Informacin esencial en ciruga general

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Brian E. Kogon, M. D.
Assistant Professor Department of Cardiothoracic Surgery Emory University Atlanta, Georgia

Traduccin: Dra. Gabriela Len Jimnez

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MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA LISBOA MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI SAN FRANCISCO SIDNEY SINGAPUR ST. LOUIS TORONTO

Editor sponsor: Javier de Len Fraga Correccin de estilo: Eloy Pineda Rojas Supervisor de edicin: Camilo Heras Martnez Supervisora de produccin: Olga Snchez Navarrete

NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja informativa que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse a los laboratorios para recabar informacin sobre los valores normales.

INFORMACIN ESENCIAL EN CIRUGA GENERAL Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.

DERECHOS RESERVADOS 2007, respecto a la primera edicin en espaol por, McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. A subsidiary of the McGraw-Hill Companies, Inc. Prolongacin Paseo de la Reforma 1015 Torre A, Piso 17, Colonia Desarrollo Santa Fe, Delegacin lvaro Obregn C.P. 01376, Mxico, D.F. Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. nm. 736 ISBN-10: 978-970-10-6139-8 ISBN-10: 970-10-6139-X Translated from the first English edition of: The General Surgery Sourcebook By: Kogon, Brian E. Copyright 2006 by: The McGraw-Hill Companies, Inc. All rights reserved ISBN 0-07-144323-1 1234567890 Impreso en Mxico 09865432107 Printed in Mexico

Contenido

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Prefacio Abdomen agudo Absorcin intestinal Acalasia cido gstrico Acidobase Adenocarcinoma gstrico Adenoma hiposario Agentes inotrpicos Aglutininas Alteraciones acidobase Anatoma cardiaca Anatoma de la arteria coronaria Anatoma de la mama Anatoma de la vlvula artica Anatoma de la vlvula mitral Anatoma de la vlvula tricspide Anatoma de tiroides Anatoma del hgado Anatoma gstrica Anatoma intracraneana Anatoma suprarrenal Anatoma traqueal Aneurisma artico abdominal (AAA) Aneurisma ventricular Aneurismas articos torcicos (TAA) Aneurismas de la aorta torcica (TAA): riesgo de rotura Anillo de Schatzki Anillos/cabestrillos vasculares Ano imperforado 40 41 42 44
iii

xi 1 2 3 5 6 7 10 11 13 14 15 19 21 22 24 26 27 28 29 30 32 33 34 36 38

Antiarrtmicos Apendicitis Aprotinina Arritmias Arritmias ventriculares Ascitis Atresia esofgica (EA) y fstula traqueoesofgica (TEF) Atresia intestinal Atresia pulmonar con defecto ventricular septal Biologa del tumor Bomba intraartica con globo (IABP) Broncoscopia Bronquiectasias Bronquiolitis obliterante Cabeza y cuello: carcinoma de clulas escamosas Calcio Canal auriculoventricular: completo Canal femoral Cncer biliar Cncer cervical Cncer de clulas renales Cncer de colon (rectal) Cncer de colon (rectal): enfermedad metastsica del hgado Cncer de mama Cncer de mama, tratamiento Cncer de ovario Cncer de piel sin melanoma Cncer de prstata

46 48 50 51 53 55 57 59 60 61 64 65 66 68 69 70 72 75 76 77 78 79 82 83 84 88 89 90

iv / CONTENIDO

Cncer de pulmn Cncer de pulmn: protooncogenes Cncer de pulmn: sndromes paraneoplsicos Cncer de pulmn: tumores de glndulas salivales Cncer esofgico Cncer pancretico Cncer testicular Capnografa Carboxihemoglobina Carcinoma hepatocelular Carcinoma tiroideo Cardiomiopatas Cardiopleja Choque Cianosis Circulacin fetal Ciruga cardiaca: complicaciones especcas de rganos Ciruga cardiaca: complicaciones no especcas de rganos Ciruga cardiaca: historia Ciruga de la vlvula mitral Ciruga de la vlvula tricspide Ciruga de mama Ciruga de vlvula artica Clasicacin de Van Praagh Clasicacin del choque: hemorrgico Clasicacin funcional de la New York Heart Association Coagulacin intravascular diseminada (DIC) Coagulacin y hemostasia Coartacin de la aorta Colecistectoma: ictericia posoperatoria

92 95 96 97 98 101 103 105 106 107 109 111 114 117 118 119 120 130 135 136 137 138 139 141 142 143 144 145 147 150

Colecistitis Coledocolitiasis Colelitiasis: asintomtica Colelitiasis: sintomtica (clico biliar) Colitis isqumica Colitis ulcerativa Complicaciones de la ciruga valvular Constriccin pericrdica Consumo de oxgeno Criterios de Ranson Cuidados intensivos Curacin de heridas Curva de disociacin de oxihemoglobina Defecto septal auricular: tipo primum (canal av parcial) Defecto septal ventricular: adquirido Defecto septal ventricular: congnito Defectos cardiacos congnitos Defectos cardiacos congnitos: procedimientos correctivos Derivacin cardiopulmonar Derivacin cardiopulmonar: aparato Derivacin cardiopulmonar: siopatologa Derivacin cardiopulmonar: grca Derivacin de arteria coronaria sin bomba (OPCAB) Desgarro de Mallory-Weiss Diarrea Diseccin artica Diseccin radical de cuello modicada Dismotilidad esofgica Dispositivos de asistencia ventricular Diverticulitis

151 152 153 154 155 156 158 160 162 163 164 168 169 170 175 177 182 184 185 188 190 194 196 198 199 200 204 205 207 210

Defecto septal auricular: tipo secundum 172

CONTENIDO / v

Divertculo de meckel Divertculo esofgico Dolor Ductus arteriosus persistente Ecocardiografa Embarazo ectpico Embolismo pulmonar: agudo Embolismo pulmonar: crnico Embriologa cardiaca Embriologa hiposaria Embriologa intestinal Embriologa pancretica Embriologa paratiroidea Embriologa reproductiva Embriologa tiroidea Empiema Encefalopata heptica Endocarditis Endotelio Enfermedad anorrectal Enfermedad cerebrovascular Enfermedad de arteria coronaria (CAD) Enfermedad de arteria coronaria: tratamiento Enfermedad de Castleman Enfermedad de Crohn Enfermedad de Hirschsprung Enfermedad de Mittleschmertz Enfermedad de paratiroides Enfermedad de lcera pptica Enfermedad diverticular Enfermedad heptica de Childs, clasicacin Enfermedad intestinal: manifestaciones Enfermedad isqumica de la vlvula mitral: aguda

212 213 214 215 217 219 220 221 224 225 226 227 228 229 231 232 234 235 237 238 239 241 243 247 248 250 251 252 254 256 257 258 259

Enfermedad isqumica de la vlvula mitral: crnica Enfermedad mamaria: benigna Enfermedad mamaria: historia clnica y examen fsico Enfermedad plvica inamatoria/ absceso tuboovrico Enfermedad por reujo gastroesofgico (GERD) Enfermedad pulmonar intersticial Enfermedad suprarrenocortical Enfermedad tiroidea Enfermedad vascular perifrica: enfermedad oclusiva crnica Enfermedad vascular perifrica: insuciencia arterial aguda Enfermedad vascular pulmonar Enfermedad venosa Ensema Ensema lobar congnito Enterocolitis necrosante (NEC) Escala de coma de Glasgow Esfnter esofgico inferior (LES) Esfago de Barrett Esplenectoma Estadsticas Estenosis de la vlvula artica Estenosis de la vlvula mitral Estenosis de la vlvula tricspide Estenosis pilrica Estenosis subartica hipertrca idioptica Estenosis traqueal Estimulacin diafragmtica Evaluacin tiroidea Eventracin diafragmtica 304 305 307 309 311 279 281 282 284 287 288 290 291 292 294 295 297 300 302 303 277 266 270 271 274 265 264 261 262

vi / CONTENIDO

Examen motor Exploracin sensorial Feocromocitoma Fibrilacin auricular Fisiologa anorrectal Fisiologa biliar Fisiologa cardiaca Fisiologa de la vejiga Fisiologa de ventrculo nico Fisiologa de ventrculo nico: circulacin de Fontan Fisiologa del cncer rectal Fisiologa esofgica Fisiologa intestinal Fisiologa intracraneana Fisiologa pancretica Fisiologa paratiroidea Fisiologa pulmonar Fisiologa renal Fisiologa reproductiva Fisiologa suprarrenocortical Fisiologa suprarrenomedular Fisiologa tiroidea Fisiologa vascular Fstula Fstula bronquiopleural Fstula enterocutnea Fstula rectovaginal Flujo sanguneo Fractura de crneo Fracturas Fracturas vertebrales Fugas de aire Funcin pulmonar Funcin ventricular Ganglios linfticos mediastinales

312 313 314 315 316 318 319 320 321 322 324 325 326 328 331 332 333 336 340 342 344 345 346 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359

Gastrina Gastrosquisis Ginecomastia Helicobacter pylori Hematoma intracraneano Hematomas retroperitoneales Hemodinamia cardiaca: normal Hemolia Hemoptisis Hemorroides Hepatitis B Hernia diafragmtica Hernia hiatal Hernias Higroma cstico Hipersensibilidad Hipertensin (quirrgicamente corregible) Hipertensin portal Hipertermia maligna Hipoxemia Hormona antidiurtica (ADH) Hormonas hiposarias Hormonas intestinales Ictericia Imagen radiogrca ndice tobillo-braquial (ABI) Infeccin esofgica Infeccin posesplenectoma preocupante (OPSI) Infecciones torcicas Inmunologa Inmunosupresin Insuciencia arterial Insuciencia cardiaca congestiva Insuciencia renal

360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 373 374 376 377 378 379 381 382 383 384 385 387 388 390 391 393 394 402 404 405 406 408

CONTENIDO / vii

Interpretacin del ECG Isquemia mesentrica Lavado peritoneal diagnstico (DPL) Lesin por inhalacin Lesin ureteral Lesin vascular torcica traumtica Lesiones hepticas Lesiones por custicos Lesiones torcicas que amenazan la vida Ley de Courvoisier Linfoma Linfoma gstrico Linfoma mediastinal Lquido pleural: caractersticas Lquido pleural: siologa Lquidos y electrlitos Magnesio Malformaciones pulmonares arteriovenosas Malnutricin Malrotacin/vlvulo de intestino medio Mamografa Manejo del traumatismo Maniobra de Kocher Maniobra de Pringle Mano Manometra esofgica Marcadores celulares Marcapasos Masa mamaria Masa mediastinal Masa suprarrenal Masas de cuello Matriz extracelular

409 412 414 415 416 417 419 422 423 424 425 427 428 430 431 432 434 435 436 437 438 439 442 443 444 446 447 448 451 452 454 455 456

Mediadores inamatorios Mediastinoscopia Melanoma Mesotelioma: maligno Metahemoglobinemia Miastenia grave Neoplasias anales Neoplasias endocrinas mltiples Nervio vago Neumoconiosis Neumotrax Neuroblastoma Ndulo de la hermana Mary Joseph Ndulo de Virchow Ndulo pulmonar: solitario Ndulos de Rotter Nutricin Nutricin enteral Obesidad patolgica Obstruccin intestinal Oligoelementos Onfalocele Oxigenacin de membrana extracorprea (ECMO) Oximetra de pulso Pancreatitis Papanicolaou Patologa miocrdica Pectus excavatum Pntada de Reynolds Perforacin esofgica Plataforma de Bloomer Plipos del colon Potasio Prolaxis de endocarditis Prolaxis del ttanos

457 461 462 464 466 467 468 469 470 471 472 474 476 477 478 480 481 483 484 485 487 488 489 490 491 493 494 496 498 499 502 503 504 505 506

viii / CONTENIDO

Prolapso rectal (procidencia) Proteccin cerebral Proteccin de la mdula espinal Proteccin miocrdica Prueba de Trendelenburg Pruebas de funcin pulmonar Punto de McBurney Puntuacin Z Prpura trombocitopnica idioptica (ITP) Prpura trombocitopnica trombtica (TTP) Quemaduras, clasicacin Quemaduras elctricas Quilotrax Quiste de ovario Quiste/masa de ovario: incidental Quistes del coldoco Quistes mediastinales Radiografa de contraste Reanimacin en quemaduras de Parkland Receptores autonmicos Reconstruccin de la pared torcica Reconstruccin traqueal Reemplazo esofgico Regla de los nueves Regurgitacin de la vlvula ortica Regurgitacin de la vlvula mitral Regurgitacin de la vlvula tricspide Reseccin de la cubierta pulmonar Reseccin pulmonar Retorno venoso pulmonar total anmalo (TAPVR) Revascularizacin de arteria coronaria: enfermedad de arteria cartida

507 509 511 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 525 526 527 528 530 532 533 534 536 537 540 541 543 546 547 548 550 553

Revascularizacin de arteria coronaria: injerto de derivacin Revascularizacin de arteria coronaria: reintervencin Revascularizacin transmiocrdica lser (TMR) Riesgo cardiaco Rotura artica Sangrado de vrices Sangrado intestinal Sangrado intestinal: masivo Sarcoidosis Sarcoma Secrecin del pezn Secuestro pulmonar Sepsis Signo de Battle Signo de Chandelier Signo de Cullen Signo de Grey-Turner Signo de Homans Signo de Kehr Signo de Murphy Signo de Psoas Signo de Rovsing SIgno obturador Signos de Kanavel Signos vitales Simpatectoma Sndrome compartimental Sndrome de Boerhaave Sndrome de corazn izquierdo hipoplstico Sndrome de dicultad respiratoria del adulto (ARDS) Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis 590 591 589 560 561 562 564 565 566 567 568 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 587 588 558 554

CONTENIDO / ix

Sndrome de lbulo medio Sndrome de respuesta inamatoria sistmica (SIRS) Sndrome de salida torcica Sndrome de vena cava superior Sndrome hepatorrenal Sndromes coronarios agudos (ACS) Sistema de conduccin Sistema de renina angiotensina Sistema nervioso autnomo Sodio Taponamiento pericrdico Terapia antimicrobiana Terapia fotodinmica Terapia transfusional Tetraloga de Fallot Timoma Transposicin de grandes vasos (transposicin-D) Trasplante Trasplante cardiaco Trasplante de mdula sea Trasplante de pulmn Traumatismo cardiaco penetrante Trazo del pulso venoso yugular Trada de Beck Trada de Charcot Trada de Virchow Trada de Whipple

592 593 594 596 597 598 603 604 605 606 608 610 613 614 616 620 622 625 626 628 629 631 633 635 636 637 638

Tringulo de Calot Tringulo de Hesselbach Tringulo de Koch Trombocitopenia inducida por heparina Tronco arterioso Tumor carcinoide Tumor de Krukenberg Tumor de Wilms Tumores cardiacos: benignos Tumores cardiacos: malignos Tumores de la pared torcica Tumores de la trquea Tumores de las glndulas salivales Tumores de los islotes de clulas pancreticas Tumores mediastinales de clulas germinales Tumores neurognicos lcera duodenal (DU) lcera gstrica (GU) lceras Ultrasonido epiartico Valoracin de traumatismo Ventiladores: convencionales Ventiladores: oscilacin de alta frecuencia Ventrculo derecho de doble salida Vitaminas Volumen sanguneo

639 640 641 642 643 645 647 648 649 652 653 656 658 659 661 664 666 668 670 671 672 673 676 677 678 679

Sndromes de cncer de colon (RECTAL) 602

PREFACIO

En este proyecto he trabajado durante los ltimos 10 aos, a travs de una agitada residencia en ciruga general, una residencia en ciruga cardiotorcica, y en la actualidad un fellowship en ciruga cardiotorcica peditrica y ciruga cardiovascular. Mis exmenes de consejo de ciruga general y cardiotorcica los he aprobado con facilidad y con xito hasta ahora. Con los aos he ledo muchos manuales y libros revisados por el consejo, aunque ninguno era exactamente lo que necesitaba. Estaba en la bsqueda de un manual conciso que me ayudara a atender a mis pacientes en las guardias, adems de un libro con revisin conciso para aprobar mis exmenes escritos y orales del consejo. Este libro cumple con ambos objetivos. Se ha compilado de muchas fuentes que incluye a Schwartz, Sabiston, Glenns, Shields, Edmunds, Greeneld, Simmons y Steed, SESAPS, SESATS, Rush review, Safe Answers, y ms. La retroalimentacin que he recibido con los aos ha sido amplia y de enorme utilidad; debido a ello busqu la publicacin de este texto. Para la preparacin de un libro tan extenso como ste, hice todos los esfuerzos por brindar informacin actualizada y reciente. Sin embargo, debido al constante desarrollo de la medicina y la ciruga, ni el autor, ni el editor, ni el publicista pueden aceptar responsabilidades de cualquier error u omisiones que pudieran presentarse. Espero sinceramente que este libro ayude a los lectores en sus esfuerzos por comprender la medicina. Les deseo la mejor de las suertes al atender lo mejor posible a sus pacientes, aprobar sus exmenes orales y escritos de ciruga general y cardiotorcica, y continuar una larga y exitosa carrera en medicina.

xi

ABDOMEN AGUDO
Causas comunes de dolor abdominal Causa abdominal de origen desconocido Gastroenteritis PID UTI Litiasis ureteral Apendicitis Colecistitis aguda Obstruccin intestinal Estreimiento lcera duodenal Dismenorrea Embarazo Pielonefritis Gastritis Otras Dolor abdominal quirrgico Apendicitis Colecistitis aguda Obstruccin intestinal lcera perforada Pancreatitis

Referencia: Schwartz G et al. Principles and Practice of Emergency Medicine. 1992. Lea & Febiger.

ABSORCIN INTESTINAL
Agua Sodio Potasio Cloro Grasa Protena Carbohidratos Sales biliares Vitaminas liposolubles Vitaminas hidrosolubles B12 Folato cido ascrbico Minerales Hierro Calcio Magnesio Cinc Duodeno + + + + ++ ++ ++ 0 + 0 + + +++ ++ + 0 Yeyuno +++ +++ +++ ++ +++ +++ +++ 0 +++ 0 +++ + ++ ++ ++ + leo ++ ++ + +++ + + + +++ + +++ ++ +++

Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

ACALASIA
Epidemiologa Ms comn entre adultos jvenes de 35 a 45 aos de edad Presentacin Disfagia Regurgitacin: 70% Odinofagia: 30% Complicaciones pulmonares: 10% Etapas Etapa I: Esfago < 4 cm de dimetro Disfagia, regurgitacin, odinofagia, prdida de peso Etapa II: Esfago de 4 a 7 cm de dimetro Disminucin de los sntomas La resistencia muscular en el cardias se vence por la columna de comida Etapa III: Esfago > 7 cm de dimetro Aumento de los sntomas Esfago no funcional Permanece crnicamente lleno con material ingerido Episodios de regurgitacin nocturna y aspiracin con complicaciones pulmonares Diagnstico CXR: Esofagograma:

Endoscopia: Manometra:

Mediastino amplio por esfago dilatado con nivel hidroareo Signos de aspiracin crnica pulmonar Dilatacin esofgica Contracciones espsticas no peristlticas Retencin de medio de contraste por arriba de la unin esofagogstrica poco relajada (pico de ave) Evidencia de estasis Esfago dilatado con alimento retenido, lquido, saliva Inamacin y engrosamiento de la mucosa Relajacin incompleta o ausente del esfnter esofgico inferior (LES) con la deglucin Ausencia de peristalsis normal en el cuerpo esofgico

Tratamiento Paliativo: La funcin motora del esfago no regresa a lo normal Medicacin Bloqueadores de los canales de calcio Dilatacin neumtica Dilataciones/roturas de la musculatura anormal del LES xito: 65% La presin del LES disminuye y mejora el vaciado esofgico Complicaciones Perforacin: 5%

4 / ACALASIA

Reparar la alteracin y realizar miotoma esofgica de 180 grados lejos del sitio de la perforacin Reujo gastroesofgico: 10% Miotoma esofgica (miotoma de Heller) Divide la musculatura anormal del LES Abordaje: Toracotoma izquierda, toracoscopia, laparotoma, laparoscopia xito: 90% Disminuye la presin del LES y mejora el vaciado esofgico Complicaciones Perforacin: 1% Reparar la alteracin y aanzar con tejido sano: Funduplicacin parcial o colgajo pleural Reujo gastroesofgico La esofagitis por reujo y la constriccin son las principales complicaciones primarias La incidencia aumenta con el paso del tiempo La incidencia es mayor con la laparotoma en comparacin con la toracotoma Controversias Duracin de la miotoma Mayor extensin de la miotoma sobre el estmago: Mayor probabilidad de que se necesite adicin de procedimiento antirreujo Adicin de operacin antirreujo concomitante Se preere la funduplicacin parcial a la total Elimina el riesgo de aumento progresivo en la retencin esofgica con poco vaciamiento y recurrencia de sntomas
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Ferguson M. Achalasia: current evaluation and therapy. Ann Thorac Surg 1991;52:336342. Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.

CIDO GSTRICO
Ceflico Secrecin Mediada por el nervio vago, la acetilcolina, o ambos Estimulada por vista, olfato, a travs de la comida Produce secrecin cida de las clulas parietales y secrecin de pepsingeno de las clulas principales en el fondo Produce secrecin de gastrina de las clulas G en el antro Mediada por la gastrina Estimulada por la distensin gstrica, pH gstrico elevado y contacto directo con los alimentos Produce secrecin cida de las clulas parietales y secrecin de pepsingeno de las clulas principales en el fondo Mediada por factor desconocido (factor enterotxico, CCK) Inhibicin Mediada por nervio vago, acetilcolina, o ambos Remocin de estimulacin vagal ceflica

Gstrico

Mediada por la gastrina Remocin de estimulacin de gastrina conforme el estmago se vaca y el pH desciende

Intestinal

Mediada por gastrina y pptido inhibidor de secretina (GIP) Estimulada por el contacto directo de los alimentos y acidicacin del duodeno Produce inhibicin de la secrecin de cido gstrico inducido por gastrina

Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

ACIDOBASE
Frmulas Separacin del anin = (Na) ([Cl] + [HCO ]) 3 (cido) (base) (anin cido) HCl + NaHCO NaCl + H2CO3 H2O + CO2 3 Henderson-Hasselbalch: pH = pK + log BHCO /H2CO3 3 Alteraciones Primaria Trastorno Acidosis metablica Alcalosis metablica Acidosis respiratoria Alcalosis respiratoria pH Disminucin Aumento Disminucin Aumento Aumento Disminucin PCO2 HCO
3

Secundaria PCO2 HCO3

Disminucin Disminucin Aumento Aumento Aumento Disminucin

Referencia: Greeneld L et al. Surgery: Scientic Principles and Practice. 1997. Lippincott-Raven.

ADENOCARCINOMA GSTRICO
El 90% de las neoplasias gstricas Factores predisponentes Plipos adenomatosos Gastritis crnica Anemia perniciosa Ciruga gstrica previa Presentacin Sntomas Prdida de peso Dolor Nusea, vmito Anorexia Disfagia Melena

Signos Guayaco en heces positivo Caquexia Masa abdominal Dolor abdominal Hepatomegalia

Diagnstico Endoscopia: Diagnstico denitivo por biopsia Radiografa con bario (doble contraste) CT: Valoracin de diseminacin extragstrica/metstasis Ultrasonido endoscpico Patologa Edad Sitio Macro Micro Tipo celular Asociaciones Metstasis Pronstico Intestinal Mayor Antro, cardias Circunscrito Formacin de glndulas Difuso Menor Fondo Difuso (linitis plstica) Sin formacin de glndulas, hojas de clulas adherentes sueltas Mal diferenciado, poligonal, clulas de sello

Bien diferenciado, tipo intestinal Anemia perniciosa, gastritis atrca, metaplasia intestinal y displasia Diseminacin hematgena Invasin linftica Mejor Peor

Estadicacin T1 Tumor connado a la mucosa T2 Tumor que afecta la mucosa y submucosa, y se extiende a la serosa pero no la penetra T3 El tumor penetra a la serosa sin invasin a las estructuras adyacentes T4 El tumor penetra a la serosa con invasin dentro de estructuras adyacentes Linitis plstica N0 Sin afeccin linftica N1 Afeccin linftica local: Ndulos linfticos perigstricos dentro de 3 cm del tumor primario
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8 / ADENOCARCINOMA GSTRICO

N2 Afeccin linftica regional: Los ndulos estn a ms de 3 cm del tumor primario que son removibles en la ciruga, incluidos los que se encuentran a lo largo de las arterias gstrica, esplnica, celiaca y heptica comn N3 Afeccin linftica distal: Linfticos intraabdominales no removibles en la ciruga, como los ndulos linfticos paraarticos, hepatoduodenales, retropancreticos y mesentricos M0 Sin metstasis a distancia M1 Metstasis ms all de los ndulos linfticos regionales Estadio 1A Estadio 1B Estadio II Estadio IIIA Estadio IIIB Estadio IV T1 N0 M0 T1 N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 T4 N2 M0

T2 N0 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T4 N1 M0 Cualquier T N3 M0

T3 N0 M0 T4 N0 M0 Cualquier T Cualquier N M1

Tratamiento Objetivos Maximizar la posibilidad de cura en pacientes con tumor localizado Brindar paliacin ecaz y segura a pacientes con enfermedad avanzada Problemas Extensin de la reseccin gstrica requerida para lesiones que es posible curar Gastrectoma subtotal distal: Lesiones antrales y pequeas del estmago medio Gastrectoma total, esofagectoma: Lesiones extensas del estmago medio y proximal Adecuacin de los mrgenes proximal y distal Intencin de mrgenes de 6 cm: Abarcan la diseminacin transmural Mrgenes histolgicamente positivos fuertemente correlacionados con recurrencia anastomtica Papel de la linfadenectoma perigstrica y extensa Diseccin R1: Reseccin del estmago, epipln y ndulos linfticos perigstricos Diseccin R2: Reseccin de estmago, epipln y remocin en bloque del mesocolon superior y transverso, cpsula pancretica y ndulos linfticos a lo largo de las ramas de la arteria celiaca y las reas supra e infraduodenales Diseccin R3: Diseccin R2 junto con reseccin en bloque del bazo, cola del pncreas y ndulos linfticos junto con la aorta y el esfago Afeccin de rganos adyacentes Se puede requerir reseccin para control local, si se ha presentado invasin directa Terapia quirrgica Diseccin R1 curativa La enfermedad afecta mucosa y submucosa Diseccin R2 curativa La enfermedad afecta la muscularis y ms all Afeccin de ndulos linfticos locales y regionales (No hay evidencia de enfermedad diseminada: Afeccin linftica ms all de los ndulos linfticos regionales o metstasis a distancia)

ADENOCARCINOMA GSTRICO / 9

Reseccin paliativa para obstruccin, sangrado, perforacin, disfagia Enfermedad diseminada: Afeccin de ndulos linfticos ms all de los ndulos regionales o metstasis a distancia Linitis plstica Quimioterapia Benecio limitado en el tratamiento de pacientes con enfermedad diseminada o despus de ciruga potencialmente curativa Agentes: 5 FU, mitomicina C, doxorrubicina Radioterapia Benecio limitado y requiere dosis no bien toleradas
Referencia: Greeneld L et al. Surgery: Scientic Principles and Practice. 1997. Lippincott-Raven.

ADENOMA HIPOFISARIO
Adenoma secretor de cortisol (enfermedad de Cushing) Obesidad central, hipertensin, hirsutismo, fatiga, hematomas espontneos, estras, facies de luna llena, diabetes mellitus, galactorrea, amenorrea Hormona de crecimiento: Adenoma secretor (acromegalia) Crecimiento de las caractersticas faciales y el crecimiento acral Cefaleas, fatiga, artralgias, disminucin de la libido, amenorrea, hipertensin, diabetes mellitus, aterosclerosis de instalacin temprana Adenoma secretor de prolactina Mujeres: Amenorrea, galactorrea Varones: Disminucin de la libido, infertilidad
Referencia: Andreoli T et al. Cecil Essentials of Medicine. 1990. Saunders.

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AGENTES INOTRPICOS
La funcin biventricular se deprime con un nadir 4 h despus de la ciruga cardiaca Etiologa Enfermedad preexistente, correccin incompleta de la patologa cardiaca, edema del miocardio, disfuncin posisqumica, lesin por reperfusin, liberacin de citocinas y generacin de xido ntrico Calcio Mecanismo: Unido a troponina interrupcin de la inhibicin de la interaccin de actina-miosina por la tropomiosina contraccin de miocitos Aumento del inotropismo y tono vascular (En presencia de isquemia miocrdica, la administracin de calcio puede ser deletrea porque exacerba el espasmo coronario y las vas que producen lesin celular) Agentes Calcio Inhibidores de la Na+,K+-ATPasa Mecanismo: La inhibicin de Na+,K+-ATPasa aumenta el sodio intracelular el intercambio de sodio-calcio remueve el sodio intracelular en intercambio por calcio aumenta el calcio intracelular Aumento del inotropismo Agentes Digoxina Agentes beta-adrenrgicos Mecanismo: Unin con el receptor beta 1 sobre la membrana de protenas G estimulacin de adenilato ciclasa para formar cAMP fosforilacin de la proteincinasa A liberacin de calcio intracelular del retculo sarcoplsmico Aumento del inotropismo Agentes Adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina, isoproterenol Aunque hay diferencias en la unin del receptor beta 1, los efectos relacionados de las catecolaminas sobre los receptores adrenrgicos alfa 1 y beta 2 es ms importante Alfa1 La estimulacin de receptores vasculares perifricos produce vasoconstriccin La estimulacin de receptores miocrdicos aumenta el inotropismo Mecanismo: Estimulacin de fosfolipasa C para hidrolizar fosfotidil inositol a diacilglicerol y compuestos de inositol trifosfato aumento del calcio intracelular Beta2 La estimulacin de receptores vasculares perifricos produce vasodilatacin La estimulacin de receptores miocrdicos aumenta el inotropismo (La regulacin hacia abajo de los receptores beta 1 y el aumento de la fraccin de receptores beta 2 explican la ecacia de los frmacos con actividad beta 2 en la insuciencia cardiaca crnica)

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12 / AGENTES INOTRPICOS

Inhibidores de la fosfodiesterasa Mecanismo: Inhibicin de la fosfodiesterasa III disminucin del rompimiento de cAMP fosforilacin de la proteincinasa A liberacin de calcio intracelular del retculo sarcoplsmico Aumento del inotropismo Agentes Milrinona, amrinona
Referencia: Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

AGLUTININAS
Protenas reactivas al fro Presentes en < 1% de los pacientes con ciruga cardiaca La perfusin hipotrmica puede originar hemlisis, insuciencia renal y dao miocrdico Propiedades Titulacin del nivel superior de ingesta tolerable Amplitud trmica: Temperatura por debajo de la cual los anticuerpos se unen a los eritrocitos Tratamiento Ttulos bajos/amplitud trmica baja Sin cambio en el tratamiento de rutina Ttulos altos/amplitud trmica alta (> 18C) Evitar hipotermia sistmica Utilizar tcnicas de cardiopleja continua caliente Cardiopleja cristaloide retrgrada para enjugar las partculas aglutinadas dentro de la raz artica Se requiere plasmafresis preoperatoria si hay hipotermia profunda y arresto circulatorio
Referencia: Campbell D et al. Self-Education/Self-Assessment in Thoracic Surgery. 1999. Coordinating Committee for Continuing Education in Thoracic Surgery.

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ALTERACIONES ACIDOBASE
Acidosis metablica Etiologa: Debida a sobreproduccin o poca excrecin de cidos o deplecin de los depsitos de bfer Separacin de anin normal (hiperclormica) Prdida de bicarbonato RTA proximal, diarrea, drenaje de intestino delgado, desviaciones ureterales Falla en la regeneracin de bicarbonato RTA distal, deciencia de mineralocorticoides, diurticos (triamtereno, espironolactona) Separacin de anin Reduccin en la excrecin de cidos inorgnicos Insuciencia renal Acumulacin de cidos orgnicos Acidosis lctica Cetoacidosis: Alcohol etlico, diabetes, ayuno Ingestin Salicilatos, paraldehdo, metanol, etilenglicol Alcalosis metablica Etiologa: Debida a prdida de cido o aumento de base; agravada por hipopotasemia y disminucin de volumen Cloro: Reactivo (Cl urinario < 10 a 20 meq/L) Alcalosis, diurticos, vmito prologado o succin NG, carga exgena de bicarbonato, adenoma velloso Cloro: No reactivo (Cl urinario > 10 a 20 meq/L) Exceso de mineralocorticoides, deplecin de potasio grave Acidosis respiratoria Etiologa: Ventilacin inadecuada Alcalosis respiratoria Etiologa: Hiperventilacin
Referencia: Berry et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

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ANATOMA CARDIACA
Morfologa de la aurcula derecha y la vlvula tricspide Aurcula derecha Componente venoso Se extiende entre el surco terminal y el interauricular Recibe a la vena cava superior e inferior y al seno coronario Apndice Unin extensa con el componente venoso identicado externamente por el surco terminal e internamente por la cresta terminal Unin extensa con el vestbulo Vestbulo Miocardio auricular de pared lisa que se inserta dentro de las valvas de la vlvula tricspide Nodo sinusal Localizado en la extensin anterosuperior del surco terminal y lateral a la unin cavoauricular superior Aporte sanguneo de la arterial nodal proveniente de la arteria coronaria derecha (55%) y de la ciruneja (45%) Origen ms distal proveniente de la coronaria derecha: Riesgo de lesin durante la auriculotoma estndar Origen ms distal proveniente de la coronaria circuneja: Riesgo de lesin durante la auriculotoma superior Septum auricular Supercie septal Supercie extensa entre la vlvula tricspide y los oricios de la vena cava Incluye la apertura de la fosa oval y el oricio del seno coronario Septum real: Connado a la fosa oval Borde superior: Formado por la cresta terminal conforme se curva enfrente de la vena cava superior y un rea de invaginacin entre el componente venoso de la aurcula derecha y las venas pulmonares derechas (denominadas septum secundum) Borde inferior: Formado por el rea de invaginacin entre el seno coronario y la vena cava inferior (denominadas sinus septum) Nodo auriculoventricular Descansa dentro del tringulo de Koch Tendn de Todaro: Estructura brosa formada por la unin de la vlvula de la vena cava inferior (vlvula eustaquiana) y la vlvula del seno coronario (vlvula tebesiana) Valva septal de la vlvula tricspide Oricio del seno coronario Fascculo de His: Penetra directamente en el pice del tringulo de Koch antes de que se contine con la rama de la cresta del septum ventricular Vlvula tricspide Tres valvas Septal Anterosuperior Inferior (mural) Comisuras Comisura anteroseptal: Soportada por el msculo papilar medial

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16 / ANATOMA CARDIACA

Comisura anteroinferior: Soportada por el msculo papilar anterior Comisura inferoseptal: Soportada por el msculo papilar inferior La unin parietal de la vlvula tricspide est rodeada por la arteria coronaria derecha que corre dentro del surco auriculoventricular Morfologa de la aurcula izquierda y la vlvula mitral Aurcula izquierda Componente venoso Recibe cuatro venas pulmonares Apndice Unin estrecha con el componente venoso Unin limitada con el vestbulo Vestbulo Miocardio auricular de pared lisa que se inserta dentro de las valvas de la vlvula mitral Vlvula mitral Dos valvas Anterior (artica) Un tercio de la circunferencia del oricio valvar Continuidad brosa con la vlvula artica Posterior (mural) Dos tercio de la circunferencia del oricio valvar Arteria coronaria circuneja: Adyacente a la mitad izquierda de la valva posterior Seno coronario: Adyacente a la mitad derecha de la valva posterior Msculos papilares Anterolateral Posteromedial Morfologa del ventrculo derecho y la vlvula pulmonar Entrada y porcin apical Rodea a la vlvula tricspide y aparato de tensin Msculos papilares Extremidad posterior de la trabeculacin septomarginal Se extiende por debajo del septum ventricular y corre dentro de la porcin de entrada del ventrculo derecho Da elevacin al msculo papilar medial Cuerpo de la trabeculacin septomarginal Corre hacia el pex del ventrculo y se divide dentro de dos trabeculaciones prominentes Da elevacin al msculo papilar anterior Da elevacin a la banda moderadora Trabeculaciones gruesas denen la morfologa ventricular derecha en los ventriculogramas Porcin de salida Extremidad anterior de la trabeculacin septomarginal Forma la parte anterior del infundbulo que soporta la vlvula pulmonar Cresta supraventricular

ANATOMA CARDIACA / 17

Plataforma muscular prominente que divide las vlvulas tricspide y pulmonar Forma la parte posterior de infundbulo que soporta la vlvula pulmonar Infundbulo Estructura muscular circunferencial que soporta las valvas de la vlvula pulmonar Vlvula pulmonar Tres anillos 1. Uniones basales con las valvas hacia el msculo infundibular 2. Unin ventriculoarterial 3. Anillo sinotubular: Nivel de la aposicin perifrica de las valvas en las comisuras Morfologa del ventrculo izquierdo y la vlvula artica Entrada y porcin apical Rodea a la vlvula mitral y al aparato de tensin Msculos papilares Posiciones anterolateral y posteromedial Las trabeculaciones delgadas denen la morfologa ventricular izquierda en los ventriculogramas Porcin de salida Infundbulo Estructura muscular circunferencial que soporta las valvas de la vlvula artica Porcin septal: Incluye el septum ventricular membranoso Porcin posterior: Soporta la valva artica en el rea de continuidad aortomitral Vlvula artica Tres anillos 1. Uniones basales de las valvas con el msculo infundibular 2. Unin ventriculoarterial 3. Cresta sinotubular: Nivel de aposicin perifrica de las valvas en las comisuras Relaciones Empezando posteriormente, la comisura entre las valvas no coronaria y coronaria izquierda se localizan a lo largo del rea de la continuidad aortomitral A la derecha de esta comisura, la valva no coronaria est ja arriba, posterior al divertculo del tracto de salida ventricular, y est relacionada con la pared auricular derecha La valva no coronaria asciende a la comisura entre las valvas no coronaria y coronaria derecha, y cae directamente por arriba de la porcin del septum auricular que contiene el ndulo auriculoventricular La comisura entre las valvas no coronaria y coronaria derecha cae por arriba penetrando el fascculo auriculoventricular y el septum membranoso ventricular La valva coronaria derecha desciende a travs del cuerpo broso central

18 / ANATOMA CARDIACA

La comisura entre las valvas coronarias derecha e izquierda se sobrepone a la porcin ms superior del tracto de salida subartico y est formada por la pared de la aorta La valva coronaria izquierda es slo parte de la vlvula artica no ntimamente relacionada con otra cmara cardiaca
Referencia: Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

ANATOMA DE LA ARTERIA CORONARIA

Anatoma Arteria coronaria derecha: Se origina en el seno artico derecho y se dirige al surco auriculoventricular derecho Arteria del ndulo sinoauricular Arterias marginales penetrantes Irrigan la supercie anterior del ventrculo derecho Arteria del nodo auriculoventricular Arteria descendente posterior: Se dirige hacia el surco interventricular posterior y se extiende hacia el pex Perforantes septales posteriores Irrigan el tercio posterior del septum, ventricular Arteria lateral posterior Irriga la supercie posterior del ventrculo izquierdo Arteria coronaria izquierda Arteria del tallo principal izquierdo: Se origina en el seno artico izquierdo y pasa entre la arteria pulmonar y la aurcula izquierda Arteria descendente anterior izquierda: Se dirige del surco interventricular anterior hacia el pex Arterias diagonales Irrigan la supercie anterolateral del ventrculo izquierdo Perforantes septales anteriores Irrigan los dos tercios anteriores del septum ventricular Arterias ventriculares derechas Irrigan la supercie anterior del ventrculo derecho Arteria circuneja izquierda: Se dirige hacia el surco auriculoventricular Arterias marginales obtusas Irrigan la supercie lateral del ventrculo derecho (Predominio izquierdo: La circuneja izquierda contina para originar a la arteria descendente posterior: 10 a 15%) Distribucin Arteria coronaria derecha (RCD) rea irrigada: Sistema de conduccin irrigado: Efectos de oclusin:

RA, RV, LV inferior, porcin del septum Nodo SA (55%), nodo AV (80%), fascculo de His (90%) Infarto del RV, MI inferior, alteraciones del sistema de conduccin superior (bradicardia sinusal, bloqueo AV de segundo grado Mobitz tipo I, ectopia ventricular)

Descendente anterior izquierda (LAD) rea irrigada: Pared anterior del LV, pex, porcin del septum Sistema de conduccin Fascculo derecho, fascculo izquierdo irrigado: Efectos de oclusin: MI anterior, alteraciones del sistema de conduccin inferior (BBB, bloqueo AV de segundo grado Mobitz tipo II, bloqueo cardiaco de tercer grado, ectopia ventricular) Circuneja izquierda (LCx) rea irrigada: LA, pared lateral y posterior del LV
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20 / ANATOMA DE LA ARTERIA CORONARIA

Sistema de conduccin irrigado: Efectos de oclusin:

Nodo SA (45%), nodo AV (20%), fascculo de His (10%) MI lateral, alteraciones de la conduccin (ectopia ventricular)

Referencia: Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

ANATOMA DE LA MAMA
Aporte arterial Arterias mamarias laterales (por la arteria lateral torcica proveniente de la tercera parte de la arteria subclavia) Arterias mamarias mediales (por la arteria torcica interna/mamaria proveniente de la arteria subclavia) Ramas de la arteria toracoacromial (por la primera o segunda parte de la arteria subclavia) Drenaje venoso Paralelas al aporte arterial Drenaje linftico Ndulos axilares: (65%), pezn, UOQ, LOQ Drenaje subsecuente a los ndulos supraclaviculares y yugulares Ndulos mamarios internos: (25%), UIQ, LIQ Ndulos interpectorales (ndulos de Rotter): (10%) Nervios Nervio torcico largo: Inerva el serrato anterior Nervio toracodorsal: Inerva el dorsal ancho Nervio pectoral lateral: Inerva el pectoral mayor y el menor Nervio intercostobraquial: Inerva el brazo cutneo superior medial
Referencia: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

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ANATOMA DE LA VLVULA ARTICA

Valvas Marcas Los rebordes marcan la lnea de cierre en cada cspide en donde aproximan la cspide adyacente durante el cierre Porcin de la valva por debajo de la lnea: Separa la sangre en la aorta del ventrculo izquierdo Porcin de la valva por arriba de la lnea: Forma un rea de coaptacin durante el cierre de la vlvula Ndulo broso Aranti: Localizado a la mitad de cada borde libre Valvas: Derecha, izquierda, no coronaria Forma semilunar Base: Unida al anillo artico en una forma creciente Margen libre: Une la base a la comisura Relacin Base = 1.5 X margen libre Mrgenes libres se tocan entre s en el centro de la raz artica para sellar el oricio artico al nivel de la unin sinotubular La longitud promedio de los mrgenes libres de las cspides articas debe exceder al dimetro de la unin sinotubular para permitir que las cspides se cierren centralmente Patologa La patologa que acorta la longitud del margen libre o dilata la unin sinotubular produce insuciencia artica (Tratada con reduccin de la unin sinotubular) La patologa que aumenta la longitud del margen libre produce prolapso e insuciencia artica (Tratada con pliegue de las valvas) Esqueleto broso Unido a los tres trgonos brosos Fibroso contra anillo muscular El anillo se une al miocardio en 45% de su circunferencia Tringulo subcomisural entre las cspides coronarias derecha e izquierda y el rea del septum muscular por debajo de la cspide coronaria derecha El anillo se une al esqueleto broso en 55% de su circunferencia La enfermedad de tejido conectivo produce patologa a lo largo del anillo broso Tres cspides semilunares se renen en comisuras espaciadas de manera irregular a lo largo del anillo broso Cspide no coronaria = cspide coronaria derecha > cspide coronaria izquierda Relacin con la unin sinotubular El anillo artico es 15 a 20% ms pequeo que la longitud promedio de los tres mrgenes de las cspides articas Patologa La patologa que dilata el anillo artico (ectasia anuloartica) empuja las valvas articas y las separa, y produce insuciencia artica (Tratada por anuloplastia artica, remodelacin de la raz artica o reimplante de vlvula artica)
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ANATOMA DE LA VLVULA ARTICA / 23

Unin sinotubular Relacin con el anillo Pacientes jvenes: Anillo artico > unin sinotubular (10 a 20%) Adultos: Anillo artico = unin sinotubular Ancianos: Anillo artico < unin sinotubular Patologa La patologa que acorta la longitud del margen libre o dilata la unin sinotubular produce insuciencia artica (Tratada con reduccin de la unin sinotubular) Senos de Valsalva Bolsas dilatadas de la raz artica Seno y cspide derechos: Ostium de la arteria coronaria derecha Seno y cspide izquierdos: Ostium de la arteria coronaria izquierda Senos y cspide no coronarios: Sin relacin con la arteria coronaria
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Bojar R et al. Perioperative Care in Cardiac Surgery. 1999. Blackwell Science.

ANATOMA DE LA VLVULA MITRAL

Valvas Las crestas marcan la lnea de cierre en cada cspide en donde se aproxima la cspide adyacente durante el cierre Porcin de valva por debajo de la lnea: Separa la sangre dentro de la aurcula izquierda del ventrculo izquierdo Porcin de valva por arriba de la lnea (lnula): Forma un rea de coaptacin durante el cierre de la vlvula Valva mitral anterior (valva artica) Forma semicircular o triangular Unin comn al esqueleto broso con la coronaria izquierda y la mitad de la cspide no coronaria de la vlvula artica Divide los tractos del ujo de entrada y de salida del ventrculo izquierdo Valva mitral posterior (valva mural) Forma cuadrangular El margen tiene dos indentaciones que crean una apariencia de concha Concha anterolateral, concha media, concha posterolateral Nomenclatura Designacin Valva A = valva anterior P = valva posterior C = valva comisural Msculo papilar 1 = se sostiene del msculo papilar anterior 2 = se sostiene del msculo papilar posterior Valvas Valva anterior: Dividida en A1 y A2 Valva posterior: Dividida en P1, PM1, PM2, P2 Coaptacin A1 cierra con P1 y PM1 A2 cierra con P2 y PM2 La coaptacin debe presentarse en el mismo nivel a menos que haya un segmento inestable Esqueleto broso Anillo mitral unido a dos trgonos brosos Trgono broso derecho: Descansa entre el anillo mitral, tricuspdeo y artico (cspide no coronaria) Trgono broso derecho: Descansa entre el anillo artico (cspide izquierda) y el mitral Entre los trgonos: La vlvula mitral est en continuidad con la pared artica Anillo broso contra el anillo muscular El anillo broso completo est presente en slo 10% de los pacientes El resto tiene reas interrumpidas de anillo muscular Las reas de anillo muscular se pueden dilatar Incluye los anillos de la valva intertrigonal anterior y de la valva posterior Forma Forma de silla: Reduce el estrs de la valva mitral Cambios con el ciclo cardiaco (Mejores resultados con la reparacin de anillo exible)
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ANATOMA DE LA VLVULA MITRAL / 25

Datos de la vlvula anular mitral normal Anillo 37 mm Anillo de la valva anterior 27 mm Anillo de la valva posterior 15 mm AL/PL 2.0 Anillo/AL 1.4 Anillo/PL 2.5 Msculos papilares Anterolateral: Conectado a la pared anterior del ventrculo izquierdo Posteromedial: Conectado a la pared posterior del ventrculo izquierdo Cada msculo papilar aporta cuerdas tendinosas a la mitad de ambas valvas Cuerdas tendinosas Tipos Cuerda marginal: Msculo papilar para el borde de la valva Cuerda basal: Msculo papilar para la parte inferior de la supercie de la valva Cuerda septal: Pared ventricular para la parte inferior de la supercie de la valva Cuerda ja Se extiende de cada msculo papilar a un rea cerrada para los trgonos Siempre bajo tensin Sostiene tres veces ms tensin que la cuerda marginal Sostiene el ngulo artico-mitral (Con dilatacin isqumica, la cuerda ja ata a la vlvula mitral y altera la coaptacin Al cortar la cuerda es posible corregir la insuciencia, pero se podra alterar el ngulo mitral)
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Kumar N et al. A revised terminology for recording surgical ndings of the mitral valve. J Heart Valve Dis 1995;4:7075. Shah P et al. Multiplane transesophageal echocardiography: A roadmap for mitral valve repair. J Heart Valve Dis 1999;8:625629.

ANATOMA DE LA VLVULA TRICSPIDE

Valvas Valva anterior De forma semicircular o cuadrangular La escotadura en el borde libre sirve como sitio de insercin cordal de la banda septal de la cresta supraventricular Valva posterior Numerosas indentaciones sobre el borde libre Valva septal Un pliegue en la valva marca la transicin de su unin basal a la pared posterior del ventrculo derecho a su unin con la pared septal Esqueleto broso Anillo tricuspdeo unido al trgono broso derecho Trgono broso derecho: Descansa entre el anillo mitral, tricuspdeo y artico (cspide no coronaria) Localizacin donde se inserta la valva septal y la comisura anteroseptal (En las otras localizaciones, el tejido de la valva se inserta directamente dentro del tejido subendocrdico La dilatacin del anillo en esta localizacin produce insuciencia tricuspdea funcional) Msculos papilares Anterior: Conectado a la pared anterior del ventrculo derecho La cuerda est conectada principalmente con la valva anterior y un poco a la valva posterior Posterior: Conectada a la pared posterior del ventrculo derecho La cuerda est conectada principalmente a la valva posterior y un poco a la valva septal Septal: Conectada al septum ventricular
Referencia: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange.

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ANATOMA DE TIROIDES
Irrigacin arterial Arteria tiroidea superior (por medio de la arteria cartida externa) Arteria tiroidea inferior (por medio del tronco tirocervical proveniente de la arteria subclavia) Drenaje venoso Venas tiroideas superior y media (vena yugular interna) Vena tiroidea inferior (vena braquioceflica) Nervio de importancia quirrgica Nervio larngeo externo: Inerva al msculo cricotiroideo Corre con la arteria tiroidea superior Nervio larngeo recurrente: Inerva la mayor parte de los msculos intrnsecos de la laringe Localizado posteriormente a la tiroides y puede ser lesionado durante la tiroidectoma
Referencia: Snell R. Clinical Anatomy for Medical Students. 1973. Little, Brown.

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ANATOMA DEL HGADO

Lbulo derecho Irrigado por la arteria heptica derecha, rama derecha de la vena porta Drenaje por la vena heptica derecha Divisiones: Anterior: segmento V (anterior-inferior), segmento VIII (anterior-superior) Posterior: segmento VI (posterior-inferior), segmento VII (posterior-superior) Lbulo izquierdo Irrigado por la arteria heptica izquierda, rama izquierda de la vena porta Drenaje por la vena heptica media (segmento medial) y vena heptica izquierda (segmento lateral) Divisiones: Anterior: segmento IV (medial), segmento III (lateral) Posterior: segmento II (medial y lateral) Lbulo caudado Irrigado por ramas de las arterias hepticas derecha e izquierda, ramas derecha e izquierda de la vena porta Drenaje directamente a la vena cava Divisiones: Segmento I
Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

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ANATOMA GSTRICA
Irrigacin arterial Arteria gstrica izquierda: Proveniente del eje celiaco Arteria gastroepiploica izquierda: Proveniente de la arteria esplnica Arteria gstrica corta: Proveniente de la arteria esplnica

Arteria gstrica derecha: Proveniente de la arteria heptica Arteria gastroduodenal proveniente de la arteria heptica Arteria gastroepiploica derecha: Proveniente de la arteria gastroduodenal

Referencia: Snell R. Clinical Anatomy for Medical Students. 1973. Little, Brown.

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ANATOMA INTRACRANEANA
Divisiones Compartimiento supratentorial Fosa anterior y media Contiene hemisferios cerebrales, ganglio basal, hipotlamo, tlamo Contiene los nervios craneales I y II Compartimiento infratentorial Fosa posterior Contiene al cerebelo y al tallo cerebral (mesencfalo, puente, mdula) Contiene los nervios craneales III-XII Meninges Duramadre: Capa ms externa Dos capas fuertemente adheridas unidas a la tabla interna del crneo que se extienden hacia abajo de la mdula espinal a nivel de S2 Reexiones Hoz del cerebro: Divide los hemisferios cerebrales derecho e izquierdo Tentorio del cerebelo: Divide los compartimientos supratentorial e infratentorial Nudo tentorial (incisura) Apertura en el tentorio del cerebelo que rodea al mesencfalo y estructuras relacionadas Brinda una va para herniacin Senos venosos: Formados entre las capas de la dura Aracnoides: Capa media Adherida a la duramadre Unida a la piamadre por medio del trabculo aracnoide Piamadre: Capa ms interna Directamente adherida a la supercie del cerebro y mdula espinal Espacios Epidural Subdural Subaracnoideo: Localizado entre la piamadre y aracnoides Contiene el lquido cefalorraqudeo (LCR): Los vellos aracnoides se proyectan hacia dentro de los senos durales para drenar LCR dentro del sistema venoso Contiene los principales vasos sanguneos arteriales que irrigan al cerebro Sistema ventricular: Localizado dentro del cerebro Contiene LCR y se comunica con el espacio subaracnoideo Ventrculos laterales: Localizados dentro de los hemisferios, se comunica con el tercer ventrculo del foramen de Monro Tercer ventrculo: Se comunica con el cuarto ventrculo por medio del acueducto de Silvio Cuarto ventrculo: Se comunica con las cisternas basales por medio del agujero de Lushka y Magendie

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ANATOMA INTRACRANEANA / 31

Irrigacin arterial Circulacin anterior: Distribucin de la arteria cartida arterias cerebrales anterior y media Irriga la mayor parte de las estructuras supratentoriales Circulacin posterior: Distribucin vertebrobasilar arterias cerebrales posteriores Irriga las estructuras infratentoriales y el lbulo occipital de los hemisferios Polgono de Willis: 15 a 40% intacto Arteria comunicante anterior: Anastomosis entre las circulaciones anteriores derecha e izquierda Arteria comunicante posterior: Anastomosis entre las circulaciones anterior y posterior Drenaje venoso Sistema venoso cerebral: Sistemas profundo y supercial Sistema venoso dural: Drena el sistema venoso cerebral hacia la circulacin por medio de la vena yugular interna Sistema venoso extracraneal: Conexiones con los senos durales brindan rutas alternas de drenaje
Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

ANATOMA SUPRARRENAL
Aporte arterial Ramas de la aorta, arteria renal y arteria frnica Drenaje venoso Vena suprarrenal izquierda vena renal Vena suprarrenal derecha vena cava Corteza Derivada del mesodermo celmico Zona glomerulosa: Secrecin mineralocorticoide Zona fasciculada: Secrecin de glucocorticoides Zona reticular: Secrecin de glucocorticoides, secrecin de andrgenos Mdula Derivada de la cresta neural: Clulas cromanes del sistema APUD Clulas migratorias localizadas en la mdula suprarrenal y rgano de Zuckerkandl
Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

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ANATOMA TRAQUEAL
General Longitud: Anillos: Dimetro:

10 a 13 cm del nivel infracricoide al espoln de la carina 18 a 22 (2/cm) Lateral (2.3 cm) Anteroposterior: 1.8 cm

Localizacin Posicin en el cuello: Trayectoria:

Extensin: una mitad en el cuello y la otra en el trax Flexin: completamente torcica, el cartlago cricoides cae a nivel de la entrada torcica Posicin subcutnea a nivel infracricoide Posicin posterior adyacente al esfago y cuerpos vertebrales a nivel de la carina

Estructuras adyacentes Laringe Relacionada con la trquea a nivel cricofarngeo Esfago Origen del esfago relacionado con la trquea a nivel cricofarngeo Adyacente a la pared membranosa posterior de la trquea Tiroides El istmo pasa sobre la trquea en el segundo anillo Aporte sanguneo comn proveniente de la arteria tiroidea inferior Nervios larngeos recurrentes Pasan por debajo del arco artico (izquierda) y arteria subclavia (derecha) Asciende en el surco traqueoesofgico Vena innominada Viaja anteriormente alejndose de la trquea Arteria innominada Cruza sobre la mitad de la trquea oblicuamente de su origen en el arco artico hacia la parte derecha del cuello Arteria pulmonar Descansa justo anterior de la carina Bronquio principal Pasa por debajo del arco artico a la izquierda Pasa por debajo de la vena cigos a la derecha Aporte sanguneo Segmentario Arteria tiroidea inferior: Trquea superior Arterias bronquiales: Trquea inferior
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.

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ANEURISMA ARTICO ABDOMINAL (AAA)

Anatoma Aorta abdominal: Hiato diafragmtico de T12 a la bifurcacin artica en L4 Eje celiaco: Porcin superior de L1 Arteria mesentrica superior: Tercio inferior de L1 Arterias renales: Porcin superior de L2 Arteria mesentrica inferior: L3 Presentacin Aneurisma asintomtico Masa pulstil descubierta por el paciente o el mdico Aneurisma descubierto incidentalmente por US/CT obtenido por otro trastorno Aneurisma sintomtico Dolor: Dolor abdominal o dorsal Fuga o aneurisma roto Dolor: Abdominal, dorsal, escrotal Hipotensin, taquicardia Sensibilidad, masa abdominal pulstil Signo de Cullen/Grey-Turner Estudios diagnsticos Placas simples US: El mtodo ms sencillo, menos caro de detectar y de dar seguimiento a los aneurismas CT Angiografa: No es diagnstica (mediciones del dimetro luminal, tamao no real del aneurisma) Indicaciones Necesidad de evaluar las arterias renales Aneurisma cerca de las arterias renales Sospecha de hipertensin renovascular Alteracin inexplicable de la funcin renal Evidencia de rin en herradura Necesidad de evaluar arterias mesentricas Aneurisma cerca de las arterias mesentricas Sntomas sugestivos de angina visceral Necesidad de evaluar el sistema vascular perifrico Aneurisma cerca de las arterias iliacas Evidencia de enfermedad vascular perifrica oclusiva Tratamiento quirrgico Electivo Tamao del aneurisma > 5 cm Crecimiento del aneurisma > 0.5 cm/ao Aneurisma sintomtico Alterativo Fuga o aneurisma roto

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ANEURISMA ARTICO ABDOMINAL / 35

Complicaciones Ateroembolismo perifrico: Oclusin de arterias distales provenientes de fragmentos del saco del aneurisma Trombosis perifrica: Estasis por el tiempo prolongado del clamp artico Arritmias miocrdicas, isquemia, infarto Insuciencia renal Ataque vascular cerebral Isquemia colnica Isquemia de la mdula espinal Impotencia
Referencias: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby. Cohen J. Vascular Surgery for the House Ofcer. 1992. Williams & Wilkins.

ANEURISMA VENTRICULAR
Incidencia Un 10 a 35% de pacientes con infarto transmural del miocardio Fisiopatologa Los aneurismas posinfarto se desarrollan a partir de una cicatriz brosa transmural que forma el siguiente dao miocrdico isqumico Pared del aneurisma: Clulas musculares residuales escasas o ausentes, cicatriz Zona limitante: Miocardio parcialmente daado con funcin subptima Complicaciones Disfuncin ventricular izquierda Disfuncin sistlica: La cicatriz del aneurisma no se contrae durante la sstole, lo cual produce reduccin de la fraccin de eyeccin y del gasto cardiaco Disfuncin diastlica: La cicatriz del aneurisma no se distiende normalmente, lo cual da como resultado aumento en la presin ventricular izquierda al nal de la distole Trombos murales La supercie endocrdica est daada e inamada: Promueve la agregacin y adherencia Cambios en la contractilidad: Produce estasis de la sangre Arritmias ventriculares La zona del borde es una mezcla de tejido broso y miocardio viable Electrosiologa alterada con posibilidad de arritmias ventriculares de reentrada Rotura ventricular La rotura cardiaca es lo ms comn en la fase aguda del infarto del miocardio Puede producir un seudoaneurisma que requiere tratamiento quirrgico La rotura cardiaca del aneurisma ventricular maduro es poco comn Presentacin Sndromes isqumicos Insuciencia cardiaca congestiva Tromboembolismo sistmico Arritmias ventriculares malignas Tratamiento quirrgico Indicaciones Aneurismas falsos Causados por rotura contenida del msculo ventricular Aneurismas verdaderos Sintomticos: Isquemia, CHF, tromboembolismo, arritmia maligna (Asintomticos: La ciruga est raramente indicada) Contraindicaciones relativas Excesivo riesgo anestsico Alteracin de la funcin del miocardio residual fuera del rea del aneurisma
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ANEURISMA VENTRICULAR / 37

ndice cardiaco en reposo < 2.0 L/min/m2 Regurgitacin mitral signicativa Evidencia de infarto no transmural: Miocardio hibernado Falta de un aneurisma discreto de pared delgada con distintos mrgenes (La fraccin de eyeccin no es til para determinar la operabilidad) Procedimiento Aneurismectoma estndar: Reseccin de la pared del aneurisma y cierre lineal Endoaneurismorraa: Reparacin con parche a los bordes del miocardio viable con cierre de la pared del aneurisma sobre la reparacin con parche
Referencias: Bojar R et al. Perioperatice Care in Cardiac Surgery. 1999. Blackwell Science. Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

ANEURISMAS ARTICOS TORCICOS (TAA)

Epidemiologa Gnero: Hombres > mujeres 3:1 Enfermedad mdica coexistente Hipertensin 59 a 63% Enfermedad de arteria coronaria 29% COPD 29% Insuciencia cardiaca congestiva 10% Enfermedad vascular perifrica Aneurisma artico abdominal 13 a 29% Ataque vascular cerebral 6% Enfermedad perifrica oclusiva 4% Etiologa Aterosclertica: Etiologa ms comn de los aneurismas de la aorta torcica descendente Degeneracin de la media: Etiologa ms comn de los aneurismas de la aorta torcica ascendente Slis 5% Micticos 5% Traumticos 5% Aneurismas falsos posoperatorios 1% Sndrome de Marfan 1% Anomalas congnitas de la aorta 1% Localizacin Aorta torcica ascendente Arco transverso Aorta torcica descendente

50% 10% 40%

Indicaciones para ciruga Aneurismas sintomticos Presencia de dolor u otros sntomas sugestivos de expansin rpida o rotura inminente Tamao > 6 cm Crecimiento rpido Aumenta en dimetro > 1 cm/ao Contorno Marcada irregularidad sugestiva de debilidad localizada de la pared Etiologa Aneurismas micticos Disecciones agudas que afectan la aorta proximal Aneurismas ascendentes con insuciencia artica signicativa Procedimientos quirrgicos Aneurismas de la aorta ascendente Colocacin de injerto de interposicin supracoronaria

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ANEURISMAS ARTICOS TORCICOS (TAA) / 39

Conducto de vlvula artica (procedimiento de Bentall): Sndrome de Marfan, afeccin del seno, o ectasia anuloartica Aneurismas del arco transverso Reparacin de hemiarco (reparacin de aorta ascendente y arco proximal): El injerto se sutura por debajo de la supercie del arco, dejando los vasos braquioceflicos unidos a la aorta nativa Reparacin extendida del arco: Colocacin de injerto de interposicin y reimplantacin de la isla braquiceflica durante un periodo de arresto circulatorio Reparacin distal del arco: Colocacin de interposicin a travs de toracotoma izquierda sin derivacin cardiopulmonar Arco con futura reparacin de la aorta descendente (procedimiento de trompa de elefante): Segmento de material de injerto que se deja colgando de la anastomosis distal y puede recuperarse en una ciruga subsecuente Aneurismas de la aorta descendente Colocacin de interposicin a travs de toracotoma izquierda sin derivacin cardiopulmonar Consideraciones especiales Aneurismas de la aorta ascendente Proteccin cerebral Puede requerir arresto circulatorio o perfusin braquioceflica para anastomosis distales Aneurismas de la aorta descendente Proteccin cerebral Puede requerir arresto circulatorio o perfusin braquiceflica para anastomosis proximales Proteccin de la mdula espinal Aneurismas micticos Factores de riesgo Endocarditis, aterosclerosis, sepsis, defectos congnitos, inmunidad alterada, aneurisma preexistente Diagnstico Antecedente de enfermedad febril, hallazgos de inamacin aguda o infeccin al momento de la ciruga, hemocultivos positivos de sangre o tejido proveniente del aneurisma Tratamiento Escisin quirrgica Alta probabilidad de rotura: El tratamiento quirrgico no debe retrasarse con la intencin de esterilizar la aorta con terapia antibitica
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Bojar R et al. Perioperative Care in Cardiac Surgery. 1999. Blackwell Science. Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

ANEURISMAS DE LA AORTA TORCICA (TAA): RIESGO DE ROTURA

Descendente/toracoabdominal Historia natural Expansin progresiva y rotura 70%: Diagnstico desconocido al momento de la rotura 30%: Diagnstico conocido al momento de la rotura Intervalo medio entre el diagnstico y la rotura: 2 aos Estos pacientes seguidos no operatoriamente sucumben a la rotura: sugiere que se puede requerir un abordaje ms agresivo Decisin de intervenir quirrgicamente Necesidad de ciruga Aneurismas grandes, que se expanden rpidamente, o sintomticos en un paciente sin contraindicaciones mayores claramente requiere reseccin Aneurismas moderados, asintomticos en un paciente de alto riesgo presenta un dilema Riesgo Complicacin devastadora de la ciruga contra casi muerte segura por rotura del aneurisma La capacidad para hacer una prediccin precisa de la probabilidad de que un aneurisma se rompa mejorara grandemente la seleccin de pacientes para ciruga electiva Factores de riesgo independientes para rotura de aneurisma Edad Dolor COPD Dimetro mximo de aorta torcica Dimetro mximo de la aorta abdominal Frmula Ln R = 21.055 + 0.093 (edad) + 0.841 (dolor) + 1.282 (COPD) + 0.643 (dia tor) + 0.405 (dia abd) R = probabilidad estimada de fractura Dolor en la COPD = 0 es ausente, 1 es presente Conclusin Riesgo quirrgico = 8% A los pacientes cuyo riesgo quirrgico es menor que su riesgo calculado de rotura se les debe ofrecer ciruga electiva
Referencias: Griepp et al. Natural history of descending thoracic and thoracoabdominal aneurysms. Ann Thorac Surg 1999;67:19271930. Juvonen et al. Prospective study of the natural history of thoracic aortic aneurysms. Ann Thorac Surg 1997;67:15331544.

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ANILLO DE SCHATZKI
Caractersticas Sntomas Disfagia intermitente, particularmente a slidos Ms comn con abertura < 13 mm Asociaciones La hernia hiatal est presente siempre Reujo gastroesofgico: Controvertido Estmulos repetidos de reujo cido hacia el esfago inferior causan una actividad motora desordenada sostenida y un anillo de espasmo Debido al mecanismo de eliminacin eciente, no es demostrable la evidencia mucosa de esofagitis Evaluacin Estudio de contraste Indentacin en la unin gastroesofgica Endoscopia Constriccin circunferencial con distensin esofgica Biopsia: Fibrosis en la lmina propia, muscular propia, o submucosa Mucosa esofgica arriba, mucosa gstrica abajo Manometra Anillo de presin alta diferente y varios centmetros por arriba del esfnter esofgico inferior Tratamiento Indicacin: Sntomas Tratamiento de reujo gastroesofgico como etiologa presuntiva Tratamiento del anillo de Schatzki Dilatacin: Usualmente curativa Dilatadores de Maloney o Savary Ciruga: Raramente requerida Escisin a travs de incisin de gastrotoma con reaproximacin de la unin de la mucosa esofagogstrica Reparacin de la hernia deslizante relacionada
Referencia: Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.

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ANILLOS/CABESTRILLOS VASCULARES
Anillos vasculares Anormalidades del arco artico o vasos del arco Doble arco artico Cuarto arco derecho persistente Dos arcos surgen de la aorta ascendente, pasan sobre cualquier lado de la trquea y el esfago, se unen a la aorta descendente para producir un anillo verdadero Arco derecho cartida derecha, subclavia derecha Arco izquierdo cartida izquierda, subclavia izquierda Arco artico derecho con ligamento arterioso izquierdo Cuarto arco derecho persistente, eliminacin del arco izquierdo Anillo completo formado por el ligamento arterioso, conecta a la aorta descendente con la arteria pulmonar izquierda Arco artico izquierdo con arteria subclavia derecha aberrante Regresin del arco derecho entre la subclavia y las arterias cartidas La subclavia derecha persiste como una rama de la aorta descendente, cursa posterior al esfago Cabestrillos vasculares Anormalidades de los vasos pulmonares Origen de la arteria pulmonar izquierda de la arteria pulmonar derecha La arteria pulmonar izquierda corre alrededor del bronquio principal derecho y pasa entre la trquea y el esfago Resultado del aporte arterial de pulmn izquierdo proveniente de derivaciones del sexto arco derecho en lugar del sexto arco izquierdo Presentacin Sntomas compresivos de la va area o del esfago Edad de presentacin y gravedad clnica depende del grado de compresin Compresin de la va area Estridor, respiraciones ruidosas Infecciones respiratorias recurrentes Compresin intestinal Disfagia (disfagia lusoria) Diagnstico CXR Trago de bario Otros estudios EGD: Demuestra compresin del esfago Broncoscopia: Demuestra compresin de la va area Aortograma: Determina la posicin de los elementos vasculares del anillo/cabestrillo CT/MRI: Demuestra la relacin entre las estructuras vasculares y la trquea y el esfago Tratamiento quirrgico Indicaciones Anillos vasculares sintomticos
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ANILLOS/CABESTRILLOS VASCULARES / 43

Anillos vasculares completos asintomticos (Los anillos vasculares completos sintomticos pueden seguirse clnicamente) Arco artico doble Divisin de dos arcos en ms pequeos Arco derecho (posterior) dominante: Divisin entre la cartida izquierda y la aorta descendente Arco izquierdo (anterior) dominante: Divisin entre la cartida derecha y la aorta descendente Arco artico derecho con ligamento arterioso izquierdo Divisin del ligamento arterioso Anomalas del arco artico izquierdo Reparacin individualizada Resultados Dependen del dao y la integridad de la trquea y el esfago
Referencia: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange.

ANO IMPERFORADO
Clasicacin Estenosis anal: Estrechez congnita de la apertura anal, frecuentemente relacionada con leve desplazamiento anterior Membrana anal: Membrana delgada que cubre el canal anal normal, que suele residir dentro del esfnter normal Ano imperforado: Ausencia de apertura anal con atresia rectal baja, intermedia o alta en relacin con el cabestrillo puborrectal Fstulas relacionadas De 85 a 90% tiene tracto stuloso relacionado que se origina a partir del segmento rectal Varones Mujeres Ano imperforado sin fstula Ano imperforado sin fstula Ano imperforado con fstula Ano imperforado con fstula Fstula anocutnea Fstula anocutnea (fstula perineal) (fstula perineal) Fstula rectovestibular Fstula rectouretral: Fstula rectovaginal Bulbar, prosttica Fstula rectocloacal Fstula rectovesical Anomalas relacionadas Anormalidades vertebrales sacras o sndromes disrcos espinales VATER (defectos vertebrales o vasculares, anomalas anales, fstula traqueoesofgica, atresia esofgica, extremidad radial o anomalas renales) VACTERL (anomalas vertebrales, anales, cardiacas, traqueales, esofgicas, renales, de extremidades) Estudio de la lnea media Diagnstico Clnico Presencia o ausencia de la apertura anal Falla para el paso de meconio o paso por medio del tracto stuloso Radiografa Invertograma En 16 a 24 h permite la distensin rectal Clasicacin como bajo, intermedio o alto en relacin con la lnea entre la porcin media del pubis y el cccix Estudio de la lnea media de anomalas relacionadas Ultrasonido de la cabeza, corazn, riones Cistouretograma de vaciamiento (VCUG) Rayos X de la columna vertebral Tratamiento PSARP: Anorrectoplastia posterior sagital (Pena) PSARVUP: Anorrectovaginouretroplastia posterior sagital

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ANO IMPERFORADO / 45

Estenosis anal, membrana anal, fstula perineal (varones y mujeres) PSARP mnima (corte Y-V) en el periodo neonatal, no colostoma Fstula rectouretral/rectovesical (varones), fstula rectovestibular/rectovaginal (mujeres) Colostoma en el periodo neonatal, PSARP retrasada, colostoma baja Fstula rectocloacal (mujeres) Colostoma en el periodo neonatal, PSARVUP retrasada, colostoma baja Resultado Cuanto ms alta sea la atresia rectal, peor ser el posible resultado de la ciruga con respecto a la continencia
Referencias: Ashcraft K et al. Pediatric Surgery. 2000. Saunders. Rowe M et al. Essentials of Pediatric Surgery. 1995. MosbyYear Book.

ANTIARRTMICOS
Clase Ia Mecanismo Bloquea la membrana de canales de sodio Disminuye la velocidad del ndice de elevacin de potencial de accin (deprime la fase O de despolarizacin), disminuye la velocidad de conduccin, prolonga la repolarizacin (aumenta la refractariedad) Indicaciones Taquicardia supraventricular, taquicardia ventricular, prevencin de brilacin ventricular, latidos ventriculares prematuros sintomticos Agentes Quinidina, procainimida, disopiramida, moricizina Clase Ib Mecanismo Bloquea la membrana de canales de sodio Acorta la accin del potencial de duracin (acorta la repolarizacin), no tiene efecto en la conduccin de refractariedad Indicaciones Taquicardia ventricular, prevencin de brilacin ventricular, latidos ventriculares prematuros sintomticos Agentes Lidocana, mexiletina, fenitona Clase Ic Mecanismo Bloquea la membrana de canales de sodio Disminuye la velocidad del ndice de elevacin de potencial de accin (deprime la fase O de despolarizacin), disminuye la velocidad de conduccin, prolonga la repolarizacin Indicaciones Taquicardia o brilacin ventricular que amenaza la vida, taquicardia supraventricular refractaria Agentes Flecainida, propafenona Clase II Mecanismo Bloqueadores beta Disminuye el automatismo, prolonga la conduccin auriculoventricular, prolonga la refractariedad Indicaciones Taquicardia supraventricular Agentes Esmolol, propranolol, metoprolol Clase III Mecanismo Bloquea la membrana de canales de potasio Prolonga la repolarizacin, amplia QRS y prolonga el intervalo QT, disminuye el automatismo y prolonga la conduccin auriculoventricular
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ANTIARRTMICOS / 47

Indicaciones Amiodarona: Taquicardia ventricular refractaria, taquicardia supraventricular, prevencin de taquicardia ventricular, brilacin auricular, brilacin ventricular Sotalol: Taquicardia ventricular, brilacin auricular Dofetilido: Fibrilacin y ter auricular Ibutalida: Conversin de brilacin y ter auricular Bretilio: Fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular Agentes Amiodarona, sotalol, dofetilido, ibutalida, bretilio Clase IV Mecanismo Bloqueadores de los canales de calcio Disminucin del automatismo y prolongacin de la conduccin auriculoventricular Indicaciones Taquicardia supraventricular Agentes Verapamil, diltiazem Clase V Mecanismo Diverso Indicaciones Taquicardia supraventricular Agentes Adenosina, digoxina
Referencia: Lilly L. Pathophysiology of Heart Disease. 1993. Lea & Febiger.

APENDICITIS
Incidencia Rara en lactantes, aumenta a travs de la infancia Mxima incidencia en los adolescentes y al inicio de la tercera dcada de la vida Anatoma Base del apndice usualmente 2.5 cm por debajo de la vlvula iliocecal La punta puede estar en mltiples localizaciones diferentes Aporte sanguneo: Arteria del apndice (rama de la arteria ileoclica) Fisiopatologa Etiologa: La apendicitis resulta de la obstruccin luminal del apndice 60% por hiperplasia de los folculos linfoides submucosos (ms comn en nios/adolescentes) 35% por fecalitos (ms comn en adultos) 4% por cuerpos extraos 1% estrechez, tumor Curso natural de la enfermedad: Obstruccin luminal con acumulacin de moco, distensin y sobrecrecimiento de bacterias Apendicitis focal aguda Aumento en la secrecin de moco y presin intraluminal obstruccin linftica edema, ulceracin mucosa, diapedesis bacteriana Asociada con dolor visceral (epigstrico), anorexia, N/V Apendicitis supurativa Aumento en la secrecin de moco y presin intraluminal obstruccin venosa edema, isquemia, invasin transmural bacteriana a travs de la pared edematosa Asociada con dolor somtico en el RLQ Apendicitis gangrenosa Aumento en las secreciones mucosas, presin intraluminal e infeccin obstruccin bacteriana Asociada con hallazgos peritoneales en el RLQ Apendicitis perforada Elevacin persistente de la presin intraluminal con rotura hacia segmentos gangrenosos Localizada o generalizada (1 a 2%), peritonitis Presentacin Visceral: Dolor abdominal difuso epigstrico o periumbilical con sntomas relacionados con anorexia, N/V Somtica: El dolor se localiza en el RLQ (punto de McBurney) con signos vinculados con peritonitis focal (la localizacin atpica del apndice puede causar dolor atpico) Absceso periapendicitis: Masa en el RLQ o en el examen rectal Diagnstico diferencial Trastornos ginecolgicos: Salpingitis, embarazo ectpico, quiste de ovario Trastornos urolgicos: UTI, litiasis ureteral Condiciones abdominales superiores: lcera perforada/con fuga, colecistitis, pancreatitis Condiciones abdominales inferiores: IBD (de Crohn), diverticulitis de Meckel
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APENDICITIS / 49

Tratamiento inicial Exmenes seriados hasta que se haga el diagnstico o hasta que el paciente se recupere (el paciente con sntomas mnimos que mejora rpidamente bajo observacin puede egresar sin tratamiento adicional) La decisin de intervenir o tratar de manera conservadora debe hacerse dentro de las primeras 12 h de la admisin Tratamiento Apendicitis aguda o perforada: Exploracin inmediata y apendicectoma Absceso periapendicitis: Exploracin inmediata contra tratamiento conservador Exploracin inmediata: Mayor incidencia de fstula intestinal y necesidad de hemicolectoma derecha debido al alto grado de inamacin encontrado Tratamiento conservador Drenaje Antibiticos Resolucin documentada del absceso por ultrasonido o CT Controversia: Intervalo de apendicectoma de 6 a 8 semanas despus del ataque inicial Si no mejora con el abordaje conservador, realizar laparotoma exploratoria con drenaje del absceso y apendicectoma Apendicectoma negativa Aceptable en 20% de los casos: La excesiva morbilidad de apendicitis perforada justica la relativamente alta incidencia de apendicectomas negativas Los rganos plvicos, el leo terminal (IBD, Meckel), el duodeno, el estmago y la vescula biliar deben examinarse para descartar otro proceso patolgico Mortalidad Focal o supurativa Gangrenosa Perforada

< 0.1% 0.6% 5%

Referencias: Berry S et al. The Mont Reis Surgical Handbook. 1997. Mosby. Jarrell B et al. Surgery: The National Medical Series for Independent Study. 1991. Harwal.

APROTININA
Indicaciones Reservada para pacientes con alto riesgo de sangrado Procedimientos de reintervencin Pacientes que toman aspirina antes de la ciruga Pacientes con disfuncin heptica o coagulopata conocida Casos de rutina en pacientes que rechazan una transfusin (testigos de Jehov) Efectos secundarios Infarto del miocardio: Sin efecto Permeabilidad del injerto: Sin efecto Ataque vascular cerebral: Disminucin de la incidencia Insuciencia cardiaca: Aumento de la incidencia Reaccin alrgica: Analaxia o hipersensibilidad a la protena bovina Dosis Dosis alta (dosis de Hammersmith) 2 millones de kUI como dosis de carga 2 millones de kUI agregadas a la primera bomba 500 000 kUI en infusin continua durante la ciruga Dosis baja (la mitad de la dosis de Hammersmith) 1 milln de kUI como dosis de carga 1 milln de kUI agregadas a la primera bomba 250 000 kUI en infusin continua durante la ciruga
Referencias: Campbell D et al. Education/Self-Assessment in Thoracic Surgery. 1999. Coordinating Committee for Continuing Education in Thoracic Surgery. Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

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ARRITMIAS
Etiologa Anormalidades de los electrlitos Isquemia miocrdica/infarto Gasto cardiaco bajo Hipotensin/hipertensin Dicultad respiratoria Anemia Pericarditis Aumento del tono simptico Cardiotoxicidad Diagnstico ECG de 12 derivaciones Conexin de electrograma epicrdico auricular/ventricular Respuesta a ritmo de sobreconduccin Respuesta a un bloqueo AV nodal transitorio Taquicardia sinusal Ritmo Onda P similar al seno de la onda P Conduccin AV 1:1, intervalo R-R regular, estrechamiento del complejo QRS Frecuencia rpida anormal Tratamiento Corregir las anormalidades subyacentes Taquicardia supraventricular Frecuencia cardiaca rpida originada por el mecanismo anormal proximal a la bifurcacin del fascculo de His Ritmo Morfologa anormal de la onda P, trastorno en la relacin de PR con intervalos prolongados de PR, y ausencia o dicultad para denir las ondas P Intervalo R-R regular, estrechamiento del complejo QRS Conduccin aberrante asociada: Dicultad para distinguir SVT de VT Causada por reentrada (Arritmias de reentrada Bloqueo unidireccional Conduccin lenta sobre la ruta alternativa Retraso en la excitacin distal al tejido bloqueado Reexcitacin del tejido proximal sobre el retorno del impulso) La aurcula es excitada a travs de la entrada retrgrada aberrante de un impulso elctrico, causando un movimiento circular de despolarizacin Taquicardia auriculoventricular de reentrada (AVRT) Taquicardia auriculoventricular nodal de reentrada (AVNRT) Tratamiento Maniobras vagales: El aumento del tono vagal puede interrumpir la despolarizacin elctrica causada por los cortocircuitos irregulares Bloqueo AV nodal: Adenosina Digoxina
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52 / ARRITMIAS

Bloqueadores beta, bloqueadores de los canales de calcio: Tiempo de conduccin AV prolongado por aumento del periodo refractario de vas de conduccin bloquea la reentrada Cardioversin Fibrilacin auricular/ter Fibrilacin Despolarizaciones rpidas, caticas de mltiples focos auriculares que originan una contraccin auricular inecaz Respuesta ventricular variable Ritmo Ondas P inaparentes o ausentes (300 a 600/min) Respuesta ventricular irregular con intervalo R-R irregular Flter Ritmo Onda de ter rpida, uniforme en forma de sierra (250 a 500/min) Respuesta ventricular irregular dependiendo del grado de bloqueo AV Tratamiento Tratamiento inicial enfocado en controlar la respuesta ventricular (Difcil con ter auricular) Bloqueador de canales de calcio, bloqueadores beta Preferible a la digoxina inicialmente: Instalacin ms rpida Intentar la conversin a ritmo sinusal normal Antiarrtmicos tipo Ia, III Cardioversin Ritmo de sobreconduccin para ter auricular Cardioversin sincronizada para brilacin auricular/ter Taquicardia de unin ectpica Forma grave de SVT en nios Complejos estrechos incesantes con compromiso hemodinmico Ritmo ndice de QRS anormal, estrechamiento del complejo QRS, intervalo R-R regular Ondas P conducidas de forma retrgrada seguidas de cada QRS (es posible que no se observen las ondas P) Tratamiento (Insatisfactorio) Corregir cualquier anormalidad subyacente Reduccin o cese de catecolaminas inotrpicas Hipotermia Farmacoterapia: Amiodarona, propafenona Cardioversin La sincrona AV se puede establecer al ritmo de sobreconduccin: A menudo inecaz debido a que JET aumenta o excede la frecuencia del ritmo La cardioversin no restablece la sincrona AV en ritmos de unin acelerados
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Lilly L. Pathophysiology of Heart Disease. 1993. Lea & Febiger.

ARRITMIAS VENTRICULARES
Muerte cardiaca sbita Un 30% de supervivencia Sobrevivientes Un 60% de posibilidad de recurrencia durante los primeros dos aos Un 50% de supervivencia a cinco aos Fisiopatologa Posisqumica: Resultado del dao miocrdico que produce desarrollo de ritmo de reentrada Se presenta en la zona limtrofe del aneurisma ventricular izquierdo entre el tejido cicatricial subendocrdico y el miocardio normal El foco arrtmico se puede localizar en el laboratorio de electrosiologa para ablacin No isqumica: Resultado de circuitos de reentrada o de automaticidad desencadenada anormalmente El foco arrtmico no puede identicarse en el laboratorio de electrosiologa para ablacin Poblaciones en riesgo Muerte cardiaca sbita con enfermedad cardiaca isqumica conocida El 70% de todas las muertes sbitas cardiacas Dos tercios tiene enfermedad coronaria signicativa por cateterizacin cardiaca Factores de riesgo Estenosis proximal de LAD, disfuncin regional del LV, CHF Muerte cardiaca sbita con enfermedad cardiaca isqumica conocida Factores de riesgo Infarto previo, formacin de aneurisma, enfermedad de tres vasos con CHI Muerte cardiaca sbita con defectos estructurales cardiacos con potencial arritmognico Factores de riesgo Cardiomiopata, enfermedad cardiaca valvular, defectos cardiacos congnitos posoperatorios (tetraloga de Fallot, VSD, canal completo AV, transposicin de grandes vasos) Evaluacin de la arritmia Determinar si el mecanismo es automtico o de reentrada Identicar el origen como supraventricular o ventricular Valorar qu tanto se puede inducir la arritmia Valorar qu tanto se puede suprimir la arritmia Localizar el origen de la arritmia ventricular Ciruga Evaluacin preoperatoria Determinar si otros procedimientos quirrgicos (CABG o reseccin endocrdica) pueden ser favorables ECG Estudio de electrosiologa Angiografa coronaria Prueba de estrs Ventriculografa
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54 / ARRITMIAS VENTRICULARES

Indicaciones Taquicardia ventricular, inducible o no, que recurre a pesar de la terapia mdica Procedimientos Injerto de derivacin coronaria Poco probable que slo prevenga la recurrencia de taquicardia ventricular Dicultad para predecir cules pacientes se curarn A menudo es necesaria la implantacin de ICD Reseccin endocrdica La localizacin del lugar de origen puede mejorar el ndice de xito de la reseccin Requiere mapeo intraoperatorio A menudo es necesaria la implantacin de ICD Implantacin de ICD Indicaciones Taquicardia ventricular, inducible o no, que recurre a pesar de la terapia mdica, terapia ablativa, o terapia quirrgica Reanimacin del arresto cardiaco sin un infarto del miocardio con onda q Pacientes sometidos a CABG o reseccin endocrdica con una alta probabilidad de recurrencia
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Bojar R et al. Perioperatice Care in Cardiac Surgery. 1999. Blackwell Science.

ASCITIS
Etiologa Hipertensin porta Oclusin de la vena porta Cirrosis Congestin heptica CHI Pericarditis constrictiva Hipoalbuminemia Sndrome nefrtico Enteropata de prdida de protenas Malnutricin Otros trastornos Mixedema Enfermedad ovrica Carcinomatosis peritoneal Hiperaldosteronismo secundario Aumento de la secrecin de ADH

Obstruccin IVC Sndrome de Budd-Chiari

Sndrome de Budd-Chiari Ascitis pancretica Ascitis biliar Ascitis urinaria Ascitis quilosa

Fisiopatologa: Cirrosis Aumento de la presin hidrosttica en los sinusoides hepticos Trasudado de lquido hacia el peritoneo Disminucin de la sntesis de albmina Disminucin de la presin osmtica coloide Trasudado de lquido hacia el peritoneo Ascitis intratable debida a hipertensin porta Tratamiento mdico Reposo en cama: Aumenta el ujo de la porta y la perfusin renal Restriccin de sodio: 20 meq/da Si la ingesta de sodio ya es baja, restringir la ingestin de agua Suplemento de potasio Diuresis: Conservar la restriccin de sodio, intentar una prdida de peso de 1 kg por da Espironolactona 100 mg/da (aumentar a 400 mg/da) Tiazida 50 mg/da Furosemida 40 mg/da (aumentar a 240 mg/da) Paracentesis abdominales repetidas para compromiso respiratorio Tratamiento quirrgico Derivacin peritoneal-venosa Indicaciones Falla del rgimen de tratamiento mdico de seis semanas para controlar la ascitis Necesidad de un control rpido de la ascitis Hernia umbilical incarcerada o con escape Desarrollo de sndrome hepatorrenal Contraindicaciones Coma heptico

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56 / ASCITIS

Insuciencia renal orgnica (Na urinario > 10 meq/L) Insuciencia heptica (bilirrubina > 6.0) Gran efusin pleural Procedimiento TIPPS
Referencias: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Exam. 2002. Greeneld L et al. Surgery: Scientic Principles and Practice. 1997. Lippincott-Raven.

ATRESIA ESOFGICA (EA) Y FSTULA TRAQUEOESOFGICA (TEF)

Presentacin Atresia esofgica Salivacin excesiva, intolerancia a la alimentacin con atragantamiento/ tos/cianosis Relacionada con TEF distal Dilatacin gstrica debida a entrada de aire al esfago distal y al estmago Reujo de cido gstrico a travs de la TEF hacia el rbol traqueobronquial, lo que da como resultado aspiracin y neumonitis qumica Clasicacin A: EA sin TEF B: EA con TEF proximal C: EA con TEF distal D: EA con TEF proximal y distal E: Sin EA con TEF tipo H

8% 1% 85% 2% 4%

Diagnstico Incapacidad para pasar la sonda OG: Conrmacin por CXR Broncoscopia Estudios de contraste: Riesgo de aspiracin AXR: Gas en el abdomen Ausente: Tipo A, B (poco probable fstula distal relacionada) Presente: Tipo C, D, E (fstula distal relacionada) Anomalas relacionadas VATER (defectos vertebrales o vasculares, anomalas anales, fstula traqueoesofgica, atresia esofgica, anormalidades de miembro radial o renal) VACTERL (anomalas vertebrales, anales, cardiacas, traqueales, esofgicas, renales, lmbicas) Estudio intermedio Ultrasonido de cabeza, corazn, riones CXR de la columna vertebral Tratamiento Urgencia Succin continua con bolsa para controlar las secreciones orales Inestable (Defecto cardiaco con insuciencia cardiaca, sepsis, enfermedad de membrana hialina, insuciencia pulmonar debida a neumona por aspiracin) Anomala que pone en riesgo la vida, pero < 2 500 g Succin continua de la bolsa proximal con gastrostoma descompresiva Reparacin denitiva retrasada Trastorno pulmonar persistente debido a aspiracin continua Succin continua de la bolsa proximal, divisin de la TEF para salvar la vida y gastrostoma descompresiva Reparacin denitiva retrasada Anomala estable, que no pone en riesgo la vida, peso > 2 500 g

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58 / ATRESIA ESOFGICA (EA) Y FSTULA TRAQUEOESOFGICA (TEF)

Reparacin denitiva Toracotoma extrapleural con ligadura/divisin de la fstula Reparacin traqueal con cobertura Anastomosis esofgica primaria Miotoma proximal circular/espiral para ganar longitud y evitar la tensin Sonda torcica extrapleural, con/sin gastrostoma Complicaciones posoperatorias Fuga anastomtica (10 a 20%) Con abordaje extrapleural, la fuga no produce empiema Casi todas cierran espontneamente Estrechez anastomtica (15 a 30%) No hay diferencia con la reparacin primaria, retrasada, o estadicada Mayor incidencia despus de la fuga anastomtica Casi todas tratadas exitosamente con dilataciones secuenciales Fstula recurrente (3%) Tratadas con reintervencin, divisin de la fstula e interposicin de tejido entre el esfago y la trquea Traqueomalacia (8 a 15%) Presencia de tos como ladrido Aumento de los sntomas al deglutir el bolo alimenticio: La compresin posterior de la dbil pared traqueal compromete la va area Casi todas mejoran con el tiempo, pocas requieren traqueotoma Aspiracin Evaluada por laringoscopia para identicar parlisis/paresia de las cuerdas vocales Evaluada por esofagrama para identicar estrechez de la fstula recurrente Reujo gastroesofgico (25 a 50%) Evaluado por prueba de pH Tratamiento mdico exitoso en ms de 50% de los casos, algunos requieren funduplicacin de Nissen Atelectasias Trastornos de la motilidad esofgica Neumona
Referencias: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby. Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.

ATRESIA INTESTINAL
Etiologa Atresia duodenal: Producto de falla del lumen intestinal para recanalizar Atresia yeyunal: Producto de ataque vascular mesentrico tardo in utero (vlvulo intrauterino, malrotacin, hernia interna, intususcepcin, estrangulacin en el defecto de la pared abdominal) Presentacin Vmito bilioso poco despus del nacimiento Retraso por horas-das para atresias ms distales Distensin abdominal Ms prominente con obstrucciones distales: 80% con obstruccin distal al yeyuno Falla para el paso de meconio El 30% de los casos de atresias duodenales y el 20% de los de atresias yeyunales pasan evacuaciones meconiales normales Placas de abdomen Niveles hidroareos, doble burbuja con atresia duodenal Ausencia de gas en el intestino distal Clasicacin I. Red mucosa o diafragma II. Existe cordn atrsico entre las terminales ciegas del intestino con el mesenterio intacto IIIa. Completa separacin de las terminales ciegas del intestino con defecto mesentrico en forma de V IIIb. Deformidad de piel de manzana o de rbol de navidad en que el intestino distal recibe aporte sanguneo retrgrado de la arteria ileoclica o clica derecha IV. Mltiples atresias, cuerda de chorizo Tratamiento Inicial Descompresin intestinal Reanimacin con lquidos y electrlitos Terapia quirrgica Atresia duodenal Escisin de la red duodenal Duodenoduodenostoma para la atresia Evaluar intestino distal para atresias adicionales (paso de catter rojo de hule, inyeccin de solucin salina) Atresia yeyunoileal Anastomosis primaria El segmento dilatado principal del intestino atrsico a menudo es tnico Reseccin del asa atrsica dilatada en casos de longitud intestinal cerca de lo normal Conservacin por enteroplastia antimesentrica estrecha o anastomosis terminal oblicua en casos de sndrome de intestino corto Evaluar intestino distal para atresias adicionales (paso de catter rojo de hule, inyeccin de solucin salina)
Referencia: Rowe M et al. Essentials of Pediatric Surgery. 1995. MosbyYear Book. 59

ATRESIA PULMONAR CON DEFECTO VENTRICULAR SEPTAL

Anatoma Defecto septal ventricular Arterias pulmonares principales Ausentes Hipoplsicas Discontinuas Irriga slo una porcin de los pulmones Colaterales Dominantes: Irriga la mayor parte de los pulmones No dominantes: Arterias pulmonares verdaderas irrigan la mayor parte de los pulmones (Desarrollan estenosis casi a los seis meses de edad) Tratamiento quirrgico Paliacin Criterios Arterias pulmonares pequeas Flujo sanguneo pulmonar inadecuado Meta Aumentar el ujo sanguneo pulmonar Permitir el crecimiento de arterias pulmonares Permitir la correccin total eventual Ciruga Arterias sistmicas: Corto circuito de arteria pulmonar Puede requerir unifocalizacin de las arterias pulmonares principales y/o arterias colaterales Realizada por anastomosis directa, injerto de Goretex, o sonda pericrdica Procedimientos de unifocalizacin central o torcica con seis meses de intervalo permiten el crecimiento y distribucin de la circulacin Reparacin denitiva (La reparacin denitiva inmediata puede ser posible o puede ser subsecuente a la paliacin inicial) Criterios Arterias pulmonares de tamao adecuado Incluye las arterias pulmonares verdaderas, arterias colaterales, o arterias unifocalizadas Ciruga Eliminacin de cualquier colateral redundante remanente (no esencial) Embolizacin en espiral o ligadura Unifocalizacin de cualquier arteria pulmonar esencial remanente Arterias pulmonares principales, arterias colaterales, o arterias parcialmente focalizadas Cierre de VSD Conducto RV-PA
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill. 60

BIOLOGA DEL TUMOR

Carcingnesis Iniciacin: Exposicin a una sustancia que interacta con el DNA y altera de manera irreversible el blanco molecular Carcinognesis qumica: Qumicos que interactan y alteran el DNA Carcinognesis por radiacin: La radiacin ionizante y UV produce defectos en el DNA, propenso al error o ausencia de reparacin, y puede originar mutaciones y desarreglos cromosmicos Carcinognesis viral: RNA y DNA que contienen virus tumorales actan insertando el cdigo gentico dentro del genoma del husped, y las clulas infectadas adquieren inmortalidad por la expresin de un gen viral especco que codica para crecimiento ininterrumpido Promocin: Proceso lento, reversible, en donde las clulas iniciales son estimuladas por agentes promotores para desarrollarse como las clulas tumorales Progresin: Maduracin de relativamente pocas clulas tumorales hacia la neoplasia maligna Incluye la seleccin natural de clulas alteradas por un ambiente favorable para el crecimiento mutante y potencia intrnseca de la clula alterada Transformacin maligna Hiperactivacin de los protoncogenes oncogenes Secuencias de DNA homlogas a la regin que codican para transformacin maligna en virus (oncogenes virales) estn presentes en clulas humanas (protooncogenes) Estos protooncogenes y sus productos proteicos parecen ser responsables de las funciones vitales del crecimiento y desarrollo de las clulas y el tejido normal La activacin de estos protooncogenes por cualquier punto de mutacin, amplicacin, o translocacin, puede producir prdida de la regulacin y diferenciacin, y aumento de la actividad proliferativa relacionada con transformacin maligna (oncogenes) que han sido detectados en las neoplasias humanas Prdida de genes supresores de tumor Crecimiento tumoral Preclnico: Crecimiento exponencial primero El tumor no es detectado hasta que pesa aproximadamente 1 g (30 duplicaciones = 109 clulas) Clnico: El crecimiento exponencial cambia a crecimiento gompertziano Disminucin progresiva de la velocidad de crecimiento con el tiempo: Debido a la variable vascularidad del tumor y aumento del gradiente de difusin de nutrientes El tumor alcanza una carga letal (40 duplicaciones = 1012 clulas) Ciclo de las clulas tumorales Ciclo celular M: Mitosis G1: Sntesis de RNA y de protenas (diploide, 2 N) S: Sntesis activa de DNA (aneuploide) G2: Sntesis de protenas (tetraploide, 4N)
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62 / BIOLOGA DEL TUMOR

G0: Estado de reposo no proliferativo (entre G1 y S) Las clulas retienen su capacidad para dividirse: Puede progresar a muerte celular o reentrada de la clula al ciclo si hay estmulo externo que lo provoque En los tumores, el proceso de maduracin y diferenciacin es menos operante Las clulas entran en un estado no proliferativo (G0) o continan el ciclo celular El nmero de clulas que entran a la fase S es una pequea proporcin del total de clulas y sirve para mantener el fondo proliferativo (clulas madre) El estmulo ambiental local, factores de crecimiento, hormonas, radiacin/ quimioterapia pueden estimular a las clulas no proliferativas (G0) para entrar en un estado proliferativo (S) y dividirse La proporcin de clulas que estn proliferando (fraccin de crecimiento) es pequea pero an importante para el crecimiento tumoral y la terapia La radiacin y quimioterapia especcas del ciclo se adaptan a las clulas proliferativas El gran nmero de clulas no proliferativas hace que la terapia hacia esta subpoblacin sea difcil Radioterapia El dao celular se presenta indirectamente a travs de la absorcin de energa con la produccin de radicales libres y dao a clulas subsecuente o directamente a travs del DNA por radiacin ionizante La cantidad de energa lineal transferida (LET) determina el efecto biolgico de la dosis de radiacin Supervivencia celular: Factores dependientes Capacidad para reparar el dao subletal Ciclo celular: Las clulas en G2, fase M, son ms sensibles, las clulas en fase S son ms resistentes Oxgeno: Se requieren mayores dosis de radiacin bajo condiciones de hipoxia La relativa sensibilidad del tumor contra la tolerancia del tejido normal determina la dosis de la radiacin y su ecacia Fraccionamiento del tratamiento: Separa la dosis para el control del tumor y dao al tejido normal Factores que requieren aumento de la dosis total de radiacin con fraccionamiento del tratamiento Reparacin: La reparacin del dao inducido por radiacin reduce la respuesta tisular Regeneracin: Aumenta el nmero de blancos en riesgo durante la radiacin lo cual produce disminucin de la respuesta Factores que requieren disminucin de la dosis total de radiacin con fraccionamiento del tratamiento Redistribucin: Progresin de clulas hacia fases ms sensibles del ciclo celular Reoxigenacin: Reoxigenacin de clulas inicialmente hipxicas

BIOLOGA DEL TUMOR / 63

Quimioterapia Los agentes dieren con respecto a los mecanismos biolgicos subyacentes al tipo de dao celular Agentes alquilantes Antimetabolitos Antibiticos Alcaloides Supervivencia celular: Factores dependientes Capacidad de divisin: Mayor actividad contra clulas que se dividen rpidamente Capacidad para reparar el dao subletal Ciclo celular: Los agentes alquilantes son ecaces contra clulas en G2/M y G1/S en fase de unin Los antimetabolitos y alcaloides son ms ecaces contra clulas en fase S Resistencia farmacolgica: Intrnseca contra adquirida ndice teraputico: Determina la ecacia de la quimioterapia anticncer Capacidad para liberar la dosis del medicamento de manera suciente para causar dao letal a las clulas tumorales mientras que minimiza el dao a las clulas normales Intento para mejorar el ndice teraputico Combinacin de quimioterapia y radioterapia/terapia quirrgica Quimioterapia de combinacin Terapia hormonal Las hormonas ejercen efectos al unirse con receptores celulares especcos interactan directa o indirectamente por medio de un sistema de segundo mensajero con el genoma de la clula para alterar la expresin gentica transformacin maligna o productos proteicos alterados que afectan la proliferacin La terapia antihormonal puede limitar la proliferacin Inmunoterapia Manipulacin del sistema inmunitario para reconocer especcamente a los tumores Inmunizacin activa especca con clulas tumorales primarias muertas Inmunizacin pasiva con anticuerpos monoclonales dirigidos contra antgenos tumorales especcos Transferencia de clulas efectoras con capacidad mejorada para lisis tumoral a huspedes portadores de tumores Clulas T citotxicas Clulas asesinas (natural killer) Macrfagos activados Clulas asesinas activadas por Linfocitos que se inltran linfocinas (LAK) al tumor (TIL) Estimulacin no especca del sistema inmunitario
Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

BOMBA INTRAARTICA CON GLOBO (IABP)

Mecanismo Inacin inmediatamente despus del cierre de la vlvula artica: Aumento de la presin sangunea diastlica y aumento del ujo sanguneo coronario Desinado justo antes de abrir la vlvula artica: Disminucin de la impedancia y disminucin de la poscarga Reduccin de la poscarga como resultado de la disminucin de la precarga y de LVEDV (Aumento del ujo sanguneo coronario, disminucin de la poscarga, disminucin de la precarga) Indicaciones Angina refractaria a la terapia mdica Complicaciones de infarto del miocardio agudo Falla de la bomba Regurgitacin mitral aguda VSD Arritmias ventriculares Disfuncin posoperatoria del LV Complicaciones Insuciencia ventricular distal Hemorragia Diseccin artica

Infeccin de la herida Embolismo Trombocitopenia

Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Bojar R. Manual of Perioperative Care in Cardiac Surgery. 1999. Blackwell Science.

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BRONCOSCOPIA
Indicaciones Diagnstico Sntomas Tos Sibilancias Hemoptisis Hallazgos radiogrcos Inltrado persistente Lesin perifrica circular Inltrados difusos bilaterales Absceso pulmonar Desviacin traqueal/bronquial Efusin pleural inexplicable Masa hiliar Elevacin del hemidiafragma Instalacin clnica Neumona: Persistente/ Sospecha de estrechez de la va recurrente area Historia de aspiracin Traumatismo torcico Citologa de esputo positiva Sndrome de vena cava superior Parlisis de las cuerdas vocales Estadicacin de cncer de pulmn Teraputica Atelectasias Braquiterapia Remocin de cuerpo extrao Intubacin Absceso pulmonar Colocacin de stent Terapia con lser Fstula broncopleural Complicaciones Premedicacin: Anestesia: Procedimiento: Depresin respiratoria Hipotensin Sncope Laringoespasmo/broncoespasmo Hipoxia Arritmia Neumotrax Hemorragia Neumona

Rgido contra exible Ventajas Rgida Biopsias extensas Lumen grande para aspiracin/ recuperacin Flexible Comodidad del paciente Biopsia perifrica ms sencilla Buena visualizacin segmentaria Factible con ventilador

Desventajas Incomodidad para el paciente Biopsia perifrica difcil Mala visualizacin segmentaria Biopsias pequeas Lumen pequeo para expansin/recuperacin

Referencia: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange.

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BRONQUIECTASIAS
Patologa Enfermedad crnica del pulmn caracterizada por dilatacin bronquial con infeccin relacionada de las paredes bronquiales e infeccin pulmonar adyacente Se presenta de manera ms comn en porciones dependientes de los pulmones Las arterias pulmonares estn hipertroadas y dilatadas como consecuencia del proceso inamatorio: Puede originar hemoptisis Tipos Bronquiectasias saculares Sigue a la infeccin bacteriana o viral y a los cuerpos extraos: Infeccin inducida Bronquiectasias cilndricas Relacionadas con trastornos inmunitarios u otras enfermedades subyacentes Etiologa Bronquiectasias congnitas Relacionadas con arresto del desarrollo del rbol traqueobronquial Relacionadas con varios estados de deciencia inmunitaria Deciencia congnita de IgA, hipogammaglobulinemia congnita, SIDA, deciencia de alfa 1 antitripsina Relacionadas con defectos congnitos de la accin ciliar Sndrome de Kartagener (situs inversus, pansinusitis, bronquiectasias) Relacionadas con defectos congnitos en el cartlago bronquial en inamacin/infeccin crnicas Fibrosis qustica Bronquiectasias de traccin Neumonitis destructiva que sigue a la infeccin bacteriana o viral y aspiracin de cuerpo extrao La curacin da como resultado una cicatriz y contraccin del parnquima pulmonar, prdida de volumen del pulmn, traccin circunferencial del bronquio y dilatacin bronquial Distribucin anatmica En orden de frecuencia: Lbulo inferior izquierdo Lbulo medio derecho, izquierdo lingual Todo el pulmn izquierdo Todo el pulmn derecho Lbulo superior derecho Lbulo superior izquierdo Evaluacin Signos y sntomas Tos recurrente, esputo mucopurulento, ebre, hemoptisis Otros: Fatiga, anorexia, trastornos gastrointestinales, dolor articular, desarrollo retardado, dedos en palillo de tambor Broncoscopia

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BRONQUIECTASIAS / 67

Mucosa rojiza, edematosa, puntilleo en la mucosa debido a dilatacin del ostium de la glndula bronquial; drenaje purulento proveniente de los oricios bronquiales segmentarios afectados Radiografa CXR: Lesiones saculares, en panal de abeja, borramiento del diafragma o de la silueta cardiaca, rayas o hebras lineales, pequeos niveles hidroareos Atelectasias segmentarias o lobares con cambio mediastinal Prdida de volumen y compensacin CT: Broncografa reemplazada por reas localizadas de bronquiectasias Broncografa: (Propilyodina en aceite: dianosil) Evitar dentro de los tres meses del episodio agudo de neumona: Diculta la distincin entre neumona posbroncogrca y bronquiectasias Realizada por CT inadecuada previa a la reseccin quirrgica Tratamiento Mdico Antibiticos sistmicos Agentes mucolticos, expectorantes, drenaje pleural con percusin, broncoscopia teraputica Quirrgico Premisa La enfermedad es segmentaria y no cambiante Reseccin completa de todas las reas enfermas Necesaria para un buen resultado clnico y prevencin de la recurrencia Indicaciones Enfermedad persistente Complicaciones Infeccin oportunista Hemoptisis persistente Incapacidad para descartar carcinoma broncognico Contaminacin continua del otro parnquima pulmonar Ciruga Reseccin anatmica de los segmentos afectados con ahorro de parnquima pulmonar normal
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Campbell D et al. Education/Self-Assessment in Thoracic Surgery. 1999. Coordinating Committee for Continuing Education in Thoracic Surgery. Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.

BRONQUIOLITIS OBLITERANTE
Epidemiologa Principal complicacin crnica despus de trasplante de corazn-pulmn y pulmn Prevalencia de bronquiolitis obliterante en sobrevivientes a los tres meses Trasplante de corazn-pulmn 64% Trasplante de pulmn 68% Libre de bronquiolitis obliterante 1 ao 72% 2 aos 51% 3 aos 44% 5 aos 29% Etiologa El dao inmunitario trae como resultado obliteracin de la va area Factores de riesgo Frecuencia y gravedad de episodios agudos de rechazo Presencia de bronquiolitis linfoctica por biopsia Diagnstico Pruebas de funcin pulmonar Reduccin temprana de FEF25-75% y FVC Biopsia transbronquial 70% de sensibilidad Tratamiento Aumento de la inmunosupresin Pulsos de dosis altas de esteroides Pronstico Supervivencia comparativa 1 ao 3 aos 5 aos 10 aos

Con bronquiolitis obliterativa 89% 71% 44% 17%

Sin bronquiolitis obliterativa 86% 77% 63% 56%

La principal complicacin y causa de muerte es la infeccin superpuesta del tracto respiratorio

Referencia: Reichenspurner H et al. Stanford experience with obliterative bronchiolitis after lung and heart-lung transplantation. Ann Thorac Surg 1996;62(5):14671472.

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CABEZA Y CUELLO: CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS

Factores de riesgo Excesiva exposicin al sol, radiacin, trastornos de la piel heredados Valoracin inicial Tamao de la lesin Estado de los ndulos linfticos Muestra de tejido para diagnstico Estadicacin Estadio I Tumor < 2 cm y Estadio II Tumor 2 a 4 cm y Estadio III Tumor > 4 cm o Estadio IV Metstasis distales

Ndulos linfticos negativos Ndulos linfticos negativos Ndulos linfticos positivos

Tejidos Margen de reseccin Cncer de clulas basales: Mrgenes de 2 mm Cncer de clulas escamosas: Mrgenes de 5 mm Radioterapia Afeccin del canto medio del ojo o la nariz sin afeccin de ndulos linfticos Grandes tumores que se extienden ms all de la cpsula del ndulo linftico Sistema nervioso, vascular, invasin linftica Margen cerrado de reseccin Afeccin de ndulos linfticos Cncer de clulas basales: < 1% de incidencia; cncer de clulas escamosas: 15% incidencia No hay ninguna funcin para la diseccin prolctica de ndulos linfticos Diseccin teraputica de ndulos linfticos para ndulos clnicamente afectados Tratamiento Menos de 4 cm sin ndulos linfticos Si el tumor est accesible: Escisin local con mrgenes libres gruesos Ms radiacin para microinvasin de mrgenes o alta sospecha de afeccin a ndulos linfticos Si el tumor no est accesible/resecable: 6 000 rads Ms ciruga de rescate para tumor residual por nueva biopsia Ms de 4 cm o afeccin de ndulos linfticos Escisin local amplia del tumor primario en continuidad con diseccin radical de cuello Ms radiacin posoperatoria Larngea Laringectoma total (La quimioterapia neoadyuvante seguida de radiacin puede permitir la preservacin de la voz)
Referencia: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Exam. 2002. 69

CALCIO
Hipercalcemia Etiologa Metstasis seas Sndrome de leche-lcali Hiperparatiroidismo Enfermedad de Paget Sarcoidosis Enfermedad de Addison Estrgenos Sndrome de Zollinger-Ellison Tiacidas Ingesta excesiva Intoxicacin: Vitamina D Signos y sntomas (Huesos, litos, ruidos abdominales, cambios psquicos) CNS: letargo, somnolencia, depresin, estupor, coma Neuromuscular: debilidad, fatiga, hipotona CV: hipertensin, bradicardia Renal: poliuria, nefrolitiasis, nefrocalcinosis GI: nusea, vmito, estreimiento, lceras ppticas, pancreatitis Esqueltico: dolor en huesos y articulaciones Tratamiento Revertir el trastorno Revertir las fuentes exgenas Hidratacin y diuresis forzada Esteroides: Para linfomas, mielomas mltiples, metstasis de tumores no secretores de PTH al hueso Mitramicina: Para hipercalcemia inducida maligna refractaria (efecto secundario: supresin de mdula sea) Calcitonina: Para hiperparatiroidismo inducido maligno Mediciones emergentes: Calcio > 16 a 20 Dilisis emergente Paratiroidectoma: para crisis hipercalcmica debida a hiperparatiroidismo Hipocalcemia Etiologa Hipoalbuminemia (por lo general, fraccin de calcio ionizado normal) Factor de correccin: agregar 0.8 mg/dl para cada 1 g/dl de albmina por debajo de 4.9 g/dl PTH baja Hipoparatiroidismo, deciencia de magnesio PTH alta Pancreatitis, hiperfosfatemia, hipovitaminosis D, seudohipoparatiroidismo, transfusin sangunea citratada masiva, insuciencia renal Signos y sntomas SNC: papiledema, aumento de la ICP Neuromuscular: parestesias (en la punta de los dedos y alrededor de la boca), tetania (signo de Chvostek [tic facial con percusin sobre los maseteros], signo de Trousseau [espasmo carpopedal con inacin del manguito de presin arterial]), aumento de los reejos profundos de los tendones, convulsiones

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CALCIO / 71

Cambios ECG: prolongacin de QT GI: malabsorcin intestinal Tratamiento Revertir el trastorno Provisin de calcio Agentes de unin a fosfato: mejoran la absorcin GI del calcio Suplementacin de vitamina D
Referencia: Berry et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

CANAL AURICULOVENTRICULAR: COMPLETO

Espectro Canal AV parcial Canal AV completo Canal AV completo sin comunicacin interauricular Dominio ventricular Defecto equilibrado La unin AV comn es dividida por igual entre los ventrculos derecho e izquierdo Defecto no equilibrado Dominio ventricular derecho Hipoplasia del LV Anormalidades del lado izquierdo: Coartacin, arco artico hipoplsico, estenosis artica Dominio ventricular izquierdo Hipoplasia del RV Anormalidades del lado derecho: Hipoplasia pulmonar, atresia pulmonar, tetraloga de Fallot Anatoma Caractersticas dominantes Una vlvula AV comn para las cmaras ventriculares derecha e izquierda Defectos en el septum auricular por arriba de la vlvula AV comn y el septum ventricular por debajo de la vlvula AV comn Otras caractersticas Vlvulas auriculoventriculares: Las vlvulas AV del lado izquierdo y derecho estn malformadas dentro de una estructura de siete valvas LSL: Valva superior izquierda LIL: Valva inferior izquierda LLL: Valva lateral izquierda RSL: Valva superior derecha RIL: Valva inferior derecha RLL: Valva lateral derecha Clasicacin de Rastelli: con base en el grado de unin de la valva superior izquierda de la vlvula mitral sobre el septum ventricular Rastelli tipo A: La valva comn anterior tiene una divisin natural entre sus componentes mitral y tricspide Los mrgenes de esta divisin tienen uniones cordales al septum ventricular subyacente Rastelli tipo B: La valva comn anterior est parcialmente dividida Los mrgenes de esta divisin tienen uniones cordales a los msculos papilares anormales que se elevan en el ventrculo derecho cerca de la porcin apical del septum interventricular Rastelli tipo C: La valva comn anterior se divide y aparece como una valva continua otando sobre el septum ventricular Los mrgenes derecho e izquierdo de esta hojuela tienen uniones cordales con los msculos papilares en la pared libre del ventrculo derecho e izquierdo
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CANAL AURICULOVENTRICULAR: COMPLETO / 73

Sistema de conduccin El defecto en el septum AV desplaza inferiormente el ostium del seno coronario El nodo AV es desplazado inferiormente y cae en el tringulo nodal Unido por el oricio del seno coronario y la cresta ventricular Desplazamiento del fascculo de His y ramas fasciculadas El fascculo de His pasa del ndulo hacia la cresta ventricular alcanzando la cresta en donde se fusiona despus con el anillo comn de la vlvula AV Viaja a lo largo de la cresta del septum ventricular por debajo de la porcin de puente de la hojuela inferior izquierda dejando las ramas del fascculo izquierdo Se convierte en ramas del fascculo derecho en el punto medio de la cresta ventricular y desciende hacia la banda moderadora Fisiologa Desarrollo temprano de hipertensin pulmonar e insuciencia cardiaca Defectos asociados Sndrome de Down: 50% Manifestaciones Sntomas: Disnea con el ejercicio, fatiga, congestin pulmonar, insuciencia cardiaca congestiva Signos: Soplo sistlico en el rea pulmonar (aumenta el ujo a travs de la vlvula pulmonar) Segundo ruido cardiaco amplio, jo fraccionado Soplos de ujo diastlico a travs de las vlvulas AV Historia natural Progresin rpida a hipertensin pulmonar e insuciencia cardiaca congestiva en los primeros uno a tres aos Un 80% de mortalidad a los dos aos sin tratamiento Tratamiento quirrgico Indicaciones para la ciruga Presencia de hipertensin pulmonar o insuciencia cardiaca congestiva La ciruga por lo general es recomendable seis meses antes de que se presenten los sntomas graves Ciruga: Abordaje: esternotoma medial, toracotoma anterolateral derecha Auriculotoma derecha Objetivos Cierre del VSD: Parche de dacrn Tratamiento del puente de la valvas superior Reconstruccin de las valvas de la vlvula anormales del lado derecho e izquierdo, que estn unidas al parche en el nivel adecuado Cierre del ASD: parche de dacrn proveniente de la reparacin del VSD (tcnica de un parche) Parche pericrdico (tcnica de dos parches)

74 / CANAL AURICULOVENTRICULAR: COMPLETO

Evitar el bloqueo cardiaco Las suturas se colocan supercialmente al borde izquierdo del defecto Las suturas se colocan a la derecha del fascculo de conduccin y el seno coronario (Deriva la sangre del seno coronario hacia la aurcula izquierda) Resultados Mortalidad operatoria: 1 a 3%
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Kouchoukas N et al. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Results, and Indications. 2003. Churchill Livingstone.

CANAL FEMORAL
Lmites Medial: Porcin curvada del tracto ileopbico (ligamento lacunar) Lateral: Vena femoral Posterior: Ligamento de Cooper Anterior: Ligamento inguinal
Referencia: Niederhuber J. Fundamentals of Surgery. 1998. Appleton & Lange.

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CNCER BILIAR
Cncer de vescula biliar Estadicacin Estadio I: Estadio II: Estadio III: Estadio IV: Tratamiento Estadio I, II: Estadio III, IV:

Afecta la mucosa Afecta la subserosa, la serosa est libre de tumor Tumor < 2 cm, invasin de ndulos linfticos o del hgado Tumor > 2 cm, invasin de los ndulos linfticos o del hgado

Colecistectoma Colecistectoma radical Colecistectoma con reseccin de 2 cm de la base del hgado, diseccin de tejido linftico portal, escisin de los ndulos pancreticos anteriores e inferiores Terapia adyuvante Quimioterapia y radiacin: Poco benecio

Cncer biliar extraheptico Clasicacin Proximal (tumor de Klatskin): Bifurcacin del conducto heptico Medio: CBD Distal: CBD intrapancretico Evaluacin Descartar otras causas de ictericia obstructiva: Coledocolitiasis, presin extrnseca sobre CBD por crecimiento de los ndulos linfticos portales (provenientes de cncer de colon, mama, pncreas, linfoma), colangitis esclerosante Descartar metstasis distales Pruebas especiales CT: Abdomen y pelvis ERCP/PTC: Biopsia o citologa con cepillo Angiograma: Evaluar vasos sanguneos Tratamiento Paliativo Metstasis distales o tumor no resecable Drenaje del sistema biliar: ERCP, PTC, anastomosis biliar-entrica Reseccin Proximal 1/3: Reseccin y hepaticoyeyunostoma Media 1/3: Reseccin y hepaticoyeyunostoma Distal 1/3: Pancreaticoduodenectoma Terpia adyuvante Terapia de radiacin externa y transluminal
Referencia: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Exam. 2002.

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CNCER CERVICAL
Estadicacin I. Tumor connado al crvix (se debe ignorar la extensin al cuerpo) II. El tumor se extiende ms all del crvix, pero no hay extensin a la pared plvica; afecta a la vagina pero no el tercio inferior A. Sin afeccin obvia del parametrio B. Afeccin obvia del parametrio III. El tumor se extiende a la pared plvica; involucra el tercio inferior de la vagina; presencia de hidronefrosis o rin no funcional A. Involucra el tercio inferior de la vagina B. Extensin a la pared plvica, hidronefrosis, o rin no funcional IV. El tumor se ha extendido ms all de la pelvis verdadera o ha afectado clnicamente la mucosa de la vejiga o el recto A. Extensin a los rganos plvicos adyacentes B. Extensin a los rganos distales Tratamiento Estadios I, IIA Histerectoma radical tero y tejido paramtrico, crvix y tejido paracervical, tejido vaginal, ndulos linfticos plvicos Preservacin de ovarios Brinda benecios a largo plazo a partir de la secrecin endgena de estrgenos Sin riesgo adicional: el cncer cervical no se disemina a travs de los anexos y no es estrogenodependiente Estadios IIB, III, IV Radioterapia
Referencia: Beckmann C et al. Obstetrics and Gynecology for Medical Students. 1992. Williams & Wilkins.

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CNCER DE CLULAS RENALES

Presentacin Trada: Hematuria Dolor Masa palpable Diagnstico Examen general de orina: eritrocitos IVP: Masa ocupativa con desplazamiento pelvicoocaliceal y alteracin del contorno renal o defecto del llenado en el sistema pelvicoocaliceal Nefrotomografa: qustico contra slido US: Qustico contra slido CT/MRI: Diagnstico, qustico contra slido, tamao, extensin de la invasin local, afeccin de vena cava/vena renal, metstasis (ganglio linftico, pulmn), estadicacin Arteriografa: Extensin de la invasin, aporte sanguneo renal Diagnstico en 80% de los hipernefromas: Neovasculatura caracterstica Venografa: Extensin de la afeccin de vena cava/vena renal Tratamiento Escisin quirrgica Nefrectoma radical: Rin, grasa perirrenal, glndula suprarrenal ipsolateral Linfadenectoma periartica Reseccin de la extensin del tumor dentro de la vena renal y la vena cava (puede requerir derivacin cardiopulmonar) Reseccin de metstasis solitarias dentro del pulmn, hgado, hueso
Referencia: Greeneld L et al. Surgery: Scientic Principles and Practice. 1997. Lippincott-Raven.

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CNCER DE COLON (RECTAL)

Etiologa Ambiental: Mayor incidencia en pases occidentales Gentica: Sndrome de poliposis (poliposis familiar, sndrome de Gardner, sndrome de Turcot, Cronkite-Canada, Peutz-Jeghers) IBD: Colitis ulcerativa > Crohn Plipos adenomatosos: Lesin premaligna Adenomas tubulares (65%): 15% cncer in situ o carcinoma Adenomas tubulovellosos (25%): 19% cncer in situ o carcinoma Adenomas vellosos (10%): 25% cncer in situ o carcinoma Factores de riesgo: Sndromes poliposos hereditarios, plipos adenomatosos, cncer colorrectal previo, colitis ulcerativa, historia familiar, edad > 40 aos Diagnstico Lesiones del lado derecho: Lesiones de masa, fungosas, ulcerativas Anemia: Microctica, secundaria a prdida oculta de sangre crnica Alteraciones sistmicas: Anorexia, fatiga, prdida de peso, dolor abdominal sordo, masa Obstruccin rara (consistencia lquida de las heces, dimetro intestinal grande) Trada clsica: Anemia, debilidad, masa en RLQ Lesiones del lado izquierdo: Lesiones anulares Cambio en los hbitos intestinales: Obstipacin, alternancia de estreimiento/diarrea, heces de pequeo calibre Obstruccin comn (heces slidas, dimetro intestinal pequeo) Lesiones rectales Evacuaciones sanguinolentas, tenesmo (no debe ser atribuido a hemorroides sin estudio adicional) Signos de extensin local o metstasis LFT anormales, ictericia, hepatomegalia Formacin de fstulas Ndulo de Virchow Estudios diagnsticos Examen rectal: 25% de las lesiones son palpables en el examen fsico Guayaco en heces Enema de bario, sigmoidoscopia exible: Tamizaje de rutina en pacientes mayores de 40 aos (colonoscopia, si hay riesgo alto) Colonoscopia Preparacin para enfermedad metastsica Colonoscopia para visualizar todo el colon: 6% son lesiones sincrnicas CXR, LFT, CEA Opcional CT abdominal, IVP Estadicacin y supervivencia Estadicacin de Dukes A: Limitado a la pared intestinal B: A travs de toda la pared intestinal C: Metstasis a ganglios regionales D: Metstasis a distancia

% Supervivencia a 5 aos 75 50 25 0-5

TNM I II III IV

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80 / CNCER DE COLON (RECTAL)

Estadicacin de Astler Coller A: Limitado a la mucosa B1: Dentro de la muscular propia B2: A travs de la muscular propia C1: Limitado a la pared intestinal con ndulos positivos (B1 con ndulos positivos) C2: A travs de la pared intestinal con ndulos positivos (B2 con ndulos positivos) D: Metstasis a distancia El cncer rectal tiene una supervivencia a cinco aos disminuida en comparacin con los tumores colnicos

80-90 65 55 30-35 20-25 1-2

Tratamiento quirrgico Preparacin intestinal preoperatoria, antibiticos sistmicos perioperatorios Una adecuada ciruga de cncer requiere reseccin del tumor con mrgenes de 3 a 5 cm, y reseccin del mesenterio en el origen del aporte sanguneo arterial Ciruga de eleccin Colon intraperitoneal y tercio superior del recto Reseccin y anastomosis Tercio medio del recto Reseccin abdominoperineal Reseccin baja anterior Escisin local/fulguracin Radioterapia primaria Tercio inferior del recto Reseccin abdominoperineal de la pared intestinal Escisin local/fulguracin Radioterapia primaria Consideraciones especiales Opciones de tratamiento local (escisin o XRT primaria) Enfermedad avanzada o contraindicacin mdica para ciruga radical Pacientes selectos con tumores limitados pequeos, bien diferenciados Cncer obstructivo de colon derecho hemicolectoma derecha con anastomosis primaria Cncer obstructivo de colon izquierdo colostoma transversa de asa en el cuadrante superior derecho con reseccin de tumor en la segunda ciruga o reseccin con colostoma y bolsa de Hartmann Cncer perforado de colon derecho hemicolectoma derecha con anastomosis primaria Cncer perforado de colon izquierdo hemicolectoma/sigmoidectoma con colostoma proximal y fstula mucosa distal/bolsa de Hartmann Terapia adyuvante Cncer de colon Radioterapia Terapia posoperatoria Limitada por toxicidad del intestino delgado dentro del campo de tratamiento de radiacin Indicaciones: ? casos de alto riesgo afeccin de vsceras adyacentes o lesiones perforadas Quimioterapia Terapia pososperatoria

CNCER DE COLON (RECTAL) / 81

5-FU con leucovorina/levamisol Indicaciones: Estadios III y IV de cncer de colon Cncer rectal Radioterapia Terapia primaria Indicaciones Enfermedad avanzada o contraindicacin mdica para la ciruga radical Pacientes seleccionados con tumores pequeos, bien diferenciados limitados a la pared intestinal Terapia preoperatoria Intento de reducir el estadio del tumor: Aumenta la posibilidad de procedimiento curativo o de diseminacin al esfnter Indicaciones: No resecable secundario a gran tamao del tumor, invasin transmural, jo a estructuras adyacentes Terapia posoperatoria Mejora el control local Indicaciones: Estadios II, III y IV de cncer rectal Quimioterapia Terapia posoperatoria 5-FU con leucovorn/levamisol Indicaciones: Estadios II, III y IV de cncer rectal Seguimiento Cada seis semanas: Guayaco en heces, nivel de CEA, LFT Cada tres meses: CXR Cada seis meses: Colonoscopia Elevacin posoperatoria en el nivel de CEA Evaluacin Repetir el nivel de CEA Colonoscopia: Descartar un cncer metacrnico o recurrencia anastomtica CXR: Descartar metstasis CT abdomen/pelvis: Descartar metstasis Gammagrama seo: Opcional Resultados/tratamiento Metstasis no resecable o enfermedad extraabdominal Terapia adyuvante Recurrencia intraabdominal Reseccin quirrgica, si es tcnicamente posible y segura Terapia adyuvante Sin enfermedad residual o recurrencia detectada Oncoscan: Estudio de anticuerpos anti-CEA Laparotoma de segunda vista
Referencia: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Exam. 2002. Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

CNCER DE COLON (RECTAL): ENFERMEDAD METASTSICA DEL HGADO

Incidencia El 8 a 30% encontrado en la laparotoma durante la reseccin primaria El 40% de los cnceres colorrectales recurre Un 20% tiene slo metstasis hepticas: Potencialmente curable Sntomas Malestar Fiebre Prdida de peso Dolor en el cuadrante superior derecho/plenitud Masa palpable Tratamiento Reseccin quirrgica Tejidos Enfermedad extraheptica: Contraindicacin Mrgenes: La supervivencia mejora con mrgenes > 1 cm La incapacidad para lograr mrgenes negativos es una contraindicacin Nmero de metstasis: > 4 relacionadas con mal diagnstico La metstasis difusa es una contraindicacin Tamao de la metstasis: Las de tamao grande pueden evitar mrgenes adecuados Distribucin: La metstasis unilobar mltiple es equivalente a metstasis mltiples bilobares Opciones paliativas Quimioterapia sistmica o regional Criociruga Inyeccin de etanol Quimioembolizacin Radioterapia Pronstico Supervivencia a un ao en 20% para metstasis no tratadas Supervivencia a cinco aos en 25% para reseccin
Referencia: Greeneld L et al. Surgery: Scientic Principles and Practice. 1997. Lippincott-Raven.

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CNCER DE MAMA
Histologa Carcinoma ductal invasivo Carcinoma lobular invasivo No invasivo (in situ) DCIS LCIS Porcentaje de recurrencia 70 a 80 6a8 4a6 2a3 2a3

Estadicacin y supervivencia (El estadio es ms importante que la histologa para determinar el pronstico) T0: Tumor no primario N0: Sin ndulos M0: Sin metstasis T1: Tamao < 2 cm N1: Ndulos mviles M1: Metstasis T2: Tamao 2 a 5 cm N2: Ndulos jos distantes, T3: Tamao > 5 cm N3: Ipsolaterales internos ndulos supraclaviculares ipsolaterales T4: Afeccin de la pared torcica, ndulos mamarios, edema de la piel/ulceracin, ndulos satlite de la piel, carcinoma inamatorio Estadicacin Estadio I: Estadio II: Estadio III: Estadio IV: T1 T0-2 T2-3 T0-2 T3-4 Cualquier T N0 N1 N0 N2 1-2 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M1 Porcentaje de supervivencia a 5 aos 90 75 50 15

Referencias: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby. Feig B et al. The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook. 1999. Lippincott, Williams & Wilkins.

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CNCER DE MAMA, TRATAMIENTO

Carcinoma in situ Carcinoma lobular in situ Marcador tumoral: Aumento de riesgo de desarrollar cncer en cualquier mama, ms probablemente del tipo ductal Opciones de tratamiento Seguimiento estrecho Tamoxifn Mastectoma bilateral prolctica Carcinoma ductal in situ Lesin premaligna: Aumento de probabilidades de desarrollar carcinoma ductal invasivo Clasicacin Tradicional Comednico, papilar, micropapilar, cribiforme, slido VanNuys Tamao del tumor < 15 mm 16 a 40 mm > 41 mm Profundidad del > 10 mm margen: 1 a 9 mm < 1 mm Patologa: No de alto grado sin necrosis No de alto grado con necrosis Alto grado con/sin necrosis Opciones de tratamiento Escisin local Indicaciones: Evidencia slo en el mamograma Lesin < 25 mm Mrgenes negativos Mamografa posoperatoria negativa Ausencia de otra anormalidad mamogrca Mama favorable para mamografa Paciente conable Contraindicaciones: Alto grado Tamao grande Escisin local con radiacin a la mama (10% de recurrencia local: 50% de recurrencias locales despus de la terapia de conservacin de la mama con o sin radiacin es carcinoma invasor) Contraindicaciones: Enfermedad multicntrica Radiacin previa a la regin mamaria Mrgenes positivos persistentes despus de intentos quirrgicos razonables Mastectoma total (2% de recurrencia) Indicaciones: Enfermedad multicntrica Irradiacin previa a la regin mamaria Preferencia de la paciente
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CNCER DE MAMA, TRATAMIENTO / 85

Carcinoma invasor Carcinomas lobular y ductal invasivos Opciones de tratamiento Escisin local con radiacin de la mama y diseccin de ndulos linfticos axilares Contraindicaciones: Dos o ms tumores primarios en cuadrantes separados Mrgenes positivos persistentes despus de intentos quirrgicos razonables Embarazo Radiacin previa a la regin mamaria Enfermedades vasculares del colgeno Calcicaciones difusas indeterminadas o de apariencia maligna Mastectoma radical modicada (XRT de la pared torcica si hay > 4 ndulos linfticos positivos) Diseccin axilar Ndulos clnicamente positivos Se requiere diseccin de los ndulos linfticos axilares para control local/ regional Ndulos clnicamente negativos Se requiere biopsia de los ndulos linfticos axilares/diseccin para estadicacin Biopsia de ndulo centinela Ventajas Se conna la diseccin axilar para los pacientes con ndulos positivos que se beneciarn con el procedimiento Desventajas De 10 a 15% de los ndulos reportados como negativos a partir de la biopsia del ndulo centinela contienen metstasis ocultas que se remueven por diseccin axilar subsecuente Es necesario dar seguimiento a las pacientes sometidas a biopsia de ndulo centinela sola, antes de concluir que estas metstasis ocultas no causan un ndice inaceptable de recurrencia axilar Curva de aprendizaje para realizar biopsia de ndulo linftico centinela y establecer un valor predictivo positivo aceptable Contraindicaciones: Ndulos linfticos clnicamente involucrados Tumor primario grande > 5 cm Ciruga de mama previa Quimioterapia previa Terapia sistmica Indicaciones para quimioterapia o terapia hormonal Pacientes con ndulos positivos Pacientes con ndulos negativos y factores pronsticos decientes: Tamao del tumor > 2 cm Contenido de DNA aneuploide Afeccin de los ndulos Aumento de la actividad angiognica linfticos axilares Negatividad al receptor de Elaboracin de catepsina D estrgeno/progesterona Grado celular o nuclear pobre Expresin del oncogn Her2/neu Presencia de invasin Acumulacin de protena p53 angiolinftica Actividad proliferativa alta

86 / CNCER DE MAMA, TRATAMIENTO

Agentes Rgimen Terapia hormonal (posmenopausia) Tamoxifn 5 aos Quimioterapia (premenopusica, edad posmenopusica < 70) CA (ciclofosfamida, doxorrubicina) 4 ciclos, 3 semanas de intervalo CAF (ciclofosfamida, doxorrubicina, 6 ciclos, 3 semanas de intervalo 5-FU) CMF (ciclofosfamida, metotrexato, 6 ciclos, 4 semanas de intervalo 5-FU) Paclitaxel/dosacetaxel Agente de eleccin Dependiendo del estado pre/posmenopusico y del receptor de ER/PR Recurrencia local Recurrencia local despus de la conservacin de mama Terapia local: Complementacin de la mastectoma Terapia sistmica Recurrencia local despus de la mastectoma Terapia local Tumor pequeo, mvil escisin local amplia (obtener el estado del ER/PR) Radiacin de la pared torcica Tumor grande, jo biopsia incisional (obtener el estado de ER/PR) Radiacin de la pared torcica seguida de escisin quirrgica, reconstruccin del tumor residual, o ambas) Terapia sistmica Cncer diseminado o recurrencia Terapia hormonal (Tratamiento adecuado de primera lnea para casi todas las mujeres con cncer de mama metastsico positivo a ER) Tamoxifn Anlogo del receptor de hormona luteinizante (LH-RH): Suprime la liberacin de hormonas de la glndula hipsis y logra ooforectoma mdica Aminoglutetamida: Suprime la conversin nal de estrgeno a la forma activa a nivel tisular y logra suprarrenalectoma mdica Andrgenos Quimioterapia (Favorable para las mujeres jvenes, tumores negativos para ER, afeccin orgnica visceral, avance rpido o enfermedad que amenaza la vida) Doxorrubicina Vincristina/vinblastina Ciclofosfamida Cisplatino Metotrexato Paclitaxel 5-FU Dosis altas de quimioterapia con trasplante de mdula sea Radioterapia Metstasis seas Metstasis al SNC

CNCER DE MAMA, TRATAMIENTO / 87

Mastectoma No afecta el resultado general Ecaz para tumores de mama que causan problemas intratables cosmticos, higinicos y de tratamiento doloroso Si el cncer es neoplsico o ulcerado, debe realizarse la mastectoma radical amplia antes de la quimioterapia (la quimioterapia en presencia de infeccin o ulceracin puede originar sepsis fatal) Cncer en el embarazo Radiacin La radioterapia est contraindicada en el embarazo Carcinoma ductal in situ Primero/segundo trimestre Mastectoma simple Aborto teraputico + lumpectoma, radiacin Tercer trimestre Mastectoma simple Lumpectoma con radiacin retrasada hasta despus de que se resuelva el embarazo Carcinoma invasor Primero/segundo trimestre Mastectoma radical modicada Aborto teraputico + lumpectoma, radioterapia, diseccin de ndulos axilares Tercer trimestre Mastectoma radical modicada Lumpectoma, diseccin de ndulos axilares con retraso de la radiacin hasta despus de que se resuelva el embarazo Quimioterapia Antimetabolitos (5-FU, metotrexato) contraindicados durante el embarazo, especialmente en el primer trimestre Aborto teraputico contra retraso en la quimioterapia
Referencias: Aji S et al. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Exam. 2002. Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby. Feig B et al. The M.D. Anderson Surgical Oncology Handbook. 1999. Lippincott, Williams & Wilkins.

CNCER DE OVARIO
Clasicacin Epitelial Seroso Mucinoso Endometrioide De Brenner

Estromal Teca granulosa De Sertoli-Leydig (arrenoblastoma) Fibroma de clulas lpidas

Clulas germinales Disgerminoma Teratoma Del seno endodrmico (saco vitelino) Coriocarcinoma

Otros Linfoma Sarcoma Metastsico GI Mama Endometrio

Estadicacin I. Tumor limitado a los ovarios II. Tumor que afecta a uno o ambos ovarios con extensin plvica III. Tumor que afecta a uno o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de la pelvis o tumor que afecta los ganglios retroperitoneales o inguinales Tumor con metstasis hepticas superciales Tumor limitado a la pelvis verdadera pero con extensin vericada histolgicamente al intestino o epipln IV. Tumor que afecta a uno o ambos ovarios con metstasis a distancia Presencia de derrame pleural con citologa positiva Tumor con metstasis hepticas parenquimatosas Tratamiento El tratamiento quirrgico est indicado en la mayor parte de las neoplasias ovricas sin importar el estadio Ciruga citorreductiva/extirpacin del tumor la radioterapia y quimioterapia adyuvantes son ms ecaces cuando la masa del tumor es reducida < 1 cm Procedimiento quirrgico Histerectoma abdominal y salpingooforectoma bilateral Citorreduccin del tumor metastsico *El tratamiento conservador con salpingooforectoma unilateral se recomienda para mujeres jvenes que quieren mantener la fertilidad y para aquellas cuyo tumor est limitado a un ovario (estadio Ia) Estadicacin quirrgica: Brinda las bases para el pronstico y la terapia adyuvante adecuada Lavados peritoneales Biopsia o muestra citolgica de la parte inferior de la supercie del diafragma Biopsia de lesiones sospechosas Epiplonectoma parcial Biopsia de los recesos periclicos y de las paredes plvicas Linfadenectoma selectiva de los ganglios linfticos plvicos y periarticos Terapia adyuvante Radioterapia Quimioterapia
Referencia: Beckmann C et al. Obstetrics and Gynecology for Medical Students. 1992. Williams & Wilkins.

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CNCER DE PIEL SIN MELANOMA

Factores de riesgo Factores del husped Edad avanzada Sexo masculino Piel blanca Factores ambientales Exposicin al sol Radiacin ionizante Carcingenos Luz ultravioleta

Trastornos hereditarios Xeroderma pigmentoso Sndrome de nevo de clulas basales Albinismo Epidermodisplasia verruciforme Condiciones mdicas Cicatrices de quemaduras lceras crnicas Inmunosupresin

Diagnstico Todas las lesiones sospechosas justican la biopsia Tratamiento Tumor primario Terapia quirrgica estndar Escisin del tumor con mrgenes adecuados CA de clulas escamosas margen de 0.5 a 1 cm CA de clulas basales margen de 3 a 5 mm Conrmacin de mrgenes adecuados por corte congelado y permanente Terapia quirrgica microgrca de Moh Indicaciones Tumores que estn relacionados con alto riesgo de recurrencia despus de la terapia estndar Tumores en que la conservacin del tejido normal es importante: Tumores en prpado del ojo, nariz, oreja, dedos, genitales y tumores en pacientes jvenes Ganglios linfticos clnicamente normales CA de clulas escamosas Linfadenectoma prolctica no indicada, a menos que el tumor se extienda dentro de la cpsula partida o la lesin sea grande y contigua con el hueco del ganglio regional CA de clulas basales Linfadenectoma prolctica no indicada debido a la rareza de metstasis a ganglios linfticos Ganglios linfticos clnicamente afectados Linfadenectoma regional Radioterapia ndices de curacin similares Suele reservarse para lesiones no resecables, lesiones en que la ciruga produce un defecto cosmtico inaceptable y lesiones en pacientes con problemas mdicos signicativos
Referencia: Greeneld L et al. Surgery: Scientic Principles and Practice. 1997. Lippincott-Raven.

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CNCER DE PRSTATA
Presentacin clnica Asintomtico Sntomas de prostatismo: (Similar a los causados por BPH) Disminucin del chorro urinario, frecuencia, nicturia Sntomas de enfermedad metastsica Dolor seo, prdida de peso, fatiga, obstruccin ureteral Laboratorio Antgeno prosttico especco: Se correlaciona con la carga del tumor Fosfatasa cida prosttica: Se correlaciona con la extensin extracapsular Tamizaje Exploracin rectal y PSA Anualmente despus de los 50 aos Anualmente despus de los 40 aos en grupos de alto riesgo: Hombres de raza negra o con antecedentes familiares Estudio Exploracin rectal Ultrasonido transrectal Gammagrama seo: Deteccin de metstasis seas CT: Deteccin slo de ganglios linfticos afectados en exceso Biopsia Estadicacin clnica (Basada en la exploracin rectal, ultrasonido transrectal, CT, gammagrafa sea) Jewett Estadio A Estadio B Estadio C Estadio D TNM N0 N0 N0 N1-3

T1 T2 T3-4 Cualquier T

M0 M0 M0 M0-1

Tumor no palpable Tumor connado a la cpsula prosttica Extensin peristica Afeccin de ganglios linfticos plvicos o metstasis a distancia

Grado histolgico (Basado en la biopsia) Gleason: Caractersticas histolgicas mayores (1 a 5) + caractersticas histolgicas menores (1 a 5) 2 a 6 buen pronstico 7 a 10 mal pronstico Tratamiento Estadio A, B: Curativo Prostatectoma radical Ganglios plvicos positivos descubiertos en la ciruga aborta el procedimiento Emisin externa de radiacin intersticial
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CNCER DE PRSTATA / 91

Estadio C: Paliativo Radiacin de emisin externa Estadio D: Paliativo Terapia de deprivacin de andrgenos Administracin de estrgenos: Dietilestilbestrol (DES) Castracin: Orquiectoma bilateral Agonistas de LHRH: Leuprolida Antiandrgenos: Flutamida La morbilidad de la terapia puede exceder el benecio teraputico en ancianos y debilitados La limitada expectativa de vida con enfermedad de bajo grado se puede beneciar con la observacin solamente Abordajes teraputicos agresivos reservados para aquellos con supervivencia estimada > 10 aos
Referencias: Greeneld L et al. Surgery: Scientic Principles and Practice. 1997. Lippincott-Raven. Niederhuber J. Fundamentals of Surgery. 1998. Appleton & Lange.

CNCER DE PULMN
Clasicacin Carcinoma de clulas no pequeas: Carcinoma de clulas escamosas, adenocarcimoma, carcinoma de clulas grandes Carcinoma de clulas pequeas Estadicacin Carcinoma de clulas no pequeas T0: Sin tumor primario N0: Sin ndulos M0: Sin metstasis T1: Tamao < 3 cm N1: Ndulos hiliares ipsolaterales M1: Metstasis T2: Tamao > 3 cm, pleura N2: Ndulos paratraqueales a distancia visceral o invasin ipsolaterales bronquial N3: Ndulos contralaterales T3: < 2 cm de la carina o invasin de la pared torcica, diafragma, pericardio T4: Invasin mediastinal (corazn, grandes vasos, esfago, trquea, vrtebras, o derrame pleural maligno) Ndulo tumor satlite en lbulo de tumor primario: T4 Ndulo tumor satlite en lbulo de tumor no primario: M1 Estadio Estadio Ia: Esadio Ib: Estadio IIa: Estadio IIb: Estadio IIIa: Estadio IIIb: Estadio IV: T1 T2 T1 T2 T3 T3 T1-3 T4 Cualquier T Cualquier T N0 N0 N1 N1 N0 N1 N2 Cualquier N N3 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Clulas pequeas Enfermedad limitada: Tumor connado a un hemotrax y sus ndulos linfticos regionales Enfermedad extensa: Tumor que se extiende ms all del hemotrax y sus ndulos linfticos regionales Evaluacin Establecer diagnstico Evaluacin clnica Broncoscopia exible y biopsia con cepillo CXR Biopsia con aguja percutnea CT de trax Mediastinoscopia Citologa de esputo y cultivo
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CNCER DE PULMN / 93

Valorar extensin de la enfermedad intratorcica: Tumor primario y ndulos linfticos mediastinales CT de trax, mediastinoscopia, mediastinotoma, VATS, toracotoma Mtodos Exploracin mediastinal pretoracotoma de rutina para pacientes potencialmente resecables Enfermedad no resecable (80 a 90%) Localizacin contralateral de los ndulos linfticos afectados Ndulo linftico paratraqueal ipsolateral alto Extensin extracapsular del tumor con jacin de las estructuras adyacentes Afeccin de mltiples regiones de ndulos linfticos (Considerar terapia neoadyuvante seguida de reseccin) Enfermedad resecable (10 a 20%) Ndulos linfticos ipsolaterales bajos, paratraqueales, traqueobronquial superior, subartico, o subcarinos Ausencia de jacin Enfermedad connada a la cpsula del ndulo linftico Afeccin de slo una o, cuando mucho, dos regiones de ndulos linfticos (Considerar la reseccin) Abordaje selectivo para pacientes potencialmente resecables Imagen preoperatoria con ndulos linfticos mediastinales < 1 cm Sin evaluacin adicional de los ndulos linfticos preoperatoriamente Aunque se encuentre enfermedad metastsica de ndulo linftico, se puede llevar a cabo la reseccin potencialmente curativa en la mayora de los pacientes Imagen preoperatoria con ndulos linfticos mediastinales > 1 cm Evaluacin adicional por mediastinoscopia, mediastinotoma, VATS para biopsia La reseccin contra terapia neoadyuvante depende de los resultados de la biopsia Valorar la extensin de la enfermedad extratorcica metastsica: Hgado, suprarrenal, cerebro, hueso, rin CT abdominal/plvica, CT/MRI del cerebro, gammagrama de hueso Tratamiento Carcinoma de clulas no pequeas Estadio Ia (T1 N0 M0) 70% de supervivencia Lobectoma, MLND Estadio Ib (T2 N0 M0) 60% de supervivencia Lobectoma, MLND (Estudio neoadyuvante fase III: BLOT Ciruga contra carboplatino + paclitaxel + ciruga) Estadio IIa (T1 N1 M0) 50% de supervivencia Lobectoma, MLND (Estudio neoadyuvante fase III: BLOT Ciruga contra carboplatino + paclitaxel + ciruga)

94 / CNCER DE PULMN

Estadio IIb (T2 N1 M0) 40% de supervivencia Lobectoma, MLND (Estudio neoadyuvante fase III: BLOT Ciruga contra carboplatino + paclitaxel + ciruga) Estadio IIb (T3 N01 M0) 30% de supervivencia Lobectoma, MLND Estadio IIb (tumor de Pancoast) 30% de supervivencia Quimiorradiacin + ciruga (Estudio neoadyuvante fase II Quimiorradiacin + ciruga: Excelentes resultados Cambio del estndar de atencin Sin estudio de fase III: Nmeros limitados de tumores de Pancoast) Estadio IIIa (enfermedad N2 posoperatoria) 20% de supervivencia Lobectoma, MLND (Estudio adyuvante fase III No hay ventaja en la supervivencia con la quimioterapia Peor ventaja en la supervivencia con radiacin) Estadio IIIa (enfermedad N2 preoperatoria) 20% de supervivencia Quimiorradiacin denitiva (Estudio neoadyuvante fase III Quimiorradiacin contra quimiorradiacin + ciruga Respondedores selectos reciben ciruga) Estadio IIIb (T4) 20% de supervivencia Quimiorradiacin denitiva Casos muy selectos de T4 reciben ciruga Estadio IIIb (N3) 20% de supervivencia Quimiorradiacin denitiva Estadio IV (M1) 20% de supervivencia Quimiorradiacin denitiva Casos muy selectos de M1 reciben ciruga: Metstasis cerebrales Carcinoma de clulas pequeas Enfermedad limitada: Estadio I Reseccin quirrgica limitada a lesiones pequeas, perifricas Quimioterapia posoperatoria Combinacin de quimioterapia y radiacin Enfermedad extensa: Estadios II, III, IV Combinacin de quimioterapia y radiacin Recurrencia Carcinoma de clulas no pequeas Riesgo de recurrencia del tumor original y desarrollo de un nuevo cncer de pulmn primario Recurrencia temprana Falla de la evaluacin inicial del estadio para detectar extensin real de la enfermedad Reseccin incompleta no conrmada Mayor ndice de falla inicial Recurrencia a distancia Cerebro, hueso, hgado, pulmn contralateral
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.

CNCER DE PULMN: PROTOONCOGENES

Protooncogenes implicados en el cncer de pulmn Factores de transcripcin nuclear c-myc c-jun c-myb n-myc c-fos l-myc c-erbA Protenas G relacionadas con la membrana K-ras Cinasas del receptor del factor de crecimiento c-erbB-2 (HER2/neu) c-kit c-fms c-met Cinasas citoplsmicas c-raf-1 c-src Inhibidores de apoptosis bcl-2 Terapia con protooncogenes Alto ndice de desregulacin del oncogn myc en el cncer de pulmn Tecnologa antisentido Creacin de una secuencia complementaria de oligonucletidos antisentido que se une especcamente a la secuencia de mRNA producida por el oncogn myc Evita la translacin del mRNA a una protena funcional Evita la expresin del oncogn myc
Referencia: Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.

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CNCER DE PULMN: SNDROMES PARANEOPLSICOS

Sntomas extratorcicos no metastsicos Hallazgos metablicos, neuromusculares, esquelticos, dermatolgicos, vasculares, hematolgicos (Las neuromiopatas es lo ms comn) Resultado de la secrecin de sustancia endocrina del pulmn Sndrome de Cushing Ms comn con el carcinoma de clulas pequeas Diferencias del sndrome de Cushing clsico: Cambio del ndice de gnero, incidencia de mayor edad, prominencia de alcalosis hipopotasmica, menores estigmas fsicos, curso fulminante ms rpido SIADH Ms comn con el carcinoma de clulas pequeas Sntomas de intoxicacin con agua, anorexia, nusea, vmito, complicaciones neurolgicas graves Hiponatremia, hipotonicidad del plasma, hipertonicidad urinaria relativa, funcin renal y suprarrenal normal, pptido natriurtico auricular elevado Hipercalcemia Ms comn con carcinoma de clulas escamosas Resultado de la metstasis sea o de secrecin excesiva de protena relacionada con la hormona paratiroidea Sntomas de somnolencia, cambios del estado mental, anorexia, vmito, prdida de peso Produccin de gonadotropina Sntomas de ginecomastia Miopatas: Sndrome semejante a miastenia/sndrome de Eaton-Lambert/ polimiositis Ms comn con carcinoma de clulas pequeas Defecto en la conduccin neuromuscular debido a formacin de anticuerpos contra los canales de calcio en las terminales colinrgicas de nervios perifricos Sntomas de debilidad y fatiga de los msculos de las extremidades localizados proximalmente Osteodistroa pulmonar hipertrca Ausente en el carcinoma de clulas pequeas Proliferacin en el periostio y formacin de hueso nuevo en las terminales de huesos largos Sntomas de dolor seo, hidroartrosis, ebre, sudores nocturnos
Referencia: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange.

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CNCER DE PULMN: TUMORES DE GLNDULAS SALIVALES

Presentacin Depende de la localizacin Tos, disnea, sibilancias, hemoptisis, neumona obstructiva Tipos Carcinoma mucoepidermoide Variantes de bajo y alto grados Bajo grado: Componente endobronquial sin componente extraluminal Alto grado: Ms comn la penetracin a travs de la pared bronquial Localizacin: Por lo general, ms all de la carina dentro del bronquio principal Carcinoma adenoide cstico Localizacin: Afeccin traqueal comn Tumor mixto (adenoma pleomrco) Variantes benignas y malignas Localizacin: Endobronquial o parenquimatosa Carcinoma de clulas acinares Localizacin: Endotraqueal, endobronquial, o parenquimatosa Tratamiento Reseccin quirrgica completa Lobectoma, neumonectoma Tcnicas broncoplsticas adecuadas para lesiones benignas y de bajo grado
Referencia: Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.

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CNCER ESOFGICO
Factores de riesgo Alcohol Tabaco Ingestin de custicos (1 a 5% con retraso medio de 40 aos) Acalasia (2 a 8% carcinoma de clulas escamosas) Sndrome de Plummer-Vinson: Redes esofgicas, anemia, uas quebradizas, glositis, esfago de Barrett (10% adenocarcinoma) Presentacin Instalacin insidiosa: Comienza como indigestin o molestia retroesternal Disfagia: Progresa de slidos a lquidos Prdida de peso Odinofagia: El dolor es un sntoma tardo, que indica afeccin extraesofgica Regurgitacin Anemia Hematemesis Ronquera: Parlisis de las cuerdas vocales Neumona por aspiracin Fstula traqueoesofgica/broncoesofgica Diagnstico/estadicacin Esofagoscopia: Biopsia/cepillados CT: Trax y abdomen superior Ultrasonido endoscpico Estadicacin T1: Invasin a la lmina propia o mucosa T2: Invasin a la muscular propia T3: Invasin a la adventicia T4: Invasin a las estructuras adyacentes

N0: Sin afeccin a los ganglios N1: Afeccin a los ganglios regionales

M0: Sin metstasis M1a: Ganglio cervical para tumores del tercio superior; ganglio celiaco para los tumores del tercio inferior M1b: Sin afeccin regional de ganglios o metstasis distales

Estadio Estadio I: Estadio IIa: Estadio IIb: Estadio III: Estadio IVa: Estadio IVb:

T1 T2-3 T1-2 T3 T4 Cualquier T Cualquier T

N0 N0 N1 N1 Cualquier N Cualquier N Cualquier N

M0 M0 M0 M0 M0 M1a M1b

Tratamiento Objetivos Maximizar la oportunidad de cura en pacientes con tumor localizado Brindar paliacin ecaz y segura a pacientes con enfermedad avanzada
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CNCER ESOFGICO / 99

Problemas La mayora de los pacientes se presenta con enfermedad avanzada La invasin local del tumor o metstasis a distancia descarta la oportunidad de cura Contraindicaciones para la reseccin Diseminacin al rbol traqueobronquial Diseminacin a la aorta Expectativa de vida < algunos meses Tratamiento multimodal Quimioterapia, radioterapia, esofagectoma Terapia quirrgica Procedimientos Esofagectoma de Ivor-Lewis con movilizacin gstrica y anastomosis en el trax (incisin abdominal, toracotoma derecha) Esofagectoma del fascculo transhiatal con movilizacin gstrica y anastomosis en el cuello (incisin abdominal y en el cuello) Reconstruccin esofgica: Injerto de interposicin gstrica, colnica o yeyunal, injerto libre *TPN 1 a 2 semanas antes de la ciruga Papel: Reseccin curativa sola, parte de la terapia multimodal, reseccin paliativa o derivacin Radioterapia Papel: Tratamiento curativo solo, parte de la terapia multimodal, tratamiento paliativo para aliviar la obstruccin Quimioterapia Agentes: 5-FU, bleomicina, metotrexato, cisplatino, vinblastina Papel: Parte de la terapia multimodal, tratamiento paliativo para aliviar la obstruccin Terapia endoscpica Procedimiento: Fulguracin con lser o colocacin de endoprtesis Papel: Tratamiento paliativo para aliviar la obstruccin Algoritmo (Estudios fase III trimodales quimio + XRT + ciruga Excelentes resultados de los estudios de dos instituciones independientes Impresin de que la quimiorradiacin neoadyuvante es mejor: Se ha tomado temporalmente como el estndar de atencin Estudios de fase III trimodales: Agudeza deciente debido a resultados de estudios de fase II) Estadio 0, 1 Ciruga sola Esofagectoma transhiatal Estadio IIa, IIb, III, IVa Ciruga sola o tratamiento trimodal en estudio fase II Esfago medio a superior: Esofagectoma de tres puertos Distal: Esofagectoma de Ivor-Lewis Unin GE: Esofagectoma toracoabdominal La morbilidad y mortalidad posoperatorias mayores despus de la terapia neoadyuvante requieren seleccin cuidadosa del paciente Estadio IVb Paliacin Quimiorradiacin, stents, terapia fotodinmica

100 / CNCER ESOFGICO

Pronstico Supervivencia a cinco aos: 10 a 15% Mortalidad de 80% dentro del primer ao
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Geh J et al. Preoperative (neoadjuvant) chemoradiotherapy in oesophageal cancer. Br J Surg 2001;88:338356. Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.

CNCER PANCRETICO
(Variaciones basadas en la localizacin: Tumores periampulares contra tumores del cuerpo y la cola) Presentacin Sntomas Ictericia Prdida de peso Dolor Anorexia Debilidad Prurito Orina oscura Heces claras

Signos Ictericia Hepatomegalia Vescula biliar palpable Sensibilidad

Laboratorio Bilirrubina y fosfatasa alcalina elevadas Leve elevacin de las transaminasas Marcadores serolgicos CEA, Du-Pan-2, AFP, CA 19-9

Evaluacin radiolgica Ultrasonido CT Colangiografa: PTC, ERCP Angiografa con evaluacin de la vena porta Ultrasonido endoscpico Diagnstico Biopsia de metstasis a distancia Biopsia de metstasis hepticas Muestras citolgicas obtenidas por PTC/ERCP Biopsia de neoplasia primaria: Percutnea con gua US/CT, EUS Estadicacin T1 Sin extensin directa del tumor ms all del pncreas T2 Extensin directa limitada (duodeno, conductos biliares, estmago), compatible con reseccin del tumor T3 Extensin directa adicional, incompatible con reseccin del tumor N0 N1 M0 M1 Sin afeccin de ganglios regionales Afeccin de ganglios regionales Sin metstasis a distancia Metstasis a distancia T1-2 T3 Cualquier T Cualquier T N0 N0 N1 Cualquier N M0 M0 M0 M1

Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV

Tratamiento No quirrgico Indicaciones Metstasis a distancia documentadas

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102 / CNCER PANCRETICO

Enfermedad local no resecable Enfermedad crnica debilitante Tratamiento Dolor: Analgsicos, bloqueo ganglionar Obstruccin biliar Catter transheptico percutneo colocado por PTC Endoprtesis (stent biliar) colocado por ERCP Terapia quirrgica Ciruga reseccional Contraindicaciones Metstasis a distancia Metstasis hepticas Implantes de serosa Invasin a rganos distales Metstasis a ganglios linfticos fuera del lado del rea de reseccin Enfermedad local no resecable Incapacidad para elevar el pncreas y el duodeno desde el retroperitoneo: Aorta, IVC Revestimiento vascular: SMA, SMV, vena porta Ciruga Pancreatoduodenectoma (procedimiento de Whipple) Pilrica: Pancreatoduodenectoma conservadora Reduccin de las complicaciones posgastrectoma: Vaciamiento, ulceracin marginal Mantenimiento de la liberacin posprandial de gastrina y secretina Ciruga paliativa Indicaciones Enfermedad no resecable descubierta en la ciruga Enfermedad no resecable cuyos sntomas estn mal controlados mediante mtodos no quirrgicos Cirugas Biliar: Derivacin entrica Gastroyeyunostoma
Referencias: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby. Schwartz S et al. Principles of Surgery. 1989. McGraw-Hill.

CNCER TESTICULAR
Tipos HCG AFP No seminomatoso Del seno endodrmico Normal Aumentado Coriocarcinoma Aumentado Normal Carcinoma de clulas embrionarias Aumentado Aumentado Seminomatoso Seminoma Normal Normal (Seminoma puro: Aumento de la HCG en 10% de los casos El aumento de AFP sugiere tumor mixto de clulas germinales) Marcadores tumorales til para el seguimiento de pacientes con enfermedad no seminomatosa Evaluacin de la respuesta a la terapia Facilita la deteccin temprana de la recurrencia del tumor HCG: Vida media de un da AFP: Vida media de cinco das Estadicacin (CT de trax y de abdomen) Estadio I: Enfermedad local Estadio II: Linfadenopata Estadio III: Enfermedad metastsica a distancia

T1-4 Cualquier T Cualquier T

N0 N1-3 Cualquier N

M0 M0 M1

Tratamiento Orquiectoma Enfermedad no seminomatosa Estadio I Observacin (marcadores tumorales y CXR cada mes, CT cada tres meses) Linfadenectoma retroperitoneal Estadio II (< 5 cm) Linfadenectoma retroperitoneal (VRPLND) con quimioterapia adyuvante (dos ciclos) Linfadenectoma retroperitoneal sola (VRPLND) Quimioterapia adyuvante para recadas (cuatro ciclos) Estadio III (> 5 cm) o estado III Quimioterapia (cuatro ciclos) seguida de linfadenectoma retroperitoneal (PCRPLND) Enfermedad residual: Quimioterapia adicional Tumor necrtico o teratoma benigno: sin quimioterapia adicional Enfermedad seminomatosa Carga de tumor mnima a moderada (estadio I o II) Radioterapia: reas paraartica o paracava por debajo del diafragma, ipsolateral a las reas inguinal y plvica Enfermedad de masa retroperitoneal o metstasis a distancia Quimioterapia: Quimioterapia de combinacin basada en cisplatino

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104 / CNCER TESTICULAR

Terapia adyuvante Radioterapia: 2 500 a 3 000 rads Quimioterapia: Bleomicina, etopsido, cisplatino
Referencia: Greeneld L et al. Surgery: Scientic Principles and Practice. 1997. Lippincott-Raven.

CAPNOGRAFA
Medicin de la concentracin de dixido de carbono en un gas Cambios en el nivel reejan trastornos de la ventilacin, produccin de dixido de carbono o transporte de dixido de carbono a los pulmones Detecta intubacin esofgica, apnea, desconexiones del circuito de la respiracin, extubacin accidental, obstruccin de la va area Disminucin progresiva del CO2 espirado Disminucin de la produccin de CO2 Hipotermia Aumento de la ventilacin por minuto (hiperventilacin) Aumento de la ventilacin del espacio muerto siolgico mbolos pulmonares Gasto cardiaco bajo Aumento progresivo del CO2 espirado Hipoventilacin Aumento de la produccin de CO2 Hipertermia maligna
Referencia: Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

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CARBOXIHEMOGLOBINA
Vida media Aire ambiental: 100% FiO2 a 1 atm 100% FiO2 a 3 atm (cmara hiperbrica)

320 min 80 min 23 min

Oxgeno hiperbrico Indicaciones Inestabilidad cardiovascular: Disritmias, infarto, isquemia Anormalidad neuropsiquitrica Hipoxia tisular Extremos de edad
Referencia: Shoemaker W et al. Textbook of Critical Care. 2000. Saunders.

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CARCINOMA HEPATOCELULAR
Factores de riesgo Virus de la hepatitis B Cirrosis Hepatotoxinas Presentacin Clsica: Hepatomegalia dolorosa Dolor en hipoconcondrio derecho: > 50% Masa palpable: > 35% Prdida de peso, anorexia, malestar: 25 a 30% Ictericia: 10 a 40% Diagnstico Historia, fsico Laboratorio Enzimas hepticas: Elevadas pero no especcas, pueden representar enfermedad heptica subyacente AFP: Elevadas 75 a 90% Radiografa US, CT, angiografa Tratamiento Curativo Reseccin quirrgica nica oportunidad de cura Casi ninguno es resecable: Cirrosis, afeccin de la porta, metstasis La cirrosis limita la capacidad del hgado para regenerarse despus de la reseccin: Aumenta el riesgo de insuciencia heptica posoperatoria Requiere mrgenes de 1 cm Trasplante Contraindicado con enfermedad extraheptica Exitoso para tumores pequeos descubiertos incidentalmente No es exitoso con neoplasia no resecable: Recurrencia 65 a 75% Paliativo Quimioterapia Liberacin regional por medio de catter en la arteria heptica, liberacin regional por quimioembolizacin, liberacin sistmica Terapia isqumica Ligadura/embolizacin de arteria heptica Radioterapia Limitada por hepatitis relacionada con la dosis Crioablacin Ablacin de radiofrecuencia Estadicacin: Posoperatoria Estadio I: Reseccin completa Estadio IIa: Reseccin completa despus de quimiorradiacin

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108 / CARCINOMA HEPATOCELULAR

Estadio IIb: Enfermedad residual en un lbulo Estadio IIIa: Enfermedad residual en dos lbulos Estadio IIIb: Afeccin de ndulos linfticos regionales Estadio IV: Metstasis a distancia Pronstico Supervivencia a un ao de 40% para enfermedad resecable Supervivencia a un ao de 10% para enfermedad no resecable
Referencia: Greeneld L et al. Surgery: Scientic Principles and Practice. 1997. Lippincott-Raven.

CARCINOMA TIROIDEO
Ndulo: Riesgo de carcinoma Edad El 50% de los ndulos tiroideos aislados en nios es maligno De 6 a 10% de los ndulos tiroideos aislados en adultos es maligno Riesgo aumentado de neoplasia en edades < 30 y > 60 Sexo Ndulos: Cuatro veces ms comn en mujeres que en varones Carcinoma: Mujeres = varones El riesgo de que el ndulo sea carcinoma es mayor en los varones Historia Sugestiva de carcinoma Disfagia, disnea, ronquera Historia de radiacin en el cuello Historia familiar de una condicin tiroidea Masa: aumenta de tamao o tamao > 2 cm, linfadenopata ja/ irregular/indurada Sndrome de Horner relacionado, sndrome de la vena cava superior Resultados diagnsticos Ndulo slido: Mayor probabilidad de malignidad Ndulo fro: Mayor probabilidad de malignidad Clasicacin Papilar (70%) Unilateral Metstasis comunes a los ganglios linfticos regionales Metstasis a distancia: Menos comn Relacionado con radioterapia previa Folicular (10 a 20%) Crecimiento lento, multicntrico Metstasis raras a ganglios linfticos regionales Metstasis a distancia por diseminacin hematgena: hueso, pulmn, cerebro, hgado Medular (7%) Surge de clulas C (clulas parafoliculares) Metstasis frecuentes a ganglios linfticos regionales Relacionado con MEN II: Carcinoma medular de tiroides, hiperparatiroidismo, feocromocitoma Anaplsico (3%) Poco comn en la poblacin peditrica Supervivencia promedio de 2 a 5 meses No se afecta por la ciruga Tratamiento quirrgico Preoperativo Propiltiouracilo: Disminuye la produccin de hormona tiroidea Preparacin de yodo: Disminuye la vascularidad tiroidea Bloqueo beta (propranolol): Controla los sntomas Operatorio Tumor primario
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110 / CARCINOMA TIROIDEO

Biopsia escisional del ndulo: Contraindicada Lobectoma con istmosectoma Tiroidectoma total Diseccin de ndulos linfticos CA papilar y folicular: Diseccin cervical radical modicada para ganglios linfticos clnicamente afectados CA medular: Diseccin prolctica de ganglios linfticos centrales y diseccin radical del cuello modicada para ganglios linfticos afectados clnicamente Posoperatoria Supresin tiroidea/terapia de reemplazo Tiroxina: Intento de lograr un nivel difcilmente detectable de TSH Seguimiento de estudio de yodo radiactivo (seis semanas) Suspensin de tiroxina para permitir regresar a los niveles de TSH Estudio de yodo 131 (131I) para detectar tumor metastsico residual Terapia adyuvante con 131I para ablacin si la enfermedad est presente
Referencias: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Examination. 2002. Andreoli T et al. Cecil Essentials of Medicine. 1990. Saunders. Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

CARDIOMIOPATAS
Cardiomiopata dilatada Ms comn Caracterstica primaria Dilatacin ventricular, funcin sistlica alterada Etiologa Infeccin, anormalidades metablicas, sustancias txicas Presentacin clnica Fatiga, disnea, ortopnea, tos Piel plida y fra, pulso apical hipodinmico y desplazado lateralmente, disritmias, crepitaciones, soplos holosistlicos de regurgitacin tricuspdea y mitral, S3 y S4, signos de insuciencia cardiaca derecha y enfermedad terminal Complicaciones Embolizacin Insuciencia cardiaca Tratamiento mdico Maximizar la contractilidad Inotrpicos positivos (dobutamina, dopamina) Minimizar la poscarga Vasodilatadores (nitratos, hidralacina) Mantener presiones de llenado adecuadas Los ventrculos dilatados requieren mayores presiones de llenado para mantener un gasto cardiaco adecuado Tratar o controlar las complicaciones Diurticos: Controlan la insuciencia cardiaca congestiva Esteroides: Controlan la inamacin con miocarditis Antidisrtmicos: Previenen las arritmias debidas al miocardio irritable Anticoagulantes: Previenen los trombos murales en pacientes con fraccin de eyeccin baja Tratamiento quirrgico Trasplante cardiaco Cardiomiopata hipertrca Caracterstica primaria Hipertroa miocrdica inadecuada, ventrculo izquierdo no dilatado Etiologa Gentica Presentacin clnica Fatiga, disnea, dolor o incomodidad cardiaca, vrtigo, sncope Soplo de eyeccin sistlica que se irradia a la parte inferior del esternn, ambas axilas y la base del corazn, frmito sistlico en el cuarto espacio intercostal del borde esternal izquierdo, pulso arterial enrgico, abrupto y poco sostenido Complicaciones La hipertroa septal asimtrica y aposicin mitral-septal origina obstruccin del ujo de salida del ventrculo izquierdo Gasto cardiaco afectado de manera adversa con la obstruccin del ujo de salida Fibrilacin auricular comn: Llenado diastlico alterado ms prdida de la coz auricular debida a un grave compromiso del gasto cardiaco Insuciencia cardiaca
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112 / CARDIOMIOPATAS

Embolizacin Isquemia miocrdica Regurgitacin mitral Disritmias ventriculares Sncope Muerte sbita Tratamiento mdico Evitar inotrpicos positivos y vasodilatadores: Capaces de aumentar el gradiente del ujo de salida Bloqueadores beta Reducen la obstruccin del ujo de salida ventricular y la angina Bloqueadores de los canales de calcio (nifedipina, verapamil) Reducen la obstruccin del ujo de salida ventricular y la angina Evitar las condiciones que agravan la cardiomiopata obstructiva: Actividad extenuante, maniobra de Valsalva, situaciones estresantes Tratamiento quirrgico Indicaciones Pacientes sintomticos a pesar de la terapia mdica (bloqueadores beta, bloqueadores de los canales de calcio) Gradiente mximo > 50 mmHg Pacientes asintomticos Gradiente mximo > 80 mmHg Miotoma ventricular izquierda/miectoma Una cua de 1.5 a 4 cm del septum es resecada por debajo de la valva de la arteria coronaria derecha a travs de la incisin de aortotoma Reemplazo de vlvula mitral Indicado en engrosamiento septal < 18 mm, MR signicativo, morfologa septal atpica, fracaso de la miotoma/miomectoma para aliviar el gradiente subartico Colocacin de AICD Indicada para antecedente familiar importante, historia de muerte cardiaca sbita, sncope, arritmias ventriculares, septum > 3 cm Cardiomiopata restrictiva Rara Caracterstica primaria Disminucin de la adaptabilidad cardiaca Etiologa Fibrosis endomiocrdica Presentacin clnica Fatiga, ebre, disnea, dolor o incomodidad torcica Insuciencia cardiaca derecha e izquierda (predominan los signos de insuciencia cardiaca derecha), disritmias, S3 y S4, soplos de regurgitacin tricuspdea o mitral, pulso paradjico Complicaciones Embolizacin Insuciencia cardiaca Tratamiento mdico Tratar o controlar las complicaciones

CARDIOMIOPATAS / 113

Diurticos: Controlan la insuciencia cardiaca congestiva Esteroides: Controlan la inamacin de la miocarditis Antidisrtmicos: Previenen las arritmias debidas a miocardio irritable Anticoagulantes: Previenen los trombos murales en pacientes con baja fraccin de eyeccin Tratamiento quirrgico Reseccin del tejido endocrdico engrosado
Referencia: Lilly L. Pathophysiology of Heart Disease. 1993. Lea & Febiger.

CARDIOPLEJA
Isquemia miocrdica El clamp cruzado de la aorta sin uso de proteccin miocrdica trae como resultado metabolismo anaerbico y deplecin de los depsitos de energa del miocardio Sin una reduccin en el metabolismo miocrdico por hipotermia o arresto cardiaco qumico, el clamp cruzado provoca despus grave disfuncin miocrdica Objetivos de la cardiopleja Arresto del corazn Creacin de un ambiente de produccin continua de energa Contrarrestacin de los efectos deletreos de la isquemia Solucin de la cardiopleja Principio Arresto cardiaco Hipotermia Bfer de pH Sustrato

Constituyente KCl 10 a 20C THAM Glucosa Aspartato Glutamato Oxgeno Sangre Evitar el edema Glucosa Lmite del calcio CPD Diltiacem Dosis nica de solucin para cardiopleja Plasmalyte 1 000 ml Manitol al 25% 13 ml Sulfato de Mg al 50% 4 ml Bicarbonato de Na, 1 meq/ml 13 ml Lidocana, 2% PF 6.5 ml KCl, 2 meq/ml 13 ml

Concentracin nal 12 a 16 meq/L pH 7.5 a 7.6 > 400 dl 13 mM 13 mM Hct 20 a 30% > 400 mosm 500 a 600 M Ca2+ 300 mg/kg

Induccin Potasio Se necesitan mayores concentraciones de potasio cardiopljico (15 a 30 meq/L) para producir arresto que para mantener la asistolia Despus del arresto se puede reducir la concentracin de potasio cardiopljico (8 a 10 meq/L) durante las infusiones cardiopljicas subsecuentes Temperatura 4 a 12C ndices de ujo ndice de ujo: 250 a 350 ml/min Duracin: Infusin en 3 min Dosis total: 750 a 1 000 ml en corazones no hipertroados 1 000 a 1 500 ml con hipertroa ventricular izquierda Fracaso para el arresto Etiologa

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CARDIOPLEJA / 115

Clamp cruzado artico incompleto Insuciencia artica: Vlvula regurgitante o distorsin de la vlvula por cnula auricular derecha Descompresin incompleta por cnula venosa: La mezcla de la sangre venosa que regresa al corazn izquierdo que se diluye en la solucin de cardiopleja Mala distribucin de la cardiopleja ms all de las arterias estenticas u ocluidas Correccin Manipulacin del clamp cruzado artico Manipulacin de la cnula venosa Ventilacin ventricular Cardiopleja retrgrada Mantenimiento Flujo sanguneo no coronario El corazn recibe algo del ujo sanguneo no coronario por conexiones pericrdicas Permite el recalentamiento y retorno de la actividad electromecnica Mantenimiento de la proteccin miocrdica Hipotermia sistmica: La actividad ventricular recurrente es poco comn, si la temperatura sistmica se mantiene baja 32 a 34C a pesar del lavado cardiopljico Llenar peridicamente de solucin cardiopljica ndice de ujo: 200 a 250 ml/min Duracin: Infusin aproximadamente 2 min a intervalos de 20 min Dosis total: 500 a 750 ml Distribucin Orden del injerto Vasos con oclusin total o con gran distribucin de ujo coronario Vasos con estenosis signicativa Vasos con menos estenosis o con poca distribucin de ujo coronario Distribucin ptima Construccin de los injertos proximales antes del clamp artico cruzado Construccin de anastomosis durante un solo periodo de clamp cruzado artico Perfundir la solucin cardiopljica a travs de los injertos despus de que se complete cada anastomosis distal Liberacin de la cardiopleja retrgrada Reperfusin Lesin de reperfusin Alteraciones causadas al restablecer el ujo sanguneo despus de un periodo de isquemia temporal Acumulacin intracelular de calcio Inamacin celular con reduccin del ujo sanguneo y reduccin de la distensin ventricular Incapacidad para utilizar ecazmente el oxgeno incluso con ujo coronario adecuado y contenido de oxgeno

116 / CARDIOPLEJA

Evitar la reperfusin Sustitucin de una infusin breve de cardiopleja de sangre caliente durante la fase inicial de reoxigenacin antes de la perfusin de sangre normal que se aportara por aorta sin clamp
Referencia: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange.

CHOQUE
Tipo Hipovolmico Cardiognico Sptico CVP/PCWP Disminuye Aumenta Normal/ disminuye Disminuye CO Disminuye Disminuye Aumenta SVR Aumenta Aumenta Disminuye Sat venosa de O2 Disminuye Disminuye Aumenta

Neurognico Disminuye Disminuye Disminuye Hipovolmico Trae como resultado deplecin de volumen intravascular por medio de la prdida de masa eritrocitaria (hemorragia) o prdida de plasma (secuestro de lquido o prdida insensible) Cada inicial en la CVP/PCWP debido a bajo volumen intravascular Cada resultante del CO con vasoconstriccin perifrica simptica compensatoria Cardiognico Falla del corazn como una bomba efectiva, lo cual trae como resultado CO inadecuado Vasoconstriccin perifrica simptica compensatoria resultante Sptica Infeccin y respuesta sistmica a la infeccin produce vasodilatacin y disminucin de la resistencia vascular perifrica y causando hipovolemia relativa La capacitancia venosa es relativamente mantenida Aumento compensatorio en el CO para intentar cubrir las necesidades metablicas de la disfuncin celular inducida por la sepsis Neurognico La desnervacin simptica produce vasodilatacin arteriolar y venodilatacin generalizadas, lo cual produce disminucin de la resistencia vascular perifrica y aumento de la capacitancia venosa Ausencia de respuestas compensatorias
Referencia: Greeneld L et al. Surgery: Scientic Principles and Practice. 1997. Lippincott-Raven.

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CIANOSIS
Se requiere una reduccin de 5 g de hemoglobina para la cianosis Errores Anemia: Hemoglobina insuciente para detectar cianosis Choque: Estrechez de los vasos superciales Hipotermia: Estrechez de los vasos superciales Intoxicacin: Cianida, monxido de carbono Etiologa Disponibilidad ambiental disminuida Hipoventilacin alveolar Anormalidades mayores de difusin Anormalidades de la hemoglobina y de la capacidad para transportar oxgeno Anormalidades del ujo sanguneo pulmonar Perfusin tisular deciente
Referencia: Park M et al. Pediatric Cardiology. 2002. Mosby.

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CIRCULACIN FETAL
Feto: intercambio de gas placentario La vena umbilical lleva sangre de la placenta al feto El conducto venoso permite que la sangre oxigenada entre a la vena cava (hgado derivado) El foramen oval dirige la sangre oxigenada de la aurcula derecha al lado izquierdo del corazn dentro de la circulacin sistmica (pulmones derivados) El conducto arterioso persistente dirige la sangre oxigenada que alcanza el ventrculo derecho de la arteria pulmonar a la aorta dentro de la circulacin sistmica (pulmones derivados) La arteria umbilical lleva sangre del feto a la placenta Nacimiento: intercambio de gas pulmonar Cierre de corto circuitos Conducto venoso, foramen ovale, conducto arterioso Separacin de circulacin sistmica y pulmonar
Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

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CIRUGA CARDIACA: COMPLICACIONES ESPECFICAS DE RGANOS

Corazn: Arritmias supraventriculares Fibrilacin auricular Incidencia: 10 a 40% La instalacin usual es de 1 a 3 das despus de la ciruga Pico mximo de incidencia a las 48 h Factores predisponentes Edad avanzada, ciruga valvular, historia de ebre reumtica, duracin del clamp cruzado artico y derivacin cardiopulmonar, mtodo de cardiopleja, detencin abrupta de los agentes bloqueadores beta Factores contribuyentes: acidosis, hipopotasemia, hipoxemia Tratamiento Cardioversin elctrica: Pacientes inestables, sintomticos Agentes antiarrtmicos Metas: Control de la frecuencia ventricular al disminuir la velocidad de conduccin intranodal, conversin a ritmo sinusal normal Medicamentos de clase Ia (procainamida) y bloqueadores de los canales de calcio: Ecaces pero deprimen la contractilidad miocrdica Digoxina: Ecaz para el control crnico Amiodarona: Tal vez sea necesaria para pacientes refractarios Prolaxis Los bloqueadores beta reducen la incidencia de arritmias posoperatorias Digoxina, bloqueadores de los canales de calcio, amiodarona: Inecaces Resultados Muchos pacientes revierten a ritmo sinusal en el primer mes despus del egreso y no requieren ms antiarrtmicos Los pacientes que continan con brilacin auricular tienen un riesgo dos a tres veces ms de ataque Se recomienda la anticoagulacin a largo plazo Flter auricular Tratamiento Ritmo de sobreconduccin Agentes antiarrmicos Corazn: Arritmias ventriculares Varan desde latidos prematuros ocasionales, bigeminianos, trigeminianos y taquicardia ventricular no sostenida hasta taquicardia ventricular sostenida, brilacin ventricular Factores predisponentes Isquemia miocrdica, bajo gasto cardiaco, alteraciones metablicas, interacciones medicamentosas, disfuncin ventricular grave (fraccin de eyeccin < 40%) Factores contribuyentes: Acidosis, hipopotasemia, hipomagnesemia, hipoxia Arritmias benignas Incidencia: 20 a 60% Arritmias malignas (taquicardia ventricular sostenida, brilacin ventricular) Incidencia: 0.4 a 1.4%
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CIRUGA CARDIACA: COMPLICACIONES ESPECFICAS DE RGANOS / 121

Tratamiento Cardioversin inmediata seguida de reanimacin y agentes antiarrtmicos Evaluacin pronta para el evento precipitante Evaluacin pronta para isquemia miocrdica presente Evaluacin subsecuente por prueba electrosiolgica Determinar la efectividad de ciertos agentes antiarrtmicos Determinar la necesidad de desbrilador cardiaco interno automtico implantado (AICD) antes del alta Corazn: Alteraciones de la conduccin Varan de hemibloqueo y bloqueo de la rama fascicular hasta el bloqueo auriculoventricular, disfuncin del seno nodal Factores predisponentes Gravedad de la enfermedad de arteria coronaria, afeccin de los vasos septales, duracin del tiempo del clamp cruzado artico y derivacin cardiopulmonar, mtodos de cardiopleja, profundidad de la hipotermia miocrdica, edad del paciente, ciruga especca Tratamiento Ritmo transitorio con cables transitorios de ritmo Marcapaso permanente Persistencia de disfuncin del seno nodal o bloqueo auriculoventricular mayor de 4 a 5 das Corazn: Infarto del miocardio perioperatorio Etiologa Proteccin miocrdica incompleta durante el clamp cruzado artico, revascularizacin incompleta, vasoespasmo, mbolo ateromatoso, mbolo de aire, trombosis del injerto o del vaso nativo Factores de riesgo Enfermedad de arteria coronaria extensa, clamp cruzado artico y derivacin cardiopulmonar prolongados, edad avanzada, funcin ventricular izquierda deprimida antes de la ciruga Localizacin El 80% de las reas recientemente infartadas estn irrigadas por injertos de derivacin permeables Reducido por mejoras en la cardiopleja Relacionado con reduccin del ujo en el injerto de derivacin: Obstruccin mecnica, escape limitado dentro del lecho vascular irrigado, mbolo, vasoespasmo del torrente de los vasos coronarios nativos Diagnstico ECG y enzimas cardiacas La depresin del segmento ST, la inversin de la onda T, la nuevas ondas Q y los aumentos signicativos en CK-MB son sugestivos de dao miocrdico perioperatorio Ecocardiografa Localizacin de reas de reduccin del movimiento de la pared, lo que indica isquemia del miocardio actual potencialmente reversible Angiografa coronaria de urgencia Demuestra vasoespasmo coronario, que puede responder a los bloqueadores de los canales de calcio o a nitratos

122 / CIRUGA CARDIACA: COMPLICACIONES ESPECFICAS DE RGANOS

Demuestra complicaciones de conduccin, que pueden requerir cardiologa intervencionista o exploracin quirrgica Pericardio: Sndrome poscardiotoma (sndrome de Dressler) Incidencia: 18% Etiologa (no clara) Fenmeno inmunitario Ttulos altos de anticuerpos reactivos a corazn Ttulos altos de anticuerpos virales Presentacin Se presenta despus de la primera semana y dentro del primer mes Se han descrito presentaciones tardas Fiebre, dolor torcico pleurtico, malestar, frote de friccin pericrdico Leucocitosis leve Resultado Autolimitado: La duracin promedio de sntomas es de un mes Puede progresar a derrame pericrdico y pocas veces a pericarditis constrictiva No est relacionado con mortalidad elevada Tratamiento Alivio del dolor: Limitar la actividad, analgsicos Agentes antiinamatorios Agentes antiinamatorios no esteroideos Corticosteroides: Sntomas graves o persistentes (Inecaces para prevenir la pericarditis constrictiva en un paciente con sndrome poscardiotoma) Pericardio: Pericarditis constrictiva Incidencia: 0.2 a 0.3% Etiologa (no clara) Infeccin posoperatoria de la herida, irrigacin con yodopovidona o antibiticos, pericardio seco, sangrado, traumatismo pericrdico, sndrome pospericardiotoma Patologa Hemorragia pericrdica e inamacin organizacin dentro de la plataforma brtica pericrdica que puede contener calcio Presentacin Disnea progresiva, fatiga y edema perifrico Diagnstico MRI/CT: Engrosamiento pericrdico, derrames, calcio pericrdico Ecocardiografa: Dilatacin biauricular, tamao ventricular pequeo a normal, pericardio engrosado inmvil Tratamiento Corticosteroides Indicaciones Evidencia de pericarditis constrictiva en los dos meses siguientes a la ciruga Exposicin del pericardio Indicaciones Sntomas persistentes despus de dos semanas de corticosteroides, presentacin despus de dos meses, circulacin comprometida

CIRUGA CARDIACA: COMPLICACIONES ESPECFICAS DE RGANOS / 123

Resultados La decorticacin suele producir mejora hemodinmica inmediata En ocasiones, la recuperacin se retrasa debido a atroa miocrdica por debajo de la capa brtica Mortalidad Exposicin tarda: 15 a 20% Pericardio: Taponamiento pericrdico Taponamiento temprano (dentro de la primera semana) Incidencia: 3 a 6% Presentacin Sangrado mediastinal excesivo o disminucin repentina del drenaje de la sonda torcica previamente acelerado Gasto cardiaco reducido progresivamente a pesar de presiones de llenado adecuadas Emparejamiento de las presiones cardiacas Diagnstico diferencial Infarto perioperatorio, infarto ventricular derecho, disfuncin ventricular izquierda grave Diagnstico CXR: tal vez no muestre mediastino crecido en la proyeccin AP Trazos del catter de la arterial pulmonar: Auricular derecha, arteria pulmonar y presiones en cua que tienden a la igualdad Ecocardiografa Tratamiento Exploracin mediastinal La exploracin de urgencia de pacientes hemodinmicamente deteriorados sin un diagnstico denitivo puede salvar la vida, y es poco probable que dae a pacientes con otras causas de gasto cardiaco bajo que pueden necesitar asistencia circulatoria mecnica Taponamiento retrasado o tardo (despus de una semana) Incidencia: 0.5 a 2% Presentacin Disfuncin progresiva, ortopnea, fatiga Diagnstico Ecocardiografa Tratamiento Aspiracin con gua por ultrasonido Exploracin mediastinal subxifoidea Pulmn: Neumotrax Incidencia: 1 a 2% Etiologa Lesin pulmonar directa durante la divisin esternal o cierre con cable, insercin de catteres venosos, ligadura de arteria mamaria interna, insercin de sonda torcica para drenaje o neumotrax Presentacin Hallazgo radiogrco incidental, disnea, dolor torcico pleurtico, hipoxia, arritmia, presiones de la va area aumentadas, hipotensin, ausencia de los ruidos respiratorios, dicultad respiratoria

124 / CIRUGA CARDIACA: COMPLICACIONES ESPECFICAS DE RGANOS

Tratamiento Sonda de toracostoma Pulmn: Hemotrax Patologa Acumulacin de sangre dentro del espacio pleural Compresin directa del pulmn con funcin pulmonar reducida Aumento de riesgo de infeccin del pulmn comprimido Formacin de una capa brinosa despus de 2 a 3 semanas Tratamiento Sonda de toracostoma Exploracin para control del sangrado persistente Exploracin para evacuacin del hematoma y decorticacin Pulmn: Neumona Incidencia: 4% Factores de riesgo Enfermedad pulmonar subyacente y tabaquismo: Debilidad del sistema de defensa pulmonar intrnseco Pacientes de mayor edad: Mayor potencial de aspiracin Derivacin cardiopulmonar: Activa y debilita todo el sistema de defensa del cuerpo Prevencin Fisioterapia pulmonar, espirometra incentiva, prolaxis preoperatoria con antibiticos, broncodilatadores para bronquitis crnica, cese del tabaquismo (El tabaquismo debe suspenderse dos meses antes de la ciruga para reducir signicativamente las complicaciones pulmonares posoperatorias) Diagnstico Organismos patognicos identicados en las secreciones de las vas areas CXR: Inltrado nuevo o progresivo, rea de consolidacin o cavidad Tratamiento Eliminacin de las secreciones: Fisioterapia torcica, tos, succin traqueobronquial, broncoscopia Antibiticos de amplio espectro Pulmn: Lesin del nervio frnico Incidencia: 2% Etiologa Lesin directa durante la ligadura de la arteria mamaria interna, lesin por fro en el pericardio, lesiones por estiramiento por la manipulacin del corazn Diagnstico Se sospecha con hemidiafragma elevada, atelectasias del lbulo inferior CXR, uoroscopia Resultado Parlisis del nervio frnico Suele resolverse sin complicacin Parlisis unilateral del nervio frnico Aumenta el riesgo de atelectasias, neumona, y ventilacin prolongada

CIRUGA CARDIACA: COMPLICACIONES ESPECFICAS DE RGANOS / 125

Parlisis bilateral del nervio frnico Tal vez se necesite traqueostoma y ventilacin prolongada Alta incidencia de arresto cardiorrespiratorio, neumona nosocomial, y muerte eventual Pulmn: Dependencia crnica al ventilador Etiologa A menudo secundaria a comorbilidades; no a complicaciones pulmonares Infarto del miocardio perioperatorio, ataque vascular cerebral, insuciencia renal Complicaciones Infeccin nosocomial, lesin de la va area, debilidad, lceras de estrs, abatimiento, eventos cardiacos Resultado Un tercio de quienes usan el ventilador por ms de tres das muere por el evento primario que requiri ventilacin continua Pulmn: Sndrome de dicultad respiratoria del adulto Incidencia: 1 a 2% Componentes Hipoxemia refractaria: Debida a edema pulmonar difuso de alta permeabilidad que llena el alveolo con plasma y clulas rojas dispersas Pulmones no distendidos Inltrados bilaterales Diferencia alveolar-arterial elevada y fraccin de corto circuito amplia Etiologa Multifactorial Derivacin cardiopulmonar: Respuesta inamatoria masiva, y produccin y liberacin de diversas sustancias vasoactivas capaces de incrementar la permeabilidad capilar pulmonar Tratamiento Ventilacin mecnica: Presiones elevadas al nal de la espiracin, reduccin del volumen tidal y de la concentracin de oxgeno inspirado capaz de contener adecuada saturacin de oxgeno Rin: Insuciencia renal aguda Insuciencia renal aguda leve Incidencia: 15% Caractersticas: Aumento de la creatinina de 100 a 150% por arriba de la basal Insuciencia renal aguda moderada-grave Incidencia: 1.5 a 4% Caractersticas: Oliguria (gasto urinario < 400 ml/da) Aumento en la creatinina srica > 5 mg/dl ndice de ltracin glomerular < 30 ml/min/m2 Necesidad de dilisis Etiologa Hipoperfusin Presin arterial sistmica baja, gasto cardiaco bajo, vasoconstriccin proveniente de los vasoconstrictores circulantes

126 / CIRUGA CARDIACA: COMPLICACIONES ESPECFICAS DE RGANOS

Derivacin cardiopulmonar Reduccin del ujo plasmtico, reduccin de la eliminacin de creatinina, reduccin de la eliminacin de agua libre Atenuada por hemodilucin Aumento del ujo sanguneo cortical externo y renal total Aumento de creatinina, electrlitos y eliminacin de agua Aumento del GFR y volumen urinario Hipotermia Micrombolos Factores de riesgo Funcin renal preoperatoria anormal, administracin preoperatoria de material radiogrco de contraste, medicamentos txicos, necesidad de transfusiones, uso de vasopresores, episodios de arresto cardiaco o gasto cardiaco bajo, uso de bomba de baln intraartico, edad mayor, diabetes insulinodependiente, gasto urinario bajo durante la derivacin cardiopulmonar, hipotermia profunda Resultado Mortalidad: 45% Rin: Insuciencia renal crnica Temas La progresin de la enfermedad de arteria coronaria es acelerada La longevidad de las vlvulas bioprotsicas est sustancialmente reducida Alteraciones metablicas y balance de lquidos Cuidado del acceso de los catteres de dilisis e injertos Infeccin: Supresin del sistema inmunitario Sangrado La complicacin intraoperatoria ms comn: 10% Trombocitopenia y disfuncin plaquetaria Transfusin de plaquetas Factor de Von Willebrand anormal Transfusin de FFP, desmopresina Anemia Hematcrito preoperatorio > 25 es lo recomendado Eritropoyetina, transfusin de concentrado eritrocitario Resultado Mortalidad hospitalaria 4 a 5% para revascularizacin y cirugas de vlvulas Supervivencia a cinco aos: 55% para pacientes con dilisis renal crnica Vascular: Vasculatura perifrica Sangrado Hematoma femoral Prevencin: Cierre quirrgico para catteres largos insertados a travs de una tcnica de incisin Tratamiento Observacin Exploracin y drenaje para necrosis cutnea pendiente Oclusin trombtica/emblica Etiologa Puncin arterial Desprendimiento del ateroma

CIRUGA CARDIACA: COMPLICACIONES ESPECFICAS DE RGANOS / 127

Tratamiento Pulsos femoral y poplteo normales: Los intentos de remover mbolos distales no tienen xito Pulsos femoral y poplteo disminuidos: exploracin para restablecer la circulacin adecuada Vascular: bomba intraartica con globo Incidencia: 20% Responsable de 85% de la isquemia de extremidad inferior despus de ciruga cardiaca abierta Tratamiento Remocin de la bomba intraartica con baln Transferencia de bomba intraartica con baln Un 30% revierte la isquemia sin ciruga Un 70% requiere ciruga para restablecer la circulacin Injerto de derivacin femoral-femoral o axilar-femoral Resultado Amputacin: 25 a 30% de los pacientes con isquemia debida a IABP Mortalidad: 45% Gastrointestinal Incidencia: 0.4 a 2% Etiologa Gasto cardiaco bajo y ujo sanguneo reducido hacia la vscera Complicaciones Incidencia Sangrado 0.35-3% Sistema biliar 0.2-0.5% lcera perforada 0.02-0.08% Pncreas Hiperamilasemia 25-35% Signos y sntomas clnicos 1-2% Pancreatitis necrosante 0.13-0.6% Colitis isqumica 0.2-3% Diverticulitis 0.13-.25% Hgado Elevacin de enzimas hepticas 15-20% Disfuncin heptica 0.4% Insuciencia heptica progresiva 0.03-0.23% Sistema de coagulacin: Sangrado Incidencia: 3 a 5% requiere reexploracin del sangrado En 66% se identica la fuente del sangrado quirrgico, en 33% sangrado no quirrgico generalizado debido a defecto en la coagulacin El 33% no requiere transfusin Sitios de sangrado Ramas laterales de los injertos de derivacin, anastomosis de injerto, lugares de canulacin, incisiones articas y de cardiotoma, sitios de insercin de cables de ritmo, sitio de ligadura de arterias mamarias internas, timo, cables del esternn

128 / CIRUGA CARDIACA: COMPLICACIONES ESPECFICAS DE RGANOS

Etiologa Relacionado con heparina Relacionado con plaquetas Fibrinlisis Comienza con la incisin quirrgica y aumenta marcadamente con derivacin cardiopulmonar La heparina fracasa para suprimir completamente la formacin de trombina la brina convierte el bringeno en brina la brina es lisada por la plasmina El mejor manejo es la prolaxis cido tranexmico, cido psilon aminocaproico, aprotinina Reduccin signicativa en la prdida sangunea posoperatoria y necesidad de transfusiones Tratamiento no quirrgico Correccin de la hipotermia Correccin de las anormalidades de la coagulacin Protamina, FFP, transfusin de plaquetas Control de la hipertensin Aumento de la presin al nal de la espiracin a 10 a 15 cm H2O con el n de taponar los sitios de sangrado Exponer las sondas torcicas para prevenir la obstruccin y permitir un adecuado drenaje Tratamiento quirrgico Reexploracin Aceleracin repentina en el drenaje de la sonda torcica para indicar una causa quirrgica Drenaje persistentemente elevado de las sondas torcicas 500 ml dentro de la primera hora 400 ml durante cada una de las primeras dos horas 300 ml durante cada una de las primeras tres horas 1 000 ml despus de las primeras cuatro horas Sistema nervioso: Central Incidencia: 0.7 a 5% Etiologa Macrombolos: Aorta ascendente y arco de la aorta, arterias cartidas, trombos, calcio, material de desbridacin proveniente de la ciruga intracardiaca, aire Micrombolos: Derivacin cardiopulmonar Hipoperfusin: Hipotensin prolongada, gasto cardiaco bajo Hipotermia profunda y arresto circulatorio: Duracin del arresto, enfriamiento excesivo < 10 a 12 grados, hiperglucemia, anormalidades en el pH y CO2 Factores de riesgo Edad avanzada, enfermos de arteria cartida sintomtica y con aterosclertica grave de la aorta ascendente

CIRUGA CARDIACA: COMPLICACIONES ESPECFICAS DE RGANOS / 129

Sistema nervioso: Perifrico Localizacin C8-T1 plexo braquial Lesionado por estiramiento o compresin durante la retraccin esternal, fracturas de la primera costilla, traumatismo con aguja proveniente de la canulacin de vena yugular No afectado por la ligadura de la mamaria interna Nervios cubital, radial Lesionados por deciente proteccin anestsica Nervio mediano Lesionado por traumatismo con aguja por la canulacin de arteria radial Nervio safeno (sensorial para la parte media del pie y tobillo) Lesionado por traumatismo por ligadura de la vena safena Resultado Casi todos se resuelven espontneamente en 6 a 8 semanas Sistema nervioso: Cambios neuropsiquitricos Defectos Cambios de conducta Funcin cognitiva Los cambios por pruebas afectan a 75% de los pacientes La mayora recupera por completo la funcin cognitiva de seis meses a un ao despus Insomnio/cambios en los patrones de sueo Anormalidades psicomtricas Un 6.6% demuestra anormalidades en el seguimiento tardo El 1% tiene cambios que evitan el retorno al trabajo o actividades normales de la vida diaria
Referencia: Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

CIRUGA CARDIACA: COMPLICACIONES NO ESPECFICAS DE RGANOS

Sondas de toracostoma Sangrado proveniente de la arteria intercostal o de la epigstrica superior Controlada con cauterizacin o colocacin de una sutura profunda Alteracin de una derivacin de marcapasos epicrdico Lesin intraabdominal Dolor posoperatorio Aliviado por remocin de la sonda torcica Neumotrax posterior al retiro Prevenido con la colocacin previa de un punto en U, cura oclusiva o remocin durante la espiracin Fractura de la sonda torcica Remocin del fragmento retenido por toracoscopia Derivaciones de marcapasos epicrdicos temporales Falla funcional Debida a mala sensibilidad, captura o mal alojamiento Prevenida con la colocacin adecuada de derivaciones separadas 2 cm dentro de la capa supercial del miocardio Intenta revertir la polaridad y recolocacin de cables de extensin y generador Falla persistente para capturar en paciente inestable que requiere paso transvenoso o transcutneo Sangrado durante la insercin Se recomienda la colocacin de derivaciones antes de la administracin de protamina para reducir la probabilidad de dejar pasar sangrado de miocardio antes de cerrar Sangrado despus de la remocin Sangrado signicativo que origina taponamiento cardiaco que requiere exploracin urgente/emergente Dicultad o incapacidad para remover el cable Traccin suave con esterilizacin y corte del cable en el sitio de la piel La retencin del cable rara vez causa problemas subsecuentes Lesiones de los grandes vasos Vena innominada Ligadura: Los colaterales generalmente son sucientes para aliviar las presiones elevadas de las venas La reconstruccin debe llevarse a cabo si las presiones de las venas yugular izquierda y la subclavia estn por arriba de los 25 mmHg Vena cava superior Generalmente se requiere reconstruccin La exposicin suele ser adecuada Vena cava inferior Por lo general se requiere reconstruccin La exposicin es difcil El pasaje de la cnula venosa ms all de la lesin reduce la hemorragia que pone en riesgo la vida La colocacin de la cnula en la vena femoral permite la oclusin temporal de la vena diafragmtica mientras se completa la reparacin

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CIRUGA CARDIACA: COMPLICACIONES NO ESPECFICAS DE RGANOS / 131

Aneurismas articos falsos Incidencia: < 0.8% Aneurisma falso La pared del aneurisma est formada por tejido brtico y no contiene tejido de la aorta Aunque el trombo puede estar presente dentro del aneurisma, la sangre no coagulada tambin est presente y se comunica con el lumen artico real Presentacin Dolor torcico, obstruccin venosa, disfagia, ronquera, estridor, crecimiento de masa palpable en la escotadura esternal o interespacio alto, isquemia del miocardio proveniente de la compresin del injerto Infeccin relacionada Fiebre, letargo, anorexia, anemia, leucocitosis (Organismos ms comunes: S. aureus, S. epidermidis, varios estreptococos) Diagnstico TEE, CT, MRI, aortografa Tratamiento Ciruga inmediata Canulacin de los vasos femorales con iniciacin de derivacin parcial por aquellos aneurismas que descansan sobre la pared torcica anterior por debajo de la incisin de estereotoma La hipotermia profunda y el arresto circulatorio permiten la abertura del aneurisma, la diferenciacin de lmenes verdaderos y falsos, y la localizacin de bordes del cuello del aneurisma Cierre con parche con pericardio de bovino o material sinttico para evitar el compromiso del lumen artico Infeccin relacionada Desbridacin de todo el tejido infectado y de todos los abscesos Cierre con parche con pericardio de bovino Diseccin artica Incidencia: < 0.3% Etiologa Predisposicin con sndromes congnitos relacionados con pared anormal, aterosclerosis o calcicacin graves, o dilatacin posestentica y adelgazamiento Lesin de la ntima artica por la incisin de aortotoma, canulacin femoral o artica, compresin del clamp, anastomosis de injerto de vena, o cierre de la aortotoma Prevencin Canulacin sobre una gua de alambre, incisin completa de la capa ntima de canulacin, prueba para reujo pulstil antes de la iniciacin de la derivacin, aplicacin y remocin del clamp durante periodos breves o ujo reducido, inclusin de todas las capas en las lneas de suturas, evitacin de aplicaciones de mltiples clamps Tratamiento Si no hay derivacin cardiopulmonar establecida Detener la derivacin y restituir la circulacin nativa Valorar por inspeccin visual y TEE Si hay derivacin cardiopulmonar establecida

132 / CIRUGA CARDIACA: COMPLICACIONES NO ESPECFICAS DE RGANOS

Recolocacin rpida de la cnula de inujo a un lugar no disecado para establecer la circulacin adecuada Valorar por inspeccin visual y TEE Diseccin Diseccin localizada < 15% de la circunferencia artica Pliegue Diseccin localizada < 50% de la circunferencia artica Escisin con reconstitucin de los bordes articos y cierre usando un dacrn o parche pericrdico Disecciones extensas Reseccin y recolocacin de injerto mbolo artico aterosclertico Complicaciones mbolo al cerebro (ataque vascular cerebral), coronarias, riones, intestinos, extremidades Evaluacin CXR, ecocardiografa epiartica intraoperatoria, TEE Tratamiento Evitar la manipulacin de la aorta Canulacin de las reas no ateromatosas de la aorta: Lado medial del arco, el ms proximal a la aorta Tal vez sea necesaria la canulacin femoral La perfusin retrgrada puede alojar al ateroma dentro de la aorta descendente, coronaria o los vasos cerebrales Llegan a necesitarse hipotermia profunda y arresto circulatorio La perfusin cerebral retrgrada lava el material emblico de los vasos cerebrales Anastomosis abierta de un injerto de dacrn a la aorta ascendente distal o arco proximal Conducto torcico Diagnstico Drenaje lechoso persistente de la sonda torcica Cuenta alta de linfocitos, cuenta de triglicridos > 110 mg/dl Tratamiento Restriccin diettica Ciruga: La inyeccin de crema espesa dentro de la sonda nasogstrica facilita la localizacin de la fuga Embolismo pulmonar Incidencia: 2% Factores de riesgo Recuperacin posoperatoria prolongada, tromboembolismo venoso previo, obesidad, hiperlipidemia Cables esternales Dolor crnico en ausencia de inamacin/infeccin o cable esternal visible Remocin del cable esternal bajo ligera anestesia general

CIRUGA CARDIACA: COMPLICACIONES NO ESPECFICAS DE RGANOS / 133

Dehiscencia estril de la herida Presentacin Por lo general, se presenta en los primeros 10 das despus de la ciruga Dolor y sensacin de movimiento esternal Drenaje estril de la herida Inestabilidad palpable con la tos o el movimiento Tratamiento Cultivo de la herida y antibiticos Exploracin quirrgica, irrigacin y nuevo cierre de toda la herida Pronstico Riesgo aumentado de desarrollo de infeccin esternal profunda o mediastinitis Infeccin supercial de la herida Denicin Ausencia de penetracin a la capa subcutnea Incidencia: 1% Presentacin Tpicamente se presenta dentro de los primeros 10 das despus de la ciruga Eritema de la herida y drenaje Tratamiento Abertura de la piel y capas subcutneas para permitir el cierre secundario No estn indicados los antibiticos Pronstico La extensin dentro de las capas profundas es poco comn a menos que se retrase el tratamiento Infeccin profunda de la herida Denicin Mediastinitis aguda con dehiscencia esternal Factores de riesgo Inmunosupresin Reexploracin para buscar sangrado Diabetes mellitus insulinodependiente con ligadura simultnea de arterias mamarias bilaterales (Ya no se consideran factores contribuyentes la obesidad, la transfusin, el apoyo ventilatorio prolongado, la ciruga de urgencia, la ciruga prolongada o la insuciencia renal) Presentacin Suele presentarse 2 a 4 semanas despus de la ciruga Se puede presentar meses o aos ms tarde Drenaje de la herida Fiebre, leucocitosis Inestabilidad o dehiscencia esternal Excesivo dolor de la herida Evaluacin Exploracin fsica CT: lquido, colecciones de gas, cambios inamatorios del esternn Estudio de leucocitos marcados con indio: Especicidad de 95% Tratamiento

134 / CIRUGA CARDIACA: COMPLICACIONES NO ESPECFICAS DE RGANOS

Antibiticos antes de la ciruga y 4 a 6 semanas posoperatoriamente Desbridacin y cierre secundario Tcnica Exploracin de la herida con desbridacin del tejido necrtico o infectado La herida abierta granula con mltiples taponamientos diariamente Recurrencia: 25% Desventajas Estancia hospitalaria prolongada, incomodidad del paciente, derivacin de seudoaneurisma con injerto arterial artico o coronario, rotura ventricular derecha, mortalidad signicativa Desbridacin y cierre nuevamente con sistema de irrigacin Tcnica Exploracin de la herida con desbridacin del tejido necrtico o infectado Colocacin de drenajes supraesternales e infraesternales Cierre de la herida Irrigacin de la herida con 20 a 110 ml/h de yodopovidona diluida o solucin de Dakin durante 5 a 7 das o hasta que el exudado sea estril Recurrencia: 2% Ventajas Menos traumtica que los colgajos musculares o epipln y casi tan ecaz Procedimiento quirrgico nico con extubacin y ambulacin tempranas Desbridacin y cobertura de tejido viable Tcnica Exploracin de la herida y desbridacin de tejido necrtico o infectado Cierre inmediato o retrasado de la herida con tejido viable Colgajos de tejidos pectorales, rectos, o epiploicos Irrigacin opcional de la herida Recurencia: 2% Desventajas La recurrencia de los procedimientos de colgajo muscular es de 10% Pronstico Mortalidad de 10 a 15%
Referencia: Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

CIRUGA CARDIACA: HISTORIA

Procedimientos paliativos Corto circuito de Blalock-Taussing Corto circuito de Potts Corto circuito de Waterston Banda arterial pulmonar Septostoma auricular con baln Fisiologa ventricular Anastomosis de Glenn: clsica Anastomosis bidireccional de Glenn Anastomosis de Fontan Defectos intracardiacos Defecto septal auricular Defecto ventricular septal Tetraloga de Fallot Rastelli Operacin de Norwood Defectos extracardiacos Conducto arterioso permeable Coartacin 1944: Crafoord Discordancia auriculoventriculoarterial Operacin de Senning Operacin de Mustard Operacin de cambio arterial Derivacin cardiopulmonar Oxigenador con bomba Circulacin cruzada Derivacin cardiopulmonar

1944: Blalock/Taussig 1946: Potts 1955: Waterston 1951: Muller, Dammann 1966: Rashkind/Millar

1958: Glenn 1966: Haller 1971: Fontan

1952: Lewis/Trauc (hipotermia, oclusin de la entrada) 1953: Gibbon (con oxigenador de bomba) 1955: Lillehei (con circulacin cruzada) 1957: Lillehei (con circulacin cruzada) 1969: Rastelli 1980: Norwood

1938: Gross

1958: Senning 1963: Mustard 1975: Jatene

1953: Gibbon 1954: Lillelei 1955

Referencia: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange.

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CIRUGA DE LA VLVULA MITRAL

(Reemplazo de la vlvula mitral relacionado con una mortalidad signicativamente mayor que la de la reparacin) Reparacin valvular Regurgitacin Reparacin de valvas Reseccin de valvas redundantes Reseccin cuadrangular Remodelacin anular Anillo de anuloplastia Transferencia cordal, acortamiento, reemplazo Estenosis Comisurotoma Reemplazo de vlvula Vlvulas bioprotsicas Homoinjerto, pericardio porcino, bovino Vlvulas mecnicas Esfera cautiva, disco oscilante, bivalvas (bileaet)
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

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CIRUGA DE LA VLVULA TRICSPIDE

Reparacin de la vlvula Regurgitacin Reparacin de las valvas Reseccin de valvas redundantes Remodelacin anular Anillo de anuloplastia Sutura de anuloplastia (reparacin de De Vega, reparacin de Carpentier, bicuspidizacin) Estenosis Comisurotoma Reemplazo de vlvula Vlvulas bioprotsicas Homoinjerto, pericardio porcino, bovino Vlvulas mecnicas Esfera cautiva, disco oscilante, bivalvas Escisin de vlvula
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Bojar R et al. Perioperatice Care in Cardiac Surgery. 1999. Blackwell Science. Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

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CIRUGA DE MAMA
Escisin local amplia (WLA), lumpectoma, mastectoma segmentaria Escisin con mrgenes adecuados Mastectoma simple, mastectoma total Mama, piel, pezn/areola Mastectoma radical modicada (MRM) Modicacin de Patey: mama, piel, pezn/areola, ndulos axilares, pectoral menor (se ahorra el pectoral mayor) Modicacin de Madden: Mama, piel, pezn/areola, ndulos axilares (se ahorran el pectoral mayor y el menor) Mastectoma radical (Halsted) Mama, piel, pezn/areola, ndulos axilares, msculos pectorales
Referencia: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

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CIRUGA DE VLVULA ARTICA

Reparacin de la vlvula Regurgitacin Reparaciones de las valvas Reseccin de las valvas redundantes Remodelacin anular Estenosis Comisurotoma Remodelacin anular (Desbridacin por calcio: Alta incidencia de disfuncin valvular temprana) Reemplazo valvular Autoinjerto de tejido Vlvula pulmonar Vlvulas bioprotsicas Homoinjerto, bioprtesis porcinas con stent, bioprtesis pericrdicas con stent, bioprtesis porcinas sin stent Vvulas mecnicas Esfera cautiva, disco oscilante, bivalvas Remodelacin anular Agrandamiento del parche posterior Procedimiento de Nicks Extensin de la aortotoma a travs del seno no coronal al anillo artico para la jacin de la valva de la vlvula mitral Colocacin de un parche de dacrn para reconstruir el defecto y agrandar el anillo Prodecimiento de Manouguian Extensin de la aortotoma dentro de la comisura entre las cspides izquierda y no coronaria a travs del trgono intravalvular y el origen central broso de la valva mitral anterior Colocacin de un parche de dacrn para reconstituir el defecto y agrandar el anillo Agrandamiento del parche anterior Procedimiento de Konno (aortoventriculoplastia) Una aortotoma longitudinal se contina ligeramente a la izquierda de la arteria coronaria derecha y hacia el ventrculo derecho a travs del anillo artico por debajo de la vlvula pulmonar La incisin a travs del anillo artico tambin se extiende hacia el septum ventricular por debajo de la estenosis subartica Colocacin de un parche de dacrn para reconstituir el defecto y agrandar el anillo Colocacin de un parche pericrdico proveniente del ventrculo derecho al anillo de dacrn para cerrar el ujo del tracto ventricular derecho Seleccin de la vlvula Con base en la edad del paciente, el proceso patolgico, la anatoma y la raz de la vlvula artica, distensin y riesgos con la anticoagulacin, durabilidad anticipada de la prtesis para la longevidad esperada
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140 / CIRUGA DE VLVULA ARTICA

Edad del paciente Nios y adultos jvenes Autoinjerto pulmonar, vlvula mecnica > 65 aos de edad Vlvula bioprotsica < 40 a 45 aos de edad Vlvula mecnica Proceso patolgico, vlvula artica y anatoma de la raz Recolocacin de la vlvula Endocarditis de la vlvula nativa y protsica Aloinjerto Anillo artico pequeo (Bioprtesis con stent y vlvulas mecnicas son intrnsecamente obstructivas Las bioprtesis de 19 a 21 mm no son ajustables para el rea de supercie corporal mayor de 1.5 m2 Origina gradientes transvalvulares altos e inadecuada regresin de la masa ventricular izquierda) Agrandamiento anular o bioprtesis sin stent Anillo artico grande (> 30 mm) Aloinjerto subcoronario contraindicado Malignidada de la ostia coronaria, aorta de porcelana Aloinjerto contraindicado Recolocacin de la raz artica Endocarditis con absceso anular, fstula de la cmara o discontinuidad aortoventricular Recolocacin de la raz con aloinjerto Diseccin artica tipo A Recolocacin de la raz con aloinjerto o conducto de vlvula mecnica Aneurisma artico y ectasia anuloartica con hojuelas articas normales Aorta ascendente +/ recolocacin de senos con injerto de tubo sinttico Anticoagulacin Embarazo deseado, riesgo alto de tromboembolismo, alto riesgo de hemorragia Vlvula bioprotsica
Referencia: Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

CLASIFICACIN DE VAN PRAAGH

Abordaje segmentario que describe tres segmentos cardiacos principales en la secuencia venoarterial Aurcula ventrculo arterias Situs visceroauricular S: Situs solitus I: Situs inversus A: Situs ambiguus Asa ventricular o quiralidad D: Asa d, dextrocardia L: Asa l, levocardia Posicin de las grandes arterias S: Normalmente relacionada I: Invertida, normalmente relacionada D: Transposicin d L: Transposicin l
Referencia: Park M. Pediatric Cardiology for Practitioners. 2002. Mosby.

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CLASIFICACIN DEL CHOQUE: HEMORRGICO

Prdida sangunea (ml) Prdida sangunea (%) Frecuencia del pulso Presin sangunea Llenado capilar Frecuencia respiratoria Orina (ml/h) Estado mental Reemplazo de lquidos (regla 3:1) I < 750 < 15 < 100 Normal Normal 14 a 20 > 30 Ligeramente ansioso Cristaloide II 750 a 1 500 15 a 30 > 100 Normal Positivo 20 a 30 20 a 30 Medianamente ansioso Cristaloide III 1 500 a 2 000 30 a 40 > 120 Disminuida Positivo 30 a 40 5 a 20 Ansioso/ confuso Cristaloide + sangre IV > 2 000 > 40 > 140 Disminuido Positivo > 40 Insignicante Confuso/ letrgico Cristaloide + sangre

Referencia: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

142

CLASIFICACIN FUNCIONAL DE LA NEW YORK HEART ASSOCIATION

Clase I. Sin limitacin para la actividad fsica II. Ligera limitacin de la actividad fsica. La actividad ordinaria produce fatiga, palpitaciones, disnea y dolor anginoso III. Marcada limitacin de la actividad fsica. Menos de la actividad ordinaria produce fatiga, palpitacin, disnea o dolor anginoso IV. Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad fsica sin incomodidad. Los sntomas pueden estar presentes incluso en reposo
Referencia: Bojar R et al. Perioperatice Care in Cardiac Surgery. 1999. Blackwell Science.

143

COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA (DIC)

Fisiopatologa Consumo de factores de la coagulacin que produce activacin intravascular del proceso de la coagulacin con activacin secundaria de la brinlisis Puede originar hemorragia o trombosis Depende del ndice de coagulacin, el ndice de brinlisis, la sntesis compensatoria de procoagulantes y la naturaleza de la enfermedad Iniciada por la liberacin de sustancias procoagulantes hacia la sangre Contacto de la sangre con la supercie tisular anormal Generacin de procoagulantes en la sangre Resultados La formacin de microtrombos dentro de la circulacin activa la brinlisis La plasmina circulante reduce los factores V y VII y fragmenta al bringeno Los productos de degradacin de la brina y el bringeno actan como anticoagulantes circulantes, retrasan la polimerizacin de brina y alteran la funcin plaquetaria Etiologa Aguda Sepsis Urgencias OB Placenta abrupta Embolismo del lquido amnitico Feto muerto retenido Quemaduras Choque Mordedura de serpiente Reaccin transfusional hemoltica Leucemia promieloctica

Crnica Neoplasia visceral Grandes malformaciones AV Toxemia Hipertensin maligna Ascitis grave

Laboratorio PT prolongado, PTT prolongado Factores V y VIII disminuidos Disminucin de plaquetas Disminucin de bringeno, aumento de los productos de degradacin de la brina (dmero D) Tratamiento Tratar la etiologa subyacente Hemorragia: Reemplaza los factores de coagulacin con FFP, crioprecipitado, y plaquetas Trombosis: Heparinizacin
Referencia: Andreoli T et al. Cecil Essentials of Medicine. 1990. Saunders.

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COAGULACIN Y HEMOSTASIA
Hemostasia Reejo de vasoconstriccin Agregacin plaquetaria y formacin de tapn Coagulacin y retraccin del cogulo Coagulacin Va nal comn Protrombina (II) trombina (IIa) Mediada por el complejo de protrombinasa (Xa, Va, Ca, plaquetas, endotelio) Fibringeno (I) brina (Ia) XIIIa: Cataliza la unin cruzada de los polmeros de brina Va extrnseca Liberacin de tromboplastina tisular por el tejido traumatizado VII VIIa X Xa (complejo de protrombinasa) Va intrnseca Activacin de factores de coagulacin por contacto con tejido traumatizado XII XIIa: El colgeno expuesto activa al factor de Hageman XI XIa IX IXa VIII VIIIa VIII:C: Promueve la coagulacin, sintetizado en el hgado Ausente en la hemolia A VIII:R: Promueve la adherencia plaquetaria al endotelio, sintetizado en el endotelio y los megacariocitos Ausente en la enfermedad de von Willebrand X Xa (complejo de protrombinasa) Regulacin de la coagulacin Flujo sanguneo Remocin de procoagulantes y productos de la activacin plaquetaria Endotelio La carga negativa repele a los factores de la coagulacin y las plaquetas Sntesis de trombomodulina: Se une a la trombina evitando la conversin de bringeno en brina, activa a las protenas C y S Sntesis de prostaciclina (PGI2): Inhibe la agregacin plaquetaria Sntesis de activador de plasmingeno tisular (TPA): Lisis del cogulo Anticoagulantes circulantes Antitrombina III: Se une a la trombina evitando la conversin de bringeno en brina, remocin de los factores XII, XI, IX, X Protenas C/S: Inactivan a los factores V y VIII evitando la formacin de complejo de protrombinasa, activan al plasmingeno Fibrinlisis Plasmingeno plasmina Activacin de plasmingeno Activador de plasmingeno tisular (TPA): Producido por el endotelio

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146 / COAGULACIN Y HEMOSTASIA

Urocinasa: Producida por las clulas tubulares renales Estreptocinasa: Producidas por el estreptococo beta hemoltico Plasmina: Rompimiento de los factores de coagulacin Pruebas de hemostasia y coagulacin PT (tiempo de protrombina): Valora la va extrnseca PTT (tiempo parcial de tromboplastina): Valora la va intrnseca TT (tiempo de trombina): Valora la conversin de bringeno en brina Dmero D/productos de degradacin de la brina: Valoran la brinlisis Medicamentos que afectan la coagulacin Heparina Se une y aumenta la actividad de la antitrombina III: Inactivacin de factores II, XII, XI, IX, X Efecto determinado por el PTT Revertida por el sulfato de protamina (1 mg neutraliza 100 unidades de heparina) Warfarina Se une competitivamente al receptor de vitamina K inhibindola: Factores dependientes II, VII, IX, X, protena C, protena S Efecto determinado por el PT Revertido por la vitamina K cido psilon aminocaproico Inhibicin de la brinlisis
Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

COARTACIN DE LA AORTA
Denicin Coartacin: Estrechamiento que disminuye la luz y produce una obstruccin al ujo de sangre Mecanismos: La contraccin y brosis del tejido ductal en el cierre produce estrechamiento localizado Patrones de ujo sanguneo fetal anormales Anatoma Istmo artico: Segmento de la aorta entre la arteria subclavia izquierda y el conducto arterioso Clasicacin Preductal (tipo infantil) Flujo artico distal por la PDA Posductal (tipo adulto) Flujo artico distal por los colaterales Fisiologa Preductal El desarrollo de circulacin colateral in utero es dependiente del grado de ujo artico distal La PDA aporta ujo sanguneo despus de la coartacin, con lo que se previene el desarrollo de circulacin colateral in utero Los sntomas se desarrollan con el cierre ductal Posductal El desarrollo de circulacin colateral in utero es dependiente del grado de ujo artico distal La ausencia de ujo artico distal estimula el desarrollo de circulacin colateral Defectos relacionados Preductal: Anormalidades relacionadas comunes VSD, ASD, transposicin de los grandes vasos Posductal: Anormalidades relacionadas poco comunes Vlvula artica bicspide Otros Anormalidades de la vlvula artica: Estenosis artica congnita, atresia artica, sndrome de corazn izquierdo hipoplsico Anormalidades de la vlvula mitral Sndrome de Shone: Vlvula mitral en paracadas, cor triatriatum, estenosis subartica, coartacin Sndrome de Taussig-Bing Necrosis medial cstica de la aorta ascendente Historia natural Preductal Insuciencia cardiaca congestiva y mortalidad alta

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148 / COARTACIN DE LA AORTA

Posductal Expectativa de vida: 30 a 40 aos Complicaciones Aneurisma y rotura articos Diseccin y rotura articas Aneurisma y rotura de arteria intercostal Enfermedad arterial coronaria prematura Hipertroa ventricular izquierda Endocarditis Hemorragia intracraneal Cardiotoma e insuciencia cardiaca congestiva Muerte: 25% rotura artica 25% endocarditis bacteriana/aortitis 18% CHF 12% CVA Manifestaciones Sntomas: Preductal: sintomtico desde el nacimiento Irritabilidad, taquipnea, intolerancia a la alimentacin Posductal: asintomtica durante muchos aos Cefalea, epistaxis, alteraciones visuales Signos: Preductal: hipotensin, oliguria, acidosis metablica Posductal: hipertensin, gradiente de presin de extremidades superior e inferior, retraso en el pulso femoral CXR: Signo del rbol: dilatacin artica proximal, constriccin, dilatacin posestentica Muesca costal de la tercera y sptima costillas ECG: Normal, LVH Tratamiento mdico El ujo sistmico puede ser dependiente si estn cerrados los conductos; puede ocurrir descompensacin sbita con el cierre ductal La infusin de prostaglandinas puede dilatar los conductos y permitir la estabilizacin antes de la intervencin quirrgica Tratamiento quirrgico Indicaciones para la ciruga Coartacin preductal Ciruga aconsejable al momento del diagnstico Coartacin posductal Gradiente > 30 mmHg en reposo Si el gradiente es menor y la obstruccin anatmica es grave, una prueba de ejercicio revelar un gradiente ms grave Ciruga Abordaje: Toracotoma posterolateral izquierda Tcnica Reseccin con la anastomosis terminoterminal Aortoplastia de colgajo arterial subclavio

COARTACIN DE LA AORTA / 149

Aortoplastia sinttica en parche Reseccin con injerto de interposicin Resultados Mortalidad: 7% en nios, 10% adultos Alivio de la hipertensin: 95% Complicaciones: Arteritis necrosante, hipertensin paradjica, parapleja, leo
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill. Kouchoukas N et al. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Results, and Indications. 2003. Churchill Livingstone.

COLECISTECTOMA: ICTERICIA POSOPERATORIA

Evaluacin inicial Anlisis de laboratorio: LFT, bilirrubina, fosfatasa alcalina, amilasa Pruebas especiales Estudio HIDA Oclusin del CBDC ERCP ERCP para delinear la localizacin y naturaleza de la obstruccin Litos residuales tratados con esnterotoma y retiro de los mismos La oclusin yatrognica requiere reexploracin, remover las suturas o grapas, reparar el CBD primariamente o por coledocoyeyunostoma Fuga del CBD US/CT y ERCP US/CT para detectar coleccin de biloma y drenarla percutneamente ERCP para delinear la localizacin y naturaleza de la fuga Fuga del conducto cstico: Intento de stent La mayor parte de las fugas cierran en una a dos semanas Fuga del CBD: Intento de stent Tal vez se necesite reparacin del CBD primariamente o por coledocoyeyunostoma CBD normal US/CT US/CT para detectar coleccin de biloma y drenarla percutneamente US/CT normales Bsqueda de otras causas de ictericia Hepatitis Pancreatitis Hemlisis Colangitis por contraste
Referencia: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Exam. 2002.

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COLECISTITIS
Incidencia El 30% de pacientes con clico biliar desarrollar colecistitis aguda dentro de dos aos Presentacin Historia Dolor intenso constante en el RUQ o en el epigastrio Nusea, vmito e intolerancia alimenticia relacionados Fsica Fiebre de bajo grado Dolor a la palpacin del RUQ: Puede haber signos peritoneales Signo de Murphy: Cese de la inspiracin con la palpacin del RUQ Vescula biliar palpable Datos de laboratorio Leucocitosis moderada (10 a 20 000) Ligera elevacin de la bilirrubina (> 4 rara en la colecistitis, sugiere coledocolitiasis) Elevacin de la fosfatasa alcalina, posible elevacin de las transaminasas Complicaciones Perforacin: La perforacin localizada puede originar la formacin de abscesos La perforacin libre puede originar peritonitis generalizada y sepsis Tratamiento por laparotoma de urgencia Empiema (colecistitis supurativa): La vescula biliar contiene franco pus Tratamiento por laparotoma de urgencia Fstula colecistentrica: Duodeno, colon, estmago en orden descendente de frecuencia Aire en el rbol biliar: 40% Tratamiento por colecistectoma y cierre de la fstula leo de litiasis vesicular: Los litos pasan a travs de la fstula hacia la luz intestinal Los litos < 2 a 3 cm pasan espontneamente y no causan obstruccin El leo terminal es el sitio ms comn de obstruccin Tratamiento por enterotoma intestinal pequea y remocin de litos, colecistectoma inmediata o retrasada, y cierre de la fstula Tratamiento Colecistectoma tres das despus del inicio de los sntomas El riesgo de gangrena y perforacin es bajo en los primeros tres das, despus se eleva a 10% de incidencia El tratamiento conservador con lquidos IV y antibiticos puede ser deseable en algunos pacientes de alto riesgo para convertir una situacin de urgencia en una situacin electiva (80% son E. coli, Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter cefalosporina de primera o segunda generacin) Algunos pacientes de alto riesgo requieren intervencin quirrgica inmediata: Diabetes, esteroides
Referencias: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby. Schwartz S et al. Principles of Surgery. 1989. McGraw-Hill. 151

COLEDOCOLITIASIS
Incidencia De 10 a 15% de los pacientes con litiasis biliar tambin tiene litos en el CBD Complicaciones Colangitis Ictericia Pancreatitis Estrechez benigna tarda Diagnstico Ultrasonido: 95% de agudeza para detectar conductos dilatados (25% de pacientes con litos en el CBD tiene conductos de tamao normal) Colangiografa: Intraoperatoriamente en el momento de la colecistectoma Colangiograma transheptico percutneo (PTC) Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (ERCP) CT Tratamiento Exploracin del CBD Indicaciones absolutas Coledocolitiasis por palpacin o imagen Colangitis txica Indicaciones relativas CBD dilatado (> 15 mm) Ictericia obstructiva Enzimas hepticas elevadas Pancreatitis biliar Mltiples litos pequeos dentro de la vescula biliar Vescula vaca con sintomatologa biliar Mtodos Exploracin laparoscpica del CBD Exploracin abierta del CBD ERCP con esnterotoma y extraccin de litos PTC con extraccin de litos Litos primarios del CBD: Requieren procedimiento denitivo de drenaje Esnteroplastia Coledocoduodenostoma Coledocoyeyunostoma
Referencias: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby. Schwartz S et al. Principles of Surgery. 1989. McGraw-Hill.

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COLELITIASIS: ASINTOMTICA
Incidencia Entre 15 y 20% de los adultos tiene litiasis biliar La incidencia aumenta 50% con la edad a los 75 aos Etiologa Composicin de la bilis: Sales biliares, fosfolpidos (lecitina) y colesterol Litos de colesterol El exceso de colesterol relacionado con las sales biliares y lecitina da una elevacin de la bilis litognica Factores predisponentes Obesidad Embarazo Estados hemolticos crnicos Aumento de peso Cirrosis Factores raciales/tnicos rpido Pancreatitis Diabetes mellitus Reseccin ileal Tipo I (nucleacin heterognea): 50 a 70% Cristales de colesterol agregados con otro material para formar mltiples litos pequeos Tipo II (nucleacin homognea): 5 a 20% Cristales de colesterol agregados en otros iguales para formar un lito nico grande Litos de pigmento negro Principalmente bilirrubinato de calcio Relacionados con etiologa metablica: Cirrosis o hemlisis Se forman en la vescula biliar Litos de pigmento caf Principalmente bilirrubinato de calcio Relacionados con estasis o infeccin Se forman en la vescula biliar y en los conductos intra y extrahepticos Tratamiento Los litos asintomticos no requieren colecistectoma Colecistectoma prolctica en pacientes asintomticos con las siguientes condiciones Nios con litiasis vesicular Enfermedad de clulas falciformes con litiasis biliar Vescula biliar no funcional Vescula biliar calcicada: Cncer en 50% Diabetes con litiasis biliar: Controvertido Riesgo quirrgico aumentado tanto de la ciruga emergente como de la electiva
Referencias: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby. Schwartz S et al. Principles of Surgery. 1989. McGraw-Hill.

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COLELITIASIS: SINTOMTICA (CLICO BILIAR)

Incidencia El 80% de las litiasis vesiculares es asintomtica El 2% de los pacientes con litiasis vesicular desarrollar sntomas cada ao: El sntoma ms comn es el clico biliar (75%) Antecedentes Clico biliar: Dolor que proviene de la vescula biliar sin infeccin establecida de la misma Causado por obstruccin transitoria del conducto cstico por un lito El dolor suele comenzar de manera abrupta y persiste gradualmente con duracin de minutos a horas Relacin de nusea, vmito e intolerancia a los alimentos Complicaciones Obstruccin prolongada del conducto cstico sobrecrecimiento bacteriano y progresin a colecistitis Los litos de la vescula pueden pasar hacia el CBD y causar obstruccin colangitis Diagnstico Laboratorio: (Ninguno es diagnstico), LFT, amilasa, WBC Elevacin de la fosfatasa alcalina comn en la enfermedad biliar Placas simples: Slo 15% de las litiasis vesiculares es radiopaco Ultrasonido: Evaluacin de los litos, grosor de la pared, masas, dilatacin del conducto, coleccin de lquido, pncreas Dicultad tcnica: Obesidad, gas intestinal, ascitis Estudio nuclear (HIDA): Diagnostica colecistitis aguda al detectar obstruccin del conducto cstico Conable con bilirrubina por arriba de 20, no conable si el NPO del paciente > 48 h Tratamiento Colecistectoma realizada en la mayora de los pacientes con sntomas y litos demostrables Ms deseable realizar la ciruga bajo condiciones elegibles que esperar a que se presente colecistitis aguda antes
Referencias: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby. Schwartz S et al. Principles of Surgery. 1989. McGraw-Hill.

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COLITIS ISQUMICA
Etiologa Yatrognica Relacionada con choque Espontnea Presentacin Las manifestaciones suelen aparecer 2 a 3 das despus del dao Fiebre Dolor abdominal Leucocitosis Sensibilidad abdominal Diarrea sanguinolenta Distensin abdominal Progresin de la enfermedad Agravacin del dolor, sensibilidad y distensin abdominal Hipotensin, taquicardia Signos peritoneales Diagnstico Endoscopia Enema con bario Laparotoma Tratamiento Signos de colitis isqumica gangrenosa laparotoma urgente Sin signos de colitis isqumica gangrenosa expectante, tratamiento no quirrgico NPO, IVF, NG, antibiticos Resultados Completa recuperacin sin secuelas La funcin intestinal retorna en un periodo de 7 a 10 das Repetir colonoscopia/BE conrma la resolucin de la enfermedad Completa recuperacin con secuelas La funcin intestinal retorna en un periodo de 7 a 10 das Se repite colonoscopia/BE revela enfermedad residual que progresa para formar estenosis isqumicas La mayora de las estenosis es asintomtica y no requiere reseccin Reseccin indicada para aliviar los sntomas o preocupacin por neoplasia Falla en la mejora La funcin intestinal no retorna en 7 a 10 das Se repite colonoscopia/BE conrma la presencia de enfermedad Laparotoma con reseccin para aliviar los sntomas Progresin a necrosis transmural y signos de colitis isqumica gangrenosa Laparotoma urgente y reseccin
Referencias: Schwartz S et al. Principles of Surgery. 1989. McGraw-Hill. Way L. Current Surgical Diagnosis and Treatment. 1991. Appleton & Lange.

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COLITIS ULCERATIVA
Epidemiologa Distribucin de edades bimodal: 15 a 30, 50 a 70 Mujeres > varones Antecedente familiar de IBD: 15 a 40% Etiologa (desconocida) Infecciosa Autoinmunitaria Gentica Ambiental Presentacin Diarrea Sangrado rectal

Dolor abdominal Manifestaciones extraintestinales

Distribucin Slo afecta la mucosa Lesiones contiguas Connado al colon y al recto

(recirculacin de iletis 10%) Afeccin rectal: 95%

Pruebas diagnsticas Laboratorio: No especcas AXR: seguimiento del tamao del colon, descartar megacolon txico Enema de bario: Irregularidad de la mucosa, estrechamiento y acortamiento del colon Sigmoidoscopia Esencial para el diagnstico Mucosa: Plana, hipermica, granular, friable, edematosa Biopsia: Deplecin de clulas caliciformes, plipos Colonoscopia No es esencial para el diagnstico Descartar neoplasia en la enfermedad crnica Diferencial Enfermedad de Crohn Neoplasia Diverticulitis Enteritis infecciosa: Disentera bacilar (Salmonella, Shigella, Campylobacter), proctitis gonoccica, Chlamydia trachomatis Colitis: Seudomembranosa, isqumica, espstica Complicaciones Extraintestinal: Piel, ojos, articulaciones, hepatobiliar Lesiones anorrectales: Hemorroides/sura anal/estrechamiento rectal comunes, fstulas/abscesos raros Megacolon txico (3 a 5%) Toxicidad sistmica 40% de mortalidad Colon transverso > 6 cm Principal causa de muerte
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COLITIS ULCERATIVA / 157

Carcinoma del colon/recto 10 aos: 10% 20 aos: 20 a 25% Malnutricin/retraso del crecimiento Tratamiento mdico Sulfasalazina: Menor valor en UC grave Corticoesteroides Azatioprina, 6-mercaptopurina: Casos resistentes Medidas de soporte Aguda: NPO, NG, TPN Remisin: Dieta de eleccin, evitar leche y opiceos, control de la diarrea Indicaciones para ciruga Ataque agudo, grave que no responde a la terapia mdica Complicaciones colnicas: Megacolon txico, perforacin, hemorragia, obstruccin Enfermedad crnica, debilitante Carcinoma Falla en el crecimiento en nios Manifestaciones extraintestinales graves Procedimientos quirrgicos (La colectoma total es curativa) Proctocolectoma total con ileostoma estndar (Brooke): Estndar de oro Proctocolectoma total con ileostoma continente (Kock) Colectoma total abdominal, proctectoma mucosa, reservorio ileal, anastomosis ileoanal Colectoma total abdominal con ileostoma, conservacin rectal Pronstico Ataque inicial 60% respuesta mdica rpida 15% respuesta mdica lenta 25% requiere colectoma urgente con primer ataque grave Pancolitis 25% requiere ciruga dentro del primer ao
Referencia: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGA VALVULAR

Tromboembolismo Denicin: Trombosis valvular o mbolo exclusivo de infeccin Etiologa: Alteracin, suspensin, o inadecuada terapia de anticoagulacin (Vlvulas mitrales Mayor incidencia con las vlvulas mitrales que con las articas Incidencia similar con las vlvulas bioprotsicas que con las mecnicas 1.5 a 2.0% por paciente-ao Menor incidencia con aurcula pequea, ritmo sinusal normal, y funcin cardiaca normal Mayor incidencia con aurcula izquierda crecida, brilacin auricular crnica, trombo intraauricular La trombosis valvular puede tratarse con trombolticos en ausencia de choque cardiognico pero requiere ciruga urgente si la circulacin es inadecuada) Hemorragia Denicin: Sangrado que origina transfusin o causa la muerte, choque, reintervencin Etiologa: Excesiva anticoagulacin (Vlvulas mitrales Disminucin con las mejoras de las prtesis de vlvula mitral que no requieren la intensidad de la anticoagulacin o en prtesis de mayor tiempo Vlvulas bivalvas y de disco oscilante: INR 2.5 a 3.5) Endocarditis Denicin: Cualquier infeccin que afecta a la vlvula protsica Clnica: Cultivos de sangre positivos, soplos cardiacos alterados o nuevos, mbolos sistmicos Etiologa: Temprana: contaminacin preoperatoria, contaminacin intraoperatoria, infeccin posoperatoria temprana proveniente de la lnea de sepsis u otra infeccin nosocomial Tarda: bacteremia relacionada con procedimientos quirrgicos y dentales u otras fuentes infecciosas no cardiacas Morbilidad: Sepsis sistmica, trombosis valvular, mbolo sptico, fuga periprotsica (Vlvulas mitrales Menor incidencia con las vlvulas mitrales que con las articas) Fuga periprotsica Denicin: Fuga de sangre alrededor de la vlvula debido a un sello inadecuado entre el anillo de sutura y el tejido del husped Etiologa: Calcicacin anular, infeccin, desigualdad anuloprotsica, tensin excesiva en la sutura o en el anillo, tcnica inadecuada de colocacin de sutura, inadecuado crecimiento de tejido broso hacia adentro (Vlvulas mitrales Incidencia similar con las vlvulas bioprotsicas y mecnicas 0 a 1.5% por paciente-ao)

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COMPLICACIONES DE LA CIRUGA VALVULAR / 159

Degeneracin estructural de la vlvula Denicin: Falla estructural de la vlvula Etiologa: Diseo inadecuado de la vlvula, seleccin del material, propiedades del material (Vlvulas mitrales La complicacin ms signicativa de las vlvulas bioprotsicas, la incidencia es prcticamente de cero para las vlvulas bivalvas y de disco oscilante La falla estructural comienza a aumentar a los ocho aos despus de la ciruga y alcanza 60% a los 15 aos Se presenta como regurgitacin mitral desde desgarro de la valva, estenosis mitral debida a calcicacin de la valva, o ambos Responsable de dos tercios de las reintervenciones en pacientes con bioprtesis) Degeneracin valvular no estructural Denicin: Anormalidad que produce estenosis o regurgitacin que no es intrnseca de la vlvula Etiologa: Interferencia con la funcin valvular Trombos, formacin de pannus/sobrecrecimiento broso, tejido cordal retenido o sutura residual, desbridacin de la ntima, miocardio/ septum ventricular, ndulos anulares calcicados
Referencia: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange.

CONSTRICCIN PERICRDICA
Etiologa Idioptica, radiacin, tuberculosis Fisiopatologa Constriccin pericrdica que produce estados de bajo gasto progresivos Diagnstico y diagnstico diferencial La disminucin en la distensibilidad diastlica o un aumento aparente en la rigidez ventricular puede ser resultado de la enfermedad de msculos intrnsecos o de la compresin miocrdica Criterios para constriccin pericrdica y cardiomiopata restrictiva Criterios clnicos Aumento en el pulso venoso yugular x prominente y y descendente Corazn pequeo o de tamao normal Congestin pulmonar Congestin heptica Ausencia de hipertroa ventricular o dilatacin Funcin sistlica ventricular normal Criterios numricos Dimetro de LV al nal de la distole: < 70 mm Volumen del LV al nal de la distole: < 150 mL/m2 Grosor de la pared del LV: < 1.7 cm Fraccin de eyeccin del LVI: > 40% Criterios de cateterizacin cardiaca Igualacin de las presiones ventriculares diastlicas dentro de 5 mmHg Elevacin de las presiones auriculares promedio > 10 mmHg Un patrn pendiente y meseta (signo de raz cuadrada) de la curva de presin de llenado ventricular Zonas prominentes y descendentes en la curva de presin auricular Presin ventricular derecha al nal de la distole mayor de 1/3 de la presin ventricular derecha sistlica Fraccin de eyeccin ventricular izquierda Para distinguir entre pericarditis constrictiva de cardiomiopata restrictiva Con constriccin pericrdica La funcin sistlica est conservada La ecocardiografa no revela alteracin del llenado ventricular o auricular durante el inicio de la distole La compresin pericrdica es ubicua Las presiones medias auricular y ventricular al nal de la distole son similares Las presiones al nal de la distole en ambos ventrculos se siguen una a otra a volmenes intravasculares diferentes (presiones de llenado) Con cardiomiopata restrictiva Est comprometida la funcin sistlica y diastlica El msculo ventricular est ms rgido y la ecocardiografa puede identicar problemas de llenado diastlico iniciales La cardiomiopata restrictiva es heterognea Las presiones medias auricular y ventricular al nal de la distole son similares
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CONSTRICCIN PERICRDICA / 161

Las presiones de ambos ventrculos al nal de la distole se propagan a diferentes volmenes intravasculares (presiones de llenado) Comparacin Cardiomiopata Pericarditis restrictiva restrictiva Llenado al inicio de la distole Disminuida No restringida Presin ventricular al nal de la distole Divergente Paralela despus del reto con lquido Biopsia endomiocrdica Puede mostrar Generalmente brosis normal Velocidad de contraccin sistlica Puede ser lenta Generalmente normal Indicaciones para la ciruga Constriccin que produce un estado de gasto bajo refractario, hepatomegalia, o edema perifrico Procedimientos quirrgicos Pericardiectoma Realizada por toracotoma anterolateral izquierda o esternotoma medial Esternotoma medial con bomba suplente para pericarditis constrictiva Pericardio removido entre los nervios frnicos Primero se realiza decorticacin del ventrculo izquierdo: Previene edema pulmonar que se podra presentar si el ventrculo derecho est libre mientras el ventrculo izquierdo permanece constreido
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Campbell D et al. Education/Self-Assessment in Thoracic Surgery. 1999. Coordinating Committee for Continuing Education in Thoracic Surgery. Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

CONSUMO DE OXGENO
ml/min/m2 por gnero, edad, y frecuencia cardiaca Varones Peso HR 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 Mujeres Peso HR 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170

10 130 134 139 142 146 149 153 157 160 165 169 172 176

12 128 132 136 140 144 147 151 155 158 162 167 170 174

14 127 130 134 137 142 146 149 153 157 160 165 169 172

16 125 129 132 136 141 144 148 152 155 159 162 167

18 124 127 131 135 139 143 147 150 154 157 161 166

20 123 126 130 134 137 142 145 149 153 156 160 165

25 120 124 127 131 135 139 143 147 150 154 157

30 118 122 125 129 133 136 141 145 148 152 155

35 116 120 124 127 131 135 139 143 147 150

40 115 119 122 126 133 137 141 145 149

155 159 163 167 171 175 178 182 186 190

149 152 156 160 163 168 171 175 179 182 186

141 144 148 151 155 159 162 167 171 174 178 181

136 141 145 148 152 156 159 163 167 171 175 178

10 118 122 125 129 133 135 141 144 148 152 155 159 163

12 115 119 122 126 130 133 137 141 145 149 152 156 160

14 112 116 120 123 127 131 134 133 143 146 150 153 157

16 109 114 118 121 125 128 132 136 140 144 148 151

18 107 111 116 119 123 127 130 134 137 142 146 149

20 106 109 114 118 121 125 128 132 136 140 144 148

25 102 106 109 114 118 121 125 128 132 136 140

30 99 103 106 110 115 118 122 125 129 133 136

35 97 100 104 107 111 116 119 123 127 130

40 94 98 102 105 109 112 117 121 124 128

150 153 157 161 165 169 172 176 180 183

141 145 149 152 156 159 163 168 171 175 179

130 134 137 142 146 149 153 156 160 165 168 172

125 129 133 136 141 144 148 152 155 159 163 167

Referencia: LaFarge C et al. The estimation of oxygen consumption. Cardiovasc Res 1970;4:23.

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CRITERIOS DE RANSON
Admisin Edad > 55 aos Leucocitos > 16 000 Glucosa > 200 SGOT > 250 LDH > 350 Dentro de las primeras 48 h Dcit de base > 4 BUN aumentado por 5% Secuestro de lquidos > 6 L Calcio < 8 HCT disminuido por 10% PaO2 < 60 Mortalidad por pancreatitis: 0 a 2: 2%; 3 a 4: 15%, 5 a 6: 40%; > 7: 100%

Referencia: Niederhuber J. Fundamentals of Surgery. 1998. Appleton & Lange.

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CUIDADOS INTENSIVOS
Frmulas Presin arterial media (MAP) MAP = DP + 1/3 (SP DP) o MAP = (2DP SP)/3 Volumen de ataque (SV) SV = CO/HR ndice cardiaco (CI) CI = CO/BSA (normal = 3.5 4 ml/min/m2) Resistencia vascular sistmica (SVR) SVR = (MAP CVP) 80 CO Resistencia vascular pulmonar (PVR) PVR = (MPAP PCWP) 80 CO Contenido de O2 arterial CAo2 = PAo2 0.0031 + (Hb 1.39 Sao2) (La porcin disuelta es insignicante CAO2 = Hb 1.39 Sao2) Contenido venoso mezclado de O2 Cvo2 = Pvo2 0.0031 + (Hb 1.39 Svo2) (La porcin disuelta es insignicante Cvo2 = Hb 1.39 Svo2) AVO2 diferencial (AV DO2) AV Do2 = Cao2 Cvo2 Liberacin de O2 Liberacin de O2 = Cao2 CO 10 [normal = 1 000 ml/min] [normal = 3.5 45 mL/100 ml] [normal = 13 mL/100 ml] [normal = 18 mL/100 ml] [normal = 100 200 dinas/s/cm5] [normal = 800 1 200 dinas/s/cm5] (normal = 50 a 60 ml) (normal = 80 a 90 torr)

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CUIDADOS INTENSIVOS / 165

Consumo de O2 Consumo de O2 = (Cao2 Cvo2) CO 10 Utilizacin de O2 (extraccin) % utilizacin = (Cao2 Cvo2) / Cao2 [normal = 0.2 0.25] Gasto cardiaco Medicin Principio de Fick Aplicacin de la ley de conservacin de la masa La cantidad de oxgeno liberada de los capilares pulmonares de la arteria pulmonar ms la cantidad de oxgeno liberada de los capilares pulmonares de los alveolos debe ser igual a la cantidad de oxgeno que se transporta lejos de las venas pulmonares Determinacin del gasto cardiaco El consumo de O2 se calcula como una medicin del volumen y el contenido de O2 del aire espirado en un intervalo de tiempo determinado La concentracin de PaO2 se obtiene de la muestra del catter de la arteria pulmonar La concentracin de PaO2 se obtiene de la muestra del catter de la arteria perifrica El gasto cardiaco es igual al ndice de consumo de oxgeno dividido entre la diferencia de AVO2 CO = Vo2/(Cao2 Cvo2) (Se supone que el consumo de oxgeno es constante) Tcnica de termodilucin El indicador (solucin salina fra) se inyecta dentro de la aurcula derecha y un medidor trmico de la arteria pulmonar mide la temperatura El equilibrio de la temperatura se lleva a cabo conforme la sangre enfriada uye a travs del lecho capilar pulmonar y sistmico, antes de que uya por el medidor trmico en la arteria pulmonar por segunda ocasin La termodilucin mide el grado de mezcla que ocurre entre el fro inyectado y la sangre El ujo bajo da lugar a mezclas decientes y produce una gran elevacin en la concentracin de fro inyectado que pasa al medidor trmico en la arteria pulmonar El ujo alto da como resultado una buena mezcla y produce una pequea elevacin en la concentracin de fro inyectado que pasa al medidor trmico en la arteria pulmonar El gasto cardiaco es inversamente proporcional al rea bajo la curva de termodilucin [normal = 250 ml/min]

166 / CUIDADOS INTENSIVOS

Saturacin de oxgeno venoso mezclado Brinda un monitor de bienestar cardiovascular (Se supone que el consumo de oxgeno es normal) SVO2 normal Por lo general, denota liberacin adecuada de oxgeno pero no da informacin acerca de lo adecuado de la perfusin a sistemas orgnicos especcos Tal vez no reeje perfusin tisular adecuada en pacientes con corto circuitos intracardiacos, sepsis, insuciencia heptica Disminucin de SVO2 Rara vez es causada por aumento en el consumo de oxgeno Lo ms probable es que represente un signo de disminucin en la liberacin de oxgeno debido a disminucin del gasto cardiaco, anemia, hipoxia Corto circuitos Clculo La cantidad total de oxgeno en la vena pulmonar debe ser igual a la suma del mismo en la sangre que ha sido oxigenada en el lecho capilar pulmonar y la sangre que se ha desviado Vena pulmonar de O2 = Qt CaO2 Corto circuito de O2 = Qs CVO2 Capilar pulmonar de O2 = (Qt Qs) CCO2 (Qt CaO2) = (Qs Cv) + (Qt Qs) Cco2 Fraccin de corto circuito (Qs/Qt) Qs/Qt = (Cco2 Cao2)/(Cco2 Cvo2) Clculo Principio de Fick Flujo pulmonar (Qp) Qp = VO2/(SVO2 de vena pulmonar SaO2 de arteria pulmonar) (HgB 1.36) Flujo sistmico (Qs) Qs = VO2/(SaO2 artica SVO2 venoso mezclado) (HgB 1.36) ndice de corto circuito (Qp/Qs) Qp/Qs = (SaO2 artico SVO2 venoso mezclado)/(SVO2 de vena pulmonar SaO2 arteria pulmonar) Corto circuito (derecha-izquierda) QRL = VO2/(SVO2 de vena pulmonar SaO2 artico)

CUIDADOS INTENSIVOS / 167

Corto circuito (izquierda-derecha) QLR = VO2/(SaO2 de arteria pulmonar SVO2 venoso mezclado) Resistencias Rs = (MAP MRAP)/Qs Rs = (MPAP MLAP)/Qp
Referencias: Berry et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby. Kouchoukas N et al. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Results, and Indications. 2003. Churchill Livingstone. OLeary P. The Physiologic Basis of Surgery. 1996. Williams & Wilkins. Park M et al. Pediatric Cardiology. 2002. Mosby. Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

CURACIN DE HERIDAS
Factor inicial: Alteracin de la integridad del vaso sanguneo expone la sangre al colgeno y parnquima subendotelial Inamacin Hemostasis: vasoconstriccin, activacin plaquetaria, coagulacin Inamacin Activacin de ciningeno y de complemento vasodilatacin y aumento de la permeabilidad vascular Migracin de clulas hacia la herida Leucocitos polimorfonucleares: (Das 1 a 3) Disminuye la infeccin, no esenciales para la curacin de heridas estriles Monocitos/macrfagos: (Das 3 a 5) Regulan las actividades celulares subsecuentes en el proceso de curacin de heridas Fibroplasia Migracin de broblastos hacia la herida: (Das 5 a 14) Elaboracin de matriz intersticial y colgeno Regulada por citocinas liberadas por los macrfagos y los broblastos Responsable de la contraccin y reepitelizacin de la herida Maduracin Desaparicin de los macrfagos/broblastos herida acelular Remodelacin: Interaccin entre la sntesis y la degradacin de colgeno
Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

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CURVA DE DISOCIACIN DE OXIHEMOGLOBINA

Desviacin a la izquierda Disminucin de la PCO2, aumento de pH Disminucin de la temperatura Disminucin de 2 a 3 BPG Disminucin de cortisol, disminucin de aldosterona Aumento de la anidad por el oxgeno: Disminucin de la ausencia de carga de oxgeno a nivel tisular, P50 disminuido P50 (PO2, la cual se satura 50% de la hemoglobina) ~ 27 mmHg de PO2 Desviacin a la derecha Aumento de la PCO2, disminucin de pH Aumento de la temperatura Aumento de 2 a 3 BPG Aumento de cortisol, aumento de aldosterona Disminucin de la anidad por el oxgeno: Aumento de la ausencia de carga de oxgeno a nivel tisular, aumento de P50

Referencias: Andreoli T et al. Cecil Essentials of Medicine. 1990. Saunders. Simmons S et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

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DEFECTO SEPTAL AURICULAR: TIPO PRIMUM (CANAL AV PARCIAL)

Espectro Canal AV parcial Canal AV completo Canal AV completo sin comunicacin interauricular ausente Anatoma Caractersticas dominantes Ostium primum ASD: abertura entre el borde del septum primum y las bandas endocrdicas Anormalidades de la vlvula AV izquierda Vlvula mitral: Estructura de tres valvas La cspide en la vlvula anterior forma las valvas izquierda superior e izquierda inferior La hojuela de la vlvula posterior forma la valva lateral izquierda Sistema de conduccin El defecto en el septum AV desplaza al ostium del seno coronal inferiormente El nodo AV es desplazado inferiormente y cae en el tringulo nodal Unido por un oricio del seno coronal y de la cresta ventricular Fisiologa Cortocircuito L-R a nivel auricular Insuciencia mitral Leve: Fisiopatologa similar a defecto septal auricular tipo secundum Grave: Desarrollo temprano de hipertensin pulmonar e insuciencia cardiaca Defectos asociados Sndrome de Down: 25% Insuciencia mitral: Cspide de la vlvula mitral Otros: ASD de tipo secundum, estenosis pulmonar, anormalidades de la vena cava Manifestaciones Ausencia de insuciencia mitral Manifestaciones similares al defecto septal auricular tipo secundum Presencia de insuciencia mitral Sntomas: Disnea con el ejercicio, congestin pulmonar Signos: Soplo sistlico a lo largo del borde esternal izquierdo y el pice cardiaco Segundo ruido cardiaco amplio jo, fraccionado Signos de congestin pulmonar y heptica CXR: Arteria pulmonar crecida Agrandamiento del ventrculo derecho Agrandamiento del ventrculo izquierdo con grave insuciencia mitral ECG: RVH y LVH variable Desviacin del eje izquierdo Anormalidades de la conduccin: desplazamiento inferior del fascculo de conduccin

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DEFECTO SEPTAL AURICULAR: TIPO PRIMUM (CANAL AV PARCIAL) / 171

Historia natural Progresin rpida a hipertensin pulmonar e insuciencia cardiaca congestiva dentro de los primeros 1 a 3 das Tratamiento quirrgico Indicaciones para la ciruga Ausencia de insuciencia mitral: Tratada como defecto septal auricular tipo secundum Presencia de insuciencia mitral, hipertensin pulmonar o insuciencia cardiaca congestiva La intervencin por lo general se recomienda antes de 6 a 8 meses Ciruga Abordaje: Estereotoma medial, toracotoma anterolateral derecha Auriculotoma derecha Objetivos: Reparar la insuciencia mitral Reparar la hendidura mitral Suturas de anuloplastia en la comisura para cerrar el oricio si hay insuciencia central por la dilatacin anular Cierre del ASD: parche pericrdico Evitar el bloqueo cardiaco Las suturas se colocan supercialmente a la izquierda del borde del defecto dentro del anillo de la vlvula mitral Las suturas se colocan a la derecha del fascculo de conduccin y el seno coronal (Deriva sangre del seno coronal hacia la aurcula izquierda) Resultados Mortalidad quirrgica: 1 a 3% Complicaciones tardas Regurgitacin de la vlvula AV izquierda, estenosis subartica Expectativa de vida cercana a lo normal despus del cierre
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Kouchoukas N et al. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Results, and Indications. 2003. Churchill Livingstone. Najm H. Primum atrial septal defect in children: early results, risk factors, and freedom from reoperation. Ann Thorac Surg 1998;66;829835.

DEFECTO SEPTAL AURICULAR: TIPO SECUNDUM

Anatoma Ostium secundum: Perforacin que se presenta en la porcin superior del septum primum antes del cierre del ostium primum Clasicacin Defectos bajos: Pueden incluir el oricio inferior de la vena cava Defectos medios: Los ms comunes Defectos altos: Defectos del seno venoso Se presentan en la unin de la vena cava superior y la aurcula derecha Asociados con retorno venoso pulmonar anmalo parcial Fisiologa El grado del corto circuito depende del tamao del defecto, distensin de los ventrculos y resistencias vasculares relacionadas Pequeo: El ujo pulmonar es menor de 2 ujo sistmico Grande: El ujo pulmonar es mayor de 2 ujo sistmico Defectos asociados Retorno venoso pulmonar anmalo El ms comn es con defecto del seno venoso Comn Las venas pulmonares provenientes de los lbulos superior y medio drenan dentro de la vena cava superior Raro Las venas pulmonares drenan dentro de la pared posterior del ventrculo derecho Las venas pulmonares drenan dentro de la vena cava inferior Sndrome de cimitarra (Apariencia radiogrca caracterstica producida por la sombra de la vena pulmonar anmala paralela al borde derecho del corazn) Caractersticas: ASD tipo secundum Drenaje venoso pulmonar dentro de la vena cava inferior Hipoplasia del pulmn derecho Arteria pulmonar de origen anmalo desde la aorta Fisiologa: Corto circuito L-R no grave debido a que la poca sangre circula a travs del pulmn hipoplsico Sndrome de Lutembacher Caractersticas: ASD tipo secundum Estenosis mitral Fisiologa: Enorme corto circuito L-R y dilatacin masiva de la arteria pulmonar debido a estenosis mitral y restriccin del ujo sanguneo dentro del ventrculo izquierdo Historia natural Asintomtico al nacimiento Desarrollo de los sntomas Casi todos son asintomticos Infecciones pulmonares recurrentes Aumento de la susceptibilidad para neumona y ebre reumtica
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DEFECTO SEPTAL AURICULAR: TIPO SECUNDUM / 173

Deciente crecimiento y desarrollo Corto circuito L-R con disminucin del ujo sistmico Intolerancia al ejercicio Flujo pulmonar 2 a 3 normal bien tolerado en los nios Ms frecuente en los adultos con desarrollo de hipertensin pulmonar o CHF Palpitaciones Ms frecuente en adultos con desarrollo de brilacin auricular por la hipertroa ventricular derecha Insuciencia cardiaca/Ab/arritmias Ms frecuente en adultos Desarrollo de enfermedad vascular pulmonar y complejo de Eisenmenger La evolucin de la enfermedad produce aumento de la resistencia vascular La hipertensin pulmonar es rara en los primeros aos El desarrollo de hipertensin pulmonar es variable en lo sucesivo De 15 a 20% de los nios desarrolla enfermedad pulmonar vascular El 75% a la edad de 40 aos La tasa de resistencia vascular pulmonar a sistmica aumenta Izquierda corto circuito derecho disminuye o se revierte Desarrollo de sndrome de Eisenmenger: Hemoptisis, policitemia, absceso cerebral/infarto, insuciencia cardiaca derecha Muerte prematura Expectativa de promedio de vida: 40 aos Debido a hipertensin pulmonar o CHF Manifestaciones clnicas Sntomas: Disnea con el ejercicio, fatiga, palpitaciones Signos: Soplo sistlico en el 2o/3er espacio intercostal (aumento del ujo a travs de la vlvula pulmonar) Segundo ruido cardiaco amplio, jo fraccionado CXR: Cardiomegalia (dilatacin del RV) Crecimiento de la arteria pulmonar ECG: RVH, desviacin del eje derecho Tratamiento quirrgico Criterios para cierre de ASD Desarrollo de sntomas Corto circuito signicativo Qp/Qs > 1.5 Aumento de la resistencia vascular pulmonar PVR < 6 a 8 unidades/m2 Contraindicaciones relativas para cierre de ASD Criterios PVR > 8 a 12 unidades/m2 Disminucin de Qp/Qs < 1.2 Ciruga Abordaje: Estereotoma medial, toracotoma anterolateral derecha Auriculotoma derecha

174 / DEFECTO SEPTAL AURICULAR: TIPO SECUNDUM

Defecto secundum estndar Reparacin primaria o reparacin con parche Defecto secundum con retorno venoso pulmonar anmalo parcial Reconstruccin del septum con barrera para redirigir el retorno venoso pulmonar hacia la aurcula izquierda Transeccin del SVC por arriba de la vena anmala ms alta, recreacin del septum con barrera para redirigir el retorno venoso pulmonar hacia la aurcula izquierda, anastomosis del SVC ceflico hacia la orejuela auricular derecha (? Disminucin de la incidencia de arritmias con reconstruccin cavoauricular) Ausencia de defecto con regreso venoso pulmonar anmalo parcial Creacin de defecto septal, recreacin del septum con barrera para redirigir el retorno venoso pulmonar hacia la aurcula izquierda Creacin de defecto septal, transeccin del SVC por arriba de la vena anmala ms alta, recreacin del septum con barrera para redirigir el retorno venoso pulmonar hacia la aurcula izquierda, anastomosis del SVC ceflico hacia la orejuela auricular derecha (? Disminucin de la incidencia de arritmias con reconstruccin cavoauricular) Resultados Mortalidad operatoria: 1 a 3% Expectativa de vida cercana a lo normal despus del cierre
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill. Gustafson R et al. Partial anomaloue venous connection to the superior vena cava. Ann Thorac Surg 1995;60:S614617. Kouchoukas N et al. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Results, and Indications. 2003. Churchill Livingstone.

DEFECTO SEPTAL VENTRICULAR: ADQUIRIDO

Fisiopatologa La isquemia miocrdica da como resultado necrosis y rotura septal Usualmente relacionada con oclusin vascular completa en lugar de estenosis grave Oclusin de LAD regin anteroapical Oclusin de RCA regin inferior Se presenta dentro de la primera semana del infarto Presentacin Presencia de soplo holosistlico que reeja un corto circuito izquierda a derecha Desarrollo de choque cardiognico proveniente del corto circuito izquierda a derecha Edema pulmonar agudo e hipoperfusin sistmica Diferencial VSD posinfarto y regurgitacin mitral aguda por rotura del msculo papilar VSD posinfarto Msculo papilar roto Soplo en el borde esternal izquierdo Soplo en el pex Soplo fuerte con tremor Soplo suave sin tremor Relacionado con infartos anteriores Relacionado con infartos inferiores y anormalidades de la conduccin y sin anormalidades de la conduccin Swan-Ganz: Oxgeno paso p entre Swan-Ganz: Ondas v gigantes RA y PA clsicas en el trazo de PCWP Eco: VSD ECHO: MR Factores de riesgo Factores de riesgo para la supervivencia Localizacin y tamao del infarto Localizacin del VSD (el tamao del VSD no afect la supervivencia) Funcin ventricular derecha e izquierda Presencia de choque, requerimiento de asistencia con agentes inotrpicos o dispositivos de asistencia ventricular Retraso en la referencia para ciruga Tipo de procedimiento realizado El factor ms importante que contribuye con el choque es el tamao y localizacin del infarto El tamao del corto circuito izquierda a derecha est inversamente relacionado con la extensin del infarto y directamente relacionado con la funcin ventricular residual Los sobrevivientes tienen corto circuitos mayores que los no supervivientes Esto sugiere que los sobrevivientes tienen mejor funcin ventricular izquierda y pueden derivar ms sangre a travs del VSD El tamao del VSD no afect la supervivencia

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176 / DEFECTO SEPTAL VENTRICULAR: ADQUIRIDO

Tratamiento mdico Diuresis, reduccin de la poscarga, apoyo inotrpico, IABP Meta Reducir la resistencia vascular sistmica, reducir el corto circuito izquierda a derecha Mantener el gasto cardiaco y la presin arterial para una adecuada perfusin tisular Mantener el ujo sanguneo coronario para una adecuada perfusin miocrdica Tratamiento quirrgico Indicaciones Presencia de defecto septal ventricular posinfarto Procedimiento Reseccin del rea de necrosis septal El parche requiere sutura transmural: Propenso a la recurrencia Exclusin del rea de necrosis septal El parche se lleva a cabo en el miocardio viable lejos del rea de necrosis Injerto de derivacin coronaria concomitante Principios Establecimiento rpido de la derivacin cardiopulmonar total Abordaje transinfarto para el defecto septal ventricular El sitio de la ventriculotoma se determina por la localizacin del infarto transmural Corte minucioso de los mrgenes del infarto del ventrculo izquierdo en msculo viable para prevenir rotura posterior del cierre Corte conservador del msculo ventricular derecho para permitir la completa visualizacin de los mrgenes del defecto Inspeccin de los msculos papilares del ventrculo izquierdo y reemplazo de vlvula mitral concomitante para delimitar la rotura del msculo papilar Cierre del defecto septal sin tensin Generalmente requiere parche protsico Cierre de la infartectoma sin tensin Colocacin de un parche protsico sobre la supercie epicrdica de la pared libre para evitar tensin del endocardio friable Lneas de sutura de colchonero con tapones o franjas de eltro de ten
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Bojar R et al. Perioperatice Care in Cardiac Surgery. 1999. Blackwell Science. Lowe J et al. Correlates of survival in patients with postinfarction ventricular septal defect. Ann Thorac Surg 1997;63:15081509.

DEFECTO SEPTAL VENTRICULAR: CONGNITO

Anatoma Septum interventricular Septum membranoso Salida o septum conal Entrada o septum del canal AV Septum muscular o trabecular Vlvula mitral y tricspide unidas al septum a diferentes niveles Porcin del septum entre RA y LV septum muscular auriculoventricular Clasicacin VSD perimembranoso (VSD conoventricular) Comprende ms de 80% de todos los VSD primarios Localizacin Entre las divisiones anterior y posterior de la banda septal Entre el septum conal y el septum interventricular Los mrgenes incluyen el septum membranoso o sus remanentes Se puede extender hacia los componentes de entrada, trabecular, o de salida del septum ventricular Relacin Mala alineacin del septum conal anteriormente tetraloga de Fallot Mala alineacin del septum conal posteriormente LVOTO, mal desarrollo del arco artico Sistema de conduccin El tejido de conduccin corre a lo largo del borde posteroinferior del defecto Durante la ciruga evitar colocar suturas a pocos milmetros del borde del VSD sobre el lado ventricular derecho VSD subarterial (VSD de salida, conal, supracristal, subpulmonar) Comprende 5 a 10% de todos los VSD primarios Localizacin Porcin de salida de los ventrculos derecho e izquierdo Borde superior del defecto es conjuntado con el anillo de las vlvulas artica y pulmonar Relacin Insuciencia artica La porcin adyacente de la vlvula artica no se apoya Cspide coronaria derecha (o no comnmente cspide no coronaria) se prolapsa hacia el defecto causando insuciencia artica Conforme aumenta la incompetencia artica, el corto circuito puede disminuir, conforme el VSD es ocluido por la cspide artica prolapsada Se subestima del tamao del defecto El prolapso de la cspide artica se correlaciona negativamente con el ndice de corto circuito izquierda a derecha preoperatorio, la presin media de la arteria pulmonar, y el ndice de presin pulmonar a sistmica

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178 / DEFECTO SEPTAL VENTRICULAR: CONGNITO

Sistema de conduccin El tejido de conduccin corre a lo largo del borde posteroinferior del defecto El tejido muscular presente entre el borde inferior del defecto y el tejido de conduccin disminuye el riesgo de lesin durante la reparacin VSD del canal AV Comprende 5% de todos los VSD primarios Localizacin Abarca la longitud de la valva septal de la vlvula tricspide Borde posterior del defecto corre a lo largo de la valva septal de la vlvula tricspide al cuerpo broso central y a la valva anterior de la vlvula mitral Sistema de conduccin El tejido de conduccin corre a lo largo del borde posteroinferior del defecto VSD muscular Localizacin Entrada: Abordaje a travs de la vlvula tricspide Media muscular: Abordaje a travs de la vlvula tricspide Anterior: Abordaje a travs de ventriculotoma derecha Posterior: Abordaje a travs de ventriculotoma izquierda Sistema de conduccin El tejido de conduccin corre en posicin normal y se separa del borde del defecto (VSD muscular de entrada: El tejido de conduccin corre a lo largo del borde anterosuperior del defecto) Fisiologa Defectos grandes: Tamao de la aorta Defectos moderados: La presin de RV es la mitad de la presin sistmica, Qp/Qs = 1.75 a 3.5 Defectos pequeos: Presin normal del RV, Qp/Qs < 1.75 Defectos relacionados VSD aislado: 50% Defectos relacionados: 50% PDA: 6% Coartacin: 12% Estenosis artica: 4% Enfermedad mitral congnita: 2% Otros: Estenosis pulmonar, dextrocardia/situs inversus, ASD Historia natural Cierre espontneo Relacin inversa entre la probabilidad de cierre y la edad del paciente 1 mes: 80% de cierre 6 meses: 50% de cierre 3 meses: 60% de cierre 12 meses: 25% de cierre Relacin con el tipo de VSD Tendencia para que los defectos perimembranosos cierren Inusual para que el tipo de canal AV y tipo subarterial cierren

DEFECTO SEPTAL VENTRICULAR: CONGNITO / 179

Asintomtico al nacimiento La resistencia vascular pulmonar elevada presente en el periodo neonatal limita el ujo de corto circuito Conforme la resistencia pulmonar disminuye dentro de las primeras semanas de vida, Qp/Qs se vuelve crecientemente mayor Desarrollo de los sntomas Infecciones pulmonares recurrentes Las arterias pulmonares imponen excesiva presin a las vas areas adyacentes originando atrapamiento de aire Falla para crecer Deciente crecimiento y desarrollo Insuciencia cardiaca congestiva Flujo sanguneo pulmonar excesivo Pulsos perifricos dbiles, incapacidad para comer, sudacin, edema pulmonar crnico Desarrollo de enfermedad vascular pulmonar y complejo de Eisenmenger La evolucin de la enfermedad produce aumento de la resistencia vascular Raro antes de los dos aos de edad: Empeoramiento progresivo con el aumento de edad El 50% de los pacientes desarrolla enfermedad vascular pulmonar grave en la tercera dcada de la vida La relacin de la resistencia vascular sistmica con la pulmonar aumenta Qp/Qs disminuye a niveles observados en el periodo neonatal Izquierdo el corto circuito derecho disminuye o se invierte Resolucin de la congestin pulmonar, cardiomegalia, insuciencia cardiaca congestiva Desarrollo de sndrome de Eisenmenger: Hemoptisis, policitemia, absceso/infarto cerebral, insuciencia cardiaca del lado derecho Muerte prematura < 1 ao El 9% de las muertes dentro del primer ao con VSD extenso Muerte debida a CHF o infecciones pulmonares recurrentes secundarias a edema pulmonar Un ao a la segunda dcada La muerte es rara Despus de la segunda dcada La muerte se debe a complicaciones del sndrome de Eisenmenger: Hemoptisis, policitemia, infarto/absceso cerebral, insuciencia cardiaca del lado derecho Endocarditis 0.3%/ao Presente con proceso pulmonar que se desarrolla a partir de vegetaciones bacterianas del lado derecho que forman mbolos Desarrollo de insuciencia artica 5% Lo ms comn con VSD subarterial Conforme aumenta la incompetencia artica, el corto circuito puede disminuir segn se ocluya el VSD por la cspide artica prolapsada La indicacin para la ciruga puede dictarse por la insuciencia artica en lugar de por el VSD

180 / DEFECTO SEPTAL VENTRICULAR: CONGNITO

Desarrollo de estenosis pulmonar infundibular De 5 a 10% Estenosis infundibular o RVOTO secundario a hipertroa miocrdica Se puede volver lo sucientemente grave como para producir corto circuito inverso y cianosis: Equivalente a la tetraloga de Fallot Manifestaciones Sntomas: Insuciencia cardiaca congestiva: incapacidad para comer, sudacin, edema pulmonar crnico Infecciones pulmonares recurrentes Deciente crecimiento y desarrollo Signos: Taquipnea con retraccin subcostal Grave falla de crecimiento Precordio abultado Hepato y esplenomegalia Soplo pansistlico CXR: Hipertroa ventricular izquierda o derecha Aumento del ujo sanguneo pulmonar y arteria pulmonar crecida ECG: Onda R grande en las derivaciones precordiales derechas Tratamiento quirrgico Criterios para cierre de VSD Desarrollo de sntomas Insuciencia cardiaca congestiva, infecciones pulmonares recurrentes, deciente crecimiento y desarrollo Corto circuito signicativo Qp/Qs > 1.5 Aumento de la resistencia vascular pulmonar PVR < 6 U/m2 Contraindicaciones relativas para cierre de VSD Criterios PVR > 6 U/m2 Disminucin de la saturacin de oxgeno con el ejercicio Disminucin de Qp/Qs a 1.0 con el ejercicio Razonamiento La vasodilatacion perifrica sistmica y el aumento del ujo sanguneo sistmico junto con PVR jo/alto evitan el aumento del ujo sanguneo pulmonar El cierre del VSD previene el corto circuito de R-L durante el ejercicio El ejercicio y la expectativa de vida no son buenos con el defecto cerrado como cuando est abierto Opciones Depende de la funcin ventricular Cierre de VSD con trasplante de pulmn Trasplante de corazn-pulmn Ciruga Abordaje: Esternotoma medial Abordaje auricular derecho: Defectos perimembranosos y muscular medio (Traccin sobre las valvas de la tricspide)

DEFECTO SEPTAL VENTRICULAR: CONGNITO / 181

Abordaje ventricular derecho: Defectos subarterial e infundibular Ventriculotoma apical: Defecto muscular apical Reparacin con parche: Dacrn Resultados Mortalidad Defectos aislados: 1 a 2% Defectos con condiciones relacionadas: 6 a 50% Controversia El riesgo durante toda la vida de VSD restrictivo no operado contra riesgo de cierre quirrgico en un nio asintomtico puede justicar el cierre de todos los VSD
Referencias: Backer C et al. Restrictive ventricular septal defect: how small is too small to close? Ann Thorac Surg 1993;56:10141018. Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill. Ishakawa S et al. Frequency and operative correction of aortic insufciency associated with ventricular septal defect. Ann Thorac Surg 1994;57:996998. Kouchoukas N et al. Kirklin/BarrattBoyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Results, and Indications. 2003. Churchill Livingstone.

DEFECTOS CARDIACOS CONGNITOS

Incidencia Un 0.8% de los nacidos vivos Frecuencia del diagnstico Defecto septal ventricular Transposicin de los grandes vasos Dextro Levo Tetraloga de Fallot Coartacin de la aorta Sndrome de corazn izquierdo hipoplsico Persistencia del conducto arterioso Defecto de la banda endocrdica Estenosis valvular Pulmonar Artica Defecto septal auricular Retorno venoso pulmonar totalmente anmalo Ventrculo nico Doble salida del ventrculo derecho Tronco arterioso % 15.7 9.9 (0.7) 8.9 7.5 7.4 6.1 5.0 3.3 (1.9) 2.9 2.6 2.4 1.5 1.4

Defectos cardiacos cianticos Corto circuito derecha a izquierda Dedos en palillo de tambor, cianosis, policitemia Defectos cardiacos cianticos con aumento de la circulacin pulmonar Completa transposicin de los grandes vasos Doble salida del ventrculo derecho Sndrome de Taussig-Bing Fstula arteriovenosa Retorno venoso pulmonar totalmente anmalo Tronco arterioso (tipos I, II y III) Atresia artica Atresia de vlvula mitral Defectos cardiacos cianticos con circulacin pulmonar normal o disminuida Tetraloga de Fallot Atresia de vlvula tricspide con ASD Ventrculo derecho hipoplsico con ASD Anomala de Ebstein de la vlvula tricspide Estenosis pulmonar o atresia con ASD Ventrculo nico con estenosis pulmonar Tronco arterioso (tipo IV) Defectos cardiacos acianticos Corto circuito izquierda a derecha Disminucin del ujo sistmico: Crecimiento retardado (aspecto grcil)

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DEFECTOS CARDIACOS CONGNITOS / 183

Aumento del ujo pulmonar: Neumona, disminucin de la tolerancia al ejercicio Aumento de la resistencia vascular pulmonar: Esclerosis progresiva del lecho vascular pulmonar Sndrome de Eisenmenger Los cambios en la resistencia vascular pulmonar llevan a hipertroa del lado derecho Igualacin eventual de las presiones pulmonar y sistmica y corto circuito equilibrado Los aumentos progresivos en la resistencia vascular pulmonar e hipertroa del lado derecho originan un corto circuito derecha a izquierda Caracterizado por manifestaciones del corto circuito derecha a izquierda: Dedos en palillo de tambor, cianosis, policitemia Defectos cardiacos acianticos con aumento de la circulacin pulmonar Defecto septal auricular Defecto septal ventricular Persistencia del conducto arterioso Defectos del reborde endocrdico Defectos cardiacos acianticos con circulacin pulmonar normal Estenosis pulmonar Estenosis de las ramas pulmonares Malformaciones obstructivas de la circulacin Coartacin de la aorta Estenosis vlvular artica Malformaciones de las arterias coronarias Malformaciones del arco artico Malformaciones de la vlvula mitral Indicaciones para ciruga Cianosis intensa/hipoxia Insuciencia cardiaca congestiva: Obstruccin, volumen Efectos en el crecimiento y desarrollo Reduccin de la expectativa de vida Insuciencia cardiaca Sndrome de Eisenmenger SBE Tromboembolismo, CVA Defectos especiales Taussig-Bing d-TGA, DORV, VSD, PS Sndrome de Shone MV en paracadas, cor triatriatum (anillo mitral supravalvular), estenosis artica, coartacin
Referencia: Medtronic, Inc. Pediatric Cardiac Surgery: A Primer on Congenital Heart Disease and Pediatric Cardiac Surgery.

DEFECTOS CARDIACOS CONGNITOS: PROCEDIMIENTOS CORRECTIVOS

Procedimiento de Blalock-Hanlon: Creacin de un defecto septal auricular por medio de una septotoma auricular Corto circuito de Blalock-Hanlon: Anastomosis de la arteria subclavia con la arteria pulmonar Corto circuito de Fontan: Derivacin del ventrculo derecho al conectar la aurcula derecha a la arteria pulmonar Procedimiento de Glenn: Anastomosis del SVC con la arteria pulmonar derecha Tcnica de Mustard: Reconstruccin de un septum auricular que dirige la sangre venosa hacia el ventrculo izquierdo y la sangre oxigenada hacia el ventrculo derecho Corto circuito de Pott: Creacin de una ventana entre la aorta torcica descendente y la arteria pulmonar izquierda Procedimiento de Rastelli: Reconstruccin de un septum ventricular que dirige el ujo de salida del ventrculo izquierdo a travs de un defecto septal hacia dentro de la aorta y conexin del ventrculo derecho con la arteria pulmonar Tcnica de Senning: Reconstruccin de un septum auricular que dirige la sangre venosa hacia el ventrculo izquierdo y la sangre oxigenada hacia el derecho Corto circuito de Waterston (Cooley): Creacin de un corto circuito entre la aorta ascendente y la arteria pulmonar derecha
Referencia: Medtronic, Inc. Pediatric Cardiac Surgery: A Primer on Congenital Heart Disease and Pediatric Cardiac Surgery.

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DERIVACIN CARDIOPULMONAR
Principal Solucin principal Se requieren casi 2 L para el sistema adulto: Solucin salina balanceada Tal vez se requiera perfusin adicional para operar el sistema de manera segura El tipo de perfusin agregada est determinado por la concentracin de hemoglobina Hemodilucin El hematcrito se mantiene en 20 y 25% durante la derivacin cardiopulmonar Ventajas Se requiere menos sangre para la operacin Menos riesgo de hepatitis srica y patgenos virales Se reduce el traumatismo a las clulas sanguneas y a las protenas de la sangre, porque hay menos sangre en el circuito Aumenta el ujo urinario y la eliminacin de sodio, potasio y creatinina Menor incidencia de oliguria y necrosis tubular aguda La menor viscosidad mejora las caractersticas del ujo sanguneo a travs de la microvasculatura Desventajas La presin osmtica reducida aumenta el edema intersticial Anticoagulacin Heparina Ventajas Inhibe el poderoso estmulo trombtico de la derivacin cardiopulmonar y la herida quirrgica para prevenir cogulos dentro del sistema de perfusin Desventajas Contribuye con el sangrado operatorio y posoperatorio Efecto anticoagulante impredecible Es variable la efectividad de las preparaciones de heparina La sensibilidad a la heparina y su metabolismo varan entre los pacientes Resistencia a la heparina Debido a deciencia de antitrombina III Requiere administracin de antitrombina III (FFP) si la heparina fracasa en la elevacin de ACT Trombocitopenia inducida por heparina (HIT) y trombocitopenia y trombosis inducida por heparina (HITT) Mecanismos La heparina acelera la accin de la antitrombina III unas 1 000 veces La AT-III inhibe los factores XIIa, XIa, Xa, IXa, y trombina Dosis Estndar 300 a 400 unidades/kg (3 a 4 mg/kg) antes de la canulacin Tiempo de coagulacin activado (ACT) Lnea base extrada antes de la heparinizacin ACT mantenido > 400 s Minimiza la activacin del sistema de coagulacin y la formacin de monmeros de brina en el circuito extracorpreo durante la derivacin
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186 / DERIVACIN CARDIOPULMONAR

Reversin Protamina Fuente Espermatozoides de salmn Mecanismo Se une a la heparina para inhibir la activacin de antitrombina III Dosis Estndar, 1 mg por cada 100 unidades de heparina administradas antes y durante la derivacin cardiopulmonar Desventajas Hipotensin transitoria y disminucin del gasto cardiaco Mediado por complemento: Complemento activado que produce vasodilatacin, disfuncin cardiaca y aumento de la permeabilidad capilar Analaxia Mediada por anticuerpos IgE o IgG Mediada por liberacin de tromboxano A2 proveniente de las plaquetas, lo que origina vasoconstriccin pulmonar grave, reduccin de la precarga ventricular izquierda y reduccin del gasto cardiaco Riesgos: Diabetes, alergias al pescado, exposicin previa Medicamentos antibrinolticos Reducen la prdida sangunea perioperatoria en las cirugas cardiacas Dosicacin: Antes de la heparinizacin, bomba principal, infusin constante durante el procedimiento Agentes cido psilon aminocaproico (Amicar) cido trans-aminometilciclohexano-carboxlico (cido tranexmico) Aprotinina ndices de ujo Los ndices de ujo y la capacidad de perfusin portadora de oxgeno deben cubrir las demandas metablicas de los tejidos Consumo de oxgeno en normotermia 80 a 125 ml/min/m2 Normotermia ndices de ujo a 2.2 L/min/m2 son adecuados para cubrir los requerimientos y evitar acidosis metablica Hipotermia El consumo de oxgeno disminuye a 50% por cada 10C de disminucin en la temperatura Permite ndices de ujo menores de 2.2 L/min/m2

DERIVACIN CARDIOPULMONAR / 187

Tratamiento acidobsico Afectado por la temperatura Protocolo de pH-stat Las mediciones de CO2 sanguneo realizadas a 37C se corrigen por la menor temperatura del paciente El resultado corregido revela alcalosis y PCO2 bajo en la temperatura ms baja El CO2 se agrega a la sangre para mantener el pH a 7.4 en la menor temperatura Protocolo alfa-stat Las mediciones de CO2 sanguneo realizadas a 37C no se corrigen con la menor temperatura del paciente El resultado sin corregir revela pH y CO2 normales a pesar de una alcalosis y bajo Paco2 cuando disminuye la temperatura El CO2 no se agrega a la sangre Se mantiene la capacidad de los importantes bfer de la sangre Presin arterial Presin arterial media mantenida, 50 a 70 mmHg Control ndice de ujo Volumen intravascular Infusin de vasodilatadores: Narcticos, inhalacin, anestsicos, nitratos, trimetafn Infusin de vasoconstrictores: Metoxamina, noradrenalina, fenilefrina Optimizar la perfusin cerebral Determinada por la presin arterial media, no el ndice de ujo Mantenida por autorregulacin hasta una presin < 40 mmHg La respuesta puede ser inadecuada en pacientes diabticos e hipertensos Optimizar la perfusin renal Importante con disfuncin renal preoperatoria, pacientes diabticos e hipertensos Manitol, dopamina, furosemida, diltiacem Mantener mayor presin media
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill

DERIVACIN CARDIOPULMONAR: APARATO

Componentes bsicos Cnula venosa Reservorio venoso Oxigenador Modulador de calor Bomba Filtro de lnea arterial Cnula arterial Accesos/puertos/subsistemas Requeridos para agregar perfusin a los medicamentos, para recuperar sangre del campo quirrgico, para obtener muestras de sangre y para proveer soluciones de cardiopleja Sistema de succin de cardiotoma (bomba de succin) Aspira sangre del campo quirrgico Slo la sangre que est completamente anticoagulada debe pasar por el aparato de derivacin Utilizado despus de la administracin de heparina y antes de la de protamina La sangre es ltrada, se le quitan las burbujas y se agrega directamente a la perfusin Sistema ahorrador de clulas Aspira sangre del campo quirrgico Permite que se ahorre sangre antes de la heparinizacin y despus de la administracin de protamina Los eritrocitos se concentran y se agregan directo a la perfusin Sistema de cardiopleja Contiene una bomba separada, un reservorio y un modulador de calor Proporciona sangre enriquecida con potasio o solucin cristaloide para la circulacin coronaria Cnula venosa Determinada por el tipo de procedimiento, nmero utilizado, localizacin utilizada, talla del paciente, ndices de ujo anticipados Presin venosa central < 15 mmHg durante la perfusin: La presin negativa colapsa las venas y obstruye el ujo La sangre venosa drena por gravedad Reservorio venoso colocado a 62.5-75 cm por debajo del plano de las venas sistmicas Oxigenador Oxigenador de burbujas El intercambio de gas se presenta en una interfase sangre-gas El dixido de carbono se difunde dentro de la burbuja El oxgeno se difunde de la burbuja Oxigenador de membrana El intercambio de gas se presenta a travs de una membrana semipermeable basada en gradientes de concentracin
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DERIVACIN CARDIOPULMONAR: APARATO / 189

Modulador de calor Cambios de temperatura Disminuye a un ndice de 0.7 a 1.5C/min Aumenta a un ndice de 0.2 a 0.5C/min El oxgeno, dixido de carbono y nitrgeno son ms solubles en sangre fra Se evita la perfusin de sangre muy fra dentro de un paciente que se encuentra caliente, de tal manera que no se presente la formacin de microburbujas dentro del paciente Hay peligro si la sangre se enfra rpidamente durante la induccin de hipotermia Evitar gradiente de temperatura > 12 a 14C entre el paciente y la perfusin Bombas Bombas de rodillo Bombas centrfugas

Cnula arterial La diferencia de presin en la cnula es directamente proporcional al ndice de ujo de sangre e inversamente proporcional al dimetro interno del catter
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

DERIVACIN CARDIOPULMONAR: FISIOPATOLOGA

Hemodinamia Flujo no pulstil Para perfusiones de corto plazo a ndices de ujo recomendados, el ujo sanguneo sin pulso y pulstil tiene diferencias sin consecuencias en la distribucin dentro del cuerpo A ndices bajos, el ujo sanguneo pulstil mejora la perfusin tisular y el ujo sanguneo capilar Distribucin de ujo Aumenta el ujo sanguneo al estmago, intestino y glndulas suprarrenales Resistencia vascular sistmica Disminuida Activacin de los sistemas enzimticos plasmticos Sistema de contacto Factores XII, XI, precalicrena, ciningeno de alto peso molecular ltima activacin del factor XII Activacin de la va intrnseca de coagulacin, complemento y neutrlos Va de coagulacin intrnseca Principal estmulo de coagulacin Activacin del factor XII activacin del factor XI activacin del factor IX activacin del factor X conversin de protrombina a trombina conversin de bringeno a brina Va de coagulacin extrnseca Principal estmulo de coagulacin Factor tisular de la herida activacin del factor X conversin de protrombina a trombina conversin de bringeno a brina Complemento Vas Va alterna: Activacin de C3 Va clsica: Activacin del factor XII activacin de C1 activacin de C2 activacin de C4 activacin de C3 Va comn: C3 activacin de C5 produccin de C567 (MAC) y produccin de C5-9 La produccin de C3a, C5a, C567 y C5-9 lleva a respuesta inamatoria Aumento de la permeabilidad capilar Disminucin del tono vasomotor Alteracin de la funcin cardiaca Activacin de neutrlos Activacin de plaquetas (La heparina inhibe la C3 convertasa y complementa la activacin por un mecanismo independiente de la antitrombina III) Fibrinlisis La trombina estimula a las clulas endoteliales para producir activador de plasmingeno tisular (TPA) Conversin de plasmingeno en plasmina rompimiento de brina detectado por dmero D

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DERIVACIN CARDIOPULMONAR: FISIOPATOLOGA / 191

Activacin de constituyentes de la sangre Plaquetas Disminucin en el nmero y funcin por hemodilucin, adhesin, agregacin y destruccin Causa principal de sangrado posoperatorio Activadas por activadores de plaquetas Herida, heparina, trombina, plasmina, hipotermia, factor activador de plaquetas (PAF), complemento, catepsina, serotonina, adrenalina Liberacin de tromboxano A2, enzimas lisosmicas, y contenidos granulares Contribuye con la respuesta inamatoria sistmica Neutrlos Disminuye en el nmero en respuesta a la hemodilucin pero aumenta posoperatoriamente Activados por los activadores de neutrlos Complemento, calicrena, factor XII, interleucina Liberacin de leucotrienos, radicales libres de oxgeno, enzimas lisosmicas, proteasas/catepsinas Contribuye a la respuesta inamatoria Se acumulan en los pulmones, donde causan aumento de la permeabilidad capilar y edema intersticial Monocitos Activados por activadores de monocitos Complemento, endotoxinas, biomateriales Liberacin de interleucinas Clulas endoteliales Mantienen la uidez de la sangre Prostaciclina: Inhibe la agregacin plaquetaria Trombomodulina: Remueve la trombina Protena S: Acelera al anticoagulante natural protena C Protena C: Anticoagulante natural Inhibidor de la va del factor tisular: Regula la va de coagulacin extrnseca Activador de plasmingeno tisular: Convierte el plasmingeno en plasmina Sustancias vasoactivas xido ntrico (factor de relajacin derivado del endotelio) Prostaciclina: Vasodilatacin Endotelina-1 (Inactivacin de histamina, noradrenalina y bradicinina) Linfocitos Disminuidos en nmero y funcin Debilita la respuesta inmunitaria y aumenta la sensibilidad a infeccin posoperatoria (Interaccin entre los leucocitos activados, plaquetas y clulas endoteliales mediada por molculas de adhesin Selectinas: Median la unin inicial de leucocitos al endotelio L-selectinas: Expresadas en todos los tipos de leucocitos P-selectinas: Expresadas en las plaquetas y clulas endoteliales E-selectinas: Expresadas en las clulas endoteliales nicamente)

192 / DERIVACIN CARDIOPULMONAR: FISIOPATOLOGA

Integrinas: Median la rme adhesin de los leucocitos y la migracin hacia los tejidos Inmunoglobulinas: Actan como ligandos para las integrinas ICAM, VCAM: Expresadas principalmente en las clulas endoteliales Sangrado El sangrado no quirrgico est relacionado con la heparina, las plaquetas y la brinlisis La deciencia de factores de coagulacin solubles es una causa rara de sangrado durante y despus de la ciruga La brinlisis contribuye al sangrado Para ser ecaces, los agentes antibrinolticos deben administrarse al inicio de la ciruga para prevenir la unin del plasmingeno con la brina y la inhibicin de la brinlisis en la herida quirrgica mbolos y trombos Filtracin Filtro de lnea arterial de 40 m remueve los micrombolos (> 100 m) Filtros ms pequeos intereren con el ujo de la bomba mbolos de partculas Aspirados de la herida por succionadores de cardiotoma: Fibrina, grasa, calcio, detritus celulares, talco, material de sutura, aire (nitrgeno, oxgeno, dixido de carbono) Trombos Se evitan al dar dosis adecuadas de heparina para mantener ACT > 400 Procedimiento quirrgico La fuente ms importante de macrombolos y micrombolos que produce dao duradero al sistema nervioso central Canulacin y manipulacin del corazn o la aorta El ecocardiograma intraoperatorio de rutina de la aorta ascendente previo a la canulacin disminuye el riesgo de ataque vascular cerebral emblico perioperatorio Hormonas y sustancias vasoactivas Suprarrenal Cortisol: Reducido inicialmente por hemodilucin, aumenta durante la perfusin, se eleva durante 48 h Adrenalina/noradrenalina: Aumenta tres a cuatro veces durante la perfusin Dopamina: Permanece relativamente sin cambio durante la perfusin Tiroides T3: Reducida inicialmente por hemodilucin, reducida durante 24 h (La suplementacin mejora la relajacin diastlica miocrdica y protege al miocardio del exceso de captura de calcio durante la reperfusin despus de la isquemia) Pncreas Glucosa: Aumento secundario a una elevacin en las hormonas de estrs Hipsis (Respuesta generalmente deprimida)

DERIVACIN CARDIOPULMONAR: FISIOPATOLOGA / 193

Renal Renina: Aumenta o permanece sin cambios Angiotensina II: Aumenta o permanece sin cambios Vasopresina: Aumenta o permanece sin cambios Factor natriurtico auricular: Aumenta o permanece sin cambios Equilibrio de lquidos Retencin masiva de lquidos y cambios intercompartamentales Causas Aumentos en la presin venosa sistmica, aumentos en presin de ltracin capilar La hemodilucin disminuye las concentraciones de protena en el plasma y la presin osmtica coloide La permeabilidad capilar aumenta, lo cual permite que el agua, los electrlitos y las molculas pequeas entren al compartimiento extracelular Resultados El compartimiento intersticial puede aumentar 15 a 30% Aumento en el lquido intersticial contenido por incrementos en la presin del lquido intersticial y ligera dilucin de las protenas intersticiales Disfuncin orgnica Cardiaca Clamp cruzado artico Disfuncin cardiaca por activacin del complemento y neutrlos Pulmn Edema intersticial por activacin del complemento y neutrlos Capacidad residual funcional y capacidad disminuida Aumento del trabajo respiratorio Aumento de atelectasias por el dolor de la incisin y cambios en la composicin del surfactante Corto circuito aumentado y diferencia de oxgeno alveolar-arterial
Referencias: Asimakopoulos G et al. Effects of cardiopulmonary bypass on leukocyte and endothelial adhesion molecules. Ann Thorac Surg 1998;66:21352144. Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

DERIVACIN CARDIOPULMONAR: GRFICA

Kg 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 10 10.5 11 11.5 12 12.5 13 13.5 14 14.5 15 15.5 16 16.5 17 17.5 18 18.5 19 19.5 20 21 22 23 24 25 26 27 28 BSA 0.15 0.18 0.21 0.23 0.25 0.275 0.3 0.33 0.35 0.36 0.375 0.39 0.415 0.43 0.45 0.465 0.48 0.5 0.52 0.53 0.55 0.565 0.58 0.6 0.62 0.63 0.64 0.66 0.68 0.69 0.7 0.72 0.74 0.75 0.76 0.78 0.8 0.825 0.85 0.875 0.9 0.93 0.96 0.99 1.0 CBV 160 200 240 280 320 360 400 440 480 520 560 600 640 680 720 760 800 840 880 920 960 1000 1040 1080 1120 1160 1200 1240 1280 1320 1360 1400 1440 1480 1520 1560 1600 1680 1760 1840 1920 2000 2080 2160 2240 Q completo 150 mL/kg/min 300 375 450 525 600 675 750 825 900 975 1050 1125 1200 1275 1350 1425 1500 1575 1650 1725 1800 1875 1950 2025 2100 2175 2250 2325 2400 2475 2550 2625 2700 2775 2850 2925 3000 3150 3300 3450 3600 3750 3900 4050 4200 Kirklin 8.1 8.6 9 9.6 10.2 10.7 11.2 11.6 12 12.2 12.4 12.4 13.2 13.5 13.7 14 14.2 14.3 14.5 14.7 14.9 15 15.2 15.4 15.6 15.7 15.8 15.9 16.1 16.25 16.4 16.5 16.65 16.8 16.85 16.9 17.1 17.2 17.4 17.6 17.8 18 18.2 18.4 18.5 CaCl 60 75 90 105 120 135 150 165 180 195 210 225 240 255 270 285 300 315 330 345 360 375 390 405 420 435 450 465 480 495 510 525 540 555 570 585 600 630 660 690 720 750 780 810 840

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DERIVACIN CARDIOPULMONAR: GRFICA / 195

Kg 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

BSA 1.05 1.07 1.1 1.12 1.14 1.15 1.18 1.2 1.22 1.25 1.28 1.3 1.33 1.35 1.37 1.39 1.42 1.435 1.45 1.47 1.5 1.52

CBV 2320 2400 2480 2560 2640 2720 2800 2880 2960 3040 3120 3200 3280 3360 3440 3520 3600 3680 3760 3840 3920 4000

Q completo 120 mL/kg/min 3480 3600 3720 3840 3960 4080 4200 100 mL/kg/min 3600 3700 3800 3900 4000 4100 4200 4300 90 mL/kg/min 3960 4050 4140 4230 4320 4410 4500

Kirklin 18.7 18.8 19.2 19.3 19.4 19.5 19.5 19.5 19.5 19.5 19.5 19.5 19.5 19.5 19.5 19.5 19.5 19.5 19.5 19.5 19.5 19.5

CaCl 870 900 930 960 990 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000

Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Kouchoukas N et al. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Results, and Indications. 2003. Churchill Livingstone. Mavroudis C et al. Pediatric Cardiac Surgery. 1994. Mosby Year Book.

DERIVACIN DE ARTERIA CORONARIA SIN BOMBA (OPCAB)

Ordenar revascularizacin Injerto responsable y vasos colaterales primero Vasos del injerto anterior primero en presencia de disfuncin grave del LV Suministrar de inmediato ujo distal Injertos in situ, realizar anastomosis proximal antes de anastomosis distal, sistema de perfusin de injerto Complicaciones de la manipulacin cardiaca Precarga ventricular izquierda y gasto cardiaco inadecuados Causa: Llenado del RV comprometido Obstruccin del tracto de salida del RV Solucin: Carga de volumen Trendelenburg medio Elevacin del hemiesternn derecho Pericardiectoma vertical derecha Dispositivo de asistencia cardiaca derecha Flujo sanguneo coronario y gasto cardiaco reducidos Causa: Funcin del LV comprometida con gasto cardiaco reducido Acodadura de las arterias coronarias Solucin: Injerto y perfusin de los vasos responsables y vasos anteriores primero Corto circuito para brindar perfusin distal Corto circuito intracoronario, corto circuito aortocoronario (activo o pasivo) IABP Conversin a derivacin cardiopulmonar Indicaciones Insuciencia cardiaca congestiva que evita la manipulacin segura del corazn Miocardio edematoso Calcicacin coronaria que evita la oclusin segura Vasos intramiocrdicos Deterioro hemodinmico sbito Cambios de ST y QRS relacionados Hipotensin, elevacin de la PA, disminucin de la SVO2 Bradicardia Empeoramiento de la contractilidad cardiaca Ritmo Temprano: 3% de mortalidad Tardo: 35% de mortalidad Benecios Equivalente a revascularizacin Nmero equivalente de vasos injertados, ndices de persistencia equivalentes ndices de transfusin reducidos Menor duracin de la hospitalizacin Menor dao miocrdico
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DERIVACIN DE ARTERIA CORONARIA SIN BOMBA (OPCAB) / 197

Reduccin de la morbilidad y la mortalidad Reduccin de los costos hospitalarios Reduccin de ataque vascular cerebral y dcit neurocognitivos
Referencia: Puskas J et al. Clinical outcomes, angiographic patency, and resource utilization in 200 consecutive off-pump coronary artery bypass patients. Ann Thorac Surg 2001;71:14771484.

DESGARRO DE MALLORY-WEISS
Desgarro en la mucosa gstrica cerca de la unin G-E despus de estiramiento forzado Tratamiento No quirrgico: 90% El sangrado suele autolimitarse y requiere poca o ninguna intervencin Endoscopia: Brinda un diagnstico denitivo Permite la intervencin teraputica: Cauterizacin, escleroterapia Vasopresina sistmica: Rara vez se requiere, efectos secundarios Quirrgica: 10% Incisin superior de la lnea media El desgarro de la mucosa se supervisa a travs de una gastrostoma alta
Referencias: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Exam. 2002. Schwartz S et al. Principles of Surgery. 1989. McGraw-Hill.

198

DIARREA
Diarrea secretoria Secrecin intestinal excesiva Secrecin activa dentro del lumen: El agua es transportada de manera pasiva junto con gradientes osmticos Caractersticas: Diarrea voluminosa La osmolaridad de las heces es isotnica La diarrea persiste a pesar del ayuno Diarrea osmtica Presencia de grandes cantidades de sustancias decientemente absorbidas, osmticamente activas en el lumen Digestin incompleta de comida ingerida Falla para absorber un no electrlito diettico que suele ser manejado por un mecanismo de transporte especial (glucosa) Ingestin de un soluto absorbido decientemente (magnesio) Caractersticas: La osmolaridad del lquido de las heces es mayor que la suma de las concentraciones de los electrlitos normales La diarrea se detiene con el ayuno o la ingesta suspendida de solutos no absorbidos Consecuencias Deshidratacin, anormalidades electrolticas, acidosis Sodio, cloro fecal menor que en el plasma Potasio, bicarbonato fecal mayor que en el plasma (hipopotasemia, acidosis)
Referencias: Sachar D et al. Pocket Guide to Gastroenterology. 1989. Williams & Wilkins. Schwartz S et al. Principles of Surgery. 1989. McGraw-Hill.

199

DISECCIN ARTICA
Clasicacin Aguda contra crnica Aguda Dentro de las dos semanas de la instalacin de los sntomas No relacionada con la presencia de un aneurisma Crnica Dos semanas despus de la instalacin de los sntomas Dilatacin gradual aneurismtica del lumen falso, con o sin desgarros de reentrada, y aorta de doble lumen Localizacin Stanford Debakey A I Se origina en la aorta ascendente y se diseca a travs de toda la aorta torcica/abdominal A II Se origina y est connada a la aorta ascendente B IIIa Se origina en la aorta descendente distal a la arteria subclavia izquierda pero permanece arriba del diafragma, connada a la aorta torcica B IIIb Se origina en la aorta descendente distal a la arteria subclavia izquierda pero se propaga por debajo del diafragma dentro de la aorta abdominal Fisiopatologa La diseccin resulta de un desgarro de la ntima que permite el paso de sangre dentro de la media, que crea un canal falso contenido externamente por la media externa y la adventicia La extensin puede originar complicaciones Regurgitacin artica Taponamiento pericrdico Sndrome de riego insuciente: La interrupcin del aporte sanguneo a las ramas principales de la aorta lo cual origina isquemia distal orgnica o de extremidades Ataque vascular cerebral Parapleja Dcit del pulso/isquemia de extremidades Insuciencia renal Isquemia visceral Rotura Historia natural Mortalidad inicial Un 50% dentro de las 48 h con diseccin artica aguda no tratada El 1%/h de riesgo de muerte Mortalidad subsecuente El 71% a 2 meses El 89% a 3 meses El 91% a 6 meses Presentacin Sntomas Dolor torcico intenso
200

DISECCIN ARTICA / 201

Signos Hipertensin Hipotensin: Indica taponamiento o rotura pericrdicos Dcit del pulso Dcit neurolgico Soplos: Regurgitacin artica Estudios diagnsticos CXR: Ligero abultamiento de la aorta descendente, deformidad del cayado artico, densidad adyacente a la arteria braquioceflica, crecimiento de la sombra cardiaca, desplazamiento del esfago despus del paso de la sonda NG, ampliacin del mediastino, contorno artico irregular, prdida de la agudeza de la sombra artica, desplazamiento traqueal o bronquial, derrame pleural ECG: Ausencia de cambios isqumicos Tratamiento inicial Evitar factores que permitan la propagacin de la diseccin: Hipertensin, tasa rpida de la elevacin del pulso arterial, contraccin cardiaca forzada Vasodilatadores: Nutroprusiato de sodio Bloqueadores adrenrgicos beta: Esmolol Estrategia diagnstica Obtener un diagnstico denitivo Requiere la identicacin de una membrana disecante que separa la aorta en dos lmenes, uno verdadero y uno falso Aortografa, CT, ecocardiografa (TTE, TEE), MRI Pacientes con colapso cardiovascular y alta probabilidad de diseccin artica ascendente aguda (Dolor torcico intenso sin cambios en ECG, un nuevo soplo de regurgitacin artica, dcit del pulso) Transferencia inmediata al quirfano sin imagen conrmatoria Induccin de anestesia y TEE Si es positivo, proceder con la ciruga Si es negativo, colocar lneas de monitorizacin invasivas y proceder con evaluacin adicional (angiografa, CT) Pacientes que estn hemodinmicamente estables TTE, angiografa, CT, TEE Las CT son superiores a la aortografa en especicidad y sensibilidad, particularmente si el ujo en el lumen falso est reducido o con un cogulo Tratamiento Tipo A tratamiento quirrgico Excepciones: Riesgo prohibitivo debido a incapacidad mdica Infarto extenso renal, miocrdico o intestinal Ataque vascular cerebral masivo Tipo B tratamiento mdico Ciruga reservada para complicaciones de la enfermedad Indicaciones para la ciruga: Aumento del tamao del hematoma disecante Extensin proximal de la diseccin Impedimento o rotura franca

202 / DISECCIN ARTICA

Incapacidad para controlar el dolor Incapacidad para controlar la hipertensin Compromiso visceral, renal o vascular de las extremidades inferiores Procedimientos quirrgicos Disecciones tipo A Reemplazo de vlvula artica (si est presente regurgitacin artica), reseccin del desgarro de la ntima, injerto de interposicin para reaproximar la pared artica Puede requerir arresto circulatorio Disecciones tipo B Reseccin del desgarro de la ntima, injerto de interposicin para reaproximar la pared artica Puede requerir clamp cruzado artico descendente Controlar la hipertensin proximal, mantener la perfusin distal, reducir la isquemia de la mdula espinal Situaciones especiales Vlvula artica La vlvula artica nativa se conserva lo ms posible Muchos requieren resuspensin para evitar el reemplazo Trastorno del tejido conectivo Ausencia de fenotipo o marcadores histricos de trastorno de tejido conectivo Raz artica normal Reemplazo de injerto de tubo de la aorta descendente Presencia de fenotipo o marcadores histricos de trastorno de tejido conectivo Raz artica normal (Reemplazo de los senos importante para evitar senos subsecuentes de aneurisma de Valsalva que se presentan sin reseccin de los senos articos) Reemplazo de injerto de tubo de la aorta ascendente, incluidos los senos con reimplantacin de las arterias coronarias o reemplazo de injerto compuesto de la vlvula ortica y aorta ascendente con reimplantacin de arterias coronarias Dilatacin de la porcin sinotubular de la aorta o el anillo artico Reemplazo de injerto compuesto de la vlvula artica y aorta ascendente con reimplantacin de arterias coronarias Anastomosis distal Anastomosis suturada abierta Reconstitucin de ten o biopegamento de la aorta distal Arterias coronarias Reparacin con ten o biopegamento de la arteria coronaria, reemplazo de injerto de tubo de la aorta ascendente, incluidos los senos involucrados, con reimplantacin de las arterias coronarias reparadas (Necesidad de suturar el ostium disecado, y es raro realizar un injerto de derivacin de arteria coronaria distal) Vasos del cayado Reparacin con ten o biopegamento de los vasos del cayado, reemplazo de injerto de tubo de la aorta ascendente y el cayado con reimplantacin de las arterias reparadas

DISECCIN ARTICA / 203

Diseccin retrgrada Intervencin similar a las disecciones originadas en la aorta ascendente Convierte la diseccin retrgrada en una diseccin distal (De Bakey tipo III) Tratamiento del sndrome de riego insuciente Fenestracin de la aorta abdominal La aorta se abre longitudinalmente a travs de una porcin no disecada, y a la membrana disecada se le hace una escisin completa en el segmento aislado de la aorta Cierre de la aortotoma Obliteracin del lumen falso distal Se hace una transaccin a la aorta y una escisin proximal a la membrana El lumen distal falso es obliterado con sutura Se cierra la aorta con anastomosis terminoterminal Injerto de derivacin
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Bojar R et al. Perioperative Care in Cardiac Surgery. 1999. Blackwell Science. Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

DISECCIN RADICAL DE CUELLO MODIFICADA

Conserva la vena yugular interna, el esternocleidomastoideo y el nervio espinal accesorio
Referencia: Schwartz S et al. Principles of Surgery. 1989. McGraw-Hill.

204

DISMOTILIDAD ESOFGICA
Acalasia Diagnstico Presentacin: Esofagograma:

Endoscopia: Manometra: Tratamiento Mdico: Quirrgico:

Trada: disfagia, regurgitacin, prdida de peso Dilatacin esofgica Contracciones espsticas no peristlticas Retencin de medio de contraste por arriba de la unin G-E relajada de manera deciente: Pico de pjaro Evidencia de estasis Esfago dilatado con alimento, lquido, saliva retenidos Inamacin y engrosamiento de la mucosa Relajacin incompleta o ausente del LES Ausencia de peristalsis normal en el cuerpo esofgico Dilatacin hidrosttica Bloqueadores de los canales de calcio Miotoma esofgica de Heller (vena pulmonar inferior a 1 cm sobre el estmago)

Espasmo esofgico difuso Diagnstico Presentacin: Dolor torcico y disfagia Agravado con los lquidos fros Inuencia emocional sobre los sntomas: ansiedad, estrs Esofagograma: Contracciones segmentarias sobre el esfago distal: sacacorchos Dilatacin proximal a un segmento disfuncional Divertculo transitorio, persistente Endoscopia: Normal Manometra: Contracciones esofgicas simultneas repetitivas Actividad no peristltica con contracciones LES normal Tratamiento: Mdico: Control de factores psicolgicos Bloqueadores de los canales de calcio, nitratos Quirrgico: Miotoma esofgica prolongada Acalasia vigorosa (Combinacin de acalasia y espasmo esofgico difuso) Diagnstico Manometra: Contracciones esofgicas simultneas repetitivas Relajacin incompleta o ausente del LES LES hipertenso Diagnstico Manometra: Tratamiento Mdico: Quirrgico:

Presin del LES en reposo > 45 mmHg Relajacin del LES usualmente normal Control de factores psicolgicos Bloqueadores de los canales de calcio, nitratos Miotoma esofgica del LES
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206 / DISMOTILIDAD ESOFGICA

Esclerodermia (Patologa Atroa del msculo liso en inltracin de colgeno a la pared esofgica Prdida de peristalsis y tono del LES Produce enfermedad por reujo grave Exposicin frecuente y prolongada de la mucosa esofgica a cido y base Alta incidencia de enfermedad por reujo gastroesofgico complicada) Diagnstico Manometra: Disminucin o ausencia de contracciones del esfnter esofgico inferior Presin del LES reducida
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.

DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA VENTRICULAR

Usos Apoyo ventricular temporal Pacientes con choque cardiognico poscardiotoma cuando se espera recuperar la funcin ventricular Pacientes que requieren un puenteo para trasplante cuando no se espera recuperacin ventricular y la meta de la asistencia es el apoyo hemodinmico hasta que se localice un donador de rgano ms compatible El riesgo de trasplante subsecuente no aumenta con la colocacin de VAD El riesgo de trasplante puede reducirse debido a una mejor funcin de rgano nal Tipos Bombas de rodillo Bombas centrfugas Bombas pulstiles neumticas Bombas pulstiles elctricas Indicaciones Aceptados como candidatos para trasplante cardiaco Insuciencia ventricular Asistencia ventricular izquierda ndice cardiaco < 1.8 L/min/m2 Presin de LA > 18 a 25 mmHg Presin de RA < 15 mmHg Presin artica (sistlica) < 90 mmHg Asistencia ventricular derecha Falla en los intentos de terapia mdica para reducir la resistencia vascular pulmonar Isoproterenol, prostaglandina E1, xido ntrico ndice cardiaco < 1.8 L/min/m2 Presin de LA < 15 mmHg a pesar de carga de volumen para una presin de RA de 25 mmHg Presin artica (sistlica) < 90 mmHg Ausencia de coagulopata Contraindicaciones Procedimiento tcnicamente imperfecto Lesiones hemodinmicamente signicativas residuales Fuga perivalvular Defecto septal ventricular residual Segmentos principales del miocardio que estn revascularizados de manera incompleta Disfuncin orgnica preoperatoria Condicin intercurrente Endocarditis Edad avanzada (relativa) Poca supervivencia en pacientes > 70 aos

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208 / DISPOSITIVO DE ASISTENCIA VENTRICULAR

Derivacin cardiopulmonar prolongada (relativa) Ditesis hemorrgica secundaria a componentes sanguneos daados reduce la supervivencia Resultados Choque cardiognico poscardiotoma Apoyo LVAD RVAD BVAD Total Destete 51% 39% 38% 45% Egreso 28% 26% 20% 25%

Tratamiento (VAD de Thoratec) Escenarios iniciales de OR Modo: Asinc ndice 40 % sstole: 20% Presin: 100 a 110 mmHg Vaco: 0 a 4 mmHg Bomba inicial en el OR Elimine el aire del VAD Iniciar bomba de VAD Gradualmente aumentar el impulso de presin a 200 mmHg (LVAD) y 140 mmHg (RVAD) Gradualmente aumentar el vaco a 10 a 25 (Con el trax abierto las presiones de vaco excesivas aumentan el riesgo de embolismo de aire) Destete de la derivacin cardiopulmonar Aumentar el ndice y porcentaje de sstole o cambio de modo de volumen una vez que VAD est llenado y eyectando completamente Llenado y ujo de salida de VAD inadecuados Aumentar el impulso de presin o vaco Disminuir el ndice establecido y porcentaje de sstole para permitir un aumento del llenado Administrar lquidos y productos sanguneos Brindar apoyo inotrpico y vasodilatadores Insertar RVAD para insuciencia de RV con presiones de RA altas y bajo llenado de LVAD Escenarios automticos Modo: Volumen ndice: 50 a 60 % sstole: 25 a 30% (la mitad del ndice establecido) Presin: LVAD 230 a 245 mmHg, RVAD 140 a 160 mmHg (100 mmHg por arriba de las presiones de la arteria sistmica o pulmonar) Vaco: 25 a 40

DISPOSITIVO DE ASISTENCIA VENTRICULAR / 209

Solucin de problemas Llenado de VAD Razones para llenado inadecuado Hipovolemia Taponamiento cardiaco Acodadura de la cnula de ujo de entrada ndice establecido demasiado alto Tratamiento Disminucin del ndice establecido: Disminucin del % de sstole Aumento del vaco:

Sangrado Apoyo farmacolgico inadecuado Insuciente vaco Porcentaje de sstole demasiado alto Aumento del tiempo para llenado de VAD Aumento del tiempo de llenado de VAD El aumento en el gradiente de ujo de entrada puede disminuir el tiempo necesario para llenado de VAD

Vaciado de VAD Razones para un vaciado inadecuado Presin de impulso Porcentaje de sstole o demasiado baja demasiado baj Presiones sistmica o de arteria Acodadura de cnula pulmonar demasiado altas de ujo de salida Tratamiento Aumentar la presin de impulso Aumentar el porcentaje de sstole Menores presiones sistmica y pulmonar del paciente
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Thoratec Laboratories. Thoratec V AD Systems. 1997.

DIVERTICULITIS
Presentacin Antecedentes Dolor: Usualmente en el LLQ, sordo y fuerte Relacionado con ebre, malestar, anorexia, nusea, con o sin vmito Cambio en los hbitos intestinales, diarrea, estreimiento, diarrea/ estreimiento alternados, obstipacin, tenesmo Sntomas urinarios: Disuria, frecuencia urinaria, nicturia si la inamacin est cerca de la vejiga Neumaturia o UTI polimicrobiana con fstula colovesical Documentacin previa de diverticulosis Fsica Sensibilidad y resistencia abdominal Masa dolorosa palpable en la exploracin abdominal, rectal, o plvica Distensin debida a leo u obstruccin Ruidos intestinales: Hipoactivos con peritonitis Hiperactivos de tono alto con obstruccin Guayaco en heces positivo Laboratorio Leucocitosis leve/moderada Pruebas diagnsticas El diagnstico inicial se hace con la valoracin clnica La CT se puede usar en el cuadro agudo El diagnstico puede vericarse una vez que se han resuelto los sntomas agudos Sigmoidoscopia exible, enema con contraste (contraste hidrosoluble si se necesita en el cuadro agudo, de otra manera diferido hasta que los signos peritoneales disminuyan) Clasicacin I. Absceso colnico connado al mesenterio del colon El absceso se puede diseminar hacia la profundidad dentro del mesenterio o a lo largo de la capa externa del intestino El absceso se puede reabsorber con antibiticos o puede drenar espontneamente dentro de la luz intestinal II. Absceso plvico provocado por la perforacin local de un absceso periclico El absceso puede estar separado de la pared del colon, mesocolon, epipln, intestino delgado, tero, trompa de Falopio, ovarios, peritoneo plvico III. Peritonitis generalizada resultado de la rotura de abscesos plvicos o periclicos dentro de la cavidad peritoneal IV. Peritonitis fecal resultado de la perforacin libre de un divertculo Tratamiento Inicial no quirrgico Lquidos y electrlitos IV NG: leo, obstruccin, emesis Exmenes seriados para detectar agravamiento de la enfermedad Dieta: NPO Antibiticos: Antibiticos IV con cobertura para granmegativos y anaerobios hasta que el paciente est afebril, tenga WBC normal y abdomen no doloroso
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DIVERTICULITIS / 211

Seguimiento no quirrgico Dieta: Rgimen de lquidos claros seguido de una dieta de bajos residuos por 2 a 4 semanas despus del ataque La dieta de bolo alto posterior con psyllium puede disminuir el ndice de recurrencia de sntomas posteriores Antibiticos: PO para ataques leves inicialmente PO despus de la suspensin de antibiticos IV en ataques graves Tratamiento quirrgico Indicaciones para la ciruga Ataques repetidos (> 2) Falla del tratamiento conservador Peritonitis (con o sin neumoperitoneo) Formacin de fstula Obstruccin colnica Incapacidad para descartar carcinoma (10 a 20% de los pacientes diagnosticados con diverticulitis clnicamente resultan despus con carcinoma del colon; hay obligacin de descartar carcinoma despus de la resolucin del ataque agudo) Procedimiento Etapa 1: Reseccin de todo el colon que soporta el divertculo con una anastomosis primaria Por lo general, una ciruga electiva en un intestino preparado Etapa 2: Primera etapa: Reseccin del colon enfermo con colostoma nal y fstula mucosa o bolsa de Hartman Primera etapa opcional: Reseccin del colon enfermo y anastomosis con una colostoma proximal diverticulada Segunda etapa: Descenso despus de 2 a 6 meses Utilizada en intestino con inamacin aguda o en un intestino obstruido, no preparado Etapa 3: Primera etapa: Drenaje y colostoma transversa con divertculo Segunda etapa: Reseccin del colon enfermo con anastomosis primaria Tercera etapa: Descenso Utilizada en intestino con inamacin aguda o en un intestino obstruido, no preparado
Referencias: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby. Jarrell B et al. Surgery: The National Medical Series for Independent Study. 1991. Harwal. Schwartz S et al. Principles of Surgery. 1989. McGraw-Hill.

DIVERTCULO DE MECKEL
(Regla de dos) El 2% de la poblacin Dentro de 60 cm de la vlvula ileocecal El 2% de probabilidad de perforacin Dos tipos de tejidos: Gstrico y pancretico

Referencia: Blackborne L et al. Advanced Surgical Recall. 1997. Williams & Wilkins

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DIVERTCULO ESOFGICO
Divertculo faringoesofgico (de Zenker) Fisiopatologa Falta de coordinacin entre el constrictor inferior del esfago y el msculo cricofarngeo Divertculo por pulsin Tratamiento Diverticulectoma y miotoma cricofarngea (Abordaje cervical izquierdo, entre la vaina carotdea y la trquea, divertculo de grapa, incisin para drenar) Divertculo medioesofgico o parabronquial Fisiopatologa Infeccin pulmonar con linfadenopata hiliar o mediastinal Divertculo por traccin Tratamiento Raramente se requiere Diverticulectoma Divertculo epifrnico Fisiopatologa Falta de coordinacin entre la contraccin esofgica y el esfnter esofgico inferior Divertculo por pulsin Tratamiento Raramente se requiere Diverticulectoma con esofagomiotoma
Referencia: Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.

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DOLOR
Tipos Dolor visceral Generado por estiramiento de receptores localizados en el peritoneo visceral que rodea a los rganos huecos y las cpsulas de los rganos slidos Estimulado por la distensin o la isquemia El dolor es sordo, como calambres, y mal localizado Relacionado con sntomas visceral: Nusea, vmito, diaforesis Dolor somtico Generado por receptores de dolor localizados en el peritoneo parietal y las races del mesenterio Estimulado por isquemia, inamacin y estiramiento del peritoneo parietal El dolor es cortante, discreto y localizado Responsable de hallazgos fsicos de sensibilidad a la palpacin, resistencia y rebote Dolor referido Dolor que se siente en un sitio cutneo distante al rgano enfermo, porque el mismo dermatoma o el adyacente suministran a las dos reas Etiologa Intestino anterior (distribucin del eje celiaco) Inervado por el esplcnico mayor ganglio celiaco Dolor epigstrico Intestino medio (distribucin del SMA) Inervado por el esplcnico menor ganglio del SMA Dolor periumbilical Intestino caudal (distribucin del IMA) Inervado por el esplcnico inferior ganglio del IMA Dolor hipogstrico
Referencias: Sabiston D. Textbook of Surgery: The Biologic Basis of Modern Surgical Practice. 1997. Saunders. Schwartz S et al. Principles of Surgery. 1989. McGraw-Hill.

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DUCTUS ARTERIOSUS PERSISTENTE

Anatoma Ductus arteriosus Derivado del sexto arco artico Se extiende desde la arteria pulmonar principal o la izquierda hacia la aorta descendente distal al origen de la arteria subclavia izquierda In utero La sangre eyectada del ventrculo derecho uye casi exclusivamente a travs de los conductos hacia las extremidades inferiores y la placenta, derivando la circulacin pulmonar de alta resistencia Cierre Se presenta despus del nacimiento, durante la transicin de circulacin fetal a circulacin de adulto El pulmn se expande con la primera respiracin y la resistencia vascular pulmonar disminuye El ujo sanguneo pulmonar y la oxigenacin arterial aumentan Causado por la constriccin de msculo liso en la pared ductal Mediado por sustancias que contraen o dilatan el msculo liso ductal Al aumentar la tensin de oxgeno arterial se contrae el msculo liso ductal La prostaglandina E dilata el msculo liso ductal Lactantes prematuros Sensibilidad disminuida a la constriccin inducida por el oxgeno y sensibilidad aumentada a la dilatacin inducida por prostaglandina E Fisiologa Corto circuito izquierdo La magnitud depende del tamao de los conductos y niveles relacionados de resistencias vasculares pulmonar y sistmica Resultados Congestin pulmonar y sobrecarga de volumen ventricular izquierdo Hipotensin con perfusin alterada del cerebro, extremidades inferiores y rganos abdominales Defectos relacionados Enfermedad cardiaca congnita complejo El ujo pulmonar o sistmico depende de la persistencia del conducto y se puede presentar descompensacin sbita con el cierre ductal La infusin de prostaglandinas dilata los conductos y permite la estabilizacin antes de la intervencin quirrgica Problemas relacionados de la prematurez Enterocolitis necrosante, sndrome de dicultad respiratoria, hemorragia intraventricular Historia natural Cierre espontneo 65% persistencia a las 2% persistencia a 1% persistencia al ao dos semanas las 32 semanas Desarrollo de sntomas Tempranos Insuciencia cardiaca congestiva Hipertensin pulmonar

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216 / DUCTUS ARTERIOSUS PERSISTENTE

Endocarditis Crecimiento y desarrollo decientes Tardos Sndrome de Eisenmenger con cianosis diferencial en la parte inferior del cuerpo Muerte prematura Mortalidad dentro del primer ao 30% ndice acumulado de mortalidad 0.5% por ao despus del primer ao Aumenta a 1% por ao en la adultez Aumenta de 2 a 4% por ao a mitad de la vida Manifestaciones Sntomas: Irritabilidad, taquipnea, taquicardia, intolerancia a la alimentacin Signos: Soplo de maquinaria Precordio hiperdinmico y pulsos perifricos enlazados CXR: Cardiomegalia, congestin pulmonar ECG: Normal o LVH Tratamiento mdico Indometacina: Promueve el cierre porque inhibe la prostaglandina E Tratamiento quirrgico Criterios para cierre de PDA PDA persistente Sintomtico: Cierre quirrgico al momento del diagnstico Asintomtico: Cierre antes de la edad preescolar Contraindicacin relativa para cierre de PDA Criterios PVR > 6 U/m2 Opciones Dependiente de la funcin ventricular Cierre de PDA con trasplante de pulmn Trasplante de corazn-pulmn Ciruga Abordaje: Toracotoma anterior izquierda o posterior izquierda Toracoscopia Ligadura/divisin (Adultos: Aspecto artico de PDA que se calcica con el aumento de la edad Mayor riesgo de rotura mientras se liga el ductus Edad > 40 aos o evidencia de calcicacin del ductus Evitar la toracoscopia Esternotoma media con derivacin cardiopulmonar Arteriotoma pulmonar con cierre primario o cierre con parche del lado PA del ductus) Resultados Mortalidad: 0.5 a 2.5% en nios, 4 a 5% en adultos Expectativa de vida normal despus del cierre
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

ECOCARDIOGRAFA
Indicaciones Enfermedad de vlvula nativa Disfuncin de vlvula protsica Masas intratorcicas Enfermedad de la aorta ascendente o del arco Disfuncin ventricular grave Aneurisma ventricular izquierdo o rotura Enfermedad cardiaca congnita Insuciencia cardiaca inexplicable/refractaria Valoracin Movimiento de la pared ventricular Evaluacin de la funcin ventricular global o regional Las propiedades contrctiles brindan un indicador sensible y cuantitativo de isquemia miocrdica La disminucin abrupta en el ujo sanguneo coronario produce disminuciones casi inmediatas en la funcin contrctil del miocardio afectado Movimiento regional de la pared medido por cambios en el grosor de la pared y excursin endocrdica hacia el centro del ventrculo izquierdo Movimiento global de la pared medido por cambios bidimensionales del rea fraccional Tal vez no corresponda a la fraccin de eyeccin medida usando tcnicas volumtricas en pacientes con aneurisma ventricular o asimetra Estenosis de la vlvula mitral El perl de la velocidad de ujo sanguneo permite el clculo del rea de la vlvula y gradientes de presin transvalvular Regurgitacin de la vlvula mitral La velocidad del ujo de sangre del rea reactiva regurgitante y de la vena pulmonar permite la estimacin de la fraccin regurgitante y gravedad de la enfermedad Estenosis de la vlvula artica El perl de velocidad del ujo de sangre permite el clculo de los gradientes de presin del rea valvular y transvalvular Regurgitacin de la vlvula artica La anchura reactiva regurgitante relacionada con el tracto del ujo de salida ventricular izquierdo permite la estimacin de la fraccin regurgitante y la gravedad de la enfermedad Tcnica transtorcica Ventanas Ejes Paraesternal izquierda Eje largo Apical Eje corto Subcostal Cuatro cmaras Supraesternal Vistas estndar Eje largo paraesternal Corazn izquierdo: LA, MV, LV, AV Inclinacin hacia el hombro izquierdo: Eje largo de la arteria pulmonar principal y la vlvula pulmonar Inclinacin hacia el hombro derecho: RA, TV, RV, seno coronario
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218 / ECOCARDIOGRAFA

Eje corto paraesternal Nivel del pex: Msculos papilares Inclinacin lejos del pex hacia el hombro derecho: Valva MV anterior y posterior Inclinacin adicional lejos del pex: AV Inclinacin adicional: Bifurcacin PA Cuatro cmaras apicales Septum AV Inclinacin anterior: LVOT, AV Cuatro cmaras subcostales Septum AV Inclinacin anterior: Aorta Inclinacin en sentido contrario al de las manecillas del reloj: Eje corto subcostal Inclinacin en sentido contrario al de las manecillas del reloj: Septum ventricular, RVOT Supraesternal Aorta ascendente, arco, aorta descendente Vena innominada Tcnica transesofgica Plano transverso Plano longitudinal Vistas estndar Posicin transgstrica Vista de eje corto Vista de dos cmaras LV en los msculos LA, MV, LV papilares Vista del eje largo LV en la vlvula mitral LA, MV, LV, aorta Posicin media esofgica Vista de cuatro cmaras Vista de dos cmaras (cuatro cmaras) Vista de cinco cmaras LA, MV, LV Flujo de entrada del RV, Vista de dos cmaras seno coronario Con apndice de LA Posicin basal Vista del eje corto Vista de eje largo Septum auricular RVOT, PA principal AV, RVOT Aorta ascendente, SVC, aorta ascendente LVOT Coronarias Vista de eje corto Apndice auricular AV izquierdo Flujo de entrada de LV y Venas pulmonares vena pulmonar superior L Arteria pulmonar Vena pulmonar principal superior R Aorta torcica Vista de eje corto Vista de eje largo descendente y arco Aorta descendente Aorta descendente Vista de eje largo Vista de eje corto Arco Arco con vasos braquioceflicos Gradiente de presin Gradiente de presin = 4 Vmx2
Referencias Alexander W et al. Hursts The Heart. 1998. McGraw-Hill. Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill. Miller R et al. Anesthesia. 2000. Churchill Livingstone.

EMBARAZO ECTPICO
Sin rotura: Salpingotoma, evaluacin, reparacin de la trompa Roto: Salpingectoma unilateral
Referencias: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Examination. 2002. Beckmann C et al. Obstetrics and Gynecology for Medical Students. 1992. Williams & Wilkins.

219

EMBOLISMO PULMONAR: AGUDO

Factores de riesgo Edad > 40 aos Ciruga > 3 horas Antecedente de DVT Ciruga abdominal alta Cncer Obesidad
Referencias: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby. Jarrell B et al. Surgery: The National Medical Series for Independent Study. 1991. Harwal.

220

EMBOLISMO PULMONAR: CRNICO

Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica Incidencia De 0.1 a 0.2% de pacientes con PE desarrollan hipertensin pulmonar tromboemblica crnica Etiologa Incierta La mayora carece de un antecedente claro de DVT o PE Complejo? Estado hipercoagulable Estado brinoltico deciente Papel de las citocinas y trombina en la expresin endotelial de factor tisular y adhesin plaquetaria Patognesis Oclusin de la vasculatura pulmonar Disminucin del rea cruzada del lecho vascular pulmonar Disminucin de la distensibilidad de los vasos pulmonares centrales Progresin de hipertensin pulmonar e insuciencia cardiaca derecha Dao a la microvasculatura pulmonar Lesin microvascular en las porciones persistentes remanentes de la circulacin pulmonar debido a hipertensin pulmonar progresiva Presentacin Sntomas Disnea con el ejercicio Sncope, presncope Angina Hemoptisis Evaluacin/diagnstico CXR Cortes aparentes de los vasos de las arterias pulmonares lobares y segmentarias o regiones de oligemia que sugieren oclusin vascular Crecimiento de las arterias pulmonares centrales Crecimiento del ventrculo derecho Pruebas de funcin pulmonar (Excluyen la enfermedad pulmonar parenquimatosa obstructiva o restrictiva como la causa de la hipertensin pulmonar) Cambios mnimos en el volumen y ventilacin pulmonar Mecnica pulmonar normal o ligeramente restringida Disminucin de la capacidad de difusin Aumento de la ventilacin del espacio muerto Hemodinamia Elevacin de las presiones de la arteria pulmonar (~ 45 mmHg en promedio) Elevacin de la resistencia vascular pulmonar (~ 100 dinas/s/cm5)

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222 / EMBOLISMO PULMONAR: CRNICO

Disminucin de las saturaciones de oxgeno arterial pulmonar Disminucin de las saturaciones de oxgeno de arterias sistmicas (PaO2 ~ 65) Estudio de ventilacin/perfusin (El estudio normal excluye el tromboembolismo agudo o crnico no resuelto) Igualacin moderada Heterogeneidad entre varias unidades respiratorias dentro del pulmn Poca correlacin con el grado de obstruccin pulmonar Angiografa pulmonar Defectos del llenado intravascular Diere de los defectos vistos con PE agudo Los trombos organizados aparecen como defectos de llenado inusuales, redes, bandas, o vasos completamente trombosados Estrechamiento y acortamiento de vasos distales caractersticos de hipertensin pulmonar Tratamiento mdico Anticoagulacin y trombolticos Los cogulos estn organizados y brticos, y ya no es razonable la terapia farmacolgica Filtro de la vena cava inferior Recomendado antes de la intervencin quirrgica Previene los mbolos recurrentes Evaluacin para trombolectoma quirrgica Tratamiento quirrgico Tromboembolectoma pulmonar Meta Remocin de lesiones obstructivas y reapertura de vasos pulmonares ocluidos Previene el desarrollo de cambios irreversibles en los vasos pequeos de la circulacin pulmonar Indicaciones Evidencia de trombombolos no resueltos Ausencia de cambios en el estudio de V/Q durante 8 a 12 semanas con anticoagulacin adecuada Localizacin de extensin proximal de material trombtico organizado que est por lo menos al nivel de las arterias pulmonares lobares: Permite que se establezca un plano de diseccin Limitaciones funcionales Clase III, IV de la NYHA Compromiso del lecho vascular pulmonar Presin pulmonar arterial media en reposo > 30 mmHg Resistencia vascular pulmonar media en reposo > 300 dinas/s/cm5 Ausencia de condiciones comrbidas Ciruga Derivacin cardiopulmonar con arresto circulatorio intermitente Incisin de arteria pulmonar La incisin izquierda se extiende a un punto entre las ramas superior y lingular La incisin derecha se extiende a un punto proximal a las ramas lobares inferiores

EMBOLISMO PULMONAR: CRNICO / 223

La diseccin de las cubiertas brotrombticas con endarterectoma de inversin para aclarar las ramas lobares, segmentarias, y terciarias Cuidados posoperatorios Prevencin de la hipertensin pulmonar PGE, xido ntrico, hipocarbia, dobutamina, nitroglicerina, isoproterenol Anticoagulacin Heparina con conversin a warfarina INR meta 2.5 a 3.5 Dosis bajas de aspirina
Referencia: Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

EMBRIOLOGA CARDIACA
Septa auricular El septum primus crece hacia abajo, del techo de la aurcula primitiva a las bandas endocrdicas Ostium primum: Abertura entre el borde del septum primum y las bandas endocrdicas, desaparece con la fusin Ostium secundum: Perforacin que se presenta en la porcin superior del septum primum antes del cierre del ostium primum El septum secundum crece hacia abajo, del techo de la aurcula a la derecha del septum primum, sobreponindose al ostium secundum Foramen oval: Foramen en el septum primum (antes ostium secundum) que normalmente est superpuesto por el septum secundum Septa ventricular Porcin muscular: Crecimiento hacia fuera y fusin de las paredes mediales de los ventrculos primitivos Porcin membranosa: Fusin de la porcin inferior de la banda endocrdica y el septum muscular Septa AV Septum ventricular que asciende del pex del corazn y septum auricular que asciende de la pared auricular ceflica para dividir al corazn en mitades derecha e izquierda Como la septa converge en el canal AV, las bandas del endocardio forman y nalmente se fusionan para completar la divisin de las aurculas y los ventrculos Tracto de salida y grandes vasos Bulbis cordis: Se desarrolla dentro de los tractos de salida de ambos ventrculos Tronco arterioso: Se desarrolla dentro de la aorta proximal y la arteria pulmonar proximal Septum aorticopulmonar: Cresta elevada de los lados opuestos del bulbis cordis y la espiral del tronco arterioso alrededor de cada uno, y se fusiona para dividir el tracto de salida dentro del canal artico y pulmonar Arco artico Seis arcos branquiales pareados con vasos del arco artico correspondiente originan el tronco arterioso y terminan en la aorta dorsal Todos estn obliterados en su totalidad o en partes, excepto los arcos 3, 4, y 6 Tercer arco: Arterias cartida comn y cartida interna Cuarto arco: Arteria subclavia derecha proximal (derecha) Arco artico (izquierdo) Sexto arco: Arteria pulmonar derecha proximal (derecha) Ductus arteriosus (izquierda)
Referencia: Sadler T. Langmans Medical Embryology. 1995. Williams & Wilkins.

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EMBRIOLOGA HIPOFISARIA
Adenohipsis (pars distalis) Se desarrolla a partir de la depresin en el estomodeo: Saco de Rathke Porcin superior (pars tuberalis) que rodea parcialmente el tallo que conecta a la hipsis con el cerebro La conexin entre la adenohipsis y la cavidad oral desaparece Neurohipsis Se desarrolla a partir de la depresin en el diencfalo: Proceso infundibular Tallo Conecta la adenohipsis y neurohipsis a la base del cerebro Se mezcla dentro de la eminencia medial del hipotlamo Transporta la sangre porta rica de hormona del hipotlamo a la adenohipsis Transporta las bras nerviosas que contienen hormonas de los ncleos supraptico y paraventricular a la neurohipsis
Referencia: Sadler T. Langmans Medical Embryology. 1995. Williams & Wilkins.

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EMBRIOLOGA INTESTINAL
Conducto vitelino/conducto onfalomesentrico Conexin temporal entre el intestino medio y el saco vitelino El conducto vitelino oblitera al nal Falla para obliterar: Divertculo de Meckel, fstula umbilical o vitelina/quiste/seno Alantoides Estructura rudimentaria entre la vejiga y el ombligo La alantoides oblitera al nal: Uraco, ligamento umbilical mediano Falla para obliterar: Fstula del uraco/quiste/seno Septum transverso Fascculos del hgado dentro de la cavidad abdominal, estiramiento del septum transverso El mesodermo del septum transverso se extiende entre el hgado y el intestino anterior (estmago, duodeno): Epipln menor El mesodermo del septum transverso se extiende entre el hgado y la pared abdominal ventral: Ligamento falciforme Arterias vitelinas Al principio irrigan al saco vitelino Se fusionan y forman arterias localizadas en el mesenterio dorsal del intestino Representadas por porciones del celiaco, SMA, IMA Arterias umbilicales Al principio, son ramas pares de la aorta que llevan sangre desoxigenada del embrin a la placenta Adquieren nueva conexin con las arterias iliacas comunes La porcin proximal persiste como la arteria iliaca interna y la arteria vesical superior La porcin distal se oblitera: Ligamentos umbilicales mediales Venas vitelinas Al principio drenan el saco vitelino dentro del seno venoso Vena vitelina derecha representada por porciones de la vena heptica, vena porta, SMV Obliteracin de la vena vitelina izquierda Venas umbilicales Llevan sangre oxigenada de la placenta al embrin Obliteracin de la vena umbilical derecha Obliteracin de la vena umbilical izquierda: Ligamento teres
Referencia: Sadler T. Langmans Medical Embryology. 1995. Williams & Wilkins.

226

EMBRIOLOGA PANCRETICA
Desarrollo Formacin de dos sacos que se desarrollan dentro de un pncreas grande dorsal y ms pequeo ventral El saco ventral migra dorsalmente para tomar una posicin en la porcin posterior, inferior, del pncreas dorsal Fusin del parnquima Pncreas ventral proceso uncinado, aspecto inferior de la cabeza Pncreas dorsal aspecto superior de la cabeza, cuello, cuerpo, cola Fusin del sistema de conductos (85%) El conducto pancretico ventral se fusiona con el dorsal para crear el conducto de Wirsung Vaca secreciones pancreticas por medio de la ampolla de Vater hacia la papila duodenal mayor El aspecto proximal del conducto pancretico dorsal (conducto de Santorini) a menudo permanece en comunicacin con el conducto de Wirsung Vaca secreciones pancreticas a travs de la papila duodenal menor Pncreas heterotpico Desarrollo de tejido pancretico fuera de los connes de la glndula Estmago, duodeno, intestino delgado, divertculo de Meckel Pncreas divisum Falla en la fusin de los sistemas de conductos primitivos (10%) La porcin mayor del pncreas drena por el conducto de Santorini hacia la papila duodenal menor La papila duodenal mayor comunica con el conducto de Wirsung y drena la cabeza inferior y el proceso uncinado Pncreas anular Fijacin del pncreas ventral al duodeno antes de que la rotacin d como resultado una banda de constriccin extramural de tejido pancretico
Referencias: Sadler T. Langmans Medical Embryology. 1995. Williams & Wilkins. Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

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EMBRIOLOGA PARATIROIDEA
Desarrollo Glndulas paratiroides inferiores que se originan en el tercer saco farngeo Descienden con el timo hacia el polo inferior de la tiroides Migracin anormal: Vara de glndulas retrofarngeas a mediastinales anteriores Las glndulas paratiroides superiores se originan del cuarto saco farngeo Descienden con los cuerpos ultimobraquiales hacia el polo superior de la tiroides Migracin anormal: Glndulas mediastinales posteriores Irrigacin arterial Arteria tiroidea inferior
Referencia: Sadler T. Langmans Medical Embryology. 1995. Williams & Wilkins.

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EMBRIOLOGA REPRODUCTIVA
Gnada: Surge la gnada bipotencial a partir de la cresta genital y desarrolla corteza y mdula Indiferenciada hasta la sexta semana Conductos genitales: Sistema de conductos mullerianos, sistema de conductos wolfanos Indiferenciados hasta la sptima semana Genitales externos Indiferenciados hasta la octava semana Regulacin del desarrollo masculino Gnada Se desarrolla dentro de los testculos Bajo la inuencia de los testculos: Factor determinante producido por el cromosoma Y Corteza: Regresin Mdula: Tbulos seminferos Testosterona: Producida por las clulas intersticiales de Leyding Factor de regresin mulleriano: Producido por las clulas intersticiales de Sertoli Conductos genitales Conductos de Wolff: Se desarrollan bajo la inuencia de testosterona de los testculos Vesculas seminales, epiddimo, vas deferentes Conductos de Muller: Regresin bajo la inuencia del factor de regresin mulleriana proveniente de los testculos Genitales externos Tubrculo e inamacin genital: Se desarrolla bajo la inuencia de la testosterona proveniente de los testculos Pene, escroto, prstata Regulacin del desarrollo femenino Gnada Se desarrolla dentro del ovario Ausencia de testculos: Factor determinante producido por el cromosoma Y Corteza: Clulas germinales (oogonia) El mayor nmero de clulas germinales a la mitad de la gestacin: 6 a 7 millones 100 a 300 mil gametos activos en la pubertad 400 se maduran durante la vida reproductiva de la mujer Mdula: Regresin Conductos genitales Conductos wolfanos: Regresin en ausencia de testosterona de los testculos Conductos mullerianos: Se desarrollan en ausencia del factor de regresin mulleriana de los testculos Trompas de Falopio, tero, vagina superior Genitales externos Tubrculo e inamacin genital: Se desarrolla en ausencia de testosterona de los testculos Labios, vagina inferior
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230 / ENBRIOLOGA REPRODUCTIVA

Anormalidades cromosmicas XO (sndrome de Turner) Las gnadas son rudimentarias o ausentes Sin madurez en la pubertad

Desarrollo de genitales externos femeninos Estatura corta y anormalidades congnitas relacionadas

XXY (sndrome de Klinefelter) Agenesia de tbulos seminferos Desarrollo de genitales externos Pubertad anormal: Testosterona masculinos insuciente para el desarrollo Retraso mental relacionado de caractersticas masculinas XXX Sin anormalidades caractersticas evidentes YO Letal Anormalidades hormonales Seudohermafroditismo femenino Desarrollo de genitales masculinos en un sujeto genticamente femenino Exposicin de la madre a andrgenos exgenos durante el desarrollo fetal Hiperplasia suprarrenal virilizante congnita Deciencias enzimticas: 21-hidroxilasa, 11B-hidroxilasa Seudohermafroditismo masculino Desarrollo de genitales femeninos en un sujeto genticamente masculino Resistencia a los andrgenos Deciencia de 17A-hidroxilasa: Conversin defectuosa de pregnenolona/progesterona a andrgenos Deciencia de 5A-reductasa: Conversin defectuosa de testosterona a dehidrotestosterona activa Sndrome testicular feminizante: Receptores a andrgenos defectuosos Hiperplasia suprarrenal no virilizante congnita Produccin deciente de pregnenolona
Referencias: Beckmann C et al. Obstetrics and Gynecology for Medical Students. 1992. Williams & Wilkins. Sadler T. Langmans Medical Embryology. 1995. Williams & Wilkins.

EMBRIOLOGA TIROIDEA
Desarrollo Comienza como una proliferacin epitelial en el piso de la faringe Desciende en la frente del hueso hioides y los cartlagos tiroideos Durante la migracin, permanece conectada a la lengua en el foramen cecum por un canal estrecho (conducto tirogloso) Alcanza su posicin nal y adquiere un istmo y dos lbulos laterales El conducto tirogloso se hace slido y desaparece Anormalidades Tiroides ectpica Lbulo piramidal Quiste del conducto tirogloso, senos
Referencias: Sadler T. Langmans Medical Embryology. 1995. Williams & Wilkins. Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

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EMPIEMA
Etiologa Neumona Sepsis generalizada Traumatismo Infeccin cercana: Abscesos subfrnicos, perforacin esofgica Etapas Etapa exudativa Inamacin de la pleura con salida de lquido de exudado Depsito de brina sobre la supercie del pulmn El material no es lo sucientemente espeso para evitar la reexpansin del pulmn una vez que el espacio se vaca Etapa brinopurulenta Invasin bacteriana que acompaa al proceso inamatorio Depsitos espesos de brina sobre la supercie del pulmn Se presenta algn grado de atrapamiento pulmonar Etapa de organizacin Crecimiento masivo de broblastos El pulmn se atrapa dentro de una cubierta brosa gruesa y es menos funcional El pulmn ya no puede expandirse incluso si se vaca el espacio Principios de tratamiento Drenaje del espacio pleural Obliteracin del espacio pleural Investigacin/tratamiento de la infeccin subyacente Tratamiento de condiciones mdicas relacionadas Tratamiento Sonda de toracostoma El tratamiento ms comn del empiema til en todas las etapas para drenar colecciones de lquido purulento La meta es remover el lquido del empiema con expansin del pulmn Decorticacin Tal vez la cubierta gruesa de brina en la etapa brinopurulenta tarda y etapa de organizacin no permita la reexpansin del pulmn despus de la sonda de toracostoma inicial La meta es quitar los depsitos de brina y permitir la reexpansin del pulmn Abordaje toracoscpico o abierto Problemas de espacio pleural residuales Drenaje de la sonda de toracostoma Conversin del drenaje cerrado de la sonda de toracostoma a drenaje abierto de la sonda de toracostoma Colgajo de Eloesser Remocin de dos costillas e inversin de los msculos intercostales con aproximacin de la piel y la pleura Irrigacin y empaquetado de la cavidad pleural hasta que cierre por segunda intencin La cicatrizacin completa puede tomar meses o aos
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EMPIEMA / 233

Procedimiento de Clagett Creacin de drenaje abierto del espacio pleural Irrigacin y empaquetado de la cavidad pleural hasta que sea alineado por tejido de granulacin Se llena el espacio pleural con una solucin de antibitico y se cierra la pared torcica ndice de xito 25 a 60%; se puede repetir despus del fracaso Procedimiento de Clagett modicado Creacin de un sistema cerrado de irrigacin del espacio pleural Das 1 a 7: Betadina (40 ml/h) Da 8: Solucin salina normal Da 9: Tincin de Gram del lquido pleural Tincin de Gram positiva Repetir el rgimen de irrigacin clclica Tincin de Gram negativa El espacio pleural se llena con una solucin de antibitico (2 L de gentamicina 80 mg/L, neomicina 500 mg/L, polimixina B 100 mg/L) Retirar los catteres de irrigacin y las sondas torcicas Toracoplastia Toracoplastia convencional (toracoplastia de Alexander) Toracoplastia individualizada Toracoplastia de Schede Empiema y neumonectoma Incidencia 5% Relacin con fstula broncopleural: 80% Se sospecha con ebre de origen desconocido, expectoracin de lquido serosanguinolento, nivel hidroareo en CXR Tratamiento Cierre del mun bronquial con cobertura de colgajo de tejido viable Tratamiento del espacio pleural
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Gharagozloo F et al. Pleural space irrigation and modied Clagett procedure for the treatment of early postpneumonectomy empyema. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:943948. Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.

ENCEFALOPATA HEPTICA
Fisiopatologa Aumento del nivel de glutamina en el CSF Aumento de los aminocidos de cadena simple El intercambio dentro de las clulas cerebrales hace que los aminocidos de cadena simple funcionen como falsos neurotransmisores, causando encefalopata Factores precipitantes Dosis incorrecta de diurticos Hipovolemia, desequilibrio electroltico Medicamentos sedantes Hipovolemia Sangrado GI Aumento de la produccin de amoniaco intraintestinal Infeccin Peritonitis primaria, infeccin del tracto urinario Tratamiento Correccin de los factores precipitantes Dieta: Sin protenas, aminocidos de cadena ramicada Mdico Neomicina: Destruye a los organismos desintegradores de urea en el intestino Lactulosa: Causa atrapamiento de amoniaco, disminuye el pH, desalienta el crecimiento de bacterias desintegradoras de urea
Referencia: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Exam. 2002.

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ENDOCARDITIS
Fisiopatologa La infeccin produce destruccin de las valvas de la vlvula, invasin del tejido miocrdico adyacente, embolizacin sistmica de vegetaciones valvulares y sepsis sistmica persistente Causada por anormalidades cardiacas que daan al endocardio por una lesin inicial y un microorganismo portado en la sangre que coloniza estas supercies anormales Factores predisponentes Vlvulas anormales Vlvula congnitamente anormal (vlvula artica bicspide) Vlvula calcicada degenerativa Enfermedad valvular reumtica IVDA: Endocarditis tricuspdea Microorganismos Cocos grampositivos: Los microorganismos ms comunes Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis Bacterias grampositivas Hongos: Candida albicans, Aspergillus fumigatus Clasicacin Endocarditis de vlvula protsica temprana Dentro de los primeros 60 das despus de la ciruga Debido a infeccin introducida al momento de la ciruga Endocarditis de vlvula protsica tarda Despus de los primeros 60 das despus de la ciruga Debida a bacteremia subsecuente Presentacin Endocarditis subaguda Historia: Fiebre sutil de bajo grado y malestar Fsica: Soplo cardiaco Esplenomegalia Dedos en palillo de tambor en manos y pies Petequias Hemorragia: Fondo ocular, lechos ungueales (hemorragia en astilla) Ndulos de Osler: Lesiones dolorosas agudas en la yema de los dedos de las manos y los pies Laboratorio:Hemocultivo: frecuentemente identica microorganismos Endocarditis aguda Presentacin ms aguda y fulminante A menudo signos preocupantes de sepsis A menudo fuente identicable de bacteriemia Infecciones metastsicas tempranas Especcas de endocarditis aguda Lesiones de Janeway: Lesiones hemorrgicas azul-rojizas no dolorosas encontradas en las palmas de las manos y plantas de los pies Manchas de Roth: rea plida, oval cerca del disco ptico rodeada de hemorragia Descompensacin cardiaca temprana Hemocultivo: A menudo identica al organismo
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236 / ENDOCARDITIS

Tratamiento mdico Antibiticos Curso de antibiticos intravenosos durante cuatro a seis semanas Evaluacin por vigilancia de hemocultivos, ECG frecuentes y ecocardiogramas Tratamiento quirrgico Problemas Si la ciruga est indicada en una etapa ms temprana: Los antibiticos deben continuarse para un curso completo de seis semanas Optimiza la condicin mdica, pero la ciruga no debe retrasarse en presencia de falla orgnica mltiple progresiva La ciruga puede realizarse en presencia de dcit neurolgicos provenientes de embolismo cerebral, a menos que la CT demuestre infarto hemorrgico Riesgo de endocarditis de la vlvula protsica: 10% para la ciruga realizada en la fase activa de la infeccin Indicaciones para la ciruga Endocarditis de la vlvula nativa CHF moderada a grave Sepsis persistente Extensin local que produce absceso anular o miocrdico, alteraciones de la conduccin o fstulas intracrdicas Embolizacin sistmica Grandes vegetaciones con amenaza de embolizacin Endocarditis de la vlvula prottica Indicaciones similares a la endocarditis de la vlvula nativa Etiologa mictica Obstruccin valvular Prtesis inestable Bloqueo cardiaco de reciente instalacin Indicaciones relativas: Organismos no estreptoccicos, fuga perivalvular, recada despus de terminar la terapia, endocarditis de vlvula protsica de instalacin temprana, endocarditis de vlvula protsica con cultivo negativo con ebre persistente Procedimientos quirrgicos Escisin de tejido de vlvula infectada, drenaje de cavidades de los abscesos, reparacin o reemplazo de vlvulas daadas
Referencias: Bojar R et al. Perioperatice Care in Cardiac Surgery. 1999. Blackwell Science. Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

ENDOTELIO
Funciones Desarrollo y remodelacin de vasos sanguneos Control de la coagulacin y la activacin plaquetaria Tromblisis Regulacin del tono vascular Migracin de leucocitos

Cierre de heridas Respuesta inmunitaria y rechazo de injertos Invasin tumoral Aterognesis

Hemocompatibilidad frente a hemostasia Hemocompatibilidad (tromborresistencia) Sntesis de TPA, trombomodulina, protena S, heparinoides, antitrombina III, prostaciclina Inactivacin de trombina circulante, ncletidos de adenosina, serotonina Hemostasia Sntesis de factor de von Willebrand, factor V, inhibidor de TPA, tromboplastina Provisin de sitios de unin para los factores V, IX, X Iniciacin de la cascada de la coagulacin La lesin endotelial expone la sangre al tejido conectivo subendotelial y factor procoagulante tisular *Produccin de factor tisular: Como procoagulante por endotelio en ausencia de lesin Se presenta en respuesta a endotoxina, TNF, IL-1 Cuenta para un estado hipercoagulable relacionado con malignidades y coagulopatas de consumo relacionadas con sepsis grave Metabolismo de eicosanoides Prostaciclina (PGI2) Principal metabolismo del cido araquidnico en el endotelio vascular (relacin PGI2:TXA2 = 5-10:1) Mantiene la tromborresistencia y hemocompatibilidad endotelial Potente vasodilatador e inhibidor de la agregacin plaquetaria Tromboxano (TXA2) Principal metabolismo del cido araquidnico en las plaquetas Potente vasoconstrictor y estimulador de la agregacin plaquetaria Flujo sanguneo Aumento del ujo sanguneo por el endotelio Produccin de: EDRF, xido ntrico Prostaciclina Adenosina Angiotensinasa: Degrada a la angiotensina II Degradacin de: Adrenalina Serotonina Reduccin del ujo sanguneo por el endotelio Produccin de: Endotelio Enzima convertidora de la angiotensina Degradacin de: Bradicinina
Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders. 237

ENFERMEDAD ANORRECTAL
Abscesos Etiologa: Las infecciones en las criptas a lo largo de la lnea dentada se extienden por la formacin de fstula para formar abscesos Las lesiones en la mucosa se infectan por bacterias de la materia fecal provocando la formacin de abscesos Presentacin: Dolor progresivo e inamacin en la regin perianal Tratamiento: Ciruga (drenaje quirrgico) Fisura Denicin: Desgarro en el epitelio escamoso del recto Presentacin: Dolor perianal durante y despus de la defecacin, manchado de sangre en el papel higinico, espasmo anal Localizacin: > 90% en la lnea media Fisuras laterales: Sospecha de lesin traumtica, IBD, linfoma, infeccin Tratamiento: (Nunca suponer que la sangre rectal se debe a suras sin evaluacin del colon) No quirrgico: Baos de Sitz, ablandadores de heces, dilatacin intermitente suave, supositorios analgsicos Quirrgico: Indicaciones (fracaso del tratamiento no quirrgico) Cirugas: Esnterotoma interna parcial lateral, dilatacin anal, surectoma con esnterotoma posterior Fstula Denicin: Tracto inamatorio con abertura interna (primaria) a lo largo de la lnea dentada y una abertura externa (secundaria) en la piel perianal Regla de Goodsall Fstula con aberturas externas posteriores a la lnea transversa, a travs de la abertura anal que tiene aberturas internas en la lnea media posterior Fstula con aberturas externas anteriores a la lnea transversa, a travs de la abertura anal que tiene aberturas internas y en cualquier lugar anteriormente Etiologa: Ms a menudo relacionada con abscesos anorrectales, puede estar vinculada con IBD Tratamiento: Ciruga Fstula distal Afecta < 50% del esfnter posterior o < 30% anterior externo Fistulotoma abierta Fstula proximal Afecta > 50% del esfnter posterior o > 30% anterior externo Fistulotoma extendida: Convierte la fstula anterior en fstula distal
Referencia: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Anatoma Circulacin anterior: Distribucin de la arteria cartida Arteria cartida interna Cervical: Sin ramas Petrosa: Sin ramas Cavernosa: Arteria oftlmica Cerebral: Arterias cerebral anterior, cerebral media, comunicante posterior Arteria cartida externa Arteria tiroidea superior Arteria farngea ascendente Arteria lingual Arteria facial Arteria occipital Arteria auricular posterior Arteria maxilar Arteria temporal supercial Circulacin posterior: Distribucin vertebrobasilar Arteria vertebral: Primera rama de la subclavia, unida para formar la arteria basilar Arteria basilar: Arterias cerebrales posteriores Factores de riesgo. Varn Enfermedad cardiaca Diabetes Edad mayor Tabaquismo Obesidad Historia familiar Hipertensin Hiperlipidemia Presentacin Enfermedad carotdea Estenosis asintomtica: Enfermedad preoclusiva que todava no ha producido sntomas de lenguaje, oculares o hemisfricos (motores, sensoriales) Dcit neurolgico: Sntomas del habla, oculares, hemisfricos (motores, sensoriales) Ataque isqumico transitorio (TIA): Dcit neurolgico que dura < 24 h (Amaurosis fugaz: Ceguera monoocular temporal) Accidente vascular cerebral en evolucin: Dcit neurolgico que progresa o ucta mientras el paciente est bajo observacin Accidente vascular cerebral completo: Dcit neurolgico que ya no cambia y ha estado presente > 24 h Enfermedad vertebrobasilar Cefaleas, vrtigo, cambios en el equilibrio, ataques de cadas, alteraciones visuales bilaterales, prdida de la sensibilidad farngea, cambios del centro vasomotor y respiratorio Exploracin fsica Palpitacin o pulsos Auscultacin de los soplos Exploracin neurolgica Estudios diagnsticos No invasivos: Doppler (ujo, anlisis de forma de onda) Invasivo: Angiografa
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240 / ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

Tratamiento Tratamiento mdico Tratamiento farmacolgico Tratamiento o control de la enfermedad subyacente: Enfermedad cardiaca, tabaquismo, hipertensin, diabetes, hiperlipidemia Riesgo TIA: Riesgo de ataque vascular cerebral en 10% Accidente vascular cerebral: Riesgo de un evento igual posterior a 25% Tratatamiento quirrgico: Endarterectoma carotdea Indicaciones Pacientes asintomticos > 80% estenosis > 70% estenosis en presencia de oclusin contralateral o estenosis de alto grado > 50% estenosis con ulceracin Pacientes sintomticos > 70% estenosis > 50% estenosis con ulceracin > 50% estenosis con sntomas continuos en terapia con aspirina > 50% estenosis con TIA crecientes Estudios de arteria cartida Pacientes asintomticos Sin diabetes mellitus, evento hemisfrico (no amaurosis fugaz), paciente con riesgo adecuado, morbilidad y mortalidad quirrgica < 3% Varones: > 60% Mujeres: > 70% Pacientes con sntomas Sin diabetes mellitus, evento hemisfrico (no amaurosis fugaz), paciente con riesgo adecuado, morbilidad y mortalidad quirrgica < 6% Varones: > 50% Mujeres: > 60% Complicaciones ndice de accidente vascular cerebral quirrgico < 3% ndice de accidente vascular cerebral de reintervencin 9 a 12% ndice de lesin neurolgica de reintervencin 15% Tratamiento alterno Angioplastia con baln Angioplastia con lser Stents vasculares Catteres de aterectoma
Referencias: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby. Cohen J. Vascular Surgery for the House Ofcer. 1992. Williams & Wilkins. Executive Committee for the Symptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endarterectomy for symptomatic carotid artery stenosis. JAMA 1995;273:14211429. North American Symptomatic Carotis Endarterectomy Trial Collaborators. Benecial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade stenosis. N Engl J Med 1993;328:221227.

ENFERMEDAD DE ARTERIA CORONARIA (CAD)

Enfermedad cardiaca isqumica Disminucin en la perfusin coronaria relacionada con la demanda miocrdica de oxgeno Interaccin entre estrechamiento aterosclertico jo de las arterias coronarias epicrdicas, trombosis intraluminal sobrepuesta a una placa aterosclertica rota, agregacin plaquetaria y vasoespasmo Factores de riesgo Sexo masculino Edad avanzada Historia familiar

Enfermedad cardiaca Tabaquismo Hipertensin

Diabetes Obesidad Hiperlipidemia

Presentacin Angina Insuciencia cardiaca IM agudo Arritmia

Muerte sbita

Papel de las obstrucciones coronarias jas Normalmente, el ujo arterial coronario brinda perfusin miocrdica adecuada en reposo y la vasodilatacin compensatoria brinda ujo de reserva para ajustarse al aumento en la demanda durante el ejercicio rea cruzada disminuida 75% el ujo sanguneo coronario se limita con el ejercicio rea cruzada disminuida 90% el ujo sanguneo coronario se limita en reposo (La disminucin de 50% del radio disminuye 75% el rea) El pronstico de la enfermedad cardiaca isqumica y las complicaciones de la aterosclerosis no se predicen con la extensin y gravedad de la enfermedad anatmica ja determinadas angiogrcamente Los cambios vasculares dinmicos son responsables de la conversin de un estado asintomtico o angina estable crnica en una enfermedad cardiaca isqumica aguda (angina inestable, infarto del miocardio, muerte cardiaca sbita) Vasoespasmo Estancamiento intravascular por constituyentes de la sangre Trastorno o hemorragia dentro de la placa Agregacin plaquetaria Trombosis Embolizacin Papel del cambio agudo de la placa La placa alterada produce un trastorno en el ujo y la exposicin de la sangre luminal a una supercie trombognica Los factores que afectan la rotura de la placa originan una enfermedad cardiaca isqumica aguda La rotura de la placa es ms comn en placas que slo producan estenosis leve a moderada La rotura de la placa es ms comn en placas excntricas suaves en lugar de concntricas duras La rotura de la placa es ms comn con placas que contienen grandes reas de clulas espumosas o que tienen cubiertas brosas delgadas
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242 / ENFERMEDAD DE ARTERIA CORONARIA (CAD)

La rotura de la placa es ms comn en reas de mayor estrs: Unin de la cubierta brosa con pared arterial adyacente normal La rotura de la placa es ms comn con taquicardias o con vasoespasmo coronario en reas de estenosis La rotura de la placa es ms comn entre las 9:00 y 11:00 am: Concurrente con una elevacin de la presin arterial y aumento de la reactividad plaquetaria Resultados de la rotura de la placa Cicatrizacin en el lugar de la erosin de la placa Ateroembolizacin Trombosis no oclusiva Tromboembolizacin Organizacin de trombos murales (progresin de la placa) Oclusin trombtica aguda Organizacin con grados variables de recanalizacin
Referencia: Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

ENFERMEDAD DE ARTERIA CORONARIA: TRATAMIENTO

Metas Supervivencia mejorada Alivio de los sntomas Calidad de vida mejorada Mdico Nitratos Venodilatacin: Disminucin de la precarga disminucin de la tensin de la pared disminucin de la demanda de oxgeno Dilatacin coronaria: Aumento del ujo sanguneo Dilatacin colateral: Aumento del ujo sanguneo Bloqueadores beta Disminucin de la HR, disminucin de la BP, disminucin de la contractilidad disminucin de la demanda de oxgeno Bloqueadores de los canales de calcio Disminucin de la poscarga, disminucin de la contractilidad disminucin de la demanda de oxgeno Fibrinolticos/trombolticos La revascularizacin de la tromblisis en las etapas iniciales del infarto agudo limita el tamao del mismo y mejora la funcin y la supervivencia Bases patolgicas La oclusin trombtica no tratada de una coronaria suele llevar a infarto transmural La extensin de la necrosis durante un infarto en evolucin progresa y se vuelve completa slo despus de seis horas o ms de la oclusin coronaria La mortalidad temprana y tarda se correlaciona con la cantidad de funcionamiento residual del miocardio La reperfusin temprana previene la necrosis de algunas partes comprometidas del miocardio Resultados Valorados por la cantidad de miocardio rescatado, recuperacin de la funcin ventricular izquierda y reduccin resultante de la mortalidad Determinados por el intervalo de tiempo entre la instalacin de los sntomas y la intervencin exitosa ndices de recanalizacin: 60 a 90% El tiempo crtico para rescate miocrdico es dentro de la primeras cuatro horas para infusin intracoronaria y tres horas para infusin intravenosa Determinados por lo adecuado del reujo coronario temprano Determinados por el grado de estenosis residual en el vaso infartado La estenosis residual de alto grado est relacionada con eventos isqumicos transitorios (angina posinfarto, infarto recurrente) que requieren medios adicionales de revascularizacin Intervencin percutnea Angioplastia/stents Bases patolgicas Fractura de la placa, diseccin media y extensin de la media ms all de la diseccin
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244 / ENFERMEDAD DE ARTERIA CORONARIA: TRATAMIENTO

Resultados El xito est limitado por el desarrollo de hiperplasia neontima Respuesta a la lesin inducida por angioplastia Inamacin Laceracin medial (lmina elstica interna) Muerte celular arterial La reestenosis clnicamente signicativa se presenta en 30 a 40% de los pacientes despus de la angioplastia, con mayor frecuencia dentro de los primeros 4 a 6 meses Adicin de stents Intento de minimizar la formacin de trombos y reducir la reestenosis posterior a la angioplastia Brindar un lumen mayor y ms regular, soportar las disecciones de la ntima que se presentan con la angioplastia, prevenir el espasmo vascular, aumentar el ujo sanguneo Revascularizacin quirrgica Injerto de derivacin de arteria coronaria Resultados Supervivencia mejorada en pacientes en mayor riesgo Determinados por la gravedad de la angina/ isquemia, nmero de vasos afectados y presencia de disfuncin ventricular izquierda Insuciencia cardiaca temprana con gasto bajo o arritmias Factores Necrosis miocrdica en evolucin no detectable clnicamente o en la necropsia Disfuncin posisqumica o miocardio viable para la cual no se conocen marcadores Causa metablica para la cual no se conoce una contraparte Oclusin trombtica temprana Se presenta en 15% de los injertos Factores (El desbordamiento distal inadecuado proveniente de coronarias nativas distales extremadamente pequeas, comprometidas de manera adicional por oclusiones aterosclerticas parciales, abarca la principal causa de trombosis temprana de injerto) Compresin anastomtica por aterosclerosis Sitio de insercin subptimo Desbordamiento distal deciente Diseccin mural anastomtica del injerto o vaso nativo Longitud inadecuada y distorsin del injerto Consecuencias No suele ser responsable de muerte cardiaca temprana La mayora de los pacientes que mueren tiene injertos permeables No suele ser responsable de necrosis miocrdica posoperatoria temprana La necrosis miocrdica se presenta ms a menudo en regiones perfundidas por injertos permeables

ENFERMEDAD DE ARTERIA CORONARIA: TRATAMIENTO / 245

El infarto perioperatorio generalmente es causado por episodios hipotensivos durante la induccin anestsica o la conservacin regional intraoperatoria inadecuada debida a obstruccin grave de la arteria de alimentacin y colaterales decientes Recurrencia tarda de sntomas Factores Progresin de aterosclerosis obstructiva en segmentos de arteria coronaria sin derivacin Progresin de aterosclerosis obstructiva en injertos de derivacin aortocoronaria Potencial de trastorno y embolizacin de lesiones aterosclerticas en injertos de venas que excede al de las lesiones aterosclerticas de la coronaria nativa Comparacin Enfermedad de un solo vaso Puntos nales Supervivencia Sin ventaja en la supervivencia entre la terapia mdica, PTCA y CABG Sntomas Mejores resultados con PTCA y CABG que la terapia mdica al brindar alivio de los sntomas graves de angina y disminuir la incidencia de isquemia inducible en la prueba de estrs [Entre los pacientes con enfermedad de un solo vaso, la revascularizacin prolctica de una lesin (en ausencia de sntomas o isquemia documentada por prueba de estrs) est injusticada partiendo de la premisa de que una lesin especca ser, al nal, la causa de un evento isqumico agudo] Enfermedad de mltiples vasos Mejores resultados con PTCA y CABG que la terapia mdica Puntos nales Supervivencia Mejores resultados con CABG que con PTCA (Mayor incidencia de revascularizacin completa con ciruga) Enfermedad grave de tres vasos, vasos totalmente ocluidos o lesiones no razonables para PTCA, enfermedad difusa, disfuncin ventricular Diabticos (mayor incidencia de enfermedad grave que requiere ciruga para revascularizacin completa) Revascularizacin completa Mejores resultados con CABG sobre PTCA Angina grave, enfermedad de tres vasos y disfuncin ventricular: La supervivencia es mayor en quienes tienen tres o ms arterias coronarias con derivacin que quienes slo tienen dos vasos con derivacin (Revascularizacin completa por PTCA con enfermedad de mltiples vasos: 50 a 80%)

246 / ENFERMEDAD DE ARTERIA CORONARIA: TRATAMIENTO

Sntomas Infarto del miocardio no fatal No hay ventaja entre la PTCA y el CABG Resultado debido a infartos perioperatorios que compensan la menor incidencia de infarto miocrdico no fatal despus de CABG en el seguimiento prolongado Angina Mejores resultados con CABG que con PTCA PTCA: 50% libre de angina sin intervencin repetida a los cinco aos CABG: 95% libre de angina sin intervencin repetida a los cinco aos Procedimientos de revascularizacin repetida Mejores resultados con CABG que con PTCA PTCA: 33% requiri revascularizacin adicional por PTCA/CABG al ao CABG: 3% requiri revascularizacin adicional por PTCA/CABG nueva al ao Costo Mejores resultados con CABG que con PTCA Al principio, menor para pacientes sometidos a PTCA en comparacin con CABG Ahorro de costos anulado a los tres aos debido a la necesidad de procedimientos repetidos en el grupo de PTCA Conclusin Enfermedad de arteria coronaria ms grave Ventaja de la revascularizacin quirrgica sobre PTCA y terapia mdica Enfermedad principal izquierda, enfermedad de tres vasos, enfermedad difusa, disfuncin ventricular izquierda y posiblemente diabetes (La revascularizacin completa es un objetivo importante y esencial) Enfermedad de arteria coronaria menos grave Ventaja modesta de la PTCA sobre la terapia mdica. No hay ventaja de CABG Funcin ventricular conservada, enfermedad de dos vasos, edad avanzada
Referencia: Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

ENFERMEDAD DE CASTLEMAN
Hiperplasia de los ndulos linfticos angiofoliculares Tipos Tipo vascular hialino Ms comn Crecimiento lento, enfermedad localizada, asintomtica Tipo clula plasmtica Menos comn Multifocal, sntomas vagos: Prdida de peso, malestar, ebre ? Transformacin maligna Tratamiento No quirrgico (Lesin consistente con enfermedad de Castleman encontrada durante la biopsia Reseccin de lesin, si es posible Seguimiento clnico estrecho si la reseccin no es factible)
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.

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ENFERMEDAD DE CROHN
Epidemiologa Distribucin de edad bimodal: 20 a 40, 50 a 60 Mujeres = hombres Historia familiar de IBD: 15 a 20% Etiologa (desconocida) Infecciosa Autoinmunitaria Gentica Ambiental Presentacin Diarrea, no sanguinolenta Lesiones anorrectales Manifestaciones extraintestinales

Dolor abdominal Desnutricin

Distribucin Afeccin transmural Lesiones aisladas Todo el tracto GI: Intestino delgado solo: 15 a 30% Slo el colon: 25 a 30% leon distal y colon: 40 a 60% Slo en duodeno: 0.5 a 7% Slo anorrecto: 3% Pruebas diagnsticas Laboratorio: No especcas Series GI superiores con SBFT: Enfermedad del leon distal Generalmente establece el diagnstico Enema con bario: Pared intestinal engrosada, estrecheces (signo de la cuerda), ulceraciones y suras, formacin de adoquinado Colonoscopia: lceras aftosas, ulceraciones y suras, adoquinado Intraoperatorio: Arrastre de grasa al borde antimesentrico, engrosamiento de la pared intestinal y estrecheces, acortamiento intestinal y mesentrico, abscesos, asas adherentes de intestino, masas inamatorias Diferencial Colitis ulcerativa Neoplasia Diverticulitis Colitis: Isqumica Apendicitis aguda Linfoma Complicaciones Extraintestinales: Piel, ojos, articulaciones, hepatobiliares, urinarias Lesiones anorrectales: Fstula rectovaginal, fstula en ano, abscesos perirrectales/ perianales Megacolon txico (responde mejor a la terapia mdica que la UC) Carcinoma (menos comn que la UC)
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ENFERMEDAD DE CROHN / 249

Obstrucciones, fstulas, perforaciones, abscesos: Ms comn debido a afeccin transmural Tratamiento mdico Sulfasalacina Corticoesteroides: Ataque agudo Metronidazol: Enfermedad rectal y perianal Azatioprina, 6-mercaptopurina: Casos resistentes Medidas de soporte Aguda: NPO, NG, TPN Remisin: Dieta de eleccin, evitar leche y opioides, control de la diarrea Indicaciones quirrgicas Complicaciones: Obstruccin del intestino delgado, fstulas, abscesos, enfermedad perianal (si no responde a la terapia mdica) Procedimientos quirrgicos (La ciruga no es curativa) Reseccin conservadora del intestino enfermo/sintomtico con anastomosis terminoterminal primaria Son comunes la reseccin del leon distal y la reseccin cecal con ileocolostoma es comn Derivacin exclusional para masas inamatorias no resecables Estricturoplastia: Permite el tratamiento de estrecheces con conservacin de la longitud intestinal Pronstico (La enfermedad es crnica: Terapia no curativa) Terapia mdica: No evita la ciruga) Recurrencia 10 aos despus de la ciruga: 50% ndices de reintervencin a cinco aos Reseccin primaria: 20% Derivacin exclusional: 50% Mortalidad: 15% a 30 aos; la enfermedad tiende a consumirse
Referencia: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
Patologa Megacolon aganglinico Fibras nerviosas hipertrcas Ausencia de clulas ganglionares en los plexos mientrico (Auerbach) y submucoso (Meissner) Distribucin Comienza en la lnea anorrectal 80% involucra al recto sigmoides 10% extensin proximal al ngulo esplnico 10% extensin proximal a todo el colon o el intestino delgado Presentacin Clnica Paso retardado del meconio dentro de las primeras 24 h (95%) Distensin abdominal y vmito bilioso *Diarrea intensa: Enterocolitis (ulceracin colnica y aumento de la morbilidad/mortalidad) Radiografa AXR: Asas intestinales dilatadas Enema con bario: Colon dilatado con zona de transicin (la zona de transicin puede tomar semanas en desarrollarse) Diagnstico Conrmacin por biopsia rectal: Biopsia submucosa por succin frente a biopsia quirrgica de todo el grosor Tratamiento Traccin de una etapa dentro de las primeras semanas de vida contra colostoma descompresiva temporal seguida de procedimiento de traccin a los 6 a 12 meses Evaluacin del intestino por corte congelado para presencia de clulas ganglionares antes de la ostoma constructiva o realizacin del procedimiento denitivo Procedimiento denitivo: Souve, Duhamel, Swenson
Referencia: Rowe M et al. Essentials of Pediatric Surgery. 1995. MosbyYear Book.

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ENFERMEDAD DE MITTLESCHMERTZ
Dolor en la ovulacin que se presenta a la mitad del ciclo menstrual
Referencia: Beckmann C et al. Obstetrics and Gynecology for Medical Students. 1992. Williams & Wilkins.

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ENFERMEDAD DE PARATIROIDES
Hiperparatiroidismo Causas Primarias Secundarias Otras Adenoma paratiroideo Insuciencia renal crnica SeudohiperparatiHiperplasia paratiroidea Malabsorcin de calcio roidismo Carcinoma de paratiroides Signos/sntomas SNC: Letargia, somnolencia, depresin, estupor, coma Neuromuscular: Debilidad, fatiga, hipotona CV: Hipertensin, bradicardia Renal: Poliuria, nefrolitiasis, nefrocalcinosis GI: Nusea, vmito, estreimiento, lceras ppticas, pancreatitis Esqueltico: Dolor en huesos y articulaciones Evaluacin PTH y nivel de calcio Hiperparatiroidismo primario: Produccin excesiva de hormona paratiroidea PTH elevada e hipercalcemia Hiperparatiroidismo secundario: Calcio limitado PTH elevada e hipocalcemia Seudohiperparatiroidismo: Produccin excesiva de pptido relacionado con PTH PTH disminuida e hipercalcemia La incapacidad de los estudios de PTH para distinguir entre PTH y pptido relacionado con PTH diculta la diferenciacin entre hiperparatiroidismo primario y seudohiperparatiroidismo ndice cloro:fosfato Hiperparatiroidismo primario: ndice cloro:fosfato > 33 Seudohiperparatiroidismo: ndice cloro:fosfato < 33 Tratamiento Hiperparatiroidismo primario Reseccin inicial Adenoma paratiroideo: 80% Escisin del adenoma Biopsias en otras glndulas para conrmar que estn normales Hiperplasia paratiroidea: 15% Paratiroidectoma subtotal o paratiroidectoma con autotrasplante Cncer de paratiroides: 5% Reseccin del tumor y del lbulo tiroideo ipsolateral Falla para localizar las glndulas Superior Cuello (paraesofgico, retrolarngeo), tiroides, mediastino posterior Realizacin de lobectoma de paratiroides

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ENFERMEDAD DE PARATIROIDES / 253

Inferior Cuello (surco traqueoesofgico, vaina carotdea), timo, tiroides, mediastino anterior Realizacin de timectoma Falla para localizar las glndulas Incisin cerrada Realizar estudios de localizacin Criopreservacin Considerar en casos limtrofes: Falla para identicar cuatro glndulas paratiroides Se pierde una glndula normal: Pruebas posoperatorias revelan una glndula residual funcionando normalmente Se pierde una glndula hiperplsica: Las pruebas posoperatorias revelan hipercalcemia persistente escisin de glndula residual y reimplantar la porcin de la glndula preservada Slo tres glndulas: Las pruebas posoperatorias revelan ausencia de tejido paratiroideo residual e hipocalcemia reimplante de la porcin de glndula preservada Hiperparatiroidismo secundario Insuciencia renal (disminucin de calcio, elevacin de fosfato) Terapia mdica Aumento en la absorcin de calcio: Suplementacin de vitamina D Disminucin de fsforo: Agentes de unin de fosfato Terapia quirrgica Indicada con falla de la terapia mdica (osteodistroa renal progresiva con cambios seos/dolor seo) Paratiroidectoma subtotal o paratiroidectoma total con autotrasplante Hipoparatiroidismo Causas Tratamiento previo de hipertiroidismo/hiperparatiroidismo Congnito: Sndrome de DiGeorge Secrecin alterada de PTH Seudohipoparatiroidismo: Resistencia del rgano blanco Signos/sntomas CNS: Papiledema, aumento de la ICP Neuromuscular: Parestesias (puntas de los dedos, alrededor de la boca), tetania (signo de Chvestok, signo de Trousseau), convulsiones CV: QT prolongado GI: Malabsorcin intestinal
Referencias: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Examination. 2002. Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby. Simmons S et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

ENFERMEDAD DE LCERA PPTICA

Complicaciones de la ciruga Deciencia de hierro/vitamina B12 Conservador: Suplementacin Sndrome de vaciamiento rpido Relacionado con la alimentacin: Transudacin de lquido extracelular dentro del lumen intestinal debido a vaciamiento gstrico rpido de un quimo hipertnico Conservador: Somatostatina, pectina con los alimentos, comidas redducidas Ciruga: Roux en y con segmento yeyunal inverso colocado entre el segmento gstrico y el borde de Roux Diarrea posvagotoma Explosiva, no relacionada con los alimentos Conservador: Colestiramina, lomotil, somatostatina, disminucin de la ingesta de lquidos con los alimentos Ciruga: Segmento yeyunal invertido colocado a 100 cm del ligamento de Treitz Gastritis por reujo alcalino Diagnstico por endoscopia y escaneo Conservador: Colestiramina, metoclopramida, anticidos de aluminio Ciruga: Divisin biliar Roux en y Fuga del mun duodenal Temprano con peritonitis aguda ciruga con duodenostoma y drenaje, NPO, TPN Tardo con absceso drenaje percutneo con gua radiogrca, NPO, TPN Sangrado anastomtico Conservador: Observacin, la mayor parte se detiene espontneamente Ciruga: Exploracin con ligadura con suturas Sndrome de asa aferente Obstruccin parcial crnica del asa proximal de una gastroyeyunostoma Dolor abdominal intermitente con episodios de vmito de grandes cantidades de lquido bilioso Diagnstico por UGIS o CT Ciruga: Revisin de la gastroyeyunostoma o yeyunoyeyunostoma Gastroparesia Diagnstico por UGIS y estudio de vaciamiento gstrico Conservador: Metoclopramida, cisaprida Ciruga: Antrectoma contra gastrectoma completa dependiendo del procedimiento inicial Recurrencia Etiologa Ciruga inadecuada Vagotoma incompleta Antro retenido Reseccin gstrica inadecuada Salida gstrica estentica (con estasis gstrica) Extremo aferente largo (con neutralizacin inadecuada)

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ENFERMEDAD DE LCERA PPTICA / 255

Otros Gastrinoma Hiperplasia de clulas G antrales Hiperparatiroidismo Frmacos: ASA, AINE, esteroides Reujo duodenogstrico o yeyunogstrico (reujo biliar) Helicobacter pylori Evaluacin Registros: Tipo de ciruga, forma adecuada de la vagotoma UGIS: Tipo de ciruga, estenosis de salida gstrica, asa aferente grande Endoscopia: Visualiza la lcera, obtiene biopsia (cncer o H. pylori), identica masas duodenales (gastrinoma), evala gastritis, presencia de bilis, revisa pH Nivel de gastrina: > 500 pg sndrome de ZE Prueba de secretina: Aumento paradjico de la gastrina > 200 pg sndrome de ZE Prueba de tecnecio: Captacin en el mun duodenal antro retenido Escaneo: Reujo biliar Nivel de Ca: Hiperparatiroidismo Prueba del alimento: Aumento en la gastrina > 200 a 300% hiperplasia de clulas antrales, aumento marginal de la gastrina antro retenido, sin cambios en la gastrina sndrome de ZE Tratamiento Tratamiento mdico Tratamiento endoscpico Tratamiento quirrgico Antro retenido: Reseccin del mango adicional del mun duodenal, escisin de la lcera marginal, revisin de la gastroyeyunostoma Vagotoma incompleta: Vagotoma Hiperplasia de clulas G antrales: Antrectoma Reujo biliar: Divisin biliar Roux en y
Referencia: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Examination. 2002.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Deniciones Divertculos verdaderos Divertculos falsos Capas de la pared intestinal Todas las capas Mucosa, submucosa Incidencia Los menos comunes Los ms comunes Localizacin predominante Colon derecho (ciego) Colon izquierdo: 80% Etiologa Congnitos Adquiridos* * El aumento en la presin intraluminal causa la formacin de divertculos en puntos dbiles de la pared intestinal (sitios de entrada de vasos sanguneos) Complicaciones Infeccin (diverticulitis) Las heces se alojan en el divertculo, produciendo obstruccin luminal y aumento de la presin intraluminal Progresin de obstruccin linftica, venosa y arterial perforacin Perforacin Perforacin contenida en el mesenterio o en la grasa periclica: Inamacin focal y peritonitis localizada Perforacin libre: Peritonitis generalizada Sangrado El sangrado masivo se presenta como una complicacin de diverticulosis (no diverticulitis) Obstruccin Formacin de fstula
Referencias: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby. Jarrell B et al. Surgery: The National Medical Series for Independent Study. 1991. Harwal.

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ENFERMEDAD HEPTICA DE CHILDS, CLASIFICACIN

Albmina Bilirrubina Encefalopata Ascitis PT (segundos por arriba del control) A > 3.5 <2 Ausente Ausente <4 B 3-3.5 2-3 Mnima Moderada 4-6 C <3 >3 Avanzada A tensin >6

Referencia: Cohen J. Vascular Surgery for the House Ofcer. 1992. Williams & Wilkins.

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ENFERMEDAD INTESTINAL: MANIFESTACIONES

Sntomas Dolor abdominal Disfagia Anorexia Nusea, vmito Timpanitis, distensin Estreimiento Diarrea Signos Sensibilidad abdominal Rigidez abdominal Masa palpable Ruidos intestinales alterados Sangrado GI Desnutricin Ictericia Estigmas de disfuncin heptica

Referencias: Andreoli T et al. Cecil Essentials of Medicine. 1990. Saunders. Schwartz S et al. Principles of Surgery. 1989. McGraw-Hill.

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ENFERMEDAD ISQUMICA DE LA VLVULA MITRAL: AGUDA

Espectro clnico La regurgitacin mitral es prevalente despus de infarto agudo del miocardio Mayora La presencia de 1 a 2 o ms regurgitaciones mitrales no afecta el manejo Los pacientes son tratados por isquemia coronaria Minora La presencia de 3 a 4 o ms regurgitaciones mitrales afecta el manejo Los pacientes son tratados por isquemia coronaria y regurgitacin mitral aguda Fisiopatologa El msculo papilar contiene miocardio vascularizado Msculo papilar anterior: Irrigado por la arteria descendente anterior (Puede estar irrigado por el ramo diagonal, proximal o intermedio) Msculo papilar posterior: Irrigado por la coronaria derecha o arteria circuneja distal izquierda La rotura del msculo papilar se presenta entre 1 y 7 das despus del infarto del miocardio (en promedio cuatro das) Regurgitacin mitral aguda grave Produce sobrecarga de volumen al LV Aumenta la presin de LA, presin al nal de la distole de LV y presin en cua capilar pulmonar Disminucin del volumen de LV al nal de la sstole Onda v prominente Tratamiento mdico Papel limitado con regurgitacin mitral aguda grave Control de la angina Control de las arritmias Control con medicamentos que alteran menos la contractilidad cardiaca (glucsidos cardiacos) Cardioversin elctrica para taquiarritmias con gasto cardiaco bajo Control del ritmo temporal para bradiarritmias Apoyo del gasto cardiaco Mejora la contractilidad Reduce la poscarga (IABP: Mantiene la perfusin coronaria y descarga el LV) Terapia denitiva 1 a 2 o ms regurgitaciones mitrales La revascularizacin miocrdica est indicada para aliviar la angina y prevenir la extensin del infarto Tromblisis, PTCA, stents, CABG Si se requiere ciruga para revascularizacin, la vlvula mitral no se expone a menos que el TEE intaoperatorio indique 3 a 4 o ms regurgitaciones mitrales 3 a 4 o ms regurgitaciones mitrales Es urgente la revascularizacin miocrdica y reemplazo de vlvula mitral Reemplazo recomendado, sin importar la patologa de la regurgitacin mitral
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260 / ENFERMEDAD ISQUMICA DE LA VLVULA MITRAL: AGUDA

Mortalidad Aumenta por la edad del paciente, choque cardiognico, condiciones comrbidas, cantidad de miocardio infartado y retraso en la ciruga
Referencia: Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

ENFERMEDAD ISQUMICA DE LA VLVULA MITRAL: CRNICA

Espectro clnico Variables Presencia y gravedad de la isquemia Gravedad de la regurgitacin mitral Magnitud de la disfuncin del LV Fisiopatologa Ventrculo izquierdo La isquemia provoca crecimiento de la cmara y dilatacin anular La isquemia provoca distorsin del msculo papilar: Complejo ventricular izquierdo Msculo papilar La isquemia produce disfuncin del msculo papilar Regurgitacin mitral crnica Produce sobrecarga de volumen del LV Dilatacin del LV con reduccin de la fuerza contrctil del LV Aumento de la presin de la LA, presin al nal de la distole de LV, y presin capilar pulmonar en cua Dilatacin de la LA con desaparicin de la onda v prominente y prdida de la contraccin auricular Evaluacin Determinar anatoma y gravedad de la enfermedad de arteria coronaria Cateterizacin cardiaca Determinar la gravedad y etiologa de la regurgitacin mitral Ecocardiograma Determinar el grado de disfuncin del LV y potencial para recuperacin despus de la revascularizacin Medicina nuclear, PET Tratamiento Revascularizacin de arteria coronaria procedimiento de vlvula mitral Difcil de determinar la necesidad de reparacin/recolocacin de vlvula mitral El 20% de los pacientes que se someten a revascularizacin de arteria coronaria tienen algo de regurgitacin mitral El grado de regurgitacin es inversamente proporcional a la funcin miocrdica manifestada por la fraccin de eyeccin La correccin de la isquemia miocrdica mejora la fraccin de eyeccin y reduce la regurgitacin mitral La presencia de regurgitacin mitral 3 a 4 o ms y/o disfuncin de LV moderada a grave suele requerir terapia para la vlvula mitral, adems de revascularizacin coronaria
Referencia: Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

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ENFERMEDAD MAMARIA: BENIGNA

Enfermedad broqustica (mastitis qustica crnica) Ms comn de los 30 a 40 aos de edad Dolor mamario, inamacin, sensibilidad, con reas focales de nodularidad e induracin El dolor y el tamao varan con el ciclo menstrual Riesgo aumentado de desarrollar cncer de mama Tratamiento: Descartar carcinoma por biopsia por aspiracin o escisional de la masa discreta Exploraciones frecuentes: Autoexploracin de mama, mdica Mamogramas anuales a la edad > 40 aos Evitar las xantinas: Caf, t, chocolate, cola Manipulacin hormonal Tamoxifn, danocrina (Danazol), bromocriptina Mastectoma Fibroademona Ms comn a la edad < 30 aos Redondo, rme, rojizo, mvil, bien circunscrito, masa no sensible Hormonodependiente: Afectado por la menstruacin, embarazo, lactancia, anticonceptivos orales Tratamiento: Escisin local para remover el tumor y establecer el diagnstico Se puede seguir si es clnicamente esttico, escisin si aumenta de tamao Papiloma intraductal Lesin polipoide benigna, solitaria que afecta la capa epitelial del conducto galactforo Secrecin sanguinolenta del pezn en mujeres premenopusicas Diferenciar del carcinoma papilar invasor Tratamiento: Exploracin y reseccin en cua del conducto afectado Necrosis grasa Masa equimtica, dolorosa, rme, denida El dolor es caracterstico Historia de antecedente de traumatismo (50%) Tratamiento: Biopsia escisional para descartar carcinoma Sintomtico Galactocele Se presenta despus del cese de la lactancia: Conductos galactforos llenos de leche espesa y clulas epiteliales de descamacin Masa subareolar bien circunscrita, mvil, dolorosa Relacionada con secrecin del pezn lechosa amarilla o verdosa Tratamiento: Aspiracin con aguja Escisin si el quiste no puede aspirarse o si se infecta
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ENFERMEDAD MAMARIA: BENIGNA / 263

Mastitis/abscesos Comn con la lactancia actual: La succin produce excoriacin del pezn e infeccin Organismos: Staphylococcus y Streptococcus Tratamiento: Antibiticos Incisin y drenaje si hay absceso o falla para mejorar con antibiticos Cistosarcoma piloide Masa grande (4 a 5 cm), rme, mvil, bien circunscrita, no dolorosa Caracterizado por un crecimiento rpido La mayora es benigno Potencial maligno, metstasis poco frecuentes (el pulmn es el sitio ms comn de metstasis) Tratamiento Escisin con mrgenes de 1 a 2 cm Mastectoma total para lesiones grandes o caractersticas de malignidad
Referencias: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Exam. 2002. Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

ENFERMEDAD MAMARIA: HISTORIA CLNICA Y EXAMEN FSICO

Historia clnica Edad < 30: Fibroadenoma, papilomatosis, abscesos mamarios (durante la lactancia), necrosis grasa 30-50: Enfermedad broqustica, cncer de mama, necrosis grasa > 50: Cncer de mama Masa Inicial, doloroso a la palpacin, cambio de tamao Telorrea Hemorrgica: Papiloma intraductal Lctea: lactancia, acromegalia, cncer Clara: Ciclo menstrual normal Amarillenta: Galactocoele Historia ginecolgica: Edad de la menarqua (la menarqua temprana aumenta el riesgo de cncer de mama) Edad de la menopausia (la menopausia tarda aumenta el riesgo de cncer de mama) Paridad (aumenta el riesgo de cncer de mama con la nuliparidad) Edad del primer parto (aumenta el riesgo de cncer de mama con una edad > 25) Uso de anticonceptivos orales Patrn menstrual (con frecuencia la enfermedad broqustica y dolor premenstrual son cclicos y estn relacionados con el ciclo menstrual) Antecedentes mdicos Cncer de mama previo Enfermedad mamaria benigna previa Exposicin a radiacin previa Antecedentes familiares Enfermedad mamaria: Hermana/madre Examen fsico Inspeccin Tamao de la mama, forma, contorno Piel: Descolorida, estriada (piel de naranja), ulcerosa Pezn: Inversin, escoriacin Palpacin Masa: Localizada, tamao, consistencia, movilidad Pezn: Telorrea Adenopata: Axilar, cervical, supraclavicular
Referencias: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Exam. 2002. Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

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ENFERMEDAD PLVICA INFLAMATORIA/ABSCESO TUBOOVRICO

PID: Antibiticos TOA: Salpingooforectoma, drenaje
Referencias: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Examination. 2002. Beckmann C et al. Obstetrics and Gynecology for Medical Students. 1992. Williams & Wilkins

265

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO (GERD)

Fisiopatologa Barrera antirreujo natural Esfnter esofgico inferior (LES) Zona funcional de alta presin: 3 a 5 cm de longitud con gradiente de 10 a 20 mmHg Regulado por inervacin autonmica, hormonas (gastrina) y tono del msculo liso La presin abdominal transmitida al esfago intraabdominal ayuda a mantener la competencia del LES Vlvula gastroesofgica Consta de un pliegue musculomucoso que se cierra para deglutir Diafragma Fijacin posterior de la unin gastroesofgica Peristalsis para vaciar los contenidos esofgicos Saliva rica en bicarbonato Etiologa del reujo Disminucin del tono del LES Retraso en el vaciado gstrico Aumento de la presin intraabdominal: Obesidad, comidas abundantes, ropas ajustadas Falla motora con prdida de la peristalsis y del tono del LES (enfermedades sistmicas del colgeno) Yatrognica: Destruccin o desviacin del LES Grados de esofagitis Grado I: Eritema mucoso Grado II: Ulceracin supercial Grado III: Ulceracin, brosis transmural, estrechez dilatable Grado IV: Estrechez no dilatable Sntomas Pirosis Regurgitacin de lquidos amargos o cidos Aspiracin nocturna recurrente Disfagia (implica obstruccin o trastorno de la motilidad) Sntomas exacerbados con el decbito o aumentos en la presin abdominal (obesidad, comidas copiosas, ropas ajustadas) Diagnstico Serie UGI: Demuestra reujo en ausencia de sntomas, documenta lcera o estrechez Esofagoscopia: Permite la visualizacin y biopsia del esfago distal Prueba de pH: Monitor de pH colocado proximal al LES, disminucin en el pH < 4 es evidencia de reujo Sensible para reujo, documenta la magnitud y duracin del mismo Manometra esofgica: No es una prueba para reujo, puede demostrar trastorno de la motilidad predisponente; reujo ms comn con gradiente de presin del LES < 6 mmHg Prueba de Bernstein: Reproduccin de sntomas con instilacin de cido dentro del esfago
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ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO / 267

Complicaciones Alteracin subjetiva intratable Esofagitis Sangrado Estenosis esofgica, estrechez Acortamiento esofgico Ulceracin/perforacin Esfago de Barrett: Mucosa columnar en el esfago distal Relacionado con aumento de riesgo (10 a 25%) de desarrollar adenocarcinoma esofgico Dismotilidad Anillo de contraccin de Schatzki: Banda constrictiva en la unin escamocolumnar Sintomtico si el anillo es < 12 mm Aspiracin respiratoria Tratamiento mdico del reujo Diettico: Evitar sustancias que aumentan el tono del LES (alcohol, cafena, tabaco), sobre todo antes de irse a dormir Evitar medicamentos que disminuyan el tono del LES: Anticolinrgicos, tranquilizantes, relajantes musculares Reduccin de peso Elevacin de la cabeza de la cama mientras se duerme Administracin de medicamentos que aumenten el tono del LES: Metoclopramida (Reglan), betanecol Administracin de medicamentos que disminuyan el cido gstrico: Anticidos, bloqueadores H2, omeprazol Principios quirrgicos Indicaciones Fracaso de la terapia mdica adecuada Complicaciones de la esofagitis por reujo Presencia de hernias hiatales tipo II, III, IV Principios de la reparacin Aseguramiento de una longitud intraabdominal del esfago Restablecimiento de una zona de alta presin Estrechamiento del hiato Abordaje Laparotoma Toracotoma Desventajas Dolor despus de la toracotoma Compromiso respiratorio Incapacidad para atender la patologa abdominal concomitante Indicaciones Acortamiento del esfago Permite la diseccin del esfago al nivel del arco artico con movilizacin y retorno del LES a una localizacin intraabdominal Permite un procedimiento para dar longitud Antes de la ciruga esofgica Permite diseccin circunferencial del esfago bajo visin directa

268 / ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO

Dismotilidad esofgica Permite miotoma esofgica concomitante para acalasia o espasmo esofgico difuso Enfermedad pulmonar relacionada Presencia de enfermedad pulmonar que puede abordarse simultneamente Cirugas Tipos Funduplicacin completa Funduplicacin parcial Plicacin de la curvatura menor Implante protsico Funduplicacin completa Funduplicacin de Nissen Abordaje abdominal o torcico Divisin de los vasos gstricos cortos Envoltura posterior de 360 Fondo gstrico anterior y posterior aproximado anterior al esfago Suturas para incorporar la pared esofgica anterior Hiato esofgico cerrado posteriormente Funduplicacin parcial Funduplicacin de Lind Pliegue posterior de 300 (rea descubierta de 60 anteriormente) Cuatro capas de sutura: Posterior, lateral izquierda, lateral derecha, ligeramente anterior: aseguran la envoltura al esfago Funduplicacin de Toupet Pliegue posterior de 180 Parte medial de la funduplicacin izquierda y derecha suturada al esfago para evitar que resbale Parte lateral de la funduplicacin izquierda y derecha suturada a los pilares para evitar la migracin Funduplicacin de Watson Cierre crural jo al esfago posterolateral derecho Pliegue anterolateral de 12 Fondo anterior aproximado al esfago anterolateral Reconstruccin del ngulo de His con suturas del fondo a la supercie inferior del diafragma Funduplicacin de Belsey-Mark IV Abordaje torcico Construccin de soportes por aproximacin de dos mitades del pilar derecho posteriormente en contra de los cuales se puede comprimir el LES Pliegue anterior de 240 La capa inferior de suturas de colchonero asegura al estmago con el esfago La capa superior de suturas de colchonero asegura el estmago con el esfago e incorpora al diafragma para mantener una localizacin intraabdominal

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFGICO / 269

Plicacin de la curvatura menor del estmago Procedimiento de Hill Abordaje abdominal Cierre del hiato esofgico Fijacin posterior del ligamento frenoesofgico anterior y posterior al ligamento arcuata mediano/fascia preartica La jacin del cardias al diafragma refuerza la vlvula gastroesofgica Implante protsico Prtesis de Angelchick Implante anular de silicn colocado alrededor del LES (Gastroplastia de Collis Utilizada en combinacin con intervenciones antirreujo para acortamiento esofgico concomitante La construccin de tubo gstrico a partir de la curvatura menor da longitud al esfago intraabdominal Funduplicacin antirreujo basada en el neoesfago) Complicaciones Disfagia: Reparacin excesivamente apretada Reujo persistente: Reparacin excesivamente holgada Sndrome de gas-timpanitis: Dicultad para eructar en un paciente que deglute aire debido a LES competente
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Berry et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL

Radiografa Patrn acinar (alveolar) Caracterizado por densidades que obliteran las estructuras adyacentes llenas de sangre como el mediastino, los bordes cardiacos, el diafragma Caracterizado por broncogramas areos que indican lquido en estructuras llenas de aire adyacente al bronquio patente Patrn intersticial (reticulonodular) Sin obliteracin de estructuras adyacentes llenas de sangre Sin broncogramas areos Etiologa Enfermedad pulmonar intersticial aguda Neumonas atpicas Edema pulmonar cardiognico agudo Sndrome de trastorno respiratorio agudo

Enfermedad pulmonar intersticial crnica Fibrosis pulmonar idioptica Sarcoidosis Enfermedad del tejido conectivo Neumonas por hipersensibilidad Neumoconiosis Reacciones farmacolgicas Granuloma eosinoflico Radiacin pulmonar Congnita (neurobromatosis, esclerosis tuberosa) Neoplsica con diseminacin linfangtica (linfoma, leucemia) Fibrosis qustica Edema pulmonar cardiognico crnico

Referencia: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange.

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ENFERMEDAD SUPRARRENOCORTICAL
Hipercortisolismo (sndrome de Cushing) Evaluacin Nivel de cortisol Presencia de exceso de cortisol srico y urinario Cortisol en orina de 24 h; el nivel de cortisol solo es poco conable debido a las variaciones diarias en su secrecin 17-hidroxi y 17-cetoesteroides urinarios Nivel de ACTH Supresin de ACTH por hipercortisolismo Supresin de dosis baja (tamizaje) Dexametasona 1 mg a las 11 pm el cortisol se excreta a las 8 am Cortisol srico < 5 g/dl inhibicin de retroalimentacin de cortisol normal, exclusin de sndrome de Cushing Cortisol srico > 20 g/dl sndrome de Cushing Supresin de dosis alta Dexametasona 2 mg c/6 h 2 das se excreta el cortisol Supresin de cortisol enfermedad de Cushing Sin supresin de cortisol sndrome de ACTH ectpica, tumor suprarrenal Radiografa: CT, MRI, medicina nuclear Etiologa Adenoma hiposario (enfermedad de Cushing) Resultados: ACTH y cortisol elevados La supresin de dosis baja no es lo sucientemente potente para suprimir la ACTH hiposaria, el cortisol permanece elevado Supresin de dosis alta lo sucientemente potente para eliminar la ACTH hiposaria, supresin de cortisol Neoplasias productoras de ACTH ectpica Comn: Pulmn, pncreas, timo Rara: Clulas C tiroideas, gnadas, mdula suprarrenal, prstata, carcinoides Resultados: ACTH elevada, cortisol elevado Esteroide exgeno (dosis alta o baja) slo ecaz para suprimir la ACTH proveniente de la hipsis, el cortisol permanece elevado Lesiones de la glndula suprarrenal Adenoma, carcinoma Resultados: ACTH disminuida, cortisol elevado Esteroides exgenos (dosis alta o baja) slo ecaces para suprimir ACTH de la hipsis, el cortisol permanece elevado Hipocortisolismo (enfermedad de Addison) Evaluacin Nivel de cortisol Presencia de exceso de cortisol srico y urinario Cortisol en orina de 24 h; el nivel de cortisol solo es poco conable debido a las variaciones diarias en su secrecin 17-hidroxi y 17-cetoesteroides urinarios Nivel de ACTH
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272 / ENFERMEDAD SUPRARRENOCORTICAL

Prueba de estimulacin de ACTH para hipocortisolismo Cosintropina (ACTH sinttica) 0.25 mg secrecin de cortisol Elevacin del nivel de cortisol funcin suprarrenocortical intacta, exclusin de insuciencia suprarrenocortical CT, MRI, medicina nuclear Etiologa Insuciencia suprarrenocortical primaria Resultados: ACTH elevada, cortisol disminuido Estimulacin de ACTH el cortisol permanece disminuido Insuciencia suprarrenocortical secundaria Resultados: ACTH disminuida, cortisol disminuido Estimulacin de ACTH elevacin del nivel de cortisol con funcin suprarrenocortical intacta, exclusin de insuciencia suprarrenocortical primaria Hiperaldosteronismo Evaluacin Qumicas Hipernatremia (hipertensin), hipopotasemia, alcalosis Nivel de renina Nivel de aldosterona Prueba de supresin de aldosterona Carga de sal (dieta alta en sodio o carga de sal) Supresin de aldosterona etiologa secundaria responsable de la supresin Sin supresin de aldosterona etiologa primaria no responsable de la supresin Radiografa: CT, MRI, medicina nuclear Etiologa Hiperaldosteronismo primario Adenoma suprarrenal funcional (sndrome de Conn) Hiperplasia nodular bilateral Carcinoma suprarrenal secretor de aldosterona Resultados: Nivel de aldosterona elevado, baja actividad de la renina plasmtica Carga de sal fracasa en la supresin de aldosterona Hiperaldosteronismo secundario Alteracin del ujo dentro del rin Disminucin del volumen sanguneo Disminucin del sodio Resultados: Nivel de aldosterona elevado, actividad elevada de la renina plasmtica Carga de sal suprime la aldosterona Sndromes virilizantes Evaluacin Nivel de cortisol Nivel de aldosterona Nivel de andrgenos 17-hidroxi y 17-cetoesteroides urinarios Radiografa: CT, MRI, medicina nuclear

ENFERMEDAD SUPRARRENOCORTICAL / 273

Etiologa Hiperplasia suprarrenal congnita Sndromes virilizantes que surgen de errores inherentes congnitos de la sntesis de hormona suprarrenal que evitan la produccin hormonal normal Deciencias de enzimas: 21-hidroxilasa, 11B-hidroxilasa, 17A-hidroxilasa Presentacin: Virilizacin temprana con defectos variables dependientes de la produccin de cortisol y aldosterona Resultado: Elevacin urinaria de 17-cetoesteroides Andrgenos elevados, produccin variable de cortisol y aldosterona Tumores virilizantes de la suprarrenal Presentacin: Virilizacin en edades avanzadas Resultado: Elevacin de 17-cetoesteroides urinarios Andrgenos elevados, produccin normal de cortisol y aldosterona
Referencias: Andreoli T et al. Cecil Essentials of Medicine. 1990. Saunders. Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

ENFERMEDAD TIROIDEA
Hipertiroidismo Causas Enfermedad de Graves Poco comunes (bocio txico difuso) Carcinoma tiroideo Bocio txico nodular Adenoma hiposario: TSH elevada Adenoma txico Teratoma ovrico: Estroma ovrico Transitorio Tiroiditis de Hashimoto Tiroiditis subaguda Antecedentes Palpitaciones Temblor, ansiedad, labilidad emocional Intolerancia al calor, sudoracin Aumento del apetito Diarrea, prdida de peso Desgaste muscular, debilidad Insomnio Disfuncin menstrual: Oligo/amenorrea Fsica Bocio difuso Enfermedad de Graves Taquicardia, brilacin auricular Oftalmopata: Exoftalmos, Piel lisa na retraccin palpebral Manos calientes, hmedas Dermopata: Mixedema Oniclisis Enfermedad de Graves Presentacin: Sntomas de hipertiroidismo Trada clsica: Glndula tiroides crecida, exoftalmos, tirotoxicosis Diagnstico: Pruebas de funcin tiroidea y anticuerpo sricos, FNA Tratamiento Medicamentos antitiroideos Requiere estudio mdico de largo plazo (ms de dos aos) Signicativo ndice de recurrencia despus del cese de la terapia (ms de 50%) Intolerancia medicamentosa: Fiebre farmacolgica, exantema, granulocitopenia Yodo radiactivo Mayor aplicacin en adultos (renuencia de que los nios se expongan a la radiacin aunque datos clnicos no han apoyado este asunto) Contraindicado en mujeres embarazadas y lactando Alta incidencia de hipotiroidismo posterior al tratamiento Ciruga Riesgo de anestesia y lesin al nervio larngeo recurrente o a paratiroides Alta incidencia de hipotiroidismo posterior al tratamiento Indicaciones Hipertiroidismo en nios o mujeres jvenes que esperan embarazarse

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ENFERMEDAD TIROIDEA / 275

Pacientes tirocardiacos que requieren control rpido de la enfermedad Sntomas compresivos Presencia de ndulo con incapacidad de descartar cncer Falla del tratamiento mdico Cosmtica Tiroiditis granulomatosa subaguda (de DeQuervain) Presentacin: Glndula tiroides dolorosa, sensible Hipertiroidismo temprano hipotiroidismo transitorio recuperacin dentro de 8 a 12 meses) Tratamiento Terapia sintomtica y tranquilizar al paciente Dolor y sensibilidad: Aspirina, prednisona Hipertiroidismo: Propranolol Hipotiroidismo Causas Primario Tiroiditis de Hashimoto Tiroiditis subaguda Tratamiento previo del hipertiroidismo: Radiacin/tiroidectoma Deciencia de yodo Secundario Enfermedad hiposaria: Disminucin de TSH Terciario Enfermedad hipotalmica: Disminucin de TRH Antecedentes Fatiga, letargo, debilidad Respuesta lenta, mala memoria Intolerancia al fro Estreimiento, aumento de peso Debilidad muscular, calambres, artralgias Fsica Piel seca, rasposa Cabello spero, quebradizo Facies: Expresin indiferente, lengua gruesa, edema Cardiaco: Bradicardia, disminucin de los ruidos cardiacos, disminucin del CO, cardiomegalia Neurolgico: Ataxia cerebelar, disminucin de la audicin y la memoria, neuropata perifrica Enfermedad de Hashimoto (tiroiditis linfoctica crnica) Forma ms comn de tiroiditis en la poblacin peditrica Presentacin: Sntomas de hipotiroidismo Generalmente eutiroideo al inicio de la enfermedad Puede haber hiperfuncionamiento de la tiroides pero la hipofuncin es ms caracterstica Diagnstico: Pruebas de funcin tiroidea y anticuerpos sricos, FNA Tratamiento: La hormona tiroidea disminuye el tamao de la tiroides y resuelve los sntomas de hipotiroidismo

276 / ENFERMEDAD TIROIDEA

Ciruga indicada para enfermedad que no responde a la hormona exgena o cuando se sospecha neoplasia dentro de una glndula nodular
Referencias: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Examination. 2002. Andreoli T et al. Cecil Essentials of Medicine. 1990. Saunders. Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFRICA: ENFERMEDAD OCLUSIVA CRNICA

Factores de riesgo Varones Edad avanzada Historia familiar

Enfermedad cardiaca Tabaquismo Hipertensin

Diabetes Obesidad Hiperlipidemia

Antecedentes Claudicacin: Dolor como calambre en un grupo muscular especco que se presenta con el ejercicio y se alivia con el reposo Muslo/nalga enfermedad aortoiliaca Pantorrilla enfermedad femoropopltea Dolor en reposo: Dolor continuo que se presenta distalmente en el pie, agravado por la elevacin y aliviado al dejarlo colgando Impotencia: Incapacidad para lograr o mantener una ereccin efectiva (Sndrome de Leriche: Oclusin de la aorta terminal Impotencia sexual, extrema fatiga de las piernas con el ejercicio, atroa de los msculos de la pierna, cambios trcos de los pies, palidez de las piernas) Exploracin fsica Palpacin de los pulsos Auscultacin para soplos Inspeccin Color: Rubor, palidez, cianosis Ulceracin Gangrena Cambios trcos: Prdida del cabello, atroa, piel brillante, uas de los pies gruesas Presiones segmentarias/ndice tobillo braquial (ABI) Diagnstico No invasivo: Doppler (ujo, anlisis de forma de onda) Invasivo: Angiografa Tratamiento Tratamiento mdico Indicaciones Claudicacin Terapia Tratamiento farmacolgico Programa de ejercicio Tratamiento para el control de la enfermedad subyacente: Enfermedad cardiaca, tabaquismo, hipertensin, diabetes, hiperlipidemia Tratamiento mdico Indicaciones Claudicacin incapacitante Amenaza de prdida de las extremidades Dolor en reposo Ulceracin Gangrena Sndrome de Leriche
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278 / ENFERMEDAD VASCULAR PERIFRICA: ENFERMEDAD OCLUSIVA CRNICA

Terapia y resultados Aortobifemoral Femoral-femoral Derivacin extraanatmica Femoropopltea por arriba de la rodilla Femoropopltea por debajo de la rodilla Tratamiento alternativo Angioplastia con baln Angioplastia con lser Stents vasculares Catteres de aterectoma

5 aos de persistencia 85 a 95% 80 a 85% 70 a 75% 75 a 90%

Referencia: Cohen J. Vascular Surgery for the House Ofcer. 1992. Williams & Wilkins.

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFRICA: INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA

Etiologa Embolismo arterial agudo Embolizacin cardiaca-arterial Trombo mural: IM previo, brilacin auricular, enfermedad cardiaca reumtica, estenosis mitral, cardiomiopata Endocarditis Mixoma auricular Embolizacin arterial-arterial Enfermedad aneurismtica Ateroembolismo proveniente de una placa aterosclertica ulcerada Embolismo paradjico: El mbolo venoso pasa a travs de un shunt intracardiaco Trombosis arterial aguda Aterosclerosis: Formacin del cogulo en la supercie de una placa existente Trastornos hematolgicos Trastornos relacionados con el ujo: CHI, choque, deshidratacin Traumatismo Contuso, penetrante, yatrognico Vasoespasmo agudo Inducido por medicamentos Diseccin artica aguda Presentacin (Las P de insuciencia arterial aguda) Dolor (pain), palidez, parestesias, parlisis, ausencia de pulso, poiquilotermia Diagnstico Cuadro clnico: Embolismo contra trombosis Embolismo Trombosis Arritmia Sin arritmia Presentacin sbita Presentacin sbita Sin claudicacin previa o dolor Antecedente de claudicacin o en reposo dolor en reposo Pulsos contralaterales normales Ausencia de pulsos contralaterales Sin hallazgos fsicos de isquemia Hallazgos fsicos de isquemia crnica crnica de extremidades de extremidades Indicaciones para la angiografa Necesidad de determinar el sitio de la obstruccin vascular o identicar ujo de entrada Sospecha de trombosis Sospecha de mltiples mbolos Sospecha de diseccin artica Tratamiento Embolismo arterial agudo mbolo proximal Localizacin Bifurcacin artica: 25 a 30%
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280 / ENFERMEDAD VASCULAR PERIFRICA: INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA

Bifurcacin femoral comn: 50% Trifurcacin popltea: 25% Heparinizacin: Previene embolizacin adicional o propagacin de la trombosis Embolectoma quirrgica: Conrmacin de circulacin arterial adecuada para mantener la viabilidad y funcin de las extremidades por Doppler o angiografa Angiografa/eco: Localiza la lesin de origen mbolos distales (Sndrome del dedo grueso azul: Arterias perifricas principales normales) Heparinizacin: Previene embolizacin adicional o propagacin de la trombosis Angiografa/eco: Localiza la lesin de origen Trombosis arterial aguda Heparinizacin Angiografa Reconstruccin arterial quirrgica
Referencia: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

ENFERMEDAD VASCULAR PULMONAR

Clasicacin de Heath-Edwards Grado 1: Hipertroa medial sin proliferacin de la ntima Grado 2: Hipertroa medial con reaccin de la ntima Grado 3: Hipertroa medial con brosis de la ntima y dilatacin vascular temprana Grado 4: Dilatacin vascular generalizada y oclusin vascular por brosis de la ntima Grado 5: Lesiones dilatadas como lesiones cavernosas y angiomatoides Grado 6: Arteritis necrosante Irreversible: Grado 3 o mayor
Referencia: Kouchoukas N et al. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Results, and Indications. 2003. Churchill Livingstone.

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ENFERMEDAD VENOSA
Sistema venoso Supercial Venas safenas mayor y menor Sistema profundo Venas tibial anterior, tibial posterior, peronea, popltea Venas femoral supercial, femoral profunda, y femoral comn Perforantes Conectan los sistemas venosos supercial y profundo Vlvulas Presentes en venas de tamao medio La vena cava, iliaca comn, renal, mesentrica, esplnica y porta no tienen vlvulas Asegurar ujo sanguneo unidireccional Venas perifricas a centrales Sistema supercial a profundo por medio de las venas perforantes Excepcin: Pies, manos, y antebrazo las perforantes dirigen el ujo sanguneo en direccin opuesta desde las venas profundas a las superciales para termorregulacin Senos valvulares: Dilatacin en el lado cardiaco de la vena, lo cual previene el contacto entre las valvas y la pared de la vena Sitio inicial de trombosis venosa como consecuencia de estasis, hipercoagulabilidad, o lesin Presiones Baja en posicin de decbito (10 a 12 mmHg) Se eleva con la posicin de pie (90 a 100 mmHg) Gradiente (2 a 3 mmHg) entre el sistema supercial y profundo: Asegura el ujo unidireccional Ejercicio Contraccin/relajacin de los msculos dentro de compartimientos de la fascia de las extremidades inferiores comprime las venas y regresa la sangre al corazn Provee un tercio de la energa requerida para circulacin de la sangre La ambulacin produce una cada de la presin venosa (90-100 mmHg a 25-30 mmHg) El cese de la ambulacin regresa las presiones a la basal (90 a 100 mmHg) dentro de 30 segundos Incompetencia vascular: Poca o ninguna reduccin de la presin con el ejercicio, retorno rpido de la presin al nivel basal alto despus de dejar de hacer ejercicio Obstruccin venosa: Puede aumentar la presin con el ejercicio Patologa Trastornos de las venas superciales Venas varicosas primarias: Surgen espontneamente en ausencia de afeccin venosa profunda Circuito de ujo circular con venas profundas competentes Venas varicosas secundarias: Surgen como manifestacin de insuciencia venosa profunda Trastornos de las venas profundas: Insuciencia venosa crnica
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ENFERMEDAD VENOSA / 283

Insuciencia venosa profunda Es resultado de trombosis venosa profunda con destruccin de la vlvula incompetencia valvular Es resultado de enfermedad venosa congnita o hereditaria incompetencia valvular La hipertensin venosa es la clave La hipertensin venosa produce extravasacin de lquido y edema intersticial, lo cual interere con la difusin produce hipoxia local y ulceracin venosa
Referencias: Greeneld L et al. Surgery: Scientic Principles and Practice. 1997. Lippincott-Raven. Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

ENFISEMA
Denicin Crecimiento anormal de los espacios areos distales al bronquiolo no respiratorio terminal Acompaado de destruccin de las paredes alveolares Evaluacin Diferenciar entre los pacientes con ensema generalizado que empeora localmente en el rea de la bula y aquellos con bula bien denida a quienes es posible operar Tratamiento Bulectoma: Ciruga de reduccin del volumen pulmonar Razonamiento Permite la reexpansin del pulmn normal comprimido por la bula (Si el pulmn comprimido es ensematoso: El benecio de la ciruga es cuestionable) Indicaciones Disnea incapacitante a pesar de terapia mdica adecuada Otras: Neumotrax recurrente Bula gigante que afecta 30 a 50% del hemitrax Trasplante de pulmn Candidatos para bulectoma Exploracin Ideal Edad Edad media Tabaquismo Suspendido Tos/esputo Poco (rosa) Infeccin Ninguna Disnea Rpidamente progresiva, historia corta Fisiolgica FVC Muy reducido, patrn restrictivo Gravemente reducido FEV1 Broncodilatador Sin respuesta FRC de helio Normal alto ABG PCO2 bajo, PO2 ligeramente reducido Radiogrca CXR Bula apical gigante, congestin basilar, enfermedad no difusa Espiracin Perfusin CT Pared torcica/movimiento diafragmtico adecuados Defectos bien localizados Bula grande, bien denida con vascularidad conglomerada

Contraindicacin relativa Edad avanzada Continuo Grave (azul gaseosa) Comn, grave Lentamente progresiva, de larga historia Moderadamente reducido Gravemente reducido Muy aumentado Muy aumentado PCO2 elevado, PO2 muy reducido Bula escasamente denida, sin congestin, enfermedad difusa Poca diferencia con la inspiracin Defectos mltiples difusos Mltiples bulas denidas, ensema difuso entre los espacios

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ENFISEMA / 285

Seleccin de pacientes: Mejor perl Determinado por hallazgos clnicos, siolgicos y radiolgicos Lineamientos clnicos Edad menor Presencia de disnea corta, que progresa rpidamente Cese del tabaquismo Lineamientos siolgicos: FVC muy reducido con patrn restrictivo Sin respuesta a los broncodilatadores PCO2 bajo O2 ligeramente reducido Lineamientos radiolgicos: *El factor ms importante para seleccionar a los candidatos quirrgicos La imagen revela bulas en las porciones superiores de los pulmones, con conglomerado basilar de los lbulos inferiores (La remocin de las bulas permite una buena expansin posoperatoria del tejido pulmonar funcional) La CT tiene ventajas sobre la angiografa Elimina la superimposicin de la enfermedad Dene bulas individuales en tres dimensiones Diferencia bulas del neumotrax Seleccin de pacientes: Peor perl Determinado por hallazgos clnicos, siolgicos y radiogrcos Lineamientos clnicos: Edad > 70 aos Bronquitis, broncoespasmo, infecciones recurrentes Caquexia grave u obesidad Pleurodesis previa o toracotoma Disfuncin ventricular grave o enfermedad de arteria coronaria Deformidad torcica adquirida Dependencia al alcohol Lineamientos siolgicos: Incapacidad del pulmn residual para ventilar y perfundir PaCO2 > 55 mmHg Hipertensin pulmonar (media > 35 mmHg) Dependencia al ventilador Lineamientos radiolgicos: La imagen revela distribucin homognea de la enfermedad Resultados Subjetivos Alivio de la disnea Mejora de la calidad de vida Funcional

286 / ENFISEMA

Mejora de la distensin elstica Escisin de la bula que ha disminuido la distensin elstica La reexpansin del pulmn comprimido tiene distensin relativamente normal No hay cambios en la ventilacin del espacio muerto Casi ninguna bula est ventilada o perfundida Disminucin del trabajo respiratorio Menos sangre se desva a travs del pulmn comprimido Mejora la funcin diafragmtica El diafragma se eleva a una posicin ms normal Mejora de la resistencia de la va area Se remueve la bula que ocupa un espacio que comprime el pulmn Objetivo Aumento de la PO2 Disminucin de la PCO2 Aumento de la FEV1 Aumento de la capacidad para el ejercicio
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Campbell D et al. Self-Education/Self-Assessment in Thoracic Surgery. 1999. Coordinating Committee for Continuing Education in Thoracic Surgery. Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.

ENFISEMA LOBAR CONGNITO

Sndrome de hiperinsuacin pulmonar Hiperexpansin de los lbulos afectados Compresin de los lbulos no afectados Cambio marcado del mediastino infantil mvil Ausencia de obstruccin bronquial extrnseca Diagnstico diferencial Neumotrax Hernia diafragmtica congnita Presentacin Tiempo: Localizacin: Sntomas: Signos:

Aspiracin de cuerpo extrao Quistes a tensin

50% en la primera semana de vida 30% en las 3 a 4 semanas subsecuentes El resto distribuido de manera regular a lo largo de la infancia Lbulo superior izquierdo ms comn Lbulos medio y superior derechos Afeccin rara de lbulo inferior Dicultad respiratoria Gruido Sibilancias Cianosis Taquipnea Cambio de la trquea y el mediastino hacia el hemotrax contralateral Disminucin de los ruidos respiratorios con hiperresonancia del lado afectado

Diagnstico CXR: Pulmn hiperclaro, cambio mediastinal, marcas broncovasculares que se extienden hacia la periferia del pulmn Por lo general, no son necesarios estudios adicionales CT: Lbulo hiperclaro expandido con vasos extendidos, atenuados Estudio de ventilacin/perfusin: Ausencia de funcin del lbulo afectado Broncoscopia: Excluye patologa intraluminal y valora extensin del colapso bronquial durante la ventilacin Tratamiento Lobectoma Indicada para sntomas de moderados a graves Indicada para signos progresivos de tensin acompaados de cambio mediastinal
Referencia: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange.

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ENTEROCOLITIS NECROSANTE (NEC)

Etiologa Casi todos los casos se presentan en lactantes prematuros y en los que presentan bajo peso al nacer Factores predisponentes Choque Sepsis Alimentos hiperosmolares Hipoxia Policitemia Ductus arteriosus persistente Sndrome de dicultad Hiperviscosidad Enfermedad cardiaca respiratoria ciantica Episodios apneicos Exanguinotransfusiones Catteres umbilicales Fisiopatologa Intestino inmaduro con disminucin en la perfusin esplcnica lesin isqumica de la mucosa translocacin e invasin bacteriana Presentacin Clnica Aumento de los residuos gstricos y vmito (70%) Distensin abdominal (70 a 90%) Sangrado rectal oculto o evidente Masa abdominal Eritemia de la pared abdominal Radiografa Asas intestinales jas, dilatadas Neumatosis intestinal Aire en vena porta Laboratorio Leucocitosis con desviacin a la izquierda Anemia Hipoalbuminemia

Fiebre/hipotermia Oliguria Ictericia Apnea/bradicardia Aire libre Lquido libre Acidosis metablica Trombocitopenia Alteraciones electrolticas

Tratamiento No quirrgico reanimacin Cese de la alimentacin Apoyo ventilatorio conforme se necesite Descompresin gstrica Transfusin sangunea conforme se necesite Administracin de lquidos Transfusin plaquetaria conforme se necesite Hemocultivos Exmenes abdominales seriados Antibiticos sistmicos Radiografas abdominales seriadas Tratamiento quirrgico Indicaciones Aire libre Eritema de la pared abdominal consistente con perforacin o absceso Presencia de masa abdominal Deterioro progresivo con terapia no quirrgica Choque, signos vitales inestables, disminucin de las cuentas seriadas de plaquetas, sangrado rectal evidente continuo, acidosis persistente, aumento del fsforo srico, aumento de la distensin abdominal, en la paracentesis presencia de lquido caf turbio que contiene bacterias
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ENTEROCOLITIS NECROSANTE (NEC) / 289

Procedimientos Laparotoma Intento de preservacin del intestino Perforacin o intestino indudablemente necrtico Reseccin con ostoma Afeccin extensa o viabilidad intestinal cuestionable Sin reseccin con laparotoma de segunda vista a las 24 a 48 h Drenaje peritoneal Reservado para neonatos < 1 000 g o inestabilidad siolgica Colocacin de drenaje en RLQ bajo anestesia local Laparotoma en caso de falla en la respuesta dentro de 24 h
Referencia: Rowe M et al. Essentials of Pediatric Surgery. 1995. MosbyYear Book.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Apertura de ojos 1 Espontnea 2 Con la voz 3 Al ordenarla 4 Nunca Respuesta verbal 1 Orientado 2 Confuso 3 Palabras inadecuadas 4 Palabras incomprensibles 5 Ninguna Respuesta motora 1 Obedece las instrucciones 2 Movimiento intencionado (dolor) 3 Retiro (dolor) 4 Flexin: Decorticado (dolor) 5 Extensin: Descerebrado (dolor) 6 Ninguno

Referencia: Blackborne L et al. Advanced Surgical Recall. 1997. Williams & Wilkins.

290

ESFNTER ESOFGICO INFERIOR (LES)

Aumento de la presin Hormonas Disminucin de la presin Gastrina Motilina Sustancia P Vasopresina Glucagon Alfa agonistas (noradrenalina, fenilefrina) Acetilcolinesterasa Colinrgicos (betanecol, metacolina) Metoclopramida Alimentos proteicos Alcalinizacin gstrica Prostaglandina F2A

Secretina CCK Pptidos inhibidores gstricos Pptidos intestinales vasoactivos Alfa antagonistas (fentolamina) Agonistas beta (isoproterenol) Anticolinrgicos (atropina)

Frmacos

Otros

Alimentos grasos Acidicacin gstrica Prostaglandina E1, E2, A2 Nicotina, chocolate, alcohol

Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

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ESFAGO DE BARRETT
Fisiopatologa Reemplazo de epitelio escamoso del esfago inferior por epitelio glandular Se presenta en el esfnter esofgico inferior secundario a dao por reujo gastroesofgico Relacionado con GERD Ulceracin esofgica Estenosis pptica benigna COPD Aumento de la incidencia de adenocarcinoma Relacionado con Mutaciones de p53: Las mutaciones juegan un papel en la carcinognesis y pueden servir como marcador para pacientes con riesgo elevado de desarrollar cncer esofgico Presentacin Pirosis: 56% Regurgitacin Disfagia: 73%

Dolor torcico Sangrado: 24%

Diagnstico Radiografa: Estudio de doble contraste 10 a 15%: Sin anormalidad radiogrca 80%: Hernia hiatal 75%: Estenosis 50%: lcera esofgica supercial o penetrante Endoscopia: Unin escamocolumnar irregular reas enrojecidas de epitelio columnar que se extienden hacia arriba Estenosis o lceras Biopsia: Conrma el diagnstico Complicaciones Similares a las del reujo gastroesofgico Estenosis Displasia Ulceracin Carcinoma in situ Sangrado Adenocarcinoma Supervivencia Endoscopia anual Permite la deteccin de adenocarcinoma de Barrett en una etapa ms temprana y mejora la supervivencia a largo plazo despus de la reseccin en comparacin con la supervivencia de pacientes que no se someten al tamizaje Realiza biopsias de cuatro cuadrantes Tratamiento Esfago de Barret solo o con displasia leve Terapia mdica contra ciruga antirreujo Depende de la sintomatologa El tratamiento debe prescribirse usando los mismos lineamientos usados para pacientes con reujo sin esfago de Barret relacionado
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ESFAGO DE BARRETT / 293

La ciruga antirreujo se reserva para pacientes con complicaciones o sntomas refractarios a pesar del tratamiento mdico agresivo Esfago de Barrett con displasia grave, carcinoma in situ, adenocarcinoma Resultados Las cirugas antirreujo pueden aliviar la esofagitis y prevenir futura metaplasma pero no son ecaces para causar regresin o eliminar el riesgo de cncer
Referencias: Bammer T et al. Rationale for Surgical Therapy of Barrett Esophagus. Mayo Clin Proc 2001;76:335342. Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Schneider P et al. Mutations of p53 in Barretts esophagus and Barretts cancer: a prospective study of ninety-eight cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111:323333. Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.

ESPLENECTOMA
Indicaciones hematolgicas Anemias hemolticas Esferocitosis hereditaria Eliptocitosis hereditaria Anemia hemoltica hereditaria con deciencia enzimtica Talasemia Enfermedad de clulas falciformes Anemia hemoltica autoinmunitaria idioptica

Prpura trombocitopnica idioptica (ITP) Prpura trombocitopnica trombtica (TTP) Hiperespenismo secundario Metaplasma mieloide Linfomas, leucemias Otros: Sndrome de Felty, sarcoidosis, enfermedad de Gaucher, porria eritropoytica

Anatoma Aporte arterial Arteria esplnica: Seis ramas segmentarias terminales Accesorios esplnicos: 15 a 35% Hilio esplnico Ligamento gastroesplnico Ligamento esplenorrenal Ligamento esplenoclico Epipln mayor Pelvis
Referencias: Niederhuber J. Fundamentals of Surgery. 1998. Appleton & Lange. Schwartz S et al. Principles of Surgery. 1989. McGraw-Hill.

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ESTADSTICAS
Paciente: Ausencia de enfermedad Hiptesis nula cierta Hiptesis nula aceptada Verdadera negativa Correcta Hiptesis nula falsa Hiptesis nula aceptada Falsa negativa Error tipo II (beta) Paciente: Presencia de enfermedad Hiptesis nula verdadera Hiptesis nula rechazada Falso positiva Error tipo I (alfa) Hiptesis nula falsa Hiptesis nula rechazada Verdadera positiva Correcta

Prueba: Ausencia de enfermedad Prueba: Presencia de enfermedad

Error tipo I Se presenta cuando una diferencia observada entre grupos se juzga como signicativa (hiptesis nula rechazada), cuando de hecho la diferencia se presenta por probabilidad (hiptesis nula debe aceptarse) Probabilidad de error tipo I: Alfa (valor de p) Alfa: Probabilidad de encontrar una diferencia entre grupos cuando no hay ninguna Alfa < 0.05: Hay < 5% de probabilidad de que no exista diferencia, pero se detecta una (posibilidad de que una diferencia observada se presente por probabilidad) Error tipo II Se presenta cuando una diferencia observada entre dos grupos es juzgada como no signicativa (hiptesis nula aceptada) cuando de hecho hay una diferencia signicativa (la hiptesis nula debe ser rechazada) Probabilidad de error tipo I: Beta Beta: Probabilidad de no encontrar diferencia entre los grupos cuando s existe Beta = 0.20 signica que hay 20% de probabilidad de que exista diferencia pero no se detecta Poder: Probabilidad de detectar una diferencia entre los grupos cuando s existe Poder = 1 beta Sensibilidad: Capacidad de la prueba para distinguir aquello con enfermedad Sensibilidad = TP/(TP + FN) Especicidad: Capacidad de la prueba para descartar aquello sin enfermedad Especicidad = TN/(TN + FP) Agudeza: Combina la sensibilidad con la especicidad Agudeza = (TP + TN)/(TP + FN + TN + FP) Valor predictivo positivo: Probabilidad de que una prueba positiva indique que est presente la enfermedad Valor predictivo positivo = TP/(TP + FP)

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296 / ESTADSTICAS

Valor predictivo negativo: Probabilidad de que una prueba negativa indique que la enfermedad est ausente Valor predictivo negativo = TN/(TN + FN) Frecuencia: Prevalencia e incidencia Prevalencia: Frecuencia de eventos en una poblacin denida en un punto particular de tiempo Incidencia: Frecuencia de nuevos eventos que se presentan en una poblacin denida durante un periodo especco
Referencia: Bland M. An Introduction to Medical Statistics. 1987. Oxford University Press.

ESTENOSIS DE LA VLVULA ARTICA

Etiologa Subvalvular Valvular Enfermedad reumtica La ms comn: 30 a 40% Enfermedad no reumtica Congnita: vlvula artica bicspide, vlvula artica unicspide Degenerativa: Senil, calcicada idioptica, aterosclertica Supravalvular rea valvular Frmula de Gorlin (AVA, rea de la vlvula artica en cm2; AVF, ujo de la vlvula artica; AVG, gradiente de vlvula artica; CO = gasto cardiaco; HR = frecuencia cardiaca; SQR, raz cuadrada; SV, volumen de choque) AVA = AVF 44.5 [SQR (AVG)] AVF = CO/(periodo sistlico de eyeccin HR) Ecuacin continua AVA = SV/(tiempo de eyeccin 85 velocidad) El rea normal es 2.5 a 3.5 cm2: Las consecuencias hemodinmicas se presentan cuando el rea se reduce 1 cm2 Fisiopatologa Gradiente transvalvular Hipertroa ventricular izquierda Se desarrolla hipertroa concntrica para compensar la obstruccin del ujo de salida y aumentar la sobrecarga El engrosamiento de la pared aumenta, el tamao de la cmara permanece constante Disminucin del grosor ndice radio-pared Normalizacin del estrs mximo de la pared sistlica Periodo latente prolongado en que el ventrculo izquierdo hipertroado puede mantener el gasto cardiaco Rigidez diastlica Resultado del aumento en el grosor de la pared de la cmara o de cambios morfolgicos en el miocardio A medida que disminuye la elasticidad ventricular, se requiere mayor presin al nal de la distole para mantener una funcin sistlica adecuada La hipertroa auricular izquierda mantiene la precarga: Da como resultado una onda a prominente en la curva de presin auricular Flujo sanguneo coronario Hipertroa ventricular izquierda: Aumento en la demanda y disminucin de la reserva de ujo sanguneo coronario
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298 / ESTENOSIS DE LA VLVULA ARTICA

Rigidez diastlica: Disminucin del ujo sanguneo coronario subendocrdico Aorta Dilatacin artica posestentica Manifestaciones clnicas Trada clsica Insuciencia cardiaca izquierda Ortopnea, disnea, fatiga con el ejercicio Angina (50 a 70%) Coronarias normales Aumento en la demanda de oxgeno del ventrculo izquierdo Distole: El aumento en la presin al nal de la distole disminuye el ujo subendocrdico Sstole: Compresin de la microvasculatura coronaria por ventrculo hipertroado Sncope (15 a 30%) El ujo sanguneo a travs de la vlvula estentica es incapaz de aumentar la capacidad durante el ejercicio causando hipoperfusin cerebral Muerte sbita > 10%/ao en pacientes sintomticos > 2%/ao en pacientes asintomticos rea de la vlvula artica Los sntomas por lo general se relacionan con AVA < 0.8 cm2 y gradiente mximo de > 50 mmHg Evaluacin Examen: Soplo sistlico Cuarto ruido cardiaco al nal de la distole: Hipertroa auricular izquierda y contraccin auricular forzada (onda diastlica prominente) ECG: LVH Hipertroa auricular izquierda CXR: Cardiomegalia con crecimiento del ventrculo izquierdo Calcicacin de la vlvula artica Dilatacin posestentica de la aorta ascendente Edema pulmonar Eco: Documenta la presencia de estenosis artica Delinea la etiologa y conguracin de la vlvula Cat: Demuestra la hemodinamia de la estenosis Estimacin de la gravedad Evaluacin de las coronarias Ciruga Evaluacin Depresin de la funcin cardiaca (disminucin preoperatoria de la fraccin de eyeccin) La fraccin de eyeccin no debe ser una contraindicacin de la ciruga de vlvula artica No hay mtodos para separar la disfuncin miocrdica intrnseca del desajuste en la poscarga

ESTENOSIS DE LA VLVULA ARTICA / 299

Desajuste en la poscarga: Responde bien a la ciruga Disfuncin intrnseca: Responde poco a la ciruga Indicaciones Estenosis artica sintomtica Angina: Promedio de supervivencia de cinco aos sin reparacin Sncope: Supervivencia promedio de tres aos sin reparacin Insuciencia cardiaca congestiva: Promedio de supervivencia de dos aos sin reparacin Reanimacin del episodio de muerte sbita Estenosis artica asintomtica Estenosis artica crtica: rea valvular < 0.7 cm2 Gradiente ventriculoartico > 50 mmHg (Gradiente ventriculoartico en poblacin peditrica > 50 mmHg; aumenta el riesgo de arritmia importante y muerte sbita) Procedimientos quirrgicos Reparacin de la vlvula artica Reemplazo de la vlvula artica Conducto de la vlvula artica
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Bojar R et al. Perioperative Care in Cardiac Surgery. 1999. Blackwell Science. Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

ESTENOSIS DE LA VLVULA MITRAL

Etiologa Valvular Enfermedad reumtica rea valvular Frmula de Gorlin MVA = MVF 44.5 [SQR (MVG)] En donde MVA = rea en cm2 MVF = ujo de la vlvula mitral (gasto cardiaco/(periodo de eyeccin sistlica frecuencia cardiaca)) MVG = gradiente de la vlvula mitral SQR = raz cuadrada

Continuacin de la ecuacin MVA = SV Tiempo de eyeccin 85 velocidad En donde SV = volumen de choque Tiempo medio de la presin (Pt1/2) MVA = 220 Pt1/2 La velocidad de ujo sanguneo transmitral normal disminuye rpidamente durante la distole porque la presin auricular izquierda disminuye rpidamente despus de la apertura de la vlvula mitral La impedancia del vaciado de la aurcula izquierda produce un aumento del gradiente de presin transvalvular a travs de la distole y causa una disminucin ms gradual en la velocidad de ujo sanguneo transvalvular El tiempo medio de la presin es el intervalo requerido para que el pico del gradiente de presin diastlica de la vlvula transmitral disminuya 50%, lo que es equivalente a 70% de disminucin en el pico de la velocidad de ujo de entrada de la vlvula transmitral El rea normal es 4 a 6 cm2. Se presentan consecuencias hemodinmicas cuando el rea se reduce a 1 cm2 Fisiopatologa Gradiente transvalvular Disminucin en el ujo hacia delante El gasto cardiaco puede estar limitado por un llenado inadecuado a pesar de una funcin ventricular izquierda normal

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ESTENOSIS DE LA VLVULA MITRAL / 301

Aumento de la presin en la aurcula izquierda Predispone a brilacin auricular Produce congestin pulmonar, hipertensin pulmonar, insuciencia cardiaca derecha y regurgitacin tricuspdea funcional Manifestaciones clnicas Insuciencia cardiaca izquierda: Ortopnea, disnea, fatiga con el ejercicio Insuciencia cardiaca derecha: Edema perifrico, elevacin del pulso venoso yugular Fibrilacin auricular Evaluacin Exam: ECG: Eco: Cateterismo:

Soplo diastlico Onda P bda Fibrilacin auricular RVH Documenta la presencia de estenosis mitral Delinea la etiologa y conguracin valvular Demuestra la hemodinamia de la estenosis Estimacin de la gravedad Evaluacin de las coronarias

Ciruga Indicaciones Estenosis mitral sintomtica y regurgitacin mitral Clase II sintomtica de la NYHA o mayor mbolo sistmico Hipertensin pulmonar/hemoptisis Insuciencia cardiaca derecha Endocarditis ? Fibrilacin auricular Estenosis mitral asintomtica Estenosis de la vlvula mitral: rea valvular < 1 a 2 cm2 Procedimientos quirrgicos Reparacin de la vlvula mitral Reemplazo de la vlvula mitral
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Bojar R et al. Perioperative Care in Cardiac Surgery. 1999. Blackwell Science. Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

ESTENOSIS DE LA VLVULA TRICSPIDE

Etiologa Valvular Enfermedad reumtica Fisiopatologa Gradiente transvalvular Disminucin en el ujo hacia delante El ujo pulmonar puede estar limitado por llenado inadecuado a pesar de funcin ventricular derecha normal Aumento de la presin en la aurcula derecha Contraccin auricular vigorosa contribuye al llenado ventricular derecho Manifestaciones clnicas Disnea Insuciencia cardiaca derecha: Edema perifrico, elevacin del pulso venoso yugular, malestar abdominal con congestin heptica y ascitis Evaluacin Exam: ECG: Eco: Cat:

Soplo diastlico (Onda a diastlica prominente por contraccin auricular vigorosa) Onda P puntiaguda: crecimiento de la aurcula derecha Documenta la presencia de estenosis tricuspdea Determina la etiologa y la estructura valvular Demuestra la hemodinmica de la estenosis Estimacin de la gravedad Evaluacin de las coronarias

Ciruga Indicaciones Estenosis tricuspdea sintomtica Sntomas de la clase III, IV de la NYHA Insuciencia cardiaca derecha (congestin heptica, ascitis, edema perifrico) refractaria a la terapia mdica Procedimientos quirrgicos Reparacin de la vlvula tricspide Reemplazo de la vlvula tricspide
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Bojar R et al. Perioperatice Care in Cardiac Surgery. 1999. Blackwell Science.

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ESTENOSIS PILRICA
Obstruccin de la salida gstrica debido a msculo pilrico hipertroado Presentacin/diagnstico Antecedentes Inicio progresivo, emesis no biliosa despus de comer aproximadamente a las 2 a 3 semanas de vida Fsica Ondas gstricas visibles que progresan a travs del abdomen superior de izquierda a derecha Ploro hipertroado palpable (oliva) en la lnea media 1/3 a 1/2 de distancia del ombligo a xifoides Laboratorio Alcalosis metablica hipopotasmica, hipoclormica Radiografa AXR: Distensin gstrica US: Canal pilrico elongado (> 17 mm), pared muscular engrosada (> 3.5 a 4.0 mm) UGI: Ploro elongado, signo de la cuerda o signo de huella doble de ferrocarril Tratamiento Descompresin gstrica Reanimacin con lquidos y electrlitos pH < 7.5 K > 3.2 meq/L Cl > 88 meq/L Gravedad especca urinaria < 1.020 Gasto urinario 1 a 2 ml/kg/h HCO3- < 30 meq/L Ciruga Piloromiotoma (procedimiento de Fredet-Ramstedt) Se extiende de la vena pilrica (lnea piloroduodenal) distalmente al antro prepilrico normal
Referencia: Rowe M et al. Essentials of Pediatric Surgery. 1995. MosbyYear Book

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ESTENOSIS SUBARTICA HIPERTRFICA IDIOPTICA

Obstruccin dinmica del tracto de salida ventricular izquierdo Fisiopatologa Trada: Disminucin en la distensibilidad ventricular diastlica Ventrculo izquierdo hipercontrctil en sstole Gradiente de salida intraventricular Mecanismo de obstruccin Fascculos septales crecidos dentro del tracto de salida Movimiento anterior de la vlvula mitral durante la sstole El aumento del gradiente del tracto de salida ventricular izquierdo se presenta con: Disminucin de la precarga Disminucin de la poscarga Aumento de la contractilidad Tratamiento Carga de volumen del ventrculo Bloqueadores beta Disminucin de la contractilidad disminucin de la obstruccin del tracto de salida Bloqueadores del canal de calcio Disminucin de la contractilidad disminucin de la obstruccin del tracto de salida Aumento de la relajacin diastlica aumento del llenado diastlico aumento de la precarga Disopiramida Prevencin del control de las arritmias ventriculares y supraventriculares
Referencia: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange.

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ESTENOSIS TRAQUEAL
Patognesis Estenosis al nivel del estoma de traqueostoma Cicatrizacin de la abertura del estoma con erosin en las paredes anterior y lateral de la trquea Causada por inuencia de la sonda contra el estoma debido a una jacin inadecuada Produce estenosis en forma de A observada a travs del broncoscopio Estenosis a nivel del mango de la sonda endotraqueal El mango produce lesin circunferencial de presin Produce estenosis circular observada a travs del broncoscopio (Fstula traqueoesofgica Necrosis de presin entre el mango de la sonda endotraqueal dentro de la trquea y la sonda nasogstrica dentro del esfago) (Fstula de la trquea con la arteria innominada Causada por una sonda de traqueostoma baja o angulada anteriormente Se evita con la colocacin adecuada o traqueostoma a nivel de segundo o tercer anillo traqueal) Presentacin Estenosis: Signos de obstruccin de la va area superior Acortamiento de la respiracin con el ejercicio o en reposo Sibilancias, estridor Neumonitis unilateral o bilateral (Fstula traqueoesofgica: Aumento de secreciones Aspiracin con deglucin) (Fstula de la trquea con la arteria innominada: Hemorragia) Diagnstico Radiografa: Rayos X de la trquea Fluoroscopia: Evala la funcin de la glotis Broncoscopia rgida (Evita la broncoscopia exible) Tratamiento Estenosis razonable para incisin con reparacin terminoterminal Anestesia: Dilatacin de la estenosis < 6 mm de dimetro antes de la anestesia Evita retencin de CO2 y arritmias Intubacin realizada a travs del campo quirrgico despus de la divisin traqueal Incisin: Incisin en collar con/sin divisin esternal parcial Diseccin: Cierre de la trquea para prevenir lesin del nervio larngeo recurrente Reseccin: Puede ser removida la mitad de la longitud de la trquea Se puede requerir la liberacin larngea para reseccin adicional La afeccin de la laringe subgltica puede requerir reseccin adicional Traqueos No es requerida para reseccin de rutina toma: Favorable cuando est afectada la laringe subgltica
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306 / ESTENOSIS TRAQUEAL

Estenosis no razonable para escisin Dilatacin, traqueostoma, sonda traqueal Restablece la persistencia de la va area de manera conable con excelentes resultados a largo plazo
Referencia: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange.

ESTIMULACIN DIAFRAGMTICA
La estimulacin del nervio frnico produce contraccin diafragmtica Contraindicaciones Nervio frnico Disfuncin por tumor, masa, traumatismo, lesin yatrognica o causas idiopticas Funcin pulmonar Incapacidad de los pulmones para oxigenar y ventilar Enfermedad pulmonar obstructiva o restrictiva grave Pared torcica Deformidades que intereren con la funcin ventilatoria Diafragma Funcin anormal por trastornos musculares primarios Factores psicosociales Lesin cortical permanente o capacidad cognitiva alterada que evita la apreciacin de los benecios de la estimulacin Indicaciones Apnea del sueo central: Hipoventilacin alveolar central Falla del impulso respiratorio Respuesta disminuida a la hipoxia y la hipercapnia Causada por enfermedad en el centro de control respiratorio medular Tumor, infeccin, ataque vascular cerebral, traumatismo, idioptico Benecio de la estimulacin diafragmtica Cuadripleja Neuronas motoras inferiores del nervio frnico localizadas en la mdula espinal (C3, C4, C5) Cuadripleja por debajo de C3, C4, C5 Sin alteracin de la respiracin Sin benecio de la estimulacin diafragmtica Cuadripleja de C3, C4, C5 Alteracin de la respiracin espontnea a un grado que depende del dao real de las neuronas motoras inferiores del nervio frnico Benecio variable de la estimulacin diafragmtica Cuadripleja por arriba de C3, C4, C5 Disrupcin de la respiracin espontnea por una alteracin de los tractos del centro medular de control respiratorio a la mdula espinal Benecio de la estimulacin diafragmtica Hipo intratable Benecio de la estimulacin diafragmtica COPD terminal Falla en el control respiratorio El control respiratorio se basa en la hipoxia en lugar de la hipercarbia El control hipxico se vuelve cada vez menor y las pequeas cantidades de oxgeno pueden causar insuciencia respiratoria episdica Benecio de la estimulacin diafragmtica Brinda adecuada ventilacin a pesar de prdida del control hipxico
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308 / ESTIMULACIN DIAFRAGMTICA

(Apnea obstructiva del sueo: No es una indicacin para estimulacin diafragmtica Control respiratorio normal La va area superior se cierra durante la inspiracin, lo que evita la ventilacin Tumores de la faringe Morfologa anormal de la faringe: Amgdalas crecidas/adenoides, macroglosia, micrognatia, obesidad Sin benecio de la estimulacin diafragmtica)
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Miller J et al. Phrenic nerve pacing of the quadriplegic patient. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;99:3539. Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.

EVALUACIN TIROIDEA
Pruebas de funcin tiroidea: T4, T3, TSH Diagnstico de hiperfuncin e hipofuncin tiroidea: Niveles sricos de T3, T4 relacionados con niveles recprocos de TSH srica La mayor parte de los cnceres de tiroides es eutiroideo Globulina de enlace de la tiroides (TBG) T4 y T3 biodisponible es < 1% del total: El resto est unido a TBG Los niveles de TBG tienen efectos signicativos sobre los niveles de T4 y T3 TBG elevada Hiperestrogenismo Hepatitis activa Trastornos hereditarios TBG disminuida Andrgenos, esteroides anablicos Corticosteroides Enfermedad hepatica crnica Enfermedades sistmicas Acromegalia Proteinuria

Resina de captacin de T3 (T3RU) Medicin indirecta de TBG: T3 radiomarcada se equilibra con la srica y se mide la T3 radiomarcada libre La resina de captacin medida es inversamente proporcional a los sitios de unin de TBG disponibles Disminucin de la disponibilidad de TBG de unin por Aumento de T3RU: exceso de produccin de hormonas (hipertiroidismo) Disminucin de la concentracin de TBG Disminucin de T3RU: Aumento de la disponibilidad de TBG de unin por disminucin en la produccin de hormonas (hipotiroidismo) Aumento de la concentracin de TBG Anticuerpos antitiroideos Ayudan al diagnstico de tiroiditis junto con los estados de hipertiroidismo e hipotiroidismo Aspiracin con aguja na El procedimiento ms til para evaluar un ndulo tiroideo Benigno: Ndulo coloide Neoplasia Citologa papilar: Diagnstico de carcinoma papilar Citologa folicular: Puede representar un ndulo folicular benigno, carcinoma folicular, o rea folicular de carcinoma mixto papilar/folicular (el diagnstico requiere todo el ndulo y la cpsula) Ultrasonido Composicin (qustico contra slido) Slido: Mayor riesgo de malignidad Qustico: La mayor parte es benigna Tamao y nmero

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310 / EVALUACIN TIROIDEA

Gammagrama tiroideo Hiperfuncionante (caliente): incorpora istopo, funcin normal (tibio), hipofuncionante (fro) (no incorpora istopo) Ndulos fros: mayor riesgo de neoplasia Condicin Hipertiroidismo Hipotiroidismo Estrgenos, metadona, herona, tranquilizantes, clobrato Glucocorticoides, andrgenos, danazol, asparaginasa TBG Normal Normal Alto T3, T4 total Altas Bajas Altas T3, T4 libres Altas Bajas Normales TSH Baja Alta Normal Estado clnico Hipertiroidismo Hipotiroidismo Eutiroideo

Bajo

Bajas

Normales

Normal

Eutiroideo

Referencias: Andreoli T et al. Cecil Essentials of Medicine. 1990. Saunders. Braverman L. Diseases of the Thyroid. 2003. Humana Press. Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

EVENTRACIN DIAFRAGMTICA
Etiologa Lactantes: Defecto congnito real Nios y adultos: Parlisis adquirida completa o incompleta de la valva diafragmtica Presentacin Los sntomas cardiorrespiratorios o gastrointestinales son resultado de la elevacin del diafragma Tratamiento quirrgico Procedimiento: (Abordaje transtorcico, octavo espacio intercostal) Plicacin diafragmtica Incisin diafragmtica e imbricacin Indicaciones: Eventracin sintomtica Evidencia de compromiso ventilatorio que produce insuciencia pulmonar como resultado de movimiento paradjico del diafragma Resultados: La plicacin, la imbricacin, o ambas, sustituyen una jacin para un diafragma paradjico El diafragma jo asume la posicin de mxima inspiracin Trabajo ventilatorio disminuido al eliminar el movimiento paradjico Lleva a una mejor precarga sobre los msculos inspiratorios, porque brinda una presin pleural ms subatmosfrica al nal de la espiracin
Referencia: Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.

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EXAMEN MOTOR
Nivel C1-4 C3, 4, 5 C5, 6 C5, 6 C6, 7 C7, 8 Msculo Msculos del cuello Diafragma Deltoides Bceps Primer radial externo Trceps, extensor de los dedos C8, T1 Flexor comn profundo de los dedos C8, T1 Intrnsecos de la mano T2-9 Intercostales T9, 10 Abdominal superior T11, 12 Abdominal inferior L2, 3 Iliopsoas, aductores L3, 4 Cuadrceps L4, 5 Medial de la corva, tibial anterior L5, S1 Lateral de la corva, tibial posterior, peroneos L5, S1 Extensor de los dedos, extensor del dedo grueso del pie S1, 2 Gastrocnemios, sleo S2, 3 Flexor de los dedos, exor del dedo grueso del pie S2, 3, 4 Vejiga, intestino inferior Accin Reejo

Inspiracin, TV, FEV1, VC Abduce el brazo 90 grados Flexin del codo Bceps Extensin de la mueca Supinador Extensin del codo y Trceps el dedo Agarrar: Flexionar las falanges distales Abducir el dedo meique, aducir el pulgar Signo de Beevor Signo de Beevor Flexin de la cadera Extensin de la rodilla Dorsiexin del tobillo Flexin de la rodilla Extensin del dedo grueso Flexin plantar del tobillo Tono del recto Aquiles Anal cutneo, esfnter anal bulbucavernoso, priapismo Cutneo abdominal Cutneo abdominal Cremastrico Cuadrceps Medial de las corvas

Referencia: Demyer W. Neuroanatomy: The National Medical Series for Independent Study. 1994. Harwal.

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EXPLORACIN SENSORIAL
Nivel C4 C6 C7 C8 T4 T6 T10 L3 L4 L5 S1 S4-5 Marca clave sensorial (dermatoma) Hombro Pulgar Dedo medio Dedo meique Pezones Xifoides Ombligo Por arriba de la patela Malolo medial Dedo grueso del pie Malolo lateral Perianal

Referencia: DeMyer W. Neuroanatomy: The National Medical Series for Independent Study. 1994. Harwal.

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FEOCROMOCITOMA
Regla de los 10 10% extraabdominal 10% extrasuprarrenal 10% bilateral 10% relacionado con sndromes familiares

90% intraabdominal 90% intrasuprarrenal 90% unilateral 90% solitario

Evaluacin Historia/fsica Pruebas qumicas Catecolaminas urinarias: VMA, metanefrina, normetanefrina Calcio, calcitonina: descartar sndrome de MEN Estudios de localizacin CT Estudio de medicina nuclear (yodo-131 MIBG) MRI Muestra venosa Tratamiento Preparacin preoperatoria Bloqueo alfa Dos semanas antes de la ciruga Fenoxibenzamina Bloqueo beta Control de taquiarritmias Inderal Hidratacin Ciruga Suprarrenalectoma unilateral Se recomienda el abordaje de la lnea media o bilateral subcostal para evaluar la glndula suprarrenal contralateral
Referencias: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Examination. 2002. Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby. Blackborne L et al. Advanced Surgical Recall. 1997. Williams & Wilkins.

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FIBRILACIN AURICULAR
Poblacin general La arritmia ms comn en la poblacin general Prevalencia: edad 50 < 1% Edad 80 > 10% Factores de riesgo: Insuciencia cardiaca congestiva, enfermedad cardiaca valvular, hipertensin, diabetes, antecedentes de infarto del miocardio Posoperatoria Arritmias auriculares: La complicacin posoperatoria ms comn Prevalencia: 25-40% entre pacientes sometidos a CABG Mayor entre pacientes sometidos a reemplazo valvular Mayor incidencia: 2 a 4 das Disminuye sustancialmente dentro del primer mes despus de la ciruga Etiologa: Proceso de envejecimiento (brosis del tejido auricular) Sobrecarga de volumen de larga evolucin Tcnica quirrgica (arresto cardiopljico isqumico, canulacin) Recuperacin quirrgica (alteraciones en el tono autnomo) Resultados adversos: molestia del paciente o ansiedad, necesidad de medicamentos o tratamiento adicionales, posibilidad de complicaciones tromboemblicas, aumento de la estancia hospitalaria y costos hospitalarios Tratamiento Control de la frecuencia cardiaca Bloqueador de los canales de calcio, bloqueador beta, digoxina Conversin a ritmo sinusal Cardioversin directa-actual: Altamente ecaz, pero por lo general reservada para inestabilidad hemodinmica Sotalol, amiodarona, ibutilida, procainamida, quinidina Prolaxis ? Bloqueadores beta, sotalol, amiodarona Evitar la suspensin de bloqueadores beta ? Tejido Riesgo de morbilidad y mortalidad adicional Reservada para pacientes altamente seleccionados con brilacin auricular crnica
Referencia: Creswell L. Postoperative atrial brillation: An old problem crying for new solutions. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001. 121; 638641.

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FISIOLOGA ANORRECTAL
Recto 12 a 15 cm de longitud Aporte sanguneo Rectal superior/arteria hemorroidal (tercio superior): De la arteria mesentrica inferior Rectal media/arteria hemorroidal (tercio medio): De la arteria iliaca interna Rectal inferior/arteria hemorroidal (tercio inferior): De la arteria pudenda interna Ano 4 cm de longitud Epitelio: Columnar por arriba de las columnas de Morgagni, transicional (cuboidal) por arriba de la lnea dentada, modicado escamoso por debajo de la lnea dentada Esfnter anal interno Continuacin de la capa muscular circular del recto Inervado por el sistema nervioso autnomo Responsable de la contraccin sostenida (mediacin simptica) Interrupcin episdica por relajacin en la defecacin (mediacin parasimptica) Esfnter anal externo Continuacin del piso plvico: Elevador de ano Tres anillos separados de msculo estriado alrededor del ano: Subcutneo, supercial, profundo Inervado por el sistema nervioso somtico Incontinencia Alteracin de 50% del esfnter posterior externo sin incontinencia Alteracin de 30% del esfnter anterior externo sin incontinencia Alteracin de 100% del esfnter interno sin incontinencia Continencia Anatoma Zona I: Canal anal por debajo de la lnea dentada Sensacin de dolor agudo, no involucrado en la continencia (las heces estn ms avanzadas) Zona II: Por arriba de la lnea dentada a las puntas de las columnas de Morgagni Ausencia de sensacin de dolor, contiene una fase aferente del arco reejo responsable de la continencia voluntaria Zona III: Por arriba de las columnas de Morgagni Responsable de la urgencia de defecar con la distensin rectal, no involucrada en la continencia voluntaria Factores Zona anorrectal de alta presin Tiempo de trnsito colnico ngulo anorrectal Volumen y consistencia de las heces Distensin rectal Motilidad anorrectal Mecanismos sensoriales anorrectales
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FISIOLOGA ANORRECTAL / 317

Reejos Reejo rectoanal contrctil La distensin rectal produce aumento en el tono del esfnter interno para evitar la defecacin Reejo rectoanal de relajacin Ms all del umbral de distensin rectal, la distensin adicional provoca aumento de la relajacin del esfnter interno y urgencia para defecar Reejo rectoanal inhibitorio La inhibicin del esfnter anal permite el pasaje de una cantidad pequea de contenido rectal para descender dentro del canal anal inervado somticamente Importante para la discriminacin de atos, evacuaciones lquidas y slidas La continencia se mantiene por la contraccin del esfnter anal externo, y se realiza la discriminacin
Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

FISIOLOGA BILIAR
cidos biliares (90%) cidos biliares primarios: cido clico, cido quenodesoxiclico cidos biliares secundarios: cido desoxiclico, cido litoclico (formado por bacterias intestinales) Conjugacin con glicina y taurina esencial para la excrecin heptica y reabsorcin Lecitina/colesterol (10%) Lecitina: Participa en la formacin de micelios Colesterol: Insoluble en agua, se precipita y cristaliza en la bilis cuando se excede la concentracin crtica Circulacin enteroheptica Los cidos biliares entran al intestino y participan en la formacin de micelas Se requieren para la absorcin de cidos grasos, vitaminas liposolubles y otras sustancias liposolubles Los cidos biliares conjugados se reabsorben en la sangre y se eliminan por el hgado 3 a 4 g de sales biliares se reciclan 6 a 10 veces/da 100 mg se pierden en las heces con cada ciclo 20% se pierde en las heces/da Reabsorcin alterada Desconjugacin de las sales biliares por las bacterias intestinales Reseccin ileal o funcin alterada Ictericia Resolucin seguida del alivio de la obstruccin La bilirrubina disminuye 50% en 36 a 48 h, 8% por da a partir de entonces Bilirrubina delta Forma de bilirrubina unida a la albmina y medida como parte de la fraccin de bilirrubina directa Vida media similar a la de la albmina (18 das): No ltrada por el rin Forma parte de la declinacin lenta en el nivel de bilirrubina con la obstruccin de larga evolucin
Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

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FISIOLOGA CARDIACA
Ciclo cardiaco Ventricular Sstole Distole Vlvula AV cerrada Vlvulas artica y pulmonar cerradas Contraccin isovolmica Relajacin isovolmica Vlvulas artica y pulmonar Vlvulas ventriculares llenas: llenado abiertas rpido, diastasis, sstole auricular Eyeccin ventricular Auricular Onda a: Sstole auricular, aumenta el volumen ventricular del kick auricular Onda c: Comenzando en la sstole ventricular, las vlvulas AV se fuerzan hacia abajo, a la aurcula Onda v: Acumulacin de sangre en la aurcula con las vlvulas AV cerradas, desaparece con la abertura de la vlvula AV Flujo sanguneo coronario 250 ml/min La mayor parte del ujo sanguneo coronario se presenta durante la distole La extraccin de oxgeno de la sangre coronaria es mayor que en cualquier otro tejido Debido a que la extraccin de oxgeno es casi maximizada en estado de reposo: Slo se pueden presentar aumentos signicativos en la liberacin de oxgeno al aumentar el ujo sanguneo La enfermedad de arteria coronaria limita la capacidad para aumentar el ujo en respuesta a las demandas metablicas isquemia Precarga Tensin en un msculo justo antes de la contraccin Hiptesis del lamento corredizo: Existe una cierta longitud del msculo en que la interaccin entre los elementos contrctiles es mxima y la contraccin es mayor Ley de Frank-Starling: La energa de la contraccin es proporcional a la longitud inicial de la bra del msculo cardiaco SV contra LVEDV Contractilidad Fuerza de contraccin para una longitud de bra dada Poscarga Tensin que un msculo debe desarrollar antes de que se comience a acortar La poscarga ventricular izquierda es funcin de Presin artica (determinante principal), resistencia vascular perifrica, propiedades viscoelsticas de la sangre Aumento de la poscarga: Ms trabajo lleva la elevacin de la presin interventricular a un punto por arriba de la precarga, menos trabajo disponible para la eyeccin de sangre, disminucin del volumen de choque Disminucin de la poscarga: Menos trabajo lleva la presin interventricular a un punto por arriba de la poscarga, ms trabajo disponible para la eyeccin de sangre, aumento del volumen de choque
Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders 319

FISIOLOGA DE LA VEJIGA
Inervacin del msculo liso Parasimpticos: Se origina en la mdula espinal sacra (S2, S3, S4) Fibras preganglionares (nervios plvicos) hacen sinapsis cerca de la vejiga: Acetilcolina Fibras posganglionares: Acetilcolina Simpticos: Se originan en la mdula toracolumbar (T10-L2) Las bras preganglionares terminan en la cadena simptica paravertebral acetilcolina Las bras posganglionares provenientes de los nervios hipogstricos que inervan a la vejiga y al cuello de la vejiga noradrenalina Los receptores adrenrgicos beta predominan en el fondo de la vejiga Los receptores adrenrgicos alfa predominan en el cuello de la vejiga Micturacin Almacenamiento de la orina y llenado de la vejiga: Simptico La estimulacin de simpticos beta permite que la vejiga se llene sin aumentar la presin intravesical La estimulacin de los simpticos alfa cierra el cuello de la vejiga para mantener la continencia Contraccin de la vejiga: Parasimptico La estimulacin de colinrgicos promueve la contraccin de la vejiga Vaciado de la vejiga: Parasimptico La inhibicin de simpticos alfa relaja el cuello de la vejiga para permitir el vaciado Farmacoterapia de la disfuncin de vaciado Promocin del almacenamiento: Anticolinrgicos, agonistas alfa Facilitacin del vaciado: Colinrgicos, antagonistas alfa
Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

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FISIOLOGA DE VENTRCULO NICO

Fisiopatologa Resistencia vascular perifrica y resistencia vascular pulmonar en paralelo Pulmones expuestos a ujo de corto circuito bajo presin alta Qp/Qs equilibrado dependiente de SVR y PVR La carga de volumen sobre el corazn es del doble PaO2 de 40 Resistencia vascular sistmica y resistencia vascular pulmonar en series (siologa de Fontan) Eliminacin de carga de volumen sobre el corazn Situacin ideal PO2 40 SaO2 75 a 85% pH 7.4 PCO2 40 La ecuacin de Fick predice que la mezcla ideal se presenta cuando Qp:Qs se aproxima a 1:1 Tratamiento El balance sistmico y el ujo sanguneo uye para permitir una perfusin sistmica y oxigenacin adecuadas Mtodos para incrementar la resistencia vascular pulmonar Reducir la FiO2 (disminucin de O2) Reducir la ventilacin por minuto (aumento del CO2) Reducir el dimetro de corto circuito sistmico-arteria pulmonar Mtodos para aumentar la resistencia vascular sistmica Apoyo inotrpico
Referencia: Mavroudis C et al. Pediatric Cardiac Surgery. 1994. MosbyYear Book.

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FISIOLOGA DE VENTRCULO NICO: CIRCULACIN DE FONTAN

Principio Conversin a circulacin de Fontan en la cual el retorno venoso se dirige a la circulacin pulmonar sin una cmara de bombeo de intervencin Requiere presiones PA sucientemente bajas Ms ecaz que el corto circuito PA sistmico, el cual impone sobrecarga de volumen sobre el LV Intervenciones Corto circuito clsico de Glenn Transeccin del SVC, anastomosis terminoterminal de la parte superior del SVC a la PA derecha, ligadura de la parte inferior de SVC Brinda slo ujo sanguneo pulmonar unidireccional proveniente del SVC Corto circuito bidireccional de Glenn Transeccin del SVC, anastomosis terminoterminal de la parte superior del SVC a la PA derecha, ligadura de la parte inferior de SVC Brinda ujo sanguneo pulmonar bidireccional proveniente del SVC Procedimiento hemiFontan Transeccin del SVC, anastomosis terminoterminal de la parte superior e inferior del SVC a la PA derecha, cierre de la unin SVC-RA Fisiolgicamente similar al corto circuito bidireccional de Glenn Brinda ujo sanguneo pulmonar bidireccional proveniente del SVC Permite una terminacin ms fcil del procedimiento de Fontan por medio de la tcnica del tnel lateral de la cava Terminacin del procedimiento de Fontan Fontan extracardiaco Tpicamente realizado despus del corto circuito bidireccional de Glenn Transeccin de IVC, conducto extracardiaco colocado del IVC al nal hacia PA Brinda ujo sanguneo pulmonar bidireccional proveniente de IVC y SVC Fontan del tnel lateral de la cava Tpicamente realizado despus del procedimiento hemi-Fontan Reapertura de la unin SVCRA, construccin de una pantalla intraauricular para dirigir la sangre del IVC hacia la parte inferior de SVC, el cual previamente se ha anastomosado a PA Brinda ujo sanguneo pulmonar bidireccional de IVC a SVC Complicaciones del procedimiento de Fontan (La mayor parte se ha reducido por uso de la tcnica de tnel lateral de la cava) Obstruccin del conducto Enteropata de prdida proteica Caracterizada por albmina srica baja y edema perifrico Factores de riesgo: sndromes de heterotaxia, sndromes poliesplnicos, resistencia vascular pulmonar elevada, drenaje venoso sistmico anormal Relacionadas con 20% de mortalidad Arritmias SVT, brilacin auricular, ter auricular

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FISIOLOGA DE VENTRCULO NICO: CIRCULACIN DE FONTAN / 323

El 10 a 20% requiere implantacin de marcapaso para sndrome de seno enfermo Tromboembolismo Considerar anticoagulacin para arritmias auriculares y dilatacin de RA
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

FISIOLOGA DEL CNCER RECTAL

Aporte sanguneo Colon ascendente/transverso: Arterias ileoclica, clica derecha, y clica media: Provenientes de la arteria mesentrica superior Colon descendente/sigmoides: Arteria clica izquierda y arteria sigmoide: Provenientes de la arteria mesentrica inferior Recto: Arteria rectal superior (tercio superior): Proveniente de la arteria mesentrica inferior Arteria rectal media (tercio medio): Proveniente de la arteria iliaca interna Arteria rectal inferior (tercio inferior): Proveniente de la arteria pudenda interna Motilidad El colon mueve lentamente la masa fecal de manera descendente 5 a 10 cm/h Interposicin de 1 a 3 movimientos de masa diariamente en que la actividad coordinada, propagada da como resultado trnsito descendente de la materia fecal Absorcin de agua Transporte activo Bomba de sodio-potasio ATPasa Localizado en la membrana basolateral: Transporta activamente el sodio del interior de la clula hacia los espacios intercelulares y al potasio de los espacios intercelulares al interior de la clula La actividad es aldosteronadependiente Efectos Absorcin de sodio: El sodio luminal uye hacia el interior de la clula Los espacios intercelulares se vuelven hiperosmolares: el agua luminal pasa entre las clulas hacia el espacio intersticial Efecto neto: 800 a 1 300 ml de quimo liberado del colon al da, 100 a 200 ml de agua excretados por las heces al da
Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

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FISIOLOGA ESOFGICA
Capas Mucosa: Cambios de escamosa a columnar en la unin G-E Submucosa: Arterias, venas (pueden hacerse varicosas), plexo neural de Meissner, linfticos, glndulas Muscular: Circular interna y longitudinal externa, vasos sanguneos y plexo neural de Auerbach entre las capas No serosa: Aumento de potencial para fuga anastomtica e invasin mediastinal temprana por cncer Esfnter esofgico superior De 2 a 4 cm de longitud, presin en reposo 20 a 60 mmHg Compuesto de cartlago cricofarngeo, tercio posterior del cricoides y msculos esofgicos circulares superiores Divertculo de Zenker (divertculo faringoesofgico) Falla de la relajacin del esfnter esofgico superior: Presiones intrafarngeas elevadas Cuerpo esofgico 25 cm de longitud Constricciones cervical, broncoartica y diafragmtica Distal 2 a 3 cm es intraabdominal Esfnter esofgico inferior Presin en reposo 13 a 25 mmHg Esfnter funcional ngulo anatmico de la unin gastroesofgica Exposicin del esfago intraabdominal a presin intraabdominal Enfermedad por reujo gastroesofgico Falla de la competencia del LES
Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

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FISIOLOGA INTESTINAL
Longitud Duodeno: 20 cm Yeyuno: 100 a 120 cm leon: 150 a 160 cm Motilidad Fase interdigestiva Fase I: Quiescente Fase II: Breve periodo de menos actividad peristltica regular Fase III: Complejo motor migratorio (MMC) Contracciones peristlticas aborales peridicas propagadas, se presentan en intervalos de casi 90 min, se originan en el estmago y acaban en el leo terminal Fase IV: Fase de transicin de actividad bioelctrica irregular apagada Fase digestiva: Persiste 3 a 4 h despus de comer Inhibicin de MMC Contracciones irregulares, no propagadas distribuidas, a lo largo del intestino delgado Absorcin de agua y electrlitos Difusin pasiva Arrastre de solventes Transporte activo Bomba de sodio-potasio ATPasa Localizada en la membrana basolateral: Transporta de manera activa el sodio del interior de la clula a los espacios intercelulares, y el potasio de los espacios intercelulares hacia el interior de la clula Efectos Absorcin de sodio: El sodio luminal uye dentro de la clula Los espacios intercelulares se vuelven hiperosmolares y se cargan positivamente Absorcin de agua: El agua luminal pasa entre las clulas hacia el espacio intersticial Absorcin de cloro: El cloro luminal pasa entre las clulas hacia el espacio intersticial Bicarbonato: Pasa de la clula hacia el espacio intersticial Transporte mediado por portador Bomba de sodio-glucosa, sodio-aminocidos Localizada en la membrana apical Paso de sodio hacia el interior de la clula con cotransporte de glucosa y aminocidos hacia el interior de la clula Bomba de sodio-hidrgeno Localizada en la membrana apical Paso de sodio hacia el interior de la clula con contratransporte del ion hidrgeno hacia el interior del lumen Bicarbonato: El exceso pasa de la clula hacia el espacio intersticial Efecto neto: 800 a 1 300 ml de quimo liberado al colon Menos sodio que en el plasma, disminucin de cloro, alto en bicarbonato
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FISIOLOGA INTESTINAL / 327

Absorcin y digestin de carbohidratos Polisacridos: Amilasa, amilopectina Hidrolizados por amilasa salival y pancretica Disacridos Hidrolizados por glucosidasas (glucoamilasa, galactosidasa, lactasa, sucrasa) producidas por el borde de cepillo intestinal Absorcin Se digiere y absorbe 75% de los carbohidratos como glucosa La bomba de sodio-potasio ATPasa establece el gradiente para el cotransporte de sodio-glucosa Absorcin y digestin de protenas Proteasas pancreticas Endopeptidasas: Tripsina, quimiotripsina, elastasa Exopeptidasas: Carboxipeptidasa A, B Proteasas del borde de cepillo Endopeptidasas: aminopeptidasa, dipeptidasa, dipeptidil aminopeptidasa Absorcin La bomba de sodio-potasio ATPasa establece el gradiente para el cotransporte de sodio-aminocidos Absorcin y digestin de grasa La grasa en el duodeno estimula la secrecin pancretica y el vaciado de la vescula biliar Enzimas pancreticas: Lipasa, colesterol esterasa, fosfolipasa A Sales biliares: Importantes para la emulsicacin de la grasa y su absorcin Su deciencia requiere triglicridos de cadena media: Mejoran la deciencia de cidos grasos y mejora la diarrea secretoria causada por irritacin colnica
Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

FISIOLOGA INTRACRANEANA
ndice metablico cerebral (CMR) Expresado en trminos del ndice de consumo de oxgeno o glucosa Principio de Fick: Consumo de una sustancia = ujo sanguneo diferencia de concentracin arteriovenosa CMRx = CBF (Ax Vx) CMRglu = 3.5 ml/100 g de tejido cerebral/min 49 ml/min CMRoxi = 5.5 ml/100 g de tejido cerebral/min 77 ml/min Flujo sanguneo cerebral (CBF) CBF = 45 55 ml/100 g de tejido cerebral/min 750 ml/min El metabolismo cerebral y la funcin neuronal estn estrechamente relacionados con el ujo sanguneo cerebral: La funcin depende de la adecuada liberacin de oxgeno Umbral para falla neuronal (CBF < 20 ml/100 g de tejido cerebral/min) Umbral para falla de membrana (CBF < 10 ml/100 g de tejido cerebral/min) Penumbra isqumica: se presenta entre los umbrales, las neuronas con funcin alterada permanecen potencialmente viables Regulacin de liberacin de CBF y oxgeno Autorregulacin Capacidad de la vasculatura cerebral para mantener un CBF constante sobre un amplio rango de presin de perfusin Flujo = presin/resistencia CBF = CPP/CVR En donde CPP = MAP ICP Operativo entre presiones arteriales medias 50 a 150 Por debajo del lmite de autorregulacin isquemia Por arriba del lmite de autorregulacin lesin capilar y edema Actividad metablica La actividad metablica alta lleva a un aumento de la actividad glucoltica Glucosa lactato + H + ATP ADP + ADP ATP + AMP adenosina + P Ion hidrgeno y acumulacin de adenosina Produce vasodilatacion y aumento de CBF para liberar glucosa y oxgeno Dixido de carbono El CBF cambia 2 a 3%/mmHg cambio en la PCO2 de 40 mmHg (entre 20 y 80 mmHg) PaCO2 < 20: Reduccin adicional en el CBF limitada por metabolitos vasodilatadores resultado de la isquemia

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FISIOLOGA INTRACRANEANA / 329

PaCO2 > 80: Aumentos adicionales en el CBF limitados por mxima reduccin en el tono vasomotor Oxgeno El CBF permanece relativamente constante hasta que la PaO2 cae por debajo de 50 mmHg El contenido de oxgeno y liberacin total del mismo inuye en el CBF ms que la PaO2 Viscosidad Aumento de la viscosidad aumento de la resistencia vascular disminucin de CBF y liberacin de oxgeno La vasodilatacin cerebral mantiene CBF y liberacin de oxgeno constantes Disminucin de la viscosidad disminucin de la resistencia vascular aumento de CBF y liberacin de oxgeno La vasoconstriccin cerebral mantiene CBF y liberacin de oxgeno constantes Regulacin de alteraciones acidobsicas Rango estrecho de pH de CSF (7.19 a 7.38) El CO2 se difunde rpidamente a travs de BBB; el bicarbonato y el ion hidrgeno son relativamente impermeables Los cambios en el CSF dependen de la PaCO2 Alteraciones metablicas sistmicas Cambios paradjicos en el pH del CSF Se presenta compensacin por el efecto bfer intracelular, generacin de bicarbonato, cambios en el CBF Acidosis metablica Da como resultado hiperventilacin disminucin de la PaCO2 disminucin de CO2 de CSF (alcalosis paradjica de CSF) Compensacin: La disminucin de CBF reduce el lavado de CO2 correccin de alcalosis Alcalosis metablica Da como resultado hipoventilacin aumento de la PaCO2 aumento de CO2 de CSF (acidosis paradjica de CSF) Compensacin: El aumento de CBF aumenta el lavado de CO2 correccin de acidosis Alteraciones respiratorias sistmicas Cambios directos en el pH de CSF La compensacin se presenta por el efecto bfer intracelular, generacin de bicarbonato, cambios en el CBF Acidosis respiratoria Hipoventilacin aumento de PaCO2 aumento de CO2 de CSF (acidosis de CSF) Compensacin: El aumento del CBF aumenta el lavado de CO2 correccin de la acidosis Produccin de bicarbonato por parte del plexo coroideo y clulas de la gla El amoniaco tiene un efecto bfer de los iones hidrgeno y produce amonio

330 / FISIOLOGA INTRACRANEANA

Alcalosis respiratoria Hiperventilacin disminucin de PaCO2 disminucin de CO2 de CSF (alcalosis de CSF) Compensacin: La disminucin de CBF reduce el lavado de CO2 correccin de la alcalosis Gluclisis anaerbica relacionada con disminucin de CBF produce aumento del lactato en CSF Presin intracraneana (ICP) Presin dentro del compartimiento craneano (normal < 10 mmHg) Hiptesis de Monro-Kellie: El contenido intracraneano es incompresible y los cambios en el volumen de un compartimiento (sangre, cerebro, CSF) se reejan en cambios en otro compartimiento Capacidad de bfer Reduccin en el volumen de sangre venosa cerebral Desplazamiento de CSF dentro del espacio subaracnoideo espinal Aumento de la absorcin de CSF Aumentos patolgicos de la ICP Lesin craneana Ataque vascular cerebral Hemorragia intracerebral Insuciencia heptica Hidrocefalia Efectos de aumento de la ICP (desgaste de los mecanismos de bfer intracraneanos) Herniacin Circunvolucin cingulada: Herniacin a travs de la hoz del cerebro Uncus temporal: Herniacin a travs `del tentorio del cerebelo Amgdala cerebelosa, tallo cerebral: herniacin a travs del foramen magno Reduccin en la CPP que produce isquemia e infarto cerebral CPP = MAP CIP y CBF = CPP/CVR
Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

FISIOLOGA PANCRETICA
Tipos celulares Clulas acinares El 80% de la masa pancretica Unidad secretora de enzimas del pncreas exocrino Clulas centriacinares y clulas ductales 5% de la masa pancretica Clulas centriacinares: secretan lquido alto en cloro, bajo en bicarbonato Clulas ductales: secretan lquido bajo en cloro, alto en bicarbonato Clulas endocrinas 1 milln de islotes, 2% de la masa pancretica Clulas B (50 a 80% de islotes): Insulina Clulas A (5 a 20% de islotes): Glucagon Clulas D (5% de islotes): Somatostatina Clulas PP (10 a 35% de islotes): Polipptido pancretico Digestin Protenas y pptidos Endopeptidasas: Actan en las uniones de pptidos internos Tripsina (precursor de tripsingeno) Quimiotripsina (precursor de quimiotripsingeno) Elastasa (precursor de proelastasa) Exopeptidasa: Acta en las uniones de pptidos externos Carboxipeptidasa A (precursor procarboxipeptidasa A) Carboxipeptidasa B (precursor procarboxipeptidasa B) Lpidos Lipasa: Digestin de triglicridos a cidos grasos de dos cadenas y B-monoglicrido Las sales biliares forman micelas y facilitan la difusin de triglicridos en el borde de cepillo, pero intereren con la actividad de la lipasa Co-lipasa: Complejos con la lipasa para promover la actividad sobre los triglicridos en presencia de sales biliares Fosfolpidos Fosfolipasa A2 (precursor profosfolipasa A2): Hidroliza fosfatidilcolinas, lecitinas Almidn (amilasa, amilopectina) Amilasa: Hidroliza al almidn para producir maltosa, maltotriosa, y alfa-dextrinas Patologa La activacin inadecuada de las enzimas pancreticas produce lesin del pncreas Activadores localizados dentro de los intestinos
Referencias: Schwartz S et al. Principles of Surgery. 1989. McGraw-Hill. Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

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FISIOLOGA PARATIROIDEA
Homeostasis del calcio Mantenimiento dentro del rango normal (8.5 a 10.5 mg/dl) Absorcin y secrecin dentro de los intestinos Se agrega dentro y se pierde fuera del esqueleto Filtracin dentro y fuera de la orina Factores de control Hormona paratiroidea (PTH) 1,25 dihidroxivitamina D Calcitonina Hormona paratiroidea Estimulacin Hipocalcemia: retroalimentacin negativa Hipomagnesemia Aumento de los agonistas beta adrenrgicos Efectos sobre el metabolismo del calcio Hueso: Aumento de la reabsorcin de calcio Rin: Aumento en la reabsorcin de calcio Disminucin en la reabsorcin de fosfato (fosfaturia) Estimula la hidroxilacin renal de 25 hidroxivitamina D para formar 1,25 dihidroxivitamina D Aumenta la absorcin intestinal de calcio y fsforo Efectos en el metabolismo del cloro Rin: Aumento de la excrecin de bicarbonato y RTA elevacin del cloro srico, disminucin del bicarbonato srico Vitamina D Produccin 7-dehidrocolesterol (luz solar) vitamina D3, colecalciferol (hgado, 25-hidroxilasa) 25-hidroxicolecalciferol (rin, 1-hidroxilasa) 1,25-dihidroxicolecalciferol Efectos sobre el metabolismo del calcio Intestino: Aumento en la absorcin intestinal de calcio y fsforo Hueso: Aumento en la reabsorcin de calcio
Referencia: Simmons S et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

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FISIOLOGA PULMONAR
Mecnica Entre las respiraciones La presin intrapleural (Pip) es subatmosfrica (4 mmHg) Los pulmones (tendencia a moverse hacia dentro a partir de una posicin de estiramiento) y la pared torcica (tendencia a moverse hacia fuera a partir de una posicin comprimida) se separan ligeramente y se crea una presin subatmosfrica Presin transtorcica Diferencia entre Patmosfrica (0 mmHg) y Pip (4 mmHg) 4 mmHg La diferencia es directamente hacia adentro: Tendencia opuesta de la pared torcica comprimida para moverse hacia fuera Presin transpulmonar La diferencia entre Palveolar (0 mmHg) y Pip (4 mmHg) 4 mmHg La diferencia es directamente hacia fuera: mantiene los pulmones abiertos y previene el colapso Inspiracin El diafragma y los msculos intercostales inspiratorios se contraen la caja torcica se expande Pip se hace ms subatmosfrica aumento de la presin transpulmonar expansin pulmonar Palveolar se hace ms subatmosfrica el aire uye hacia el alveolo Espiracin El diafragma y los msculos intercostales inspiratorios se dejan de contraer la pared torcica se mueve hacia adentro Pip regresa hacia el valor preinspiratorio la presin transpulmonar regresa hacia el valor antes de la inspiracin los pulmones regresan a su tamao antes de la inspiracin el aire en los pulmones se hace ms comprimido Palveolar se hace mayor que la Patmosfrica el aire uye fuera de los pulmones Elasticidad/distensibilidad El pulmn y la pared torcica son estructuras elsticas: Tendencia a regresar a su posicin en reposo FRC: Lograda cuando la tendencia del pulmn a ir hacia adentro se equilibra exactamente con la tendencia de la pared torcica a ir hacia fuera Las propiedades elsticas del pulmn determinan las subdivisiones del volumen pulmonar Fibrosis pulmonar: Aumento de la capacidad elstica de ir hacia adentro de los pulmones (disminucin de la distensibilidad), disminucin de la FRC Ensema: Disminucin de la capacidad elstica hacia adentro de los pulmones (aumento de la distensibilidad), aumento de la FRC Distribucin de la ventilacin La ventilacin por unidad de volumen pulmonar es mayor en las porciones inferiores del pulmn que en las superiores Parte inferior del pulmn: Presin intrapleural menos negativa debido a la gravedad y peso del pulmn disminucin de la presin de distensin disminucin del tamao alveolar aumento de la distensibilidad y mayor aumento de volumen por cambio en la presin intrapleural (volmenes pulmonares ms pequeos [aumenta el grado al cual el pulmn puede estirarse]) aumento de la ventilacin
333

334 / FISIOLOGA PULMONAR

Parte superior del pulmn: Presin intrapleural ms negativa debido a la gravedad y peso del pulmn aumento de la presin de distensin aumento del tamao alveolar disminucin de la distensibilidad y menor aumento en el volumen por cambio en la presin intrapleural (volmenes pulmonares mayores [disminuye el grado al cual el pulmn se puede estirar]) disminucin de la ventilacin Distribucin de la circulacin Zona I: pex (PA > Pa > Pv) El pulmn ventilado pero no perfundido funciona como espacio muerto Zona II: Pulmn medio (Pa > PA > Pv) Flujo sanguneo determinado por la diferencia entre la presin pulmonar arterial y alveolar Zona III: Base (Pa > Pv > PA) La presin alveolar no tiene un papel en la determinacin del ujo sanguneo, debido a que la presin arterial y venosa excede la presin alveolar, mnima resistencia vascular Circulacin dual Circulacin bronquial: Aorta y vasos intercostales superiores Circulacin pulmonar: Vasos pulmonares Intercambio de gases La difusin de gases a travs de membranas permeables est directamente relacionada con la diferencia en las presiones parciales y el rea de la membrana e indirectamente relacionada con el grosor de la membrana Alveolo Arterias Tejidos Venas Pao2 100 Pao2 95 Po2 40 Pvo2 40 Paco2 40 Paco2 40 Paco2 46 Pvco2 46 El gradiente de difusin larga entre el PO2 alveolar y PO2 venoso mixto permiten que el oxgeno cruce la membrana capilar alveolar hacia la sangre Ventilacin > perfusin (V/Q alto) Desigual (V/Q = innito) Espacio muerto siolgico = espacio muerto alveolar + espacio muerto anatmico Espacio muerto alveolar: alveolos que estn ventilados pero no perfundidos Espacio muerto anatmico: vas areas sin alveolos que no pueden participar en el intercambio de gases Ventilacin < perfusin (V/Q bajo) Corto circuito (V/Q = 0) Corto circuito = corto circuito anatmico + corto circuito siolgico Corto circuito anatmico: La sangre desaturada se mezcla con la sangre oxigenada (R L) a travs de comunicaciones vasculares directas Corto circuito siolgico: mezcla venosa Contribucin a la sangre de una arteria proveniente de reas de hipoventilacin relativa (V/Q bajo) Disminucin de la eciencia del intercambio de gas: La sangre no equilibrada con el gas alveolar regresa a la circulacin arterial

FISIOLOGA PULMONAR / 335

Trae como resultado un gradiente entre la PO2 alveolar y arterial y la PCO2 alveolar y arterial El grado de corto circuito puro se puede diferenciar de otras causas de desequilibrio V/Q por respuesta a la administracin de O2 al 100% Desequilibrio V/Q: Las regiones responden al oxgeno y la PaO2 se elevar despus del equilibrio Corto circuito: El oxgeno tiene poco efecto en la sangre del corto circuito o la sangre que proviene de los alveolos con baja ventilacin La PaO2 se elevar debido a los efectos del oxgeno sobre la sangre que no es del corto circuito, pero la diferencia alveolar-arterial se magnicar debido a los efectos del corto circuito Fisiopatologa A-aDO2 Hipoventilacin Difusin anormal Desequilibrio V/Q Corto circuito PaO2 PaCO2 RA Disminuye Aumenta Normal Disminuye Normal Disminuye Normal Disminuye Normal 100% Normal Mezcla venosa (corto circuito fx) RA 100% Normal Normal Aumenta Aumenta Normal Normal Aumenta

Aumenta Normal Aumenta Normal

Aumenta Aumenta Aumenta

PaO2 contra SaO2 Sao2 20 30 Pao2 15.4 19.2

40 22.8

50 26.6

60 31.2

70 36.9

80 44.5

90 57.8

95 74.2

98 99.6

Referencias: Andreoli T et al. Cecil Essentials of Medicine. 1990. Saunders. Simmons S et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

FISIOLOGA RENAL
Filtracin glomerular GFR = presin de ltracin Kf Presin de ltracin neta = (Pgc + Obc) (Pbc Ogc) Kf = dependiente de la permeabilidad de la membrana de ltracin y el rea de supercie disponible para ltracin Principal determinante Factores que aumentan el determinante Kf Aumento en el rea de supercie glomerular con relajacin de las clulas mesangiales glomerulares Resultado: Aumento del GFR Pgc Aumento de la presin arterial renal Disminucin de la resistencia de arteriolas aferentes (dilatacin aferente) Aumento de la resistencia de arteriolas eferentes (constriccin eferente) Resultado: Aumento del GFR Pbc Aumento de la presin de la cpsula proveniente de la obstruccin del tbulo o del sistema colector extrarrenal Resultado: Aumento del GFR Ogc Aumento de la presin onctica sistmica del plasma: Coloca Ogc al principio del glomrulo Disminucin del ujo plasmtico renal: Coloca el ndice de elevacin de Ogc junto con la longitud del glomrulo Resultado: Disminucin del GFR Evaluacin de la funcin renal Valores normales Gasto cardiaco (CO): 5 L/min Flujo sanguneo renal (RBF): 1.1 L/min (20 a 25% del gasto cardiaco) Flujo plasmtico renal (RPF): 605 ml/min (asumiendo un hematcrito de 45%) ndice de ltracin glomerular (GFR): 125 ml/min o 180 L/da (20% del plasma ltrado dentro de la cpsula de Bowman) Gasto urinario: 1 a 2 L/da Eliminacin: volumen de plasma del cual una sustancia es totalmente eliminada por los riones por unidad de tiempo Eliminacin = UxV/Px ndice de ltracin glomerular (GFR): Volumen de plasma ltrado por unidad de tiempo La eliminacin se puede usar para calcular el GFR si la sustancia es libremente ltrada en el glomrulo y no se somete a reabsorcin tubular o secrecin (inulina, creatinina) Flujo plasmtico renal (RPF) La eliminacin se puede usar para calcular el RPF si la sustancia es libremente ltrada en el glomrulo y si aquella que no es ltrada se somete a secrecin tubular (paraaminohipurato, PAH) Flujo sanguneo renal (RBF) RBF = RFC/(1 HCT)
336

FISIOLOGA RENAL / 337

Fraccin de excrecin: la fraccin de una masa ltrada que se excreta FEx = UxV/(GFR) Px Fraccin de excrecin < 1 indica reabsorcin neta Fraccin de excrecin > 1 indica secrecin neta Pruebas de laboratorio Gravedad especca urinaria BUN:creatinina srica Sodio urinario (meq/L) Osmolalidad urinaria (mosm/L) Osmolalidad orina a plasma Nitrgeno urinario a urea plasmtica Creatinina urinaria a plasmtica Fraccin de excrecin de sodio (FENa) Azoemia prerrenal > 1.020 > 15:1 < 20 > 500 > 1.5 >8 < 40 <1 ATN 1.010 10:1 > 40 < 300 1.0 <3 < 20 >1

FENa = (UNa PCr)/(PNa UCr) 100 Regulacin de sodio y agua Transporte activo Bomba de sodio-potasio ATPasa Localizada en la membrana basolateral: Transporte activo del sodio desde el interior de la clula a los espacios intercelulares y el potasio de los espacios intercelulares hacia el interior de la clula Efectos Reabsorcin de sodio: El sodio luminal uye hacia el interior de la clula Los espacios intercelulares se vuelven hiperosmolares y se cargan positivamente Reabsorcin de cloro: el cloro luminal pasa entre las clulas hacia el espacio intersticial junto con el gradiente Reabsorcin de agua: el agua luminal pasa entre las clulas hacia el espacio intersticial junto con el gradiente Acoplamiento de la reabsorcin de agua con la reabsorcin de sodio Dependiente de la permeabilidad del epitelio tubular Tbulo proximal: Muy permeable Tbulo contorneado distal: Muy impermeable Tbulo colector: Dependiente de la regulacin de la ADH Acoplamiento de otras sustancias con la reabsorcin de sodio Tbulo proximal: Transporte mediado por el portador Cotransporte sodio-glucosa reabsorcin activa secundaria de glucosa Cotransporte de sodio-aminocidos reabsorcin activa secundaria de aminocidos Contratransporte de sodio-hidrgeno secrecin activa secundaria del ion hidrgeno Asa de Henle ascendente: transporte mediado por el portador Cotransporte sodio-potasio-cloro reabsorcin activa secundaria de potasio y cloro

338 / FISIOLOGA RENAL

Regulacin del potasio La mayor parte del potasio se reabsorbe en el tbulo proximal del asa de Henle ascendente: Regulacin mnima Mecanismos reguladores localizados en el tbulo contorneado distal y tbulo colector Reabsorcin/secrecin dependiente del control de la bomba de Na+-K+-ATPasa y la permeabilidad de la membrana Concentracin plasmtica de potasio Potasio plasmtico alto estimulacin de la bomba de Na+-K+ATPasa aumenta el potasio intracelular aumenta el gradiente para secrecin Potasio plasmtico bajo inhibicin de la bomba de Na+-K+ATPasa disminucin del potasio intracelular disminuye el gradiente para secrecin Aldosterona La corteza suprarrenal es sensible a los aumentos en la concentracin de potasio y libera aldosterona Estimula la captura celular de potasio aumenta el gradiente para secrecin Aumenta la permeabilidad de la membrana tubular para el potasio Acidosis/alcalosis Alcalosis: Cambio transcelular de potasio hacia la clula aumento del potasio intracelular aumenta el gradiente para secrecin Acidosis: Cambio transcelular del potasio hacia fuera de la clula disminuye el potasio intracelular disminuye el gradiente para secrecin Regulacin acidobase H + HCO3 H2CO3 H2O + CO2 Variando la cantidad de reabsorcin de bicarbonato ltrado: Determinado por la extensin de secrecin tubular de hidrgeno H2O y CO2 se difunden dentro de la clula tubular desde el plasma y forman cido carbnico H y HCO3 formados dentro de la clula tubular por rompimiento del cido carbnico HCO3: Reabsorbido dentro del plasma H: Secretado dentro del lumen tubular (contratransporte sodio-hidrgeno) Se combina con el HCO3 ltrado para formar cido carbnico El rompimiento del cido carbnico da como resultado H2O y CO2 H2O y CO2 se difunden hacia el plasma o la clula tubular Agregando nuevo bicarbonato al plasma peritubular: Determinado por la extensin de secrecin de hidrgeno tubular H2O y CO2 se difunden dentro de la clula tubular desde el plasma y forman cido carbnico H y HCO3 formados dentro de la clula tubular por rompimiento del cido carbnico HCO3: Reabsorbido dentro del plasma y representa la ganancia neta del bicarbonato H: Secretado dentro del lumen tubular (contratransporte sodiohidrgeno) Se combina con el fosfato ltrado para formar cido fosfrico, el cual se secreta en la orina Se combina con amonio ltrado para formar amoniaco, el cual es excretado en la orina

FISIOLOGA RENAL / 339

Acidosis respiratoria El CO2 plasmtico elevado se difunde hacia la clula tubular Aumento de la secrecin del ion hidrgeno, con reabsorcin total resultante de bicarbonato ltrado El exceso del ion hidrgeno es excretado como cido o amoniaco, contribuyendo con nuevo bicarbonato al plasma Alcalosis respiratoria El CO2 disminuido del plasma se difunde hacia la clula tubular Disminucin de secrecin de ion hidrgeno, con disminucin de la reabsorcin resultante de bicarbonato ltrado Exceso de la excrecin de bicarbonato Acidosis metablica La disminucin del bicarbonato plasmtico trae como resultado disminucin en el bicarbonato ltrado Aumento de la secrecin del ion hidrgeno Se completa la total reabsorcin de bicarbonato ltrado El exceso del ion hidrgeno es excretado como cido o amoniaco, contribuyendo con nuevo bicarbonato al plasma Alcalosis metablica El bicarbonato plasmtico aumentado trae como resultado aumento del bicarbonato ltrado Disminucin de la secrecin del ion hidrgeno Reabsorcin mnima del bicarbonato ltrado Sin excrecin de cido o amoniaco: Sin adicin de nuevo bicarbonato al plasma Eliminacin de desechos Sistema de contracorriente medular Establece un intersticio medular altamente concentrado que permite que se fabrique una orina concentrada en los tbulos colectores Excrecin diaria obligatoria de productos de desecho: 600 mosm Capacidad de concentracin mxima: 1 400 mosm/L Requerimiento de agua mnimo para excrecin de subproductos normales del metabolismo: 0.43 L Protenas pequeas Filtradas en los glomrulos Protenas grandes Impermeables a la barrera de ltracin cidos dbiles y bases dbiles Dependiendo del pK de la sustancia y del pH urinario, los cidos y bases dbiles existen en formas polares y no polares El epitelio tubular renal es una barrera lipdica: Las molculas no polares se difunden ms rpidamente que las molculas cargadas En orina cida Se genera una forma difusible, no polar de cido dbil: Se presenta reabsorcin pasiva de cido dbil Se genera una forma no difusible, cargada de base dbil: Se presenta secrecin pasiva de base dbil En orina alcalina Se genera una forma difusible, no polar de base dbil: Se presenta reabsorcin pasiva de base dbil Se genera una forma no difusible, cargada de cido dbil: Se presenta secrecin pasiva de cido dbil
Referencia: Simmons S et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

FISIOLOGA REPRODUCTIVA
Ciclo Da 1 Gonadotropinas Esteroides 1. Aumenta la secrecin de FSH y LH (estrgeno plasmtico bajo tiene poca retroalimentacin negativa) Folculo ovrico

2. Mltiples folculos crecen y secretan estrgeno 3. Los estrgenos comienzan a aumentar 4. Un folculo se vuelve dominante (?causa desconocida): Secreta grandes cantidades de estrgenos 5. Marcada elevacin de estrgenos 6. Nivel de estrgenos lo sucientemente altos para ejercer retroalimentacin positiva sobre la secrecin de gonadotropinas 7. Se desencadena la elevacin de LH (pequea elevacin de FSH) Da 14 8. Ovulacin 9. Se forma el cuerpo lteo y secreta estrgenos y progesterona 10. Elevacin de estrgenos y progesterona 11. La secrecin de FSH y LH se inhibe y los niveles disminuyen 12. Sin implantacin, el cuerpo lteo comienza a degenerarse (causa desconocida) 13. Disminuyen los estrgenos y la progesterona 14. La secrecin de FSH y LH comienza a aumentar: Comienza el nuevo ciclo Dia 28
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FISIOLOGA REPRODUCTIVA / 341

Hormonas Testosterona: Producida principalmente por los testculos Desarrollo de caractersticas sexuales primarias: Pene, testculos, escroto, prstata y vesculas seminales Aumenta el crecimiento en la pubertad Desarrollo de las caractersticas sexuales secundarias: Crecimiento de vello, profundidad de la voz, masa muscular, vello facial Mantenimiento de la espermatognesis Aumento de la libido y de la potencia sexual Estrgeno: Producido principalmente por el ovario Desarrollo de las caractersticas sexuales primarias: Trompas de Falopio, tero, vagina, genitales externos Desarrollo de caractersticas sexuales secundarias: Desarrollo de las mamas, deposicin de la grasa corporal, patrn femenino del vello corporal, cierre episario temprano Mantenimiento de la ovognesis Efecto antiatrtico en el ovario Ciclo menstrual: Inuencia en el desarrollo de folculos: Maduracin del folculo primario contra atresia de los folculos remanentes Desarrollo del endometrio uterino Aumento de la libido y la potencia sexual Progesterona: Producida inicialmente por el cuerpo lteo, despus por la placenta Falla en la implantacin: Estrgenos y progesterona disminuyen, el endometrio se desprende, preparacin del nuevo ciclo Implantacin: Produccin de estrgenos y progesterona (hormona del embarazo) Promueve el ambiente para la implantacin, desarrollo, y crecimiento del embrin Relaxina: Producida por el cuerpo lteo, despus por la placenta Relaja la snsis del pubis y las articulaciones plvicas, reblandece y dilata al crvix Gonadotropina corinica humana (HCG): Producida por la placenta Sostiene al cuerpo lteo hasta que la placenta releva la produccin de la principal hormona: La progesterona Se eleva al mximo en el primer trimestre, disminuye a lo largo del embarazo Reconocida dentro de la sangre/orina al inicio del embarazo: Base para la prueba del embarazo Somatotropina corinica humana (HCS): Producida por la placenta Promueve el desarrollo corporal y de las mamas durante el embarazo
Referencias: Beckmann C et al. Obstetrics and Gynecology for Medical Students. 1992. Williams & Wilkins. Simmons S et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

FISIOLOGA SUPRARRENOCORTICAL
Sntesis de esteroides COLESTEROL Rompimiento de cadena colateral Pregnenolona 17A-hidroxilasa 17-hidroxi- dehidroepiandrostenediona pregnenolona B-OH deshidrogenasa B-OH deshidrogenasa B-OH deshidrogenasa ANDROSTENEDIONA

Progesterona 17A-hidroxilasa 17-hidroxi- progesterona 21-hidroxilasa 11-desoxicorticosterona 11B-hidroxilasa Corticosterona 1B-hidroxilasa ALDOSTERONA 21-hidroxilasa 11-desoxicortisol 11B-hidroxilasa CORTISOL

Metabolismo esteroide Metabolismo esteroide dentro del hgado: Conjugacin con cido glucurnico Los metabolitos son excretados por la orina: Medidos como 17-hidroxi y 17-cetoesteroides Secrecin de cortisol Ritmo circadiano y patrones episdicos intrnsecos al hipotlamo y no sujeto a regulacin de retroalimentacin Estimulacin de ACTH y cortisol (estrs siolgico) Hipoglucemia Choque Hipotermia Deshidratacin Hipovolemia Ciruga Quemaduras Radiacin Dolor Anestesia Infeccin Mecanismo: Estimula el eje hipotlamo-hipsis-suprarrenal por medio de los nervios perifricos o por medio de los mediadores inamatorios (IL-1, IL-6, TNF) Reduccin de ACTH y cortisol Interrupcin de la salida sensorial hacia el hipotlamo Transeccin de las vas aferentes Transeccin de la mdula espinal provenientes del lugar doloroso Anestesia narctica Anestesia epidural o espinal Mecanismos de retroalimentacin negativa Los niveles elevados de cortisol suprimen el eje por retroalimentacin negativa directa Los niveles elevados de cortisol suprimen el eje al inhibir los mediadores inamatorios que estimulan el eje
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FISIOLOGA SUPRARRENOCORTICAL / 343

Secrecin de aldosterona Sistema renina-angiotensina Estmulo de la cascada: Hipovolemia, disminucin de sodio, estimulacin adrenrgica beta La produccin de angiotensina II produce secrecin de aldosterona Nivel de potasio El nivel es sensible a la aldosterona-clulas secretoras Hiperpotasemia secrecin de aldosterona Hipopotasemia inhibicin de aldosterona Pptido natriurtico auricular Secretado por los miocitos auriculares en respuesta a la distensin Inhibe la liberacin de renina y la secrecin de aldosterona
Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

FISIOLOGA SUPRARRENOMEDULAR
Sntesis de catecolaminas Tirosina Tirosina hidroxilasa DOPA DOPA descarboxilasa Dopamina Dopamina hidroxilasa Noradrenalina Feniletanolamina N-metil transferasa (PNMT) Adrenalina
Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

Metabolismo de catecolaminas Degradacin por dos sistemas enzimticos Catecol-O-metil transferasa (COMT) Monoaminooxidasa (MAO) Metabolitos Catecolaminas libres Metanefrinas: Normetanefrina y metanefrina cido vanililmandlico (VMA)

344

FISIOLOGA TIROIDEA
Tiroglobulina Sintetizada por las clulas tiroideas y secretada hacia la matriz coloide Lugar de sntesis de las hormonas tiroideas Yodo Absorcin de yodo proveniente de las fuentes dietticas, conversin a yoduro, y transporte activo hacia la tiroides Atropamiento de yodo: El yodo es transportado en contra de un gradiente hacia el coloide Crea un gradiente de concentracin 20 a 40 a travs de la clula folicular Conversin de yoduro nuevamente a yodo dentro de la tiroides Sntesis hormonal Tiroperoxidasa Yoduracin de residuos de tirosina dentro de la matriz de tiroglobulina para formar monoyodotirosina (MIT) y diyodotirosina (DIT) Acoplamiento de yodotirosinas MIT y/o DIT para formar triyodotirosina (T3) y tetrayodotirosina (T4) (Propiltiouracilo y metimazol: inhiben a la tiroperoxidasa) Secrecin Las clulas tiroideas ingieren el coloide que contiene tiroglobulina y residuos de tirosina yodada Segmentacin de residuos de tirosina yodada provenientes de la tiroglobulina Tirosinas yodadas (DIT, MIT): Desyodadas y el yodo es reutilizado Tironinas yodadas (T4, T3): liberadas a la circulacin Transporte y metabolismo T3 y T4 se unen a la tiroides: Globulina de enlace (TBG) Mayor anidad a TBG de T4 que de T3 T3: 0.30% existe en forma libre T4: 0.30% existe en forma libre Metabolizada ms rpidamente Metabolizada ms lentamente Vida media ms corta (1 da) Vida media ms larga (7 das) T4 es sintetizada y transportada como hormona tiroidea predominante La mayor parte de T4 libre circulante es convertida perifricamente a T3 por enzimas 5desyodinasa (Propiltiouracilo: inhibe a la 5desyodinasa) T3 tiene 10 veces la actividad biolgica de T4 Regulacin Produccin de hormona dependiente de la concentracin de TSH, disponibilidad de yoduro, e integridad de la glndula TSH captacin y transporte de yodo, sntesis de tiroglobulina, secrecin hormonal Estimulacin de TSH: Hormona liberadora de tirotropina hipotalmica (TRH) Inversamente proporcional a la concentracin de hormona tiroidea Inhibicin de TSH: Somatostatina, dopamina, adrenocorticosteroides
Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders. 345

FISIOLOGA VASCULAR
Flujo sanguneo Ley de Poiseuille

Q = (pi P X r4)/(8 viscosidad L)

Marcada alteracin en el ujo con pequeos cambios en el calibre vascular Efecto negativo con la alta viscosidad y longitud del conducto Ley de Ohm Q = P/R Resistencia Ley de Ohm R = P/Q Tensin de la pared Ley de LaPlace

T=Pr

Los capilares con r pequeo pueden soportar presiones internas altas La elevada tendencia de los aneurismas para rotura con aumento del tamao a pesar de presiones internas similares Presin del pulso Diferencia entre las presiones sistlicas y diastlicas Factores: Volumen de choque, velocidad a la cual el volumen de choque es eyectado, distensibilidad arterial Presin del pulso amplia: Aumento del volumen de choque, aumento de la velocidad de eyeccin, disminucin de la distensibilidad Velocidad La velocidad de transmisin de la presin del pulso es mucho ms alta que la velocidad actual del ujo sanguneo La velocidad de la onda transmitida es proporcional a la rigidez de la pared arterial e inversamente proporcional a la viscosidad de la sangre Velocidad de ujo Doppler Cuando una onda de sonido de una frecuencia dada golpea a un objeto en movimiento, la frecuencia del sonido reejado cambia desde la frecuencia transmitida por una cantidad proporcional a la velocidad del objeto en movimiento La frecuencia aumenta si un objeto se est moviendo hacia la fuente de sonido, y disminuye si el objeto se est moviendo alejndose de la fuente de sonido Difusin Ley de Starling Presin de ltracin neta = (Pc + Oif) (Pif Oc) Diferencia entre la presin hidrosttica del capilar y el lquido intersticial
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FISIOLOGA VASCULAR / 347

Aumento Disminucin Aumento de la presin arterial Disminucin de la presin arterial Aumento de la presin venosa Disminucin de la presin venosa Disminucin de la resistencia Aumento de la resistencia arteriolar arteriolar Abertura de esfnteres Cierre de los esfnteres precapilares precapilares Aumento de la resistencia Disminucin de la resistencia venosa venosa Diferencia entre la presin osmtica de los capilares y el lquido intersticial Determinada por las protenas plasmticas (albmina) Las molculas pequeas (electrlitos) estn en equilibrio y se mueven libremente a travs de la membrana Regulacin del ujo sanguneo rganos sensoriales de las arterias Cuerpo carotdeo Localizado en la bifurcacin de la cartida comn Inervado por el seno carotdeo rama IX y ramas simpticas IX y X Quimiorreceptor: Las clulas del glomus se estimulan por hipoxia, hipercapnia, acidosis Cuerpo artico Localizado en el arco artico Quimiorreceptor: Las clulas del glomus se estimulan por hipoxia, hipercapnia, acidosis Seno carotdeo Localizado en la bifurcacin de la cartida comn Inervado por el seno carotdeo rama IX y XII Barorreceptor: Estimulado por estiramiento, produce inhibicin del simptico y vasodilatacin Cambios locales en el requerimiento de oxgeno o acumulacin de subproductos metablicos o signos (Dixido de carbono, cido lctico, compuestos de adenosina fosfato, iones de hidrgeno, prostaglandinas) Regulacin del ujo sanguneo corporal regional por medio de mecanismo de clulas del msculo liso los esfnteres precapilares controlan el nmero de capilares abiertos y el grado de ujo sanguneo a travs de los capilares Inuencias neurales Las arterias perifricas estn principalmente bajo control simptico El grado de tono simptico establece el tono vasomotor Neurotransmisores: Noradrenalina, adrenalina Inuencias hormonales Vasoconstriccin Vasodilatacin Adrenalina Bradicinina Noradrenalina Histamina Sistema renina-angiotensina Aumento de potasio, magnesio: Vasopresina Efecto sobre la contraccin del Aumento de calcio: Efecto sobre msculo liso la contraccin del msculo liso Hipernatremia, hiperglucemia: Debido a aumento de la osmolaridad
Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

FSTULA
(No cierra: CRIENO) Cuerpo extrao Radiacin Infeccin, inamacin Epitelializacin Neoplasia Obstruccin distal
Referencia: Blackborne L. Surgical Recall. 1998. Lippincott, Williams & Wilkins.

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FSTULA BRONQUIOPLEURAL
Diagnstico Clnico Aparicin de hemoptisis posoperatoria, ebre, fuga de aire persistente (Neumonectoma: Aspiracin de grandes cantidades de lquido serosanguinolento) Broncoscopia (Fstula broncopleural oculta Broncoscopia Inyeccin de 3 a 5 ml de propilyodina en el mun bronquial Diagnstico conrmado por extravasacin del medio de contraste dentro de la cavidad pleural Estudio de ventilacin Diagnstico conrmado por radiactividad dentro de la cavidad pleural) Tratamiento Broncoscopia Se puede intentar la oclusin con pegamento de brina para una fstula pequea Toracotoma temprana Cierre del mun bronquial Reamputacin del mun bronquial, si es posible Reforzamiento con transposicin de tejido viable Serrato anterior, dorsal ancho, pectoral mayor Arco suciente de rotacin para alcanzar la mayor parte de las reas de la cavidad pleural Masa suciente para obliterar la mayor parte de los espacios pleurales residuales Obliteracin de la cavidad de empiema relacionada
Referencia: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange.

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FSTULA ENTEROCUTNEA
Complicaciones Nutricin/electrlitos Restablece el volumen intravascular y corrige los electrlitos NPO, TPN Control del gasto de la fstula Bloqueadores H2: Disminuyen la secrecin de cido gstrico e intestinal Somatostatina: Disminuye la secrecin biliar y pancretica Sepsis Antibiticos TC: Descarta abscesos relacionados, drena colecciones de lquido percutneamente Irritacin local de la piel Drenaje de la fstula con dren colector Proteccin de la piel con bolsa estomadhesiva y de ostoma Clasicacin Gasto bajo: < 200 ml/da Gasto moderado: 200 a 500 ml/da Gasto alto: > 500 ml/da Tratamiento Fistulograma: 7 a 10 das despus del tratamiento conservador Casi todas las fstulas enterocutneas cierran de manera espontnea en seis semanas Fstula que no cierra Cuerpo extrao Epitelizacin Radiacin Neoplasia Infeccin/inamacin Obstruccin distal Ciruga con cada stular
Referencia: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Exam. 2002.

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FSTULA RECTOVAGINAL
Clasicacin Simple: Fstula baja Relacionada con lesiones obsttricas Compleja: Fstula alta Relacionada con enfermedad de Crohn, radiacin, proctitis, diverticulitis, cncer Tratamiento Inicial Desviacin fecal: Puede requerirse para fstula compleja, especialmente con infeccin o absceso relacionados Denitivo Descenso de la fstula, reparacin, interposicin de tejido blando Tcnicas especiales Colgajo avanzado: El colgajo de mucosa rectal movilizado cubre el lugar extirpado de la abertura rectal Plicacin de la esnteroplastia: se agrega para la incontinencia anal relacionada Proctocolectoma: Puede requerirse para fstulas sintomticas crnicas relacionadas con enfermedad de Crohn
Referencia: Sachar D et al. Pocket Guide to Gastroenterology. 1989. Williams & Wilkins. Schwartz S et al. Principles of Surgery. 1989. McGraw-Hill.

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FLUJO SANGUNEO
Porcentaje de gasto cardiaco a los lechos vasculares regionales Cerebro: 14 Msculo: 15 Corazn: 4 Hueso: 5 Bronquios: 2 Piel: 6 Rin: 22 Tiroides: 1 Hgado: Suprarrenal: 0.5 Portal: 21 Otros: 3.5 Heptica arterial: 6
Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

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FRACTURA DE CRNEO
Criterios para la elevacin de una fractura deprimida Depresin > 8 a 10 mm o > del grosor del crneo Dcit relacionado con el cerebro subyacente Fuga de CSF fractura abierta deprimida Casos especiales Fractura de crneo deprimida por arriba y deprimiendo uno de los senos durales puede ser peligroso para elevarla Puede manejarse de manera conservadora si el paciente est neurolgicamente intacto y sin otra indicacin para la ciruga Puede ser necesaria la escisin del hueso en fracturas abiertas que estn contaminadas Craneoplastia cosmtica despus de 6 a 12 meses
Referencia: Gaskill S et al. Handbook of Pediatric Neurology and Neurosurgery. 1993. Little, Brown.

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FRACTURAS
Lesin vascular Dislocacin posterior de la rodilla: Arteria popltea Fractura supracondilar del hmero: Arteria braquial (contractura de Volkmann [contractura a la exin del antebrazo]) Fractura supracondilar del fmur Lesin nerviosa Dislocacin anterior del hombro: Nervio axilar Fractura del cuello humeral: Nervio axilar Fractura del haz humeral: Nervio radial Fractura supracondilar del hmero: Nervio radial, nervio mediano Dislocacin del codo: Nervio radial, nervio mediano Fractura radial distal: nervio mediano Fractura del cuello perineal: nervio peroneo
Referencia: Economou S et al. Rush University Review of Surgery. 1994. Saunders.

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FRACTURAS VERTEBRALES
Modelo de tres columnas Columna anterior: Mitad anterior del disco y cuerpo vertebral, ligamento longitudinal anterior Columna media: Mitad posterior del disco y cuerpo vertebral, ligamento longitudinal posterior Columna posterior: Complejo seo posterior con complejo ligamentario posterior interpuesto Tipo de lesin Compresin Estallamiento Cinturn de seguridad Fx-dislocacin Anterior Compresin Compresin Intacta, leve compresin Compresin, rotacin, corte Media Intacta Compresin Distraccin Distraccin, rotacin, corte Posterior Intacta, distraccin si es intensa Intacta Distraccin Distraccin, rotacin, corte

Estabilidad y tratamiento Lesiones estables Fracturas por compresin mnimas a moderadas con columna posterior intacta Tx: Analgsicos, reposo en cama Ambulacin temprana/sin inmovilizacin externa Inestabilidad de primer grado (inestabilidad mecnica) Fracturas por compresin intensa o fracturas tipo cinturn de seguridad Sin peligro inmediato de lesin neurolgica Tx: Inmovilizacin externa en extensin Ocasionalmente se requiere reduccin abierta/jacin interna Inestabilidad de segundo grado (inestabilidad neurolgica) Fracturas por estallamiento (incluso sin dcit neurolgico inicial) Riesgo de presencia de elementos de la columna media dentro del canal espinal Tx: Evitar la ambulacin temprana o carga axial adicional Seguir con rayos X seriados Dcit neurolgico o colapso/angulacin progresivo: Intervencin quirrgica Fractura leve por estallamiento sin dcit neurolgico: Aparato toracolumbar sacro (TLSO) Inestabilidad de tercer grado (inestabilidad mecnica y neurolgica) Fractura por dislocacin y fractura por estallamiento grave con lesin neurolgica Tx: Descompresin y estabilizacin quirrgica
Referencias: Benzel E. Biomechanics of Spine Stabilization: Principles and Clinical Practice. 1995. McGraw-Hill. Cotler J et al. Surgery of Spinal Trauma. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.

355

FUGAS DE AIRE
Fuga de aire posoperatoria inmediata Se presenta en la mayora de los pacientes Usualmente secundaria a fuga de las reas en donde se dividieron suras incompletas La mayor parte cesa en el segundo o tercer da posoperatorio Fugas de aire persistentes Sin espacio pleural residual Si el parnquima pulmonar remanente llena completamente el espacio pleural, la mayor parte de las fugas se detendrn con el tiempo Espacio de aire pleural residual El aire se fuga ms de siete das Presin intrapleural negativa menor y agregar un agente esclerosante intrapleural Suspensin gradual de la succin intrapleural si el espacio de aire pleural no aumenta de tamao La mayor parte cesa en la segunda o tercera semana posoperatoria Fracaso para sellar Reintervencin con control del sitio de fuga de aire
Referencia: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange.

356

FUNCIN PULMONAR
Gas sanguneo arterial Ventilacin pH y PCO2: Evalan la ventilacin PCO2 > 45 mmHg: Ventilacin marginal Intento de mejorar el intercambio gaseoso al reducir el componente obstructivo de la enfermedad Bao broncopulmonar Antibiticos Broncodilatadores Corticosteroides Cese del tabaquismo Oxigenacin PaO2: Evala la oxigenacin PaO2 < 65: Oxigenacin marginal Borde de la curva de disociacin de oxihemoglobina: Disminucin adicional de la PaO2 causa descenso marcado de la saturacin de O2 PaO2 bajo con PCO2 normal (no elevado) La disminucin de la PaO2 se debe a desigualdad en la ventilacin/ perfusin La correlacin de la espirometra con CXR y estudios de V/Q indica si un corto circuito siolgico se mejorar con reseccin de un rea no ventilada del pulmn Espirometra Dependiente de esfuerzo Volmenes pulmonares referidos como valor absoluto en litros y como porcentaje de lo predicho para la edad y talla del paciente Con la edad, los valores normales de FVC y FEV1 disminuyen Uso de los volmenes pulmonares predichos para seleccionar pacientes para ciruga implica que los pacientes ancianos necesitan menos reserva para una ciruga que los pacientes jvenes Uso de valores normales a los 50 aos de edad para pacientes mayores de esta edad FEV1 Normal: 80% Enfermedad pulmonar obstructiva grave: < 35% Riesgo alto para ciruga pulmonar Enfermedad restrictiva Disminucin en la FVC con FEV1 > 70% FEF25-75% Enfermedad obstructiva grave: < 1 L/s
Referencia: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange.

357

FUNCIN VENTRICULAR
Valoracin de la funcin y viabilidad Electrocardiograma Evaluacin de infarto del miocardio previo con cambios ECG Ecocardiograma Evaluacin de infarto del miocardio previo con anormalidades del movimiento regional de la pared Evaluacin de la funcin miocrdica global y del tamao MUGA Evaluacin de la funcin miocrdica global y del tamao Cateterizacin cardiaca Medicin de las presiones ventricular izquierda al nal de la distole y pulmonar Evaluacin de la funcin valvular y anatoma coronaria Estudios de perfusin (talio, PET) Deteccin de reas de miocardio viable con isquemia reversible y disfuncin isqumica de reas de miocardio irreversiblemente cicatrizado
Referencia: Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

358

GANGLIOS LINFTICOS MEDIASTINALES

Estadicacin 1. Superior mediastinal o mayor mediastinal 2R. Superior derecho paratraqueal (suprainnominado): Por arriba de la innominada, entre sta y la trquea 2L. Superior izquierdo paratraqueal (supraartico): Por arriba de la aorta, entre la aorta y la trquea 3A. Anterior mediastinal 3. Pretraqueal 3P. Retrotraqueal o posterior mediastinal 4R. Derecho inferior paratraqueal: Por debajo de la innominada, entre la innominada y la trquea 4L. Izquierdo inferior paratraqueal: Por debajo de la aorta, entre la aorta y la trquea 5. Aortopulmonar 6. Anterior mediastinal: Anterior a la aorta y la arteria innominada 7. Subcarinal 8. Paraesofgica 9. Ligamento pulmonar 10. Traqueobronquial 11. Interlobar 12. Lobar 13. Segmentario Biopsia Ganglios supraclaviculares Tcnica abierta o aspiracin con aguja Ganglios linfticos mediastinales superiores Mediastinoscopia Ganglios linfticos pretraqueales, paratraqueales Ganglios linfticos anteriores subcarinales Mediastinotoma del lado izquierdo o VATS Ventana aortopulmonar, ganglios linfticos mediastinales anteriores VATS del lado derecho Ganglios linfticos pericigos, posteriores subcarinales Ganglios linfticos mediastinales inferiores US endoscpico o VATS Ganglios linfticos subcarinales, paraesofgicos, del ligamento pulmonar
Referencias: Mountain C et al. Regional lymph node classication for lung cancer staging. Chest 1997;111:1718. Tisi G et al. Clinical staging of primary lung cancer. Am Rev Respir Dis 1983;127:659.

359

GASTRINA
Hipergastrinemia Nivel basal normal de gastrina < 150 pg/ml Condicin Mecanismo Sndrome de Zollinger-Ellison Gastrinoma (> 500 pg/ml) Vagotoma cido disminuido falta de inhibicin negativa Anemia perniciosa cido disminuido falta de inhibicin negativa Antro retenido pH del antro elevado Insuciencia renal crnica Catabolismo disminuido Obstruccin pilrica
Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

360

GASTROSQUISIS
Defecto Defecto en la pared anterior del abdomen lateral al ombligo Suele estar la derecha de un cordn umbilical intacto como resultado de un defecto que se presenta en el sitio de la involucin de la vena umbilical Sin saco peritoneal evisceracin durante la vida intrauterina El efecto irritativo del lquido amnitico (pH 7.0) sobre el intestino expuesto produce una forma qumica de peritonitis caracterizada por intestino grueso, edematoso, enmaraado Sin rotacin intestinal Anomalas relacionadas Relativamente poco frecuente Tracto de alimentacin: Atresia intestinal Tratamiento Urgencia (La exposicin del intestino eviscerado aumenta el riesgo de hipovolemia secundaria a prdidas insensibles y secuestro de lquidos, hipotermia y sepsis) Descompresin intestinal Ambiente trmicamente neutro Cobertura de la mitad inferior del lactante y el intestino eviscerado en una bolsa intestinal estril Reanimacin con lquidos Antibiticos parenterales (ampicilina, gentamicina) Denitivo Cierre primario directo de la pared abdominal Cierre por etapas con silo de Silastic para contencin temporal Reduccin gradual del tamao por ms de 3 a 7 das con cierre formal subsecuente de la pared abdominal Posoperatorio TPN: 3 a 4 semanas Permite la resolucin del leo adinmico prolongado e ingesta enteral adecuada
Referencia: Rowe M et al. Essentials of Pediatric Surgery. 1995. MosbyYear Book.

361

GINECOMASTIA
Hipertroa en la pubertad Se presenta entre los 13 y los 17 aos de edad Frecuentemente bilateral pero puede ser unilateral Por lo general, se resuelve espontneamente: Suele tratrsele con la tranquilizacin del paciente Escisin quirrgica reservada para crecimiento que no se resuelve con apariencia cosmtica inaceptable Hipertroa senescente Se presenta despus de los 50 aos Masa discoide lisa, rme, simtricamente distribuida por debajo de la areola; puede ser dolorosa y causar incomodidad Exacerbada por ciertos medicamentos: Digoxina, tiacidas, fenotiacidas, estrgenos, teolina Fcilmente diferenciado del carcinoma Carcinoma: No doloroso, localizacin asimtrica por debajo o al lado de la areola, jacin a la dermis/fascia subyacente Suele tratrsele con la tranquilizacin del paciente Escisin quirrgica reservada para una masa dominante sospechosa de carcinoma
Referencia: Berry et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

362

HELICOBACTER PYLORI
Bacteria gramnegativa que coloniza la mucosa gstrica y produce una infeccin crnica Relaciones Gastritis atrca crnica Adenocarcinoma gstrico Linfoma gstrico Ulceracin pptica recurrente del duodeno Fisiopatologa Ingestin oral con colonizacin subsecuente de la mucosa intestinal Produccin de enterotoxina, citotoxina y ureasa Tratamiento El tratamiento de rutina no se recomienda para lceras de primera vez El paciente puede responder a los agentes antisecretorios Limita el riesgo de resistencia antibitica y efectos secundarios Erradicacin de H. pylori Bismuto Antibiticos: Amoxicilina, metronidazol, tetraciclina Bloqueadores H2
Referencias: Berry et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby. Niederhuber J. Fundamentals of Surgery. 1998. Appleton & Lange.

363

HEMATOMA INTRACRANEANO
Hematoma subdural (SDH) Etiologa Acumulacin alrededor de la laceracin parenquimatosa: Frontal o temporal Desgarro de la supercie de unin vascular proveniente de aceleracin-desaceleracin cerebral CT Masa creciente de atenuacin aumentada Edema cerebral a menudo presente Tratamiento Evacuacin quirrgica rpida para SDH sintomtico > 1 cm SDH pequeo que no requiere evacuacin frecuente: La ciruga puede aumentar la lesin cerebral por el edema cerebral y la herniacin resultante a travs de la craneotoma Mortalidad: 50 a 90% Porcentaje signicativo de mortalidad debido a lesin cerebral subyacente y no SDH Hematoma epidural (EDH) Etiologa Sangrado arterial: 85% (arteria menngea media la ms comn) Vena menngea media, seno dural Presentacin Clsica: Breve prdida de la conciencia traumtica intervalo lcido de varias horas obtundente, hemiparesia contralateral, dilatacin pupilar ipsolateral Otros: cefalea, vmito, convulsiones, ICP elevada Progresin a rigidez de descerebracin, depresin respiratoria, muerte CT Masa biconvexa de alta densidad (lenticular) adyacente al crneo Frecuente efecto de masa Tratamiento Mdico Indicacin EDH subagudo o crnico con signos/sntomas neurolgicos mnimos y sin evidencia de herniacin EDH agudo asintomtico < 1 cm Admisin/observacin: Repeticin de CT en una semana y 1 a 3 meses para documentar la resolucin Quirrgico Indicacin EDH sintomtico: Signos de efecto de masa local, signos de herniacin (somnolencia aumentada, cambios pupilares, hemiparesias), signos de anormalidades cardiorrespiratorias EDH agudo asintomtico > 1 cm (difcil de absorber) Craneotoma: evacuacin del cogulo, hemostasia, prevencin de la reacumulacin Mortalidad: 20 a 55% La muerte suele deberse a arresto respiratorio por la herniacin uncal y lesin del mesencfalo
Referencia: Gaskill S et al. Handbook of Pediatric Neurology and Neurosurgery. 1993. Little, Brown. 364

HEMATOMAS RETROPERITONEALES
Zona I: Hematomas de la lnea media Manejados principalmente por exploracin Hematoma supramesoclico: Exploracin reejando todas las vsceras del lado izquierdo a la lnea media (maniobra de Mattoux) Hematoma inframesoclico: Exploracin abriendo el retroperitoneo de la lnea media o al reejar todas las vsceras del lado derecho ceflico (maniobra de Cattell) Zona II: Hematomas laterales Manejados principalmente por observacin Indicaciones para la exploracin Hematoma en expansin o pulstil Indicaciones urolgicas: Sin visualizacin del rin, extravasacin de la orina, prdida de tejido viable > 20% del rin Zona III: Hematomas plvicos Manejados principalmente por observacin Indicaciones para la exploracin: Falla para controlar el sangrado por jacin externa, embolizacin, o prendas antichoque
Referencias: Blackborne L et al. Advanced Surgical Recall. 1997. Williams & Wilkins. Greeneld L et al. Surgery: Scientic Principles and Practice. 1997. Lippincott-Raven.

365

HEMODINAMIA CARDIACA: NORMAL

ndice cardiaco (L/min/m2) ndice de ataque (ml) Saturacin arterial (%) Diferencia de oxgeno AV Aurcula derecha Mxima Mnima Promedio Ventrculo derecho Sistlico Final diastlico Arteria pulmonar Sistlica Diastlica Promedio Presin pulmonar capilar en cua Mxima Mnima Promedio Aurcula izquierda Mxima Mnima Promedio Ventrculo izquierdo Sistlico Diastlico Arterial sistmico Sistlico Diastlico Promedio Resistencia (din seg/cm5) Sistmico Pulmonar Media (mmHg) Rango (mmHg) Media (mmHg) 3.4 47 98 38 7 2 4 24 4 24 10 16 16 6 9 13 3 7 130 7 130 70 85 1150 200 Rango (mmHg) 2.44.2 3065 94100 3048 214 -26 -18 1528 08 1528 516 1022 923 112 615 620 -29 412 90140 412 90140 6090 70105 9001400 150250

Referencia: Alexander W et al. Hursts The Heart. 1998. McGraw-Hill.

366

HEMOFILIA
Hemolia A Deciencia de factor VIII: Producido por el hgado Recesivo ligado al sexo Caracterizado por sangrado dentro de los tejidos blandos, msculos y articulaciones que soportan peso Leve > 5% Moderada 2 a 5% Grave < 2% Laboratorio: PTT prolongado, otros estudios de coagulacin son normales Tratada con bioprecipitado o concentrado puricado de factor VIII Deben alcanzarse niveles de 80 a 100% para procedimientos quirrgicos o hemorragia que pone en riesgo la vida Hemolia B Deciencia de factor IX: Producido por el hgado Recesivo ligado con el sexo Leve > 40% Moderada 20 a 40% Grave < 4% Laboratorio: PTT prolongado, otros estudios de coagulacin son normales Tratada con FFP o concentrado puricado de factor IX Enfermedad de von Willebrand Deciencia de factor de von Willebrand: Producido por clulas endoteliales y megacariocitos Causa adhesin plaquetaria al colgeno e inicia la formacin de cogulo de plaquetas Forma complejos con el factor VIII en la sangre Autosmica dominante Laboratorio: PTT prolongado, otros estudios de coagulacin son normales Tiempo de sangrado prologado Disminucin del nivel de actividad del factor VIII Tratada con crioprecipitado, concentrado de factor VIII con VWF conservado o acetato de desmopresina (DDAVP)
Referencias: Andreoli T et al. Cecil Essentials of Medicine. 1990. Saunders. Schwartz S et al. Principles of Surgery. 1989. McGraw-Hill.

367

HEMOPTISIS
Etiologa Absceso pulmonar Traumatismo Bronquiectasias Tumor maligno Fstula arteriovenosa Fisiopatologa Hemoptisis masiva: > 600 ml/24 h Debida a erosin dentro de la arteria bronquial de alta presin en lugar de la arteria pulmonar de baja presin Tratamiento Administracin de oxgeno Proteccin de aspiracin de sangre en el pulmn no afectado Pulmn afectado hacia abajo Asegurar la va area Broncoscopia rgida Sangrado del pulmn izquierdo Oclusin con baln del bronquio principal izquierdo Intubacin traqueal Sangrado del pulmn derecho Bronquio principal derecho demasiado corto para oclusin con baln Intubacin del bronquio principal izquierdo Tratamiento denitivo Arteriograma con embolizacin selectiva de arteria bronquial Toracotoma con reseccin pulmonar
Referencias: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Exam. 2002. Campbell D et al. Education/Self-Assessment in Thoracic Surgery. 1999. Coordinating Committee for Continuing Education in Thoracic Surgery.

368

HEMORROIDES
Deniciones Hemorroides internas: Plexo venoso submucoso dilatado, por arriba de la lnea dentada Hemorroides externas: Venas dilatadas del plexo hemorroidal inferior, por debajo de la lnea dentada Presentacin Signos y sntomas: Dolor, prurito, sangrado rectal, humedad/drenaje perianal Localizacin: Tpicamente anterior derecha, derecha posterior, lateral izquierda Hemorroides externas raramente sintomticas Hemorroides internas prolapso ms all del esfnter y secreciones provenientes del epitelio columnar producen humedad, irritacin y prurito Clasicacin Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IV

Sin prolapso Prolapso, reduccin espontnea Prolapso, reduccin manual Prolapso, irreducible

Tratamiento (Nunca se debe suponer que el sangrado rectal se debe a hemorroides sin evaluacin del colon) No quirrgico: Baos de Sitz, ablandadores de heces, agentes para dar volumen (psyllium) y evitar el estreimiento Ligadura con banda de hule (por arriba de la lnea dentada para evitar dolor) o escleroterapia Quirrgico: Indicaciones: prolapso, dolor, sangrado, hemorroides grandes Ciruga: hemorroidectoma; diseccin en tres cuadrantes para evitar estrechez
Referencias: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Exam. 2002. Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

369

HEPATITIS B
Antgenos HBsAg: Positivo en la mayor parte de los casos de infeccin aguda y crnica AgHBe: Transitoriamente positivo durante la replicacin viral activa, reeja infectividad Anticuerpos Anti-HBc: Positivo en casos agudos y crnicos y estados de portador, marcador de infeccin por HBV, no protector Anti-HBe: Positivo transitoriamente durante la convalecencia Anti-HBs: Positivo en la convalecencia tarda, protector Diagnstico El HBsAg se hace indetectable antes de la aparicin de anti-HBs El suero puede ser negativo a HBsAg en pacientes con hepatitis aguda El HBsAg negativo solo no excluye el diagnstico Anti-HBc puede ser la nica indicacin serolgica positiva Un resultado negativo de anti-HBc excluye ecazmente el diagnstico Anti-HBc positivo con HBsAg puede reejar infeccin aguda o infeccin previa Distinguir por anti-HBs: Una prueba inicial positiva es evidencia en contra de infeccin aguda
Referencia: Andreoli T et al. Cecil Essentials of Medicine. 1990. Saunders.

370

HERNIA DIAFRAGMTICA
Tipos Hernia de Bochdalek: Hernia diafragmtica posterolateral a travs del foramen de Bochdalek Hernia de Morgagni: Hernia paraesternal anterior a travs del foramen de Morgagni Embriologa Diafragma formado de la semana 4 a la 8 Septum transverso, mediastino, membranas pleuroperitoneales, musculatura de la pared corporal Cinco a seis semanas: Los componentes lateral y central se fusionan para formar el aspecto mediastinal del diafragma Ocho semanas: Los canales pleuroperitoneales se fusionan para formar el aspecto posterolateral del diafragma Retraccin de la herniacin siolgica de los intestinos atrs dentro del abdomen entre la semanas 10 y 12 La falla en el diafragma para cerrar permite la herniacin del intestino dentro del trax, originando un desarrollo anormal del pulmn (pulmn hipoplsico) Presentacin Clnica Dicultad respiratoria dentro de las 24 a 48 h de vida Taquipnea, respiraciones ruidosas, palidez/cianosis Empeora al tragar aire: Distensin del intestino intratorcico con mayor compromiso respiratorio Ruidos intestinales en la auscultacin del trax afectado Radiografa CXR: Asas intestinales llenas de aire dentro del trax, disminucin de gas en el abdomen Laboratorio Hipoxia y acidosis respiratoria por el compromiso pulmonar Acidosis metablica por la perfusin tisular insuciente Fisiopatologa Hipoplasia pulmonar Disminucin en el nmero de ramas bronquiales y alveolos totales Disminucin en el nmero de ramas arteriales pulmonares: Pared de dimetro menor, ms gruesa Hipertensin muscular Disminucin en el nmero de vasos pulmonares y capilares para adecuarse al ujo sanguneo Aumento de la resistencia debido a la pared anormalmente gruesa Aumento de la reactividad de la musculatura arterial a la hipoxia, hipercarbia, acidosis Resultado: corto circuito derecha a izquierda Tratamiento Preoperatorio Monitores arteriales
371

372 / HERNIA DIAFRAGMTICA

Lnea arterial radial derecha: Mide el gas sanguneo preductal Catter arterial umbilical: Mide el gas sanguneo posductal Corto circuito derecha a izquierda (hipertensin pulmonar): PaO2 posductal < PaO2 preductal Descompresin intestinal Apoyo pulmonar Intubacin Metas Hipercapnia permisiva, mantener la PaCO2 < 60 mmHg Oxigenacin adecuada, mantener la SaO2 preductal > 90% Evitar las presiones excesivas para evitar el barotraumatismo Ventilacin convencional Escenario: 30 a 40 respiraciones por minuto 20 a 30 cm H2O de presin mxima inspiratoria 3 a 5 cm H2O de presin positiva al nal de la espiracin 6 a 8 L/ min ujo de gas Ventilacin no convencional Para PaCO2 preductal > 65 a 70 mmHg o SaO2 preductal < 85% Escenario: 100 respiraciones por minuto 20 a 22 cm H2O presin inspiratoria mxima 0 cm H2O presin positiva al nal de la espiracin 12 a 15 L/min ujo de gas ECMO Apoyo farmacolgico Dopamina, dobutamina, xido ntrico Quirrgico Incisin subcostal/paramedia con reduccin de los contenidos abdominales del trax Reparacin diafragmtica primaria frente a reparacin con parche sinttico
Referencia: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby. Sadler T. Langmans Medical Embryology. 1995. Williams & Wilkins. Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.

HERNIA HIATAL
Tipo I: Hernia por deslizamiento Ms comn: 90% Unin G-E migra por arriba del diafragma Signicativa slo si contribuye a reujo o a sntomas Tipo II: Hernia gastroesofgica El fondo gstrico se hernia a lo largo del esfago mientras que la unin G-E permanece en su posicin normal Presentacin Estrs y molestia posprandial Plenitud subesternal intensa En ocasiones nusea y vmito Complicaciones Pulmonares Disnea: Despus de la ingestin de una comida abundante, produce compresin del pulmn Atelectasias/neumona: Resultado de compresin crnica Sangrado Ulceracin del estmago herniado Causado por irritacin debida a un vaciado gstrico deciente o a interferencia en el aporte sanguneo proveniente de la torsin gstrica Sangrado oculto con anemia microctica hipocrmica (deciencia de hierro) crnica Vlvulo gstrico/obstruccin Trada de Borchardt: Dolor torcico, nusea con incapacidad para vomitar, incapacidad para pasar la sonda NG Gangrena/perforacin Tratamiento quirrgico La presencia de hernia paraesofgica es indicacin de ciruga Urgencia quirrgica Signos de toxicidad: Vlvulo, obstruccin, gangrena, perforacin Incapacidad para descomprimir el estmago en ausencia de signos de toxicidad Principios de reparacin Reduccin de la hernia Cierre del hiato crecido Fijacin del estmago por debajo del diafragma Gastropexia: Fijacin de la unin G-E a la fascia preartica/ligamento mediano arcuato Gastrostoma de Stamm Ciruga antirreujo Relacionada con reujo posoperatorio: Considerar procedimiento concomitante para reujo Tipo III: Combinacin del tipo I y II Tipo IV: Contiene rganos adems del estmago La mayora de los pacientes con reujo tiene una hernia por deslizamiento relacionada (lo contrario no es verdad)
Referencias: Berry et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby. Niederhuber J. Fundamentals of Surgery. 1998. Appleton & Lange. 373

HERNIAS
Anatoma Capas de la pared abdominal: Piel, grasa subcutnea, fascia de Scarpa, oblicua externa, oblicua interna, abdominal transversal, fascia transversal, peritoneo Tringulo de Hesselbach: Limitado por la arteria epigstrica inferior, el ligamento inguinal y el borde lateral de la vaina del recto Ligamento de Cooper: Localizado en la lnea ileopectnea de la rama pblica superior Ligamento lacunar: Ligamento inguinal reejado del tubrculo pbico sobre la lnea ileopectnea de la rama pbica Tendn conjunto: Tendn de unin del oblicuo interno y el transverso del abdomen Anillo inguinal externo: Apertura en el oblicuo externo a travs de la cual pasan el nervio ilioinguinal y el cordn espermtico/ligamento redondo Anillo inguinal interno: Apertura en el oblicuo interno, unido superiormente por el oblicuo interno, inferomedialmente por la arteria epigstrica inferior y la fascia transversal Canal femoral: Unido por el ligamento inguinal, el ligamento lacunar, el ligamento de Cooper y la vaina femoral Deniciones Hernia: Debilitamiento potencial o apertura anormal, con o sin protrusin Reducible: El contenido puede regresarse a su localizacin anatmica Incarcerada (irreducible): El contenido no puede regresarse a su localizacin anatmica Estrangulada: Hernia incarcerada con compromiso vascular del contenido herniario Hernia por deslizamiento: Una porcin del saco herniario contiene la pared de una vscera (ciego, sigmoides lo ms comn) Hernia de Ritcher: Slo la porcin antimesentrica de la pared intestinal descansa dentro del saco herniario Incidencia Varones: 9:1 La enfermedad quirrgica ms comn de los varones La hernia inguinal es ms comn en los varones, y en las mujeres es la hernia inguinal indirecta La hernia femoral es ms comn en las mujeres Clasicacin Hernia de Bochdalek: Hernia diafragmtica congnita, afecta al diafragma posterolateral, el contenido abdominal se hernia dentro de la cavidad pleural durante el desarrollo, lo que causa hipoplasia pulmonar Hernia inguinal directa: El saco pasa a travs del tringulo de Hesselbach, medial a la arteria epigstrica inferior (la etiologa es debilidad adquirida en el piso del tringulo de Hesselbach) Hernia esofgica hiatal por deslizamiento: La unin EG migra por arriba del diafragma Hernia esofgica hiatal paraesofgica: El fondo gstrico se hernia a lo largo del esfago mientras que la unin GE permanece dentro del diafragma Hernia femoral: El saco pasa a travs del canal femoral
374

HERNIAS / 375

Hernia inguinal indirecta: el saco pasa a travs del anillo interno, lateral a la arteria epigstrica inferior (la etiologa es la persistencia congnita del proceso vaginal) Hernia de Littre: Saco que contiene el divertculo de Meckel Hernia de Morgagni: Hernia anterior diafragmtica paraesternal/retroesternal Hernia del obturador: El saco pasa a travs del foramen obturador Hernia de Petit: El saco pasa a travs del tringulo lumbar: oblicuo externo anteriormente, dorsal ancho posteriormente, cresta iliaca inferiormente Hernia de Richter: Slo la pared antimesentrica del intestino descansa dentro del saco herniario Hernia de Spigel: El saco pasa a travs de la fascia espigeliana (rea del transverso abdominal lateral a la vaina del recto pero medial a la lnea de Spigel [punto de transicin del msculo transverso abdominal a su tendn aponeurtico]) Hernias ventrales: Umbilical, incisional, epigstrica Reparacin Tipos Bassini: La fascia transversal y el tendn conjunto estn aproximados al ligamento inguinal Halsted: Reparacin de Bassini, excepto que el oblicuo externo refuerza la reparacin por debajo del cordn espermtico, que descansa en la grasa subcutnea Ferguson: Reparacin de Bassini, excepto que el cordn espermtico descansa por debajo del piso inguinal reconstruido McVay (reparacin del ligamento de Cooper): La fascia transversal y el tendn conjunto estn aproximados al ligamento de Cooper con incisin relajada en la vaina del recto Lichtenstein: Reparacin con malla sin tensin a partir de la fascia transversal y el tendn conjunto al ligamento inguinal Preperitoneal: Exposicin del defecto de la fascia a partir de la parte por debajo de la fascia, til en las recurrencias Complicaciones Hematoma escrotal: Debido a diseccin contusa con hemostasia inadecuada (sangrado profundo que entrar en el espacio retroperitoneal: Sospecha con hipotensin, ortostasis, y taquicardia) Vaciado difcil Inamacin escrotal dolorosa: Debido a compromiso del retorno venoso de los testculos Recurrencia De 2 a 3% con hernias inguinales directas, mayor con la directa Ms comn cuando factores subyacentes contribuyentes no se han corregido Errores tcnicos
Referencia: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

HIGROMA CSTICO
Desarrollo anormal de linfticos con falla para conectar o drenar dentro del sistema venoso Epidemiologa Incidencia 1/12 000 Un 50 a 60% aparecen al nacimiento Un 80 a 90% aparecen en el segundo ao de vida Presentacin Masas qusticas grandes Localizacin: Cuello 75% Axila 20% Otros 5% (mediastino, retroperitoneo, pelvis, ingle) Complicaciones Obstruccin respiratoria Disfagia Hemorragia Maloclusin Tratamiento Depende de la presentacin, el tamao, la localizacin, el riesgo de complicaciones Escisin quirrgica: Tratamiento de eleccin No est indicada la reseccin radical con remocin de los vasos mayores y nervios Complicaciones Recurrencia Formacin de fstula Dao a las estructuras vasculares Dao a los nervios Deformidad cosmtica Escleroterapia
Referencia: Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins. Strolla D et al. Primary mediastinal tumors. Part 1: tumors of the anterior mediastinum. Chest 1997;112:511522.

376

HIPERSENSIBILIDAD
Tipo I: Hipersensibilidad inmediata Iniciada por antgenos que reaccionan con los anticuerpos IgE unidos a las clulas cebadas y baslos Liberacin de varios mediadores: Histamina, sustancias de analaxis de liberacin lenta, serotonina, prostaglandina, bradicinina Produce aumento de la permeabilidad vascular, aumento de secreciones, aumento de contracciones de msculo liso Manifestada con rinorrea, estornudos, broncoconstriccin, angioedema, convulsiones, muerte Ejemplo: analaxia Tipo II: Reacciones citotxicas Iniciada por IgG o IgM que reaccionan con un antgeno unido a la clula Ejemplo: Incompatibilidad a ABO o Rh Tipo III: Complejo inmunitario (mediado) Iniciada por complejos antgeno-anticuerpo depositados en la circulacin Ejemplo: Enfermedad del suero, glomerulonefritis posestreptoccica Tipo IV: Hipersensibilidad retardada Iniciado por clulas T previamente sensibilizadas que reaccionan con el antgeno Liberacin de efectores: Linfocinas y agentes citotxicos directos Ejemplo: Dermatitis por contacto, prueba cutnea de TB
Referencia: Economou S et al. Rush University Review of Surgery. 1994. Saunders.

377

HIPERTENSIN (QUIRRGICAMENTE CORREGIBLE)

Coartacin de la aorta Feocromocitoma Estenosis de arteria renal Aldosteronoma (tumor de Conn) Sndrome de Cushing Enfermedad renal parenquimatosa unilateral

Referencia: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Exam. 2002.

378

HIPERTENSIN PORTAL
Etiologa Presinusoidal Trombosis de vena porta Sinusoidal Cirrosis Postsinusoidal Congestin heptica CHI Pericarditis constrictiva

Trombosis de vena esplnica

Obstruccin IVC Sndrome de Budd-Chiari

Complicaciones/siopatologa Hemorragia gastrointestinal alta Se forman colaterales en donde las venas que drenan el sistema portal de alta presin se anastomosan con las venas que drenan el sistema cava de baja presin Vena coronaria vena cigos (vrices esofgicas/gstricas) Venas rectales superiores/medias venas rectales inferiores (hemorroidales) Vena umbilical venas epigstricas (cabeza de medusa) Ascitis Sinusoides hepticos Limitados por las clulas endoteliales fenestradas discontinuas Los poros permiten el movimiento de grandes molculas hacia el espacio de Disse entre las clulas endoteliales y los hepatocitos Incapacidad para mantener la presin onctica en el sinusoide heptico La presin sinusoidal aumentada produce un aumento drstico en la ltracin neta Los linfticos hepticos eliminan el exceso de lquido Capacidad del sistema linftico para regresar el lquido al sistema vascular: 20 L/da La ascitis es resultado del exceso de produccin de linfa Malnutricin/hipoalbuminemia Presin onctica intravascular baja Retencin de sodio Encefalopata heptica Se forman colaterales en donde las venas que drenan el sistema portal de alta presin se anastomosan con las venas que drenan el sistema cava de baja presin Las sustancias que el hgado suele eliminar obtienen acceso a la circulacin sistmica Amonio Aminocidos Aminocidos aromticos actan como falsos neurotransmisores en el SNC Los aminocidos de cadena ramicada bloquean la entrada de aminocidos aromticos dentro del SNC Factores precipitantes Carga de protena, sangre en el tracto GI, sedantes, sepsis

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380 / HIPERTENSIN PORTAL

Hiperesplenismo Congestin esplnica, alteraciones en la arquitectura del bazo y disminucin en la supervivencia de elementos circulantes Reduccin de leucocitos, eritrocitos y plaquetas
Referencias: Andreoli T et al. Cecil Essentials of Medicine. 1990. Saunders. Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby. Simmons S et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

HIPERTERMIA MALIGNA
Epidemiologa Incidencia Uno en 60 000 anestsicos Autosmico dominante Varn = mujer en la infancia, varn > mujer en la adultez Patognesis Respuesta a agentes desencadenantes Agentes anestsicos voltiles (halotano) y succinilcolina: El ms comn Produce desarreglo en el metabolismo del calcio Captacin inecaz de calcio por el retculo sarcoplsmico Liberacin anormal de calcio por los depsitos intracelulares Produce despolarizacin masiva del msculo esqueltico Manifestaciones Aumento en la produccin de dixido de carbono Taquicardia Aumento del gasto cardiaco Fiebre Acidosis metablica y respiratoria Hiperpotasemia

Hipoxia celular Rabdomilisis Mioglobinuria Insuciencia renal Colapso cardiovascular

Tratamiento Suspensin del agente desencadenante Dantroleno sdico: Inhibe la liberacin de calcio del retculo sarcoplsmico Correccin de la acidosis: Hiperventilacin, administracin de bicarbonato Proteccin de los riones: Manitol, furosemida Mantenimiento del gasto urinario para eliminar los productos de degradacin muscular y prevenir la necrosis tubular y la insuciencia renal Correccin de la hiperpotasemia
Referencias: OLeary P. The Physiologic Basis of Surgery. 1996. Williams & Wilkins. Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

381

HIPOXEMIA
Hipoventilacin Caracterizada por una ventilacin por minuto insuciente para mantener una PaCO2 normal para el nivel de actividad metablica La hipoventilacin aumenta la PaCO2 PaCO2 = (produccin de CO2/ventilacin alveolar) K El aumento de la PaCO2 produce un aumento subsecuente de la PaCO2 Cualquier elevacin en la PaCO2 produce una cada concomitante de la PaO2 PaO2 = (PB PH2O) FiO2 PaCO2/R (PB = 760 mmHg, PH2O = 47 mmHg, R = 0.8) La disminucin de la PaO2 produce una disminucin subsecuente de la PaO2 Atencin dirigida a la pared torcica, los msculos respiratorios o los centros respiratorios Difusin anormal Aumento de la distancia de difusin debido a engrosamiento de la membrana alveolar-capilar, ndice aumentado de ujo sanguneo, reduccin en el nmero de capilares abiertos La difusin debe disminuir signicativamente antes de afectar la PaO2 en reposo Ventilacin: desigualdad en la perfusin La igualacin adecuada de la ventilacin y el ujo sanguneo dentro del pulmn es necesaria para la captacin adecuada de O2 y la eliminacin de CO2 La desigualdad de V/Q produce aumento de PaCO2 y disminucin de PaO2 Ventilacin sin perfusin: (Creacin de espacio muerto alveolar) V/Q = innito Enfermedad de la va area (asma, COPD), enfermedad pulmonar intersticial, enfermedad alveolar, enfermedad pulmonar vascular (PE, hipertensin pulmonar) Perfusin sin ventilacin: (Creacin de corto circuito intrapulmonar) V/Q = 0 Colapso alveolar (atelectasias), llenado intraalveolar (edema, neumona, ARDS) Corto circuito Corto circuito intracardiaco Factores no pulmonares
Referencia: Andreoli T et al. Cecil Essentials of Medicine. 1990. Saunders.

382

HORMONA ANTIDIURTICA (ADH)

Regulacin de la secrecin Estmulo osmtico (osmolaridad normal: 285 mosm/kg de agua corporal) Aumento de la osmolaridad (deprivacin de agua) aumento de secrecin de ADH Disminucin de la osmolaridad (administracin de agua) disminucin de la secrecin de ADH Estmulo no osmtico Neural, disminucin del volumen de ECF, medicamentos, hipoxemia SIADH Sndrome de secrecin inadecuada de ADH Hallazgos Hiponatremia Diabetes inspida Mecanismo alterado de la concentracin urinaria Diabetes inspida central: Falla para excretar cantidades adecuadas de ADH Diabetes inspida nefrognica: Falla del sistema colector para responder normalmente a la ADH Hallazgos Poliuria: Grandes cantidades de orina diluida (> 3 L, gravedad especca < 1.010, osmolaridad < 300) Polidipsia Diagnstico Deshidratacin hasta que la osmolaridad urinaria alcanza una meseta a su mxima concentracin administrar ADH Polidipsia psicgena: osmolaridad urinaria > osmolaridad srica Aumento mnimo en la osmolaridad urinaria con ADH Diabetes inspida central: Osmolaridad urinaria < osmolaridad srica Aumento en la osmolaridad urinaria con ADH Diabetes inspida nefrognica: Osmolaridad urinaria < osmolaridad srica Sin aumento de la osmolaridad urinaria con ADH
Referencia: Andreoli T et al. Cecil Essentials of Medicine. 1990. Saunders.

383

HORMONAS HIPOFISARIAS
Adenohipsis Hormona estimulante de tiroides (TSH) Estimulada por la hormona liberadora de tirotropina (TRH) Hormona adrenocorticotrpica (ACTH) Estimulada por la hormona liberadora de corticotropina (CRH) Hormona de crecimiento (GH) Estimulada por la hormona liberadora de la hormona de crecimiento (GHRH) Hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH) Estimulada por la hormona liberadora de gonadotropina (GRH) Prolactina Inhibida por el factor inhibidor de prolactina (dopamina) Neurohipsis Oxitocina Hormona antidiurtica (ADH)
Referencia: Andreoli T et al. Cecil Essentials of Medicine. 1990. Saunders.

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HORMONAS INTESTINALES
Familia de la gastrina: Gastrina, CCK Familia de la secretina: Secretina, glucagon, GIP, VIP Otras: somatostatina, motilina, sustancia P Gastrina Fuente: Secretada por las clulas G del antro gstrico Estimulacin: Luminar (pptidos y aminocidos) Neural (aumento de la descarga vagal) Portadas en la sangre (adrenalina, calcio) Inhibicin: Luminar (cidos grasos) Portadas en la sangre (secretina, VIP, GIP, glucagon, calcitonina) Accin: Estimulacin de clulas parietales, secrecin de HCl Regulacin de crecimiento de mucosa oxntica Colecistocinina (CCK) Fuente: Secretada en el duodeno e intestino delgado proximal Estimulacin: Grasa y otros nutrientes (aminocidos, glucosa) dentro del duodeno Accin: Contraccin y relajacin vesicular del esnter de Oddi Estimulacin de la secrecin de enzimas pancreticas Aumento de la secrecin de bicarbonato pancretico mediado por secretina Aumento de la motilidad intestinal Secretina Fuente: Secretada por clulas S argiroflicas del duodeno y el yeyuno Estimulacin: cido dentro del duodeno Accin: Potente estimulador de secrecin de bicarbonato pancretico Estimulador dbil de la secrecin de enzimas pancreticas Aumento de la secrecin de enzimas pancreticas mediadas por CCK Glucagon Fuente: Secretado por las clulas beta de los islotes de Langerhans Estimulacin: glucosa srica baja Accin: Gluconeognesis, glucogenlisis Pptido gstrico inhibidor (GIP) Fuente: Secretado por las clulas K del intestino delgado Estimulacin: Glucosa Accin: Aumenta la secrecin pancretica de insulina Pptido inhibidor vasoactivo (VIP) Accin: Estimula la secrecin pancretica e intestinal Inhibe la secrecin de cido gstrico Somatostatina Fuente: Secretada por las clulas D del estmago, pncreas, e intestino delgado Accin (efecto paracrino): Atena el aumento de la secrecin de cido gstrico y pepsina en respuesta a los alimentos Inhibicin tnica de la liberacin de glucagon de las clulas de los islotes pancreticos
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386 / HORMONAS INTESTINALES

Motilina Fuente: Secretada en el duodeno y en el yeyuno Estimulacin: Acidicacin luminal Inhibicin: Grasa o comida mezclada en el duodeno Accin: Modulador prominente de la actividad bioelctrica interdigestiva Inicia MMC a intervalos de 60 a 90 minutos Papel mnimo en los patrones de motilidad posprandial
Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

ICTERICIA
Ictericia preheptica Hemlisis Enfermedad de Gilbert: Alteracin de la captura de bilirrubina indirecta del hepatocito Sndrome de Crigler-Najjar: Alteracin de la conjugacin de bilirrubina secundaria a defectos en la produccin de enzimas o en la funcin Ictericia heptica Hepatitis: Viral, alcohlica, inducida por medicamentos Sndrome de Dubin-Johnson: Alteracin en la excrecin de bilirrubina directa del hepatocito Ictericia posheptica (ictericia obstructiva) Coledocolitiasis, colangitis Colangitis esclerosante Estrechez biliar Carcinoma: Conducto biliar, cabeza del pncreas, ampolla de Vater Quiste coldoco
Referencia: Berry et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

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IMAGEN RADIOGRFICA
Radiografa convencional Ondas electromagnticas de baja longitud de onda C (velocidad de la luz) = longitud de onda (metros) frecuencia (por segundo) La longitud de onda es inversamente proporcional a la frecuencia E (energa) = constante frecuencia La energa es directamente proporcional a la frecuencia Los fotones de rayos X reaccionan con el paciente Efecto fotoelctrico El fotn de rayos X eyecta un electrn de una vaina interna de tomo El fotn de rayos X desaparece y se da energa para el electrn eyectado (fotoelectrn) La vaina de electrn externa cae en la vaina interna: La energa se pierde y se emite como radiacin caracterstica tomos de nmero atmico alto (bario, yodo): Ms susceptibles de someterse a interaccin fotoelctrica con el fotn Deslizamiento de Compton El fotn de rayos X eyecta un electrn de la vaina externa del tomo Parte de la energa se pierde para el electrn eyectado, el resto es retenido por el fotn El fotn de rayos X se desliza: No brinda informacin diagnstica, disminuye la calidad de la placa, aumenta la exposicin del personal Transmisin El fotn de rayos X atraviesa y sale del paciente: Brinda una imagen diagnstica Dosis Rad: Medicin de dosis absorbida Gray (sistema internacional): 1 Gy = 100 rads Ultrasonido La onda del ultrasonido interacta con las supercies de los tejidos: Las ondas de sonido reejadas producen una imagen Tejido blando: Interfase de aire Casi toda la onda es reejada hacia atrs por un transductor, ninguna se deja penetrar ms all de la interfase de aire El gas intestinal interere con la imagen de tejidos blandos ms profundos (Proceso similar con el hueso, metal, e interfases muy densas) Sombra acstica Ausencia de ecos por detrs de focos fuertemente ecognicos Lquidos Permite que la mayor parte de las ondas se transmitan a travs de ellos con muy poco reejo por detrs del transductor Parece libre de eco Tomografa por computadora El tubo de rayos X rota alrededor del paciente y transmite rayos X detectados por un anillo de detectores Cada imagen se divide en pixeles A cada una se le asigna un nmero de atenuacin lineal (unidad Hounseld), dependiendo de la cantidad de absorcin de rayos X
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IMAGEN RADIOGRFICA / 389

Hueso: +500 Agua: 0

Tejido blando: + 25 a 80 Aire: 500

Resonancia magntica Aplicacin de un campo magntico potente Dentro de un campo magntico: El ncleo se alinea y gira con una frecuencia proporcional al campo magntico Produce una red de magnetizacin Campo magntico externo: La direccin del ncleo es aleatoria, lo cual produce que no haya red de magnetizacin Aplicacin de pulso de radiofrecuencia Produce transferencia de energa y alteraciones en el giro nuclear dentro del campo magntico Terminacin del pulso de radiofrecuencia El ncleo pierde energa y regresa a la fuente original de baja energa dentro del campo magntico (relajacin) Relajacin: Liberacin de energa detectada como signo de MRI Dependiente de la composicin de tejido Imgenes ponderadas de T1: El contraste est relacionado con las diferencias de la relajacin ponderada de T1 entre los tejidos Imgenes ponderadas de T2: El contraste est relacionado con las diferencias en la relajacin ponderada de T2 entre los tejidos
Referencia: Simmons S et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

NDICE TOBILLO-BRAQUIAL (ABI)

ndice de la presin del tobillo con la presin del brazo que establece la gravedad de la isquemia de la extremidad 0.9-1: Normal 0.75-0.9: Enfermedad oclusiva leve 0.5-0.75: Enfermedad oclusiva moderada 0.2-0.5: Enfermedad oclusiva grave, por lo general se presenta dolor durante el reposo < 0.2: Dolor durante el reposo, por lo general se presenta gangrena
Referencias: Jarrell B et al. Surgery: The National Medical Series for Independent Study. 1991. Harwal Publishing. Niederhuber J. Fundamentals of Surgery. 1998. Appleton & Lange.

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INFECCIN ESOFGICA
Factores de riesgo SIDA, inmunosupresin, diabetes, terapia con corticosteroides, terapia antiulcerosa, antibiticos Presentacin Odinofagia, disfagia, hemorragia Diagnstico Terapia emprica para el agente sospechoso Endoscopia superior indicada para fracaso Anlisis citolgico y tisular Infecciones especcas Candida Endoscopia superior: Presencia de proceso seudomembranoso signicativo Tratamiento: Depende de la gravedad de la enfermedad y factores de riesgo Eliminacin de medicamentos predisponentes Nistatina (enjuagar y deglutir) Fluconazol, ketoconazol Anfotericina B (Con SIDA, la enfermedad no puede erradicarse, slo se suprime) Virus del herpes simple (HSV) Endoscopia superior: Presencia de ulceraciones pequeas aisladas o vesculas El anlisis revela cuerpos de inclusin viral Tratamiento Aciclovir (Con SIDA, la enfermedad no puede erradicarse, slo se suprime) Citomegalovirus (CMV) Endoscopia superior: Presencia de grandes ulceraciones que se extienden hacia abajo al estmago El anlisis revela cuerpos de inclusin viral dentro del ncleo esofgico Tratamiento Ganciclovir Virus de inmunodeciencia humana (HIV) Endoscopia superior El anlisis revela glucoprotena de HIV o RNA de HIV Tratamiento: Difcil e insatisfactorio Herpes zoster Tratamiento Aciclovir Mtodo para pacientes con AIDS Odinofagia Inspeccionar la cavidad oral (La infeccin ms comn que se presenta en pacientes con SIDA es la esofagitis candidisica) Evidencia de infeccin por Candida en la cavidad oral o faringe probar terapia con uconazol

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392 / ESOPHAGEAL INFECTION

El fracaso en la respuesta justica endoscopia superior Endoscopia superior (A menudo los pacientes con SIDA tienen infecciones simultneas y los cultivos son menos tiles porque los organismos pueden ser comensales y no invasivos) Exploracin citolgica y tisular Evaluar para evidencia de invasin tisular
Referencia: Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.

INFECCIN POSESPLENECTOMA PREOCUPANTE (OPSI)

Fisiopatologa Disminucin de la eliminacin de bacterias de la sangre Disminucin de los niveles de inmunoglobulina Disminucin de la actividad opsnica Factores de riesgo Incidencia: Edad: Enfermedad:

4.2% incidencia de sepsis con 2.5% de mortalidad Riesgo en nios: mayor con edad < 4 aos, dentro de los dos primeros aos despus de la ciruga (80% de los casos) Riesgo en adultos: 0.5 a 1.0%/ao, la sepsis letal es rara Riesgo mayor con esplenectoma realizada por enfermedad del sistema reticuloendotelial que por traumatismo

Patgenos comunes Streptococcus pneumoniae (neumococo) Haemophilus inuenzae Neisseria meningitidis (meningococo) Prolaxis Vacunas Penicilina hasta la edad de 18 aos en nios
Referencias: Berry et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby. Greeneld L et al. Surgery: Scientic Principles and Practice. 1997. Lippincott-Raven.

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INFECCIONES TORCICAS
Clasicacin Actinomicetos Actinomyces Nocardia Infecciones micticas Histoplasma Blastomyces Coccidiodes Paracoccidiodes Sporothrix Infecciones micticas oportunistas Cryptococcus Aspergillus Candida Zygomycetes (mucormicosis) Mycobacterium Tuberculosis Actinomyces Organismo Actinomyces israelii Organismo anaerbico grampositivo Ramicaciones de hifas que se parecen a hongos Infeccin Caracterizada por supuracin, formacin de absceso, senos y gran cicatrizacin Infeccin cervicofacial Ms comn El organismo es parte de la ora orofarngea normal Comienza en los tejidos blandos de la boca y la garganta: Masa submandibular con senos que drenan crnicamente Diseminacin por extensin directa a travs de los planos fasciales Infeccin torcica Resulta de la aspiracin de organismos de una orofaringe colonizada Da como resultado empiema y pared torcica que drena de manera crnica Abscesos/senos Infeccin en abdomen/pelvis Diagnstico Cultivo: Esputo, tracto de los senos, abscesos Examen histopatolgico: Grnulos de azufre Tratamiento Tratamiento mdico Penicilina Tratamiento quirrgico Ndulo pulmonar no diagnosticado: Excluye carcinoma Nocardiosis Organismo Nocardia asteroides
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INFECCIONES TORCICAS / 395

Organismo grampositivo, aerbico, ligeramente acidorresistente Ramicaciones de hifas semejantes a hongos Infeccin Infeccin oportunista: Sistema inmunitario trastornado relacionado con neoplasia, trasplante, terapia de inmunosupresin, SIDA Infeccin torcica Sntomas no especcos semejantes a resfriado: Tos, ebre, malestar Abscesos subcutneos y senos que drenan de la pared torcica CXR: Ndulo solitario, inltrado, o enfermedad cavitaria Con/sin diseminacin hematgena a otros rganos SNC Diagnstico (Difcil: Caractersticas similares a Actinomyces, Pneumocystis, M. tuberculosis) Cultivo: Esputo, tracto de los senos, abscesos Tratamiento Tratamiento mdico Sulfadiacina, sulfasoxazol Tratamiento quirrgico Ndulo pulmonar no diagnosticado: Excluye carcinoma Histoplasmosis Organismo Histoplasma capsulatum Dimrco: Levadura/moho Infeccin Histoplasmosis aguda Las esporas son inhaladas hacia dentro del pulmn en donde germinan y liberan levaduras Las levaduras son fagocitadas por los macrfagos y son transportadas a los ganglios linfticos mediastinales, hgado y bazo Origina una respuesta inamatoria en el pulmn y los ganglios linfticos adyacentes La mayora de los pacientes es asintomtico y se identica ms tarde por pruebas cutneas positivas y calcicaciones pulmonares en la CXR Histoplasmosis crnica Se presenta en pacientes con tejido pulmonar previamente anormal Histoplasmosis diseminada Se presenta en pacientes con defensas inmunitarias alteradas Histoplasmosis inactiva/curada Mltiples calcicaciones pulmonares Cicatrizacin bronodular Ndulos pulmonares solitarios/mltiples Fibrosis mediastinal Resulta cuando la histoplasmosis afecta a los ndulos linfticos hiliares Resulta en la obstruccin de SVC, bronquios principales, vasos pulmonares Diagnstico Cultivo: Esputo Radioinmunoensayo srico, inmunoensayo enzimtico, jacin de complemento

396 / INFECCIONES TORCICAS

Prueba cutnea de histoplasmina: No indica enfermedad activa, refuerza los anticuerpos a histoplasmina, e interere con las pruebas serolgicas subsecuentes Tratamiento Tratamiento mdico Histoplasmosis aguda Generalmente autolimitada y raramente requiere terapia antimictico Enfermedad grave o prolongada: Anfotericina B, ketoconazol, itraconazol Histoplasmosis crnica/histoplasmosis crnica diseminada Anfotericina B, ketoconazol, itraconazol Situaciones especiales Ndulo pulmonar solitario Diagnstico disponible: No es necesario el tratamiento mdico o quirrgico Lesin presente que no cambia: No es necesario el tratamiento mdico o quirrgico Incapacidad para hacer el diagnstico de lesin diferente: Se requiere tratamiento quirrgico para establecer el diagnstico Histoplasmosis cavitaria Anfotericina B La ciruga no mejora la supervivencia o previene la recada Broncolitiasis Ndulos calcicados que erosionan hacia los bronquios Sin tratamiento contra extraccin endoscpica contra toracotoma Endocarditis Endocarditis de vlvula cardiaca nativa: Anfotericina B Endocarditis de vlvula cardiaca protsica: Reemplazo valvular Insuciencia valvular: Reemplazo valvular Fibrosis mediastinal Complicaciones Obstruccin de la trquea, bronquios Obstruccin del esfago, divertculo de traccin del esfago, fstula bronquioesofgica Estenosis de arteria pulmonar, vena pulmonar, SVC La escisin de granulomas mediastinales puede evitar el desarrollo de mediastino brocalcicado Blastomicosis Organismo Blastomyces dermatitidis Hongo dimrco Endmico: Centro y sureste de Estados Unidos Infeccin Enfermedad piogranulomatosa Infeccin torcica Neumonitis/neumona Asintomtica o sntomas vagos: Dolor torcico, tos, malestar, debilidad, hemoptisis CXR: Consolidacin pulmonar caracterstica

INFECCIONES TORCICAS / 397

Diseminacin secundaria Piel Hueso, prstata, meninges Diagnstico Cultivo: Esputo Examen histopatolgico: Levaduras de pared gruesa caractersticas Tratamiento Tratamiento mdico Sin tratamiento Anfotericina B: Sntomas graves Sin signos de resolucin Lesiones extrapulmonares Tratamiento quirrgico Ndulo pulmonar no diagnosticado: Excluye carcinoma Coccidioidomicosis Organismo Coccidioides immitis Hongo dimrco: No en fase de levadura Endmico: Sureste de Estados Unidos y Mxico Infeccin Infeccin torcica Neumonitis/neumona Generalmente asintomtica con CXR inespecca Pueden estar presentes lesiones miliares, inltrados neumnicos, linfadenopata hiliar Reactivacin/infeccin crnica Ndulos solitarios, granulomas, cavitacin caseicante, neumotrax, empiema Diagnstico Cultivo: Esputo Examen histopatolgico: Esfrulas, endosporas Prueba cutnea Serologa: Inmunodifusin, jacin de complemento Tratamiento Tratamiento mdico Sin tratamiento Anfotericina: Control de la enfermedad aguda grave Prevencin de la diseminacin: aumento de la titulacin Control de la enfermedad diseminada Control de la enfermedad cavitaria Cobertura durante la escisin, drenaje, reseccin Paciente diabtico o embarazada Terapia concomitante con corticosteroides Tratamiento quirrgico Ndulo pulmonar no diagnosticado: Excluye carcinoma Lesiones cavitarias 2 cm, grandes, de pared gruesa, rotas, hemoptisis relacionada, paciente diabtico o embarazada, tuberculosis coexistente

398 / INFECCIONES TORCICAS

Criptococos Organismo Cryptococcus neoformans Monomrco: Levaduras Levaduras redondas en gemacin con una cpsula gruesa Infeccin Infeccin oportunista en pacientes inmunocomprometidos es lo ms comn Predileccin por el sistema broncopulmonar Granuloma pulmonar perifrico Neumona granulomatosa Infeccin intracapilar-intersticial Afeccin pulmonar masiva Derrame pleural Predileccin por el sistema nervioso central (El complemento es necesario para la fagocitosis del organismo: la ausencia de complemento del LCR explica la predileccin por el sistema nervioso central) Diagnstico Cultivo: Esputo, CSF Prueba srica de aglutinacin criptoccica Tratamiento Tratamiento mdico Anfotericina B 5-Fluorocitosina Aspergilosis Organismo Aspergillus fumigatus Dimrco: Levadura/moho Hifa septada estrecha que se ramica en ngulos agudos Infeccin Bronquitis por Aspergillus Micetoma crnico: Aspergiloma Simple: Quiste de pared delgada, cubierto de epitelio sin afeccin del parnquima que lo rodea Complejo: Cavidad de pared gruesa con afeccin del tejido que la rodea Bola fngica: Masa redonda, friable, de hifas, brina y clulas inamatorias que cambian de posicin dentro de la cavidad Aspergilosis invasiva Diagnstico Caractersticas de la CXR Cultivo: esputo Aspirados transtraqueales o pulmonares directos Anticuerpos sricos contra Aspergillus Sensibilidad cutnea contra el antgeno de Aspergillus Tratamiento Tratamiento mdico Anfotericina B Tratamiento quirrgico nico mtodo de cura del aspergiloma, aunque los sntomas se resuelven de manera espontnea en muchos pacientes

INFECCIONES TORCICAS / 399

Simple: 5% de mortalidad quirrgica, 33% de complicaciones Reseccin indicada para eliminar el potencial de hemorragia masiva y muerte Complejo: 34% de mortalidad quirrgica, 78% de complicaciones Reseccin indicada slo para sntomas persistentes despus de la terapia mdica o para masas pulmonares no diagnosticadas Situaciones especiales Hemoptisis masiva: Instilacin percutnea intracavitaria de anfotericina B 76% de control de la hemorragia, 57% de resolucin de la enfermedad Reseccin para fallas de tratamiento Cigomicosis (mucormicosis) Organismo Rhizopus, Mucor, Absidia, Cunninghamella, Conidiobolus Infeccin La infeccin caracterstica comprende invasin de vasos sanguneos, trombosis, infarto de los rganos invadidos con destruccin tisular masiva y cavitacin Infeccin rinocerebral Tiende a presentarse en pacientes diabticos y acidticos Necrosis extensa de los senos paranasales y las rbitas A menudo se extiende hacia el cerebro Infeccin cutnea Tiende a presentarse en pacientes diabticos y quemados Infeccin gastrointestinal Tiende a presentarse con malnutricin y anemia Infeccin torcica Tiende a presentarse con leucemia, linfoma, neutropenia Se presenta como neumona con inltrado difuso Tiende a presentarse en diabticos Se presenta como ndulo, infarto, absceso, inltrado o micetoma Diagnstico (Difcil: El cultivo por lo general es negativo) Examen histopatolgico: Hifas no septadas extensas caractersticas que se ramican en ngulos rectos rodeando los vasos sanguneos trombosados Tratamiento Tratamiento mdico Anfotericina Tratamiento quirrgico Desbridacin agresiva Tuberculosis Organismo Mycobacterium tuberculosis Infeccin Tuberculosis primaria Infeccin inicial con el organismo tuberculoso Causada por inhalacin de gotas de saliva transportadas en el aire provenientes de una fuente infecciosa Puede ser totalmente asintomtica o presentarse como una enfermedad febril

400 / INFECCIONES TORCICAS

Secuelas Limitacin de la infeccin Las defensas del cuerpo limitan la infeccin Producen el complejo de Gohn: Lesin perifrica y adenopata hiliar Progresin de la infeccin Las defensas del cuerpo fracasan en la limitacin de la infeccin Progresin rpida con destruccin de una cantidad considerable de tejido pulmonar Limitacin de la infeccin con reactivacin Las lesiones previamente limitadas se rompen y reactivan conforme el husped pierde la inmunidad mediada por clulas por enfermedad o edad avanzada Infeccin miliar Producida por diseminacin de Mycobacterium dentro del torrente sanguneo Diagnstico Cultivo: Esputo, lquido pleural Examen histopatolgico: Bacilo acidorresistente Prueba de sensibilidad cutnea (PPD: Derivado puricado de protena) No es signo de enfermedad activa Signo de exposicin al organismo tuberculoso Biopsia pleural Biopsia toracoscpica con evidencia histopatolgica de granulomas caseinicantes Tratamiento (Historia: Terapia de colapso Principio: Comprime la cavidad tuberculosa y evita que entre el oxgeno, lo cual mata al organismo tuberculoso aerbico obligado Mtodo: Toracoplastia Neumotrax articial Implante extraperiostio Evita la carga de inyecciones repetidas de aire requeridas para el neumotrax articial y las secuelas cosmticas y funcionales de la toracoplastia Procedimiento Se desprenden de las costillas el periostio y los msculos intercostales y se empujan hacia adentro Se mantiene el colapso extraperiostio por medio de la insercin de material de implante) Tratamiento mdico Medicamentos de primera lnea Isoniacida: Neuritis perifrica, hepatitis Rifampicina: Hepatotxica Pirazinamida: Hepatotxica Etambutol: Neuritis ptica Estreptomicina: Ototxica, toxicidad del aparato vestibular

INFECCIONES TORCICAS / 401

Medicamentos de segunda lnea Kanamicina, capreomicina, etionamida, cicloserina, cido paraaminosaliclico, ooxacina, ciprooxacina, amikacina, rifambutina Rgimen preferido: Mnimo tres medicamentos Isoniacida y rifampicina durante seis meses, pirazinamida durante dos meses Falla del tratamiento Cultivo positivo de esputo despus de tres meses de tratamiento Razones: Por incumplimiento del paciente, microorganismos resistentes a mltiples medicamentos, mal identicacin del microorganismo, Mycobacterium diferentes a M. tuberculosis (MOTT), terapia inadecuada Repetir el cultivo Tratamiento quirrgico Indicaciones Desarrollo de resistencia a mltiples medicamentos en pacientes con enfermedad localizada o cavitaria y reserva pulmonar adecuada: Lo ms comn Fstula broncopleural Hemoptisis masiva Estenosis bronquial Empiema Incapacidad para descartar carcinoma Situaciones especiales Infeccin de los espacios de la terapia de colapso La decorticacin puede evitar los peligros de la neumonectoma extrapleural Implante de periostio Riesgos Infeccin, hemorragia de la erosin vascular, migracin, ostelisis mecnica, stulizacin, cambio maligno Tratado por remocin en ausencia o presencia de complicaciones

Mycobacterium avium: enfermedad pulmonar intracelular Organismo Mycobacterium avium Tratamiento Tratamiento mdico Claritromicina Tratamiento quirrgico Indicaciones Falla del tratamiento mdico
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Campbell D et al. Education/Self-Assessment in Thoracic Surgery. 1999. Coordinating Committee for Continuing Education in Thoracic Surgery. Massard G et al. Long-term complications of extraperiosteal plombage. Ann Thorac Surg 1997;64:220225. Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.

INMUNOLOGA
Macrfagos Los macrfagos presentan el antgeno a los linfocitos El reconocimiento y la unin del antgeno al macrfago no son especcos Procesamiento del antgeno a fragmentos ms pequeos: Eptopos Presentacin de eptopos sobre la supercie celular en combinacin con MHC Reconocimiento por linfocitos Los macrfagos con el antgeno unido producen citocinas para amplicar la respuesta inmunitaria (IL-1, TNF) Estimulacin de linfocitos B y T Respuesta sistmica a la infeccin mediada por citocinas liberadas por los macrfagos Linfocitos T Los linfocitos T son especcos del antgeno El receptor de clulas T (compuesto de alfa protena y CD3) slo reconoce el antgeno procesado en conjunto con adecuadas molculas MHC clase I o clase II Los antgenos solubles presentados con molculas MHC clase I son reconocidos por los linfocitos CD8 Los antgenos virales presentados con molculas MHC clase II son reconocidos por los linfocitos T CD4 Activacin de linfocitos T: Incluye a IL-2 y al receptor IL-2 Unido al antgeno aumenta la produccin de IL-2 y la expresin del receptor IL-2 aumenta la proliferacin Accin del linfocito T CD8 (grupo citotxico/supresor): Lisa a las clulas blanco CD4 (grupo cooperador/inductor): Media las interacciones entre los linfocitos T y B y los macrfagos por medio de las citocinas Linfocitos B Los linfocitos B son antgeno-especcos La unin del antgeno con los receptores de inmunoglobulina de supercie estimula a los linfocitos B para diferenciarse y madurar a clulas plasmticas secretoras de anticuerpos y clulas de memoria La produccin de anticuerpos incluye la interaccin entre los linfocitos B, linfocitos T CD4 y macrfagos El complejo macrfago antgeno-MHC se une al linfocito T CD4 adecuado El macrfago produce IL-1 El linfocito T CD4 produce IL-3, IL-4, IL-5 Citocinas/linfocinas estimulan la diferenciacin y maduracin de linfocitos B Histocompatibilidad Clase I (A, B, C) Expresada en casi todas las clulas somticas de los adultos: El nivel de expresin vara de un tejido a otro Compuesta de protenas de membrana integrales que funcionan en la presentacin de antgenos con los linfocitos T (codica el trasplante de antgenos de supercie celular) Sirve como blanco primario para linfocitos T CD8
402

INMUNOLOGA / 403

Clase II (DR, DQ, DP) Expresada en las clulas de origen hematopoytico a partir de las clulas madre Compuesta por una serie de antgenos que estn expresados en los linfocitos Sirve como blanco primario para linfocitos T CD4 Clase III Complemento Tipicacin de tejidos Mtodo serolgico El aloantisuero para cada locus reacciona con las clulas que expresan ese antgeno especco Permite la tipicacin de un donador potencial y receptor Mtodo funcional Los linfocitos cultivados con clulas del donador proliferan como respuesta a trasplante de antgenos externos Mide la reactividad de los linfocitos provenientes de un receptor potencial a los del donador Pareo cruzado Suero del receptor probado para anticuerpos citotxicos preformados contra las clulas del donador Excluye la posibilidad de rechazo agudo
Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

INMUNOSUPRESIN
Hormonas esteroideas Se unen con receptores citoplsmicos especcos para formar un complejo que entra al ncleo y reacciona con la cromatina nuclear Altera la sntesis de protenas especcas que median un nmero de funciones siolgicas Agentes Prednisona: Afecta la formacin y distribucin de linfocitos Agentes antiproliferativos Antimetabolitos Estn relacionados estructuralmente con componentes celulares normales Interere con la capacidad de la purina normal o precursores de pirimidina al inhibir su sntesis o competir con ellas en la sntesis de DNA o RNA Agentes Azatioprina: Anlogo de las purinas 6-mercaptopurina: Anlogo de las purinas Metotrexato: Anlogo del folato Agentes alquilantes Agentes altamente reactivos que se unen con varios constituyentes celulares, sobre todo con las purinas y las pirimidinas, pare evitar una funcin normal Agentes Ciclofosfamida: Inhibe la sntesis de cidos nucleicos Inactivacin de linfocitos Inhibidores de la activacin y maduracin de linfocitos T Agentes Ciclosporina: Inhibe la activacin de linfocitos T por la IL-2 y evita que los linfocitos T activados produzcan IL-2 FK506: Antibitico macrlido Rapamicina: Antibitico macrlido Deplecin de linfocitos Deplecin de linfocitos potencialmente reactivos Agentes Globulina antilinfocito: Anticuerpos policlonales que se unen a linfocitos T, produciendo su deplecin, inactivacin y remocin de la circulacin OKT3: Anticuerpo monoclonal anti-CD3 que se une al receptor CD3 presente en todos los linfocitos T maduros, lo cual trae como resultado una disminucin en la actividad del linfocito T
Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

404

INSUFICIENCIA ARTERIAL
Dolor, parlisis, parestesias, palidez, ausencia de pulsos, poiquilotermia
Referencia: Cohen J. Vascular Surgery for the House Ofcer. 1992. Williams & Wilkins.

405

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Patologa La capacidad del corazn para bombear est disminuida, a pesar de presiones de llenado adecuadas, para liberar sangre suciente para cubrir las demandas metablicas de los rganos del cuerpo Insuciencia sistlica La alteracin de la contraccin produce un gasto cardiaco bajo y presin de llenado excesiva Insuciencia diastlica Compresin del corazn con un cambio de la curva de presin-volumen diastlica Etiologa Hipertensin Enfermedad de arteria coronaria Enfermedad valvular Infarto miocrdico Factores contribuyentes Taquicardia aumento del consumo de oxgeno miocrdico y disminucin del llenado diastlico Anemia Fiebre Hipoxemia Hipertiroidismo Estrs Taquidisritmias Disminucin de la contractilidad gasto cardiaco reducido Frmacos depresores cardiacos Cardiomiopata Hipoxemia Acidosis Aumento de la precarga y poscarga aumento del trabajo miocrdico Policitemia Sobrecarga de lquidos Manifestaciones clnicas Insuciencia cardiaca derecha Nusea Anorexia Aumento de peso Ascitis Dolor del cuadrante superior derecho Insuciencia cardiaca izquierda Fatiga Tos Acortamiento de la respiracin Disnea con el ejercicio Ortopnea Disnea paroxstica nocturna Diaforesis Tratamiento Manipulacin del gasto cardiaco Agentes que aumentan la contractilidad
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Aumento de la CVP Distensin venosa yugular Reejo hepatoyugular Soplo o regurgitacin tricuspdea Hepatomegalia Edema perifrico Taquicardia Galope de S3 Crepitaciones Aumento de la PAP, PCWP PMI desplazado lateralmente Pulso alternante Soplo de regurgitacin mitral

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA / 407

Glucsidos cardiacos (digoxina) Inhibidores de la fosfodiesterasa (amrinona, milrinona) Simpaticomimticos (dobutamina, dopamina) Agentes que reducen la precarga Diurticos (furosemida, bumetanida) Vasodilatadores equilibrados (nitroprusiato) Agentes que reducen la poscarga Antihipertensivos (hidralacina) Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (captopril, enalapril) Vasodilatadores equilibrados (nitroprusiato) Agentes que regulan la frecuencia cardiaca Agentes antidisrtmicos (verapamil) Glucsidos cardiacos (digoxina)
Referencia: Lilly L. Pathophysiology of Heart Disease. 1993. Lea & Febiger.

INSUFICIENCIA RENAL
Deniciones Insuciencia renal aguda: Declinacin aguda del ndice de ltracin glomerular (GFR) y/o funcin tubular Azoemia prerrenal: Disminucin del volumen sanguneo circulante efectivo o en el ujo sanguneo renal, lo cual produce una disminucin en el GFR con funcin tubular intacta Necrosis tubular aguda (ATN): Sndrome clnico con deterioro simultneo y progresivo tanto en la ltracin glomerular como en la funcin tubular en ausencia de nefritis glomerular o intersticial, enfermedad vascular, u obstruccin del sistema colector documentadas Etiologa Azoemia prerrenal Prdidas externas de lquidos y electrlitos: Vmito, diarrea, quemaduras, diurticos Secuestro interno de lquido extracelular: Peritonitis, pancreatitis Disminucin del volumen circulante efectivo: Insuciencia cardiaca congestiva, insuciencia heptica con ascitis Enfermedad renal intrnseca Glomerulonefritis: Glomerulonefritis posinfecciosa, enfermedad de anticuerpos antimembrana basal, enfermedades vasculares del colgeno Nefritis intersticial aguda: Nefritis intersticial relacionada con medicamentos Necrosis tubular aguda: nefropata vasomotora, nefropata txica Obstruccin intratubular: Rabdomilisis, mieloma mltiple, sndrome de lisis de tumor Obstruccin posrenal Obstruccin de la salida de la vejiga, obstruccin ureteral bilateral, obstruccin ureteral nica con rin solitario
Referencia: Andreoli T et al. Cecil Essentials of Medicine. 1990. Saunders.

408

INTERPRETACIN DEL ECG

Derivaciones Estndar I II III aVF: Combinacin de II, III aVL: Combinacin de I, III aVR: Combinacin de I, II

Positiva Brazo L (0) Pie L (+60) Pie L (+120) Pie L (+90) Derivacin II terminal (+150) Derivacin III terminal (+30)

Negativa Brazo R (189) Brazo R (-120) Brazo L (-60) Derivacin I terminal (-90) Brazo L (-30) Brazo R (-150)

Derivaciones precordiales: Orientadas a lo largo del nodo AV V1, V2: Sobrepuestas al trax derecho V3, V4: Sobrepuestas al septum V5, V6: Sobrepuestas al trax izquierdo Frecuencia Frecuencia del marcapaso intrnseco: Sinusal (60 a 80), de unin (40 a 60), ventricular (20 a 40) Estimada por la distancia entre la lnea negra gruesa (1/300 min) 300, 150, 100, 75, 60, 50 Ritmo Ritmos irregulares Arritmia sinusal: Descargas irregulares del nodo SA relacionadas con cambios en la respiracin (aumenta con la inspiracin, disminuye con la espiracin), caracterizado por ondas P idnticas Marcapaso errante: Descargas irregulares de varios focos auriculares diferentes, caracterizado por ondas P de forma variable Escape y latidos prematuros Latido de escape: Foco ectpico que descarga como respuesta a un retraso o ausencia de la actividad del marcapaso (auricular, de unin, ventricular) Latido prematuro: Foco ectpico que descarga espontneamente, con lo que se produce un latido que aparece antes de lo esperado en el ritmo (auricular [PAC], de unin, ventricular [PVC]) Ritmos elctricos rpidos Taquicardia paroxstica (150 a 200): Descarga rpida repentina proveniente de un solo foco ectpico Flter (250 a 300): Descarga rpida repentina proveniente de un solo foco ectpico Fibrilacin (300 a 350): Descarga rpida repentina proveniente de mltiples focos ectpicos Bloqueo cardiaco Bloqueo sinusal: Falla del nodo SA para dar ritmo por lo menos durante un ciclo; el ritmo se restablece espontneamente al mismo ndice previo al bloqueo o se restablece con latido de escape Bloqueo AV: Retraso en la conduccin del impulso dentro del nodo AV De primer grado Intervalo PR prolongado > 0.2 s que permanece constante (Intervalo PR: Desde el comienzo de la onda P al inicio de QRS)
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410 / INTERPRETACIN DEL ECG

De segundo grado Wenckebach: Intervalo PR que se vuelve progresivamente prolongado, relacionado con ausencia de la penetracin del nodo AV (no QRS) Mobitz II: Intervalo PR prolongado que permanece constante, relacionado con ausencia de la penetracin del nodo AV (no QRS) De tercer grado Ausencia de conduccin de los pulsos auriculares hacia los ventrculos, los ventrculos se estimulan de manera independiente (Disociacin completa de AV) Bloqueo de rama fascicular Bloqueo de rama de fascculo derecho (RBBB): RR1 en V1 y V2 Bloqueo de rama de fascculo izquierdo (LBBB): RR1 en V5 y V6 Despolarizacin auricular retrgrada El nodo AV conduce lentamente: La despolarizacin proveniente del foco de unin puede producir retraso en la despolarizacin ventricular y despolarizacin auricular retrgrada Onda P retrgrada (invertida) inmediatamente antes de QRS Onda P retrgrada (invertida) oculta dentro de QRS Onda P retrgrada (invertida) despus de cada QRS Eje Desviacin del eje Eje normal: Entre 0 y +90 Derivacin I positiva, derivacin aVF positiva Eje aproximado por la mayor parte de las derivaciones isoelctricas aVF: eje 0, III: eje +30, aVL: eje +60, I: eje +90 Desviacin del eje hacia la izquierda: Entre 0 y -90 Derivacin I positiva, derivacin aVF negativa Desviacin del eje hacia la derecha: +90 y 180 Derivacin I negativa, derivacin aVF positiva Grave desviacin del eje hacia la derecha: Entre -90 y 180 Derivacin I negativa, derivacin aVF negativa Rotacin del eje Zona de transicin entre QRS positivo y negativo Rotacin en contra del sentido de las manecillas del reloj V1, V2 Rango normal V3, V4 Rotacin en el sentido de las manecillas del reloj V5, V6 Inuencias sobre el eje Hipertroa: Cambia el eje hacia el rea de hipertroa Infarto: Cambia el eje lejos del rea del infarto Hipertroa Hipertroa auricular derecha Onda P difsica en V1: El componente inicial es ms grande Hipertroa auricular izquierda Onda P difsica en V1: El componente inicial es ms grande Hipertroa auricular derecha

INTERPRETACIN DEL ECG / 411

Onda R grande en V1 Onda S ms pequea que R en V1 La onda R de V1 se hace progresivamente ms pequea en V2, V3, V4 A menudo relacionada con desviacin del eje R y rotacin del eje en contra de las manecillas del reloj Hipertroa ventricular izquierda Onda S grande en V1 y onda R grande en V5 S en V1 + R en V5 > 35 mm de amplitud A menudo relacionada con desviacin del eje a la izquierda y rotacin del eje en el sentido de las manecillas del reloj Infarto Isquemia: Caracterizada por ondas T invertidas o depresin del segmento ST (Generalmente vertical en I, II, V2 a V6) Infarto (agudo o reciente): Caracterizado por elevacin del segmento ST Infarto (crnico): Caracterizado por ondas Q 1/3 de la amplitud de QRS, 1 mm de amplitud (0.04 s) MI anterior (arteria coronaria descendente anterior) Ondas Q en V1, V2, V3, V4 MI lateral (arteria coronaria circuneja) Ondas Q en I, aVL MI inferior (arteria coronaria derecha o izquierda) Ondas Q en II, III, aVF MI posterior (arteria coronaria derecha) La pared posterior se despolariza en direccin opuesta a la anterior Ondas R grandes en V1, V2, V3: Ondas Q opuestas Depresin del segmento ST: Opuesto a la elevacin MI subendocrdico Ausencia de ondas Q, depresin de segmentos ST
Referencia: Dubin D. Rapid Interpretation of EKGs. 2000. Cover.

ISQUEMIA MESENTRICA
Anatoma Arterias principales: Celiaca SMA, IMA Arterias colaterales Celiaca SMA: Arcada pancreaticoduodenal SMA IMA: Rama de la clica izquierda, arteria marginal de Drummond, arco de Riolan Etiologa Embolismo de la SMA: 40% (Posible antecedente de episodios emblicos: Perifrico, cerebral) Embolizacin cardiaca-arterial Trombo mural: MI previo, Ab, enfermedad cardiaca reumtica, estenosis mitral, cardiomiopata Endocarditis Mixoma auricular Embolizacin arterial-arterial Enfermedad aneurismtica Ateroembolismo de una placa aterosclertica ulcerada Embolismo paradjico: El mbolo venoso pasa a travs del corto circuito intracardiaco Trombosis de SMA: 40% (Posibles antecedentes de sntomas de isquemia mesentrica crnica) Aterosclerosis: Formacin de cogulo sobre la supercie de una placa ya existente Isquemia no oclusiva: 20% Vasoconstriccin de la vasculatura mesentrica debida a estados de bajo ujo MI, CHF, enfermedad renal o heptica, medicamentos (digoxina), traumatismo con hipovolemia/hipotensin Presentacin Temprana: Dolor agudo en el abdomen medio fuera de proporcin con los hallazgos fsicos Sntomas de vaciado GI: nusea, vmito, diarrea Tarda: Sntomas y signos de infarto intestinal Fiebre, hipotensin, taquicardia, acidosis, signos peritoneales Diagnstico Placas simples: Imagen de huella de dedo pulgar (hemorragia y edema en la submucosa), gas en la pared intestinal o la vena porta Angiografa: Prueba de diagnstico denitivo (Angiograma mesentrico con vistas laterales de la aorta) Embolismo Corte abrupto de la SMA en un vaso por lo dems normal, con un signo de menisco o visualizacin directa de un defecto de llenado intraluminal La oclusin suele presentarse ms all de los orgenes de la arteria clica media y las primeras ramas yeyunales: Cuenta para la conservacin relativa del yeyuno proximal y el colon transverso Trombosis La oclusin suele presentarse en los orgenes de la arteria celiaca y SMA
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ISQUEMIA MESENTRICA / 413

Afeccin aterosclertica difusa o incluso de las ramas viscerales distales Enfermedad no oclusiva Vasos mesentricos proximales normales con marcado estrechamiento y vasoespasmo de los vasos mesentricos distales Tratamiento Reanimacin Evidencia de peritonitis o infarto intestinal laparotoma inmediata Sin evidencia de peritonitis o infarto intestinal angiografa Embolismo de SMA Heparinizacin: Previene embolizacin adicional o propagacin de la trombosis Exploracin Embolectoma a travs de arteriotoma de SMA Evaluacin de la viabilidad del intestino y necesidad de reseccin Trombosis de SMA Heparinizacin: Previene embolizacin adicional o propagacin de la trombosis Exploracin Revascularizacin con injerto de derivacin aortomesentrica Evaluacin de la viabilidad del intestino y necesidad de reseccin Enfermedad no oclusiva Tratamiento no quirrgico primero Optimizacin del gasto cardiaco Infusin de papaverina por catter a SMA colocado durante la angiografa Repeticin de la angiografa despus de 24 h
Referencias: Aji S et al. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Exam. 2002. Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO (DPL)

Evaluacin Positivo al aspirado 10 ml de sangre espesa Positivo en el lavado (traumatismo contuso) > 100 000 eritrocitos/mm3 (> 20 000 traumatismo penetrante) > 500 leucocitos/mm3 (> 100 traumatismo penetrante) Partculas de materia vegetal Bacterias en la tincin de Gram Amilasa, bilis Indicaciones Historia de traumatismo abdominal contuso y Sospecha de lesin intraabdominal Manifestaciones de hipovolemia: Hipotensin, taquicardia Sensibilidad deprimida o respuesta al dolor alterada que lleva a un posible examen fsico falso negativo: Intoxicacin por alcohol, abuso de drogas, lesin en la cabeza, lesin en la mdula espinal Hallazgos abdominales errneos: Pueden ser resultado de fracturas plvica, costal o de columna lumbar Hallazgos abdominales positivos: Peritonitis, sensibilidad abdominal localizada El paciente no est disponible para continuar la vigilancia: Paciente que se somete a anestesia general por lesiones ortopdicas, neuroquirrgicas u otras Contraindicaciones Absolutas: Indicacin presente para laparotoma Tcnica Abierto, semiabierto, cerrado Infraumbilical, supraumbilical (DPL abierto supraumbilical: Embarazo, fractura plvica, ciruga abdominal previa)
Referencia: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

414

LESIN POR INHALACIN

Etiologa Quemadura dentro de un espacio cerrado Quemadura durante un periodo de alteracin mental: Embriaguez, sobredosis de drogas, traumatismo craneano Fisiopatologa Anemia funcional aguda causada por intoxicacin con monxido de carbono Obstruccin de la va area superior como resultado de formacin de edema causado por calor Traqueobronquitis/neumonitis qumica por inhalacin de productos irritativos de la combustin incompleta Manifestaciones clnicas Fsica Esputo carbonceo Tos quintosa Ronquera Sibilancias Broncorrea Hipoxemia inexplicable Laboratorio Carboxihemoglobina Radiografa CXR: inicialmente normal Estudio de ventilacin con xenn Tratamiento Oxgeno Broncodilatadores Intubacin endotraqueal

Humidicacin del aire Espirometra incentiva Asistencia ventilatoria

Referencias: Andreoli T et al. Cecil Essentials of Medicine. 1990. Saunders. Berry et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

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LESIN URETERAL
Prdida del segmento corto Ureteroureterostoma primaria con stent Reimplantacin del urter distal dentro de la vejiga (si hay lesin ureteral baja) Prdida del segmento largo Urter inferior Reimplantacin del urter distal dentro de la vejiga, combinada con amarre del psoas o un colgajo del pedculo de la vejiga (Boari) para reducir la tensin Urter inferior/medio Transureteroureterostoma Urter superior Autotrasplante de rin dentro de la fosa iliaca Interposicin del intestino delgado Nefrectoma
Referencias: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby. Niederhuber J. Fundamentals of Surgery. 1998. Appleton & Lange.

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LESIN VASCULAR TORCICA TRAUMTICA

Mecanismo Traumatismo contuso: 15% La mayor parte de las lesiones afectan a la aorta descendente Traumatismo vascular de salida torcica: Arteria innominada 66% Traumatismo penetrante: 85% Herida por proyectil de arma de fuego: 60% Incidencia de lesin neurolgica: 75% Herida por arma blanca: 25% Incidencia de lesin neurolgica: 30% Manejo inicial Paciente en condicin estable o que responde a la reanimacin Arteriograma Indicaciones para el arteriograma Lesin penetrante por debajo del nivel del cartlago cricoides (zona I de lesin cervical) Paso transmediastinal de un misil Hematoma en expansin de las regiones mediastinal, supraclavicular o cervical Mediastino ensanchado en MXR Disminucin del pulso perifrico, soplo, sugerencia de fstula arteriovenosa Paciente con inestabilidad hemodinmica que tiene progreso deciente a la reanimacin con volumen y aquellos que estn sangrando rpidamente OR para ciruga emergente Incisin Arteriograma disponible Abordaje operatorio planeado con base en el vaso daado y localizacin de la lesin Arteriograma no disponible Esternotoma medial es la incisin de eleccin Expone al corazn Control proximal de las arterias innominada y cartida izquierda La extensin hacia el interior del cuello permite una mejor exposicin de la cartida La extensin a lo largo de la clavcula permite una mejor exposicin de la subclavia La toracotoma anterior adicional y las incisiones supraclaviculares de puerta atrapada permiten una mejor exposicin y reparacin sin recolocar pero es altamente mrbida Exposicin Arteria innominada: Esternotoma medial Arteria cartida derecha Dentro de los 2 cm del origen: Esternotoma medial con extensin hacia el interior del cuello para control distal Cartida derecha distal: Abordaje local no torcico

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418 / LESIN VASCULAR TORCICA TRAUMTICA

Arteria subclavia derecha Dentro de los 2 cm del origen: Esternotoma medial con extensin a lo largo de la clavcula para control distal Subclavia derecha distal: Abordaje local no torcico Abordaje supraclavicular: A nivel de la arteria vertebral Abordaje infraclavicular: Vaso distal Arteria cartida izquierda Dentro de los 2 cm del origen: Esternotoma medial con extensin hacia el interior del cuello para control distal Cartida izquierda distal: Abordaje local no torcico Arteria subclavia izquierda Dentro de los 2 cm del origen: Toracotoma anterolateral izquierda (Esternotoma medial con puerta atrapada en urgencia) Arteria subclavia izquierda distal: Abordaje no torcico local Abordaje supraclavicular: A nivel de la arteria vertebral Abordaje infraclavicular: Vaso distal Resultados Reparacin primaria contra interposicin Lesin del ostium Injerto de derivacin de la aorta ascendente con ligadura proximal Puede requerir arresto circulatorio Presencia de lesin de cartida o de la arteria innominada con dcit neurolgico central Defecto jo, particularmente si tiene varias horas de evolucin Ligadura de vaso debido a la posibilidad de producir infarto hemorrgico con restablecimiento del ujo sanguneo Evaluacin neurolgica no disponible debido al estado mental del paciente o a un dcit de entusiasmo/decaimiento Restablecimiento del ujo sanguneo Complicaciones de sangrado El potencial de la reparacin para salvar la vida por una lesin intrapericrdica o del arco artico supera estas preocupaciones
Referencia: Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

LESIONES HEPTICAS
Estudio inicial US, CT, MRI Estudio subsecuente Estudio de radionclidos, angiografa, FNA/biopsia Clasicacin Ndulos Quistes Abscesos Hemangioma Simple Pigeno Hiperplasia nodular focal Hidatdico Amebiano Adenoma Neoplasia Primaria Metastsica Ndulos Adenoma Se presenta, sobre todo, en mujeres jvenes, relacionado con uso de anticonceptivos orales Compuesto de hepatocitos Presentacin Dolor o masa palpable Complicaciones: Comn Hemorragia: 1/3 de pacientes Degeneracin maligna Rotura El aporte sanguneo llega de manera perifrica borde hipervascular por CT Tratamiento Reseccin electiva debida al alto ndice de hemorragia espontnea Hiperplasia nodular focal Se presenta, sobre todo, en mujeres jvenes, relacionado con el uso de anticonceptivos orales Compuesto de hepatocitos: cicatriz radiada central sin encapsulacin real Presentacin Por lo general, asintomtica Complicaciones (hemorragia, degeneracin maligna, rotura): Poco comn El aporte sanguneo llega centralmente aumento central por CT Tratamiento Observacin, a menos que se presente complicacin Hemangioma Diagnstico Tal vez se necesite estudio de radionclidos o angiografa para su diagnstico No hacer biopsia: Produce hemorragia grave incontrolable Presentacin Por lo general, asintomtico Complicaciones Reemplazo de hgado por Coagulopata por consumo lesiones extensas Rotura espontnea Insuciencia cardiaca congestiva por corto circuitos AV
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420 / LESIONES HEPTICAS

Tratamiento Observacin para lesiones pequeas no complicadas Reseccin para lesiones sintomticas, extensas, sangrantes o rotas Quistes Quistes no parasitarios Presentacin: Aumento de obesidad abdominal, dolor vago, sangrado, infeccin Tratamiento Observacin para quistes pequeos Excepciones Quiste grande: Escisin Quiste infectado: Tratar como absceso, con drenaje abierto Quiste con contenido biliar: (Se presume conexin biliar) Escisin de quiste con ligadura de la fuga biliar Cistoyeyunostoma en y de Roux Quistes equinoccicos: Hidatidosis Presentacin: Dolor abdominal con masa palpable en el RUQ Complicaciones Infeccin, rotura, analaxia, obstruccin biliar, reemplazo de hgado Diagnstico Presencia de quistes hijos o arenilla hidatdica en la imagen radiogrca Pruebas serolgicas: Prueba de hemaglutinacin, prueba cutnea de Casoni, jacin de complemento ERCP/colangiograma: til para evaluar comunicacin biliar Tratamiento Quirrgico Descubrimiento del quiste instilacin de un agente esclerosante diseccin para remover el contenido del quiste y la pared pericstica Agentes esclerosantes Solucin salina hipertnica, alcohol, clorhexidina, cetrimida Evitar en caso de comunicacin biliar Mdico Albendazol/mebendazol seguido de drenaje percutneo Abscesos Comparaciones Demogrcas Edad Sexo Raza Sntomas Dolor de espalda Fiebre Escalofros Laboratorio: Prueba serolgica para Entamoeba histolytica Mortalidad

Amebiano Media < 40 Varones 10:1 > 90% hispanos 60 a 65% 95 a 100% < 30% 98 a 100% < 5%

Pigeno Media > 50 Igual Sin predisposicin 30 a 40% 95 a 100% 75 a 80% < 5% 10 a 15%

LESIONES HEPTICAS / 421

Absceso pigeno Mecanismo de diseminacin al parnquima heptico Sistema porta Infeccin biliar ascendente Arteria heptica de sepsis generalizada Extensin directa de abscesos subheptico o subdiafragmtico Ruta directa despus del traumatismo Tratamiento Manejo del absceso y fuente subyacente Antibiticos IV Drenaje Drenaje percutneo Drenaje quirrgico abierto: Transpleural, extrapleural, transperitoneal Absceso amebiano Tratamiento Metronidazol Excepciones Ausencia de mejora dentro de las 48 h posteriores al tratamiento se presume infeccin secundaria Rotura Infeccin secundaria
Referencias: Aji S et al. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Exam. 2002. Way L. Current Surgical Diagnosis and Treatment. 1991. Appleton & Lange.

LESIONES POR CUSTICOS

Clasicacin lcalis Necrosis por licuefaccin: Asegura la penetracin profunda lcali slido Causa quemaduras de la boca, faringe y parte superior del esfago El dolor intenso resultante causa expectoracin inmediata, de modo que se deglute relativamente poco lcali lquido Deglutido rpidamente, produciendo menos lesin de la boca y la faringe Ms dao para el esfago y el estmago cido Necrosis por coagulacin: Limita la profundidad de la lesin Produce lesin gstrica con diseminacin relativa del esfago Evaluacin diagnstica Esofagogastroscopia Permite la evaluacin y graduacin de la gravedad de la lesin (no puede determinar con certeza la profundidad actual de la lesin) Contraindicada si hay perforacin o sospecha de sta Controversia: Examen del nivel de lesin en comparacin con examen completo Gravedad de la lesin Hallazgos endoscpicos Primer grado Mucosa hipermica y edema Segundo grado lceras superciales Tercer grado lceras profundas o circunferenciales Necrosis extensa Esofagograma: (Gastrogran) debe realizarse si se sospecha perforacin en el momento de la admisin o durante el seguimiento Tratamiento Inicial Asegurar la va area Reanimacin con lquidos

Evitar el vmito Evitar la dilucin intencionada Evitar la ingesta oral

Denitiva Primer grado: Ninguna otra terapia especca durante 24 a 48 h Segundo y tercer grado: Requiere observacin cuidadosa y ms prolongada para evidencia de necrosis esofgica o gstrica durante la fase aguda de la lesin Indicaciones para exploracin quirrgica Aire intraperitoneal libre Aire mediastinal Extravasacin de material de contraste del esfago o del estmago Peritonitis Sepsis abdominal o mediastinal
Referencias: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Exam. 2002. Campbell D et al. Education/Self-Assessment in Thoracic Surgery. 1999. Coordinating Committee for Continuing Education in Thoracic Surgery. 422

LESIONES TORCICAS QUE AMENAZAN LA VIDA

Neumotrax a tensin Fisiolopatologa: Fuga de aire de una va proveniente del pulmn o la pared torcica hacia la cavidad torcica (espacio pleural) sin medios para el escape, colapso o pulmn afectado, desplazamiento del mediastino y la trquea al lado opuesto, tortuosidad (kinking) de SVC/IVC, con retorno venoso alterado y compresin del pulmn contralateral, hiopotensin e hipoxia Diagnstico: Desviacin traqueal, dicultad respiratoria, ausencia unilateral de ruidos respiratorios, venas del cuello distendidas Tratamiento: Catter angiogrco insertado dentro del trax en el segundo espacio intercostal en la lnea media clavicular, sonda torcica Neumotrax abierto Fisiopatologa: El gran defecto torcico causa igualacin de la presin intratorcica con la atmosfrica, con un defecto de 2/3 del tamao de la trquea; de preferencia, el aire pasa a travs del defecto (menor resistencia) durante la inspiracin, hipoxia Diagnstico: Presencia de herida torcica de succin, hipoxia, hipoventilacin Tratamiento: Cierre rpido del defecto con vendaje oclusivo de tres lados, sonda torcica lejos de la herida, cierre quirrgico Hemotrax masivo Fisiopatologa: Prdida de sangre de 1 500 ml dentro de la cavidad torcica, compresin/colapso del pulmn ipsolateral, hipotensin e hipoxia Diagnstico: Hipoxia, hipoventilacin, matidez torcica ipsolateral a la percusin, sonidos respiratorios ausentes/disminuidos, hipotensin Tratamiento: Restablecimiento de volumen, sonda torcica, intervencin quirrgica Trax inestable Fisiopatologa: Hipoxia proveniente de lesin a un pulmn subyacente (contusin pulmonar) y dolor seo relacionado, lo que diculta el esfuerzo respiratorio Diagnstico: Movimiento paradjico de la pared torcica, palpacin de fracturas de costillas, fracturas de costillas y contusin pulmonar en los CXR Tratamiento: Expansin del pulmn y ventilacin adecuada, control del dolor Taponamiento cardiaco Fisiopatologa: Sangre pericrdica con restriccin de la actividad cardiaca, alteracin del retorno venoso, hipertensin venosa e hipotensin sistmica Diagnstico: Sospecha de traumatismo penetrante de trax, hipotensin, venas del cuello distendidas, ruidos cardiacos velados, se conrma por pericardiocentesis Tratamiento: Pericardiocentesis, ventana pericrdica subxifoide
Referencia: Berry et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

423

LEY DE COURVOISIER
Vescula biliar palpable ms comn con obstruccin extraheptica debida a malignidad que con litiasis vesicular
Referencia: Niederhuber J. Fundamentals of Surgery. 1998. Appleton & Lange.

424

LINFOMA
Diagnstico Biopsia escisional de ndulos linfticos perifricos crecidos CT (trax, abdomen, pelvis): Valoracin de la linfadenopata Biopsia de mdula sea Clasicacin Linfoma de Hodgkin Patolgico: Predominio de linfocitos, esclerosis nodular, celularidad mixta, disminucin de linfocitos Linfoma no Hodgkin Patolgico: Grados bajo, intermedio y alto contra clulas pequeas, hendidas contra no hendidas Inmunolgico: Clulas B, clulas T Estadicacin Estadio I. Afeccin de una sola regin de ndulos linfticos Estadio II. Afeccin de dos o ms regiones de ndulos linfticos en el mismo lado del diafragma Estadio III. Afeccin de regiones de ndulos linfticos en ambos lados del diafragma Estadio IV. Afeccin de sitios extralinfticos A. B. Ausencia de sntomas sistmicos Presencia de sntomas sistmicos (ebre, sudores nocturnos, prdida de peso)

Tratamiento Radioterapia: Estadios IA, IIA Quimioterapia: Estadios III, IV, cualquier estadio B Linfoma de Hodgkin MOPP (mostaza nitrogenada, vincristina, procarbacina, prednisona) ABVD (adriamicina, doxorrubicina), bleomicina, vinblastina, DTIC [dacarbacina]) Linfoma no Hodgkin CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona) Laparotoma por estadios Indicaciones Estadios IA, IIA Contraindicaciones La radioterapia no se considera una opcin de tratamiento Pacientes sintomticos: Estadio B Enfermedad avanzada: Estadios III, IV Procedimiento Biopsia de hgado Esplenectoma Muestra de todos los ndulos linfticos sospechosos encontrados en la evaluacin preoperatoria

425

426 / LINFOMA

Muestra de ndulos linfticos en las regiones del hilio esplnico, tronco celiaco, porta heptica, paraartica, paracava y parailiaca Marcaje de ndulos linfticos crecidos con grapas metlicas
Referencias: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Exam. 2002. Andreoli T et al. Cecil Essentials of Medicine. 1990. Saunders. Schwartz S et al. Principles of Surgery. 1989. McGraw-Hill.

LINFOMA GSTRICO
El 5% de las neoplasias gstricas Presentacin Sntomas Prdida de peso Dolor Nusea, vmito Anorexia Disfagia Melena Signos Evacuaciones con guayaco positivo Caquexia Masa abdominal Dolor abdominal Hepatomegalia

Diagnstico Endoscopia: Diagnstico denitivo por biopsia CT (trax y abdomen): Valoracin de la linfadenopata Biopsia de mdula sea Biopsia de los ndulos linfticos perifricos crecidos Estadicacin Estadio I Tumor connado al estmago Estadio II Tumor con diseminacin a ndulos linfticos perigsticos Estadio III Tumor con diseminacin ms all de los ndulos linfticos perigstricos Estadio IV El tumor se disemina a otros rganos abdominales (bazo, hgado) Tratamiento Multimodal Ciruga Elimina el riesgo de hemorragia que pone en riesgo la vida o perforacin para tumores que afectan todo el grosor de la pared gstrica No estn indicadas disecciones amplias La reseccin de mrgenes histolgicamente positivos no predice la recurrencia local en casos en que se administra radioterapia posoperatoriamente Radioterapia La radioterapia posoperatoria al lecho de gastrectoma mejora el control locorregional Quimioterapia Brinda terapia sistmica CHOP: Ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona Opciones Estadio I, II Reseccin quirrgica seguida de quimiorradiacin adyuvante Estadio III, IV Complicaciones de sangrado, obstruccin, perforacin a la presentacin Reseccin quirrgica seguida de quimiorradiacin adyuvante Sin complicaciones en la presentacin Quimiorradiacin Reseccin quirrgica para enfermedad residual/persistente o complicaciones subsecuentes
Referencia: Greeneld L et al. Surgery: Scientic Principles and Practice. 1997. Lippincott-Raven. 427

LINFOMA MEDIASTINAL
Caractersticas Neoplasia que se origina del tejido linfoide Por lo general, proceso sistmico difuso con afeccin mediastinal Linfoma mediastinal primario: 10% Distribucin por edad Adultos: Segunda masa mediastinal anterior ms comn (25%) Nios: Masa mediastinal anterior ms comn (40%) Distribucin patolgica Linfoma de Hodgkin Afeccin intratorcica ms comn (66%) Picos mximos en la tercera dcada, y la sexta y octava dcadas de la vida Predomina el tipo nodular esclerosante Linfoma no Hodgkin Afeccin intratorcica menos comn (33%) Pico mximo en la niez, y en la sexta y sptima dcadas de la vida Predomina el tipo linfoblstico Presentacin Efecto de masa Dolor torcico, tos, disnea Sntomas de tipo B Fiebre, sudores nocturnos, prdida de peso Diagnstico Biopsia de tejido: Es fundamental obtener tejido adecuado para diagnstico Buscar tejido nodular de acceso ms fcil Mediastinoscopia, mediastinoscopia anterior, toracoscopia Esternotoma/toracotoma Estadicacin Estadio I Afeccin de una sola regin de ganglios linfticos Estadio II Afeccin de dos o ms regiones de ganglios linfticos en el mismo lado del diafragma Estadio III Afeccin de regiones de ganglios linfticos a ambos lados del diafragma Estadio IV Afeccin de sitios extralinfticos A. B. Ausencia de sntomas sistmicos Presencia de sntomas sistmicos (ebre, sudores nocturnos, prdida de peso)

Tratamiento (Ciruga Limitada solamente a diagnstico de tejido Evaluar masa original Evaluar masa residual despus de quimioterapia o radioterapia)

428

LINFOMA MEDIASTINAL / 429

Radioterapia: Estadio IA, IIA Quimioterapia: Estadio III, IV, cualquier estadio B
Referencias: Bacha E et al. Surgery for invasive primary mediastinal tumors. Ann Thorac Surg 1998;66:234239. Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins. Strolla D et al. Primary mediastinal tumors. Part 2: tumors of the middle and posterior mediastinum. Chest 1997;112:13441357.

LQUIDO PLEURAL: CARACTERSTICAS

Normal Volumen: Protena: Albmina: Glucosa: LDH: pH: Clulas:

0.1 a 0.2 ml/kg 10 a 20 g/L 50 a 70% Como en el plasma < 50% del plasma > 7.6 1 000 a 5 000/mm3

Mesoteliales: 30 a 70% Monocitos: 30 a 70% Linfocitos: 2 a 30% Granulocitos: 10%

Neoplasia Grande:

No especca Puede ser sanguinolenta o lechosa Bioqumica: Exudado con alta protena (> 3 g/dl) y LDH (> 200 U) pH bajo (> 7.3) y glucosa (< 60 mg/dl) Amilasa alta (> 160 U) Patologa: Citologa e histologa positivas Otros: Examinacin cromosmica positiva CEA alto (> 20 mg/dl) Infeccin Bioqumica: Exudado alto en LDH (> 1 000 U) pH (< 7.0) y glucosa (< 50 mg/dl) bajos (Explicado por aumento en la actividad de leucocitos y produccin de cido en el lquido pleural) Patologa: Tincin de Gram y cultivo positivos
Referencia: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange.

430

LQUIDO PLEURAL: FISIOLOGA

Formacin ndice ndice de entrada de lquido hacia el espacio pleural 0.01 ml/kg/h Origen Origen capilar pleural El movimiento de lquido a travs de los capilares pleurales est gobernado por la ley de Staling de intercambio transcapilar El gradiente neto es 6 cm H2O, favorece el movimiento de lquido de los capilares en la pleura parietal al espacio pleural El gradiente neto es igual a cero, favorece el movimiento de lquido de los capilares en la pleura visceral al espacio pleural Origen intersticial pulmonar Se correlaciona ms estrechamente con la presin venosa pulmonar Origen peritoneal Eliminacin ndice ndice de eliminacin del espacio pleural 0.28 ml/kg/h Localizacin Linfticos de la pleura parietal Derrames pleurales Se desarrollan cuando la cantidad de lquido que entra al espacio pleural excede al que se puede eliminar a travs de los linfticos Aumento en la produccin: Capilares de la pleura parietal, intersticio pulmonar, cavidad peritoneal Disminucin de la eliminacin: Linfticos de la pleura parietal
Referencia: Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.

431

LQUIDOS Y ELECTRLITOS
Compartimientos de lquidos Compartimiento Total Intracelular Extracelular Intravascular Intersticial

Peso corporal (%) 60 40 20 5 15

Agua corporal total (%) 100 67 33 8 25

Electrlitos y compartimientos de lquidos Plasma Cationes Na 140 K 4 Ca 5 Mg 2 Aniones Cl 103 24 HCO31 SO4 2 HPO4 Protenas 16 Aniones orgnicos 5 Electrlitos en los lquidos intravenosos Na K Ca D 5W D10W D50W 0.45% NaCl 77 0.9% NaCl 154 3.0% NaCl 516 77 D5W 0.4% NaCl 154 D5W 0.9% NaCl Lactanted Ringers 130 4 4 (LR) 130 4 4 D5W LR

Lquido intersticial 146 4 3 1 114 27 1 2 5 5

Lquido intracelular 12 150 7 3 10 116 40

Cl

77 154 513 77 154 109 109

HCO3 278 556 2 780 143 286 1 026 421 564 28 28

mOsm 50 100 500

Dextrose kcal/L 170 340 1 700

50 50 524

170 170 50 180

Requerimientos de lquidos Peso Requerimiento diario 0 a 10 kg 100 ml/kg/da 10 a 20 kg 50 ml/kg/da adicionales > 20 kg 20 ml/kg/da adicionales

Requerimientos por hora 4 ml/kg/h 2 ml/kg/h adicionales 1 ml/kg/h adicionales

Mantenimiento de lquidos Mantenimiento de lquidos IV en neonatos: D10W + 20 meq KCl/L + 20 ml de gluconato de calcio al 10% Mantenimiento de lquidos IV en lactantes y nios: D5W NS + 20 meq KCl/L
432

LQUIDOS Y ELECTRLITOS / 433

Requerimientos de electrlitos Adultos Sodio 100 a 150 meq/d Potasio 50 a 100 meq/d Cloro 90 a 120 meq/d Calcio 1 a 3 g/d PO, 7 a 10 mmol/d IV Magnesio 20 mmol/d Fsforo 30 mmol/d Electrlitos en secreciones gastrointestinales Na K Cl Saliva 50 20 40 Gstrica (basal) 100 10 140 Gstrica (estimulada) 30 10 140 Bilis 140 5 100 Pncreas 140 5 75 Duodeno 140 5 80 leo 140 5 70 Colon 60 70 Reemplazo de lquidos Estmago: NS + 30 meq KCl/L Intestino delgado, bilis: LR Pncreas: LR + Na HCO3-

Nios 3 a 5 meq/kg/d 2 a 3 meq/kg/d 5 a 7 meq/kg/d 1 a 2 meq/kg/d 0.5 meq/d 0.3 mmol/kg/d

HCO330 60 100 50 15

H 30 100

30

Secrecin diaria 100-1000 1000 4200 500-1000 1000 100-2000 100-2000 100-200

Referencia: Berry et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby. Greeneld L et al. Surgery: Scientic Principles and Practice. 1997. Lippincott-Raven.

MAGNESIO
Hipermagnesemia Etiologa Insuciencia renal, uso excesivo de anticidos, insuciencia suprarrenal, hipotiroidismo, ingesta excesiva Signos y sntomas Clnico: Nusea, vmito, debilidad, cambios del estado mental, hiperreexia, hiperventilacin Cambios en el ECG: Bloqueo AV, intervalo QT prolongado Tratamiento Reversin del trastorno subyacente Remocin de las fuentes exgenas Medidas emergentes Gluconato de calcio Dilisis emergente Hipomagnesemia Etiologa Desnutricin (alcoholismo, ayuno prolongado, TPN con reemplazo inadecuado, sndrome de intestino corto, malabsorcin, fstulas, IBD), quemaduras, pancreatitis, SIADH, diuresis vigorosa, posparatiroidectoma, hiperaldosteronismo Signos y sntomas Clnico: Debilidad, fasciculaciones, cambios del estado mental, convulsiones, hiperreexia, disritmias cardiacas Tratamiento Reversin del trastorno subyacente Provisin de magnesio
Referencia: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

434

MALFORMACIONES PULMONARES ARTERIOVENOSAS

Presentacin Signos y sntomas Disnea con el ejercicio, palpitaciones y fatiga fcil: 50% Soplo El 70% con telangiectasias hereditarias relacionadas El 30% sin telangiectasias hereditarias relacionadas Cianosis, policitemia, dedos en palillo de tambor: 20% Hallazgos siolgicos Disminucin de la PO2 y saturacin de oxgeno Aumento de la cuenta de eritrocitos Distribucin Nmero: Simple 50 a 75% Mltiple 25 a 50% Localizacin: Bilateral 8 a 10% Supercial o subpleural 80% Radiografa CXR Apariencia lobulada caracterstica (signo de Mickey Mouse) CTC: Modalidad diagnstica preferida Demostracin de vasos sanguneos de irrigacin y grandes venas de drenaje Clasicacin I: Mltiples fstulas arteriovenosas pequeas sin aneurisma II: Gran aneurisma arteriovenoso nico (perifrico) IIIa: Gran aneurisma arteriovenoso (central) IIIb: Gran aneurisma arteriovenoso con drenaje venoso anmalo IIIc: Mltiples fstulas arteriovenosas pequeas con drenaje venoso anmalo IV: Gran aneurisma venoso nico con comunicacin arterial sistmica IVb: Gran aneurisma venoso nico sin fstula, vrice de la vena pulmonar V: Drenaje venoso anmalo sin fstula
Referencias: Campbell D et al. Education/Self-Assessment in Thoracic Surgery. 1999. Coordinating Committee for Continuing Education in Thoracic Surgery. Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.

435

MALNUTRICIN
Marasmo Malnutricin debida a un periodo de semiayuno Prdida de peso, disminucin en las medidas antropomtricas Protenas sricas normales y pruebas cutneas reactivas Malnutricin hipoalbuminmica Se desarrolla rpidamente en vctimas de traumatismo/sepsis debido a estrs metablico grave El cambio de peso y las medidas antropomtricas secundarias a retencin de sal y agua no son conables Albmina srica baja, pruebas cutneas anrgicas Kwashiorkor Pacientes marasmticos sujetos a estrs Disminucin de la albmina srica, las pruebas cutneas se vuelven anrgicas
Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

436

MALROTACIN/VLVULO DE INTESTINO MEDIO

Embriologa Normal Rotacin normal a 5 a 12 semanas de desarrollo Herniacin umbilical siolgica: 90 grados en sentido contrario al de las manecillas del reloj Retraccin de intestinos herniados: 180 grados en sentido contrario al de las manecillas del reloj Anormal El intestino delgado carece de jacin adecuada a la pared posterior El ciego no migra al RLQ y se localiza en el RUQ Formacin de bandas de jacin (bandas de Ladd) a travs del duodeno: Pueden producir obstruccin El intestino delgado cuelga de un pedculo estrecho basado en el SMA se puede torcer en el sentido de las manecillas del reloj, lo que produce vlvulo en el intestino medio e isquemia intestinal Presentacin Clnica Emesis biliosa: 33% dentro de la primera semana, 85% dentro del primer ao Sensibilidad y distensin intestinal Radiografa AXR: Mltiples niveles hidroereos o cavidad abdominal sin aire ms all del nivel del duodeno UGI: Localizacin anormal del intestino delgado u obstruccin a nivel de duodeno debido al vlvulo BE: Localizacin anormal del colon (ciego) Tratamiento Laparotoma emergente Reduccin del vlvulo en sentido contrario al de las manecillas del reloj Divisin de las bandas de Ladd Apendicectoma Reseccin del intestino no viable o preservacin con laparotoma de segunda vista Colocacin del colon en el abdomen izquierdo e intestino delgado en el abdomen derecho
Referencias: Ashcraft K et al. Pediatric Surgery. 2000. Saunders. Rowe M et al. Essentials of Pediatric Surgery. 1995. MosbyYear Book.

437

MAMOGRAFA
Indicaciones Tamizaje Edad 35 a 39: Basal Edad 40 a 50: Cada ao (anualmente, si hay factores de riesgo) Edad > 50: Anualmente Seguimiento Examen seriado para mamas grandes, difciles de examinar Mama ipsolateral, despus de la ciruga de conservacin de mama por cncer Mama contralateral, despus de mastectoma Enfermedad broqustica Adenoma metastsico sin tumor primario conocido Descarga del pezn sin masa palpable
Referencia: Berry et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

438

MANEJO DEL TRAUMATISMO

Traumatismo torcico penetrante Actividad elctrica o respiratoria agonal Toracotoma ER (aorta con clamp cruzado, alivio del taponamiento, control de la hemorragia) OR Actividad elctrica y respiratoria adecuada Reanimacin Evaluar presencia de neumotrax a tensin, neumotrax abierto, hemotrax Evaluacin negativa: CXR tratar como est indicado Evaluacin positiva: Sonda de toracostoma Prdida de sangre inicial < 1 000 ml: CXR tratar como est indicado Prdida de sangre inicial > 1 000 ml o > 400 ml/h 4 h: OR Fuga de aire masiva: OR Evaluar por presencia de taponamiento cardiaco (Sospecha alta de la caja anterior: Escotadura esternal al margen costal entre los pezones) Estable: CXR, ecocardiograma, CT tratar como est indicado Inestable: Pericardiocentesis o ventana subxifoidea ER/OR Mejora: OR Deterioro: toracotoma ER/OR Evaluar estructuras mediastinales (Sospecha alta de caja posterior: Entre la escpula) GSW y herida estable con CXR normal: Angiograma artico, esofagograma, EGD, broncoscopia Traumatismo contuso de trax Reanimacin Evaluar la presencia de neumotrax a tensin, neumotrax abierto, hemotrax Evaluacin negativa: CXR tratar como est indicado Evaluacin positiva: Sonda de toracostoma Prdida de sangre inicial < 1 000 ml: CXR tratar como est indicado Prdida de sangre inicial > 1 000 ml o > 400 ml/h X 4 h: OR Fuga de aire masiva: OR Evaluar la presencia de taponamiento cardiaco Estable: CXR, ecocardiograma, CT tratar como est indicado Inestable: Pericardiocentesis o ventana subxifoidea ER/OR Mejora: OR Deterioro: Toracotoma ER/OR Evaluar estructuras mediastinales CXR anormal: Angiograma artico Traumatismo abdominal penetrante Indicaciones para la exploracin GSW: Choque, trayecto de balas, evisceracin, aire libre, peritonitis, sangre evidente por sonda NG o recto SW: Choque, retencin de objetos punzantes, evisceracin, aire libre, peritonitis, sangre evidente por sonda NG o recto Considerar IVP si se sospecha lesin urolgica
439

440 / MANEJO DEL TRAUMATISMO

Abdomen anterior (margen costal al ligamento inguinal entre las lneas axilares anteriores) GSW: OR SW: Exploracin local de la herida Cavidad peritoneal intacta: sin tratamiento Cavidad auricular afectada: DPL tratar como est indicado Toracoabdominal (pezones a margen costal entre las lneas axilares anteriores) GSW: Evaluar para lesin torcica Evaluar para lesin abdominal OR si hay sospecha alta de perforacin de la cavidad peritoneal DPL si hay poca sospecha de perforacin de la cavidad peritoneal tratar como est indicado SW: Evaluar para lesiones de trax Evaluar para lesiones abdominales DPL tratar como est indicado Considerar sonda torcica prolctica antes de la exploracin abdominal Flanco (entre las lneas axilares anterior y posterior) GSW: Evaluar para lesin torcica (por arriba del margen costal) Evaluar para lesin abdominal OR si hay sospecha alta de perforacin de la cavidad peritoneal DPL si hay poca sospecha de perforacin de la cavidad peritoneal tratar como est indicado SW: Evaluar para lesiones de trax (por arriba del margen costal) Evaluar para lesiones abdominales DPL y CT de triple contraste tratar como est indicado Espalda (margen costal a la cresta iliaca entre las lneas axilares posteriores) GSW: OR si hay alta sospecha de perforacin de la cavidad peritoneal CT de triple contraste si hay poca sospecha de perforacin de la cavidad peritoneal tratar como est indicado SW: CT de triple contraste tratar como est indicado Traumatismo abdominal contuso Sin signos vitales: No ms tratamiento Actividad elctrica agonal con respiraciones presentes: OR Actividad elctrica y respiratoria adecuada BP inestable: Reanimacin Falla para responder: OR Respuesta: DPL o CT de doble contraste tratar como est indicado BP estable: DPL o CT de doble contraste tratar como est indicado Traumatismo plvico penetrante Evaluar estructuras de salida Uretrograma, histograma Examen con espculo vaginal Proctoscopia DPL si se sospecha lesin intraabdominal Traumatismo plvico contuso Descartar hemorragia torcica (CXR) y hemorragia abdominal (DPL, CT) Hemorragia

MANEJO DEL TRAUMATISMO / 441

MAST/jacin externa: Sangrado venoso Arteriograma embolizacin: Sangrado arterial Indicacin: Transfusin continua para mantener la estabilidad hemodinmica, transfusin > 6 unidades OR Evaluar la presencia de sangre en el meato, prstata de montaje alto, hematoma escrotal Uretrograma antes de la colocacin de sonda de Foley, histograma Traumatismo penetrante de cuello Indicaciones para la exploracin Inestable, hemorragia activa, hematoma en expansin Zona I (clavcula al cricoides) Angiograma, esofagograma tratar como est indicado Zona II (cricoides al ngulo de la mandbula) Angiograma, esofagograma tratar como est indicado OR Zona III (por arriba del ngulo de la mandbula) Angiograma tratar como est indicado Traumatismo penetrante de extremidades (traumatismo vascular) Indicaciones para la exploracin: Signos fuertes de lesin vascular ( angiograma preoperatorio) Dcit de pulso Hemorragia Hematoma grande, en expansin o pulstil Soplo o estremecimiento Isquemia: Dolor, parestesia, parlisis, palidez, poiquilotermia Indicaciones para posponer el angiograma (AM): Signos suaves de lesin vascular Hematoma pequeo, estable, no pulstil Dcit neurolgico adyacente Ausencia de historia de hemorragia Proximidad de la herida penetrante con un vaso sanguneo principal
Referencia: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

MANIOBRA DE KOCHER
Incisin realizada para exponer la cabeza del pncreas y el duodeno retroperitoneal
Referencia: Sabiston D. Textbook of Surgery: The Biologic Basis of Modern Surgical Practice. 1997. Saunders.

442

MANIOBRA DE PRINGLE
Compresin digital de la porta hepatis (arteria heptica y vena porta) para ocluir el ujo sanguneo al hgado (hemorragia heptica)
Referencia: Blackborne L et al. Advanced Surgical Recall. 1997. Williams & Wilkins.

443

MANO
Huesos Carpos proximales (radial a cubital): Escafoides (navicular), semilunar, piramidal, pisiforme Carpos distales (radial a cubital): Trapecio, trapezoide, hueso grande, hueso ganchoso Funcin sensorial Nervio mediano Supercie palmar de los tres primeros dedos y mitad radial del cuarto dedo Supercie dorsal de los primeros tres dedos y mitad radial del cuarto dedo distal al DIP Nervio radial Supercie dorsal de los primeros tres dedos y mitad radial del cuarto dedo proximal al DIP Nervio cubital Supercie palmar y dorsal de la mitad cubital del cuarto dedo y todos los dedos Funcin motora Intrnseca: Inervacin cubital principal Msculos tenares Abductor corto del pulgar, oponente del pulgar, exor corto del pulgar (Excepcin: Inervacin del mediano) Msculos hipotecares Abductor del dedo meique, oponente al dedo meique, exor del dedo meique Msculos interseos Palmares interseos: Aduccin de los dedos a partir de la lnea media Dorsales interseos: Abduccin de los dedos hacia la lnea media Lumbricales: Flexin de MCP (Excepcin: Inervacin por el nervio mediano de los primeros dos lumbricales) Flexores extrnsecos: Inervacin mediana principal (Radial a cubital) Tro radial (Arteria radial) Palmar mayor Flexor largo del pulgar: Flexin del MCP e IP del pulgar Do mediano (Nervio mediano) Palmar menor Cuartetos de tendn Flexor digital supercial: Flexin de articulacin PIP (se inserta en la falange media) Se evala al mantener los dedos adyacentes en extensin para evaluar PIP del dedo afectado Flexor digital profundo: Flexin de las articulaciones DIP y PIP (se inserta en la base de la falange distal) Se evala al mantener MCP y PIP en extensin para evaluar DIP del dedo afectado (Excepcin: Inervacin cubital para dedo anular y meique)
444

MANO / 445

Tro cubital (Arteria cubital) (Nervio cubital) Msculo cubital anterior (Excepcin: Inervacin cubital) Extensores extrnsecos: Inervacin por el nervio radial (Radial a cubital) Compartimiento I: Extensor corto del pulgar (extensin del IP y del pulgar) Abductor largo del pulgar (extensin del MCP del pulgar) Compartimiento II: Primer radial externo Segundo radial externo Compartimiento III: Extensor largo del pulgar Compartimiento IV: Extensor comn de los dedos (extensin de los dedos [se inserta en la falange distal]) Extensor propio del ndice (extensin del dedo ndice) Compartimiento V: Extensor del dedo meique (extensin del dedo meique) Compartimiento VI: Cubital posterior Lesiones Dedo de mazo: Lesin a la insercin del tendn extensor causada por rotura del tendn o fractura por avulsin de la falange distal, produce deformidad de exin del DIP Deformidad de Boutonniere: Trastorno del tendn central y su insercin sobre la base de la falange media que permite que la cabeza de la falange proximal se protruya a travs del defecto y las bandas laterales para migrar lateralmente; produce deformidad de exin del PIP y deformidad de extensin del DIP
Referencia: Ariyan S. The Hand Book. 1983. Williams & Wilkins.

MANOMETRA ESOFGICA
Indicaciones Sospecha de trastorno de dismotilidad esofgica Conrma el diagnstico de acalasia, escleroderma y espasmo esofgico Presencia de disfagia u odinofagia sin anormalidad estructural demostrable GERD relacionada: Valorar mecanismo de eliminacin esofgica El resultado de la ciruga depende de lo adecuado de la funcin motora esofgica Tcnica Transductor sensible a la presin o catter perfundido con agua Retiro de catter Estmago zona intraabdominal de alta presin zona intratorcica de alta presin esfago Amplitud de la presin del LES Medida en el punto de inversin respiratoria Unin de la zona abdominal y torcica de alta presin Localizada por la identicacin de efectos positivos y negativos de la respiracin sobre el trazo de presin Normal: 20 mmHg La presin del LES debe relajarse y disminuir al nivel de la presin gstrica con la deglucin Longitud de la zona intraabdominal de alta presin Normal: 2 cm Motilidad esofgica Medida a intervalos de 5 min a lo largo de la longitud esofgica La peristalsis primaria de manera ordenada debe presentarse con la deglucin Empuja el bolo sobre un gradiente de presin de 6 mmHg de presin intratorcica a +6 mmHg de presin intraabdominal Genera presin oclusiva de 30 a 120 mmHg Se mueve 2 a 4 cm/s (segundos para atravesar el esfago)
Referencia: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange.

446

MARCADORES CELULARES
CEA AFP HCG PSA PAP CA-125 CA19-9 DU-PAN2 CA15-3 Calcitonina CA colorrectal, pulmn, mama, pancretico, hepatocelular CA hepatocelular, testicular no seminomatoso Enfermedad trofoblstica gestacional y CA testicular de clulas germinales, de pulmn, ovrico CA de prstata CA de prstata CA ovrico, endometrial, pancretico CA pancretico, colorrectal CA pancretico CA de mama CA medular de tiroides

Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

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MARCAPASOS
Componentes Generador de pulso Circuito de salida: Regula la liberacin de corriente al miocardio Circuito de ritmo: Controla el ndice, la duracin del pulso y el periodo refractario Circuito de sensibilidad: Reconoce y analiza signos intracardiacos espontneos Derivaciones Cable conductivo Derivacin Fijacin activa: Penetracin del miocardio Fijacin pasiva: Alojamiento dentro del trabculo Circuito elctrico Polos Polos cargados de manera opuesta crean un circuito elctrico Los electrones uyen del ctodo (polo negativo o activo) al nodo (polo positivo o indiferente) Derivaciones unipolares El electrodo en contacto con el miocardio es el ctodo, la supercie del generador de pulso es el nodo Ventajas: Sensaciones de actividad elctrica sobre un rea ms extensa del miocardio debido a aumento de la distancia entre dos polos Desventajas: Aumento de la sensacin de signos intracardiacos Estimulacin de msculos esquelticos Derivaciones bipolares Colocacin de ambas derivaciones dentro del miocardio: El ctodo es la punta distal y el nodo es el punto conductor a lo largo de la derivacin 1 a 2 cm proximal a la punta de la derivacin Ventajas: Sensacin mnima de signos extracardiacos La estimulacin de msculos esquelticos es rara Desventajas: Sensacin limitada a reas de miocardio entre los dos polos Voltaje Potencial elctrico que empuja los electrones hacia el circuito (milivolts [mV]) Corriente Nmero de partculas cargadas que se mueven a travs del circuito dentro de un tiempo especco (miliamperes [mA]) Umbral de ritmo Cantidad mnima de energa elctrica requerida para causar despolarizacin de la cmara de manera consistente Afectado por el tipo de derivacin y contacto con el corazn, condicin del tejido cardiaco en la punta de la derivacin, y duracin/profundidad del pulso Madurez de la derivacin: Umbral mximo alcanzado a casi cuatro semanas, al cual el tiempo cae y alcanza una meseta justo arriba de las mediciones del umbral original Aumentos en el umbral de estimulacin Isquemia miocrdica Fibrosis, inamacin, infarto en el sitio de conduccin
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MARCAPASOS / 449

Hiperpotasemia, hipoxia, cambios en el estado acidobase Frmacos: Propranolol, procainimida, mineralocorticoides Umbral de sensibilidad Mnimo signo elctrico requerido para activar el circuito de sensibilidad del marcapaso e inhibir el gasto Aumento de la sensibilidad Interferencia de las ondas Y o msculo esqueltico (miopotenciales) Tratamiento: Aumento de la magnitud del signo elctrico requerido para la sensibilidad Disminucin de la sensibilidad Falla para reconocer los signos intracardiacos Tratamiento: Disminucin de la magnitud del signo elctrico requerido para la sensibilidad Umbrales aceptables de ritmo y sensibilidad Aurculas Ventrculos Umbral de ritmo a 0.5 ms < 1.2 V < 1.0 V Umbral de sensibilidad (bipolar) > 1.5 a 2 mV > 5 mV Umbral de sensibilidad (unipolar) > 2 a 2.5 mV > 5 mV Impedancia 300 a 1400 3001400 Interferencia electromagntica Signos elctricos no cardiacos que intereren temporalmente con la operacin del marcapasos Simulacin de la frecuencia de un latido cardiaco espontneo, lo que causa inhibicin inadecuada (televisin, radiotransmisores, radar, soldadura autgena) Causa de reversin del modo de ndice jo o ndice programado (electrocauterio, desbrilacin) Magneto Reinicio del marcapaso a modo VOO Colocacin del marcapaso Cdigo ICHD (Intersociety Commission for Heart Disease) Primera letra: Ritmo de la cmara V = ventrculo A = aurcula D = dual (aurcula y ventrculo) Segunda letra: Sensibilidad de la cmara V = ventrculo A = aurcula D = dual (aurcula y ventrculo) Tercer letra: Modo de respuesta T = respuesta desencadenada El marcapaso lanzar un impulso cada vez que capte un potencial elctrico I = respuesta inhibida El marcapaso no se encender cuando capte un potencial elctrico D = respuesta dual (Ambos modos de respuesta desencadenada e inhibida) La respuesta est determinada por el tiempo y secuencia de potenciales elctricos O = sin respuesta

450 / MARCAPASOS

El marcapaso no cambia sin importar cuanto capte un potencial elctrico Cuarta letra: Ajustes programados P = se pueden hacer programaciones simples O = no se pueden hacer programaciones simples M = se pueden hacer mltiples cambios programados Frecuencia Lmite superior de seguimiento auricular Gasto Sensibilidad Modo Histresis Retraso AV Derivacin de polaridad Periodo refractario Quinta letra: Terminacin de las arritmias B = arranques de impulsos Signos de marcapaso rpidos breves en un esfuerzo para detener las taquiarritmias S = respuesta de ecografa El marcapaso enva uno o ms signos a intervalos de tiempo despus de reconocer latidos cardiacos espontneos iniciados por el paciente E = control externo Las caractersticas antiarrtmicas activadas de manera externa por signos magnticos o de radiofrecuencia N = competicin con el ndice normal Series de signos del marcapaso a un ndice ms lento del ndice intrnseco del paciente
Referencias: Alexander W et al. Hursts The Heart. 1998. McGraw-Hill. Deal B et al. Current Concepts in Diagnosis and Management of Arrhythmias in Infants and Children. 1998. Futura. Park M. Pediatric Cardiology for Practitioners. 2002. Mosby.

MASA MAMARIA
Mamografa bilateral Poco til en mujeres premenopusicas con densidad mamaria Ultrasonido mamario Diferencia masas slidas y qusticas Dene caractersticas malignas/benignas Diagnstico FNA Quiste con secrecin clara y desaparicin de masas sin tratamiento adicional, seguimiento estrecho Quiste con hemorragia/contenido particular biopsia escisional Masa slida biopsia escisional Biopsia del pezn obligatoria LCIS biopsia escisional Biopsia escisional
Referencias: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Exam. 2002. Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

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MASA MEDIASTINAL
Compartimientos Compartimiento anterior Bordes Superior: Manubrio, primera costilla Inferior: Diafragma Anterior: Tabla esternal posterior Posterior: Pericardio, vena innominada Contenido Timo Vasos del arco artico Ganglios linfticos relacionados (Paratiroides) (Tiroides) Lesiones Tipo de tumor Adultos Nios Timo 46% 21% Linfoma 24% 41% Clula 15% 23% germinal Otras 15% 15% Compartimiento medio Bordes Superior: Reejo pericrdico Inferior: Diafragma Anterior: Pericardio Posterior: Borde anterior del cuerpo vertebral Contenido Corazn Aorta ascendente intrapericrdica Pericardio Trquea Ganglios linfticos relacionados Hilio pulmonar Vena cava superior Mediastino posterior Bordes Superior: Cuerpo de la primer vrtebra torcica Inferior: Diafragma Anterior: Borde anterior del cuerpo vertebral Posterior: Articulacin de la costilla Contenido Races de los nervios segmentarios Cadena simptica Esfago Nervios vagos Conducto torcico Vena cigos Aorta descendente

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MASA MEDIASTINAL / 453

Evaluacin/diagnstico Imagen diagnstica Inicial: CXR CT de trax Otras: MRI Angiografa Ultrasonido endoscpico Imagen nuclear: Tiroides, paratiroides Estudios diagnsticos de laboratorio basados en la sospecha Marcadores tumorales: AFP, HCG Catecolaminas: Feocromocitoma, neuroblastoma Biopsia diagnstica Biopsia percutnea con aguja Mediastinoscopia, mediastinotoma anterior (procedimiento de Chamberlain), toracoscopia Esternotoma/toracotoma
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Strolla D et al. Primary mediastinal tumors. Part 1: tumors of the anterior mediastinum. Chest 1997;112:511522.

MASA SUPRARRENAL
Funcional contra no funcional Presencia clnica de sntomas Evidencia de laboratorio de hipercortisolismo, hiperaldosteronismo, sndromes de virilizacin, feocromocitoma Maligno contra benigno CT 6 cm Crecimiento de ndulos linfticos regionales Evidencia de necrosis Metstasis distales Extensas reas de calcicacin MRI Comparacin de la intensidad entre las masas suprarrenales y el hgado Baja a moderada intensidad feocromocitoma, carcinoma suprarrenocortical, metstasis Alta intensidad adenoma funcional o no funcional Tratamiento Benigno Funcional: No funcional: Maligno: Ciruga
Referencia: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Exam. 2002.

Ciruga < 2.5 cm observar > 5.0 cm ciruga

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MASAS DE CUELLO
Congnitas Higroma qustico Quiste del conducto tirogloso Hemangiomas Quiste teratoma (dermoide) Ganglio linftico crecido Inamatorio, infeccioso Neoplsico Leucemia Linfoma Metastsico CA de clulas escamosas Adenocarcinoma Carcinoma tiroideo Melanoma Tumores primarios de cuello Tumor de cuerpo carotdeo Paraganglionoma Schwannoma/neurobroma Lipoma/liposarcoma Tumor de glndula salival

Evaluacin de una masa solitaria de cuello Estudio inicial Historia clnica, exploracin fsica, CXR (80 a 90% identicacin de tumor primario) Estudio subsecuente Biopsia por aspiracin con aguja na (FNA) TC de cabeza y cuello Examen bajo anestesia Mamograma Laringoscopia directa Estudio de tiroides Biopsia directa (8% adicional de identicacin de tumor primario) Ganglio linftico cervical crecido: Evaluacin/tratamiento basado en FNA Linfoma Conrma el diagnstico con biopsia escisional Estudio de linfoma: CT (cuello, trax, abdomen, pelvis), biopsia de mdula sea Est indicado el tratamiento Carcinoma de clulas escamosas Endoscopia (nasofaringoscopia, laringoscopia, esofagoscopia, broncoscopia), CT (cuello, trax) Biopsia escisional para conrmar el diagnstico y examen bajo anestesia con biopsias dirigidas, si es necesario Tumor primario conocido el tratamiento est indicado Tumor primario desconocido diseccin radical del cuello con radioterapia posoperatoria o radioterapia cervical con ciruga de salvamiento para enfermedad residual Adenocarcinoma CT (cuello, trax, abdomen, pelvis), mamogramas bilaterales, EGD BE, UGI, colonoscopia, si se requiere Tumor primario conocido tratamiento indicado Tumor primario desconocido diseccin radical del cuello Carcinoma tiroideo Estudio de tiroides: Ultrasonido tiroideo con biopsia, gammagrama tiroideo, pruebas serolgicas Tratado como est indicado Melanoma Tratado como est indicado
Referencia: Aji S et al. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Exam. 2002. 455

MATRIZ EXTRACELULAR
Protenas brosas Protenas estructurales Colgeno Tipo I: Todo el tejido conectivo excepto el cartlago Tipo II: Cartlago Tipo III: Tejido elstico (piel fetal, vasos sanguneos) Tipo IV: Membrana basal Elastina Protenas adhesivas Fibronectina Laminina Gel Polisacridos de glucosaminoglucanos (GAG) cido hialurnico Sulfato de heparina Sulfato de condroitina y sulfato de dermatn Sulfato de keratina Protenas (proteoglucanos)
Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

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MEDIADORES INFLAMATORIOS
Inamacin: Respuesta localizada a la lesin o estmulo nocivo diseada para proteger al husped Inmunoglobulinas (anticuerpos) Estructura Dos cadenas pesadas, dos cadenas ligeras Aminocidos en la terminal NH de cadenas pesadas y ligeras (variable, fragmento Fab) Forman sitios de unin a antgenos y varan dependiendo de la especicidad del antgeno Aminocidos en la terminal COOH de cadenas pesadas (constante, fragmento Fc) Se unen con receptores Ig produciendo una respuesta celular que media la reaccin del cuerpo a la presencia de complejos de antgeno-anticuerpo Digestin: Papana 2 fragmentos Fab, fragmento Fc Pepsina 1 fragmento F(ab)2, fragmento Fc IgG 85% de todas las inmunoglobulinas Brinda proteccin en contra de infeccin viral y bacteriana La unin de antgeno-anticuerpo expone la porcin Fc, lo que permite la interaccin con el receptor Fc en el fagocito El antgeno opsonizado se ja a la supercie celular para fagocitosis Dos molculas de IgG unidas al antgeno activan al complemento Cruza la placenta y est presente en el neonato Los niveles maternos disminuyen en el cuarto mes de vida, en tal momento se producen cantidades adecuadas IgA Segunda inmunoglobulina ms comn Clase predominante en la saliva, bilis, lgrimas Producida por clulas B reside en el tejido linfoide adyacente a las supercies mucosas Se une a las bacterias y virus Carece de fragmento Fc: Tampoco ja complemento ni sirve como opsonina para fagocitosis Evita la adherencia de las bacterias al epitelio: Sirve como primera lnea de defensa en contra de patgenos en la mucosa Deciencia de IgA: La deciencia de inmunoglobulina ms comn Relacionada con infecciones virales y bacterianas recurrentes del tracto respiratorio, bronquitis crnica IgM La inmunoglobulina ms grande Localizada sobre todo en el espacio intravascular Primer anticuerpo producido como respuesta al antgeno: La produccin declina como respuesta al aumento de IgG Potente activador de la cascada del complemento IgE Menores concentraciones plasmticas Mediador de respuestas alrgicas agudas

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458 / MEDIADORES INFLAMATORIOS

La unin antgeno-anticuerpo expone la porcin Fc, lo que permite la interaccin con el receptor Fc en los baslos y las clulas plasmticas Desencadena la liberacin de histamina Complemento Va clsica de activacin (produce C3B) C1 interacta con el fragmento Fc del anticuerpo (IgG e IgM) unido al antgeno C1 C2 C4 C3A y C3B C3B inicia la va de retroalimentacin negativa para producir ms C3B Va alterna de activacin (produce C3B) Activacin y produccin de C3B en ausencia de intervencin de anticuerpos Desencadenada por la interaccin con varias sustancias: Endotoxina (LPS gramnegativa), protena A estaloccica Va nal comn C3B C5 C567 (MAC) C5-9 Funciones de la cascada de complemento Opsonizacin C3B se une a la supercie de los microbios para servir como opsonina C3B interacta con los receptores de C3B sobre los neutrlos y macrfagos fagocticos El microbio fagocitado se ja a la supercie de la clula para fagocitosis Lisis directa C567 (MAC): El complejo de ataque de membrana se inserta dentro de la membrana celular microbiana C5-9: Abre la membrana celular microbiana para lisis osmtica Respuesta inamatoria aguda C3A: Quimiotaxina para fagocitos Analotoxina (liberacin de histamina, serotonina, IL-1, metabolitos del cido araquidnico) C5A: Quimiotaxina para neutrlos, macrfagos, Analotoxina (liberacin de histamina) Metabolitos del cido araquidnico Fosfolpidos de la membrana celular cido araquidnico Activados por las clulas inamatorias Mediados por la fosfolipasa, inhibidos por los esteroides cido araquidnico leucotrienos Mediado por la lipooxigenasa 5-HPETE: Quimiotaxis LTA4: Quimiotaxis LTC4, LTD4, LTE4: Vasoconstriccin, broncoconstriccin, aumento de la permeabilidad capilar cido araquidnico prostaglandinas Mediado por la ciclooxigenasa, inhibido por la aspirina y la indometacina PGI2: prostaciclina (dentro del endotelio), agregacin antiplaquetaria, vasodilatacin, edema TXA2: tromboxano (dentro de las plaquetas), agregacin plaquetaria, vasoconstriccin PGB2 PGD2: Vasodilatacin PGF2-alfa: Vasoconstriccin

MEDIADORES INFLAMATORIOS / 459

Histaminas Receptor H1 Agonista: 2-metilhistamina Inhibicin por la difenhidramina, prometacina Activacin: Contraccin del msculo liso, aumento de la permeabilidad vascular, formacin de prostaglandinas Produccin de asma, urticaria, analaxia, rinitis alrgica

Receptor H2 Agonista: 4-metilhistamina Inhibicin por cimetidina, ranitidina Activacin: Aumento de secrecin de cido gstrico Contraccin esofgica

Interleucinas Interleucina-1 Secretada por clulas de la lnea de los macrfagos/monocitos Respuesta inmunitaria: Esencial para la respuesta de los linfocitos T Sobrerregulacin de receptores de IL-2 y estimulacin de la liberacin de IL-2 por los linfocitos T Respuesta a la infeccin bacteriana, lesin o inamacin crnica Granulocitosis Fiebre: Reduccin de la capacidad de las bacterias y los virus para replicarse, aumento de la activacin de los linfocitos T/B y fagocitosis de neutrlos Respuesta de fase aguda: Induccin de hepatocitos para producir protenas de fase aguda (protena C reactiva, componentes del complemento, factores de coagulacin) Produccin de metaloproteinasas: Unin del hierro y el cinc requerida por las bacterias y clulas tumorales para su crecimiento Respuesta sistmica Aumento de ACTH, cortisol, protenas hepticas de fase aguda, mielopoyesis Disminucin de la BP, disminucin de SVR Factor de necrosis tumoral Respuesta inmunitaria: carece de los efectos inmunoestimuladores de IL-1 Respuesta a la lesin Aumento de la permeabilidad vascular, efecto procoagulante sobre las supercies vasculares, estimulacin de la marginacin/ extravasacin/desgranulacin de neutrlos Fiebre: Reduccin de la capacidad de las bacterias y virus para replicarse, aumento de la activacin de linfocitos T/B y fagocitosis de neutrlos Respuesta de fase aguda: Induccin de hepatocitos para producir protenas de fase aguda (protena C reactiva, componentes del complemento, factores de coagulacin) Caquexia: Regulacin hacia abajo de la sntesis de albmina con aumento de la produccin de protenas de fase aguda, liplisis, rompimiento de clulas musculares Respuesta sistmica (derramada hacia la circulacin) DIC (efecto procoagulante) Disminucin de la BP, disminucin de SVR

460 / MEDIADORES INFLAMATORIOS

Interleucina-2 Respuesta inmunitaria (IL-2 no presente en las clulas T en reposo) El antgeno es necesario para la expresin del gen del receptor de IL-2 y para la produccin de IL-2 La unin de IL-2 con receptores de membrana IL-2 nuevamente sintetizados estimula la proliferacin de clulas T, lo que lleva a la expansin del clon de clulas T activado por el antgeno Inmunosupresin: Ciclosporina/corticosteroides (disminucin de la produccin de IL-2) Ciclosporina: Disminucin de la transcripcin del gen IL-2 Interleucina-3 Producida por linfocitos T cooperadores Respuesta inmunitaria: Crecimiento y diferenciacin de muchas clulas hematopoyticas progenitoras Interleucina-4 Producida por los linfocitos T cooperadores Respuesta inmunitaria: Crecimiento y diferenciacin de linfocitos B Interleucina-5 Producida por los linfocitos T cooperadores Respuesta inmunitaria: Crecimiento y diferenciacin de linfocitos B Interleucina-6 Producida por los linfocitos T cooperadores Respuesta inmunitaria: Crecimiento y diferenciacin de linfocitos B Respuesta a la infeccin bacteriana y a la lesin Responde a endotoxina Respuesta de fase aguda: Induccin de hepatocitos a producir protenas de fase aguda (protena C reactiva, componentes del complemento, factores de coagulacin)
Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

MEDIASTINOSCOPIA
Ganglios linfticos < 1 cm: Casi siempre benignos 1.5 cm: Maligno contra benigno (secundario a enfermedad pulmonar subyacente o neumona posobstructiva) Localizacin del tumor Localizacin perifrica contra central Tumores perifricos sin linfadenopata relacionada por CT tienen < 10% de probabilidad de metstasis nodales mediastinoscopia no justicada Tumores centrales o tumores con linfadenopata relacionada por CT mediastinoscopia justicada Localizacin izquierda contra derecha El cncer de pulmn del lado izquierdo tiene mayor incidencia de ganglios paratraqueales del lado derecho positivos (33%) Drenaje del tumor del lado izquierdo (requiere mediastinoscopia completa para evaluacin) Ganglios paratraqueales Ganglios subcarinales Ganglios del ngulo traqueobronquial Ganglios subarticos El cncer de pulmn del lado derecho tiene menor incidencia de ganglios paratraqueales del lado izquierdo positivos (3%) Drenaje del tumor del lado derecho (se evala por mediastinoscopia limitada) Ganglios paratraqueales Ganglios subcarinales Tipo de mediastinoscopia Mediastinoscopia cervical Permite el acceso a los ganglios paratraqueales del lado izquierdo y derecho, ngulo traqueobronquial derecho y subcarinales Abordaje combinado cervical/paraesternal o mediastinoscopia cervical amplia Permite el acceso adicional al ngulo traqueobronquial izquierdo y los ganglios subarticos
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Campbell D et al. Education/Self-Assessment in Thoracic Surgery.1999. Coordinating Committee for Continuing Education in Thoracic Surgery. Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.

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MELANOMA
Lesin maligna originada en el melanoblasto de la piel Factores de riesgo Excesiva exposicin al sol Piel blanca Antecedentes familiares Melanoma sincrnico

Sndrome de nevo displsico Xeroderma pigmentoso Nevo gigante congnito

Diagnstico Todas las lesiones pigmentadas sospechosas justican la biopsia Lesin < 2 cm biopsia escisional Lesin > 2 cm o lesiones de la cara, manos o pies biopsia incisional La biopsia debe contener todas las capas de la epidermis y dermis para una estadicacin exacta Estadicacin Micro Clark Estadio I In situ: por arriba de la membrana basal Estadio II Invasin de la capa papilar Estadio III Invasin del borde papilar/reticular denido por la enfermedad Estadio IV Invasin de la capa reticular Estadio V Invasin de la grasa subcutnea Macro Estadio I Afeccin aislada de la piel Estadio II Afeccin de los ganglios linfticos regionales Estadio III Metstasis a distancia Tratamiento Tumor primario Escisin local amplia del tumor o sitio de biopsia previa < 1 mm de grosor: Margen de 1 cm 1 a 4 mm de grosor: Margen de 2 cm > 4 mm de grosor: Margen de 3 cm Ganglios linfticos clnicamente normales El grosor del tumor primario predice el riesgo de melanoma oculto de los ganglios linfticos regionales y sitios distales < 1 mm: Por lo general, localizado No hay benecio en la diseccin prolctica de ganglios linfticos 1 a 4 mm: Alta incidencia de metstasis regionales ocultas (ms de 60%), relativamente baja incidencia de metstasis a distancia ocultas (< 20%) Mejor resultado con diseccin prolctica de ganglios linfticos > 4 mm: Alta incidencia de metstasis regional oculta (> 60%), alto riesgo de metstasis distales ocultas (> 70%) Breslow < 0.75 mm 0.76 a 1.5 mm 1.51 a 3.0 mm > 3.0 mm

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MELANOMA / 463

No mejora el resultado con la diseccin prolctica de ganglios linfticos, puede brindar informacin para la terapia adyuvante Ganglios linfticos clnicamente afectados Escisin radical de ganglios linfticos regionales y diseccin en continuidad de tejido blando intervenido y linfticos para abarcar las metstasis en transicin Mapeo del ganglio linftico centinela Intento de evitar la diseccin prolctica de ganglio linftico en pacientes sin afeccin de ganglios linfticos regionales Los canales linfticos que drenan un melanoma primario convergen en un solo ganglio linftico centinela en el sitio regional Identicacin del ganglio centinela por inyeccin de colorante dentro del melanoma primario Escisin del ganglio centinela Presencia de melanoma metasttico linfadenectoma Ausencia de melanoma metasttico sin linfadenectoma (97% de los casos indica ausencia de melanoma en los ganglios linfticos remanentes) Terapia adyuvante Quimioterapia: Dacarbacina (DTIC), nitrosoureas Inmunomodulacin: Bacilo de Calmette-Gurin (BCG), Corynebacterium parvum, levamisol Vacunacin: Melanoma (vacuna especca para el tumor)
Referencias: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Exam. 2002. Berry et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

MESOTELIOMA: MALIGNO
Clasicacin Mesotelioma benigno localizado Mesotelioma maligno localizado Mesotelioma maligno difundido Diagnstico Historia: Dolor torcico pleurtico Acortamiento de la respiracin Exposicin al asbesto Radiografa: Derrames pleurales y engrosamiento pleural con calcicaciones relacionadas Histologa: Toracocentesis: 60% negativo FNA: A menudo negativo Toracoscopia y biopsia directa Resultado Histologa epitelial pura Histologa no epitelial: Celularidad mixta, brosarcomatosa, desmoplstica Estadicacin T1: Limitado a pleura parietal o visceral ipsolateral T2: Invasin del pulmn ipsolateral, fascia endotorcica, diafragma, pericardio T3: Invasin de los msculos de la pared torcica ipsolateral o las costillas, estructuras mediastinales T4: Invasin de pleura contralateral o pulmn, peritoneo u rganos abdominales, tejidos cervicales Estadios Estadio I: Estadio II: Estadio III: Estadio IV:

N0: N1: N2:

N3:

Sin ganglios M0: Ganglios hiliares M1: ipsolaterales Ganglios mediastinales ipsolaterales o ganglios subcarinales Ganglios supraclaviculares o escalenos ipsolaterales, ganglios contralaterales

Sin metstasis Metstasis a distancia

T1 T2 T1 T2 T3 Cualquier T T4 Cualquier T Cualquier T

N0 N0 N1 N1 Cualquier N N2 Cualquier N N3 Cualquier N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

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MESOTELIOMA: MALIGNO / 465

Tratamiento Ciruga Escisin quirrgica completa Pleurectoma/decorticacin Escisin amplia en bloque del tejido afectado: pleura, pulmn. Tejido blando Neumonectoma extrapleural Remocin en bloque de la pleura parietal y todo su contenido Incluye pulmn, pleura mediastinal, pericardio, diafragma Reconstruccin del pericardio y el diafragma Paliacin Esclerosis del derrame pleural maligno Pleurectoma subtotal con remocin del macrotumor Mortalidad quirrgica baja Conserva el pulmn y el diafragma Controla la recurrencia de la efusin pleural Radiacin de difusin externa Quimioterapia Pronstico Mesotelioma maligno Por estadio Estadio I: 30 meses Estadio II: 20 meses Estadio III: 10 meses Estadio IV: 8 meses Por patologa Mejora la supervivencia con la histologa epitelial pura Por procedimiento Mayor riesgo quirrgico con neumonectoma extrapleural Tal vez se requiera neumonectoma extrapleural para reseccin completa No hay diferencia en la supervivencia entre pleurectoma, decorticacin, o ambas, y neumonectoma extrapleural, si hay reseccin completa de todo el tumor Terapia adyuvante Benecio en la supervivencia despus de la reseccin completa
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Rusch V et al. Important prognostic factors in patients with malignant pleural mesothelioma, managed surgically. Ann Thorac Surg 1999;68:17991804. Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.

METAHEMOGLOBINEMIA
Metahemoglobina Se produce cuando el hierro de la hemoglobina se convierte de ferroso (2+) en frrico (3+) El hierro frrico no se une al oxgeno Etiologa Defecto congnito en la formacin de hemoglobina Defecto en la enzima reductora Toxicidad: Cianida, ciertos aminocidos y compuestos nitro Presentacin Cianosis sin hipoxemia Niveles < 3%: Normal 15 a 20%: Cianosis asintomtica 20%: Debilidad, acidosis, coma Tratamiento Eliminacin o cese del agente daino Administracin de azul de metileno o N-acetil-L-cistena
Referencia: Campbell D et al. Education/Self-Assessment in Thoracic Surgery. 1999. Coordinating Committee for Continuing Education in Thoracic Surgery.

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MIASTENIA GRAVE
Fisiopatologa Reaccin autoinmunitaria con anticuerpos dirigidos contra el receptor de acetilcolina Subsecuente deposicin de complemento y destruccin de la unin neuromuscular Produce alteracin en la transmisin neuromuscular con sntomas de debilidad y fatiga Relacionada con timoma Miastenia grave en 30 a 50% de los pacientes con timoma Timoma en 15% de los pacientes con miastenia grave Tratamiento Mdico Inhibidores de la colinesterasa Inmunosupresin Intercambio de plasma Quirrgico Timectoma Indicaciones: Presencia de timoma Incapacidad para controlar los sntomas mdicamente (La timectoma puede diferirse en pacientes sin timoma cuyos sntomas son controlados por completo o casi por completo con inhibidores de la colinesterasa) Resultados 10 a 20%: Respuesta completa sin medicamentos 30 a 40%: Respuesta completa con terapia mdica continua 25%: Mejora alta de los sntomas
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.

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NEOPLASIAS ANALES
Canal anal: Por arriba de la lnea dentada Carcinoma epidermoide (escamoso, transicional/cloacognico, mucoepidermoide) Terapia quirrgica: Escisin local contra reseccin abdominoperitoneal Terapia local: Tumores pequeos limitados por la submucosa con histologa bien diferenciada Diseccin de ndulo linftico inguinal: Slo para ndulos afectados clnicamente Terapia de combinacin (protocolo de Nigro) Radiacin preoperatoria al tumor, ndulos linfticos plvico e inguinales Quimioterapia sistmica preoperatoria: 5-FU, mitomicina C Ciruga (4 a 6 despus de completar la radiacin) La lesin desaparece aparentemente, la ausencia se comprueba con biopsia sin ciruga adicional Cncer residual presente y no evidencia de enfermedad diseminada reseccin abdominoperineal Melanoma (Radiorresistente, insensible a la quimioterapia/inmunoterapia) Terapia quirrgica: Escisin local contra reseccin abdominoperineal Supervivencia a largo plazo similar Reseccin abdominoperineal ms ecaz para prevenir la recurrencia local Adenocarcinoma Terapia quirrgica: Escisin quirrgica contra reseccin abdominoperineal Terapia local: Tumores pequeos limitados a la submucosa con histologa bien diferenciada Margen anal: Por debajo de la lnea dentada Clulas escamosas Terapia quirrgica: Escisin amplia local contra reseccin abdominoperineal Reseccin abdominoperineal para tumores que invaden el mecanismo del esfnter Diseccin de ndulos linfticos inguinales: Slo para ndulos afectados clnicamente Radioterapia Clulas basales Terapia quirrgica: Escisin amplia local contra reseccin abdominoperineal Reescisin para recurrencias Reseccin abdominoperineal para lesiones extensas y para recurrencias locales incontrolables Enfermedad de Bowen Terapia quirrgica: Escisin local amplia Enfermedad de Paget Terapia quirrgica: Escisin local amplia contra reseccin abdominoperineal La reseccin abdominoperineal se reserva para lesiones avanzadas con carcinoma subyacente Diseccin de ndulos linfticos inguinales: Slo para ndulos afectados clnicamente
Referencia: Schwartz S et al. Principles of Surgery. 1989. McGraw-Hill.

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NEOPLASIAS ENDOCRINAS MLTIPLES

MENI (de Wermer): Neoplasia hiposaria, neoplasia de las clulas del islote pancretico, hiperparatiroidismo MENIIa (de Sipple): Neoplasia de clulas parafoliculares tiroideas (carcinoma medular), neoplasia medular suprarrenal (feocromocitoma), hiperparatiroidismo MENIIb: Ausencia de hiperparatiroidismo reemplazado por neoplasias mucosas del tracto GI, nervios corneales hiperplsicos, hipertelorismo ocular, caractersticas marfanoides
Referencia: Schwartz S et al. Principles of Surgery. 1989. McGraw-Hill.

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NERVIO VAGO
Cada vago tiene una rama simple dentro del abdomen La rama heptica proveniente del vago izquierdo (anterior) La rama celiaca proveniente del vago derecho (posterior) Termina como nervios de Laterjet anterior y posterior Las ramas pequeas entran a la pared gstrica a lo largo de la curvatura menor
Referencia: Niederhuber J. Fundamentals of Surgery. 1998. Appleton & Lange.

470

NEUMOCONIOSIS
Resulta de la inhalacin de partculas brognicas que llegan y son retenidas en los bronquiolos y alveolos Silicosis Etiologa Causada por inhalacin de polvo de silicio o dixido de silicn (Rfagas de arena, minas, material de fundicin, fabricacin de vidrio y de cermica) Cuadro clnico Silicosis nodular simple Sntomas: Pocos o ningn sntoma Histologa: Ndulo pequeo con un centro de tejido broso en espiral rodeado de macrfagos, clulas plasmticas, linfocitos Silicosis conglomerada Sntomas: Disnea grave Histologa: Coalescencia de ndulos para formar grandes masas Radiografa: Patrn nodular, sobre todo en los lbulos superiores Ndulos hiliares crecidos con calcio perifrico Complicaciones Riesgo de infeccin por micobacterias tuberculosas y otras micobacterias Los macrfagos que contienen slice tienen capacidad fagoctica alterada Asbestosis Etiologa Causada por la exposicin al asbesto (Soldadura, pipas, fabricantes de calderas, aislantes) Cuadro clnico Sntomas: Disnea y tos seca paroxstica Crepitacin basilar y dedos en palillo de tambor Histologa: Cuerpos ferruginosos (bras de asbesto en forma de cuentas o pesas) Radiografa: Patrn reticular no que progresa a patrn de panal de abejas Complicaciones Enfermedad pleural maligna o benigna Cncer bronquial Neumoconiosis de los trabajadores del carbn Etiologa Exposicin a polvo de carbn (Minas de carbn) Cuadro clnico Sntomas: Tos con expectoracin de esputo negro (Por lo general, bronquitis por polvo de carbn, no brosis) Histologa: Ndulos pequeos a brosis masiva Metales pesados Etiologa Berilio, cobalto, tungsteno
Referencia: Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins. 471

NEUMOTRAX
Clasicacin Espontneo Primario Se presenta en pacientes jvenes sin enfermedad pulmonar subyacente Sntomas menores Etiologa Rotura de burbujas subpleurales pequeas (< 1 cm) Secundario Se presenta en pacientes mayores con enfermedad pulmonar subyacente Sntomas variables dependiendo del grado de reserva pulmonar Etiologa Enfermedad bulosa/COPD Rotura de gran bula ensematosa (> 1 cm) Fibrosis qustica Rotura espontnea del esfago Trastornos del tejido conectivo (enfermedad de Marfan, sndrome de Ehlers-Danlos) Trastornos pulmonares intersticiales (granuloma eosinoflico) Infecciones (Pneumocystis carinii con AIDS, neumona con absceso) Neoplasias (cncer primario de pulmn, sarcoma metastsico) Catamenial, endometriosis Asma con tapn de moco Quistes congnitos Linfangiomatosis Adquirido Yatrognico Barotraumatismo Traumtico: Contuso, penetrante Tratamiento Sonda de toracostoma Tratamiento quirrgico Indicaciones: Neumotrax inicial Pacientes con neumotrax contralateral previo o neumonectoma, quienes viven en reas remotas o que tienen profesiones de alto riesgo Neumotrax recurrente Fuga de aire prolongada (5 a 7 das) Grandes quistes de aire Falla para reexpenderse despus de la colocacin de sonda en el trax Hemotrax Procedimiento Escisin de la burbuja con pleurodesis Abordaje Toracoscopia, VATS, toracotoma

472

NEUMOTRAX / 473

Resultados Neumotrax inicial El 70 a 80% tratado exitosamente con sonda de toracostoma Neumotrax recurrente Riesgo de recurrencia 20 a 30% despus del neumotrax inicial Riesgo de recurrencia mayor a 50% despus del segundo neumotrax
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.

NEUROBLASTOMA
Epidemiologa El tumor maligno slido ms comn en la infancia Localizacin Tumor embrionario cuyo origen es la cresta neural: Surge a travs del sistema nervioso simptico Cuello 3% Ganglio paraespinal 24% Mediastino posterior 20% Mdula suprarrenal 50% Pelvis 3% Presentacin Depende de la secrecin del tumor VIP: Sndrome WDHHA Catecolaminas: Hipertensin Enolasa neuronaespecca Ferritina Acetilcolina Depende de la localizacin del tumor Masa abdominal: 50% Tumor mediastinal: Dicultad respiratoria Trax superior, cuello: Sndrome de Horner Metstasis orbitaria: Proptosis, equimosis periorbitaria Metstasis seas: Dolor en la pierna, rechazo para caminar Diagnstico Radiogrco: Rayos X, CT, MRI, gammagrama seo Orina de 24 h: VMA, HVA, metanefrinas (elevadas 85%) Estadicacin Preoperatoria Estadio I: Estadio II: Estadio III: Estadio IV: (Estadio IV-S: Posoperatoria Estadio I:

Connado al rgano de origen Extensin ms all del rgano de origen, no cruza la lnea media, pueden estar afectados los ganglios linfticoS regionales Extensin ms all de la lnea media para afectar tejidos en el lado opuesto Metstasis a distancia Tumor primario localizado con enfermedad remota connada al hgado, tejido subcutneo, o mdula sea)

5% 25% 20% 50%

Escisin completa evidente del tumor primario, ganglios linfticos negativos Estadio II: Escisin completa evidente del tumor primario, ganglios linfticos negativos Estadio III: Escisin incompleta evidente del tumor primario, ganglios linfticos positivos Estadio IV: Enfermedad diseminada ms all de los ganglios linfticos

474

NEUROBLASTOMA / 475

Tratamiento Estadio I: Escisin quirrgica Estadio II: Escisin quirrgica Estadio III: Escisin quirrgica, si es posible Si es irresecable: Biopsia, quimioterapia neoadyuvante, reseccin de segunda vista Si se desarrollan metstasis: Quimioterapia agresiva como en el estadio IV Estadio IV: Quimioterapia con mltiples frmacos (cisplatino, doxorrubicina, VP16, melfaln) Reseccin retrasada del tumor, radiacin regional para enfermedad residual no resecable, radiacin de todo el cuerpo contra tratamiento con melfaln casi letal, rescate con trasplante autlogo de mdula sea Pronstico Estadios I, II: Estadio III: Estadio IV:

90% de supervivencia 40% de supervivencia 20% de supervivencia

Referencia: Rowe M et al. Essentials of Pediatric Surgery. 1995. MosbyYear Book.

NDULO DE LA HERMANA MARY JOSEPH

Enfermedad metastsica que afecta los ganglios umbilicales (cncer gstrico)
Referencia: Blackborne L et al. Advanced Surgical Recall. 1997. Williams & Wilkins.

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NDULO DE VIRCHOW
Enfermedad metastsica que afecta el ganglio supraclavicular izquierdo (cncer gstrico)
Referencia: Schwartz S et al. Principles of Surgery. 1989. McGraw-Hill.

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NDULO PULMONAR: SOLITARIO

Radiografas de trax Difciles de valorar Puede requerir uoroscopia o comparacin con placas anteriores La anormalidad puede observarse en slo una proyeccin La deteccin de calcicacin puede ser difcil TC de trax Ventajas El mtodo ms sensible de demostracin de ndulos La posicin dentro del pulmn se puede determinar con precisin Las calcicaciones son evidentes Desventajas Prdida del ndulo debido a la respiracin u otro movimiento durante el estudio CT helicoidal Mejora la deteccin de ndulos, especialmente de ndulo pequeo en la periferia del pulmn Mejora la evaluacin de morfologa nodular, vascularidad, y relacin para las vas reas debido a aumento en el nmero de imgenes contiguas Mejora la evaluacin de la densitometra debido a que las imgenes reconstruidas retrospectivamente se pueden obtener de manera precisa en el centro del ndulo Biopsia percutnea con aguja Permite el diagnstico de lesiones pulmonares, hiliares, mediastinales Imagenologa CXR/uoroscopia: Preferible si la lesin es visible, especialmente en los campos inferiores del pulmn CT: Preferible para lesiones que no estn bien localizadas en las radiografas de trax o que estn cercanas al corazn, vasos principales, o al hilio Contraindicaciones relativas Funcin pulmonar gravemente comprometida Coagulopata Hipertensin pulmonar grave Complicaciones Hemoptisis menor: 10% Neumotrax: 25% Neumotrax que requiere tratamiento: 10% (Neumotrax: Relacionado con el nmero de veces que la pleura es puncionada ms que por el tamao de la aguja) Resultados Diagnstico correcto 95% para lesiones pulmonares malignas 90% para lesiones hiliares/mediastinales El xito aumenta con el nmero de pases de la aguja La exactitud es menor para lesiones linfomatosas en comparacin con lesiones epiteliales

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NDULO PULMONAR: SOLITARIO / 479

Imagen nuclear PET Distingue los ndulos malignos de los benignos con base en la mayor actividad de las neoplasias
Referencia: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange.

NDULOS DE ROTTER
Localizados entre el pectoral mayor y el pectoral menor (cncer de mama)
Referencia: Blackborne L et al. Advanced Surgical Recall. 1997. Williams & Wilkins.

480

NUTRICIN
Fuentes de caloras Caloras no proteicas (~30 a 40 kcal/kg/da) Carbohidratos 60 a 70% Grasas 30 a 40% Caloras proteicas (~1 a 1.5 g/kg/da) Relacin nitrgeno/caloras: 1:150 Clculo calrico Conversin kcal/g RQ Carbohidratos 4.1 kcal/g 1.0 Protenas 5.3 kcal/g 0.80 Lpidos 9.3 kcal/g 0.72 Dextrosa D17.5 0.60 kcal/cm3 D5 0.17 kcal/cm3 D10.0 0.34 kcal/cm3 D20 0.68 kcal/cm3 3 D12.5 0.44 kcal/cm D25 0.85 kcal/cm3 D15.0 0.51 kcal/cm3 (% de concentracin de dextrosa 3.4 = kcal/cm3) Lpidos 10% lpidos 1.1 kcal/cm3 20% lpidos 2.0 kcal/cm3 Volumen de hiperalimentacin Gramo de protena/0.15 = cm3 protena kcal dextrosa/3.4 = gramo de dextrosa; gramo de dextrosa/0.7 = cm3 de dextrosa kcal lpidos/2 = cm3 de lpidos Requerimientos estimados de energa Estimacin basada en el estrs y el peso Paciente con apetito: 30 kcal/kg/da Estrs medio: 35 kcal/kg/da Estrs intenso: 40 a 50 kcal/kg/da Estimacin basada en ndice metablico, energa fsica y energa digestiva ndice metablico basal = peso (kg) factor de ndice metablico 24 Factor de ndice metablico: varones = 1.0 mujeres = 0.9 Energa fsica = ndice metablico basal factor de energa fsica Factor de energa fsica: sedentario = 15% moderado = 20% activo = 25% Energa digestiva = (ndice metablico basal + energa fsica) 0.1 Requerimientos calricos estimados = ndice metablico basal + energa fsica + energa digestiva Estimacin basada en el peso, talla, edad Gasto energtico basal (mujeres) = 655 + (9.6 peso en kg) + (1.8 talla en cm) (4.7 edad en aos) Gasto energtico basal (varones) = 66 + (13.7 peso en kg) + (5 talla en cm) (6.8 edad en aos)

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482 / NUTRICIN

Calorimetra indirecta Determina los requerimientos calricos de acuerdo con el consumo de oxgeno y produccin de CO2 RQ = produccin de CO2/consumo de O2 > 1.0 Lipognesis 1.0 Utilizacin de carbohidratos como combustible 0.83 Utilizacin de protenas como combustible 0.75 a 0.85 Utilizacin mixta de combustible 0.70 Utilizacin de grasa como combustible 0.62 a 0.65 Cetognesis con cetonuria Balance nitrogenado Balance nitrogenado (g) = potena diettica/6.25 (nitrgeno ureico en orina + 4 g)
Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

NUTRICIN ENTERAL
Frmulas polimricas, frmulas denidas qumicamente, frmulas especializadas Frmulas polimricas Frmulas mezcladas Protena y lactosa intacta Alta en residuo, osmolaridad y viscosidad Mezclas de componentes macromoleculares variablemente intactos Basadas en leche o libres de lactosa Protena: Leche entera, soya Carbohidrato: Polmeros Grasa: triglicridos de cadena media Baja en residuo, moderada en osmolaridad y viscosidad Frmulas denidas qumicamente Dirigidas para pacientes con trastorno en las capacidades digestivas Libres de lactosa Protena: Productos monomricos o de cadena corta Carbohidratos: Productos monomricos o de cadena corta Grasa: triglicridos de cadena media Baja en residuo, hiperosmolar Frmulas especiales Dirigidas a pacientes con insuciencia heptica o renal Insuciencia heptica Aumentada en aminocidos de cadena ramicada (BCCA), aumentada en triglicridos de cadena media, disminuida en electrlitos Insuciencia renal Baja en protena, baja en fosfato, baja en potasio
Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

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OBESIDAD PATOLGICA
Indicaciones para la ciruga BMI > 40 BMI > 35 con comorbilidades Procedimientos quirrgicos Derivacin yeyunoileal Anastomosis del yeyuno proximal al leo distal: Produce un estado de malabsorcin Complicaciones Cirrosis: Desnutricin o absorcin de productos de sobrecrecimiento bacteriano Artritis Colelitiasis: Malabsorcin de sales biliares Hipocalcemia: El calcio se une a las sales biliares Clculos renales: El calcio se une a las sales biliares en lugar del oxalato, lo que produce un aumento en la absorcin de oxalato Deciencias vitamnicas Derivacin gstrica Gastroplastia vertical con banda Resultados 1/2 a 1/3 de prdida de peso dentro de uno a dos aos
Referencia: Greeneld L et al. Surgery: Scientic Principles and Practice. 1997. Lippincott-Raven.

484

OBSTRUCCIN INTESTINAL
Deniciones leo: Obstruccin intestinal por cualquier causa, mecnica o funcional Obstruccin mecnica: Bloqueo real del lumen intestinal Obstruccin de asa cerrada: Tanto el extremo aferente como el eferente del intestino estn ocluidos (vlvulo) Estrangulacin: Oclusin del aporte sanguneo a un segmento del intestino Etiologa Obstruccin del intestino delgado Extrnseca Adherencias, hernias, vlvulo del intestino medio, compresin externa por absceso intraabdominal/hematoma/pncreas anular/ arteria mesentrica superior Adherencias: La causa ms comn de SBO Hernias: Segunda causa ms comn de SBO, causa ms comn de SBO en pacientes sin ciruga abdominal previa Intrnseca Neoplasias del intestino delgado, lesiones congnitas, lesiones inamatorias Obstruccin intraluminal Meconio, litiasis vesicular, intususcepcin, cuerpos extraos Obstruccin colnica Extrnseca Adherencias, hernias, vlvulo (sigmoides 80%, cecal 20%) Intrnseca Carcinoma de colon, lesiones congnitas, lesiones inamatorias Carcinoma: Causa ms comn de obstruccin colnica (60%) Obstruccin intraluminal Meconio, intususcepcin, cuerpos extraos, impaccin fecal, bario leo adinmico Metablico Hipopotasemia, hiponatremia, hipomagnesemia, cetoacidosis, uremia, metales pesados Respuesta a procesos inamatorios Localizados dentro de la cavidad peritoneal, peritonitis difusa o proceso retroperitoneal Frmacos: Narcticos, antipsicticos, anticolinrgicos Trastornos neuropticos: Diabetes, esclerosis mltiple, Hirschsprung, lupus/escleroderma leo posoperatorio La motilidad gstrica retorna dentro de 48 h La motilidad de intestino delgado retorna dentro de 24 a 48 h La motilidad colnica retorna dentro de 3 a 5 das Sndrome de Ogilvie: seudoobstruccin colnica de etiologa incierta Tratamiento Manejo inicial Reanimacin: Lquidos IV, correccin electroltica, Foley Succin NG: Prevencin del vmito con aspiracin, descompresin intestinal
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486 / OBSTRUCCIN INTESTINAL

Antibiticos preoperatorios: Est indicada la cobertura de aerobios gramnegativos y anaerobios debido a sobrecrecimiento en el lumen intestinal y la posibilidad de reseccin de intestino delgado o grueso Obstruccin de intestino delgado SBO es una emergencia quirrgica y debe tratarse con laparotoma, con pocas excepciones Signos peritoneales localizados, leucocitosis y taquicardia con SBO Suponer que se tiene intestino isqumico o necrtico y llevar a OR en cuanto est hemodinmicamente estable Obstruccin completa pero sin signos de compromiso vascular Reanimar e intervenir bajo urgencia (dentro de 6 a 8 h del ingreso) El diagnstico incierto o paso continuo de atos y heces indica una obstruccin completa muy temprana u obstruccin parcial Tratar de manera conservadora mientras est en progreso una evaluacin diagnstica Obstruccin colnica Carcinoma obstructivo Colon derecho hemicolectoma derecha con anastomosis primaria Colon izquierdo colostoma de asa transversa en el cuadrante superior derecho con reseccin del tumor en la segunda intervencin o reseccin con colostoma y bolsa de Hartmann Vlvulo de sigmoides El tratamiento inicial es descompresin no quirrgica por medio de sigmoidoscopia y paso de una sonda rectal proximal a la obstruccin (80% reduccin del vlvulo con paso inmediato de atos y heces) Inspeccin de la mucosa necesaria para evaluar la viabilidad Debido a alta frecuencia de recurrencia (> 50% dentro del primer ao): Considerar ciruga electiva con preparacin intestinal, reseccin de sigmoides redundante y anastomosis primaria Si el vlvulo no puede reducirse, sospechar estrangulacin e intervenir Sigmoides viable destorcimiento del sigmoides, paso de una sonda rectal y reintervencin para reseccin electiva Sigmoides isqumico reseccin con colostoma y bolsa de Hartmann Vlvulo cecal Siempre se trata quirrgicamente Ciego viable destorcimiento del ciego, cecopexia, cecostoma si est dilatado Ciego isqumico hemicolectoma derecha y anastomosis primaria Seudoobstruccin Paciente estable Observacin: Suspensin del medicamento precipitante, descompresin con sonda rectal Falla para resolver la dilatacin colnica colonoscopia, consideracin de laparotoma exploradora Paciente inestable/peritonitis Perforacin: Reseccin con ileostoma y fstula mucosa Isquemia: Reseccin con ileostoma y fstula mucosa Dilatacin: Cecostoma
Referencia: Berry et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

OLIGOELEMENTOS
Elemento Cinc Cromo Cobalto Cobre Forma/funcin Metalocoenzimas: Metabolismo de lpidos, protenas, carbohidratos, y cidos nucleicos Metabolismo de glucosa: Media los efectos de la insulina Coenzima B12: Sntesis de metionina Metalocoenzimas: Funcin de la mitocondria, metabolismo del colgeno, formacin de melanina Absorcin de hierro Tiroglobulina, tiroxina, triyodotironina Piruvato carboxilasa: Fosforilacin oxidativa, metabolismo de cidos grasos, sntesis de protena y colesterol Flavoenzimas: Sntesis de xantina, hipoxantina Deciencia Paraqueratosis, acrodermatitis enteroptica, hipogonadismo Alteracin de la eliminacin de glucosa Anemia perniciosa Sndrome de Menke, pancitopenia Anemia Enfermedad tiroidea Crecimiento defectuoso, anomalas seas, disfuncin reproductiva, anormalidades del CNS Retraso del crecimiento, alteracin de la eliminacin de cido rico Necrosis heptica

Flor Yodo Manganeso

Molibdeno Selenio Nquel Silicio Estao Vanadio

Glutatin peroxidasa: Degradacin de peroxidasas, oxidacin de glutatin cido ribonucleico: Estabilizacin Alteracin de la reproduccin, de cido nucleico, estructura metabolismo de lpidos y y funcin de membrana fosfolpidos anormal Mucopolisacridos: Estructura Alteracin del crecimiento, del tejido conectivo anormalidades del tejido conectivo Tejido graso: Catlisis de redox Alteracin del crecimiento, mala denticin Hemovanadina: Transporte de Alteracin del crecimiento, oxgeno, catlisis de redox metabolismo seo y de lpidos anormal

Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

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ONFALOCELE
Defecto Defecto cubierto del anillo umbilical en cuyo interior se hernia el contenido abdominal Saco compuesto por la capa externa del amnios y la capa interna del peritoneo Anormalidades relacionadas Alta incidencia de anomalas relacionadas: 50% Tracto alimentario, sistema genitourinario, sistema musculoesqueltico, sistema nervioso central Tratamiento Urgencia Descompresin intestinal Ambiente trmicamente neutral Cobertura del saco intacto del onfalocele con cubiertas estriles Reanimacin con lquidos Antibiticos parenterales (ampicilina, gentamicina) Denitivo Cierre primario directo de la pared abdominal Cierre por etapas con Silastic para contencin temporal Reduccin temporal del tamao en 3 a 7 das con cierre formal subsecuente de la pared abdominal Terapia tpica Reservada para defectos excesivamente grandes o neonatos con estado cardiopulmonar deciente Agentes escarticos: Permiten que el saco se engrose y epitelice Mercurocromo a 0.25%, silvadene, nitrato de plata al 0.5%
Referencia: Rowe M et al. Essentials of Pediatric Surgery. 1995. MosbyYear Book.

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OXIGENACIN DE MEMBRANA EXTRACORPREA (ECMO)

Usos Sndrome de aspiracin de meconio Hernia diafragmtica congnita Sndrome de dicultad respiratoria, enfermedad de membrana hialina

Sepsis, neumona Barotraumatismo, sndrome de fuga area Hipertensin pulmonar primaria

Criterios de exclusin Peso < 2 kg Edad gestacional < 34 semanas Hemorragia intraventricular grado III, IV

Sangrado activo Enfermedad pulmonar irreversible Enfermedad cardiaca congnita ciantica

Indicaciones Gradiente Aa > 600 para 12 h AaDo = (PB PH2O) FiO2 PaCO2/R PaO2 (PB = 760 mmHg, PH2O = 47 mmHg, R = 0.8) ndice de oxgeno > 40 OI = presin media de la va area FiO2 100/ PaO2 posductal Deterioro agudo (PaO2 < 50 mmHg o pH < 7.15) para 2 h Barotraumatismo grave evidenciado por cuatro de siete criterios Ensema intersticial Ensema subcutneo Neumotrax Presin media de la va area > 15 cm H2O Neumopericardio Fuga area persistente > 24 h Neumoperitoneo Complicaciones Tcnicas (30%) Mdicas Neurolgicas (14%) Hemorrgicas (9%) Cardiopulmonares (11%)

Renales (13%) Metablicas (3%)

Supervivencia Un 83% para todos los diagnsticos, excepto hernia diafragmtica congnita Un 50% para hernia diafragmtica congnita
Referencia: Rowe M et al. Essentials of Pediatric Surgery. 1995. MosbyYear Book.

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OXIMETRA DE PULSO
Mediciones continuas del porcentaje de oxihemoglobina en sangre arterial y frecuencia del pulso Mecnica Transiluminacin Deteccin de diferencias en las propiedades de absorcin ptica de la oxihemoglobina y desoxihemoglobina Transmisin de la oximetra a longitudes de onda de 660 y 940 nm La oxihemoglobina tiene mayor absorcin ptica en el espectro infarrojo (940 nm) La desoxihemoglobina tiene mayor absorcin ptica en la banda roja (660 nm) El ndice (R) de la absorbancia de la luz en las dos longitudes de onda est en funcin de las proporciones relativas de las dos formas de hemoglobina Fotopletismografa Asla el componente pulstil del signo absorbido Brinda mediciones dependientes de la sangre venosa no pulstil y tejido blando Limitaciones ndices altos de falla durante periodos de ujo bajo o perfusin inadecuada Necesidad de ujo pulstil Lmites de calibracin Los valores de R son menos exactos en saturaciones de oxihemoglobina menores de 70% Movimiento del artefacto Produce alta absorcin de luz a ambas longitudes de onda valor de R de 1 corresponde con una saturacin de oxihemoglobina de 85% sin importar el valor real Metahemoglobina (hemoglobina frrica) Produce alta absorcin de luz a ambas longitudes de onda valor de R de 1 que corresponde a una saturacin de oxihemoglobina de 85% sin importar el valor real Monxido de carbono Saturacin de oxihemoglobina mayor del valor real
Referencia: Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

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PANCREATITIS
Etiologa Txica Alcohol Hiperparatiroidismo Hiperlipidemia Frmacos Obstructiva Litiasis vesicular Estenosis ampular Divertculo duodenal Tumor Litiasis vesicular y alcohol: 90%

Traumatismo Externo: Contuso o penetrante Posoperatorio Vascular Isquemia Viral Sarampin, coxsackie, hepatitis B, CMV Autoinmunitario Familiar

Presentacin Dolor epigstrico: Por lo general, despus de comer o tomar alcohol Irradiacin a la espalda Alivio al sentarse erguido Relacionado con anorexia, nusea, vmito Complicaciones Sepsis pancretica Seudoquiste Se forma en 2 a 10% de los pacientes con pancreatitis aguda Presentacin: Dolor epigstrico con anorexia relacionada, nusea, vmito Sensibilidad epigstrica o abdominal, masa abdominal Hiperamilasemia persistente Diagnstico: US, CT, ERCP Complicaciones: Infeccin, hemorragia, rotura Tratamiento: Resolucin espontnea en 8 a 40% Quirrgico Manejo expectante de 6 a 8 semanas, hasta que est presente una pared gruesa reactiva y el quiste permanezca sin cambios Procedimiento de drenaje interno: Cistogastrostoma, cistoduodenostoma, cistoyeyunostoma Biopsia de la pared del seudoquiste para descartar neoplasia Hemorragia Ascitis Tratamiento Pancreatitis aguda Terapia mdica Lquidos y electrlitos IV: NS o LR para mantener la orina a 0.5 a 1 ml/kg/h Foley: I/Os exacta NG a succin: Indicada con vmito intenso Dieta: NPO hasta que se resuelva el dolor abdominal, la sensibilidad y el leo, adems de que la amilasa est cerca de lo normal; TPN indicada en casos de pancreatitis grave o cuando se espere que el paciente est NPO > 7 das
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492 / PANCREATITIS

Vitales Antibiticos: No estn indicados en pancreatitis sin complicaciones, pueden usarse en enfermedad grave Analgsicos: Se preere el demerol en lugar de morna, porque tiene menos efecto sobre el esfnter de Oddi Prolaxis de suspensin de alcohol: Bezodiacepina, tiamina 100 mg, folato 1 mg, MVI Control de la glucosa sangunea Manejo del calcio srico Tratamiento quirrgico Indicaciones Diagnstico oscuro: Descarte otros procesos intraabdominales Se agrava la condicin clnica a pesar de atencin de apoyo ptima Tratamiento de las complicaciones: Seudoquiste, absceso, ascitis Tratamiento de la pancreatitis biliar: Colecistectoma indicada durante la misma hospitalizacin despus de que se ha subsidiado el ataque agudo Pancreatitis crnica Tratamiento quirrgico Indicaciones Dolor que no cede: Lo ms comn Obstruccin biliar Tratamiento de las complicaciones Procedimientos Pancreaticoyeyunostoma Puestow: Pancreaticoyeyunostoma longitudinal Reseccin pancretica Proximal, distal, total Autotrasplante de pncreas distal, trasplante de islotes pancreticos
Referencia: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

PAPANICOLAOU
Comparacin de convenciones descriptivas de Papanicolaou Clase I II Normal Inama- Displasia cin leve Normal Inama- CIN I III IV V Displasia Displasia Sugestivo moderada moderada de CA CIS CIN II CIN III Sugestivo de CA SIL de alto grado CA de clulas escamosas

Sistema

CIN cin Sistema Normal Inama- SIL de bajo SIL de alto Bethesda cin grado grado

Tratamiento del Papanicolaou anormal Clasicacin de Papanicolaou Normal Atipia (sin clulas displsicas) Displasia: Leve, moderada, grave Neoplasia Indicaciones para examen colposcpico Papanicolaou atpico o displsico Cncer invasivo obvio: Biopsia de tejido para diagnstico Tratamiento basado en la colposcopia Papanicolaou atpico Colposcopia con atipia repetir Papanicolaou en seis meses Papanicolaou displsico Colposcopia con unin escamocolumnar displsica visualizada y curetaje endocervical negativo destruccin local de la zona transicional Colposcopia con unin escamocolumnar no visualizada o curetaje endocervical positivo biopsia cervical en cono Colposcopia con unin escamocolumnar negativa y curetaje endocervical negativo (discrepancia de dos grados en el Papanicolaou y la colposcopia) biopsia cervical en cono
Referencia Beckmann C et al. Obstetrics and Gynecology for Medical Students. 1992. Williams & Wilkins.

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PATOLOGA MIOCRDICA
Hipertroa Sin dilatacin Respuesta del miocardio a un aumento en el trabajo de presin (Hipertensin, estenosis artica) Adicin de elementos contrctiles (sarcmeros) en una forma paralela Produce aumento de la masa ventricular e ndice del grosor de la pared para el radio de la cavidad Con dilatacin Respuesta del miocardio a un aumento en el trabajo de volumen (Regurgitacin artica, regurgitacin mitral) Adicin de elementos contrctiles (sarcmeros) en una forma paralela y de serie La dilatacin enmascara el grado de hipertroa Produce aumento de la masa ventricular pero no cambios en el ndice de grosor de la pared para el radio de la cavidad Cambios Al principio, aumento de la funcin cardiaca Nuevos sarcmeros Despus, contribuye al desarrollo de insuciencia cardiaca Disminucin de la distensibilidad cardiaca: Disminucin del llenado diastlico Contractilidad deprimida: Produccin de variables de protenas menos funcionales, reduccin de la conduccin adrenrgica, disminucin de la disponibilidad de calcio, alteracin de la funcin mitocondrial Disminucin de la relacin capilar/miocito y espasmo microcirculatorio: Isquemia miocrdica Isquemia Desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno Disminucin de la perfusin Obstruccin o estrechamiento vascular: Aterosclerosis, trombosis, embolismo o espasmo Hipotensin global: Choque, derivacin cardiopulmonar Compresin vascular Aumento de la demanda Ejercicio Taquicardia Hipertiroidismo Hipertroa ventricular Progresin del dao Gravedad y duracin de la isquemia Es posible revertir los cambios isqumicos en una clula individual si el periodo de isquemia es corto y la perfusin se restablece antes de un dao irreversible Dao irreversible (defectos en la estructura de la membrana) Evidente despus de 20 a 40 min de isquemia grave: Flujo sanguneo < 10% de lo normal Localizacin de la isquemia Gradiente de isquemia
494

PATOLOGA MIOCRDICA / 495

Regin ms afectada en el centro del defecto y subendocardio Subendocardio inmediato (100 m) es perfundido de manera ecaz por sangre bien oxigenada dentro de la cmara ventricular izquierda La onda de muerte celular se extiende al exterior del subendocardio medio hacia los bordes laterales, subepicardio y regiones perifricas El infarto transmural suele establecerse dentro de 6 a 8 h Hibernacin Regiones viables de miocardio con funcin alterada debido a ujo sanguneo coronario crnicamente reducido Caractersticas Anormalidad del movimiento de la pared persistente (por ventriculografa o ecocardiografa) Flujo sanguneo miocrdico bajo (por defecto en la perfusin por estudio de talio o PET) Evidencia de viabilidad de una parte del miocardio (por PET o estimulacin de contraccin por inotrpicos) Mejora funcional despus de regresar el ujo sanguneo coronario Responsable de la reversin de defectos de larga evolucin en el movimiento de la pared ventricular que se presentan despus del injerto de derivacin de arteria coronaria o angioplastia Reperfusin Benecios Rescate de miocitos lesionados de manera reversible Endurecimiento miocrdico: Disfuncin miocrdica posisqumica Recuperacin metablica y funcional no instantnea (Brinda razonamiento para dispositivos de asistencia cardiaca) Lesin por reperfusin Dao a los miocitos lesionados de manera reversible Mediada por radicales libres de oxgeno txicos sobreproducidos por los miocitos o leucocitos en la restauracin del ujo sanguneo Marcado edema celular, entrada masiva de calcio a las clulas proveniente del plasma, formacin de bandas de contraccin de miocitos
Referencia: Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

PECTUS EXCAVATUM
Patologa Deformidad resultante del crecimiento desequilibrado de las regiones costocondrales Sntomas Renuencia a mostrar el trax Fatiga, disminucin de la resistencia y capacidad Bronquitis, asma, bronquiectasias Habitus astnico, mala postura, abdomen protuberante relajado Evaluacin preoperatoria Radiografas Estrechamiento de las mediciones de trax anteroposterior (cuantica la gravedad) Pruebas de funcin pulmonar Ecocardiograma Estrechamiento de las mediciones de trax anteroposterior (cuantica la gravedad) La compresin anterior puede deformar el anillo mitral o la cmara ventricular produciendo prolapso de la vlvula mitral Estudios cardiovasculares Desviacin del eje a la derecha Compresin RVOT, presiones de corazn derecho elevadas Gasto cardiaco: Normal en reposo, disminucin con el ejercicio de pie Evaluacin posoperatoria Radiografas Mediciones de trax anteroposterior (cuantica la reduccin) Pruebas de funcin pulmonar Sin mejora consistente en la funcin pulmonar despus de la reparacin quirrgica ? Deterioro en la funcin pulmonar en la evaluacin a largo plazo atribuido a aumento de la rigidez de la pared torcica despus de la reparacin quirrgica Ecocardiograma Mediciones de trax anteroposterior (cuantica la reduccin) Mejora del prolapso de la vlvula mitral Estudios cardiovasculares Aumento de los volmenes ventriculares izquierdo y derecho al nal de la distole Aumento del volumen de ataque Reparacin Momento: Controvertido Reparacin en la infancia Se realiza ms fcilmente Preocupacin de recurrencia a largo plazo y alteracin del crecimiento de la pared torcica

496

PECTUS EXCAVATUM / 497

Reparacin prepuberal/puberal Ms difcil de realizar Menos preocupacin de recurrencia a largo plazo y alteracin del crecimiento de la pared torcica Anatoma Regeneracin de nuevo cartlago/hueso generalmente se completa dentro de dos meses Resultados Disminucin del volumen de choque cardiaco y aumento del trabajo respiratorio Aumento del gasto cardiaco con el ejercicio Aumento de la ventilacin voluntaria mxima Aumento del tiempo total de ejercicio Aumento de la oxigenacin mxima Aumento de la ventilacin por minuto Tcnicas Barra de Nuss Procedimiento de Ravitch Incisin submamaria transversa Reseccin subperistica de los segmentos de cartlago costal del esternn a la articulacin costocondral Desprendimiento de la xifoides, msculos intercostales y vainas pericondrales del esternn inferior Osteotoma del borde transverso a travs de la tabla anterior del esternn en el nivel ms superior en donde comienza la depresin posterior Reconstruccin Soporte del esternn Edad < 3 aos Reaproximacin de la vaina pericondral de las costillas ms inferiores posteriores al esternn Edad > 4 aos Colocacin de barra de soporte de acero, unida a la costilla, lateral a la articulacin costocondral a un nivel para soportar la porcin ms inferior del esternn Recolocacin de las vainas pericondrales remanentes, msculos intercostales y xifoides al esternn
Referencia: Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.

PNTADA DE REYNOLDS
Est constituida por la trada de Charcot (clico biliar, ictericia, ebre/escalofros) ms choque y alteracin del sensorio
Referencia: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

498

PERFORACIN ESOFGICA
Etiologa Instrumentacin Traumatismo Vmito intenso (sndrome de Boerhaave) Lesin quirrgica Cuerpo extrao Tumor Otros

43% 19% 16% 8% 7% 4% 3%

Manifestaciones clnicas Perforacin cervical Dolor en el cuello seguido por crepitacin, disfagia y desarrollo de signos de infeccin Perforacin torcica Dolor en el trax que se irradia a la espalda Depende de la existencia de alteracin de la pleura mediastinal Mediastinitis Afeccin torcica: 75% Taquipnea, disnea Neumotrax, hidrotrax, empiema Radiografa Placas simples Perforacin cervical: Aire en los tejidos blandos a lo largo de la columna cervical, desplazamiento de la trquea anteriormente por aire o lquido, ampliacin del mediastino superior Perforacin torcica: Ampliacin mediastinal, neumotrax, derrame pleural, ensema mediastinal Esofagograma: Material de contraste soluble en agua seguido de bario si no hay fuga Metas del tratamiento Prevencin de contaminacin adicional Eliminacin de la infeccin Restablecimiento de la continuidad gastrointestinal Provisin de apoyo nutricional Tratamiento no quirrgico Antibiticos solos en pocos casos selectos Indicaciones Pacientes sin afeccin torcica (neumotrax, hidrotrax) El esofagograma demuestra ausencia de diseminacin mediastinal amplia (contaminacin limitada) Ausencia de signos sistmicos de sepsis (hipotensin, taquicardia) Tratamiento quirrgico Los antibiticos deben darse inmediatamente Mtodo Esfago cervical: Cuello izquierdo Dos tercios superiores del esfago torcico: Toracotoma derecha
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500 / PERFORACIN ESOFGICA

Tercio inferior del esfago torcico: Toracotoma izquierda Esfago abdominal: Laparotoma de la lnea media superior Reparacin primaria Reservada para perforaciones diagnosticadas tempranamente y razonables para cierre primario Componentes: Desbridacin con miotoma para exponer la extensin completa de la alteracin de la mucosa Cierre mucoso seguro Drenaje del rea de contaminacin Reforzamiento de la reparacin si es necesario: Bandas musculares, colgajo de msculo intercostal, pleura, pericardio, estmago, diafragma Irrigacin y drenaje Reservado para perforaciones diagnosticadas tardamente no razonables para reparacin primaria Componentes: Desbridacin Sonda torcica de drenaje preciso en el sitio de la perforacin Irrigacin de la perforacin con solucin salina oralmente o por sonda NG Retiro de la sonda torcica conforme cesa el gasto Drenaje solo Reservado para perforaciones cervicales pequeas Componentes: Desbridacin Drenaje del sitio de perforacin Reseccin con anastomosis Reservada para necrosis masiva u obstruccin maligna Componentes: (Esofagectoma transhiatal) Elimina la fuente de sepsis y remueve la enfermedad subyacente Anastomosis del cuello Distal al rea de contaminacin Evita el tejido edematoso y la infeccin perianastomtica Provee continuidad alimentaria Tcnicas de exclusin y desviacin Reservadas para diagnstico tardo en pacientes gravemente enfermos Componentes: Reseccin/asilamiento de la perforacin con esofagostoma proximal Drenaje del rea de contaminacin Yeyunostoma de alimentacin Reconstruccin esofgica retrasada Intervenciones especiales para patologa concomitante Obstruccin esofgica distal: Requiere tratamiento Carcinoma perforado: Requiere reseccin o colocacin de un stent intraluminal, si no es resecable Acalasia (perforacin despus de intento de dilatacin): Reparacin esofgica con miotoma de Heller en el lado opuesto del esfago Reujo gastroesofgico: La ciruga antirreujo debe acompaarse y reforzar la reparacin esofgica

PERFORACIN ESOFGICA / 501

Resultados El resultado est afectado por la causa y localizacin de la perforacin, retraso del tratamiento, mtodo de tratamiento y presencia de enfermedad esofgica subyacente Mortalidad por etiologa Instrumentacin: 19% Rotura barognica: 39% (problema diagnstico confuso) Traumatismo: 9% Mortalidad por localizacin Cervical: 6% Torcica: 34% Abdominal: 29% Mortalidad por retraso del tratamiento < 24 h: 15% > 24 h: 33%
Referencia: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange.

PLATAFORMA DE BLOOMER
Enfermedad metastsica que afecta el fondo de saco de la pelvis (cncer gstrico)
Referencia: Schwartz S et al. Principles of Surgery. 1989. McGraw-Hill.

502

PLIPOS DEL COLON

Clasicacin Hiperplsico Pequeo, generalmente < 5 cm Benigno sin potencial de maligno Hamartromas Incluyen plipos juveniles y sndrome de Peutz-Jeghers Benigno con casi ningn potencial de maligno Neoplsico Plipos adenomatosos: Tubular, tubulovelloso, velloso Riesgo de desarrollar malignidad Otros Plipos linfoides, hemangiomas, lipomas, plipos inamatorios Plipos neoplsicos Plipos pedunculados polipectoma Plipo adenomatoso: Polipectoma suciente Carcinoma in situ: Polipectoma suciente Carcinoma que invade la capa muscular Bien diferenciado y el tallo est libre de tumor: Polipectoma suciente Tallo afectado: Ciruga oncolgica Plipos ssiles polipectoma Plipo adenomatoso: Polipectoma suciente Carcinoma in situ: Polipectoma suciente Carcinoma que invade la capa muscular: Ciruga oncolgica Plipo ssil incapacidad para remover por polipectoma reseccin segmentaria Plipo adenomatoso: Reseccin segmentaria suciente Carcinoma in situ: Reseccin segmentaria suciente Carcinoma que invade la capa muscular: Ciruga oncolgica
Referencia: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Exam. 2002.

503

POTASIO
Hiperpotasemia Etiologa Seudohiperpotasemia: Leucocitosis, hemlisis, trombocitosis Ingesta excesiva Disminucin en la excrecin Renal Disminucin del GFR: Insuciencia renal aguda oligrica, insuciencia renal crnica Disminucin en la secrecin tubular: Deciencia de mineralocorticoides, diurticos ahorradores de potasio Cambios transcelulares: Acidosis, diabetes mellitus, hipoinsulinismo, destruccin celular (traumatismo, lesin por compresin, quemaduras, electrocutados, rabdomilisis, hemlisis, lisis de tumor), toxicidad por digoxina Signos y sntomas Clnicos: Nusea, vmito, clico intestinal, debilidad, diarrea Cambios ECG: Ondas T picudas, disminucin de los segmentos ST, ampliacin del complejo QRS progresando a formacin de complejos sin ondas, brilacin ventricular Tratamiento Revertir el trastorno subyacente Remover las fuentes exgenas Hidratacin y diuresis forzada Kayexalato: Resina de intercambio de potasio Medidas urgentes: potasio > 7.5 o cambios ECG Gluconato de calcio Bicarbonato de calcio Solucin de dextrosa al 50% e insulina Dilisis emergente Hipopotasemia Etiologa Ingesta inadecuada Prdida excesiva Renal: Exceso de mineralocorticoides, sndrome de Bartter, diurticos, acidosis tubular renal GI: Vmito, diarrea, adenoma velloso Cambios transcelulares: Alcalosis, insulinoterapia Signos y sntomas Clnicos: Debilidad muscular, fatiga, disminucin de los reejos profundos de tendones, leo paraltico Cambios ECG: Aplanamiento de las ondas T, depresin del segmento ST Tratamiento Revertir el trastorno subyacente Provisin de potasio Asegurar una funcin renal normal antes de la reposicin El dcit usualmente es mayor que el valor srico debido a la deplecin de los depsitos corporales Una reduccin del potasio srico de 1 meq/L representa una deple cin total corporal de 100 a 200 meq
Referencia: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby. 504

PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS
Procedimientos que pueden causar bacteriemias Atencin dental con sangrado Ciruga o instrumentacin Maxilofacial Ciruga gastrointestinal superior (endoscopia con biopsia) Ciruga del tracto urinario Biliar Ciruga gastrointestinal inferior (endoscopia con biopsia) Aborto sptico o infeccin puerperal Manipulacin o drenaje de abscesos Desbridacin de quemaduras Prolaxis antibitica Procedimientos menores o pacientes de bajo riesgo Amoxicilina 3 g PO una hora antes del procedimiento, amoxicilina 1.5 g PO seis horas despus de la dosis inicial Procedimientos dentales y del tracto respiratorio superior La mayora de los pacientes Penicilina V, 2 g PO una hora antes del procedimiento; penicilina V, 1 g PO seis horas despus de la dosis inicial Pacientes alrgicos a la penicilina Eritromicina, 1 g PO una hora antes del procedimiento; eritromicina, 500 mg PO seis horas despus de la dosis inicial Pacientes de alto riesgo Ampicilina, 2 g IV/IM y gentamicina 1.5 mg/kg IV/IM 30 min antes del procedimiento, penicilina V 1 g PO seis horas despus de la dosis inicial Vancomicina, 1 g IV por 60 min iniciada 60 min antes del procedimiento, no repetir la dosis Ciruga/instrumentacin gastrointestinal o genitourinaria La mayora de los pacientes Ampicilina, 2 g IV/IM y gentamicina 1.5 mg/kg IV/IM 30 min antes del procedimiento, repetir una vez ocho horas despus Pacientes alrgicos a la penicilina Vancomicina 1 g IV por 60 min y gentamicina 1.5 mg/kg IV/IM 60 min antes del procedimiento, repetir una vez 8 a 12 h ms tarde Desbridamiento de tejido blando o drenaje de absceso Cefazolina 1 g IM/IV 30 min antes del procedimiento, cefalexina 500 mg PO cada seis horas
Referencia: Andreoli T et al. Cecil Essentials of Medicine. 1990. Saunders.

505

PROFILAXIS DEL TTANOS

Antecedentes de inmunizacin (dosis) Incierta 0a1 2 3 Heridas limpias, menores TD TIG S No S No S No No: a menos No > 10 aos Heridas propensas a ttanos TD TIG S S S S S No No: a menos No > 5 aos

TD: 0.5 ml de toxoide absorbido TIG: 250 U de globulina inmune para ttanos humana. (Cuando TD y TIG se administran de manera concurrente, usar jeringas diferentes y sitios de aplicacin distintos)
Referencia: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

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PROLAPSO RECTAL (PROCIDENCIA)

Clasicacin Tipo I: (Prolapso falso) una protrusin de mucosa rectal redundante, usualmente relacionada con hemorroides Pliegues longitudinales que se irradian del centro del canal anal Tipo II: Intususcepcin rectal sin hernia deslizante del fondo de saco relacionada Tipo III: (Prolapso verdadero) prolapso completo con una hernia deslizante del fondo de saco Pliegues circunferenciales rodean el centro del canal anal Incidencia Mujeres 85%, varones 15% Mujeres: Mayor incidencia con ciruga ginecolgica previa Alta incidencia de enfermedad neurolgica crnica o enfermedad psicolgica relacionadas Presentacin Historia: Extrusin temporal de masa con la defecacin, ejercicio, tos (aumento de la presin abdominal) Extrusin permanente de masa, excoriada y ulcerada Dicultad en la regulacin intestinal: Tenesmo, estreimiento, incontinencia fecal Incontinencia urinaria o prolapso uterino relacionados Exploracin fsica: Demostracin del prolapso Contraccin externa del esfnter ausente o disminuida Regin excoriada o inamada en el recto medio en la anoscopia Evaluacin Reubicar el prolapso si es posible y realizar examen endoscpico para determinar la condicin del intestino y la presencia/ausencia de cualquier lesin patolgica Valorar el tono del esfnter y el grado de incontinencia Enema con bario, IVP Tratamiento Tipo I Nios pequeos: No quirrgico, reubicar la protrusin despus de cada defecacin y pegar los glteos hasta la siguiente defecacin Adultos: Hemorroidectoma con reseccin de mucosa redundante, ligadura con banda de hule Tipo II y III Correccin quirrgica de: Fondo de saco anormal Recto sigmoides redundante Piso plvico dbil Aumento de la movilidad y prdida de la Esfnter anal dbil posicin horizontal normal del recto inferior Hiposensibilidad anal Procedimientos abdominales Abordaje de Ripstein: Movilizacin/jacin del recto, cierre del defecto perianal Envoltura de esponja de Ivalon: Movilizacin/jacin del recto, cierre del defecto perianal
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508 / PROLAPSO RECTAL (PROCIDENCIA)

Proctopexia abdominal, reseccin del sigmoides: Fijacin del recto, reparacin del fondo de saco Procedimientos perineales Abordaje de Thiersch: Cerclaje paliativo del ano Rectosigmoidectoma (procedimiento de Altemeier): Obliteracin del saco herniario, aproximacin de los msculos elevadores del ano, reseccin del intestino prolapsado y redundante con anastomosis terminoterminal
Referencia: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

PROTECCIN CEREBRAL
Indicaciones Reparacin de algunos defectos cardiacos congnitos Reparacin de algunos aneurismas/disecciones torcicas articas Metas Preservacin de la funcin cerebral durante la manipulacin de la circulacin cerebral Previene la isquemia global Previene el desprendimiento del trombo y desbridacin aterosclertica dentro de los vasos cerebrales Hipotermia profunda y arresto circulatorio Se coloca un clamp en la lnea arterial y se drena la sangre de la circulacin Consideraciones Ausencia de actividad metablica cerebral Temperatura: 18 a 20C EEG silente y potenciales evocados auditivos y sensoriales Saturaciones de vena yugular > 95% Adicin de hipotermia profunda: Permite tiempos prolongados de arresto circulatorio Menos de 20 min: 18 a 20o Ms de 20 min: 12 a 15o Ms de 45 min: Preocupacin aun a temperaturas menores Enfriamiento El enfriamiento rpido puede originar dao debido a una disminucin irregular e inadecuada de la temperatura del cerebro Cubrir la cabeza con hielo Mejora los resultados durante el arresto circulatorio prolongado Manejo del pH La vasodilatacin cerebral con concentraciones crecientes de dixido de carbono favorece el enfriamiento ms profundo pero expone al cerebro a un mayor riesgo de eventos emblicos Reperfusin El periodo inicial de perfusin fra despus del arresto hipodrmico puede prevenir la vasoconstriccin cerebral que resulta si el calentamiento comienza inmediatamente despus de reanudar la perfusin Farmacologa Pentobarbitol Esteroides Perfusin cerebral selectiva Canulacin de la subclavia, las arterias cartidas, o ambas, para permitir la perfusin cerebral Consideraciones Adicin de hipotermia: Permite el uso de menores ndices de ujo Resultados Puede reducir el riesgo relacionado con tiempos prolongados de arresto circulatorio hipodrmico requeridos para reparaciones complejas
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510 / PROTECCIN CEREBRAL

La perfusin antergrada hipodrmica de bajo ujo brinda mejor proteccin cerebral de la isquemia global que el arresto circulatorio hipodrmico o la perfusin cerebral antergrada Perfusin cerebral retrgrada Canulacin de la vena cava superior para permitir la perfusin cerebral retrgrada Consideraciones La perfusin retrgrada limitada alcanza el cerebro Algo del ujo retrgrado alcanza al cerebro por un sistema de colaterales alrededor de la mdula espinal que drena hacia las venas vertebrales Buena parte del ujo retrgrado se deriva hacia el IVC por el sistema cigos Menos de 5% del ujo retrgrado regresa por los vasos del arco Captacin cerebral La sangre que regresa del arco es desaturada Eliminacin de metabolitos y sustancias txicas Edema cerebral Dependiente de la presin de perfusin venosa Limita la duracin segura de la perfusin cerebral retrgrada mbolo Previene la lesin por partculas de mbolos, que son la principal fuente de lesin neurolgica permanente ndices de ujo Varan entre 150 y 200 ml/min/m2 Mantienen la presin del SVC entre 15 y 20 mmHg Resultados La perfusin cerebral retrgrada brinda mejor proteccin cerebral que el arresto circulatorio hipodrmico profundo Reservado para pacientes con el mayor riesgo de embolizacin: Cogulo o ateroma dentro de la aorta
Referencia: Edmunds L et al. Cardiacs Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

PROTECCIN DE LA MDULA ESPINAL

Aporte sanguneo de la mdula espinal Irrigada por las ramas radiculares que llegan de las arterias vertebrales en la mdula cervical, las arterias intercostales en la mdula torcica, y las arterias lumbares en la mdula lumbar Arteria espinal anterior: Irriga los dos tercios anteriores de la mdula espinal Trax superior: Bien desarrollado Recibe ujo sanguneo a travs de ramas radiculares anteriores no pares Trax inferior, abdomen: Pequeo Reciben ujo sanguneo a travs de las ramas radiculares anteriores no pares Suplementado por el ujo sanguneo de la arteria de Adamkiewicz (arteria radicular magna) a L1, L2 Esencial para el ujo sanguneo para la parte inferior de la mdula espinal en > 25% de los pacientes Arteria espinal posterior: Irriga al tercio posterior de la mdula espinal Mtodos Perfusin artica distal Drenaje de la mdula espinal Reimplantacin de las arterias intercostales Arresto circulatorio hipodrmico Perfusin artica distal Razonamiento Clamp artico cruzado produce disminucin de la arteria artica distal y arteria espinal La circulacin colateral disponible proveniente de la aorta proximal a los vasos intercostales distales es insuciente para perfundir de manera adecuada a la mdula espinal y la aorta distal Eliminacin de fuentes adicionales de ujo colateral con clamp en el sitio o arriba de la subclavia Arteria torcica interna y ramas de las arterias vertebral y subescapular Factible para reseccin electiva de aneurismas torcicos descendentes Rotura artica traumtica aguda o sangrado artico activo pueden requerir una tcnica de clamp y reparacin sin perfusin artica distal Tcnicas La presin de perfusin distal debe mantenerse por arriba de 60 mmHg Heparinizacin Evitada con circuitos cubiertos de heparina a menos que se requiera oxigenador Circuitos extracorpreos que requieren heparinizacin completa estn contraindicados en pacientes traumatizados con lesiones mltiples y sitios potenciales de sangrado Mtodos (Clamp artico cruzado Ventajas til en pacientes inestables que estn sangrando activamente de una rotura artica: Sin tiempo para implementar un sistema de perfusin distal
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512 / PROTECCIN DE LA MDULA ESPINAL

Resultados Tiempo del clamp cruzado menor de 25 a 30 min bajo ndice de parapleja El tiempo promedio del clamp cruzado para reparacin de rotura artica es de 41 min) Derivacin cardiaca izquierda parcial Tcnica Cnula de ujo de entrada colocada en la aurcula izquierda directamente o a travs de la vena pulmonar inferior izquierda Cnula de ujo de salida colocada en la aorta distal o en la arteria femoral Ventajas La canulacin de la aorta distal permite que se realice el procedimiento completo a travs de toracotoma La cnula auricular izquierda descarga el corazn izquierdo, minimiza las arritmias ventriculares, y facilita el control de la hipertensin proximal Los ndices de ujo se pueden monitorizar y ajustar Desventajas ? Necesidad de heparina Con circuitos cubiertos de heparina, la heparina sistmica puede omitirse con poco aumento de riesgo de trombosis o mbolos Se requiere heparina si se usa oxigenador Resultados La derivacin parcial de corazn izquierdo sin heparina se relaciona con el menor ndice de parapleja y mortalidad operatoria en comparacin con otros protocolos quirrgicos Derivacin cardiaca completa Tcnica Cnula de ujo de entrada colocada dentro de la aurcula derecha por medio de la vena femoral Cnula de ujo de salida colocada en la arteria femoral Ventajas La canulacin se puede hacer perifricamente antes de la incisin torcica Evita la diseccin de la aurcula izquierda y las venas pulmonares cercanas al hematoma mediastinal antes de la canulacin Desventajas La parte inferior del cuerpo es perfundida con sangre que contiene baja cantidad de oxgeno (PO2 40 mmHg) Adecuada para oxigenacin tisular si la hemoglobina se mantiene por arriba de 10 g/dl ? Necesidad de heparina Con circuitos cubiertos de heparina, la heparina sistmica puede omitirse con poco aumento de riesgo de trombosis o mbolos Se requiere heparina si se usa oxigenador Corto circuito artico proximal a distal pasivo Tcnica (corto circuito de Gott) Canulacin proximal en la aorta ascendente o el arco artico Canulacin distal en la aorta distal o en la arteria femoral

PROTECCIN DE LA MDULA ESPINAL / 513

Ventajas No requiere derivacin cardiopulmonar Desventajas El dimetro del corto circuito es jo El ujo es pasivo y dependiente de las diferencias en la presin Drenaje de la mdula espinal Razonamiento El clamp cruzado artico aumenta la presin de CSF Una elevacin en la presin del CSF puede originar un sndrome compartimental de la mdula espinal, lo cual produce una isquemia de la mdula espinal adicional El drenaje de CSF alivia la presin aumentada e incrementa la perfusin de la mdula espinal Tcnica Catter de drenaje espinal colocado en L1, L2 CSF drenado a no ms de 20 ml/h para mantener una presin de CSF < 10 mmHg durante varios das Reimplantacin de arterias intercostales Razonamiento Las arterias intercostales y lumbares pueden ser crticas para el aporte sanguneo directo de la mdula espinal Tcnica Reimplantacin de arterias intercostales T8-T12 Arresto circulatorio hipodrmico Razonamiento Indicado cuando la presencia de enfermedad proximal hace que sea inseguro el clamp de la aorta proximal o indica reemplazo de injerto del arco artico y cuando est presente enfermedad artica torcica o toracoabdominal extensa y est aumentado el riesgo de lesin de mdula espinal Aumenta la duracin tolerable de la isquemia de la mdula espinal mientras se realiza la reseccin y colocacin de injerto del segmento artico afectado, y reimplantacin de arterias intercostales y lumbares crticas Hipotermia Proteccin relacionada con reduccin de la demanda de oxgeno Proteccin relacionada con inhibicin de los neurotransmisores excitatorios
Referencias: Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill. Estrera A et al. Descending thoracic aortic aneurysm. Surgical approach and treatment using the adjuncts cerebrospinal uid drainage and distal aortic perfusion. Ann Thorac Surg 2001;72:481486. Kouchoukas N et al. Hypothermic cardiopulmonary bypass for spinal cord protection: rationale and clinical results. Ann Thorac Surg 1999. 67; 19401942.

PROTECCIN MIOCRDICA
Isquemia miocrdica Una aorta con clamps cruzados sin el uso de proteccin miocrdica produce metabolismo anaerobio y reduccin de los depsitos de energa del miocardio Sin una reduccin en el metabolismo miocrdico por hiponatremia o arresto cardiaco qumico, el clamp cruzado producira una disfuncin miocrdica grave despus de 15 a 20 min Mtodos Hipotermia Usada como adyuvante para reducir el metabolismo cardiaco La reduccin es insignicante en comparacin con la que se alcanza con el arresto diastlico Cardiopleja Arresto cardiaco logrado al utilizar cloruro de potasio El medio puede ser cristaloide o sangre proveniente de la bomba Aditivos suplementarios: Bfers, agentes para mantener la hiperosmolaridad, agentes para mantener bajo el calcio, glutamato, aspartato, captadores de radicales libres, adenosina Administracin Antergrada dentro de la raz artica: Comprometida por estenosis grave de la arteria coronaria e insuciencia artica Retrgrada hacia el seno coronario Arresto isqumico intermitente Clamp artico intermitentemente durante periodos cortos para realizar anastomosis distal Arresto brilatorio hipodrmico La aorta permanece sin clamp y se realiza anastomosis distal con el corazn fro y en brilacin a presiones de perfusin altas
Referencias: Bojar R et al. Perioperative Care in Cardiac Surgery. 1999. Blackwell Science.

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PRUEBA DE TRENDELENBURG
Parte I Posicin supina pierna elevada para permitir el llenado del sistema venoso supercial oclusin de la unin safenofemoral posicin de pie Permite la valoracin de la competencia de las perforantes Resultados Negativo (normal): Llenado lento, ascendente, incompleto de las venas superciales Positivo (incompetencia): Llenado rpido de las venas superciales Parte II Liberacin de la oclusin safenofemoral Permite la valoracin de la competencia de las venas superciales Resultados Negativo (normal): Llenado continuo, lento, ascendente de las venas superciales Positivo (incompetencia): Llenado rpido retrgrado
Referencia: Cohen J. Vascular Surgery for the House Ofcer. 1992. Williams & Wilkins

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PRUEBAS DE FUNCIN PULMONAR

Volumen pulmonar VC FRC RV TLC Obstructiva Disminuye Aumenta Aumenta Normal, aumenta Restrictiva Disminuye Disminuye Disminuye Disminuye Neuromuscular Disminuye Normal Aumenta Disminuye Edad Disminuye Aumenta Aumenta Normal, disminuye

Referencia: Andreoli T et al. Cecil Essentials of Medicine. 1990. Saunders.

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PUNTO DE McBURNEY
Localizado a un 1/3 del trayecto del ASIS al ombligo (apendicitis)
Referencia: Blackborne L et al. Advanced Surgical Recall. 1997. Williams & Wilkins.

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PUNTUACIN Z
Z= dimensin observada (1) dimensin normal media (2) desviacin estndar alrededor de la dimensin normal media (3) [(1) Dimensin observada en el paciente, (2 y 3) valores en los pacientes normales de la misma supercie corporal del paciente, obtenidos de soluciones de ecuaciones de regresin derivadas de anlisis de mediciones hechas en individuos que comprenden una muestra de personas normales] Valores Z para 95% de la poblacin normal sin importar la edad o la talla, caen entre 2 y +2
Referencia: Uva M et al. Surgery for tetralogy of Fallot at less than six months of age. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:12911300.

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PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA (ITP)

Diagnstico Exclusin Biopsia de mdula sea: cuenta de megacariocitos normal a hipercelular Fisiopatologa Fagocitosis y anticuerpos antiplaquetarios Tratamiento Esteroides Globulina inmunitaria Esplenectoma Indicaciones:

Falla para responder al tratamiento mdico Necesidad de dosis excesivas de esteroides durante varios meses Requerimiento crnico de esteroides > 1 ao

Pronstico Remisin 85%

Referencias: Andreoli T et al. Cecil Essentials of Medicine. 1990. Saunders. Schwartz S et al. Principles of Surgery. 1989. McGraw-Hill.

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PRPURA TROMBOCITOPNICA TROMBTICA (TTP)

Fiebre Prpura Anemia hemoltica Manifestaciones neurolgicas Insuciencia renal
Referencia: Schwartz S et al. Principles of Surgery. 1989. McGraw-Hill.

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QUEMADURAS, CLASIFICACIN
Primer grado: Epidermis, dolorosa, rosada o roja Segundo grado: Dermis parcial, dolorosa, blanca o rosada, mpulas y ampollas Tercer grado: Toda la dermis, hipestsica, todos los apndices drmicos destruidos Cuarto grado: Tejido adiposo subyacente, fascia, msculo, hueso
Referencias: Schwartz G et al. Principles and Practice of Emergency Medicine. 1992. Lea & Febiger. Way L. Current Surgical Diagnosis and Treatment. 1991. Appleton & Lange.

521

QUEMADURAS ELCTRICAS
Clasicacin De bajo voltaje: < 220 V Voltaje intermedio: > 220 V Alto voltaje: > 1 000 V Las exposiciones a voltaje medio e intermedio causan lesiones localmente destructivas, pero pocas veces traen secuelas sistmicas Las exposiciones a alto voltaje causan una combinacin de lesiones localmente destructivas y secuelas sistmicas Lesiones Entrada localmente destructiva/heridas de salida Lesin tisular profunda debida a paso de corriente Lesin tisular profunda debida a arcos a travs de las articulaciones exionadas Quemaduras por llama o ash Secuelas sistmicas Arritmias cardiacas Fracturas de la columna vertebral y de extremidades por contraccin muscular tetnica Sndromes compartimentales por el edema en el msculo lesionado Dao renal por mioglobulinuria/hemoglobinuria Lesin neurolgica Lesin ocular Tratamiento Reanimacin de lquidos perdidos por la quemadura (difcil de medir TBSA; seguimiento por el gasto urinario) Cuidado de la herida de la quemadura Monitorizacin cardiaca durante 24 a 72 h Valoracin del traumatismo: Fracturas de columna, extremidades, o ambas Evaluacin del sndrome compartimental y necesidad de fasciotoma Colocacin de sonda en la vejiga para vigilar la pigmenturia: Evitar dao renal tubular por la administracin de lquidos y alcalinizacin de la orina
Referencias: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Exam. 2002. Schwartz G et al. Principles and Practice of Emergency Medicine. 1992. Lea & Febiger. Way L. Current Surgical Diagnosis and Treatment. 1991. Appleton & Lange.

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QUILOTRAX
Conducto torcico Se origina en el abdomen como un tronco eferente nico de la cisterna del quilo (dilatacin linftica localizada anterior a los cuerpos vertebrales T12-L2) Asciende dentro del mediastino posterior derecho a travs del hiato artico viaja entre la vena cigos y la aorta descendente atrs del esfago cruza a la izquierda en la bifurcacin de la trquea viaja detrs del arco artico y parte izquierda del esfago se arquea lateralmente en el cuello y baja en la parte frontal del msculo escaleno anterior Entra al sistema venoso junto con la subclavia izquierda y la yugular izquierda Etiologa Congnita: Traumatismo adquirido: Sin traumatismo adquirido:

Lesin al nacimiento Fstula congnita Malformacin linftica Traumatismo quirrgico Traumatismo contuso/penetrante Neoplasia

Diagnstico Sospecha: Aspiracin de derrame pleural que revela un lquido turbio, excesivo drenaje por la sonda torcica de lquido turbio no sanguinolento Concentracin de triglicridos < 50 mg/dl: 5% de probabilidad de quilotrax > 110 mg/dl: 99% de probabilidad de quilotrax Quilomicrones en la evaluacin microscpica Complicaciones Prdida de lquido, protena: Anormalidades electrolticas Prdida de linfocitos: Respuesta inmunitaria alterada Tratamiento no quirrgico Drenaje del espacio pleural Tratamiento diettico: Hiperalimentacin (? Triglicridos de cadena media por va oral) Indicaciones Tratamiento inicial para todos los tipos de quilotrax Resultados Ms exitoso para quilotrax no traumtico Tratamiento quirrgico Indicaciones (Suele requerirse en quilotrax traumtico) Fuga de quilo > 1 L/da durante siete das Fuga persistente > 2 semanas: Reintervencin antes si la reseccin esofgica o la neumonectoma lleva a quilotrax Atrapamiento del pulmn Complicaciones nutricionales

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524 / QUILOTRAX

Procedimiento Administracin de crema: Localiza la fuga Sitio de la lesin identicado: Reparacin directa Sitio de la lesin no identicado: Ligadura del conducto en el hiato diafragmtico
Referencia: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange.

QUISTE DE OVARIO
Quistes foliculares Se forman cuando no se presenta la ovulacin Caracterizados por lquido claro limitado por clulas granulosas Generalmente se resuelve espontneamente Quiste de cuerpo lteo Se forma cuando se presenta la ovulacin El crecimiento anormal es resultado de la coleccin de lquido o hemorragia dentro del cuerpo lteo A menudo relacionado con retrasos en la presentacin de la menstruacin: Produce confusin acerca de la posibilidad de embarazo ectpico Generalmente se resuelve espontneamente Quiste luteinizante de la teca Es resultado de la sobreestimulacin del ovario por parte de la gonadotropina corinica humana (HCG) Caracterizado por extensa luteinizacin del estroma que rodea al folculo Poco comn en el embarazo normal, a menudo relacionado con molas hidatidiformes y coriocarcinoma Por lo general se resuelve de manera espontnea
Referencia: Beckmann C et al. Obstetrics and Gynecology for Medical Students. 1992. Williams & Wilkins.

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QUISTE/MASA DE OVARIO: INCIDENTAL

Estudio de cncer de ovario Lavados peritoneales Biopsia o muestra citolgica de la pare inferior de la supercie del diafragma Biopsia de lesiones sospechosas Epiplonectoma parcial Biopsia de los recesos periclicos y de las paredes plvicas Linfadenectoma selectiva de los ganglios linfticos plvicos y periarticos Quiste de ovario Premenopusico < 5 cm: Observar, ultrasonidos repetidos despus de tres ciclos Fracaso en la resolucin: Cistectoma electiva con corte congelado > 5 cm: Cistectoma/ooforectoma con corte congelado y estudio para cncer de ovario Posmenopusico Salpingooforectoma unilateral con corte congelado y estudio para cncer de ovario Masas slidas de ovario Premenopusicas Biopsia con corte congelado y estudio para cncer de ovario Posmenpusicas Salpingooforectoma unilateral con corte congelado y estudio para cncer de ovario Resultados Patologa maligna: subsecuente ciruga y tratamiento para cncer
Referencia: Aji S et al. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Examination. 2002. Beckmann C et al. Obstetrics and Gynecology for Medical Students. 1992. Williams & Wilkins.

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QUISTES DEL COLDOCO

Clasicacin Tipo I: Tipo II: Tipo III: Tipo IV: Tipo V: Diagnstico US, ERCP Tratamiento Escisin del quiste con hepaticoyeyunostoma Previene colangitis, cirrosis heptica y transformacin maligna
Referencia: Greeneld L et al. Surgery: Scientic Principles and Practice. 1997. Lippincott-Raven.

Dilatacin fusiforme o sacular del rbol biliar extraheptico Quiste coldoco diverticular Coledococele Tipo I relacionado con dilatacin ductal intraheptica Dilatacin ductal segmentaria intraheptica (enfermedad de Caroli)

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QUISTES MEDIASTINALES
Quistes del intestino anterior Embriologa Se forma durante el desarrollo, cuando un pequeo brote o divertculo es pellizcado en el intestino anterior Estas estructuras contienen endodermo y mesodermo destinado a volverse parte del sistema bronquial, esfago e intestino Quistes boncognicos Localizacin Mediastino medio Subcarinal, paratraqueal, intraparenquimatoso Presentacin Asintomtica Sintomtica: Compresin del rbol traqueobronquial o del esfago Obstruccin del pulmn distal que produce tos e infeccin Tratamiento Reseccin quirrgica Tendencia a resecar todas las lesiones: La mayor parte se vuelve asintomtica con el tiempo, riesgo aumentado de complicaciones perioperatorias con reseccin de lesiones sintomticas Quistes esofgicos Localizacin Mediastino posterior Tercio inferior del esfago con predominio de trax derecho Presentacin Asintomtica Sintomtica: Infeccin Hemorragia de la mucosa gstrica relacionada secretora de cido Disfagia por la obstruccin luminal Tratamiento Reseccin quirrgica Deben repararse los defectos en la mucosa y la musculatura esofgica Reparacin reforzada con colgajo local del tejido vascularizado: Colchn de grasa pericrdica, pleura, msculo intercostal Quistes neuroentricos (Quistes del intestino anterior: Anomala relacionada de la columna torcica) Localizacin Mediastino posterior Extensin intraespinal: Evaluada por MRI Tratamiento Reseccin quirrgica Abordaje torcico y neuroquirrgico combinado para tumores con extensin intraespinal Quistes pleurales

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QUISTES MEDIASTINALES / 529

Quistes pericrdicos Embriologa El saco pericrdico est formado por fusin de mltiples lagunas desconectadas La falla de este proceso produce un quiste pericrdico Localizacin Mediastino medio ngulo cardiofrnico con predominio del lado derecho Tratamiento Observacin Aspiracin guiada con aguja: Terapia inicial Reseccin quirrgica: Indicada si el quiste recurre o el diagnstico es dudoso
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins. Strolla D et al. Primary mediastinal tumors. Part 2: tumors of the middle and posterior mediastinum. Chest 1997;112:13441357.

RADIOGRAFA DE CONTRASTE
Facilita la diferenciacin de estructuras con densidades radiogrcas intrnsecas similares La diferenciacin se logra usando componentes con nmeros atmicos altos que son ms susceptibles de someterse a interacciones fotoelctricas con rayos X Contraste intestinal Bario (nmero atmico 56) Suspensin diluida usada para estudios simples de contraste, suspensin de alta densidad empleada para estudios de aire-contraste Contraindicada con perforacin u obstruccin visceral Aspiracin: Se elimina dentro de varios das y es bien tolerada Yodo (nmero atmico 53) cido yopanoico (Telepaque) til para estudios biliares: Se absorbe a travs de la mucosa GI, transportado a travs del hgado, excretado por la bilis Agentes hidrosolubles Indicaciones Sospecha de perforacin Obstruccin de asa cerrada Estudio GI superior en presencia de gran obstruccin intestinal Demostracin de fstulas y tractos de senos Evaluacin para fugas anastomticas en el periodo posoperatorio Hipertnico: Drena lquido de la circulacin hacia el lumen intestinal Aspiracin: Edema pulmonar y muerte Diatrizoato de sodio (Hypaque): Usado para estudios de enema Diatrizoato de metilglucamina (Gastrogran): Usado para estudios esofgicos y GI superiores Contraste intravenoso Contraste inico (Hypaque): Catin (sodio o metilglucamina), anin (diatrizoato) Hipertnico Contraste no inico Metrizamida (Amnipaque), isohexol (Omnipaque), iopamidol (Isovue) Baja osmolaridad, pocas reacciones adversas, poca molestia del paciente 10 a 20 veces el costo Radioistopos Tecnecio Acumulacin en la glndula salival, tiroides, y mucosa gstrica Gammagramas marcados Coloide de azufre: Hgado, DPTA: Funcin renal bazo, mdula sea Fosfato: Estudio seo Albmina: Perfusin de pulmn Glucoheptonato: Cerebro, rin cido iminodiactico: Biliar Estao: Eritrocitos Yodo Acumulacin en tiroides Funcin tiroidea, ndulos tiroideos, tiroiditis, neoplasia tiroidea
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RADIOGRAFA DE CONTRASTE / 531

Gammagramas marcados Colesterol (MIBG): Feocromocitoma Xenn Acumulacin en el pulmn Estudio de ventilacin Galio Acumulacin en las clulas inamatorias: Procesos inamatorios, abscesos Acumulacin en clulas tumorales: Melanoma, linfoma Yodo Gammagramas marcados Leucocitos: Inamacin Talio Acumulacin en paratiroides Se comporta como anlogo del potasio: Isquemia miocrdica
Referencia: Simmons S et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

REANIMACIN EN QUEMADURAS DE PARKLAND

Da 1 LR 4 ml/kg/% quemadura Da 2 700 a 2 000 ml para mantener la orina para mantener la orina

Coloides Cristaloides Solucin de dextrosa al 5% Orina ndice

50 a 70 ml/h 1/2 en las primeras 8 h 1/4 en las siguientes 8 h 1/4 en las siguientes 8 h % Quemadura supercie total de rea quemada
Referencias: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby. Niederhuber J. Fundamentals of Surgery. 1998. Appleton & Lange.

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RECEPTORES AUTONMICOS
Receptores Alfa1 Sin actividad cardiaca Localizados en msculo liso de las arterias sistmicas, arterias pulmonares, y venas Papel principal: Vasoconstriccin en las arterias sistmicas Beta1 El receptor ms comn en el msculo cardiaco Sin efecto en las arterias o venas sistmicas Papel principal: Aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de la contractilidad, aumento del automatismo Beta2 Menos abundantes en el tejido cardiaco Localizados en el msculo liso y en las arterias sistmicas, arterias pulmonares, y venas Papel principal: Vasodilatacin de las arterias sistmicas y pulmonares, venodilatacin Dopamina Sin efecto cardiaco o venoso Localizada en el msculo liso de las arterias sistmicas y pulmonares Papel principal: Vasodilatacin de las arterias sistmicas Localizacin y actividad Corazn 0 Alfa1 +++ Beta1 + Beta2 Dopaminrgica 0 Anidad medicamentosa Alfa1 Adrenalina ++++ Noradrenalina +++ Isoproterenol 0 Dopamina ++ Dobutamina 0 Fenilefrina +++

Arteria sistmica +++ 0

Arteria pulmonar + +

Vena ++ 0 0 0

Beta1 +++ +++ ++++ +++ ++++ 0

Beta2 ++ 0 ++++ + ++ 0

Referencias: OLeary P. The Physiologic Basis of Surgery. 1996. Williams & Wilkins. Savage E et al. Essentials of Basic Science in Surgery. 1993. Lippincott.

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RECONSTRUCCIN DE LA PARED TORCICA

Msculo Tejido de eleccin para cobertura de tejido blando o defectos de todo el grosor, lo que no requiere reconstruccin del esqueleto Transposicin como msculo solo o como colgajo miocutneo Epipln Reservado para cobertura de tejido blando o defectos parciales del grosor o cuando la transposicin de msculo fracasa para los defectos de todo el grosor Dorsal ancho El msculo plano ms grande del trax Colgajo muscular o musculocutneo Transposicin sobre el aporte sanguneo toracodorsal Puede transponerse sobre la rama del msculo serrato anterior adyacente La rotacin permite la cobertura de defectos de la parte central dorsal, posterolateral, anterolateral y frontal central Pectoral mayor Segundo msculo plano ms grande del trax Colgajo muscular o musculocutneo La transposicin de msculo slo con cierre primario de piel evita la distorsin creada por centralizar la mama Transposicin sobre el aporte sanguneo toracoacromial Puede transponerse sobre perforadores provenientes del aporte sanguneo mamario interno La rotacin permite la cobertura de los defectos anteriores (Escisiones de tumores del esternn, heridas de estereotoma media infectadas) Recto anterior mayor del abdomen Colgajo muscular o miocutneo El colgajo de piel vertical es ms conable debido a que est orientado a lo largo del eje largo del msculo Transposicin sobre el aporte sanguneo de la mamaria interna con divisin del aporte sanguneo epigstrico inferior La rotacin permite la cobertura de los defectos anteriores inferiores Evita la distorsin de la mama (Heridas de la parte inferior del esternn) Serrato anterior Colgajo muscular Utilizado solo o en conjunto con el dorsal ancho o el pectoral Transposicin sobre la rama del serrato del aporte sanguneo toracodorsal y aporte sanguneo torcico mayor La rotacin permite la cobertura de defectos intratorcicos

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RECONSTRUCCIN DE LA PARED TORCICA / 535

Oblicuo externo Colgajo muscular o musculocutneo Transposicin sobre el aporte sanguneo intercostal torcico inferior La rotacin permite la cobertura de defectos de la parte anterior Evita la distorsin de la mama Alcanza pliegues inframamarios sin tensin
Referencia: Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.

RECONSTRUCCIN TRAQUEAL
Abordaje Determinado por la patologa involucrada, localizacin de la lesin, habitus corporal del paciente Incisin cervical (tipo collar) Ideal para pacientes jvenes con cuello delgado Difcil para pacientes mayores con cuello ancho o xifosis Divisin del manubrio Permite el acceso ms all de la mitad de la trquea en la mayora de los pacientes Toracotoma derecha til en la trquea distal y lesiones de la carina Esternotoma Expone la trquea distal entre la aorta y la SVC Complicaciones Edema larngeo Manejado con restriccin de lquidos, adrenalina racmica, esteroides (24 a 48 h) Tejido de granulacin Prevenido con el uso de sutura absorbible Se maniesta con sibilancias o hemoptisis Tratado por remocin broncoscpica Fuga de la lnea de sutura Rara anastomosis hermtica, sin tensin Manejada con drenajes de succin: Permite la cura subsecuente Separacin anastomtica Etiologa Tensin excesiva: Reseccin de exceso de longitud, falla para realizar maniobras de relajacin Isquemia: Diseccin circunferencial excesiva con alteracin en el aporte sanguneo Esteroides Tratada por reintervencin Suturar nuevamente el rea con cobertura de colgajo muscular Sonda de traqueostoma con reemplazo por una sonda traqueal en T Sonda traqueal en T inicial si el paciente no requiere una va area sellada Complicada por estenosis subsecuente Lesin al nervio larngeo recurrente
Referencia: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange.

536

REEMPLAZO ESOFGICO
Comparacin Mejor nivel de utilidad Esfago medio a la faringe Tercio inferior Todos Lesin esofgica Cualquier lesin que justique anastomosis alta Estrechez pptica Ciruga fallida en el hiato, estrechez por custico, estrechez en la infancia o atresia Cncer Nmero de anastomosis 1 3 3 Morbilidad y dicultad + ++ +++

Estmago Intestino delgado Colon

Injerto yeyunal libre

Cervical

5 (2 microvasculares) ++++

Traccin gstrica Indicaciones Enfermedad maligna y no maligna del esfago Contraindicaciones Enfermedad intrnseca: Quemadura por custicos, ulceracin, ciruga previa Ventajas Aporte sanguneo abundante y circulacin colateral submucosa Pared muscular gruesa Capacidad para alcanzar superioridad a cualquier nivel del trax o el cuello Interposicin colnica Indicaciones Condiciones malignas del esfago en que el estmago est daado o ha sido extirpado Condiciones no malignas del esfago Atresia esofgica de segmento largo Vrices esofgicas Esofagitis/sin estrecheces Quemaduras por custicos Perforacin esofgica Falla de la traccin gstrica Contraindicaciones Aporte vascular anormal: Vaso sanguneo original pequeo, falta de integridad de las arcadas cerca del colon Enfermedad intrnseca: Diverticulitis, plipos, estrecheces, neoplasias Complicaciones Fuga anastomtica: 10% Ms comn en la anastomosis esofagoclica

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538 / REEMPLAZO ESOFGICO

Factores contribuyentes: Tensin, isquemia, error tcnico, infeccin El colon derecho tiene mayor incidencia de fuga: Aporte sanguneo ms variable Tratamiento: Drenaje, antibiticos, apoyo nutricional Formacin subsecuente de estrechez: 50% Tratada con dilatacin o revisin anastomtica Isquemia aguda con necrosis del colon: 8% Factores contribuyentes: Error tcnico, anomala arterial no reconocida El colon derecho tiene mayor incidencia de isquemia: Aporte sanguneo ms variable Tratamiento: Remocin del injerto Isquemia crnica/subaguda con estrecheces Tratamiento: Dilataciones crnicas o segunda reconstruccin Insuciencia/infarto venoso y necrosis del colon: 3% Factores contribuyentes: Torsin, acodadura, compresin del retorno venoso Presenta cuadro agudo o insidioso 7 a 10 das despus de la ciruga Tratamiento: Retiro del injerto Injerto yeyunal libre Indicaciones Reemplazo esofgico farngeo y cervical por: Reseccin de neoplasias de la orofaringe, hipofaringe, laringe o esfago cervical Traumatismo extenso a la faringe o esfago cervical Ingestin de custicos refractaria a la dilatacin repetida Estrechez esofgica farngea o cervical recurrente Fstula esofgica farngea o cervical persistente despus de reseccin del tumor o traumatismo Reemplazo esofgico cervical cuando la traccin gstrica o la interposicin colnica no son factibles Contraindicaciones Aporte vascular anormal: Edad < 3 aos con vasos demasiado pequeos para anastomosis microvascular, enfermedad aterosclertica de arteria coronaria extensa Enfermedad intrnseca: Adherencias intestinales extensas, enfermedad inamatoria intestinal, tumores benignos del intestino delgado Complicaciones Sitio donador Rompimiento de la anastomosis yeyunal Obstruccin del intestino delgado Dehiscencia de la pared abdominal leo posoperatorio prolongado Sitio receptor Infeccin Trombosis microvascular que origina prdida parcial o completa del injerto Estrechez anastomtica o estenosis

REEMPLAZO ESOFGICO / 539

Fstula faringeocutnea Seudoaneurisma en la anastomosis arterial Disfagia

Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Campbell D et al. Self-Education/Self-Assessment in Thoracic Surgery. 1999. Coordinating Committee for Continuing Education in Thoracic Surgery.

REGLA DE LOS NUEVES

Localizacin Cada miembro superior Cada miembro inferior Tronco anterior Espalda Cabeza y cuello Peritoneo/genitales % TBSA 9 18 18 18 9 1

Referencia: Jarrell B et al. Surgery: The National Medical Series for Independent Study. 1991. Harwal.

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REGURGITACIN DE LA VLVULA ORTICA

Etiologa Valvular Enfermedad reumtica La ms comn: Representa ms de 50% de los pacientes que requieren reemplazo de vlvula El engrosamiento broso y retraccin subsecuente de las cspides produce coaptacin anormal Endocarditis infecciosa Obstruccin/perforacin de las cspides valvulares o coaptacin anormal secundaria a vegetaciones Efectos congnitos bicspides y/o vlvulas tricspides anormales VSD congnita Asociada con prolapso de las cspides valvulares, sobre todo de la cspide coronaria derecha Traumatismo Degeneracin mixomatosa Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistmico Artica Raz artica y dilatacin anular Slis: Manifestacin terciaria 15 a 20 aos despus de la infeccin inicial Sndrome de Marfan: Defecto hereditario en las bras elsticas Sndrome de Ehler-Danlos Osteognesis imperfecta Dilatacin de la raz artica idioptica Diseccin artica aguda Fisiopatologa Al principio, es tolerada la carga de volumen del LV durante la distole El aumento del llenado diastlico (precarga) aumenta el volumen de choque y permite que el ventrculo izquierdo maximice su eyeccin del ujo auricular izquierdo y regurgitacin de reujo Ampliacin de la presin del pulso Aumento en el volumen de choque durante la sstole: Presin sangunea sistlica elevada Regurgitacin durante la distole: Presin sangunea diastlica disminuida Dilatacin e hipertroa del ventrculo izquierdo compensatoria Eventualmente se desarrolla insuciencia cardiaca congestiva Manifestaciones clnicas Insuciencia cardiaca izquierda Ortopnea, disnea, fatiga con el ejercicio Angina Coronarias normales Disminucin de la perfusin coronaria durante la distole y aumento en la demanda de oxgeno del ventrculo izquierdo

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542 / REGURGITACIN DE LA VLVULA ORTICA

Evaluacin Examen:

ECG: CXR: Eco: Cat:

Soplo diastlico Disminucin del componente artico del segundo ruido cardiaco Tercer ruido cardiaco: Deterioro de la funcin del LV Ampliacin de la presin del pulso LVH Ligero crecimiento del ventrculo izquierdo Edema pulmonar Documenta la presencia de regurgitacin artica Delinea la etiologa y la conguracin de la vlvula Demuestra la hemodinamia de la regurgitacin Estimacin de la gravedad Evaluacin de las coronarias

Terapia mdica Inhibidores de la ACE Disminuir la resistencia vascular sistmica reduce el volumen de regurgitacin Reduccin de la masa ventricular izquierda y los volmenes ventricular izquierdo al nal de la distole y al nal de la sstole Ciruga Indicaciones Regurgitacin artica sintomtica Endocarditis: Compromiso hemodinmico, bacteriemia persistente, anormalidades de la conduccin, embolizacin sistmica recurrente de las vegetaciones, abscesos anulares CHF/angina Insuciencia cardiaca aguda Sntomas clase III, IV de la NYHA Regurgitacin artica asintomtica (Se puede presentar descompensacin ventricular en pacientes asintomticos: La ciruga no normalizar la funcin del LV) Fraccin de eyeccin < 55% Dimensin del LV al nal de la distole 70 mm Dimensin del LV al nal de la sstole 50 mm Procedimientos quirrgicos Reparacin de la vlvula artica Reemplazo de la vlvula artica Conducto de la vlvula artica
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Bojar R et al. Perioperative Care in Cardiac Surgery. 1999. Blackwell Science.

REGURGITACIN DE LA VLVULA MITRAL

Etiologa Valvular Prolapso de la vlvula mitral/degeneracin mixomatosa de la vlvula mitral Enfermedad reumtica Endocarditis infecciosa Enfermedad subvalvular Rotura cordal Disfuncin/rotura de msculo papilar Enfermedad ventricular izquierda Dilatacin isqumica Fisiopatologa Carga de volumen del ventrculo izquierdo debida a aumento en el llenado proveniente de la aurcula izquierda Dilatacin progresiva de la aurcula izquierda Aumenta la adaptabilidad y evita la elevacin de las presiones de la aurcula izquierda durante la sstole Protege contra la congestin pulmonar, hipertensin pulmonar e insuciencia cardiaca derecha Predispone a la brilacin auricular Dilatacin e hipertroa compensatoria del LV Es posible que la funcin ventricular est alterada a pesar de fraccin de eyeccin normal debida a descarga ventricular hacia la aurcula izquierda Manifestaciones clnicas Insuciencia cardiaca izquierda: Ortopnea, disnea, fatiga con el ejercicio Insuciencia cardiaca derecha: Rara Fibrilacin auricular Evaluacin Exploracin: Soplo sistlico Tercer ruido cardiaco: Inicial en la sstole debido a llenado rpido proveniente de la aurcula izquierda cargada de volumen (Onda v auricular prominente) ECG: P mitral Fibrilacin auricular Eco: Documenta la presencia de regurgitacin mitral El grado de regurgitacin se mide por el porcentaje de aurcula izquierda lleno por el rea mxima de chorro regurgitante Media (+1): 1 a 15% Moderada (+2): 16 a 35% Moderadamente grave (+3): 36 a 55% Grave (+4): > 55% (Las limitaciones dependen del tamao de la aurcula izquierda y la duracin, velocidad, excentricidad del chorro) El grado de regurgitacin se calica de acuerdo con el rea del oricio regurgitante (ROA)

543

544 / REGURGITACIN DE LA VLVULA MITRAL

(Principio Conforme la sangre alcanza el oricio regurgitante desde la perspectiva auricular, la velocidad aumenta de manera predecible y forma una vaina concntrica hemisfrica de velocidad aumentada y disminucin del rea de supercie El ndice del ujo y el rea de la supercie se calculan al convertir el ujo de las vainas hemisfricas Cuanto ms grande sea la vaina hemisfrica, mayor ser el grado de regurgitacin mitral) Media (+1): < 10 mm2 Moderada (+2): 10 a 25 mm2 Moderadamente grave (+3): 25 a 50 mm2 Grave (+4): > 50 mm2 Delineacin de la etiologa y conguracin de la vlvula Chorros excntricos La direccin del chorro generalmente es opuesta a la valva que est prolapsando El prolapso o la inestabilidad de la valva posterior causa un chorro dirigido anteriormente El prolapso o la inestabilidad de la valva anterior causa un chorro dirigido posteriormente Chorro central Se presenta cuando las valvas no se cierran Movimiento restringido de la valva con anillo normal Dilatacin del anillo El desplazamiento apical de los msculos papilares desplaza los bordes coaptados de las valvas hacia el ventrculo, desde el plano anular Evaluacin de la funcin ventricular izquierda La medicin estndar de la fraccin de eyeccin es engaosa El volumen al nal de la sstole es menor en pacientes con regurgitacin mitral, porque el ventrculo izquierdo se vaca de manera ms completa El volumen al nal de la distole y la precarga aumentan debido al mayor llenado diastlico Los volmenes menores al nal de la sstole y mayores al nal de la distole aumentan la fraccin de eyeccin pero no reejan la fuerza contrctil del ventrculo izquierdo Los ndices de dilatacin ventricular izquierda reejan mejor la contractilidad ventricular Las mediciones normales al nal de la sstole indican buena funcin ventricular aunque est presente una signicativa dilatacin al nal de la distole Las mediciones elevadas al nal de la sstole justican consideracin quirrgica Cateterismo: Demuestra la hemodinmica de la regurgitacin Estimacin de la gravedad Grado de regurgitacin medido por inspeccin visual del ventriculograma con contraste

REGURGITACIN DE LA VLVULA MITRAL / 545

Media (+1): Una pequea cantidad de medio de contraste entra en la aurcula izquierda, no llena toda la cavidad auricular y se elimina completamente con los latidos posteriores Moderada (+2): Llenado completo de la cavidad auricular, el grado de opacicacin es menor que el del ventrculo Moderadamente grave (+3): Llenado completo de la cavidad auricular, el grado de opacicacin es igual al del ventrculo Grave (+4): Llenado rpido de la cavidad auricular y venas pulmonares, el grado de opacicacin es mayor que el del ventrculo Evaluacin de las coronarias Ciruga Indicaciones Estenosis mitral sintomtica y regurgitacin mitral Clase II sintomtica de la NYHA o mayor mbolo sistmico Hemoptisis Hipertensin pulmonar/hemoptisis Insuciencia cardiaca derecha Endocarditis ? Fibrilacin auricular Regurgitacin mitral asintomtica Disfuncin ventricular izquierda Disminucin de la fraccin de eyeccin Dimetro del LV al nal de la sstole 40 a 50 mm Volumen del LV al nal de la sstole > 90 ml/m2 Procedimientos quirrgicos Reparacin de la vlvula mitral Reemplazo de la vlvula mitral
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Bojar R et al. Perioperative Care in Cardiac Surgery. 1999. Blackwell Science. Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

REGURGITACIN DE LA VLVULA TRICSPIDE

Etiologa Valvular Enfermedad reumtica Endocarditis infecciosa Enfermedad ventricular derecha Insuciencia ventricular derecha Fisiopatologa Carga de volumen al corazn derecho debido a aumento de llenado proveniente de la aurcula derecha Eventualmente produce insuciencia cardiaca derecha Manifestaciones clnicas Insuciencia cardiaca derecha: Edema perifrico, elevacin del pulso venoso yugular, malestar abdominal con congestin heptica y ascitis (insuciencia cardiaca derecha) Evaluacin Exam: Soplo sistlico Eco: Documenta la presencia de regurgitacin tricuspdea Delimita la etiologa y conguracin valvular Cat: Demuestra la hemodinmica de la regurgitacin Estimacin de la gravedad Evaluacin de las coronarias Ciruga Indicaciones Regurgitacin tricuspdea sintomtica Presencia de regurgitacin funcional moderada a grave al momento de la ciruga de vlvula del lado izquierdo Procedimientos quirrgicos Reparacin de la vlvula tricspide Reemplazo de la vlvula tricspide
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Bojar R et al. Perioperative Care in Cardiac Surgery. 1999. Blackwell Science.

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RESECCIN DE LA CUBIERTA PULMONAR

Complicaciones Fuga bronquial/dehiscencia Presentacin: Fiebre, leucocitosis, fuga de aire persistente, derrame infectado Dicultad para diferenciar el desprendimiento mucoso supercial de la necrosis completa Tratamiento: Dehiscencia tratada con consumacin de la neumonectoma Fstula bronquioarterial Presentacin: Hemoptisis con erosin dentro de la pared arterial Tratamiento: Consumacin de la neumonectoma Estrechamiento bronquial Tratamiento: Terapia endoscpica o stent Oclusin arterial aguda Presentacin: Temprana en el periodo posoperatorio con rpido deterioro clnico e hipoxia Diagnstico: Conrmado con angiografa Tratamiento: Consumacin de la neumonectoma Oclusin arterial crnica Presentacin: Insidiosa y detectada por desequilibrio en la ventilacin/ perfusin en la escintografa Tratamiento: Observacin, el pulmn menos funcional permanece en su lugar Oclusin venosa Presentacin: Infarto hemorrgico del pulmn (Similar a la oclusin arterial aguda): temprano en el periodo posoperatorio con rpido deterioro clnico e hipoxia Tratamiento: Consumacin de la neumonectoma Consumacin de la neumonectoma Puede ser necesaria para complicaciones de resecciones conservadoras broncoplsticas/arterioplsticas Mortalidad 15 a 20%
Referencia: Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.

547

RESECCIN PULMONAR
No hay un solo grupo de valores para los mltiples estudios de funcin pulmonar, las determinaciones de gases sanguneos, o el consumo mximo de oxgeno con el ejercicio que determinen si los riesgos de la reseccin son prohibitivos o no Valores que generalmente garantizan cualquier reseccin quirrgica: < 40% de lo normal predicho FEV1 preoperatorio: < 30% de lo normal predicho (0.8 L) FEV1 posoperatorio predicho: MVV: < 45 a 50% normal DLCO: < 40% > 45% PCO2: < 10 ml/kg/min (< 1 L/min) Consumo mximo de oxgeno (VO2): Consumo mximo de oxgeno Mayor captacin de oxgeno durante la carga de ejercicio se incrementa El aumento adicional en el trabajo no producir aumento adicional en el VO2 La cadena de transporte de oxgeno completa de los pulmonescorazn-vasos-msculo ha alcanzado el lmite Predice riesgo para muerte posoperatoria y riesgo de complicaciones posoperatorias Alta mortalidad y morbilidad Pico de VO2 < 10 ml/kg/min: Pico de VO2 10 a 15 ml/kg/min: Menor mortalidad pero la morbilidad permanece alta Casi cero mortalidad y mnima Pico de VO2 > 15 ml/kg/min: morbilidad Prediccin del consumo mximo de oxgeno posoperatorio VO2mx posoperatorio = (VO2mx preoperatorio) (1% funcin del pulmn por resecar) Capacidad de difusin Predice el riesgo de mortalidad quirrgica y supervivencia a largo plazo DLCO < 50: Aumento en la mortalidad quirrgica, sin cambios en la supervivencia a largo plazo Prediccin del DLCO posoperatorio DLCO posoperatorio = (DLCO preoperatorio) (1% funcin del pulmn a resecar) Estudio cuantitativo de V/Q Clculo de la distribucin regional de ventilacin y perfusin Prediccin de FEV1 posoperatorio FEV1 posoperatorio = (FEV1 preoperatorio) (1% funcin del pulmn a resecar) Funcin pulmonar posoperatoria predicha (Con atelectasias obstructivas: La reseccin del pulmn afectado puede no remover tejido pulmonar funcional) Estimacin La estimacin de la proporcin de funcin pulmonar total atribuida a la regin por resecar permite el clculo de la funcin remanente despus de la reseccin Volmenes lobares Lbulo superior derecho 16% Lbulo superior izquierdo 21% Lbulo medio derecho 8% Lbulo inferior izquierdo 26% Lbulo inferior derecho 29%
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RESECCIN PULMONAR / 549

Algoritmo de reseccin Obtener FEV1 preoperatorio FEV1 preoperatorio > 2 L o > 80% de lo predicho Lobectoma/neumonectoma FEV1 preoperatorio < 2 L o < 80% de lo predicho Obtener estudio cuantitativo de pulmn y calcular el FEV1 posoperatorio predicho FEV1 posoperatorio > 40% de lo predicho Lobectoma/neumonectoma FEV1 posoperatorio entre 30 y 40% lo predicho Medicin de intercambio de gas en reposo y con ejercicio mximo DLCO2 > 40% y disminucin de las saturaciones con el ejercicio < 2% Lobectoma/neumonectoma DLCO2 < 40% y disminucin de las saturaciones con el ejercicio > 2% No lobectoma/neumonectoma FEV1 posoperatorio < 30% de lo predicho No se practica lobectoma/neumonectoma
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Bechard D. Pulmonary function testing. Chest Surg Clin North Am 1992;2:565586. Bousamra M et al. Early and late mortality in patients undergoing pulmonary resection with low diffusion capacity. Ann Thorac Surg 1996;62:968974. Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins. Wang J et al. Diffusion capacity predicts operative mortality but not long-term survival after resection for lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:581587.

RETORNO VENOSO PULMONAR TOTAL ANMALO (TAPVR)

Anatoma Las venas pulmonares no tienen una comunicacin directa con la aurcula izquierda Comunicacin con la aurcula derecha o las venas sistmicas Clasicacin Tipo I: Supracardiaca (50%) *Vena pulmonar comn posterior a la aurcula izquierda vena vertical izquierda vena innominada Vena pulmonar comn posterior a la aurcula izquierda SVC, vena cigos Vena pulmonar comn posterior a la aurcula izquierda vena vertical derecha vena innominada (Relacionada con anomalas intracardiacas mayores) Tipo II: Cardiaca (28%) Vena pulmonar comn posterior a la aurcula izquierda seno coronario crecido Vena pulmonar comn seno posterior a la aurcula derecha Tipo III: Infracardiaca (14%) Vena pulmonar comn posterior al corazn la vena inferior pasa a travs del diafragma vena porta, conducto venoso, IVC Tipo IV: Mixta (7%) Combinacin de tipos I, II, y III Fisiologa Dependiente de la mezcla de sangre pulmonar y sistmica, obstruccin de conexiones anmalas, tamao del ASD, anomalas relacionadas Mezcla de retorno venoso pulmonar y sistmico No inuido por las cmaras cardiacas (a diferencia de ASD) La saturacin de oxgeno debe ser igual en las cuatro cmaras TAPVR no obstruido Todo el gasto cardiaco al RV Se desarrolla cianosis cuando la resistencia vascular pulmonar se eleva y el ndice de ujo pulmonar/sistmico alto no se mantiene (ejercicio vigoroso) TAPVR obstruido Edema pulmonar, presin de perfusin coronaria baja, cianosis, isquemia subendocrdica Defectos relacionados Comunicacin interauricular PDA: 25 a 50% Manifestaciones Presencia de completa obstruccin de TAPVR (presentacin en hora: Das) Signos: Cianosis Taquipnea Aumento del trabajo de respiracin debido a disminucin de la adaptabilidad pulmonar Retracciones intercostales, aleteo nasal Disminucin de pulsos y acidosis debido a disminucin del gasto cardiaco
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RETORNO VENOSO PULMONAR TOTAL ANMALO (TAPVR) / 551

Aumento de la vasculatura pulmonar Silueta mediastinal anormal ECG: Desviacin del eje a la derecha, RVH Presencia de obstruccin parcial de TAPVR (presentacin dentro de dos aos) Sntomas: Disnea con el ejercicio Signos: Signos de hipertensin pulmonar Infeccin respiratoria recurrente Desdoblamiento amplio, jo del segundo ruido cardiaco CXR: Aumento de la vasculatura pulmonar Silueta mediastinal anormal ECG: Desviacin del eje a la derecha, RVH Ausencia de obstruccin de TAPVR (presentacin en la edad adulta) Sntomas: Disnea con el ejercicio, fatiga Signos: Ligera cianosis Desdoblamiento amplio, jo del segundo ruido cardiaco CXR: Aumento de la vasculatura pulmonar Silueta mediastinal anormal ECG: desviacin del eje a la derecha, RVH Historia natural Mortalidad: 80% al ao Longevidad inuenciada por la presencia/ausencia de obstruccin del retorno venoso pulmonar Tratamiento quirrgico Indicaciones para ciruga Presencia de TAPVR Obstruido: Ciruga lo ms pronto No obstruido: Ciruga a la edad de cinco aos Contraindicaciones para la ciruga Cambios irreversibles de la obstruccin vascular pulmonar Aumento de la resistencia vascular pulmonar > 75% de la resistencia vascular sistmica Ciruga Abordaje: Esternotoma medial TAPVR supracardiaca Anastomosis entre LA y la cmara venosa posterior TAPVR cardiaca Quitar la cubierta del seno coronario y agrandamiento de ASD Pantalla grande que redirige el retorno venoso pulmonar hacia la aurcula izquierda y cierra el ASD (Deriva la sangre del seno coronario a la aurcula izquierda) TAPVR infracardiaca Anastomosis entre LA y la cmara venosa posterior Resultados Mortalidad operatoria 30% en lactantes 5% 3 a 12 meses < 5% nios mayores y adultos

CXR:

552 / RETORNO VENOSO PULMONAR TOTAL ANMALO (TAPVR)

Presencia de obstruccin, ciruga de urgencia, y peso < 25 percentil aumentan la mortalidad

Referencias Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Kouchoukas N et al. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Results, and Indications. 2003. Churchill Livingstone.

REVASCULARIZACIN DE ARTERIA CORONARIA: ENFERMEDAD DE ARTERIA CARTIDA

Algoritmo Indicaciones para evaluacin Denitivas Relativas TIA, accidente vascular cerebral Edad > 65 aos Soplo asintomtico Antecedente de tabaquismo intenso Estenosis principal izquierda Enfermedad vascular perifrica grave Evaluacin Exploracin con dplex, angiografa Resultados < 70% estenosis Slo CABG > 70% estenosis Estado cardiaco estable Fase de CEA y CABG Angina inestable, enfermedad principal izquierda crtica, enfermedad de mltiples vasos grave Combinacin de CEA/CABG Mtodo estndar Realizar endarterectoma carotdea durante la recoleccin de los conductos de derivacin coronaria antes de la instalacin de derivacin cardiopulmonar Cierre temporal de la incisin del cuello con grapas Cierre nal de la incisin del cuello sobre el drenaje temporal despus de terminar la derivacin cardiopulmonar y reversin de la heparina Mtodo alterno Realizar endarterectoma carotdea durante la derivacin cardiopulmonar Ventajas: Heparinizacin, hipotermia, control hemodinmico de derivacin cardiopulmonar Desventajas: Prolongacin de la oclusin artica y el tiempo de la derivacin cardiopulmonar
Referencia: Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

553

REVASCULARIZACIN DE ARTERIA CORONARIA: INJERTO DE DERIVACIN

Indicaciones Depende de la presentacin clnica, la anatoma coronaria, el grado de isquemia inducible en la prueba de estrs, el estado de la funcin ventricular Presencia de angina refractaria Angina estable crnica clases III y IV de la NYHA refractaria a terapia mdica Angina inestable refractaria a terapia mdica Alivio de la isquemia: Grado de isquemia, sintomtica o no, amenaza con producir infarto del miocardio Isquemia aguda o inestabilidad hemodinmica despus de intento de PTCA o stent Infarto agudo en evolucin dentro de 4 a 6 h del inicio de dolor precordial o evidencia de isquemia en evolucin Prueba de estrs marcadamente positiva antes de ciruga mayor intraabdominal o vascular Prevencin de infarto o conservacin de la funcin ventricular: Extensin de la enfermedad coronaria, estado de la funcin ventricular o grado de isquemia inducible en la prueba de estrs, de modo que la ciruga puede mejorar la supervivencia a largo plazo Estenosis principal izquierda > 50% Enfermedad de tres vasos con fraccin de eyeccin < 50% Enfermedad de tres vasos con fraccin de eyeccin > 50% e isquemia inducible signicativa Enfermedad de uno y dos vasos con miocardio extenso en riesgo pero lesiones no razonables para PTCA Ciruga cardiaca abierta concomitante: Relacionada con enfermedad de arteria coronaria Cirugas valvulares Defectos mecnicos posteriores a infarto (aneurisma de LV, rotura septal ventricular, MR aguda) Anomalas de la arteria coronaria Factores de riesgo/estraticacin Factores que inuyen en la supervivencia posoperatoria Edad Fraccin de eyeccin Estado clnico (ciruga de emergencia) Gnero Diabetes Insuciencia cardiaca congestiva (La evaluacin preoperatoria incluye estudio de viabilidad Predice recuperacin funcional despus de la revascularizacin miocrdica Grandes reas de cicatrizacin no viable poco probable que se benecie con la revascularizacin reas de isquemia pero miocardio hibernado viable benecio con la revascularizacin Estudios: PET (estndar de oro) Talio, sestamibi: subestima la viabilidad) Factores que inuyen en la morbilidad posoperatoria
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REVASCULARIZACIN DE ARTERIA CORONARIA: INJERTO DE DERIVACIN / 555

Evento neurolgico previo (La evaluacin preoperatoria incluye dplex carotdeo o angiografa Determina la necesidad de endarterectoma carotdea) Antecedente de sangrado signicativo Hipertensin Tipo de angina Infarto del miocardio previo Sitio remoto de infeccin concurrente COPD signicativa (La evaluacin preoperatoria incluye pruebas de funcin pulmonar Inuye en el tratamiento preoperatorio Inuye en el abordaje operatorio: Cuidado de evitar el injerto mamario interno) Insuciencia/falla renal Procedimiento Injerto de derivacin de arteria coronaria estndar (CABG) Derivacin de arteria coronaria directa mnimamente invasiva (MIDCAB) Enfermedad de LAD o RCA aislada LAD con oclusin de la circuneja izquierda o PTCA que est bien colateralizada Estenosis crtica de LAD con enfermedad en otros vasos que se puede abordar por PTCA Injerto nuevo a LAD Derivacin de arteria coronaria sin bomba (OPCAB) Derivacin de arteria coronaria directa asistida con perfusin (PADCAB) Eleccin de vasos para injerto (Catteres cardiacos y 2 mm para referencia) 1 a 2 mm se considera mnimamente aceptable para revascularizacin quirrgica Injerto secuencial: Un gran injerto distal de anastomosis puede mejorar la permeabilidad de un injerto de anastomosis pequeo ms proximal Grado de estenosis Estenosis > 75% es signicativa Ms de 50% en dos vistas para ser signicativo Estenosis limtrofe (40 a 50%) Arteria mamaria interna izquierda La evidencia indica que el injerto permanece permeable pero se atroa Injertos de vena safena La evidencia indica falta de disminucin en la permeabilidad debido al ujo competitivo Se observa oclusin por artefacto pero los injertos venosos estn en realidad permeables Injerto venoso en presencia de estenosis no crtica acelera la progresin de estenosis de arteria coronaria nativa Puente miocrdico Compresin arterial sistlica con una arteria ampliamente permeable durante la distole

556 / REVASCULARIZACIN DE ARTERIA CORONARIA: INJERTO DE DERIVACIN

Estenosis > 75% puede estar relacionada con dolor precordial, infarto del miocardio, y brilacin ventricular Derivacin justicada en presencia de isquemia Localizacin Por lo menos se realiza un injerto a cada rea mayor en riesgo Vasos intramiocrdicos Localizados por ultrasonido Doppler, elevacin con cintas elsticas por debajo de la arteria, palpacin de una sonda de 1 mm insertada distal y pasada proximalmente Eleccin del conducto Injerto de vena safena contra arteria mamaria interna Mejor permeabilidad de los injertos de IMA que de los de SVG Permeabilidad de IMA 95% 88% 83% Permeabilidad de SVG 93% 74% 41%

1 ao 5 aos 10 aos

Benecio en la supervivencia con IMA LAD que con SVG LAD Sin importar la extensin de la enfermedad, la funcin ventricular preoperatoria, o el gnero Disminucin de la libertad a partir de eventos cardiacos en quienes reciben SVG 1.25 veces riesgo de hospitalizacin por eventos cardiacos 1.4 veces riesgo de infarto del miocardio tardo 2 veces riesgo de reoperacin cardiaca Injertos de vena safena Factores que determinan la permeabilidad a largo plazo: Conservacin de endotelio durante la procuracin, relacin del dimetro del injerto de vena con el dimetro de arteria coronaria, desbordamiento arterial receptor Patologa Trombos murales (< 2 meses) Alteraciones endoteliales difusas con unin de trombos murales No obstructivos La oclusin temprana de injerto con trombos no es resultado de cambios en la ntima sino que est relacionada con factores hemodinmicos Fibroplasia de la ntima (> 2 a 3 meses) Proceso concntrico difuso que afecta todo el injerto Es celular al inicio pero evoluciona a una lesin acelular Rara vez desarrolla estenosis u obstruccin pero provee sustrato para aterosclerosis Aterosclerosis del injerto de vena (> 3 a 4 aos) Diere de la aterosclerosis arterial Oclusin tarda relacionada con aterosclerosis del injerto Extremadamente friable: Riesgo de embolizacin espontnea de arteria coronaria distal o durante la intervencin percutnea o las reintervenciones

REVASCULARIZACIN DE ARTERIA CORONARIA: INJERTO DE DERIVACIN / 557

Los injertos de vena a LAD muestran mayores ndices de permeabilidad que los injertos a los sistemas de RCA o circuneja izquierda Injertos de IMA Ventajas: Libertad a partir del engrosamiento progresivo de la ntima evidente en arterias coronarias, vasa vasorum conservada, produccin de prostaciclina endotelial Patologa Aterosclerosis del injerto arterial Diere de la aterosclerosis del injerto de vena No friable: Poco riesgo de embolizacin de arteria coronaria distal durante las reintervenciones Los injertos de IMA in situ muestran mayores ndices de permeabilidad que los libres de IMA Otros injertos Arteria radial Evaluacin Prueba de Allen y pletismografa oximtrica: Determina la permeabilidad del arco palmar supercial y asegura el ujo sanguneo adecuado a la mano Ultrasonido dplex: Determina la permeabilidad del arco palmar supercial, pero no determina la capacidad de la arteria ulnar para brindar un adecuado ujo sanguneo a la mano Permeabilidad: Mejora por la recoleccin como injerto de pedculo incluyendo la vena, bloqueadores de canales de calcio Arteria gastroepiploica Arteria epigstrica inferior Venas de homoinjerto criopreservadas
Referencias: Bojar R et al. Perioperative Care in Cardiac Surgery. 1999. Blackwell Science. Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

REVASCULARIZACIN DE ARTERIA CORONARIA: REINTERVENCIN

Incidencia El 15% del total de las revascularizaciones Fisiopatologa Enfermedad de arteria coronaria nativa progresiva: Aterosclerosis Enfermedad del conducto de injerto de vena progresiva: Hiperplasia de la subntima, enfermedad de la vlvula venosa Morbilidad y mortalidad Muerte: Tres a cuatro veces el riesgo de ciruga primaria Mortalidad relacionada con mayor riesgo de infarto miocrdico preoperatorio Accidente vascular cerebral: Dos veces el riesgo de ciruga primaria Infarto del miocardio: Ocho veces el riesgo de ciruga primaria Procedimiento quirrgico Esternotoma Preparacin por canulacin antes de la incisin para entrada involuntaria dentro del vaso principal o la cmara cardiaca Revisin de CXR y cateterizacin cardiaca para localizacin y curso de injertos de derivacin existentes en relacin con la incisin de esternotoma Uso de sierra oscilante Diseccin Exposicin de la aurcula derecha y aorta descendente por canulacin Exposicin de la IMA en un segmento para permitir el clamp y liberar la cardiopleja Resto de la diseccin realizada sobre la derivacin cardiopulmonar Injertos de derivacin Se puede usar una capucha del injerto anterior de derivacin como blanco si los vasos distales son pequeos y la enfermedad no se extiende dentro de la porcin distal del injerto Derivacin del injerto venoso anterior Injerto venoso anterior ligado despus de terminar la anastomosis distal para evitar que la desbridacin aterosclertica sea eyectada a travs del injerto anterior (naturaleza friable de la aterosclerosis del injerto venoso) Derivacin del injerto arterial anterior Injerto arterial anterior no ligado despus de terminar la anastomosis distal (naturaleza no friable de la aterosclerosis del injerto arterial) Proteccin miocrdica Problemas Induccin y mantenimiento del arresto cardiaco Los conductos de IMA funcionales llevan sangre no cardiopljica, lo que lleva a retraso en el arresto o retorno temprano de la actividad electromecnica Proteccin miocrdica La sola cardiopleja antergrada no protege de manera conable al ventrculo izquierdo y al septum despus de la aplicacin del clamp cruzado artico y oclusin del injerto de IMA
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REVASCULARIZACIN DE ARTERIA CORONARIA: REINTERVENCIN / 559

La proteccin antergrada es dependiente del ujo de la arteria coronaria nativa Soluciones Combinacin de cardiopleja antergrada y retrgrada Clamp cruzado artico intermitente Anastomosis distal: Clamp cruzado artico intermitente con el uso de arresto isqumico o con una dosis de cardiopleja antergrada para proteger reas irrigadas por las arterias coronarias permeables Anastomosis proximal: Clamp cruzado artico tangencial intermitente con remocin de la oclusin de IMA para brindar reperfusin intermitente despus de cada intervalo de clamp artico
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

REVASCULARIZACIN TRANSMIOCRDICA LSER (TMR)

Concepto Aumento de la perfusin subendocrdica a travs de los sinusoides miocrdicos Simula un corazn de reptil El miocardio est densamente trabeculado con espacios lacunares y sinusoidales que reciben sangre de la cavidad ventricular La perfusin depende de la penetracin de la sangre del ventrculo izquierdo a los espacios sinusoidales durante la sstole y captacin de oxgeno por las miobrillas individuales por los medios de difusin Criterios de exclusin Absolutos Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo < 20% Presencia de COPD Incapacidad para documentar isquemia en la pared libre del ventrculo izquierdo con estudios nucleares de perfusin Relativos Enfermedad vascular perifrica: Aumento del riesgo quirrgico relacionado con toracotoma anterolateral Obesidad: Aumento del riesgo quirrgico relacionado con toracotoma anterolateral Arritmias/arresto cardiaco: Arritomogenicidad potencial de radiacin lser paroxstica Dependencia de marcapaso: Arritmogenicidad potencial de radiacin lser paroxstica Dependencia del injerto de vena safena: Oclusin posterior al procedimiento poco comn Resultados Histologa: Alivio de la angina:

Cierre temprano de canales lser (dentro de 30 das) Resultados variables Mecanismo desconocido Perfusin mejorada a travs de los canales de lser Respuesta inamatoria no especca con induccin de factores de crecimiento vascular Alteracin de las vas del nervio aferente Resultados variables en los estudios de perfusin Sin benecio

Imagenologa: Supervivencia:

Referencia: Kouchoukas N et al. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Results, and Indications. 2003. Churchill Livingstone.

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RIESGO CARDIACO
Factor de riesgo Historia Edad > 70 aos Infarto del miocardio dentro de los ltimos seis meses Fsica Galope de S3 o JVD Estenosis artica signicativa Electrocardiograma Ritmo diferente al sinusal o PAC en el ECG preoperatorio > 5 PVC/min en cualquier momento antes de la ciruga Mal estado mdico general PO2 < 60 o PCO2 > 50 K < 3 o HCO3- < 20 BUN > 50 o creatinina > 3 SGOT anormal Enfermedad heptica crnica Postracin debida a causa no cardiaca Ciruga Ciruga intraperitoneal, intratorcica, artica Emergencia Puntos 5 10 11 3 7 7 3

3 4 Total 53

Clasicacin I: 0 a 5 puntos II: 6 a 12 puntos III: 13 a 25 puntos IV: 26 puntos

28/53 factores de riesgo son potencialmente corregibles antes de la ciruga Clases III y IV requieren evaluacin cardiolgica/consulta antes de la ciruga Clase IV: Slo procedimientos para salvar la vida

Referencia: Goldman et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1997;297:845.

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ROTURA ARTICA
Epidemiologa Se presenta en 12 a 23% de las muertes por traumatismo contuso Alta incidencia de muertes en el lugar del suceso La poblacin de pacientes que llega al hospital es diferente a las series de necropsias Los pacientes con roturas de la aorta ascendente altamente letales y los que tienen lesiones asociadas graves pocas veces llegan al hospital Causada principalmente por accidentes de vehculos de motor y cadas Varones 70 a 80% Promedio de edad 35 a 37 aos Patologa Estrs de traccin: Sobre todo en puntos relativamente jos de la aorta Ligamento arterioso, bronquio de la rama principal izquierda y arterias intercostales pares limitan la movilidad del istmo de la aorta y la aorta torcica proximal descendente Series quirrgicas Aorta: Istmo de la aorta/aorta descendente proximal (84 a 100%) Aorta ascendente, arco artico, aorta descendente (3 a 10%) Grandes vasos torcicos: La arteria innominada es la ms comn Contenido de la hemorragia Remanentes adventicios, tejido mediastinal, pleura parietal, y formacin de cogulos Permite la supervivencia durante intervalos variables Evaluacin (Sospecha de rotura) Antecedentes Accidente en vehculo motor del conductor o del acompaante Colisin en vehculo de motor hacia una barra ja Sin cinturn de seguridad Proyeccin fuera del vehculo Choque de motocicleta o aeroplano Atropellamiento Cada importante (> 2 a 2.5 m) Lesiones por estallamiento o hundimiento Prdida de la conciencia Fsica Choque hemodinmico Fractura del esternn, primera costilla, clavcula, escpula o mltiples costillas Impresin de las llantas en el trax Soplos cardiacos Ronquera Disnea Dolor en la parte dorsal del trax Presiones desiguales de las extremidades Parapleja/parlisis
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ROTURA ARTICA / 563

Radiografa de trax Mediastino ensanchado Obliteracin del fascculo artico Obliteracin de la ventana aortopulmonar Desviacin de la trquea a la derecha Desviacin del esfago (sonda NG) hacia la derecha Depresin de la va principal del bronquio izquierdo Hemotrax Recubrimiento apical Fracturas de la primera y segunda costillas Pruebas diagnsticas Radiografa de trax Angiografa Tcnica denitiva de imagen Desventajas: Costosa, tardada, ndice de complicacin 10% Resultados Resultados negativos 85 a 90% Falso negativo: Bajo Trombosis de laceracin, proyecciones inadecuadas, contraste inadecuado Falso positivo: 6 a 17% Ateroma, divertculo ductal CT MRI TEE Ciruga Pacientes estables Toracotoma inmediata para pacientes estables sin necesidad de laparotoma o craneotoma Pacientes con lesin ceflica cerrada causada por lesiones debidas a la ocupacin o con evidencia de sangrado intraabdominal o retroperitoneal la toracotoma se retrasa hasta que se atiendan las lesiones relacionadas Pacientes inestables Las pruebas diagnsticas son derivadas y reemplazadas por procedimientos quirrgicos adecuados para localizar y controlar la hemorragia Toracotoma inmediata, laparotoma, o ambas La ciruga es diagnstica y teraputica para todas las lesiones del tronco que amenazan la vida
Referencia: Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

SANGRADO DE VRICES
Manejo inicial Asegurar la va area Estabilizacin dinmica: Obtener acceso intravenoso, reanimacin Lavado NG Manejo especial Endoscopia Diagnstica y teraputica Goteo de pitresina/vasopresina Agregar nitratos con enfermedad coronaria, hipertensin, enfermedad vascular perifrica Inderal/propranolol Presin arterial sistlica < 100 mmHg Sonda Minnesota/sonda Sengstaken-Blakemore Inar baln gstrico con 250 a 500 ml NS Sangrado persistente va puerto esofgico: Inar baln esofgico a 30 a 40 mmHg para 24 h Falla para controlar el sangrado Ciruga: Emergente Control directo del sangrado Esofagotoma/gastrotoma con sutura de ligadura Esofagectoma limitada Control directo del sangrado Corto circuito mesocaval (Se puede intentar un procedimiento TIPPS antes de la ciruga) xito en el control del sangrado Ciruga: electiva Indicaciones Sangrado de vrices documentado La biopsia de hgado muestra ausencia de necrosis hiliar El portograma muestra vena mesentrica superior patente, vena esplnica, y vena porta con presin en cua de la vena heptica > 300 cm H2O Child clase A o B Procedimiento Corto circuito mesocaval Corto circuito esplenorrenal Resultados Disminucin de la mortalidad por sangrado de vrices con aumento no signicativo en la encefalopata heptica
Referencia: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Examination. 2002.

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SANGRADO INTESTINAL
Tratamiento inicial Valoracin de la magnitud de la hemorragia: Determinacin de la clase de choque Estabilizacin hemodinmica: Soluciones IV, cristaloides/sangre, T&C 6 unidades de concentrado eritrocitario, monitor Foley para prdida sangunea continua (ingresar a la ICU); signos vitales (mantener HCT > 30), gasto urinario, CVP/Swan-Ganz Sonda NG: Fuente UGI contra LGI, lavado con solucin salina si BRB, si est inestable o el lavado permanece BR, puede haber sangrado rpido que requiere intervencin urgente, revisar bilis Sangrado GI superior Fuentes principales Otras fuentes lcera duodenal 25% Esofagitis Gastritis 25% Ca esofgico lcera gstrica 20% Ca gstrico Vrices 10% Mallory-Weiss 7% Procedimientos diagnsticos de UGI Sonda NG: Sangre roja brillante contra posos de caf EGD: Requiere lavado gstrico, 95% de exactitud si se usa dentro de 24 h, permite la intervencin teraputica Angiografa: Identica sangrado > 0.5 a 1 ml/min, permite la intervencin teraputica Estudio de eritrocitos marcados: Identica sangrado > 0.1 ml/min GI superior: Rara vez resulta til en el escenario agudo, interere con la endoscopia o angiografa subsecuente Sangrado GI inferior Fuentes principales Diverticulosis 70% Angiodisplasia Carcinoma colorrectal

Otras fuentes Plipos IBD Intestino isqumico Vrices anorrectales Hemorroides

Procedimientos diagnsticos LG1 Sonda nasogstrica: Descarta sangrado UGI rpido Anoscopia, sigmoidoscopia, colonoscopia: Permite la intervencin teraputica Angiografa: Identica sangrado > 0.5 a 1 ml/min, permite la intervencin teraputica Estudio de eritrocitos marcados: Identica sangrado > 0.1 ml/min Enema con bario: Rara vez resulta til en el escenario agudo, interere con la endoscopia o la angiografa subsecuentes
Referencias: Andreoli T et al. Cecil Essentials of Medicine. 1990. Saunders. Berry et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

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SANGRADO INTESTINAL: MASIVO

Sangrado GI inferior masivo Arteriograma negativo Sangrado lo sucientemente lento para permitir la colonoscopia e identicacin de fuente del sangrado Arteriograma positivo Intento de instilacin de vasopresina por medio del catter de angiograma Falla en el control del sangrado ciruga Colon derecho: Reseccin segmentaria con anastomosis primaria Colon izquierdo: Reseccin segmentaria con colonostoma Arteriograma inconcluso Incapaz de localizar la fuente Falla para controlar el sangrado ciruga Colectoma subtotal con anastomosis primaria Incapacidad para obtener el arteriograma Hemorragia persistente con inestabilidad hemodinmica ciruga Colectoma subtotal con anastomosis primaria
Referencia: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Exam. 2002.

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SARCOIDOSIS
Epidemiologa Mujeres: varones 2:1 Negros:blancos 10:1 Edades 30 a 50 ms comn Manifestaciones Respiratorias Linfticas Cardiacas Tegumentarias Oftlmicas Nerviosas Renales Hepticas

Enfermedad pulmonar intersticial Linfadenopata mediastinal, hiliar Anormalidades del ritmo o de la conduccin, cardiomiopata Eritema nodoso, placas, ndulos Uvetis Parlisis de Bell Aumento en la produccin de vitamina D, hipercalemia, hipercalciuria Hepatomegalia

Diagnstico (No hay una prueba diagnstica denitiva) Biopsia de piel o ganglios linfticos Exclusin de otras causas de enfermedad granulomatosa Estadicacin Estadio I: Linfadenopata hiliar sin inltrados pulmonares Estadio II: Linfadenopata hiliar con inltrados pulmonares Estadio III: Inltrados pulmonares sin linfadenopata hiliar Tratamiento Corticosteroides Indicados para enfermedad estadio II sintomtica o progresiva y enfermedad en estadio II Pronstico Remisin Estadio I: 60 a 80% Estadio II: 50 a 60% Estadio III: < 30% Factores de mal pronstico Raza negra Duracin de los sntomas > 6 meses Esplenomegalia Enfermedad en estadio III

Edad > 40 aos al inicio de la enfermedad Ausencia de eritema nodoso Afeccin de > 3 sistemas de rganos

Referencia: Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.

567

SARCOMA
Fisiopatologa Originado de tejido mesenquimatoso Tejido conectivo Linfticos, vasos Msculo liso, estriado Grasa Fascia Estructuras sinoviales Reticuloendotelio Localizacin extremidades retroperitoneo tronco, cabeza, cuello Tipos comunes Liposarcoma MFH: Histiocitoma broso maligno Leiomiosarcoma Fibrosarcoma Sarcoma desmoide Factores pronstico Grado histolgico: Ms importante Tamao, profundidad, sitio Mrgenes de reseccin Metstasis Principalmente hematgenas Presentacin clnica Masa no dolorosa que gradualmente crece hasta que se vuelve dolorosa e interere con la funcin del rgano Los exmenes revelan una masa rme, no dolorosa: Bien circunscrita debido a seudocpsula Diagnstico La biopsia es esencial para establecer el diagnstico Biopsia escisional para lesiones < 3 cm Biopsia incisional para lesiones grandes Factores pronstico Grado: Diferenciacin Tamao del tumor: Mayor o menor de 5 cm Ganglios linfticos regionales Metstasis a distancia Estadicacin Ausencia de enfermedad ganglionar o metstasis a distancia Estadio I: Grado I (bien diferenciado) Estadio II: Grado II (moderadamente diferenciado) Estadio III: Grado III (mal diferenciado) Presencia de enfermedad ganglionar o metstasis a distancia Estadio IV

568

SARCOMA / 569

Tratamiento Quirrgico Principios Escisin local amplia con mrgenes contra amputacin Vasos: Resecados con el tumor y reconstruidos con injertos de venas Nervios sensoriales: Sacricados Nervios motores: Conservados Recurrencias Reescisin contra amputacin Metstasis Metstasis pulmonares sin otras metstasis sistmicas: Reseccin Radiacin Preoperatorio: Considerada en tumores grandes o tumores en reas sensibles Posoperatoria: til para sarcomas de extremidades, no factible en tronco o sarcomas retroperitoneales debido a la toxicidad visceral Quimioterapia Ifosfamida/doxorrubicina: Enfermedad diseminada
Referencias: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Examination. 2002. Greeneld L et al. Surgery: Scientic Principles and Practice. 1997. LippincottRaven.

SECRECIN DEL PEZN

Mamograma bilateral Benecio limitado en mujeres premenopusicas con mamas densas Tratamiento Cuadrante responsable encontrado clnicamente Mamograma/examen fsico negativo para masas Reseccin subareolar en cua del sistema ductal que drena a ese cuadrante Mamograma/examen fsico positivo para masas Biopsia escisional de masas y reseccin subareolar en cua del sistema ductal que drena a ese cuadrante No se encuentra clnicamente el cuadrante responsable Permitir a la paciente que se autoexplore la mama durante varias semanas con el n de localizar el cuadrante responsable El mamograma, el examen fsico, o ambos, siguen siendo negativos y todava no hay un cuadrante responsable clnicamente Reseccin completa del sistema ductal subareolar
Referencia: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Exam. 2002.

570

SECUESTRO PULMONAR
Porcin anmala del pulmn que no tiene conexin discernible con el rbol bronquial y recibe su aporte sanguneo de una arteria sistmica ectpica Embriologa Malformaciones del intestino anterior Se desarrolla una yema accesoria a partir del intestino anterior y lleva su aporte sanguneo de los vasos segmentarios posbraquiales Se localiza dentro de la cavidad pleural, mediastino, diafragma, o parnquima pulmonar inferior (ms comn) El tiempo/localizacin al cual se presenta la gemacin determina si la malformacin resultante se desarrolla dentro de la duplicacin esofgica o un secuestro pulmonar intra/extralobar Caractersticas Aporte arterial: Intralobular Aorta torcica (70%) Aorta abdominal (30) a travs del ligamento pulmonar Vena pulmonar Regin basal posterior Usualmente lbulo inferior izquierdo Infeccin pulmonar Masa qustica por CXR Extralobular Aorta torcica (70%) Aorta abdominal (30%) a travs del ligamento pulmonar Sistema cigos o porta Masa triangular en el campo pulmonar inferior Asintomtico Masa densa por CXR Hernia diafragmtica congnita, defectos cardiacos, eventracin, quiste pericrdico, acalasia CXR, CT, angiografa Reseccin del secuestro o lobectoma

Drenaje venoso: Localizacin: Presentacin: Relaciones:

Diagnstico: Tratamiento:

CXR, CT, angiografa Lobectoma

Referencia: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange.

571

SEPSIS
Infeccin que resulta en respuestas sistmicas que ponen en peligro la vida Fisiopatologa Las endotoxinas de bacilos gramnegativos desencadenan reacciones en cadena que incluyen al complemento, la coagulacin, brinlisis, y vas de las cininas El macrfago libera citocinas, incluyendo IL-1, interfern gamma, TNF Activacin del complemento liberacin de factores quimioatrayentes de neutrlos (C5a) liberacin de analatoxinas aumento de la permeabilidad vascular Activacin de los sistemas de coagulacin y brinoltico sangrado y trombosis isquemia tisular y falla orgnica Activacin del factor de Hageman iniciacin de la cascada de la coagulacin y sistema de cininas bradicinina vasodilatacin y aumento de la permeabilidad vascular hipotensin y prdidas de lquidos del tercer espacio Resultados Inestabilidad hemodinmica Aumento de la permeabilidad vascular

Alteraciones metablicas Trastornos hemostticos

Referencia: OLeary P. The Physiologic Basis of Surgery. 1996. Williams & Wilkins.

572

SIGNO DE BATTLE
Equimosis posauricular (fractura del hueso temporal)
Referencia: Niederhuber J. Fundamentals of Surgery. 1998. Appleton & Lange.

573

SIGNO DE CHANDELIER
Dolor con el movimiento cervical en el examen bimanual (PID)
Referencia: Blackborne L et al. Advanced Surgical Recall. 1997. Williams & Wilkins.

574

SIGNO DE CULLEN
Equimosis periumbilical (pancreatitis hemorrgica con diseccin de sangre dentro del espacio retroperitoneal)
Referencia: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

575

SIGNO DE GREY-TURNER
Equimosis en el anco (pancreatitis hemorrgica con diseccin de sangre dentro del espacio retroperitoneal)
Referencia: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

576

SIGNO DE HOMANS
Dolor en la pantorilla con la dorsiexin del tobillo (DVT)
Referencia: Schwartz S et al. Principles of Surgery. 1989. McGraw-Hill.

577

SIGNO DE KEHR
Dolor referido al hombro izquierdo o regin cervical con la irritacin diafragmtica (rotura de bazo)
Referencia: Sabiston D. Textbook of Surgery: The Biologic Basis of Modern Surgical Practice. 1997. Saunders.

578

SIGNO DE MURPHY
Cese abrupto de la inspiracin con la palpacin del RUQ (colecistitis)
Referencia: Blackborne L et al. Advanced Surgical Recall. 1997. Williams & Wilkins.

579

SIGNO DE PSOAS
Dolor con la extensin pasiva de la cadera (apendicitis, absceso en el psoas)
Referencia: Blackborne L et al. Advanced Surgical Recall. 1997. Williams & Wilkins.

580

SIGNO DE ROVSING
Dolor referido al RLQ con la palpacin del LLQ (apendicitis)
Referencia: Blackborne L et al. Advanced Surgical Recall. 1997. Williams & Wilkins.

581

SIGNO OBTURADOR
Dolor con la exin y rotacin interna de la cadera (apendicitis)
Referencia: Blackborne L et al. Advanced Surgical Recall. 1997. Williams & Wilkins.

582

SIGNOS DE KANAVEL
(Tenosinovitis supurativa) Sensibilidad a lo largo de la vaina del tendn Dolor con el movimiento pasivo Inamacin a lo largo de la vaina del tendn Postura semiexionada del dedo afectado
Referencia: Niederhuber J. Fundamentals of Surgery. 1998. Appleton & Lange.

583

SIGNOS VITALES
Edad Recin nacido < 1 kg 3 kg Lactante 1 semana 1 mes 3 meses 6 meses Lactante mayor (> 1 ao) Preescolar (2 a 6 aos) Edad escolar (7 a 12 aos) Adolescente (> 12 aos) Adulto HR SBP 40-60 50-70 74-100 DBP 16-36 25-45 50-70 RR HgB 16-22 Hct 53-73

160

40 13-20 16 12 12 12 13 14 12-18 12-18 43-66 53 38 40 40 43 46 37-52 37-52

140 120 120

80-112 82-110 84-120 94-140 94-140

50-80 50-78 54-80 62-88 62-88

30 20 20

Estimaciones Presin arterial media (MAP) Neonato: EGA Nio: 70 + (edad X 2) Sonda endotraqueal (Edad/4) + 4
Referencia: Medtronic, Inc. Pediatric Cardiac Surgery: A Primer on Congenital Heart Disease and Pediatric Cardiac Surgery.

584

SIMPATECTOMA
Cadena simptica Localizada a lo largo de la longitud de la columna torcica, en la unin de la costilla y el proceso transverso Ganglio: Localizado en cada costilla Ganglio estelar: Ganglio cervical inferior Simpatectoma torcica Indicaciones Sndromes de dolor en extremidades superiores Hiperhidrosis Trastornos vasculares Complicaciones Sndrome de Horner: Resultado de la reseccin del ganglio estelar Ptosis, meiosis, anhidrosis Sudacin compensatoria Sudacin gustatoria Sndromes de dolor en extremidades superiores Dolor quemante agudo y espasmos musculares en las extremidades: Progresa a un trastorno ms crnico con atroa muscular y contracturas Tratamiento conservador 50 a 70% de respuesta Terapia fsica Medicamentos: Fenoxibenzamina, prazosina, guanetidina Bloqueo del ganglio estelar Simpatectoma 90% de respuesta Respuesta predicha por bloqueo del ganglio estelar antes de la ciruga Escisin de la cadena simptica desde la parte debajo del ganglio estelar para incluir el ganglio de T4 Hiperhidrosis Sudacin excesiva proveniente de las glndulas ecrinas Tratamiento conservador Mal tolerado, alivio a corto plazo Cremas tpicas: Cloruro de aluminio Medicamentos: Anticolinrgicos sistmicos Simpatectoma 85 a 95% de respuesta Hidrosis palmar: Escisin de los ganglios T2, T3 Hidrosis axilar: Escisin de ganglios T4, T5 Trastornos vasculares Trastornos vasculares vasoespsticos Fenmeno de Raynaud sin enfermedad vascular del colgeno Enfermedad de Buerger resistente a los medicamentos

585

586 / SIMPATECTOMA

Simpatectoma Menor ndice de xito que en los sndromes de dolor en extremidades superiores o que en la hiperhidrosis
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Zacherl et al. Video assistance reduces complication rate of thoracoscopic sympathicotomy for hyperhydrosis. Ann Thorac Surg 1999;68:11771181.

SNDROME COMPARTIMENTAL
Condicin en que la presin alta dentro del compartimiento fascial lleva a reduccin de la perfusin por debajo del nivel necesario para viabilidad tisular El ujo sanguneo arterial central suele ser normal en los sndromes compartimentales, aunque la perfusin capilar es inadecuada para cubrir las demandas metablicas de los tejidos Compromiso microcirculatorio muscular: 30 a 40 mmHg Localizacin: Ms comn con compartimiento anterior de la pierna y compartimiento volar del antebrazo Progresin de sntomas Dolor: Dolor mayor al esperado por el problema primario Dolor con la extensin pasiva de los msculos en el compartimiento afectado Sensacin: La sensacin alterada es el primer signo de isquemia nerviosa Parestesia hipoestesia anestesia Motor: La disfuncin nerviosa es un signo tardo de isquemia nerviosa Parlisis Vascular: Los pulsos perifricos y llenado capilar de rutina estn intactos en el sndrome compartimental Microcirculacin comprometida dentro del compartimiento afectado
Referencia: Berry et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

587

SNDROME DE BOERHAAVE
Desgarro transmural del esfago despus de un vmito forzado
Referencia:: Niederhuber J. Fundamentals of Surgery. 1998. Appleton & Lange.

588

SNDROME DE CORAZN IZQUIERDO HIPOPLSTICO

Fisiologa El ventrculo izquierdo es una estructura no funcional La circulacin sistmica es dependiente del gasto del ventrculo derecho a travs del conducto arterioso El retorno venoso pulmonar alcanza la aurcula derecha a travs de una comunicacin interauricular para mezclarse con la sangre venosa sistmica y brindar oxigenacin sistmica El grado de hipoxemia est determinado por el ndice relativo del ujo sanguneo pulmonar y sistmico Dependiente del equilibrio entre la resistencia pulmonar y vascular sistmica Tratamiento Trasplante cardiaco Reconstruccin por etapas Reconstruccin por etapas Etapa I (procedimiento de Norwood) Meta Lograr una siologa estable para crecimiento normal, desarrollo y madurez de la vasculatura pulmonar y conservacin de la funcin ventricular derecha Tcnica Septectoma auricular Ligadura del conducto arterioso Transeccin de la arteria pulmonar principal Cierre de la arteria pulmonar principal distal Anastomosis de la arteria pulmonar principal proximal con la aorta ascendente reconstruida y el arco artico Construccin de un corto circuito sistmico a la arteria pulmonar Etapa II (procedimiento de hemi-Fontan o Glenn bidireccional) Meta Conversin a circulacin de Fontan, en que el retorno venoso sistmico se dirige a la circulacin pulmonar sin una cmara de bomba de intervencin Llevada a cabo casi seis meses despus del procedimiento de Norwood Tcnica Oclusin del corto circuito sistmico a la arteria pulmonar Anastomosis de la vena cava superior a la arteria pulmonar derecha Cierre de la vena cava superior: Unin auricular derecha Etapa III (culminacin del procedimiento de Fontan) Meta Conversin a circulacin de Fontan en que el retorno venoso sistmico se dirige a la circulacin pulmonar sin una bomba de intervencin Llevada a cabo 6 a 12 meses despus del hemi-Fontan o Glenn bidireccional Tcnica Reapertura de la vena cava superior: Unin auricular derecha Colocacin de una pantalla auricular para dirigir el retorno de la vena cava inferior a la conuencia de la vena cava superior y la arteria pulmonar
Referencia: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. 589

SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL ADULTO (ARDS)

Fisiologa Las fuerzas de ltracin dominan en la vasculatura pulmonar: Los lquidos cambian de un especio vascular hacia el intersticio Los linfticos remueven ecazmente el lquido ltrado y lo regresan a la circulacin para prevenir la acumulacin Fisiopatologa Alteracin en la permeabilidad de la membrana alveolocapilar El lquido de edema tiene un alto contenido de protena El ndice de ltracin de lquido excede la capacidad limitada del sistema linftico: Acumulacin de lquido en el intersticio y subsecuentemente en el alveolo Consecuencias Disminucin de la distensin y disminucin del volumen pulmonar Incapacidad para ventilar el alveolo convirtiendo el aporte sanguneo en una derivacin intrapulmonar La derivacin produce hipoxia Incapacidad de los tejidos para aumentar la extraccin de oxgeno en respuesta a una disminucin en la liberacin de oxgeno Diagnstico Clnico Exclusin de falla ventricular izquierda o enfermedad pulmonar crnica Inltrados pulmonares difusos en la radiografa de trax PaO2 < 50 mmHg en FiO2 > 60% Disminucin de la distensin < 50 ml/cm H2O
Referencia: Andreoli T et al. Cecil Essential of Medicine. 1990. Saunders.

590

SNDROME DE FITZ-HUGH-CURTIS
Extensin del PID dentro del espacio periheptico (perihepatitis gonoccica)
Referencia: Beckmann C et al. Obstetrics and Gynecology for Medical Students. 1992. Williams & Wilkins.

591

SNDROME DE LBULO MEDIO

Atelectasia crnica del lbulo medio debida a compresin intrnseca o extrnseca del bronquio del lbulo medio Sin infeccin: La atelectasia crnica puede persistir sin sntomas Con infeccin: Cicatrizacin del parnquima pulmonar con bronquiectasia subsecuente
Referencia:: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange.

592

SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA (SIRS)

Temperatura > 38 o < 36C Frecuencia cardiaca > 90 Frecuencia respiratoria > 20 o PaCO2 < 32 mmHg Leucocitos > 12 000 o < 4 000 o > 10% de formas inmaduras
Referencia: OLeary P. The Physiologic Basis of Surgery. 1996. Williams & Wilkins.

593

SNDROME DE SALIDA TORCICA

Causada por compresin de las estructuras neurovasculares de la extremidad superior Plexo braquial Arteria subclavia: Axilar Vena subclavia: Axilar Anatoma Canal cervicoaxilar Dividido en el espacio costoclavicular por arriba de la primer costilla Unido por la primera costilla en la parte inferior, la clavcula en la superior, anteromedialmente por el ligamento anteromedial, posterolateralmente por el msculo escaleno medio y el nervio torcico largo Dividido por el msculo escaleno anterior en dos compartimientos Anterior: Contiene a la vena subclavia Posterior: Tringulo escaleno (unido anteriormente por el escaleno anterior, posteriormente por el escaleno medio, e inferiormente por la primer costilla) Contiene la arteria subclavia y el plexo braquial Dividido en el espacio axilar por debajo de la primera costilla Estructuras anteriores al escaleno anterior Nervio frnico Arterias supraescapular, cervical ascendente, y cervical transversa Vientre inferior del omohioideo Conducto torcico Venas subclavia, yugular anterior, y yugular interna Msculo esternocleidomastoideo Estructuras posteriores al escaleno anterior Arteria subclavia Plexo braquial Msculo escaleno medio Presentacin Los sntomas surgen de la compresin neural, vascular o combinacin neurovascular Compresin neural (95%) Dolor, parestesias, debilidad motriz, atroa muscular Ms comn en la distribucin cubital Parte medial del brazo y la mano, quinto dedo, parte lateral del cuarto dedo Atroa hipotecar intersea, engarrotamiento del cuarto y quinto dedos Compresin arterial Frialdad, debilidad, fatiga fcil del brazo y la mano Oclusin: Frialdad persistente, cianosis, palidez, ulceracin, gangrena Compresin venosa (sndrome de Paget-Schroetter: Trombosis de esfuerzo) Edema, decoloracin del brazo, distensin de las venas superciales del brazo y el hombro

594

SNDROME DE SALIDA TORCICA / 595

Diagnstico Maniobras clnicas: Disminucin del pulso radial o reproduccin de sntomas Prueba de Adson o del escaleno: Inspiracin profunda, extensin del cuello, el cuello gira hacia el lado afectado Prueba costoclavicular (posicin de militar): Hombros hacia abajo y atrs Prueba de hiperabduccin: Abduccin del brazo de 180 grados Radiografa Placas simples: CXR, columna cervical CT/MRI cervical Angiografa/venografa Prueba electrodiagnstica Prueba de sensibilidad Potencial somatosensorial Velocidad de conduccin nerviosa (velocidad de conduccin del nervio cubital normal: > 70 m/s) Tratamiento Conservador (Ms ecaz con velocidad de conduccin del nervio cubital > 60 m/s) Modicacin del trabajo/actividad Terapia fsica Ciruga (Usualmente se requiere con velocidad de conduccin del nervio cubital < 60 m/s) Reseccin de la primera costilla Abordajes: Posterior, transaxilar, supraclavicular, infraclavicular, transtorcico
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Campbell D et al. Education/Self-Assessment in Thoracic Surgery. 1999. Coordinating Committee for Continuing Education in Thoracic Surgery. Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.

SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

Es resultado de la obstruccin del ujo de sangre a travs de la vena cava superior Manifestaciones clnicas Dilatacin de las venas colaterales en el trax superior y el cuello Edema y congestin de la cara Cefalea Disnea/sibilancias Disfagia Etiologa Malignidad: CA pulmonar broncognico (77%) Linfoma Mediastinitis brosa: Enfermedad granulomatosa Infecciosa Aneurisma artico Tiroides retroesternal Trombosis Tratamiento Evitar ciruga por dilatacin venosa Excepciones: bocio subesternal, aneurisma vascular Medidas mdicas para reducir el edema Restriccin de sal, diurticos, esteroides CA de pulmn Tratamiento con radiacin antes del diagnstico tisular Trombosis/tromboebitis yatrognica o idioptica Anticoagulantes, antibiticos, brinolticos
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.

596

SNDROME HEPATORRENAL
Denicin Disminucin en la funcin renal que se desarrolla en un paciente con insuciencia heptica Otras causas de insuciencia renal estn excluidas Fisiopatologa Intensa vasoconstriccin intrarrenal y redistribucin del ujo sanguneo renal Aumento de renina, aumento de aldosterona Aumento de prostaglandinas Aumento del tono simptico (Los cambios pueden estar asociados con volumen plasmtico efectivo reducido) Caractersticas Azoemia progresiva Relacionada con: Oliguria Orina libre de sodio y protena Sedimento urinario no relevante Diagnstico Enfermedad heptica insuciencia renal Diagnstico de exclusin Uso de diurtico en insuciencia heptica azoemia prerrenal Episodios de hipotensin (sangrado, sepsis) ATN Hepatitis fulminante ATN Frmacos (aminoglucsidos, NSAID) enfermedad renal intrnseca Tratamiento Tratamiento de exclusin de otras causas de insuciencia renal Dilisis Pronstico 90% de mortalidad
Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

597

SNDROMES CORONARIOS AGUDOS (ACS)

Sndromes coronarios agudos Caracterizados por un desequilibrio entre el aporte de oxgeno al miocardio y su demanda La causa ms comn es la reduccin en la perfusin miocrdica resultado del estrechamiento de la arteria coronaria por un trombo no oclusivo que se ha desarrollado sobre una placa aterosclertica alterada Resultados de los ACS Angina inestable (UA) Infarto del miocardio sin elevacin del segmento ST (NSTEMI) Infarto del miocardio agudo (AMI) Se diferencia principalmente en los hallazgos ECG y si la isquemia es lo sucientemente grave para causar el dao miocrdico necesario para liberar cantidades detectables de un marcador de dao miocrdico Valoracin Criterios Sntomas de angina y hallazgos fsicos Identicar causas precipitantes de isquemia miocrdica, otra enfermedad cardiaca y condiciones comrbidas as como impacto hemodinmico de evento isqumico Hallazgos ECG Los cambios transitorios en el segmento ST (> 0.05 mV) que se desarrollan durante un episodio de angina en reposo y que se resuelven cuando el paciente se vuelve asintomtico sugieren fuertemente isquemia aguda y alta probabilidad de CAD grave Biomarcadores de dao miocrdico Las troponinas ofrecen gran sensibilidad diagnstica debido a su capacidad para identicar pacientes con menores extensiones de dao miocrdico ACS posible o denitivo Sin elevacin del segmento ST ECG no diagnstico y marcadores cardiacos iniciales normales Observacin con ECG repetidos y marcadores cardiacos 6 a 12 h despus de la instalacin de los sntomas; considerar prueba de esfuerzo no invasiva para evaluar isquemia Sin evidencia de dolor recurrente, isquemia, o infarto del miocardio Diagnstico dolor no isqumico o sndrome coronario agudo de bajo riesgo Evidencia de dolor recurrente, isquemia o MI Diagnstico ACS Tratamiento manejo de la isquemia aguda Inversin de la onda T o depresin de ST Diagnstico sndrome coronario agudo Tratamiento manejo de la isquemia aguda Elevacin del segmento ST Diagnstico sndrome coronario agudo Tratamiento manejo del infarto del miocardio

598

SNDROME CORONARIOS AGUDOS (ACS) / 599

Tratamiento de los ACS Terapia antiisqumica Reposo en cama con monitorizacin ECG continua Administrada para la deteccin de isquemia y arritmia en pacientes con dolor torcico Nitroglicerina Administrada para el alivio inmediato de isquemia y sntomas asociados Sulfato de morna Administrado cuando los sntomas no se alivian inmediatamente con nitroglicerina o cuando se presenta congestin pulmonar aguda Betabloqueadores Administrados en ausencia de contraindicaciones Bloqueadores de los canales de calcio Administrados en ausencia de disfuncin grave del LV u otras contraindicaciones en pacientes con isquemia continua o recurrente frecuentemente cuando los bloqueadores beta estn contraindicados Inhibidor de la ACE Administrado cuando la hipertensin persiste a pesar del tratamiento con nitroglicerina y un bloqueador beta en pacientes con disfuncin sistlica del LV o insuciencia cardiaca congestiva y en pacientes diabticos con ACS Terapia antiplaquetaria y anticoagulacin Terapia antiplaquetaria ASA Administrada en cuanto sea posible despus de la presentacin y se contina indenidamente Clopidogrel (PLavix) Administrado a pacientes que no pueden tomar ASA debido a hipersensibilidad o intolerancia GI mayor Administrado con ASA a pacientes en quienes no se est planeando un abordaje intervencional temprano Administrado a pacientes en quienes se planea cateterizacin e intervencin percutnea Suspendido durante siete das en pacientes en quienes se planea CABG Inhibidor de GP IIb/IIIa Administrado junto con terapia antiplaquetaria (ASA/clopidogrel) y anticoagulacin (heparina) en pacientes en quienes se planea cateterizacin e intervencin percutnea Anticoagulacin Heparina Administrada junto con terapia antiplaquetaria con ASA y/o clopidogrel Terapia de repercusin Sin elevacin del segmento ST Terapia temprana conservadora contra terapia invasiva temprana Tratamiento conservador temprano

600 / SNDROME CORONARIOS AGUDOS (ACS)

Angiografa coronaria reservada para pacientes con evidencia de isquemia recurrente (angina o cambios en el segmento ST) en reposo o con mnima actividad Tratamiento invasivo temprano Angiografa coronaria y reperfusin dirigida angiogrcamente realizadas de rutina Reperfusin con PTCA o CABG primaria Indicaciones especcas para tratamiento invasivo temprano Angina recurrente/isquemia en reposo o con actividades de bajo nivel a pesar de terapia intensiva antiisquemia TnI o TnT elevadas Depresin del segmento ST nueva o asumida en la presentacin Angina recurrente/isquemia con sntomas de CHI, galope S3, edema pulmonar, agravacin de los estertores, o regurgitacin mitral nueva o agravada Hallazgos de alto riesgo o prueba no invasiva Depresin de la funcin sistlica del LV (EF < 40%) o de la prueba no invasiva Inestabilidad hemodinmica o angina en reposo acompaada de hipotensin Taquicardia ventricular sostenida Intervencin percutnea dentro de los seis meses anteriores CABG previa Elevacin del segmento ST Dentro de las 12 horas de la instalacin de los sntomas Candidato para reperfusin Elegible para terapia brinoltica Reperfusin con brinolticos Contraindicaciones absolutas Ataque vascular cerebral hemorrgico previo o en cualquier momento; cualquier ataque vascular cerebral en el ao previo Neoplasia intracraneana conocida Sangrado interno activo (no incluye la menstruacin) Sospecha de diseccin artica Contraindicaciones relativas Hipertensin grave no controlada al momento de la presentacin (BP > 180/100) Uso actual de anticoagulantes en dosis teraputicas (INR > 2-3) Ditesis hemorrgica conocida Traumatismo reciente o sangrado interno dentro de las dos a cuatro semanas previas Punciones vasculares no compresibles Exposicin previa o reaccin alrgica previa Embarazo lcera pptica activa Antecedente de hipertensin crnica No elegible para terapia brinoltica Reperfusin con PTCA o CABG primaria

SNDROME CORONARIOS AGUDOS (ACS) / 601

No candidato para reperfusin Terapia continua antiisqumica, antiplaquetaria, y de anticoagulacin Despus de 12 h de la instalacin de los sntomas Ausencia de sntomas Terapia continua antiisqumica, antiplaquetaria, y de anticoagulacin Presencia de sntomas Reperfusin con PTCA o CABG primaria
Referencias: Acute Myocardial Infarction: ACC/AHA guideline update for the management of patients with. Circulation 1999;100:10161030. Unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction: ACC/AHA guideline update for the management of patients with. J Am Coll Cardiol 2002;40:366374.

SNDROMES DE CNCER DE COLON (RECTAL)

Poliposis familiar Autosmica dominante Caracterizada por numerosos plipos del colon (estmago, duodeno, intestino delgado) El 100% de riesgo de degeneracin maligna Diagnstico generalmente en la 2a y 3a dcadas Tamizaje para miembros de la familia Reseccin prolctica Colectoma subtotal con vigilancia rectal Proctocolectoma con ileostoma Proctocolectoma con mucosectoma rectal y procedimiento ileoanal Cncer colorrectal hereditario no polipsico (HNPCC) Alta frecuencia de cncer de colon sin plipos adenomatosos del colon Sndrome de Lynch I Herencia autosmica dominante 90% de penetracin Caracterizado por el desarrollo de mltiples cnceres de colon en la edad temprana La mayor parte de los cnceres se localizan en el colon proximal Sndrome de Lynch II Herencia autosmica dominante Caracterizado por mltiples cnceres de colon y adenocarcinomas extraclicos (adenocarcinomatosis familiar) Instalacin temprana de adenocarcinomas del colon, ovario, pncreas, mama, conducto biliar, urter/pelvis renal, endometrio y estmago)
Referencias: Greeneld L et al. Surgery: Scientic Principles and Practice. 1997. LippincottRaven. Niederhuber J. Fundamentals of Surgery. 1998. Appleton & Lange.

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SISTEMA DE CONDUCCIN
Nodo sinoauricular La cabeza se extiende hacia el surco interauricular La cola se extiende hacia el oricio de la vena cava inferior Nodo auriculoventricular y fascculo proximal de His Localizado dentro del tringulo de Koch Anillo de la vlvula tricspide inferiormente Tendn de Todaro superiormente Lnea entre el seno coronario y el anillo de la vlvula tricspide posterior El ndulo AV se convierte en el fascculo de His en el pex del tringulo Fascculo de His Pasa dentro del septum ventricular por debajo de la unin del tendn de Todaro con el cuerpo broso central anterior al septum membranoso El fascculo corre entre el septum muscular y el septum membranoso La ramicacin se presenta en el septum muscular por debajo de la comisura de las cspides coronaria y no coronaria derechas de la vlvula artica Lesin durante la ciruga El fascculo de His descansa sobre la parte lateral izquierda del borde inferior del septum membranoso, por debajo de la comisura de las cspides coronaria y no coronaria derechas de la vlvula artica Suturar en esta regin puede atrapar al fascculo de His, lo que lleva a bloqueo completo del corazn
Referencia: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange.

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SISTEMA DE RENINA ANGIOTENSINA

Renina: Secretada por el aparato yuxtaglomerular en respuesta a la disminucin en la presin de perfusin, disminucin de la concentracin de sodio o lquido dentro de los tbulos y aumento en la actividad beta simptica Angiotensingeno a angiotensina I (renina) Angiotensingeno producido en el hgado y presente en altas concentraciones plasmticas; biolgicamente inactivo Angiotensina I a angiotensina II (enzima convertidora de angiotensina, ACE) ACE encontrada en plasma, endotelio vascular, y pulmn: Inhibida por los inhibidores de la ACE Angiotensina II Vasoconstrictor arteriolar potente Promotor de retencin de sodio proveniente de la porcin ascendente del asa de Henle Fuerte estimulador de la produccin de aldosterona y secrecin de la corteza suprarrenal Aumento del volumen de plasma por retencin de sodio Liberacin de renina sujeta a inhibicin de retroalimentacin por aumento de volumen intravascular o de sodio, aumento de la presin sangunea renal, y niveles aumentados de angiotensina II
Referencias Andreoli T et al. Cecil Essentials of Medicine. 1990. Saunders. Simmons S et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

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SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO

Inervacin de vasos sanguneos, glndulas, accesorios de la piel, corazn, vsceras, pupilas Sistema simptico Neuronas preganglionares Localizadas en la mdula espinal toracolumbar (T1-L2) Corren a lo largo de la cadena simptica y hacen sinapsis dentro de la cadena simptica Corren a lo largo de la cadena simptica y hacen sinapsis dentro del ganglio cervical como el ganglio superior cervical, medio y estrellado Pasan a travs de la cadena simptica, forman los nervios esplcnico y hacen sinapsis dentro del ganglio prevertebral como el ganglio celiaco, mesentrico superior y mesentrico inferior Neuronas posganglionares Sinapsis dentro del rgano blanco Sistema parasimptico Neuronas preganglionares Localizadas en el torrente sanguneo Viajan con los nervios craneales II, VII, IX y hacen sinapsis dentro de los ganglios de la cabeza y el cuello Viajan con el nervio craneal X para dispersar sinapsis dentro de las vsceras abdominales Localizadas en la mdula espinal sacra (S2-S4) Viajan para dispersar sinapsis dentro de las vsceras plvicas Neuronas posganglionares Hacen sinapsis dentro del rgano blanco
Referencia: OLeary P. The Physiologic Basis of Surgery. 1996. Williams & Wilkins.

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SODIO
Hipernatremia Etiologa Dcit de agua libre o prdida de agua mayor que la prdida de sal Tipos Hipovolmica: Prdida de lquidos hipotnicos con reemplazo de volumen inadecuado o reemplazo de lquidos hipertnicos (cada 3 meq de elevacin en el Na srico reeja una prdida de 1 L de agua libre) Isovolmico Hipervolmico: Yatrognico, trastornos del eje suprarrenal (sndrome de Cushing, sndrome de Conn, hiperplasia suprarrenal congnita, uso de esteroides) Signos y sntomas Neurolgicos: Ansiedad, convulsiones, coma, delirio, mana Tejidos: Membranas mucosas pegajosas, disminucin de la salivacin y el lagrimeo, aumento de la temperatura, lengua roja, inamada Otros: Sed, debilidad Tratamiento Reversin del trastorno subyacente Provisin de agua libre Dcit de agua = (sodio actual sodio deseado/disminucin de sodio) TBW Lquidos hipotnicos (D5W): La dextrosa es metabolizada en el hgado, dejando agua libre de electrlitos Corregir lentamente para evitar edema cerebral del dcit calculado durante las primeras 24 h, la otra mitad en las siguientes 24 a 48 h Hiponatremia Etiologa Exceso de agua libre o prdida de sales mayor que la de agua Tipos Hipotnica Hipovolmica: Prdida de lquidos isotnicos o reemplazo con volumen inadecuado o lquido excesivamente hipotnico Isovolmica: Sobrecarga yatrognica de agua libre, SIADH, insuciencia renal Hipervolmica: Estados de retencin de lquidos CHF, nefrosis, insuciencia heptica, malnutricin Isotnica (seudohiponatremia): hipertrigliceridemia, hiperproteinemia Hipertnica: Sustancias osmticas diferentes al sodio con redistribucin osmtica del agua intracelular (glucosa, manitol) (Por cada 100 g/dl de glucosa srica > 100 mg/dl, el sodio disminuye 3 meq/L) Signos y sntomas Neurolgicos: Espasmos musculares, reejos profundos tendinosos hiperactivos, convulsiones, hipertensin debido a aumento de la ICP Tejidos: Salivacin, lagrimeo, diarrea acuosa (Tres C: Confusin, convulsin, coma)

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SODIO / 607

Tratamiento Revertir el trastorno subyacente Restriccin de agua a < 1 500 ml/da Provisin de sodio Dcit de sodio = (sodio deseado sodio actual) TBW Solucin salina hipertnica para pacientes sintomticos (3, 5%) Corregir lentamente para evitar desmielinizacin central: 1 a 2 meq/h
Referencia Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

TAPONAMIENTO PERICRDICO
Etiologa Idioptico, viral, maligno, urmico, pigeno, tuberculoso Fisiopatologa El derrame pericrdico produce taponamiento con estados progresivos de bajo gasto Relacin intrapericrdica de presin-volumen No lineal debido a propiedades viscoelsticas del pericardio Se tolera una pequea cantidad de lquido (30 a 50 ml) sin efecto hemodinmico signicativo Un pequeo incremento adicional de volumen produce un gran aumento de la presin intrapericrdica y compromiso hemodinmico subsecuente Diagnstico Criterios clnicos Tempranos:

Taquicardia inadecuada Perfusin perifrica deciente: Respuesta a niveles compensatorios de catecolaminas circulantes Gasto urinario bajo: Respuesta a mediacin neurohumoral de sodio/retencin de agua Tardos: La compresin del corazn limita el llenado diastlico y disminuye el gasto cardiaco Disminucin de la presin arterial Disminucin de la presin del pulso Aumento de la presin de llenado Pulso paradjico El ventrculo derecho se llena de manera preferente, lo que origina desplazamiento del septum hacia la izquierda con reduccin resultante en el volumen ventricular al nal de la distole Igualacin de las presiones de llenado (CXR, eco: Puede ser de ayuda) Indicaciones para la ciruga Derrames que no responden a la terapia mdica Diagnstico de uremia, antibiticos para la infeccin, quimioterapia/ radiacin para neoplasias Procedimientos quirrgicos Pericardiocentesis Agente esclerosante para derrames malignos (doxiciclina, bleomicina, tiotepa) Ventana pericrdica subxifoidea Drena el espacio pericrdico, obtiene muestra de biopsia, oblitera el espacio pericrdico por medio de la formacin de adherencias Pericardiectoma Realizada a travs de toracotoma anterolateral izquierda o esternotoma medial Esternotoma medial con bomba suplente para pericarditis constrictiva Pericardio removido entre los nervios frnicos
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TAPONAMIENTO PERICRDICO / 609

Primero se realiza la decorticacin del ventrculo izquierdo: Previene el edema pulmonar que podra presentarse si el ventrculo derecho est libre mientras el ventrculo izquierdo permanece constreido
Referencias: Campbell D et al. Education/Self-Assessment in Thoracic Surgery. 1999. Coordinating Committee for Continuing Education in Thoracic Surgery. Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill. Lilly L. Pathophysiology of Heart Disease. 1993. Lea & Febiger.

TERAPIA ANTIMICROBIANA
Patgenos Anaerobios Bacilos gramnegativos: Bacteroides, Fusobacterium Cocos grampositivos: Peptococcus, Peptostreptococcus Bacilos grampositivos: Clostridium Aerobios Pseudomonas Facultativos Bacilos gramnegativos: Entricos Cocos grampositivos: Staphylococcus, Streptococcus Inhibidores de la sntesis de pared celular Betalactmicos Mecanismo: Enlace covalente con enzimas (se requieren protenas de unin a penicilinas: PBP para el enlace cruzado a la pared celular) Penicilinas Penicilina Ecaz contra estreptococos y algunos gramnegativos Tratamiento de eleccin para infecciones por clostridios y muchos aerobios diferentes a Bacteroides fragilis Destruidas por betalactamasas Penicilinas de amplio espectro (ampicilina, amoxicilina) Ecaces contra muchos gramnegativos Destruidas por betalactamasas Penicilinas antiseudomonas (ureidopenicilina, piperacilina: Carboxipenicilina, ticarcilina y carbenicilina) Ecaces contra Pseudomonas Destruidas por las betalactamasas Penicilinas antiestaloccicas (cloxacilina, meticilina, nafcilina) Ecaces contra Staphylococcus Resistentes a las betalactamasas Cefalosporinas Primera generacin (cefazolina, cefalotina) Ecaces contra estalococo y estreptococo: No ecaces contra Enterococcus o MRSA Menos ecaces contra gramnegativos Segunda generacin (cefuroxima) Ecaz contra Haemophilus inuenzae Menos ecaz contra grampositivos (cefotetn, cefoxitina) Ecaz contra B. fragilis Ms ecaz contra entricos gramnegativos Menos ecaz contra grampositivos Tercera generacin (cefotaxima, ceftriaxona) Ecaz contra entricos gramnegativos y algunos anaerobios

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TERAPIA ANTIMICROBIANA / 611

Inecaz contra Pseudomonas (cefoperazona, ceftazidima) Ecaz contra entricos gramnegativos y algunos anaerobios Ecaz contra Pseudomonas Carbapenem (imipenem) Amplio espectro: Ecaz contra grampositivos, gramnegativos (incluyendo Pseudomonas) y anaerobios (incluyendo B. fragilis) Monobactam (aztreonam) Amplio espectro contra gramnegativos (incluidas Pseudomonas) Inecaz contra grampositivos y anaerobios Inhibidores de betalactamasas cido clavulnico y sulbactam inhiben la betalactamasa producida por bacterias: Permiten que sea ecaz el antibitico susceptible a la hidrlisis Vancomicina Mecanismo: Inhibe la sntesis de pared celular en una etapa ms temprana que los betalactmicos Ecaz contra grampositivos: Streptococcus incluyendo Enterococcus y Staphylococcus y MRSA Vancomicina oral utilizada en el tratamiento de Clostridium difcile Inhibidores de la sntesis de protena ribosomal Aminoglucsidos Mecanismo: Unidad 30S ribosomal, menos ecaz bajo condiciones de hipoxia y pH bajo Ecaz contra bacilos gramnegativos Inecaz contra Streptococcus o Staphylococcus Actividad contra Pseudomonas con gentamicina, tobramicina, amikacina Cloranfenicol Mecanismo: Unidad 50S ribosomal, bacteriosttico Ecaz contra bacilos gramnegativos y anaerobios incluyendo B. fragilis Inecaz contra Pseudomonas Clindamicina Mecanismo: Unidad 50S ribosomal, bacteriosttico Ecaz contra anaerobios excepto Clostridium Ecaz contra Streptococcus y Staphylococcus excepto MRSA Eritromicina Mecanismo: Unidad 50S ribosomal, bacteriosttico Ecaz contra Streptococcus y Staphylococcus excepto MRSA Utilizado en el tratamiento de Legionella, Mycoplasma, Chlamydia Tetraciclina Mecanismo: Unidad 50S ribosomal, bacteriosttico Ecaz contra Streptococcus y Staphylococcus excepto MRSA Utilizado contra Neisseria, Rickettsia, Mycoplasma, Chlamydia, Borrellia burgdorferi (enfermedad de Lyme), slis Inhibidores de la sntesis de cido flico Sulfonamidas Mecanismo: Inhiben la enzima sintetasa de cido tetrahidroptrico

612 / TERAPIA ANTIMICROBIANA

Ecaz contra muchos entricos grampositivos y gramnegativos excepto Staphylococcus, Enterococcus, y Pseudomonas Utilizadas en combinacin con trimetoprim para infecciones por protozoarios (Pneumocystis carinii) Trimetoprim Mecanismo: Inhibe la enzima dihidrofolato reductasa Ecaz contra entricos gramnegativos excepto Pseudomonas Inhibidores de la sntesis de DNA Metronidazol Mecanismo: Altera la transcripcin de DNA y la replicacin microbiana Efectividad limitada a anaerobios incluyendo bacteroides Usado para tratar C. difcile Usado para tratar infecciones por protozoarios: Trichomonas, amibiasis Quinolonas Mecanismo: Inhibe la DNA girasa Ecaz contra aerobios grampositivos y gramnegativos Inecaz contra anaerobios Rifampicina Mecanismo: Bloquea la sntesis de DNA al inhibir a la polimerasa de RNA dependiente de DNA Antimicticos Mecanismo: Intereren con los esteroles de membrana para aumentar la porosidad de la membrana (anfotericina B, nistatina, ketoconazol, uconazol)
Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

TERAPIA FOTODINMICA
Tcnica Inyeccin de fotosensibilizador 1 a 3 das antes del tratamiento Derivado de hematoporrina Terapia fotodinmica endoscpica 630 nm de luz generada por lser de argn (El fotosensibilizador se disemina a todas las clulas Se retiene de manera selectiva en clulas tumorales, de manera que hay una mayor concentracin en el tumor que en el tejido adyacente normal Absorbe la luz y produce oxgeno txico, que destruye las clulas) Indicaciones Esfago de Barrett Ablacin Esfago de Barrett con displasia grave o carcinoma esofgico Falla de la terapia convencional No elegible para terapia convencional debido al estado mdico Complicaciones Aumento de leucocitos, ebre Complicaciones pulmonares: Derrames, inltrados, neumonas, edema Fstulas Estrechamientos Sensibilidad solar
Referencia: McCaughan J et al. Photodynamic therapy for esophageal malignancy: a prospective twelve-year study. Ann Thorac Surg 1996;62:10051009.

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TERAPIA TRANSFUSIONAL
Eritrocitos/sangre total Preparado como sangre total 450 ml de sangre del donador Preparado como PRBC Centrifugado para remover los eritrocitos (plasma plaquetas, FFP, crioprecipitado) Conservadores CPDA-1, PRBC: Conservados en citrato-fosfato-dextrosa-adenina 75% hematcrito, 35 das de vida en estante AS PRBC: Conservado en adenina y dextrosa 55% hematcrito, 42 das de vida en estante Dosicacin: Una unidad de PRBC o sangre total aumenta la hemoglobina 1 g/dl o el hematcrito en 3% Disponibilidad Tipo O negativo Tipo especco Tipo y tamizaje Tipo y cruce Tipicacin No S S S Tamizaje de Ab No No S S Prueba cruzada No No No S Tiempo Inmediato 5 min 10 min 45 min

Plaquetas Preparadas como unidades individuales de 50 ml y reunidas antes de la administracin Tres a 5 das de vida en estante Dosicacin: 1 U/kg de peso corporal aumenta las plaquetas 50 000 Incremento reducido a las 24 h: Esplenomegalia, ebre, sepsis, hemorragia, DIC Incremento reducido a la hora: Formacin de anticuerpos HLA Indicaciones 10 a 20 000: Transfusin prolctica para riesgo aumentado de hemorragia espontnea 20 a 80 000: La necesidad depende de la presencia de sangrado, procedimientos invasivos > 80 000: Rara incidencia de sangrado a menos que exista disfuncin plaquetaria relacionada No transfundidas de rutina para disfuncin plaquetaria, derivacin cardiopulmonar, o hemodilucin con transfusin < 1 volumen sanguneo Plasma fresco congelado Preparado como unidades de 225 ml Centrifugado para remover los elementos celulares seguido de congelamiento dentro de las primeras seis horas Conserva los factores de la coagulacin lbiles: V, VIII Almacenamiento 1 ao Dosicacin: 15 ml/kg (4 a 5 U) La meta es aumentar los factores de coagulacin 25% de los valores normales El efecto puede ser de corta duracin Vida media del factor VII: 6 h; vida media del factor VIII: 12 h

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TERAPIA TRANSFUSIONAL / 615

Indicaciones Mltiples deciencias de factor en la enfermedad heptica DIC (se puede necesitar el crioprecipitado como una fuente ms concentrada de factor VIII y bringeno) Reversin de la terapia con warfarina (la vitamina K requiere 6 a 12 h) Transfusin masiva con dilucin plasmtica del factor No se usa como expansor de plasma: Existen agentes libres de enfermedad Crioprecipitado Preparado como unidades individuales de 15 ml y colectado antes para administracin FFP se descongela parcialmente: Precipitado de factor VIII, bringeno, otras protenas (VWF, factor XIII, bronectina) El precipitado se vuelve a congelar Almacenamiento 1 ao Indicaciones Enfermedad de von Willebrand (hemolia A tratada con concentrado de factor VIII) DIC grave con consumo de factor VIII y bringeno Terapia con factor Hemolia: Hemolia A: Deciencia congnita del factor VIII Hemolia B: Deciencia congnita del factor IX Tratada por hemorragia o prolcticamente antes de los procedimientos Dosicacin: % de niveles normales logrado = (% nivel normal deseado 1 UI de factor)/ml de volumen plasmtico Dependiente de la gravedad/naturaleza crtica de la hemorragia Hemartrosis: 20 a 40% normal (0.2 a 0.4 UI/ml de plasma) CNS o hemorragia retroperitoneal: 100% (1 UI/ml de plasma) Riesgo de la transfusin Reaccin alrgica < 5% Hepatitis C ~ 1/ 5 000 Infeccin < 1/10 000 Muerte ~ 1/40 000 Hepatitis B ~ 1/200 000 HIV/AIDS ~ 1 /400 000 Yersinia, Trypanosoma: 1 /1 milln
Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

TETRALOGA DE FALLOT
Tetraloga Estenosis pulmonar Defecto septal ventricular Dextroposicin de la aorta Hipertroa ventricular derecha Anatoma Septum ventricular 75 a 80% perimembranoso Aorta Anula VSD y tiene origen biventricular Grado de compromiso artico para el ventrculo derecho vara de 15 a 95% (Se superpone entre la tetraloga de Fallot y el ventrculo derecho de doble salida) Ventrculo derecho y tracto de salida Hipertroa ventricular derecha Tracto de salida ventricular derecho 75%: Algn grado de estenosis de vlvula pulmonar 66%: Vlvula pulmonar bicspide 15 a 20%: Vlvula pulmonar atrsica Hipoplasia de arteria pulmonar Fisiologa Obstruccin de RVOT: Restriccin del ujo sanguneo pulmonar VSD: Permite el corto circuito de la sangre Grado de corto circuito depende del grado de RVOT y tamao de VSD Periodo hiperciantico tet Cambios en la resistencia vascular sistmica y en la resistencia vascular pulmonar pueden producir alteraciones sbitas en la cantidad de corto circuito R-L Etiologa Espasmo del infundbulo ventricular derecho Aumento de la resistencia vascular pulmonar Disminucin de la resistencia vascular sistmica Exacerbacin de la cianosis Anemia Anestesia general Ejercicio Disminucin de volumen Acidosis sanguneo/deshidratacin Aumento de la contractilidad Cierre ductal en el recin nacido cardiaca Infeccin Frmacos adrenrgicos beta Estrs Hipotensin sistmica/ Postura vasodilatacin Control de la cianosis Ponerse en cuclillas o inclinarse: Aumento de la resistencia vascular sistmica disminucin del corto circuito derecha a izquierda mejora la cianosis Frmacos alfa adrenrgicos: aumento de la resistencia vascular sistmica disminucin del corto circuito derecha a izquierda mejora la cianosis Bloqueadores beta adrenrgicos: disminucin del tono muscular del infundbulo disminucin de la obstruccin del ujo de salida
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TETRALOGA DE FALLOT / 617

del ventrculo derecho disminucin del corto circuito derecha a izquierda mejora la cianosis Sedacin: Rompe el ciclo de ansiedad e hiperventilacin disminuye el consumo alto de oxgeno relacionado con la agitacin mejora la cianosis Infusin de volumen: Dilatacin del ventrculo derecho con alivio mecnico de la obstruccin infundibular disminucin de la obstruccin del ujo de salida del ventrculo derecho disminucin del corto circuito derecha a izquierda mejora la cianosis Defectos relacionados Sndrome de Down Arco artico del lado derecho: 25% Arteria subclavia aberrante (retroesofgica): 5 a 10% SVC izquierdo persistente: 5% ASD Anomalas coronarias: LAD proveniente de RCA paroxstico, todas las coronarias de un ostium nico, coronaria izquierda de PDA Historia natural Mortalidad 6 meses: 30% de mortalidad 2 aos: 50% de mortalidad

10 aos: 80% de mortalidad 21 aos: 90 a 95% de mortalidad

Manifestaciones Sntomas: Disnea con el ejercicio Inclinacin con periodos hipercianticos en nios mayores Signos: Cianosis Empeora con el cierre de PDA a menos de que existan otros colaterales broncopulmonares Dedos en palillo de tambor Soplo sistlico en el rea pulmonar: tracto de salida estentico Laboratorio: Disminucin de la saturacin de oxgeno arterial: 65 a 70% Policitemia, eritrocitosis CXR: Disminucin de la vascularidad pulmonar Coeur en sabot: corazn en forma de bota Crecimiento del ventrculo derecho ECG: RVH Tratamiento mdico Prostaglandinas: Mantienen la persistencia ductal, mejoran el ujo sanguneo pulmonar, y permiten la estabilizacin del paciente Tratamiento quirrgico Indicaciones La mayora de los pacientes con tetraloga de Fallot Intento de correccin o paliacin dentro de 1 a 2 aos Paliacin inicial contra correccin temprana Paliacin La mortalidad general en la infancia es baja

618 / TETRALOGA DE FALLOT

Preocupacin acerca de si el corazn pequeo permanecer corregido con el crecimiento: Recurrencia de obstruccin de RVOT Sigue estando indicada en casos de anomalas cardiacas relacionadas, peso bajo, o rbol de la arteria pulmonar gravemente hipoplsico Correccin temprana Previene la necesidad de una segunda ciruga Elimina el riesgo de muerte despus del procedimiento paliativo o antes de regresar para reparacin completa Alteracin de la anatoma y ciruga previa hace que sea ms difcil la reparacin denitiva Paliacin Meta Aumenta el ujo sanguneo pulmonar, independientemente de la persistencia ductal Permite el crecimiento de la arteria pulmonar Permite la correccin total eventual Abordaje Esternotoma media contra toracotoma Cirugas comunes Corto circuito de Blalock-Taussig: Arteria subclavia a PA Corto circuito de Blalock-Taussig modicado: Interposicin de injerto de la subclavia a PA Corto circuito aortopulmonar central Parche de RVOT Angioplastia con baln de RVOT Cirugas poco comunes Corto circuito de Potes: PA izquierda a aorta descendente Corto circuito de Waterston: PA derecha a aorta ascendente Corto circuito de Glenn: SVC a PA derecha Reparacin denitiva Cierre de VSD Incisin a travs de RVOT contra auriculotoma derecha con retraccin de la vlvula tricspide Cierre con parche Alivio de la obstruccin de RVOT Evaluacin (Dimetro de PA derecha + PA izquierda)/dimetro de aorta torcica en el diafragma ndice > 1.5: Tamao adecuado del anillo pulmonar Presiones mximas de RV/LV Sin parche anular, el pico de RV/LV de 0.85 predice 15% de probabilidad de pico de RV/LV > 0.70 a largo plazo Criterios para parche transanular Tamao de RVOT < 2 SD por debajo del tamao normal promedio Alivio de la estenosis subpulmonar Divisin de las bandas parietal y septal que se une con el septum infundibular a uniones laterales y septales de RVOT Parche de rea subvalvular para aumentar el ujo de salida proveniente de la cmara del RV Alivio de la estenosis de la vlvula pulmonar o anular Incisin transanular con parche transanular

TETRALOGA DE FALLOT / 619

Limita la insuciencia pulmonar: Creacin de vlvula monocspide con pericardio, homoinjerto pulmonar Alivio de la estenosis de PA Angioplastia local o extensin del parche a la bifurcacin de PA Resultados Mortalidad Mortalidad temprana: 5% Factores de riesgo para muerte temprana despus de reparacin completa Anomalas mayores relacionadas: VSD mltiple, canal AV, PDA Anomalas de arterias pulmonares: Estenosis de origen, estenosis de la bifurcacin, arborizacin incompleta Origen anmalo de LAD a partir de RCA: cruza RVOT Mortalidad tarda: 4% Complicaciones Complicaciones tardas Factores de riesgo Ciruga a mayor edad Pico de presin RV/LV intraoperatorio alto Ciruga paliativa previa VSD residual/recurrente Gradiente de RVOT residual Anomalas de arteria pulmonar Regurgitacin de la vlvula pulmonar Comn con la reparacin transanular con parche Produce dilatacin ventricular derecha y regurgitacin tricuspdea eventual Tratamiento: Reparacin de vlvula tricspide, remodelacin ventricular derecha, reemplazo de vlvula pulmonar Aneurisma de RVOT Debido a parche transanular excesivamente grande, particularmente pericrdico Agravado por obstruccin RVOT residual Tratamiento: Reseccin de aneurisma, reemplazo de vlvula pulmonar Obstruccin de RVOT Intervencin quirrgica con ndice de presin RV:LV > 0.75 Tratamiento: Reemplazo de vlvula pulmonar Arritmias Muerte sbita contribuye con el nmero signicativo de muertes tardas Necesidad de marcapaso < 4% Sndrome del seno enfermo y bloqueo cardiaco
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill. Kouchoukas N et al. Kirklin/Barrat-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Results, and Indications. 2003. Churchill Livingstone. Uva M et al. Surgery for tetralogy of Fallot at less than six months of age. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:12911300.

TIMOMA
Embriologa Surge del tercer saco branquial Tejido endocrino derivado de la cresta neural Sntesis de protenas involucradas en la maduracin de linfocitos T Caractersticas Neoplasia que se origina de las clulas epiteliales tmicas Adultos: Masa mediastinal anterior ms comn Pico de incidencia tercera a cuarta dcadas de la vida Nios: Tercer masa mediastinal anterior ms comn (20%) La mayor parte es benigna Presentacin Asintomtico Hallazgo incidental por radiografa Efecto de masa Dolor torcico, tos, disnea Sndromes paraneoplsicos Miastenia grave Miastenia grave en 30 a 50% de los pacientes con timoma Timoma en 15% de los pacientes con miastenia grave Aplasia de eritrocitos Hipoglobulinemia Diagnstico Biopsia de tejido FNA: Difcil de distinguir el timoma y el linfoma Biopsia con aguja nuclear Mediastinotoma anterior Estadicacin Estadio I: Totalmente encapsulado, tanto macro como microscpicamente Estadio IIa: Invasin capsular microscpica Estadio IIb: Invasin capsular macroscpica con afeccin de la pleura o el pericardio Estadio III: Invasin del pulmn o los grandes vasos Estadio IV: Invasin multifocal de la pleura o el pericardio, metstasis a distancia Tratamiento Timectoma Escisin quirrgica completa en ausencia de diseminacin amplia Esternotoma medial Reseccin de todo el tejido mediastinal anterior y cualquier enfermedad invasiva, incluyendo pleura involucrada, pulmn, pericardio, y vena SVC/innominada Problemas especiales Afeccin de SVC Escisin parcial de la cava con reparacin con parche de pericardio
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TIMOMA / 621

Algunas veces es adecuada la reseccin radical que requiere reconstruccin protsica Afeccin del nervio frnico Con alteracin de la funcin, el nervio frnico puede sacricarse Con funcin intacta se deja en lugar de sacricarlo y comprometer al paciente con un hemidiafragma paralizado Tratamiento adyuvante Radioterapia Estadio IIa o mayor Mejora el control local para tumores con invasin micro y macroscpica, o para tumores que no pueden removerse totalmente al momento de la ciruga Quimioterapia Estadio III, IV Quimioterapia basada en cisplatino en casos de enfermedad diseminada Pronstico Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Supervivencia a 10 aos 85 a 100% 60 a 84% 21 a 77% 26 a 47%

Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins. Strolla D et al. Primary mediastinal tumors part 1: tumors of the anterior mediastinum. Chest 1997;112:511522. Thomas C et al. Thymoma: state of the art. J Clin Oncol 1999;17:22802289.

TRANSPOSICIN DE GRANDES VASOS (TRANSPOSICIN-D)

Anatoma Grandes vasos La aorta surge del ventrculo derecho La arteria pulmonar surge del ventrculo izquierdo Mezcla obligatoria de sangre entre las circulaciones pulmonar y sistmica PFO, PDA, VSD Anatoma coronaria Anatoma coronaria usual: 60% LCx de RCA: 20% RCA simple: 4% LCA simple: 3% Coronarias invertidas LCx y RCA invertidas Fisiologa Circulaciones paralelas separadas: Circulaciones sistmica y pulmonar Supervivencia dependiente de la mezcla entre las circulaciones Defectos relacionados (TOGV aislado o simple: 70% Septum ventricular intacto, ausencia de obstruccin del tracto de ujo de salida de ventrculo izquierdo, comunicacin interauricular pequea e inadecuada, PDA pequea) Obstruccin de VSD o LVOT: 30% VSD: Septum infundibular/septum perimembranoso lo ms comn Obstruccin de LVOT: Mala alineacin posterior del septum infundibular lo ms comn Levocardia: 95% Situs solitus visceroauricular: 95% Arco artico del lado derecho: 10% Obstruccin del arco artico: 6% Historia natural Mortalidad 50% a 1 mes 90% a 1 ao Manifestaciones Sntomas: Insuciencia cardiaca congestiva (disnea) Signos: Taquipnea, taquicardia Hepatomegalia CXR: Corazn agrandado en forma de huevo Perfusin pulmonar R > L ECG: Desviacin del eje a la derecha Tratamiento mdico Reanimacin Correccin de la acidosis metablica Tratamiento de la CHF: Digoxina, diurticos
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TRANSPOSICIN DE GRANDES VASOS (TRANSPOSICIN-D) / 623

Mantenimiento de la normotermia Provisin de ventilacin adecuada Mejora de la hipoxia Prostaglandina E Hipertransfusin Septostoma auricular percutnea con baln (procedimiento de Rashkind) Tratamiento quirrgico Paliacin Corto circuito de Blalock-Taussing Banda PA Procedimiento de Blalock-Hanlon: Septectoma auricular Reparacin denitiva Procedimiento auricular: Procedimiento Mustard o Senning Procedimiento de cambio arterial Ciruga Procedimiento de Mustard (procedimiento de cambio auricular) Abordaje: Esternotoma medial Abordaje auricular derecho Tcnica: Pericardio intraauricular o parche de dacrn dirige el ujo de SVC/IVC a la aurcula izquierda y el ujo venoso pulmonar a la aurcula derecha Resultados: Mortalidad (simple 6%, con VSD 30%) Muertes tardas (simple 10%, con VSD 17%) Disritmias (temprana 9%, tarda 13%) Fuga tarda: 5% Obstruccin de SVC: 4% Obstruccin venosa pulmonar: 3% Procedimiento de Senning (procedimiento de cambio auricular) Abordaje: Esternotoma medial Abordaje auricular derecho Tcnica: Colgajos auriculares dirigen el ujo de SVC/IVC a la aurcula izquierda y el ujo venoso pulmonar a la aurcula derecha Resultados: Muerte tarda: 19% Disritmias: 19% Fuga tarda: 8% Procedimiento de cambio arterial Fundamento: LV y vlvula mortal ms diseados para la circulacin sistmica RV y vlvula tricspide ms diseados para la circulacin pulmonar Momento: Disminucin de la resistencia vascular pulmonar despus del nacimiento produce disminucin de la presin de LV y engrosamiento de la pared < 2 semanas: El LV est preparado para manejar la resistencia vascular sistmica > 4 semanas: Riesgo elevado de falla del LV o muerte (La reparacin se puede posponer en presencia de VSD no restringida que mantiene la carga de trabajo del LV) Problemas: Obstruccin ja del tracto de salida del LV Contraindicacin para cambio arterial

624 / TRANSPOSICIN DE GRANDES VASOS (TRANSPOSICIN-D)

Obstruccin dinmica del tracto de salida del LV Causado por el septum cambiado dentro del ventrculo izquierdo por presiones ventriculares derechas altas Se resuelve despus de la reparacin Obstruccin ja del tracto de salida del RV Contraindicacin para cambio arterial Anomalas coronarias Algunas anomalas (coronarias comisurales o intramurales) aumentan el riesgo de isquemia miocrdica despus de cambio arterial Tcnica: Transeccin artica distal a las coronarias Transeccin de la arteria pulmonar proximal a la bifurcacin Ostium coronario explantado con diseccin proximal mnima Reanastomosis de la aorta distal a la PA proximal (neoaorta) Reanastomosis de la aorta proximal (arteria neopulmonar) a la PA distal Reimplantacin de coronarias Cierre del septum auricular por medio de auriculotoma derecha Procedimiento de doble cambio (para falla del procedimiento de cambio auricular en d-transposicin) Fundamento: Falla ventricular derecha (ventricular sistmica) despus de la ciruga de cambio auricular LV y vlvula mitral ms diseadas para la circulacin sistmica RV y vlvula tricspide ms diseadas para la circulacin pulmonar Problemas: Preparacin del ventrculo izquierdo Requiere banda inicial para presiones de 70 a 80 mmHg y banda subsecuente a presiones sistmicas Puede requerir 6 a 12 meses para lograr un grosor normal de la pared del LV Criterios para entrenamiento exitoso del LV Presin mxima de LV > 0.75 la presin sistmica El grosor de la pared de LV es normal Elevacin de la presin mxima del LV a suprasistmica en respuesta a isoproterenol Tcnica: Procedimiento de cambio arterial con remocin de la pantalla auricular y reconstruccin del septum auricular en la posicin anatmica normal
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill. Kouchoukas N et al. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Results, and Indications. 2003. Churchill Livingstone.

TRASPLANTE
Compatibilidad Compatibilidad ABO Cromosoma 9 Compatibilidad donador/receptor es un requerimiento absoluto La incompatibilidad produce rechazo temprano irreversible Compatibilidad HLA Cromosoma 6 Involucrado tanto en mecanismos celulares como humorales de rechazo Compatibilidad de HLA Grado de similitud: Sin requerimiento absoluto mnimo Parejas de donador/receptor dentro de las familias: HLA idntico, HLA haploidntico, HLA no idntico Compatibilidad cruzada HLA Negatividad de compatibilidad cruzada es un requerimiento absoluto Los linfocitos del donador u otros tejidos reaccionan con el suero del receptor in vitro La compatibilidad cruzada positiva causa rechazo hiperagudo intraoperatorio El anticuerpo responsable es una caracterstica adquirida debido a exposicin previa a antgenos HLA por transfusiones, injertos previos, embarazos Rechazo Rechazo hiperagudo Rechazo de injerto inmediato mediado por anticuerpos en receptores con anticuerpos citotxicos preformados Rechazo agudo Mediado casi exclusivamente por linfocitos T en respuesta a MHC o trasplante de antgenos Rechazo crnico Debido a depsito de anticuerpos anti-HC, lo cual produce una prdida lenta, gradual de la funcin
Referencias: Greeneld L et al. Surgery: Scientic Principles and Practice. 1997. Lippincott-Raven. Niederhuber J. Fundamentals of Surgery. 1998. Appleton & Lange. Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

625

TRASPLANTE CARDIACO
Etiologa de falla cardiaca de estadio nal Enfermedad cardiaca isqumica Cardiomiopata dilatada Idioptica, infecciosa (viral), inamatoria, txica, metablica, familiar Angina intratable Arritmias ventriculares malignas refractarias Aloinjerto de enfermedad de arteria coronaria oclusiva Enfermedad cardiaca valvular o congnita Indicacin para trasplante cardiaco Enfermedad cardiaca terminal no razonable para terapia mdica ptima u otros procedimientos quirrgicos New York Hearth Association clase III, IV en terapia mdica ptima Pronstico para supervivencia a un ao sin trasplante < 75% Factores pronstico malos y posibles indicaciones para trasplante en pacientes que estn tomando terapia mdica mxima Fraccin de eyeccin baja (< 20%) Reduccin del consumo de oxgeno mximo (< 10 ml/kg/min) Reduccin del sodio srico (< 135) Presin pulmonar capilar en cua alta (> 25 mmHg) Nivel elevado de noradrenalina plasmtica (> 600 pg/ml) Elevacin del ndice cardiotorcico (La fraccin de eyeccin ventricular izquierda y el consumo mximo de oxgeno son los factores pronstico independientes ms fuertes de supervivencia) Contraindicaciones para receptor cardiaco Edad Lmite superior 55 a 65 aos (Se pone nfasis en la edad siolgica en lugar de la cronolgica Los ancianos tienen mayor potencial de enfermedad sistmica oculta que complican el curso posoperatorio pero tienen menos episodios de rechazo) Enfermedad coexistente crnica con mal pronstico Neoplasia Enfermedad oclusiva perifrica y cerebrovascular grave Diabetes insulinodependiente con dao a rgano nal Obesidad grave o caquexia Osteoporosis grave Inestabilidad psicosocial o abuso de sustancias Enfermedad coexistente activa Infeccin activa Diverticulitis activa Enfermedad de lcera pptica activa Embolismo pulmonar agudo Enfermedad orgnica irreversible Enfermedad pulmonar parenquimatosa irreversible Hipertensin pulmonar irreversible con elevacin de la resistencia vascular pulmonar (PVR ja > 6 unidades Wood o gradiente transpulmonar > 15 mmHg
626

TRASPLANTE CARDIACO / 627

Evaluacin de la reversibilidad con vasodilatadores por cateterizacin cardiaca Oxgeno, nitroprusiato de sodio, dobutamina, amrinona, prostaglandina E1 PVR ja, elevada predice insuciencia cardiaca derecha fatal en el periodo posoperatorio inmediato Candidatos para trasplante cardiaco heterotpico o corazn-pulmn PVR moderada de 3 a 6 unidades Wood Seleccin de un donador cardiaco mayor para proveer reserva adicional de ventrculo derecho Disfuncin renal irreversible con creatinina srica > 2 mg/dl o depuracin de creatinina < 50 ml/min Disfuncin heptica irreversible Contraindicaciones para donador cardiaco Enfermedad cardiaca Arritmias ventriculares intratables Infarto del miocardio previo documentado Enfermedad cardiaca estructural clnicamente signicativa Hipocinesia global grave con EF < 10% por ecocardiografa Enfermedad de arteria coronaria oclusiva grave por angiografa Causa de muerte Muerte por intoxicacin por monxido de carbono con COHgb > 20% Enfermedad coexistente Serologa positiva a HIV Criterios de la United Network for Organ Sharing (UNOS) acerca del estado del receptor Estado I Pacientes que requieren asistencia cardiaca o pulmonar con uno o ms de los siguientes dispositivos Corazn articial total Dispositivo de asistencia ventricular izquierdo, derecho, o ambos Bomba con baln intraartico Ventilador Pacientes en la ICU que requieren agentes inotrpicos para mantener un gasto cardiaco adecuado Estado II Todos los dems candidatos que esperan trasplante cardiaco
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

TRASPLANTE DE MDULA SEA

Infusin de clulas madre hematopoyticas que pueden proliferar, diferenciarse y madurar despus de administrarse al receptor Indicaciones Insuciencia congnita o adquirida de la mdula sea Tratamiento de cncer La administracin de terapia citorreductiva intensiva (combinacin de quimioterapia +/ radiacin total del cuerpo) con trasplante de mdula sea aprovecha la excesiva curva de dosis-respuesta de muchos tumores Permite la administracin de un aumento de 10 veces en la intensidad de terapia citorreductiva Origina mayores ndices de remisin y curvas de tumores que son fatales con la dosis de terapia convencional Clulas madre Autlogas Indicadas en el tratamiento del cncer Las clulas madre se recolectan cuando el paciente est en remisin y se extraen ex vivo para disminuir el riesgo de reinfusin de clulas tumorales residuales Extraccin con agentes citotxicos o anticuerpos monoclonales dirigidos contra marcadores especcos en la supercie de las clulas tumorales No se requiere inmunosupresin Alognicas Indicadas en la insuciencia de mdula sea y el tratamiento del cncer Se requiere inmunosupresin Radiacin total del cuerpo, quimioterapia antes del trasplante, o ambas Agentes inmunosupresores despus del trasplante
Referencia: Benzel E. Davidsons Principles and Practice of Medicine. 2002. Churchill Livingstone.

628

TRASPLANTE DE PULMN
Indicaciones Fibrosis pulmonar Fibrosis intersticial usual Fibrosis intersticial descamativa Proteinosis alveolar pulmonar Microlitiasis alveolar pulmonar idioptica Fibrosis qustica Fibrosis pulmonar inducida por radiacin Bronquiolitis obliterante Displasia broncopulmonar Deciencias congnitas del surfactante Enfermedades vasculares del colgeno

Enfermedad vascular pulmonar Hipertensin pulmonar primaria Hipertensin pulmonar despus de enfermedad congnita corregida Hipertensin pulmonar y enfermedad cardiaca congnita corregible Hipertensin pulmonar y enfermedad cardiaca congnita no corregible Inadecuado lecho vascular pulmonar, atresia pulmonar, arterias pulmonares centrales ausentes, hernia diafragmtica congnita

Seleccin del procedimiento quirrgico Trasplante combinado coraznpulmn Reservado para pacientes que tienen defectos cardiacos incorregibles (poca oportunidad de correccin a largo plazo, insuciencia grave izquierda o biventricular) y enfermedad vascular pulmonar relacionada que evita el trasplante cardiaco solo Trasplante de pulmn con conservacin del corazn Fibrosis qustica y otras enfermedades spticas del pulmn Fibrosis qustica y enfermedad vascular pulmonar relacionada con funcin ventricular izquierda normal, ausencia de enfermedad de arteria coronaria, defecto cardiaco congnito simple o corregible con alta probabilidad de correccin a largo plazo, fraccin de eyeccin ventricular derecha > 10% e insuciencia tricuspdea y pulmonar menos que grave Problemas Defectos cardiacos reparables con trasplante de pulmn Defecto septal auricular Defecto septal ventricular Ducto arterioso persistente Anillos vasculares Defectos del canal auriculoventricular Estenosis de vena pulmonar Estenosis pulmonar perifrica Atresia pulmonar con arterias pulmonares no conuentes Trasplante de pulmn nico Se considera para brosis pulmonar y enfermedad vascular pulmonar Preocupacin de que se presenten complicaciones de infeccin, rechazo o bronquiolitis obliterante en un trasplante de pulmn nico

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630 / TRASPLANTE DE PULMN

Trasplante bilateral de pulmn Basado en la necesidad de remover pulmones infectados para prevenir contaminacin del pulmn trasplantado Fibrosis qustica y otras enfermedades pulmonares spticas incluyendo bronquiectasias crnicas Preferido en lactantes y nios pequeos para permitir crecimiento y desarrollo mximos
Referencia: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange.

TRAUMATISMO CARDIACO PENETRANTE

Caractersticas Localizacin Ventrculo derecho 46% Ventrculo izquierdo 33% Aurcula derecha 15% Aurcula izquierda 6% Mecnica Arma Heridas penetrantes Heridas por proyectil de arma de fuego Fuerzas principales: Velocidad, masa y cambio en la forma del proyectil conforme penetra el tejido La velocidad es lo ms importante Lesin relacionada (28%) Pulmn 22% Hgado 3% Hgado, estmago, pulmn 2% Esfago 1% Presentacin Taponamiento cardiaco Heridas penetrantes: 80% Heridas por proyectil de arma de fuego: 20% Hemorragia cardiaca Heridas penetrantes: 20% Heridas por proyectil de arma de fuego: 80% Diagnstico Sospecha Cualquier lesin penetrante del trax, cuello, espalda o abdomen Zona de peligro: rea precordial, epigastrio, mediastino superior Ecocardiograma Ventana subxifoides La forma ms efectiva de conrmar un diagnstico de lesin cardiaca o pericrdica dentro de una toracotoma formal o estereotoma, cuando hay duda Estado clnico Inconsciente, sin signos vitales, algunos signos de vida en el camino al hospital Semiconsciente, pulso delgado, respiraciones ruidosas, presin arterial no medible Consciente, hipotenso con presin arterial < 80 Estable GSW 26% 3% 9% 7% SW 9% 11% 22% 13% Total 35% 14% 31% 20%

Tratamiento Paciente sin vida o en etapa terminal Toracotoma ER Signos de vida Reanimacin, ecocardiograma, ventana subxifoide OR Toracotoma OR/esternotoma
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632 / TRAUMATISMO CARDIACO PENETRANTE

Atencin quirrgica Incisin Toracotoma ER Abordaje anterolateral izquierdo Se realiza una incisin en el pericardio verticalmente anterior al nervio frnico Clamp artico o compresin en contra de los cuerpos vertebrales Control de la hemorragia Toracotoma OR Abordaje anterolateral izquierdo: Incisin tradicional de eleccin Casi todas las heridas son accesibles Las infecciones profundas y las dehiscencias son raras Esternotoma: Nueva incisin de eleccin Exposicin mejorada de la mayor parte de las heridas Ideal si se requiere derivacin cardiopulmonar Las infecciones profundas y las dehiscencias son raras, pero son problemas difciles Derivacin cardiopulmonar Casi ninguna herida cardiaca se trata con derivacin cardiopulmonar Requerimientos de derivacin cardiopulmonar Lesin de arteria coronaria Heridas en reas del corazn que no pueden alcanzarse sin elevacin intolerable Cuerpos extraos Intrapericrdicos Removidos al momento de la exploracin original Introducidos en el miocardio pero visibles La remocin suele tolerarse bien Paso de suturas de colchonero de tapn por debajo del defecto anticipado antes de la remocin Profundo dentro del miocardio Recomendado para cuerpos extraos con bordes dentados y aquellos de 2 a 3 cm Izquierdo en su lugar, si se requiere dao signicativo para la remocin Dentro de una cmara Remover para eliminar el potencial emblico Endurecimiento miocrdico Bomba intraartica con baln Dispositivos de asistencia cardiaca Problemas residuales Incidencia: 50% Corto circuitos intracardiacos, lesiones valvulares, aneurisma ventricular, cuerpos extraos retenidos, seudoaneurismas Seguimiento Asintomtico Exploracin fsica de rutina, electrocardiograma, CXR Sintomtico Ecocardiografa, cateterizacin cardiaca
Referencia: Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

TRAZO DEL PULSO VENOSO YUGULAR

Ciclo cardiaco Distole (Vlvula pulmonar cerrada, vlvula tricspide abierta) Onda a: Contraccin auricular Descenso de x: Relajacin auricular (descenso diastlico) Sstole Onda c: Cierre de la vlvula tricspide (Vlvula tricspide cerrada) (Contraccin isovolumtrica la vlvula pulmonar se abre) Descenso de x1: (Descenso diastlico) El movimiento hacia abajo de la base del corazn durante la sstole empuja el piso de la aurcula derecha en el mismo sentido Cada de la presin intrapericrdica debida al encogimiento del corazn en traspaso a la aurcula derecha La reduccin en la eyeccin se presenta a mitad de la distole Atena el descenso y permite el llenado auricular derecho y una elevacin en la presin auricular derecha Onda v: Llena la aurcula derecha durante la sstole hasta que la vlvula tricspide se abre (Vlvula tricspide abierta) Distole Descenso de y: Fase de expansin rpida del ventrculo derecho Vaciado diastlico rpido de la aurcula derecha hacia una aurcula-ventrculo comn Atenuado en la distole tarda conforme la presin auricular derecha vuelve a aumentar Patologa Onda a Aumentada Obstruccin de la vlvula tricspide Estenosis tricuspdea, tumor de aurcula derecha, contraccin contra la vlvula tricspide cerrada en disociacin AV de onda p temprana Rigidez ventricular derecha En distole, la aurcula y el ventrculo estn en continuidad y la presin auriculoventricular aumenta rpidamente La distensin de la aurcula produce efecto de Starling y contraccin auricular poderosa Obstruccin del tracto de salida pulmonar, hipertensin pulmonar Descenso x1 Aumentado Aumento del volumen ventricular derecho ASD, insuciencia pulmonar, retorno venoso pulmonar anmalo Taponamiento cardiaco Disminuido Contractilidad ventricular derecha deciente Infarto ventricular derecho, insuciencia cardiaca Regurgitacin tricuspdea
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634 / TRAZO DEL PULSO VENOSO YUGULAR

Prdida de pericardio La cada de la presin auricular durante la sstole es dependiente de las uniones pericrdicas jas Onda v Aumentada (acompaada de un descenso relativamente profundo) Regurgitacin tricuspdea Excesivo llenado auricular derecho con una vlvula tricspide cerrada ASD Prdida de distensin auricular derecha Pericarditis constrictiva Taponamiento cardiaco El ujo diastlico est restringido durante la distole, incluido el periodo inicial de expansin rpida del ventrculo Descenso prominente de x1: El ujo hacia delante es dependiente del descenso de la base durante la sstole ventricular Descenso pequeo o ausente: La restriccin se presenta al inicio de la distole con apertura de la vlvula tricspide Constriccin pericrdica El ujo diastlico no est restringido hasta el nal del inicio de la distole Descenso x1 pequeo o ausente Buen descenso de y: Sin restriccin hasta despus de la apertura de la vlvula tricspide y que la presin ventricular derecha ha cado hasta cero
Referencia: Chung E. A Clinical Manual of Cardiovascular Medicine. 1984. Appleton Century Crofts.

TRADA DE BECK
Hipotensin, distensin de venas del cuello, ruidos cardiacos distales (taponamiento cardiaco)
Referencia: Niederhuber J. Fundamentals of Surgery. 1998. Appleton & Lange.

635

TRADA DE CHARCOT
Clico biliar, ictericia, ebres/escalofros (colangitis)
Referencia: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

636

TRADA DE VIRCHOW
Estado hipercoagulable Lesin endotelial Estasis venosa
Referencia: Cohen J. Vascular Surgery for the House Ofcer. 1986. Williams & Wilkins.

637

TRADA DE WHIPPLE
Sntomas de hipoglucemia con el ayuno Glucosa < 50 durante esos momentos Los sntomas se alivian con la administracin de glucosa (insulinoma)
Referencias: Blackborne L et al. Advanced Surgical Recall. 1997. Williams & Wilkins. Campbell D et al. Education/Self-Assessment in Thoracic Surgery. 1999. Coordinating Committee for Continuing Education in Thoracic Surgery.

638

TRINGULO DE CALOT
Tringulo cstico: Conducto heptico comn a la izquierda, conducto cstico a la derecha, hilio del hgado por arriba
Referencia: Niederhuber J. Fundamentals of Surgery. 1998. Appleton & Lange.

639

TRINGULO DE HESSELBACH
Borde lateral de la vaina del recto, arteria epigstrica inferior, ligamento inguinal (hernia inguinal directa)
Referencia: Schwartz S et al. Principles of Surgery. 1989. McGraw-Hill.

640

TRINGULO DE KOCH
Tendn de Tondaro Formado por la unin de la vlvula de Eustaquio (vlvula de IVC) y la vlvula de Tebesio (vlvula del seno coronario) Corre dentro del septum del seno Se inserta en el cuerpo broso central Valva septal de la vlvula tricspide Seno coronario
Referencia: Sabiston D. Textbook of Surgery: The Biologic Basis of Modern Surgical Practice. 1997. Saunders.

641

TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA

Fisiopatologa Autoanticuerpos dirigidos contra los cuatro complejos de factor plaqueta-heparina PF4 es una protena nativa de unin a la heparina En presencia de anticuerpos al complejo PF4-heparina, las plaquetas se activan y se agregan en respuesta al complejo antgeno anticuerpo circulante Mediada por el receptor Fc de la plaqueta Manifestaciones Trombocitopenia: Producto del consumo intravascular de plaquetas HIT: Forma ms leve de enfermedad manifestada por trombocitopenia sin evidencia clnica de trombosis intravascular HITT: Forma grave de la enfermedad que produce ataques vasculares cerebrales, infartos del miocardio, necrosis isqumica de las extremidades, trombosis venosa profunda Diagnstico Anticuerpos IgG antiplaquetarios inducidos por heparina Tarda 8 a 10 das en formarse despus de la exposicin inicial a la heparina Aparece dentro de las primeras horas despus de la exposicin subsecuente Prueba de anticuerpos Puede ser negativa antes de la exposicin repetida a la heparina en pacientes susceptibles No conable para tamizaje Positiva despus de la exposicin subsecuente a la heparina Conrma el diagnstico Tratamiento Discontinuacin de la heparina Evitar la transfusin de plaquetas Transfusin plaquetaria prolctica no indicada porque las nuevas plaquetas se consumirn por el mismo mecanismo que las nativas La transfusin aumenta la posibilidad de trombosis de vasos pequeos y conversin de HIT a HITT Ciruga Electiva Posposicin de la ciruga Vigilancia in vitro de la sensibilidad a la heparina El factor de agregacin plaquetaria disminuye con el tiempo hasta que se presente la agregacin no inducida por la heparina Realizacin de la ciruga con dosis estndar de heparina Evitar la heparina posoperatoria para prevenir la recurrencia de HIT Ciruga de urgencia Realizacin de la ciruga Heparinas de bajo peso molecular
Referencia: Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

642

TRONCO ARTERIOSO
Tronco arterioso persistente Tronco arterioso comn Tronco aorticopulmonar comn (Seudotronco: atresia pulmonar con PDA) Anatoma Presencia de anillo valvular semilunar nico como la nica salida del corazn VSD: Septum infundibular/subarterial Ausencia de deciencia grave del septum aortopulmonar El tronco brinda un oricio de las arterias coronaria y pulmonar antes de continuar como aorta Clasicacin Arteria pulmonar I. PA principal surge de la aorta (73%) II. Separacin de PA derecha e izquierda surge de la aorta posterior (27%) III. Separacin de PA derecha e izquierda surge de la aorta lateral derecha e izquierda IV. Ausencia de PA Vlvula troncal 67% tricspide, semilunar 45% competente 11% bicspide 25% gravemente incompetente Defectos relacionados Arco del lado derecho Anormalidad de la arterial pulmonar ASD PDA Arco interrumpido

31% 50% 9% 9% 3%

Manifestaciones Sntomas: Insuciencia cardiaca congestiva (taquipnea, taquicardia, irritabilidad, mala alimentacin, infeccin respiratoria, falla para aumentar de talla) Signos: Soplo sistlico Soplo diastlico coexistente (incompetencia de la vlvula troncal) CXR: Aumento del ujo sanguneo pulmonar, cardiomegalia, anormalidad de la arteria pulmonar ECG: RVD, LVH Historia natural Mortalidad: Seis meses Tratamiento quirrgico Meta Cierre de VSD Establecer continuidad entre RV y PA usando un conducto extracardiaco Ciruga Abordaje: Esternotoma medial
643

644 / TRONCOSO ARTERIOSO

Tcnica:

Desprendimiento de la arteria pulmonar de la arteria troncal Cierre del defecto de la arteria pulmonar en la arteria troncal Evitar la distorsin de la vlvula troncal Ventriculotoma derecha Cierre de VSD: Margen ceflico de VSD cerca del margen ceflico de ventriculotoma Conducto de la vlvula colocado del RV a PA

Resultados Mortalidad 1 ao: 95% 5 aos: 83% 10 aos: 75%

Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Kouchoukas N et al. Kirklin/Barratt-Boyes Cardiac Surgery: Morphology, Diagnostic Criteria, Natural History, Results, and Indications. 2003. Churchill Livingstone.

TUMOR CARCINOIDE
Origen Clulas enterocromanes/clulas de Kulchitsky Carcinoides gastrointestinales Localizacin Colon: 2% Recto: 17% Apndice: 40% Tratamiento Apndice: Apendicectoma simple: < 1.5 cm Hemicolectoma derecha: > 1.5 cm, base del ciego, invasin local, enfermedad nodal Colon: Reseccin en cua: < 1 cm Ciruga de cncer denitiva: > 1 cm, invasin local, enfermedad nodal Recto: Escisin transanal: < 2 cm Reseccin abdominoperineal: > 2 cm, invasin local, enfermedad nodal Carcinoides bronquiales Clasicacin Carcinoide tpico: Carcinoma de clulas de Kulchitsky 1 (KCC-1) El comportamiento menos maligno Carcinoide atpico: Carcinoma de clulas de Kulchitsky 2 (KCC-2) El comportamiento ms maligno 46% presente con metstasis de ndulos linfticos 20% presente con metstasis a distancia Cncer pulmonar de clulas pequeas: Carcinoma de clulas de Kulchitsky 3 (KCC-3) Localizacin Carcinoides centrales: 90% Surgen en los bonquios principales, lobares o segmentarios: Se proyectan hacia el lumen bronquial Carcinoides perifricos: 10% Sin conexin bronquial aparente Tratamiento Escisin completa: Las reconstrucciones broncoplsticas o resecciones de la funda preservan el parnquima Pronstico Carcinoide tpico (KCC-1): Pronstico excelente, 94 a 100% de supervivencia a cinco aos Carcinoide atpico (KCC-2): Pronstico relacionado con el estadio, similar al cncer de pulmn de clulas pequeas Sndrome carcinoide maligno Serotonina Metabolizada en el hgado para inactivar sustancias Sndrome carcinoide maligno: La lesin produce serotonina que se deriva al metabolismo heptico
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646 / TUMOR CARCINOIDE

Metstasis hepticas, carcinoides ovricos, carcinoides retroperitoneales, carcinoides bronquiales Los carcinoides gastrointestinales rara vez causan sndrome carcinoide maligno Rubor, diarrea, calambres, asma, enfermedad cardiaca valvular derecha Paliacin Terapia farmacolgica: Octrotido Quimioterapia: Doxorrubicina, 5-FU, estreptozocina Terapia quirrgica: Quitar el tumor (debulking)
Referencias: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Exam. 2002. Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Berry et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby. Schwartz S et al. Principles of Surgery. 1989. McGraw-Hill.

TUMOR DE KRUKENBERG
Enfermedad metastsica que afecta a los ovarios (cncer gstrico)
Referencia: Schwartz S et al. Principles of Surgery. 1989. McGraw-Hill.

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TUMOR DE WILMS
Epidemiologa El 6% de los cnceres de la infancia Relacionado con aniridia, hemihipertroa, sndrome de Beckwith-Wiedemann, malformaciones genitourinarias (criptorquidea, hipospadias) Presentacin Masa abdominal asintomtica Malestar, dolor, hematuria, hipertensin secundaria a aumento de la produccin de renina Diagnstico Historia fsica, exploracin fsica US, CT Evaluar en bsqueda de origen renal (por lo general no cruza la lnea media) Evaluar ambos riones para enfermedad bilateral Estadicacin Posoperatoria Estadio I: Tumor limitado a un rin y escisin completa Estadio II: Tumor que se extiende ms all del rin pero se extirpa por completo Estadio III: Tumor residual no hematgeno connado al abdomen Estadio IV: Presencia de metstasis hematgena Estadio V: Afeccin renal bilateral al momento del diagnstico Tratamiento Ciruga Nefroureterectoma radical Extraccin del trombo del tumor Escisin no en bloque de los rganos adyacentes Terapia adyuvante Estadios I, II e histologa favorable: Actinomicina D, vincristina Estadios III, IV, V, o histologa no favorable Actinomicina D, vincristina, doxorrubicina Radiacin abdominal Enfermedad bilateral Biopsia Terapia quimiorreductora Nefrectoma parcial Pronstico Histologa favorable Estadios II, II: 95% de supervivencia Estadio III: 90% de supervivencia Estadio IV: 80% de supervivencia Histologa no favorable 70% de supervivencia
Referencia: Rowe M et al. Essentials of Pediatric Surgery. 1995. MosbyYear Book. 648

TUMORES CARDIACOS: BENIGNOS

Epidemiologa Primaria frente a secundaria Incidencia de tumores secundarios: 0.24 a 6.45% Veinte a 40 veces ms comunes que los tumores primarios Nios contra adultos/benigno contra maligno Nios: 90% benignos Rabdomioma es el ms comn 10% maligno Angiosarcoma y rabdomiosarcoma son los ms comunes Adultos: 70% benigno Mixoma es el ms comn 30% maligno Angiosarcoma y rabdomiosarcoma son los ms comunes Tipos Mixoma Rabdomioma Fibroma Lipoma Fibroelastoma papilar

Mesotelioma del nodo AV Teratoma Hemangioma Feocromocitoma

Caractersticas Mixoma El tumor cardiaco primario benigno ms comn (50%) Localizacin Aurcula izquierda 75 a 80% Aurcula derecha 18% Ventrculos (L = R) 2 a 7% Tipos Mixoma espordico Mixoma familiar Edad/sexo Mujer de edad media (76%) Varones jvenes = mujeres Nmero: Tumor aislado (95%) Multicntrico (22%) Localizacin: Aurcula izquierda (76 a 88%) Menos comn en la aurcula izquierda (61%) Patrn de DNA: Normal (80%) Anormal Recurrencia: Bajo (5%) Alta (20%) Asociaciones: Ninguno Sndrome de mixoma familiar* Presentacin Trada clsica: Obstruccin hemodinmica Sntomas obstructivos de la aurcula izquierda Sntomas obstructivos de la aurcula derecha Insuciencia de la vlvula auriculoventricular: El mixoma de aurcula calcicada destruye la vlvula mitral o tricspide Embolismo Aurcula izquierda: 25 a 50% (embolismo sistmico) Aurcula derecha: 10% (mbolo pulmonar) Efectos constitucionales Fiebre Fatiga Malestar Mialgias Prdida de peso Artralgias Otros: Arritmias Endocarditis
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650 / TUMORES CARDIACOS: BENIGNOS

Lipoma Localizacin:

Pericardio, subendocardio, subepicardio Septum interauricular, aurcula derecha, ventrculo izquierdo (el ms comn)

Presentacin Obstruccin hemodinmica Arritmias Derrame pericrdico Fibroelastoma papilar Representa 7 a 8% de los tumores cardiacos primarios benignos Localizacin: Vlvulas mitral y artica Se puede localizar en msculos papilares, cordn tendinoso, septum ventricular, supercie endocrdica Presentacin Embolismo Angina/infarto: Obstruccin del ostium coronario con jacin a la vlvula artica Rabdomioma Localizacin: Mltiple (> 90%) Ventrculos Aurcula (< 30%) Presentacin Obstruccin hemodinmica Arrtimias Evaluacin Eco transtorcico/eco transesofgico CT MRI Medicina nuclear MIBG, octretido: Feocromocitoma Tratamiento Mixoma Reseccin quirrgica Incisin Auricular derecha, auricular izquierda, biauricular Canulacin Canulacin de ambas cavas directamente con las asas de las mismas Canulacin de la vena yugular o femoral para drenar parcialmente la parte superior o la inferior del cuerpo con asas de la cava Canulacin de la vena yugular y femoral con hipotermia/ arresto circulatorio sin asas de la cava Septum interauricular Escisin de todo el grosor o de slo la unin subendocrdica Sin diferencia en el ndice de recurrencia Autotransfusin Succin de la cardiotoma durante la ciruga Detener la succin durante un corto tiempo de que se extrae el tumor

TUMORES CARDIACOS: BENIGNOS / 651

Lipoma Reseccin quirrgica Tumores sintomticos grandes Tumores asintomticos pequeos que se encuentran inesperadamente durante otras cirugas cardiacas si la escisin puede realizarse sin agregar riesgo al procedimiento primario Fibroelastoma papilar Reseccin quirrgica Reparacin en lugar de reemplazo de la vlvula, cuando sea posible Rabdomioma Reseccin quirrgica Edad < 1 ao sin esclerosis tuberosa Poco benecio para tumores mltiples y extensos, sobre todo en pacientes con esclerosis tuberosa: Mal pronstico a largo plazo
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

TUMORES CARDIACOS: MALIGNOS

Epidemiologa Primario contra secundario Incidencia de tumores secundarios: 0.24 a 6.45% Veinte a 40 veces ms comn que los tumores primarios Nios contra adultos/benignos contra malignos Nios: 90% benignos Rabdomioma es el ms comn 10% maligno Angiosarcoma, rabdomiosarcoma, los ms comunes Adultos: 70% benigno Mixoma, el ms comn 30% maligno Angiosarcoma, rabdomiosarcoma, los ms comunes Caractersticas Incidencia: Localizacin: Diseminacin: Angiosarcoma El ms comn Predileccin por la aurcula derecha Metstasis: 60 a 90% Hgado, pulmn, hueso Rabdomiosarcoma El segundo ms comn Sin predileccin por ninguna cmara Metstasis: 30% Extensin pericrdica directa: 50%

Presentacin Insuciencia cardiaca congestiva: Obstruccin intracavitaria o reemplazo miocrdico por el tumor Dolor torcico pleurtico Sncope Arritmias refractarias Derrame pericrdico/taponamiento Evaluacin Eco transtorcico/eco transesofgico CT MRI Medicina nuclear MIBG, octretido: Feocromocitoma Tratamiento Reseccin quirrgica y radioterapia Pronstico La supervivencia se correlaciona con la reseccin y nivel de actividad mittica Reseccin completa: supervivencia media de 24 meses Reseccin incompleta: Supervivencia media de 10 meses
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

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TUMORES DE LA PARED TORCICA

Tipos Tejido blando Melanoma Fibrosarcoma Liposarcoma Rabdomiosarcoma Linfangiosarcoma Neurobrosarcoma Carcinoma de clulas basales Hueso y cartlago Condrosarcoma Sarcoma de Ewing Sarcoma osteognico Mieloma Tumores metastsicos o localmente invasivos Evaluacin MRI: Mtodo preferido de imagen de los tumores de la pared torcica Distingue a un tumor de los nervios y vasos sanguneos Permite la visualizacin en diferentes planos CT: Preferida para evaluacin del parnquima pulmonar Diagnstico/tratamiento Se requiere una muestra adecuada de tejido y estudio histolgico para el diagnstico Se preere la biopsia abierta sobre la aspiracin con aguja Aspiracin con aguja reservada para pacientes con tumor primario conocido en otro lado y sospecha de metstasis Rechazo a diagnosticar por corte congelado Sitio de la biopsia elegido para evitar interferencia con la terapia denitiva posterior Neoplasias pequeas (3 a 5 cm) Diagnosticados por biopsia escisional con mrgenes de 1 cm Neoplasias grandes (> 5 cm) Diagnosticados por biopsia incisional Resultados Tumor benigno o maligno tratado mejor por radiacin/quimioterapia: Sin intervencin quirrgica adicional El tumor maligno se trata mejor con ciruga: Escisin del sitio de biopsia o tumor con un margen de 4 cm Reconstruccin del esqueleto Histiocitoma broso maligno Epidemiologa La neoplasia primaria de la pared torcica ms comn Edad de 50 a 70 aos, raro en la infancia Varones 2/3, mujeres 1/3 Caractersticas Indoloro, masa que crece lentamente Lobulado y se disemina a distancias considerables a lo largo de planos faciales o entre las bras musculares Representa ndices de alta recurrencia despus de la escisin quirrgica Tratamiento Reseccin quirrgica amplia (No responde a la quimioterapia o a la radiacin)
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654 / TUMORES DE LA PARED TORCICA

Resultados Supervivencia a cinco aos: 38% Rabdomiosarcoma Epidemiologa Segunda neoplasia primaria ms comn de la pared torcica Comn en nios y adultos jvenes, raro despus de los 45 aos Los varones se ven afectados ligeramente ms a menudo que las mujeres Caractersticas Crecimiento rpido, sin dolor, masa profunda Tratamiento Terapia multimodal Reseccin quirrgica amplia seguida de radiacin y quimioterapia mltiple Resultados Supervivencia a cinco aos: 70% El tumor tratado inadecuadamente recurre de manera local y metastsica Liposarcoma Epidemiologa Edad de 40 a 60 aos, raro en la infancia Varones 2/3, mujeres 1/3 Caractersticas Lobulado y bien encapsulado Tratamiento Reseccin quirrgica amplia (No responde a la quimioterapia o la radiacin) Resultados Supervivencia a cinco aos: 60% La recurrencia suele ser local y reeja escisin incompleta Neurobrosarcoma Epidemiologa Edad 20 a 50 aos Varones 3/4, mujeres 1/4 La mitad relacionada con enfermedad de von Recklinghausen Sarcoma osteognico Tratamiento Enfermedad local Escisin quirrgica radical Quimioterapia (vincristina, doxorrubicina, metotrexato) para micrometstasis Enfermedad local inicial con metstasis (pulmn) Quimioterapia preoperatoria Enfermedad metastsica resecable Reseccin del tumor primario y enfermedad metastsica Enfermedad metastsica no resecable Quimioterapia adicional

TUMORES DE LA PARED TORCICA / 655

Falla subsecuente por las metstasis a distancia Quimioterapia Histiocitosis X Epidemiologa Espectro de enfermedades que afectan al sistema reticuloendotelial Granuloma eosinoflico Enfermedad de Letterer-Siwe Enfermedad de Hand-Schller-Christian Caractersticas Lesiones seas El crneo es el ms comn Lesiones de costillas en 10 a 20% Lesin que se extiende a las costillas con formacin peristica de hueso nuevo y destruccin irregular de la corteza, lo que produce aspecto escamoso endostial Granuloma eosinoflico Adultos jvenes o de edad media Limitado a la envoltura sea Dolor en el rea de la afeccin esqueltica Enfermedad de Letterer-Siwe Lactantes Signos y sntomas sistmicos adicionales Fiebre, malestar, prdida de peso, linfadenopata, esplenomegalia Leucocitosis, eosinolia, anemia Enfermedad de Hand-Schller-Christian Nios pequeos Signos y sntomas sistmicos adicionales Fiebre, malestar, prdida de peso, linfadenopata, esplenomegalia Leucocitosis, eosinolia, anemia
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.

TUMORES DE LA TRQUEA
Tipos Carcinoma de clulas escamosas Carcinoma qustico adenoideo (cilindroma) Presentacin Tos Hemoptisis Signos de obstruccin progresiva de la va area Acortamiento de la respiracin con el ejercicio Sibilancias y estridor Disfagia o ronquera Diagnstico Endoscopia con biopsia Patologa Carcinoma de clulas escamosas Localizacin: Exoftica o ulcerativa Puede ser mltiple y esparcirse sobre una distancia en la trquea Crecimiento: Agresivo Progresin rpida Invasin: Invasin de las estructuras mediastinales Metstasis: Ganglios linfticos regionales Carcinoma qustico adenoideo Patologa: Glndulas mucosas del rbol traqueobronquial son similares a las glndulas salivales y dan origen a tumores similares Localizacin: Se puede extender sobre distancias largas en la submucosa dentro de la va area La invasin perineural es comn Crecimiento: ndice lento: contribuye con un intervalo de tiempo signicativo entre la instalacin de los sntomas y el diagnstico o entre el tratamiento y la recurrencia subsecuente Invasin: Desplazamiento de las estructuras mediastinales antes de la invasin Metstasis: Ganglios linfticos regionales (45% al momento del diagnstico): menos que en el carcinoma de clulas escamosas Distal (30% al momento del diagnstico): pulmn, hueso Tratamiento Ciruga Reseccin completa con reconstruccin primaria Requiere corte congelado de los mrgenes, particularmente en el carcinoma qustico adenoideo debido al crecimiento extenso de la submucosa La reseccin incompleta para el carcinoma qustico adenoideo puede producir una supervivencia prolongada y brindar paliacin aceptable debido al progreso lento del tumor y las metstasis tardas
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TUMORES DE LA TRQUEA / 657

Radioterapia Radiacin primaria Reservada para tumores no resecables Radiacin adyuvante Recomendada en todos los pacientes a quienes se les hace reseccin debido al alto riesgo de recurrencia local Grupos de alto riesgo: Ganglios linfticos afectados Tumor microscpico dentro de los linfticos, vasos, vainas de nervios Mrgenes cerrados Paliacin Radioterapia Reseccin con lser Extirpacin del tumor por endoscopia Crioterapia Colocacin de stent por endoscopia Braquiterapia Pronstico Carcinoma qustico adenoideo resecado completamente El 82% tiene una supervivencia de cinco aos El 63% tiene una supervivencia de 10 aos
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins.

TUMORES DE LAS GLNDULAS SALIVALES

Clasicacin Benigno Epitelial Tumor mixto Tumor de Warthin Adenoma

No epitelial Qustico Ganglio linftico Hemangioma Lipoma

Maligno Epitelial No epitelial Mucoepidermoide Linfoma CA qustico adenoide Invasin por tumor cercano Tumor mixto CA de clulas acinares Adenocarcinoma CA de clulas escamosas Evaluacin Fsica Diferencia entre tumor de glndula salival y ganglio linftico Radiogrca CT/MRI FNA Descartar patologa no epitelial No se puede diferenciar entre patologa epitelial benigna o maligna: Ciruga con corte congelado Tratamiento Procedimiento para patologa epitelial Parotidectoma supercial o escisin de glndula y corte congelado Resultados Benigno: Parotidectoma supercial y escisin de la glndula Maligno de bajo grado: Parotidectoma supercial o escisin de la glndula + radiacin posoperatoria Maligno de alto grado: Parotidectoma radical (incluyendo nervio facial si est afectado con el tumor) o escisin de la glndula + radiacin posoperatoria + diseccin radical de cuello modicada
Referencia: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Examination. 2002.

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TUMORES DE LOS ISLOTES DE CLULAS PANCRETICAS

Glucagonoma Surge en las clulas alfa de los islotes pancreticos Evaluacin Clnica Lesiones cutneas (eritema necrtico migratorio), diabetes leve, estomatitis angular, prdida de peso, glositis, anemia, depresin, trombosis venosa Insulinoma Surge en las clulas beta de los islotes pancreticos Evaluacin Clnica Trada de Whipple: Sntomas producidos por ayuno o ejercicio, glucosa sangunea < 50, alivio de los sntomas con la administracin de glucosa Liberacin de adrenalina inducida por hipoglucemia: Irritabilidad, temblor, debilidad, taquicardia, diabetes, apetito Sntomas neuroglucopnicos: Cefalea, visin borrosa, confusin, convulsin, coma Estudios qumicos Glucosa en ayuno: < 60 dl Insulina en ayuno: > 24 U% Nivel terminal de insulina C: Descarta la administracin exgena de insulina, elevada slo con insulina endgena Estudios de localizacin CT Angiografa Portal: Muestra venosa mesentrica Tratamiento Tumor localizado en el pncreas Escisin local/enucleacin Enfermedad metastsica a los ganglios linfticos o al hgado Extirpar el tumor/resecar cuanto sea posible del tejido tumoral, incluida la reseccin de metstasis hepticas Posoperatorio: Diazxido, somatostatina, quimioterapia (estreptozocina) Incapacidad para localizar el tumor US intraoperatorio, muestra venosa Consideracin de pancreatectoma distal con corte congelado, y de pancreatectoma (95%) si no hay tejido tumoral en la muestra inicial Somatostatinoma Surge en las clulas delta de los islotes pancreticos Evaluacin Clnica Hipoclorhidria, esteatorrea, litiasis vesicular, prdida de peso, alteracin en la tolerancia a la glucosa

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660 / TUMORES DE LOS ISLOTES DE CLULAS PANCRETICAS

Gastrinoma Evaluacin Clnica Sndrome de Zollinger-Ellison: Enfermedad ulcerosa grave que recurre a pesar de tratamiento quirrgico, hipersecrecin gstrica, presencia de tumor pancretico endocrino Diatesis ulcerosa, dolor abdominal, diarrea Estudios qumicos Estudios de cido gstrico: La relacin de gasto basal a gasto mximo es > 0.6 Prueba de secretina: El nivel de gastrina se eleva Prueba del alimento: Negativa (positiva con hiperplasia antral de clulas G) Estudios de localizacin (Tringulo de gastrinoma: Cabeza del pncreas, duodeno, porta heptica) CT Angiografa Muestra de sangre venosa portal-mesentrica Endoscopia/US endoscpico Tratamiento Tumor localizado en el duodeno o el pncreas Escisin local/enucleacin Posoperatorio: Seguimiento a nivel de la gastrina Enfermedad metastsica en los ganglios linfticos o el hgado Extirpacin del tumor/reseccin de la mayor cantidad posible de tejido tumoral, incluida reseccin de metstasis hepticas Posoperatorio: Omeprazol, somatostatina, quimioterapia (estreptozocina, 5-FU) Incapacidad para localizar el tumor US intraoperatorio, muestra venosa Consideracin de vagotoma de clulas parietales Papel de la gastrectoma total Rara vez necesaria, favorable en casos refractarios VIPomas Evaluacin Clnica Sndrome WDHHA: Diarrea acuosa, hipopotasemia, hipoclorhidria, acidosis
Referencias: Aji S et al. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Exam. 2002. Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

TUMORES MEDIASTINALES DE CLULAS GERMINALES

Caractersticas Neoplasias originadas de clulas germinales que migran de la cresta urogenital durante el desarrollo embriolgico Mediastino: Sitio primario ms comn extragonadal (50 a 70%) Adultos: Tercer masa mediastinal anterior ms comn Pico de incidencia en la tercera dcada de la vida Nios: Segunda masa mediastinal anterior ms comn Clasicacin Benigna (60%) Teratoma benigno o quiste dermoide Maligno (40%) Seminomas No seminomas Teratoma maligno: Teratocarcinoma Tumor del seno endodrmico: Tumor de saco vitelino Coriocarcinoma Carcinoma de clulas embrionarias (Lesiones mixtas: Se comportan y son tratados de acuerdo al componente ms maligno) Presentacin Asintomtico Hallazgo incidental por radiografa Efecto de masa Dolor torcico, tos, disnea Diagnstico Hallazgos radiogrcos Marcadores tumorales No seminomatosos Tumor del seno endodrmico Coriocarcinoma Carcinoma de clula embrionaria Seminomatoso Seminoma (Seminoma puro:

-HCG Normal Aumentada Aumentada

AFP Aumentada Normal Aumentada

Normal Normal Aumento de bHCG en 10% de los casos Aumento de AFP sugiere tumor mixto de clula germinal)

Biopsia de tejido (Tumor no seminomatoso de clula germinal: La combinacin de masa mediastinal anterior y marcadores tumorales elevados es suciente para el diagnstico Tumor seminomatoso de clula germinal: Se requiere conrmacin histolgica para el diagnstico) FNA, biopsia con aguja del ncleo Mediastinoscopia, mediastinoscopia anterior, toracoscopia Teratoma mediastinal Contiene elementos de origen ectodrmico, mesodrmico y endodrmico
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662 / TUMORES MEDIASTINALES DE CLULAS GERMINALES

Ectodermo: Piel, cabello, glndulas sudorparas, glndulas sebceas, dientes Mesodermo: Grasa, msculo liso, hueso, cartlago Endodermo: Epitelio intestinal, epitelio respiratorio Tratamiento Reseccin quirrgica Tal vez la afeccin de estructuras adyacentes requiera reseccin en bloque No tiene papel la radiacin o quimioterapia adyuvante Tumor seminomatoso de clula germinal Evaluacin Examen escrotal y ultrasonido: Descartar tumor gonadal primario CT abdominal y retroperitoneal: Evaluar para extensin extratorcica Marcadores tumorales Importantes para vigilar la terapia y detectar enfermedad recurrente Tratamiento El seminoma es altamente radiosensible Seminoma mediastinal aislado sin evidencia de enfermedad metastsica Radiacin inicial sola Enfermedad localmente avanzada Quimioterapia inicial basada en cisplatino y radiacin Metstasis a distancia Quimioterapia sola inicial basada en cisplatino Masas residuales Masas residuales seguidas de cerca o resecadas para guiar la futura terapia Tumor no seminomatoso de clula germinal Evaluacin Examen escrotal y ultrasonido: Descartar tumor gonadal primario CT abdominal y retroperitoneal: Evaluar para extensin extratorcica Marcadores tumorales Importantes para vigilar la terapia y detectar enfermedad recurrente Tratamiento El no seminoma es muy radiorresistente Quimioterapia basada en cisplatino Masas residuales Dependiendo de los marcadores tumorales, masas residuales tratadas con quimioterapia adicional o resecadas Examen histolgico: Cicatriz, necrosis, teratoma, tumor residual Pronstico Seminomatoso El 90% tiene una supervivencia de cinco aos Enfermedad no seminomatosa El 50% tiene una supervivencia de cinco aos

TUMORES MEDIASTINALES DE CLULAS GERMINALES / 663

Referencias: Bacha E et al. Surgery for invasive primary mediastinal tumors. Ann Thorac Surg 1998;66:234239. Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins. Strolla D et al. Primary mediastinal tumors. Part 1: tumors of the anterior mediastinum. Chest 1997;112:511522. Wood D. Mediastinal germ cell tumors. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000;12:279289.

TUMORES NEUROGNICOS
Caractersticas Neoplasias que se derivan de las clulas de la cresta neural embrionaria que se originan en las vainas de los nervios, ganglios simpticos o clulas paraganglionares Adultos: La mayor parte es benigna Nios: La mayor parte es maligna Presentacin Asintomtica Hallazgo incidental en la radiografa Sntomas compresivos Relacionados con la raz nerviosa o estructuras mediastinales adyacentes Sntomas hormonales Relacionados con feocromocitomas, neuroblastomas Diarrea, rubor, hipertensin Diagnstico Hallazgos radiogrcos Niveles hormonales: Catecolaminas, productos de degradacin de las catecolaminas Biopsia de tejido FNA, biopsia del ncleo con aguja Clasicacin Tumores de la vaina neural (50%) Tipos: Neurilemoma (schwannoma): 75% Neurobroma: 25% Relacionados con neurobromatosis de von Recklinghausen Rara vez son malignos Tumores del sistema nervioso autnomo (40%) Tipos: Ganglioneuroma Ganglioneuroblastoma Neuroblastoma Espectro de tumores benignos a malignos Ganglioneuroma: Ganglioneuroblastoma: Neuroblastoma: Benigno Mixto Maligno Distribucin por edad El ganglioneuroblastoma y el neuroblastoma tienden a presentarse en la poblacin peditrica El neuroblastoma es el tumor de rgano slido ms comn en la infancia Tumores paraganglionares (10%) Tipos: Cuerpo artico: quimiodectoma Paraganglionar aorticosimptico: feocromocitoma Tratamiento Adultos La mayor parte de los tumores es benigna Escisin quirrgica completa: Abordaje torcico y neuroquirrgico combinado para tumores con extensin intraespinal
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TUMORES NEUROGNICOS / 665

Nios Casi todos los tumores son malignos Escisin quirrgica completa: Abordaje torcico y neuroquirrgico combinado para tumores con extensin intraespinal Tal vez se requiera terapia neoadyuvante o quimioterapia posoperatoria para enfermedad avanzada
Referencias: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange. Reeder L. Neurogenic tumors of the mediastinum. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000;12:261267. Shields T et al. General Thoracic Surgery. 2000. Lippincott, Williams & Wilkins. Strolla D et al. Primary mediastinal tumors. Part 2: tumors of the middle and posterior mediastinum. Chest 1997;112:13441357.

LCERA DUODENAL (DU)

Patognesis Dao aumentado a la mucosa gstrica debido a exceso relativo o absoluto de las secreciones gstricas o ppticas Mayores niveles basales y estimulados de cido gstrico: 40% Aumento en el nmero de clulas parietales o sensibilidad a la gastrina Trastorno de la retroalimentacin negativa sobre la secrecin de gastrina Infeccin local Factores relacionados Alcohol, tabaquismo Aspirina Xantinas: Caf, t, chocolate Epidemiologa DU 10 veces ms comn que GU Varones > mujeres Predominio de edad 25 a 35 aos Patologa Localizacin: Usualmente 1 a 2 cm distal al esfnter pilrico Anterior = posterior Mltiples lceras en la 3a/4a porcin del duodeno: Sndrome de Zollinger-Ellison Raramente maligna Clnica Dolor Sensacin de quemadura cuando el estmago est vaco (horas despus de comer) Aliviado al comer A menudo despierta al paciente, puede volver a dormir despus de comer o tomar anticidos Diagnstico Guayaco en heces Serie UGI: 75 a 80% de agudeza Hallazgos: Crter de la lcera en el bulbo duodenal, espasmo, edema, deformidad Endoscopia: 95% de agudeza Estudio de cido gstrico Gastrina srica Tratamiento mdico (La meta es reducir la secrecin cida y la activacin de pepsingeno) Suspender los hbitos y medicamentos relacionados con la DU) Medicamentos: Anticidos Bloqueadores H2 Sucralfato Omeprazol Prostaglandinas Anticolinrgicos Intervencin endoscpica
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LCERA DUODENAL (DU) / 667

Tratamiento quirrgico Metas Rescatar al paciente de una complicacin que amenace la vida: Perforacin, sangrado, obstruccin Proteger al paciente de recurrencia al realizar una ciruga antiulcerosa denitiva Indicaciones Intratable: lcera demostrable persistente a pesar de terapia mdica adecuada Perforacin Hemorragia: Hemorragia masiva que produce inestabilidad cardiovascular, prdida sangunea prolongada que requiere transfusin continua (6 unidades/24 h), sangrado recurrente a pesar de tratamiento mdico o endoscpico, sangrado recurrente que requiere hospitalizacin Obstruccin Procedimientos Mortalidad Morbilidad Recurrencia Vagotoma truncal y antrectoma (VyA) 2% 12% 1% Vagotoma truncal y procedimiento de 1% 15% 10% drenaje (VyD): Piloroplastia o gastroyeyunostoma Vagotoma altamente selectiva o de clulas 0.5% 5% 15% parietales Reconstruccin con Billroth I o II Eleccin de la ciruga Intratatable Vagotoma altamente selectiva Perforacin Cierre con cobertura de epipln (parche de Graham) y lavado peritoneal Choque preoperatorio Enfermedad mdica coexistente que amenaza la vida Perforacin presente > 48 h Retraso de la ciruga denitiva, si es necesario Adicin de ciruga antiulcerosa denitiva (los pacientes con o sin antecedente de historia ulcerosa estn en riesgo de recurrencias de lcera sintomtica y deben tomrseles en cuenta para procedimiento denitivo) Vagotoma altamente selectiva Vagotoma truncal y piloroplastia Vagotoma truncal y antrectoma Sangrado Duodenotoma con ligadura directa del vaso sangrante Retraso de la ciruga denitiva, si es necesario Adicin de ciruga antiulcerosa denitiva (los pacientes con o sin antecedente de historia ulcerosa estn en riesgo de recurrencias de lcera sintomtica y debe tomrseles en cuenta para procedimiento denitivo) Vagotoma truncal y piloroplastia Vagotoma truncal y antrectoma Obstruccin Vagotoma truncal y antrectoma
Referencias: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Exam. 2002. Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby. Schwartz S et al. Principles of Surgery. 1989. McGraw-Hill.

LCERA GSTRICA (GU)

Patognesis Prdida de la barrera mucosa defensiva, con aumento de la susceptibilidad de la mucosa gstrica a la digestin cida a pesar de niveles normales a bajos de cido gstrico Gastritis atrca: Por lo general presente Reujo biliar Factores relacionados Alcohol, tabaquismo Salicilatos NSAID Estrs Epidemiologa GU 10 veces menos comn que la DU Edad de predominio 40 a 60 aos Patologa Localizacin: 95% en la curvatura menor, cerca de la incisura DU relacionada 42% Tipos I: (Clsica) solitaria, localizada en la curvatura menor, produccin cida disminuida II: GU relacionada con DUD, produccin de cido aumentada III: lcera prepilrica, produccin de cido aumentada IV: Yuxtacardiaca (migracin proximal de la tipo I) A menudo maligna Clnica Dolor Sensacin de ardor El dolor se presenta antes que en la DU (1/2 a 1 1/2 h despus de comer) A menudo se agrava al comer Diagnstico Guayaco en heces Serie UGI (contraste con aire) Pliegues rugosos de la GU, no carcinoma lceras benignas: Erosin ms all de la lnea proyectada de la pared del estmago lceras malignas: Erosin dentro de un defecto de llenado que se proyecta dentro de lumen Endoscopia Siempre biopsia de las lceras gstricas lceras malignas: Exofticas con irregularidad de la mucosa circundante Estudio de cido gstrico: La aclorhidria sugiere malignidad Tratamiento mdico La terapia antisecretoria sigue siendo un tratamiento ecaz
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LCERA GSTRICA / 669

Suspender hbitos y medicamentos relacionados con la GU Frmacos: Anticidos Bloqueadores H2 Sucralfato Tratamiento quirrgico Indicaciones Casos intratables: Ausencia de curacin documentada despus de terapia mdica adecuada (6 a 12 semanas), recurrencia a pesar de terapia mdica Perforacin Hemorragia: Hemorragia masiva que produce inestabilidad cardiovascular, prdida sangunea prolongada que requiere transfusin continua (6 unidades/24 h), sangrado recurrente a pesar de terapia mdica o tratamiento endoscpico, sangrado recurrente que requiere hospitalizacin Obstruccin Sospecha de malignidad Eleccin de la ciruga Casos intratables (electivos) Gastrectoma distal y reconstruccin Gastroduodenostoma Bilroth I Gastroyeyunostoma Bilroth II con vagotoma Perforacin Escisin quirrgica/biopsia y cierre Inestabilidad hemodinmica Presencia de contaminacin Antrectoma y reconstruccin Hemodinmicamente estable Ausencia de exudado brinoso o peritonitis Expectativa de vida > 2 aos Sangrado Biopsia y supervisin del sangrado Inestabilidad hemodinmica Antrectoma y reconstruccin Hemodinmicamente estable Expectativa de vida > 2 aos
Referencias: Aji S. Safe Answers for the American Board of Surgery Certifying Exam. 2002. Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

LCERAS
Isqumica Distal: Pies Venosa Malolo superior a medio Neuroptica Puntos de presin: tobillo, cabezas metatarsianas Rosada, caliente, seca

Localizacin Piel

Pulsos Sensacin Color lcera

Sangrado

Atrca: Delgada, Dermatitis por brillante, uas estasis venosa atrcas, ausencia de vello, rubor dependiente Ausente Presente pero difcil de palparse debido al edema Normal Normal Grave Medio Necrtica, perforada Supercial, hacia fuera diseminada con tejido de granulacin Poco Venoso

Fcilmente palpable Ausente o disminuido Ninguno o mnimo lcera ms grande de lo que parece, tejido de granulacin en la base Abundante

Referencia: Rutherford R et al. Vascular Surgery. 1977. Saunders.

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ULTRASONIDO EPIARTICO
Normal, enfermedad artica leve (< 3 mm de engrosamiento de la ntima) Procedimiento quirrgico estndar Enfermedad artica moderada (reas focales de aterosclerosis moderada a grave, engrosamiento de la ntima < 3 mm) Tercio medio de la aorta Colocacin de clamp cruzado ms distalmente Recolocacin de aguja de cardiopleja a la aorta ms proximal o cardiopleja retrgrada Anastomosis del injerto de vena a la aorta ms proximal Tercio distal de la aorta Canulacin de arteria femoral Colocacin de clamp cruzado artico ms proximalmente o brilacin hipodrmica sin clamp cruzado artico Enfermedad artica grave (Mltiples reas de aterosclerosis grave o afeccin curcunferencial) Arresto circulatorio hipotrmico Recolocacin de injerto de la aorta ascendente
Referencia: Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill.

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VALORACIN DE TRAUMATISMO
Valoracin primaria Condiciones que ponen en peligro la vida identicadas e inicio del manejo simultneo Va area Respiracin Circulacin con control de la hemorragia Discapacidad Exposicin Fase de reanimacin Inicio del manejo del choque Se valora la perfusin tisular con eritrocitos oxigenados Perfusin orgnica evaluada por el gasto urinario, circulacin cutnea, y estado del CNS Circulacin evaluada por la presin arterial, pulso Se inicia el reemplazo de volumen con cristaloides y sangre (si es necesaria) (pruebas de laboratorio iniciales obtenidas antes de la administracin de lquidos) Se vuelve a valorar la oxigenacin Se vuelve a evaluar el control de la hemorragia Sondas de Foley, NG si no estn contraindicadas Evaluacin secundaria Exploracin fsica: De la cabeza a los pies Evaluacin de las pruebas de laboratorio Rayos X: Trax, columna vertebral, pelvis Procedimientos de valoracin especial: DPL, CT, US, laparoscopia, otras radiografas, pruebas de sangre/orina Atencin denitiva Manejo de las lesiones que ponen en peligro la vida Tratamiento a profundidad de las lesiones en particular Estabilizacin de fracturas/entablillar Intervencin quirrgica
Referencia: Berry S et al. The Mont Reid Surgical Handbook. 1997. Mosby.

672

VENTILADORES: CONVENCIONALES
Ventilacin Ventilacin externa Volumen minuto de ventilacin (MVV) MVV = TV RR (normal: TV ~ 500 ml, RR ~ 16/min, MMV ~ 8 L/min) Ventilacin interna Ventilacin del espacio muerto (VD) Anatmico: rea interna cruzada de vas areas conductivas (nariz, boca, faringe, laringe, trquea, bronquios, bronquiolos) Fisiolgico: Desigualdad V/Q Ventilacin alveolar (VA) VA = (TV VD) RR (normal: TV ~ 500 ml, VD ~ 150 ml, VD/TV ~ 0.2 a 0.3, RR ~ 16/min, VA ~ 5 a 6/min) Distensibilidad Elasticidad del pulmn y el trax Distensibilidad = cambio en el volumen/cambio en la presin Tipos de ventilacin Ventilacin controlada Libera un ndice ventilatorio preseleccionado independiente del esfuerzo espontneo del paciente No permite la respiracin espontnea normal: Requiere que el paciente se hiperventile, se le d sedacin, o se paralice de manera que presente un intento espontneo franco de respirar Control de presin contra control de volumen Control de presin: La respiracin es liberada con lmites de presin preestablecidos Control de volumen: La respiracin es liberada con lmites de volumen preestablecidos Ventilacin asistida-controlada Libera una respiracin de ventilador desencadenada por el paciente con cada esfuerzo espontneo La sensibilidad del ventilador determina la cantidad de esfuerzo requerida por el paciente para desencadenar la respiracin mecnica Control de la presin contra control del volumen Control de presin: La respiracin es liberada con lmites de presin preestablecidos Control de volumen: La respiracin es liberada con lmites de volumen preestablecidos Ventilacin obligatoria intermitente Libera un ndice ventilatorio preseleccionado de respiraciones mecnicas mientras que se permite que se presente la respiracin espontnea simultneamente Control total de la respiracin: La frecuencia de respiraciones obligadas se eleva hasta que la PaCO2 disminuye por debajo del umbral apneico y el paciente para de respirar espontneamente
673

674 / VENTILADORES: CONVENCIONALES

Parmetros del ventilador Presin positiva al nal de la espiracin (PEEP) Mantiene una presin positiva constante de la va area por arriba del valor basal a travs del ciclo respiratorio para reforzar las respiraciones espontneas o las respiraciones del ventilador Al elevar la presin espiratoria por arriba de la presin atmosfrica se atrapa un volumen de gas en los pulmones proporcional a la presin aplicada y a la adaptabilidad pulmonar Benecios Mejoras en el desequilibrio V/Q Aumenta la ventilacin en alveolos poco ventilados y regresan los alveolos previamente colapsados hacia un intercambio gaseoso ecaz Alivia la hipoxemia debida a desequilibrio V/Q y corto circuito intrapulmonar Aumento en el volumen alveolar y tensin de oxgeno Efecto favorable sobre la hipoxemia relacionada con la difusin Restablece el volumen pulmonar reducido por lesin pulmonar aguda o prdida de la presin intratorcica negativa El aumento de la FRC regresar al pulmn a una porcin favorable de la curva de volumen-presin, lo cual da como resultado aumento de la adaptabilidad y disminucin del trabajo respiratorio Reduccin del trabajo respiratorio relacionado con aumento de la resistencia de la va area superior Soporte de presin (PS)/ presin positiva continua de la va area (CPAP) Brinda un nivel preestablecido de presin inspiratoria que es liberado con cada esfuerzo espontneo El volumen tidal liberado vara con los cambios en la adaptabilidad pulmonar, la resistencia de la va area, y el nivel de soporte de presin Destete Mtodos Pieza T La resistencia espiratoria gltica se elimina por la sonda endotraqueal, lo cual produce una disminucin en el volumen pulmonar al nal de la espiracin El efecto adverso se elimina al agregar presin positiva continua de la va area Ventilacin obligada intermitente (SIMV) El destete se logra con disminuciones graduales progresivas en el ndice de SIMV hasta que el paciente est en CPAP sin apoyo mecnico Ventilacin de soporte de presin (PSV) El destete se logra con disminucin gradual del nivel de apoyo de presin

VENTILADORES: CONVENCIONALES / 675

Parmetro PaO2/FiO2 Volumen tidal Frecuencia respiratoria Capacidad vital Ventilacin por minuto Presin inspiratoria mxima ndice/volumen tidal

Normal > 400 5 a 7 ml/kg 14 a 18/min 65 a 75 ml/kg 5 a 7 L/min > 100 cmH2O < 50/min/L

Umbral de destete 200 5 ml/kg < 40/min 10 ml/kg < 10 L/min 25 cmH2O < 100/min/L

Parmetros de extubacin PaO2 > 80 mmHg con FiO2 < 0.5 pH (sobre CPAP) > 7.35 (no acidosis respiratoria) PaO2 < 45 mmHg Capacidad vital > 15 ml/kg ndice de ujo inspiratorio medio (MIF) > 35 L/min Alerta, despierto Ausencia de sangrado excesivo, inestabilidad hemodinmica, o arritmia peligrosa
Referencias: Edmunds L et al. Cardiac Surgery in the Adult. 1997. McGraw-Hill. Longnecker D et al. Introduction to Anesthesia. 1992. Saunders. Miller R et al. Anesthesia. 2000. Churchill Livingstone.

VENTILADORES: OSCILACIN DE ALTA FRECUENCIA

Parmetros Frecuencia: Hz (10 a 15 Hz) FiO2 Presin media de la va area: Inicialmente puesta ligeramente (2 a 3 mmHg) por arriba de las presiones medias de la va area durante la ventilacin convencional Delta P: Inicialmente establecida para crear un estremecimiento del trax (PIP-PEEP) Ajustes PaO2

PaCO2

FiO2: El aumento de la FiO2 produce aumento en la PaO2 Presin media de la va area: El aumento de sta produce aumento de la PaO2 Frecuencia: El aumento de la frecuencia produce aumento del volumen tidal y aumento de la PaCO2 Delta P: El aumento de delta P produce aumento del volumen tidal y disminucin de la PaCO2

Referencias: Longnecker D et al. Introduction to Anesthesia. 1992. Saunders. Miller R et al. Anesthesia. 2000. Churchill Livingstone.

676

VENTRCULO DERECHO DE DOBLE SALIDA

Denicin Discontinuidad artica-mitral Anatoma Relacin de las grandes arterias Lado a lado: Ms comn Dextromalposicin Levomalposicin Normal: Raro Relacin de VSD relacionado Subartico Subpulmonar Compromiso doble: Raro No comprometido: Raro Condiciones relacionadas Estenosis pulmonar Enfermedad obstructiva vascular pulmonar Defecto septal auricular Canal AV

Conducto arterioso persistente Estenosis subartica Obstruccin del tracto de salida ventricular izquierdo Anomalas de la vlvula mitral

Fisiologa El ujo pulmonar y sistmico est determinado por las relaciones de las grandes arterias, la posicin y el tamao del VSD, y las condiciones relacionadas La localizacin del VSD tiene mayor inuencia en la corriente intracardiaca que la relacin de las grandes arterias
Referencia: Baue A et al. Glenns Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1996. Appleton & Lange.

677

VITAMINAS
Vitamina A D E Forma/funcin Retinol/rodopsina 1,25-dihidrocolecalciferol: Absorcin intestinal, remodelacin sea Alfa-tocoferol: Antioxidante Deciencia Queratomalacia, xeroftalma, disminucin de la integridad epitelial, hipogonadismo Raquitismo, osteomalacia Anemia hemoltica, ataxia, nistagmo, prdida de reejos tendinosos profundos, miopata, edema Coagulopata Beriberi seco: Encefalopata de Wernicke, neuropata perifrica Beriberi hmero: Insuciencia cardiaca adicional Dermatitis, glositis, mucositis, anemia, neuropata, fotofobia, anormalidades de los lpidos Pelagra las cuatro D Dermatitis, diarrea, demencia, muerte (death) Anemia sideroblstica, pelagra, mucositis, neuropata perifrica Anemia megaloblstica Anemia megaloblstica, cambio del estado mental, neuropata perifrica Escorbuto, sndrome de Sjgren Dermatitis, mucositis, molestias GI, cambo del estado mental, parestesias

K Tiamina

Gamma-carboxilacin del cido glutmico en los factores de coagulacin Fosfato de tiamina: Descarboxilacin de alfaceto-cido Flavina adenina (FAD) Reaccin de oxidacinreduccin Nicotinamida adenina Reaccin de oxidacinreduccin Piridoxil fosfato: Transferencia de aminas Tetrahidrofolato: Transferencia de metil en la sntesis de purina/pirimidina Cobalamina Hidroxilacin de prolina en la sntesis de colgeno Transferencia de carboxil

Riboavina Niacina B6 Folato B12 C Biotina

Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

678

VOLUMEN SANGUNEO
Lactantes prematuros Recin nacidos a trmino > 1 mes 3 meses a adultos 85 a 100 ml/kg 85 ml/kg 75 ml/kg 70 ml/kg

Referencia: Simmons R et al. Basic Science Review for Surgeons. 1992. Saunders.

679

ndice alfabtico

A Abdomen, agudo, 1 Abdominal, aneurisma artico (AAA), 34-35 trauma, 439-440 ABO, compatibilidad, trasplante y, 625 Abscesos, amebianos, heptico, 421 anorrectal, 238 heptico, amebiano, 421 pigeno, 421 mama, 263 periapendiceario, 49 Acalasia, 3-4, 205 Acianticos, defectos cardiacos, 182-183 cido-base, equilibrio, 6 alteraciones, 6, 14, 329 manejo para derivacin cardiopulmonar, 187 regulacin, 329 renal, 338 cidos, lesin con, 422 Acidosis, metablica, 6, 14, 329, 339 respiratoria, 6, 329, 339 Acinares, clulas, 331 carcinoma, del pulmn, 97 Acromegalia, 10 Actinomyces, infecciones, torcica, 394 Adenocarcinoma, canal anal, 468 cuello, 455 gstrico, 7-9 Adenohipsis, embriologa, 225 hormonas, 384 Adenoideo, carcinoma qustico, pulmn, 97 traqueal, 656 Adenoma, colon, 79 hgado, 419 hiposiario, 10, 271 Adinmico, leo, 485 Adrenocortical, enfermedad, 271-273 siologa, 342 Adrenocorticotrca, hormona (ACTH), 384 Adrenomedular, siologa, 344
681

Adulto, sndrome de dicultad respiratoria del (ARDS), 590 Aglutininas, 13 Agua, absorcin intestinal, 327 regulacin renal, 337 Aguda, necrosis tubular (ATN), 408 Agudeza, 295 Agudo, abdomen, 1 Aguja na, aspiracin con, de tiroides, 309 Aire, fugas de, 356 Alantoides, embriologa, 226 lcali, Lesin por, 422 Alcalosis, metablica, 6, 14, 329, 339 respiratoria, 6, 14, 329, 339 Alcohol, prolaxis de suspensin de, 492 Aldosterona, secrecin, 343 sntesis, 342 Alfa adrenrgicos, frmacos, para tetraloga de Fallot, 616 Alfa1, receptores autnomos, 533 Almidn, digestin pancretica, 331 Alognicas, clulas madre, 628 Alquilantes para inmunosupresin, 404 Amebianos, abscesos, heptico, 421 Aminocaproico psilon, cido, coagulacin y, 146 Aminoglucsidos, 64 Ampicilina para prolaxis de endocarditis, 505 Anales, esfnteres, 316 neoplasias, 468 Anastomtico, sangrado, despus de ciruga de lcera pptica, 254 Androstenediona, sntesis, 342 Aneurismas, artico, abdominal, 34-35 falso, con ciruga cardiaca, 131 torcico, 38-39, 40 mictico, 39 ventricular, 36-37 Anfotericina, blastomicosis, 396 coccidioidomicosis, 397 Angelchik, prtesis de, enfermedad por reujo gastroesofgico, 269

682 / NDICE ALFABTICO

Angioplasta para enfermedad coronaria, 243-244 Angiosarcoma cardiaco, 652 Angiotensina, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), regurgitacin de vlvula ortica, 542 sndromes coronarios agudos, 599 Angiotensina II, derivacin cardiopulmonar y, 193 Anin gap, 6 Ano. Vase tambin Anorrectal imperforado, 44-45 Anmalo, retorno venoso pulmonar, con defecto septal auricular, 172 Anorrectal, enfermedad, 238 siologa, 316-317 fstula, 238 Anorrectoplasta sagital posterior (PSARP), 44 Anorrectovaginouretroplasta sagital posterior (PSARVUP), 44 Antiarrtmicos, 46-47 Antibiticos. Vase tambin frmacos especcos prolaxis de endocarditis, 505 Anticoagulacin, terapia de, derivacin cardiopulmonar, 185-186 sndromes coronarios agudos, 599 Anticuerpos, 457 Antidiurtica, hormona (ADH), 383, 384 Antibrinolticos para derivacin cardiopulmonar, 186 Antiisqumica, terapia, para sndromes coronarios agudos, 599 Antimetabolitos para inmunosupresin, 404 Antimicticos, 612 Antimicrobiana, terapia, 610-612. Vase tambin frmacos especcos Antiplaquetaria, terapia, para sndromes coronarios agudos, 599 Antitiroideos, anticuerpos, 309 Anular, pncreas, 227 Aorta, coartacin, 147-149

Artica, diseccin, 200-203 con ciruga cardiaca, 131-132 insuciencia, defecto septal ventricular y, 179 perfusin, distal, proteccin de mdula espinal y, 511-512 rotura, 562-563 vlvula, ciruga, 139-140 morfologa, 17-18 ruptura, 22-23 regurgitacin, 541-542 valoracin ecocardiogrca, 217 Artico, arco, embriologa, 224 clamp cruzado, para proteccin de la mdula espinal, 511-512 corto circuito, proximal a distal, pasivo, proteccin de mdula espinal, 512 cuerpo, 347 mbolo, aterosclertico, con ciruga cardiaca, 132 Articos, aneurismas, abdominal, 34-35 falso, con ciruga cardiaca, 131 torcico, 38-39 riesgo de ruptura y, 40 Aortoventriculoplasta, 139 Apendicectoma negativa, 49 Apendicitis, 48-49 Apnea del sueo, central, ritmo diafragmtico, 307 obstructiva, ritmo diafragmtico, 308 Apoyo de presin, ventilacin con (PS), 674 Aprotinina, 51 Aracnoides, 30 Araquidnico, cido, y metabolitos, 458 Arritmias, 51-52 ecocardiografa, 409-410 supraventricular, con ciruga cardiaca, 120 ventricular, 53-54 con ciruga cardiaca, 120-121 Arteria coronaria, enfermedad de (CAD), 241 tratamiento, 243-246 revascularizacin. Vase tambin Injerto de derivacin de arteria coronaria

NDICE ALFABTICO / 683

enfermedad de arteria coronaria, 553 reintervencin y, 558-559 Arteria coronaria sin bomba, derivacin de (OPCAB), 196-197 Arterial, gas sanguneo, 357 insuciencia, 405 aguda, 279-280 oxgeno, frmula para contenido de, 164 procedimiento de cambio, 623 Arteriovenosas, malformaciones, pulmonares, 435 Asa aferente, sndrome, despus de ciruga de lcera pptica, 254 Asbestosis, 471 Ascitis, 55-56 con hipertensin portal, 379 Asistida-controlada, ventilacin, 673 Aspergilosis mediastinal, 398-399 Astler Coller, estadicacin de, cncer de colon, 80 Atencin crtica, corto circuitos y, 166 frmulas, 164-165 gasto cardiaco y, 165 resistencias y, 167 saturacin venosa de oxgeno mixta y, 166 Aturdimiento miocrdico, traumtico, 632 Aurcula izquierda, morfologa, 16 Auricular, defecto septal, tipo primum, 170-171 tipo secundum, 172-174 despolarizacin, retrgrada, ecocardiografa en, 410 embriologa septal, 224 factor natriurtico, derivacin cardiopulmonar y, 193 brilacin, 52, 315 con ciruga cardiaca, 120 utter, 52 con ciruga cardiaca, 120 Auriculoventricular, bloqueo, ecocardiografa, 409-410 canal, completo, 72-74 embriologa septal, 224 ndulo, 603 Autlogas, clulas madres, 628 Autonmicos, receptores, 533 Autorregulacin, 328

Axiliar, lesin del nervio, con fracturas, 354 Azoemia prerrenal, 408 B B, linfocitos, 402 Bacteriana, sntesis de la pared celular, inhibidores de, 610-611 Bario como agente de contraste intestinal, 530 Barrett, esfago de, 292-293 Basales, clulas, carcinoma de, margen anal, 468 Bassini, hernia de, reparacin, 375 Battle, signo de, 573 Beck, trada, 635 Belsey-Mark IV, funduplicacin de, enfermedad por reujo gastroesofgico, 268 Beta adrenrgicos, agentes, 11 Beta1, receptores autonmicos, 533 Beta2, receptores autonmicos, 533 Betabloqueadores, enfermedad coronaria, 243 estenosis subartica hipertrca idioptica, 304 sndromes coronarios agudos, 599 tetraloga de Fallot, 616 Betalactamasa, inhibidores de, 611 Betalactmicos, 610-611 Bicarbonato en secreciones gastrointestinales, 433 Biliar, cncer, 76 siologa, 318 Biliares, cidos, 318 Bilirrubina delta, 318 Biotina, 678 Blalock-Hanlon, procedimiento de, 184 Blalock-Taussig, corto circuito de, 184 Blastomicosis mediastinal, 396 Bloomer, plataforma de, 502 Bochdalek, hernia de, 374 Boerhaave, sndrome de, 588 Bomba intraartica con globo (IABP), 64 complicaciones, 127 Borde de cepillo, proteasas del, absorcin intestinal y digestin de, 327 Boutonniere, deformidad de, 256 Bowen, enfermedad de, del margen anal, 354

684 / NDICE ALFABTICO

Broncognicos, quistes, 528 Broncolitiasis, 396 Bronquiopleural, fstula, 349 Broncoscopia, 65, 349 Bronquial, anatoma, 33 Bronquiales, carcinoides, 645 Bronquiectasias, 66-67 Bronquitis obliterante, 68 Bulectoma para ensema, 284-286 C Cabeza y cuello, cncer, 69 Cables esternales, complicaciones asociadas, 132 Cadena simptica, 585 Calcio, 70-71 agente inotrpico, 11 hemostasia por, 332 requerimiento, 433 Calcio, bloqueadores del canal de, enfermedad coronaria, 243 estenosis subartica hipertrca idioptica, 304 sndromes coronarios agudos, 599 Caloras, fuentes de, 481 Calrica, conversin, 481 Calorimetra indirecta, 482 Calot, tringulo de, 639 Cncer. Vase tambin tipos especcos de cncer biliar, 76 cabeza y cuello, 69 clulas renales, 78 cervical, 77 colorrectal, 79-81 metastsico al hgado, 82 sndromes, 602 esofgico, 98-100 mama, 83 en embarazo, 87 tratamiento, 84-87 ovrico, 88 pancretico, 101-102 piel sin melanoma, 89 prstata, 90-91 pulmn, 92-97. Vase Pulmn, cncer terapia, biologa, 63 testicular, 103-104 vescula biliar, 76 Candida, infeccin, esofgico, 391 Capnografa, 105 Carbapenem , 611

Carbohidratos, absorcin intestinal y digestin, 327 Carbono, dixido de, medicin de concentracin en gas, 105 Carboxihemoglobina, 106 Carcinoembrionario, antgeno (CEA), despus de ciruga para cncer colorrectal, 81 Carcinognesis, 61 qumica, 61 Carcinoide, sndrome, maligno, 645-646 Carcinoma. Vase tambin Adenocarcinoma clulas, acnicas del pulmn, 97 basales del margen anal, 468 escamosas, cabeza y cuello, 69 cuello, 455 margen anal, 468 traqueal, 656 epidermoide, anal, 468 hepatocelular, 107-108 mucoepidermoide del pulmn, 97 quiste adenoideo, pulmn, 97 traqueal, 656 tiroides, 109-110, 455 Cardiaca, anatoma, 15-18 ciruga, complicaciones no especcas de rganos, 130-134 complicaciones especcas de rganos, 120-129 historia, 135 contractilidad, 319 disfuncin, derivacin cardiopulmonar y, 193 embriologa, 224 enfermedad, isqumica, 241-242 New York Heart Association, clasicacin funcional, 143 siologa, 319 hemodinamia, valores normales, 366 hipertroa, 494 ecocardiografa, 410 insuciencia, congestiva, 406-407 terminal, 626 Cardiaco, bloqueo, ecocardiografa, 409-410 ciclo, 319 pulso venoso yugular trazo y, 633 ndice (IC), frmula, 164 riesgo, 561

NDICE ALFABTICO / 685

Taponamiento, 423 trazo de pulso venoso yugular y, 634 trasplante, 626-627 trauma, penetrante, 631-632 Cardiacos, defectos, congnitos, 182-183 procedimientos correctivos, 184 tumores, benignos, 649-651 malignos, 652 Cardiognico, choque, 117 Cardiomiopata, 111-113 Cardiopleja, 114-116, 514 Cardiopulmonar, derivacin, 185-187 aparato, 188-189 siopatologa y, 190-193 grca, 194-195 historia, 135 trauma cardiaco penetrante, 632 Cardiotoma despus de sndrome poscardiotoma, 127 Cardioversor-desbrilador implantable (ICD) para arritmias ventriculares, 54 Cartida, enfermedad de arteria, revascularizacin, 553 Carotdeo, cuerpo, 347 seno, 347 Castleman, enfermedad de, 247 Catecolaminas, metabolismo adrenomedular, 344 sntesis adrenomedular, 344 Custicos, lesin por, 422 Cefalosporinas, 610-611 Cefazolina para prolaxis de endocarditis, 505 Celulares, tumores, 654 Clulas escamosas, carcinoma, cabeza y cuello, 69 cuello, 455 margen anal, 468 traqueal, 656 Clulas madre, 628 Central, sistema nervioso, trastornos, con ciruga cardiaca, 128 Centroacinares, clulas, 331 Cerebral, edema, perfusin cerebral retrgrada con, 510 ujo sanguneo (CBF), 328 ndice metablico (CMR), 328

perfusin, retrgrada, 510 selectiva, 509 proteccin, 509-510 Cerebrovascular, enfermedad, 239-240 Cervical, cncer, 77 Cervicoaxilar, canal, 594 Chandelier, signo de, 574 Cianosis, 118 en tetraloga de Fallot, 616-617 Cianticos, defectos cardiacos, 182 Cigomicosis mediastinal, 399 Cinc, 487 Cimtarra, sndrome, con defecto septal auricular, 172 Circulacin, enteroheptica, 318 fetal, 119 Circulatorio, arresto, hipodrmico, 509 proteccin de la mdula espinal, 513 Cirrosis, ascitis en, 55 Cstico, higroma, 376 Cistosarcoma piloide, 263 Citomegalovirus (CMV), infeccin por, esofgica, 391 Clagett, procedimiento de, empiema, 233 modicado para empiema, 233 Clindamicina, 611 Clopidogrel para sndromes coronarios agudo, 599 Cloranfenicol, 599 Cloro, requerimiento, 433 secreciones gastrointestinales, 433 Coagulacin, 145 cascada de la, iniciacin, 237 frmacos que la afectan, 146 pruebas, 146 vas de, derivacin cardiopulmonar y, 190 Coartacin de la aorta, 147-149 Cobalto, 487 Cobre, 487 Coccidioidomicosis mediastinal, 397 Colapso, terapia de, para tuberculosis, 400 Colecistectoma, colecistitis, 151 colelitiasis, 153 ictericia y, 150 Colecistentrica, stula, colecistitis y, 151 Colecistitis, 151

686 / NDICE ALFABTICO

Colecitocinina (CCK), 385 Coledocolitiasis, 152 Coldocos, quistes, 527 Colelitiasis, asintomtica, 153 sintomtica, 154 Colesterol, siologa biliar y, 318 Colitis, isqumica, 155 ulcerativa, 156-157 Colon, plipos de, 503 Colnica, obstruccin, 485-486 Colorrectal, cncer, 79-81 metastsico al hgado, 82 sndrome, 602 siologa, 324 Collis, gastroplasta de, para enfermedad por reujo gastroesofgico, 269 Coma, escala de, de Glasgow. para, 290 Compartimental, sndrome, 587 Complemento, 458 activacin, derivacin cardiopulmonar, 190 Conduccin, alteraciones de la, con ciruga cardiaca, 121 sistema de, 603 canal auriculoventricular y, 73 Congnitos, defectos cardiacos, 182-183 procedimientos correctivos, 184 Congestiva, insuciencia cardiaca, 406-407 Continencia anal, 316-317 Continuidad, ecuacin de, 543 Cooley, corto circuito de, 184 Cooper, ligamento de, 374 Corazn. Vase tambin Cardiaco; Miocrdico anatoma, 15-18 siologa, 319 Coronaria, arteria, anatoma, 19-20 derivacin de, sin bomba, 196-197 injerto de derivacin de, 554-557 Coronario, ujo sanguneo, 319 Coronarios agudos, sndromes, (ACS), 598-601 Cortisol, adenoma secretor de, 10 derivacin cardiopulmonar y, 192 secrecin, 342 sntesis, 342 Corto circuitos, atencin crtica y, 166 Courvoisier, ley de, 424

Crneo, fractura de, 353 Crecimiento, hormona de (GH), 384 adenoma secretor de, 10 Crioprecipitado, 144 Criptococos, 398 Crohn, enfermedad de, 248-249 Cromo, 487 Cromosmicas, anormalidades, de sistema reproductor, 229-230 Crnica, enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC), ritmo diafragmtico, 307 insuciencia renal, con ciruga cardiaca, 126 Cuadripleja, ritmo diafragmtico, 307 Cuarto grado, quemaduras, 521 Cuclillas, posicin en, para tetraloga de Fallot, 616 Cuello, cncer, carcinoma de clulas escamosas, 69 diseccin, radical, modicada, 204 masa, 455 trauma, 441 Cuerda tendinosa, 25 Cuerpo lteo, 340 quiste del, 525 Cuerpos extraos, cardiacos, 632 Cullen, signo de, 575 Cupero carotdeo, 647 Curacin de heridas, 168 Cushing, enfermedad de, 10 sndrome de, 271 cncer de pulmn y, 96 CH Chandelier, signo de, 574 Charcot, trada de, 636 Choque, 117 hemorrgico, 142 manejo, 672 D Decorticacin para empiema, 232 Dentales, procedimientos, prolaxis de endocarditis, 505 DeQuervain, tiroiditis, 275 Derecha, hipertroa auricular, ecocardiografa, 410 hipertroa ventricular, ecocardiografa, 411 morfologa auricular, 15

NDICE ALFABTICO / 687

Derecho, ventrculo, doble salida, 677 morfologa, 16-17 Desbridacin para prolaxis de endocarditis, 505 Deslizante, hernia, 374 Desperdicios, eliminacin de, renal, 339 Destete del ventilador, 674 Diabetes inspida, 383 Diafragmtica, eventracin, 311 hernia, 371-372 Diafragmtica, estimulacin, 307 Diarrea, 199 posvagotoma, 254 Distole, trazo del pulso venoso yugular y, 633 Diatrizoato de sodio, 530 Dicultad respiratoria aguda, sndrome (ARDS), con ciruga cardiaca, 125 Dixido de carbono, medicin de concentracin en gas, 105 Disacridos, absorcin intestinal y digestin, 327 Diseminada, coagulacin intravascular (CID), 144 Disopiramida para estenosis subartica hipertrca idioptica, 304 Dispositivos de asistencia ventricular, 207-209 Diverticular, enfermedad, 256 Diverticulitis, 210-211 Divertculos esofgicos, 213 DNA, sntesis de, inhibidores, 612 Doble cambio, procedimiento de, 624 Doble salida, ventrculo derecho de, 677 Dobutamina, anidad por receptor autonmico, 533 Dolor, 214 Dolorosos, sndromes, extremidad superior, 585 Dopamina, anidad por el receptor autonmico, 533 derivacin cardiopulmonar y, 192 Dopaminrgicos, receptores,533 Dorsal ancho en reconstruccin de la pared torcica, 534 Down, sndrome de, canal auriculoventricular con, 73 Dressler, sndrome de, 122

Ductales, clulas, pancreticas, 331 Duodenal, lcera (UD), 666-667 Dura madre, 30 E Ecocardiografa, 217-218 Ectpico, embarazo, 219 Eicosanoides, metabolismo de, endotelio y, 237 Eisenmenger, complejo de, 179 con defecto septal auricular, 173 Eje, desviacin del, ecocardiografa, 410 rotacin del, ecocardiografa, 410 Elctricas, quemaduras, 522 Electrocardiograma (ECG), interpretacin, 409-411 Electrolitos, 432-433. Vase tambin electrolitos especcos absorcin intestinal, 327 Eloesser, colgajo de, para empiema, 232 Embarazo, cncer de mama en, 87 ectpico, 219 mbolos. Vase tambin Pulmonar, embolismo; Tromboembolismo artico, aterosclertico con ciruga cardiaca, 132 derivacin cardiopulmonar y, 192 perfusin cerebral retrgrada y, 510 perifrico con ciruga cardiaca, 126 Empiema, 232-233 colecistitis y, 151 neumonectoma y, 233 Encefalopata heptica, 234 con hipertensin portal, 379 Endarterectoma, 240 Endocrdica, reseccin, para arritmias ventriculares, 54 Endocarditis, 235-236 ciruga valvular, 158 defecto septal ventricular y, 179 histoplasmosis, 396 prolaxis, 505 tratamiento, 236 Endocrinas, clulas, pancreticas, 331 Endoteliales, clulas, activacin, derivacin cardiopulmonar y, 191 Endotelio, 237

688 / NDICE ALFABTICO

Energticos, requerimientos, estimados, 481 Enfermedad por reujo gastroesofgico (GERD), 266-269 Ensema, 284-286 lobar congnito, 287 Enteral, nutricin, 483 Enterocolitis necrosante, 288-289 Enterocutnea, fstula, 350 Enteroheptica, circulacin, 318 Eosinoflico, granuloma, de la pared torcica, 655 Epiartico, ultrasonido, 671 Epidermoide, carcinoma, anal, 468 Epidural, hematoma (EDH), 364 Epinefrina, anidad por el receptor autonmico, 533 derivacin cardiopulmonar y, 192 Epifrnico, divertculo, 213 psilon, cido aminocaproico, coagulacin y, 146 Equimosis posauricular, 573 Equinoccicos, quistes, 420 Eritrocitos, terapia de transfusin y, 614 Eritromicina, 611 prolaxis de endocarditis, 505 Errores tipos I y II, 295 Escala de Coma de Glasgow, 290 Escape, latido de, ecocardiografa, 409 Esclerodermia, acalasia y, 206 Esfnter anal externo, 316 Esofgica, anatoma, 33 atresia (AE), 57-58 dismotilidad, 205-206 siologa, 325 infeccin, 391-392 manometra, 446 miotoma, para acalasia, 4 perforacin, 499-501 Esofgico, cncer, 98-100 divertculo, 213 espasmo, difuso, 205 reemplazo, 537-539 Esofgicos, esfnteres, inferiores. Vase Inferior, esfnter esofgico (EII) superior, siologa, 325 quistes, 528 Esofagitis, enfermedad por reujo gastroesofgico y, 266-269

Especicidad, 295 Espigeliana, hernia, 375 Espirometra, 357 Esplenectoma, 294 para prpura trombocitopnica idioptica, 519 Estadsticas, 295-296 Estao, 487 Estenosis subartica hipertrca idioptica, 304 Esternotoma, medial, defecto septal ventricular, 180 retorno venoso pulmonar anmalo total, 555 tronco arterioso, 643-644 revascularizacin de arteria coronaria, 558 trauma cardiaco penetrante, 631-632 Esteroides, inmunosupresin, 404 metabolismo adrenocortical, 342 sntesis adrenocortical, 342 Estmago. Vase Gstrico Estrangulada, hernia, 374 Estrgenos, 340, 341 Estudio primario, 672 Extracelular, matriz, 456 Extremidad superior, sndromes de dolor de, 585 Extrnseca, va de coagulacin, 145 derivacin cardiopulmonar y, 190 F Factor, terapia con, 144 Falsos, aneurismas articos, con ciruga cardiaca, 131 Faringoesofgico, divertculo, 213 Femoral, canal, 75, 374 hernia, 374 Fenilefrina, receptor autonmico anidad por, 533 Feocromocitoma, 314 Ferguson, reparacin de hernia de, 375 Fetal, circulacin, 119 Fibrilacin auricular, 315 con ciruga cardiaca, 120 Fibrinlisis, 145-146 derivacin cardiopulmonar y, 190 enfermedad coronaria, 243 Fibroadenoma de la mama, 262 Fibroelastoma papilar cardiaco, 650 Fibroma cardiaco, 649 Fibroplasia, 168

NDICE ALFABTICO / 689

Fibroqustica, enfermedad, de mama, 262 Fibroso, histiocitoma, maligno, de la pared torcica, 653-654 Fick, principio de, 165 Fstulas, 348 ano imperforado, 44 anorrectal, 238 arteria traqueoinnominada, 305 broncopleural, 349 colecitentrica, colecititis y, 151 enterocutnea, 350 rectovaginal, 351 traqueoesofgica, 57-58, 305 Fisuras anorrectales, 238 Fitz-Hugh-Curtis, sndrome de, 591 Flor, 487 Flutter auricular, 52 con ciruga cardiaca, 120 Focal, hiperplasia nodular, 419 Folato, 678 prolaxis de suspensin de alcohol, 492 Flico, cido, sntesis de, inhibidores, 611-612 Foliculares, quistes, 525 Foliculoestimulante, hormona (FSH), 340, 384 Fontan, circulacin de, 322-323 corto circuito de, 184 Fosfodiesterasa, inhibidores, 12 Fosfolpidos, digestin pancretica, 331 Fsforo, requerimientos, 433 Fotodinmica, terapia, 613 Fracturas, crneo, 353 lesiones vasculares y nerviosas con, 354 vertebral, 355 Frecuencia, 296 Frnico, lesin del nervio, con ciruga cardiaca, 124 Fugas de aire, 356 Funduplicacin para enfermedad por reujo gastroesofgico, 268 G Galactocele, 262 Galio radiactivo, 531 Gasto cardiaco, atencin crtica, 165 lechos vasculares regionales, 352

Gstrica, anatoma, 29 lcera (UG), 668-669 Gstrico, cido, 5 adenocarcinoma, 7-9 linfoma, 427 pptido inhibitorio (GIP), 385 Gastrina, 360 Gastrinoma, 660 Gastritis por reujo alcalina despus de ciruga de lcera pptica, 254 Gastrointestinal, ciruga, endocarditis prolaxis, 505 sangrado, 565 masivo, 566 superior, con hipertensin portal, 379 Gastrointestinales, carcinoides, 645 complicaciones, de ciruga cardiaca, 127 secreciones, electrolitos en, 433 Gastroparesia despus de ciruga de lcera pptica, 254 Gastropexia para hernia hiatal, 373 Gastroplasta de Collis para enfermedad por reujo gastroesofgico, 269 Gastrosquisis, 361 Gastrostoma para hernia hiatal, 373 Genitales, conductos, embriologa, 229 embriologa, 229 Genitourinaria, ciruga, endocarditis prolaxis, 505 Gentamicina para prolaxis de endocarditis, 505 Germinales, tumores mediastinal de clulas, 661-663 Ginecomastia, 362 Glenn, procedimiento de, 184 bidireccional, 322 clsico. 322 Glomerular, ltracin, 336 Glucagon, 385 Glucosa, derivacin cardiopulmonar y, 192 Gonadal, desarrollo, embriologa, 229 Gonadotropina corinica humana (hCG), 341 Gonadotropinas, 340 Gorlin, frmula de, 297, 300 Gott, corto circuito de, proteccin de mdula espinal, 512

690 / NDICE ALFABTICO

Grandes vasos, embriologa, 224 lesiones a, con ciruga cardiaca, 130 transposicin, 622-624 Granuloma eosinoflico de la pared torcica, 655 Granulomatosa, tiroiditis, subaguda, 275 Grasa(s), digestin pancretica de, 331 intestinal, absorcin y digestin de, 327 Graves, enfermedad de, 274-276 Grey-Turner, signo de, 576 H Halsted, reparacin de hernia de, 375 Hamartomas colnicos, 503 Hashimoto, enfermedad de, 275-276 Helicobacter pylori, infeccin por, 363 Heller, miotoma de, para acalasia, 4 Hemangioma, 419-421 Hematomas, intracraneanos, 364 retroperitoneales, 365 Hemi-Fontan, procedimiento, 322 Hemocompatibilidad, endotelio y, 237 Hemodilucin para derivacin cardiopulmonar, 185 Hemodinamia, cardiaca, valores normales, 110 derivacin cardiopulmonar y, 190 Hemolia, 367, 614 Hemoptisis, 368 Hemorragia. Vase Sangrado/ hemorragia Hemorrgico, choque, 142 Hemorroidectoma para prolapso rectal, 507 Hemorroides, 369 Hemostasia, 145 endotelio y, 237 pruebas, 146 Hemotrax con ciruga cardiaca, 124 masivo, 423 Henderson-Hasselbach, frmula de, 6 Heparina, coagulacin y, 146 derivacin cardiopulmonar, 185 sndromes coronarios agudos, 599 trombocitopenia inducida por, 642 Heptica, encefalopata, 234 con hipertensin portal, 379

enfermedad, clasicacin de Childs, 257 metastsica, por cncer colorrectal, 82 Hepatitis B, 370 Hepatocelular, carcinoma, 107-108 Hepatorrenal, sndrome, 597 Hereditario no polipsico, cncer colorrectal (HNPCC), 602 Herida, dehiscencia de la, con ciruga cardiaca, 133 Heridas, curacin, 168 infeccin, con ciruga cardiaca, 133-134 Hermana Mara Joseph, ndulo de la, 476 Hernias, 374-375 hiatal, 373 Herpes simple, virus (HSV) infeccin, esofgica, 391 Hesselbach, tringulo de, 374 Heterotrpico, pncreas, 227 Hiatal, hernia, 373 Hibernacin miocrdica, 495 Hgado, anatoma, 28 lesiones, 419-421 Higroma cstico, 376 Hill, procedimiento de, enfermedad por reujo gastroesofgico, 269 Hiperaldosteronismo, 272 Hiperalimentacin, volumen de, 481 Hiperbrico, oxgeno, 106 Hipercalcemia, 70 cncer de pulmn y, 96 Hipercianticos, periodos tet, 616-617 Hipercorticosolismo, 271-272 Hiperesplenismo con hipertensin portal, 380 Hipergastrinemia, 360 Hiperhidrosis, 585 Hipermagnesemia, 434 Hipernatremia, 606 Hipernefroma, 78 Hiperparatiroidismo, 252-253 Hipersensibilidad, 377 Hipertensin, portal, 379-380 quirrgicamente corregible, 378 Hipertermia maligna, 381 Hipertiroidismo, 274-275

NDICE ALFABTICO / 691

Hipertroa, auricular derecha, ecocardiografa, 410 ventricular derecha, ecocardiografa, 411 Hipertrca, cardiomiopata (HCM), 111-113 Hipo intratable, ritmo diafragmtico, 307 Hipoalbuminmica, malnutricin, 436 Hipocalcemia, 70-71 Hipodrmico, arresto circulatorio, reimplantacin, 513 Hiposiaria, embriologa, 225 Hiposiarias, hormonas, 384 Hiposiarios, adenomas, 10, 271 Hipomagnesemia, 434 Hiponatremia, 606-607 Hipoparatiroidismo, 253 Hipoplsico, sndrome de corazn izquierdo, 589 Hipotermia, proteccin, cerebral, 509 miocrdica, 514 Hipotiroidismo, 275-276 Hipovolmico, choque, 117 Hipoxemia, 382 Hirschprung, enfermedad de, 250 His, fascculo de, 15, 224, 603 Histaminas, 459 Histiocitoma broso maligno de la pared torcica, 653-654 Histiocitosis X de la pared torcica, 655 Histocompatibilidad, 402-403 Histoplasmosis, torcica, 395 HLA, compatibilidad, trasplante y, 625 Hodgkin, linfoma de, 425 Homans, signo de, 577 Hormona antidiurtica inadecuada, sndrome de, 383 cncer de pulmn y, 96 Hormonal, terapia, biologa, 63 Hormonales, anormalidades, reproductivas, 230 Hormonas. Vase tambin hormonas especcas derivacin cardiopulmonar y, 192-293 esfnter esofgico inferior y, 291 esteroideas para inmunosupresin, 404 ujo sanguneo regulado por, 347 hiposiarias, 384

intestinal, 385-386 reproductoras, 229, 340, 341 tiroideas, 345 Humana, gonadotropina corinica (hCG), 340 inmunodeciencia, virus de (VIH) infeccin, esofgica, 391 somatotropina corinica (hCS), 341 I Ictericia, 318, 387 colecistectoma, 150 Idioptica, estenosis subartica hipertrca, 304 leo adinmico, 485 Imagenologa, 388-389 agentes de contraste, 530 Imperforado, ano, 44-45 Incarcerada, hernia, 374 Incidencia, 296 Incontinencia anal, 316 ndice cardiaco (CI), frmula, 164 Inestable, trax, 423 Infarto del miocardio, cardiopleja y, 114 ecocardiografa, 411 perioperatorio, con ciruga cardiaca, 121 Infecciones, esofgicas, 391-392 Helicobacter pylori, 363 heridas, con ciruga cardiaca, 133-134 micticas, 391, 394 posesplenectoma, preocupantes, 393 torcicas, 394-401 virales, 391 Inferior, esfnter esofgico (LES), 266 enfermedad por reujo gastroesofgico y, 266 siologa, 325 hipertenso, 205 Inamacin, 168 Inamatorios, mediadores, 457-460 Infratentorial, compartimiento, 30 Inguinal, anillo, 374 hernia, 374 Inhalacin, lesin por, 415 Injerto de derivacin de arteria coronaria, 554-557 arritmias ventriculares, 53 eleccin de conducto, 556

692 / NDICE ALFABTICO

Injerto de derivacin de arteria coronaria (cont.) enfermedad cardiaca congnita, 244-245 factores de riesgo/estraticacin, 554-555 indicaciones, 554 procedimiento, 555 Inmunodeciencia adquirida, sndrome (SIDA), odinofagia en, 391 Inmunoglobulinas, 457 Inmunologa, 402-403 Inmunosupresin, 404 Inmunoterapia, biologa, 63 Innominada, arteria, 33 vena, 33 Inotrpicos, 11-12 Insuciencia renal aguda con ciruga cardiaca, 125-126 Insulinoma, 659 Intercostales, reimplantacin de arterias, para proteccin de mdula espinal, 513 Interleucinas, 459-460 Intermitente obligatoria, ventilacin, 673 Interno, esfnter anal, 316 Intersticial, enfermedad pulmonar, 270 Intestinal, absorcin, 2 atresia, 59 contraste radiogrco, 530 embriologa, 226 enfermedad, manifestaciones, 258 siologa, 326-327 obstruccin, 485-486 sangrado, 565 masivo, 566 seudoobstruccin, 486 Intestinales, hormonas, 385-386 Intestino delgado, obstruccin, 485-486 Intraartica, bomba, con baln (IABP), 64 complicaciones, 127 Intracraneana, anatoma, 30 siologa, 328-330 presin (ICP), 350 Intracraneano, hematoma, 364 Intraluminal, obstruccin, 485 Intravenosos, agentes de contraste, 530 Intrnseca, va de coagulacin, 145 derivacin cardiopulmonar y, 190

Iohexol, 530 Iopaminol, 530 Islotes, tumores de los, de clulas pancreticas, 659-660 Isoproterenol, receptor autonmico anidad por, 533 Isquemia mesentrica, 412-413 Isqumica, colitis, 155 enfermedad cardiaca, 241-242 Isqumica de vlvula mitral, enfermedad, aguda, 259-260 crnica, 261 Ivalon, cubierta de esponja, para prolapso rectal, 507 Izquierda, derivacin cardiaca, parcial, para proteccin de mdula espinal, 512 total, para proteccin de mdula espinal, 512 hipertroa auricular, ecocardiografa, 410 hipertroa ventricular, ecocardiografa, 411 morfologa ventricular, 17 K Kanavel, signos de, 583 Kehr, signo de, 578 Klinefelter, sndrome de, 230 Koch, tringulo de, 641 Kocher, maniobra de, 442 Konno, procedimiento de, 139 Krukenberg, tumor de, 647 Kwashiorkor, 436 L Lactantes, volumen sanguneo, 679 Lactulosa para encefalopata heptica, 234 Lacunar, ligamento, 374 Laparotoma para enfermedad por reujo gastroesofgico, 267 LaPlace, ley de, 346 Larngea, anatoma, 33 Larngeos, nervios, recurrentes, 33 Lser, revascularizacin con, transmiocrdica, 560 Latido prematuro, ecocardiografa, 409 Lavado peritoneal diagnstico (DPL), 414 Lecitina, siologa biliar y, 318 Leucotrienos, 458

NDICE ALFABTICO / 693

Lichtenstein, hernia de, reparacin, 375 Lind, funduplicacin de, para enfermedad por reujo gastroesofgico, 268 Linfticos, ganglios, mediastinales, 359 Linfocitaria, activacin, derivacin cardiopulmonar y, 191 inactivacin, para inmunosupresin, 404 Linfoctica, tiroiditis, crnica, 275-276 Linfocitos, deplecin, para inmunosupresin, 404 Linfoma, 425-426 cuello, 455 gstrico, 427 mediastinal, 428-429 Lpidos, digestin pancretica, 331 Lipoma cardiaco, 649-651 Liposarcoma de la pared torcica, 654 Lquido(s), 432-433 equilibrio, derivacin cardiopulmonar y, 193 reemplazo, 433 Litiasis vesicular, asintomtica, 153 leo por, colecistitis y, 151 sintomtica, 154 Littre, hernia de, 375 Lobectoma, 549 ensema lobar congnito, 287 Lbulo medio, sndrome del, 592 Luteinizante, hormona (LH), 340, 384 Lutembacher, sndrome de, con defecto septal auricular, 172 Lynch I, sndrome, 602 Lynch II, sndrome, 601 M Macrfagos, 402 Magnesio, 434 requerimiento, 433 Maligna, hipertermia, 381 transformacin, 61 Maligno, histiocitoma broso, 653-654 sndrome carcinoide, 645-646 Malnutricin, 436 hipoalbuminmica, 436 Malperfusin, sndrome de, con diseccin artica, 203 Malrotacin, 437 Mallory-Weiss, desgarro de, 198 Mama, anatoma, 21

cncer, 83 en embarazo, 87 tratamiento, 84-87 ciruga, 138 enfermedad, benigna, 262-263 historia clnica y examen fsico, 264 mamografa, 438 masas, 451 secrecin del pezn y, 570 Mamografa, 438 Manganeso, 487 Manometra esofgica, 446 Manos, funcin, motora, 444-445 sensorial, 444 huesos, 444 lesiones, 445 Manouguian, procedimiento de, 139 Marasmo, 436 Marcapasos, 448-450 epicrdicos temporales, derivaciones de, complicaciones asociadas con, 130 errante, ecocardiografa, 409 Mastectoma, 86 Mastitis, 263 qustica, crnica, 262 Mazo, dedo de, 445 McBurney, punto de, 517 McVay, hernia de, reparacin, 375 Meckel, divertculo de, 212 Mediastinal, brosis, en histoplasmosis, 396 linfoma, 428-429 masa, 452-453 Mediastinales, ganglios linfticos, 359 quistes, 528-529 tumores, de clulas germinales, 661 Mediastinoscopia, 461 Mdula espinal, drenaje de, proteccin de la mdula espinal, 513 proteccin de, 511-513 Mdula sea, trasplante, 628 Melanoma, 462-463 canal anal, 468 cuello, 455 Membrana extracorprea, oxigenacin de (ECMO), 489 Meninges craneanas, 30 Mesentrica, isquemia, 412-413 Mesotelioma maligno, 464-465

694 / NDICE ALFABTICO

Metablica, acidosis, 6, 14, 329, 339 alcalosis, 6, 329, 339 Metahemoglobinemia, 446 Metales pesados, neumoconiosis por, 471 Metilglucamina diatrizoato, 530 Metrizamida, 530 Metronidazol, 612 Meastenia grave, 467 Mezclado, saturacin venosa de oxgeno, atencin crtica y, 166 Micticos, aneurismas, 39 Micturacin, siologa, 320 Miocrdica, hibernacin, 495 isquemia, 494-495 proteccin miocrdica, 514 patologa, 494-495 proteccin, 514 revascularizacin de arteria coronaria, 558-559 reperfusin, 495 Miocrdico, aturdimiento, traumtico, 632 Miopata, cncer de pulmn y, 96 Miotoma esofgica (de Heller) para acalasia, 4 Mitral, vlvula, anatoma, 24-25 ciruga de, 136 enfermedad de, isqumica, aguda, 259-260 crnica, 261 estenosis, 300-301 valoracin ecocardiogrca, 217 morfologa, 16 regurgitacin, 543-545 valoracin ecocardiogrca, 217 Mittleschmertz, enfermedad de, 251 Mixoma cardiaco, benigno, 649-651 maligno, 652 Mobitz II, bloqueo, ecocardiografa, 410 Molibdeno, 487 Monobactam, 611 Monocitos, activacin, derivacin cardiopulmonar y, 191 Morgagni, hernia de, 375 Motilina, 386 Motora, exploracin, 312 Mucoepidermoide, carcinoma, en cncer de pulmn, 97 Mucormicosis mediastinal, 399

Muerte cardiaca sbita, 53 Mltiple, neoplasia endocrina (MEN), 469 Mulleriano, factor de regresin, 229 Mullerianos, conductos, embriologa, 229 Mun duodenal, fuga del, despus de ciruga de lcera pptica, 254 Murphy, signo de, 579 Mustard, procedimiento de, 467 Mycobacterium avium-intracellare, enfermedad pulmonar por, 401 N Na+, K+-ATPasa, inhibidores de, 11 Necrosante, enterocolitis, 288-289 Necrosis grasa de la mama, 262 Negativo, valor predictivo, 296 Neomicina para encefalopata heptica, 234 Neoplasias. Vase Cncer; Tumor(es); tumores especcos Nervio mediano, lesin, con fracturas, 354 Nervios, lesiones, con fracturas, 354 Nervioso autnomo, sistema, 605 tumores, 664 Neumtica, dilatacin, para acalasia, 3-4 Neumoconiosis, 471 en trabajadores del carbn, 471 Neumonectoma, 547, 549 empiema y, 233 Neumona, blastomicosis, 396-397 con ciruga cardiaca, 124 Neumonitis en blastomicosis, 396 Neumotrax, 472-473 abierto, 423 ciruga cardiaca, 123 a tensin, 423 Neurentricos, quistes, 528 Neuroblastoma, 474-475 Neurobrosarcoma de la pared torcica, 654 Neurognico, choque, 117 Neurognicos, tumores, 664-665 Neurohipsis, embriologa, 225 hormonas, 384 Neuropsiquitricos, cambios, con ciruga cardiaca, 129

NDICE ALFABTICO / 695

Neutrlos, activacin, derivacin cardiopulmonar y, 191 New York Heart Association, clasicacin funcional, 143 Niacina, 678 Nicks, procedimiento de, 139 Nigro, protocolo de, carcinoma epidermoide anal, 468 Nios, volumen sanguneo en, 679 Nquel, 487 Nissen, funduplicacin de, enfermedad por reujo gastroesofgico, 268 Nitratos para enfermedad coronaria, 243 Nitrgeno, equilibrio de, 482 Nitroglicerina para sndromes coronarios agudos, 599 no Hodgkin, linfoma, 425-426 No seminomatoso, tumor de clulas germinales, 661 Nocardiosis, torcica, 394-395 Norepinefrina, anidad por el receptor autonmico, 533 derivacin cardiopulmonar y, 191 Nutricin, 481-482 enteral, 483 O Obesidad, patolgica, 484 Oblicuo externo en reconstruccin de la pared torcica, 535 Obturador, hernia del, 375 signo del, 582 Odinofagia en SIDA, 391-392 Ohm, ley de, 346 Onfalocele, 488 Onfalomesentrico, conducto, embriologa, 226 rganos, trasplante, 625 corazn, 625-627 pulmn, 629-630 Osteodistroa pulmonar hipertrca, cncer pulmonar y, 96 Osteognico, sarcoma, de la pared torcica, 653-655 Ovrica, masa, incidental, 526 Ovrico, cncer, 88 Ovricos, folculos, 340 quistes, 525 incidentales, 526

Oxigenacin de membrana extracorprea (ECMO), 489 Oxgeno, consumo, 162 frmula, 164 contenido, arterial, frmula, 164 venoso, mixto, frmula, 164 hiperbrico, 106 liberacin, frmula, 164 utilizacin, frmula, 165 Oxihemoglobina, curva de disociacin de, 169 Oximetra de pulso, 490 Oxitocina, 384 P Paget, enfermedad de, del margen anal, 468 Pncreas, anular, 227 cncer, 101-102 divisum, 227 embriologa, 227 siologa, 331 Pancreticas, proteasas, absorcin intestinal y digestin, 327 Pancreticas, tumores de islotes de clulas, 659-660 Pancreatitis, 491-492 colelitiasis y, 153 Papanicolaou, 493 Papilar, broelastoma, cardiaco, 649-651 Papiloma intraductal de la mama, 262 Parabronquial, divertculo, 213 Paraesofgica, hernia, 374 Paraganglionares, tumores, 664 Paraneoplsicos, sndromes, cncer de pulmn y, 96 Parasimptico, sistema nervioso, 605 Paratiroidea, enfermedad, 252-253 siologa, 332 hormona, 332 Paratiroides, embriologa, 228 Parkland, reanimacin de quemaduras de, 523 Paroxstica, taquicardia, ecocardiografa, 409 Pectoral mayor en reconstruccin de la pared torcica, 534 Pectus excavatum, 496-497 Pedunculados, plipos, colnicos, 503 Plvica, enfermedad inamatoria, 265 Plvico, trauma, 440-441

696 / NDICE ALFABTICO

Penicilina V para prolaxis de endocarditis, 505 Penicilinas, 610 Pptica, enfermedad de lcera, 254-255 duodenal, 666-667 gstrica, 688-689 Pptido inhibitorio gstrico (GIP), 385 Pptidos, digestin pancretica, 331 Periapendiciario, absceso, 49 Pericrdica, constriccin, 160-161 trazo del pulso venoso yugular y, 361 ventana, subxifoide para taponamiento pericrdico, 608 Pericrdico, taponamiento, 608-609 con ciruga cardiaca, 123 Pericrdicos, quistes, 529 Pericardiectoma, constriccin pericrdica, 161 taponamiento pericrdico, 608-609 Pericardiocentesis para taponamiento pericrdico, 608 Pericarditis constrictiva con ciruga cardiaca, 122-123 Perifrica, enfermedad vascular, enfermedad oclusiva crnica, 277-278 insuciencia arterial aguda, 279-280 Perifrico, sistema nervioso, trastornos, con ciruga cardiaca, 129 Periperitoneal, hernia, reparacin, 375 Periprotsica, fuga, con ciruga valvular, 158 Peroneo, lesin de nervio, con fracturas, 354 Persistencia del conducto arterioso, 215-216 Petit, hernia de, 375 Pezn, secrecin del, 570 Piamadre, 30 Piel, cncer de, sin melanoma, 89 Pies, lceras de, 670 Pilrica, estenosis, 303 Pigeno, absceso, heptico, 421 Plaquetas, activacin, derivacin cardiopulmonar y, 191 terapia de transfusin y, 614 Plasma fresco congelado, 614

Plasmticas, sistemas de enzimas, activacin, derivacin cardiopulmonar y, 190 Pleomrco, adenoma, en cncer de pulmn, 97 Pleural, lquido, caractersticas, 430 siologa, 431 Pleurales, quistes, 328-329 Poder (estadstico), 295 Poliposis familiar, sndrome de, 602 Polisacridos, absorcin intestinal y digestin, 327 Popltea, arteria, lesin, con fracturas, 354 Portal, hipertensin, 379-380 ascitis por, 55 Poscardiotoma, sndrome, 122 Poscarga, 319 Posesplenectoma, infeccin preocupante (OPSI), 393 Posganglionares, neuronas, 605 Positivo, valor predictivo, 295 Potasio, 504 regulacin renal, 338 requerimiento, 433 secreciones gastrointestinales, 433 Pott, corto circuito de, 184 Precarga, 319 Preganglionares, neuronas, 605 Prematuro, latido, ecocardiografa, 409 Presin arterial. Vase tambin Hipertensin derivacin cardiopulmonar y, 187 media (MAP), frmula, 164 Presin positiva, al nal de la espiracin (PEEP), 674 continua de la va area (CPAP), 674 Prevalencia, 296 Pringle, maniobra de, 443 Procidencia, 507-508 Proctopexia abdominal para prolapso rectal, 508 Progesterona, 340, 341 Prolactina, 384 Prostaglandinas, 458 para tetraloga de Fallot, 617 Prstata, cncer, 90-91 Protamina para reversin anticoagulante, 186 Proteasas del borde de cepillo, absorcin intestinal y digestin de, 327

NDICE ALFABTICO / 697

Protenas, absorcin intestinal y digestin, 327 digestin pancretica, 331 Protooncogenes, hiperactivacin, 61 en cncer de pulmn, 95 Psoas, signo del, 580 Pulmn, cncer, 92-94 protooncogenes, 95 sndromes paraneoplsicos y, 96 tumores de glndulas salivales, 97 trasplante, 629-630 Pulmonar, arteria, 33 atresia, con defecto septal ventricular, 60 disfuncin, derivacin cardiopulmonar y, 193 embolismo, agudo, 220 con ciruga cardiaca, 132 crnico, 221-223 enfermedad, intersticial, 270 vascular, 281 con defecto septal auricular, 173 estenosis, defecto septal ventricular y, 180 siologa, 333-335 funcin, 357 osteodistroa, hipertrca, cncer pulmonar y, 96 pruebas de funcin, 516 reseccin, 548-549 de la cubierta, 547 resistencia vascular (PVR), frmula, 164 retorno venoso, anmalo, con defecto septal auricular, 177 secuestro, 571 tromboembolectoma, 222-223 vlvula, morfologa, 17 Pulmonar obstructiva crnica, enfermedad (EPOC), ritmo diafragmtico, 307 Pulmonares, malformaciones arteriovenosas, 435 ndulos, solitario, 478-479 en histoplasmosis, 396 Pulso, oximetra de, 490 presin del, 346 Prpura trombocitopnica, idioptica, 519 trombtica, 520

Q Quemaduras, custicos, 422 clasicacin, 521 elctricas, 522 reanimacin de Parkland, 532 Quilotrax, 523-524 Qumica, carcinognesis, 61 Quimioterapia, biologa de, 63 Quinolonas, 612 Quirrgica, lesin, del sistema de conduccin, 603 Quiste(s), broncognico, 528 coldoco, 527 cuerpo lteo, 525 equinoccico, 420 esofgico, 528 folicular, 525 heptico, 420 mama, 262 mediastinal, 528-529 neurentrico, 528 ovrico, 525, 526 incidental, 526 pericrdico, 529 pleural, 328-329 teca lutena, 525 R Rabdomioma cardiaco, 649, 650, 651 Rabdomiosarcoma, cardiaco, 652 de pared torcica, 653 Radiacin, carcinognesis por, 61 Radial, arteria, injertos de, en injerto de derivacin de arteria coronaria, 556 lesin del nervio, con fracturas, 354 Radiogrca, imagen, 388-389 agentes de contraste, 530-531 Radioistopos, 530-531 Radioterapia, biologa, 62 Rama del fascculo, bloqueo, ecocardiografa, 410 Ranson, criterios de, 163 Rastelli, clasicacin de, canal auriculoventricular, 72 procedimiento de, 184 Ravitch, procedimiento de, 497 Rayos X, 388 Recin nacidos, volumen sanguneo, 679

698 / NDICE ALFABTICO

Rectal, cncer. Vase Colorrectal, cncer prolapso, 507-508 Recto. Vase Anorrectal abdominal en reconstruccin de la pared torcica, 534 Rectoanal, reejo, contrctil, 317 inhibitorio, 317 de relajacin, 317 Rectosigmoidectoma perineal para prolapso rectal, 508 Rectovaginal, fstula, 351 Recurrencia, 78 Recurrentes, nervios larngeos, 33 Rechazo despus de trasplante, 625 Reducible, hernia, 374 Referido, dolor, 214 Reujo, gastritis por, alcalino, despus de ciruga de lcera pptica, 254 Reujo gastroesofgico, con anillo de Schatzki, 41 enfermedad por (GERD), 266-269 esfago de Barrett y, 292-293 Regla de los nueves, 540 Relaxina, 341 Renal, siologa, 336-339 funcin, evaluacin, 336-337 insuciencia, 408 aguda con ciruga cardiaca, 125-126 crnica con ciruga cardiaca, 126 Renales, clulas, cncer de, 78 Renina, derivacin cardiopulmonar y, 193 Renina-angiotensina, sistema de, 604 Reperfusin, lesin por, 495 terapia de, para sndromes coronarios agudos, 599-601 Reproductiva, embriologa, 229-230 siologa, 340-345 Reproductoras, hormonas, 229, 341 Resistencias, atencin crtica y, 167 Resonancia magntica (RM), 389 Respiratoria, acidosis, 6, 14, 329, 339 alcalosis, 6, 14, 329, 339 Restrictiva, cardiomiopata, 112-113 Retorno venoso pulmonar anmalo total (TAPVR), 550-552 Retroperitoneales, hematomas, 365

Revascularizacin, arteria coronaria, enfermedad de arteria coronaria, 553 reintervencin y, 558 lser, transmiocrcica, 560 quirrgica, para enfermedad de arteria coronaria, 244-245 Reynolds, pntade de, 498 Riboavina, 678 Ribosomal, sntesis proteica, inhibidores, 611 Richter, hernia de, 374, 375 Rifampicina, 612 Riones. Vase Renal Ripstein, abordaje de, prolapso rectal, 507 Rotter, ndulos de, 480 Rovsing, signo de, 581 S Salivales, glndulas, tumores de, 97 en cncer de pulmn, 97 Sangrado/hemorragia, anastomtico despus de ciruga de lcera pptica, 254 con ciruga, cardiaca, 127-128 valvular, 158 derivacin cardiopulmonar y, 192 gastrointestinal alto, con hipertensin portal, 379 intestinal, 565 masivo, 566 perifrica, con ciruga cardiaca, 126 varicoso, 564 Sangre total, terapia de transfusin y, 614 Sanguneo, ujo, 346, 352 coronario, 319 endotelio y, 237 regulacin, 347 volumen, 679 Sarcoidosis, 567 Sarcoma, 568-569 osteognico de la pared torcica, 654-655 Schatzki, anillo de, 41 Secretina, 385 Secundario, estudio, 672 Segundo grado, quemaduras de, 521 Selenio, 487 Seminomatoso, tumor, de clulas germinales, 662

NDICE ALFABTICO / 699

Senning, procedimiento de, 184, 623 Seno, arritmia del, ecocardiografa, 409 bloqueo del, ecocardiografa, 409 taquicardia del, 51 Sensibilidad, 295 Sensorial, exploracin, 313 Sepsis, 572 Sptico, choque, 117 Septum transverso, embriologa, 226 Serrato anterior en reconstruccin de la pared torcica, 534 Ssiles, plipos, colnicos, 503 Seudohermafroditismo, 230 SIDA, odinofagia en, 391-392 Sigmoideo, vlvulos, 486 Signos vitales, 584 Slicio, 487 Silicosis, 471 Simpatectoma, 585-586 Simptico, sistema nervioso, 605 Sndrome de hormona antidiurtica inadecuada, 383 cncer de pulmn y, 96 Sinoauricular, nodo, 603 Sistmica, resistencia vascular (SVR), frmula, 164 sndrome de respuesta inamatoria (SIRS), 593 Sstole, trazo del pulso de la vena yugular y, 633 Sodio, 606-607 regulacin renal, 337 requerimientos, 433 secreciones gastrointestinales, 433 Sodio, diatrizoato de, 530 Somtico, dolor, 214 Somatostatina, 385 Somatostatinoma, 659 Somatotropina corinica humana (hCS), 341 Sonda de toracostoma. Vase Toracostoma, sondas de Stamm, gastrostoma de, para hernia hiatal, 373 Starling, ley de, 346 Stents para enfermedad cardiaca, 243-244 Subartica, estenosis, hipertrca idioptica, 304 Subaracnoideo, espacio, 30 Subdural, hematoma (SDH), 364 Sbita, muerte cardiaca, 53

Sulfonamidas, 611-612 Superior, arteria mesentrica (SMA), embolismo, 412 trombosis, 412-413 esfnter esofgico (UES), siologa, 325 Suprarrenal, glndula, anatoma, 32 masas, 454 Supratentorial, compartamento, 30 Supraventricular, taquicardia, 51-52 Supraventriculares, arritmias, con ciruga cardiaca, 120 Sustancias vasoactivas, derivacin cardiopulmonar y, 192-193 T T, linfocitos, 402 T3, derivacin cardiopulmonar y, 192 T3 resina, captura de (T3RU), 309 Talio radiactivo, 531 Taquicardia de unin, ectpica, 52 senos, 51 supraventricular, 51-52 Teca, quiste de lutena de la, 525 Tecnecio, 530 Tejido conectivo, trastornos, diseccin artica con, 202 Tejidos, tipicacin, 403 Temporal, derivaciones de marcapaso epicrdico, complicaciones asociadas, 130 Tendn conjunto, 374 Tensin, neumotrax a, 423 Teratoma mediastinal, 661-662 Tercer grado, quemaduras de, 521 Termodilucin, tcnica, para medicin del gasto cardiaco, 165 Testicular, cncer, 103-104 Testosterona, 229, 341 Ttanos, prolaxis, 506 Tetraciclina, 611 Tetraloga de Fallot, 616-619 Thiersch, abordaje de, prolapso rectal, 508 Tiamina, 678 prolaxis de suspensin del alcohol, 492 Timectoma, miastenia gravis, 467 timoma, 467 Timoma, 620-621 Tiroglobulina, 345

700 / NDICE ALFABTICO

Tiroidea, anatoma, 27, 33 enfermedad, 274-276 pruebas de funcin, 309 Tiroideo, carcinoma, 109-110, 455 Tiroideos, gammagramas, 310 Tiroides, embriologa, 231 evaluacin, 309-310 siologa, 345 hormona estimulante de (TSH), 384 Tiroiditis, granulomatosa, subaguda, 275 linfoctica, crnica, 275-276 Tiroxina, globulina de enlace a (TBG), 309 Tobillo-braquial, ndice (ABI), 390 Tomografa computada, 388-389 Torcica, lesin vascular, traumtica, 417-418 pared, reconstruccin de, 534-535 salida, sndrome de, 594-595 simpatectoma, 585 Torcicas, infecciones, 394-401 Torcico, conducto, complicaciones, con ciruga cardiaca, 132 Torcicos, aneurismas articos (AAT), 38-39 riesgo de rotura y, 40 Toracoplasta para empiema, 233 Toracostoma, sondas de, complicaciones asociadas, 130 empiema, 232 neumotrax, 472-473 Toracotoma, enfermedad por reujo gastroesofgico, 267-268 fstula broncopleural, 349 trauma cardiaco penetrante, 632 Trax, trauma de, 439 que pone en riesgo la vida, 423 Toupet, funduplicacin de, enfermedad por reujo gastroesofgico, 268 Trabajadores del carbn, neumoconiosis en, 471 Tracto de salida, embriologa, 224 Transfusin, terapia, 614-615 Transmiocrdica lser, revascularizacin (TMR), 560 Transposicin de los grandes vasos, 622-624 Transposicin-D, 622-624 Trquea, tumores, 656-657

Traqueal, anatoma, 33 estenosis, 305-306 reconstruccin, 536 Traqueoesofgica, fstula (TEF), 57-58, 305 Traqueoinnominada, arteria, fstula de, 305 Traqueostoma para estenosis traqueal, 305 Trasplante, 625 cardiaco, 626-627 mdula sea, 628 pulmn, 629-630 Trauma, abdominal, 439-440 cardiaco, penetrante, 631 cervical, 441 manejo, 439-441 plvico, 440-441 trax, 439 valoracin, 672 Traumtica, lesin vascular torcica, 417-418 Traza, elementos, 633 Trendelenburg, prueba de, 515 Tricspide, vlvula, anatoma, 26 ciruga, 137 estenosis, 302 morfologa, 15-16 regurgitacin, 546 Trimetoprim, 612 Trombocitopenia inducida por heparina, 642 Trombocitopnica, prpura, idioptica, 519 trombtica, 520 Tromboembolectoma, pulmonar, 222-223 Tromboembolismo con ciruga de vlvula, 158 Tromblisis para enfermedad coronaria, 243 Trombos, derivacin cardiopulmonar y, 192 Trombosis. Vase tambin Tromboembolismo perifrico con ciruga cardiaca, 126 Trombtica, prpura trombocitopnica (PTT), 520 Tronco arterioso, 643-644 Tuberculosis mediastinal, 399-400 Tuboovrico, absceso, 265

NDICE ALFABTICO / 701

Tumor(es). Vase tambin Cncer; tumores especcos anal, 468 carcinoide, 645-646 cardiaco, benigno, 649-651 maligno, 652 clulas, germinales, mediastinales, 661-663 de los islotes pancreticas, 659-660 glndula salival, 97, 658 en cncer de pulmn, 97 Krukenberg, 647 neurognico, 664-665 paraganglionar, 664 trax, 653-655 traqueal, 656-657 vaina nerviosa, 664 de Wilms, 648 Tumoral, biologa, 61-63 crecimiento, 61 Tumorales, clulas, ciclo de, 61-62 marcadores, 447 Turner, sndrome de, 230 U lcera(s), pptica, 254-255 duodenal, 666-667 gstrica, 668-669 pie, 670 Ulcerativa, colitis, 156-157 Ultrasonido, 388 de tiroides, 309 Umbilicales, arterias, embriologa, 226 venas, embriologa, 226 Unin, taquicardia de, ectpica, 52 United Network for Organ Sharing (UNOS), criterios de acerca del estado de receptor de corazn, 627 Ureteral, lesin, 416 V Vaciado, disfuncin de, farmacoterapia, 320 Vaciamiento rpido, sndrome, despus de ciruga para lcera pptica, 254 VACTERL, 44, 57 Vago, nervio, 470 Vagotoma para lceras duodenales, 667 Vaina nerviosa, tumores, 664

Valor predictivo, negativo, 296 positivo, 295 Vlvula(s), cardiaca. Vase vlvulas especcas venosa, 282 Valvular, ciruga, complicaciones, 158-159 degeneracin, con ciruga valvular, 159 Van Praagh, clasicacin de, 141 Vanadio, 487 Vancomicina, 611 prolaxis de endocarditis, 505 Vrices, sangrado de, 564 Vascular, siologa, 346-347 lesin, con fracturas, 354 torcica, traumtica, 417-418 Vasculares, anillos, 42-43 trastornos, vasoespsticos, 585 Vasoactivas, sustancias, derivacin cardiopulmonar y, 192-193 Vasoactivo, pptido intestinal (VIP), 385 Vasoespsticos, trastornos vasculares, 585 Vasopresina, derivacin cardiopulmonar y, 193 VATER, 44, 57 Vena cava superior, sndrome de, 596 Venas safenas, injertos de, en injerto de derivacin de arteria coronaria, 556 Venosa, enfermedad, 282-283 Venoso, oxgeno, contenido de, mixto, frmula, 164 retorno, pulmonar anmalo, con defecto septal auricular, 172 Ventilacin, asistida-controlada, 673 tipos, 673 Ventilador, dependencia, crnica, con ciruga cardiaca, 124 Ventiladores, convencionales, 673-675 oscilacin de alta frecuencia, 676 Ventral, hernia, 375 Ventricular, asistencia, dispositivos de, 207-209 defecto septal, adquirido, 175-176 atresia pulmonar con, 60 congnito, 177-181 embriologa septal, 224 funcin, 358

702 / NDICE ALFABTICO

Ventricular, asistencia, dispositivos de, (cont.) pared, movimiento de la, valoracin ecocardiogrca, 217 sistema, del cerebro, 30 Ventriculares, aneurismas, 36-37 arritmias, 53-54 con ciruga cardiaca, 120-121 Ventrculo nico, siologa, 321, 322-323 conversin a circulacin de Fontan, 322-323 Vertebrales, fracturas, 355 Vesical, siologa, 320 Vescula biliar, cncer, 76 colecititis y, 151 VIPomas, 456 Viral, carcinognesis, 61 Virchow, ndulo de, 477 trada de, 637 Virilizantes, sndromes, 272-273 Visceral, dolor, 214 Vitales, signos, 584 Vitamina D, 332 Vitaminas, 678 Vitelinas, arterias, embriologa, 226 venas, embriologa, 226 Vitelino, conducto, embriologa, 226 Volkmann, contractura de, 354 Volumen de ataque (SV), frmula, 164 Vlvulo, cecal, 486 intestino medio, 437 sigmoides, 486 von Willebrand, enfermedad de, 367

W Warfarina, coagulacin y, 146 Waterston, corto circuito de, 184 Watson, funduplicacin de, enfermedad por reujo gastroesofgico, 268 Wenckebach, bloqueo de, ecocardiografa, 410 Whipple, trada de, 638 Wilms, tumor de, 648 Wolf, conductos de, embriologa, 229 X X, rayos, 388 Xenn, radiactivo, 531 XO, sndrome, 230 XXX, sndrome, 230 XXY, sndrome, 230 Y Yeyunal, injerto, libre, para reemplazo esofgico, 538 Yeyunoileal, derivacin, para obesidad mrbida, 484 YO, sndrome, 230 Yodo, 345 agente de contraste intestinal, 530 radiactivo, 531 tiroideo y, 345 Yugular, trazo de pulso venoso, 633-634 Z Z, puntuacin, 518 Zenker, divertculo de, 213