Antimicticos

Antimicticos

Farmacologa- 2004

El trmino micosis designa a las infecciones causadas por hongos microscpicos. Algunas micosis de hongos saprfitos que se encuentran en piel y mucosas se vuelven patgenas cuando la resistencia del husped o cuando existen condiciones locales o generales para su desarrollo. Se puede clasificar a las micosis en: Superficiales, cutneas y subcutneas profundas o sistmicas (viscerales y diseminadas). (la cndida puede desarrollarse a todo nivel )
Mabel Valsecia

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Micosis: Clasificacin
Localizacin
Superficial Cutnea

Antimicticos
Patologa
Pitiriasis versicolor Dermatofitosis (tia piel, cuero cabelludo y uas) Candidiasis cutnea, y de membranas mucosas Esporotricosis Blastomicosis Coccidiodimicosis Histoplasmosis Paracoccidiodomicosis Criptococosis Cigomicosis

Tipo de hongo
Malassezia furfur Tricophyton, Epidermophyton, Microsporum, Candida albicans Sporothrix schenkii Blastomyces dermatitides, Coccidiodes inmitis Hystoplasma capsulatum Paracoccidiodes brasilensis Crypotococcus neoformans Especies de Mucor y Rhisopus
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Los frmacos son clasificados como: Antimicticos locales o tpicos y Antimicticos sistmicos
Algunos: imidazoles, triazoles, polienos pueden utilizarse en forma local o sistmica

Subcutnea Profunda

Profunda oportunista

Algunas micosis superficiales pueden tratarse por va sistmica, con griseofulvina o ketoconazol (concentran en capa crnea o en los lpidos cutneos)
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Micosis
Tratamiento ms complicado que en infecciones bacterianas Las micosis superficiales se encuentran en piel y faneras con escasa o nula vascularizacin Las micosis profundas producen respuestas granulomatosas que impiden una buena penetracin del frmaco. Los antimicticos son poco solubles y los hongos son de crecimiento lento, con pared celular con quitina, polisidos, fosfolpidos y esteroles, ausentes generalmente en bacterias.
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Micosis profundas
Se han incrementado en forma secundaria a la utilizacin de antibiticos de amplio espectro, corticoides, citostticos o inmunosupresores (trasplantes de rganos) o en pacientes comprometidos (SIDA) Las micosis generalizadas producen un cuadro clnico poco caracterstico, haciendo muy difcil el diagnstico. Existen mtodos para la deteccin del hongo, como por ejemplo examen microscpico directo, cultivos, tinciones especiales, etc. Estos cuadros se deben tratar en general en el hospital
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Antimicticos

Antimicticos

Afectan la membrana

Los frmacos ms efectivos son los que afectan la membrana celular del hongo como los macrlidos polinicos y los azoles Otro antifngicos importantes son los que afectan al ARN (5-fluorocitosina) o los que interactan con los microtbulos e impiden la divisin celular (griseofulvina)

ANFOTERICINA B NISTATINA Acumula escualene TERBINAFINA AZOLES: a.Imidazoles: Ketoconazol oral Econazol tpico Butoconazol Oxiconazol Sulconazol Bifonasol tpico b.Triazoles: Terconazol Itraconazol Fluconazol oral,i.v. Voriconazol

Afecta ARN
Mabel Valsecia Afecta microtubulos

FLUOCITOSINA GRISEOFULVINA
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Otros antimicticos : onicomicosis

Anfotericina B
despus de ms de 30 aos de uso an sigue siendo el medicamento de eleccin para la mayora de las infecciones fngicas. Se obtiene de Streptomyces nodosus, es un macrlido polinico (polieno porque tiene muchos enlaces dobles, macrlido porque tiene un anillo lactnico voluminoso de 12 o ms tomos). uso sistmico (i.v.): se utiliza una preparacin coloidal, es un polvo amarillo que contiene 0,8 mg de deoxicolato sdico por cada mg de anfotericina B, se disuelve en solucin de glucosa al 5%, no utilizar c/soluciones de electrolitos, cidas o con conservadores porque pueden causar la precipitacin del agente.
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AMOROLFINA (tpico) CICLOPIROX (tpico) CIDO UNDECILNICO TOLNAFTATO

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Anfotericina B: M. de accin

Anfotericina B: espectro
Amplio espectro sobre micosis profundas por patgenos: Histoplasma, Coccidiodes, Paracoccidioides braziliensis, Blastomices, Esporotrichum schenkii por oportunistas: Cndida albicans y otras cndidas, Aspergillus, Criptococo y mucormicosis. actividad limitada contra protozoarios como Leishmania braziliensis y Naegleria fowleri. No tiene actividad contra dermatofitos, virus o bacterias.

Los ATB polinicos (Anfotericina B y Nistatina), se unen a esteroles de las membranas del hongo, (ergosterol), produciendo poros o canales, la permeabilidad celular, se pierden cationes intracelulares y dao irreversible. Mecanismo adicional: dao oxidativo. Las bacterias no son sensibles porque carecen de ergosterol, (esencial p/unin a la membrana) La anfotericina puede unirse en grado variable al colesterol de las clulas de mamferos, siendo sta una de las causas de toxicidad de este agente.
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Fungicida o fungisttica segn la cct

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Anfotericina B: indicaciones
Principales indicaciones:

Anfotericina B: Resistencia
Cepas mutantes s/todo Cndida albicans y Coccidioides inmitis. Algunas tienen el ergosterol de las membranas, otras de afinidad del ergosterol por la anfotericina.

Esofagitis por cndida(0.15-0.2 mg/k/da) Mucormicosis de evolucin rpida o aspergilosis invasoras 1 a 1.2 mg/k/d) Meningitis por Coccidioides (intratecal) Esporotricosis intracutnea Criptococosis Tricosporinosis

FARMACOCINTICA
Va de eleccin goteo i.v. lento. Se absorbe mal por va G.I y la v.i.m. es irritante. Va oral: p/ colonizacin intestinal por Cndida. Va intratecal (en cisterna magna y ventrculos laterales) en meningitis graves causadas por Coccidioides.
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Muchos azoles son tiles en blastomicosis, histoplasmiosis, cocidiodo y paracoccidiodomicosis, se prefiere AnfoB cuando estas micosis son de evolucin rpida, o en inmunocomprometidos o si afectan SNC Anfo-B 1 vez por semana evita la recada en histoplasmosis o criptococosis en pacientescon SIDA Dosis: 0.5-0.6 mg/k, en glucosa al 5% en un lapso de 4 hs
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Anfotericina B: FARMACOCINTICA

Anfotericina B: Efectos adversos

90-95% ligada a lipoprotenas. Se desconoce la va metablica. Se excreta por rin. Se elimina sin cambios en pacientes anfricos o con hemodilisis. Concentracin en lq. pleural, peritoneo, sinovial y humor acuoso son 2/3 de la plasmtica Atraviesa la placenta. Escasa cantidad en humor vtreo, LCR o lquido amnitico normal.

Por su extensa unin a los tejidos la anfotericina B tiene una fase terminal de eliminacin de 15 das.
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Irritacin del endotelio venoso, dolor y tromboflebitis en el sitio de la inyeccin. Puede producir fiebre y escalofros que son frecuentes al comienzo del tratamiento por liberacin de interleukina 1 (pirgeno endgeno) y factor de necrosis tumoral de monocitos humanos. Con frecuencia la reaccin comienza 1-2 hs. despus de la infusin y se prolonga por 3-4 hs, puede ser precedida por disnea y taquicardia Puede producir nefrotoxicidad, que es dosis dependiente y se potencia con otros nefrotxicos como aminoglucsidos o ciclosporina
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Anfotericina B: LIPOSOMAL
AnfoB en forma de dispersin coloidal provoca efectos txicos sobre el husped: fiebre, escalofrios, y complicaciones ms severas (nefrotoxicidad). Se idearon otras formulaciones farmacuticas como emulsiones, micelas, vesculas o liposomas, en las que el medicamento se encuentra asociado con diferentes lpidos, con < toxicidad sin prdida de eficacia . Parece existir cierta relacin entre la composicin de la cubierta liposomal y la toxicidad, ya que es inocua si los fosfolpidos constituyentes del liposoma son saturados, en tanto que resulta tan txico como la coloidal cuando aquellos son insaturados.
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Nistatina
Macrlido tetranico producido por Streptomiyces noursei No se absorbe en vas GI, piel o vagina. til solo en candidiasis. En preparados para aplicacin cutnea, vaginal o para ingestin (pomadas, cremas y polvos, tabletas vaginales, suspensin oral con 100.000U/g- 2 veces/da) Lesiones de uas o cutneas hiperqueratinizadas o con costras no mejoran. Efectos adversos: Nauseas, vmitos, diarrea, sabor amargo. Vaginitis, irritacin de piel, dermatitis de contacto.

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Nistatina liposomal

Azoles: imidazoles triazoles

Incorporada a liposomas para administracin IV. Amplio espectro: Candida, Cryptococcus, Aspergillus, Coccidioides. Util en pacientes que no responden a Anfotericina B La Anfotericina B convencional, sigue siendo el agente de primera lnea en la > de las infecciones sistmicas, itraconazol y fluconazol pueden ser considerados de 1ra lneaen algunos casos (candidiasis invasiva (fluconazole); blastomycosis (itraconazol). La Anfo B liposomal es menos nefrotxica que la convencional; Una clara demostracin de superioridad de nistatina liposomal an no fue demostrada, algunos datos sugieren eficacia en aspergilosis invasiva que no responde a anfotericina liposomal. Se est estudiando en SIDA, parece tener actividad antiviral.
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Algunos pueden ser utilizados por va tpica y otros por va sistmica (oral o i.v.). Los imidazoles y los triazoles se consideran juntos porque comparten el mismo espectro antimictico y el mismo mecanismo de accin, aunque los triazoles sistmicos se metabolizan ms lentamente y tienen menores efectos sobre la sntesis de esteroides endgenos que los imidazoles

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Azoles: clasificacin
IMIDAZOLES *Ketoconazol oral tpico Econazol tpico Butoconazol Isoconazol tpico Sulconazol Bifonasol tpico Miconazol tpico, i.v. Clotrimazol tpico TRIAZOLES *Fluconazol oral,i.v. Terconazol Itraconazol oral Voriconazol

Azoles: espectro
amplio espectro, hongos patgenos para el hombre y animales. Infecciones superficiales: formas mucocutneas de candidiasis, tinea pedis, capitis, cruris y versicolor Infecciones sistmicas: coccidiodomicosis, criptococosis, blastomicosis, histoplasmosis y paracoccidiodomicosis (Blastomicosis Sudamericana). Los triazoles (Itraconazol, Fluconazol) son clnica y microbiolgicamente ms activos que ketoconazol contra Aspergillus, Cndida albicans, Blastomyces dermatitides, Coccidiodes inmitis, Crytococos neoformans, Histoplasma capsulatum, Microsporum canis, Paracoccidiodes inmitis, Sporotrix schenkii y especies de Tricophyton. No tienen actividad antibacteriana o antiparasitaria, excepto contra el protozoo Leishmania major.
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Azoles

ketoconazol

M. Accin inhibicin de la enzima microsomal esterol 14-alfadesmetilasa, dificultando la biosntesis de ergosterol ocasionando membranas osmticamente inestables con acumulacin de 14 a metilesteroles, stos alteran el empacamiento de las cadenas de acil fosfolpidos de la membrana con la consiguiente disfuncin de enzimas como la ATPasa y las del transporte electrnico, inhibiendo la proliferacin Otros azoles como clotrimazol directamente la permeabilidad de la membrana (solo se observa con uso local) Activo frente a Cndidas (albicans , tropicalis, glabrata), Cryptococcus neoformans, Histoplasma, Blastomyces y dermatofitos. Indicaciones- Fluconazol y ketoconazol pueden considerarse equiparables, aunque el primero presentara un perfil de efectos adversos ms favorable.
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- por va oral amplio espectro incluso dermatofitos: blastomicosis, histoplasmosis, coccidiodomicosis, paracoccidiodom, tias, tia versicolor, candidiasis mucocutnea crnica, vulvovaginitis por cndida, candidiasis bucal y de esfago. Efectividad escasa en inmunodeficientes en meningitis El itraconazol lo ha sustituido en todas las indicaciones (es ms caro) Se distribuye en todo el organismo aunque en SNC la cct es mnima o impredecible. 84-90% unido a albmina. Se metaboliza en hgado y se excreta por heces y bilis y orina. Por va tpica practicamente no se absorbe (shampoo, v. produce intravaginal) Necesita pH cido p/absorberse por va oral. La administracin de Bloq H2 disminuye la absorcin. E.I.: Alergia, cada del cabello, alteraciones endcrinas (inhibicin CYP) Irregularidades menstruales, ginecomastia y lbido, plasmtica de horm.esteroideas (se puede usar como antiesteroideo para el Cushing) puede producir incremento de aminotransferasas y hepatitis. Controlar funcin heptica
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Itraconazol

Itraconazol

Triazol relacionado con ketoconazol. Se absorbe por va oral, menos efectos adversos que ketoconazol. Espectro ms amplio. Activo contra los mismos hongos que el Ketoconazol y el Fluconazol, pero c/> actividad contra el Aspergillus. Se us en Blastomyces dermatitidis e Histoplasma capsulatum. La absorcin oral vara entre pacientes. en ayuno o ph gstrico elevado. 90% unido a protenas plasmticas, distribucin extensa en tejidos (excepto LCR). Se metaboliza en hgado. El hidroxiitraconazol, metabolito activo, cct sangunea casi del doble que droga madre.
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Muchos hongos son igual de sensibles al frmaco original y al metabolito hidroxilado Interacciones: rifampicina, fenilhidantona y carbamazepina, bloq H2 y bloq hidrogeniones biodisponibilidad. Aumenta la cct de digoxina, ciciosporina y fenilhidantona por inhibir CYP3A4. Aumenta cct de terfenadina y aztemizol y puede producir QT prolongado, con arritmias vntriculares fatales. Efectos adversos: nauseas, vmito, diarrea, dolor abdominal e hipocalemia, en inmunocomprometidos: rash , prurito y urticaria. Menos frecuentes: mareo, dolor de cabeza, angioedema, anafilaxia, fatiga, hipertensin. Raro: hepatotoxicidad.
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Itraconazol: indicaciones clnicas

Por v.oral o viv para micosis sistmicas en inmunocompetentes e inmunocomprometidos. Alternativa a anfotericina en aspergilosis invasiva. Blastomicosis intra o extrapulmonar Histoplasmosis (Incluyendo la pulmonar crnica y la diseminada no menngea) Aspergilosis intra y extrapulmonar que no responde a la Anfotericina

Fluconazol
Se puede administrar por v.oral o v.i.v. con espectro mas amplio que Ketoconazol, Miconazol o Clotrimazol. Mas resistente al metabolismo de 1er paso, liposolubilidad y unin a protenas < que Ketoconazol. La absorcin no se afecta por la ausencia de cido gstrico en estmago. Absorcin GI casi completa con una biodisponibilidad del 90%. Las ccts pico se alcanzan 1-2 horas despus de su administracin. Se distribuye ampliamente en tejidos y fluidos corporales. Las ccts en saliva, uas y secreciones vaginales son equivalentes a las plasmticas y en piel y orina son 10 veces mayores. Se distribuye bien en LCR y en el ojo. Eliminacin renal. t inversamente proporcional a la depuracin de creatinina (se prolonga en IR), t en adultos normales 30 hs, no se afecta por alteraciones hepticas
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V.oral: Tinea ungueum (onicomicosis) por dermatofitos y en profilaxis de micosis (candidiasis, criptococcosis, histoplasmosis, y coccidioidomicosis) Mabel Valsecia en pacientes con SIDA

Fluconazol: indicaciones
Candidiasis orofarngea, esofgica o vulvovaginal. Otras candidiasis sistmicas (tracto urinario, peritonitis, candidemia, candiasis diseminada, meningitis y neumona por candida). En el tratamiento de meningitis por Criptococcus neoformans y en blastomicosis, coccidioidomicosis e histoplasmosis. Dermatofitosis y onicomicosis. Profilaxis SIDA Efectos adversos: Diarrea, nauseas y vmito . Elevacin leve de las transaminasas y bilirrubina. Hepatotoxicidad (raro). Puede producir hipocalemia, trombocitopenia y eosinofilia. Al parecer es teratgeno.
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Fluconazol
- Fluconazol: de eleccin en candidiasis diseminada y mucocutnea. Reservando la anfotericina, ms eficaz pero ms txica, para candidiasis graves en pacientes inestables o con rpida progresin de la enfermedad. Criptococosis (incluyendo menngea) es una alternativa a anfotericina B. Se realizan tratamientos combinados de anfotericina B inicialmente hasta negativizacin del cultivo de LCR, continuando luego con fluconazol. Eficaz en profilaxis de candidiasis orofarngea en inmunodeprimidos y en recidiva de meningitis criptoccica en sida.
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Fluconazol vs itraconazol coccidiodomicosis no meningea

VORICONAZOL

ECC (198 p) compara fluconazol (400 mg una vez al da) e itraconazol (200 mg dos veces al da) por va oral en coccidioidomicosis no menngea. Ninguno de los dos mostr una superioridad significativa respecto a placebo aunque se observ una tendencia favorable al itraconazol a las dosis empleadas.
Ann Intern Med 2000.133: 676-686.
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Mec. de accin: Inhibe la sntesis de ergosterol dependiente de citocromo P450 (mediada por 14-afaesterol demetilasa) Triazol de amplio espectro. Activo in vitro contra candida resistente a fluconazol en algunos estudios, en otros no se pudo corroborar. Indicaciones: aspergillosis invasiva; infecciones graves por Scedosporium, Fusarium, o candidiasis esofgica (incluso C. krusei) resistentes a fluconazol, en inmunodeprimidos
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VORICONAZOL

Terbinafina

Efectos indeseables: Trastornos visuales, fiebre, rash, nausea, vmitos, diarrea, dolor abdominal, cefalea, ictericia, hepatopatas, queilitis, gingivitis, glositis. Eritema multiforme, Stevens-Johnson, necrolisis epidrmica txica, fotosensitibilidad, hipersensibilidad. Hipotensin, astenia, ansiedad, depresin. Trastornos hematolgicos, hipokalemia, hipoglucemia, arritmias (prolongacin QT), hipoanestesia, ataxia Lugar en la teraputica: Es una opcin teraputica en aspergilosis invasiva. Se necesita mas experiencia clnica para recomendarlo incluso en otras infecciones graves como Scedosporium apiospermum (forma asexual de Pseudallescheria boydii) y Fusarium en pacientes refractarios Mabel Valsecia a otros tratamientos.

Efectiva por va oral y tpica A diferencia de los azoles que son primariamente fungistticos, la terbinafina es fungicida contra la mayora de los hongos patgenos (dermatofitos, hongos dimrficos y filamentosos) M. de accin: Inhibe la enzima escualne epoxidasa del hongo, importante en la va sinttica del ergosterol, con mnimos efectos s/colesterol de mamferos. Las acciones fungicidas sera por acumulacin intracelular de escualene y disminucin de ergosterol, una excepcin sera la candida albicans donde es fungisttica y sera por del ergosterol.
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Terbinafina

Terbinafina vs clotrimazol

KETOCONAZOL y otros azoles producen efectos s/testosterona y cortisol al inhibir enzimas dependientes de Cyp 450. Como escualene epoxida no es dependiente de Cyp 450, la terbinafina no producira estos efectos antiesteroides

Segn los resultados de este ensayo clnico comparativo sobre el tratamiento de la tia de los pies, una semana de tratamiento tpico con terbinafina al 1% es ms eficaz que 4 semanas de tratamiento tpico con clotrimazol al 1%
(BMJ 1993,307: 645-647)

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Terbinafina vs itraconazol: onicomicosis

Otros antimicticos
AMOROLFINA (topico, onicomicosis) CICLOPIROX (topico, onicomicosis)

EC multicntrico (35 centros europeos), doble ciego, de 72 semanas, compara seguridad y la eficacia de itraconazol y terbinafina en el tratamiento de la onicomicosis de los dedos de los pies. 496 pacientes con dx clnico y micolgico de onicomicosis de dedo de pie. La variable principal fue la tasa de curacin de la ua afectada a las 72 semanas, definida como un resultado negativo al examen microscpico y al cultivo de muestras de la ua. Todas las comparaciones fueron clara y significativamente favorables a las pautas de terbinafina. Las tasas de curacin a 72 semanas fueron 75,7% -80,8% en terbinafina vs 38,3%-49,1% en itraconazol. El tratamiento continuado con terbinafina es ms efectivo que el intermitente con itraconazol. BMJ. 1999, 318:1031-1035.
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Onicomicosis: laca amorolfina

Onicomicosis: laca de ciclopirox

No imidazlico derivado morfolnico, activo p/onicomicosis con una aplicacin tpica por semana. Bloquea la sntesis de ergosterol. Fungisttico y fungicida En onicomicosis leves sin afectacin del lecho ungueal, aplicada en forma de lquido/esmalte al 5%, una vez por semana durante 6 meses, produce curaciones clnicas y micolgicas de 40 a 55%. Ms resistentes las onicomicosis de pies. Costo elevado. Puede ser alternativa a los tratamientos por va sistmica.
(Informazioni sui Farmaci. 2000. 24: 59-60; Prescrire 1992: 12, 345-347)
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Para la onicomicosis leve a moderada producida por Trichophyton rubrum y sin afectacin de la lnula, aunque seguro y relativamente poco caro para el tratamiento de la onicomicosis leve-moderada, es raramente eficaz. (Med Lett Drugs Ther 2000,42: 51-52)
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Antimicticos sistmicos para la micosis invasiva en recin nacidos prematuros

(Revisin Cochrane traducida) Clerihew L, McGuire

Antimicticos sistmicos para la micosis invasiva en recin nacidos prematuros

(Revisin Cochrane traducida) Clerihew L, McGuire

Cochrane Library plus en espaol, nmero 2, 2004.

La micosis invasiva es una causa cada vez ms comn de mortalidad y morbilidad en los recin nacidos prematuros. Adems de la anfotericina B, se dispone de una amplia variedad de preparados y de frmacos antimicticos ms nuevos para el tratamiento de la enfermedad. Se necesita evaluar sus mritos relativos. Objetivos: En RN prematuros con micosis invasiva presunta o confirmada puede el tratamiento con frmacos antimicticos ms nuevos versus la anfotericina B convencional sola reducir la mortalidad y resultados adversos del desarrollo neurolgico? Estrategia de bsqueda: Grupo Cochrane de Neonatologa: incluy bsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, MEDLINE (1966 - agosto 2003), EMBASE (1980 agosto 2003), resmenes de congresos, y revisiones previas.
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Criterios de seleccin: ECC aleatorios y cuasialeatorios que comparan un agente antimictico o una combinacin de agentes en RN prematuros con micosis invasiva presunta o confirmada. Resultados principales: Se identific solo un ensayo pequeo que compar el uso del fluconazol con la anfotericina B (con el agregado de 5-fluorocitosina en caso de meningitis mictica). 3 RN de 11 con fluconazol murieron, y 4 de 10 RN con anfotericina B murieron: Riesgo relativo: 0,68 (IC95% 0,20-2,33), no hubo datos sobre los resultados a ms largo plazo.
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Antimicticos sistmicos para la micosis invasiva en recin nacidos prematuros

(Revisin Cochrane traducida) Clerihew L, McGuire

Corticoides inhalados y candidiasis oral

Conclusiones de los revisores: Los datos de este estudio pequeo son insuficientes para favorecer a un agente antimictico o una combinacin para reducir la mortalidad y los resultados adversos del desarrollo neurolgico en recin nacidos prematuros con micosis invasiva presunta o confirmada. Se requiere un ensayo controlado aleatorio amplio para comparar los preparados ms nuevos versus anfotericina B convencional. La investigacin adicional tambin puede determinar el costo y la conveniencia relativa de los frmacos disponibles.
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La frecuencia de candidiasis oral entre usuarios de corticoides inhalados es elevada. En este estudio 27.000 adultos tratados con antiasmticos, la incidencia en tres aos entre los que reciban corticoides por va inhalatoria fue de 7%. Factores incrementadores del riesgo: dosis alta de corticoide inhalado, duracin prolongada del tratamiento con el corticoide inhalado, uso de antibiticos, uso concomitante de corticoides por va oral, tener tres prescriptores o ms, y toma de medicacin antidiabtica. El conocimiento de factores de riesgo podra facilitar la identificacin de pacientes que requieren una intervencin, bajo condiciones habituales de uso
J Clin Epidemiol 2000. 53: 696-701
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Automedicacin micosis vaginales

Estudio en USA sobre prevalencia de automedicacin para molestias vaginales en 105 mujeres con sntomas vaginales crnicos. En el ao anterior un 73% haban usado algn remedio no prescrito, como miconazol, clotrimazol, yodopovidona e hidrocortisona, a un costo 50U$S por persona. Un 42% haban usado remedios "alternativos: acidophilus, yogur, ajo en comprimidos, t de hierbas, duchas de vinagre, cido brico y acupuntura, a un costo de 35 US$. Los diagnsticos ms frecuentes fueron candidiasis vaginal (28%), vestibulitis vulvar (17%), dermatitis irritativa (15%), vaginosis bacteriana (11%) y "physiologic discharge" (flujo) (7%)
Mabel Valsecia

(Obstet Gynecol, 1997, 90:50-53)