- Problemas de Inmunologa 2009-

PROBLEMAS de INMUNOLOGA 2009 Se les recuerda a los alumnos que para poder responder a estos problemas deben leer anteriormente la "GUIA DE TCNICAS INMUNOLGICAS" que encontrarn en la pgina web del departamento: http://www.fmed.uba.ar/depto/microbiologia

1. Mnica L., al encender una hornalla de su cocina, accidentalmente prende fuego a su bata, producindose una quemadura importante y sufriendo severas infecciones por grmenes que comnmente no las causaran. A qu se debe esta aumentada susceptibilidad a infectarse? 2. Juan, enfermero de un hospital, entra por primera vez en contacto con aerosoles provenientes de pacientes con neumona de etiologa bacteriana. a- Cules son los primeros mecanismos de defensa que podran impedir el ingreso de los patgenos al organismo? b- Si estos mecanismos no logran impedir el ingreso de los patgenos al intersticio pulmonar. Qu otros mecanismos tempranos de defensa podran controlar la propagacin de la infeccin? c- Con respecto a los antgenos en el intersticio pulmonar. En qu forma se los puede encontrar, qu camino siguen y cmo son presentados para generar una respuesta inmune especfica? d- Considerando que se trata de una bacteria de replicacin extracelular. Qu tipo de respuesta T (Th1 o Th2) sera beneficiosa a fin de erradicar la infeccin? Justifique. e- Debido a que Juan no responda satisfactoriamente al tratamiento a que fue sometido, se decidi estudiarle algunos parmetros inmunolgicos. Cmo hara para cuantificar neutrfilos de sangre perifrica? Cmo evaluara su funcionalidad in vitro? f- Contestar las preguntas a y b en caso que la infeccin fuese de naturaleza viral. 3. X es una bacteria de vida intracelular. a- En qu compartimentos de la clula husped podra albergarse? b- Qu mecanismos inmunolgicos seran los responsables de controlar la infeccin en cada uno de los casos planteados en (a)? c- Si se tratase de una bacteria que se alojara en el sistema vesicular, De qu manera podra evadir al sistema inmune, evitando as su destruccin? d- Si infectara a un individuo deficiente en la expresin de molculas de clase II, cree usted que este individuo tendra dificultades para montar una respuesta inmune eficiente contra la misma? 4. Plantee hipotticamente cmo seran los grficos de citometra de flujo (dot plot: CD4/CD8, CD3/CD4 y CD3/CD8) que Usted espera obtener en un individuo con SIDA (comparar con los grficos que uno debera obtener en un individuo normal). 5. Los estudios de laboratorio de un paciente que presenta fiebre y adenopatas revelan un porcentaje elevado de linfocitos en su frmula leucocitaria (80%). Se solicita un estudio de inmunomarcacin por citometra de flujo, encontrndose los siguientes % de clulas dentro de la poblacin de clulas mononucleares: Clulas positivas para: Ig de superficie: 30% cadena kappa: 20% cadena lambda: 10% CD14 (monocitos): 10% CD3: 60% CD4: 40% CD8: 20% Sin esperar ms, el mdico decide someter al paciente a un tratamiento oncolgico. De acuerdo a los resultados expuestos: 1

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a- Fue correcta la decisin? Por qu? b- Plantee qu poda estar padeciendo el paciente. c- Explique por qu la suma total de estos marcadores excede el 100%. 6. Qu tcnicas utilizara a fin de: a- Cuantificar IL-2 en un sobrenadante de cultivo de linfocitos. b- Realizar una determinacin de grupo sanguneo y Factor Rh. c- Detectar anticuerpos depositados en la membrana basal del rin en una biopsia practicada a un paciente que se sospecha que padece un Sndrome de Goodpasture. d- Determinar los niveles de expresin de la molcula CD18 en los granulocitos de un nio que padece un cuadro compatible con una inmunodeficiencia LAD1 (infecciones recurrentes, neutrofilia muy marcada y ausencia de neutrfilos observables en lesiones de piel).

EVASIN INMUNOLGICA. VACUNAS. 7. Un jubilado fue vacunado contra la gripe en 1996, sin embargo se enferma de dicha patologa en 1998. Cules son las posibles causas, propias del husped y propias del virus, que podran explicar este fenmeno? 8. Tomando en cuenta el caso planteado en el Problema 2 (y utilizando su imaginacin), explique los posibles mecanismos que le seran tiles a la bacteria a fin de sobrevivir en el husped. 9. Un individuo se remite a un servicio de vacunacin para recibir una dosis de la vacuna anti-tetnica. Realizada la vacunacin, el tcnico le confiesa con estupor que por un error en los tubos de vacunas que tena sobre la mesada, no le puede asegurar que le hubiera inyectado la vacuna solicitada. Imagine un ensayo de laboratorio que le permita al paciente saber si ha recibido la vacuna antitetnica. Explique los fundamentos tericos. 10. La infeccin por Haemophilus influenza B puede provocar meningitis en nios pequeos. La inmunidad protectiva contra esta bacteria est mediada por anticuerpos dirigidos contra sus polisacridos capsulares. a- Por qu cree Usted que la infeccin en los adultos no acarrea mayores consecuencias pero puede ser mortal en nios pequeos? Las vacunas ms exitosas para infantes constan de una molcula conjugada entre el polisacrido bacteriano y la protena del toxoide tetnico (esta protena forma parte de la vacuna triple y es capaz de inducir inmunidad protectiva contra el ttanos en bebs). b- Cmo explica Usted que la molcula conjugada sea ms eficiente que el polisacrido solo para inducir anticuerpos anti-Haemophilus influenza B? c- Si el beb recibi anteriormente la vacuna triple. la respuesta humoral anti-Haemophilus influenza B tendr la misma cintica que si no hubiera recibido la triple? Los niveles de anticuerpos alcanzados sern equivalentes? 11. Se sospecha de una infeccin por Toxoplasma Gondii en una mujer embarazada: a. Qu examen realizara para confirmar el diagnstico presuntivo? b. Cmo diagnosticara una infeccin congnita por toxoplasma en un recin nacido? c. Qu otras pruebas diagnsticas se realizan a las embarazadas? Qu analiza en cada una de ellas? 12. Un animal de laboratorio es inmunizado con una protena que slo expresa reiteradamente el epitope A. a- La respuesta inmune obtenida ser de tipo monoclonal? Por qu? b- Qu diferencias espera observar entre la primera y la segunda inmunizacin?

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13. Los antgenos proteicos I, II y III presentan la distribucin de epitopes sealada a continuacin: I a a a a c II b d III a d d b

ab-

cd-

a a a b Puede utilizar un anticuerpo monoclonal anti-a para realizar una inmunodifusin radial simple a fin de cuantificar al antgeno I? Y al antgeno II? Si usted enfrenta en un tubo de ensayo el anticuerpo anti-a con una mezcla equimolecular de los tres antgenos en solucin, qu composicin podra observarse para los diferentes complejos inmunes formados? Si usted dispone de un anticuerpo monoclonal anti-c, qu otro reactivo necesitara para poder desarrollar un RIA a fin de cuantificar el antgeno II? Si usted quiere determinar el peso molecular del antgeno III, qu tcnica empleara? Qu reactivos necesitara?

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS 14. Caso clnico: AGAMMAGLOBULINA LIGADA AL CROMOSOMA X (Enfermedad de Bruton) Federico fue un bebe sano durante sus primeros 10 meses de vida. Al ao siguiente tuvo una vez neumona, varios episodios de otitis media y ocasionales infecciones estreptococcicas en la piel, las cuales fueron tratadas exitosamente con antibiticos. Federico fue creciendo y desarrollndose normalmente pero continu padeciendo repetidamente otitis, sinusitis y neumona. El paciente se encuentra en buen estado nutricional, con el calendario de vacunacin al da, no ha recibido tratamiento quimioterpico y se descarta infeccin por VIH. A los 2 aos su pediatra solicit el dosaje de las inmunoglobulinas sricas del nio: IgG: 80 mg dl-1 (normal 6001500 mg dl-1), IgA: no se detect (normal 50125 mg dl-1), IgM 10 mg dl-1 (normal 75 150 mg dl-1). Al observar estos resultados el pediatra indic un tratamiento con gamma globulinas a fin de mantener las IgG sricas en 200 mg dl-1. Federico continu creciendo y desarrollndose normalmente pero las neumonas recurrentes persistieron. A los 9 aos de edad debi ser derivado a un hospital a causa de una tos crnica. Los estudios de laboratorio que le realizaron mostraron: Recuento y formula leucocitaria normal, Evaluacin por citometra de flujo de la proporcin de linfocitos positivos para CD3, CD4, CD8 y CD19: valores normales para la poblacin T, no se detectaron clulas positivas para CD19. Inmunoglobulinas sricas: IgG baja, IgA e IgM no detectables. Historia familiar del paciente: La madre del paciente tena 2 hermanos que murieron 30 aos antes del nacimiento de Federico por neumona (cuando los antibiticos no estaban todava disponibles). La madre tiene 2 hermanas sanas, una de ellas tiene una hija y un hijo sano y la otra una hija sana. Federico tiene un hermano menor que ya contrajo neumona en tres ocasiones. Los mdicos diagnosticaron agammaglobulinemia ligada al cromosoma X. El paciente comenz un tratamiento con IgG iv a fin de mantener los niveles de IgG srica en 600 mg dl-1. La mejora del nio fue notable y continu creciendo y desarrollndose normalmente. Excepcionalmente sufri conjuntivitis o sinusitis las cuales fueron eficazmente controladas con antibiticos. a- Por qu razn los pacientes con agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (enfermedad de Bruton) no poseen linfocitos B maduros? b- Cmo explica que Federico no presentara ninguna complicacin durante sus primeros meses de vida? c- La vacunacin con polio oral (Sabin) de nios que padecen la enfermedad de Bruton puede desarrollar poliomelitis. Explique. 3

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d- Federico tiene un recuento y frmula normal de leucocitos. Slo gracias a los estudios de citometra de flujo se hizo evidente la ausencia de clulas B. Como seran los grficos de dot plot CD3-CD4, CD3-CD8 y CD3-CD19 del paciente en comparacin a un individuo normal? Qu tcnica utilizara a fin de evaluar la funcionalidad de las clulas T del paciente? e- Las infecciones recurrentes que sufri el paciente fueron mayoritariamente debidas a grmenes encapsulados. Mediante qu mecanismos son normalmente controlados dichos patgenos una vez que ingresaron a nuestro organismo? 15. Caso clnico: ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRNICA. Pedro tiene 15 aos y debi ser llevado al hospital porque presentaba tos persistente, dificultad para respirar y dolor en el pecho. Los estudios que le realizaron evidenciaron una infeccin pulmonar por Aspergillus fumigatus, la cual fue tratada con antimicticos. Pedro debi permanecer internado alrededor de 2 meses y si bien fue recuperndose lentamente, durante su internacin contrajo otras infecciones respiratorias por Pseudomona aeruginosa, las cuales fueron tratadas con antibiticos. Los estudios de laboratorio que le realizaron al ingresar al hospital mostraron: Recuento y formula normal. Niveles de IgG, IgA e IgM elevados pero dentro de los lmites normales. Reduccin de NBT: negativa. Dada la sospecha de enfermedad granulomatosa crnica (EGC) se evalu la capacidad de los granulocitos del paciente de producir perxido de hidrgeno y, tal como se esperaba, fue mucho menor a la de un individuo normal. a- Cul es el defecto gnico que presentan los pacientes con EGC? b- En que consiste la tcnica de reduccin de NBT? Conoce alguna otra tcnica que permita evaluar la funcionalidad de los granulocitos? c- Si bien los nios que padece EGC suelen infectarse con diversos hongos y bacterias, no suelen desarrollar infeccin por pneumococcus. Se le ocurre alguna explicacin posible? d- Los niveles de Igs sricas estn un poco elevados. Cmo es posible explicar esto? e- Comente las diferencias entre la EGC y la deficiencia de adhesin leucocitaria (LAD1) en relacin a la movilidad y capacidad microbicida de los granulocitos y predisposicin para la formacin de granulomas. 16. Caso clnico: INMUNODEFICIENCIA COMBINADA SEVERA Martn naci en EEUU y a los 3 meses de edad comenz con resfros, tos seca persistente y otitis media recurrente. El examen radiolgico revel neumona en ambos pulmones, la cual fue tratada con antibiticos. A los 5 meses de edad sufri infecciones bucales por Candida ssp. En una de las consultas, el pediatra observ que el paciente dej de ganar peso, presentaba taquipnea y excesiva mucosidad. Estudios previos descartan una infeccin por VIH. Los estudios realizados mostraron: Recuento leucocitario: debajo de los valores normales. Frmula leucocitaria: linfocitos muy debajo de los valores normales. Inmunoglobulinas sricas: IgG muy por debajo de los valores normales, IgA e IgM en lmite inferior del rango normal. Citometra de flujo: no se detectaron clulas T, 99% de clulas B y 1% de NK. Las clulas mononucleares del paciente no respondieron a mitgenos como PHA, PWM o ConA. Tampoco hubo respuesta frente a antgenos a los cuales se haba expuesto previamente tales como candidina. El paciente comenz tratamiento con IgG iv a fin de mantener los niveles sricos de IgG en 600mg/dl. Los mdicos observaron que el paciente presentaba el tejido linfoide profundamente hipoplsico y la biopsia de timo evidenci una arquitectura embrionaria. Tambin se encontr que los linfocitos B no reaccionaban con Acs dirigidos contra la cadena del receptor de IL2. El diagnstico fue inmunodeficiencia combinada severa. Finalmente Martn debi recibir un transplante de mdula sea y su sistema inmune fue reconstituido lentamente. a- Cul es la causa de esta inmunodeficiencia? 4

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b- Qu tcnica inmunolgica se utiliz para el dosaje de IgG, IgM e IgA? c- Teniendo el citmetro de flujo y los linfocitos del paciente, Qu otros elementos necesita para determinar la proporcin de linfocitos B y T de la muestra? d- Cmo sera el histograma de fluorescencia que se obtuvo al analizar por citometra de flujo la expresin del la cadena del receptor de IL2 en los linfocitos B del paciente? Comparar con un dador normal. e- A los 4 meses y medio el pediatra orden la aplicacin de la vacuna SABIN. Cmo explica que el nio no haya desarrollado poliomielitis? Teniendo en cuenta que en EEUU no se aplica la BCG, Qu hubiera ocurrido con Martn si hubiera nacido en Argentina?

17. Caso clnico: SNDROME DE HYPER IGM Un nio de 2 aos y medio consulta a la guardia por una neumona. La madre refiere que el nio tuvo a los 10 meses de vida neumona causada por Pneumocystis jiroveci, que padece frecuentemente otitis y sinusitis y que recientemente ha tenido anginas causadas por Streptococcus -hemoltico del grupo A. En el interrogatorio la madre menciona que el paciente tiene una hermana de 7 aos sana y un primo hermano fallecido recientemente con 12 meses de edad por neumona. El paciente se encuentra en buen estado nutricional y su calendario de vacunacin se encuentra al da. Al interrogatorio los padres refieren que el nio no ha recibido quimioterapia y estudios previos descartan infeccin por VIH. El paciente fue internado. a- Considerando que el paciente respondi satisfactoriamente al tratamiento antibitico, cree usted que sera apropiado seguir estudindolo? Justifique su respuesta. b- Qu podra estar padeciendo el paciente? Qu estudios solicitara? c- En los estudios de laboratorio se encontraron niveles ligeramente aumentados de IgM y no se encontr IgG o IgA. El recuento de linfocitos B fue normal pero no se encontraron ttulos altos de anticuerpos anti-streptolisina O y anti-toxina tetnica. Sin embargo se encontraron niveles elevados de anticuerpos IgM dirigidos contra antgenos sanguneos (grupo A-B). De qu tipo de patologa sospecha? Qu estudios solicitara para confirmar sus sospechas? Por qu este nio presenta anticuerpos especficos anti-A y anti-B pero no anti-toxoide tetnico u otros antgenos? d- Sabiendo que la inmunidad protectiva contra Haemophilus influenza B se encuentra mediada por anticuerpos dirigidos contra sus polisacridos capsulares y teniendo en cuenta que el nio recibi la vacuna conjugada contra dicho patgeno como parte de la cudruple bacteriana (DifteriaPertussi-Ttanos-Haemophilus), considera que la vacunacin habr sido efectiva? e- De acuerdo al dficit de inmunoglobulinas que presenta el paciente, Qu medidas teraputicas instaurara? f- Considerando que la madre del paciente se encuentra cursando el octavo mes de embarazo de un varn, Qu conductas debern tomarse en base al prximo nacimiento del nio en relacin a la vacunacin con virus vivos? HIPERSENSIBILIDAD 18. CASO Nro. 1 Juan, de 22 meses de edad, present en el mes Marzo un cuadro de enrojecimiento y tumefaccin perioral luego de comer galletitas de chocolate; el mismo remiti espontneamente al cabo de 1 hora. Un mes ms tarde ingresa por guardia con la siguiente sintomatologa: Estridor (respiracin ruidosa por constriccin de la va area superior) Dificultad respiratoria Edema facial Al examen fsico presenta: Hipotensin Letargia Taquicardia Taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria) 5

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Al interrogatorio, la madre refiere que Juan haba ingerido galletitas de chocolate. El diagnstico presuntivo es de shock anafilctico. 1. Qu mecanismos estaran implicados en el cuadro que presenta Juan? Cmo explicara los sntomas? Se realiz el tratamiento correspondiente con buena evolucin del paciente. Luego de un perodo de observacin, Juan fue dado de alta y citado al Servicio de Alergia para su estudio. 2. Qu mtodos diagnsticos utilizara? 3. Por qu no se realizaron las pruebas cutneas durante la internacin? 4. Qu recomendaciones dara a los padres de Juan? 19. CASO Nro. 2 La Sra. Prez tiene grupo sanguneo A factor Rh(-) y su marido tambin tiene A pero es Rh(+). El matrimonio tiene dos hijos. El primer embarazo no present inconvenientes y naci Luis en perfecto estado de salud. En el segundo embarazo, present un ttulo de Coombs indirecta de 16 (valor normal 8). El parto fue normal; naci Mara. Actualmente la seora se encuentra cursando su tercer embarazo. Se le realizan los siguientes estudios de laboratorio: Coombs indirecta: aumento progresivo del ttulo. Bilirrubina en lquido amnitico (indicador de hemlisis fetal): aumento progresivo. Hematocrito en vena umbilical: 6,2% (valor normal 45%). 1. A qu se debera la hemlisis fetal? 2. Cul es el fundamento de la prueba de Coombs? 3. Qu entiende por ttulo? Se indic como tratamiento (de acuerdo a los valores obtenidos del laboratorio) una transfusin intrauterina. 4. Qu grupo y factor deberan tener los glbulos rojos a transfundir? Se realizaron controles peridicos y el embarazo lleg felizmente a trmino. Naci Manuel. 5. Por qu cree Ud. que este cuadro no se observ en los embarazos anteriores? Podra haber ocurrido en el primer embarazo? 6. Cmo podra haberse evitado este cuadro clnico? 20. CASO Nro. 3 Diego, de 8 aos, es trado a la consulta, diagnosticndose NEUMONIA (fiebre, tos, dificultad respiratoria). Se intern y recibi tratamiento con penicilina I.V. A los 10 das present el siguiente cuadro: Fiebre Rash generalizado (urticaria) Dolor y tumefaccin articular Signos de dao renal (nefritis) Prpura Dolor abdominal Edema bipalpebral Se le realizaron estudios de laboratorio, los cuales mostraron: Hipocomplementemia (disminucin de C3) Aumento de Reactantes de Fase Aguda (aumento de la eritrosedimentacin y Protena C reactiva) 6

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El diagnstico presuntivo es de ENFERMEDAD DEL SUERO. 1. 2. 3. 4. Cul sera el mecanismo de produccin? Cmo explicara los sntomas? Cules estudios le permitiran realizar el diagnstico de enfermedad por inmunocomplejos? Qu entiende por Protenas de Fase Aguda?

21. CASO Nro. 4 A las 48hs. de regresar de una quinta, Pablo, de 7 aos, present en miembro superior derecho: urticaria, ampollas y tumefaccin; las cuales luego se extendieron a cara, tronco y genitales. Es trado a la guardia del hospital. La madre refiere que el nio ha estado jugando ciertas plantas que ella no haba visto antes. 1. Cul sera el diagnstico presuntivo? 2. Cul sera el mecanismo de produccin? 3. Cmo explicara la aparicin de lesiones en cara, tronco y genitales? Se le administr el tratamiento correspondiente, indicndosele a los padres: Baar al nio Cortarle las uas 4. Cul sera el fundamento de esta indicacin? 5. Cmo confirmara la causa de la dermatitis? 6. Un amigo de Pablo, Brian, padece agamaglobulinemia ligada al X. Cul sera la probabilidad de que este nio desarrolle la misma enfermedad? 7. Las reacciones de hipersensibilidad retardada (HR) son una forma fcil, rpida y econmica para la evaluacin de la funcin T in vivo. Qu antgenos utilizara? 8. Cules son otras causas comunes de HR por contacto?

TRANSPLANTES 22. Se realiza una tipificacin HLA (clase I y clase II) de un paciente que requiere un transplante de rin y del probable dador del mismo, establecindose que los individuos son histocompatibles. a- Qu estudio deber realizarse previo al transplante para prevenir el rechazo hiperagudo? b- Cul es la posible causa de este tipo de rechazo? c- Cmo realizara el estudio? 23. Un paciente que requiere de un transplante de medula a causa de una enfermedad linfoproliferativa (leucemia) con compromiso medular, es enviado a un centro especializado en Seatle, Washington, USA. Luego de los estudios de histocompatibilidad adecuados, se determina que existe un antgeno de clase I del HLA que no es idntico entre el donante y el receptor. Debido a lo crtico del estado de salud del paciente, se decide efectuar el transplante. Sin embargo, y con el objeto de evitar el desarrollo de reaccin de injerto contra husped, se decide eliminar a los linfocitos T maduros de la mdula antes de su infusin en el receptor. El paciente evoluciona bien durante las primeras semanas luego del transplante. Sin embargo, poco despus comienza a manifestar una recidiva de la enfermedad linfoproliferativa original. a- Explique a qu puede deberse esta recidiva? b- Cul hubiera sido el resultado del transplante si no se hubiera efectuado la deplecin de linfocitos T de la mdula transplantada? Cmo se denomina este efecto? c- Qu diferencias existen entre este efecto y el efecto de injerto contra husped?

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24. Se realiza una tipificacin de los antgenos de clase I y de clase II del HLA por tcnicas moleculares de baja resolucin, de un paciente que requiere un transplante de mdula sea y de su hermano (probable dador), establecindose que ambos son histocompatibles. a- Realizara otro estudio previo al transplante para prevenir el rechazo tipo injerto contra husped? b- Si el receptor y el dador no fueran relacionados Realizara otro estudio previo al transplante para prevenir un rechazo tipo injerto contra husped? Qu tipo de estudio realizara?