130 TALLA BAJA

Oscar Olave Molano Residente de Tercer ao, Pediatra Universidad del Rosario

La talla baja se constituye en uno de los motivos de consulta ms frecuentes en pediatra, ms an en el momento actual donde los factores psicosociales y el consumismo asocian la estatura con un factor de salud ptima y de xito socioeconmico de una forma injustificada. Desde nuestro punto de vista la talla es un parmetro que mide el adecuado estado de salud de los nios y nias, adems de medir el impacto de ciertas variables (nutricin, enfermedades crnicas, condiciones socioeconmicas, ambiente familiar) e intervenir en situaciones potencialmente prevenibles. Por esta razn el seguimiento concienzudo de esta variable dentro de la consulta peditrica es un instrumento importante que no es responsabilidad en primera instancia del endocrinlogo pediatra, sino del pediatra de atencin inicial, el cual debe estar atento a las alertas en cuanto a crecimiento se refiere para identificar los pacientes que estn en riesgo y para solicitar los paraclnicos pertinentes y remitir a los pacientes que realmente lo requieren. Es importante tener en cuenta que el crecimiento se evala de forma dinmica, es decir una sola medicin no es suficiente para marcar un nio con diagnstico de talla baja, sino que debe estar evaluada dentro de un perodo de tiempo, lo cual hace que esta evaluacin sea econmica y fcil, teniendo en cuenta las reglas de medicin y los grficos adecuados para ubicar los pacientes. Los parmetros ms importantes dentro de la evaluacin del nio con talla baja son el peso, la talla y la velocidad de crecimiento. Estos parmetros se correlacionan con datos preestablecidos, valores de referencia para evaluar las desviaciones estndar y los percentiles dentro de los cuales se ubican nuestros pacientes y graficarlos en las tablas apropiadas en la cual se lleva el registro de datos anteriores.

Definicion de talla baja:

Se define talla baja aquellos nios que se encuentran por debajo de la distribucin de normalidad es decir, por debajo del percentil 3 o aquella talla que se encuentra a -2 desviaciones estndar para la edad y el sexo del nio; por debajo del percentil 3 se considera una talla baja francamente patolgica. Tambin se define hipocrecimiento como una velocidad de crecimiento por debajo al percentil 25 durante 2 3 aos consecutivos. Incluye tantos los nios con talla baja patolgica como los nios con talla baja en variante normal, por lo cual los nios con talla por debajo del percentil 10 deben estar cuidadosamente vigilados. Ms de un 80% de las consultas por talla baja constituyen variantes normales del crecimiento, entre las cuales se encuentran talla baja familiar, retraso maduracional o combinacin de estas dos.

Clasificacin Etiopatognica:
A) VARIANTE DE LA NORMALIDAD (80%) -Retraso constitucional del crecimiento y pubertad (tardanos) -Talla baja familiar. -Hipocrecimiento tnico o racial. B) TALLA BAJA PATOLGICA (20%) -Hipocrecimiento no armnicos . Displasias esquelticas.

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. Radioterapia espinal. -Hipocrecimiento armnicos . De inicio prenatal - Pequeos para edad gestacional (patologas maternas, placentarias). - Formando parte de algn sndrome. . De inicio postnatal - Desnutricin. - Enfermedad crnica no endocrinolgica: . Digestiva (celiaca, enfermedad inflamatoria Intestinal, etc). . Respiratoria (asma, fibrosis qustica, etc). . Cardiopatas congnitas. . Renal (IRG, glomerulopatas, tubulopatas) . Inmunodeficiencias (congnitas, adquiridas) . Hematolgica/oncolgicas . Iatrognicas -Enfermedad endocrinolgica: . Dficit de HC . Hipotiroidismo . Enfermedad de Cushing . Pubertad Precoz . Pseudohipoparatiroidismo -Causa psicogena

Fisiologa del Crecimiento

Dentro del proceso complejo del crecimiento hay varios factores que hay que tener en cuenta para la evaluacin integral del nio o nia con talla baja. Hay que tener en cuenta que no es un proceso longitudinal. 1. Factores genticos: Talla familiar (materna y paterna) 2. Factores nutricionales: Estado nutricional, comorbilidades (IRC, cardiopatas, sd. malabsorcion), hipoxemia crnica. 3. Factores congnitos: Cromosomopatias 4. Factores hormonales: Hipotiroidismo, dficit HC, resistencia a HC, alteraciones hipofisiarias, otros factores de crecimiento (Hormona tiroidea, insulina, esteroides sexuales)

Hay tres periodos de crecimiento especialmente importantes dentro de la evaluacin de un nio con talla baja: 1. Fetal o primera infancia: Desde la mitad de la gestacin hasta el final del 1 - 2 ao; depende de varios factores (hormonales, sustratos energticos, nutrientes esenciales, flujo sanguneo uterino y espacio limitante materno). Es la etapa de crecimiento mas acelerada. Entre el 1 y 3 ao de vida el comando del crecimiento lo toman la hormona de crecimiento (HC), las somatomedinas o otros factores similares a la insulina.

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Aproximadamente el primer ao de vida se crece entre 23 y 26 cms. Es importante anotar que aproximadamente en el 2 ao de vida nos ubicamos en nuestro carril gentico normalmente. 2. Prepuberal o segunda infancia: Se caracteriza por una desaceleracin de la velocidad de crecimiento (4-6 cms/ ao) hasta los 10 aos y medio en nias y hasta los 12 aos en nios. Alrededor de los 10 aos se encuentra una disminucin de la velocidad de crecimiento hasta menos de 5 cms/ao, a lo que se le ha llamado depresin puberal. Adems de las hormonas de crecimiento y tiroidea, los factores nutricionales juegan un papel fundamental. 3. Puberal: Durante esta etapa, se vuelve a acelerar la velocidad de crecimiento, pero adems de la HC, los esteroides sexuales toman el comando y son un factor decisivo para el pronstico de talla final. La velocidad de crecimiento se encuentra entre 7-12 cms/ao.

Valoracin del Crecimiento: 1. Historia clnica

Talla y peso al nacer Datos evolutivos de peso y talla desde el nacimiento hasta el momento de la consulta Comorbilidades, acontecimientos de inters Hbitos nutricionales, historia dietaria Desarrollo puberal (antes de 8 aos en nias o antes de 9 en nios) Entorno social, familiar, practica de deporte. 2. Antecedentes familiares: Talla materna y paterna (Ideal medir ambos padres con tcnica adecuada) Antecedentes de enfermedades crnicas o genticas Edad de inicio puberal materna y paterna Talla medio parental: Talla materna + talla paterna (+ 6.5 nios; -6.5 nias) 2 -

3. Examen fsico:
Examen fsico general: Estado de higiene y cicatrices (hipocrecimiento por deprivacin psicoafectiva??), signos de desnutricin, caractersticas fenotpicas (Sd. Turner, Sd. Noonan, Sd. Silver Russell), anomalas de lnea media (panhipopituitarismo). Es importante evaluar el desarrollo sexual si es pertinente segn la escala de Tanner. Peso: Siempre junto a la talla, la mayora de pacientes con talla baja de origen endocrinolgico se asocian a peso adecuado o incluso alto. Si el peso es bajo para la talla debe sospecharse causa no endocrinolgica. El ndice de masa corporal permite ubicar al paciente en diversos grados de sobrepeso (> P 85 sobrepeso, > P95 obesidad) Talla: Es el parmetro mas importante, se sugiere tres tomas consecutivas y tomar el promedio entre las 3 tomas para definir talla mas aproximada. Hay que tener en cuenta los equipos con los cuales se hace la medida, pero aun mas importante la tcnica de medicin para que los datos sean fiables. Dentro de las tcnicas de medicin hay que considerar la edad del paciente: si es menor de 2 aos debe medirse en decbito supino (longitud); para nios mayores de 20 meses, la diferencia entre la medida en decbito o de pies es de aproximadamente 1-2 cms. El instrumento se constituye de una tabla rigida y dos soportes perpendiculares a esta uno rigido donde se apoya la cabeza y otro mvil para apoyar los pies, se requiere de dos examinadores para un resultado adecuado.

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Si el paciente es mayor de 2 aos, la medicin se hace en bipedestacin. El instrumento de medicin es similar, pero la tabla graduada es vertical y el soporte mvil se encuentra a nivel de la cabeza. El nio debe estar de pie, con los talones, las nalgas, la espalda y la cabeza en contacto con la tabla, esta ltima en forma perpendicular a la tabla (plano de Frankfurt). Debe tener las rodillas totalmente extendidas.

Velocidad de crecimiento: Se mide el paciente cada 6 meses, se realiza su calculo de la siguiente forma: Velocidad de crecimiento (cms/ao): Talla actual talla previa x 12 N. de meses En un nio con talla a -2 DS y una velocidad de crecimiento > P25, se considera patolgico y amerita estudios complementarios; un nio con una talla normal, pero con una velocidad de crecimiento menor del P25 sostenida por 2 o 3 aos es patolgico igualmente y es motivo de preocupacin. Sin embargo, si un nio se encuentra entre -2 y -3 DS pero su velocidad de crecimiento esta por encima del

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P25 para la edad, casi con seguridad se trata de una variante normal (talla baja familiar o retardo maduracional) que amerita seguimiento cuidadoso.

Algoritmo Diagnstico de Talla Baja:

La importancia de conocer e identificar los pacientes con talla baja y enfocarlos es que los padres de estos nios acuden al pediatra de atencin bsica con todas las dudas y temores que este tema origina; de aqu la necesidad de saber orientar estos pacientes para determinar si se trata de una variante normal o por el contrario de un proceso patolgico que requiere atencin prioritaria especializada e identificar precozmente aquellos que se beneficien de tratamiento. Hay varias situaciones que podemos presenciar en este contexto: 1. Paciente con talla en percentiles normales acorde a su edad y respecto a a media, en este caso se tranquilizar a los padres y se seguir anualmente con velocidad de crecimiento. 2. Paciente con talla entre -2 y -3 DS, es necesario valorar la talla medio parental y la velocidad de crecimiento Si la velocidad de crecimiento esta por encima del P25, se puede reevaluar al paciente en 6-12 meses con velocidad de crecimiento Si la velocidad de crecimiento esta por debajo del percentil 25, se deben realizar pruebas diagnosticas con carpograma y estudios de laboratorio (somatomedina c, TSH). Tener en cuenta que si el peso esta mas comprometido que la talla deben buscarse otras causas no endocrinolgicas. 3. Si la talla se encuentra a -3 DS y la velocidad de crecimiento esta por debajo del P25 se recomienda remitir inmediatamente a la consulta especializada de endocrinologa peditrica, con paraclnicos (carpograma y somatomedina C). La posibilidad de encontrar patologa endocrinolgica es mayore. 4. Si al nacer se encontr una talla y peso a -2DS para la edad gestacional (pequeos pala la edad gestacional), y a los 4 aos aun no han recuperado su talla normal, encontrndose a 2.5 DS, deben ser remitidos a un centro especializado, ya que podran beneficiarse de el tratamiento con hormona de crecimiento.

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Bibliografa
1. 2. Enfoque del paciente con talla baja en pediatra. Kenny Yelena del Toro, Paola Durn, Mauricio Llano Garca. Precop SCP. Volumen 7 Nmero 2. Protocolos de Endocrinologa. Talla baja: Diagnstico y seguimiento desde Atencin Primaria. Boletin de la sociedad de pediatra de Asturias, Cantabria, Castilla y Leon; B. Aguirrezabalaga Gonzalez, C. Perez Mendez. Vol. 46 Supl. 2, 2006. Idiopathic short stature: Definition, epidemiology and diagnostic evaluation. J.M. Wit et al. / Growth Hormone & IGF Research 18 (2008) 89110 Idiopathic short stature: Management and growth hormone treatment. J.M. Wit et al. / Growth Hormone & IGF Research 18 (2008) 111135 Symposium: endocrinology. Indications for growth hormone therapy. Gary Butler. Paediatrics and child health 2007, 17:9. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. Skeletal growth and peak bone strength. Q. Wang and E. Seeman. Vol. 22, No. 5, pp. 687700, 2008.

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