco em caso de emergncia real. Como viajar de avio freqentemente no possvel para a maioria das pessoas, o tratamento por exposio apresenta dificuldades prticas, sendo mais recomendada a dessensibilizao sistemtica. Educao adequada, pr-exposio em simuladores de vo ou vo em companhia de pessoal de bordo treinado para lidar com estes pacientes podem ser muito teis. Na maioria dos casos uma primeira experincia de vo pode resolver o problema (Steptoe, 1988). Pessoal de bordo, comissrios ou mesmo pilotos podem desenvolver fobia de voar, geralmente em decorrncia de eventos traumticos. Isso pode estar associado a outros distrbios emocionais, como irritabilidade, insnia e anergia subjetiva. Nesses casos, o diagnstico diferencial com quadros depressivos ou depressivoansiosos especialmente relevante.

4.4. Fobias de doenas

A hipocondria, caracterizada por uma percepo ameaadora de doena fsica, um quadro relativamente comum e heterogneo. Quando o temor de doenas refere-se a mltiplos sistemas orgnicos, falamos em hipocondria e, se mais especfico, em fobia de doena. Muitos pacientes com esta fobia apresentam comportamento de esquiva em relao a reportagens, conversas, hospitais ou qualquer outra situao que o confronte com a doena temida. As doenas mais classicamente temidas so as estigmatizadas pela sociedade, como a sfilis, ou ento incurveis, como o cncer ou a AIDS. Existem poucos estudos sistemticos sobre o tema. Muitos fatores podem concorrer para o aparecimento de uma fobia de doena: o contato prximo com portador da patologia, trabalhar em unidades com grande especializao em patologias especficas (AIDS, cncer de mama), desinformao, medo e culpa devido a padres de comportamento de risco, presena de ansiedade generalizada, solido, sintomatologia depressiva etc. A fobia de AIDS um exemplo muito comum de fobia de doena. particularmente prevalente em grupos de risco, nos quais pode ser entendida como um medo racional. Porm, curiosamente mais intensa em pessoas com pouca atividade de risco (homossexuais no promscuos, usurios endovenosos de drogas com precaues higinicas), o que pode refletir, em parte, menor chance de habituao aos comportamentos de alto risco. Alguns dos que fazem exames constantes e procuram seguidamente os mdicos com queixas vagas, em busca de reasseguramento, podem sem dvida ser diagnosticados como fbicos.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
AGRAS, S.; SILVESTER, D. & OLIVEAU, D. 1969. The Epidemiology of Common Fears and Phobias. Comparative Psychiatry. 10:151-156. MARKS, I. M. & HERST, E. R. 1970. A Survey of 1200 Agoraphobiecs in Britain. Social Psychiatry, 5:15-24. _________. 1987. Fears, Phobias and Rituals. New York, Oxford University Press. _________. 1988. Blood Injury Phobia: A Review. Am J. Psychatry. 145:1 207-1 213. MILLER, D.; GREEN, J. & CORROT, G. 1985. A Pseudo-AIDS Syndrome Following the Fear of AIDS. Brit, J. Psychiatry. 146:550-551. STEPTOE, A. 1988. Managing Flying Phobia. Brit. Med. J., 269:1 756-1 757.