Guia

MDICO - QUIRRGICAS DEL ADULTO
GUAS DE MANEJO
Mdico-Quirrgicas
del Adulto
GUAS DE MANEJO
Hospital Universitario del Caribe Universidad de Cartagena

Facultad de Medicina
CONVENIO DOCENCIA-SERVICIO
Cartagena de Indias D. T y C. Diciembre de 2010
GUAS DE MANEJO
GUAS DE MANEJO DEL ADULTO
MDICO-QUIRRGICAS
-AUTORES PRINCIPALES: MARCOS LUJN AGMEZ Docente Facultad de Medicina U. de C. FRANCISCO HERRERA SAENZ Jefe Departamento de Ciruga Facultad de Medicina U. de C. AUSPICIADO POR: GERMN SIERRA ANAYA Rector Universidad de Cartagena DR. WILMAN HERRERA CASTAO GERENTE HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE ELIZABETH LPEZ RIVAS Decana Medicina U. de C. EDITORES: DR. HENRY VERGARA SAGBINI Asesor Gerencia Hospital Universitario del Caribe DR. CARLOS MORELOS OYOLA Coordinador Oficina de Calidad Hospital Universitario del Caribe DISEO DE CARTULA Y DIAGRAMACIN: MILA MUOZ DESALES Foto portada: Fachada principal de la Facultad de Medicina Universidad de Cartagena, Campus de Zaragocilla IMPRESIN: MILA M.S. Centro, Calle Estanco del Aguardiente No. 5-85 Tel: 6643974 Cel: 313 5793125 milabea61@hotmail.com 2 EDICIN: 100 EJEMPLARES FSICOS 1 EDICIN VIRTUAL www.hucaribe.gov.com HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE BARRIO DE ZARAGOCILLA, CALLE 29 NO. 50-50 TELS.: 6726016 - 672 6017 WWW.HUCARIBE.GOV.CO CARTAGENA DE INDIAS, D. T y C. - COLOMBIA
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AUTORES PRINCIPALES
Dr. Francisco Herrera Saenz, M.D. Mdico Cirujano General y de Trax Jefe Departamento de Ciruga Facultad de Medicina Universidad de Cartagena Dr. Marco Antonio Lujn Agmez Md Mdico Internista Docente Departamento Mdico Facultad de Medicina Universidad de Cartagena
COLABORADORES:
Dr. Juan Montes Farah Mdico internista - Intensivista Jefe Departamento Mdicina interna Docente Facultad de Medicina Universidad de Cartagena Dr. Francisco Miguel Camacho Chaljub. Mdico Dermatlogo Docente Facultad de Medicina Universidad de Cartagena Dra. Yasmin Abuabara Turbay Mdico Especialista en Medicina Interna Docente Departamento Mdico Facultad de Medicina Universidad de Cartagena Dr. Jose Carlos Posada, M.D. Mdico Cirujano General y Endoscopista Docente Facultad de Medicina Universiadad de Cartagena Dr. Asdrubal Miranda Fontalvo Mdico Cirujano General Docente Facultad de Medicina Jefe Seccin de Cirugia General Universidad de Cartagena Dr. Rodolfo Barrios Osorio Mdico Cirujano General Docente Facultad de Medicina Universidad de Cartagena Dr. Jos Belisario Solana T. Mdico Cirujano General Docente Facultad de Medicina Universidad de Cartagena Dr. Javier E. Acua Barrios. Mdico Cirujano General Gastroenterologo Dr. Roy Ballestas M. Mdico Cirujano General Gastroenterologo HUC. Dr. Mauricio Bermudes Sagre Mdico cirujano cancerologo Docente Facultad de Medicina Universidad de Cartagena Dr. Armando Borre Hernndez Mdico cirujano Docente Facultad de Medicina Universidad de Cartagena Dr. Gustavo A. Garcia Fernandez Mdico cirugia General Docente Facultad de Medicina Universidad de Cartagena Dr. Alvaro Moreno Grau Mdico internista - Reumatologo Docente Universidad de Cartagena. Subgerente Centifico Urgencias - Cuidados Crticos HUC
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Dr. Lcides Padilla Tovar Mdico internista - Reumatologo Docente Facultad de Medicina Univesidad de Cartagena Dr. Samuel de Jess Arteaga Bernate Docente Universidad de Cartagena Mdico Coordinador de urgencias HUC Dra. Rocio Fontalvo de Pretelt Mdico Hematologo Universidad de Cartagena - HUC. Dr. Uriel Navarro Pichott Mdico Internista - Oncologo HUC Dr. Alvaro Caldern Gomezcaseres Mdico Hematologo - Onco Hematologo HUC Dr. Csar Vergara Vergara Mdico General Coordinador Mdico Servicio de Hematologia y Oncologa HUC Dr. Fredy Olmos Retamosa Mdico Oftalmologo - Universidad de Cartagena. Coordinador servicio de oftalmologia HUC. Dr. Juan I. Arango de la Cruz Mdico Oftalmologo institucional HUC. Dra. Rosa I. Milans Prez Mdico O.R.L Docente Facultad de Medicina Universidad de Cartagena Dr. Arnulfo Torres Guerrero Mdico O.R.L Jefe Departamento O.R.L Facultad de Medicina Universidad de Cartagena Dr. Alfredo Jimenez Marrugo Mdico Ortopedista Jefe Seccin Ortopedia Facultad de Medicina Universidad de Cartagena
Dr. Rubn Sabogal Barrios Mdico Neurocirujano Docente Facultad de Medicina Universidad de Cartagena Subgerente Cientfico Servicios Quirurgicos HUC. Dra. Yessica Cadavid Aljure Residente III Medicina Interna Facultad de Medicina Universidad de Cartagena Dr.Omar de Jess Cabarcas Barboza Residente III Medicina Interna Facultad de Medicina Universidad de Cartagena Dr. Efren Castillo Residente IV Cirugia General Facultad de Medicina Universidad de Cartagena Dr. Erick David Castro Reyes Residente III Cirugia General Facultad de Medicina Universidad de Cartagena Dr. Jairo Enrique De La Pea Lpez Residente III Cirugia General Facultad de Medicina Universidad de Cartagena Dr. Miguel Acosta Caldern Residente Medicina Interna Jefe de Residentes de Medicina Interna Facultad de Medicina Universidad de Cartagena Dr. Harold Espaa Arrieta Residente Medicina Interna Facultad de Medicina Universidad de Cartagena
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MDICO-QUIRRGICAS
DEL ADULTO
GUIAS DE MANEJO
AUTORES FRANCISCO HERRERA SAENZ MARCOS A. LUJN AGMEZ
CARTAGENA DE INDIAS ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA 2010
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Universidad de Cartagena
RECTOR
DR. GERMAN SIERRA ANAYA

SECRETARIA GENERAL
MARLY MARDINI LLAMAS

VICERRECTOR ACADEMICO
DR. EDGAR PARRA CHACON

VICERRECTOR ADMINISTRATIVO
DR. ROBINSON MENA ROBLES

VICERRECTOR DE INVESTIGACIONES
DR. ALFONSO MUNERA CAVADA

DECANA FACULTAD DE MEDICINA
ELIZABETH LOPEZ RIVAS

JEFE DEPARTAMENTO DE POSTGRADO Y EDUCACIN CONTINUA FACULTAD DE MEDICINA
DRA. MARIA CECILIA GARCIA ESPIEIRA

JEFE SECCION DEPARTAMENTO MEDICO
DR. JUAN MONTES FARAH

JEFE SECCION DEPARTAMENTO QUIRURGICO
DR. FRANCISCO HERRERA SENZ

JEFE SECCION DEPARTAMENTO DIAGNSTICO
JAVIER SEGOVIA FUENTES

JEFE SECCION DEPARTAMENTO GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
DR. CESAR MENDIVIL CIODARO

JEFE SECCION DEPARTAMENTO PEDIATRA
DR. ENOVALDO HERRERA GALVIS
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CONSEJO FACULTAD DE MEDICINA

ELIZABETH LPEZ RIVAS Decana ANGELO ALARIO BELLO Vicedecano Curricular ANYEL BERTEL DE LA HOZ Jefa de Departamento Acadmico MARA CECILIA GARCA ESPIEIRA Jefe Departamento de Postgrado LVARO MONTERROSA CASTRO Jefe Departamento de Investigaciones ENOVALDO HERRERA GALVIS Jefe Departamento de Pediatra FRANCISCO HERRERA SENZ Jefe Departamento Quirrgico GILBERTO BALLESTEROS DORIA Representante de los Egresados LUIS MENDOZA GEZ Representante de los Docentes OTTO SILGADO LA NEVE Representante de los Estudiantes
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DR. WILMAN HERRERA CASTAO Gerente DR. RUBEN SABOGAL BARRIOS Subgerente Quirrgico DR. FREDY C. DIAZ CASTILLO Subgerente de Investigaciones DR. ENOVALDO HERRERA GALVIS Subgerente de Hospitalizacin DR. ALVARO MORENO GRAU Subgerente de Urgencias y Cuidado Critico DR. RODGER CARABALLO MARIMN Subgerente de Apoyo Diagnstico y Teraputico ENFERMERA NIRVA CABARCAS ORTEGA Subgerente Consulta Externa y Servicios de Enfermera DRA. ADRIANA TRUCO DE LA HOZ Subgerente administrativa
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RESOLUCIN GERENCIAL No. 0161

Por medio de la cual se adoptan tres (3) Manuales o Guas de Manejo para Pacientes de la E.S.E. Hospital Universitario del Caribe. El Gerente de la .E.S.E. Hospital Universitario del Caribe en ejercicio de sus facultades legales y, CONSIDERADO: 1.- Que la Ley 100 de 1993 en su artculo 186 establece que el Gobierno Nacional propiciar la conformacin de un sistema de acreditacin de las Instituciones Prestadoras de los Servicios de Salud, para brindar informacin sobre su calidad y promover su mejoramiento. 2.- Que el artculo 227 de la Ley 100 de 1993 determina que es facultad del gobierno Nacional expedir normas relativas a la organizacin de un sistema obligatorio de la garanta de calidad de la atencin de salud, incluyendo la Auditoria Medica de carcter obligatorio en el desarrollo de las Entidades Promotoras de Salud, con el objeto de garantizar la adecuada calidad en la prestacin de los servicios. 3.- Que el Decreto 1011 de 2006 en el artculo 3 establece las caractersticas del sistema obligatorio de garanta de la calidad de la de la atencin de Salud del sistema General de Seguridad Social como son la accesibilidad, oportunidad seguridad, pertinencia y continuidad. 4.- Que la Resolucin 1043 de 2006 en el Anexo tcnico 1, establece el estndar para los procesos prioritarios asistenciales, protocolos, manuales y guas internas o aquellas definidas por normas legales. La documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento. 4.- Que el compromiso Institucional de los funcionarios de las reas cientficas de la Entidad, es orientar su actuar mdico de acuerdo al Manual de Guas de Manejo y cumplir con lo all previsto, teniendo en cuenta que son fruto del consenso. 5.- Que existe Convenio Docencia Servicio vigente con la Universidad de Cartagena, cuyos Docentes participan activamente en el manejo de los pacientes, utilizando los espacios asistenciales y acadmicos del Hospital Universitario del Caribe como escenario para la formacin integral de los alumnos de pre y post grado. 6.- Que se hace necesario elaborar y adoptar por consenso Guas o Manuales de utilidad practica, administrativa y acadmica, ajustados al rigor cientfico y al Perfil Epidemiolgico de la ciudad de Cartagena, del Departamento de Bolvar y del Hospital Universitario del Caribe. 9
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7.- Que las Decanaturas de las Facultades de Medicina, Enfermera y Ciencias Farmacuticas de la Universidad de Cartagena, avalaron y aceptaron oficialmente las Guas y Manuales aqu reseados para ser utilizados como valiosa herramienta en el proceso de enseanza aprendizaje. 8.- Que se hace indispensable estandarizar las conductas asistenciales en los diferentes servicios del Hospital, con base en la mejor evidencia cientfica disponible que permita minimizar las variaciones en los patrones de manejo y maximizar la calidad de la atencin para un ptimo aprovechamiento de los recursos humanos, acadmicos, locativos, administra-tivos, y financieros. RESUELVE ARTCULO PRIMERO: Adptese las siguientes Guas y Manuales: a) GUAS DE MANEJO MEDICO QUIRRGICO DEL ADULTO. b) FORMULARIO FARMACOTERAPEUTICO DEL ADULTO. c) MANUAL DE CUIDADOS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERA DEL ADULTO. ARTICULO SEGUNDO: Orientar el actuar mdico asistencial de acuerdo a las Guas y Manuales arriba enunciados. ARTCULO TERCERO: Hacer entrega al Comit Docencia Servicio (Hospital Universitario del Caribe-Universidad de Cartagena) de las Guas y Manuales reseadas, con el objeto de divulgarlas y adoptarlas oficialmente entere los alumnos de pre y post grado de las respectivas Facultades de la Universidad de Cartagena.. ARTICULO CUARTO: PERIODICIDAD. Estas guas y manuales debern estar sometidos a revisiones constantes para su actualizacin por consenso, acorde con la progresin del conocimiento y las evidencias cientficas disponibles. En todo caso, mantendr una periodicidad mnima de dos (2) aos, pero podr actualizarse en un tiempo menor cuando el Perfil Epidemiolgico institucional o el del rea de influencia as lo requiera. ARTICULO QUINTO: La presente Resolucin rige a partir de la fecha de su expedicin y publicacin. COMUNIQUESE Y CUMPLASE Dado en Cartagena de Indias D.T. y C. Noviembre 27 de 2010. WILMAN HERRERA CASTAO Gerente
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CONTENIDO
RETOS Y COMPROMISOS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE .................................... PRLOGO ............................................................................................................................................. NO LE RECETE, SANTGELO! ........................................................................................................ GUIAS DE CIRUGA .............................................................................................................................. Dolor Abdominal ..................................................................................................................................... Apendicitis Aguda ................................................................................................................................... Colecistitis Aguda .................................................................................................................................... Obstruccin Intestinal ............................................................................................................................. Pancreatitis Aguda .................................................................................................................................. Hemorragia de vas digestivas bajas ...................................................................................................... Infeccin sitio operatorio (I.S.O.) ............................................................................................................ Protocolos de urgencias para traumas, ciruga general, torxica y vascular perifrico .......................... Atencin integraldel paciente politraumatizado ...................................................................................... Trauma de Cuello ................................................................................................................................... Trauma de Trax .................................................................................................................................... Trauma Precordial .................................................................................................................................. Traumatismo toracoabdominal ................................................................................................................ Trauma Abdominal .................................................................................................................................. Protocolo para manejo del trauma vascular perifrico ............................................................................ Protocolo de Ciruga Ambulatoria ........................................................................................................... GUAS NEUROLOGA Y NEUROCIRUGA .......................................................................................... Cefalea en el servicio de urgencia .......................................................................................................... Enfermedad cerebrovascular isqumica aguda ...................................................................................... Hemorragia intraparenquimatosa ........................................................................................................... Migraa: Manejo agudo .......................................................................................................................... Enfermedad cerebro vascular hemorrgica ............................................................................................ Enfermedad tromboemblica venosa ..................................................................................................... Trauma craneo enceflico ....................................................................................................................... GUAS ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA ........................................................................................... Fractura diafisiaria de cbito y radio ....................................................................................................... Fractura supracondilea del hmero ........................................................................................................ Fracturas del tobillo ................................................................................................................................. Fracturas de radio distal ......................................................................................................................... Dolor lumbar agudo ................................................................................................................................ GUAS MEDICINA INTERNA ................................................................................................................. Crisis hiperglicmica en el paciente adulto con diabetes ........................................................................ Enfermedad tromboemblica venosa ..................................................................................................... Estado epilptico ..................................................................................................................................... Tratamiento de falla cardaca aguda ....................................................................................................... 13 15 17 20 20 38 45 49 55 67 74 80 82 95 105 120 128 135 142 155 174 174 176 185 191 197 202 208 215 215 216 218 221 226 230 230 234 244 251
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Endocarditis infecciosa ........................................................................................................................... Meningitis bacteriana aguda ................................................................................................................... Neutropenia febril ................................................................................................................................... Leptospirosis ........................................................................................................................................... Toracentesis ............................................................................................................................................ Paracentesis ........................................................................................................................................... Cateteres centrales ................................................................................................................................. Intoxicaciones ......................................................................................................................................... Mordeduras animales y humanas ........................................................................................................... Pie diabtico ........................................................................................................................................... Enfermedad diarreica aguda .................................................................................................................. GUAS O.R.L. ......................................................................................................................................... Fracturas nasales ................................................................................................................................... Rinitis alrgica ......................................................................................................................................... Desviacin septal .................................................................................................................................... Otitis externa ........................................................................................................................................... GUAS OFTALMOLOGA ....................................................................................................................... Catarata senil .......................................................................................................................................... Conjuntivitis bacteriana ........................................................................................................................... Conjuntivitis alrgica ............................................................................................................................... Conjuntivitis viral aguda .......................................................................................................................... Conjuntivitis vernal .................................................................................................................................. lcera corneal ......................................................................................................................................... Pterigin .................................................................................................................................................. Glaucoma primario de ngulo abierto ..................................................................................................... Ametropas ............................................................................................................................................. Glaucoma agudo .................................................................................................................................... GUAS DERMATOLOGA ...................................................................................................................... Vitiligo ..................................................................................................................................................... Urticaria .................................................................................................................................................. Verrugas virales ...................................................................................................................................... GUAS HEMATO-ONCOLOGA ............................................................................................................. Leucemia Mieloide Aguda (LMA) ............................................................................................................ Leucemia Linfoctica Aguda (LLA) .......................................................................................................... Leucemias crnicas ................................................................................................................................ Linfoma no Hodgkin ................................................................................................................................ Linfoma de Hodgkin ................................................................................................................................
255 267 278 289 293 297 300 306 312 317 326 333 333 336 340 344 348 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 358 363 368 373 373 380 385 291 397
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RETOS Y COMPROMISOS DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE
Despus de ms de cuatro dcadas en la que la costa Caribe, liderada por el extinto Hospital Universitario de Cartagena, fungi como protagonista de los ms importantes avances en la prctica asistencial y formativa, nuestra regin inici un proceso de involucin protagonizando lamentables episodios que an hoy estremecen la memoria de propios y extraos. Pasamos de titular impresionantes actuaciones mdicas como la separacin de siameses, trasplantes renales y el diagnstico en primicia de patologas de rara incidencia, a ser protagonistas del tristemente clebre "Paseo de la Muerte", huelgas de empleados hospitalarios y el cierre con liquidacin del primer hospital pblico del pas: el extinto Hospital Universitario de Cartagena. Evidentemente la costa Caribe dej de ser protagonista de los avances en el desarrollo de las ciencias biomdicas a nivel nacional y por ello la presentes y futuras generaciones tenemos ahora la enorme deuda social de restituir el prestigio de nuestras universidades as como de los hospitales que crecieron a la sombra de las ellas como escenarios de prctica de inmejorables condiciones, para la formacin integral de profesionales de salud y dirigentes del sector, capaces de orientar procesos de mejoramiento continuo a la altura de los nuevos lderes que se erigieron en las dos regiones del pas que, afortunadamente, continuaron creciendo en la tarea interminable de generar conocimiento. En el Hospital Universitario del Caribe, surgido de las cenizas y de los escombros del Hospital Universitario de Cartagena, asumimos de nuevo la condicin indiscutible de herederos y responsables de revivir la tradicin de forjadores de excelentes profesionales de las ciencias biomdicas, hemos empeado nuestra palabra con la sociedad bolivarense en la tarea de lograr construir un hospital seguro y sostenible, capaz de despertar el amor de la comunidad y por
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tanto el sentido de la defensa por el escenario en el que se salvaguarda los bienes ms preciado que todos los seres humanos tenemos: la salud y la vida. Con este propsito se hace imprescindible avanzar rpidamente en la tarea de alcanzar altos niveles de eficiencia, transformando costumbres y paradigmas en el desarrollo de la gestin hospitalaria para permitir que el eje principal en la gestin de nuestras instituciones hospitalarias sean las polticas de calidad de la atencin, la seguridad del paciente y la acreditacin, superando, de una vez por todas, los problemas coyunturales que distraen el acontecer diario de los directivos hospitalarios y envan un mensaje negativo de nuestra misin a la sociedad. De esta manera est claro que el reto y el compromiso indeclinable de nuestro hospital es transformarnos, para transformar nuestra sociedad en otra que piense solo en el desarrollo de sus instituciones y las proteja contra toda poltica, conducta o situacin que las amenace. WILMAN HERRERA CASTAO Gerente Hospital Universitario del Caribe Cartagena de Indias, Diciembre 9 de 2010.
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PRLOGO
CRONOLOGA DE UNA LA RELACIN DOCENCIA-SERVICIO
La presencia de estudiantes del rea de la Salud y ms especficamente del Pregrado y Postgrado de la Facultad Medicina de la Universidad de Cartagena, est regulada, como en todas las Universidades y Hospitales Universitarios, por el marco legal vigente. Sin embargo, ms all de las normas han surgido encuentros y desencuentros que propiciaron una relacin que, por sus caractersticas, ha pasado a ser un "Matrimonio Joven" a un "Matrimonio Maduro" superando etapas propias de este tipo de acuerdo matrimonial, sobre todo cuando se jura ante el altar de las convicciones, que esta unin de esfuerzos, amor y voluntades, se prolongue en el tiempo y que "ni la muerte los separe. De la etapa inicial: Estando an cerrado el antiguo Hospital Universitario de Cartagena, se inici un periodo de "Coqueteo" en el que a travs de reuniones entre los delegados del nuevo Hospital Universitario del Caribe, encabezado por su gerente e impulsor, Dr. Wilman Herrera Castao, y quien hoy escribe estas lneas, que en ese momento funga como Jefe del Departamento de Postgrado y actuaba en representacin de la Universidad, se empez a "armar" un proyecto de Cooperacin entre las dos Instituciones, evaluando en detalle las formas de relacionarnos y definiendo la " Dote" que en su momento aportaba el HUdelC con sus escenarios de Prcticas Formativas y la Facultad de Medicina, representada por el trabajo de sus docentes, Residentes, Internos y Estudiantes, ceidos al concepto de "Atender mientras se ensea y ensear mientras se atiende." Las actas de reuniones de Docencia Servicio con la presencia de la Doctora Mara Teresa Vlez, Jefe del Departamento de Postgrado; Dr. Santiago Lora, Coordinador Institucional de la Relacin Docencia Servicio; Ariel Bello Vicedecano Currcular del momento y mi persona, dan cuenta de ms de una "Cita" en la que se daba forma al compromiso final, consolidado con la reapertura del remozado "novio" Hospital Universitario del Caribe quien reconoca el inicio de una relacin monogmica con su "novia" de toda la vida, la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena. Etapa Intermedia: Vinieron luego cambios administrativos dados por el nombramiento de los Subgerentes Cientficos designados por el Rector de la Universidad; relevos en las cumbres Directivas de la Universidad de Cartagena quienes hicieron conciencia de la trascendencia de aquel "matrimonio" tan esperado tanto por la comunidad cartagenera y bolivarense, hasta ese momento "hurfanas" del ms importante centro asistencial, como de docentes y estudiantes de las facultades de las Ciencias de la Salud de nuestra Universidad, que recuperaba su emblemtico escenario de prcticas. 15
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El entusiasmo y la conviccin de todo el equipo de trabajo de la Decanatura a mi cargo, propici asistir, cuanto antes, a la "Etapa Preconsolidatoria" y fue entonces cuando, con el esfuerzo de los Docentes, Residentes, Estudiantes, y el liderazgo del Dr. Henry Vergara Sagbini, ex docente de nuestra facultad y actual Asesor de la Gerencia del HUdelC, vieron nacer el primer "hijo" de aquella esperada unin: las "GUIAS DE MANEJO MEDICO-QUIRURGICAS DEL ADULTO. Etapa de Consolidacin: Tanto los Docentes de nuestra Facultad como los Institucionales del HUdelC, entendieron y corroboraron la importancia del "Lenguaje Comn, de las acciones concatenadas" y de la necesidad imperiosa del "Direccionamiento Escrito," surgiendo entonces, a la par de mejores y ms completas Actas Operativas" las Nuevas Guas" que marcarn un mayor compromiso de todos los actores, asegurando un andar ms firme y vigoroso; una mejor prestacin de servicios mdico quirrgicos a la comunidad usuaria del Hospital y reafirmando el perfil de la Escuela de Medicina de la Universidad de Cartagena, respetado y admirado dentro y fuera de la frontera patria. Estas nuevas Guas, elaboradas con todo el rigor cientfico requerido, recogen lo ltimo en tecnologa diagnostica y teraputica, de una manera estructurada, fcil de consultar, convirtindose en excelsa "Herramienta Pedaggica" en el propsito de una formacin integral de nuestros educandos. Por supuesto, al acoger estas GUIAS, los pacientes que acuden al Hospital Universitario del Caribe, recibirn una atencin con los ms altos estndares de CALIDAD en un clima de CALDEZ Y RESPETO. ELIZABETH LPEZ RIVAS Decana Facultad de Medicina Universidad de Cartagena Cartagena de Indias, Diciembre de 2010.
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NO LE RECETE, SANTGELO!
Si al entrar a su consultorio usted no se pone de pie y le ofrece su mano, mirndolo a los ojos; si no le sonre clidamente, pidindole por favor, que tome asiento, doctor, mejor ni le recete. Si su nombre de pila usted se lo cambia por el prximo! o el siguiente!, o lo que es peor, le asigna como a los celulares, un numero de serie, le aconsejo doctor, pierda su tiempo garabateando o pulsando en el teclado media docena de medicamentos que muy pocos tomarn, aun cuando ocurra el milagro de que se los entreguen. Si usted no le habla con la amabilidad y la paciencia que reclamara si estuviese sentado al otro lado del escritorio; se lo certifico, sin temor a equivocarme, de nada le servir su fino diagnstico ni su cientfica teraputica, pues cambiarn sus instrucciones por la receta de la abuela o por la del boticario de turno. Si no lo escucha doctor; si no le da tiempo de colocar, sin afanes, ante su resplandeciente presencia, todas las angustias, temores, ansiedades, fantasmas y prejuicios, como quien desocupa el ms secreto bal de los recuerdos, no se haga muchas ilusiones, distinguido colega, su frmula ir sin remedio, al cajn de la basura junto al resto de los desechos. Si sus manos y su mente no se posan respetuosas y delicadas sobre los territorios conquistados por los mercenarios visibles e invisibles; si no toca su frente como la de un hermano; si no tiene tiempo de mirar a travs de aquellas pupilas cansadas; si no agrega, generosamente, una gota de afecto a su mtodos exploratorios; si no ausculta con paciencia; si no se unta del dolor ajeno, pierde su tiempo doctor, muy a pesar de sus ttulos y diplomas, no le creern ni una sola palabra. Si no le interesa saber donde vive o cmo diablos sobrevive en esta trinchera que heredamos de patria; si a usted no le importa su familia o el fango que cubre las calles de su barrio, su trabajo sofocante, convnzase doctor, usted estar recetndole a picaduras de caros, a las metstasis, al prolapso mitral, a la hipertrofia prosttica, a las amgdalas inflamadas, a los virus, a una cepa de agresivas bacterias, a sus rosadas lombrices, pero jams al paciente que lo mira con una mezcla de miedo y esperanza. Si no respeta su dignidad; si habla en voz alta o con desprecio sobre sus quebrantos y miserias; si alardea de su sapiencia ante propios y extraos; si no reconoce al ser humano envuelto en aquel raro sndrome o bajo el diagnostico vergonzante o funesto, doctor, se lo advierto, usted se quedar solo, eructando su ciencia. 17
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Si no le dedica todo el tiempo que merece y le contratan; si lo escucha con desdn; si su obligacin no va ms all de los registros, de las estadsticas, del computador; escuche atentamente: muy pocos volvern a tocar su puerta; si en medio de la consulta usted solo mira el reloj; si no le transmite su solidaridad; si no le habla con la verdad; si le marchita las esperanzas abriendo heridas antes de tiempo; si secretamente usted jur defender, por encima de su conciencia, su propio bolsillo, el del patrn o el del mercader que lo contrat; si solo queda como constancia de aquel encuentro entre dos seres humanos, una fra y a veces indescifrable frmula mdica; si no aprovech para practicar en aquel instante la ms hermosa pedagoga sobre la vida y la muerte; si no sembr semillas de fe, genuinas y francas, reciba este ltimo concejo doctor: no le recete, mejor santgelo en la frente y en el pecho; ser ms econmico y eficiente, pues al inmenso poder teraputico de nuestro ejrcito interior, le sumar la milagrosa energa curativa que aun la gente ve brotar a borbotones, cada vez que un discpulo de Hipcrates o de Esculpio toca a un semejante con la punta de los dedos. HENRY VERGARA SAGBINI e-mail: hvsagbini_26@yahoo.es
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GUIAS DE CIRUGA
Dolor Abdominal
INTRODUCCIN
Definicin El Abdomen Agudo es una condicin clnica caracterizada por dolor abdominal, de instalacin rpida, usualmente mayor a 6 horas y menor a 7 das, generalmente acompaado de sntomas gastrointestinales y/o sistmicos, de compromiso variable del estado general, que requiere un diagnstico preciso y oportuno, con el fin de determinar la necesidad o no de un tratamiento quirrgico de urgencia. La esencia del abdomen agudo como sndrome clnico es el dolor, y en la patologa quirrgica suele ser el primer sntoma. En la evaluacin del abdomen agudo se persiguen bsicamente tres objetivos: 1. Establecer un diagnstico diferencial y un plan de evaluacin clnica e imaginolgica. 2. Determinar si existe indicacin para un tratamiento quirrgico; la participacin del cirujano desde el momento mismo del ingreso del paciente es fundamental. 3. Preparar el paciente para un tratamiento quirrgico de forma tal que se minimice la morbilidad y la mortalidad. En la evaluacin de un paciente con dolor abdominal debe seguirse un mtodo diagnstico que incluya un interrogatorio preciso dirigido a establecer su forma de aparicin, progresin, irradiacin, migracin, localizacin y las condiciones que lo alivian o exacerban; en segundo trmino, debe determinarse la presencia de sntomas asociados, su secuencia de aparicin y relacin con el dolor, especialmente aquellos pertinentes al tracto gastrointestinal y genitourinario. El examen fsico detallado incluye evaluacin del estado general, registro de los signos vitales, inspeccin, auscultacin, percusin y palpacin abdominal, bsqueda de signos especficos, y finalmente el examen genital y rectal. En esta condicin clnica se cumple especialmente el aforismo mdico de "si al terminar el interrogatorio no tiene un diagnstico, muy probablemente tampoco lo tendr al concluir el examen fsico y menos an con exmenes paraclnicos". Se podra afirmar que no existe Abdomen Agudo sin dolor abdominal, y que en las entidades que requieren tratamiento quirrgico en el Abdomen Agudo, usualmente todas comienzan con dolor. Los impulsos del dolor originado en la cavidad peritoneal son trasmitidos tanto del sistema nervioso autnomo, como de los tractos espinotalmico lateral y anterior. Los impulsos del dolor conducidos por el tracto espinotalmico lateral se caracterizan fcilmente y tienen buena localizacin. Este es el dolor de irritacin peritoneal parietal. El paciente localiza el dolor y lo seala con uno o dos dedos. 20
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Los impulsos dolorosos trasmitidos a travs del sistema autnomo desde los rganos intraabdominales se originan en isquemia o dilatacin de una vscera, o en contracciones peristlticas del msculo liso para vencer una obstruccin intraluminal. Este dolor no es bien localizado, suele ser difuso y se sita generalmente en la parte media del abdomen; es el dolor de irritacin peritoneal visceral. El paciente no es capaz de localizar su dolor y pasea su mano de una manera circular en la porcin media del abdomen. Las relaciones anatmicas segmentarias entre las vas autnoma y espinotalmica dan origen a un dolor visceral referido. El dolor puede no estar localizado en el sitio donde existe la patologa, sino que puede referirse fuera del abdomen. Por ejemplo, situaciones intraabdominales que irritan el diafragma, como los abscesos subfrnicos, el hemoperitoneo o la lcera perforada, pueden originar impulsos nerviosos que ascienden por va del nervio frnico hasta el nivel de C4 y ser percibidos entonces en la base del cuello o en el hombro. Aunque las vas de propagacin del dolor no se encuentran bien definidas, estas siguen un patrn convencional, que permite en muchas situaciones sugerir algunos diagnsticos especficos: El dolor puede presentarse de manera sbita, gradual o lenta, o puede ser la agudizacin de un dolor previo, de cronicidad variable, como ocurre en la lcera perforada, la ruptura del aneurisma artico o del embarazo ectpico. Algunas entidades causantes de abdomen agudo obligan a consulta rpida por la intensidad del dolor, o por los sntomas que pueden acompaarlo. Tal es el caso del dolor intenso producido por la lcera perforada, o el sncope producido por la ruptura del aneurisma artico o el embarazo ectpico, en contraste con dolores que comienzan con menor intensidad como la apendicitis aguda, la diverticulitis y algunas formas leves de pancreatitis aguda. CAUSAS DE DOLOR DE APARICIN SBITA lcera pptica perforada. Ruptura de embarazo ectpico. o Ruptura de aneurisma artico. Diseccin artica. Torsin testicular u ovrica. Hematoma de la vaina de los rectos. Litiasis ureteral. Infarto agudo de miocardio.
CAUSAS DE DOLOR DE APARICIN GRADUAL Apendicitis. Colecistitis. lcera pptica. Obstruccin del intestino delgado. Diverticulitis de Meckel. Pancreatitis. Anexitis. Diverticulitis. 21
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Infecciones del tracto urinario. Retencin urinaria. CAUSAS DE DOLOR DE APARICIN LENTA Obstruccin intestinal baja. Neoplasias. Enfermedad inflamatoria intestinal. Apendicitis complicada. Abscesos intraabdominales.
Deben establecerse con precisin las modificaciones en la intensidad del dolor, en el transcurso del tiempo, desde la aparicin de los sntomas: cmo ha variado el dolor en el curso del tiempo, si se presentan perodos de remisin, si existe intermitencia, o si se ha presentado alivio y bajo qu condiciones. El dolor de aquellas entidades en las que aparece sbitamente, suele mantener una intensidad constante y sin alivio. El dolor de la apendicitis aguda se refiere inicialmente como molestias digestivas vagas, que el paciente relaciona con algn alimento ingerido previamente y aparece horas ms tarde con intensidad progresiva. En ocasiones puede aliviarse por la perforacin del apndice. En la colecistitis aguda el dolor se presenta gradualmente hasta alcanzar una meseta, que se mantiene. Algunas veces se presenta alivio progresivo, hasta quedar solamente una sensacin de resentimiento local. En la obstruccin intestinal alta es caracterstica la intermitencia del dolor: se presentan perodos de exacerbacin cortos, seguidos de otros de menor intensidad un poco ms largos hasta aparecer nuevamente el dolor. En la obstruccin intestinal baja los perodos de exacerbacin son ms espaciados que en la obstruccin del intestino delgado. Sin embargo, cuando hay isquemia intestinal por estrangulacin, esta forma de presentacin puede modificarse y el dolor se hace de intensidad sostenida. La migracin del dolor se refiere al cambio en la localizacin del dolor en el transcurso de la enfermedad. El dolor, percibido inicialmente en una determinada localizacin, cambia a otra. Es necesario diferenciar este concepto del de irradiacin del dolor, que consiste en que el dolor percibido en un punto determinado se propaga, o se refiere a otro lugar, pero se contina percibiendo en su sitio original. Es caracterstica la forma como el dolor de la apendicitis aguda, inicialmente percibido como una molestia de intensidad variable en el epigastrio, va descendiendo en el curso del tiempo para situarse luego en la regin periumbilical y finalmente en la fosa ilaca derecha en el punto de Mc Burney. En la colecistitis aguda el dolor se percibe en el epigastrio y posteriormente migra hacia el hipocondrio derecho. En la diverticulitis aguda el dolor se siente inicialmente en la regin periumbilical y posteriormente se sita en la fosa ilaca izquierda. Existen muchas formas de referirse al tipo de dolor: dolor quemante, ardor, punzante, clico, molestia, pesadez, mordisco o picada. Sin embargo, en la prctica clnica el tipo de dolor podra resumirse as: 22
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Clico leve: se refiere a la percepcin de una sensacin de calambre abdominal, de poca intensidad y rara vez est asociado con patologa abdominal de importancia. Clico intermitente: el dolor es de mayor intensidad, se presenta en perodos de exacerbacin cortos y de gran intensidad, seguidos de alivio por un lapso de algunos minutos. Es el dolor tpico de la obstruccin intestinal. Clico continuo: es similar al anterior, pero prcticamente no existen perodos de alivio: el dolor es constante, aunque su intensidad puede variar. Esta forma de presentacin es comn en la obstruccin intestinal alta, la colecistitis aguda y la litiasis ureteral. Dolor continuo: el dolor se mantiene en el curso del tiempo y su intensidad no es cambiante. Es el dolor tpico de la lcera perforada, la pancreatitis aguda, la distensin de las vsceras huecas, la peritonitis, o el hemoperitoneo. El dolor puede ser de localizacin difusa (visceral) o precisa (parietal). En general, la mayora de los rganos permiten una localizacin precisa del dolor. Dolor en epigastrio: el dolor localizado en la parte alta del abdomen se relaciona con las vsceras all ubicadas, como tambin con algunas estructuras torcicas. Sin embargo, algunos dolores relacionados con patologa intestinal delgada o colnica y la apendicitis pueden comenzar con dolor en el epigastrio. Las causas ms comunes de dolor en el epigastrio son la colecistitis aguda, la ulcera pptica complicada y la apendicitis aguda en fase inicial. En la colecistitis aguda el dolor suele comenzar en el epigastrio y posteriormente migrar hacia el hipocondrio derecho, reflejndose a la regin dorsal y subescapular y puede exacerbarse con los movimientos respiratorios. En la lcera pptica puede existir o no el antecedente de dolor crnico epigstrico, exacerbado por el ayuno, la ingesta de xantinas, alcohol o algunos medicamentos y de alivio por algunos alimentos. Cuando la lcera se complica con perforacin, el dolor comienza en el epigastrio y rpidamente se generaliza, se alivia con la quietud y se exacerba con los movimientos corporales e incluso hasta con los respiratorios. Cuando existe penetracin de una lcera, el dolor se refiere a la regin dorso lumbar e interescapular. En la pancreatitis aguda, el dolor comienza en el la regin epigstrica, se propaga hacia los hipocondrios (en banda) y hacia la regin lumbar. En formas severas de pancreatitis, el dolor puede generalizarse a todo el abdomen manteniendo una especial sensibilidad en la regin epigstrica. El dolor se alivia un poco con la posicin fetal. Otras causas de dolor epigstrico pueden estar relacionadas con un origen extraabdominal y siempre deben ser tenidas en cuenta en el diagnstico diferencial: procesos inflamatorios pleurales basales, las neumonas asociadas y el infarto agudo de miocardio. El dolor pleurtico se caracteriza por propagacin al hombro y a la regin dorsal, y su relacin con los movimientos respiratorios. Aquellas entidades que producen irritacin diafragmtica como la colecistitis aguda, los abscesos subfrnicos, la lcera perforada y la esplenomegalia pueden simular dolores pleurticos. El infarto miocrdico debe ser incluido siempre en el diagnstico diferencial del dolor epigstrico. En nuestro medio debe considerarse el absceso heptico amebiano. El dolor suele ser de aparicin lenta, localizado en el epigastrio o en el hipocondrio derecho y, dependiendo de su localizacin, puede aumentar con los movimientos respiratorios y acompaarse de signos en el examen del trax. Su irradiacin es similar a la de la colecistitis aguda, pero se diferencia de ella en la cronicidad de su aparicin y en su intensidad 23
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CAUSAS DE DOLOR EPIGSTRICO lcera pptica. lcera pptica complicada. Colecistitis aguda. Apendicitis (inicialmente). Pancreatitis. Obstruccin intestinal (inicialmente). Absceso heptico. Absceso subfrnico. Esplenomegalia. Hepatomegalia. Pleuritis y neumonas basales. Infarto agudo de miocardio.
Dolor en mesogastrio: el dolor en la parte media del abdomen, hacia la regin periumbilical, puede estar relacionado con las entidades que hemos mencionado anteriormente. En la apendicitis aguda, por ejemplo, el dolor puede ser percibido en los perodos iniciales en esta regin y posteriormente migrar hacia el cuadrante inferior derecho. En la diverticulitis, en fase temprana, el dolor puede tener esta ubicacin y luego migrar hacia el flanco y la fosa ilaca izquierda. Los dolores originados en una obstruccin intestinal, tambin pueden ser percibidos en esta zona horas despus de comenzar o cuando ya se ha complicado con gangrena o perforacin. Debe tenerse siempre en mente la posibilidad de aneurisma artico roto o en inminencia de ruptura. Se caracteriza por aparicin sbita, de intensidad alta y poco variable, propagado hacia la regin lumbar y gltea y puede ser confundido con pancreatitis o patologa renal o ureteral; por otra parte, puede estar asociado con el hallazgo de una masa pulstil en el examen fsico y anemia y compromiso circulatorio en los casos de ruptura. CAUSAS DE DOLOR EN MESOGASTRIO Apendicitis (inicialmente). Obstruccin intestinal. Pancreatitis. Hernias epigstrica o umbilical. Eventracin. Isquemia o Gangrena Intestinal. Diverticulitis colnica. Diverticulitis de Meckel. Ruptura de aneurisma artico.
Dolor en hipogastrio: el dolor en la parte inferior del abdomen es quizs el ms difcil de evaluar en el paciente con abdomen agudo. Puede originarse por el contenido de vsceras ubicadas en la parte alta del abdomen que se han perforado, o en patologa propia de las estructu24
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ras all localizadas. La posibilidad de diverticulitis perforada debe contemplarse cuando el cuadro se localiza en la parte izquierda e inferior del abdomen ("apendicitis izquierda"). El dolor de la enfermedad plvica inflamatoria aguda se instala gradualmente, un poco ms lentamente que la apendicitis aguda, suele ser bilateral y se acompaa de menos sntomas gastrointestinales asociados. Antecedentes de flujo vaginal, menstruacin reciente, uso de dispositivo intrauterino y los hallazgos de dolor a la movilizacin del cuello uterino en el tacto vaginal o rectal, ayudan en el diagnstico diferencial. El dolor de la torsin ovrica se inicia sbitamente, es de gran intensidad, no tiene perodos de alivio y se localiza desde el comienzo en la regin baja del abdomen y en el tacto vaginal o rectal se encuentra una masa exquisitamente dolorosa que ocupa un fondo de saco. El Sndrome de Mittelschmerz ocurre en la parte media del ciclo menstrual y se debe al dolor producido por la ruptura del folculo de Graaf. Su instalacin es sbita y su intensidad es constante, pero se alivia progresivamente en un perodo no mayor de 6-12 horas. El dolor del embarazo ectpico roto puede estar precedido de un prdromo de dolor en la parte inferior del abdomen, de duracin variable; posteriormente, cuando ocurre la ruptura, el dolor cambia, se agudiza y aumenta su intensidad; se acompaa de sntomas de hipotensin ortosttica y evidencia clnica de hemorragia. Cuando el sangrado ha sido importante, el dolor se generaliza a todo el abdomen y los hallazgos fsicos van ms all de la regin plvica. Los antecedentes menstruales, del uso de dispositivo intrauterino, de enfermedad plvica previa y de ligadura de trompas son importantes, que sumados a los hallazgos en el examen fsico de signos evidentes de hemorragia, permiten la diferenciacin con otras entidades. En la evaluacin del dolor localizado en esta regin abdominal debe tenerse siempre en cuenta la existencia de sntomas urinarios, polaquiuria, disuria, nicturia o hematuria, pues algunas formas de infeccin pueden presentarse con dolores en esta localizacin. La forma de presentacin, la irradiacin a la regin lumbar y genital del dolor, y la inquietud del paciente son caractersticas en la litiasis ureteral. En pacientes varones mayores, algunas veces, la retencin urinaria secundaria a obstruccin prosttica puede presentarse como un cuadro de abdomen agudo. Ante la presencia de una masa en la regin hipogstrica en un varn mayor de 55 aos, debe considerarse esta entidad y establecer su diagnstico mediante la evacuacin vesical. En pacientes ancianos, generalmente asociado con problemas pulmonares y tos, puede presentarse un dolor sbito localizado en la parte inferior del abdomen, de gran intensidad y seguido de la aparicin de una masa de crecimiento rpido, ubicada en la parte inferior y lateral del abdomen, que corresponde al hematoma espontneo de la vaina de los rectos secundario a ruptura de los vasos epigstricos. En ocasiones la magnitud del sangrado es tal, que se presentan signos evidentes de hipovolemia secundaria a hemorragia, y puede confundirse con ruptura de aneurisma artico o ilaco. CAUSAS DE DOLOR EN EL HIPOGASTRIO Apendicitis. Anexitis. Embarazo ectpico roto. Torsin ovrica. Diverticulitis. 25
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Mittelschmerz. Infeccin urinaria. Aneurisma artico roto. Litiasis ureteral. Retencin urinaria. Hernias inguinales. Hematoma de la vaina del recto.
Relacin con la respiracin: cuando el dolor se incrementa con los movimientos respiratorios, generalmente es debido a algn proceso inflamatorio cercano al diafragma, como ocurre en la colecistitis aguda, el absceso heptico o subfrnico y la lcera perforada. Esta relacin puede observarse durante los movimientos respiratorios los cuales suelen ser superficiales y cortos, sin patrn abdominal. Relacin con las comidas: el dolor de la colecistitis aguda puede seguir a la ingesta de algunos tipos de alimentos como las grasas. El de la lcera pptica suele aliviarse con la ingesta de alimentos. En pancreatitis se relaciona con el antecedente de ingestin de comidas abundantes o alcohol. EL VMITO Es el sntoma que ms comnmente acompaa al dolor abdominal en el paciente con abdomen agudo. El vmito aparece precozmente en el paciente con abdomen agudo; se deben determinar sus caractersticas, cantidad, contenido. El vmito se relaciona con las siguientes causas: Vmito reflejo secundario a inflamacin peritoneal parietal o visceral Ocurre precozmente en el desarrollo de una enfermedad abdominal, pero usualmente sigue al dolor. Puede ser precedido o no de nuseas y su contenido es gstrico y con mnima cantidad de bilis. Cuando la enfermedad es ms severa, el vmito se repite y cada vez su contenido es de aspecto ms intestinal (verde) y menos gstrico (claro, alimentos). En la medida que la enfermedad abdominal progresa y la inflamacin intraperitoneal se extiende, las nuseas y el vmito pueden hacerse ms frecuentes. Vmito por obstruccin del tracto gastrointestinal o de una vscera hueca (urteres, conducto cstico o coldoco) En la obstruccin del tracto gastrointestinal, tambin puede presentarse un vmito reflejo inicial. Posteriormente las caractersticas de frecuencia, contenido y olor cambian con el nivel de la obstruccin. En la dilatacin aguda del estmago el contenido del vmito suele ser abundante, de olor caracterstico, mnimamente mezclado con bilis y su presentacin se acompaa de distensin dolorosa que se alivia con el vmito. Esta condicin clnica acompaa al leo postoperatorio, al trauma abdominal, la diabetes y a procesos infiltrativos gstricos (linfoma). El vmito de la obstruccin pilrica en el adulto es tpicamente de contenido gstrico claro, no mezclado con bilis, se acompaa de regurgitacin, es abundante y su contenido se relaciona con alimentos ingeridos previamente, an das antes, acorde con la capacidad de dilatacin del estmago dada por la cronicidad. En la obstruccin del intestino delgado el vmito puede ser inicialmente reflejo y de contenido alimenticio o claro. Cuando la obstruccin es alta el vmito es ms frecuente que cuando es 26
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ms distal; el contenido claro y alimenticio visto inicialmente, luego cambia a un verde claro biliar, hasta un verde oscuro. El olor cambia del olor gstrico caracterstico a un olor fecaloide, que refleja la descomposicin bacteriana del contenido intestinal y no a materia fecal que regurgita. En la obstruccin colnica, el vmito no representa un sntoma importante. Si bien puede presentarse un vmito reflejo inicial, posteriormente el proceso abdominal cursa sin vmito. Cuando aparece vmito en una obstruccin del colon, este es un evento tardo y refleja ms bien otra condicin intraperitoneal. El vlvulus del sigmoide es tal vez la excepcin a esta pauta, pues en esta entidad el vmito es muy similar al que caracteriza la obstruccin del intestino delgado distal. Vmito originado en el sistema nervioso central La causa del vmito puede ser secundaria a irritacin del sistema nervioso central. Las lesiones que aumentan la presin intracraneana causan vmito de origen central, lo mismo que algunos medicamentos narcticos. Este origen del vmito debe tenerse en cuenta especialmente en pacientes traumatizados. El mdico tiene la tendencia a ubicar la causa del vmito en el tracto gastrointestinal olvidando que el vmito puede ser causado en lesiones que ocupan espacio en el crneo. ANORMALIDADES EN LA FUNCIN INTESTINAL En igual forma a como se han investigado las caractersticas del dolor y del vmito deben averiguarse las alteraciones de la funcin intestinal en el abdomen agudo. En primer trmino, se establece cul es hbito intestinal del paciente para tener una base que permita cuantificar la magnitud de sus alteraciones. Tpicamente la incapacidad para expulsar flatos es caracterstica de la obstruccin intestinal. Sin embargo el paciente obstruido puede presentar expulsin de flatos y aun hacer deposicin en los perodos iniciales de obstruccin. Este hecho refleja ms la presencia de gas o materia fecal distal a la obstruccin que la ausencia de obstruccin. El leo reflejo que acompaa a la mayora de los procesos inflamatorios intra-peritoneales hace que el paciente manifieste sensacin de distensin, incapacidad para pasar flatos y constipacin. Estos hechos deben analizarse a la luz de otros hallazgos clnicos, pues expresan ms una obstruccin refleja o funcional que mecnica. Se puede presentar diarrea no solo en procesos infecciosos bacterianos y parasitarios intestinales, sino tambin en procesos inflamatorios plvicos: pelviperitonitis, anexitis, apendicitis, embarazo ectpico. Esta diarrea tpicamente es escasa, frecuente y se acompaa de urgencia y tenesmo rectal; refleja un proceso irritativo local sobre la pared del recto. Los antecedentes de deposiciones sanguinolentas, deben alertar sobre patologa colnica, principalmente diverticulitis y carcinoma. La presencia de acolia indica la existencia de ictericia de tipo obstructivo. La distensin abdominal tambin acompaa a muchos procesos abdominales. Es producto de la dilatacin intestinal causada por leo reflejo u obstruccin mecnica. Es comn en la peritonitis, la pancreatitis y la obstruccin intestinal. Es mayor en la obstruccin intestinal baja que en la obstruccin del intestino delgado proximal. 27
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SNTOMAS GENITOURINARIOS Muchas causas de abdomen agudo pueden estar ubicadas en el tracto urinario o en los genitales. Al igual que se ha hecho con el dolor, el vmito y las alteraciones de la funcin intestinal, deben establecerse con precisin la presencia de sntomas urinarios y genitales y los antecedentes relacionados con la menstruacin. Se debe interrogar por disuria, frecuencia urinaria, color de la orina, coluria asociada a ictericia y a acolia, hematuria y antecedentes de obstruccin urinaria baja. En la infeccin urinaria se puede presentar disuria o aumento de la frecuencia urinaria con la mayor frecuencia, pero tambin en procesos inflamatorios plvicos relacionados con apendicitis, anexitis, diverticulitis complicada y embarazo ectpico. La hematuria suele acompaar a procesos infecciosos, litiasis, trauma o neoplasia del rbol urinario. Sin embargo, la presencia de hematuria en pacientes con abdomen agudo debe hacer sospechar litiasis. En la mujer en edad reproductiva debe ponerse especial atencin a la historia menstrual. Es necesario precisar con exactitud si hay una vida sexual activa, los mtodos de anticoncepcin empleados y la fecha de la ltima menstruacin. La historia de retardo menstrual o amenorrea reciente debe conducir a la investigacin de un embarazo ectpico. El antecedente de una menstruacin reciente, la presencia de flujo vaginal o el empleo de dispositivo intrauterino hacen sospechar procesos inflamatorios anexiales. Cuando el dolor ha aparecido en mitad de un ciclo menstrual, el Mittelschmerz debe incluirse en el diag-nstico diferencial. EXAMEN FSICO Con frecuencia el mdico tiene la tentacin de empezar el examen del paciente por el abdomen. Sin embargo, aunque este es el foco central de atencin, el examen fsico debe hacerse completo y en orden. EVALUACION GENERAL El examen del paciente realmente se inicia durante el interrogatorio. El mdico debe estar atento al relato del paciente mientras observa su apariencia general, sus gestos de dolor y su actitud; su aspecto de enfermedad aguda o crnica; la intensidad de su dolor reflejada en el rostro, la frecuencia del dolor, y si se exacerba o alivia; si su respiracin es superficial o entrecortada evitando el movimiento de la pared abdominal; si esta inquieto o tranquilo; si prefiere estar acostado o camina desesperadamente. Se examina el estado de las mucosas para establecer el grado de hidratacin, la presencia de ictericia y el color de las mucosas. PULSO Y TEMPERATURA El hallazgo de un pulso rpido puede estar relacionado con el aumento de la temperatura, ser la primera manifestacin de un estado hipovolmico antes de que se presente un descenso de la presin arterial, o solamente ser el reflejo de la intensidad del dolor. 28
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La existencia de un pulso normal en pacientes ancianos puede ser el reflejo de una enfermedad cardiaca asociada, o ser secundario a la ingesta de medicamentos -bloqueadores, ms que a la ausencia de una condicin abdominal patolgica. La temperatura debe registrarse oral o rectalmente; la temperatura medida en la axila no es confiable. La fiebre se relaciona con procesos inflamatorios intraperitoneales, no necesariamente de origen bacteriano, pero la coexistencia de escalofro hace pensar en bacteriemia. Las temperaturas por encima de 39oC son comunes en peritonitis, salpingitis, pielonefritis e infeccin urinaria. Otras condiciones abdominales cursan con temperaturas ms bajas. Picos febriles son caractersticos en los abscesos intraabdominales. En los extremos de la vida o en pacientes severamente spticos, la hipotermia ms que la fiebre puede ser manifestacin de un proceso in-traperitoneal. EXAMEN ABDOMINAL Completado el examen general del paciente y ya tranquilizado, se procede con el examen del abdomen. Una vez se ha relajado el paciente se deben retirar las almohadas e iniciar la evaluacin abdominal en forma ordenada siguiendo los pasos tradicionales de la semiologa clsica. Inspeccin Es indispensable tomarse el tiempo necesario para una adecuada inspeccin. Se debe descubrir la totalidad del abdomen, incluida la parte inferior del trax, los genitales y las regiones inguinales. Se observa el color de la piel, la presencia de hernias o cicatrices que orienten hacia el diagnstico de obstruccin intestinal o permitan concluir que el paciente ya tuvo, por ejemplo, una apendiceto-ma previa. La coloracin azul del ombligo (Signo de Cullen) puede verse en pacientes con sangrado intraperitoneal y la equimosis en los flancos y la regin dorsal puede verse en hemorragias retroperitoneales asociadas a pancreatitis o ruptura de aneurisma artico (signo de Grey Turner). Se debe observar el contorno abdominal, si existe distensin, excavacin, pulsaciones o masas anormales y el grado de tensin en la pared abdominal. Una severa distensin abdominal est asociada a un leo reflejo u obstructivo o a peritonitis generalizada. Es caracterstico el contorno abdominal del paciente con vlvulus sigmoideo. Auscultacin Aunque se tiene la tendencia a auscultar muy rpidamente el abdomen, las caractersticas de los ruidos intestinales pueden ser de gran valor y por tanto deben analizarse por tiempo suficiente. En trminos generales, la ausencia de ruidos intestinales tiene la connotacin de estar ante una catstrofe abdominal con peritonitis. Los sonidos intestinales del leo reflejo se encuentran disminuidos en intensidad y frecuencia, pero rara vez estn ausentes, y tienen un tpico sonido de burbuja que refleja la presencia de gas y aire intraluminal. 29
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En la obstruccin intestinal, durante la fase inicial, los sonidos se encuentran aumentados en intensidad y frecuencia, y este fenmeno se hace ms aparente con mayor intensidad el dolor. Sin embargo, en estadios tardos de obstruccin intestinal, los ruidos intestinales son prcticamente indistinguibles de los auscultados en el leo reflejo. Los sonidos tambin pueden estar aumentados en frecuencia e intensidad en las enteritis, diarreas y sangrados digestivos. Debe buscarse la presencia de soplos, se encuentran en el aneurisma artico o de las arterias viscerales. Percusin Permite averiguar si la distensin abdominal obedece a lquido o a gas intraperitoneal y su distribucin. La percusin de vsceras slidas como el bazo o el hgado permite establecer clnicamente su tamao. La prdida de la matidez del hgado es caracterstica de aire libre intraperitoneal secundaria a la ruptura de una vscera hueca, ms frecuentemente el estmago, el duodeno o el colon. La percusin timpnica en la parte media del abdomen y de un sonido mate en la regin de los flancos es caracterstica de la existencia de lquido intraperitoneal. Si se cambia la posicin del paciente y las zonas de matidez cambian a los sitios declives, se puede pensar que existe una gran cantidad de lquido libre en la cavidad peritoneal. La percusin de las distintas zonas del abdomen, empezando por las zonas de menos dolor, hasta llegar a la zona donde el dolor es ms intenso, permite evaluar la irritacin peritoneal sin necesidad de recurrir al molesto signo de rebote (Blumberg). Si la percusin despierta intenso dolor en una determinada rea, puede ser interpretado como signo caracterstico de irritacin peritoneal. Efecto similar puede ser encontrarse al pedir al paciente que tosa, que salte o transporte sobre una superficie rugosa. Palpacin El sitio de mayor intensidad del dolor debe ser el de la primera maniobra de palpacin. Identificado tal sitio, la palpacin se traslada al sitio ms distante posible, primero con palpacin superficial, apoyando inicialmente las yemas de los dedos y finalmente la totalidad de la mano del examinador. Se establece inicialmente la textura de la pared abdominal buscando zonas de mayor rigidez, mientras se observa cuidadosamente la cara del paciente en bsqueda de signos de dolor. A medida que la palpacin progresa se va haciendo ms profunda evaluando la contractura de la pared abdominal y la presencia de dolor en puntos determinados. Algunos pacientes pueden hacer defensa voluntaria del abdomen, y este hecho debe evaluarse cuidadosamente. La defensa voluntaria suele desaparecer durante la expiracin, por lo cual es til pedir al enfermo que respire profundamente durante la palpacin abdominal. En ocasiones es conveniente distraerlo pidiendo que permita examinar su faringe o su cavidad oral, mientras se contina la palpacin abdominal, o volver a la auscultacin haciendo la palpacin con la campana del fonendoscopio mientras el paciente piensa que el mdico lo est auscultando. El pedir al paciente que flexione sus muslos favorece la relajacin de la pared abdominal y ayuda a diferenciar una defensa voluntaria de una verdadera defensa secundaria a un proceso inflamatorio intraperito-neal. 30
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El hallazgo de defensa localizada a una regin especfica del abdomen hace pensar que existe un proceso irritativo local, pues no es posible hacer defensa voluntaria nicamente localizada a una zona especfica del abdomen. La palpacin profunda es solamente posible cuando no existe irritacin peritoneal y con ella se busca la presencia de masas, pulsaciones anormales relacionadas con dilataciones aneurismticas, o precisar el tamao del hgado o el bazo. Debe evaluarse el rea renal realizando palpacin bimanual sobre la pared anterior y la regin lumbar, buscando la presencia de masas renales (baloteo renal) En ocasiones es til pedir al paciente que levante la cabeza, con lo cual se tensionan los msculos de la pared abdominal anterior. Si durante esta maniobra se produce dolor, el dolor probablemente obedece a causas intrnsecas de la pared abdominal o a procesos inflamatorios relacionados con el peritoneo parietal anterior. Es muy frecuente el empleo en la prctica clnica del clsico signo de rebote (Blumberg) como inequvoco de irritacin peritoneal. Aunque no cabe duda de su utilidad, despierta gran molestia en el paciente, especialmente en los nios y de hacerse al comienzo del examen, con seguridad va a hacer muy difcil la palpacin ulterior. Este signo puede ser reemplazado por la percusin abdomi-nal, como el sealado anteriormente. Signos especiales Signo del psoas: con el paciente acostado en decbito supino y la extremidad inferior completamente extendida se le pide elevarla, mientras el examinador hace resistencia. Si despierta dolor, se puede concluir que existe un proceso irritativo sobre el msculo psoas, relacionado con el apndice o un absceso retroperitoneal; tambin puede observarse en las hernias discales lumbares bajas. Signo de Rovsing: es caracterstico de la apendicitis aguda, y consiste en la aparicin de dolor en el punto de Mc Burney mientras se palpa o se percute la fosa ilaca izquierda. Signo de Murphy: mientras se palpa el punto cstico se pide al paciente que haga una inspiracin profunda. Este signo positivo caracteriza a la colecistitis aguda cuando se produce la detencin repentina de la inspiracin por el dolor. Puede presentarse tambin en procesos inflamatorios relacionados con el hgado y en los procesos pleuropulmonares basales derechos. Signo de Kehr: es el dolor referido a los hombros, especialmente el izquierdo, cuando se palpa la regin superior del abdomen, y clsicamente caracteriza a la ruptura esplnica. Es ms evidente en la posicin de Trendelemburg. EXAMEN RECTAL Y GENITAL No puede faltar en los pacientes con dolor abdominal agudo y puede aportar informacin importante. El primer paso es explicar al paciente la importancia del examen y que no habr dolor sino tan solo una molestia pasajera. Se emplean guantes bien lubricados, idealmente con una jalea anestsica. Se introduce suavemente el dedo hasta obtener una relajacin completa del esfnter anal. Se evala el tono del esfnter, la temperatura y se inicia la palpacin por la pared posterior examinando cuidadosamente sus caractersticas, con el fin de excluir neoplasias; se evala la prstata o el cuello uterino, buscando dolor que puede relacionarse con procesos inflamatorios 31
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prostticos o anexiales; se examina el fondo de saco de Douglas para detectar abombamiento por lquido plvico. Es til realizar simultneamente la palpacin del abdomen en aquellas zonas en las cuales la palpacin abdominal dej alguna duda, pues la molestia producida por el examen rectal puede distraer temporalmente el dolor abdominal, permitiendo distinguir defensa voluntaria de defensa verdadera. Por ltimo, se establece si hay materia fecal en el recto, sus caractersticas y la presencia de sangre. En la mujer, el examinador cambia sus guantes y procede con el tacto vaginal. Evala la temperatura vaginal, la consistencia del cuello (el cuello del embarazo es blando), las caractersticas de su orificio externo (suele estar entreabierto en los abortos), el dolor a la movilizacin cervical que caracteriza los procesos inflamatorios anexiales y el embarazo tubrico. Luego, con la ayuda de la otra mano, realiza palpacin abdominal y as, bimanualmente, examina los fondos de saco en bsqueda de abombamiento producido por lquido, o la presencia de masas tubricas (embarazo ectpico) u ovricas dolorosas (torsin). Al igual que en el tacto rectal, esta maniobra distrae la atencin de la paciente y permite examinar algunas zonas abdominales que hayan presentado dudas durante la palpacin abdominal. Finalmente se examina el guante buscando la existencia de flujo vaginal. EXMENES COMPLEMENTARIOS El laboratorio, las imgenes y algunas formas invasoras pretenden confirmar o excluir la impresin diagnstica. PRUEBAS DE LABORATORIO Cuadro hemtico El descenso en la hemoglobina y el hematocrito en presencia de dolor abdominal debe ser interpretado como causado por sangrado intraperitoneal. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los cambios en el hematocrito pueden tomar un tiempo hasta que se produzca movimiento de lquidos del espacio intersticial e intracelular para compensar las prdidas, o se haya iniciado la re-animacin con lquidos intravenosos. El descenso en el recuento de eritrocitos es indicativo de prdida crnica de sangre, como puede ocurrir en la enfermedad ulcerosa pptica o en algunas neoplasias del tracto gastrointestinal. La leucocitosis es un hallazgo comn en las entidades que producen inflamacin intraperitoneal; sin embargo, algunas pueden cursar con recuento de clulas blancas normal o aun bajo, como ocurre en estados spticos avanzados y en los extremos de la vida, hecho asociado, en general, con mal pronstico. Tiene mayor importancia el recuento diferencial de leucocitos. El hallazgo de formas inmaduras (bandas, mielocitos y metamielocitos), conocido en la prctica clnica como "desviacin a la izquierda", es indicativo de respuesta medular a la infeccin. Aspecto muy importante en la evaluacin del recuento de leucocitos es su seguimiento repetido durante el curso de la enfermedad; el incremento en exmenes seriados durante el curso de la enfermedad tiene valor predictivo positivo. 32
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Qumica sangunea Bilirrubinas: la bilirrubina elevada es confirmatoria del hallazgo clnico de ictericia. Cuando la elevacin es a expensas de la bilirrubina directa, esta puede relacionarse con colestasis secundaria a obstruccin biliar, aunque bien puede presentarse como respuesta a algunos estados spticos. Para que exista ictericia clnicamente detectable, las cifras de bilirrubina deben ser superiores 2,5 mg/dL. Fosfatasa alcalina: puede elevarse en colestasis, aunque no es posible distinguir si la elevacin es secundaria a colestasis intra o extraheptica, por lo cual el hallazgo de fosfatasa alcalina elevada es poco especfico. Su principal valor est relacionado con la elevacin en presencia de obstruccin biliar. Electrolitos: son reflejo del trastorno homeosttico producido por el vmito, la diarrea o la prdida de lquidos en tercer espacio. Las implicaciones de las alteraciones electrolticas son fundamentalmente teraputicas y deben tenerse presentes al planear la reposicin de la volemia. Glicemia: una glucosa sangunea alta puede reflejar solamente la respuesta metablica a la infeccin. No obstante, en los pacientes diabticos, su elevacin puede ser el principal indicador de una descompensacin originada en una infeccin intraperitoneal. Nitrgeno ureico (BUN) y creatinina sricos: estas pruebas son indicativas del estado de la funcin renal. Su elevacin puede sealar solamente un estado hipovolmico. El valor de la creatinina srica debe ser tenido en cuenta antes de ordenar estudios con medio de contrate intravenoso, especficamente la tomografa computadorizada. Amilasas: es comn el uso de la determinacin de amilasas para confirmar el diagnstico de pancreatitis. Es de mayor utilidad la determinacin de las isoenzimas. La amilasa pancretica se eleva en cerca del 80% de los pacientes con pancreatitis aguda. La elevacin de amilasas no pancreticas puede ser producto de un estado inflamatorio en otros rganos productores de amilasa: intestino delgado, glndulas salivares, hgado o aparato genital. La determinacin de la amilasa urinaria en muestra colectada durante 6 horas confirma el diagnstico de pancreatitis aguda. Gonadotropina corinica (HCG): es una hormona secretada por el tejido trofoblstico. Es un test que bien puede realizarse en suero u orina, y el hallazgo positivo es confirmatorio de embarazo. Ms de 95% de las mujeres con embarazo ectpico tienen test positivo. Cuando se emplea la medicin de la subunidad beta, aumenta su especificidad. Una -HCG negativa no excluye el diagnstico de embarazo ectpico. Un nivel bajo, usualmente menos de 400 mUI, se ve en el embarazo ectpico; niveles superiores se encuentran en el embarazo intrauterino. Protena C reactiva: es un indicador no especfico de inflamacin aguda. Un paciente con dolor abdominal de ms de doce horas de evolucin con Protena C reactiva normal tiene menos de 2% de probabilidad de tener apendicitis aguda. Al igual que con el recuento de leucocitos, los cambios en exmenes repetidos tiene gran valor predictivo. Uroanlisis: densidad urinaria elevada es reflejo de deshidratacin. La presencia de glucosa es manifestacin de hiperglicemia. Proteinuria puede indicar enfermedad renal y la presencia de bilis se observa en la ictericia. 33
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Leucocituria sugiere el diagnstico de infeccin urinaria, pero tambin puede presentarse cuando existe inflamacin de rganos adyacentes al tracto urinario. Un recuento leucocitario mayor de 20 por campo es altamente sugestivo de infeccin urinaria. Es til la coloracin de Gram del sedimento urinario para confirmar la infeccin. Nitritos en la orina son indicativos de la presencia de grmenes productores de nitritos, como ocurre en las infecciones por Proteus. La hematuria siempre es anormal. Un recuento de hemates bajo es posible en cuadros de infeccin urinaria; sin embargo, cuando la hematuria es de mayor proporcin se debe sospechar litiasis, trauma o neoplasia. IMGENES DIAGNSTICAS Radiografa de trax En la evaluacin del dolor abdominal agudo la radiografa del trax puede tener gran valor. Permite descartar o confirmar procesos pleuropulmonares que puedan causar dolor abdominal. Sin embargo, el hallazgo de derrame pleural o de atelectasias basales es comn en pacientes con patologa abdominal, principalmente ubicada en la parte superior, y sera un error interpretar el dolor abdo-minal como causado por este hecho. Tal situacin ocurre en abscesos subfrnicos, hepticos, peritonitis, ruptura esplnica o pancreatitis, entre otros. En la radiografa de pie debe buscarse la presencia de aire libre subdiafragmtico que es siempre indicativo de la ruptura de una vscera hueca. Sin embargo, la ausencia de neumoperitoneo no necesariamente lo excluye. En ocasiones puede ser til la administracin de aire a travs de una sonda nasogstrica para producir neumoperitoneo si se sospecha perforacin de lcera duodenal o gstrica. Radiografa simple de abdomen Generalmente no aporta mayor informacin, pero en determinadas circunstancias puede ser til. Idealmente deben obtenerse radiografas de pie y en decbito. Cuando es imposible realizar radiografas de pie, se las toma en decbito lateral izquierdo luego de permanecer algunos minutos en esa posicin, para detectar aire libre intraperitoneal. El aire libre intraperitoneal suele verse en la porcin ms alta del abdomen, inmediatamente por debajo de la cpula diafragmtica en la radiografa tomada en posicin de pie. La causa ms comn es la perforacin de una ulcera pptica, aunque tambin puede aparecer como resultado de la perforacin de otra vscera. Cuando un paciente ha sido recientemente operado por patologa abdominal, se puede observar aire sub-diafragmtico, que disminuye progresivamente, y puede permanecer hasta por dos semanas despus de la intervencin. Un aumento en el neumoperitoneo durante este lapso es altamente sugestivo de absceso abdominal o de perforacin de vscera hueca. El aire puede no estar libre completamente en la cavidad, pero puede dibujar el rin derecho (retroneumoperitoneo) en casos de ruptura duodenal. La presencia de neumobilia es consistente con el diagnstico de fstula bilioentrica o puede encontrarse despus de operaciones de derivacin biliodigestiva (esfinteroplastia, coledocoduodenostomia) 34
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La pared vesicular puede verse dibujada por aire en casos de colecistitis enfisematosa, entidad relativamente comn, especialmente en pacientes diabticos descompensados con abdomen agudo y en hombres de edad avanzada con enfermedad vascular degenerativa. Debe observarse cuidadosamente la distribucin del patrn gaseoso intestinal. Normalmente, el aire se encuentra solamente en el colon. El hallazgo de aire dentro del intestino delgado siempre es anormal. Para establecer el diagnstico de obstruccin intestinal deben existir tres elementos: Distensin de asas proximales al sitio de obstruccin. Ausencia de gas distal al sitio de la obstruccin. Presencias de niveles hidroareos escalonados. En contraste con el cuadro obstructivo, en el leo reflejo se observan asas delgadas y colnicas dilatadas, con presencia de gas en el colon distal, sin el aspecto escalonado de la obstruccin intestinal. La obstruccin colnica es menos frecuente que la obstruccin del intestino delgado y es generalmente debida a vlvulus o neoplasia. Se caracteriza por la dilatacin del colon proximal, con ausencia de gas distal al sitio de obstruccin y, dependiendo de la competencia de la vlvula ileocecal, puede verse dilatacin secundaria del intestino delgado. En el vlvulus del sigmoide la imagen es caracterstica y consiste en dilatacin masiva del colon con un asa que semeja un neumtico cuya convexidad ocupa la porcin derecha del abdomen. En el vlvulus del ciego hay dilatacin masiva de este, y se ubica en el cuadrante superior izquierdo dando la imagen caracterstica del "grano de caf". La competencia de la vlvula ileocecal puede ser un hallazgo de importancia, pues ante una obstruccin distal y una vlvula cecal competente, el segmento colnico intermedio se comporta como una obstruccin en asa cerrada, muy susceptible a la perforacin. Cuando el ciego alcanza un dimetro mayor de 10 cm puede decirse que existe perforacin inminente. Otros hallazgos de utilidad en la radiografa simple del abdomen pueden ser calcificaciones anormales en la vescula, en el trayecto pieloureteral, en el rea pancretica en casos de pancreatitis crnica, o fecalitos en el cuadrante inferior derecho en algunos pacientes con apendicitis aguda, particularmente en los nios lactantes. El hallazgo de neumobilia y obstruccin intestinal concomitante puede sugerir obstruccin intestinal por clculos biliares ("leo biliar"). Pueden tambin encontrarse calcificaciones en los vasos arteriales intraabdominales, especialmente en la aorta abdominal, ms aparentes en la proyeccin lateral, y son indicativos de aneurisma cuando su dimetro es mayor a 2 cm. El borramiento de las lneas de los psoas, la obliteracin de la grasa paraclica y la situacin medial y separada de las asas son signos de lquido intraabdominal. Urografa excretora Especialmente til para establecer la obstruccin del trato urinario en pacientes con sospecha de litiasis. Es posible observar calcificaciones anormales en el trayecto ureteral en la radiografa preliminar y dilatacin proximal o retardo en la excrecin durante las placas contrastadas. En los ltimos aos la urografa ha sido reemplazada por la tomografa helicoidal sin empleo de medio de contraste ("Urotac"). Es rpida y fcil de obtener, y en pacientes con urolitiasis y sntomas atpicos permite evaluar otras causas de dolor abdominal. 35
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Radiografas con medio de contraste Rara vez estn indicadas en el estudio diagnstico del abdomen agudo. El colon por enema puede ser til para investigar obstruccin intestinal de origen colnico, pero se encuentra absolutamente contraindicado cuando se sospecha gangrena o perforacin intestinal. El estudio de las vas digestivas altas prcticamente no tiene indicacin en situaciones de urgencia. Puede tener alguna utilidad en la diferenciacin del leo paraltico con la obstruccin mecnica en casos complicados, pero en la prctica clnica la tomografa con multidetectores la ha reemplazado. Ultrasonografa (ecografa) Puede ser til en el diagnstico de algunas entidades causantes de abdomen agudo; su sensibilidad y especificidad son dependientes del operador. El uso principal reside en el diagnstico de la enfermedad litisica biliar. Para diagnosticar clculos vesiculares deben existir tres elementos: Focos ecognicos dentro de la luz vesicular. Movimientos gravitacionales de ese foco con los cambios de posicin. Produccin de una sombra acstica subyacente a ese foco ecognico. El diagnstico de colecistitis se fundamenta en el engrosamiento de la pared vesicular y la presencia de lquido perivesicular. Tambin es til para establecer si existe dilatacin de la biliar intra o extraheptica, pero es poco segura para demostrar la litiasis del coldoco. Es altamente sensible en la demostracin de lesiones focales del hgado y en la evaluacin renal. En situaciones de urgencia, la visualizacin del pncreas suele ser difcil por interposicin de gas, pero si logra verse un aumen-to de la glndula o colecciones peripancreticas puede establecerse el diagnstico sonogrfico de pancreatitis. Para la evaluacin del dimetro y las caractersticas de la pared y la luz artica cuando se sospecha aneurisma artico la ecografa es un examen rpido y altamente sensible. Se ha empleado tambin para el diagnostico de apendicitis, con frecuencia creciente. Un apndice mayor de 7 mm, no compresible, constante en varias imgenes sugiere el diagnstico de apendicitis. En la mujer con dolor abdominal bajo, la ultrasonografa abdominal especialmente si se complementa con un estudio transvaginal, juega papel bien importante. Puede confirmar la presencia de embarazo ectpico, anormalidades inflamatorias de los anexos o masas ovricas. Tomografa axial computadorizada (TAC) Preferentemente la TAC debe practicarse empleando medio intravenoso y oral. Es til en el diagnstico de gas o lquido libre en la cavidad peritoneal. Permite evaluar detalladamente las vsceras slidas y las estructuras retroperitoneales (pncreas, aorta). Es de gran valor en el diagnstico de abscesos intraperitoneales, y en casos seleccionados puede ser til para guiar un drenaje percutneo. Cuando se sospecha diverticulitis, la TAC es de gran utilidad para confirmar el diagnstico, y de hecho es el estudio de eleccin. 36
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En algunos casos de apendicitis de difcil diagnstico, la TAC pude ser de gran valor. Si bien la TAC es empleada con frecuencia creciente en la evaluacin y diagnstico de muchas condiciones abdominales, en ningn caso debe reemplazar la completa evaluacin clnica. ELECTROCARDIOGRAMA Todo paciente con factores de riesgo para enfermedad coronaria debe tener un ECG en el curso de su evaluacin por dolor abdominal, a fin de detectar infarto agudo del miocardio o anormalidades del ritmo como fibrilacin auricular, que puedan complicarse con embolia mesentrica. LAPAROSCOPIA La experiencia cada vez mayor con la colecistectoma laparoscpica y la laparoscopia ginecolgica ha incrementado el uso de esta herramienta en el diagnstico del abdomen agudo. Por ser un procedimiento invasor no carente de complicaciones y que requiere anestesia general, su uso se reserva para casos difciles, en los que se evita la dilacin del diagnstico y se disminuye la tasa de laparotomas innecesarias. Actualmente su uso est centrado fundamentalmente en el diagnstico y manejo de la apendicitis aguda, en el tratamiento de la colecistitis aguda y en algunas condiciones ginecolgicas como el embarazo ectpico. LECTURAS RECOMENDADAS
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Apendicitis Aguda
DEFINICIN
Se define como apendicitis aguda a la inflamacin del apndice cecal, en general causada por obstruccin de su luz, con la consecuente isquemia distal, necrosis y perforacin.
Epidemiologia
Morbilidad El 7% de la poblacin general desarrolla apendicitis aguda alguna vez durante su vida. La apendicitis aguda se puede presentar en cualquier edad; Es ms frecuente entre los adolescentes, alcanza un pico entre los 10 y 30 aos y la mitad de los casos ocurren entre los 10 y 20 aos, disminuyendo despus su incidencia. El promedio de edad es de 19 aos Antes de la pubertad la incidencia es igual en ambos sexos, pero en la adolescencia y adulto joven predomina en el varn, en una relacin de 3:2 respecto a la mujer. Despus de los 25 aos se iguala nuevamente la incidencia en ambos sexos. Se estima que de los pacientes con abdomen agudo, ms del 50% corresponden a un cuadro de apendicitis aguda; sin embargo se est de acuerdo en que 10 a 15% de los enfermos con diagnstico de apendicitis aguda, resultarn con un apndice normal en la operacin. (Nivel de Evidencia 3) Mortalidad Tiene un rango de mortalidad de 0.2-0.8% atribuible a las complicaciones de la enfermedad mas que a la intervencin quirrgica. La mortalidad se incrementa al 20% en pacientes mayor de 70 aos, principalmente porque el diagnstico y tratamiento es retardado.
ETIOLOGA
La etiologa especfica no se puede establecer en la mayora de los casos. La obstruccin de la luz del apndice es la causa primaria de apendicitis aguda. La causa ms comn de la obstruccin es la hiperplasia de los folculos linfoides (60%), en grupos de menor edad, seguido de fecalitos (35%), parsitos, cuerpos extraos, estenosis inflamatoria, infecciones entricas, traumatismos y raramente neoplasias (Carcinoide, Adenocarcinoma). La obstruccin de la luz produce distensin del apndice, como consecuencia del incremento de la presin intraluminal por el acumul de moco asociado con poca elasticidad de la 38
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serosa. Que conlleva a falta de drenaje linftico y venoso, que permite la invasin bacteriana de la pared del apndice y conforme avanza, causa perforacin, la cual puede ser "sellada" por las estructuras adyacentes; si ello no ocurre, se produce derramamiento del contenido del apndice, con la consecuente peritonitis severa, retencin lquida en "tercer espacio", shock y muerte en un porcentaje significativo de los casos. La localizacin del apndice puede ser retrocecal y retroileal en el 65%, descendente y plvica en el 30%, y retroperitoneal en el 5 % de los casos. Es importante resaltar que la posicin anatmica del apndice determina los sntomas y el sitio del espasmo muscular, as como la hipersensibilidad que se presenta cuando el apndice se inflama.
Diagnstico clnico:
La secuencia clnica clsica es primero dolor, luego vmito y por ltimo fiebre. El cuadro tpico de dolor que se inicia en el epigastrio o la regin periumbilical y despus se localiza en la FID; acompaado de anorexia y emesis, se presenta en aproximadamente 50% de los casos. (Nivel de Evidencia 3) El vmito se encuentra presente en ms del 50-75% de los casos. La fiebre es de 3838.5 C; Sin embargo puede estar ausente o incluso puede haber hipotermia, principalmente en los ancianos Otros sntomas: casi siempre hay anorexia, a tal punto que si el paciente tiene apetito, el diagnstico de apendicitis es puesto en duda. La diarrea est presente en alrededor de 1/5 de los pacientes y se relaciona con la apendicitis de tipo plvico
EXAMEN FSICO:
Es determinante para el diagnstico. El paciente se encuentra lgido, a veces taquicardico, deshidratado y a la exploracin hay defensa y dolor en la FID, clsicamente en el punto de "McBurney", que segn las horas de evolucin puede volverse generalizado, acompandose de distensin abdominal y signos de irritacin peritoneal (Blumberg). Otros signos comunes en la apendicitis aguda son el de Rovsing, el signo del psoas y el del obturador. La palpacin puede descubrir tambin una masa, la cual es signo de un plastrn o de un absceso (proceso localizado) El tacto rectal suele localizar el dolor en el cuadrante inferior derecho. En mujeres es importante el tacto vaginal para excluir diagnsticos diferenciales. Pacientes con apndice perforado El paciente empeora, el dolor abdominal se torna intenso y difuso, el espasmo muscular aumenta, incrementa la frecuencia cardiaca por encima de 100, con aumento de temperatura a 39 40 C. En 80% de los casos el apndice se perfora antes de 36 horas de iniciados los sntomas si no recibe tratamiento. Cuando ya existe peritonitis, el paciente se mantiene lo ms quieto posible para no despertar dolor. La tos y los movimientos agravan la sensacin dolorosa, por lo que el paciente se 39
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moviliza con una precaucin caracterstica. Al toser se sostiene la FID mientras se queja de dolor. En esta etapa, el paciente tiene aspecto txico y resulta evidente el deterioro de su situacin clnica. El diagnostico bsicamente se establece con la clnica, con la ayuda adicional de estudios de laboratorio e imagenolgicos. Sin embargo existen cuadros atpicos que se deben tener presentes tales como: Ancianos. En el anciano, el apndice se perfora ms precozmente debido a que la irrigacin sangunea del apndice es deficiente. Este tipo de paciente cursa con poca o ninguna fiebre y con escasa o nula defensa abdominal. (Nivel de Evidencia 3) Pacientes con tratamiento previo. En el interrogatorio se debe anotar si recibi analgsico, porque stos enmascaran el dolor. Si recibi, esperar hasta que pase el efecto para valorar de nuevo al paciente. Se debe interrogar sobre administracin previa de antibiticos, ya que puede presentar pocos o ningn sntoma. Por esta razn, si se plantea la duda, el paciente no debe recibir tratamiento antibitico hasta descartar la duda. Es preferible esperar 12 o ms horas a que se aclare el cuadro. Apndice de localizacin atpica. El apndice en posicin retrocecal puede dar sntomas urinarios por la proximidad con el urter. En posicin plvica se manifiesta por dolor plvico. Sin embargo, los signos y su secuencia se mantienen inalterables. Con todo, la apendicitis ms difcil de diagnosticar es aquella de localizacin retroileal. Las asas de leon pueden atrapar el apndice inflamado e impedir el contacto del proceso inflamatorio con el peritoneo parietal, lo cual retrasa la aparicin de la contractura de la pared y del signo de Blumberg. El diagnstico se basa ms en la anamnesis, debido a la ausencia de signos fsicos.
Diagnstico paraclnico
Los exmenes de rutina de mayor valor en la apendicitis aguda son el hemograma y el uroanlisis Leucograma: muestra leucocitosis y/o neutrofilia en ms del 70-75% de los casos de apendicitis aguda Este dato sirve para reafirmar el diagnstico, pero la ausencia de este hallazgo no lo excluye. Uroanlisis: si el proceso inflamatorio del apndice se encuentra en vecindad del urter o la vejiga pueden observarse algunos leucocitos en orina. Tambin tiene utilidad en los casos de litiasis uretral, en los cuales se puede encontrar hematuria microscpica. Se debe realizar glucemia (en diabticos), amilasa (diagnstico diferencial), prueba de embarazo en sangre (edad frtil).
Estudios imagenolgicos
- Radiografa simple de abdomen: es de utilidad limitada en el diagnstico especfico de la apendicitis aguda, pero tiene valor para estudiar el patrn gaseoso del intestino, determinar si hay una impactacin fecal y en algunos casos, visualizar un clculo urinario radio-opaco. (Nivel de Evidencia 3) 40
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- Ecografa: tiene una sensibilidad del 85% y especificidad del 92%. Pero es operador dependiente (Nivel de Evidencia 1,B) esta indicada en casos de duda diagnostica, en especial en pacientes femeninos en edad frtil - TAC: tiene una sensibilidad del 90 a 98% y especificidad del 95 a 97%. Se realizara en aquellos casos en los que exista gran duda diagnostica y alta sospecha de otros diagnsticos diferenciales que lo requieran (Nivel de Evidencia 2,C) El resultado de estos estudios depender, en gran parte, de la habilidad y experiencia de quien realiza el examen. El clnico debe recordar sin embargo, que todos estos estudios tienen una sensibilidad y especificidad que no alcanzan 100%, es decir existen falsos positivos y falsos negativos.
Diagnstico diferencial
Incluye variedad de enfermedades como: gastroenteritis viral o bacteriana, infeccin de las vas urinarias, enfermedad plvica inflamatoria, neumona, diverticultis de Meckel, adenitis mesentrica, tiflitis y otras patologas menos comunes. La frecuencia ms alta de diagnstico falso positivo (30-40%), es en mujeres entre 20 y 40 aos, en quienes se plantea el diagnstico diferencial bsicamente con la patologa de tipo plvico-ginecolgica (Nivel de Evidencia 3). El mdico debe descartar este grupo de entidades con un examen vaginal si no es virgen, o rectal si la paciente es virgen. Se tomar en cuenta Anexitis. Se caracteriza por flujo purulento, menstruacin reciente y dolor a la palpacin de los anexos o movilizacin del tero. Embarazo ectpico. Se caracteriza por amenorrea y masa palpable en el anexo; y si est roto, por palidez, lipotimia y culdocentesis positiva para sangre. Quiste torcido de ovario. El dolor es parecido al cuadro clnico de apendicitis aguda. Sin embargo, no se acompaa inicialmente de fiebre y el examen ginecolgico puede mostrar una masa dependiente de los anexos. Ruptura de ovario. El ms frecuente es la ruptura del folculo De Graff, que se produce despus del da 14 del ciclo. Apendicitis en el Embarazo. La apendicitis aguda vara desde un caso cada 366 partos (0.27%) hasta uno cada 3900 partos (0.025%).
Tratamiento
Reposo digestivo. Administrar lquidos endovenosos y electrolitos para reponer los que el paciente dej de ingerir o perdi antes de consultar. Si no se tiene la certeza del diagnstico de apendicitis es preferible que se mantenga al o la paciente en observacin sin administrar analgsico, antibiticos ni antiinflamatorios mientras lo confirma. 41
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Una vez definida la conducta se Procede a: Profilaxis antibitica (dosis nica) durante la induccin anestsica. (Nivel de Evidencia 1,A) Primera alternativa Ampicilina Sulbactam 1,5-3 g IV cefazolina 1-2 g IV+ metronidazol 500 mg IV. Segunda alternativa (clindamicina 600 mg IV o metronidazol 500 mg IV) + gentamicina 1.5 mg/kg/IV. Para el uso de clindamicina-gentamicina, evaluar riesgos de hepatotoxicidad y nefrotoxocidad y evitar en lo posible uso de aminoglucsidos, sino es factible la medicin de niveles sricos. Si se decidi conducta quirrgica, administrar un analgsico no opiceo como la Dipirona. Adultos dosis de 1 - 2,5g IV C/6-8h, Si hay signos de peritonitis generalizada, o distensin abdominal, se debe agregar: Sonda nasogstrica para descomprimir el abdomen antes de la ciruga y evitar una distensin excesiva despus de ella. Sonda vesical, para monitorear la diuresis antes, durante y despus de la ciruga. Despus de una preparacin preoperatoria apropiada, se toma la decisin de resecar el apndice, ya sea con la tcnica abierta o con la laparoscpica; segn disponibilidad de recurso humano. La incisin deber ser horizontal, si el proceso se encuentra localizado, y vertical si se sospecha peritonitis generalizada o el diagnstico no es seguro. Si hay lquido peritoneal o exudado al abrir la cavidad peritoneal, se deber obtener muestra para cultivo. Cuando se encuentra un apndice normal, debe hacerse exploracin adicional para descartar otra causa posible, e incluso inspeccionar el ciego, colon e leon terminal para descartar divertculo de Meckel, lesiones inflamatorias o neoplsicas. Si se encuentra una apendicitis perforada con peritonitis generalizada, una vez realizada la apendicectoma se procede a lavar la cavidad peritoneal con solucin salina normal hasta que el lquido de retorno sea de aspecto claro. En el caso de absceso y destruccin total del apndice cecal, se debe practicar drenaje del absceso solamente, dejando drenaje tubular por contrabertura debido a la posibilidad de una fstula cecal. En pacientes gestantes, se intervendr quirrgicamente, cualquiera sea la edad gestacional, con incisin de Mc Burney en la primera mitad del embarazo y una mediana para la segunda mitad. El embarazo no debe interrumpirse al momento de la ciruga aun si la 42
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paciente est a trmino o despus del mismo. Excepcionalmente est indicada la operacin cesrea en el momento de la apendicectoma, por el riesgo de diseminacin de la infeccin al tero y a otras estructuras ya que una incisin abdominal reciente no dar problemas durante el trabajo de parto. Herida quirrgica Se realizara cierre primario en caso de apendicitis no perforada (herida limpia-contaminada). En caso de que exista un mayor grado de contaminacin se debe realizara cierre primario tardo o cierre por segunda intencin dependiendo de la evolucin. Manejo postoperatorio Apndice focal aguda Se otorgara el alta hospitalaria una vez halla tolerancia de la va oral y no se evidencien signos de SRIS. En todo caso el alta no se dar antes de las 24 horas de evolucin postoperatoria. Las recomendaciones incluirn reposo relativo en casa, analgsicos va oral cuidados de la herida y control por consulta externa con el cirujano tratante a los 7 das. Apndice perforada con peritonitis En caso de que se coloque sonda nasogstrica se deber mantener hasta la aparicin del peristaltismo para iniciar la va oral y la sonda vesical se mantendr hasta la estabilizacin de la diuresis. Se reiniciara va oral con lquidos claros hasta progresar a dieta habitual. Permanecer en posicin semisentado, para permitir que escurra el contenido lquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas. De esta manera, si se forma un absceso ste ser plvico y no subfrnico; la diferencia est en que un absceso plvico es de ms fcil diagnstico y manejo que un absceso subfrnico. Administracin de antibiticos (terapia emprica), se modificar segn resultados de cultivo o evolucin del paciente. El alta de este tipo de pacientes no ser antes de las 72 horas cuando se pasa de antibioticoterapia IV a Va oral. Las pautas de alarma sern explicadas en forma oral y por escrito dado el mayor riesgo de complicacin de estos pacientes.
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Flujograma para Manejo de Apendicitis Aguda
BIBLIOGRAFIA
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Colecistitis Aguda
DEFINICIONES
COLELITIASIS: Enfermedad metablica caracterizada por la presencia y formacin de clculos y/o barro en la vescula biliar. CLICO BILIAR: Dolor de inicio sbito aproximadamente 1 hora despus de una comida copiosa, con incremento gradual del dolor, ubicado en el cuadrante superior derecho, no asociado a fiebre, leucocitosis ni alteraciones ecograficas como engrasamiento de la pared vesicular, cede completamente en menos de 8 horas, solo con el uso de antiespasmdicos. COLECISTITIS AGUDA: Proceso inflamatorio infeccioso de la vescula biliar caracterizado por dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, que demora mas de 8 horas asociado a respuesta inflamatoria (fiebre, leucocitosis, PCR y VSG alterados), defensa abdominal localizada, hallazgos ecogrficos, como engrosamiento de la pared vesicular. HIDROCOLECISTO: Distensin de la vescula biliar secundaria a la secrecin de moco con bloqueo de su salida, caracterizada por la presencia de una vescula biliar palpable, Murphy (+), en medio de un cuadro de colecistitis aguda y ecogrficamente evidencia una distensin severa. PIOCOLECISTO: Complicacin de la colecistitis, por la presencia de un empiema intravesicular, clnicamente caracterizado por un cuadro de colecistitis, con vescula biliar palpable con SRIS, generalmente en ancianos. COLANGITIS SUPURATIVA: Proceso inflamatorio de la va biliar extrahepatica por colonizacin bacteriana secundario a un proceso obstructivo generalmente del coldoco, el cual se caracteriza por una combinacin entre signos de infeccin con obstruccin, como son la Triada de Charcot (Dolor, ictericia y fiebre generalmente alta y con escalofros), si el cuadro se agrava Pentada de Reynols al sumarse confusin mental y Shock. COLECISTITIS ACALCULOSA: Proceso inflamatorio agudo de la vescula biliar en ausencia de clculos. EPIDEMIOLOGA Segunda causa de abdomen agudo solo superado por la Apendicitis, primera causa de abdomen agudo en ancianos. Es la complicacin mas frecuente de la litiasis biliar la cual esta presente en un 10% de la poblacin, de estos un 20% desarrollaran alguna manifestacin durante sus vidas y el 3% colecistitis aguda. 45
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ETIOLOGA De origen litiasica en un 95% y alitiasica acalculosas en 5%, la colecistitis calculosa aguda se presenta como un proceso obstructivo, causando distensin de esta, agravada por la continua secrecin de moco y la colonizacin bacteriana por grmenes entericos Aerobios Gram.() como E. coli, klebsiella, Enterobacter, Enterococos y por grmenes Anaerobios como Bacteroides y clostridium. La colecistitis acalculosa es de etiologa diversa entre las que tenemos estasis biliar, presencia de barro biliar, insuficiencia vascular, trauma, isquemia, quemaduras infecciosas por grmenes como la salmonera, citomegalovirus y criptosporidium. PREVENCIN PRIMARIA Acciones de promocin: Establecer campaas de educacin nutricional, disminuyendo as el consumo de alimentos ricos en grasas animales, carbohidratos simples, logrando disminuir la obesidad de manera estable y estimulando el consumo de nutrientes protectores como los vegetales, la fibra en la dieta y la ingesta moderada de caf y alcohol. Estimular la alimentacin enteral temprana en el paciente hospitalizado para evita la hipoactividad de la vesicular y por lo tanto la estasis biliar. Acciones de proteccin especfica: Capacitar al personal del primer nivel de atencin para que diagnostique y derive los pacientes con litiasis biliar de manera temprana hacia la consulta especializada para el manejo de la litiasis biliar. Realizar manejo quirrgico de las colelitiasis como prevencin de sus complicaciones inflamatorias, obstructivas y neoplsicas. PREVENCIN SECUNDARIA Diagnstico precoz
Diagnostico clnico:
Paciente entre 30 y 79 aos, con antecedentes de intolerancia a comidas grasas o reciente comida copiosa. Con antecedente de clicos vesiculares coledocolitiasis en el 60-75% de los pacientes durante el interrogatorio. Clico en hipocondrio derecho y epigastrio con duracin mayor a 8 horas e incapacitante que se irradia a espalda y hombro derecho. Nauseas y vomito asociado en el 75% casos. Fiebre, en 2/3 casos no >38c. Ictericia en 10-25% casos. Al examen fsico se encuentra paciente lgido, ansioso, resistencia muscular en hipocondrio derecho y epigastrio, Murphy (+), Vescula palpable en un 30% de los casos. En ancianos podemos encontrar distensin abdominal, peristaltismo ausente o disminuido hasta en un 10% casos. En un 25% de los casos se presenta ictericia por concomitancia con coledocolitiasis. 46
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Diagnostico paraclnico:
Hemograma: puede presentar leucocitosis entre 12.000-15.000 (85% de los casos) con neutrofilia asociada. Bilirrubina total, directa indirecta; puede existir elevacin de bilirrubina total hasta en un 5% de las colecistitis sin otra alteracin asociada (B. T <4). Elevaciones mayores y a expensas de la directa debemos descartar obstrucciones de la va biliar. Fosfatasa alcalina; debe solicitarse para el estudio de ictericia obstructiva. Ante ictericia se deben ordenar: fosfatasa alcalina, GOT, GPT, TP, TPT y ante sospecha clnica de pancreatitis se deben ordenar amilasas.
Estudios imagenolgicos:
Ecografa; es el estudio imagenologico estndar para el diagnostico de la litiasis biliar con una sensibilidad del 95% y una especificidad del 94-98% en manos expertas. Con una sensibilidad para colecistitis de 67% y especificidad de 85%, donde informa engrosamiento de la pared vesicular, liquido perivesicular, presencia de clculos Murphy ecogrfico. Gamagrafa; estudio imagenologico mas sensible para colecistitis independientemente de su causa (litiasica acalculosa). Sensibilidad de 96.8% - 100%, especificidad de 89.3% - 94.8%. mide excrecin vesicular. CPRE: en colecistitis es solo utilizado en el estudio y manejo de pacientes con clnica de ictericia obstructiva concomitante. Rayos X: a travs la cual solo puede apreciarse un 10% - 20% de los clculos, su uso es reservado para pacientes con cuadros bizarros, como en ancianos con leo reflejo para evidenciar aire libre en cavidad abdominal por perforacin. Segn enfermedades preexistentes del paciente: glicemia, ECG, Radiografa de Trax o Creatinina. Diagnostico diferencial.
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Tratamiento oportuno 1. Nada Va Oral. 2. L.E.V. (SSN 0.9%). Calculo personalizado de requerimientos 3. Sonda nasogstrica en caso de mesis y distensin abdominal. 4. Sonda Vesical en pacientes graves para control de diuresis y ante preexistencias del paciente. 5. Antiespasmdicos y analgsicos: Butilbromuro de hioscina y AINES no opiceos.(B.B:hioscina 20mg + dipirona 2.5gr)IV cada 8 horas 6. Uso de Antibiticos: Prequirrgicos por temperatura >39, SIRS, Peritonitis Generalizada y Obstruccin Biliar Asociada por el riesgo de colangitis. Se utiliza Cefazolina amp 2 gr. IV como profilaxis y tres dosis mas de 1 gramo cada 8 horas, en caso de colangitis; Ampicilina amp 3gr IV en caso de colangitis. 7. Colecistectomia laparoscpica (ideal) vs. Abierta. a. En las primeras 72horas de iniciado el cuadro una vez se determine el diagnostico, las condiciones del paciente satisfactorias y solucionadas otras complicaciones como coledocolitiasis (CPRE). b. Mala respuesta al tratamiento mdico luego de 48 horas de este, si el paciente tenia mas de 72 horas de iniciado el cuadro al diagnostico en caso de peritonitis generalizada. SIRS. 8. Colecistostomia; mandatoria ante pacientes con riesgo anestsico o enfermedades grave de base. Se realiza drenaje y extraccin de clculos. Puede ser percutanea o abierta, con anestesia local o general. Tiene una Mortalidad del 10-12% debido a patologas asociadas. Como alternativa existe la colecistectomia posterior. Control posquirrgico: iniciar alimentacin enteral y ambulacin temprana Criterios de Alta: - Pop de colecistectomia, tolerando va oral, sin signos de leo y herida en buen estado. - Valoracin en consulta externa: - Determinar el correcto proceso de cicatrizacin de la herida quirrgica y la presencia de complicaciones. - Preguntar al paciente por el correcto funcionamiento digestivo, caractersticas de las deposiciones, dispepsia post quirrgica, tolerancia a alimentos - Examinar el estado hematolgico del paciente. PREVENCIN TERCIARIA Prevencin de secuelas y rehabilitacin. Tratamiento y profilaxis antibitica adecuada para evitar ISOs y cicatrizacin aberrantes. Manipulacin mnima del contenido abdominal durante la laparotoma previniendo bridas y adherencia peritoneales. Uso de materiales de sutura adecuados para prevenir eventraciones. " Recomendar un rgimen dietario adecuado para la recuperacin y sustrato proteico para cicatrizacin.
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Obstruccin Intestinal
A Miranda F, R Barrios O, G Garcia F, JC Posada V, F Herrera S, I Barrios L, B Solana T, A Hernandez S, J Acua B, R Ballestas L, M Bernudez S, A Borre H.
DEFINICIONES
La obstruccin intestinal se define como la detencin completa y persistente del transito o de la progresin distal del contenido intestinal en algn punto a lo largo del tubo digestivo. leo mecnico. leo adinmico: es una entidad que denota la falla del pasaje hacia adelante del contenido intestinal, debido a una falla funcional. Obstruccin en asa cerrada: es un intestino que se obstruye en la porcin proximal y distal; Es la torsin de ms de 180 grados de un segmento de intestino que tiene meso. Obstruccin alta: es aquella que se produce proximal al ligamento de Treitz. Obstruccion baja: es aquella que se produce distal al ligamento de Treitz. Estrangulacin: se habla de una obstruccin luminal pero con compromiso del riego sanguneo y compromiso en la viabilidad tisular. EPIDEMIOLOGA La obstruccin intestinal es una patologa frecuente en los servicios de urgencia, representando aproximadamente el 16 a 20% de los ingresos, o sea una quinta parte de los ingresos por abdomen agudo. Constituye la segunda causa de las intervenciones quirrgicas de Urgencia, despus del abdomen agudo inflamatorio. Se puede presentar a cualquier edad (aunque es mas frecuente en el anciano) y no presenta variabilidad en cuanto al sexo. ETIOLOGA leo Mecnico Extraluminal: Bridas o adherencias: inflamatorias, congnitas, neoplsicas. Hernia: internas o externas. Vlvulo. Invaginacin. Compresin extrnseca: tumores, abscesos, hematomas. 49
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Parietal:

Congnitas: atresias, estenosis, ano imperforado, otras malformaciones. Neoplasia. Enteritis actnica Traumticas Diverticulitis. Hematoma parietal. Proceso inflamatorio.
Intraluminal:

Impactacin fecal o fecalomas. Cuerpo extrao. Bezoar. Parasitosis Clculos biliares
En trminos generales, las bridas son la primera causa de obstruccin intestinal (68%), seguida de las hernias y posteriormente las neoplasias. Segn la edad del paciente: Neonato: se deber de considerar etiologa congnita como el leo meconial o la enfermedad de Hirschsprung as como ano imperforado. 2 a 24 meses. Se deber de considerar algo de lo anterior e intususcepcin. Adultos jvenes. Se buscar herniaciones, enfermedad inflamatoria del intestino. Adultos. Secundaria a hernia, bridas si hay antecedente quirrgico, cncer, enfermedad diverticular. Ancianos. Mismas etiologas aunadas a sndrome de Ogilvie PREVENCIN PRIMARIA Acciones de promocin: Establecer campaas masivas de deteccin de hernias, educando y sensibilizando a la poblacin sobre sntomas y signos caractersticos de esta enfermedad, y sobre las consecuencias de no recibir un tratamiento oportuno. Estimular el consumo de alimentos ricos en fibra, la ingesta de abundantes lquidos (8 a 10 vasos por da), y la realizacin de una rutina de ejercicios regular. Alertar a la comunidad sobre signos alarma tales como prdida de peso progresiva, anemia, decaimiento, cambios en el hbito intestinal para que acudan a la respectiva revisin medica. Acciones de proteccin especfica: Capacitar al personal del primer nivel de atencin para que diagnostique y derive los pacientes con hernias de manera temprana hacia la consulta especializada para su manejo quirrgico. 50
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Realizar manejo quirrgico de las hernias como prevencin de sus complicaciones obstructivas. Empleo de una tcnica depurada en las intervenciones quirrgicas intraabdominales, evitando el maltrato de los tejidos y la inflamacin de asas intestinales y haciendo un lavado generoso de la cavidad. Utilizacin de procedimientos por va laparoscopica en la medida de las posibilidades para disminuir la frecuencia de bridas. PREVENCIN SECUNDARIA Diagnstico precoz
Diagnstico clnico:
- HISTORIA CLINICA completa que incluya antecedentes mdicos, quirrgicos, uso de medicamentos, habito intestinal etc. - SNTOMAS Dolor abdominal: es el sntoma mas frecuente. El dolor abdominal es de carcter clico, en forma inicial y caracterstica, peri umbilical o en general difuso, poco localizado. Si existe dolor intenso y continuo nos puede indicar un proceso patolgico severo como en el caso de una isquemia, necrosis o perforacin por torsin o estrangulamiento de un asa. Nauseas y vmitos: en la obstruccin a nivel ileal, el tipo de vmito puede ser de contenido intestinal bajo y en la obstruccin pilrica, ser de tipo gstrico y con o sin contenido alimenticio. Ausencia de flatos y deposiciones con ruidos intestinales aumentados o ausentes en cuadros prolongados. Distensin intestinal: Es un dato caracterstico de la obstruccin que se produce gradual y progresivamente, hasta que se auto libera por medio del vmito, implica la acumulacin de jugos digestivos, as como lquido de tercer espacio que se produce por alteraciones en el movimiento de agua y electrlitos a travs de la membrana celular, gas y aire deglutido que conlleva al compromiso vascular venoso y posteriormente arterial. - EXAMEN FSICO son de especial valor los signos vitales: un aumento de la frecuencia cardiaca podra ser secundaria a deshidratacin por tercer espacio o hipovolemia que se asocia a deshidratacin por vmito y ayuno o a hemorragia interna; Hipotensin ortosttica por deshidratacin que se presenta al haber secuestro de lquido intraluminal creando un tercer espacio. Otro signo es la fiebre y cuando esta se presenta se deber considerar la posibilidad de una complicacin con sepsis local o generalizada. La auscultacin revelara datos de aumento o ausencia de ruidos intestinales; en la palpacin determinaremos puntos dolorosos y signos de irritacin, la presencia de masas, hernias, cicatrices previas, etc. El examen debe incluir "obligatoriamente" TACTO RECTAL y vaginal, este ultimo, cuando se requiera.
Diagnostico paraclnico: estos exmenes son ms para evaluar el estado general del paciente y advertir alguna complicacin. 51
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Hemograma: puede haber una cuenta normal o presentar leucocitosis entre 12.000-15.000 / ml. En casos de isquemia puede llegar a 20.000 /ml. Hematocrito: elevado en casos de deshidratacin. Ionograma: generalmente hay hipocalemia. BUN y creatinina
Estudios imagenolgicos:
Serie de abdomen agudo: Es el primer examen a realizar en todos los casos donde se sospeche obstruccin. Por acumulacin de fluido y gas en el intestino se observa el patrn caracterstico llamado "nivel hidroaereo", pero adems edema de la pared del intestino, borramiento de estructuras o lquido libre en cavidad e imgenes densas como litos, as como ausencia de aire en el mpula rectal. La imagen de pilas de moneda representan las vlvulas conniventes del intestino delgado. En el colon podemos encontrar distensin, con visualizacin de haustras. Entre el 20 y el 30 % de las obstrucciones presentan radiografas de abdomen normales o con alteraciones poco evidentes. TAC: adems de confirmar el diagnostico, brinda informacin sobre el nivel de la obstruccin, etiologa, descarta complicaciones y otra patologa concomitante con el cuadro. Este no debe retrasar el tratamiento quirrgico cuando este indicado Colonoscopia: En algunos enfermos con diagnostico confirmado de vlvulo de sigmoides y que no tengan irritacin peritoneal ni cambios isquemicos, inestabilidad hemodinmica o leucocitosis y un tiempo de 6 horas desde el momento de la consulta, se puede realizar una cuidadosa descompresin por va endoscpica. Estudios con bario: solo en los casos en que no se cuente con la tomografa y/o colonoscopia y se desee establecer el nivel de la obstruccin, se puede usar serie de intestino delgado con bario o enema de bario. Diagnstico diferencial: bsicamente con las patologas asociadas con leo adinmico y los procesos inflamatorios intraabdonimales. leo Adinmico: Metablico: Hipokalemia, Hipomagnesemia, Hiponatremia, cetoacidosis, uremia, porfiria, intoxicacin por metales pesados Respuesta a proceso inflamatorio local en la cavidad peritoneal Peritonitis difusa Procesos retroperitoneales: hematoma retroperitoneal, pancreatitis, fractura espinal o plvica, pielonefritis, litiasis ureteral Drogas: narcticos, antipsicticos, anticolinrgicos, bloqueadores ganglionares, antiparkinsonianos Desrdenes neuropticos: diabetes mellitus, esclerosis mltiple, esclerodermia, lupus eritematoso sistmico, Enfermedad de Hirschsprung leo postoperatorio seguido de ciruga intraperitoneal Sndrome de Ogilvie Trauma abdominal con hematoma de la pared intestinal 52
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Tratamiento oportuno 1. Nada Va Oral. 2. L.E.V. (SSN 0.9%). Calculo personalizado de requerimientos hdricos del paciente. Reemplazo de las grandes perdidas de lquidos, tanto por secuestro en la luz intestinal como en las paredes del intestino. 3. Reposicin de potasio segn requerimientos. 4. Sonda nasogstrica a libre drenaje. 5. Sonda Vesical para control de diuresis. 6. Uso de Antibiticos: Generalmente se indica la cobertura contra bacterias Gram (-) y bacterias anaerobias, por la posibilidad de tras locacin bacteriana. Se utilizan antibiticos de amplio espectro en monoterapia (Ej.: ampicilina sulbactam), o tratamiento biconjugado (amino glucsido con metronidazol o clindamicina). 7. No uso de antiespasmdicos. El tratamiento definitivo de la obstruccin intestinal es quirrgico. Los detalles del procedimiento dependen de la causa de la obstruccin: Hernia encarcelada o estrangulada: tratamiento quirrgico. Vlvulo: en ciertos descompresin por colonoscopia. Si no, ciruga. Neoplasia: si el caso lo permite una evaluacin mas profunda y una mejor preparacin para llevar al paciente a ciruga. Cuerpos extraos: ciruga consistente en enterotoma, extraccin del cuerpo extrao y rafia primaria. En caso de leo biliar la correccin de la fstula se har en un segundo tiempo quirrgico. Bridas: ya que un alto porcentaje de pacientes mejoran con el manejo inicial se espera cierto tiempo (24 H) o signos de alarma para realizar laparotoma y Adherenciolisis. Impactacion fecal: descompresin digital del canal anal y uso de enemas (nica indicacin de estos en obstruccin intestinal). Sndrome de ogilvie: se har manejo medico, y cuando este indicado laparotoma para descompresin por cecostomia o hemicolectomia derecha. Muchos pacientes con obstruccin por bridas mejoran con la descompresin inicial. Tambin en pacientes con obstruccin por un proceso inflamatorio (diverticulitis, apendicitis). Si en 24 h no hay mejora clara con el tratamiento medico inicial y/o hay signos de isquemia o perforacin, deber realizarse intervencin quirrgica urgente. Control posquirrgico incluye: Antibiticos, hidratacin, reposo de la va oral, cuidados de la herida, cuidados de ostomias, trimebutina para evitar leo posquirrgico, de ambulacin, alta a los 3 das en promedio. Criterios de Alta: Tolerancia va oral, sin signos de leo, sin distensin, estabilidad hidroelectrolitica, peristalsis efectiva y herida en buen estado. Valoracin en consulta externa: Determinar el correcto proceso de cicatrizacin de la herida quirrgica y la presencia de complicaciones. 53
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Preguntar al paciente por el correcto funcionamiento digestivo, caractersticas de las deposiciones, persistencia de sntomas, tolerancia a alimentos. Programacin del tratamiento quirrgico definitivo. PREVENCIN TERCIARIA Prevencin de secuelas y rehabilitacin. Tratamiento y profilaxis antibitica adecuada para evitar ISOs y cicatrizacin aberrantes. Manipulacin mnima del contenido abdominal durante la laparotoma previniendo bridas y adherencia peritoneales. Uso de materiales de sutura adecuados para prevenir eventraciones. Recomendar un rgimen dietario adecuado para la recuperacin y sustrato proteico para cicatrizacin.
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Pancreatitis Aguda
La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio agudo no bacteriano producido por la activacin y liberacin intersticial de las enzimas del pncreas que causan autodigestin del rgano y que puede desencadenar efectos de carcter sistmico. Es una enfermedad comn, con incidencia anual de 5 a 80 casos por 100.000 habitantes (Yadav et al, 2006). Las dos causas principales de la PA son la colelitiasis y el alcohol, con una inciden a respectiva que vara notablemente entre los diversos pases y regiones. Otros factores de riesgo son la colangiopancreatografa endoscpica retrgrada (CPRE), ciruga, algunos frmacos, infeccin por VIH, hiperlipidemia y anomalas del tracto biliar (Sekimoto et al, 2006). La mayora de las PA tiene una evolucin leve, corta y autolimitante. Pero hasta 1 de cada 5 casos progresa a una pancreatitis grave. En la PA, una enfermedad a veces incomprensible y de reconocida capacidad letal, el grupo de pacientes que desarrolla la forma "maligna" se constituye en el de mayor preocupacin diagnstica y teraputi-ca. La PA se presenta con frecuencia considerable en un hospital general, frecuencia que como cuadro abdominal agudo puede ser la segunda despus de la apendicitis aguda. Es ampliamente reconocido que la necrosis pancretica es el factor primario de riesgo de complicaciones spticas, y que la necrosis de por s es el principal factor de-terminante de la falla orgnica, que es en ltima instancia factor principal en la evolucin clnica y en el resultado final. La mortalidad de la pancreatitis aguda se ha mantenido sorprendentemente constante, a una tasa de 10 a 12% en los ltimos 40 aos, y alrededor de 80% de las muertes por pancreatitis aguda se debe a las complicaciones spticas que se desarrollan en las fases tardas de la enfermedad (Patio, 2001). EPIDEMIOLOGA Se estima que en los Estados Unidos se presentan unos 250.000 casos anuales de PA y en Europa unos 70.000. Hoy en Europa la principal causa de PA contina siendo la enfermedad litisica biliar (44 a 54% de los casos), seguida por la idioptica (20-34%) y finalmente por la inducida por alcohol (3-19%). Adicionalmente, la proporcin de pacientes con PA de tipo miscelneo (cncer pancretico, postoperatoria, hiperlipidemia, hiperparatiroidismo, medicamentos) vara entre el 5 y el 10% (Yadav et al, 2006). En los Estados Unidos la etiologa de la PA es atribuible a litiasis en un 45% y a alcohol en otro 45%. El porcentaje restante se atribuye a hiperlipidemia, postoperatorios y a reaccin adversa a medicamentos (Faguenholz et al, 2007). En Colombia se estima que cerca de 80% de las PA son de etiologa biliar, 9% son de etiologa alcohlica, 5,1% se deben a trauma, 4% a hipercalcemia, 1,3% por ascaris (porcentaje muy variable entre las diversas regiones) y 0,6% son de diferentes etiologas. 55
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FISIOPATOLOGA En cuanto a la PA de origen biliar, se ha propuesto que la presencia de clculos pequeos en la vescula, el exceso de cristales de colesterol (posiblemente relacionados con altos niveles de mucina biliar pronucleante) y un buen vaciamiento de la vescula son factores de riesgo de PA. Aparentemente un buen vaciamiento promueve la migracin de clculos hacia el coldoco, especialmente cuando estos son pequeos o hay barro biliar, condicin que explica por qu ciertos pacientes con microlitiasis en quienes se demuestra una vescula no funcionante no desarrollan PA durante largos perodos. En segundo lugar, la presencia de clculos pequeos facilita la obstruccin distal, ms frecuentemente que una proximal (como sera de esperar en clculos de tamao usual o cuando hay un Sndrome de Mirizzi, promoviendo reflujo biliar al conducto pancretico (hiptesis del canal comn), hipertensin ductal y obstruccin del esfnter de Oddi, induciendo una va comn de dao ductal pancretico con liberacin y activacin de enzimas en el intersticio glandular precipitando la respuesta inflamatoria local y sistmica (Erpecum et al, 2006). La hiptesis ms aceptada sobre la patognesis de la PA de etiologa biliar plantea que la PA es un proceso de autodigestin, fenmeno realmente nico en la patologa humana. El pncreas produce abundancia de enzimas proteolticas, lipolticas y amilolticas cuyo efecto fisiolgico slo se cumple al activarse con su arribo al intestino. La proteccin comienza en el interior de la clula acinar por precursores inactivos de las enzimas, los cuales son sintetizados, transportados y almacenados en forma segregada en la clula del acino pancretico; en el plasma tambin existen eficaces inhibidores, los cuales actan cuando las enzimas pancreticas ganan acceso a la circulacin. El mecanismo celular intrnseco representa el mecanismo protector ms efectivo, y ha sido bien descrito por el nobel G. Palade (Patio, 2001). Se han propuesto varios mecanismos fisiopatolgicos para explicar la gnesis de la PA de etiologa alcohlica. Desde el punto de vista gentico, las mutaciones del gen de tripsingeno catinico y del Inhibidor de la secrecin de tripsina pancretica (SPINK-1) han sido implicadas en la patognesis de la enfermedad. El descubrimiento de una causa gentica de la pancreatitis hereditaria ha renovado el inters en la predisposicin gentica a la PA alcohlica. En segundo lugar, varios estudios han sido diseados para explicar el dao pancretico relacionado con el etanol, pero an no se conoce el mecanismo exacto. Inicialmente se pens que el alcohol induca espasmo en el esfnter de Oddi; sin embargo, con el tiempo esta hiptesis ha perdido validez y ha dado paso a una nueva teora llamada "ductal-plug" (tapn ductal), segn la cual la secrecin de jugo pancretico rico en protenas puede producir un tapn en los pequeos ductos y precipitacin protica acinar condicionando el dao pancretico y una activacin enzimtica amplificada (Parimal et al, 2006). Adicionalmente, la ad-ministracin de etanol produce un incremento transitorio de los niveles de amilasa srica y de los niveles de colecistoquinina (CCK). Tambin, durante la oxidacin del etanol se producen iones hidrgeno, incrementa el NADH conduciendo a un desequilibrio entre radicales libres y antioxidantes a nivel acinar. Estos factores juegan un papel importante en la sensibilizacin pancretica a la respuesta inflamatoria y a la PA. Finalmente, se ha propuesto que el alcohol y el estrs oxidativo secundario producen la secrecin y depsito de iones de calcio a nivel pancretico, un fenmeno an no explicado completamente (Chowdhury et al, 2006). 56
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En la PA secundaria a hiperlipidemia se ha postulado que los quilomicrones, partculas de lipoprotenas ricas en triglicridos, son los responsables de la inflamacin pancretica. Estos usualmente estn presentes en la circulacin cuando el nivel de triglicridos excede los 10 mmol/ L. Tan alta cantidad de lipoprotenas puede alterar el flujo circulatorio en el lecho capilar con isquemia que altera la estructura y conformacin del cido exponiendo los quilomicrones a la lipasa pancretica. La degradacin de los quilomicrones genera a su vez cidos grasos libres no esterificados con propiedades pro inflamatorias que pueden perpetuar el dao acinar y de la microvasculatura. Posteriormente, la amplificacin de la respuesta inflamatoria conduce a necrosis, edema y hemorragia haciendo manifiesto el dao pancretico (Gang et al, 2006). CUADRO CLNICO Y EVOLUCIN La PA tiene tres manifestaciones clnicas principales (Koizumi et al, 2006): 1. Dolor abdominal agudo y dolor a la palpacin en la regin superior del abdomen. 2. Elevacin de los niveles de enzimas pancreticas en la sangre, orina y lquido asctico. La lipasa es superior a la amilasa en el diagnstico diferencial de la PA. 3. Hallazgos imaginolgicos anormales en el pncreas. El principal sntoma de la PA es el dolor abdominal, por lo cual el paciente acude a los servicios de urgencias. Es all donde se debe efectuar el pronto y adecuado diagnstico, por cuanto la PA es una enfermedad grave y potencialmente letal. La mayor parte de los pacientes con PA se recupera en el curso de pocos das, pero algunos evolucionan hacia un curso maligno y pueden llegar a tasas de mortalidad hasta de 30% (Patio, 2001). CLASIFICACIN La clasificacin de Atlanta de 1992 (Bradley, 1993) hizo posible el desarrollo de un lenguaje universal para la PA en trminos de la gravedad de la enfermedad (Leve y Grave, "Mild" and "Severe") y en trminos de la definicin puntual de sus compli-caciones como son las colecciones lquidas agudas, la necrosis pancretica (estril o infectada), el absceso y el pseudoquiste. Por tal razn esta clasificacin es la ms utilizada en la prctica clnica en la actualidad (Bradley, 1993; Sarles et al, 1989). Respecto a otras clasificaciones, la de Atlanta resulta ser la ms frecuentemente utilizada por cirujanos, gastroenterlogos y radilogos (Bollen et al, 2007). El Simposio Internacional de Atlanta de 1992 tambin recomend eliminar algunos trminos que han dado lugar a confusin y que han tenido popularidad en el pasado: flemn (flegmn), seudoquiste infectado, pancreatitis hemorrgica y pancreatitis aguda persistente. La clasificacin emanada del Simposio Internacional sobre Pancreatitis Aguda de Atlanta de 1992 constituye un sistema simple, objetivo y exacto, que representa un avance importante sobre las clasificaciones anteriores (Bradley III, 1993). 57
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CLASIFICACIN DE LA PANCREATITIS AGUDA Simposio Internacional Atlanta, 1992 Pancreatitis aguda Pancreatitis aguda grave. Pancreatitis aguda leve. Colecciones lquidas agudas. Seudoquistes agudos.
Necrosis pancretica Infectada. Estril. Absceso pancretico. En el ejercicio clnico, y desde el punto de vista prctico, se contina utilizando la clasificacin de las pancreatitis agudas en cuatro categoras basadas en criterios morfolgicos y clnicos, la cual ha probado ser de gran valor prctico (Waldemar et al, 1995) y coincide bastante con la del Simposio Internacional de Atlanta: Pancreatitis aguda intersticial edematosa Pancreatitis aguda necrotizante - Estril - Infectada Seudoquiste agudo Absceso pancretico. La diferenciacin entre la pancreatitis aguda intersticial edematosa y la pancreatitis necrotizante tiene la mayor importancia desde el punto de vista del pronstico, y el "patrn oro" para establecer tal distincin es la TAC con contraste vascular, o TAC dinmica (Patio, 2001). Igualmente importante es la diferenciacin entre la necrosis pancretica estril y la infectada. Algunos nuevos trminos descriptivos han aparecido en la literatura cientfica. Sin embargo, estos trminos no son aceptados como universales (Bollen, 2007): "necrosis pancretica organizada" (describe una coleccin con necrosis), "pseudoquiste asociado a necrosis", "necrosis glandular central", "sndrome del conducto pancretico desconectado" (se produce como consecuencia de una necrosis entre la cabeza y la cola que afecta al conducto de Wirsung en su porcin central pero respeta el funcionamiento de la cola) y, finalmente "necrosis extrapancretica". 58
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DIAGNSTICO El primer elemento para la evaluacin de un paciente con dolor abdominal sugestivo de PA es la historia clnica. Tpicamente se encuentra dolor en el hemiabdomen superior, usualmente severo y acompaado de grados variables de vomito, nusea y fiebre. Pueden existir antecedentes personales o familiares de pancreatitis y siempre se debe indagar por la historia de clculos biliares, consumo de alcohol, trauma e historia de hiperlipidemia personal y/o familiar. En el examen fsico siempre se debern incluir el peso, talla, temperatura, ndice de Masa Corporal (IMC), SaO2, FC, FR, TA, la presencia de signos del Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS), ictericia, dolor abdominal y signo de Cullen y Grey Turner. Ante un cuadro clnico sugestivo de PA, el diagnstico se confirma mediante los marcadores enzimticos. En todos los casos debe solicitarse determinacin de niveles de amilasa y lipasa srica, tomando como positivo para la amilasa un valor cuatro veces el normal y para la lipasa dos veces el valor normal (BSG, 1998, 2005; Koichi et al, 2007) Para evaluar la repercusin sistmica de la enfermedad es necesario contar desde el ingreso con varios estudios complementarios, entre ellos hemograma, perfil heptico completo (bilirrubina total, directa e indirecta, fosfatasa alcalina, TGO, TGP, nitrgeno urico sanguneo (BUN), creatinina, tiempos de coagulacin (PT, PTT, INR), electrolitos, calcio, deshidrogenasa lctica (DHL), glicemia, gases arteriales y radiografa del trax, PA y lateral (la cual permite excluir al ingreso perforacin de vs-cera hueca como diagnstico diferencial y permite determinar el grado de compromiso pleuropulmonar consecutivo a la PA). La ecografa hepatobiliar permite visualizar clculos en la vescula biliar y su tamao. Adems, evaluar el dimetro de la va biliar, el cual es considerado uno de los determinantes indirectos ms importantes para determinar la presencia de coledocolitiasis. Como herramienta diagnstica, la Tomografa Abdominal Computadorizada (TAC) juega papel importante en el momento del ingreso nicamente en casos de duda diagnstica, especficamente cuando se quiere excluir otras patologas intraab-dominales. No obstante, la TAC tiene indicaciones precisas una vez se ha establecido el diagnstico de PA, indicaciones que se discuten ms adelante. PREDICCIN DE GRAVEDAD Para la prediccin de la gravedad de la PA se han utilizado diferentes estrategias. Los sistemas de cla sificacin y escalas diagnsticas como los criterios o puntajes ("score") de Ranson (tabla 1), Glasgow e Imrie (tabla 2), la Clasificacin de Atlanta (ISAP, 1992) y el puntaje de APACHE son algunos ejemplos. Tambin han sido utilizados marcadores sricos como la Proteina C Reactiva (PCR), IL-6, elastasa de PMN, el pptido activador del tripsingeno, la procalcitonina (permitira definir, a las 24 horas de la admisin con 97% de exactitud cules pacientes van a desarrollar falla orgnica multisistmica (FOM) y la carboxipeptidasa, con resultados variables en diferentes estudios (Matull et al, 2006). Los hallazgos escanogrficos, segn la clasificacin de Balthazar (ver adelante) son tambin elementos de prediccin de la gravedad de la PA. 59
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La combinacin de los hallazgos clnicos, los sistemas de clasificacin (en especial el puntaje APACHE) y algunos marcadores sricos (principalmente la PCR) han permitido predecir la severidad de la enfermedad en diversos momentos de su curso (BSG, 2005; Hirota et al, 2006; Koizumi et al, 2006): Criterios de gravedad al ingreso: 1. Impresin clnica de la gravedad (SRIS, signos vitales, aspecto general, compromiso cardiovascular, respiratorio y renal) (BSG, 2005; Touli et al, 2002). 2. Edad >70 aos. 3. IMC >30. 4. Derrame pleural en la radiografa de trax. 5. APACHE >8. 6. RANSON >4. Criterios de gravedad a las 24 horas del ingreso: 1. Impresin clnica de la gravedad (SRIS, signos vitales, aspecto general, compromiso cardiovascular, respiratorio y renal) (BSG, 2005; Touli et al, 2002) 2. APACHE >8. 3. Protena C Reactiva (PCR) >50 mg/l. Criterios de gravedad durante la valoracin 48 horas posingreso: 1. Impresin clnica de la gravedad. 2. PCR >150 mg/l. 3. Falla Orgnica Mltiple (FOM) progresiva mayor de 48 horas: PAS <90 mm Hg, PaO2 <60 mm Hg, Cr >2 gr/dl post rehidratacin, sangrado TGI >500 ml/24h, CID (plaquetas <100,000 mm3, fibringeno <1 g/l, PDG >80 ug/ml) o alteraciones hidroelectrolticas severas (calcio <7,5). 4. Criterios de Ranson 48 horas. Finalmente, las que ocurran durante la evolucin de la PA determinadas por TAC -necrosis, absceso o infeccin- determinan la gravedad de la PA.
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Criterios de Imrie-Glasgow
IMGENES DIAGNSTICAS: TOMOGRAFA AXIAL COMPUTADORIZADA ABDOMINAL (TAC) Evaluacin inicial Una vez establecido el diagnstico de PA, la TAC tiene indicaciones precisas de acuerdo con el grado de severidad de la PA y con el tiempo de evolucin. En general se acepta que la TAC debe solicitarse cuando existe Falla Orgnica Mltiple (FOM) persistente mayor de 48 horas, cuando se desarrolla una falla orgnica adicional, cuando hay signos de sepsis, cuando el dolor no mejora y es persistente; en tales situaciones la TAC sirve para la evaluar la extensin de la necrosis y como gua para la realizacin de procedimientos intervencionistas (BSG, 1998). Segn estas indicaciones, no sera necesario realizar una TAC en los casos de PA leve; sin embargo, los casos deben individualizarse y el juicio clnico racional es el que lleva a tomar las conductas pertinentes. En los casos de PA grave, la indicacin universal es que siempre debe hacerse una TAC y la recomendacin de la mayora de los consensos actuales es que se realice entre los 6 y los 10 primeros das postadmisin, o antes segn la evolucin clnica y la presencia de las indicaciones anotadas. En general se utiliza el ndice de Gravedad de Balthazar et al. (tabla 3) para establecer el grado de severidad de la PA por TAC. La necrosis es definida como la no opacificacin de un mnimo de un tercio de la superficie pancretica o la no opacificacin de un rea mayor de 3 cm de dimetro. Seguimiento de la pancreatitis por TAC Se solicita TAC de acuerdo con el ndice de Gravedad inicial, evaluado en la primera escanografa. Se acepta que cuando existe un: ndice gravedad 0-2: nueva TAC en caso de sospecha de nueva complicacin. ndice de gravedad 3-10: nueva TAC en caso de deterioro clnico, de falla al tratamiento, o 61
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una de control a los 7 10 das para deteccin de complicaciones subclnicas en los casos de pancreatitis grave (Touli et al, 2002). IMGENES DIAGNSTICAS COMPLEMETARIAS: RESONANCIA NUCLEAR MAGNTICA Y ULTRASONOGRAFA ENDOSCPICA La Resonancia Nuclear Magntica de abdomen (RNM) como estudio aislado para la evaluacin inicial del paciente con PA tiene indicaciones particulares, dadas la disponibilidad de otros medios con gran sensibilidad y especificidad como la TAC. En general la RNM est indica en la evaluacin de la va biliar (diagnstico de coledocolitiasis en casos seleccionados, especficamente en PA leve), en la diferenciacin de quistes vs. pseudoquistes y en la diferenciacin entre reas slidas y colecciones inflamatorias (Megilbow et al, 2001; BSG, 2005). La ultrasonografa endoscpica (USE) es til en los casos de PA idioptica en estudio, en PA y embarazo dadas las contraindicaciones de la TAC y la RNM, en pacientes inestables que se encuentran en Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) y cuando existen implantes metlicos en cavidad abdominal o marcapasos que limiten la calidad o las contraindiquen (Yousaf et al, 2003; Megilbow et al, 2001). EVALUACIN Y DIAGNSTICO DE LA "PANCREATITIS IDIOPTICA" La PA idioptica es aquella en la que no es posible demostrar un factor causal. Varios estudios han demostrado que la mayora se debe a microlitiasis biliar. En el estudio del paciente con PA idioptica es importante hacer nfasis en la deteccin de microlitiasis, pues la mayora de estos pacientes en realidad corresponde a casos de pancreatitis biliar no diagnosticada. Con el advenimiento de la USE, que permite detallada visualizacin de la va biliar distal y la presencia de microlclculos o "arenillas" en su interior, esto ha probado ser cierto. Cuando se sospeche esta entidad, la evaluacin inicial y un interrogatorio profundo deben explorar la existencia de condiciones comrbidas como HIV, picaduras, uso de medicamentos, viajes, traumas, etc. Tambin es importante determinar la relacin de la PA con ciruga abdominal mayor o cardiaca recientes. Como parte del estudio se recomienda realizar dos ecografas hepatobiliares convencionales consecutivas, en lo posible por diferentes observadores, o la determinacin de microlitiasis por USE, e idealmente el estudio de microcristales en bilis. Algunos estudios complementarios imaginolgicos como la RNM deben solicitarse en caso de no disponibilidad de USE. En caso negativo, la evaluacin complementaria debe realizarse con el estudio de triglicridos (>1000), calcio, vitamina D, drogas y toxinas. La CPRE tiene indicacin cuando existen casos de PA grave o cuando se sospechan anomalas estructurales (BSG, 2005; Yousaf et al, 2003, Touli et al, 2002; Dervenis, 2000; Cohen et al, 2001). MANEJO INCIAL Y PREVENCIN DE COMPLICACIONES La fase de manejo inicial y la prevencin de complicaciones se inician tempranamente y de manera simultnea con la fase diagnstica. El manejo de la PA incluye medidas generales de 62
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soporte y medidas especficas que han demostrado ser fundamentales en cuanto a la prevencin de complicaciones y morbimortalidad, como son el uso de antibiticos, la intervencin endoscpica y la nutricin. La esfinterotoma endoscpica precoz ha demostrado resultados satisfactorios, cuando se practica apenas se establece o se sospeche fuertemente el diagnstico de PA de origen biliar o ascarisico, o sea como procedimiento de urgencia que se realiza, en lo posible, en las primeras 6 horas de la admisin, pero siempre dentro de las primeras 24 horas. Esta ha sido experiencia de Patio (2001), quien tambin cita a los autores que han publicado series mayores. En general los pacientes con PA grave deben ser trasladados a una Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) para monitoreo y soporte y, los pacientes con PA leve pueden ser manejados en el piso de hospitalizacin. Como medidas bsicas, en todos los casos se suministra O2 suplementario para el mantenimiento de SaO2 >95%, lquidos endovenosos que garanticen un gasto urinario >0,5 ml/h, manejo apropiado del equilibrio hdrico y de electrolitos, agentes gastroprotectores (inhibidores de bomba de protones o anti-H2), infusin de insulina cuando sea necesario para mantener niveles de glicemia <220 mg/dl y analgsicos IV, idealmente meperidina en dosis de 50 y 100 mgc/6h o se interconsulta con la Clnica de Dolor cuando no se logre un adecuado efecto analgsico. En los pacientes con PA grave se debe colocar una sonda vesical, electivamente una sonda nasogstrica (solo cuando hay distensin y vmito) y, segn la gravedad, un catter venoso central (CVC) para cuidadosa y estricta monitora. De acuerdo con el estado general y el desarrollo de complicaciones sistmicas, se define el uso de agentes vasopresores e inotrpicos, ventilacin mecnica y dispositivos de soporte renal. Ciertos agentes especficos han sido utilizados en el manejo de la PA tanto en el campo clnico como en el experimental, como el ocretido, agentes antiproteasas, anti inflamatorios y antagonistas del FAP, los cuales realmente no han demostrado beneficio y sus indicaciones precisas continan siendo controversiales (Rudin et al, 2007; Kitagawa et al, 2007; Otsuki et al, 2006; Takeda et al, 2007). ANTIBITICS PROFILCTICOS La escogencia de los antibiticos es asunto crtico en el manejo de la PA; deben penetrar adecuadamente el tejido pancretico y ofrecer amplio espectro de accin frente a los microorganismos que con mayor frecuencia se encuentran en la enfermedad. El medicamento ideal debe estar caracterizado por: 1) actividad especfica contra las bacterias conocidas como responsables de la infeccin pancretica, 2) capacidad de penetracin en el tejido pancretico, secrecin pancretica exocrina y colecciones peripancreticas, 3) capacidad para penetrar el pncreas en el curso de una PA, y 4) capacidad para interrumpir la evolucin de una necrosis infectada (Zhou et al, 2005; Otsuki et al, 2007). Se han realizado varios meta-anlisis para evaluar el uso de antibiticos profilcticos en la PA segn desenlaces primarios (tasa de infeccin de la ne-crosis y mortalidad especialmente) y desenlaces secundarios (necesidad de ciruga y estancia hospitalaria, entre otros), con resultados variables (Zilvinas et al, 2007; Villatoro et al, 2006; Mazaki et al, 2006; Dambrauskas et al, 2007). Sin embargo, la mayora de las guas de prctica clnica para el manejo de la PA encon63
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tradas en la literatura soportan el uso de antibiticos profilcticos en presencia de necrosis superior al 30% evaluada por TAC (Banks et al, 2006; BSG, 2005; Yousaf et al, 2003, Touli et al, 2002; Dervenis et al, 2000; Cohen et al, 2001, Mayumi et al, 2007). No obstante, recientes guas de prctica clnica recomiendan la profilaxis antibitica en todos los casos con necrosis pancretica (Takeda et al, 2006). Los diferentes esquemas que aparecen en la literatura actual deben ser ajustados por el comit de infecciones de cada hospital de acuerdo con los recursos disponibles y la flora hospitalaria. En general se recomienda: a) imipenem 500 mg, IV/8h [idealmente]; b) cefuroxime 4,5g IV/da; c) ceftazidime + amikacina + metronidazol; d) ofloxacina + metronidazol; y e) ciprofloxacina 400 mg IV/12h + metronidazol 500 mg IV/8h. El lmite superior recomendado de la profilaxis es 7 a 14 das. La profilaxis contra hongos no se recomienda como rutina, pues los resultados clnicos no demuestran diferencia significativa en cuanto a la reduccin de la infeccin pancretica (Heinrich et al, 2006). Tampoco se recomienda la descontaminacin selectiva del tracto gastrointestinal (Heinrich et al, 2006). NUTRICIN En la PA leve puede reestablecerse la va oral cuando se controle adecuadamente el dolor y aparezcan signos de peristasis y trnsito intestinal, usualmente dentro de los primeros 4-5 das del ingreso. En la PA leve la nutricin parenteral total (NPT) no ha demostrado impacto positivo sobre la evolucin, pero se hace necesaria en las pancreatitis graves, cuando el paciente no puede comer o cuando est en la UCI, en ocasiones con ventilacin mecnica. El soporte nutricional est indicado en los pacientes que no pueden reasumir la va oral despus de 5 a 7 das del inicio del cuadro clnico (Meier et al, 2006). En los casos de PA grave es pertinente la interconsulta temprana con el Servicio o Grupo de Soporte Metablico y Nutricional (GSMN) de la institucin. Segn las condiciones del paciente y el grado de severidad de la PA, se acepta que la va ideal para la nutricin es la enteral, la cual se administra en la mayora de los pacientes en forma de una mezcla a base de pptidos (Marik et al, 2004). El uso de la sonda avanzada al yeyuno se reserva para los casos de alteracin en el estado de conciencia u otras contraindicaciones para la nutricin al estmago. En los casos de PA grave, la Nutricin Parenteral (NPT) se utiliza durante la fase ms severa (dolor, distensin abdominal, vomito), cuando el paciente es incapaz de aceptar la va oral y cuando la activacin de enzimas las pancreticas y digestivas puede llevar al empeoramiento de la condicin general, cuando existen contraindicaciones para el uso de la va enteral, segn las recomendaciones del grupo o servicio de soporte metablico y nutricional, o cuando se requiera complementar el aporte de la nutricin enteral. TRATAMIENTO ENDOSCPICO DE LA PANCREATITIS BILIAR Y PROCEDIMIENTOS RADIOLGICOS INVASORES EN CONDICIONES ESPE-CIALES Colangiopancreatografia Retrgrada Endoscpica (CPRE): las indicaciones actuales estn reservadas a cuatro situaciones clnicas: PA grave, PA con colangitis asociada, ictericia y ecografa hepatobiliar que muestre una va biliar >8 mm de dimetro en el escenario de una PA aguda (Heinrich et al, 2006). Como herramienta diagnstica de coledocolitiasis, en el contexto de una PA de origen biliar, la evaluacin de los marcadores de obstruccin biliar (transaminasas, 64
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bilirrubinas y fosfatasa alcalina) determinan un riesgo individual que justifica su uso de manera razonable y de acuerdo con los recursos de cada institucin, dado el riesgo de empeoramiento de la PA durante el procedimiento. Esta situacin se refiere en particular al uso de la RNM con nfasis en va biliar, la cual permite un diagnstico no invasor de coledocolitiasis y justifica el uso de herramientas teraputicas adicionales como la CPRE. Este procedimiento debe ser realizado en las primeras 24 horas del comienzo del dolor, pues en varios estudios se ha demostrado que en una PA grave incipiente se puede modificar la morbimortalidad hasta en un 50% (Kimura et al, 2006). En todos los pacientes llevados a CPRE temprana se debe realizar esfinterotoma endoscpica, independiente de la presencia de clculos (Takeda et al, 2006, Heinrich et al, 2006; BSG, 2005). Tambin es aceptado que los pacientes con signos de colangitis requieren esfinterotoma endoscpica, o de manera alternativa drenaje biliar mediante la colocacin de un "stent" para resolver la obstruccin de la va biliar (Heinrich et al, 2006). TRATAMIENTO QUIRRGICO EN LA PA Intervencin en presencia de colecciones: la mayora de las colecciones en la PA es estril, por lo cual no se justifica el estudio bacteriolgico en busca de infeccin realizada de manera rutinaria. Las indicaciones actuales para puncionar una coleccin con fines diagnsticos y/o teraputicos son la sospecha de infeccin a juzgar o la evolucin clnica, la aparicin de burbujas de aire en las reas de necrosis visualizadas en TC, la presencia de colecciones sintomticas (como causa de dolor u obstruccin biliopancretica o del tracto digestivo) (Cohen et al, 2001; BSG, 2005; Dervenis, 2000; IAP, 2002; Touli et al, 2002; Yousaf et al, 2003). En el caso de deteccin de lquido libre intraperitoneal tampoco est indicada la puncin ni el estudio bacteriolgico (BSG, 1998). Intervencin en los casos en que hay necrosis pancretica: la aspiracin con aguja fina (ACAF) est indicada en pacientes que presenten sntomas persistentes despus de 48 horas y en la TAC necrosis superior al 30% para diferenciar la necro sis pancretica estril de la infectada, y en individuos con un curso clnicamente sptico (BSG, 2005; Cohen et al, 2001; Dervenis, 2000; Isasi et al, 2006; Touli et al, 2002; Yousaf et al, 2003). Tambin est indicada en pacientes con pequeas reas de necrosis y sospecha clnica de sepsis despus de 48 horas del comienzo de los sntomas (Isaji, 2006). Hasta el momento el manejo radiolgico de la necrosis pancretica no est justificado, y este, en principio, se utiliza nicamente con fines diagnsticos (BSG, 2005). La gua para intervencin en la PA que actualmente se recomienda, segn Isaji et al. (2006), es la siguiente: 1) Puncin con aguja fina guiada por TAC o por US para investigacin bacteriolgica en pacientes con sospecha de necrosis pancretica infectada; 2) la necrosis pancretica que se acompaa de sepsis es indiccin para intervencin quirrgica; 3) pacientes con necrosis pancretica estril deben ser manejados de manera conservadora, y la intervencin quirrgica se reserva para casos se-leccionados, tales como pacientes que presentan complicaciones orgnicas persistentes o deterioro clnico grave a pesar de cuidado intensivo mximo; 4) no se recomienda intervencin quirrgica precoz en pacientes con pancreatitis necrotizante; 5) la necrosectoma temprana es el procedimiento quirrgico de eleccin en la necrosis pancretica infectada; 6) se debe evitar el drenaje simple despus de la necrosectoma, en favor de la irriga65
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cin continua cerrada o el drenaje abierto; 7) en el absceso pancretico se debe practicar drenaje quirrgico o percutneo; 8) el absceso pancretico que no mejore clnicamente luego de drenaje percutneo debe ser sometido a drenaje quirrgico en forma inmediata; 10) los pseudoquistes pancreticos que no demuestren mejora clnica luego del drenaje percutneo o endoscpico deben ser manejados quirrgicamente. SEGUIMIENTO DE LA PANCREATITIS, INDICACIONES PARA EL MANEJO QUIRRGICO DE LA PA Y MOMENTO DE COLECISTECTOMA Seguimiento de la PA: los pacientes con PA grave ameritan riguroso seguimiento horario mediante el sistema APACHE II, el cual indica recuperacin de la enfermedad, progresin o sepsis. La determinacin del valor de la Proteina C Reactiva (PCR) puede realizarse entre una y dos veces por semana, usualmente durante las dos primeras semanas, y en adelante segn lo indique el curso clni-co. Los pacientes con PA leve se benefician de un seguimiento clnico con nfasis en la mejora del dolor, ausencia de SRIS, retorno del trnsito intestinal y recuperacin y tolerancia de la va oral (BSG, 2005; IAP, 2002; Heinrich et al, 2006). Manejo quirrgico de la PA: las indicaciones ms frecuentes para el manejo quirrgico de la PA son (Beger et al, 1999; IAP, 2002; Isasi et al, 2006; McKay et al, 1999): Necrosis pancretica infectada. Abdomen agudo persistente. Absceso pancretico. Complicaciones locales persistentes y progresivas: sangrado masivo intraabdominal, perforacin del colon, trombosis de la vena porta. Deterioro persistente del puntaje APACHE II especialmente en pacientes con necrosis estril mayor del 50%. Sndrome de hipertensin intraabdominal grado III - IV. Pseudoquiste sintomtico o aquel que no responde al tratamiento de drenaje percutneo o endoscpico. Varios procedimientos han sido descritos para el manejo quirrgico, con resultados diversos. El ms comn ha sido el abordaje por laparotoma y manejo del abdomen con tcnica abierta, laparostoma (bien sea mediante la marsupializacin del compartimiento supramesoclico con empaquetamiento abdominal y lavados con desbridamiento y necrosectoma a repeticin segn el curso clnico), o mediante el uso de dispositivos de succin continua (Sistema VAC) o con la tcnica cerrada utilizando drenes e irrigacin continua de la celda pancretica, el cual segn recientes guas de manejo, es el ideal (Isasi et al, 2006). LECTURAS RECOMENDADAS
1. 2. 3. Balthazar EJ, Ranson JH, Naidich DP, et al. Acute pancreatitis: prognostic value of CT. Radiology 1985; 156:767-72. Banks PA, Freeman Martin L. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2379-400. Beger H, Isenmann R. Surgical management of necrotizing pancreatitis. Surg Clin N Am 1999; 79:783800.
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Hemorragia de vas digestivas bajas

DEFINICIN
La hemorragia aguda de las vas digestivas bajas (HVDB) es el sangrado que se origina en algn lugar del tracto intestinal distal al ligamento de Treitz, y que para ser clnicamente aparente debe ocurrir a una rata mayor o igual a 30 ml/h, que produce anemia, inestabilidad hemodinmica y/o la necesidad de transfusin sangunea. La hemorragia puede ser oculta, lenta, moderada o severa. Para calificar como aguda, su tiempo de evolucin debe ser menor de 72 horas. GENERALIDADES La hemorragia aguda de vas digestivas bajas (HVDB) constituye un reto diagnstico y teraputico tanto para el internista como para el cirujano, por lo cual es perentoria una evaluacin multidisciplinaria, eficiente y ordenada. La prioridad inicial es la estabilizacin hemodinmica y general del paciente, y un proceso diagnstico lgico para cada caso particular que lleve a un tratamiento individualizado. La HVDB tiende a ser autolimitada en 80 a 90% de los casos; sin embargo, recidiva en 10 y 25% de los pacientes. En el Reino Unido, 8% de las admisiones hospitalarias se deben a hemorragia gastroin-testinal y es la causa de muerte en 6.000 pacientes al ao. Representa 500 a 1.200 admisiones por cada milln de habitantes. En los Estados Unidos, el estudio de Vernava y colaboradores mostr que la HVDB representa el 0,7% de las admisiones hospitalarias en un Centro Mdico de Veteranos. A pesar de los avances en los mtodos diagnsticos durante los ltimos 20 aos, en 8 y 12% de los pacientes con HVDB no es posible identificar el origen del sangrado. INCIDENCIA La HVDB aguda es ms frecuente en los pacientes mayores de 50 aos. En el grupo de pacientes an-cianos (>65 aos) la tasa de mortalidad en casos de hemorragia masiva es 10 a 15%. DEFINICIONES GENERALES Hematoquezia: es la evacuacin rectal de sangre roja fresca o de color marrn. En 11 y 20% de los pacientes con hemorragia de vas digestivas altas (HVDA), este puede ser el snto67
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ma principal porque el tiempo de trnsito intestinal es rpido, menor de tres horas, o bien porque existe una alta rata de sangrado. Melena: evacuacin de material negro, ftido. Resulta de la degradacin bacteriana de la hemoglobina de la sangre estancada en la luz intestinal. Usualmente se asocia con la HVDA, pero en pacientes con trnsito colnico lento, un sangrado de colon proximal puede presentarse como melena. ETIOLOGA En las edades avanzadas, despus de los 65 aos, la enfermedad diverticular del colon es la causa ms frecuente y representa entre el 30 y el 40% de los casos. El riesgo estimado de sangrado en pacientes con enfermedad diverticular es de 4 y 48%, y en promedio es de 17% (Santos y col., 1988). El sangrado digestivo bajo es la causa de admisin en el 23% de los pacientes que consultan por enfermedad diverticular complicada (John y col., 2007). En 80% de los pacientes con HVDB secundaria a enfermedad diverticular, el sangrado se autolimita y cesa espontneamente. Sin embargo, luego de un primer episodio de sangrado el riesgo de resangrado es de 25%, y luego de un segundo episodio es de 50%. Las malformaciones arteriovenosas son la segunda causa de HVDB; incluyen las ectasias vasculares, la angiodisplasia y los angiomas. La colitis puede ser la causa de sangrado en el 921% de los casos. Incluye la colitis isqumica, las infecciosas, la enfermedad inflamatoria intestinal y la proctitis postirradiacin. Las neoplasias del colon y el sangrado pospolipectoma representan 11 a 14% de los casos. Entre 11 y 13% de los pacientes que consultan por HVDB, el sangrado es de origen anal o rectal bajo. En el grupo de patologas ubicadas en esta regin, se incluyen las hemorroides internas, la fisura anal, las fstulas anales, las vrices rectales y el sndrome de la lcera rectal solitaria. En aproximadamente 10 y 15% de los pacientes con sangrado rectal activo, el sitio de sangrado se localiza proximal al ligamento de Treitz. Por lo tanto, es obligatorio descartar esta posibilidad mediante endoscopia de vas digestivas altas. La colocacin de una sonda nasogstrica y la aspiracin gstrica son un mtodo poco fidedigno para descartar esta posibilidad, por lo que preferimos la confirmacin endoscpica. En 3 y 5% de los casos la HVDB se origina en el intestino delgado. Su evaluacin es muy difcil. La causa ms frecuente son las malformaciones arteriovenosas, el divertculo de Meckel con mucosa gstrica ectpica ulcerada y las neoplasias (leiomiomas, leiomiosarcomas, linfomas, etc.). En el paciente con trauma abdominal se debe descartar la probabilidad de hematobilia. DIAGNSTICO En el paciente con HVDB que consulta en forma aguda al servicio de urgencias, la primera prioridad es establecer el estado hemodinmico. Cuando es evidente que el paciente presenta una hemorragia activa, se debe instaurar de inmediato la resucitacin siguiendo el ABC, protegiendo la va area, asegurando la ventilacin y estableciendo dos lneas venosas calibre 14 16 para iniciar la infusin de cristaloides (Lactato de Ringer, solucin salina normal). 68
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Se toman muestras de sangre para determinaciones de laboratorio (incluyendo hemoclasificacin) y reserva de glbulos rojos: hematocrito, hemoglobina (recordar que su valor puede no revelar el grado de prdida de volumen sanguneo debido a hemoconcentracin y puede disminuir significativamente luego de la hidratacin); creatinina y nitrgeno urico en sangre: electrolitos sricos; glicemia; pruebas de coagulacin, incluido un tiempo de sangra. En los pacientes de ms de 50 aos, o con factores de riesgo cardiovascular, se debe practicar un electrocardiograma. Se debe colocar una sonda vesical y llevar el paciente a monitora si su estado hemodinmico o condicin general lo requieren El descenso de la tensin arterial en 10 mm de Hg o el aumento de la frecuencia cardiaca en 10 pulsaciones por minuto al cambiar de la posicin de decbito supino a sentado indica una prdida de aproximadamente 15% del volumen sanguneo circulante; una taquicardia marcada con taquipnea, asociada a hipotensin y alteracin del estado mental indica una prdida sangunea de ms de 1.500 cm3 (30% del volumen circulante). Mientras todas las medidas anteriores se llevan a cabo, se debe completar una excelente anamnesis, incluyendo el tiempo de evolucin y la duracin del sangrado, los sntomas asociados como dolor abdominal, cambios en el hbito intestinal, fiebre, urgencia y tenesmo y prdida de peso, los antecedentes familiares y personales de sangrado digestivo, enfermedad ulcerosa, consumo de as-pirina o de antiinflamatorios no esteroideos, uso de anticoagulantes, coagulopata, hepatopatas, diverticulosis, neoplasias, irradiacin, enfermedad inflamatoria intestinal, ciruga anal y malformaciones arteriovenosas. Determinacin del sitio de sangrado: el examen fsico debe ser completo y debe incluir una evaluacin integral para descartar sndromes que cursan con malformaciones arteriovenosas (por ejemplo, el sndrome de Osler Weber Rendu que cursa con telangiectasias). Se debe practicar un examen proctolgico completo: inspeccin, tacto rectal, anoscopia y rectosigmoidoscopia rgida. En 11% de los pacientes en quienes se pens que el origen del sangrado intestinal era bajo se encontr que era de origen alto; por lo tanto, en la mayora de los casos se debe practicar una endoscopia de vas digestivas alta. La utilizacin de la sonda nasogstrica como mtodo diagnstico en estos casos es muy controvertida, pues una aspiracin positiva confirma la presencia de sangrado digestivo alto, pero la ausencia de sangre no descarta la posibilidad de sangrado duodenal. De acuerdo con Zuccaro, se debe practicar endoscopia de vas digestivas altas cuando la aspiracin nasogstrica sea positiva para sangre o cuando sea negativa en el paciente con inestabilidad hemodinmica. En nuestro servicio hemos adoptado como rutina la realizacin de una endoscopia de vas digestivas altas en el paciente con hematoquezia y que haya presentado inestabilidad hemodinmica, o bien que se encuentre hemodinmicamente estable. Si el paciente se encuentra inestable y mientras se lleva a cabo la reanimacin y estabilizacin, y si es posible practicar la endoscopia de vas digestivas altas en la sala de urgencias, se debe proceder, sin que esto demore el traslado del paciente al rea de arteriografa. Para establecer la causa de la HVDB se utilizan otros mtodos diagnsticos, entre los cuales se incluyen la colonoscopia diagnstica, la arteriografa selectiva y la gammagrafa o escintigrafa con glbulos rojos marcados. La colonoscopia es el mtodo diagnstico de eleccin en el paciente hemodinmicamente estable con sangrado activo, pero de baja intensidad, o bien en aquellos pacientes en quienes el sangrado se ha detenido; se prepara el paciente de manera convencional, con soluciones como 69
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la fosfosoda (Fleet) (pacientes menores de 65 aos, no evidencia de insuficiencia renal) o bien soluciones con polietilenglicol (Nuletely, Colite), por va oral o por sonda nasogstrica. Estas preparaciones permiten una excelente limpieza del colon en un tiempo promedio de 2 a 4 horas. En los pacientes en que el sangrado es todava importante, pero hemodinmicamente permanecen estables, la colonoscopia puede practicarse sin preparacin previa o bien previa colocacin de enemas, y con este procedimiento se puede identificar la causa en 74 y 85% de los casos. Una de las ventajas de la colonoscopia es que puede ser teraputica mediante el uso de la coagulacin endoscpica por diversos mtodos. En el paciente hemodinmicamente inestable, que ingresa en shock hipovolmico con sangrado activo, el examen de eleccin es la arteriografa selectiva, que permite la identificacin del sangrado cuando la hemorragia ocurre a una rata mayor o igual a 0,5 ml/min. La sensibilidad de la arteriografa se encuentre entre 40% y 86%, con una morbilidad de 2%. Los falsos negativos pueden ser secundarios a una hemorragia intermitente que puede ser el resultado de un vasoespasmo arterial y coagulacin intermitente. En estos casos se puede inyectar papaverina para producir un efecto vasodilatador que reproduzca la hemorragia y facilite la determinacin del sitio de sangrado. La arteriografa se practica por va femoral, iniciando el procedimiento con una arteriografa selectiva de la arteria mesentrica superior. Si no se encuentra el sitio de sangrado, se cateteriza la mesentrica inferior, y si esta a su vez es negativa, se debe explorar el tronco celiaco. En situaciones de emergencia la arteriografa es positiva en 87% de los casos. Recientemente (2006) se viene utilizando la tomografa axial computadorizada helicoidal multicorte en fase arterial, mediante la inyeccin de medio de contraste en pacientes con sangrado masivo que han requerido transfusin de ms de 4 unidades de glbulos rojos o que han presentado hipotensin arterial, previa resucitacin. Los resultados son positivos en mas 90% para localizar y detectar el sitio de sangrado. La escintigrafa (gammagrafa) con TC99m es un mtodo no invasor que ayuda a localizar el rea de sangrado segn la concentracin del radiomarcador en uno de los cuadrantes del abdomen. Es un examen muy sensible que detecta hemorragia de baja rata (0,05 a 0,1 ml/min). Existen dos mtodos: el Tc99m coloide-sulfurado y los glbulos rojos marcados (GRM) con TC99m. La ventaja del primero es que no requiere preparacin y que se puede inyectar de inmediato. Sin embargo, el sistema reticuloendotelial depura en forma muy rpida la aclaracin del producto (vida media de 2 a 3 minutos). El mtodo con glbulos rojos marcados con TC99m es el de eleccin, porque posee una vida media ms larga y permite hacer la evaluacin incluso 24 horas despus de la inyeccin. Este mtodo posee una sensibilidad de 80 a 98%. Sin embargo, la certeza diagnstica vara entre 52 y 78% (Longsteth, 2002; Londoo, 1994), y da una localizacin errnea en 3 y 59% de los casos. En nuestro servicio la escintigrafa con glbulos rojos marcados se utiliza en casos de sangrado digestivo bajo intermitente, cuando el paciente se encuentra hemodinmicamente estable y la colonoscopia diagnstica y la endoscopia de vas digestivas alta han sido negativas, es decir, en el paciente en quien no se ha logrado establecer el origen del sangrado. Es aceptado que el rendimiento de la escintigrafa con GRM da relativamente bajos resultados en el sangrado agudo; tal vez otros criterios, como el nmero de transfusiones de glbulos rojos sea til para mejorar el objetivo diagnstico (Olds et al, 2005). 70
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La decisin quirrgica, sin embargo, no puede basarse nicamente en los hallazgos de la escintigrafa, excepto en casos muy especiales. Se debe complementar con una arteriografa selectiva. Si a pesar de los mtodos arteriogrficos el origen exacto del sangrado no se puede establecer y el paciente persiste con sangrado o reaparece, se debe considerar la necesidad de ciruga. En los paciente jvenes (<40 aos) se debe evaluar mediante escintigrafa con Tc99 pernactato la posibilidad de mucosa gstrica ectpica con ulceracin y sangrado a partir de un divertculo de Meckel (sensibilidad del 85-95%). El uso del enema de bario est absolutamente contraindicado como mtodo diagnstico o "te-raputico". Empricamente se pensaba que el bario produca "oclusin" del sitio de sangrado en el caso de la enfermedad diverticular complicada con sangrado. Este estudio no solo no permite la realizacin de otros estudios de imgenes diagnsticas durante varios das, sino que si por algn motivo es necesario llevar al paciente a ciruga, el riesgo de mortalidad por peritonitis qumica es alto. En los casos en los que se sospeche sangrado a partir del intestino delgado se puede realizar una enteroscopia mediante la tcnica de doble baln (Concha y cols, 2007) o si las condiciones del paciente lo permiten, el uso de la endocpsula diagnstica (M2A) (Apostolopoulos y col., 2007). TRATAMIENTO El paciente con compromiso hemodinmico o mayor de 65 aos con sangrado moderado a severo y el paciente con enfermedades de base (cardiovascular, pulmonar, renal) deben ser remitidos a la unidad de cuidado intensivo para monitora permanente. El tratamiento puede ser de tres tipos: 1. Endoscpico: Termo y electrocoagulacin (alto riesgo de perforacin). Fotocoagulacin con NdYAG lser para las malformaciones arteriovenosas. 2. Angiogrfico: Vasopresina supraselectiva y selectiva (malformaciones A-V, y enfermedad diverticular). Embolizacin selectiva, procedimiento que se asocia con una tasa de morbilidad de 14 a 72%, por trombosis arterial distal y falla renal. Si el sitio de sangrado se identifica durante la arteriografa, se debe iniciar una infusin de vasopresina selectivamente a travs del catter de arteriografa, siempre y cuando no exista contraindicacin para su uso, en dosis de 0,2 a 0,4 UI/min. A los 20 minutos de iniciada la infusin se repite la arteriografa, y si el sangrado se ha controlado, se debe mantener la infusin selectiva de vasopresina durante 6 a 12 horas. El paciente es llevado nuevamente a arteriografa, y si no hay evidencia de sangrado, se retira el catter. La vasopresina controla el sangrado entre 36 y 100% de los casos. La posibilidad de resangrado es de 22 a 71%. La vasopresina produce 71
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contraccin del msculo liso, especialmente en los capilares, vnulas y arteriolas. Es necesaria una monitora estricta del paciente en la unidad de cuidado intensivo durante la infusin de vasopresina, por la posibilidad de espasmo coronario. Ha avanzado mucho el manejo endovascular de la HVDB: en tanto que tradicionalmente se utiliz el cateterismo y la terapia vasoconstrictora, hoy se usan microcatteres 2 3 Fr. - 2 3 Fr., para embolizacin supraselectiva, con cogulos autlogos, espirales de Gianturco, espirales de platino o partculas de polivinil alcohol, una tcnica que disminuye notablemente el riesgo de isquemia (Funaki, 2004). En la tcnica de la embolizacin se debe conocer muy bien el mapa vascular del sitio del colon que se va a embolizar, a fin de disminuir el riesgo de isquemia y posterior necrosis. Con la embolizacin convencional, ms del 50% de los pacientes desarrollan isquemia que puede llegar a la necrosis. Se acompaa de elevada tasa de isquemia y mortalidad, por lo cual muchos autores prefieren el manejo mdico y/o quirrgico (Silver et al, 2005). Sin embargo, es un mtodo teraputico muy til en el paciente hemodinmicamente inestable, porque permite controlar el sangrado rpidamente, continuar la resucitacin, mejorar su condicin y hace posible llevarlo a ciruga en mejores condiciones. La arteriografa tiene una tasa de morbilidad de 2 a 4%, que incluye alergia al medio de contraste, falla renal secundaria al medio de contraste, sangrado del sitio de puncin o embolismo a partir de una placa ateromatosa o de un trombo mural. 3. Quirrgico El tratamiento quirrgico de emergencia es necesario en 10 y 25% de los casos. Indicaciones: 1. Trasfusin de tres o ms unidades de glbulos rojos durante la resucitacin y evidencia de sangrado persistente. 2. Trasfusin de cuatro o ms unidades de glbulos rojos en 24 horas para mantener estabilidad hemodinmica. 3. Sangrado persistente por ms de 72 horas. 4. Resangrado antes de siete das, con inestabilidad hemodinmica. Tipo y grupo sanguneo de difcil consecucin. Cuando el sitio de sangrado ha sido identificado antes de la operacin, la reseccin debe ser segmentaria, un procedimiento que tiene menor morbi-mortalidad y riesgo de resangrado. En un paciente hemodinmicamente inestable, con sangrado activo y en quien la arteriografa es negativa, y que debe ser llevado a ciruga, no se debe practicar una colectoma segmentaria a ciegas, pues el riesgo de resangrado es mayor a 75% y la mortalidad alcanza 50%. Entre 5 y 10% de los casos son sometidos a laparotoma exploratoria sin identificacin previa del sitio de sangrado, lo cual implica que en el transoperatorio se debe establecer el sitio de sangrado mediante colonoscopia, gastroduodenoscopia o panenteroscopia intra-operatoria. 72
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La panenteroscopia se puede practicar por va oral mediante el uso de un colonoscopio (longitud 160 a 300 cm) o a travs de una enterotoma. Si a pesar de estas medidas el sitio de sangrado no se puede establecer, se debe practicar una colectoma subtotal con ileoproctostoma o con ileostoma terminal y cierre del mun rectal tipo Hartmann, opcin que se asocia con un bajo riesgo de resangrado (8 a 60%) y baja mortalidad (10-40%).
LECTURAS RECOMENDADAS
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Infeccin sitio operatorio (I.S.O.)

CODIGO CIE -10: L 089 A49.8 Otras infecciones bacterianas de sitio no especificado
INTRODUCCION
La infeccin del sitio operatorio (ISO) es la infeccin nosocomial ms frecuente en los hospitales del mundo, con tasas variables de acuerdo a las caractersticas propias de cada institucin, motivo por el cual es uno de los factores pronsticos de la calidad en la prestacin de los servicios por las instituciones de salud y tambin, un factor de incremento de la morbimortalidad y de los costos en salud Los avances en el conocimiento de este tipo de infecciones, su epidemiologa, los factores de predisposicin y los abordajes teraputicos DEBEN SER objetos de permanente estudio. En Colombia an no existen trabajos que utilicen este ndice de riesgo, ni tampoco ajustes al mismo acordes a nuestros pacientes y a nuestra realidad. EPIDEMIOLOGIA En Colombia an no existen trabajos que utilicen un verdadero ndice de riesgo, ni tampoco ajustes al mismo acordes a nuestros pacientes y a nuestra realidad. La tasa de ISO en los hospitales de los Estados Unidos oscila entre el 3 y el 5%, pero puede variar notablemente segn el tipo de hospital (principalmente si es un Centro de Trauma). En nuestra institucin analizadas 33.444 heridas quirrgicas seguidas por el Programa de Vigilancia y Control del Sitio Operatorio durante los ltimos diez aos (1991-2001): la tasa promedio de ISO es 3.8%. En Francia la frecuencia de la ISO es del 10 al 15% de las infecciones representadas en 100 000 150 000 ISO par aos en France. DEFINICIN Se presenta generalmente entre el da 5 - 10 del post-operatorio y se define as: a. Presencia de secrecin purulenta en la herida. b. Drenaje espontneo proveniente de la herida. c. Signos locales de infeccin (superficial) o evidencia radiolgica de sta (profunda). d. Presencia de un absceso durante el acto quirrgico, posterior a la ciruga primaria. e. Diagnstico de infeccin definido por el cirujano. 74
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La presencia de un cultivo positivo o negativo no es criterio para confirmar o descartar la presencia de infeccin. Sin embargo, si se realiza un cultivo cuantitativo en el que se evidencien ms de 100.000 colonias bacterianas por gramo de tejido, se confirma el diagnstico de ISO. Cualquier valor por debajo de esta cifra podra ser considerado como contaminacin y entonces priman los criterios clnicos ya expuestos. Es importante tener en cuenta que las reacciones secundarias a la presencia de puntos de sutura no son consideradas como ISO. PREVENCIN PRIMARIA Existen algunos factores de riesgo o agentes pres disponentes directos de la infeccin que se pueden controlar o evitar para realizar una prevencin primaria: INTRNSECOS (relacionados con el paciente) y EXTRNSECOS PPALS (relacionados con la ciruga)
Desnutricin y deplecin proteica Edad avanzada Enfermedades asociadas Obesidad Alteracin de la funcin inmune por enfermedad o rgimen teraputico Falla orgnica crnica Perfusin tisular disminuida Infeccin recurrente en un lugar remoto Catteres invasores Fumadores Hospitalizacin prolongada
Duracin del lavado quirrgico Rasurado Duracin de la ciruga Ventilacin Instrumental Clasificacin herida quirrgica Tcnica quirrgica Hemostasia deficiente Espacio muerto Trauma Antisepsia de la piel Preparacin de la piel Antibiticos profilcticos Estilizacin Cuerpo extrao Micro flora exgena
Se debe hacer mencin especial en este punto al CORRECTO: LAVADO DE MANOS: Utilizar una tcnica adecuada. El primer lavado del da y despus de ir al bao, con una duracin de mnimo 5 minutos Los lavados siguientes con una duracin de 3 minutos 75
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PREPARACION DE LA PIEL: Se recomienda aplicar y no retirar la solucin de asepsia Se recomienda el uso de solucin alcohol etanol - yodo ( 70% - 1% ) Lavar en forma concntrica En caso de sangre o contaminacin macroscpica de la piel se debe realizar lavado previo con clorhexidina espuma y retirar antes de aplicar la solucin alcohol yodo Rasurado en quirfano o una antes del procedimiento. PREVENCIN SECUNDARIA El diagnostico es clnico, la anamnesis, los antecedentes y un buen examen fsico ofrecen un 80% del diagnostico, por ello se deben tener en cuenta: CLASIFICACIN ISO Se clasifica segn su localizacin: Infeccin incisional superficial (60-80%): Se presenta dentro de los 30 das siguientes a la ciruga. Cuando est comprometida la piel y el tejido celular subcutneo. Infeccin incisional profunda Se presenta dentro de los 30 das siguientes a la ciruga o hasta un ao en el caso de los implantes. Compromiso de los tejidos blandos profundos (fascia y msculo). Infeccin de rgano o espacio del sitio quirrgico Se presenta dentro de los 30 das siguientes a la ciruga o hasta un ao en el caso de los implantes. Hay compromiso de estructuras del rgano o espacio anatmico que ha sido manipulado durante la ciruga. CLASIFICACION DE LAS HERIDAS QUIRURGICAS Herida limpia 1-5%: son heridas quirrgicas no infectadas, en las que no se encuentra ningn tipo de reaccin inflamatoria y en las que el tracto respiratorio, genital, gastrointestinal o urinario no son penetrados. Herida limpia-contaminada 5 -10%: son heridas en las que el tracto respiratorio, genital, gastrointestinal o urinario son penetrados bajo condiciones controladas sin existir una contaminacin inusual. Se asume que no existe evidencia de infeccin ni una violacin mayor a la tcnica quirrgica normal. 76
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Herida contaminada 10-20%: incluyen las heridas abiertas, frescas y accidentales. Adicionalmente las producidas en intervenciones quirrgicas en las que se rompe la tcnica quirrgica o hay severa contaminacin de lquidos del tracto gastrointestinal o en las que se encuentran procesos inflamatorios no purulentos. Herida sucia o infectada > 40%: incluyen todas las heridas traumticas con tejido desvitalizado y aquellas en las cuales hay infeccin o perforacin de vscera hueca. La definicin presupone que los grmenes causales de la infeccin postoperatoria estaban presentes en el campo operatorio antes del procedimiento. PUNTAJES DE EVALUACION DE RIESGO DE INFECCION
PROFILAXIS
DIAGNSTICO Se establecer por: 77
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1. Antecedentes: Enfermedades asociadas, historia cuidadosa del acto quirrgico, complicaciones durante la intervencin y otras. 2. Cuadro clnico: Sntomas y signos propios de la contaminacin infecciosa y dependientes de la contaminacin 3. Exmenes de laboratorio: BASICOS Hemograma y uro anlisis SEGN ENFERMEDADES ASOCIADAS Y CONDICON DEL PACIENTE Glicemia, urea, creatinina, serologa y eritrosedimentacin 4. Exmenes microbiolgicos: Comprende el estudio del pus, el exud ado o las secreciones, mediante: Examen directo Cultivo Antibiograma Hemocultivo Coprocultivo Uro cultivo Bilicultivo
5. Exmenes imagen lgicos Ultrasonido diagnstico - Abdomen (colecciones lquidas) Rayos X Partes blandas (presencia de gas) Tejido seo (lesiones de osteomielitis, artritis, derrames, y otros). Pulmones (lesiones inflamatorias, primarias o secundarias, derrames, cavitacin y otras). Abdomen (imgenes diversas, segn el cuadro predominante). Uro grama descendente.
Tomografa Axial Computarizada (TAC) - Abdomen (colecciones lquidas libres, localizadas o intrarganos) - Trax 7. Biopsia de la lesin, especialmente si es granulo matosa. Dx. histopatolgico TRATAMIENTO 1 Administracin de antibiticos 2 Drenaje amplio de las colecciones purulentas localizadas. 78
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3 Medidas higieno-dietticas: Restitucin de dficit proteico y vitamnico. 4 Medicacin anti anmica. 5 Teraputica orientada y especfica, segn la localizacin de la infeccin. 6 Tratamiento del shock si est presente. 7. Uso de la cmara hiperbrica en casos de infeccin por anaerobios.
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Protocolos de urgencias para traumas, ciruga general, torxica y vascular perifrico

AUTOR PRINCIPAL
DR. FRANCISCO HERRERA SAENZ, M.D. Cirujano General y de Trax DR. JOSE CARLOS POSADA, M.D. Cirujano General y Endoscopista
COAUTOR
INTRODUCCIN
El terrorismo es la guerra del futuro para l gnero humano. Adopta muchas formas, pero en esencia el denominador comn es el empleo calculado de violencia o la amenaza de violencia para lograr finalidades polticas, religiosas o ideolgicas. Esto se lleva a efecto mediante intimidacin, cohercin o instilacin de miedo. Logra el caos y la histeria masiva, y la sobre carga abrumadora ocasional de los sistemas de asistencia mdica estatal y privada. Este campo de batalla ya no es remoto, y la llegada de un nmero no determinado de victimas plantea un desafo nico para los hospitales. El desafo mdico principal planteado por estos actos terroristas es que generan mltiples lesionados. Como los cirujanos son los principales actores en el tratamiento de las situaciones de victimas masivas, a menudo desempeamos una funcin de primera importancia en los hospitales. Se nos llama para que organicemos y dirijamos los esfuerzos mdicos para salvar estas vidas, por que lo que hacemos de manera sistemtica es seleccionar, protocolizar y tomar decisiones con rapidez. El traumatismo entonces plantea al cirujano una situacin confusa y que cambia con rapidez, en los casos tpicos, tambin el paciente llega de improviso a media noche con lesiones mltiples que no son evidentes de inmediato, pero que pueden poner en peligro su vida, y l es incapaz de comunicar informacin significativa a causa de lesiones combinadas que incluyen traumatismo craneoenceflico. Los cirujanos debemos reaccionar de forma inmediata. Protocolos bien meditados establecidos en las urgencias de nuestros hospitales, nos ayudan a organizar la reanimacin del paciente traumatizado y a disminuir las posibilidades de que algunas lesiones pasen inadvertidas. El ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT (ATLS) COURSE, 80
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del American College of Surgeons, define dos tipos de protocolo para pacientes traumatizados: La primaria, tendiente a identificar todas las lesiones inminentemente mortales en pocos minutos despus de la llegada y una segunda, plantea la bsqueda de "cabeza a pies" de otras lesiones que halla sufrido el paciente. La asistencia traumatolgica, como los dems aspectos de la medicina, lleva implcita la naturaleza cada vez mas litigante de la sociedad. Se originan muchas demandas en relacin con traumatismos en especial de tipo cerrado. Es importante percatarse de que, incluso en las mejores circunstancias las lesiones pueden pasar inadvertidas, entonces LA ESTANDARIZACION DE PROTOCOLOS en el manejo de estos pacientes traumatizados ayudara a prevenir y definir con l animo de disminuir las consecuencias que pongan en peligro la vida del paciente, y el exceso de demandas medico legales. La asistencia gestionada de los pacientes traumatizados ha abarcado, de manera tradicional, considerar todo el espectro del proceso patolgico del individuo, desde la fase PRE-hospitalaria hasta su rehabilitacin. Se volver mas frecuente para los pagadores requerir que los pacientes se inscriban en un sistema de salud, por que ste ofrecer la atencin con la mejor relacin entre costos y beneficios, sobre todo para los que presentan traumatismos graves. Los cirujanos debemos comprender con claridad las estrategias histricas y actuales para el control de los costos y la manera como han evolucionado. La comprensin clara de estas fuerzas permitir a los hospitales y cirujanos la elaboracin de planes razonables que prestaran la mejor asistencia a las vctimas de traumatismos. FRANCISCO HERRERA SENZ Cirujano General y del Trax
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Atencin integral del paciente politraumatizado

Dr . EFRN CANTILLO Dr. FRANCISCO HERRERA
El politraumatismo corresponde al sndrome de mltiples lesiones de definida severidad con reacciones sistmicas consecutivas, las cuales pueden llevar a la disfuncin de rganos remotos. El trauma representa la principal causa de muerte en las tres primeras dcadas de la vida y la tercera para cualquier edad luego de las enfermedades cardiovasculares y el cncer. Se considera una epidemia mundial que afecta ms a la poblacin joven y econmicamente activa de los pases de medio y bajo ingreso per cpita. Cerca de 90% de las muertes por trauma ocurren en pases como Colombia, con ingreso per cpita bajo-medio, en los que las causas atribuibles a la violencia (autoinflingida, relacionada con conflictos blicos convencionales o no convencionales e interpersonal) constituyen una mayor proporcin que las atribuibles a trauma por accidentes de trnsito o trauma cerrado. En Colombia el trauma constituye un problema de salud pblica, desde la dcada de los aos 70, las lesiones violentas tanto intencionales como no intencionales han ocupado los primeros lugares entre las causas de mortalidad en este pas. El trauma tiene repercusiones sobre la estabilidad econmica de un pas, manifestadas en la perdida de capital humano y en transiciones en la pirmide poblacional, adems de los altos costos de sectores como justicia, seguridad y salud. Segn los datos obtenidos del Departamento Nacional de Estadsticas (DANE) y del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses para el ao 2005, las lesiones de causa externa se ubican entre los primeros lugares de las causas de mortalidad general. As, pues, el homicidio fue la segunda causa despus de las lesiones isqumicas cardiacas, y las lesiones por accidentes de trnsito y el suicidio ocuparon los lugares 7 y 26, respectivamente. En el mismo informe se describe que si se totalizaran los diferentes eventos asociados al trauma dentro de la misma categora, la lesin de causa externa estara en primer lugar como causa de muerte. Esta epidemia no pareciera tener an una tendencia descendente: entre el 2006 y el 2007, las vctimas fatales por causas violentas aumentaron 1,4% aunque los lesiones por accidentes de trnsito y las muertes accidentales fueron las principales que aportaron a este aumento. La tasa de mortalidad por trauma en Colombia fue de 63,6 por cada 100.000 habitantes en el 2007, lo que representa un aumento de 0,2 puntos frente al ao anterior. 82
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La hemorragia es la mayor causa de mortalidad temprana en los pacientes con trauma que logran llegar al hospital, y la segunda causa global de muerte en trauma, despus de las lesiones neurolgicas; adems, el choque hemorrgico aumenta la probabilidad de muerte en los pacientes con lesiones neurolgicas graves. Adems, la hemorragia es la causa de muerte en 80% de los decesos en el quirfano y en 50% de las muertes durante las primeras 24 horas despus del trauma. Despus del primer da, pocas muertes se deben directamente a hemorragia; sin embargo, el choque temprano es un factor de riesgo para complicaciones tardas. Se estima que en los casos de trauma que tuvieron choque hemorrgico y sobrevivieron, se presenta disfuncin multiorgnica en 24% y sepsis en 39%, con el consiguiente riesgo de aumento del tiempo de hospitalizacin y de mortalidad. Clsicamente se considera que la muerte en el politraumatizado acontece en tres picos claramente delimitados: El primer pico: En los primeros minutos tras la agresin, debida a laceraciones cerebrales, lesiones en grandes vasos y corazn y lesiones espinales altas. Muy pocos de estos enfermos pueden ser salvados. El segundo pico: Entre los primeros minutos y las primeras horas, es la llamada "HORA DE ORO", se da por hematomas epidurales y subdurales, hemoneumotrax, rotura esplnica, laceracin heptica y fracturas plvicas. Todava es posible hacer algo por el paciente. El tercer pico: A los das o semanas despus del trauma, fundamentalmente debido a sepsis o falla multiorgnica. PREVENCION PRIMARIA Est encaminada a incidir sobre todos aquellos factores que favorecen los accidentes, son factores difciles de controlar. Una estrategia a largo plazo sera la toma de medidas como la mejora de la red viaria, la seguridad de los vehculos, el mantenimiento adecuado de stos con normativas de exigible cumplimiento actualizadas peridicamente (casco, cinturn de seguridad, alcoholemia, revisin de vehculos, el uso de las carreteras por peatones y ciclistas, etc.); control y reparacin de los cauces fluviales y los asentamientos humanos en sus cercanas, etctera. Las campaas educativas especialmente en personas de alto riesgo de siniestralidad (jvenes, ancianos y riesgos laborales), y en la sanitaria, cambiando actitudes. Incluir temas de prevencin en el pregrado mdico y de enfermera y en los cursos al personal paramdico. PREVENCION SECUNDARIA El politraumatizado requiere una evaluacin rpida para establecer tratamientos teniendo en cuenta los siguientes pasos: 1. Triage: Mtodo de seleccin y categorizacin de pacientes teniendo en cuenta las necesidades teraputicas, posibilidades de supervivencia y recursos mdicos disponibles. 83
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2. Revisin primaria y resucitacin: Est definida por la nemotecnia ABCDE. A. Va area con control de la columna cervical Debe suponerse que todo paciente traumatizado tiene lesin de la columna cervical, por tal razn todas las maniobras para evaluar y asegurar la va area deben hacerse con proteccin de la columna cervical. Para el diagnostico del compromiso de la va area, hay que tener en cuenta dos situaciones: Los pacientes que presentan obstruccin ya establecida, con la sintomatologa correspondiente, y aquellos que tienen el riesgo de desarrollarla. Signos de Obstruccin de la Va Area: Agitacin. Alteracin de la conciencia. Retracciones intercostales y empleo de los msculos accesorios. Respiracin ruidosa: estridor o ronquidos.
Hacer al paciente una pregunta sencilla, permite evaluar el estado de conciencia, el esfuerzo respiratorio, la calidad de la voz y la presencia de ruidos respiratorios anormales. En un paciente que habla claramente puede decirse que la va area no est comprometida. Pacientes con Riesgo de Obstruccin de la Va Area: Paciente inconsciente con trauma craneoenceflico. Paciente bajo efectos de drogas o alcohol. Trauma maxilo-facial severo. Trauma cervical. Trauma torcico.
En este grupo de pacientes el mdico debe estar alerta para detectar cualquier signo que indique inminencia de compromiso de la va area y proceder a su correccin inmediata. MANEJO DE LA VA AREA Medidas inciales: Oxgeno, remocin de detritus, vmito, sangre, secreciones, piezas dentales, etc. Medidas de mantenimiento: Elevacin anterior del mentn, el levantamiento de la mandbula desde los ngulos maxilares o el empleo de cnulas naso u orofarngeas. 84
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Va Area Definitiva: 1. Intubacin orotraqueal: Esta indicada en: TEC con Glasgow ? 8. Shock. Obstruccin va area. Paciente agresivo que requiere sedacin. Anestesia general. Trauma trax con hipotensin. Hipoxia post-reanimacin. Paro cardiaco.
2. Intubacin nasotraqueal: til en lesin de columna cervical y en aquellos pacientes con traumatismo extenso de boca y el maxilar inferior. No realizar en pacientes apneicos, ni en lesin de la lmina cribiforme. 3. Va area quirrgica: Esta indicada cuando no ha sido posible establecer una va area por los mtodos anteriores, inicialmente puede practicarse puncin con aguja de la membrana cricotiroidea para administrar oxgeno, y posteriormente realizar cricotiroidotoma quirrgica. La traqueostoma es un procedimiento complejo, con alta incidencia de complicaciones; por esta razn. No esta indicada en la fase inicial de manejo del paciente traumatizado. B. Ventilacin Hay que inspeccionar la simetra torcica, la amplitud de movimientos de ambos hemitrax, buscar heridas y distensin de las venas del cuello; palpar el trax para identificar fracturas, dolor, o enfisema subcutneo, y el cuello para establecer la posicin de la trquea; percutir para evaluar la matidez o hiperresonancia del trax; auscultar la calidad y simetra de los ruidos respiratorios. Hay que excluir el diagnstico de cinco lesiones que ponen en riesgo la vida del paciente: Neumotrax a tensin. Neumotrax abierto. Trax inestable con contusin pulmonar. Hemotrax masivo. Taponamiento cardiaco 85
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MANEJO DE LA VENTILACIN Se debe verificar la permeabilidad de la va area, continuar el suministro de oxgeno, ventilacin con presin positiva para el trax inestable o toracostoma para los neumotrax y hemotrax; si el drenaje inicial es de 1.200 a 1.500 cc de sangre o continua con un drenaje de 100 a 200 cc/h durante 6 horas, se realiza autotransfusin y toracotoma de urgencia. C. Circulacin con control de hemorragia La evaluacin de la circulacin del paciente traumatizado se basa en cuatro elementos: 1. 2. 3. 4. Estado de conciencia: Se altera por hipoxia cerebral. Color de la piel: Una piel plida, fra, sudorosa y de color cenizo es signo de hipovolemia severa. Examen de las venas del cuello: La ingurgitacin yugular sugiere taponamiento cardaco o a neumotrax a tensin; por el contrario, unas venas vacas indican hipovolemia. Pulsos: Unos pulsos de baja amplitud y de frecuencia elevada son signos de hipovolemia.
MANEJO DE LA CIRCULACIN Restitucin de la volemia: Canalizar dos venas perifricas con catteres plsticos de grueso calibre (No. 14 16 Fr). Se prefieren las venas de los miembros superiores, evitando canalizar las venas que crucen los sitios lesionados. Cuando la canalizacin es difcil, se debe recurrir a la diseccin de las venas de los miembros superiores o de la safena en la regin premaleolar o inguinal. Evitar CVC por el riesgo de agravar las lesiones existentes con las complicaciones propias de este procedimiento. Tomar muestras para hemoclasificacin y pruebas cruzadas, estudios de laboratorio clnico y toxicolgico. Infundir 2000 a 3000 cc de SSN o Lactato de Ringer y observar respuesta clnica. Si la respuesta es favorable disminuir la infusin de lquidos; si es transitoria continuar la administracin de lquidos, si no existe iniciar infusin de derivados sanguneos compatibles. Identificar la fuente de hemorragia para controlarla: Hemorragia externa, Trax, Abdomen, Pelvis y fracturas de huesos largos. En hemorragia externa se debe hace presin directa con la mano, no torniquetes. El uso de pinzas hemostticas a ciegas usualmente es infructuoso, toma tiempo y puede agravar el dao existente en las estructuras neurovasculares. D. Dficit neurolgico Hacer evaluacin neurolgica, para determinar el estado de conciencia, y la reaccin de las pupilas y escala de Glasgow: 86
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Respuesta ocular Espontanea Estimulo verbal Estimulo doloroso No respuesta Respuesta verbal Clara Confusa Incoherente Sonido incomprensible No respuesta Respuesta motora Obedece ordenes Localiza dolor Mov. flexin orientados Flexin anormal Extensin anormal No respuesta
4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
En pacientes intubados y con lesiones cerebrales se debe utilizar secuencia de intubacin rpida con medidas antiedema cerebral E. Exposicin del paciente y prevencin de la hipotermia Desvestir completamente, cortando la ropa, para identificar otras lesiones asociadas. Cubrir con mantas secas y tibias para prevenir la hipotermia. Administrar soluciones electrolticas tibias (39C). 3. Auxiliares de revisin primaria y resucitacin EKG, pulso oximetra, tensin arterial, frecuencia respiratoria y gases arteriales. Sonda vesical: Para cuantificar diuresis, La presencia de cualquier hallazgo anormal en perin, o en la evaluacin de la prstata contraindica la colocacin de sonda uretral. Sonda naso u orogastrica: Descomprime el estomago y disminuye riesgo de broncoaspiracin. Rx de trax, Rx de pelvis. 4. Revisin secundaria Comprende cuatro aspectos: 87
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Reevaluacin frecuente del ABC: El estado de la va area, la proteccin de la columna cervical, la funcin respiratoria, el estado circulatorio y la evolucin neurolgica deben ser peridicamente reevaluados buscando cualquier signo de deterioro. Anamnesis: Se interroga al paciente, a sus familiares o al personal que prest la atencin prehospitalaria para averiguar los mecanismos del trauma, la escena del accidente, el estado inicial, la evolucin y los antecedentes tales como alergias, uso de medicamentos, enfermedades previas al trauma, hora de la ltima comida y la ingestin de alcohol o drogas. Examen fsico: Desde la cabeza hasta los pies, por delante y por detrs, pasando por todos y cada uno de los segmentos corporales. Estudios diagnsticos: Hemograma completo, Uroanalisis, Amilasa Srica, BUN y Creatinina, TP y TPT. Exmenes radiolgicos tales como la Rx de columna cervical, Rx de Abdomen y ecografa abdominal. 5. Auxiliares de revisin secundaria Rx adicionales columna, TAC crneo, trax, abdomen y columna, Urografa, Angiografa, Rx extremidades, Eco transesofgico, Esofagoscopia, Esofagograma, Broncoscopia Impacto de la hemorragia en el trauma Las principales causas de mortalidad temprana en el paciente traumatizado son la lesin del sistema nervioso central y el choque hemorrgico. No obstante, a diferencia del trauma grave del sistema nervioso central que causa gran porcentaje de mortalidad prehospitalaria y pocas posibilidades de intervencin temprana, el choque hemorrgico, aunque causante hasta de 40% de las muertes por trauma, es ms susceptible de permitir maniobras para reducir la morbilidad y la mortalidad. Ahora, si el dao en el sistema nervioso central coexiste con choque hemorrgico, como sucede hasta en 25% de los casos, la probabilidad de muerte se aumenta de 2 a 3 veces. Datos como estos demuestran la importancia del control temprano de la hemorragia en el paciente traumatizado. Mortalidad temprana Es conocido que la mayora de las muertes por trauma ocurren antes de que el paciente llegue a hospital. La hemorragia contribuye a la muerte en casi el 56% de estos casos. La "exanguinacin" es la causa ms frecuente de muerte antes de la llegada del personal prehospitalario. Morbimortalidad tarda Varias condiciones, como la hipotensin temprana, la sepsis, la falla multiorgnica y los trastornos cido-base, se asocian a la hemorragia en contra del pronstico del paciente 88
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traumatizado. La hipotensin temprana (definida como la presin arterial sistmica menor o igual a 90 mm de Hg en el periodo prehospitalario o en la sala de urgencias) secundaria a hemorragia, est claramente asociada a altas tasas de falla multiorgnica (24%) e infeccin (39%). Las alteraciones subsecuentes en el equilibrio cidobase, como la presencia de acidosis temprana y el dficit de base, predisponen al desarrollo de falla multiorgnica y coagulopata, y aumentan la mortalidad; se ha reportado una mortalidad de hasta 50% en los pacientes con acidosis importante al ingreso. El desarrollo de la falla multiorgnica sigue un esquema de presentacin en dos picos: uno inicial que, generalmente, se presenta en los primeros tres das de hospitalizacin, y un segundo pico entre el 5 y el 7 da. Este efecto combinado de mortalidad tarda puede generar hasta el 9% de las vctimas Adems, presenta, un comportamiento de tipo geomtrico segn la cantidad de sistemas afectados 80% de fatalidad cuando hay cuatro sistemas comprometidos. En el 32% de los muertos por trauma se registra compromiso abdominal. Las lesiones causadas por la embestida de toro son frecuentes en el mundo iberoamericano, donde los festejos con estos animales son una prctica habitual. Un paciente que ha sufrido una cogida por un toro, tanto si ha sufrido heridas directas por el asta como si no, debe considerarse un enfermo politraumatizado y debe tratarse, por lo tanto, como tal. Las heridas por el asta de un toro presentan unas caractersticas propias que las diferencian de cualquier otro tipo de heridas: presencia de grandes destrozos tisulares, de varios trayectos de lesin, con cavidades y fondos de saco, as como la inoculacin masiva de grmenes aerobios y anaerobios y la posibilidad de transmitir el ttanos. De forma sencilla, las heridas por asta del toro se pueden clasificar en cuatro tipos: 1) varetazo, donde el cuerno alcanza el cuerpo del lesionado de forma tangencial, produciendo nicamente contusiones; 2) puntazo, en el que, como su nombre indica, la lesin es producida por la punta del cuerno, y que puede ser simple, cuando la penetracin del pitn es mnima e interesa nicamente a planos superficiales, o corridos, cuando el trayecto es alargado; 3) herida despistante, en la que existe un orificio de entrada pero se encuentra alejado del foco traumtico ms importante, y en el que pueden coexistir lesiones asociadas y 4) cornada, que es una herida profunda que interesa fascia y musculatura. Entre las cornadas, existe un subtipo que presenta un especial inters: la cornada envainada. Esta cornada, tambin conocida como "cornada sobre sano", se produce cuando el asta del toro penetra en el organismo pero, debido a la capacidad elstica de la piel, no se produce solucin de continuidad en la misma y sta recupera su apariencia previa a la cornada o, en todo caso, presenta una leve alteracin (equimosis, hematoma, etc.). La importancia de este tipo de cornada radica en que, durante la inspeccin e incluso durante la palpacin realizada en reposo, la herida parece no ser penetrante y puede confundirse con una simple contusin. Sin embargo, bajo una falsa apariencia de levedad, las lesiones pueden ser extremadamente graves y requerir tratamiento quirrgico urgente. As pues, ante un paciente que, aparentemente, presenta nicamente una contusin por asta de toro, especialmente en la regin abdominal, conviene realizar una buena exploracin fsica, en la que se debern palpar, de manera sistemtica, posibles defectos aponeurticos u orificios en la pared abdominal. Ante cualquier traumatismo por asta de toro en la regin abdominal debe valorarse, de forma sistemtica, la posibilidad de que se trate de una cornada envainada, aunque la piel no presente una solucin de continuidad evidente. 89
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Cuidado critico en trauma La mayora de muertes por traumatismos se producen en la escena o en la primera hora despus del trauma, una proporcin del 34% al 50% se producen en los hospitales. Estas muertes podran evitarse mediante la optimizacin de la atencin de trauma y procedimientos prehospitalarios, mientras transcurre el tiempo de llegada al hospital, por supuesto, esencial para el escenario del trauma, pero los errores cometidos en la fase inicial de atencin son responsables de un tercio a dos tercios de los reportados por diferentes autores. De estos, la unidad de cuidados intensivos (UCI) se encuentra entre los errores ms frecuentes y significativos. Los errores ms comunes de cuidados crticos estn relacionados con las vas respiratorias y la gestin de las vas respiratorias, la reanimacin con lquidos, el diagnstico neurotraumatologa y apoyo, y retraso en el diagnstico de las lesiones crticas. Es imperativo que el cirujano general que atiende a los pacientes de trauma deba saber cmo lidiar con estos aspectos crticos, para reducir la morbilidad y mortalidad evitable. El paciente traumatizado con ventilacin mecnica puede experimentar alteraciones en la oxigenacin, como consecuencia del trauma en s o debido a complicaciones de las maniobras teraputicas. La fuente debe ser identificada y tratada con prontitud, para evitar daos adicionales, especialmente en pacientes con traumatismo enceflico. El diagnstico de la complicacin consiste en un examen fsico dirigido, el anlisis de las presiones de las vas respiratorias y los volmenes de ventilacin, las radiografas de trax, y a veces la medicin de los gases en sangre arterial (ABG), y la presin de la vejiga urinaria. La desconexin y la extubacin se reconocen fcilmente por el rpido deterioro del paciente, y las alarmas del ventilador de baja presin y fuga de gas. Reintubar al paciente oxigenando con mscara de ventilacin con bolsa manual, es el tratamiento para la extubacin accidental. La obstruccin agua de las vas respiratorias se puede desarrollar en los pacientes traumatizados ventilados mecnicamente a cualquier nivel, por diferentes causas: la va area artificial puede ocluir por acodamiento, mordeduras, secreciones impactadas, o cogulos, trquea y bronquios por un hematoma, cogulos o secreciones, y las pequeas vas areas por secreciones o broncoespasmo. Los objetivos de la evaluacin de la circulacin durante la evaluacin inicial del paciente traumatizado (reconociendo el estado de shock circulatorio, identificar la fuente de la hemorragia, el control de la hemorragia, y la sustitucin de lquidos por va intravenosa y, finalmente, los componentes de la sangre), se debe mantener durante la reanimacin de cuidados crticos. Impacto de los Sistemas de Trauma Un sistema organizado de atencin de traumas, como parte de la red de seguridad pblica que incluye a bomberos, polica y servicios mdicos de emergencia, lleva a la disminucin de la morbilidad y la mortalidad despus de la lesin. Los primeros estudios en la dcada de 1980 demostraron que la aplicacin de sistemas de trauma conduce a disminuciones en la tasa de mortalidad prevenible asociada a una lesin. Los datos ms recientes tambin muestran un mejor resultado despus de la aplicacin de los sistemas de trauma. A pesar de la aceptacin general de los beneficios del desarrollo de los sistemas de trauma, el progreso en la aplicacin de estos ha sido lenta y muestra una gran variacin regional. 90
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Equipos de trauma En el tratamiento de un paciente con trauma, lo preferible es que este sea tratado por un equipo multidisciplinario, conocido como equipo de trauma, los cuales buscan el mejor control de este paciente y una mejor recuperacin. Si este tratamiento es realizado por un equipo de trauma, puede ser mejor llevado el paciente ya que cada uno de los especialistas que lo conforman se dedican a lo que le compete. El cirujano a las correcciones e intervenciones del paciente, el anestesilogo al control de la ventilacin y la hemodinamia junto con el traumatlogo, el cual tambin se encarga de la estabilizacin de este paciente. NDICES PRONSTICOS TRAUMATOLGICOS Considerando la magnitud del problema del trauma, han sido mltiples los enfoques para el estudio de la prevencin y tratamiento de esta grave situacin. En 1982 D. Trunkey del Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos indicaba "get the right patient to the right hospital at the right time". Ello implicaba disponer de la capacidad de un rescate expedito desde el sitio del accidente hacia un centro con recursos tcnicos y personal entrenado. Aqu es donde tiene cabida la utilizacin de un lenguaje objetivo que en forma clara represente la gravedad del accidentado a fin de seleccionar de acuerdo a las caractersticas del mismo, el tratamiento ideal con el fin de disminuir la morbimortalidad derivada de la lesin. Para ello se desarrollaron los ndices de trauma, sistemas numricos que catalogan la gravedad de un paciente traumatizado, son esenciales para mejorar el rescate, planificar y disponer de recursos mdicos apropiados, evaluar la efectividad de la atencin y como propia medida de auditora institucional. Los diferentes ndices pronsticos traumatolgicos existentes evalan las lesiones en dos formas diferentes, en primer lugar por las alteraciones fisiolgicas producidas y en segundo lugar por una descripcin anatmica de las mismas, establecindose as la valoracin de la gravedad de los pacientes traumatizados. 1. ndices Fisiolgicos: Son tiles para la valoracin inicial del estado de los pacientes. Los ms empleados son la Escala de Coma de Glasgow y el Trauma Score Revisado. a. Escala de Coma de Glasgow (ECG): Universalmente aceptada para la valoracin de los traumatismos craneoenceflicos (TCE). Valora los pacientes mediante la medicin de su respuesta a la apertura ocular, verbal y motora. La mejor respuesta seran 15 puntos (6+5+4) que correspondera a un paciente con apertura ocular espontnea, con respuesta verbal adecuada y obedeciendo rdenes, la peor respuesta posible seran 3 (1+1+1) puntos, que correspondera a un paciente en coma arreactivo. Pueden clasificarse los TCE segn su severidad, siendo un TCE leve aquel que tenga una puntuacin de 14-15, moderado entre 9 y 13 puntos, y grave por debajo de 9. Es la mejor escala pronostica en los TCE puros pero tiene sus limitaciones en los nios y en los pacientes sedados y/o miorrelajados. Es tan importante que forma parte de otros ndices pronsticos como luego veremos. 91
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b. Trauma Score Revisado: Variacin del Trauma Score creado en 1981 por Champion y col, basado en una medicin combinada de la ECG, la tensin arterial sistlica y la frecuencia cardaca. La mejor respuesta posible tendr 12 puntos (4+4+4), la peor 0 (0+0+0). A menor puntuacin peor pronstico. Se aconseja ingreso hospitalario de todos aquellos pacientes con puntuacin menor de 12. til en la fase inicial del trauma, medida lo ms precozmente posible, incluso antes del ingreso hospitalario. Poco til cuando los pacientes estn sedados, miorrelajados o bajo los efectos de drogas depresoras del sistema nervioso central. 2. ndices Anatmicos: Poca aplicacin prctica en las fases iniciales del trauma, valorando la gravedad mediante la descripcin de las lesiones sufridas. Aunque existen varios ndices, describiremos los ms utilizados. a. Injury Severity Score (ISS): Es el ndice ms utilizado, cuantificndose los diagnsticos finales. Desarrollado por Baker y col en 1974 y basado en el Abbreviated Injury Scale (AIS). Utiliza las siete regiones corporales del AIS (piel y tejidos blandos, cabeza y cara, cuello, trax, regin abdomino-plvica, columna vertebral y extremidades), codificando de 1 (menor) a 6 (fatal) puntos las lesiones. De clculo difcil pues hay que consultar el diccionario AIS para cada lesin (estn descritas cerca de 2000). Posteriormente se deben identificar las puntuaciones AIS ms elevadas para cada una de las siete regiones corporales, seleccionando las tres de mayor puntuacin, sumando entonces el cuadrado de estas tres ltimas. El rango de puntuacin es de 3 a 75. Un AIS de grado 6 en una regin corporal son automticamente 75 puntos ya que es una lesin fatal. Un ISS 16 se considera como traumatismo grave ya que predice una mortalidad del al menos el 10%. Una limitacin importante del ISS ha sido no tomar en consideracin la edad del paciente. Una interesante adicin a este ndice, que soslaya la limitacin de la edad, ha sido el concepto LD50, que vara en funcin de la edad y viene definido como aquella lesin cuya severidad ocasiona un 50% de mortalidad. Numerosos estudios han confirmado la utilidad tanto del AIS como del ISS en la descripcin de la severidad de las lesiones, en la prediccin de la mortalidad, duracin de la estancia hospitalaria, incapacidad producida, recuperacin funcional, y repercusiones psicolgicas a largo plazo en los pacientes que han sufrido accidentes de trfico. Sin embargo, y a pesar de sus limitaciones (su aplicabilidad a las heridas penetrantes es incierta, no tiene en cuenta la edad, describe slo regiones anatmicas y no funcionales, cuando existe ms de una lesin en la misma localizacin slo punta la ms grave), es una herramienta til. b. ICISS: Desarrollado por Osler y col en 1996. No utiliza el diccionario AIS para determinar las lesiones, en su lugar usa el ICD-9. Parece ser que su poder predictivo es mayor que el del ISS. Indice cuestionado ya que el diccionario AIS es mucho ms preciso que el ICD-9 describiendo las lesiones traumticas. Una nueva versin (ICD-10) se est desarrollando con diagnsticos ms precisos de las lesiones por lo que puede mejorar su utilidad. 92
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3. Otros ndices Hospital Trauma Index (HTI): Propuesto para estandarizar y cuantificar las lesiones, comparando la morbilidad y mortalidad en varios grupos de pacientes. Analiza seis reas: respiratoria, cardiovascular, abdominal, sistema nervioso, extremidades, piel y tejido celular subcutneo, y complicaciones. Las reas respiratoria, abdominal y extremidades son valoradas entre el rango de 0 (sin lesin), y 5 (lesin crtica) puntos. Las reas restantes entre el rango de 0 a 6 (lesin fatal). The Trauma Score and Injury Severity Score Method (TRISS): El mtodo TRISS ofrece una aproximacin para evaluar el pronstico de los traumatismos, permitiendo compararlos con estndares o normas nacionales (USA). Combinando ndices fisiolgicos (Trauma Score Revisado), anatmicos (ISS), incluyendo la edad y el tipo de lesin (cerrada o penetrante), cuantifican la probabilidad de supervivencia en relacin con la severidad del traumatismo. A Severity Characterization of Trauma (ASCOT): Desarrollado por Champion y col en 1990, ofrece una descripcin anatmica ms detallada de las lesiones, mejorando la capacidad predictiva a expensas de una mayor complejidad de clculo.
FUNCIONES DEL PERSONAL DE LA UNIDAD DE URGENCIAS I INSTRUCTOR DE URGENCIAS Es el responsable de la calidad y del resultado del mdico de la reanimacin. Supervisa ABC. Realiza conjuntamente con el residente la evaluacin secundaria. Define y llama a los interconsultantes. Dirige los procedimientos invasivos. Da informacin a la familia. Controla multitudes y da informes a la prensa. Verifica la informacin registrada en la historia clnica del paciente y la avala con su firma. Se comunica con las salas de ciruga o cuidados intensivos.
II RESIDENTE DE CIRUGA Realiza el ABC. Consigue la historia clnica abreviada. Realiza la evaluacin secundaria. Obtiene accesos venosos centrales. Realiza otros procedimientos invasivos (toracostoma, lavado peritoneal, etc.). Ordena rayos X. Establece conjuntamente con el profesor de turno de ciruga el plan de trabajo a seguir. 93
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III ESTUDIANTE DE PREGRADO Colabora en la recepcin e inmovilizacin. Completa la hoja clnica de urgencias. Asiste a todo el proceso, registrando todos los procedimientos realizados. Registra signos vitales, control de lquidos, procedimientos y evaluacin del paciente. Realiza de manera supervisada algunos procedimientos menores (sondas, suturas, etc.).
IV ENFERMERA JEFE Coordina y asigna turnos de auxiliares para sala de reanimacin. Prepara la sala de reanimacin. Canaliza venas perifricas. Toma muestras de sangre. Toma gases arteriales. Prepara y administra medicamentos, cristaloides, sangre, etc. Se comunica con el servicio a donde se traslada el paciente (salas de ciruga, unidad de cuidados intensivos, etc.).
V ENFERMERA DE TRIAGE Recibe el informe del equipo prehospitalario, si lo hay. Notifica al equipo de reanimacin sobre la llegada del paciente. Recibe el paciente en la puerta de urgencias, lo inmoviliza y lo conduce a salas de reanimacin. Inicia la admisin del paciente con trabajo social. Inicia la localizacin de los familiares del paciente, en el caso en que se encuentren ausentes Acta como puente entre el equipo de reanimacin y los familiares. Colabora con la reanimacin si es necesario. VI AUXILIAR DE ENFERMERIA Registra consumo de suministros. Obtiene e informa signos vitales. Controla lquidos administrados y eliminados. Asiste a los mdicos en la evaluacin del paciente. Asiste en los procedimientos (sondas, tubos, catteres, lavado peritoneal, etc.). BIBLIOGRAFIA
1. 2. 3. Garca A. Critical Care Issues in the Early Management of Severe Trauma. Surg Clin N Am 86 (2006)1359 - 1387. Isenhour J, Marx J. Advances in Abdominal Trauma. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 713 - 733. R J Winchell, J W Ball, G F Cooper, N D Sanddal, M F Rotondo. An Assessment of the Impact of Trauma Systems Consultation on the Level of Trauma System Development. J Am Coll Surg 2008; 207: 623 - 629.
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Trauma de Cuello
I INTRODUCCION
El cuello es un reducido espacio anatmico a travs del cual discurren estructuras relacionadas con casi todos los sistemas orgnicos: SNC, Sistema Nervioso Perifrico y autnomo, vascular, respiratorio, digestivo y sistema endo y exocrino. Adems de lo anterior sus fascias se comunican en forma directa con las fascias mediastnicas. De igual manera, teniendo en cuenta estas caractersticas la accesibilidad al cuello amerita que el cirujano tenga un conocimiento exacto y claro de las tcnicas quirrgicas. En trminos generales es por esto que: "EL DIAGNOSTICO DEBE SER PRECISO Y EL TRATAMIENTO RAPIDO Y EFECTIVO". El manejo del trauma cervical ha sido variable y controversial a travs del tiempo. Desafortunadamente son los conflictos armados los que han permitido al cirujano avanzar en el manejo de las heridas cervicales y el trauma en general. El tratamiento contemporneo del trauma cervical, no siempre amerita manejo quirrgico, esta generalmente se realiza en el paciente inestable( hemodinmicamente, va area inestable, hematoma expansivo y herida soplante). Es por ello que en pacientes en que los principios de via area estable, ventilacin y circulacin aseguradas pueden ahora ser evaluadas con mltiples estudios diagnsticos entre los que se encuentran la tomografa computarizada con angiografa, el doppler y la ultasonografa, los cuales pueden evitar una exploracin negativa II EPIDEMIOLOGIA Las lesiones de la va rea y del tracto digestivo, son primariamente causadas por heridas por arma de fuego o corto punzantes. Las heridas que requieren reparacin quirrgica son extremadamente raras, en series de estudios se dice que la tasa se encuentran cerca del 5%. El trauma cerrado slo constituye el 5% de todos los traumas de cuello, las lesiones aerodigestivas por esta causa son extremadamente raras cerca de un 0.13% y requieren de un alto grado de sospecha, la obstruccin de la va area es el que se reconoce mas fcilmente y puede convertirse rpidamente en una lesin fatal, las lesiones digestivas tienen una presentacin insidiosa y son menos fatales, la causa mas comn son debido a accidentes automovilsticos, debido a la aceleracin y desaceleracin o al trauma directo a cuello. 95
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III ANATOMIA La topografa del cuello permite su descripcin en una serie de reas triangulares naturales, pero para fines prcticos en traumatologa desde 1969 Monson dividi el cuello en tres zonas: (Ver Fig. 1 y Fig. 2)
La gravedad de las lesiones est directamente relacionadas con la profundidad de las heridas. GRADO 1 Leves: Las que no sobrepasan el msculo cutneo no requieren ciruga de importancia. GRADO II o Moderadas: Se comprometen las estructuras profundas pero parecen descartarse las lesiones vasculares y de la va area. Permiten el estudio, diagnstico y la resolucin con ciruga mayor del compromiso muscular, nervioso, glandular o digestivo. GRADO III o Severas: Presentan lesiones vasculares y de la va area con compromiso del sistema nervioso central o sin l. GRADO IV o Crticas: Llevan a la muerte por exanguinacin o asfixia (lesin arterial con repercusin sobre SNC y ausencia de pulsos en el cuello, muerte inminente).
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IV TIPOS DE TRAUMA DE CUELLO Al igual que las lesiones traumticas de otras estructuras, el cuello puede ser afectado por los siguientes mecanismos: Mecanismo Abierto: 1 Penetrante: 1.1 HPPAF: 1.1.1 Alta velocidad 1.1.2 Baja velocidad 1.1.3 Carga mltiple
1.2 HPAB: 2 No Penetrantes Mecanismos Cerrados: Resulta de la transmisin de alta energa. 1. Accidentes por Aceleracin o Desaceleracin. 2. Compresin directa: Causa inestabilidad msculo - esqueltico V SIGNOS y SINTOMAS Una historia clnica detallada del trauma nos puede ayudar a realizar un diagnostico adecuado, los sntomas pueden variar desde totalmente asintomtico hasta aquel que consulta con compromiso profundo de la va area y shock severo Las manifestaciones dadas por el compromiso del SNC pueden estar representadas como: Alteraciones de la conciencia. Hemiplejia. Cuadriplejia. Monoplejia. Parlisis diafragmtica. Compromiso del plejo branquial. Shock medular. Sndrome de Horner.
Las manifestaciones relacionadas con estructuras vasculares pueden ser Sangrado masivo Shock hipovolmico 97
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Hematoma. Asfixia. Ausencia del pulso distal a los vasos subclavios. Soplo o Trill.
No olvidar los signos duros del trauma vascular: soplo o trhill, hematoma expansivo o pulstil, hemorragia severa o pulstil, dficit de pulso. Signos blandos: Hipotensin o shock, hematoma estable, no pulstil, signos de isquemia central o perifrica y proximidad a una estructura vascular CRITERIOS PARA LESION CEREBROVASCULAR: Severa hipertensin o rotacin del cuello. Lesin significativa de tejidos blandos del cuello o gran hematoma anterior. Fractura de columna cervical. Marca del cinturn de seguridad en el cuello. Epistaxis masiva, atribuida a fistula del seno carotideo cavernoso. Anormalidades neurolgicas inexplicables. Fractura del base del crneo, incluyendo el hueso petroso.
Manifestaciones relacionadas con el compromiso de las estructuras vas digestivas y areas pueden ser: Herida soplante. Hemoptisis o hematemsis. Enfisema subcutneo. Ensanchamiento retrofaringeo. Estridor. Disfagia u odinofagia. Ronquera. Fiebre y leucocitosis. Taquipnea, disnea, cianosis. Disrupcin del cartlago tiroides a la palpacin.
En pacientes con trauma torcico concomitante debe considerarse la posibilidad de que el enfisema subcutneo presente venga de l. VI ESTUDIO DEL PACIENTE ASINTOMATICO Las lesiones penetrantes en el cuello que pueden poner en riesgo la vida pueden mostrar ausencia de manifestaciones clnicas al principio; por lo tanto, la poltica ms segura es observar a todos los pacientes en el hospital cuando menos durante 24 horas. 98
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Si el paciente est compensado o se compensa con las medidas iniciales, se puede iniciar un algoritmo para el diagnostico con los mtodos auxiliares. Si estos estudios revelan lesiones orgnicas o si la evolucin espontnea durante la observacin es desfavorable, se indicar la intervencin a la brevedad. Los estudios paraclnicos de apoyo diagnostico son: ZONA l: Rx de cuello AP y lateral Rx de trax PA y lateral Esofagograma con bario Doppler carotideo Aortograma ZONA II: Rx de cuello PA y lateral Esofagograma con bario Doppler carotideo Arteriografia carotidea VII POSIBLES HALLAZGOS PARACLINICOS Los enfermos con riesgo de muerte inminente deben ser llevados de inmediato al quirfano. Aquellos que no se encuentran en esta situacin nos permitimos algn tipo para arribar al diagnstico mas especfico y preciso de las lesiones. En estos pacientes estables evaluaremos las tres llaves del cuello. Vascular, respiratoria y digestiva. La comprobacin de lesin de una o ms de ellas indicar el traslado del paciente al quirfano. Rx de cuello: Enfisema subcutneo, aumento del espacio retrofaringeo, localizacin de proyectiles, lesiones seas de columna cervical, desviaciones traquales, opacidades que orientes a hematomas. Rx de Trax: Ubicacin de proyectiles, existencia de hemo o neumotorax, una opacidad en cpula pleural lleva a sospechar un hematoma en expansin en zona 1 cervical, el ensanchamiento mediastinal o su enfisema y la elevacin diafragmtica unilateral (por lesin del nervio frnico) lesin de grandes vasos. Laringoscopia indirecta y la fibrolaringobroncosco Dia: Evidencian lesiones en la va area (difcil en paciente despierto), los hallazgos pueden incluir sangre en cavidad oral o va area, hematoma o edema laringeo, perforaciones, parlisis o paresias de las cuerdas vocales. Tac con contraste: Es mtodo de gran utilidad para evaluar las tres zonas ya que con cortes selectivos marcan con precisin las imgenes, su uso es prioritario cuando estn asociadas a traumatismos craneales. 99
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Esofagografa: Se utiliza material hidrosoluble y evidencia hasta un 80% de las perforaciones esofagicas, el uso concomitante de fibroendoscopia la aumentan a un 95%. Se observa salida del medio de contraste y obstruccin o rechazo del esfago por hematoma. Arteriografa: Se utiliza fundamentalmente en las lesiones de zona 1 y III, en zona II es controvertida. Brindan orientacin diagnostia precisa, facilita la orientacin de la operacin, hace un maceo carotideo y del poligono de Willis ante la posibilidad de ligadura carotidea. Se observa salida del medio de contraste, dilataciones o aneurismas, lesin de la ntima, fstula arteriovenosa. Resonancia magntica: Es til fundamentalmente en la zona III ya que evidencia las lesiones vasculares con precisin y sin necesidad de contraste. Eco-Doppler carotideo: Ha sido descrito como un mtodo de mayor sensibilidad para el diagnostico de los traumatismos vasculares cervicales y no solo para el diagnostico de enfermedades oclusiva carotidea. Con este mtodo se puede visualizar solucin de continuidad y aumento de espesor de la pared endotelial, trombosis arteriales y venosas, hematomas compartimentales y perivasculares. VIII MANEJO CONSIDERACIONES GENERALES A pesar de la urgencia del sangrado a nivel cervical la prioridad es el manejo de la va area. Si el paciente puede hablar coherentemente se considera que hay permeabilidad de la va area. Signos que nos indican compromiso de la va area son disfona, prdida del habla, sangrado persistente por la orofaringe, herida soplante y agitacin. La primera responsabilidad del mdico de urgencia es asegurar la va area mediante intubacin, cricotoma, traqueostoma o intubacin endotraqueal. Una vez asegurada la va area, permitiendo una adecuada oxigenacin y ventilacin , se puede iniciar una reanimacin con fluidos. En resumen una vez est manejado el ABC, otros sistemas pueden ser evaluados, estabilizados y e incluso dar un manejo definitivo Los principales objetivos son: Evitar lesiones de columna cervical o no agravar las ya existentes. Conservar la va area permeable Estabilizar hemodinamicamente al paciente El manejo, prehospitalario debe ir dirigido a la estabilizacin del cuello, al control de la va rea y de la hemorragia. 100
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La sonda nasogstrica no debe ser instalada en los paciente con sospecha de lesin vascular hasta junto antes de la induccin anestsica, momento este en que el cirujano debe estar en la sala de ciruga. En pacientes hemodinmicamente estables, con sangrado no controlado en Zona I y II, se debe avanzar una sonda foley en el sitio de la lesin e instilar 30cc de solucin, con el fin de taponar. Un angiograma con la posibilidad de colocar una endoprotesis o endobalon pueden ser el tratamiento definitivo en este tipo de lesiones. Las heridas penetrantes en zona I pueden ser intervenidas quirrgicamente mediante una esternotoma PACIENTE ESTABLE Vs INESTABLE El paciente termodinmicamente inestable, herida sangrante, hematoma en expansin, en shock, con va area inestable debe ser llevado a ciruga. La primera prioridad es asegurar la va area, utilizando adems ventilacin mecnica y canalizacin con lquidos endovenosos con catteres de gran calibre y preferiblemente en el brazo contrario al sitio de la herida. De ser posible a estos pacientes debe realizarse durante el acto quirrgico laringoscopia, esofagoscopia, broncoscopia, con el fin de establecer posibles lesiones. En el paciente hemodinmicamente estable, la exploracin de todas las lesiones en las heridas penetrantes no son necesarias. Se ha visto uno tasa alta de ciruga negativas, en algunos estudios se dicen que aproximadamente el 75%, Es por ello se recomienda realizar una serie de estudios con el fin de mejorar la sensibilidad y especificidad . IX INDICACIONES DE CERVICOTOMIA INMEDIATA Shock hipovolemico. Estridor laringeo. Dficit neurolgico. Soplo o tril. Tirajes universales. Hematoma pulsatil y/o creciente. Hemoptisis. Pulsos carotideos ausentes o dbiles. Disfagia. Dificultad respiratoria. Sangrado profuso. Enfisema subcutneo. Hematemesis.
X LESIONES ESPECIFICAS Las lesiones vasculares han sido estudiadas en tiempos de guerra, en la primera guerra mundial, las lesiones penetrantes al cuello fueron causa del 11% de la mortalidad. En la II del 7% y en las civilizaciones modernas las series muestran del 3 al 6 %. En la zona II de cuello son mucho mas frecuentes. 101
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Es importante recordar que al producirse la lesin cervical penetrante se afectan diferentes estructuras especficamente, dentro de las cuales las ms importantes son: 1 Lesiones Vasculares Las lesiones vasculares del cuello han sido estudiadas en tiempos de guerra. Lesiones carotideas: Resultan de traumas penetrantes de baja velocidad, generalmente son mas frecuentes en hombres jvenes La lesin carotidea es la causante del 60% de la mortalidad prehospitalaria por lesin vascular cervical y del 90% de la mortalidad intrahospitalaria. Signos duros indican manejo quirrgico de inmediato. Accesos: El objetivo principal de las lesiones vasculares y en especial de la lesin carotidea debe ir encaminado al reparo de la misma, para lo cual se tiene en cuenta las diferentes tcnicas. Las lesiones en la zona I del cuello pueden requerir de esternotoma para su manejo, mientras que las que se encuentran enla zona III, pueden requerir manejo endovascular con balones de fogarty o embolizacin. La zona II son llevadas a ciruga debido a su fcil control vascular. Hay que recordar que el 30% de los pacientes con lesin vascular son asintomticos en el momento del examen fsico. Mientras que el manejo quirrgico es mandatorio en heridas con signos duros, aquellas con signos blandos pueden ser llevadas a TC con angiograma, angiografa o eco doppler. En caso de ciruga hay que preparar el torax para una esternotoma mediana. La incisin normalmente se realiza igual que para una endarterectoma carotidea, a lo largo del borde medial del esternocleidomastoideo. El control distal de la zona III puede requerir divisin del musculo digstrico o dislocacin de la mandbula. El sangrado puede ser controlado con la insercin de un fogarty. En los pacientes sin lesin central neurolgica que requieren exploracin, todas las lesiones deben ser reparadas si es posible. En pacientes con dficit neurolgico con lesin a nivel de una cartida ocluida se puede repara o ligar, aunque esta ltima puede ser controversia, ya que la reparacin puede terminar en un embolismo. Solo en aquellos en el que la reparacin no es posible, o hay sangrado no controlado se puede realizar la ligadura. Evidencias recientes sugieren que el reparo de una cartida ocluida produce optimiza la recuperacin neurolgica Por lo tanto se propone : Anastomosis T-T con sutura vascular 7 1 O sinttica inabsorbible (prolene). Si la lesin es extensa se prefiere injertos venosos principalmente de Safena. Actualmente se realiza la trasposicin de arteria cartida externa con buenos resultados. 2. LESION DE LA ARTERIA VERTEBRAL Es una lesin muy rara, generalmente es bien tolerada, debido a la excelente circulacin posterior. El reparo quirrgico puede ser difcil debido a su localizacin anatmica, es por ello que se sugiere la ligadura o embolizacin en la mayora de los casos. La exanguinacin es muy rara en este tipo de lesin 102
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LESION VENOSA La reparacin quirrgica de las lesiones venosas mayores generalmente fallan, no requiriendo ligadura adicional. Generalmente este tipo de lesiones pueden ser manejadas con una simple venorrafia o ligadura. La reparaciones complejas se dejan en aquellos pacientes estables, que no tengan otras lesiones asociadas que ameriten atencin. 3. Lesiones laringotraqueales: La principal sintomatologa consiste en hemoptisis, disnea, tos, seca, estridor, enfisema subcutneo. La primera prioridad es establecer la va area, trans oral, trans nasal o quirrgicamente Las lesiones del tracto aerodigestivos se encuentran entre el 5 - 7% de las lesiones penetrantes en cuello, de esas 42% ocurren en la laringe y en la trquea en un 58%. DIAGNOSTICO Todo paciente con antecedente de trauma en el compartimiento central del cuello tiene una potencial lesin a este nivel. Los sntomas son agitacin, dificultad para respirar, ronquera, disfona, afona y hemoptisis-. Al examen fsico se evidencia herida soplante, exposicin del cartlago larngeo o enfisema subcutneo. En el paciente inestable debe realizarse laringoscopia o broncoscopia en la sala de ciruga, los cuales seran elementos diagnsticos y teraputicos. En pacientes estables que deambulan un Rx de torax lateral puede mostrar la presencia de aire en tejidos blandos, en el espacio retrotraqueal, desviacin de la trquea o fractura del hueso hioides. En pacientes intubados la tomografa es el estudio de eleccin MANEJO Lo principal es establecer la va area, trans oral, nasal , transcutnea o en forma quirrgica, o inclusive a travs de la misma herida. Los riesgos que incluyen la intubacin son la distorsin de la anatoma y la posibilidad de realizar falsas rutas. Una vez intubado el paciente se recomienda realizar traqueostoma Al identificar la lesin debe suturarse dentro de la primeras 24 horas de ocurrido el trauma, ya que posteriormente es causal de abscesos y aumenta la morbimortalidad de este tipo de trauma debido a su compromiso con el mediastino, comunicado por sus fascias.
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BIBLIOGRAFA
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Trauma de Trax
I. INTRODUCCIN
Aproximadamente en un 25% de los pacientes que fallecen victimas de trauma, el factor primario es el trauma torcico, el paciente politraumatizado contribuye en forma importante en esta mortalidad, de los cuales el 50-60% de esto, se presenta con alguna lesin de la pared torcica y/o rgano torcico. Por lo menos en un 90% de los casos los pacientes vctimas de trauma torcico pueden ser salvados con un procedimiento relativamente sencillo como podra ser: intubacin, cricotiroidotoma, la colocacin de un tubo torcico, colocar unas agujas de grueso calibre, etc. es decir, son procedimientos que pueden ser realizados por un mdico general y no necesariamente por un cirujano de trax o un cirujano general, pues estos ltimos sern necesarios en el 10% restante en que el paciente requerir una toracotoma de urgencia. II. DEFINICION Se define como toda lesin ya sea cerrada o abierta que cause injuria a la caja torcica por cualquier va y que comprometa Pared, Pleuras, Pulmones, Estructuras Vasculares y de mediastino. Puede ser: 1. Cerrado: Integridad de la pared torcica, no hay comunicacin del espacio pleural o el mediastino con el exterior. Representa el 70%. Su principal etiologa son los accidentes automovilsticos 2. Abierto: Comunicacin definitiva o temporal del espacio pleural, o el mediastino con el exterior. 3. Anterior o Posterior: En relacin con la lnea axilar media. ATENCION INICIAL: En primer lugar se siguen las normas dadas por el soporte vital avanzando en trauma (ATLS), con adecuado control de la va area, en caso de neumotrax a tensin se requiere descompresin con aguja a nivel de 2 espacio intercostal con lnea medioclavicular. Simultneamente se canalizan 2 venas perifricas con catter grueso y corto para resucitacin con lquidos 105
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y para toma de muestra (pruebas cruzadas). La revisin secundario requiere un examen fsico detallado, RX de trax, gases arteriales y monitorizacin. DIAGNOSTICO: Comprende la historia de la enfermedad, mecanismo de trauma, la cual debe realizarse en forma rpida y centrada, aplicando los conceptos del soporte vital avanzado en trauma (ATLS), con el fin de identificar lesiones que amenace la vida entre las que se encuentra algunas lesiones torcica. La evaluacin fsica comprende en primer lugar la inspeccin, evidenciar si hay desviacin de la trquea, distensin de las venas yugulares si existe heridas penetrantes, siempre se debe examinar la parte posterior del trax, seguida de la palpacin de los hemitorax, auscultacin para descartar abolicin del murmullo vesicular que nos estara indicando un neumotrax a tensin que requiere la descompresin inmediata. Siempre hay que descartar las lesiones que amenacen la vida. Ver tabla 1.
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ESTUDIOS DIAGNOSTICOS: RADIOGRAFIA DE TORAX: En pacientes con trauma, Se solicita en proyeccin AP, en posicin supina, si el paciente lo permite se debe tomar PA en posicin vertical. Esta nos permite evaluar patologa a nivel pleural y pulmonar, buscando signos radiolgico como ensanchamiento mediastinal, que asociado con signos clnicos como ingurgitacin yugular, velamiento de los ruidos cardiacos, nos inclinaramos al diagnstico de taponamiento cardiaco. El neumomediastino nos sugiere lesin de la va area o esfago. Los infiltrados pulmonares nos sugieren contusin pulmonar o neumona por aspiracin en aquellos pacientes que requirieron ser intubados. Se deben visualizar los campos pulmonares en busca de hallazgos como neumotrax visualizado con una lnea radiopaca entre el pulmn y la pleura, en un 10 a 35% de los casos no se visualiza el neumotrax si no en otros estudios como el TAC. Se deben evidenciar los ngulos costofrenicos en busca de derrame en relacin a hemotorax. Si clnicamente el paciente presenta signos de neumotrax a tensin, o se encuentra inestable y/o extremis con hallazgos que sugiera lesin torcica, se debe obviar la realizacin de RX de trax, y realizar manejo inmediato con descompresin de la cavidad torcica, colocando un tubo a trax En pacientes con patologa abdominal se observa elevacin de diafragma, por ltimo se deben evaluar las estructuras seas, clavculas, costillas, escapulas, esternn en busca de fracturas, y tambin nos habla de la magnitud del trauma y de la sospecha de lesiones asociadas. Los controles radiogrficos se realizan a las 6 y a las 24 horas SIGNOS RADIOLOGICOS: Lesin de aorta: ensanchamiento mediastinal, anormalidad del arco artico desplazamiento hacia abajo del bronquio izquierdo, desviacin traqueal derecha, desviacin a la derecha de sonda nasogastrica, fracturas de costilla 1-3, aparicin de un casquete apical, engrosamiento paratraqueal. Lesin bronquial: neumotrax y/o neumomediastino persistente, signo del pulmn cado. Lesin diafragmtica: no hay ningn signo especfico, se sospecha cuando existe elevacin de diafragma, coleccin de gas en hemitorax, opacidad de lbulo inferior. Lesin de esfago: neumomediastino a lo largo de la aorta descendente FAST: Permite identificar neumotrax oculto, hemotorax con sensibilidad mayor de 95%, derrame pericardico y tambin permite evaluar pacientes con hemotorax no diagnosticados en la RX de trax, generalmente menor de 200cc TAC: Permite evaluar lesiones pulmonares tales como: hemorragia, contusin, neumotrax oculto.se ha encontrado en pacientes con trauma de alta energa con RX de trax normal, 107
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lesiones en el TAC de trax en un 39% de los casos, sin embargo solo en el 5% de los casos se ha modificado el manejo, por lo tanto no se recomienda de rutina en pacientes con RX de trax normal asintomtico. Posee alta sensibilidad para lesiones de las vertebras torcicas, evala la extensin de la contusin pulmonar y es un factor predictor de deterioro de la funcin respiratoria, permite evaluar las estructuras mediastinales, y tambin se utiliza en aquellos pacientes con trauma penetrante con sospecha de lesin transmediastinal que se encuentre estable hemodinamicamente BRONCOSCOPIA: Debe ser realizada si RX de trax sugiere lesin de la va area, en paciente con fugas de aire persistente con el fin de descartar lesin de la va area ANGIOGRAFIA TORACICA: La aortografia es el gold estndar en lesin de aorta, sin embargo se viene utilizando la tomografa helicoidal y el ecocardiograma transesofagico que son mtodos menos invasores con alta sensibilidad. ECOCARDIOGRAFIA: Es de utilidad en la evaluacin de lesiones de aorta, ruptura traumtica de esta Por medio del traductor transesofagico, tambin se utiliza en lesiones precordiales en pacientes estable hemodinamicamente. TORACOSCOPIA VIDEOASISTIDA (VATS): Permite valorar lesiones no visible con otros medios diagnostico, permite evaluar y manejar lesiones diafragmticas en aquellos pacientes que se encuentre estable hemodinamicamente, tambin se puede evaluar laceraciones del saco pericardico, taponamiento cardiaco ,con una precisin diagnostica del 98% de los casos, en pacientes con hemotorax retenido, en los cuales persiste la coleccin liquida pese a una adecuada posicin del tubo a trax, se ha demostrado mayor efectividad de esta tcnica cuando se drena el hemotorax en los primeros 7-10 das., ya que la intervencin tarda tiene mayores tasas de conversin a toracotoma. En neumotrax persistente por fugas de aire, ocasionada ya sea por una lesin del parnquima pulmonar, el VATS es capaz de detectar estas lesiones y de igual forma realizar el tratamiento, tambin se puede realizar ligadura del conducto torcico, vasos intercostales en caso de lesin. Se ha demostrado que esta tcnica en comparacin con la toracotoma produce menor dolor postoperatorio, menor estancia hospitalaria, el grado de respuesta inflamatoria es menor al igual que hay mejor funcin pulmonar postoperatoria. En pacientes con trauma toracoabdominal a quienes se les descarta lesiones abdominales y no requieren laparotoma la toracoscopia es un excelente mtodo para descartar lesin diafragmtica y para su tratamiento. En pacientes estable hemodinamicamente, con sangrado persistente y que no cumplan criterio para una toracotoma, el VATS es una opcin aceptable. Las principales indicaciones se encuentran en la tabla 1. Contraindicaciones: pacientes inestables hemodinamicamente, sospecha de lesin de grandes vasos, espacio pleural obliterado por previa toracotoma, la coagulopatia, la ventilacin 108
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pulmonar selectiva, y la incapacidad para tolerar el decbito se consideran contraindicaciones relativas. Tabla 1 Indicaciones especificas de VATS en pacientes con trauma torcico
LABORATORIOS: 1) 2) 3) 4) 5) Hemoglobina-Hematocrito. Gases arteriales. Hemoclasificacion-pruebas cruzadas. Prueba de embarazo en mujeres en edad fertil. Electrocardiograma si se sospecha trauma cardiaco cerrado.
III TUBO A TORAX: MANEJO -INDICACIONES Se coloca a nivel del quinto a sexto espacio intercostal lnea medio axilar, en este sitio hay menor riesgo de lesin diafragmtica, y hay menor musculatura en esta zona de la pared torcica, en neumotrax se puede colocar un tubo de pequeo calibre (20-22fr), en caso de hemotorax asociado se coloca de mayor calibre (32-34fr) y se desplaza en posicin posterior y superior. Una RX de trax debe ser obtenida posterior a la colocacin de este, para verificar la posicin de este, y si hay una adecuada expansin pulmonar, se retira cuando no hay fugas de aire o en el caso de hemotorax cuando el drenaje es menor de 100cc en 24 horas. INDICACIONES: Hemotorax Traumtico Neumotrax Traumtico Hematoma Subpulmonar Neumotrax iatrognico 109
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Paciente con neumotrax oculto que requiere ventilacin con presin positiva Fracturas costales mltiples en pacientes que sern sometidos a presin positiva. Trax Inestable. IV INDICACIONES DE TORACOTOMIA INMEDIATA Colapso cardiovascular postraumtico. Taponamiento cardaco. Hemotorax: - Drenaje inicial de 1500 cc despus de colocacin del tubo a trax inicial. - Drenaje de ms de 200 cc 1 h durante cuatro horas. - Drenaje de ms de 250 cc / h durante 3 horas. - Drenaje de ms de 100 cc 1 h durante doce horas. - Drenaje de 1500 cc o ms en las primeras 24 horas. Fuga masiva de aire. Embolia area. Lesin Traumtica de grandes vasos. Toracotoma traumtica. Lesin traumtica traqueobronquial comprobada. Embolia por proyectil. Herida transmediastinal por arma de fuego o corto punzante que produzca inestabilidad. Lesin perforante de Esfago comprobada. Hernia diafragmtica traumtica. Perdida sustancial de la pared torcica (toracotoma traumtica).
TORACOTOMIA EN EL DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA: Se utilidad es en pacientes in extremis con algn signo de vida (reaccin pupilar, pulso carotideo palpable, ventilacin espontanea, movimientos en extremidades, actividad elctrica cardiaca) con trauma penetrante y con menor utilidad en trauma cerrado. Sus metas consisten en control de la hemorragia, masaje cardiaco directo, clampeo de hilio pulmonar en caso de embolismo areo o fistula broncopleural masiva, en manejo de taponamiento cardiaco, compresin de la aorta descendente para control de sangrado intrabdominal. Las tasas de supervivencia despus de la realizacin de esta son bajas reportndose en aproximadamente 8-10% para trauma penetrante y 1% para trauma cerrado, de un 18-24% en los casos de herida por arma cortopunzante y tan solo un 4-5% por arma de fuego. Se prefiere la toracotoma anterolateral izquierda en cuarto a quinto espacio intercostal con posibilidad de extenderse al esternn V LESIONES ESPECIALES 1 CONTUSION PULMONAR: Definicin: Es la lesin localizada o generalizada del parnquima pulmonar secundario o trauma abierto o cerrado que produzca hemorragia y edema intralveolar, resultado en alteracin 110
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de la ventilacin-perfusin, reduccin del compliance, aumento de la resistencia vascular pulmonar, reduccin de la excrecin de C02, y disminucin de la oxigenacin. Normalmente se desarrolla en el curso de 24 horas y Es producto de diversos factores como lesin directa a nivel del parnquima pulmonar, inhibicin de los movimientos de la pared torcica, con presin de las estructuras mediastinales anudado al sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Generalmente est asociado a otras lesiones torcicas como fracturas de costilla, trax voltil, hemotorax, y a otro tipo de lesiones como afeccin de las extremidades, sistema nervioso central. En la RX de trax se observa infiltrados alveolares simples o mltiples dado por la hemorragia intralveolar, estos infiltrados pueden coalecer e involucrar un lbulo o todo el pulmn. La mortalidad de esta entidad es alta oscila entre 11%-70%. MANEJO: Consiste en medidas de soporte, oxigenoterapia, con el fin de mantener una saturacin arterial de oxigeno mayor de 90, en aquello pacientes que requieren ventilacin mecnica se deben usar estrategia de ventilacin mecnica de proteccin pulmonar, consistente en bajo volumen tidal (6-12ml/kg), presin plateau al final de la inspiracin <30cmH2O, ya que con estas medidas se ha demostrado disminucin de la mortalidad y menor incidencia de baro, volu y atelectrauma, adems se debe hacer manejo del dolor con analgesia intravenosa o epidural, terapia respiratoria para el manejo adecuado de las secreciones y evitar el desarrollo de atelectasia. Remplazo de lquidos, lo que se busca es mantener el paciente euvolemico. El uso de esteroides y antibiticos es controvertido, el antibitico est indicado cuando hay signos de infeccin Este tipo de pacientes deben ser monitorizados con gases arteriales y controles radiolgicos (Ver Fig. 3 y Fig.4). Sus principales complicaciones son: SDRA, atelectasia y neumona, la mor111
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talidad de esta entidad puede ir en rango de un 10-25% a 40-60% en aquellos pacientes que requiere ventilacin mecnica.
2 HEMATOMA SUBPULMONAR: Son derrames difciles de detectar, fluyen libremente y se acumulan entre el pulmn y el diafragma. 2.1 Caractersticas RADIOLOGICAS Aplanamiento inusual del hemidiafragma aparentemente elevado. Declinacin lateral aguda del hemidiafragma. Borramiento del seno costofrnico. Aumento de la densidad del ngulo frnico vertebral posterior. Abombamientos extraos del hemidiafragma. Aumento de la densidad entre la parte superior del hemidiafragma y la cmara gstrica.. 112
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2.2 MANEJO: Toracostoma cerrada Ante la duda, realizar radiografa en decbito lateral con rayo horizontal del lado afectado 3 NEUMOTORAX: Es la coleccin de aire dentro del espacio pleural, se clasifica en: simple, abierto, y a tensin. Su principal causa es una lesin pulmonar que permite el escape de aire al espacio pleural. En trauman cerrado puede producirse por los siguientes mecanismos: incremento de la presin torcica con ruptura de alveolos, fracturas de costillas que pueden producir laceracin pulmonar, lesiones por desaceleracin que desgarra el tejido pulmonar, y por disrupcin directa del alveolo. En el trauma penetrante en la mayora de los casos es por laceracin directa del parnquima pulmonar. MANEJO: El tratamiento estndar del neumotrax traumtico es la colocacin de un tubo a trax, este se retira cuando no hay fugas de aire, si la fuga persiste la cual se presenta en el 4-24% de los pacientes con neumotrax traumtico, se deben evaluar en primera instancia las conexiones del tubo a trax, se debe verificar si todos los orificios del tubo se encuentran dentro de la cavidad pleural. Si no existe ninguna de estas anomalas se debe ordenar broncoscopia para descartar lesin de la va area, TAC de trax, y posteriormente llevar el paciente a VATS. 113
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3. 1 NEUMOTORAX ABIERTO O SOPLANTE: Ocurre cuando un neumotrax se encuentra asociado con un defecto de la pared torcica, lo que significa que el neumotrax se comunica con el medio exterior. Sucede cuando el defecto de la pared torcica es 2/3 mayores al dimetro de la trquea. Esta condicin pone en peligro la vida del paciente ya que se afecta la oxigenacin pulmonar, debido a que el aire inspirado entra agraves del orificio en la pared torcica y no por la trquea, condicin dada por el dimetro menor del orificio en la pared que ofrece menor resistencia a la entrada de aire. (Ver Fig.5). 3.1 MANEJO Oxigenoterapia Colocacin de un tubo a trax Cubrir de inmediato la herida con apsitos estriles, cubiertos en 3 sitios, con el fin de actuar como mecanismo de vlvula en donde el aire pueda salir durante la expiracin, y no entre durante la inspiracin, esta maniobra no es posible realizarla en heridas con grandes defecto de la pared torcica y es solo una medida momentnea mientras se realiza el manejo definitivo. Si el paciente no tolera el cierre de la herida, dejar sta permeable hasta instalar el tubo de trax y proseguir cerrando la herida. 3.2 NEUMOTORAX A TENSION: Esta dado por el progresivo acumulo de aire dentro del espacio pleural, sin poder salir de este, ejerciendo un efecto de vlvula unidireccional, pudiendo desplazar las estructuras mediastinales al lado opuesto del hemitorax si persiste. Adems disminuye el retorno venoso cardiaco, el cual si no se descomprime el hemitorax afecto puede desencadenar arresto cardiaco. Generalmente los pacientes presenta taquicardia, taquipnea e hipotensin, ante esto hallazgos se debe realizar en el servicio de urgencia descompresin inmediata con aguja numero 14-16 en segundo espacio intercostal lnea medio clavicular, en aquellos pacientes que se encuentre estables hemodinamicamente es prudente esperar la radiografa de trax antes de decidir la colocacin de un tubo a trax, ya que esto evita la colocacin innecesaria, y evita complicaciones asociadas relacionadas con la insercin. En pacientes estable hemodinamicamente con herida penetrante a trax sin hallazgos radiolgicos de neumotrax en la RX inicial, se debe realizar RX de trax control a las 6 horas, y si esta es normal se puede manejar ambulatoriamente. 4. FRACTURAS COSTALES Es la entidad ms comn asociada con el traumatismo torcico, la forma ms rpida de diagnosticaras, es a travs del examen fsico, ya que la radiografa convencional slo diagnostica el 50% de las fracturas lineales. Normalmente asociadas con el trauma cerrado, un incremento en el nmero de costilla fracturada se asocia a un aumento de la morbimortalidad, ms de 114
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3 costillas fracturadas se asocia a lesin de vscera solida y es una indicacin para remitir a un centro de trauma. Las principales complicaciones de las lesiones de la pared torcica son: dolor, hemorragia, defecto de la pared, inestabilidad de la pared 4.1 MANEJO: Alivio del dolor: disminuye la incidencia de neumona, por el adecuado manejo de las secreciones Identificar lesiones asociadas. Prevenir complicaciones principalmente pulmonares (Infeccin, S.D.R.A.) 5 FRACTURAS ESPECIALES: 5.1 Fractura de primera y segunda costilla: Generalmente se asocian trauma de columna cervical, trauma craneoenceflico, lesin de grandes vasos y lesin de plejo braquial. Exmenes complementarios: Aortograma, Rx de columna cervical, Rx de trax y exmenes de rutina. 5.2 Fractura de Esternn: Se requiere un trauma severo para producir ste tipo de fractura, por lo cual deben sospecharse lesiones ms profundas, en un 18% a 62% de los casos se asocia a injuria cardiaca, Generalmente ocurre en el tercio superior o medio del hueso. Clnicamente el paciente experimenta dolor exquisito, edema y equimosis en el rea de lesin Exmenes complementarios. Radiografa PA y latera de esternn MANEJO El tratamiento inicial se enfoca al manejo de las lesiones asociadas, se debe ordenar un electrocardiograma por el riesgo de arritmia asociado con trauma cerrado cardiaco, se debe monitorizar al paciente, manejar el dolor, el tratamiento quirrgico, con fijacin interna se reserva en casos de fracturas muy desplazadas y en casos de severo dolor, o procesos infecciosos 5.3 Fractura de escapula: producido por trauma de alta energa ocurre en 1% de los traumas torcicos, y en el 80% de los casos esta asociados a otros tipos de lesiones por lo que se hace necesario descartar lesiones vasculares, neurolgicas, ortopdicas, se requiere evaluar la extensin de la lesin con tomografa axial, y el manejo de esta entidad se centra en analgesia, inmovilizacin y fisioterapia, en raros casos requiere reconstruccin 5.4 Trax inestable: Se produce cuando hay fractura de ms de tres costillas continuas en dos o ms segmentos de la misma, lo que lleva a movimientos paradjicos del segmento voltil que esta dado por la presin pleural negativa durante la inspiracin. Esto es mejor apreciado durante la palpacin del trax durante una ventilacin espontanea, generalmente se 115
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asocia a contusin pulmonar lo cual contribuye a alteracin de la mecnica ventilatoria y a riesgo de falla respiratoria, normalmente los pacientes se encuentra taquicardicos y taquipneicos, el diagnostico se confirma con la RX de trax, la TAC se utiliza para descartar lesiones concomitantes a nivel mediastinal y/o abdominal MANEJO Adecuada analgesia a travs de drogas endovenosas o por bloqueos intercostales o epidurales. Generalmente se usa opiodes en combinacin con antiinflamatorios no esteroideos Higiene traqueobronquial Soporte ventilatorio si el paciente muestra deterioro progresivo de la funcin respiratoria. Signos clnicos de fatiga progresiva, FR >35 o <8, Pco2 <60, Pao2< 65mm hg, obstruccin de la va area Fijacin quirrgica: la estabilizacin del trax es requerida si hay indicacin para toracotoma para el reparo de otras lesiones, tambin se indica en pacientes bajo ventilacin mecnica prolongada y con poca mejora de su patologa respiratoria, inadecuado control del dolor 6 HEMOTORAX: coleccin sangunea dentro del espacio pleural, generalmente debida a fracturas de costillas, lesin pulmonar, lesiones vasculares que es su mayora son de tipo venoso. En menor porcentaje lesiones arteriales que requiere toracotoma inmediata. Clnicamente se manifiesta como reduccin de la expansin torcica, disminucin de los sonidos respiratorios. En pacientes estables hemodinamicamente Su diagnostico se realiza con la RX de trax y se requieren 200 a 300cc de sangre en el espacio pleural para ser visualizado por este medio diagnostico, en los casos de Hemotorax pequeos < 200ml que no se identifica en la RX de trax, se requiere estudio de extensin como ECO- FAST, o TAC de trax, el cual posee mayor sensibilidad. En pacientes inestables se realiza toracostomia cerrada. MANEJO: tubo a trax, se prefiere calibre de 32-36 french, algunos hemotorax pueden resolver solos, sin embargo existe riesgo de complicaciones como el hemotorax coagulado, el empiema, lo cual es mejor manejarlo con la prevencin, realizando la toracostomia cerrada. Posterior a esta se realiza RX de trax control, para evaluar la expansin pulmonar, si se observa opacificacin del hemitorax, se deben descartar contusin pulmonar, hematoma, infiltrados por broncoaspiracion, o colapso por intubacin bronquial selectiva, en cuyo caso se requiere realizar un TAC de trax. Si se descartan estas patologas y no hay un adecuado drenaje de la cavidad pleural despus de la colocacin de un tubo a trax, se prefiere intervencin temprana con ciruga toracoscopia videoasistida (VATS), en vez de de la colocacin de un segundo tubo a trax, ya que se ha demostrado que es una estrategia eficiente y costoefectiva El uso de antibiticos en pacientes con tubo a trax es controvertido; sin embargo existe estudios ramdomizados, controlados que avalan el uso profilctico de este, usando cefalosporinas de primera generacin, ya que se ha demostrado que reduce la incidencia de neumona. 116
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7 LESION DE GRANDES VASOS: Esta incluyen lesin de la aorta, subclavia, tronco inominado, ocurre en aproximadamente un 4% de los trauma torcicos, generalmente penetrante, su presentacin es rara debido a que la mayora de los pacientes se exanguina antes de llegar al departamento de urgencia. Se debe sospechar su lesin en pacientes con heridas transmediastinales, lesin en la base del cuello, o por mtodos diagnstico como la RX de trax donde se observa ensanchamiento mediastinal, o un gran hemotorax. En pacientes inestable su diagnostico se hace intraoperatoriamente, en paciente estable requiere una angiografa o angiotac. La ruptura traumtica de aorta es causa de muerte sbita despus de trauma, ocurre por mecanismo de aceleracin y desaceleracin que induce la ruptura en una zona de la aorta que se encuentra fija, correspondiente a nivel del ligamento arterioso. El 90% de las lesiones ocurren en el istmo, un 10% de los pacientes llegan al servicio de urgencia debido a que el hematoma es contenido en la adventicia o en el mediastino, la angiografa se considera el mtodo de eleccin INCISIONES: Si se sospecha lesin de arteria subclavia derecha o en heridas o paraesternal: se debe realizar esternotomia media con extensin a regin supraclavicular o cuello, esta incisin provee una adecuada exposicin de la aorta ascendente, porcin proximal de la arteria subclavia derecha, tronco inominado, y arteria cartida comn. Una toracotoma izquierda provee una adecuada exposicin de aorta descendente, subclavia izquierda porcin proximal, arteria cartida comn proximal, para control distal de arteria subclavia se puede realizar una extensin a cuello y/o regin supraclavicular, o realiza una esternotomia media (incisin de trapdoor). Normalmente en este tipo de lesiones se encuentra lesiones venosas asociadas. 8 LESION PULMONAR: Este tipo de lesiones son ms comunes en traumas penetrante que cerrado, un 20-40% de los pacientes con trauma penetrante, y de un 15-20% de los pacientes con trauma cerrado que requieren toracotoma, necesitan algn tipo de reseccin pulmonar. Las principales indicaciones quirrgicas son la hemorragia y las grandes fugas de aire, la incisin recomendada es la toracotoma posterolateral a nivel de quinto espacio intercostal del sitio afectado, el procedimiento ms comn es la reparacin primaria de la lesin con sutura manual y la reseccin de la zona afectada con sutura mecnica. En trauma penetrante la tractotomia es usada como una forma definitiva de tratamiento en lesiones no hiliares, esta consiste en abrir el trayecto de la bala o de la herida por arma cortopunzante con el fin de identificar los vasos sangrantes y ligarlos de forma individual con sutura con polipropileno 3-0. Resecciones anatmicas como lobectoma, neumonectomia son comnmente realizadas despus de trauma cerrado, con mayores tasas de morbimortalidad que el trauma penetrante. Lesiones pulmonares perihiliares, y lesiones profundas lobares normalmente requieren lobectoma Pacientes con lesiones hiliares generalmente se encuentra en shock o tiene extensa lesiones pulmonares, como maniobra inicial en sangrado profuso, se requiere clampear el hilo 117
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pulmonar o dividir el ligamento pulmonar a nivel de la vena inferior pulmonar para la movilizacin del pulmn afecto. Neumonectomia est indicada cuando hay lesin conjunta de arteria y vena, esta se asocia a una mortalidad alta mayor del 50% y se debe considerar si no existe otra alternativa. 9 LESION TRAQUEOBRONQUIAL: La lesin de la trquea o bronquios son lesiones pocos comunes, se reporta una incidencia baja de aproximadamente un 0.8 a 8%, ocurre con mayor frecuencia en lesiones en trauma cerrado, en aquellos pacientes con impacto directo en cuello, o incremento de la presin intratraqueal secundario a compresin del trax contra la glotis cerrada. Los sntomas dependen de la localizacin de la lesin, en las lesiones cervicales los pacientes se manifiesta con estridor, hemoptisis, enfisema subcutneo, disnea secundaria a obstruccin de la va area, lesiones torcicas con comunicacin con la pleura se manifiesta con un neumotrax que normalmente persiste despus de la colocacin de un tubo a trax, en lesiones con comunicacin extrapleural se observa neumomediastino sin neumotrax el diagnostico de hace en base los hallazgos clnicos, las imgenes de RX, TAC, y se confirma con la broncoscopia. El tratamiento inicial est encaminado a mantener una adecuada ventilacin, manejo medico se indica para pacientes con lesin menores de un tercio de la pared del bronquio y mnima perdida de tejidos. El pulmn se expande con la colocacin de un Tubo a trax conectado a succin y se debe realizar monitoreo por posible obstruccin de la va area. En lesiones intratoracicas que generalmente ocurre a 2cm de la carina se prefiere un abordaje con toracotoma derecha, a excepcin de lesiones distales del bronquio fuente principal izquierdo a 3cm de la carina que se prefiere una toracotoma posterolateral izquierda a nivel del quinto espacio intercostal, y se debe realizar reparacin primaria con sutura de monofilamento continua. 10. LESIONES ESOFAGICAS: La mayor frecuencia de estas lesiones se presenta a nivel cervical, solo en un 1% de las heridas por arma de fuego al trax se compromete el esfago intratoracico. Normalmente se encuentra asociadas a otro tipo de lesiones como traqueales y vasculares. Los principales sntomas son odinofagia, hematemesis, y disfagia. En la RX de trax se puede observar derrame pleural. Su diagnostico se realiza con TAC, esofagogastroduodenoscopia, su diagnostico definitivo se realiza intraoperatoriamente. Su abordaje se realiza dependiendo la localizacin de la lesin, las lesiones torcicas de tercio superior y medio la incisin es con una toracotoma posterolateral derecha a nivel del cuarto a quinto espacio intercostal, la de tercio distal con una toracotoma posterolateral izquierda a nivel del sexto espacio intercostal. Si la lesin se diagnostica dentro de las primeras 24 horas se realiza reparacin primaria en una capa con sutura monofilamento absorbible. Diversas tcnicas se han descrito con derivacin esofgica, exclusin, esofagectoma, y colocacin de un tubo en T. 11. HERIDAS TRANSMEDIASTINALES: Son heridas penetrantes causadas por herida por arma de fuego que atraviesan el mediastino, ocasionndose lesiones de grandes vasos, esfago, diafragma, lesin del rbol 118
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traqueobronquial, corazn, por lo que son de gran mortalidad reportada en un 20-50%. En pacientes inestable hemodinamicamente se lleva a ciruga. En el paciente estable se debe realizar TAC, broncoscopia, endoscopia, angiografa, evaluacin del saco pericardico. 12. QUILOTORAX: Es de presentacin rara, producto del trauma cerrado o penetrante , se sospecha por la salida de material lechoso por el tubo de Toracostoma, y se confirma midiendo los niveles de triglicridos en el liquido pleural los cuales se encuentra mayores de 110mg/dl, normalmente se manifiesta entre el 2-10 da despus de la lesin MANEJO: Inicialmente se realiza manejo medico con suspensin de la va oral y manejo con nutricin parenteral total en busca de la disminucin del drenaje. Normalmente este manejo medico se realiza por 2 semanas sino mejora se realiza manejo quirrgico con ligadura del conducto torcico que puede realizarse por videotoracoscopia. FACTORES PRONSTICO EN TRAUMA TORACICO: Estn relacionados con la magnitud de la lesin, es un estudio prospectivo de 500 pacientes se encontr que el numero de fracturas costales, la contusin pulmonar, retraso de la ventilacin mecnica, SDRA, y la edad son factores predictores de mortalidad, as como un ndice de severidad de lesin mayor de un 25%. Es importante identificar tales factores ya que al estar presente aumenta el ndice de mortalidad.
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Trauma Precordial
ERICK DAVID CASTRO REYES M.D
El trauma cardiaco es probablemente una de las lesiones mas dramticas y letales, en algunas revisiones se ha reportado que solo el 6% de una serie de 1198 pacientes con trauma cardiaco penetrante egresaron vivos del hospital y el 50% de ellos estaba vivo luego de seguimiento La regin precordial, est delimitada arriba por el borde superior de las clavculas, abajo por el reborde costal inferior incluido el epigastrio y a los lados por las dos lneas medio claviculares I. DEFINICION El rea precordial se define como el espacio comprendido desde la lnea paraesternal derecha hasta la lnea axilar anterior izquierda, los limites superiores e inferiores son los siguientes lnea supraclavicular y una lnea que sigue el reborde costal. (Ver Fig. 6)
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La regin precordial, para otros autores est delimitada en la parte superior por el borde superior de las clavculas, abajo por el reborde costal inferior incluido el epigastrio y a los lados por las dos lneas medio claviculares II. CLASIFICACION 1 Abierto: Herida en rea precordial que penetre hasta comprometer los msculos intercostales o que se profundice hasta ms all de stos. 2 Cerrado: Herida en el rea precordial que no penetre los msculos intercostales. III. CLASIFICACION DE LAS HERIDAS PRECORDIALES PENETRANTES Y CONDUCTAS SUGERIDAS: Saadia et al han propuesto la siguiente clasificacin de las lesiones cardiacas penetrantes con base en la presentacin clnica al ingreso a la unidad de atencin: Categora 1: sin seales de vida, incluye pacientes con heridas torcicas Penetrantes, inconscientes y sin signos de vida (sin pulso, sin tensin arterial y sin movimientos respiratorios). Categora 2: crticamente inestables, incluye pacientes con heridas penetrantes torcicas, hipotensin severa y paro cardiaco inminente. El cuadro clnico resulta de sangrado masivo de origen cardiaco o de taponamiento cardiaco severo. Categora 3: taponamiento cardiaco, incluye pacientes con herida precordial y Signos tpicos de paro cardiaco (hipotensin, ruidos cardiacos alejados y presin venosa central elevada). Categora 4: lesiones toracoabdominales, incluye pacientes con heridas en la topografa toracoabdominal, generalmente por arma de fuego, en quienes el diagnstico de lesin cardiaca es enmascarado por las lesiones abdominales. Categora 5: presentacin benigna, pacientes con lesiones precordiales, estables hemodinmicamente, sin sntomas ni signos de hemorragia o taponamiento Cardiaco. La siguiente tabla trata de aclarar algunas inquietudes frecuentes en torno al trauma precordial penetrante
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Adaptada de: Saadia R, Levy RD, Degiannis E, Velmahos GC. Penetrating cardiac injuries: clinical classification and management strategy. Br J Surg 1994; 81:1572-1575 "TODA HERIDA PRECORDIAL PENETRANTE DEBE CONSIDERARSE COMO HERIDA DE CORAZON HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO. Y POR ENDE DEBE SER MANEJADA AGIL Y AGRESIVAMENTE" Siempre que la condicin del paciente sea crtica deber practicarse toracotoma antero lateral izquierda o derecha de acuerdo a regin topogrfica lesionada a travs del quinto espacio intercostal por ser una incisin rpida y verstil.
IV. MANEJO Lquidos endovenosos: Se aconseja el uso de soluciones cristaloides, se recomienda adems catter para PVC preferiblemente por puncin de vena central con tcnica de seldinger y no bebe retrasar la intervencin quirrgica definitiva si esta esta indicada. 122
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Exmenes de laboratorio: Hemograma, hemoclasificacin. Reservar sangre compatible. Historia clnica rpida con nfasis en signos vitales, ingurgitacin yugular, palidez mucocutnea, ingesta de alcohol u otras drogas, tipo de arma, tiempo de evolucin, otras heridas, alergias, medicamentos y cirugas anteriores. Toracotoma de emergencia: Toracotoma anterolateral que se realiza en la sala de atencin de urgencias en pacientes que ingresan en estado agnico, en shock severo y que no responden a la terapia con lquidos o que perdieron sus signos vitales en los ltimos minutos durante el transporte hacia el hospital. Clasificacin de la herida. Clasificacin intraoperatoria de severidad con ndices de trauma especifico para lesin cardiaca (Tabla 2). Antibioticoterapia. Reservar cama en UCI para P.O.P.
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Ante la sospecha de taponamiento cardiaco, la maniobra diagnstica y teraputica inicial es la ventana pericardica subxifoidea, sin embargo ante la ausencia de condiciones locativas o logsticas, se considerar la realizacin de una pericardiocentesis. Mientras la ejecucin de ste se prepara, la infusin lquida por una va venosa central puede mejorar al paciente. Si la pericardiocentesis es positiva puede aliviar rpida y espectacularmente al paciente, as tambin extraccin de pocos centmetros cbicos de sangre retrotrae al pericardio a su situacin fisiolgica. La pericardiocentesis positiva indica la necesidad de hacer toracotoma amplia como tratamiento definitivo. Tcnica de la Pericardiocentesis La mejor va para efectuara es a travs del ngulo formado por el apndice xifoides y el reborde costal izquierdo. El paciente debe tener su torso ligeramente erguido, con un rollo trasversal ubicado en la zona dorsal. La aguja de puncin debe ser dirigida hacia arriba, en un ngulo de 30 a 45 respecto del plano frontal, y apuntando hacia la regin medioclavicular izquierda, es til guiarse tocando la punta de la escpula izquierda para establecer el ngulo apropiado. Conviene conectar la aguja al electrodo precordial de un electrocardigrafo para detectar cualquier cambio brusco en el trazado que pueda estar sealando una puncin accidental de la pared del corazn. (Ver Fig. 7)
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V. TRAUMA PRECORDIAL CERRADO Estas lesiones producen alteraciones por el mecanismo de compresin, desaceleracin o rotacin. Una evolucin completa del mecanismo del trauma, el tiempo de evolucin, la sintomatologa y el examen fsico cuidadoso permitirn establecer el estado del paciente y la posibilidad de compromisos importantes como el cardiaco. Ante la sospecha de lesin cardiaca dada por las lesiones costales y/o Trauma significativo en rea precordial el paciente debe ser sometido a Observaciones y valoracin paraclinica como electrocardiograma y Ecocardiograma en busca de hallazgos ms concluyentes. Adems de la lesin cardaca debemos estar atentos a otras alteraciones que de igual forma ponen en peligro la vida del paciente como neumotorax a tensin, neumotoras abierto, torax inestable asociado a insuficiencia respiratoria y shock secundario a hemotorax masivo.
FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES EN PACIENTES CON HERIDAS PRECORDIALES DE PRESENTACIN BENIGNA HERIDAS PRECORDIALES DE PRESENTACIN BENIGNA
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FLUJO PARA LA ATENCIN DEL TRAUMA CARDIACO CERRADO TRAUMA CERRADO DEL TRAX
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Traumatismo toracoabdominal
GERMAN DARO MRQUEZ RAMREZ
Las lesiones traumticas del diafragma a pesar de haber sido reconocidas. tempranamente en la historia de la ciruga, adecuadamente entendidas y documentadas, siguen siendo an hoy una entidad de difcil diagnstico. Su consecuencia inmediata y tarda, la hernia diafragmtica, y en particular su complicacin, la estrangulacin, con una elevada mortalidad, hecho que jerarquiza la importancia del tema. A la actualidad se presenta aumento de su incidencia debido al incremento de los accidentes de trnsito, la violencia urbana y el desarrollo de mejores mtodos paraclnicos de diagnstico. El diafragma, es un msculo fuerte, es la lnea divisoria entre la cavidad torcica y la abdominal. Su lesin por cualquier mecanismo se denomina trauma toracoabdominal, y el paso de vsceras abdominales a la cavidad torcica a travs de la herida del diafragma, se conoce como hernia diafragmpatica traumtica. La primera descripcin de una herida del diafragma la hizo Sennertus en 1541, quien report los hallazgos de la necropsia de un paciente quien falleci por extrangulacin gstrica herniada a travs de un defecto en el diafragma, lesionado 7 meses antes por arma cortopunzante. En 1579, Ambrosio par, realiza su primera observacin en un capitn de la artillera francesa, que habiendo sobrevivido 8 meses antes a una herida de bala en el hemitrax izquierdo, muere por una oclusin intestinal. En la necropsia encuentra que la muerte fue secundaria a la herniacin, estrangulacin y posterior gangrena de un amplio sector del colon, migrado al trax a travs de una pequea herida diafragmtica que "apenas permita el pasaje de un pulpejo de dedo". Desde estos primeros hallazgos se han hecho mltiples reportes de este tipo de casos, que aunque en proporcin con el nmero total de trauma de trax, tiene vital importancia sospecharla y diagnosticarla precozmente con el fin de evitar complicaciones que conllevan a una alta morbimortalidad. Epidemiologa Las lesiones traumticas del diafragma son infrecuentes, pero se reconoce un franco aumento de su incidencia debido al incremento de los accidentes de trnsito, la violencia urbana y el desarrollo de mejores mtodos paraclnicos de diagnstico. La mayor parte de las lesiones por trauma cerrado, o contuso, se deben a accidentes automovilsticos (Reiff et al 2002). Asensio y colaboradores (2002) al revisar siete series de la litera128
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tura, encontraron que ocurren, en promedio, en el 3% de todas las lesiones abdominales, y que su incidencia vara entre 0,8% y 5,8% de todas las lesiones abdominales. Tradicionalmente se acepta que se encuentran en 1% a 3% de los casos de trauma abdominal contuso (Reiff et al 2002), en 10-20% de las lesiones por trauma toracoabdominal penetrante (DAngelica y col 1997) y en 5% de los pacientes que son sometidos a laparotoma por trauma abdominal (Brasel et al 1996). Hasta el 68% de rupturas diafragmticas en pacientes politraumtizados no son diagnosticadas. No hay estudios actualizados que modifiquen esta estadstica. Las lesiones traumticas y las hernias del diafragma son mas frecuentes del lado izquierdo (68.5%); y a pesar de que en el lado derecho (24.2%) est el hgado el cual limita la salida de otros rganos intraabdominales, este puede herniarse a travs de grandes grandes defectos. De los pacientes con herida diafragmtica, un 20% permanecen asintomticos en la fase aguda y pueden manifestar sntomas das o meses despus. Esto sumado a que los pacientes en los que se confirma que presentan hernia diafragmtica, tienen radiografa de trax al ingreso normal en un 68% de los casos. Las lesiones de diafragma que no se diagnostican al ingreso, presentan a largo plazo una morbilidad del 30%, con una mortalidad que oscila entre el 10 y 36% Anatoma. El trmino "diafragma" viene del Griego: dia que significa "en el medio" y fragma que significa "cerca". Es una estructura grande, compuesta en forma principal por msculo, fascia y tendn. Se inserta en la parte anterior en la cara externa de las ltimas costillas y esternn, y en la parte posterior en las costillas XI y XII y en las primeras tres vrtebras lumbares. La inervacin est dada por el nervio frnico y la irrigacin se da tanto por arterias que son ramas directas de la aorta como de las porciones terminales de las arterias intercostales del las ltimas vrtebras y de los vasos que acompaan el nervio frnico. En el ciclo respiratorio normal, la excursin de diafragma es amplia. Durante la espiracin profunda, el diafragma derecho sube hasta el nivel del cuarto espacio intercostal anterior, un poco ms arriba que el izquierdo, y en la parte posterior, hasta el sptimo espacio intercostal. Mecanismo de lesin. Para definir el rea toracoabdominal de Gregoire en el tipo de trauma penetrante, se toman como limites superiores en la clnica, las tetillas en la regin anterior (cuarto espacio intercostal) y reborde escapular inferior en la parte posterior (sptimo espacio intercostal). Y en el lmite inferior en el borde costal que hacia la regin anterior incluye parte del epigastrio al trazar esta lnea imaginaria y el reborde costal en la parte posterior. En el trauma abdominal y torcico de tipo cerrado, se da la ruptura del diafragma por aumento sbito de la presin intrabdominal y en el trax por fractura de una o varias costillas, las cuales pueden romper el diafragma. En el trauma de tipo penetrante, se da por heridas por arma de fuego o por arma cortopunzante en su mayora. Hay un pequeo grupo de pacientes en el que se da ruptura del diafragma se da de manera espontnea por debilidad secundario a isquemia del msculo que aunque es raro, se puede dar; tambin enfermedades infecciosas o iatrognica por procedimientos como vagotoma troncular, insercin de sonda de toracostoma, etc. 129
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Cuando se presenta el defecto en el diafragma, la herniacin de vsceras intrabadominales a travs de este se ve favorecido por la presin intrapleural que en espiracin es de -2cmH2O y en inspiracin hasta -10cm H2O, lo que favorece por mecanismo aspirativo para que las vsceras intrabdominales protruyan hacia cavidad torcica. Manifestaciones clnicas. El diagnstico de lesin diafragmtica, raramente es evidente y habitualmente se presenta como un verdadero desafo diagnstico para el cirujano de trauma, por lo que es vlido decir que " el diagnstico de esta entidad requiere de un alto ndice de sospecha ". la historia clnica y el mecanismo de trauma, aunque son herramientas que dan pocas pistas sobre lesin de diafragma, nos dan el indicio para buscarla. Las manifestaciones clnicas van desde un paciente asintomtico, hasta manifestaciones severas como inestabilidad hemodinmica o sntomas de perforacin de vscera abdominal. Por lo que hay que tener en cuenta que las manifestaciones clnicas son muy variables. Se pueden presentar sntomas torcicos inespecficos como disnea y dolor y abdominales como signos de irritacin peritoneal lo que hace sospechar ruptura de vscera abdominal. Es claro que un paciente con trauma toracoabdominal con signos abdominales y rayos x positivos, se deben de llevar de inmediato a exploracin quirrgica. Se pueden clasificar con respecto al tiempo las heridas de diafragma de la siguiente manera: Fase aguda: se encuentran signos y sntomas sugestivos de lesin diafragmtica, por lo que el diagnostico y tratamiento se realiza de manera inmediata. Fase latente o intermedia: con sntomas vagos y leves como dispepsia, disnea o dolor abdominal recurrente. El diagnostico en esta fase es incidental por los sntomas poco claros y pueden pasar meses o aos. Fase de obstruccin o extrangulacin: con sntomas de obstruccin intestinal, dolor en base torcica y abdominal. Se encuentra la lesin por estudios para detectar la causa. Los criterios clnicos para sospechar lesin de diafragma son: a) b) c) d) e) Prominencia con inmovilidad del hemitrax izquierdo. Desplazamiento del rea cardaca a derecha. Ausencia de murmullo alveolovesicular en el hemitrax izquierdo. Presencia de ruidos hidroaereos en hemitrax izquierdo. Timpanismo a la percusin de hemitrax izquierdo.
Aunque son signos muy claros de sospecha de lesin, son excepcionalmente encontrados debido a que no todas las heridas de diafragma tienen herniacin concomitante y adems es habitual que la clnica del paciente est dominada por los sntomas y signos de las lesiones asociadas. Diagnstico. En pacientes con indicacin quirrgica por manifestaciones agudas, el diagnostico y tratamiento se facilita, pero cuando no hay indicacin quirrgica, se convierte entonces en un reto 130
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encontrar este tipo de lesin. Por lo que se deben de considerar varios mtodos diagnsticos que ayudarn a una aproximacin diagnstica. Radiografa de torax: es el examen indicado en todo paciente con trauma en regin toracoabdominal. Un 50% de las radiografas de trax es normal a pesar de tener hernia diafragmtica y signos pueden enmascararla como es el hemo o neumotrax, contusin pulmonar, atelectasias, etc. Los signos radiolgicos son: La visualizacin de burbujas gaseosas con nivel en un hemitrax, (evocadoras de herniacin de vscera hueca). Borramiento del contorno del diafragma. Elevacin de un hemidiafragma. Irregularidad en el contorno del diafragma. Desplazamiento del mediastino hacia el lado contralateral. Se puede realizar radiografa seriada de trax aumentando la sensibilidad en el diagnstico, pero no es indicacin de rutina. Radiografas contrastadas: en la fase aguda no se usa de rutina por su baja sensibilidad, pero e la fase crnica toma importancia al facilitar el diagnostico de hernia diafragmtica ante la sospecha inicial por clnica y rx simple de torax. Se ve medio de contraste en cavidad torcica dibujando le vscera herniada. Su limitacin se da en defectos derechos y ante la presencia del defecto pero sin herniacin al momento del diagnstico. Cabe aclarar que no se debe de usar como examen inicial. Tomografa computarizada: no es de utilidad en la fase aguda en lesiones penetrantes, pero til en trauma cerrado por haber un mayor defecto que permite la herniacin temprana y en la fase crnica. Con una sensibilidad que oscila entre un 11 y 40% en la fase aguda. Ecografa: tiene muy baja sensibilidad y es operador dependiente. Cobra utilidad en la fase crnica para diagnstico de hernia diafragmtica derecha con herniacin parcial de hgado. Resonancia magntica: igual que la tomografa, tiene baja sensibilidad y pierde utilidad ante lesiones pequeas y en la fase inicial. Por su costo efectividad no se recomienda su uso. Mtodos diagnsticos no imaginolgicos. Los estudios invasivos, surgen ante la necesidad de diagnosticar lesiones del diafragma, en un grupo particular, de pacientes con heridas penetrantes del sector toracoabdominal izquierdo, generalmente por arma blanca, que se presentan sin signos de irritacin peritoneal, con hemodinamia estable y radiologa normal. A pesar de que la exploracin digital est siendo utilizada en otros centros de salud del pas, no es til usarla ya que es un mtodo subjetivo de diagnstico de herida de diafragma por haber limitacin tanto por parte del examinador, topografa de la lesin quedando lejos del alcance del dedo, obesidad, no colaboracin del paciente o aumentar la gravedad de la lesin torcica. Laparoscopia diagnstica: para poderse realizar, se requiere que el paciente tenga estabilidad hemodinmica y no se tenga diagnstico claro de lesin. Tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 87.5%, con invasin mnima, rapidez en su realizacin por lo que a la actualidad se ha convertido en una herramienta fundamen131
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tal en el diagnstico de herida de diafragma inadvertida por clnica e imaginologa, pero con la sospecha por la topografa de la lesin, llegando a un diagnstico de un 20% de lesiones en pacientes sin indicacin de laparotoma. Puede ser usado en cualquier fase de lesin antes mencionada y tiene la ventaja de ser tanto diagnstica como teraputica ya que en el mismo acto quirrgico se puede reparar el defecto. Toracoscopia diagnstica: igual que la laparoscopia, tiene una sensibilidad del 100% con una especificidad del 90%. Es tanto diagnstica como teraputica, pero tiene ms limitaciones por el ingreso a cavidad torcica que requiere intubacin monobronquial con cambios en la mecnica ventilatoria durante el acto quirrgico y adems si se encuentra lesin de vscera abdominal, se necesitara laparoscopia o laparotoma para su correccin y hallazgos de lesiones relacionadas abdominales. Tiene el riesgo de causar neumotrax a tensin al insuflar al abdomen con co2 cuando evidentemente hay lesin en diafragma, pero se corrige con tubo a trax inmediatamente se presente. Laparotoma exploratoria: es de cada vez menos uso cuando se usa para el diagnstico ante sospecha de lesin, pero sin indicaciones quirrgicas. Se prefiere la laparoscopia ya que permite el ahorro de un 80% de laparotomas diagnsticas al hacer el diagnstico de un 20% de lesiones inadvertidas en paciente asintomtico y con sospecha de lesin de diafragma. Tratamiento. Ante el hallazgo de lesin de diafragma en la parte aguda o la presencia de signos de irritacin peritoneal o inestabilidad hemodinmica, es clara la indicacin de laparotoma. Ya en pacientes en los que se detecta lesin de diafragma y no se encuentra con sntomas, es necesario reparar el defecto ya que como se mencion, pueden haber complicaciones como herniacin con incarcelacin, con morbilidad y mortalidad considerables. Es superior la laparotoma con respecto a la toracotoma en la fase aguda ya que se puede explorar la cavidad abdominal para descartar lesiones asociadas. Ya en lesiones en fase latente o de obstruccin de diafragma, es superior el abordaje torcico por presentar mas facilidad en el manejo del defecto y colocacin de malla si es necesario. El tratamiento se divide segn la fase del diagnstico, se mencionarn solo las variables importantes y se obviar el manejo inicial de reanimacin. Fase aguda: en los primeros 6 das luego de ingreso. Sonda nasogstrica. Ya que ayuda a descomprimir estmago bajando la presin abdominal y en el sitio del defecto. Toracostoma. Segn las indicaciones dadas en el captulo de trauma de trax. Abordaje abdominal. Para la correccin del defecto y descartar y tratar otras lesiones intraabdominales. Abordaje torcico. Segn si hay lesiones en trax que amerite esta intervencin. Fase crnica: en esta fase es superior el abordaje torcico ya que se puede hacer mejor manejo de la hernia ya que generalmente se presentan adherencias de esta con pulmn y con la pleura. 132
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Ante defectos grandes es necesario el uso de malla para corregirlo o de colgajos de pericardio que en algunas ocasiones indicadas se usa.
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Conclusiones. El diagnstico de herida de diafragma en paciente con trauma toracoabdominal que no tiene signos clnicos ni radiolgicos que lo sugiera, se convierte en un verdadero reto ya que el no diagnstico oportuno lleva a una morbilidad del 30% y mortalidad del 10 al 36% a largo plazo; por lo que se necesitan tener bases tericas que justifiquen el uso de mtodos diagnsticos y teraputicos. El diagnstico laparoscpico es imprescindible en paciente con sospecha de lesin diafragmtica en trauma penetrante toracoabdominal.
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Trauma Abdominal
INTRODUCCIN
Debido a un incremento en los niveles de accidentalidad (accidentes de trnsito) y violencia (herida por proyectil de arma de fuego) a nivel mundial, el trauma abdominal, tanto penetrante como no penetrante, ha aumentado de manera considerable durante las ltimas dcadas. En Colombia la situacin no es muy distinta: anualmente se presentan aproximadamente 30.000 muertes por trauma, de las cuales el 32% presentaron compromiso abdominal. El trauma abdominal en Colombia y en la costa atlntica ha venido en aumento con la violencia y con los accidentes de trnsito, siendo el trauma abdominal gran causa de lesiones de vsceras solidas y huecas.1 En un estudio realizado por la universidad de Cartagena entre julio de 2002 y junio de 2004 en las dos instituciones de mayor volumen de pacientes de urgencia, Hospital Universitario de Cartagena y Clnica Henrique de la vega, se encontr que el trauma abdominal representa el 81% del total de traumas, de este un 62% es penetrante y 38% contundente, las armas de fuego son el mecanismo mas frecuente entre las lesiones penetrantes (67%) y las motocicletas el elemento causal dominante del trauma contundente.2 El trauma cerrado del abdomen puede pasar desapercibido, especialmente cuando el paciente ha sufrido otro traumatismo severo, por ejemplo en las extremidades o en el crneo. Incluso en el estudio de un trauma abdominal, las fracturas del pncreas y del duodeno, ubicados en el espacio retroperitoneal, tienden a permanecer ocultas, en los pacientes a quienes se realiza un lavado peritoneal, lo cual puede tener resultados fatales. 3 La lesin de los rganos y vsceras del abdomen resulta del impacto directo y de las fuerzas compresivas. La magnitud de estas fuerzas est en relacin directa con la masa de los objetos involucrados, su aceleracin y desaceleracin y su direccin relativa en el momento del impacto.4 En los accidentes automovilsticos, el trauma cerrado se produce tambin por efecto del cinturn de seguridad. En el trauma cerrado como resultado de explosiones, los rganos y vsceras que contiene gas son particularmente propensos a ser afectados: pulmn e intestino.1 El trauma abdominal es una causa definitivamente frecuente de morbimortalidad, por lo cual es indispensable que el personal mdico est preparado en su manejo, tanto a nivel intra como extrae hospitalario, disminuyendo as el nmero de resultados adversos desencadenados por un inadecuado manejo inicial. 135
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2. ANATOMIA Es importante que iniciemos recordando aspectos importantes de la anatoma. El abdomen se divide en tres compartimientos. La cavidad peritoneal , que a su vez se subdivide en: Abdomen superior, que es la regin ubicada por debajo del diafragma y la reja costal, donde se ubican el hgado, el estmago, el bazo, el diafragma y el colon transverso Abdomen inferior, donde se ubican el intestino delgado y el resto del colon intrabdominal El espacio retroperitoneal, donde estn ubicados la aorta, la vena cava inferior, el pncreas, los riones y sus urteres, el duodeno y algunas porciones del colon. La pelvis, donde se albergan el recto, la vejiga, la prstata, los rganos genitales femeninos y los vasos ilacos. Las heridas penetrantes del trax por debajo del cuarto espacio intercostal deben ser manejadas como trauma abdominal, debido a que se refieren al compartimiento superior del abdomen, donde se hallan ubicados las estructuras ms comnmente afectadas.5 3. CLASIFICACION 3.1 Traumatismo Abdominal Cerrado: Se caracteriza por no presentar solucin de continuidad en la pared abdominal, no transponen el peritoneo parietal por lo tanto no llega a la cavidad abdominal. El agente que lo produce es de superficie roma o plana y en estos casos el rgano ms lesionado es el bazo seguido por el hgado. 2.2 Traumatismo abierto: Es cuando existe solucin de continuidad en la pared abdominal, penetrando el peritoneo parietal. Es producida por elementos cortantes o transfixiantes, arma blanca armas de fuego, esquirlas de granada, etc.6. 4. TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN Si bien es cierto que los avances tecnolgicos y las nuevas oportunidades diagnsticas significan opciones novedosas, los equipos de urgencias no pueden olvidarse de lo fundamental. La valoracin primaria siguiendo paso a paso el ABCDE no puede ni debe ser reemplazada por alternativas diagnsticas sofisticadas, pues se correra el riesgo de pasar por alto situaciones que constituyen una amenaza para la vida. 4.1 EVALUACIN Como lo afirma el Manual ATLS del American College of Surgeons (ACS 1997), "la meta del mdico es rpidamente determinar si existe una lesin abdominal y si sta es o no la causa 136
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de la hipotensin. En pacientes hemodinmicamente estables sin signos de peritonitis, se puede realizar una evaluacin ms prolongada con el fin de determinar si est presente una lesin especfica (trauma cerrado) o bien se desarrollan signos de peritonitis o de sangrado durante el perodo de observacin (trauma penetrante)". La evaluacin inicial tiene como objeto inmediato: Determinar el estado de la va area y mantener su permeabilidad total. Establecer si hay dificultad de la ventilacin y proceder a solucionarla. Controlar la hemorragia y restablecer el volumen circulatorio para lograr estabilidad hemodinmica.1 Historia Clnica: realizar una adecuada historia clnica siguiendo los pasos clsicos de la semiologa. Esta debe puntualizarse en el mecanismo del trauma, recepcin de atencin inicial y la presencia de sntomas iniciales posterior al trauma.7 El examen fsico: sigue siendo la piedra angular para la evaluacin primaria ayudando a la toma de decisiones y a la realizacin secuencial de las pruebas diagnosticas. Importante seguir el patrn semiolgico al momento de valorar el abdomen, realizando una adecuada inspeccin para determinar la presencia de lesiones a nivel de pared abdominal, auscultacin donde evidenciaremos la presencia o ausencia de peristalsis que nos orientaran hacia posible proceso irritativo a nivel peritoneal, palpacin con la cual pueden evidenciarse signos de irritacin peritoneal y por ltimo la percusin. Importante la realizacin de un tacto rectal que nos orientara en caso de evidenciar sangre posible lesin intestinal y disminucin del tono del esfnter nos orienta a posible trauma raquimedular.3 Debemos tener en cuenta la presencia de hipotensin, que generalmente resulta de la lesin de rganos viscerales, principalmente del bazo,8 pero debemos realizar una inspeccin meticulosa del paciente debido a que otras lesiones tales como fractura de huesos largos, laceracin del cuero cabelludo, hemotrax, neumotrax, pueden producir inestabilidad hemodinmica.9 En las mujeres el examn vaginal, que puede revelar sangrado por fracturas de la pelvis, y que es de particular valor en mujeres embarazadas con trauma abdominal o plvico.1 En la atencin inicial la colocacin de sonda nasogstrica, tiene doble propsito, diagnstico y teraputico. La apariencia y el examen del aspirado gstrico aportan informacin valiosa, y la descompresin del estmago es conveniente para reducir el volumen gstrico y prevenir la aspiracin traqueobronquial. Adems el Cateterismo vesical, permite evidenciar la presencia de hematuria y determinar la diuresis horaria como valioso signo del estado de la volemia y la perfusin renal.1 Exmenes de laboratorio: la mayora de los exmenes de laboratorio y qumica sangunea solo sirven como coadyuvante en el manejo de los pacientes con trauma abdominal. Deben 137
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incluir hematocrito/hemoglobina, recuento de leucocitos con frmula diferencial, amilasemia, glicemia, creatinina srica; uroanlisis, prueba de embarazo en mujeres en edad frtil (si no dan historia de ligadura de trompas); niveles de alcohol y/o drogas; gases sanguneos. Adems, se deben ordenar pruebas para transfusin y sangre en reserva. Estudios imagenolgicos: Se solicitan racionalmente de acuerdo al tipo de trauma y las condiciones individuales de cada paciente. En caso de trauma mayor incluyen: Radiografa de la columna cervical, Radiografa simple de trax, Radiografa de pelvis, radiografa simple de abdomen. La Rx de abdomen aunque con poco valor diagnostico, nos puede revelar la presencia de neumoperitoneo indicativo de perforacin de una vscera hueca, as como el borramiento de las lneas del psoas, hallazgo que se asocia con lesiones retroperitoneales y fracturas seas. Ecografa abdominal: (FAST) (Focused Abdominal Sonogram for Trauma)Tiene una sensibilidad de 85% para la deteccin de cualquier lesin intraabdominal, 97% para detectar lesiones intraabdominales que requieren ciruga y del 100% para lesiones intraabdominales fatales.10 Presenta ventajas considerables debido a que es un mtodo no invasor, de menor costo, de amplia disponibilidad gracias a los equipos porttiles de buena resolucin que permiten la deteccin rpida de lquido libre en la cavidad peritoneal.11. La FAST identifica los pacientes en riesgo de hemorragia que pueden requerir ciruga urgente y cuando los hallazgos son negativos se puede adoptar un manejo expectante y seguimiento con imgenes ms especficas. 12 Tomografa axial computarizada: Permite identificar lesiones especficas de los diferentes rganos, incluidos los de la regin retroperitoneal (especialmente del pncreas y los riones), la presencia de sangre y lquido y de fracturas. Su indicacin principal es en pacientes con trauma abdominal cerrado estables.1,3. Lavado peritoneal: El lavado peritoneal es un mtodo con una sensibilidad del 98 al 100% en el trauma abdominal. Es un verdadero estndar de manejo en las salas de urgencias de los hospitales con nivel intermedio, especialmente en lugares donde ni la TAC ni el ultrasonido se encuentran disponibles. Actualmente se encuentra en desuso. Consiste en instalar 1.000 cc de suero fisiolgico en la cavidad peritoneal, y luego de 30 minutos, obtener una muestra para estudio de laboratorio. Se considera lavado peritoneal diagnstico positivo lo cual requiere laparotoma urgente cuando estamos ante la presencia de: Aspiracin de 10 cc sangre fresca. Cuando se detectan bilis, bacterias o contenido alimenticio. Recuento de eritrocitos mayor a 100.000/ mm3. Recuento de leucocitos mayor a 500/ mm3.
Laparoscopia Diagnstica: La principal utilidad en trauma abdominal es en las heridas toracoabdominales, puesto que con este mtodo se permite valorar la integridad diafragmtica 138
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y en ocasiones incluso corregir la lesin. El segundo uso es la determinacin de penetracin de cavidad abdominal en heridas por PAF y ACP. No es an un mtodo claramente validado para la correccin de heridas viscerales, aunque en la medida en que se adquiera experiencia por parte de los cirujanos se espera que llegue a serlo.13 4.2 MANEJO En aquellos pacientes que estn hemodinmicamente inestables, la presencia de hemorragia intraabdominal debe ser rpidamente establecido, el riesgo de muerte aumenta con el tiempo y la gravedad de la hipotensin. 4.2.1 Manejo no quirrgicos Los pacientes hemodinmicamente estables permiten una evaluacin intensiva por ms tiempo y pruebas alternativas para diagnosticar lesiones intraabdominales. Si existe lesin del hgado o bazo detectado por TAC en un paciente hemodinmicamente estable, el tratamiento debe ser conservador con observacin, exmenes de laboratorio seriados ( hematocrito).14,15 Los criterios para manejo no quirrgico incluyen: estabilidad hemodinmica ; ausencia de lesin craneoenceflica; edad <55 aos (pero este criterio no es absoluto, y se informan buenos resultados en pacientes mayores); ausencia de lesiones intraabdominales o extraabdominales significantes. En los pacientes bajo tratamiento no quirrgicos se debe realizar una TAC de control a las 24 horas.1 4.2.2 Manejo quirrgico 4.2.2.1 LAPAROTOMIA POR TRAUMA se realiza cuando ya existe dao de rganos y vsceras. Segn el Manual del ATLS del American College of Surgeons define las siguientes indicaciones para laparotoma en adultos: A. Indicaciones Basadas en la Evaluacin Abdominal. 1. Trauma cerrado de abdomen con lavado peritoneal o ultrasonido positivo. 2. Trauma cerrado de abdomen con hipotensin recurrente a pesar de una adecuada resucitacin. 3. Datos tempranos de peritonitis. 4. Hipotensin con herida abdominal penetrante. 5. Sangrado de estmago, recto o tracto genitourinario debido a trauma penetrante. 6. Heridas por arma de fuego que involucran la cavidad peritoneal o estructuras retroperitoneales vasculares o viscerales. 7. Evisceracin. 139
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B. Indicaciones Basadas en los Estudios Radiolgicos 1. Aire libre, presencia de aire en retroperitoneo o ruptura del diafragma en trauma cerrado. 2. Cuando despus de trauma cerrado o penetrante la TAC con medio de contraste demuestra ruptura del tracto gastrointestinal, lesin de vejiga intraabdominal, lesin del pedculo renal o bien lesin severa de parnquima visceral. Es importante realizar profilaxis antibitica. Se recomienda la combinacin de clindamicina + amikacina o de cefoxitina como agente nico, de igual manera se recomienda la inmunizacin antitetnica. 4.2.2.2 Laparotoma para control del dao El procedimiento secuencial para control de daos, el cual ha logrado reducir la mortalidad en el trauma mayor, y se refiere a la trada productora de la muerte: Las tres causas ms comunes de muerte en trauma son el trauma craneoenceflico, la exanguinacin y la deficiencia metablica. Son las dos ltimas las que causan muerte en los pacientes manejados con el mtodo de control de daos. Segn Ordez (2002), la mortalidad en las series informadas en la literatura sobre control de daos oscila entre 46% y 66%, tasas muy altas que corresponden a la condicin desesperada en que se encuentran estos pacientes.16-. "Definitivamente el xito de lograr la hemostasia durante la ciruga inicial es claramente la clave determinante de un buen resultado, pues la recuperacin se asocia con una tasa de recuperacin ms baja." Clsicamente el control de dao se divide en tres etapas cuya finalidad es impedir el desarrollo de la cascada mortal que culmina con la muerte por desangramiento17 :
Etapa I: Quirfano:
Control de la hemorragia Control de la contaminacin Empaquetamiento intraabdominal Cierre temporal
Etapa II: UCI
Recalentamiento central. Corregir acidosis, coagulopata. Optimizar hemodinmica. Apoyo ventilatorio. Identificar lesiones.
Etapa III: Quirfano
Retiro del empaquetamiento. Reparaciones definitivas. Cierre de la pared abdominal
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La experiencia con la trada clsica del control de dao indica que las medidas que se tomen en los primeros momentos luego de ocurrido el trauma, en las fases prehospitalarias y en la sala de urgencias tienen influencia benfica sobre el pronstico en estos pacientes severamente traumatizados. 5. CONCLUSION El trauma abdominal es una causa frecuente de consulta en los hospitales donde se atiende trauma con frecuencia. Estas lesiones pueden ser difciles de diagnosticar e incluso no ser detectadas, en paciente con estado mental alterado, pacientes con lesiones extraabdominales severas o en los casos donde no hay suficiente informacin sobre el mecanismo del accidente. Es por esto que es indispensable la preparacin y el conocimiento de esta patologa, basndose en el examen fsico y apoyndonos en las ayudas disponibles, para diagnosticar y manejar adecuadamente estos pacientes, mejorando su probabilidad de sobrevida con el mnimo de secuelas posibles.
BIBLIOGRAFIA
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Protocolo para manejo del trauma vascular perifrico

I. INTRODUCCION
La primera reconstruccin vascular fue realizada por Halowell hace ms de 200 aos y las tcnicas de sutura bsicas, tal como se conocen en la actualidad, incluyendo el uso de autoinjertos y homoinjertos fueron excelentemente descritas por Alexis Carrel a principios del siglo XX, por lo que se hizo acreedor al Premio Nobel de Medicina. Pero definitivamente el criterio actual de manejo de estas lesiones se basa en la experiencia obtenida durante las grandes guerras del siglo XX y fue en el conflicto de Corea donde se llev por primera vez a cabo la reparacin formal de las lesiones vasculares perifricas, esto gracias a la evacuacin rpida de los combatientes de las trincheras, la restitucin abundante de sangre, el uso de antibiticos los nuevos instrumentos vasculares y un frente de lucha ms estable con cirujanos adiestrados en los hospitales del frente (MASH). EPIDEMIOLOGIA El trauma vascular perifrico afecta de manera caracterstica a varones jvenes entre los 20 y los 40 aos de edad (72 a 92%). La gran mayora de las lesiones ocurre en las extremidades, y de estas, 95%, son debido a traumas penetrantes. Aproximadamente el 80% de las lesiones arteriales ocurren en las extremidades, 4% en el cuello y el resto en trax y abdomen. Las lesiones arteriales ms frecuentes ocurren en las arterias femorales superficiales, humerales, poplteas y tercio proximal de la tibia. 1. SELECCION DE PACIENTES: Todos los pacientes con lesiones penetrantes o cerradas a las extremidades, incluyendo fosa supraclavicular, que haga sospechar trauma vascular perifrico, sern elegibles para aplicar el siguiente protocolo. 2 . EVALUACION Y MANEJO INICIAL Se realizarn inicialmente los procedimientos estndar ATLS para la evaluacin y resucitacin del paciente traumatizado. El examen de las extremidades ser ejecutado slo despus de que otras lesiones ms serias que amenacen la vida sean excluidas o definitivamente manejadas 142
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Las venas que se canalicen, sern tomadas de extremidades que no presenten traumatismos. 2.1 A todos los pacientes se les tomarn muestras de sangre, para realizar Hcto y Hb de base, as como tambin, para hemoclasificar y realizar pruebas cruzadas para reserva de componentes sanguneos. II CLASIFICACION DE LAS HERIDAS: El trauma en las regiones descritas ser dividido de acuerdo con el mecanismo de la lesin y la morfologa de la lesin. Las consecuencias finales de la lesin vascular dependen, en gran medida, de estos mecanismos: 1. Penetrante. Herida por arma cortopunzante (HACP) Herida por arma de fuego (HPAF): Baja velocidad. Alta velocidad. Carga mltiple. Herida por cornada de toro. 2 Cerrado Accidentes automotores. Cadas. Trauma por aplastamiento. Lesiones iatrognicas (intervenciones diagnosticas o teraputicas).
CLASIFICACION MORFOLOGICA Punciones. Laceraciones. Secciones. Contusiones. Avulsiones. Compresiones. Fstulas arteriovenosas. Falsos aneurismas. 143
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Las lesiones vasculares perifricas en el mbito urbano se deben ms a menudo a traumatismos penetrantes, siendo ms frecuentes las lesiones por arma blanca en la extremidad superior, en tanto que las producidas por proyectil de arma de fuego son ms frecuentes en la extremidad inferior. En el caso de armas que disparen proyectiles de ms de 450 m 1 seg. La lesin vascular es resultado de manera predominante de la disipacin de energa en los tejidos circundantes y el efecto explosivo ms que del traumatismo directo por el proyectil. Aunque las lesiones por escopetazo se clasifican como penetrante, en realidad producen una combinacin devastadora de traumatismo tisular penetrante y cerrado. Otra importante causa en nuestro medio es la herida por asta de toro en fiesta de corraleja con lesiones complejas, devastadoras tambin y con una alta tasa de complicaciones. Las lesiones traumticas cerradas son ms mrbidas que los traumatismos penetrantes a causa de las lesiones acompaantes como fracturas, luxaciones y trituraciones de tejidos blandos, con el problema en muchas ocasiones de pasar por alto la sospecha de lesin vascular y de esta manera perder tiempo valioso para su tratamiento. Ciertos tipos de lesiones debern generar sospecha sobre la probabilidad de trauma vascular perifrico en traumas cerrados: Luxaciones de rodilla, hombro, codo, sugerido por la historia o por los hallazgos al examen fsico. Cualquier fractura de huesos largos con nfasis particular en las fracturas supracondleas de fmur y hmero. Trauma por aplastamiento de una extremidad. III. MANIFESTACIONES CLNICAS: Debern buscarse cuidadosamente al examen fsico los siguientes signos de trauma vascular perifrico: 1. Signo Duros o Inequvocos de trauma vascular perifrico Hemorragia activa. Dficit de pulso distal (disminucin o ausencia). Hematoma (grande, en expansin, pulstil). Signos de isquemia ( dolor, paresia, parestesia, pleja, poiquilotermia, palidez). Soplo o frmito.
2. Signos Blandos o Equvocos de trauma vascular perifrico: Historia de hemorragia que no se evidencia en el momento del examen. Dficit neurolgico (anatmicamente relacionado). Hipotensin. Hematoma (pequeo, estable, no pulstil). Proximidad a vasos mayores.
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En los casos de lesiones penetrantes en las extremidades deber tenerse en cuenta: Localizacin exacta de herida. Trayecto de la herida ocasionado por el elemento agresor. Orificio de entrada y salida. Con estos se debe determinar si la herida o trayecto de proyectil se encuentra en proximidad en vasos mayores. Se define como proximidad cualquier herida o trayecto de proyectil que se encuentre localizada a no ms de un centmetro de en vaso mayor AYUDAS DIAGNOSTICAS ndice Tobillo Brazo ITB ITB = Tensin Arterial Sistlica TAS (extremidad afectada) / TAS (extremidad sana) Es la relacin dada por la presin sistlica de la extremidad afectada versus la de la extremidad superior ipsilateral, la cual normalmente debe ser de 1 o mayor. En caso de ser menor de 1 la probabilidad de lesin vascular es de 96%. Si la extremidad afectada es la inferior, se debe usar para esta comparacin la extremidad superior ipsilateral y si la extremidad afectada es la superior se debe usar para esta comparacin la extremidad superior contralateral. ITB < 0.9: Positivo ITB> 0.9: Negativo Eco Duplex Se trata de un examen no invasivo que combina la imagen de eco doppler con las ondas de pulso del modo B. Permite observar la imagen sonogrfica de los vasos arteriales y venosos combinado con una seal doppler en el lugar a observar, logrando con esto visualizar la pared del vaso y su integridad, detectando heridas, obstrucciones, disecciones, trombos, fistulas arteriovenosas, falsos aneurismas y hematomas. Las limitaciones al estudio estn dadas por enfisema, grandes hematomas, lesiones tisulares extensas y es un estudio operador dependiente. ANGIOGRAFIA: Gold estndar para excluir lesiones arteriales o para caracterizarlas. INDICACIONES: - Paciente hemodinmicamente estable con signos equvocos de lesin arterial. - Trauma cerrado con o sin fractura ms dficit de pulso. - Herida por proyectil de carga mltiple. - Heridas mltiples de arma de fuego de carga nica 145
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- Heridas penetrantes paralelas a un vaso mayor. -Sospecha de fstula arteriovenosa o pseudoaneurisma. -Trauma cerrado de trax con fractura del primer arco costal y ensanchamiento mediastnico.
IV. TRIAGE: 1. Pacientes que ingresen con heridas penetrantes en extremidades y que presenten signos duro de trauma vascular, sern llevados a ciruga para exploracin quirrgica de inmediato, si es herida de proyectil de arma de fuego, no hay orifico de salida y hay estabilidad hemodinmica identificar localizacin del proyectil por radiografa convencional AP y LATE RAL. 2. Pacientes que ingresen con heridas penetrantes y que se encuentren en proximidad de vasos mayores pero al examen fsico no hay signos de sospecha de trauma vascular, se mantendr en observacin por 24 horas y si al trmino de este tiempo no hay cambios se dar de alta y control por consulta externa en 1 semana si aparecen cambios de alta sospecha de trauma vascular se llevar a ciruga de inmediato. 3. Paciente con herida penetrante pero no prxima a vaso mayor y sin signos de lesin vascular se dar de alta inmediatamente del servicio y control por consulta externa en 1 semana. 4. Pacientes con trauma penetrante y con sospecha de trauma vascular a vasos subclavio y con condicin clnica estable deber practicrsele estudios arteriogrficos y/o ecoduplex 146
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color si hay signos de alta sospecha y su condicin es inestable llevar a ciruga de inmediato. 5. Pacientes con trauma cerrado en extremidades y cuyo examen vascular sea completamente normal no se les realiza arteriografa y se les dar de alta con control en consulta externa en una semana. 6. Pacientes con trauma cerrado en extremidades con examen vascular anormal y estable se les realiza arteriografa si presenta signos de alta certeza hay inestabilidad clnica, hay tiempo de evolucin del trauma mayor de 6 horas ser llevado de inmediato a ciruga. 7. Pacientes con fracturas de huesos largos, especialmente supracondilea del hmero y fmur, fracturas del primer arco costal, luxaciones de rodilla, hombro o codo con examen vascular anormal, se les realizar estudios arteriogrficos si su condicin es estable, si se encuentra inestable se llevar a exploracin quirrgica de inmediato. 8. Paciente con trauma por aplastamiento de extremidad con examen vascular anormal y estable, se sometern a estudios arteriogrficos. TRATAMIENTO NO OPERATORIO Observacin y controles posteriores continuos, ante el menor hallazgo que sugiera isquemia el paciente debe llevarse a ciruga. Lesiones asintomticas no oclusivas: (8% de las lesiones identificadas en la arteriografa). - Colgajos de la intima. - Estrechamiento focal. - Fistula arteriovenosa y pseudoaneurisma . Condiciones: - Lesiones por proyectiles de baja velocidad. - Trastorno mnimo de la pared arterial, con efectos de la intima o pseudoaneurisma menor de 5 mm. - Protrusin adherente o torrente debajo de los colgajos de la intima. - Circulacin distal intacta. - Ausencia de hemorragia activa. EMBOLIZACION Condiciones: - Fistula arteriovenosa de bajo flujo. - Pseudoaneurisma y hemorragia activa provenientes de arterias no axiales o de importancia no critica. Elementos: Espirales de alambre, Cogulos con gelatina y Silastic 147
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TRATAMIENTO OPERATORIO 1. Todo paciente que va a ser llevado a ciruga debe recibir antibiticos preoperatorios del tipo cefalosporinas de primera generacin, idealmente cefazolina o cefalotina en dosis de 2 gr IV 50 mg / kg / dosis si se trata de nios; esta dosis se repetir si la ciruga demora ms de dos horas. La decisin de continuarlos en el postoperatorio depender de los hallazgos quirrgicos, el grado de contaminacin y el tipo de ciruga realizada. Un aspecto importante es la cobertura con antibiticos en heridas por cornada de toro en donde siempre se insiste debe cubrirse flora aerobia y anaerobia Gram (+) y Gram (-), siendo nuestra primera eleccin el esquema triconjugado entre Penicilina Cristalina, Amikacina o Gentamicina y Metronidazol o Clindamicina. 2. Cuando se va a tratar por medios quirrgicos una lesin arterial perifrica, debe prepararse, envolverse e incluirse en el campo operatorio toda la extremidad lesionada, adems se incluir una parte ms alta o ms baja no lesionada de la extremidad contralateral en el campo operatorio si se espera la posibilidad de injerto autlogo. 3. Las incisiones de las extremidades se efectan en sentido longitudinal siguiendo el eje del vaso lesionado y se extender en sentido proximal o distal cuando se requiera. 4. Obtener control proximal y distal antes de exponer el rea afectada siempre que sea posible. 5. Inspeccionar y debridar los vasos lesionados hasta llegar a una ntima norma a simple vista. 6. Pasar con cuidado catteres de fogarty en sentido proximal y distal con el objeto de eliminar trombos intraluminales. 7. Lavar las luces arteriales con solucin salina isotnica heparinizada, la heparinizacin por va sistmica puede ser un mtodo coadyuvante de utilidad para prevenir trombosis o la propagacin de trombos. 8. Considerar el corto circuito intraluminal temporal en los casos de lesiones en las que la parte distal de la extremidad est muy isqumica o se trate de un rea de importancia vital. 9. El tipo de reparacin vascular depende de la extensin de la lesin arterial, pudindose reconstruir el vaso mediante reparacin lateral, angioplastia con parche, anastomosis trmino-terminal, injerto de interposicin o injerto de derivacin cuando exista una lesin adyacente extensa de los tejidos blandos, los injertos de derivacin extra anatmica tienen utilidad en los pacientes con lesiones acompaantes extensas de tejidos blandos o spsis. 10. Utilizar injerto autgeno siempre que sea posible, en especial en lesiones por debajo de la rodilla, o en traumatismos cerrados, los injertos artificiales sern necesarios en los casos de una vena autgena no adecuada, pacientes inestables y que sea indispensable la reparacin expdta de la lesin arterial, o cuando existiera una gran diferencia en el tamao entre el injerto autgeno y el vaso aceptor. 11. Todas las reparaciones vasculares deben estar libres de tensiones y cubrirse con tejido blando viables disponibles, utilizar puntos de material en monofilamento del nmero 5-0 60 para la mayor parte de las reparaciones vasculares perifricas. 12. De importancia es realizar arteriografia o Doppler dplex al terminar el procedimiento para comprobar la suficiencia de la reconstruccin vascular.
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VII. PRINCIPIOS GENERALES DE LESIONES VENOSAS 1. Cuando la lesin venosa es limitada se puede efectuar una venorrafia trmino-terminal o lateral, se har la reparacin a menos que el paciente se encuentre inestable desde el punto de vista hemodinmico, donde para no perder tiempo se brindar al paciente la ligadura venosa. 2. Cuando se requiere ligadura venosa, el edema postoperatorio se controla mediante elevacin de la extremidad y envoltura de la misma con material elstico. 3. An es controversial la interposicin o intercalacin de injertos para lesiones venosas extensas.
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VIII. PRINCIPIOS GENERALES DE LESIONES ORTOPEDICAS, DE TEJIDOS BLANDOS Y DE NERVIOS CON TRAUMA VASCULAR ACOMPAANTE. 1. En general debe realizarse primero la reparacin arterial con la restauracin de la circulacin hacia la extremidad antes de la estabilizacin ortopdica, sin embargo, si hay traumatismo msculo esqueltico masivo realizar primero fijacin externa. 2. Pacientes con traumatismo importante de tejidos blandos, se requiere extirpacin de todo el tejido que no es claramente viable con retornos frecuentes a la sala de operaciones cada 24 a 48 horas. 3. Disminuir secuelas spticas con cobertura de tejidos blandos, colgajos rotaciones o transferencia de tejidos libres cuando el lecho tisular est limpio. 4. Ocurren lesiones de nervios en cerca del 50% de los traumatismos vasculares de la extremidad superior y de 25% de la extremidad inferior y de esta lesin nerviosa depende el pronstico a largo plazo y el estado funcional de la extremidad lesionada. 5. Si la lesin nerviosa es de bordes ntidos y no hay contusin de los extremos realizar reparacin primaria junto con la reparacin vascular En caso con lesiones penetrantes y cerradas de los nervios, rara vez es posible o est indicada la reparacin inmediata. 6. Los factores de importancia crtica de los que depende la funcin de la extremidad a largo plazo son las lesiones ortopdicas, nerviosas y de tejidos blandos acompaantes, por tanto, extremidades con lesiones crnicas pensar primero en amputacin antes que en reconstruccin. IX. SNDROME DE COMPARTIMIENTO 1. Esperarlo si ha ocurrido perodo de shock o de oclusin arterial prolongado, existe lesin mixta arterial y venosa, se requiere ligadura arterial o venosa o ha ocurrido traumatismo triturante masivo con gran tumefaccin. Las presiones de los compartimientos que pasan de 30 mmHg. Son anormales y las que pasan de 45 mm Hg requieren Fasciotoma. Se produce una incidencia alta de sndrome de compartimiento en los pacientes que han sufrido traumatismo de la arteria poplitea. Rara vez requiere fasciotomia del muslo o de la extremidad superior. La fasciotomia de la extremidad inferior debe descomprimir los cuatro compartimientos y siempre es preferible realizarlas en los compartimientos anteriores y posteriores a travs de incisiones separadas.
2. 3. 4. 5.
X. CLASIFICACION INTRAOPERATORIA DE LAS LESIONES 1. Arteriales Grado I ' Desgarro de la ntima. Grado Il 'Laceracin < 25% de la pared. Grado III ' Laceracin entre 25 y 50 %. Grado IV ' Laceracin > 50%. Grado V ' Seccin completa o prdida de un segmento. 150
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2.
Venosas Grado I ' Laceracin < 50% de la pared Grado Il ' Laceracin > 50%, incluye Fstula A-V Grado III ' Seccin completa o trombosis
3. Grado IV ' Laceracin < 50 % de la pared o trombosis asociada a significativa lesin perivascular de tejidos blandos. XI. CUIDADOS POST OPERATORIOS 1. Corroborar cada seis horas en la extremidad revascularizada la presencia de signos de buena perfusin distal en las primeras 24 horas, luego cada 8 horas en los segundos dos dias y despus diario hasta la salida. 2. Si los pulsos no son palpables, hay notorio edema de la extremidad y adems no hay signos de buena perfusin distal, llevar inmediatamente al paciente a sala de ciruga para realizar una trombectoma o nueva anastomosis o injerto vascular, " No perder tiempo en realizar estudios imagenolgico si estos no estn disponibles inmediatamente ". 3. La anti coagulacin sistmica en reparos arteriales no tienen ninguna utilidad si sta es tcnicamente competente, " ninguna heparina mantendr la permeabilidad en una anastomosis o en un reparo arterial defectuoso". Por el contrario la heparina se recomienda despus de reconstruccin venosa compleja para evitar y prevenir el desarrollo de trombosis de la vena permeabilizada, de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. Tambin se recomienda usar heparina pero profilcticamente en lesiones de vasos arteriales poplteos durante la hospitalizacin del paciente. 4. Si hubo ligadura venosa se recomienda mantener la extremidad afectada elevada a 45 grados, utilizar vendas elsticas y vigilar el desarrollo o aparicin de un sndrome compartimental. 5. Si no hay contraindicacin para su uso se indica rutinariamente antiagregantes plaquetarios (Aspirina) por 3 meses para reparos popliteos o infrapopliteos. 6. Continuar esquemas de antibiticos adecuados en caso de herida por cornada de toro, compromiso extenso de tejidos blandos, tiempo de isquemia mayor de 6 horas, gran contaminacin y revascularizaciones complejas con injertos heterlogos por un perodo no inferior a 7 das. 7. Continuar la valoracin del paciente por la Consulta Externa quince das despus de su egreso, al mes, posteriormente a los 6 meses y luego anual. XII. CONCLUSION Un juicio clnico es fundamental para orientar el manejo de estos pacientes, la presencia o ausencia de signos duros es un aspecto muy importante para tener en cuenta al llevar al paciente a sala de ciruga. 151
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'Jams una ARTERIOGRAFIA debe atrasar un procedimiento quirrgico que podra salvar una extremidad'. Las consecuencias de una lesin vascular a largo plazo depender del tiempo transcurrido entre el evento y la reparacin vascular, de las lesiones ortopdicas, de tejidos blandos y de nervios acompaantes. ALGORITMO DE MANEJO TRAUMA VASCULAR
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ALGORITMO DE MANEJO DE LESIONES COMBINADAS ORTOPEDICAS Y VASCULARES
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Protocolo de Ciruga Ambulatoria

INTRODUCCIN
El auge que ha tomado la Ciruga Ambulatoria (CA) en crecimiento constante y dinmico, hace necesario contemplar sus distintos aspectos. Por lo tanto es intencin de esta gua de procedimientos en Ciruga Ambulatoria, establecer los criterios bsicos y prcticos que ya han sido aceptados por la literatura nacional e internacional y as mismo ser actualizada peridicamente, segn sus necesidades evolutivas. La Ciruga Ambulatoria es una modalidad de prestacin del servicio quirrgico o una forma de oferta asistencialquirrgica. Se denomina CA cuando el paciente es intervenido sin ingresar (internacin) y por lo tanto sin pernoctar en el establecimiento, independientemente de que la intervencin sea mayor o menor y que la anestesia sea local, regional o general. Los trminos Ciruga Ambulatoria, Ciruga Mayor Ambulatoria, Ciruga de Da, Ciruga sin Ingreso y otros, son sinnimos e implican no pasar la noche en el establecimiento. Los trminos Ciruga de corta estancia, Ciruga de menos de 24 horas y otros son sinnimos e implican la admisin del paciente para efectuar el procedimiento y pasar la noche en el hospital. Estos no sern comprendidos dentro de la Ciruga Ambulatoria. OBJETIVOS DE LA GUA DE PROCEDIMIENTOS a) b) c) d) Dar a conocer los requisitos bsicos para el correcto y uniforme funcionamiento de la C.A. Estandarizar los procesos asistenciales. Contribuir a ofrecer una atencin de calidad para los procedimientos programados. Contar con personal calificado que satisfaga las necesidades y expectativas del paciente y familiares. e) Proporcionar informacin y educacin al paciente en los periodos del pre, intra y postoperatorio. f) Promover la utilizacin de los registros mdicos para todos los pacientes atendidos. g) Mantener el carcter confidencial de la informacin. h) Estimular y brindar educacin continua a todos los integrantes del equipo de salud, para su capacitacin. Definiciones, conceptos y terminologa. Debido al surgimiento de trminos que llevan a la confusin es necesario esclarecer estos para un acabado entendimiento. 155
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El trmino Ciruga Ambulatoria (CA) significa operaciones que se realizan en instituciones que tambin hacen internacin o en unidades independientes; siempre con alta el mismo da, diferencindose as de la ciruga en el enfermo hospitalizado. Se han acuado los trminos Ciruga de Da, Ciruga sin Ingreso, como sinnimos de Ciruga Ambulatoria, pero es condicin necesaria y excluyente, que el paciente no pase la noche en la institucin luego del procedimiento quirrgico. "As un paciente operado por la tarde y dado de alta durante la maana siguiente, claramente con una internacin menor de 24hs, no se debe incluir dentro de la C.A.". El hecho de pasar la noche en el hospital excluye a estos pacientes de los comprendidos como CA. Ciruga de 24hs, Ciruga de internacin breve, Ciruga de corta estada, incluye a todos los procedimientos que pasan la noche en el hospital y son dados de alta dentro de las 24 hs de finalizada la ciruga. Algunos autores diferencian dentro de la CA dos categoras: UnaCiruga Mayor Am bulatoria (CMA) y otra Ciruga Menor Ambulatoria (cma). Se defineCiruga Mayor Amb ulatoria a todas las operaciones realizadas con anestesia general, bloqueos anestsicos, local con sedacin en los cuales es necesario o recomendable un perodo de recuperacin u observacin postoperatoria. Para otros se denomina CMA a la atencin a procesos subsidiarios de ciruga realizada con anestesia general, regional o sedacin que requiere cuidados postoperatorios poco intensivos y de corta duracin, por lo que no necesitan ingreso hospitalario y pueden ser dados de alta pocas horas despus del procedimiento. Ciruga Menor Ambulatoria son todos las operaciones que se realizan con anestesia local y no es necesario un perodo de observacin postoperatorio. La cma comprende aquellos procedimientos quirrgicos menores con anestesia local y que sin ningn perodo de recuperacin vuelven a su domicilio. La CA es una modalidad de prestacin del servicio quirrgico. La CA es una forma de oferta asistencial quirrgica. Se denomina CA cuando el paciente es intervenido sin ingresar y por lo tanto sin pernoctar en el hospital; independientemente de que la intervencin sea mayor o menor y que la anestesia sea local, regional o general. Los trminos Ciruga Ambulatoria, Ciruga Mayor Ambulatoria, Ciruga de Da, Ciruga sin ingreso son sinnimos e implica no pasar la noche en el hospital. Los trminos Ciruga de corta estancia, Ciruga de menos de 24 horas y otros son sinnimos e implica la admisin del paciente para efectuar el procedimiento y pasar la noche en el hospital. Estos no sern comprendidos como Ciruga Ambulatoria. La CA implica necesariamente que el paciente, no sea internado y enviado a su domicilio sin pasar la noche en el hospital y dentro del horario habitual de funcionamiento de los Centros o Unidades de Ciruga Ambulatoria Ante el dilema semntico de CA y ciruga de corta estancia pensamos que ambos conceptos responden a una misma filosofa, pero la CA podra considerarse como la fase final de un proceso de acortamiento de la estancia hospitalaria. 156
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El trmino "Ciruga de alta precoz" utilizado en ocasiones para denominar la ciruga de corta estancia debera ser retirado de la nomenclatura ya que el significado de la palabra "precoz", puede dar a entender un alta antes de tiempo o antes del momento indicado. En cualquier caso, la premisa fundamental de la CA ser ofrecer una elevada calidad tcnica y asistencial de forma que la seguridad y las tasas de morbi-mortalidad y readmisin sean mejores o al menos equivalentes a las que se obtienen en pacientes con periodos de hospitalizacin convencionales. Los trminos Unidad de Ciruga ambulatoria (UCA), Centro de Ciruga Ambulatoria (CCA), "Surgycenter" (SC) son sinnimos y se definen como una organizacin de profesionales sanitarios, que ofrece asistencia multidisciplinaria a procesos mediante CA, y que cumple unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos de forma que garantiza las condiciones adecuadas de calidad y eficiencia para realizar esta actividad. 5. Unidades de Ciruga Ambulatoria: Tipos Las Unidades de Ciruga Ambulatoria (UCA) pueden ser de cuatro tipos: 1. Unidad integrada y controlada por el establecimiento de salud con internacin: Utiliza los mismos quirfanos y salas de recuperacin que los pacientes internados. Es una forma de diagramar las cirugas. Forma parte del departamento o servicio de ciruga del establecimiento. 2. Unidad autnoma controlada por el establecimiento de salud con internacin: Dispone de estructura, personal y circuitos externos propios. Se ve favorecida por su autonoma. Es una unidad funcional independiente dentro del establecimiento. El paciente ambulatorio es el nico objetivo de estas unidades. 3. Unidad satlite del establecimiento de salud con internacin: Pertenece orgnicamente al establecimiento de salud con internacin, est conducida por el mismo, pero alejada fsicamente de este. Es til para extender el rea de influencia de un establecimiento y acercar al paciente, los recursos quirrgicos de bajo y mediano nivel de resolucin del riesgo. 4. Unidad independiente: Son aquellos que funcionan en establecimientos de salud sin internacin. Depende del organismo privado que la crea. Las Unidades de tipo independiente, satlite o autnomas controladas por el hospital cuentan con las siguientes estructuras. rea de espera independiente. rea recepcin de pacientes Vestuarios masculinos-femeninos del personal. Vestuarios masculinos-femeninos de pacientes. rea de preanestesia. 157
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Quirfanos (N variable segn cada unidad) rea de recuperacin anestsica inmediata rea de recuperacin anestsica mediata rea de esterilizacin. reas de servicios (Almacenamiento de instrumental, insumos, ropa limpia, ropa sucia, desechos materiales biolgicos y no biolgicos) .
Las Unidades integradas y controladas por la clnica comparten una o varias de las estructuras y reas mencionadas. Las reas de recepcin /admisin y sala de espera, debe tener un fcil acceso, bien sealizado y podr ser diseado segn conceptos y arquitectura de la institucin. Las reas de preanestesia, quirrgicas y de recuperacin anestsica debern tener la misma infraestructura, complejidad y seguridad que sus similares para pacientes hospitalizados . Etapa 1: Seleccin de pacientes 1. Requisitos que deben cumplir los pacientes. 2. Condiciones psicosociales. 3. Relacionados con la ciruga. 4. Relacionados con exmenes de diagnsticos mdicos. 6.1. Requisitos que deben cumplir los pacientes: 6.1.1. Estado fsico: ASA (American Society Anestesiology) pueden incluirse como aptos: ASA I y II. ASA III: cuando la enfermedad sistmica est tratada y controlada adecuadamente, vinculndola con la complejidad de la ciruga. Todos los pacientes ASAII y ASA III que se programen para Ciruga Mayor Ambulatoria deben tener una entrevista con el anestesilogo previa a la programacin de la ciruga. 6.1.2. Clculo del Indice de Masa Corporal (IMC). El IMC se calcula dividiendo el peso del paciente en kilos sobre la altura en metros elevada al cuadrado. Ejemplo: 60 kg de peso y 1,60 m de estatura IMC = 60 / (1,60) = 60 / 2,56 = 23,43. Sern incluidos los pacientes con IMC hasta 35 En caso de anestesia regional se aceptarn aquellos pacientes que tengan un IMC hasta 40. Para aquellas cirugas que se realizarn con anestesia local ms sedacin, se podrn aceptar pacientes con un IMC mayor de 40, previa evaluacin y autorizacin del anestesilogo. 158
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Los pacientes con IMC >35 podrn ser sometidos a CA si el tipo y tiempo de la ciruga permitiera realizarla con anestesia general, regional y/o local con sedacin, luego de criteriosa evaluacin conjunta entre cirujano y anestesilogo.
6.2. Requisitos relacionados con condiciones o aspectos psicosociales. 6.2.1 El paciente debe tener un adulto responsable que lo acompae durante la entrevista de preadmisin, al ingreso, al egreso y en su casa en el periodo postoperatorio durante las primeras 24 horas. 6.2.2 El adulto responsable debe tener las siguientes caractersticas: Ser mayor de edad y autovalente. Saber leer y escribir. Ser capaz de comprender y seguir rdenes simples. Ser cooperador. Acompaar al paciente en la entrevista de preadmisin para ser acreditado por un profesional.
6.2.3 El paciente debe tener telfono para realizarle el seguimiento postoperatorio. 6.2.4 Debe alojarse en un lugar dentro de la ciudad la primera noche despus de la ciruga o mximo a una hora de trayecto de la institucin donde se llev a cabo la misma.. 6.2.5 El paciente y el adulto responsable deben tener capacidad de comprensin para poder ejecutar correctamente las indicaciones y cuidados postoperatorios en el domicilio . 6.3. Requisitos relacionados con la Intervencin Quirrgica: 6.3.1 Duracin del acto quirrgico: en general se acepta que este tipo de ciruga tenga una duracin cercana a los noventa (90) minutos o menos. 6.3.2 Ayuno preoperatorio: Pacientes Adultos: 8 horas de ayuno de alimentos slidos y 4 horas de lquidos claros (agua, t, jugos sin pulpa) Pacientes peditricos Recin Nacidos hasta 6 meses: 4 horas de ayuno para la leche, los slidos y los jugos con pulpa y 2 horas de ayuno mnimo para los lquidos claros: agua, t y jugos sin pulpa. Pacientes peditricos entre 6 meses y 3 aos: 6 horas de ayuno para la leche, los slidos y los jugos con pulpa y 3 horas de ayuno mnimo para los lquidos claros: agua, t y jugos sin pulpa. Pacientes peditricos mayores de 3 aos: los mismos requisitos que el adulto. 159
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6.3.3 Requerimientos de reposicin de volumen: ciruga que no requiera grandes recambios de volumen. 6.3.4 Manejo del dolor post-operatorio: ciruga cuyo dolor post-operatorio sea compatible con el tratamiento ambulatorio y que no requiera de mtodos avanzados para su manejo. Dolor tratable con analgsicos comunes. 6.3.5 Programacin: debe ser ciruga electiva. No se podr realizar la ciruga de urgencia, con excepcin de aquellas que cumplan con los requisitos sealados en el punto 5.3.6. En este ltimo caso, la intervencin debe agendarse, considerando la lista de operaciones programada en el Servicio de Ciruga y las necesidades del paciente que concurre al Servicio de Urgencias de 24 horas. 6.3.6 Ciruga de Urgencia: exclusivamente las siguientes: suturas, reducciones ortopdicas, osteosntesis de extremidades, fracturas nasales y legrados uterinos que cumplan con los requisitos del protocolo especifico. 6.3.7 Intervenciones quirrgicas que se realicen por primera vez en la UCA: cualquier ciruga que se incorpore por primera vez al listado de procedimientos (ver etapa 2. Seleccin de procedimientos) deber contar con la aprobacin del Mdico Jefe de la especialidad y del director mdico y ser protocolizada. 6.3.8 Las Cirugas Ambulatorias deben ser programadas de modo que las mismas finalicen dentro del horario de funcionamiento de la unidad. 6.3.9 Los pacientes programados para Ciruga Ambulatoria con anestesia local sin sedacin, pueden arribar a la unidad, slo 1 hora antes del horario programado para la operacin. Los pacientes programados con anestesia local y sedacin, anestesia regional o anestesia general, deben concurrir 2 horas antes. 7. Etapa 2: Seleccin de procedimientos Todas las especialidades quirrgicas podrn en distinta medida realizar procedimientos quirrgicos diagnsticos o teraputicos ambulatorios. La seleccin de procedimientos que se pueden realizar en la UCA depende: De un listado de procedimientos preestablecido por cada unidad de acuerdo a sus normas y capacidades. La premisa fundamental ser la adecuada calidad tcnica y asistencial. Los estndares de seguridad, de morbilidad y de readmisin de pacientes, debern ser mejores o iguales que las obtenidas con los pacientes internados. 160
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Se recomienda, en una UCA de reciente funcionamiento, establecer listados de cirujanos procedimientos. ( se adjunta a modo de ejemplo un listado de procedimientos ver Anexo I ). Los procedimientos aptos para ser realizados en la UCA debern tener en cuenta las siguientes consideraciones: Los procedimientos deben tener un riesgo mnimo de hemorragia, considerando as a aquellos en los que no es previsible la necesidad de efectuar transfusiones de sangre. b) La duracin no debe superar como norma general los 90 minutos en los casos de anestesia general, plazo este ampliable cuando el procedimiento se realiza con anestesia locoregional. c) Los procedimientos no deben implicar apertura de cavidades, excepcin hecha de procedimientos laparoscpicos, hernias y pequeas eventraciones. d) Los procedimientos no deben requerir la utilizacin de drenajes con dbitos elevados. e) El dolor deber ser fcilmente controlado, tras el alta, con analgsicos comunes, sin requerir de la administracin de analgsicos parenterales. f) El riesgo de compromiso postoperatorio de la va area debe ser mnimo. g) Rpido retorno a la normal ingesta de lquidos y slidos. h) Ayuno preoperatorio, criterios: ver punto 5.3.2 (Ayuno pre-operatorio). 8. Contraindicaciones en ciruga mayor ambulatoria a) Antecedentes personales o familiares directos de hipertermia maligna. b) Enfermedades neuro-musculares, por el riesgo de asociacin con el sindrome de hipertermia maligna y/o dificultad respiratoria post-operatoria que puede requerir ventilacin mecnica en el post-operatorio. c) Paciente prematuro con menos de 60 semanas post-gestacionales. d) Coagulopatas. Alteraciones psiquitricas mayores: depresin grave, esquizofrenia, enfermedad bipolar, etc. f) Dermatitis del paal activa y/o cualquier afeccin infecciosa de la piel. g) Alcoholismo. h) Consumo habitual de cocana, estupefacientes y otras drogas. Obesidad mrbida (ver IMC, punto 5.1.3). i) Malformaciones de la va area y/o antecedentes de dificultad en la intubacin en ciruga previas. 9. Formulario de instrucciones preoperatorias Deben constar instrucciones sobre: Da y hora de la ciruga. Hora de arribo a la UCA. Lugar donde presentarse para la admisin. 161
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Confirmar el da anterior la ciruga programada. Normas de ayuno. Rgimen de medicacin: que suspender que agregar Traer los exmenes complementarios. Traer material extra solicitado. No traer objetos de valor, joyas, ni maquillaje las mujeres. Concurrir en compaa de un adulto responsable.
Se debe hacer firmar un formulario de consentimiento informado (se adjunta un modelos a modo de ejemplos, Anexo II y III) 10 Etapa 3: Evaluacin prequirrgica. El resto de los pacientes sern evaluados segn la gua de evaluacin prequirrgica elaborada por la secretara de salud- G.C.B.A. en conjunto con Asociacin Argentina de Analgesia Anestesia y reanimacin de BsAs. Asociacin Argentina de Ciruga. Asociacin Argentina de Medicina Familiar. Sociedad Argentina de Cardiologa. Cumplir con las normativas y guas vigentes a nivel nacional o jurisdiccional. Se adjunta a modo de ejemplo "Gua para la Evaluacin Prequirrgica. Cirugas programadas en pacientes adultos" gobBsAs secretara de salud Resolucin N 1562 y 1673 Anexo V. 11. Entrevista de preadmisin 10.1 Definicin: Es un conjunto de acciones mdicas y de enfermera, orientadas a realizar una evaluacin completa e integral del paciente, del adulto responsable y de las condiciones del entorno, desde el punto de vista quirrgico, anestsico y psicosocial. Estas acciones se realizan previamente al da en que est programada la intervencin quirrgica. 11.2 Profesional Responsable: Mdico 11.3 Requisitos: a) Solicitud de quirfano escrita por el mdico tratante. b) Disponer de un ambiente privado y apropiado para realizar la consulta del profesional, del paciente y del adulto responsable. c) Disponer en la sala de entrevistas de los elementos necesarios tales como esfignomanmetro, formularios, etc. 11.4 Objetivos: a) Entregar los contenidos educativos generales y especficos sobre Ciruga Ambulatoria. b) Realizar una anamnesis clnica del paciente. 162
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c) Clasificar al paciente segn los criterios de la Asociacin Americana de Anestesiologa (ASA). d) Obtener la informacin considerada relevante para evaluar al paciente desde un punto de vista integral Satisfacer las necesidades psicolgicas del paciente y del adulto responsable, para disminuir el nivel de ansiedad e incertidumbre relacionadas con la proximidad del acto quirrgico. f) Preparar al paciente y al adulto responsable con respecto a los cuidados y condiciones que deben cumplir para el egreso de la clnica y el perodo post-operatorio en el hogar. g) Obtener el consentimiento informado de autorizacin para la ciruga. h) Informar sobre los aspectos generales y especficos del proceso de la ciruga ambulatoria, incluidos los siguientes: circuito del paciente, tiempos estimados de permanencia en cada recinto, importancia del consentimiento informado, indicaciones especficas del preoperatorio, normas generales de la institucin, deberes del adulto responsable, preparacin para el egreso de la institucin y otros. i) Entregar las Instrucciones Preoperatorias en forma escrita. j) Derivar al paciente, cuando sea necesario, al anestesilogo o mdico clnico tratante. 11.5 Acciones a realizar previas a la entrevista: a) Registrar los datos generales de identificacin del paciente y la actividad realizada por el personal administrativo. b) Registrar los datos de carcter general relacionados con la situacin social, hbitos y antecedentes incluidos en el formulario correspondiente. Esta actividad es realizada por el paciente o por el adulto responsable en caso de los pacientes peditricos y/o aquellos que se encuentren imposibilitados. 11.6 Acciones a realizar por la enfermera: a) Revisar detalladamente los datos registrados en el formulario por el paciente y/o el adulto responsable. b) Realizar el control de los signos vitales, medicin pondo estatural y calcular el IMC. c) Controlar que el paciente haya cumplido con las indicaciones mdicas preoperatorios. d) Acreditar al adulto responsable del paciente. e) Aclarar las dudas que tenga el paciente y/o el adulto responsable, en un lenguaje claro, preciso, sin ambigedades y acorde al nivel de instruccin de los interlocutores. f) Registrar las actividades realizadas durante la entrevista. g) Registrar las indicaciones pre-operatorias entregadas al paciente. h) Solicitar la firma del paciente en el documento, al trmino de la entrevista. i) Avisar inmediatamente al mdico tratante la eventualidad de atraso, suspensin de la intervencin o cualquier situacin que afecte la programacin quirrgica del paciente. 12. Etapa 4: Ingreso y control prequirrgico. El paciente se presentar, en el da y horario establecido y confirmado previamente por el cirujano, para su ciruga habiendo cumplido con las indicaciones mdicas prequirrgicas genera les y especficas. 163
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12.1 Generales: a) Ayuno adecuado segn el 5.3.2 Higiene adecuada: bao o ducha previa a la ciruga en su domicilio, preferentemente con jabn de iodopovidona; higiene dental. c) Vacuna antitetnica actualizada. d) Ropa adecuada: cmoda, prctica y adecuada a la temperatura estacional, evitar alhajas y objetos de valor. e) Adulto responsable presente. f) Documentacin personal en regla. g) Autorizaciones de la obra social y/o prepaga en orden, cuando sea necesario. h) Anlisis y evaluacin prequirrgica en orden. 12.2 Especficas: a) Sern otorgadas por cada cirujano en particular segn la especialidad y tipo de ciruga a realizar. b) Dado el carcter especfico de la ciruga, estas indicacionesno son responsabilidad de la UCA, y deben ser proporcionadas por el cirujano con la debida anticipacin para su cumplimiento. 12.3 Control administrativo: El paciente es invitado a llenar sus datos de identificacin personal, los cuales sern controlados por personal administrativo a cargo del rea. 12.4 Control clnico: El paciente ser controlado por el mdico anestesilogo y el personal de enfermera que se ocupar de: a) Completar la hoja de la historia clnica ambulatoria o protocolo ambulatorio, interrogatorio y anamnesis. (cirujano y anestesilogo) . b) Control y registro de tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y pulso. (enfermera). c) Control de los anlisis y de la evaluacin prequirrgica. (anestesilogo). d) Control y registro del tipo de ASA., (anestesilogo). e) Control y registro del tipo de ciruga y anestesia, (cirujano y anestesilogo). f) Control y registro de los puntos establecidos en la seleccin de pacientes, medio social, distancia domiciliaria, contencin familiar, indicaciones y contraindicaciones relativas. (cirujano y anestesilogo). g) Control y registro del familiar y del adulto responsable presente. (enfermera). h) Control del cumplimiento de las indicaciones prequirrgicas generales y especficas si las hubiera. (enfermera). 164
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i) j) k) l)
Control y registro del consentimiento informado. (cirujano y anestesilogo). Aclarar las dudas que tenga el paciente de manera clara y precisa. (enfermera). Indicar el cambio de la ropa y la entrega de la ropa especfica para la ciruga, (enfermera). Colocacin de la venopuntura con suero, si fuera necesario. (enfermera). Todos estos datos sern registrados en la historia clnica ambulatoria y sus protocolos debern ser revisados y refrendados por el cirujano y el anestesilogo a cargo.
13. Etapa 5: Intraoperatorio Durante esta etapa se completarn los protocolos especficos a cada especialidad. 13.1 Protocolo de enfermera: Debe ser completado por personal capacitado del quirfano y consiste en registrar el nombre del equipo quirrgico, del equipo anestesiolgico, de los auxiliares de enfermera y anestesia, los suministros, las suturas, los exmenes solicitados durante la ciruga, el instrumental empleado, el tipo de esterilizacin, los horarios de inicio y finalizacin de cada ciruga y el consumo. 13.2 Protocolo de anestesia: Debe ser completado por el anestesilogo a cargo. Comprende un registro detallado del tipo de anestesia, drogas utilizadas, dosis, formas y vas de administracin, monitoreo de los signos vitales durante la anestesia, oximetra y capnografa. 13.3 Protocolo de ciruga: Debe ser completado por el cirujano a cargo. Comprende el diagnstico preoperatorio, el diagnstico postoperatorio, la tcnica utilizada, la descripcin de la ciruga, el registro de las biopsias y estudios especiales, solicitados durante la ciruga. 13.4 Registro de suspensiones: Por causas del paciente, mdicas o institucionales. Registro de atrasos: Se debern registrar las causas y las frecuencias de atrasos por parte de los distintos equipos de enfermera, quirrgicos y anestsicos, para implementar soluciones. 13.6 Registro de complicaciones: Se debe llevar un registro de las complicaciones mdicas y no mdicas. Se dar prioridad a la resolucin de las urgencias emanadas de dichas complicaciones. Debe haber salidas de emergencias para poder realizar traslados hacia otras reas del hospital o convenios para derivaciones a otros centros con mayor complejidad, si fuera necesario. 165
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Los recursos fsicos, de equipamiento y los recursos humanos, sern los descriptos en la Resolucin Ministerial 1712/05 Etapa 6: Recuperacin postoperatoria inmediata 14.1 Definicin: Es el perodo comprendido entre la finalizacin del acto quirrgico/anestsico y el pasaje del paciente al rea de recuperacinm ediata. El cuidado y la vigilancia profesional debe ser constante en relacin a estabilidad hemodinmica, ventilacin, nivel de conciencia, analgesia y actividad motora. Durante esta etapa de la recuperacin debe disponerse de todos los elementos, equipos y personal especialmente entrenado para vigilar, manejar y proporcionar atencin en todas las situaciones que puedan presentarse desde el simple despertar sin complicaciones hasta la resucitacin cardiopulmonar. 14.2 Requisitos de Ingreso (al rea de recuperacin postoperatoria inmediata) a) El anestesilogo responsable debe conducir y entregar el paciente en el rea de recuperacin anestsica inmediata. b) El anestesilogo debe entregar el protocolo de anestesia completo. c) Las indicaciones mdicas deben estar escritas en el formulario correspondiente. d) El personal de enfermera recibir y cuidar del paciente mientras permanezca en el rea de recuperacin anestsica inmediata. 15. Normas generales de control y vigilancia de los pacientes Los estndares y la secuencia en la que debe ser atendido el paciente, se rige por los criterios establecidos para la reanimacin cardio-pulmonar-cerebral: A. Va area B. Ventilacin efectiva C. Hemodinmica D. Drogas a administrar, control de drenajes y otros. E. Estado de la piel, temperatura corporal, confort del paciente y otros. 15.1 Acciones tipo "A", deben realizarse controles de: a. Va area permeable. b. Oxigenoterapia. c. Oximetra de pulso. 15.2 Acciones tipo "B", deben realizarse controles de: a. Frecuencia ventilatoria b. Tipo de ventilacin c. Saturacin de oxgeno 166
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15.3 Acciones tipo "C", deben realizarse controles de: a. Frecuencia cardaca. b. Tensin arterial. c. Lleno capilar. d. Permeabilidad de la va venosa. e. Circulacin distal. 15.4 Acciones tipo "D", deben realizarse controles de: a. Administracin de drogas. b. Drenajes. c. Herida operatoria. d. Posicin del paciente. e. Accesorios postoperatorios. 15.5 Acciones tipo "E", debe realizarse controles de: a. Estado de la piel. b. Higiene del paciente. c. Confort del paciente. 16. Protocolo de evaluacin postoperatoria 16.1 Controles de signos vitales que deben repetirse: a. Presin arterial. b. Frecuencia cardaca. c. Frecuencia ventilatoria. d. Saturacin de oxgeno. 16.2 Frecuencias consecutivas en los controles: Primeros 15 minutos: controles cada 5 minutos. b. Siguiente hora: controles cada 15 minutos. c. Luego controles cada 30 minutos hasta el momento del alta del sector. 16.3 Otros controles: a. Temperatura corporal al ingreso. b. Debe aplicarse una escala que evale las condiciones para el alta (Ej. Aldrete), y utilizarla a los 15 minutos del ingreso del paciente a la recuperacin. Los criterios de alta deben incluir el valor alcanzado con la escala de recuperacin seleccionada. Los pacientes con bloqueos regionales deben ser evaluados de acuerdo a criterios clnicos/anestesiolgicos. 167
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c. Debe aplicarse la ESCALA VISUAL ANLOGA para evaluar y tratar el dolor postoperatorio. Es recomendable dar el alta con los valores mnimos de esta escala. Se deben controlar y consignar otros eventos como: Nuseas. Vmitos. Diuresis. Condiciones de la herida quirrgica. Drenajes. Sangrado
17. Criterios clnicos de alta del rea de recuperacin postoperatoria inmediata. 17.1 Definicin: Criterios necesarios para autorizar el pasaje del paciente del rea de recuperacin postoperatoria inmediata hacia el rea de recuperacin postoperatoria mediata. Debe ser indicada por el mdico responsable del rea de recuperacin postoperatoria inmediata cumpliendo con las siguientes condiciones: 17.2 Signos vitales estables y en valores normales en los ltimos 30 minutos. 17.3 No tener nuseas y/o vmitos en los ltimos 15 minutos. 17.4 No haber recibido opiceos durante los ltimos 30 minutos. 17.5 Saturacin de oxgeno mayor a 95 %, con aire ambiental durante 15 minutos. 17.6 Recuperada la conciencia y estar orientado en tiempo y espacio. 17.7 Recuperacin de la fuerza muscular y movilidad de los miembros inferiores cuando se realiz anestesia regional de los mismos. En la anestesia regional de los miembros superiores no es necesaria la recuperacin total del bloqueo motor. 17.8 Herida quirrgica en condiciones y sin sangrado. 17.9 Escala de evaluacin con puntaje ptimo. (Ej. Aldrete). 17.10 Dolor controlado con AINE y puntuacin menor a 4 en la Escala Visual Anloga. 17.11 No tener sonda vesical. 18. Normas especficas de funcionamiento del rea de recuperacin postoperatoria inmediata 168
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18.4 El personal profesional de enfermera deber cumplir con los requisitos mnimos que acrediten su capacidad y formacin, para desempearse en sta Unidad. Es aconsejable tener al menos dos aos de experiencia en unidades de cuidados crticos. 18.5 Es recomendable que la institucin realice cursos de capacitacin con una frecuencia mnima de uno por ao, en los que se incluyan temas como recuperacin cardio-pulmonar en pacientes adultos y peditricos, manejo de la va area, manejo de accesos venosos, preparacin y administracin de medicamentos utilizados, actualizacin y medidas de control y actualizacin de infecciones intra-hospitalarias y revisin de normas y protocolos clnicos/quirrgicos. 19. Etapa 7: Recuperacin postoperatoria mediata 19.1 Definicin: Etapa de cuidados con posterioridad al alta del rea de recuperacin postoperatoria inmediata. Periodo comprendido entre el rea de recuperacin inmediata y el alta de la UCA.. 19.2 Lugares de estada postoperatoria mediata: a. Habitacin individual. b. Habitacin compartida. c. Recinto habilitado con varios sillones reclinables, de funcionamiento diurno, que constituyen una alternativa a las habitaciones. 20. Requisitos de ingreso al rea de recuperacin postoperatoria mediata. 20.1 El paciente debe ingresar a esta rea por orden escrita del mdico responsable. 20.2 El paciente debe ingresar con los protocolos anteriores en regla, completos, firmados y con la autorizacin del mdico responsable. 20.3 El paciente debe ingresar con las indicaciones mdicas escritas. 20.4 El paciente debe ser recibido por el personal de enfermera permanente. 20.5 El paciente debe ingresar lcido, despierto, orientado en tiempo y espacio y con total control de sus sentidos y de su cuerpo. 20.6 El paciente debe ingresar pudiendo deambular o comenzando a mover sus miembros en el caso de bloqueos. 20.7 El uso de oxmetro y capngrafo es opcional. 20.8 El paciente debe ingresar con signos vitales normales y estables. 169
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20.9 Se debe completar un protocolo especfico para esta rea, registrando los signos vitales cada 30 minutos. 20.10 Se puede retirar la va de suero si el mdico lo autoriza. 20.11 Toda alteracin de los signos vitales debe ser informada al mdico del rea responsable. 20.12 El paciente debe entrar en contacto con el familiar responsable, el cual debe estar presente en ese momento. 20.13 El paciente puede comenzar a deambular bajo el cuidado de la enfermera y del familiar. 20.14 El paciente puede iniciar la ingesta de lquidos si el mdico lo autoriza. 20.15 El personal de enfermera har un registro en el protocolo, de todo cambio o indicacin mdica. 21. Etapa 8 Control de egreso: Control de egreso protocolizado . 21.1 Profesional responsable: Mdico, cirujano y/o anestesilogo. 21.2 Requisitos: 21.2.1 Ambiente apropiado para dialogar con el paciente y su acompaante. 21.2.2 Ficha mdica de egreso firmada por el mdico responsable del rea. 21.2.3 Registrar y controlar los signos vitales en el momento del egreso. 21.3 Acciones a realizar: 21.3.1 Verificar la comprensin por parte del paciente y su acompaante responsable, de todas y cada una de las indicaciones mdicas y/o de enfermera. 21.3.2 Verificar la comprensin del sistema de seguimiento post-operatorio telefnico y la forma de resolver consultas y/o dudas que se le presenten en el domicilio. 21.2.3 Entregar las indicaciones, pautas y recomendaciones escritas, formulario de egreso y telfonos de consultas legibles para el paciente y el adulto responsable. 21.2.4 Firma del recibo conforme del formulario "Ficha Mdica de Egreso", donde se consigne claramente la documentacin y las indicaciones que son entregadas en ese momento, al paciente y al adulto responsable. 21.2.5 Obtener la autorizacin administrativa de salida. 170
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21.2.6 Constatar la posibilidad de una movilizacin adecuada para el traslado al hogar. 21.2.7 Indicar al personal del servicio, el traslado del paciente desde la unidad al medio de transporte. 22. Control de egreso. 22.1 El egreso de la unidad ser indicado por el mdico responsable. 22.2 El personal de enfermera se ocupar de registrar los signos vitales normales y estables durante la permanencia del paciente en la ltima rea. 22.3 Debe haber una diuresis normal. 22.4 Debe haber ausencia de nuseas y vmitos. 22.5 El dolor debe estar controlado con analgsicos comunes. 22.6 El paciente debe estar orientado, lcido, con capacidad de responder a las indicaciones y deambulando. 22.7 El familiar/adulto responsable debe estar presente. 22.8 Se entregarn las indicaciones e instrucciones de alta en forma oral y escrita y se registrar. 22.9 Se informar telefnicamente para entrar en contacto con el mdico o la institucin en caso de complicaciones. 22.10 Se constatar el medio adecuado para el traslado del paciente al domicilio. 22.11 Se entregarn las indicaciones al paciente o a la persona responsable: Usted debe llamar al telfono indicado en caso de: a. b. c. d. e. f. g. Vmitos en ms de tres oportunidades. Dolor que no cede al tratamiento indicado. Salida de sangre roja de la herida operatoria. Aumento de volumen, temperatura o cambios de coloracin alrededor de la zona operada. Cualquier duda con respecto al tratamiento que debe seguir en su casa. Cualquier duda con respecto al cuidado de la herida operatoria. Fiebre.
23. Etapa 9: Seguimiento domiciliario 171
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Definicin: Conjunto de acciones protocolizadas, realizadas por el personal especialmente entrenado para tal fin, tendientes a evaluar y controlar la evolucin de los pacientes operados en la UCA. 23.1 El seguimiento ser telefnico y/o domiciliario en algunos casos, segn la envergadura de la ciruga realizada, quedando esto ltimo a criterio del cirujano. 23.2 La UCA dispondr de un telfono destinado a tal fin. 23.3 Dentro de las 24 horas siguientes al acto operatorio, los pacientes sometidos a ciruga mayor ambulatoria sern llamados telefnicamente por el personal de la unidad con el objetivo de evaluar: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. Comprensin y cumplimiento de las indicaciones mdicas. Ausencia de nuseas y vmitos. Tolerancia digestiva. Ausencia de dolor o dolor que calma con analgsicos comunes. Ausencia de sangrado. Ausencia de temperatura. Diuresis normal Sensacin de evolucin postoperatoria favorable. Deambulacin adecuada para el postoperatorio Estado de conciencia y lucidez normal. Se interrogar sobre otras dudas.
23.4 Ante manifestaciones positivas o dudas se informar al cirujano y/o se indicar que concurra a la guardia o consultorio para su control antes de lo indicado, de acuerdo con la gravedad del cuadro. 23.5 Los datos recogidos telefnicamente, sern registrados en el protocolo de seguimiento con hora, fecha y nombre del paciente o familiar responsable que contest el interrogatorio telefnico. 23.6 Se registrarn las llamadas y preguntas realizadas por los pacientes o familiares, en el protocolo correspondiente. Se adjunta un modelo de protocolo de seguimiento domiciliario ANEXO IV 24. Etapa 10: Control mdico final Definicin: Evaluacin realizada por el cirujano actuante o responsable en su consultorio externo, tendiente a verificar la evolucin adecuada del postoperatorio o realizar las indicaciones y curaciones que considere pertinentes. 172
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25.1 El cirujano responsable enviar un informe de la evolucin post-operatoria final a la UCA. 25.2 El cirujano responsable establecer un registro de complicaciones postoperatorias y reinternaciones. 26. Control de calidad Definicin: Conjunto de acciones destinadas a evaluar e implementar acciones de mejora de la calidad en el servicio prestado. 26.1 Ser responsabilidad final del Director Mdico de la UCA, la mejora continua de la calidad (la calidad es responsabilidad de todos los integrantes de la institucin y debe ser liderada por la direccin). 26.2 Se buscar alcanzar los niveles de eficacia fijados en los objetivos iniciales del programa de CA ANEXO I Listado de procedimientos Se adjunta listado a modo de ejemplo y gua para unidades de reciente funcionamiento. Este listado es a modo de ejemplo y con los procedimientos bsicos, aceptados en todas las UCA. Cada UCA puede definir en mas o en menos su propio listado segn capacidad y entender. Anexo1: Listado de prcticas por especialidad quirrgica. Ciruga General Ciruga de hernias (Inguinales, crurales, umbilicales, etc) Pequeas eventraciones Ciruga de vrices Hemorroides Fisura anal Quiste pilonidal Cirugas del TCS Biopsias de piel, mucosas Colecistectoma laparoscpica
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GUIAS NEUROLOGA Y NEUROCIRUGA
Cefalea en el servicio de urgencia

Pasos a seguir para el tratamiento de la cefalea en urgencias: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Historia Clnica con examen fsico y neurolgico Hacer nfasis en los sntomas y signos alarma ( Tabla. 1 ) para descartar lesin secundaria. Clasificar el tipo de dolor en primario o secundario. Si el dolor es secundario llamar a la especialidad correspondiente. El dolor primario debe ser valorado siempre por neurologa clnica. Clasificacin de la intensidad del dolor: Leve Moderado Severo Extremadamente severo.ratamiento del dolor primario de tipo migraa (Algoritmo 1).
SIGNO ALARMA *Cefalea despus de Los 50aos CLINICA *Dolor temporal de novo, continua, intermitente *Polomialgia Reumtica *Claudicacin mandibular *Ceguera *Signos meningeos *Fiebre *Ofatamoparesia *Henianopsia bitemporal *Signos cerebelosos *Uso de vasodilatadorees *Cambiios mentales con o sin focalizacin *Crisis epilpticas de novo con o sin signos de focalizacin DIAGNOSTICO CLINICO *Acrotismo arteria temporal superficial *Trombosis fundoscopia *Arteritis de Clulas Gigantes PARACLINICOS *VSG *Biopsia arterial *TAC
*Cefalea sbita,centinela o en trueno
*Hemorragia Subaracnoidea *Apoplejia Pituitaria
*TAC *Puncin lumbar *Arteriografa
*Hemorragia Cerebelosa
*Cefalea que aumenta en frecuencia y severidad
*HTA-ICC *Hematoma Subdural *Neoplasia Secundaria Primaria o
*Niveles de droga *TAC *RMC *Marcadores tunorales *Biopsia
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*Cefalea de novo con HIV+ y/o cancer
*Cefalea con signos sitmicos txicos
*Cefalea y signos focales y sistmicos con o sin factores de riesgo
*Sindrome Consittucional linfoadenopata *Cambios Mentales con o sin focalizacin *Meningismo *Fiebre *Signos meningeos *S. Confusional *Artralgiasmialgias *Serosistis *Eritema cutaneo *Neuropatia *Afasia,hemipare sia, signos piramidales *Artralgiasmialgias *Serositis *Neuropata
*Meningitis crnica carcinomatosa *Abceso Cerebral *Metastasis *Leucoencefalopata Multifocal Progresiva
*Meningoencefalitis bacteriana *Sepsis *Colagenosis *Lyme
*TAC *RMC *Puncin Lumbar *Marcadores tumorales *Biopsia *Serologia Infecciosa *TAC *RMN *Pruebas de Inmunolgicas-Ac AntifosfolpidosComplemento *Serologa Infecciosa
*ECV *MAV *Neoplasia *Enfermedad del colgeno
*TAC *RMN *Arteriografa *Ac antifosfolpido -Pruebas inmunolgicas *Marcadores tumorales o o *TAC *RMN *Puncin Lumbar *Marcadores tumorales *Serologa Infeciosa
*Cefalea y papiledema
*Cambios Mentales *Convulsiones *Signos piramidales *Signos focales *Vmito *Diplopia (paresia VI par) *Alteracin conciencia *Cambiios Mentales *Signos focalizacin *HTE de
*Neoplasia Primaria secundaria *HTE *Meningitis Crnica Carcinomatosa
*Cafalea y Trauma
*Hemorragia intracraneana *Hematoma Subdural *Hematoma Epidural *Cefalea Postraumtica
*TAC *RMN *Rx Cloumna Cervical
de
Tabla 2. Tipos de cefalea, signos alarma, caractersticas clnicas, patologa y exmenes paraclnicos usados en el departamento de urgencias para el diagnstico adecuado de las cefalea secundarias.
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Enfermedad cerebrovascular isqumica aguda

DEFINICIN:
La enfermedad cerebrovascular isqumica (ECVI) se define como una lesin primario o secundaria obstruye los vasos sanguneos cerebrales en ausencia o presencia de factores de riesgo que clnicamente puede ser asintomtica con dficit neurolgico focal o difuso, reversible o irreversible. Epidemiologa Tercera causa de Mortalidad en el mundo 750.000 pacientes por ao en USA 250.000 muertes Mortalidad:30-50 x 100 mil o 16 x 100 mil Sabaneta o 10%- 40% a 30 das Tercera causa de muerte en Colombia Segunda causa :Aos de vida potenciales perdidos (AVPP) Quinta causa de muerte en mujeres Segundo o tercera causa de Aos de vida saludables perdidos (AVISA) Tipos de ECV: ECV isqumica (ECVI): TROMBOTICO-EMBOLICO-HEMODINAMICO Aterotrombtico Cardioemblico Lacunar Etiologa determinada Idioptico
ECVH hemorrgica (ECVH) Definicin del curso clnico de ECVI Ataque Isqumico Transitorio o Isqumica Cerebral Tansitoria (ICT): Dficit Neurolgico Isqumico Reversible (RIND) 176
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Dficit Neurolgico Isqumico Progresivo (PIND) ECV no progresiva Parcial ECV Completo Criterios Diagnsticos de presentacin clnica: Asintomtica Sbita Progresiva Intermitente Recurrente Falsas interpretaciones clnicas 20-30%
Consideraciones especiales: Qu hacer en la ECVI? Determinar el territorio vascular comprometido Qu patologa produce la lesin? Cul es la anormalidad vascular responsable? Cul es la severidad? Reversible o irreversible Cmo tratamos el evento actual? Cul es el tratamiento preventivo de nuevos eventos? Pronstico? Aplicar escala de Rantin y Bathel
Evidencia I ,II Recomendacin A, B Tratamiento MEDIDAS GENERALES Suspender la va oral Cama con barandas Cabecera a 30 grados Monitoreo de signos vitales
Evidencia III Hoja neurolgica cada 15 minutos Heparina Subcutanea 5000U cada 12 horas o Enoxaparina 40mg SC-compresin neumtica Evidencia II O2 a 3l por minuto 177
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Evidencia III V Cnula de Guedel o ventilacin mecnica Solucin Salina normal 2000 a 2500 cc al 0.9% Mantener Osmolaridad entre 280 y 320 Evidencia II-V Proteccin Gstrica: Ranitidina 50mg IV cada 8 horas Manejo de la HTA cuando est en 200-120mm Hg Difenilhidantoina a 18mg por Kg si hay crisis epilpticas y mantener con 125mg cada 8 horas Evidencia II Aplicar Escala del NINDS cada 15 minutos Evidencia I Hiperglicemia: Glucometra mayor de 180-200mg esquema mvil de insulina Evidencia III V Hiperteremia: Dipirona Evidencia (III-V) Hipotermia? Evaluacin paraclnica y de factores de riesgo: TAC Cerebral Resonancia Magntica cerebral -ECG-Electrolitos-Rx trax-CH-Colesterol-Triglicridos-VDRL-FTA-Ac rico-Pruebas hepticas-BUN-Creatina Medidas especificas Anticoagulantes Antiagregantes Babitricos Inhibidores del Glutamato (Ca++) Controladores de radicales libres Molculas de anti-adhesin leucocitaria TROMBOLISIS
Anticuagulacin: Cardioembolia: 178
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Fibrilacin Auticular . Evidencia: I IAM-Cardiopata isqumica, Foramen Oval, Ateromatosis artica-Placas mviles
Evidencia II ICT a repeticin ECV fluctuante ECV fosa posterior Estenosis Carotdea Crtica Ulcera Carotdea Heparina 1000U hora PTT 2.5 veces INR 2.5-3.5 Warfarina segn PT e INR: 2.5 a 3.5 Heparinas de bajo peso molecular?
No hay datos que soporten lo anterior: Nivel de evidencia I Antiagregantes plaquetarios Aspirina (ASA) 300mg da Clopidogrel 75mg da en caso alergia a la aspirina , intolerancia, alto riesgo de ICT y ECV de pequeo vaso No Combinaciones ASA-Clopidogrel ASA: Disminucin de mortalidad precoz 11% Hemorragia 1,7% Mortalidad de causa vascular 11 a 14% Mortalidad o dependencia 11,9% Recurrencia precoz 7% Muerte por nuevo ECV: 4% Muerte y ECV fatal 8.9% Mayor nmero de Hemorragias intracerebrales e infartos hemorrgicos 0.2-0.5%-1,7%- 2 Respuesta tarda 1.3% : 300mg- 160mg da Evidencia: I Recomendacin A Anticalcicos: Vasoespasmo Citoprotector Control del vasoespasmo 179
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Isquemia temprana: 90min ESTUDIO VENUS Evidencia C Estatinas Atrovastativa Lovastatina Sinvastatina ECV tromborica 55% ICT 35% WOSCOP: Reduce riego d e ECV 11.8 a 5 aos CARE: Reduce en mujeres el 32% a 5 aos 11.8% ECV fatal y no fatal Evidencia: I Recomendacin A Trombolisis: Ver gua de Trombolsis. Evidencia 1 - Recomendacin A Evaluacin de factores de riesgo NO MODIFICABLES Edad Sexo Raza Herencia Grupo Etnicos MODIFICABLES HTA Dislipidemia Diabetes Enfermedad cardaca Evidencia I Recomendacin A Evidencia I - Recomendacin A Evidencia I - Recomendacin A Evidencia II-Recomendacin B
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Tabaquismo Alcohol Drogas y Frmacos Obesidad Sueo Anovulatorios Evidencia
Evidencia III Recomendacin C Evidencia IV Recomendacin C Evidencia III Evidencia II - Recomendacin A
Factores de riesgo embolico Alto riesgo Prtesis mecnica Estenosis mitral con fibrilacin S. Seno enfermo IAM reciente <4semanas Trombo intraventricular
Riesgo medio Cardiopata dilatada FE<30% Mixoma auricular Endocarditis Aquinesia ventrculo izquierdo Placa artica inestable Estenosis mitral sin fibrilacin Calcificacin anillo mitral Turbulencia aurcula izquierda Aneurisma aurcula izquierda Foramen oval Flutter auricular Fibrilacin auricular no valvular Vlvula biolgica Endocarditis no infecciosa Insuficiencia Cardiaca Congestiva Infarto Agudo de Miocardio (IAM) >4s y <6m Hipoquinesia ventrculo izquierdo
Tratamiento de la Hipertensin Arterial (HTA) No necesita tratamiento para HTA de rutina Evidencia II No tratar <220/120 o PAM < 130 Evidencia III Recomendacin V 181
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Cando tratar siempre? IAM- ICC Diseccin Aneurismtica de la Aorta Edema pulmonar Encefalopata Hipertensiva Insuficiencia Renal Aguda Infarto transformado a hemorrgico HIC
Estudios Diagnsticos: Tomografa Axial Computarizada (TAC): Fase temprana detecta el entre 96- 100% de los pacientes con hemorragia subarcanoidea Evidencia II Raramente detecta infartos en las primeras 3 horas, excepto los masivos. Evidencia II Los signos del TAC son confiables para la toma de decisiones en la ECVI y ECVH. Evidencia III Resonancia Magntica Cerebral De eleccin en ECVI o ECVH de territorio posterior- y en Hemorragia intracerebral pequea Mayor sensibilidad que el TAC para detectar el infarto en las primeras 24 horas, edema y masa Transformacin hemorrgica de infartos Evidencia II ANGIOTAC Detecta el trombo para localizacin intervencin en la primeras horas del evento Evidencia II Resonancia funcional Determina pronstico y riesgo de sangrado en los primeros minutos del evento Evidencia II-III Ecocardiograma Solicitarlo en Menores de 45 aos con ECV o ICT mayores lesin arterial 182 de 45 aos sin evidencia de
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Sospecha de cardioembolia Definir anticuagulacin Evidencia I Angiografa convencional de 4 vasos ATEROESCLEROSIS CAROTIDEA DISECCION ARTERIAL DISPLASIA FIBROMUSCULAR Evidencia II Menores de 45 aos Normotensos
Evidencia V y Recomendacin: C Angiografa por Resonancia Magntica Grandes troncos intracraneales Aumenta el dimetro de estenosis Evidencia II Diseccin arteria Evidencia III Ecocardiograma transesofgico Foramen oval Trombo aurcula izquierda Aneurisma septal auricular Cortocircuito Ateroma de aorta
Evidencia II, III Pronstico De pende de la edad del paciente, coomorbilidad sistmica, ECV previa, tipo de ECV isqumica, compromiso del estado de conciencia, estado funcional al mes, tres, 6 y 12 meses, control de los factores de riesgo. 183
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Los pacientes ancianos, con enfermedades sistmicas no controladas, eventos cerebro vasculares previos, compromiso de gran vaso, escalas funcionales avanzadas y el no control de los factores de riesgo son marcadores de mal pronstico. Evidencia III Recomendacin C REFERENCIAS:
1. Adams HP Jr, Adams RJ, Brott T, et al. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: a scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke 2003;34(4):1056-83. 2. Ahmed N, Nasman P, Wahlgren NG. Effect of intravenous nimodipine on blood pressure and outcome after acute stroke. Stroke 2000;31(6):1250-5. 3. Alternative Therapy Evaluation Committee for the Insurance Corporation of British Columbia. A review of the scientific evidence on the treatment of traumatic brain injuries and strokes with hyperbaric oxygen. Brain Inj 2003;17(3):225-36. 4. Berge E, Abdelnoor M, Nakstad PH, Sandset PM. Low molecular-weight heparin versus aspirin in patients with acute ischaemic stroke and atrial fibrillation: a double-blind randomised study. HAEST Study Group. Heparin in Acute Embolic Stroke Trial. Lancet 2000;355(9211):1205-10.
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Hemorragia intraparenquimatosa
(Enfermedad Cerebrovascular Hemorrgica): ECVH
DEFINICIONES:
La enfermedad cerebrovascular hemorrgica (ECVH) se define como la formacin de un hematoma intracerebral secundario a la ruptura de los vasos cerebrales en ausencia o presencia de factores de riesgo, produciendo dficit neurolgico focal o difuso, reversible o irreversible. Criterios Diagnsticos. Cefalea sbita con o sin alteracin de conciencia asociada c a signos focales o difusos del sistema nervioso. Clnica de la ECVH: 1. Cefalea sbita 2. Alteracin de conciencia 3. Dficit neurolgico sbito o rpidamente progresivo Tipos ECV: Intracerebral o ointraparenquimatosa Subaracnoidea Intraventricular Subdural Epidural Causas: Hipertensin MAV Aneurismas Angioma cavernosos Cocana-Anfetamina-alcohol Angiopata amiloidea Discrasias sanguneas 185
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Vasculitis Tumores Localizacin de la HIC Putamen Globo plido Tlamo S Blanca Protuberancia Cerebelo
Diagnstico La Tomografa Axial Computada Detecta entre el 96 al 100% de las HIC en las primeras 6 horas El TAC cerebral simple es importante en la toma de decisiones Evidencia I Evidencia Recomendacin A Angiografa cerebral de 4 vasos: Menores de 45 aos con o sin HTA con hemorragia talmica, putaminal o de fosa posterior Candidato a ciruga. Evidencia V - Recomendacin C Intervenciones: Medidas generales Suspender la va oral Cama con barandas Cabecera a 30 grados Monitoreo de signos vitales
Evidencia III Hoja neurolgica cada 15 minutos Heparina Subcutanea 5000U cada 12 horas o Enoxaparina 40mg SCCompresin neumtica Evidencia II O2 a 3l por minuto
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Evidencia III V Cnula de Guedel o ventialcin mecnica Solucin Salina normal 2000 a 2500 cc al 0.9% Mantener Osmolaridad entre 280 y 320 Evidencia II-V Proteccin Gstrica: Ranitidina 50mg IV cada 8 horas Manejo de la HTA cuando est en 200-120mm Hg Difenilhidantoina a 18mg por Kg si hay crisis epilpticas y mantener con 125mg cada 8 horas Evidencia II Hiperglicemia: Glucometra mayor de 180-200mg esquema mvil de insulina Evidencia III V Hiperteremia: Dipirona Evidencia (III-V) Hipotermia? Evaluacin paraclnica y de factores de riesgo: TAC Cerebral Resonacia Magntica cerebral Angioigrafa Cerebral-ECG-Electroltos-Rx torax-CH-Colesterol-Triglicridos-VDRL-FTA-Ac rico-Pruebas hepticas-BUN-Creatina Manejo de la Hipertensin Mantener PAM < 130 en pacientes con HTA Evidencia V - Recomendacin C Monitoreo clnico de la Hipertensin Endocranena (HTE) Monitoreo, la Presin de Permisin Cerebral: >70mm Evidencia V - Recomendacin C
Iniciar antihipertensivo cuando PAS > 230mm Hg o PAD >140mm Hg Nitroprusiato 0.5-10MCG/KG/MIN PAS 230-180 o PAD 105-a140mm Hg: Labetalol 5 A 100mg EN BOLOS DE 10 A 40mg o infisin de 2 a 8mg/min o esmolol con diltiazen 60mg VO o lisinopril o verapamilo 40mg VO o enalapril 0,625 a 1.2mg cada 6 horas. PAS <180mm Hg o PAD < 105mm Hg: NO USAR TRATAMIENTO Evidencia V, recomendacin C 187
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ESQUEMA HEILDERBERG Pas < 200mmHg y PAD < 120mm Hg: No usar tratamiento PAS 200 a 220mmmHg y PAD > 120mm Hg C 15 min: Nitroglicerina 5mg Iv o 10 mg VO PAS>220mm Hg o PAD 110-120m Hg/ 15 min: Clonidina 0.075mg SC Evidencia V - Recomendacin C Hemorragia e hidrocefalia Ciruga Ventriculostoma no mayor de 7 das Cultivos diarios de bolsa y regin proximal CITOQUMICO DIARIO Cultivo LCR (+), Reservorio (-): Cambios de reservorio CATETER y reservorio (+):Retirar cateter Mejora :Cerrar derivacin por 24 horas PIC de 15mm por 14 horas DERIVACION DEFINITIVA : UN O MAS CONDICIONES DE LAS ANTERIORES
Evidencia C Manejo de hipotensin POP en HIC PAM < 130 (V C) SSN- Coloides PAS< 90: fenilefrina 1-2mcg/kg/7min Dopamina 2 a 10mcg/kg/min Norepinefrina 0.05. a 0.2mcg/kg/min
Tratamiento quirrgico Valoracin y manejo conjunto con neurociruga Hemorragia Cerebelosa > 3cm con compresin de tallo Deterioro de conciencia o hidrocefalia Evidencia II a V Recomendacin C HIC secundaria a:MAV- Aneurisma - Angioma Cavernosa Evidencia III aV - Recomendacin C 188
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Hemorragia Lobar con deterioro en jvenes Evidencia II a V - Recomendacin B No ciruga: HIC menor de 100cc Glasgow < 4, excepto HIC cerebelosa con compresin de tallo Evidencia II - Recomendacin B OSMOTERAPIA Manitol 20% 0,25-0,5gr/kg/4 horas PIC: Deterioro neurolgico con efecto de masa Recomendacin B. Sin deterioro Evidencia V Recomendacin Furosemida 10mg cada 2 a 8 horas Monitoreo de osmolaridad. Consideraciones especiales Aplicar escala de Rantin y Barthel en todos los pacientes que indican estado funcional actual y sirve en el seguimiento clnico Evidencia I - Recomendacin A HEMORRAGIA E HIDROCEFALIA Ciruga Ventriculostoma no mayor de 7 das Cultivos diarios de bolsa y regin proximal CITOQUMICO DIARIO Cultivo LCR (+), Reservorio (-): Cambios de reservorio CATETER y reservorio (+):Retirar cateter Mejora :Cerrar derivacin por 24 horas PIC de 15mm por 14 horas DERIVACION DEFINITIVA : UN O MAS CONDICIONES DE LAS ANTERIORES 189
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OSMOTERAPIA Manitol 20% 0,25-0,5gr/kg/4 horas PIC: Deterioro neurolgico con efecto de masa Recomendacin B. Sin deterioro Evidencia V Recomendacin Furosemida 10mg cada 2 a 8 horas Monitoreo de osmolaridad. Hiperventilacin Mantener PCO2 30-35 mmHg Evidencia III - Recomendacin C Relajacin Muscular- Sedacin Disminuir PIC Disminuir presin torxica Disminuir presin venosa Recomendacin III - Evidencia C Coma Barbitrico Usar cuando: No hay respuesta a otros tratamientos Reduce Metabolismo PIC Volumen sanguineo Tiopental 1 a 5mg /kg
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Uso de Anticonvulsivantes Hemorragia lobar Epaminizacin 15-20mg/kg/min, 100 a 125mg de mantenimiento Acido Valprico IV en pacientes ancianos, con compromiso hemodinmico o coma hiperosmolar Benzodiazepina : Clonazepam 0.015 a 0.03mg /kg/h o 1mg cada 15 minutos, sin pasar de 15mg dia Profilaxis un mes Evidencia V - Recomendacin C Pronstico Depende de la edad, alteracin de conciencia, coomorbilidad, estado funcional medidos con la escala de Barthel y Rantin en el curso del siguiente ao del evento Evidencia I, II Recomendacin A,B Evidencia III - Recomendacin C
REFERENCIAS: 1. 2. 3. 4. 5. Adams RF, Provencio JJ, Bleck TP. Lack of clinical deterioration after treatment of hypertension in acute intracerebral hemorrhage. Neurology 1999;52:A100. Alberts MJ, Davis JP, Graffagnino C, et al. Endoglin gene polymorphism as a risk factor for sporadic intracerebral hemorrhage. Ann Neurol 1997;41:683-6. Alberts MJ, Graffagnino C, McClenny C, et al. ApoE genotype and survival from intracerebral hemorrhage. Lancet 1995;346:575. Alberts MJ, Graffagnino C, McClenny C, et al. Effect of ApoE genotype and age on survival after intracerebral hemorrhage. Stroke 1996;27:183. Anderson JL, Karagounis L, Allen A, et al. Older age and elevated blood pressure are risk factors for intracerebral hemorrhage after thrombolysis. Am J Cardiol 1991;68:166-70.
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Migraa Manejo agudo

I.
SUSTENTACION DIAGNOSTICA.
El presente protocolo solo se aplicar a pacientes que cumplan los criterios diagnsticos de la Migraa de acuerdo a la Clasificacion internacional del Dolor de Cabeza(1988), y que tengan diagnostico confirmado de Migraa con o sin aura al momento de la evaluacin. Reconfirme en todos los casos el diagnstico mediante interrogatorio en el servicio de Urgencias. - Al menos 5 episodios previos de dolor de cabeza que cumplen con: - Duracin: 4 a 72 horas. - Al menos 2 de las siguientes caracteristicas:unilateral, Pulstil, moderada a severa intensidad. Aumenta con el ejercicio - Al menos 1 de las siguientes caracteristicas: nusea / Vmito fotofobia / Fonofobia. - Que el exmen neurolgico sea normal.
Recuerde que el concepto de Aura en Migraa corresponde a: Sntoma neurolgico REVERSIBLE que puede aparecer antes y/o durante el episodio de dolor, y que dura entre 4 y 60 minutos, y desaparece TOTALMENTE. La mayoria de pacientes (70-80%) tienen un aura de tipo visual como escotomas centelleantes, fosfenos, hemianopsia, sensitivo como parestesia, hipoestesias o motores como hemiparesia, . Lo que el paciente informa como Visin borrosa NO se considera aura. Puede existir aura sensitiva como: Sensacin de adormecimiento peribucal, incluso de un hemicuerpo. Igualmente un aura de debilidad muscular puede presentarse en un bajo porcentaje de pacientes, pero realice un dx diferencial meticuloso para evitar errores (Por ejemplo: Ataque isqumico transitorio).
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Determine el tiempo de evolucin, pico mximo de intensidad del dolor y la severidad del ataque, dolor ( leve, moderado, severo o extremadamente severo) dolor, mediante una Escala anloga visual Determine los medicamentos que ya ha usado el paciente antes del ingreso. Tenga en cuenta los sntomas y signos asociados como nausea, cmito y vrtigo
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Determine enfermedades coomorbidas como asma, rinitis, alergias, hipertensin, depresin, epilesia y situaciones normales como el embarazo Consigne en la historia cnica factores relevantes como sueo, mestruacin, lactancia, dieta, uso de medicamentos o procedimientos alternativos, alcohol y medicamentos que fueron efectivos u no efectivos en ataques previos, as como efectos colaterales y txicos.
Indicaciones de imgenes en el paciente con dolor de cabeza en urgencias Paciente con dolor de cabeza de aparicin sbita, abrupta y muy intensa. Paciente mayor de 50 aos con primer episodio de dolor de cabeza de caracteristicas inespecificas(No cumple ningn criterio diagnstico para algn tipo de dolor de cabeza). Paciente con dolor de cabeza que claramente aumenta con la Maniobra de Valsalva. Paciente que se despierta repetitivamente entre 2-4 am con dolor de cabeza muy intenso y con vmito. Paciente con dolor de cabeza y cualquier tipo de alteracin en el exmen neurolgico o en presencia de signos sistmicos que correspondan a una patooga que pueda comprometer en sistema nervicos central o perifrico. Paciente con Emergencia Hipertensiva, dolor de cabeza y alteraciones en el exmen neurolgico. Reingresos sin diagnstico especficos
Criterios para profilaxis en migraa. 2 episodios de ataque agudo de migraa en el mes. 1 episodio que sea extremadamente severo y/o incapacitante. 1 episodio que sea muy dificil de tratar. Situaciones predecibles: Menstruacin Trasnocho Ejercicio Epca especifica Contraindicacin de los medicamentos del tratamiento abortivo Tenga en cuenta la coomorbilidad del paciente como diabetes, ,asma, hipertensin, epilepsia, depresion, obesidad mrbida y no mrbida. Medicamentos para profilaxis: 1.*Propranolol: 40 mgr cada 12 h Tenga en cuenta depresin, aumento de peso, en la mujer y disfuncin erectiva en el hombre. Contrandicaciones: depresin, intolerancia al ejercicio, nausea, vrtigo, insomnio, pesadillas, diabetes, asma, bradicardia, hipotensin, migraa hemipljica, infarto migraoso, Raynaud 2.*Flunarizina: 10 mgr en la noche Tenga en cuenta que puede producir somnolencia. Contraindicaciones: hipotensin.falla cardiaca, bloqueo cardiaco, bradicardia, depresin parkinsonismo y trastornos del movimientos. 3.*Amitriptilina: 12,5 a 25 mgr en la noche Tenga en cuenta la somnolencia, aumento de peso yen los adultos mayores con cardiopatia sus contraindicaciones. Prefereriblemente no usar en ancianos, estreimiento, sintomtico, arrtmias cardiacas, glaucoma, disfuncin erctil, retencin urinaria,. 4.*Trazodone: 50 mgr en la noche Produce somnolencia, su perfil cardiovascular es ms seguro que la amitriptilina. seguro para los cardipatas. Prefereriblemente no usar en ancianos 193
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5.*Acido Valprico:500 a 2 gramos al da. De eleccin pacientes con trastornos de comportamiento, depresin, epilepsia y ancianos. Tener en cuanta el aumento de peso, alopecia, temblor, disquinesia, sntomas gastrointestinales y efectos hematolgicos. 6.*Fluoxetina: 20 mgr en la maana No produce sedacin, es muy seguro, modula depresin asociada, ideal en los pacinetes con depresin asociada y trabajan de noche o realizan trabajos que requieren mucha atencin. 7.* Nimodipina: 90 a 360mg da, slo en casos de infartos migraoso y migraas con aura prolongada y sntomas negativos Otros medicamentos no POS: topiramato, gabapentin, zinosamide, valproato ER, levetirazetan, lisinopril, candesartan, quetiapina, toxina botulnica Alternativas: magnesio, rivoflamina
La profilaxis debe cumplirse durante el menos 6 meses continuos y se iniciar cuando se le de salida al paciente, en todos los casos sin excepcin. 1. DICLOFENAC + METOCLOPRAMIDA IM ESPERE 45 MINUTOS NO MEJORIA RIA = SALIDA MEJO-
2. VOMITO =SI = SUMATRIPTAN SPRAY NASAL o SUMATRITAN SUBCUTANEO =NO= ZOLMITRIPTAN 2 MGR VO CADA TRES HORAS SINPASAR DE DOS DOSIS*****contraindiccaciones de lso Triptanes: enferemedad coronaria, enfermedad arterial periferica.diabetes, intoleracia al ejercicio, dislipidemia,enfermedada ecrebrovascualr, enfermedad de Raynaud, vasculitis, migraa con aura prolongada, infarto migraosa,migraa basilar,migraa hemiplgica. ESPERE 1 HORA NO MEJORIA MEJORIA = SALIDA 1. 2. DIPIRONA IV = 2.5 CC DILUIDA VIGILANCIA ESTRICTA ESPERE 45 MINUTOS NO MEJORIA MEJORIA = SALIDA *CANALICE VENA PERIFERICA *BOLO SOLUCION SALINA 300 CC CHORRO *HALOPIDOL 0.1MGA CADA 20MIN O CADA 8 HORAS ( NO USAR EN LUXACION TEMPOMAXILAR) ESPERE 45 MINUTOS NO MEJORIAMEJORIA = SALIDA REPITA EL BOLO O HALOPIDOL Y DICLOFENACO O DIPIRONA O INICE 32 MG DEXAMETASONA O KETOROLACO 15 A 30MG IV ESPERE 30 MINUTOS NO MEJORIA MEJORIA = SALIDA VALPROATO (Valcote) 1 GR iv EN 20 MINUTOS U OPIACEO TIPOEPERIDINA IV 50 MGR O TRAMADOL 50 A 100MG IV O 1MG DE UTORFANOL (REQUIERE MONITOREO RESPIRATORIO)
3.
6.
ESPERE 30 MINUTOS NO MEJORIA MEJORIA = SALIDA 194
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CAMA CON BARANDAS CUARTO OSCURO Y SILENCIOSO CABECERA A 30 GRADOS. INTERCONSULTA A NEUROLOGIA REPLANTEE EL CASO SOLICITE TAC CEREBRAL O DETERMINE INDICACION DE PL HOSPITALIZAR EN OBSERVACION CONTINUE HALOPIDOL O.1 A 0,2MG IV ACDA 8 HORAS IV CADA 8 HORAS
BIBLIOGRAFA
1. Aminoff MJ, Simon RP. Status epilepticus. Causes, clinical features and consequences in 98 patients. Am J Med 1980;69:657-66. 2. Bertram EH, Lothman EW. NMDA receptor antagonists and limbic status epilepticus: a comparison with standard anticonvulsants. Epilepsy Res 1990;5:177-84. 3. Calmeil J-L. De lpilepsie, tudie sous le rapport de son sige et de son influence sur la production de lalination mentale [thesis]. Paris: Universit de Paris, 1824. 4. Celesia GG, Grigg MM, Ross E. Generalized status myoclonicus in acute anoxic and toxic-metabolic encephalopathies. Arch Neurol 1988;45:781-4.
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Enfermedad cerebro vascular hemorrgica

Definiciones: La enfermedad cerebrovascular hemorrgica (ECVH) se define como la formacin de un hematoma intracerebral secundario a la ruptura de los vasos cerebrales en ausencia o presencia de factores de riesgo, produciendo dficit neurolgico focal o difuso, reversible o irreversible. Criterios Diagnsticos Cefalea sbita con o sin alteracin de conciencia asociada c a signos focales o difusos del sistema nervioso. Clnica de la ECVH: 1. 2. 3. Cefalea sbita Alteracin de conciencia Dficit neurolgico sbito o rpidamente progresivo
Tipos ECV Intracerebral o ointraparenquimatosa Subaracnoidea Intraventricular Subdural Epidural
Causas: Hipertensin MAV Aneurismas Angioma cavernosos Cocana-Anfetamina-alcohol Angiopata amiloidea Discrasias sanguneas
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Vasculitis Tumores Localizacin de la HIC Putamen Globo plido Tlamo S Blanca Protuberancia Cerebelo Diagnstico La Tomografa Axial Computada Detecta entre el 96 al 100% de las HIC en las primeras 6 horas El TAC cerebral simple es importante en la toma de decisiones Evidencia I Evidencia Recomendacin A ngiografa cerebral de 4 vasos: enores de 45 aos con o sin HTA con hemorragia talmica, putaminal o de fosa posterior Candidato a ciruga Evidencia V - Recomendacin C Intervenciones: Medidas generales Suspender la va oral Cama con barandas Cabecera a 30 grados Monitoreo de signos vitales
Evidencia III Hoja neurolgica cada 15 minutos Heparina Subcutanea 5000U cada 12 horas o Enoxaparina 40mg SC-compresin neumtica Evidencia II O2 a 3l por minuto Evidencia III V Cnula de Guedel o ventialcin mecnica Solucin Salina normal 2000 a 2500 cc al 0.9% Mantener Osmolaridad entre 280 y 320 Evidencia II-V Proteccin Gstrica: Ranitidina 50mg IV cada 8 horas Manejo de la HTA cuando est en 200-120mm Hg
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Difenilhidantoina a 18mg por Kg si hay crisis epilpticas y mantener con 125mg cada 8 horas Evidencia II Hiperglicemia: Glucometra mayor de 180-200mg esquema mvil de insulina Evidencia III V Hiperteremia: Dipirona Evidencia (III-V) Hipotermia? Evaluacin paraclnica y de factores de riesgo: TAC Cerebral Resonacia Magntica cerebral Angioigrafa Cerebral-ECG-Electroltos-Rx torax-CH-ColesterolTriglicridos-VDRL-FTA-Ac rico-Pruebas hepticas-BUN-Creatina Manejo de la Hipertensin Mantener PAM < 130 en pacientes con HTA Evidencia V - Recomendacin C Monitoreo clnico de la Hipertensin Endocranena (HTE) Monitoreo, la Presin de Permisin Cerebral: >70mm Evidencia V - Recomendacin C Iniciar antihipertensivo cuando PAS > 230mm Hg o PAD >140mm Hg Nitroprusiato 0.5-10MCG/KG/MIN PAS 230-180 o PAD 105-a140mm Hg: Labetalol 5 A 100mg EN BOLOS DE 10 A 40mg o infisin de 2 a 8mg/min o esmolol con diltiazen 60mg VO o lisinopril o verapamilo 40mg VO o enalapril 0,625 a 1.2mg cada 6 horas. PAS <180mm Hg o PAD < 105mm Hg: NO USAR TRATAMIENTO Evidencia V, recomendacin C ESQUEMA HEILDERBERG Pas < 200mmHg y PAD < 120mm Hg: No usar tratamiento PAS 200 a 220mmmHg y PAD > 120mm Hg C 15 min: Nitroglicerina 5mg Iv o 10 mg VO PAS>220mm Hg o PAD 110-120m Hg/ 15 min: Clonidina 0.075mg SC
Evidencia V - Recomendacin C
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Hmorragia e hidrocefalia Ciruga Ventriculostoma no mayor de 7 das Cultivos diarios de bolsa y regin proximal CITOQUMICO DIARIO Cultivo LCR (+), Reservorio (-): Cambios de reservorio CATETER y reservorio (+):Retirar cateter Mejora :Cerrar derivacin por 24 horas PIC de 15mm por 14 horas DERIVACION DEFINITIVA : UN O MAS CONDICIONES DE LAS ANTERIORES
Evidencia C Manejo de hipotensin POP en HIC PAM < 130 (V C) SN- Coloides PAS< 90: fenilefrina 1-2mcg/kg/7min Dopamina 2 a 10mcg/kg/min Norepinefrina 0.05. a 0.2mcg/kg/min
Tratamiento quirrgico Valoracin y manejo conjunto con neurociruga Hemorragia Cerebelosa > 3cm con compresin de tallo Deterioro de conciencia o hidrocefalia Evidencia II a V Recomendacin C HIC secundaria a:MAV- Aneurisma - Angioma Cavernosa
Evidencia III aV - Recomendacin C Hemorragia Lobar con deterioro en jvenes Evidencia II a V - Recomendacin B No ciruga: HIC menor de 100cc Glasgow < 4, excepto HIC cerebelosa con compresin de tallo Evidencia II - Recomendacin B OSMOTERAPIA Manitol 20% 0,25-0,5gr/kg/4 horas PIC:
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Deterioro neurolgico con efecto de masa Recomendacin B. Sin deterioro Evidencia V Recomendacin Furosemida 10mg cada 2 a 8 horas Monitoreo de osmolaridad. Consideraciones especiales Aplicar escala de Rantin y Barthel en todos los pacientes que indican estado funcional actual y sirve en el seguimiento clnico Evidencia I - Recomendacin A Hmorragia e hidrocefalia Ciruga Ventriculostoma no mayor de 7 das Cultivos diarios de bolsa y regin proximal CITOQUMICO DIARIO Cultivo LCR (+), Reservorio (-): Cambios de reservorio CATETER y reservorio (+):Retirar cateter Mejora :Cerrar derivacin por 24 horas PIC de 15mm por 14 horas DERIVACION DEFINITIVA : UN O MAS CONDICIONES DE LAS ANTERIORES
OSMOTERAPIA Manitol 20% 0,25-0,5gr/kg/4 horas PIC: Deterioro neurolgico con efecto de masa Recomendacin B. Sin deterioro Evidencia V Recomendacin
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Furosemida 10mg cada 2 a 8 horas Monitoreo de osmolaridad. Hiperventilacin Mantener PCO2 30-35 mmHg Evidencia III - Recomendacin C Relajacin Muscular- Sedacin Disminuir PIC Disminuir presin torxica Disminuir presin venosa Recomendacin III - Evidencia C Coma Barbitrico Usar cuando: No hay respuesta a otros tratamientos Reduce Metabolismo PIC Volumen sanguineo Tiopental 1 a 5mg /kg
Uso de Anticonvulsivantes Hemorragia lobar Epaminizacin 15-20mg/kg/min, 100 a 125mg de mantenimiento Acido Valprico IV en pacientes ancianos, con compromiso hemodinmico o coma hiperosmolar Benzodiazepina : Clonazepam 0.015 a 0.03mg /kg/h o 1mg cada 15 minutos, sin pasar de 15mg dia Profilaxis un mes Evidencia V - Recomendacin C Pronstico Depende de la edad, alteracin de conciencia, coomorbilidad, estado funcional medidos con la escala de Barthel y Rantin en el curso del siguiente ao del evento Evidencia I, II Recomendacin A,B Referencias 1. 2. Adams RF, Provencio JJ, Bleck TP. Lack of clinical deterioration after treatment of hypertension in acute intracerebral hemorrhage. Neurology 1999;52:A100. Alberts MJ, Davis JP, Graffagnino C, et al. Endoglin gene polymorphism as a risk factor for sporadic intracerebral hemorrhage. Ann Neurol 1997;41:683-6.
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Enfermedad tromboemblica venosa

DEFINICIN:
El trombo embolismo venoso, implica trombosis venosa y embolia pulmonar, es causa de morbilidad y mortalidad en pacientes hospitalizados y se est viendo con mas frecuencia en pacientes ambulatorios, En la actualidad se utiliza preferentemente el trmino de enfermedad trombo embolica venosa (ETV) para resaltar que son manifestaciones distintas de una misma enfermedad. la anticoagulacion tiene como objetivo disminuir o retardar farmacologicamente los procesos procoagulantes y por ende impedir la ulterior formacin de trombos asi como agilizar la lisis de los ya formados. Diagnstico Se tendrn en cuenta factores de riesgo (trombo filia), as como las manifestaciones clnicas diversas que sugieran TEP o TVP8 Disnea, dolor torxico, taquicardia, hemoptisis, fiebre, taquipnea, edema y dolor de una extremidad etc. Score de Ottawa: mayor de 4 puntos: 41% de los casos se confirmara TEP en el screening diagnostico, menor de 4, en solo el 8% se confirmara TEP: Sntomas y signos de TVP: 3 No hay otro diagnostico alternativo para TEP: 3 Frecuencia cardiaca mayor de 100: 1.5 Inmovilizacin o QX en las 4 semanas previas: 1.5 Antecedente de TVP o TEP: 1.5 Hemoptisis: 1.0 Malignidad: 1.0 Radiografa de trax En ocasiones es normal, hasta el 80% de los pacientes presentan alteraciones radiolgicas, la mayor parte de las veces inespecficas
Electrocardiograma Se encuentran alteraciones en el 70-80% de los enfermos. Adems nos permite descartar otros diagnsticos como la cardiopata isqumica
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Gases arteriales Paciente sin patologa cardiopulmonar previa hasta en el 38% de los que tienen TEP tienen unos gases arteriales normales.
Estudio de la fuente de mbolos Flebografa o venografa de contraste Es una tcnica invasiva que permite visualizar las venas de las extremidades inferiores, pelvis y vena cava inferior, pudiendo demostrar defectos de repleccin u obstruccin vascular. Es considerada el estndar diagnstico de la TVP, y se ha usado como patrn de referencia para las otras tcnicas; ya que es el mejor mtodo para diagnosticar la trombosis venosa profunda de miembros inferiores. Sin embargo, dada la precisin de los mtodos no invasivos solo se usa en aso de duda o cuando no es posible hacerlos. Eco-Doppler Es una tcnica no invasiva que ha demostrado su buena sensibilidad y especificidad en el diagnstico de la TVP en comparacin con la flebografa. Adems permite diagnosticar otras patologas que podran justificar la clnica del paciente como hematomas, quiste de Baker, abscesos, tromboflebitis superficial, adenopatas etc. Sus limitaciones son la valoracin de trombos infrapoplteos y, en muchos casos, en pacientes que no son delgados, de las venas ilacas y cava. Pletismografa de impedancia Es un mtodo no invasivo, seguro y porttil, que ha mostrado adecuada sensibilidad y especificidad (ms del 90%) en los casos de trombosis venosa profunda proximal (vena popltea hacia arriba) sintomtica y en el seguimiento de los pacientes con trombosis venosa. Estudio de la embolia pulmonar gammagrafa pulmonar (ggp) Su sensibilidad puede llegar al 96%, de forma que si es normal excluye con mucha probabilidad el diagnstico. Produce falsos positivos cuando hay reas del pulmn mal vascularizadas en relacin con otra patologa pulmonar. Probabilidad gama grfica Sospecha clnica TEP Alta Intermedia Baja 203
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Alta 96% 88% 56% Intermedia 66% 28% 16% Baja 40% 16% 4% Normal 0% 6% 2% TAC HELICOIDAL (TCH) Requiere de un equipo y tcnica especial para estudiar la circulacin pulmonar posterior a la administracin de medio de contraste endovenoso. Es de gran valor en el diagnstico del TEP, debido a su rapidez y buena sensibilidad, superior al 83 - 92% en la mayor parte de los trabajos, y que segn algunos puede llegar al 100% para trombos centrales, situados en arterias pulmonares principales, lobares o segmentarias. Su especificidad es mayor del 90%. Los ganglios pueden producir falsos positivos. Adems puede proporcionar un diagnstico alternativo en caso de no confirmarse el TEP. Arteriografa Es una tcnica invasiva que se realiza mediante la inyeccin de contraste que emboliza el rbol vascular pulmonar, pudiendo demostrar defectos de repleccin o imgenes de stop en los vasos. Es la prueba ltima a realizar cuando persisten las dudas diagnsticas con las dems exploraciones, y el patrn de referencia para las otras tcnicas. Ecocardiografa TEP hemodinmicamente inestable, pues es una tcnica no invasiva, rpida, y realizable a la cabecera del enfermo. Sirve adems para descartar otras patologas con clnica similar Es til para detectar disfuncin ventricular derecha, hipertensin pulmonar o cogulos en las cmaras cardacas derechas. La ecocardiografa transesofgica permite visualizar trombos en el tronco y ramas principales de la arteria pulmonar. 204
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Intervenciones TVP Para TVP ya DX: HBPM SC, HNF IV, HNF CS. 1 A Para sospecha clnica de TVP: Iniciar tto mientras se confirma el DX. 1C Iniciar warfarina el mismo dia y retirar heparina cuando INR 2-3. 1 A No AINES. 2 B TVP extremidad superior: HBPM o HNF. 1C Heparina IV: 5000 U bolo y 30000 U /24 o 80 U. Kg bolo y continuar 18U. Kg/Hr Heparina SC: 5000 U IV bolo seguidas por 17500 U SC/12 el primer dia Heparina IV mantener PTT 1.5-2.5 del normal o niveles de heparina de 0.3 a 0.7 U/ml de actividad anti Xa. 1C Heparina SC. PTT 1.5-2.5. 1C Ptes que requieren grandes dosis de heparina sin llegar al rango teraputico se recomienda medir actividad anti Xa. 1B HBPM para manejo TVP en vez de HNF en ptes ambulatorios. 1 C No medicin rutinaria de actividad anti Xa. 1 A Ptes con Falla renal HNF en vez de HBPM. 2 C No uso rutinario de trombolisis. 1 A Ptes seleccionados (TVP masiva iliofemoral, extremidad en riesgo de gangrena se sugiere trombolisis IV. 2 C No uso rutinario de trombolisis local por catter. 1 C No trombectomia rutinaria. 1C Ptes seleccionados (TVP masiva iliofemoral, extremidad en riesgo de gangrena se sugiere trombectomia IV. 2 C Filtro de vena cava: No uso rutinario en adicin a los anticoagulantes. 1 A Implante en casos de TEP recurrente a pesar de adecuada anticoagulacion. 2C Implante en casos de contraindicacin para la anticoagulacion. 2C Deambulacion en la medida en que el pte lo tolere. 1 B
Duracion Primer episodio secundario a causa reversible, anticoagulacion warfarina por 3 meses. 1 A Primer episodio TVP idiopatico, antic por 6-12 meses. 1 A y se sugiere considerar antic indefinida. 2 A Para ptes con cncer antic con HBPM por 3-6 meses. 1 A, terapia indefinida o hasta la curacin del cncer. 1 C Ptes con primer TVP y antifosfolipidos o 2 o mas factores de trombofilia( V Leiden + mutacin 20210 protrombina), 12 meses de antic. 1 C, Indefinidamente. 2 C 205
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TVP 2 o mas ocasiones, se recomienda anticoag indefinida. 2 A INR 2-3. 1 A En contra de uso rutinario de anticoagulacion con INR mayores de 3 o menores de 2. 1 A En ptes con anticoag indefinida se recomienda valorar individualmente a intervalos repetidos su riesgo/beneficio. 1 C El uso repetitivo de doppler para valorar TVP residual o su ausencia. 2C Usar medias de compresin elstica de 30-40 mmHg por 2 aos de haber sufrido la TVP. 1 A Compresin neumtica intermitente para ptes con severo edema por s. postflebitico. 2B, uso de rutosidos. 2B TEP TEP no masivo, HBPM O HNF. 1 A TEP por sospecha clnica, iniciar anticoagulacion mientras se confirma. 1 C TEP no masivo se recomienda HBPM en vez de HNF. 1 A Iniciar warfarina concomitantemente y suspender heparinas cuando INR > 2. 1 A No uso rutinario de medicin de anti Xa (HBPM). 1 A Falla renal HNF en vez de HBPM. 2 C HNF, administracin mediante infusin continua, PTT rango teraputico. 1 C Ptes que requieren grandes dosis de heparina sin llegar al rango teraputico se recomienda medir actividad anti Xa. 1B No uso rutinario de trombolisis. 1 A En ptes seleccionados como los que estn hemodinamicamente inestables. 2 B No trombolisis local a travs de catter. 1 C Si se usa trombolisis se prefiere rgimen corto. 2 C En contra del uso rutinario tratamientos mecnicos. 2 C En contra Embolectomia 1 C
Filtro Implante en casos de TEP recurrente a pesar de adecuada anticoagulacion. 2C Implante en casos de contraindicacin para la anticoagulacion. 2C Duracin Primer episodio secundario a causa reversible, anticoagulacion warfarina por 3 meses. 1 A Primer episodio idiopatico, antic por 6-12 meses. 1 A y se sugiere considerar antic indefinida. 2A Para ptes con cncer antic con HBPM por 3-6 meses. 1 A, terapia indefinida o hasta la curacin del cncer. 1 C Pacientres con primer episodio y antifosfolipidos o 2 o mas factores de trombofilia( V Leiden + mutacin 20210 protrombina), 12 meses de antic. 1 C, Indefinidamente. 2 C Ptes con primer TEP y factores de trombofilia( V Leiden , mutacin 20210 protrombina, etc): 6-12 meses de antic. 1 A, Indefinidamente. 2 C TEP 2 o mas ocasiones, se recomienda anticoag indefinida. 2 A 206
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INR 2-3. 1 A En contra de uso rutinario de anticoagulacion con INR mayores de 3 o menores de 2. 1 A En ptes con anticoag indefinida se recomienda valorar individualmente a intervalos repetidos su riesgo/beneficio. 1 C En ptes con hipertensin pulmonar trombo embolica crnica, en manos de equipo experimentado, se recomienda tromboendarterectomia. 1 C, con implante de filtro de vena cava concomitantemente o antes del procedimiento. 2 C Tromboflebitis superficial: En casos relacionados con infusiones, se sugiere diclofenac gel. 1 B u oral. 2 B En casos espontneos se sugiere HBPM o HNF por 4 semanas. 2B Pronstico: En un estudio clsico, se estim que de todos los TEP el 11% fallecen en la primera hora, y de los que sobreviven, el 71% no se diagnostican, mientras que el 29% son diagnosticados y tratados. Del primer grupo, los no diagnosticados, hasta el 30% fallecen posteriormente por el mismo problema, mientras que de los tratados slo el 8% fallecen. Un trabajo ms reciente, cuando han mejorado las posibilidades diagnsticas y teraputicas, estima que el TEP tiene una mortalidad del 2.5 % en pacientes que son tratados, con un ndice de recidivas del 8.3% en el primer ao. En los casos no tratados, la TVP y el TEP pueden seguirse de TEP fatal a los pocos das del evento inicial entre el 11 y el 26% de los casos respectivamente . La mortalidad es 4 a 6 veces mayor en los casos en los que el diagnstico no es sospechado. Sin embargo, la trombosis recurrente tarda y los sndromes postrombticos suponen un problema significativo, con incidencias acumuladas a los 5 aos de un 25 y un 30%, respectivamente. BIBLIOGRAFIA:
Harry R. Bller, Giancarlo Agnelli, Russel D. Hull, Thomas M. Hyers, Martin H. Prins, and Gary E. Raskob Chest 126: 401S-428S, Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. 2004. Goodman PC. Spiral CT for pulmonary embolism Sem Resp Crit Care Med 21 (6): 503-510, 2000. Wells PS, Anderson R, Ginsberg J. Assessment of deep vein thrombosis or pulmonary embolism by the combined use of clinical model and noninvasive diagnostic test. Seminars Thrombosis Hemostasis 26 (6): 643-656, 2000. Raymond J. Gibbons, M.D, cardiovascular medicine, ACP Medicine 2004 Terapia antitrombotica, FUNDACIN SANTA FE DE BOGOT E-LEARNING. 2004 Lee LC, Shah K. Clinical manifestation of pulmonary embolism. Emergency Med Clin North Am 19 (4): 925942, 2001.
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Trauma craneo enceflico

DEFINICIN:
Los traumatismos craneoenceflicos (TCE) representan la primera causa de muerte en la poblacin por debajo de los 45 aos de edad. Aunque una parte considerable de las lesiones se producen de forma inmediata al impacto (lesiones primarias), muchas de ellas aparecen un perodo variable de tiempo despus del traumatismo (lesiones secundarias). La isquemia cerebral, causada por hipertensin intracraneal, por una reduccin en la presin de perfusin cerebral o secundaria a insultos sistmicos en la fase pre-hospitalaria (hipoxia, hipotensin o anemia) es la lesin secundaria de mayor prevalencia en los traumatismos craneoenceflicos. El hecho de que las lesiones secundarias originan a su vez, importantes cascadas metablicas, que son la causa ms importante de alteraciones celulares y de lesiones estructurales irreversibles, ha sido el avance fisiopatolgico ms significativo en el conocimiento de los TCE. Este mejor conocimiento de su fisiopatologa ha permitido mejorar la monitorizacin e incrementar de forma significativa la asistencia ofrecida a estos pacientes. El TCE, es la principal causa de muerte en nios y adultos en edad econmicamente activa. Las estadsticas manejadas por la Fundacin para el Trauma Cerebral ( Brain Trauma Foundation ) de New York ( USA ) nos muestra sus estadsticas: 1.6 millones de TCE al ao, 800.000 manejados en urgencias, 270.000 hospitalizados, 52.000 muertes, 90.000 con secuelas permanentes, 40 billones de dlares en costos anuales. De acuerdo con los criterios del Traumatic Coma Data Bank se incluye bajo la denominacin de Traumatismo Craneoenceflico a todos aquellos pacientes que presentan una lesin traumtica en el crneo en su contenido, es leve si la puntuacin del Glasgow se encuentra entre 15 y 14, moderado si se encuentra entre 9 y 13 y severo con puntajes en la escala de Coma de Glasgow inferiores o iguales a 8 puntos dentro de las primeras 48 horas del accidente y despus de las maniobras apropiadas de reanimacin no quirrgica (soporte hemodinmico, manitol, etc.). Aunque los criterios de admisin modifican considerablemente los porcentajes propios de cada centro, aproximadamente el 10% de los pacientes hospitalizados por un TCE presentan un TCE severo. En las dos ltimas dcadas se ha incrementado de una forma considerable la comprensin de los mecanismos etiopatognicos y fisiopatolgicos que intervienen en el desarrollo de las lesiones 208
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cerebrales traumticas. La introduccin de la Escala de Glasgow, la amplia difusin en los distintos niveles asistenciales del TAC, el desarrollo de bancos de datos y la reproduccin en modelos experimentales de las lesiones traumticas observadas en la prctica clnica, han sido los factores que ms han contribuido a incrementar este conocimiento. Por otra parte, en los ltimos aos se ha introducido una actitud crtica en la valoracin de las pautas de tratamiento seguidas en los TCE severo, hasta tal punto que un nmero considerable de medidas teraputicas utilizadas de forma rutinaria en el tratamiento de estos pacientes, han sido cuestionadas en cuanto a su eficacia o en algunos casos desaconsejadas formalmente. Del mismo modo, la actitud quirrgica, tanto en los TCE moderados como en los severos, est siendo sometida a debate y existe en general una tendencia ms agresiva y precoz en el manejo de determinados grupos de pacientes con lesiones focales. En los ltimos aos, estamos asistiendo en la prctica de la Medicina a profundos cambios en las actitudes ante las diversas opciones teraputicas existentes para cada enfermedad. El grupo de trabajo liderado por miembros de la Universidad de McMaster (Canad), ha introducido una nueva forma de entender y practicar la Medicina, que se ha difundido con rapidez y que se conoce bajo el nombre de medicina basada en la evidencia. Este tipo de medicina, a pesar de haber generado importantes controversias, est teniendo cada vez una mayor influencia en todas las especialidades, siendo fcil comprender su importancia en un tema tan controvertido y complejo como es el del tratamiento del traumatismo craneoenceflico (TCE). En esta patologa, han predominado con frecuencia, actitudes teraputicas basadas en la supuesta experiencia personal y en conceptos no soportados por la evidencia cientfica. Como una consecuencia directa de estos nuevos paradigmas, se han desarrollado en medicina las llamadas guas de prctica clnica. La finalidad de las Guas es la mejora de la calidad, la idoneidad y la efectividad de la asistencia en salud. La diferencia entre las Guas y los protocolos convencionales, es que las primeras deben surgir de la revisin sistemtica de la evidencia cientfica a travs de equipos multidisciplinarios especialmente preparados. La excesiva variabilidad existente en el tratamiento de los TCE hace que esta patologa sea especialmente adecuada para el desarrollo de Guas. Recientemente en Estados Unidos en un esfuerzo conjunto entre varios organismos implicados en el tratamiento de los TCE y financiadas por la Brain Trauma Foundation, se han desarrollado unas Guas para los traumatismos craneoenceflicos severos en el adulto, estando ya en fase de desarrollo las equivalentes para los pacientes peditricos. Sobre las lesiones primarias, al producirse stas de forma inmediata al traumatismo, el clnico no tiene ningn tipo de control. Dentro de esta categora se incluyen las contusiones, las laceraciones cerebrales y la lesin axonal difusa. Las lesiones Secundarias, aunque desencadenadas por el impacto, se manifiestan despus de un intervalo ms o menos prolongado de tiempo despus del accidente. Los hematomas, el edema cerebral postraumtico y la isquemia son las lesiones ms representativas de esta segunda categora A diferencia de las lesiones Primarias, en las lesiones Secundarias, existe, por lo menos potencialmente, una posibilidad de actuacin. 209
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Las lesiones traumticas pueden dividirse tambin en Focales y Difusas. La inclusin de un paciente en uno de estos dos grupos, debe hacerse necesariamente a partir de los datos que nos aporta el TAC. Esta clasificacin, aunque simple en apariencia, permite diferenciar grupos de pacientes con un mecanismo lesivo, una clnica y unos resultados distintos. Las lesiones Focales (contusiones cerebrales, laceraciones y hematomas), producen dficit neurolgicos por destruccin tisular e isquemia y slo son causa de coma, cuando alcanzan un tamao lo suficientemente importante como para provocar hernia cerebral y compresin secundaria del tallo cerebral. Por lesin difusa entendemos aquella que no ocupa un volumen bien definido dentro del compartimiento intracraneal (lesin axonal, edema cerebral etc.). Dentro de esta categora se incluye a todos aquellos casos con un TCE severo, en coma desde el impacto y que no presentan lesiones ocupantes de espacio en el TAC. Este ltimo grupo de pacientes es clnica e imagenolgicamente heterogneo, y en ellos el coma se produce en muchos casos por una afectacin difusa de los axones a nivel de los hemisferios cerebrales y del tallo cerebral. En estos casos, el estudio anatomopatolgico, demuestra de forma prcticamente constante, una lesin axonal difusa de magnitud y extensin variables. La lesin axonal, se produce preferentemente por mecanismos de aceleracin/desaceleracin sobre todo de tipo rotacional y es por lo tanto ms frecuente en aquellos traumatismos provocados por accidentes de trfico. Oientacin diagnostica: Rcomendaciones a. Estndar Suficientes estudios soportan la indicacin de estudios necesarios para esta patologa. La escala clnica de Glasgow clasifica la gravedad del TCE. La radiologa simple de crneo, columna cervical y TAC simple de crneo son mandatarias para definir lesiones agregadas. Guas. El enfoque diagnstico debe realizarse desde el rea prehospitalaria en el caso de las ambulancias medicalizadas de nuestra institucin y reconfirmarse en el servicio de urgencias. Es indispensable en pacientes con alteracin de conciencia y deterioro en la escala de Glasgow, descartar eventos asociados que puedan contribuir con la clnica de ingreso (licor, txicos, medicamentos, etc.). Una adecuada valoracin de la escala de Glasgow, de acuerdo a los parmetros ya establecidos es el punto clave.
b. c.
Glasgow 14 a 15: Trauma craneoenceflico leve, Glasgow 13 a 9 moderado y Glasgow 8 a 3 Severo. El TAC de ingreso debe ser solicitado a todos los pacientes con TCE leve que hayan perdido conciencia aunque esta sea transitoria y a los pacientes con TCE moderado y severo. Este examen busca descartar colecciones intra extra axiales, trazos de fracturas u otras alteraciones que produzcan aumento de la presin intracraneana y que deban definirse con ciruga urgente. Exmenes Paraclinicos: 1. 2. 210 TAC Cerebral ms ventana sea (Indispensable) RX Columna cervical (Indispensable)
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3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
RX Trax (Ocasional) Cuadro hemtico con recuento plaquetario (Importante) PT, PTT, INR (Importante) Hemoclasificacin (Importante) Glicemia srica (Importante) Na, K, CL (Importante) Resonancia cerebral (Ocasional) Creatinina srica (Importante) BUN (Importante) Potenciales evocados (Ocasional) Uroanlisis (Importante) Gases Arteriales (Importante)
Oientacin terapeutica: Recomendaciones a. b. c. Estndar Hay informacin insuficiente que indique tratamiento estndar para sta patologa. Guas Hay informacin insuficiente que soporte una gua de tratamiento para este tpico. Opciones. La primera prioridad es la reanimacin fisiolgica. En la presencia de Sgnos de herniacin transtentorial o deterioro neurolgico progresivo, debe tratarse la hipertensin intracraneana en forma agresiva.
Una vez se haya completado el proceso de reanimacin inicial, si ste es necesario (pacientes en estado de shock), la escala de Glasgow nos dar el punto de partida para el tratamiento. Pacientes con TCE leve sin heridas asociadas (hematomas subgaleales, heridas de cuero cabelludo, etc.) y sin historia de prdida de conciencia deben ser observados entre 6 y 24 horas a criterio del especialista. En caso de presentar heridas asociadas perdida de conciencia debe realizarse el TAC para descartar lesiones intracraneales fracturas cerradas abiertas. Se debe iniciar analgsico, solucin salina isotnica y proteccin gstrica. Pacientes con TCE moderado deben ser llevados a TAC con monitora hemodinmica y neurolgica estricta, en caso de evidenciarse alguna alteracin intra extra axial (hematoma, contusin, Fx deprimida, etc.) previo a la decisin quirrgica debe iniciarse desde el servicio de urgencias, solucin salina isotnica, anticonvulsivantes, analgsicos y proteccin gstrica. El tratamiento del TCE severo requiere un espacio especial ya que en este tipo de pacientes es a donde utilizamos todo el armamentario teraputico disponible. El tratamiento en el hospital receptor debe iniciarse en el rea de urgencias. La conducta teraputica, el tipo y el nmero de exploraciones complementarias a practicar, deben ser en todos los casos individualizadas. Sin embargo y como norma general, una vez aseguradas las vas respiratorias y el estado hemodinmico, debe procederse a la valoracin del paciente de acuerdo con la Escala de Glasgow, observando si existen diferencias respecto a la valoracin inicial efectuada por el personal de los sistemas de transporte o en el primer centro de referencia. 211
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En el examen neurolgico, adems de la puntuacin en la escala de Glasgow, se registrar el patrn respiratorio, el tamao y forma de las pupilas, su reactividad a la luz y la presencia de reflejos corneales. En aquellos pacientes relajados y sometidos a ventilacin mecnica, la valoracin prehospitalaria de la escala de Glasgow ser la que gue la conducta teraputica. En los casos en que esta valoracin sea poco fiable y en los pacientes sin lesiones evidentes en el TAC, es aconsejable revertir la relajacin y re-explorar al paciente antes de someterlo a una monitorizacin y a un tratamiento agresivo que seran poco justificables. La existencia de lesiones sistmicas asociadas (pulmonares, genitourinarias, abdominales, etc.). Debe ser valorada de forma preferente en este tipo de pacientes, debindose establecer prioridades en su tratamiento. Del mismo modo se evaluarn las lesiones externas craneofaciales (otorragias, heridas contusas craneales, etc.) y la posible existencia de lesiones cervicales antes de transferir el paciente al Servicio de radiologa para la prctica del TAC. Es importante que el traslado al rea de TAC se efecte en condiciones ptimas, asegurando la permeabilidad de las vas respiratorias, una correcta ventilacin y el adecuado funcionamiento de las vas de aporte de lquidos. Con demasiada frecuencia, estos pacientes sufren deterioros importantes de su estado neurolgico, en los perodos transcurridos en los pasillos del hospital en espera de diferentes exploraciones complementarias. El TAC debe ser practicado de una forma rpida y tcnicamente correcta, ya que esta primera exploracin nos permitir valorar las lesiones cerebrales existentes e incluir al paciente dentro de los distintos grupos de patologa descritos. Una vez practicado el TAC, y despus de evacuadas las lesiones ocupantes de espacio, los pacientes son transferidos a la unidad de cuidado intensivo, en donde el esfuerzo teraputico deber estar dirigido a crear un medio favorable para la recuperacin de las lesiones primarias y a prevenir y tratar precozmente las lesiones secundarias. En nuestro centro, a todos los pacientes con un Glasgow inferior o igual a 8 puntos se procede a colocarles un sensor de presin intracraneal (PIC) generalmente intraventricular. * Las indicaciones para monitora de PIC ya han sido establecidas muy claramente por metanlisis y fueron revisadas en las Guas para manejo del TCE severo de la Asociacin Americana de Neurocirujanos (AANS) y la Fundacin para el Trauma Cerebral (BTF) desde 1.995 y son las siguientes: a. b. c. d. e. f. La monitoria de PIC es apropiada en pacientes con TCE severo (Glasgow 3-8) luego de la reanimacin inicial y con TAC anormal al momento del ingreso (Hematomas, contusiones, edema o compresin de cisternas basales) La monitoria de PIC es apropiada en pacientes con TCE severo (Glasgow 3-8) luego de la reanimacin inicial con TAC normal slo si se cumplen 2 o ms de los siguientes hallazgos al ingreso: Edad > 40. Focalizacin motora uni bilateral Presin arterial sistlica (PAS) < 90mm Hg. La monitora de PIC no esta indicada de rutina en pacientes con TCE leve moderado (Glasgow 9 15) pero el neurocirujano puede escoger sta alternativa en algunos casos especiales.
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Las ventajas que respaldan estas indicaciones se han extrado de diversos estudios e incluyen : Deteccin temprana de masas intracraneales, limitacin de el uso indiscriminado de terapias para control de PIC que en caso de prolongarse pueden resultar peligrosas para el paciente, reducir PIC mediante el drenaje de LCR para mejorar PPC, ayudar a determinar el pronstico de el paciente etc. El rango recomendado para iniciar una intervencin sobre el paciente de acuerdo al valor de la PIC es de 20-25mm Hg. (272 350 mm H2O). El tratamiento quirrgico precoz de las lesiones ocupantes de espacio es una maniobra esencial para el correcto tratamiento de los pacientes con un TCE severo. El uso de los niveles iniciales de PIC en la toma de decisiones quirrgicas, es de gran ayuda en los casos dudosos. En general se puede afirmar que aquellos pacientes portadores de lesiones focales y con niveles de presin intracraneal moderadamente elevados, independientemente de su nivel de conciencia, presentarn en un porcentaje elevado de casos, un deterioro neurolgico tardo a consecuencia de elevaciones incontrolables de la PIC. Este punto, justifica una conducta teraputica agresiva orientada a prevenir estas situaciones. La actitud expectante en este tipo de pacientes, y especialmente en las contusiones cerebrales es criterio del especialista. En los pacientes con un TCE severo e independientemente del valor inicial de la PIC, deben iniciarse precozmente un conjunto de medidas generales encaminadas a conseguir una correcta estabilidad hemodinmica, un aporte adecuado de nutrientes y a evitar todos aquellos factores que puedan aumentar la PIC. Entre estos ltimos, destacan una mala adaptacin al ventilador, la posicin inadecuada del paciente, la hipoxia, la hipercapnia, la fiebre elevada, las crisis convulsivas, la hipo o hipertensin arterial y la hiponatremia. El mantenimiento de una normovolemia y la eleccin adecuada de las soluciones a utilizar juegan un papel primordial en estos pacientes. El manejo hidroelectroltico incluye el mantenimiento de un adecuado volumen sanguneo circulante (lo que contribuye a mantener la presin de perfusin cerebral y una correcta disponibilidad de O2), un volumen en el intersticio cerebral algo disminuido y una discreta hiperosmolaridad srica. Se recomienda que en el paciente neurotraumtizado, se administren soluciones isotnicas hipertnicas. La solucin de NaCl al 0,9% se considera el cristaloide de eleccin. Si se deciden iniciar soluciones hipertnicas estas pueden ser al 3 al 7.5%. La albmina al 5% o las gelatinas son los coloides de uso en la institucin. No se aconseja la administracin de soluciones glucosadas, salvo que exista riesgo de hipoglucemia, ya que la hiperglucemia puede agravar las lesiones isqumicas. Adems, la glucosa provoca un arrastre osmtico de agua en su transporte, por lo que puede contribuir a la formacin de edema cerebral. Las medidas generales deben incluir una correcta analgesia y sedacin del paciente. Analgsicos y sedantes deben utilizarse de forma combinada, para potenciar con ello sus efectos y reducir las dosis individuales. Por su efecto depresor respiratorio, deben utilizarse bajo ventilacin mecnica y, por su repercusin cardiovascular, las dosis se ajustarn a la situacin hemodinmica del paciente. En el momento actual se considera que el sedante de eleccin es el midazolam, una imidazobenzodiazepina hidrosoluble de accin corta. El propofol es otro hipnptico de accin rpida y corta duracin que presenta como principal inconveniente, su tendencia a provocar 213
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hipotensin arterial, por lo que no es aconsejable su administracin en pacientes hemodinmicamente inestables. El fentanilo sera el analgsico ms adecuado, ya que a dosis convencionales no aumenta el FSC ni la PIC. De una forma ideal, los objetivos de este conjunto de medidas generales, estn dirigidos a: 1. 2. 3. 4. mantener una PIC por debajo de los 20 mm Hg., cifras de TAM > 90 mm Hg., que permitan lecturas de PPC superiores o iguales a 60 mm Hg., el mantenimiento de valores de SaO2>95% asociados a ser posible, con normocapnia y mantener valores de SaO2 dentro del rango de la normalidad (entre 55-70%).
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GUIAS DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA
Fractura diafisiaria de cbito de radio

ASPECTOS GENERALES Son comunes en nios mayores de 5 aos. Representan el 45% de las fracturas en hueso inmaduro. El mecanismo ms frecuente es una cada sobre la mano extendida por lo general con el brazo en pronacin. Se producen en un 75% a 84% en el 1/3 distal del antebrazo. Se clasifican descriptivamente de acuerdo a su localizacin, tipo y desplazamiento Examen Clnico Los pacientes presentan dolor intenso, edema, deformidad en el antebrazo y no utilizan la extremidad lesionada. Se debe descartar lesiones asociadas ipsilaterales en codo y hombro. Si existe un gran edema en el antebrazo se debe descartar un sndrome compartimental. Hallazgos radiolgicos Se deben solicitar proyecciones anteroposteriores y laterales comparativas. Tratamiento En la mayora de los casos se puede realizar una reduccin cerrada ejerciendo presin sobre el lado intacto del periostio (lado cncavo) y se coloca un yeso braquimetacarpiano. El sitio de la fractura debe ser tenido en cuenta en el momento de la inmovilizacin por las fuerzas deformantes presentes en el antebrazo, si la fractura se encuentra en el tercio proximal se inmoviliza en supinacin, en el tercio medio en neutro y en el tercio distal en pronacin. El yeso debe mantenerse durante 4 a 6 semanas hasta que haya signos radiolgicos de consolidacin. El cambio a yeso antibraquial (corto) se hace a las 3 semanas si se observa una consolidacin adecuada en el control radiolgico. En los pacientes mayores de 10 aos no debe aceptarse ninguna deformidad. En los menores de 5 aos con deformidades menores de 20 grados suelen sufrir una remodelacin y necesitan yesos braquimetacarpinos durante 4 a 6 semanas, si presentan una angulacin mayor de 20 grados debe ser reducida bajo anestesia general. Las fracturas sin desplazamiento o con desplazamiento mnimo (en leo verde), se inmovilizan con yeso braquimetacarpiano moldeado sobrecorrigiendo ligeramente para evitar que reaparezca la deformidad. 215
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Si la fractura es irreducible esta indicado una reduccin abierta y fijacin interna mediante el uso de placas (pacientes con esqueleto maduro) o fijacin percutanea con agujas endomedulares reduciendo primero el radio y despus el cubito. Complicaciones: Sndrome compartimental, pseudoartrosis, distrofia simptica refleja (muy rara en nios) Referencias bibliograficas 1. 2. Rockwood and Greens. Injuries to the shaft of the radius and ulna. Fouth edition, 1996. Lutz von Laer. Pediatric Fractures and Dislocations. Thieme. 131-35, 2001
Fractura supracondilea del hmero

ASPECTOS GENERALES: Fractura del extremo distal del humero, producida con mayor frecuencia por hiperextensin del codo en una cada sobre el brazo extendido Gartland clasifica este tipo de fracturas de acuerdo al mecanismo de lesin en flexin o extensin, siendo este ltimo el que comnmente se presenta hasta en un 98% de los casos. Las fracturas supracondileas en extensin de acuerdo con el grado de desplazamiento, son clasificadas por Gartland as: Tipo I Sin desplazamiento Tipo II Desplazada con cortical posterior intacta. Tipo III Desplazamiento completo posteromedial o posterolateral. Las fracturas producidas en flexin (2%), a su vez se clasifican en: Tipo I Sin desplazamiento Tipo II Desplazada con cortical anterior intacta. Tipo III Desplazamiento completo. Examen Clnico Los pacientes presentan dolor intenso, edema y limitacin funcional a nivel del codo, puede presentarse una angulacin en forma de S en el codo cuando se presentan fracturas con desplazamiento completo en donde se producen dos puntos de angulacin. En ocasiones se encuentra un pliegue cutneo sobre el codo arruga secundario a la penetracin del fragmento proximal dentro del msculo braquial. 216
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Debe realizarse un examen neurovascular cuidadoso especficamente buscar lesiones de los nervios mediano, radial y cubital. No olvidar valorar el llenado capilar y los pulsos radial y cubital antes y despus de realizar cualquier manipulacin. Hallazgos radiolgicos Se deben solicitar proyecciones anteroposterior y lateral comparativas del codo. En la proyeccin anteroposterior debe medirse el ngulo de Baumann (normal = 15 a 20), un incremento de este ngulo indica desplazamiento o rotacin de la fractura. En la proyeccin lateral debe evaluarse la imagen en reloj de arena, ngulo diafisocondleo, la lnea humeral anterior y la lnea coronoidea. Tratamiento Fracturas supracondileas producidas por extensin Tipo I: Inmovilizar con yeso braquimetacarpiano con flexin del codo a 90 durante 3 semanas. Tipo II: Reduccin cerrada bajo anestesia general y fluoroscopia; una vez reducida la fractura se procede a colocar yeso braquimetacarpiano. Si no se logra reducir adecuadamente se procede a pinar la fractura mediante la utilizacin de dos agujas de kirschner cruzadas. Tipo III: Intentar bajo anestesia general reduccin cerrada y fijacin percutnea con agujas de kirschner cruzadas, si esta maniobra falla debe realizarse reduccin abierta con posterior inmovilizacin con frula braquimetacarpiana con el codo flexionado a 90. Fracturas supracondileas producidas por flexin Tipo I: Yeso braquimetacarpiano casi en extensin durante 3 semanas. Tipo II: Reduccin cerrada y fijacin percutanea bajo anestesia general y control fluoroscpico. Tipo III: Reduccin abierta y fijacin interna con agujas de kischner cruzadas. Complicaciones: Durante la valoracin inicial, en el postoperatorio y seguimiento se debe valorar estado neurolgico del paciente especficamente los nervios radial, mediano y cubital. Se debe advertir a los padres de la posibilidad de la presencia de deformidades angulares (cubito varo o cubito valgo) y prdida de movimiento. REFERENCIAS
3. 4. Otsuka N, Kasser J. Supracondylar fractures of the humerus in childrem. Journal of the American academy of orthopaedic surgeons. 5(1):19 -26, 1997. Lutz von Laer. Pediatric Fractures and Dislocations. Thieme. 131-35, 2001
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Fracturas del tobillo

DEFINICIONES Las fracturas del tobillo usualmente son producidas por fuerzas indirectas, especialmente de tipo rotacional o cizallamiento, las cuales producen diferentes grados de subluxacin o translacin del astrgalo dentro o fuera de la mortaja tibio-peronera. Las lesiones seas maleolares se acompaan frecuentemente de lesiones ligamentarias asociadas, las cuales deben ser diagnosticadas y tratadas simultneamente. Las fracturas del tobillo se clasifican de acuerdo a: 1. Mecanismo de produccin de la lesin* (clasificacin de Lauge-Hansen, 4 tipos): Supinacin rotacin externa SE Pronacion eversin PE Supinacin aduccin SA Pronacin abduccin PA *La primera palabra indica la posicin del pi en el momento del trauma y la segunda la direccin de la fuerza deformante sobre el astrgalo Nivel radiolgico de la fractura del peron con respecto a la sindesmosis tibio-peronera (Clasificacin de la AO = Asociacin para el Estudio de la Osteosntesis, 3 tipos) Tipo A: fractura distal a la sindesmosis. Tipo B: fractura a la altura de la sindesmosis. Tipo C: fractura por encima de la sindesmosis.
2.
Ambas clasificaciones se complementan al ofrecer criterios tanto del mecanismo de produccin de la lesin (Lauge-Hansen) como de la complejidad morfolgica y lesiones ligamentarias asociadas (AO). Criterios Diagnsticos Grado de Recomendacin D: Examen clnico: en la anamnesis se debe tener en cuenta el mecanismo de trauma, grado de energa absorbida, lesin de partes blandas, calidad sea y enfermedades asociadas. Se deben diagnosticar adems las lesiones ligamentarias asociadas. La edad, ocupacin y nivel de actividad fsica y deportiva anterior a la lesin son importantes para establecer prioridades y ofrecer un pronstico. Habitualmente son fracturas cerradas. Grado de Recomendacin D: 218
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Radiolgicos: Se deben tomar las siguientes proyecciones radiolgicas: Rx. AP de tobillo. Rx. Lateral de tobillo Rx. Proyeccin de mortaja (AP con rotacin interna de 20)
Ocasionalmente deben tomarse Rx bajo stress o traccin (evaluar lesiones ligamentarias asociadas) y en el caso de fracturas tipo C (fractura del peron por encima de la sindesmosis) deber incluirse toda la pierna. Sobre las proyecciones radiolgicas se deben tomar las siguientes medidas: 1. 2. 3. 4. Espacio claro tibiofibular: medido a 1 cm proximal al plafond tibial, se mide la distancia AB: debe ser menor a 5mm. Superposicin tibiofibular: medida a 1 cm proximal al plafond tibial, se mide la distancia BC: debe ser mayor a 10 mm. Inclinacin talar: se trazan lineas sobre las superficies articulares de la tibia (A) y el talo (B), deben ser paralelas. Angulo talocrural: formado por la perpendicular a la superficie articular tibial y la linea que une el extremo distal de los malolos o intermaleolar. Debe ser de 75-87.
Las 3 primeras medidas reflejan integridad de la sindesmosis tibioperonera y la ltima refleja el acortamiento del peron, las cuales son criterio de inestabilidad de la fractura. Intervenciones GRADO DE RECOMENDACIN D: Para establecer criterios de seleccin de tratamiento ortopdico vs. quirrgico, es necesario definir el grado de estabilidad o inestabilidad de la fractura. Son fracturas estables y por consiguiente susceptibles de manejo ortopdico las siguientes: Fracturas uni o bimaleolares sin desplazamiento. Fracturas sin lesiones ligamentarias asociadas. Fracturas desplazadas reductibles y que se mantienen adecuadamente reducidas despus de la inmovilizacin. Son fracturas inestables, que requieren manejo quirrgico las siguientes: Fracturas uni o bimaloeolares desplazadas o desalojadas. Fracturas con lesiones ligamentarias asociadas. Fracturas con avulsiones seas de los sitios de insercin ligamentaria. (Tillaux Volkmann, diastasis tibio-peronera). Subluxacin rotacional del astrgalo. Fracturas trimaleolares. Fracturas abiertas Fracturas asociadas de astrgalo, tibia, etc.
Contraindicaciones: Pacientes con enfermedades asociadas como diabetes descompensada, cardiopatas inestables, osteoporosis masiva, lceras vasculares o post trombticas, infecciones cutneas, etc.
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Consideraciones especiales Las fracturas inestables de tobillo deben ser intervenidas idealmente en las primeras 12-24 hs despus del accidente, y antes de la instauracin de los signos de sufrimiento cutneo tales como: edema progresivo, flictenas, equimosis, etc. En estos casos, la ciruga debe diferirse 5 a 7 das hasta la resolucin de estos signos. Pronstico La correcta aplicacin de los mtodos modernos de osteosntesis (tcnicas AO) y el adecuado manejo de las lesiones ligamentarias asociadas, permiten a la gran mayora de pacientes retornar a su actividad laboral y/o deportiva previa en un trmino de 12 a 16 semanas. Lo anterior requiere un programa precoz de fisioterapia y rehabilitacin y un seguimiento estricto del mdico tratante. Los implantes pueden ser retirados a partir de 1 ao de la ciruga inicial. En el caso de fracturas tipo C (suprasindesmal), el tornillo de situacin o transfixin tibio-peronero puede ser retirado a la 6 semana (anestesia local).
REFERENCIAS:
1. 2. 3. 4. 5. 6. Hahn D. Colton C. Malleolar fractures AO Principles of fractures management. 2000 AO Publishing. Pg 559-581. Harper M, Keller T. A radiologic assessment of talofibular syndesmosis. Foot & Ankle 10 (3)/Dec1989 Quintero J, Lpez J, Conceptos actuales y resultados del tratamiento quirrgico en las fracturas del cuello del pie. Rev. Col. Ortop. y Traum. Vol. 2 No. 3, 1988. Quintero J. Pedraza J. Fracturas del tobillo: Evaluacin del resultado del tratamiento quirrgico en el Hospital Clnica San Rafael. Rev. Col. Ortop. y Traum. Vol. 7, No. 3, 1993 Quintero J. Clasificacin AO de las fracturas, en Tratado de Ortopedia y Fracturas, Editorial Celsus, 1993 Vander R, Michelson J, Bone L. Fractures of the Ankle and the Distal Part of the Tibia - Instructional Course Lecture. J Bone Joint Surg [Am] 1996; 78-A; 1772-83Tile M. Fracturas del tobillo Tratamiento quirrgico de las fracturas. Schatzker J. Cap.22 Pg. 481-517.
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Fracturas de radio distal

DEFINICIONES
El extremo distal del radio es voluminoso y presenta caras articulares para el cubito y los huesos del carpo. Tiene una prolongacin que es la apfisis estiloides. Las fracturas de la apfisis distal del radio son una de las ms frecuentes de todo el organismo. A pesar de la gran experiencia en las fracturas de radio distal, la prdida de fuerza, la rigidez y los cambios degenerativos, continan siendo un gran problema en el manejo de estas fracturas. En las ltimas dcadas los problemas crnicos asociados resultantes de las fracturas de radio, se identifican y tratan con mayor frecuencia. La mala unin con deformidad dorsal del radio distal, es la de mayor presentacin ante la falta de un seguimiento y un mtodo de tratamiento adecuado. Por el contrario, los resultados ms favorables se obtienen mediante la restitucin anatmica del radio y en particular de la congruencia articular, como requisitos esenciales para lograr un buen resultado funcional. Criterios de Inestabilidad a. Grado de conminucin y/o volar. b. Desplazamiento fragmentario de ms de 5 mm. c. Anulacin de ms de 20. d. Acortamiento de ms de 5 mm. e. Conminucin articular. f. Diastasis de la articulacin radio cubital distal. g. Fracturas de la cabeza o de la estiloides cubital. h. Fracturas del escafoides o disociacin escafolunar y/o lesiones asociadas del carpo Diagnstico Cuadro clnico: a. Antecedente de cada desde su propia altura, apoyando la mano extendida contra el piso. b. Dolor intenso. c. Edema de la mueca y mano. Equimosis palmar. d. Disminucin funcional por dolor. Dficit sensitivo del territorio del mediano. e. Desviaciones con el eje central de la mano y en el plano AP. Radiografa Antero-posterior, lateral y oblicuas de mueca. Radiografas de manos comparativas segn el cuadro clnico. 221
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Clasificacion y manejo Se han descrito mltiples clasificaciones, en un intento para unificar criterios para el manejo de esta fractura (Gartland y Werley, Frykman, clasificacin de la AO, Melone y Fernandez). Tipo de fracturas (adultos) segn mecanismo del trauma Clasificacion de fernandez Tipo i Fractura de la metfisis Puede ser estable o inestable Fractura equivalente en nios Fractura distal del antebrazo Salter II Segun desplazamiento se puede clasificar en: No desplazada Colles-Pouteau desplazada dorsalmente Smith desplazada Volar Proximal Combinada
El grado de conminucin de la metfisis es variable. Tratamiento Recomendado Los objetivos son lograr reduccin anatmica y la movilizacin temprana. 1. Para fracturas estables tratamiento conservador inmovilizacin con espica de yeso, que se mantendr hasta observar su consolidacin radiolgica. 2. Si la fractura est desplazada pero es extra articular y de 3. Trazo simple, normalmente es posible reducirla mtodo cerrado, e inmovilizacin con espica de yeso. 4. Para fracturas inestables reduccion cerrada y estabilizacin con pines percutaneos. Tipo 2 Fractura lineal de la superficie articular Es una fractura inestable. Clasificacion ao de las fracturas que afectan la superfice articular 222
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Se clasifican como tipo B B1. Fractura de Chauffeur que afectan a la estiloides radial. B2. Afecta al margen dorsal del radio. B3. Fractura de Barton afecta al margen volar del radio distal Fractura equivalente en nios Salter IV Segn el desplazamiento puede ser: Dorsal Radial Volar Proximal Combinada Tratamiento recomendado Reduccin abierta y fijacin interna con placas y tornillos. Tipo 3 Fractura por compresin de la superficie articular Puede ser una fractura estable o inestable. Clasificacion ao de las fracturas por compresion Las fracturas articulares producidas por una fuerza de compresin sobre el extremo del radio se clasifican como del grupo C. C1 es una fractura en dos partes sin conminucin metafisaria. C2 es una fractura en dos partes con conminucin metafisaria. C3 es una fractura con ms de dos fragmentos, con sin conminucin. Fractura equivalente en nios Salter III, IV y V Segn el desplazamiento puede ser: No desplazada Desplazada dorsalmente Desplazada volarmente Desplazada hacia proximal Combinada Tratamiento recomendado Generalmente por su inestabilidad requieren manejo abierto e inmovilizacin de los fragmentos con clavos de kirschner. Pueden requerir Injerto seo y de estabilizacin con un fijador externo, el cual tambin puede ser utilizado como ayuda para la reduccn. 223
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Tipo 4 Fracturas por avulsin, fractura/ luxacin radio carpiana, Fractura inestable. Muy rara en nios. Segn el desplazamiento puede ser: desplazada dorsal, radial, volar, proximal, combinada. Segn la conminucin puede ser: Dos partes (estiloides radial, estiloides cubital), tres partes (volar, margen dorsal), conminuta. Tratamiento recomendado Reduccin abierta: fijacin con tornillos, placas y puede requerir injerto seo y estabilizacin adicional con un fijador externo. Tipo 5 Fracturas combinadas (I, II, III, IV). Alta velocidad Fractura inestable. Muy rara en nios. Segn el desplazamiento puede ser: desplazada dorsal, radial, volar, proximal. Frecuentemente tiene prdida sea. Tratamiento recomendado Generalmente tratamiento combinado con tutor externo, reduccin abierta con fijacin con placa o pines, e injerto seo. Manejo post operatorio 1. Inmovilizacin con frula de Jones (pinza de azcar), por 15 das para todos los casos excepto en aquellos en los que se utiliz fijador externo. 2. control radiogrfico a los 15 das. 3. Comienzo de fisioterapia a los 15 das. 4. Control radiogrfico a los 45 das. 5. Retiro de pines percutneos entre 6 a 8 semanas POP. Niveles de evidencia para las diferentes estrategias en el manejo de las fracturas de radio distal. Intervencin Tipo I Conservador (fracturas estables) .................................................. A Reduccin ..................................................................................... B Fijacin con pines ......................................................................... C 224 Grado de Recomendacin
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Tipo II Placas/tornillos .............................................................................. B Pines percutneos ........................................................................ C Tipo III Pines percutneos ........................................................................ Combinacin de fijacin externa e interna ................................... Injerto seo ................................................................................... Conservador (cerrado, artroscopia, reduccin abierta) ................ Tipo IV Placa B Injerto seo ................................................................................... B Fijacin con pines ......................................................................... C Tipo V Tutor externo ................................................................................. Injerto seo ................................................................................... Placas ........................................................................................... Pines ............................................................................................. B B C C B B B C
REFERENCIAS
1. 2. 3. 4. 5. Ring D, Jupiter J, Fractures of the distal Radius distal and Ulna. Guyuron Plastic and reconstructive surgery. Chap. 108. Greatting MD, Bishop AT. Intrafocal (Kapandji) pinning of unstable fractures of the distal radius. Orthop Clin North Am. 1993 Apr;24(2):301-7. Spence LD, Savenor A, Nwachuku I, Tilsley J, Eustace S. MRI of fractures of the distal radius: comparison with conventional radiographs. Skeletal Radiol. 1998 May;27(5):244-9. Lunn, Peter. Fractures of the distal radius: a practical approach to management. Journal of Bone and Joint Surgery, May 2004. Kumar, G. Simple treatment for torus fractures of the distal radius / Authors reply. Journal of Bone and Joint Surgery, Sep 2002.
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Dolor lumbar agudo

DEFINICIONES:
Dolor localizado por debajo del reborde costal y por encima de los pliegues glteos inferiores, acompaado o no de tensin muscular o rigidez, con o sin irradiacin distal o proximal; se denomina agudo cuando persiste por menos de 6 semanas. Es inespecfico cuando no se atribuye a una patologa reconocible (como infeccin, tumor, osteoporosis, artritis reumatoide, fractura o inflamacin). La presente gua de prctica clnica tiene como objetivos el adecuado diagnostico y tratamiento del dolor lumbar agudo; aliviar el dolor; mejorar la capacidad funcional; desarrollar estrategias para disminuir los efectos adversos mnimos y evitar su cronificacin. Diagnostico. Existe poca relacin entre los sntomas, la patologa y el aspecto radiolgico. En las consultas de atencin primaria, el dolor es inespecfico en aproximadamente 85% de los pacientes; en cerca de 4% de los pacientes el dolor lumbar se debe a fracturas compresivas y en casi 1% a un tumor. La prevalencia de hernia discal intervertebral es aproximadamente de 1% a 3%. La espondilitis anquilosante y las infecciones espinales son menos frecuentes. Los factores de riesgo en el desarrollo del dolor lumbar incluyen trabajos fsicos pesados, flexin, rotacin y extensin frecuentes, sobrepeso y posiciones estticas prolongadas. Los factores de riesgo psicosociales incluyen ansiedad, depresin y estrs mental en el trabajo. (Grado de Recomendacin C). Intervenciones. Consejo para permanecer activo El consejo de permanecer en actividad acelera la recuperacin, reduce el dolor, la incapacidad funcional, el tiempo de ausentismo laboral y disminuye el riesgo de cronificacin. (Grado de Recomendacin A) Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) Los frmacos anti-inflamatorios no esteroideos aumentan de manera significativa la proporcin de pacientes con mejora global durante la primera semana de tratamiento. No hay diferencias significativas entre los distintos AINES ni con otros tratamientos (paracetamol, opiceos, relajantes musculares y tratamientos no farmacolgicos) en relacin con el alivio del dolor. (Grado de Recomendacin A) 226
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Relajantes musculares Los relajantes musculares, versus un placebo, disminuyen el dolor y la tensin muscular; pero no se han encontrado diferencias significativas en las medidas de resultados entre los diferentes relajantes. Los efectos adversos en los pacientes que usan relajantes musculares son frecuentes e incluyen dependencia, somnolencia y mareos; por esta razn su uso en la prctica diaria deben listarse. (Grado de Recomendacin C) Analgsicos (paracetamol acetaminofn, opioides) No se encuentran diferencias consistentes, respecto a la disminucin del dolor, entre los analgsicos citados y los frmacos anti-inflamatorios no esteroideos; sin embargo, los opioides se usan cuando existen contraindicaciones para la utilizacin de los AINES, o cuando el control de dolor con ellos no es adecuado. La utilizacin simultanea de AINES disminuye los requerimientos de opioides (Grado de Recomendacin C) Fisioterapia La literatura incluye ejercicios de espalda, tratamientos trmicos, diatermia con onda corta, ultrasonido, hielo, estimulacin elctrica nerviosa trascutanea, masaje y manipulaciones; los estudios no muestran diferencias significativas sobre de su efecto en el cambio del dolor. (Grado de Recomendacin C). Inyecciones epidurales de esteroides No se hallaron diferencias significativas respecto a la proporcin de pacientes curados o con mejora cuando se compararon grupos que recibieron inyecciones epidurales de esteroides, solucin salina, bupivacaina epidural o puncin lumbar simple. (Grado de Recomendacin C) Reposo en cama No se han encontrado evidencias de que el reposo en cama sea mejor, pero s evidencia de empeoramiento frente a ningn tratamiento, consejo de permanecer en actividad, ejercicios de espalda, fisioterapia, manipulacin espinal o AINE. Los efectos adversos del reposo en cama incluan rigidez articular, desgaste muscular, prdida de la densidad mineral sea, lceras de decbito y tromboembolismo venoso. (Grado de Recomendacin E). Consideraciones especiales. El dolor lumbar agudo normalmente es autolimitado (90% de los pacientes se recuperan en 6 semanas), aunque 2% a 7% desarrollan dolor crnico. El dolor recurrente es la causa de 75% a 85% del ausentismo laboral. Con base en la revisin presentada, se pueden esbozar algunos modelos tericos tanto a manera de algoritmo para el tratamiento de dolor lumbar agudo, as como para el planteamiento de preguntas que sirvan de marco para la definicin de proyectos de investigacin relevantes para el futuro. En un intento por sintetizar lo encontrado, se plantea un flujograma de decisiones, que obviamente depende de muchos factores y que solo pretende servir de gua en la prctica diaria. Se advierte, sin embargo, que no es un protocolo rgido y que est expuesto a la influencia externa de la experiencia de tratantes, a sus expectativas y a las de los propios pacientes. 227
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Algoritmo para el estudio y tratamiento del dolor de espalda Manejo del dolor lumbar agudo Finalmente, se presentan algunas consideraciones que pueden servir de marco de referencia en la vida profesional diaria.
DOLOR
PRIMER A SEM ANA NO MEJORIA HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO GAMAGR AFIA OSEA? RAYOS X? RM? SEGUNDA SEM ANA
(+)
ACETAMINOFEN AINES Mapas de Dolor Astenia/Adinamia COMBINACION ES Perdida de Peso? Signos Neurolgicos Escoliosis + Alteraciones de la Marcha
(-)
Observacin REPLANTEAR Medicacin DIAGNOSTICO Terapia Fisica
(-)
ACTIVIDAD A TOLERANCIA
Mejora
GRUPOS DE RIESGO CRONIFICACION
(+)
(-)
(+)
(+)
Gamagrafa sea Rayos X
MEJORIA
TERAPIA FISICA
Laboratorios CH VSG Electroforesis de Protenas Bence Jones P de O TRATAMIENTO Fosfatasa Alcalina y cida ESPECIFICO Antgeno Prosttico
Alta
1. TAC? 2. RM N? contraste? 3. Neurofisiologia?
ESTUDIO S ESPECIALES 5. Rayos X dinm icos? 6. T om ografia lineal con m edio de 7. Biopsia percutnea?
TRATAMIENTOS ESPECIFICOS
Manejo moderno del dolor de espalda Conocimiento y aplicacin de los avances en dolor e incapacidad. Actitud mental optimista y positiva Combatir la depresin e incrementar la confianza Terapia grupal pero con consejeria individual Participacin activa del paciente con asignacin de responsabilidades. Paciente protagonista de su tratamiento y mejora Adquisicin de habilidades y fortalecimiento fsico Participacin activa de la pareja y/o familia
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Rehabilitacion funcional nfasis en la funcin mas que en el dolor. Medidas objetivas de funcin dinmica y evaluacin permanente de los procesos. Principios de medicina deportiva. Soporte psicolgico. Retorno al trabajo. Principios de reactivacion funcional Estrategia consistente de manejo. Adecuado control del dolor. Incremento progresivo de actividad y ejercicio. Cambios conductuales. Estrategia para cambiar los pensamientos negativos y modificar el dolor. Responsabilidad personal del paciente. Cambios transferidos a la vida diaria. Objetivo fundamental: regresa al trabajo. Programas de mantenimiento. Principios generales de manejo Medidas sintomticas simples. Actividades ordinarias normales. Objetivos: Evitar el desarrollo de disfuncin fsica y conducta dolorosa.
REFERENCIAS:
1. Van der Heijden GJMG, Bouter LM, Terpstra-Lindeman E. De effectiviteit van tractie bij lage rugklachten. De resultaten van een pilotstudy. Ned T Fysiotherapie 1991;101:37-43. 2. igos S, Bowyer O, Braen G, et al. Acute low back problems in adults. Clinical Practice Guideline no.14. AHCPR Publication No. 95-0642. Rockville MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, US, Department of Health and Human Services. December 1994. Search date not stated; primary sources The Quebec Task Force on Spinal Disorders Review to 1984, search carried out by National Library of Medicine from 1984, and references from expert panel. 3. Andersson GBJ. The epidemiology of spinal disorders. In: Frymoyer JW, ed. The adult spine: principles and practice. 2nd ed. New York: Raven Press, 1997:93-141. 4. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical examination tell us about low back pain? JAMA 1992;268:760-765. 5. Bongers PM, de Winter CR, Kompier MA, et al. Psychosocial factors at work and musculoskeletal disease. Scand J Work Environ Health 1993;19:297-312. 6. Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Engl J Med 1988;318:291-300.
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GUIAS MEDICINA INTERNA
Crisis hiperglicmica en el paciente adulto con diabetes

Yessica Cadavid Aljure - RIII Md Interna Marco A. Lujn Agmez - Jefe Dpto Mdico
ESTRATEGIAS DE BSQUEDA: Bases de datos primarias y secundarias. PALABRAS CLAVES: Hiperglicemia, cetoacidosis diabtica, estado hiperosmolar hiperglicmico, crisis hiperglicmica del paciente con diabetes mellitus, complicaciones agudas de la diabetes mellitus. I. DEFINICIONES Las crisis hiperglicmicas no son ms que estados de descompensacin aguda de la diabetes consistentes en hiperglicemia secundaria a la ausencia absoluta o relativa de insulina e incremento de las hormonas contrareguladoras (glucagn, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento) que conlleva al incremento de la osmolaridad plasmtica y/o aumento en la produccin de cuerpos cetnicos en sangre. II. CLASIFICACION II.a. CETOACIDOSIS DIABTICA Consiste en la triada de hiperglicemia no controlada, acidosis metablica e incremento de la concentracin total de cuerpos cetnicos. II.b. ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICMICO Es definido como la presencia de hiperglicemia severa, hiperosmolaridad y deshidratacin en ausencia de cetoacidosis significativa. III. DIAGNOSTICO III.a. CETOACIDOSIS DIABETICA Clnica: Poliuria, polidipsia, polifagia, prdida de peso, debilidad, anorexia, nuseas, vomito, dolor abdominal y alteracin de la conciencia (desde somnolencia hasta coma profundo). Examen Fsico: signos de deshidratacin, hipotensin, taquicardia, shock respiracin acidtica (Kussmaul), pulso dbil (filiforme), alteracin de la conciencia. Hallazgos de laboratorio: ver tabla 1. 230
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III.b. ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO Clnica: Poliuria, polidipsia, polifagia, prdida de peso, debilidad, anorexia, alteracin de la conciencia, letargia, confusin, focalizacin neurolgica, convulsiones y coma. Puede presentarse nuseas, vmito y dolor abdominal pero es mucho menos frecuente que en la cetoacidosis. Examen Fsico: signos de deshidratacin y alteracin de la conciencia ms severa que en la cetoacidosis, hipotensin, taquicardia, pulso dbil (filiforme) y shock. Hallazgos de laboratorio: ver tabla 1. Tabla 1. Hallazgos de Laboratorio en Crisis Hiperglicmicas
*Osmolaridad srica efectiva: 2(Na mEq/L)+Glucosa/18 **Anion GAP: Na+ - (Cl- + HCO3-) IV. INTERVENCIONES: IV.a. LABORATORIOS: 1. Solicitar: Glicemia, BUN, Creatinina, Sodio, Potasio, Cloro, Gases Arteriales, Cuadro Hemtico, Parcial de Orina, Cetonuria, Cetonemia y Electrocardiograma. 2. Complementarios segn el cuadro clnico: Cultivos, Rx trax y abdomen, Fsforo, Magnesio, TAC cerebral si presenta signos de focalizacin y HBA1c. Se debe tener precaucin con leucocitosis, hiponatremia, Hiperkalemia, hipokalemia e hiperamilasemia. IV.b. MANEJO: IV.b.1. Fluidoterapia 1. 2. 3. 4. 5. Nada Va Oral Oxigeno por cnula nasal a 3 litros/minuto si saturacin de oxgeno < 90% Catter central si presenta shock hipovolmico o deshidratacin severa. Sonda vesical si presenta compromiso del estado de conciencia u oliguria. Solucin salina 0.9% 1- 1,5 litros en la primera hora (15-20 cc/kg/h) en ausencia de compromiso cardiaco. 231
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6. Continuar con Solucin Salina 0.9% entre 250 - 500 cc/h si el sodio corregido es bajo o Solucin Salina 0.45% entre 250 - 500 cc/h si el sodio corregido es normal o alto. 7. Precaucin con el manejo de lquidos en los pacientes con compromiso renal o cardiaco. 8. Cuando la glicemia descienda alrededor de 200 mg/dl en la cetoacidosis diabtica o 300 mg/ dl en el estado hiperosmolar hiperglicmico se inicia infusin con DAD 5% sin suspender la infusin de Solucin Salina a una rata total de 150 - 250 cc/h. IV.b.2. Insulinoterapia 1. Simultneamente iniciar insulina cristalina 0.1 U/kg IV en bolo y continuar a 0.1 U/kg/h en infusin, luego de descartar Hipokalemia. 2. Si se decide no administrar bolo de insulina cristalina, la dosis inicial de la infusin de insulina cristalina se deber incrementar a 0.14 U/kg/h. 3. Si la glicemia no disminuye mnimo 50 mg/dl por hora o no desciende el 10% en la primera hora se debe duplicar la dosis de insulina, luego de evaluar hidratacin. 4. Una vez la glicemia disminuya a 200 mg/dl en la cetoacidosis diabtica o 300 mg/dl en el estado hiperosmolar hiperglicmico, el goteo de insulina se reduce a 0.02 - 0.05 U/kg/h para mantener la glicemia entre 150-200 mg/dl y hasta resolver la acidosis en la cetoacidosis diabtico o entre 250 - 300 mg/dl en el estado hiperosmolar hiperglicmico. 5. Una vez resuelto el cuadro de cetoacidosis diabtica o estado hiperosmolar e iniciada la va oral, se debe iniciar con el esquema de insulina subcutnea a 0.5 - 0.8 U/kg/da. La infusin de insulina cristalina se suspende solo una o dos horas despus de la primera dosis de insulina subcutnea. IV.b.3. Reposicin de potasio 1. Asegurar un gasto urinario de alrededor de 50 cc/h 2. Mantener los niveles de potasio srico entre 4 a 5 mEq/L 3. Si el potasio srico es menor de 3.3 mEq/L, administrar de 20 a 30 mEq/h de potasio hasta que el potasio srico sea mayor de 3.3 mEq/L 4. Si el potasio srico se encuentra entre 3.3 y 5.2 mEq/L administrar de 20 a 30 mEq de potasio en cada litro de solucin salina 5. Si el potasio srico es mayor de 5.2 mEq/L no administrar potasio. 6. El potasio srico debe medirse cada 2 horas IV.b.4. Reposicin de bicarbonato 1. Existe controversia en la reposicin de bicarbonato 2. Si el pH arterial es mayor o igual a 6.9 no administrar bicarbonato 3. Si el pH arterial es menor de 6.9 administrar 100 mEq de bicarbonato en 400 cc de agua destilada ms 20 mEq de cloruro de potasio y pasar en 2 horas. Repetir cada 2 horas hasta que el pH arterial sea mayor o igual a 7. Medir potasio srico cada 2 horas. 232
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IV.b.5. Reposicin de fosfato 1. Si en un paciente con cetoacidosis diabtica se documentan niveles de fosfato menores de 1 mg/dL o en aquellos pacientes con disfuncin cardiaca, anemia o depresin respiratoria, se debe administrar fosfato de potasio 20-30 mEq/l a una rata mxima de 1.5 ml/h. 2. No hay estudios de reposicin de fosfato en pacientes con estado hiperosmolar hiperglicmico. IV.c. Monitoreo de pH, electrolitos, funcin renal y glicemia 1. Medir glucometra cada hora mientras se mantenga infusin de insulina 2. Medir BUN, Creatinina, electrolitos y gases arteriales cada 2 horas. V. CRITERIOS DE RESOLUCIN V.a. CRITERIOS DE RESOLUCIN DE LA CETOACIDOSIS Glicemia menor de 200 mg/dl y dos de los siguientes criterios: a. Bicarbonato srico mayor o igual a 15 mEq/L b. pH venoso mayor de 7.3 c. Anion GAP calculado menor o igual a 12 mEq/L V.b. CRITERIOS DE RESOLUCIN DEL ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICMICO Osmolaridad normal y recuperacin del estado mental normal. VI. PRONOSTICO La mortalidad en pacientes con cetoacidosis diabtica es menor del 5% en centros con experiencia. La mortalidad de los pacientes con estado hiperosmolar puede llegar al 15%. El pronstico est relacionado con la edad avanzada y la presencia de coma e hipotensin. VII. ALGORITMO DE MANEJO DE LAS CRISIS HIPERGLICEMICAS EN ADULTOS Evaluacin completa inicial. Realizar glucometra, cetonemia y cetonuria. Tomar perfil metablico. Iniciar lquidos IV SSN 1 L/h Evaluacin completa inicial. Realizar glucometra, cetonemia y cetonuria. Tomar perfil metablico. Iniciar lquidos IV SSN 1 L/h
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Enfermedad tromboemblica venosa

Dr. Omar de Jess Cabarcas Barboza RII Md Interna Dr. Marco A.Lujn Agmez
ETEV: Enfermedad Tromboemblica Venosa TEP: Trombo Embolismo Pulmonar TVP: Trombosis Venosa Profunda HBPM: Heparina de Bajo Peso Molecular HNF: Heparina No fraccionada SC: Subcutnea IV: Intravenosa FVC: Filtro de Vena Cava SAF: Sndrome Antifosfolpidos
DEFINICIN Entidad que consiste en la Formacin de trombos (eritrocitos y fibrina,) con oclusin parcial o total de la luz de los vasos del sistema venoso produciendo clnicamente hinchazn, edema y dolor localizado adems entidades relacionadas con patologas potencialmente fatales. EPIDEMIOLOGA En los estados Unidos la Incidencia de TVP es de 0.5 por 1000 individuos/ao. Afecta aproximadamente 2 millones de personas de las cuales 600.000 sufren de TEP. En Colombia, no se han realizado estudios de rigor cientfico que describan la prevalencia de ETEV; sin embargo se piensa que los datos que se tienen en la actualidad son reproducibles a nivel nacional.
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FACTORES DE RIESGO
Cuando estamos ante un paciente con sospecha o confirmacin de ETEV; debemos evaluar cules son los factores de riesgo que estn presentes teniendo en cuenta los conceptos de la trada de Virchow. Es as como aquellas personas con ETEV, sin factores de riesgo muy evidentes (trauma, ciruga mayor, inmovilizacin prolongada, entre otras) y por lo general jvenes; estamos en la obligacin de descartar Trombofilias primarias (dficit de antirombina III, SAF, Dficit de protena C y S, entre otras.) solicitando pruebas especiales para la deteccin de las mismas; antes de iniciar la terapia con anticoagulantes para evitar un diagnstico no oportuno, falsos positivos, entre otros.
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DIAGNSTICO TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
3 Estudios bien diseados demostraron la pobre sensibilidad y especificidad que tenan el signo de Homans (el ms importante de los signos por su mayor sensibilidad) y los hallazgos clnicos para hacer diagnstico de TVP. Teniendo en cuenta esto, Wells y colaboradores Proponen un modelo clnico de prediccin de TVP. Este modelo est constituido por caractersticas del examen fsico y factores de riesgo para ETEV.
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IMGENES DIAGNSTICAS A pesar que la Venografa es el gold standard diagnstico; el ultrasonido por compresin, es el estudio imagenolgico inicial en los pacientes con sospecha de TVP. El ultrasonido Doppler color flujo tiene una sensibilidad y especificidad entre 95 y 99%. Falsos negativos Pueden verse en pacientes obesos o con una extremidad muy edematosa y las trombosis muy proximales (iliacas). La diferenciacin de una TVP aguda de una crnica por parmetros ecogrficos es muy difcil. Si un ultrasonido de miembros inferiores inicial, no muestra resolucin completa del trombo; es difcil determinar en un nuevo US si estamos ante una TVP recurrente o definitivamente hallazgos compatibles con un proceso crnico.
VENOGRAFA POR TOMOGRAFA COMPUTARIZADA Dentro de las ventajas de la Venografa por TAC podemos enunciar su alta precisin diagnstica; mostrando una sensibilidad de 83-90%, la habilidad de detectar patologa no Tromboemblica, alta reproducibilidad de los hallazgos debido a que no es operador dependiente. De las desventajas podemos mencionar su alto coste, la exposicin radiacin, riesgo de nefropata inducida por medio de contraste, y puede ser afectado por artefactos.
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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR En la mayora de los casos el TEP es una consecuencia de la extensin del mismo proceso fisiopatolgico de la TVP; teniendo en cuenta que cerca del 70% de las embolias pulmonares cursan con TVP. Segn estudios prospectivos de cohortes tiene una tasa de mortalidad que vara del 7 al 11%; con una probabilidad 3 veces mayor en los pacientes con TEP recurrente con respecto a TEP asociado a TVP. La prevalencia de TEP en pacientes hospitalizados segn un estudio en estados unidos de 1979 a 1999 fue del 0,4% con una incidencia anual de 600.000 casos. Los factores de riesgo predisponentes son los mismos que en las TVP teniendo en cuenta que hacen parte del mismo fenmeno fisiopatolgico. MANIFESTACIONES CLNICAS En el 90% de los casos, se sospecha un TEP por la presencia de sntomas clnicos como disnea (80%), dolor torcico (75%), hemoptisis (11%), y sncope (19%), entre otros; solos o en combinacin. El sncope es raro que se presente sin embargo cuando se establece es importante ya que puede ser un indicio de reduccin grave de la reserva hemodinmica. En los casos ms severos, puede cursar con hipotensin y signos de shock. El dolor torcico es de carcter pleurtico, combinado o no con disnea, es una de las presentaciones ms frecuentes de TEP En cuanto a los signos clnicos se encuentran taquipnea (20%), taquicardia (26%),signos de TVP(15%),Cianosis(11%),fiebre (7,5%),etc. DIAGNSTICO De la misma manera, Dr. Wells y colaboradores establecen un Score de probabilidad para TEP a saber;
Mayor a 6 = Alta Probabilidad 2- 6 = Probabilidad Intermedia Menor de 2 = Baja probabilidad. DMERO D La deteccin de Dmero D por ELISA es una herramienta til en los pacientes con baja probabilidad para presentar un TEP debido a su alto valor predictivo negativo.
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ELECTROCARDIOGRAMA El hallazgo ms frecuente en TEP es la taquicardia sinusal; en otras ocasiones se pueden encontrar S en la derivacin I, Q en la DIII y onda T negativa en DIII. ULTRASONIDO POR COMPRESIN DE MIEMBROS INFERIORES Teniendo en cuenta que la embolia pulmonar cursa en un 70% de los casos con TVP; se realiza este estudio como mtodo de bsqueda de foco embolgeno. RX DE TORX Es usualmente normal; por lo que nos es til para descartar aquellas patologas que cursan con disnea importante y alteraciones del parnquima pulmonar, neumotrax o neumomediastino. En algunos casos se observa una radiopacidad entre la pleural y la regin basal que sugiere infarto pulmonar; este signo radiolgico se llama la Joroba de Hampton. GAMMAGRAFA DE VENTILACIN/PERFUSIN Su rendimiento diagnstico aumenta cuando se combina con los score clnicos de probabilidad para TEP; con alta especificidad dndole un alto valor predictivo positivo en aquellos pacientes con score de alta probabilidad o intermedia. Su rendimiento diagnostico es dbil en los pacientes con baja probabilidad. ANGIOTAC Tiene una sensibilidad de70%, especificidad de 88% y valor predictivo negativo de 84%. Presenta mayor precisin en el diagnostico de TEP a nivel lobar y central que en las porciones segmentarias, y poca precisin en las ramas subsegmentarias; en sta ltima, su resultado normal no excluye la presencia de trombo subsegmentario. ARTERIOGRAFA PULMONAR Es el gold stndard diagnstico para TEP pero el carcter invasivo hace que su uso por los clnicos, sea ms selectivo.las recomendaciones actuales reservan su uso cuando las pruebas no invasivas no han sido concluyentes.
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Tomado de Guas de Prctica Clnica sobre Diagnstico y Manejo del Tromboembolismo Pulmonar Agudo. Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1330.e1-1330.e52.
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RECOMENDACIONES DE MANEJO EN TVP SEGN ACCP CHEST 2008 Heparina o Fondaparinux en terapia corta de 5 Das unido a anticoagulante oral (GRADO IA) Alta sospecha de TVP iniciar Anticoagulacin hasta confirmacin Diagnstica (GRADO IC) El uso de heparinas o Fondaparinux + Warfarina hasta INR mayor de 2.0 en 24 horas (GRADO IC)
Tomado de seventh ACPP CHEST 2008
TVP+ factores de riesgo modificables-transitorios : 3 meses (GRADO IA) TVP sin causa identificada: 3 meses iniciales y evaluar posteriormente si extender la terapia (GRADO 2C) TVP proximal, Fx de riesgo bajo de sangrado, buen control ambulatorio tratamiento (6 meses) (GRADO IC) TVP segundo episodio tratamiento prolongado (Grado IA). TVP distal Anticoagulacin por 3 meses (Grado 2C). TVP + cncer HBPM por 3-6 meses (Grado IA). Anticoagulacin posterior indefinidamente o hasta que desaparezca la neoplasia. No se recomienda filtro de vena cava sumado a Anticoagulacin (GRADO IA) Para los pacientes con contraindicaciones para Anticoagulacin por riesgo alto de sangrado, recomendamos la colocacin de filtro de vena cava (GRADO IC) Para pacientes que tienen filtro de vena cava, se puede recomendar un curso corto de anticoagulantes si el riesgo de sangrado desaparece (GRADO IC) 241
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INDICACIONES DE RETIRO FILTRO DE VENA CAVA No sea necesario a largo plazo Riesgo de TVP de base Bacteriemia activa Estados hipercoagulables en pacientes con riesgo alto de trombosis de la vena cava inferior mayor que TEP
CONTRAINDICACIONES DEL RETIRO FILTRO DE VENA CAVA Filtro que no se pueda retirar Cogulo en el filtro mayor de 1 cm Cogulo persistente en pelvis y en extremidades inferiores RECOMENDACIONES DE MANEJO EN TEP SEGN RECOMENDACIONES ACCP CHEST 2008 Pacientes con TEP confirmada recomienda dar curso corto de HBPM SC,HNF IV ajustada a dosis o Fondaparinux (Grado 1 A) Pacientes con alta sospecha clnica de TEP, se recomienda iniciar tratamiento anticoagulante mientras se confirma con las ayudas diagnsticas (Grado C) Pacientes con TEP agudo, tratamiento inicial con HPBM,NHF,o fondaparinux junto con anticoagulantes orales(Grado 1 A); al menos 5 das y hasta llevar el INR a valores mayor de 2.0 en 24 horas (Grado 1C) Pacientes con TEP agudo, si se usa HNF se recomienda un bolo de 80 U/kg o 5000 U y luego una dosis de 18U/kg/h en infusin continua (1300 u/h) ajustando la dosis de acuerdo a TPT a para mantenerlo en valores entre 30 y 70 segundos (Grado 1C). En caso de utilizar la va de administracin SC se recomienda una dosis de 17,500 U inicial y continuar con 250 U/Kg dos veces al da(Grado 1C) Pacientes con TEP no masivo se recomienda HBPM sobre las HNF (grado 1 A); en aquellos casos con TEP masivo donde se ha pensado en la realizacin de tromblisis o la va subcutnea no es una va recomendable de absorcin se recomienda HNF sobre las HBPM o Fondaparinux (Grado 2C) Pacientes con compromiso hemodinmico se recomienda la terapia tromboltica al menos que haya contraindicacin para ello (Grado 1B) Cuando la terapia tromboltica es usada se recomienda la administracin va perifrica en vez de catter en la arteria pulmonar (Grado 1B) y en infusin corta por ejemplo: 2 horas (Grado 1B) Pacientes con gran compromiso y contraindicacin de terapia Fibrinoltica se recomienda embolectoma pulmonar si las condiciones locativas y tecnolgicas lo permiten (Grado 2C) Paciente con TEP con factor de riesgo transitorio se recomienda anticoagulantes orales por 3 meses (Grado 1 A) 242
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Pacientes con segundo episodio de ETEV se recomienda tratamiento a largo plazo (Grado 1 A) Pacientes con TEP y cncer se sugiere HPBM los primeros 3 a 6 meses de terapia anticoagulante Grado 1 A y continuar con la terapia anticoagulante con heparina, antivitamina K orales indefinidamente o hasta que la neoplasia desaparezca (Grado 1 C) El riesgo-beneficio de continuar con tratamiento anticoagulante debe ser evaluado peridicamente (Grado 1C) Los niveles ptimos de INR deben estar entre 2.0 y 3.0 (Grado 1 A) Pacientes que presenta TEP y esta asintomtico se recomienda continuar tratamiento anticoagulante prolongado comparado con el TEP sintomtico (Grado 1 C)
BIBLIOGRAFA
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Estado epilptico
Dra. YASMIN ABUABARA TURBAY MD, Especialista en Medicina Interna Profesora Departamento mdico Facultad de Medicina Universidad de Cartagena
La epilepsia se define como un sndrome clnico, crnica caracterizada por la recurrencia de crisis, de manifestacin clnica variable y etiologas diversas. Aunque una gran variedad de factores influyen en la incidencia y prevalencia de las convulsiones, casi 5 a 10% de la poblacin tendr al menos una convulsin durante su vida; la incidencia es mayor en la primera infancia y al final de la vida adulta y de estos pacientes hasta un 28% llegan a ser tratados en los servicios de urgencias anualmente. En Estados Unidos, la prevalencia esta en el rango de 6,6 por mil personas, segn estadsticas nacionales, en Colombia se ha calculado una prevalencia de 10,3 por cada 1000 habitantes. Se define como estado epilptico, la presencia de crisis convulsivas frecuentes o de duracin excesiva, algunos investigadores limitan la duracin de la convulsin a 30 minutos, puesto que sobrepasado este tiempo, suele presentarse una lesin neuronal irreversible. Lowenstein y colaboradores, han cuestionado esta definicin y proponen que el estado epilptico debe ser definido como la presencia de una crisis con una duracin mayor a 5 minutos, o 2 o ms crisis sin recuperacin completa de la conciencia entre ellas. Esto es basado en el hecho que las crisis generalmente tiene una duracin entre uno y dos minutos y despus de 5 minutos es poco probable que las crisis ceda espontneamente, adems entre ms prolongada sea ms difcil ser su control con los medicamentos disponibles, siendo mayor el dao neuronal. Es ms comn en los extremos de la vida, en personas de raza negra y de gnero masculino. La mortalidad del mismo vara entre 5 y 22%, elevndose hasta el 65% en los pacientes refractarios a los tratamientos de primera lnea. ETIOLOGIA Una crisis convulsiva es el resultado de una descarga neuronal sbita, excesiva y desordenada en una corteza cerebral estrictamente normal o patolgica. Se origina por una inestabilidad de la membrana neuronal causada, a su vez, por una hiperexcitacin de la misma o por un dficit de los mecanismos inhibidores normales. La causa ms frecuente de crisis convulsiva y de estado epilptico es la suspensin del medicamento antiepilptico en un paciente con antecedentes de esta patologa. El sndrome 244
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convulsivo puede ser debido a mltiples causas cerebrales y sistmicas (epilepsia secundaria o adquirida), aun cuando tambin puede presentarse sin que exista una causa demostrable (epilepsia idioptica). Otras causas suelen ser las infecciones del sistema nervioso central, metablicas, (hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia), intoxicaciones, trauma-tismos craneoenceflicos, fiebre, malformaciones arteriovenosas, tumores cerebrales, insuficiencia heptica, uremia, y compromiso del sistema nervioso central por lupus eritematoso sistmico, entre otras. (Tabla 1).
CLASIFICACIN DE LAS CONVULSIONES Desde el 2001, la ILAE propuso utilizar un esquema diagnstico que pudiese evaluar de una manera integral los pacientes, tomando como referente cinco ejes diagnsticos, los cuales son: Eje I Eje II Eje III Eje IV Eje V - Descripcin de la semiologa neurolgica de la crisis - Tipo o tipos de crisis epilpticas segn la ILAE - Diagnstico Sindromtico segn la ILAE - Especificar etiologa de la crisis - Grado de discapacidad neurolgica
DIAGNOSTICO Lo fundamental es la historia clnica obtenida con ayuda del paciente y otros observadores del evento. Se debe indagar por supresin de frmacos antiepilpticos, un traumatismo reciente, 245
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consumo reciente de alcohol, entre otros factores precipitantes ya anotados (Tabla 1). Si el paciente es diabtico se considera la existencia de hipoglicemia inducida por frmacos; si tiene lupus eritematoso, se analiza la posibilidad de afeccin del sistema nervioso. Otro aspecto fundamental en el diagnstico es el examen fsico completo, el examen neurolgico debe ser muy bien ejecutado, incluyendo fundoscopia. Es importante adems complementar con exmenes de laboratorio tales como cuadro hemtico, electrolitos sricos, glicemia, creatinina, transaminasas, gases arteriales, estudios toxicolgicos en pacientes en los que se sospeche que el factor precipitante de la crisis fue la utilizacin o el contacto con ciertas sustancias, estudio de lquido cefalorraqudeo obtenido mediante puncin lumbar ante la sospecha de neuroinfeccin. Es de gran utilidad la Tomografa Axial Computarizada, especialmente si la crisis aparece en la edad adulta y si las convulsiones son focales, con el objeto de investigar una lesin estructural, un tumor cerebral o trastornos vasculares. El Electroencefalograma no se efectua de urgencia, pero posteriormente es til para indagar sobre etiologa de la crisis. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Sncope Sncope vasovagal Arritmia cardaca Valvulopata cardaca Insuficiencia cardaca Hipotensin ortosttica Trastornos psicolgicos Convulsin psicgena Hiperventilacin Crisis de pnico Trastornos metablicos Lapsos de memoria etlicos Delirium tremens Hipoglucemia Hipoxia Frmacos psicoactivos (p. ej., alucingenos) Jaqueca Jaqueca contusional Jaqueca basilar Accidente isqumico transitorio (TIA) TIA basilar Trastornos del sueo Narcolepsia/catapleja Mioclonas benignas del sueo Trastornos del movimiento Tics Mioclonas no epilpticas Sonambulismo Coreoatetosis paroxstica Trastornos especiales de los nios Episodios de contencin de la respiracin Jaqueca con dolor abdominal recidivante y vmitos cclicos Vrtigo paroxstico benigno
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ALGORITMO DE MANEJO DE LAS CRISIS EPILPTICAS Y EL ESTADO EPILEPTICO
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TRATAMIENTO En las crisis aisladas, que no configuran un estado epilptico, el tratamiento debe ser conservador. Es frecuente que los paciente que llegan a Urgencias despus de haber tenido una crisis convulsiva sean tratados como si fuese un estado epilptico. El estado epilptico es una urgencia vital, dentro de sus complicaciones ms frecuentes se destacan arritmias cardacas, hipertermia, disfuncin autonmica, edema pulmonar, rabdomiolisis y broncoaspiracin. Puede haber dao neurolgico permanente secundario a actividad convulsiva prolongada y por tanto, una vez se realiza diagnstico del mismo, debe ser atendido y corregido lo antes posible, trazndonos objetivos fundamentales tales como: a. b. c. d. e. Apoyar las funciones vitales Identificar y tratar las causas precipitantes Indagar sobre trastorno hidroelectroltico o metablico (Hiponatremia, Hipoglicemia) Evitar y/o tratar las complicaciones Administrar anticonvulsivantes en forma inmediata e instaurar un tratamiento a largo plazo.
Como medidas generales debemos: a. Asegurar una funcin cardiorrespiratoria adecuada b. Administrar oxgeno por cnula nasal a 2 litros/min c. Canalizar vena perifrica d. Tomar muestra sangunea para el laboratorio. 248
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Dentro de las medidas especficas se destacan: a. Por la vena perifrica iniciar una infusin de 50 gr de glucosa (125 ml de DAD al 10%) con 100 mg de tiamina, si se desconoce la causa del estado epilpticos. b. Aplicar Lorazepam2-4 mg (0,1 mg/kg) IV cada 3-4 minutos con el total de 8 mg Diazepam 5-10 mg (0.15mg/kg) IV cada 3-4 min hasta 20 mg (dosis total). Si el acceso venoso no puede obtenerse, diazepam puede administrarse por va rectal, endotraqueal o intraosea, o midazolam 0,2mg/kg, se puede administrar por va intramuscular. En los estudios cabeza a cabeza ms recientes, se ha encontrado una mejor evidencia con el uso de midazolam vs lorazepam, por su via de administracin, su rapidez de accin y su costo. Es importante recalcar la accin depresora de estas drogas sobre el centro respiratorio. c. Aplicar fenitoina va IV muy lentamente, a una velocidad que no supere los 50 mg por minuto hasta alcanzar 20-30 mg/kg/da. La dosis total se diluye en 50 ml de solucin salina para pasarla en 10 a 30 minutos. El 80% de los status convulsivos se controlan con este esquema. Si las medidas anteriores no han tenido xito, se instauran las siguientes, sin retirar las ya tomadas. Agregar: a. Clonazepam (ampollas x 1mg). Disolver 5 ampollas en 500 ml de solucin salina y perfundir a 20 ml/hora b. Acido valproico por va rectal (suspensin 5 ml=250 mg) en dosis inicial de 250 mg continuando con 500 mg cada 6 horas por enema. Se debe aplicar vaselina alrededor de la zona anal. c. Acido valproico por va rectal (suspensin 5 ml=250 mg) en dosis inicial de 250 mg continuando con 500 mg cada 6 horas por enema. Se debe aplicar vaselina alrededor de la zona anal. d. Fenobarbital a una dosis de 10-20 mg / kg. Tenga cuidado con tanto hipotensin y depresin respiratoria. Si no se han controlado las convulsiones el paciente debe ser trasladado a la unidad de cuidado intensivo para proteccin de va area, utilizando ventilacin mecnica, sedacin con barbitricos y relajantes musculares, debido a que el paciente se encuentra en un Estado Epilptico Refractario (EER), las posibilidades teraputicas con las que disponemos son: a. MIDAZOLAM Dosis de carga de 0,2mg/kg, seguido de una infusin de 0,05-2,0mg/kg/hora. b. PROPOFOL Dosis de 3-5 mg/kg de carga seguida de una infusin de 1-15 mg / kg por hora. Superior al midazolam y los barbitricos de accin ms corta para terminar EER. c. CIDO VALPROICO Dosis de carga de 15-20mg/kg iv. Perfil de seguridad excelente y la facilidad de administracin. La intubacin se puede evitar utilizando este agente. d. PENTOBARBITAL administrado a una dosis de carga de 5-10mg/kg seguido de perfusin y de 0.5-10mg/kg MANEJO POSTERIOR Ya controlado el estado epilptico, debemos identificar los factores precipitantes del mismo, para dar un tratamiento adecuado y minimizar el riesgo de un nuevo evento. 249
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Se realizar un anlisis detallado del caso, siendo la piedra angular del mismo una excelente historia clnica, apoyndonos a su vez en paraclnicos (Hemograma, qumica sangunea, estudio de txicos), segn lo encontrado en la anamnesis y en la clnica de paciente y en casos puntuales, considerar la realizacin de neuroimgenes, electroencefalograma y puncin lumbar. La terapia va oral se instaura lo ms pronto posible, utilizando dosis altas iniciadas con el fin de lograr niveles teraputicos en corto tiempo. Si el paciente tiene antecedentes de epilepsia, se debe incluir de ser posible, la determinacin de los niveles sricos de los anticonvulsivantes. Si es el primer episodio de estado epilptico o si hay antecedentes de tumor cerebral, trauma craneoenceflico o neurociruga, las neuroimgenes (preferentemente RM cerebral) deben realizarse lo ms pronto posible. Es importante la educacin al paciente, a los padres, familiares y cuidadores sobre la forma de administracin de medicamentos, mecanismos para identificacin de factores precipitantes y la importancia de evitar los mismos y la asistencia a controles mdicos peridicos de acuerdo al caso. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Magiorkinis E et al. Hallmarks in the history of epilepsy: Epilepsy in antiquity. Epilepsy Behav (2009) 2. The American Epilepsy Society: An Historic Perspective on 50 Years of Advances in Research Epilepsia,38(1):124-150, 1997 3. Engel, J. Report of the ILAE Task Force on Classification and Terminology. Epilepsia, 42, (6):796-80303, 2001 4. Lowenstein DH, BleckT, Macdonald RL. It's time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia1999; 40:120-122. 5. VelezA, Eslava-Cobos J. Epilepsy in Colombia: epidemiologic profile and classification of epileptic seizures and syndromes. Epilepsia. 2006; 47(1):193-201. 6. PradillaG, VesgaB, Leon-Sarmiento FE, GENECO. National neuroepidemiologicalstudy in Colombia (EPINEURO). Rev Panam Salud Publica 2003; 14: 104-111. 7. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989;30(4):389-399. 8. Engel J Jr. ILAE classification of epilepsy syndromes. Epilepsy Res 2006a;70(suppl 1):5-10. 9. Engel J Jr. Report of the ILAE classification core group. Epilepsia 2006b;47(9):1558-1568 10. Rev Neurol. 2009; 48(1): 39-50 11. Ann EmergMed. 2004; 43: 605-25. 12. N EnglJ Med 2001;344:1956 13. BlumeWT, LudersHO, Mizrahi E, et al. Glossary of descriptive terminology for ictalsemiology: ILAE task force on classification and terminology. Epilepsia2001;42(9):1212-1218.
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Tratamiento de falla cardaca aguda

Marco Antonio Lujn Agmez Md Internista Profesor Departamento Mdico
La falla cardiaca aguda se define como los signos y sntomas de falla cardiaca que se inician de forma sbita o la exacerbacin de de los mismo en un enfermo que los tena previamente; esta sintomatologa obliga casi siempre la consulta a emergencia. La mayora de los casos consultan por sobrecarga de volumen, un menor porcentaje se presentan con hipotensin y signos de bajo gasto, otros pueden asistir con signos de edema pulmonar agudo. En promedio, podemos decir que la sintomatologa de estos pacientes se presenta desde 5 das antes del ingreso. En los edema agudo de pulmn por lo general la sintomatologa aparece aproximadamente unas 4 horas previas. La falla cardiaca aguda en la principal causa de hospitalizacin en personas mayores de 65 aos, explica un milln de ingreso anualmente y una mortalidad del 25 al 30% a los 6 meses en Estados Unidos PRESENTACIN CLNICA DE LA FALLA CARDIACA AGUDA Se relaciona ms que todo con el grado de sobrecarga de volumen que pueda estar presentando el paciente. La forma de presentacin depende la enfermedad de base, y el tiempo en la cual tuvo su desarrollo. Por lo general la falla cardiaca aguda resulta de una crnica en el 70% de los casos, un 25% estn debutando y el otro 5% se refiere a los casos que son refractarios. En cuanto a las cifras de tensin arterial un 8% se presentan con hipotensin y el 3% en choque. Llama la atencin que la gran mayora, tiene la fraccin de eyeccin conservada. DIAGNOSTICO EVALUACIN Y TRIAJE Valoracin temprana: en esta fase es importante garantizar la oxigenacin. Podemos a su vez determinar en ella varios pasos 1- Definir la severidad de la falla: a pesar de varias clasificaciones propuestas, la ms generalizada y aceptada actualmente se basa en la circulacin perifrica si est frio o caliente y en la auscultacin pulmonar (congestivo o seco). Los pacientes se pueden clasificar como caliente y seco, caliente y hmedo, frio y seco, frio y hmedo. Por supuesto que el paciente ms grave es aquel que necesite ms oxigeno y tenga la tensin arterial ms baja. Los parmetros ms importantes de gravedad son la clnica que presenta y pruebas de 251
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laboratorio como el Bun mayor de 43, creatinina mayor de 2.75 mg/dl, una tensin arterial sistlica menor de 115. 2- Establecer la etiologa de la falla, ejemplo: sndrome coronario agudo, cardiomiopatas, miocarditis, enfermedades valvulares, enfermedad cardiaca hipertensiva. 3Establecer causas precipitantes. 4-Decidir donde manejar el paciente, las manifestaciones de severidad determinaran si permanecen en urgencias o trasladar a medicina critica. Es importante distinguir la diferencia entre el manejo de la falla cardiaca aguda y la crnica, en la falla crnica se tiene como base medicamentos que han mostrado disminuir la morbilidad como los IECAS y los betabloqueadores, mientras que la falla cardiaca aguda se tienen metas como la estabilizacin hemodinmica, soporte de oxgeno y ventilatorio, aliviar la sintomatologa. Algunos de los frmacos o medidas en la crnica pueden no aplicar en la aguda como por ejemplo los betabloqueadores. MANEJO DE LA FALLA CARDIACA AGUDA Los principios generales que tienen que tenerse en cuenta para su manejo son: 1-mejorar los sntomas 2- manejo de la sobrecarga o su redistribucin hasta un nivel adecuado3- buscar la etiologa 4-buscar factores predisponentes 5- optimizar la terapia crnica que trae hasta un nivel adecuado 6-minimizar los efectos coloaterales de los medicamentos 7- identificar los pacientes que se pueden beneficiar de la revascularizacin 8- educar a los pacientes sobre los medicamentos claves. En el contexto de la falla cardiaca aguda, varios medicamentos para el manejo de la falla cardiaca con fraccin de eyeccin comprometida y preservada, tienen cabida en emergencias. Oxigenacin: utilizar sistema ventury o mscara de reservorio, cuando no se logra una oxigenacin adecuada o hay tendencia a la hipercapnia a pesar del manejo anterior, se puede utilizar ventilacin no invasiva, en ultima instancia si esta falla, haremos uso de la ventilacin mecnica con intubacin orotraqueal. Vasodilatadores: disminucin de la precarga es deseable en estos pacientes. El medicamento de eleccin es la Nitroglicerina la cual acta sobre la guanidil ciclasa, relajando las paredes de los msculos lisos de las arterial y de las venas, a dosis bajas su accin es ms que todo venosa. Reduce el consumo de oxigeno, mejorando la isquemia miocrdica, adems de ser vasodilatador coronario. La dosis inicial es de 10 microgramos por minutos. Nitroprusiato: Especialmente en falla cardiaca severa y con incremento de la pos carga como la falla cardiaca hipertensiva y la regurgitacin mitral Clase I de recomendacin, nivel de evidencia C Morfina Indicado en forma precoz en pacientes admitidos con falla cardiaca aguda severa, dificultad respiratoria y disnea Clase IIb de recomendacin, nivel de evidencia B Diurticos Los diurticos tienen que ser individualizados de acuerdo al caso al que nos enfrentemos. Los pacientes con tratamiento previo de diurticos, deberan recibir mayor dosis, o por lo menos 252
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la dosis que traia de base, una vez conseguido el efecto diurtico, debera seguirse cada 8 horas por lo menos. Clase I de recomendacin, nivel de evidencia B IECA No estn indicados en la estabilizacin precoz de falla cardiaca aguda, la dosis inicial podra ser baja e incrementar progresivamente despus de haberse el paciente estabilizado 48 horas, una vez iniciada la terapia debe mantenerse por lo menos 6 semanas Clase I de recomendacin, nivel de evidencia A Beta-bloqueadores Se deben iniciar una vez el paciente se ha estabilizado despus de un episodio agudo (usualmente 4 das) Clase I de recomendacin, nivel de evidencia A Inotropicos En presencia de hipo perfusin (hipotensin, disminucin de la funcin renal) con o sin congestin o edema pulmonar refractaria a diurticos y vasodilatadores a dosis ptimas Clase IIa de recomendacin, nivel de evidencia C Dopamina: en falla cardiaca con hipotensin a dosis inotropica, en dosis bajas para mejorar la funcin renal y diuresis en pacientes con hipotensin y bajo gasto urinario Clase IIb de recomendacin, nivel de evidencia C Dobutamina: cuando hay evidencia de hipo perfusin perifrica con o sin congestin o edema pulmonar refractario a diurticos y vasodilatadores a dosis ptima. Clase IIa de recomendacin, nivel de evidencia C Inhibidores de la fosfodiesterasa III: cuando hay evidencia de hipo perfusin perifrica con o sin congestin refractaria a diurticos y vasodilatadores a dosis ptima y presin sangunea sistmica preservada Clase de recomendacin IIb, nivel de evidencia C Cuando los pacientes estn en uso de terapia con B-B son preferidos a la dobutamina, o cuando tienen inadecuada respuesta a la dobutamina Clase de recomendacin IIa, nivel de evidencia C Levosimendan: indicado en pacientes con bajo gasto y falla cardiaca secundaria a disfuncin sistlica sin hipotensin severa Clase de recomendacin IIa, nivel de evidencia B 253
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BIBLIOGRAFIA
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Treatment of acute decompensated heart failure. Uptodate 2010. Hunt, SA, Abraham, WT, Chin, MH, et al. 2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation 2009; 119:e391. Heart Failure Society Of America. Evaluation and management of patients with acute decompensated heart failure. J Card Fail 2006; 12:e86. Cody R: Diuretics and newer therapies for sodium and edema management in acute decompensated hear failure. In Cardiac intensive care / [edited by] Allen Jeremias, David L. Brown. - 2nd ed, 2010, p 479486 Zevitz ME: Heart Failure: http://www.emedicine.com Mann DL: Management of heart failure patients with reduced ejection fraction. In Libby P, Bonow R, Mann D,et al, editors: Braunwald's heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, ed 8, Philadelphia, 2008, Saunders.
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Endocarditis infecciosa
MARCO LUJN AGMEZ Especialista en Medicina Interna Jefe del Departamento de Medicina Interna Universidad de Cartagena MIGUEL ACOSTA CALDERN RIII Jefe de Residentes de Medicina Interna Universidad de Cartagena
1. DEFINICIN La Endocarditis se define como la respuesta inflamatoria asociada a la infeccin del endocardio, el revestimiento interno del corazn, las vlvulas cardacas, defectos septales, cuerdas tendinosas, dispositivos intracardiacos, shunts arterio-venosos, arterio-arteriales o coartacin de la aorta. Dicha inflamacin puede ser ocasionada por una variedad de enfermedades pero los agentes infecciosos son responsables de la mayora de los casos de Endocarditis. 2. Clasificacin Puede ser clasificada de acuerdo a la evolucin temporal de la enfermedad, el sitio de la infeccin, el agente infeccioso o debido a un factor de riesgo predisponente como el uso de drogas endovenosas. Si bien es cierto, cada una de estas clasificaciones nos puede proporcionar orientaciones diagnsticas y teraputicas, ninguna de ellas es til por s sola. Aguda: Es causada tpicamente aunque no exclusivamente por Estafilococos Aureus. Se presenta con marcada toxicidad y progresa rpidamente a lo largo de das a semanas, generalmente menos de 15 das, con marcada destruccin valvular y diseminacin hematgena a sitios extra cardacos. Sub aguda: Generalmente sigue un curso indolente, produce dao cardaco estructural de manera muy lenta y en contadas oportunidades, rara vez produce diseminacin hematgena y su curso suele ser progresivo. Usualmente es causada por Estreptococos Viridans, Enterococos, Estafilococos Coagulasa Negativa y Cocobacilos Gram Negativos. Su evolucin suele ser durante varias semanas o meses con modesta toxicidad. 255
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3. Epidemiologa La incidencia es de 1-10 casos por cada 100.000 personas por ao en la mayora de los estudios poblacionales realizados y mucho ms alta en adultos mayores con cifras que alcanzan los 20 casos por 100.000 personas por ao. Es ms comnmente asociado con la realizacin de procedimientos mdicos invasivos y con la edad mayor y menos relacionada con la Fiebre Reumtica y la dentadura en pobre estado, lo que significa que a pesar de que el perfil epidemiolgico ha cambiado su incidencia y morbimortalidad se ha mantenido estable a travs del tiempo. Es ms comn en hombres que en mujeres con una relacin 2:1, ms frecuente en adultos mayores, siendo en los ancianos ms frecuentemente asociado con los dispositivos protsicos intracardiacos y grmenes del tracto gastrointestinal. El promedio de edad se ha incrementado de 30-40 aos en la era de uso temprano de antibiticos hasta 49-69 aos en la actualidad. La incidencia especfica por edades varia de 5 casos por cada 100.000 personas entre los menores de 50 aos hasta 15-30 casos por 100.00 personas por ao en la sexta y octava dcada de la vida. Un gran nmero de estudios observacionales demuestran que se afecta ms frecuentemente la vlvula mitral sola (40%), seguida de la vlvula artica sola (36%), seguido por compromiso multivalvular. La vlvulas derechas son raramente afectadas excepto en individuos que usan drogas endovenosas. El 75% de los pacientes tienen enfermedad cardaca estructural adyacente, siendo la insuficiencia mitral la lesin predisponente ms comn en la actualidad dejando de lado la estenosis mitral reumtica, seguido por la enfermedad valvular artica (estenosis e insuficiencia) y por ltimo la enfermedad cardaca congnita. El prolapso de la vlvula mitral se comporta como un factor de riesgo cuando se asocia a insuficiencia mitral. La presencia de vlvula protsica es un reconocido factor de riesgo, siendo el riesgo ms alto durante el primer ao de haber sido implantada, con predominio de vlvulas mecnicas sobre las bioprtesis. Los factores de riesgo claramente establecidos para Endocarditis Infecciosa son: Previo episodio de Endocarditis, procedimientos mdicos invasivos, presencia de vlvulas protsicas, enfermedad cardaca congnita y el uso de drogas endovenosas. Algunos estudios han incluido como factores de riesgo a la Diabetes Mellitus y a la Enfermedad Renal Crnica. La Endocarditis Infecciosa Nosocomial se ha incrementado en los ltimos aos, los estudios ms recientes revelan incidencia del 14-31 %. La mortalidad es mayor que en los casos adquiridos en la comunidad y los grmenes frecuentemente involucrados suelen ser el Estafilococos Aureus, Estafilococos Coagulasa Negativos y los Enterococos. Factores que favorecen la bacteriemia: Los procedimientos dentales de alto riesgo incluyen la manipulacin de la regin gingival o periapical de los dientes, la perforacin de la mucosa oral durante el raspado o la endodoncia. No hay ninguna evidencia convincente de que cause Endocarditis Infecciosa la bacteriemia causada por procedimientos del tracto respiratorio, gastrointestinales, genitourinarios, dermatolgicos o traumatolgicos, por lo que en estos casos no est recomendada la profilaxis.
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Microbiologa de Vlvulas Nativas
Grupo HACEK: Especies de Haemophilus, Actinobacillus Actinomycetemcomitans, Cardiobacterium Hominis, Eikenella y Kingella.
Microbiologa en Vlvulas Protsicas
Microbiologa en Endocarditis asociada a uso de Drogas Endovenosas
4. Manifestaciones Clnicas Las caractersticas clnicas de la Endocarditis son inespecficas. Sin embargo, un sndrome febril en un paciente con anormalidades valvulares o un patrn de comportamiento que predisponga a la Endocarditis deben alertarnos a sospechar esta enfermedad. En los casos de presentacin sub aguda la fiebre no suele ser tan alta y rara vez sobrepasa los 39.4C, contrario a lo que ocurre cuando el cuadro es agudo en donde la temperatura suele superar estos valores. 257
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La fiebre puede no aparecer en ancianos, pacientes muy debilitados, anrgicos o con marcada falla cardaca o renal y ocasionalmente en Endocarditis de vlvula nativa causada por Estafilococos Coagulasa Negativos.
Criterios diagnsticos de Duke Los criterios de Duke incorporan informacin del ecocardiograma, historia clnica y examen fsico, microbiologa y diagnstico de patologa. Fueron originalmente propuestos en 1994 y demostraron ser superiores a los criterios diagnsticos utilizados con anterioridad. Estos criterios fueron modificados en el 2000 donde se incluy el trmino "Posible Endocarditis", se adicionaron criterios para el diagnstico microbiolgico de Endocarditis Infecciosa por Fiebre Q, se eliminaron los criterios menores ecocardiogrficos y se incluyeron recomendaciones para escoger entre ecocardiograma transtorcico y transesofgico. 258
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La presencia de dos criterios mayores, uno mayor y tres menores o cinco criterios menores establecen el diagnstico de Definitiva Endocarditis, mientras que la presencia de un criterio mayor ms uno menor o la presencia de tres menores indican Posible Endocarditis. La sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo de los criterios de Duke son muy altos y superan el 98 %.
El diagnstico de Endocarditis Infecciosa es excluido si un diagnstico alternativo es establecido, si los sntomas desaparecen y no recurren con menos de 4 das te tratamiento antibitico o si estudios histolgicos tomados a travs de biopsia o autopsia antes de completar cuatro das de terapia antibitica no confirman este diagnstico. El ecocardiograma transtorcico (ETT) tiene baja sensibilidad al compararlo con el transesofgico (ETE), (46% vs 93%), aunque ambos son altamente especficos (95% vs 96%). El ETT debe ser razonable en aquellos pacientes con baja probabilidad pre test para EI a pesar 259
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de su baja sensibilidad. En pacientes con alta probabilidad pre test para la enfermedad o en quienes el ETT muestra una menor sensibilidad (Obesos, hiperinsuflacin pulmonar o vlvulas protsicas) el ETE se convierte en el estudio de eleccin. 5. Tratamiento Principios generales: - Se requieren tratamientos prolongados - Se requieren antibiticos parenterales sobre los orales - Se deben realizar Hemocultivos cada 24-48 horas despus de iniciada la terapia, hasta que estos resulten negativos - La duracin de la terapia se cuenta a partir del primer hemocultivo negativo - Si se emplea Vancomicina o Aminoglucsidos se deben monitorear niveles sricos para evitar toxicidad. Regmenes de Tratamiento para Endocarditis Infecciosa en Vlvula Nativa
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Regmenes de tratamiento para Endocarditis Infecciosa de Vlvula Protsica
Regmenes para Endocarditis Infecciosa por Grmenes del grupo HACEK
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Regmenes de tratamiento para Endocarditis Infecciosa por otros Grmenes
6. Complicaciones Falla Cardaca Congestiva: Es la complicacin ms comn tanto en vlvula nativa como protsica, se presenta en el 50% de todos los casos de Endocarditis Infecciosa. Es usualmente causada por disfuncin valvular, sobre todo de la vlvula artica. La mortalidad es alta y alcanza hasta el 50-90%. La sobrevida en pacientes tratados quirrgicamente es del 45-85% en contraste con aquella observada en los que solo reciben antibiticos. Abscesos Intracardiacos: Ocurren en aproximadamente el 10-40% de los casos y son particularmente frecuentes en Endocarditis de vlvula protsica sobre todo cuando es de compromiso de vlvula artica pudiendo ocasionar bloqueos. El Estafilococos Aureus es el microorganismo ms comn. El diagnstico usualmente se hace con ETE con una sensibilidad del 50%. El tratamiento es quirrgico. Embolismo: Los eventos emblicos ocurren en el 20-50% de los pacientes. El destino ms frecuente es el SNC (40-65%) en territorio de la cerebral media, seguido por el bazo, rin, pulmn e hgado. El riesgo de embolismo disminuye una vez se ha iniciado la terapia antibitica. Las vegetaciones que mas embolizan son las mayores de 10 mm y localizadas en la valva anterior mitral. Aneurismas micticos: Son el resultado de una embolia arterial sptica al espacio intraluminal o a los vasa vasorum o de una posterior propagacin de infeccin a travs de los vasos intimales. 262
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La ubicacin ms frecuente es la intracraneal (2-4%). La TAC y la angiografa por RNM son los mtodos diagnsticos de eleccin con alta sensibilidad y especificidad pero el gold standard sigue siendo la angiografa convencional. Insuficiencia renal aguda: Es una complicacin frecuente (30%) y su presencia se relaciona con un mal pronstico. Las causas suelen ser multifactoriales e incluyen depsitos de complejos inmunes, Glomerulonefritis vascultica, infarto renal, compromiso hemodinmico, toxicidad por frmacos y nefrotoxicidad por medios de contraste. La hemodilisis puede ser necesaria en algunos pacientes Otras complicaciones: Pueden aparecer complicaciones reumticas, absceso esplnico, pericarditis, miocarditis. Indicadores de mal pronstico en Endocarditis Infecciosa. Caractersticas del paciente: - Edad avanzada - EI sobre vlvula protsica - Diabetes Mellitus Insulinorequiriente - Comorbilidades ( Enfermedad cardiovascular, renal o pulmonar ) Presencia de complicaciones: - Falla cardaca - Insuficiencia renal - Ictus - Shock sptico - Complicaciones perianulares Microorganismo: - Estafilococos Aureus - Hongos - Bacilos Gram Negativos Resultados Ecocardiogrficos: - Complicaciones perianulares - Regurgitacin de la vlvula izquierda grave - Pobre fraccin de eyeccin del VI - Hipertensin pulmonar - Vegetaciones grandes - Disfuncin protsica grave - Cierre prematura de la vlvula mitral Terapia antitrombtica No hay evidencia para iniciar tratamiento antitrombtico (trombolisis, anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios) durante la fase activa de la EI. En los pacientes que ya toman anticoagulantes orales existe riesgo de hemorragia intracraneal cuyo riesgo es mayor en EI de vlvula protsica con Estafilococos como grmen causal y sntomas neurolgicos. Endocarditis Infecciosa en marcapasos y cardiodesfibriladores implantables Se comporta como una afeccin grave asociada a una alta morbimortalidad. Tanto el diag263
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nstico como el tratamiento son un reto para el mdico. El principal mecanismo implicado resulta ser la contaminacin del dispositivo al momento de su introduccin, luego la infeccin se puede extender a lo largo del electrodo hasta el endocardio y la punta del electrodo con la consecuente formacin de vegetaciones. Otro mecanismo posible incluye la siembra hematgena a travs de un foco de infeccin distante. El diagnstico se fundamenta en los hallazgos ecocardiogrficos y los Hemocultivos positivos en presencia de un cuadro clnico altamente sospechoso. Los estafilococos son los grmenes ms frecuentes y predominan en las formas agudas de la infeccin. Los criterios de Duke son difciles de aplicar en estos pacientes por tener una menor sensibilidad. En la mayora de los pacientes el tratamiento debe consistir en una terapia antibitica prolongada asociada a la eliminacin del dispositivo. El antibitico debe ser individualizado basado en los resultados de los cultivos y la duracin debe ser de 4-6 semanas. El dispositivo debe extraerse percutneamente sin necesidad de ciruga, esta ltima solo se recomienda en presencia de vegetaciones muy grandes. Hay que evitar el reimplante inmediato debido al riesgo de reinfeccin. No se recomienda la profilaxis antibitica en pacientes portadores de estos dispositivos. 7. Profilaxis - Solo se recomienda en procedimientos de alto riesgo - En presencia de lesin cardiaca de alto riesgo Los procedimientos de alto riesgo son: - Cualquier procedimiento dental que incluya la manipulacin de las encas o la regin periapical de los dientes o la perforacin de la mucosa oral. - Procedimientos invasivos del tracto respiratorio que implique lesin de la mucosa respiratoria - Procedimientos invasivos que involucren la piel o tejidos blandos infectados Lesiones cardacas de alto riesgos son definidas como: - Vlvula cardaca protsica o material protsico usado en un reparo valvular - Previa Endocarditis infecciosa - Enfermedad cardiaca cianosante no reparada - Defecto cardiaco congnito reparado completamente solo en sus primeros 6 meses despus del reparo - Defecto cardiaco congnito reparado con defecto residual adyacente al material protsico - Receptor de trasplante cardiaco con valvulopatia cardiaca. La profilaxis no se recomienda en procedimientos gastrointestinales o genitourinarios de rutina. Profilaxis en Adultos con lesiones cardacas de alto riesgo A. Rgimen oral estndar - Amoxicilina 2 gr VO 1 hora antes del procedimiento B. Incapacidad para recibir medicacin oral - Ampicilina 2 gr IV-IM 1 hora antes del procedimiento C. Alrgicos a la Penicilina - Claritromicina o Azitromicina 500 mg VO 1 hora antes del procedimiento 264
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- Cefalexina 2 gr VO 1 hora antes del procedimiento - Clindamicina 600 mg VO 1 hora antes del procedimiento D. Alrgicos a la Penicilina e incapacidad para tomar medicacin oral - Cefazolina o Ceftriaxona 1 gr IV-IM 30 minutos antes del procedimiento - Clindamicina 600 mg IV-IM 1 hora antes del procedimiento Profilaxis para procedimientos dentales de alto riesgo A. Rgimen de tratamiento estndar - Amoxicilina o Ampicilina 2 gr VO 1 hora antes del procedimiento B. Incapacidad para recibir medicacin oral - Ampicilina 2 gr IV-IM 1 hora antes del procedimiento C. Alrgicos a la Penicilina - Clindamicina 600 mg VO 1 hora antes del procedimiento 8. Indicaciones de la ciruga Indicaciones y momento de ciruga en la EI sobre vlvula nativa izquierda: A. Insuficiencia cardaca - EI artica o mitral con regurgitacin aguda grave u obstruccin de la vlvula que causa edema pulmonar persistente o Shock cardiognico (Ciruga inmediata). - EI artica o mitral con fstula en cmara cardiaca o pericardio que causa edema pulmonar persistente o Shock (Ciruga inmediata). - EI artica o mitral con regurgitacin aguda grave u obstruccin de la vlvula e insuficiencia cardaca persistente o signos ecocardiogrficos de mala tolerancia hemodinmica (Ciruga inmediata). - EI artica o mitral con regurgitacin grave y sin insuficiencia cardiaca (Ciruga electiva). B. Infeccin incontrolada - Infeccin localmente incontrolada (Absceso, seudoaneurisma, fstula, vegetacin en aumento) (Ciruga de urgencia). - Fiebre persistente y Hemocultivos positivos por ms de 7-10 das (Ciruga de urgencia). - Infeccin causada por hongos o microorganismos multiresistentes (Puede ser ciruga de urgencia o electiva). C. Prevencin de embolias - EI artica o mitral con vegetaciones grandes (> 10 mm) con uno o ms episodios emblicos a pesar de terapia antibitica adecuada (Ciruga de urgencia). - EI artica o mitral con vegetaciones grandes (> 10 mm) y otros indicadores de evolucin complicada como falla cardaca o abscesos (Ciruga de urgencias). - Vegetaciones muy grandes asiladas (> 15 mm) (Ciruga de urgencias). Indicaciones y momento de ciruga en la EI sobre vlvula protsica A. Insuficiencia cardiaca - Disfuncin protsica grave (Dehiscencia u obstruccin) que causa edema pulmonar persistente o Shock cardiognico (Ciruga de emergencia). - Fstula en cmara cardaca o pericardio que causa edema pulmonar persistente o Shock (Ciruga de emergencia). - Disfuncin protsica grave e insuficiencia cardaca persistente (Ciruga de urgencia). 265
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- Dehiscencia protsica grave sin insuficiencia cardaca (Ciruga electiva). B. Infeccin incontrolada - Infeccin localmente incontrolada (Absceso, seudoaneurisma, fstula, vegetacin en aumento) (Ciruga de urgencia). - Causada por hongos o microorganismos multiresistentes (Ciruga de urgencia o electiva). - Fiebre persistente y Hemocultivos positivos > 7-10 das (Ciruga de urgencia). - Causada por estafilococos o bacterias Gram negativas (Ciruga de urgencia o electiva). C. Prevencin de embolias - mbolos recurrentes a pesar de tratamiento antibitico adecuado (Ciruga de urgencias). - Vegetaciones grandes (> 10 mm) y otros indicadores de evolucin complicada como insuficiencia cardiaca, infeccin persistente o abscesos (Ciruga de urgencia). - Vegetaciones muy grandes aisladas (> 15 mm) (Ciruga de urgencia). Indicaciones de tratamiento quirrgico de la Endocarditis Infecciosa Derecha - Microorganismos difciles de eliminar (hongos persistentes) o bacteriemia durante ms de 7 das (S Aureus - Pseudomona Aeruginosa) a pesar de la terapia antimicrobiana adecuada - Vegetaciones de vlvula tricspide persistentes > 20 mm despus de mbolos pulmonares recurrentes con o sin insuficiencia cardaca derecha concomitantes - Insuficiencia cardaca secundaria a regurgitacin tricuspdea grave con mala respuesta a la terapia diurtica. BIBLIOGRAFIA
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Meningitis bacteriana aguda

MARCO LUJN AGMEZ Especialista en Medicina Interna Jefe del Departamento de Medicina Interna Universidad de Cartagena MIGUEL ACOSTA CALDERN Residente de Medicina Interna RIII Jefe de Residentes Dde Medicina Interna Universidad de Cartagena
1. DEFINICIN Se define como una respuesta inflamatoria a una infeccin de las membranas que recubren el cerebro, la mdula espinal y el lquido cefalorraqudeo, por lo tanto, es tambin conocida como aracnoiditis o leptomeningitis. 2. Epidemiologa La meningitis bacteriana es una enfermedad comn alrededor del mundo, en los Estados Unidos aproximadamente el 80% de los casos son producidos por el Streptococus Pneumoniae y Neisseria Meninigtides, esta ltima predomina en menores de 45 aos de edad. Es ms frecuente en hombres que en mujeres. En las ltimas dos dcadas con el advenimiento de la vacunacin ha variado mucho su epidemiologa, disminuyendo la incidencia de meningitis por pneumococo del mismo modo que la causada por Haemophilus Influenza tipo B. En Estados Unidos la incidencia es de 2-10 casos por cada 100.000 personas por ao, siendo mayor en nios donde alcanza valores de 400 casos por 100.000 por ao en neonatos y 20 casos por 100.000 por ao en menores de 2 aos de edad. 3. Diagnstico A. Historia Clnica: La presentacin clnica de los pacientes con meningitis incluyen el inicio rpido de fiebre, cefalea, fotofobia, rigidez de nuca, letargia, malestar general, alteracin del estado mental, vmitos o convulsiones. En un estudio de 493 pacientes con meningitis la presencia de la "triada clsica" de fiebre, rigidez de nuca y alteracin del estado mental estuvo presente solo en las dos terceras partes de los pacientes, y en otros estudios ha sido tan baja hasta del 20-50%, siendo la fiebre el hallazgo ms comn de los tres (95%). Los pacientes 267
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ancianos con meningitis por Pneumococo son los que con ms frecuencia presentan esta triada. Sin embargo, en los pacientes estudiados todos tenan al menos uno de los tres elementos y la ausencia de los tres prcticamente excluye el diagnstico en individuos inmunocompetentes. Los hallazgos al examen fsico tambin son variables. Un examen neurolgico detallado pude revelar dficit focal y signos de hipertensin endocraneana. La rigidez de nuca es uno de los hallazgos encontrados y se debe evaluar la presencia de los signos menngeos Brudzinsky y Kernig los cuales aparecen en el 50% de los pacientes. La rigidez de nuca ha sido reportada en el 13% (35% de ancianos) de pacientes mdicos hospitalizados que no tienen meningitis. La presencia de prpura o petequias en la piel nos debe alertar a pensar en el diagnstico de Meningococcemia, sin embargo, estas manifestaciones cutneas pueden aparecer con cualquier tipo de meningitis bacteriana. Signos y sntomas comunes en Meningitis Bacteriana
Factores de riesgo para Meningitis Bacteriana - Edad: Extremos de la vida, adultos > de 65 aos y nios < de 5 aos - Demogrficos y socioeconmicos: Sexo masculino, raza afroamericana, bajo nivel socioeconmico y hacinamiento. - Estado de inmunosupresin: Diabetes, alcoholismo, cirrosis, asplenia, desordenes hematolgicos, malignidad, desordenes inmunolgicos, HIV y terapia inmunosupresora - Mecanismo de entrada al SNC: Reciente colonizacin, contacto estrecho con un paciente con meningitis, Infeccin contigua (sinusitis, otitis, mastoiditis), diseminacin hematgena (uso de drogas endovenosas, endocarditis bacteriana), disrupcin de la duramadre, traumas, defectos congnitos, posterior a neurociruga. B. Puncin Lumbar: El diagnstico de meningitis bacteriana no puede ser realizado basado solamente en los hallazgos de la historia clnica y el examen fsico, la puncin lumbar es el 268
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procedimiento de eleccin como conducta diagnstica a seguir. En casos de meningitis fulminante o cuadro clnico obvio, el anlisis del LCR puede servir para identificar el agente etiolgica y direccionar la terapia antibitica. La mayora de las veces este procedimiento puede ser realizado de manera segura sin necesidad de neuroimgenes previas. El riesgo de herniacin cerebral precipitado por la PL en meningitis es incierto. Algunos pacientes con meningitis pueden presentar herniacin cerebral sin la realizacin de la PL y otros pacientes pueden tener TAC cerebral normal y presentar herniacin luego de la PL. Se deben obtener cuatro tubos con 1-2 ml cada uno, el primero y el ltimo son enviados para recuento celular y diferencial, el segundo para determinar protenas y glucosa y el tercero para Gram y cultivo. C. TAC antes de Puncin Lumbar Edad mayor de 60 aos Convulsiones en la ltima semana Inmunocompromiso Historia de enfermedades del SNC Alteracin del estado mental Parlisis facial Alteracin del lenguaje o dificultades para responder el interrogatorio Focalizacin neurolgica Papiledema
D. Lquido cefalorraqudeo La medicin de la presin de apertura del LCR es de limitado valor diagnstico debido a que se puede aumentar en meningitis de cualquier etiologa y cerca del 10% de los pacientes con meningitis bacteriana aguda pueden tener presin de apertura normal durante la presentacin. La apariencia del LCR puede ser de ayuda, la apariencia turbia implica la presencia de clulas inflamatorias, pero puede tambin indicar la presencia de sangre o microorganismos. La evaluacin microscpica del nmero y tipo de clulas inflamatorias del LCR proporciona importante informacin diagnstica. El conteo total de leucocitos mayor de 1000 x mm en el LCR se encuentra en ms del 90% de los pacientes con meningitis bacteriana aguda pero tiene amplia variacin entre los pacientes inmunocomprometidos y nios, generalmente existe predominio de neutrfilos pero esto tambin puede verse en casos de meningitis viral y tuberculosa. El anlisis bioqumico del LCR puede ayudar a diferenciar la meningitis bacteriana de otras etiologas. El aumento de las protenas en el LCR es un indicador inespecfico de meningitis bacteriana y muchos desrdenes inflamatorios. Las concentraciones bajas de glucosa en el LCR son un hallazgo ms til ya que se puede encontrar en ms del 90% de los pacientes con meningitis bacteriana y tuberculosa pero no en los casos de etiologa viral.
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Diagnstico diferencial segn hallazgos del LCR
E. Diagnstico microbiolgico La tincin de Gram del LCR tiene una sensibilidad entre el 50-90% y una especificidad cercana al 100%. Es til para dirigir la terapia antibitica inicial particularmente cuando los cultivos no son disponibles. El cultivo del LCR es el gold standard para el diagnstico de meningitis y proporciona el perfil de sensibilidad necesario para dirigir la terapia antibitica. El uso de antibiticos previos a la puncin lumbar disminuye la sensibilidad de los cultivos y altera los parmetros del LCR, el recuento celular se reduce, puede haber predominio de linfocitos y puede ocurrir un aumento de los valores de glucosa. La utilidad diagnstica de la deteccin de antgenos bacterianos en el LCR por mtodos de inmunocromatografia o aglutinacin en ltex es controversial. Algunos autores han reportado alta especificidad para meningitis por neumococo, meningococo y por haemophillus y aumentada sensibilidad cuando se compara con los cultivos en pacientes que ya han recibido antibiticos. F. Otros laboratorios El hemograma y los electrolitos son de limitado valor en el diagnstico de meningitis bacteriana. La glucemia srica debe ser medida para compararla con la encontrada en el LCR. Los Hemocultivos son positivos en las dos terceras partes de los pacientes con meningitis bacteriana en pases europeos y un tercio de los pacientes en pases en va de desarrollo. Nuevas tcnicas moleculares para detectar bacterias en el LCR a travs de PCR (reaccin en cadena de polimerasa) han surgido como tiles herramientas diagnsticas en pacientes con cultivos negativos del LCR, estas herramientas tienen una alta sensibilidad y especificidad, pero se necesitan ms estudios para poder ser recomendadas de manera rutinaria. La protena c reactiva (PCR) es un reactante de fase aguda y ha sido utilizado como un marcador inespecfico de inflamacin. Algunos estudios sugieren que puede tener un rol importante en el diagnstico de meningitis bacteriana aguda, con una alta sensibilidad pero muy poca especificidad. Debido a la falta de suficiente evidencia y estudios clnicos, su papel en el abordaje diagnstico sigue siendo incierto. Los niveles elevados de Procalcitonina srica han sido encontrados en los pacientes con meningitis bacteriana aguda. Estudios en nios y adultos sugieren un rol importante para diferencial meningitis bacteriana de la viral. Esos estudios concluyen que la Procalcitonina posee una alta especificidad pero baja sensibilidad para el diagnstico de meningitis bacteriana. Por todo lo anterior no se recomienda su uso de manera rutinaria. 270
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4. Etiologa Streptococus Pneumoniae, Haemophillus Influenzae y Neisseria Meninigtides son las ms importantes causas de meningitis bacteriana alrededor del mundo. Sin embargo, muchas otras infecciones pueden causar meningitis con similares caractersticas clnicas. La infeccin del VIH es un importante factor que afecta la etiologa de las meningitis agudas. Streptococus Pneumoniae es el agente etiolgico ms comn en este tipo de pacientes pero el Mycobacterium tuberculosis y Cryptococus Neoformans ocupan un lugar muy importante como agentes etiolgicos. Los bacilos entricos Gram negativos son una importante casusa de meningitis bacteriana en pacientes con enfermedades crnicas y debilitantes tales como diabetes, cirrosis o alcoholismo, al igual que en aquellos pacientes con infecciones del tracto urinario. Los Gram negativos pueden complicar las meningitis despus de procedimientos quirrgicos sobre todo craneotomas. Los Streptococus B hemolticos del grupo B o Streptococus Agalactiae eran los responsables predominantemente de los casos de meningitis en los neonatos, pero ltimamente se han reportado casos en individuos mayores de 50 aos sobre todo aquellos que tienen Comorbilidades importantes. Listeria Monocytogenes se ha convertido en una importante causa de meningitis en neonatos, embarazadas, mayores de 60 aos y en pacientes inmunocomprometidos de todas las edades. Estafilococos Aureus y Estafilococos Coagulasa Negativa son una importante causa de meningitis en pacientes que son sometidos a procedimientos microquirrgicos invasivos y en aquellos pacientes que reciben quimioterapia intratecal. 5. Tratamiento El tratamiento de la meningitis aguda bacteriana debe cumplir dos objetivos fundamentales: 1. La rpida administracin de un antibitico bactericida con buena penetracin al SNC para tratar la infeccin neurolgica, y a la vez con buena penetracin tisular para tratar los posibles focos extraneurolgocos. 2. En casos seleccionados se deben usar agentes anti inflamatorios para suprimir las secuelas de la lisis bacteriana. La eleccin emprica del antibitico incluye un amplio espectro con cobertura para los grmenes ms comnmente involucrados. Las recomendaciones actuales generalmente incluyen Ceftriaxona o Cefotaxime, y Vancomicina para cobertura ptima de grmenes resistentes. Este ltimo sin embargo, sigue siendo controversial por el peligro que implica su toxicidad. Si se sospecha infeccin por Listeria Monocytogenes se recomiendan altas dosis de ampicilina. Si existe alergia a la Penicilina o Cefalosporinas, se puede utilizar Meropenen, Cloranfenicol o Vancomicina, y si existe alergia a la ampicilina se puede usar Trimetropim Sulfametoxazol para cubrir Listeria. No se debe retrasar el inicio de antibiticos ya que esto se relaciona con un peor pronstico, por tal motivo ni las neuroimgenes, test diagnsticos y el estudio del LCR son motivos para retrasar el inicio de la terapia antibitica emprica. Este debe ser iniciado tan pronto como sea posible una vez el diagnstico de meningitis bacteriana sea considerado y no debera sobrepasar las 3-5 horas.
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Los esteroides, especficamente la Dexametasona, ha sido investigada en numerosos estudios de pacientes con meningitis y la mayora de los datos soportan su uso al menos en adultos. Terapia antimicrobiana recomendada segn el patgeno aislado
Para pacientes en quienes la terapia emprica es iniciada antes de realizada la puncin lumbar o aquellos con meningitis en donde la tincin de Gram es negativa, la eleccin de la terapia emprica se realiza sobre el conocimiento actual de los patrones de susceptibilidad de los agentes antimicrobianos especficos dependiendo de los factores de riesgo y de la edad del paciente.
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Uso de la Dexametasona Las actuales recomendaciones para el tratamiento en adultos incluyen la Dexametasona, con una dosis inicial de 10 mg 20 minutos antes o al mismo tiempo de la primera dosis del antibitico y se debe continuar c/ 6 horas por 4 das. Varios estudios han demostrado que esta medida se relaciona con un mejor pronstico y menor morbimortalidad. Sus beneficios se deben a la inhibicin en la sntesis de IL-1 y FNT por macrfagos y microgla antes de que estas clulas sean activadas por las endotoxinas producidas por las bacterias.
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Dosis recomendadas de antibiticos
Duracin del tratamiento La OMS recomienda que 5 das de terapia antibitica sean suficientes para la mayora de los pacientes inmunocompetentes quienes muestran una rpida y exitosa recuperacin. Sin embargo, el tratamiento debe prolongarse en aquellos pacientes con persistencia de la fiebre, convulsiones, coma y en los pacientes inmunocomprometidos. Se recomienda en todos los casos que la duracin de la terapia sea individualizada de acuerdo a la respuesta clnica de los pacientes.
Nueva puncin lumbar La puncin lumbar debe ser repetida en todo paciente que no responda clnicamente despus de 48 horas de terapia antimicrobiana adecuada. Esto es especialmente cierto en los 274
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pacientes con meningitis causada por S. Pneumoniae Penicilin resistente sobre todo si han recibido terapia adjunta con Dexametasona. Criterios para continuar tratamiento antimicrobiano en casa La terapia antimicrobiana ambulatoria puede ser apropiada en casos seleccionados, logrando disminuir los costos de la hospitalizacin, los riesgos de infeccin nosocomial y mejorar la calidad de vida. Durante la evolucin normal de la enfermedad las complicaciones suelen aparecer durante los primeros dos o tres das, y rara vez aparecen despus de este tiempo con terapia antimicrobiana adecuada. Los criterios a tener en cuenta para continuar terapia antimicrobiana ambulatoria son: Ms de 6 das de tratamiento hospitalario Ausencia de fiebre en las ltimas 24-48 horas antes del alta Ausencia de disfuncin neurolgica, focalizacin o crisis Estabilidad clnica Tolerancia a la va oral Adecuado acceso a los servicios de salud en caso de recadas Tener un acceso venoso de ser necesario Un adecuado plan de visitas por el mdico y enfermera Disposicin del paciente y familiares a aceptar las recomendaciones
Profilaxis antibitica Es recomendada para personas expuestas a pacientes de alto riesgo con meningitis por Neisseria Meninigtides, sobre todo personas en riesgo como los contactos en casa o contacto con secreciones. Los regmenes incluyen una nica dosis de Cirpofloxacina o Ceftriaxona o Rifampicina 600 mg c/ 12 horas por 5 dosis. No existe recomendacin para profilaxis cuando la infeccin es por Pneumococo. Complicaciones de la Meningitis Las complicaciones de la meningitis suelen ser severas, pero con los ms agresivos regmenes de antibiticos y terapia de soporte el pronstico ha mejorado sustancialmente. Cerca de un 20-30% de los pacientes pueden tener complicaciones severas las cuales suelen aparecer en el curso de das a semanas. Las complicaciones inmediatas suelen ser obvias y devastadoras e incluyen: - Shock - Coma - Convulsiones - Paro cardio-respiratorio - Coagulacin intravascular diseminada - Efusiones y abscesos subdurales - Abscesos intracerebrales 275
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- Hipertensin endocraneana - Muerte Las complicaciones tardas incluyen: - Convulsiones - Parlisis - Dficit intelectual - Sordera - Ceguera - Hemorragia adrenal bilateral (Sndrome de Waterhouse-Friderichsen) - Muerte Las complicaciones o secuelas estructurales del SNC incluyen: - Hidrocefalia - Absceso cerebral - Empiema subdural - Absceso epidural - Trombosis cerebral - Vasculitis cerebral Frecuencia de las complicaciones durante el curso clnico de las Meningitis
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La tasa de mortalidad por meningitis Pneumococcica oscila entre el 20-25% afectando predominantemente a los ancianos y aquellos con Comorbilidades. El uso de antibiticos ha disminuido la mortalidad de meningitis Meningococcica a menos del 20%, las complicaciones y secuelas son menos frecuentes al compararlas con el pneumococo, sin embargo, el sndrome de Waterhouse-Friderichsen es ms frecuente con el meningococo. La mortalidad en casos de meningitis por grmenes Gram (-) adquiridos en la comunidad ha disminuido a menos del 20% con la introduccin de las Cefalosporinas de tercera generacin.
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Neutropenia febril
MARCO LUJN AGMEZ Especialista en Medicina Interna Jefe del Departamento de Medicina Interna Universidad de Cartagena MIGUEL ACOSTA CALDERN Residente de Medicina Interna RIII Jefe de Residentes Dde Medicina Interna Universidad de Cartagena
1. DEFINICIN
Fiebre es definida como la presencia de un nico episodio de temperatura oral ? 38.3C (101F), en ausencia de una obvia causa ambiental o una temperatura ?38C (100.4F) por ? 1 hora. Neutropenia es definida como un conteo absoluto de neutrfilos <500 clulas/mm, o un conteo de <1000 clulas/ mm con un predecible descenso a <500 clulas/mm. 2. Introduccin Por lo menos la mitad de los pacientes neutropnicos que inician un proceso febril tienen una infeccin establecida u oculta y al menos la quinta parte de los que tienen un recuento absoluto de neutrfilos <100 clulas/ mm presentan bacteremia. La infeccin inicial en un paciente neutropnico es usualmente bacteriana, la mayora de las veces causadas por grmenes gram positivos (especies de Staphilococcus, Streptococus y Enterococcus), bacilos gram negativos (E. Coli, Klepsiella, Pseudomona entre otros) o anaerobios (especies de Bacteroides, clostridium entre otros). Los hongos son una casusa comn de infeccin secundaria entre los pacientes neutropnicos que han recibido un curso de antibiticos de amplio espectro aunque tambin pueden causar infeccin primaria. Los sitios anatmicos primarios de infeccin a menudo incluyen el tracto digestivo donde el dao de las mucosas inducido por la quimioterapia favorece la invasin por grmenes oportunistas. 3. Evaluacin inicial La evaluacin inicial debe incluir un completo y minucioso examen fsico en busca de posibles focos de infeccin. La anamnesis debe ser dirigida en busca del origen del foco, factores de 278
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riesgo para curso complicado, probables microorganismos causales y en algunos casos investigar etiologa no infecciosa. Los signos y sntomas de respuesta inflamatoria pueden ser sutiles o estar ausentes en los pacientes neutropnicos, especialmente si son acompaados por anemia o si vienen recibiendo esteroides. En piel podemos encontrar una ligera induracin, eritema o pstula en el contexto de una amplia celulitis; en casos de infeccin pulmonar podemos encontrar ausencia de infiltrados en la radiografa de trax, meningitis sin pleocitosis en el lquido cefalorraqudeo o infeccin de vas urinarias sin piuria. Debemos sospechar infeccin ante la presencia de dolor en los sitios ms frecuentemente infectados como regin periodontal, faringe, esfago, trax, perin, ojos y piel. Ante cualquier sospecha de infeccin o fiebre se deben obtener los respectivos cultivos para bacterias y hongos, e incluso ms de un hemocultivo en casos de accesos venosos centrales o cualquier otro dispositivo intravascular incluyendo cultivos de la punta del catter segn algunos autores. Del mismo modo se deben tomar los respectivos cultivos de acuerdo el sitio donde se sospeche la infeccin, e incluyen urocultivos, coprocultivos, cultivo de secreciones etc. No se recomienda puncin lumbar de rutina a menos que se sospeche neuroinfeccin. Se ordenar radiografa de trax en pacientes con sintomatologa respiratoria o con comorbilidades cardiopulmonares, la cual servir como referencia para controles posteriores. Existe evidencia de que cerca de la mitad de los pacientes con radiografa de trax normal se les documenta una neumona a travs de TAC de alta resolucin pulmonar, sin embargo, este mtodo diagnstico no se recomienda de manera rutinaria. Se ordenarn pruebas de funcin renal para vigilar futura nefrotoxicidad por frmacos y del mismo modo evaluar condicin basal del paciente, deben ser repetidos al menos cada tres das durante la hospitalizacin. Se deben ordenar pruebas de funcin heptica en casos seleccionados donde se sospeche compromiso de este rgano. As mismo se solicitar hemograma completo, electrolitos y dems laboratorios de acuerdo al curso clnico del paciente. Estratificacin del riesgo La gran mayora de los pacientes con neutropenia febril responden favorablemente al tratamiento antimicrobiano emprico sin la aparicin de complicaciones mayores. Se han desarrollado numerosas herramientas para evaluar el riesgo de complicaciones en los pacientes con neutropenia febril, la ms ampliamente utilizada y validad es el ndice MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) el cual le permite al mdico realizar una rpida evaluacin antes de conocer los resultados del conteo de neutrfilos. Los pacientes con puntaje ? 21 son considerados de bajo riesgo en quienes la tasa de complicaciones se estima en un 6% y la mortalidad menor del 1% con un valor predictivo positivo del 91%, sensibilidad del 71% y especificidad del 68%. Este score no aplica para nios.
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ndice de MASCC
Factores que se relacionan con un bajo riesgo de infeccin severa en pacientes neutropnicos.
4. Terapia antibitica inicial Debido a que la progresin de la infeccin en los paciente neutropnicos es rpida, la terapia antibitica emprica debe ser iniciada tan pronto como sea posible desde el inicio de la fiebre al igual que aquellos pacientes neutropnicos sin fiebre pero con signos y sntomas compatibles con un proceso infeccioso. Los gram positivos representan el 60-70% de las infecciones documentadas microbiolgicamente en los paciente neutropnicos con aumentos crecientes de infeccin por gram negativos en algunos hospitales. En la seleccin del rgimen antibitico inicial se deben tener en cuenta aspectos como la microbiologa y el patrn de sensibilidad de los antibiticos en cada centro y circunstancias particulares de cada paciente como hipersensibilidad a betalactmicos, falla heptica o renal y tratamiento concomitante con medicamentos nefrotxicos. Del mismo modo se recomienda monitorear los niveles sricos de medicamentos en los que se evala el xito y toxicidad de los mismos como los Aminoglucsidos y Vancomicina. S. Aureus y S. Coagulasa negativa son las casusas ms comunes de infeccin relacionada con catteres y generalmente responden a la terapia antibitica sin necesidad de retirarlos a 280
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menos que el tnel del catter se encuentre infectado; igualmente debe ser retirado si existe recurrencia de la infeccin o no hay respuesta a la terapia despus de 2-3 das de tratamiento. En infecciones relacionadas al catter por grmenes como Pseudomona, Enterococos resistentes a Vancomicina, Acinetobacter o especies de Cndida son tambin indicacin para retiro del catter. Tratamiento ambulatorio con antibiticos orales para pacientes de bajo riesgo Esta medida puede ser adoptada en pacientes debidamente seleccionados en los que no se documenta un foco aparente de infeccin bacteriana y no tienen manifestaciones de compromiso sistmico (estable hemodinmicamente, no presencia de leucemia aguda, neumona y catteres centrales) excepto la sola presencia de fiebre. Estos pacientes deben contar con un fcil y rpido acceso a los servicios de salud en caso de evolucin trpida en casa. Entre los regmenes orales que han sido ms ampliamente evaluados se encuentran la Ofloxacina y Ciprofloxacina. El uso de Quinolonas como nico antibitico no ha sido inferior al rgimen combinado con Amoxicilina Clavulinato, pero esta ltima opcin es la recomendada debido al gran crecimiento de gram positivos. Las Quinolonas orales no deben ser usadas cuando este medicamento ha sido usado previamente como profilaxis antimicrobiana. Tratamiento con antibiticos endovenosos El primer paso en la seleccin del antibitico es decidir si el paciente es candidato para manejo ambulatorio o intrahospitalario con antibiticos orales o endovenosos. Tres esquemas generales de terapia antibitica endovenosa con similar eficacia son actualmente recomendados, teniendo en cuenta que algunos pueden ser ms apropiados que otros en cierto tipo de pacientes, hospitales y en circunstancias particulares. Los esquemas se resumen en: - Un solo medicamento - Dos medicamentos sin incluir Vancomicina - Terapia con Vancomicina mas uno o dos medicamentos adicionales Esquema con un solo antibitico (monoterapia) Numerosos estudios han demostrado que no existe diferencia entre usar uno o varios medicamentos en el tratamiento emprico de pacientes neutropnicos no complicados. Una Cefalosporina de tercera o cuarta generacin (Ceftazidime o Cefepime), un betalactmico anti Pseudomona (Piperacilina Tazobactam) o un Carbapenem (Meropenem o Imipenem) pueden ser usados de manera adecuada como monoterapia. Estos antibiticos generalmente no cubren S. Coagulasa negativa, S. Aureus Meticilin resistente, Enterococos resistentes a Vancomicina y algunos Pneumococos resistentes a la Penicilina. Las Quinolonas no se recomiendan en monoterapia para su uso endovenoso como terapia inicial. Se debe hacer un monitoreo estricto del paciente en busca de falta de respuesta al tratamiento, presencia de infeccin secundaria, efectos adversos y el desarrollo de microorganismos resistentes a drogas. Esquema con dos antibiticos sin Vancomicina El esquema ampliamente recomendado con dos antibiticos sin incluir Vancomicina consiste en un Aminoglucsido (Gentamicina, Tobramicina o Amikacina) en combinacin con una Carboxipenicilina o Ureidopenicilina anti Pseudomona (Ticarcilina Clavulinato o Piperacilina Tazobactam), el otro esquema incluye un Aminoglucsido con una Cefalosporina anti Pseudomona 281
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(Ceftazidime o Cefepime) y el ltimo esquema incluye un Aminoglucsido con un Carbapenem (Imipenem o Meropenem). Terapia de combinacin con Quinolonas y un beta Lactmico son una opcin de terapia inicial cuando la Quinolona no fue utilizada como profilctica. El propsito de usar estas terapias de combinacin es lograr el sinergismo contra cierto tipo de bacterias gram negativas y minimizar el desarrollo de cepas resistentes a drogas durante el tratamiento. Esquema con Vancomicina mas 1 o 2 antibiticos adicionales Debido al surgimiento de grmenes resistentes a la Vancomicina, especialmente Enterococos, asociado al excesivo uso de Vancomicina en los hospitales, su uso debe ser limitado a situaciones especficas. La inclusin de Vancomicina como terapia emprica inicial puede ser recomendada para pacientes seleccionados con las siguientes caractersticas clnicas: - Sospecha clnica de serias infecciones relacionadas con catteres - Conocida colonizacin con Pneumococos resistentes a Penicilinas y Cefalosporinas o Staphilococcus resistentes a Meticilina - Resultados positivos de Hemocultivos para grmenes gram positivos antes de la identificacin final y realizacin de los test de sensibilidad antibitica - Hipotensin u otra evidencia de compromiso cardiovascular - Mucositis relacionada con el uso de quimioterapia - Uso de Quinolonas como profilaxis en pacientes neutropnicos asintomticos antes del inicio de la fiebre Las combinaciones de antibiticos con Vancomicina recomendadas son las siguientes: - Carbapenem (Imipenem o Meropenem) - Cefepime - Amikacina ms Ticarcilina - Cirpofloxacina - Aztreonam - Ceftazidime solo o combinado con Amikacina - Piperacilina Tazobactam ms Tobramicina El Linezolid es una gran alternativa a la Vancomicina sobre todo en casos de Enterococos resistentes a la Vancomicina. Primera semana de tratamiento Es necesario esperar por lo menos 3-5 das para determinar la eficacia del rgimen de tratamiento inicial, a partir de este momento las decisiones con respecto a futuros tratamientos se hacen con base en la presencia de neumona o bacteriemia, la resolucin de la fiebre o si ha existido deterioro clnico importante. Si ese deterioro clnico se presenta antes de 72 horas es necesario replantear el tratamiento. Varios estudios han demostrado que el tiempo de desaparicin de la neutropenia febril con los regmenes de tratamiento emprico mencionados oscila entre 2-7 das con un promedio de 5. En la medida de lo posible el mdico deber esperar hasta el quinto da antes de hacer cambios en el rgimen de antibiticos iniciales a pesar de la persistencia de la fiebre, a no ser que se 282
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obtengan los resultados de los cultivos o se presente un deterioro clnico importante. Por lo general se recomienda completar 7 das de tratamiento si el paciente ha evolucionado satisfactoriamente, si los cultivos indican que el grmen ha sido erradicado, se ha resuelto el foco infeccioso y se haya alcanzado un conteo de neutrfilos ? 500 clulas/mm, aunque esto ltimo puede ser ignorado en casos de que se cumplan los otros requisitos. En ausencia de enfermedad infecciosa diseminada, compromiso sistmico y resultados de cultivos positivos, en un paciente con buena respuesta al rgimen inicial se puede hacer cambio a terapia oral con Ciprofloxacina ms Amoxicilina Clavulinato a partir del tercer da. Persistencia de la fiebre despus de 3-5 das de tratamiento La fiebre que persiste por ms de tres das en un paciente neutropnico en el que no se ha documentado un foco infeccioso ni se ha aislado ningn grmen hace sospechar infeccin no bacteriana, infeccin por grmen resistente a los antibiticos o una respuesta lenta al tratamiento instaurado, surgimiento de infeccin secundaria, inadecuados niveles sricos y tisulares del antibitico elegido, fiebre asociado a drogas o infeccin en un sitio avascular (abscesos o catteres). Si la fiebre persiste despus de 5 das de tratamiento antibitico y los diferentes estudios y cultivos no logran identificar la causa, se puede optar por cualquiera de las siguientes recomendaciones: - Continuar con el mismo esquema de antibiticos iniciales - Cambiar o adicionar antibiticos - Adicionar un antifngico al rgimen inicial (Amfotericina B) con o sin cambios en los antibiticos La primera opcin es vlida si el paciente contina estable a pesar de persistir la fiebre, y si adems los estudios, cultivos y examen fsico no revelan nuevos hallazgos. Si existe evidencia de complicaciones o progresin de la enfermedad (dolor abdominal por enterocolitis, aparicin o complicacin de lesiones en membranas mucosas, drenajes alrededor de catteres, infiltrados pulmonares, toxicidad o efectos adversos a drogas o aparicin de nuevos grmenes) durante los primeros das con el curso de tratamiento inicial se debe optar por la segunda opcin. Varios estudios han revelado que cerca de un tercio de los pacientes neutropnicos febriles que no mejoran despus de 5 das con el rgimen inicial presentan infecciones fngicas sistmicas que en la mayora de los casos son causadas por especies de Cndidas o Aspergillus. Por esta razn la tercera opcin debe ser considerada sobre todo en aquellos pacientes que permanecen febriles con profunda neutropenia. Dos estudios prospectivos bien randomizados revelaron que Fluconazol es una buena alternativa a la Amfotericina B en hospitales donde no son frecuentes las infecciones por Aspergillus o especies de Cndidas resistentes. Sin embargo, el tratamiento emprico con Fluconazol no se recomienda en los pacientes con signos y sntomas de sinusitis, en aquellos con evidencia radiolgica de infeccin pulmonar o en quienes hayan recibido Fluconazol como profilaxis por la alta probabilidad que tienen de infeccin por Aspergillus en cada una de estas situaciones. 5. Duracin de la terapia antimicrobiana El factor ms importante a tener en cuenta para descontinuar la terapia antibitica de manera exitosa es el conteo absoluto de neutrfilos. 283
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Si no se ha identificado un foco infeccioso despus de 3 das de tratamiento, el conteo de neutrfilos es ? 500 clulas/mm en dos das consecutivos y si el paciente permanece afebril por ms de 48 horas, los antibiticos pueden ser suspendidos en ese momento. Si el paciente se vuelve afebril pero contina neutropnico es menos definida la duracin de la terapia; algunos autores recomiendan continuar antibioticoterapia oral o endovenosa hasta que la neutropenia sea resuelta con el riesgo que esto implica para sobreinfeccin por hongos, toxicidad por drogas o aparicin de grmenes multiresistentes. En pacientes con neutropenia prolongada en quienes la recuperacin hematolgica no puede ser anticipada se puede considerar suspender la terapia antibitica a las dos semanas si no se evidencia ningn foco infeccioso y el paciente puede ser estrechamente vigilado. Para pacientes que permanecen febriles a pesar de recuperar su recuento de neutrfilos ? 500 clulas/mm y recibiendo terapia antibitica de amplio espectro adecuada se debe investigar la presencia de infeccin por hongos (Candidiasis sistmica, Aspergilosis, Histoplasmosis) Micobacterias o infecciones virales. 6. Uso de drogas Antivirales Actualmente no existe evidencia para el uso emprico de drogas antivirales en el paciente con neutropenia febril en ausencia de infeccin viral documentada. Sin embargo, en presencia de infeccin por Herpes simple o Herpes Zoster con compromiso de piel y/o mucosas est indicada la terapia con acyclovir incluso si esta no es la causa de la fiebre. Si se documenta infeccin por Citomegalovirus, particularmente frecuente en pacientes post trasplantados, el tratamiento se hace con Gancyclovir o Foscarnet. 7. Transfusin de Granulocitos La transfusin de Granulocitos no se recomienda de manera rutinaria. Sin embargo, en aquellos pacientes con severa neutropenia, en quienes microbiolgicamente la infeccin no ha podido ser controlada a pesar del adecuado uso de antibiticos, uso de factor estimulante de colonia de Granulocitos o en aquellos pacientes con infeccin por hongos de difcil control puede estar indicada la transfusin de Granulocitos. 8. Factor estimulante de colonias de Granulocitos Varios estudios han demostrado que el Factor Estimulante de Colonias de Granulocitos (Filgastrim) o el Factor Estimulante de Colonias de Macrfagos (Sargramostim) usados como parte del tratamiento de los pacientes con neutropenia febril logra reducir de manera considerable la duracin de la neutropenia a pesar de que no han modificado el curso de otras variables como la duracin de la fiebre, uso de antimicrobianos o los costos del tratamiento. A pesar de que no se recomienda su uso de manera rutinaria, puede estar especialmente indicado en los casos en donde se prev una lenta recuperacin de la mdula sea o exista un curso complicado como neumona, hipotensin severa, severa celulitis o sinusitis, infecciones fngicas o falla orgnica mltiple por sepsis. 9. Profilaxis antibitica para pacientes Neutropnicos Afebriles Dos tipos de antibiticos para su administracin oral han sido recomendados como profilaxis: 284
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- Trimetropim Sulfametoxazol: Las desventajas de este medicamento incluyen las reacciones adversas presentadas con el uso de sulfas, mielosupresin, desarrollo de grmenes resistentes a drogas y candidiasis oral. Adems el espectro de TMT SMZ no incluye Pseudomona Aeruginosa. - Quinolonas: Son inefectivas en profilaxis para Pneumocystis Jirovecii; los pacientes que reciben profilaxis con Quinolonas tienes ms riesgo de adquirir infecciones con Estafilococos Meticilin resistentes debido a la poca cobertura que tienen estos antibiticos contra grmenes gram positivos. El uso rutinario de Fluconazol y antibiticos como profilaxis de pacientes neutropnicos no es recomendado debido a la creciente aparicin de grmenes resistentes a antibiticos, excepto el TMT SMZ recomendado para profilaxis de P. Jirovecii. El Fluconazol podra ser usado en sitios donde la incidencia de infeccin por especies de cndida es alta. 10. Aislamiento Incluye el mantenimiento de normas uniformes en las tcnicas de aislamiento en cada institucin para proteger a los pacientes y responsables de su cuidado de la transmisin de enfermedades infecto-contagiosas. Es responsabilidad del mdico a cargo del paciente reconocer la necesidad de aislamiento e indicar el tipo adecuado de aislamiento a seguir, tan pronto como se plantea la posibilidad diagnstica de una enfermedad infecto-contagiosa. Cuando se demuestra su necesidad, los procedimientos de aislamiento pueden ser puestos en prctica por cualquier personal mdico o paramdico. Se recomienda que los pacientes con Neutropenia por cualquier circunstancia sean hospitalizados en las habitaciones del cuarto piso sur, donde las tcnicas de aislamiento pueden ser ejecutadas ms fcilmente. Cada miembro del equipo de salud que atiende directamente al paciente tiene la responsabilidad de observar meticulosamente los procedimientos adecuados y de ensearlos a aquellas personas que se ponen en contacto con el paciente y que no estn familiarizados con las tcnicas de aislamiento. Como objetivos del aislamiento se plantean: - Informar concisamente sobre los procedimientos de aislamiento que se deben observar en relacin con enfermedades transmisibles especficas. - Disminuir los riesgos de transmisin de Enfermedades Infecciosas de los pacientes a otros o a trabajadores de la salud. Se pueden determinar diferentes categoras de aislamiento (respiratorio, proteccin, estricto, etc.), pero existen ciertas precauciones estndar para el cuidado de todos los pacientes, independiente de su diagnstico. La implementacin de estas precauciones es la estrategia primaria para un control de infecciones eficaz. Entre dichas tcnicas incluimos: * Lavado de manos: - Lavar las manos despus de tocar cualquier fluido o secrecin corporal, independientemente de que utilice guantes. - Lavar las manos despus de quitarse los guantes, entre contactos de pacientes y en cualquier otro procedimiento que considere apropiado. *Guantes: - Usar guantes limpios, no estriles, cuando se toque secreciones, excreciones, otros lquidos 285
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u objetos contaminados. Usar guantes limpios antes de tocar membranas mucosas y piel no intacta. Retirar los guantes despus de su uso antes de tocar cualquier superficie y objeto no contaminado y lavarse las manos. * Mascarilla y protectores faciales: - Usar estos elementos durante procedimientos que puedan generar salpicaduras. * Bata: - Usar bata limpia, no estril, para proteger la ropa en procedimientos que puedan ocasionar salpicaduras. - Lavar las manos despus de retirarse la bata. * Elementos y equipos: - Manipular todo el equipo o material usado en los pacientes de manera que se eviten exposiciones a la piel o mucosas, contaminacin de la ropa y transferencia de microorganismos al ambiente u otros pacientes. - Asegurar que el equipo reutilizable no se use hasta que haya sido adecuadamente limpiado y reprocesado. - Descartar el material restante de manera adecuada. * Ropa: - La manipulacin, transporte y proceso de ropa sucia o contaminada deber evitar exposicin a piel y mucosas, la contaminacin de la ropa y la transferencia de microorganismos a otros pacientes y el ambiente. * Objetos cortopunzantes: - Prevenir accidentes cuando se usen agujas, hojas de bistur y otros instrumentos o dispositivos cortopunzantes, cuando se manejen instrumentos despus de procedimientos y cuando se desechen agujas usadas. - Nunca "re-enfundar" las agujas usadas y tampoco dirigirlas hacia alguna parte del cuerpo. - Si es necesario, "re-enfunde" usando una sola mano o utilice un dispositivo para detener la funda. - No retirar la aguja de las jeringas desechables con la mano y no doblarla. - Colocar todos los objetos cortopunzantes en contenedores apropiados para su desecho. - Colocar las agujas reusables en contenedores adecuados para enviarlas a su limpieza y esterilizacin. 1. Precauciones por va area: Las precauciones de transmisin por va area debern establecerse ante el diagnstico o la sospecha de una infeccin que se transmita por pequeos ncleos de gotas (< 5mc) con microorganismos que permanecen suspendidos en el aire y se pueden dispersar ampliamente. Enfermedades que las requieren: Sarampin, Varicela (Zoster diseminado), Tuberculosis Recomendaciones: a. Ubicacin: Idealmente el paciente se hospitalizar en un cuarto privado con presin negativa monitorizada, con un mnimo de seis cambios de aire por hora, salida de aire al exterior adecuada y en caso de recircular, el aire deber ser limpiado con filtros de alta eficiencia y monitorizado; si no se dispone de cuarto privado, ubicar el paciente en un cuarto con pacientes 286
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con igual diagnstico de enfermedad infecciosa, si el riesgo de otra infeccin no existe. b. Mascarilla: Usar mascarilla al entrar al cuarto del paciente, no entrar si el diagnstico es sarampin o varicela y se es una persona susceptible a esas infecciones. c. Traslado del paciente: Limitar a lo estrictamente necesario los traslados del paciente y este debe usar mascarilla, de ser posible. 2. Precauciones para gotas: Debern emplearse en pacientes con infecciones por microorganismos transmitidos por gotas (> 5 mc) y que se generan al estornudar, toser o hablar o durante la realizacin de procedimientos. Enfermedades que las requieren: Enfermedades por Haemophilus Influenzae tipo B, incluyendo meningitis, neumona, epiglotitis y sepsis; enfermedad invasiva por Neisseria Meninigtides, incluyendo meningitis, neumona, epiglotitis y sepsis; enfermedad invasiva por Streptococus Pneumoniae incluyendo meningitis, neumona, sinusitis y otitis media; Difteria, Neumona por Mycoplasma, Tosferina, Plaga neumnica, Infeccin por Streptococus, incluyendo faringitis, neumona o escarlatina en nios, Adenovirus, Influenza, Paperas, Parvovirus B19, Rubeola. Recomendaciones: a. Ubicacin: Hospitalizar al paciente en cuarto individual, o en un cuarto junto con otros pacientes que tengan el mismo tipo de enfermedades infecciosas, si no hay riesgo de otra infeccin. b. Mascarilla: Utilizar cuando est a menos de 1 metro de distancia del paciente. c. Traslado del paciente: Limitar los traslados del paciente a lo estrictamente necesario, y de serlo trasladarlo con mascarilla. 3. Precauciones de contacto: Se usan en pacientes con sospecha o diagnstico de infeccin o colonizacin con microorganismos epidemiolgica mente importantes, transmitidos por contacto directo con el paciente (contacto con las manos o la piel) o contacto directo con superficies ambientales, elementos o equipos del paciente, as como su ropa de cama. Enfermedades que las requieren: Infecciones gastrointestinales, por Clostridium difficile, E. Coli, Shigella, Hepatitis A, Rotavirus; respiratorias, por virus para influenza o sincitial respiratorio y enterovirus en nios; de la piel, como difteria cutnea, herpes simplex, imptigo, abscesos abiertos, celulitis o lceras por presin, pediculosis, forunculosis por Staphylococcus en nios, sndrome de piel escalda da por Staphylococcus, zoster diseminado o en pacientes inmunocomprometidos, conjuntivitis viral hemorrgica, fiebres hemorrgicas virales. Recomendaciones: a. Ubicacin: hospitalizar el paciente en un cuarto privado o junto con otro de igual diagnstico pero sin otra infeccin. 4. Precauciones en pacientes inmunocomprometidos: Tiene como objetivo prevenir el contacto de microorganismos potencialmente patgenos y las personas no infectadas que tienen algn grado de inmunosupresin. Enfermedades que las exigen: Agammaglobulinemias, agranulocitosis, dermatitis vesicular sin infeccin, con ampollas o lesiones eczemanticas y extensas, linfomas y leucemias, quemaduras 287
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extensas no infectadas en ciertos pacientes, terapia inmunosupresora, trasplantes, SIDA. Recomendaciones: - Cuarto privado, mantener la puerta cerrada - Bata, usada por toda persona que ingrese a la habitacin - Mascarilla, usada por toda persona que ingrese a la habitacin - Manos, lavarlas al entrar y salir de la habitacin. - Guantes, para la realizacin de procedimientos invasivos - Instruccin a visitantes y familiares.
BIBVLIOGRAFIA
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Leptospirosis
Yessica Cadavid Aljure RIII Md Interna Marco A.Lujn Agmez Md Internista - Jefe Dpto Mdico
I. DEFINICION Es una enfermedad zoontica de distribucin mundial, endmica principalmente de las zonas tropicales y hmedas, causada por una bacteria patgena llamada Leptospira que es transmitida directa o indirectamente de los animales a los humanos. II. AGENTE CAUSAL La infeccin es causada por la Leptospira, la cual es una bacteria del orden espiroqueta. Existen mltiples especies patgenas dentro de las que se destaca la Leptospira interrogans. Han sido descritas ms de 200 serovariedades, encontrando entre las ms patgenas Pomona, Icterohaemorrhagiae y Cancola. III. MECANISMO DE TRANSMISIN El reservorio de la Leptospira incluye ganado, cerdos, caballos, perros, roedores y muchos animales salvajes. stos animales al presentar infeccin crnica eliminan permanentemente la bacteria a travs de la orina. La infeccin se produce por contacto directo con la orina o los tejidos del animal infectado o por medio del agua o el suelo contaminado, ingresando la bacteria al organismo a travs de lesiones en la piel o mucosas. La transmisin de persona a persona es rara. IV. CURSO CLNICO Periodo de incubacin: 2 a 4 semanas. Infeccin Leptospirsica: No hay ninguna manifestacin clnica y slo se traduce la exposicin al agente si el paciente es sometido a una encuesta serolgica poblacional con determinacin de anticuerpos. Leptospirosis clnica: Infeccin en la cual aparecen las manifestaciones clnicas. Tiene diferentes comportamientos dependiendo del grupo serolgico bacteriano. 289
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Primera fase: Enfermedad febril inespecfica asociada a cefalea y mialgias (principalmente de msculos de la pantorrilla y regin lumbar), nauseas, vmito, dolor abdominal, diarrea y artralgias; haciendo que ese perodo inicial sea difcil de diagnosticar y orientar un tratamiento oportuno. Luego de esta fase y de un periodo sin sntomas importantes, un porcentaje pequeo de pacientes pueden progresar a una fase de mayor gravedad de la enfermedad con participacin de otros parnquimas. Segunda fase: Conocida como Sindrome de Weil, caracterizada por inyeccin conjuntival, ictericia, oliguria o anuria, sntomas respiratorios como tos, hemoptisis y disnea. Hemorragia intestinal y/o pulmonar. Discreta hepatomegalia. Arritmias o falla cardaca por miocarditis. Irritacin menngea, fotofobia, cefalea, rigidez de nuca. Rash cutneo. Si no es tratada oportunamente puede generar dao renal irreversible e incluso la muerte. Duracin de la enfermedad: de pocos das hasta tres o ms semanas, dependiendo de su gravedad. Secuelas: La insuficiencia renal aguda generalmente es reversible con recuperacin completa. La tasa de mortalidad reportada oscila entre menos del 5% y el 30%, entre las principales causas de muerte se encuentra falla renal, falla cardiopulmonar, hemorragia extensa; la falla heptica es rara. Pueden presentarse secuelas tardas como fatiga crnica, sntomas neuropsiquitricos como cefalea crnica, paresias, parlisis; compromiso ocular como uvetis, iridociclitis. V. HALLAZGOS DE LABORATORIO V.I. Hallazgos que soportan en diagnstico Serologa: Los anticuerpos del tipo IgM se desarrollan durante la segunda semana de la enfermedad. Una muestra de suero debe ser tomada cuando se sospecha el diagnstico (durante la fase aguda de la enfermedad) y la muestra de suero de convaleciente se debe tomar por lo menos dos semanas despus de la primera muestra. Los ttulos de IgM realizados por MAT durante la fase aguda de la enfermedad mayores de 1/50 y menores de 1/800 hacen presuntivo el diagnstico, ttulos por encima de 1/800 confirma el diagnstico. Cultivo: La Leptospira se puede aislar de la sangre durante los primeros 7-10 das o del lquido cefalorraqudeo durante los das 7 a 10. Despus del sptimo da puede ser aislada en orina, mediante el uso de medios especiales. Deteccin de DNA de Leptospira a travs de PCR. Inmunofluorescencia (IF) y las tcnicas de ELISA se utilizan para la deteccin de Leptospira en las muestras clnicas y de autopsia. V.II. Hallazgos de laboratorio acompaantes 290
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Hemograma: Leucocitosis con neutrofilia. Puede haber trombocitopenia. VSG elevada. Prolongacin del TP. Rabdomilisis: Elevacin de CPK total Examen de orina: microhematuria, cilindruria. Lesin renal: Elevacin de BUN, Creatinina, alteraciones hidroelectrolticas (ms frecuentemente hipokalemia) Lesin heptica: Elevacin de Transaminasas, Hiperbilirrubinemia predominantemente directa. Formas menngeas: LCR claro sin otros elementos acompaantes o con leve hiperproteinorraquia e incremento moderado de leucocitos de predominio linfocitario. No hay consumo de glucosa. Hemorragia pulmonar: Infiltrados de ocupacin alveolar multilobares vistos en Radiografa de trax. VI. DIAGNSTICO Y DEFINICIN DE CASOS Criterios clnicos: Enfermedad caracterizada por fiebre, cefalea, escalofros, mialgias, inyeccin conjuntival y, con menor frecuencia, meningitis, exantema, ictericia o insuficiencia renal. Los sntomas pueden ser bifsicos. Criterios de laboratorio: Aislamiento de Leptospira en una muestra clnica, o incremento en los ttulos de anticuerpos por aglutinacin cuatro veces o ms entre la fase aguda y la fase de convalecencia en muestras de suero obtenidas con diferencia mayor de 2 semanas y realizado el estudio en el mismo laboratorio. O demostracin de Leptospira en una muestra clnica por inmunofluorescencia. Caso probable: un cuadro clnico compatible con los hallazgos serolgicos de apoyo (es decir, ttulo de IgM para Leptospira elevado en la muestra de suero inicial). Caso Confirmado: un caso clnicamente compatible que adems cumple con los criterios de laboratorio para el diagnstico. VII. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Infeccin respiratoria aguda de etiologa viral Hepatitis viral Dengue Malaria Insuficiencia renal aguda de otras etiologas Sepsis con disfuncin orgnica mltiple
VIII. TRATAMIENTO VIII.I. TRATAMIENTO DE SOPORTE Fluidoterapia: Administrar bolo de Solucin Salina Normal 1000 - 1500 cc en la primera hora y seguir con 20 - 40 cc/kg/da 291
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Medidas sintomticas (analgsicos, antiemticos) Correccin de alteraciones hemodinmicas (hipotensin) Correccin de alteraciones hidoelectrolticas Apoyo dialtico en caso de ser necesario Otras medidas de soporte vital: ventilacin mecnica
VIII. TRATAMIENTO ESPECFICO Antibioticoterapia temprana con: Penicilina 1.5 millones de unidades cada 6 horas IV, Ceftriaxona 1 a 2 gramos cada da IV, Doxiciclina 100 mg cada 12 horas VO para los pacientes alrgicos a Penicilina o Ceftriaxona y para los casos leves. Otras opciones no menos efectivas: Ampicilina 1 gramo cada 6 horas IV, Amoxicilina 1 gramo cada 6 horas IV, Eritromicina 500 mg cada 6 horas IV. Hay que tener presente que podra presentarse la reaccin de Jarish-Herxheimer luego de iniciada la antibioticoterapia, sin embrago sta resuelve completamente alrededor de 24 horas. Duracin del tratamiento antibitico: 7 das IX. PREVENCIN Teniendo en cuenta el gran nmero de serovariedades de Leptospira y el mecanismo de transmisin, ha sido difcil incluir sta enfermedad en los programas de erradicacin. El tratamiento preventivo se basa en la identificacin de los grupos de riesgo ocupacional y de los factores epidemiolgicos locales. Principalmente se debe trabajar en identificar y controlar la fuente de infeccin, control de reservorios, interrumpir la transmisin de la enfermedad y profilaxis antibitica en grupos de alto riesgo (Doxiciclina 200 mg VO semanal). Es importante sealar adems que en nuestro pas es una enfermedad de Notificacin Obligatoria a las entidades administradoras de salud. BIBLIOGRAFA 1. Leptospirosis humana: gua para el diagnstico, vigilancia y control/ Organizacin Mundial de la Salud;VP/OPS/OMS, 2008. 2. Leptospirosis. Washington State Department of Health. 2008. 3. "WHO recommended standards and strategies for surveillance, prevention and control of communicable diseases". 2004 4. Lomar,A. ; Diament,D. ; Torres,J.: Leptospirosis. In: Latin America.Inf.Dis.. Clin. of North Am. March, 14 (1):23-39, 2000. 5. Gua de control y manejo de Leptospirosis. OPS - OMS. 2002. 6. HUMAN LEPTOSPIROSIS: GUIDANCE FOR DIAGNOSIS, SURVEILLANCE AND CONTROL. International Leptospirosis Society and World Health Organization. 2003. 292
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Toracentesis
Dr. HAROLD ESPAA RIII de Medicina Interna
INDICACIONES
Hacer diagnstico rpido y temprano de hemotrax o neumotrax en paciente crticos cuya condicin impide la toma de radiografas. Drenar grandes derrames pleurales (hidrotrax y hemotrax). Lquido cetrino en la cavidad pleural infectado, puede manejarse con punciones a repeticin siguiendo estrechamente al paciente. Pus franca siempre debe ser manejada con tubo de trax. Obtener muestras con fines diagnsticos. Dejar drogas en el espacio pleural. Descomprimir neumotrax a tensin como medida salvadora.
CONTRAINDICACIONES Coagulopata, trombocitopenia u otros trastornos de la coagulacin. Incapacidad del paciente para cooperar Infeccin en rea cutnea de puncin (vg. Celulitis, herpes zoster). Ventilacin mecnica (aumento de riesgo de neumotrax). Podra realizarse bajo gua ecogrfica para disminuir riesgos. Inestabilidad hemodinmica o respiratoria. En lo posible, estabilizar antes de la toracentesis
EQUIPO Aguja de puncin lumbar No. 19 o 20 gauge. Jeringa de 20 a 50 cms., que se va a conectar a la aguja. Llave de tres vas, que va entre la jeringa y la aguja. Equipo de venoclisis, que va del orificio de salida de la llave de tres vas al recipiente donde se va a depositar el lquido extrado. Frascos (2) para recoger las muestras. Pinza hemosttica. Equipo para anestesia local (Anestsico local, Jeringa de 5 y 10 cc, con aguja de 25 y 22 gauge). 293
GUAS DE MANEJO
Material para Tcnica estril (Antispticos, Gasas, Ropa y Guantes estriles, campo perforado esteril, vendaje oclusivo estril)
TECNICA General: Explique el procedimiento al paciente y obtenga el consentimiento informado. Realice los tres pasos de paciente seguro del Joint Commission Universal Protocol: prevenir el sitio, el procedimiento y el paciente equivocados. Prepare monitorizacin, equipo de reanimacin y canalice una vena perifrica. Posicin del paciente: Idealmente debe ser realizado con el paciente sentado en el borde de la cama (si las condiciones del paciente no lo impiden), con los brazos descansando sobre una almohada en la mesa de la comida o en el espaldar de una silla. Sitio de puncin:
En el segundo espacio intercostal: Cuando se quiere hacer diagnstico rpido de neumotrax en un paciente en malas condiciones, puncionando un poco por dentro de la lnea medio clavicular. En el 4 o 5 espacio intercostal: Cuando se quiere diagnosticar hemotrax en el mismo tipo de pacientes, en la lnea axilar media. Entre el 5 y 8 espacio intercostal: Si se quiere drenar un hemo o hidrotrax en condiciones electivas, puncionndose en la lnea axilar media o inmediatamente por debajo de la escpula teniendo al paciente con los brazos elevados, lo que corresponde al 7 espacio intercostal Una vez ubicado el nivel del derrame pleural y marcado el sitio de entrada de la aguja, la puncin debe ubicarse por lo menos un espacio por debajo de la parte superior del derrame, sobre la superficie superior de una costilla inferior. Siempre que se vaya a drenar lquido en casos electivos, tambin se puede realizar Ecografa de Espacio Pleural, para identificar el nivel del derrame, dejar marcaje y de esta forma orientar con precisin el sitio de la puncin. Puncin:
El equipo se revisa montando la jeringa y la llave de tres vas con el fin de familiarizarse con su funcionamiento. Iniciar Tcnica Estril, usando guantes estriles y siguiendo las Normas Universales de Precaucin. 1. Limpie la piel y aplique un campo estril. 2. Palpe el sitio de entrada de la aguja, previamente establecido. 3. Se anestesia la regin, con lidocana simple al 1%, piel y tejido celular subcutneo. Siempre se aspira antes de inyectar el anestsico para evitar aplicarlo intravascular o en el espacio pleural. Adems debe evitar puncionar la costilla por ser muy doloroso. 4. Con una aguja N 18 se hace un orificio en piel para facilitar la introduccin de la aguja de puncin lumbar. 294
GUAS DE MANEJO
5. Inserte la aguja en la cavidad pleural suavemente. Esta se dirige siempre buscando el borde superior de la costilla inferior para no lesionar el paquete vasculonervioso intercostal. Se aspira continuamente y cuando se obtiene lquido se detiene, colocndose una pinza hemosttica a ras de piel fijando la aguja para evitar que se movilice inadvertidamente. Debe evitarse la entrada de aire accidental que producira un neumotrax. 6. La aguja se introduce conectada a la llave de tres vas y a la jeringa. La llave se coloca en la posicin que permite el paso de la aguja a la jeringa, cuando sta se llena se cambia a la posicin que deja evacuar el lquido de la jeringa a un recipiente a travs del equipo de venoclisis. Si la succin que se hace es muy fuerte puede obstruirse la aguja, con un cogulo o con el pulmn que es atrado. Si el paciente tose, debe suspenderse el procedimiento para evitar desgarrar el pulmn. Si no se obtiene ms lquido, se retira la pinza hemosttica avanzando con cuidado la aguja mientras se succiona. No se deben hacer movimientos amplios o bruscos de la aguja dentro del trax porque pueden lacerar alguna estructura. Si no puede obtenerse ms lquido, se termina el procedimiento. Retire el catter Cubra el sitio de insercin con un apsito oclusivo estril. Obtencin de Liquido:
Extraer una muestra (Toracentesis Diagnostica): Enviar al laboratorio de diagnstico. Evacuar lquido pleural (Toracentesis Teraputica). En general, no deben ser removidos ms de 1500 ml de lquido. " Precauciones y cuidados post-procedimiento:
Debe tomarse una placa de trax despus del procedimiento buscando si se ha producido un neumotrax y evaluando los resultados de la puncin, principalmente en los siguientes casos: 1. Presencia de dolor torcico, disnea o hipoxemia posterior al procedimiento. 2. Mltiples punciones. 3. Paciente en estado crtico, recibiendo ventilacin mecnica. Las punciones bajas tienen el peligro de lesionar diafragma, bazo o hgado. Si se trata de un piotrax, la laceracin del diafragma puede llevar a un absceso subfrnico. COMPLICACIONES Neumotrax (4 - 19%): La penetracin a pulmn usualmente no tiene problema. Se sabe que se ha puncionado porque se obtiene aire o lquido rosado al aspirar. Si se produce 295
GUAS DE MANEJO
neumotrax por introduccin accidental de aire o puncin del pulmn, se maneja en la forma usual: Si es mayor del 25%, o es menor, pero el paciente est sintomtico, se coloca un tubo de trax; en caso contrario se controla 6 horas despus con una radiografa. Edema pulmonar post-expansin: Raro, aparece despus de drenaje de grandes volmenes de lquido. Se manifiesta por disnea, taquicardia y produccin de esputo espumoso, con alta mortalidad cercana al 20%. La principal estrategia para su prevencin es limitar el drenaje teraputico a 1500 ml. Otras raras complicaciones: Hemotrax, lesin de rganos intra-abdominales, Aire embolia. Otras complicaciones menores: Dolor, Tos, Infeccin localizada. BIBLIOGRAFIA
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GUAS DE MANEJO
Paracentesis
INDICACIONES Diagnstico de ascitis de reciente inicio Evaluacin para Peritonitis Bacteriana Espontanea. Vigilancia de Peritonitis Bacteriana Espontanea de pacientes admitidos con ascitis. Fines teraputicos: Drenaje de ascitis tensa, aplicar antineoplsicos en la cavidad peritoneal en presencia de ascitis por malignidad. Otras: Trauma de abdomen: En pacientes con abdomen clnicamente dudoso, con choque inexplicado, ebrios, pacientes comatosos con lesin de medula que produce abolicin de la sensibilidad del abdomen, lo que impide utilizar la clnica como elemento diagnstico. Abdomen agudo: til en el diagnstico diferencial de peritonitis, pancreatitis, lcera pptica perforada, perforacin de vescula biliar, embarazo ectpico roto y enfermedad inflamatoria plvica.. CONTRAINDICACIONES Trastornos de la Coagulacin. Las complicaciones hemorrgicas secundarias al procedimiento son raras y, cuando se presentan, usualmente son leves y auto-limitadas; sin embargo, el uso de plasma fresco congelado o concentrados de plaquetas no es recomendado. Anomalas en la piel del sitio de puncin (vg. celulitis, dilataciones venosas, hematomas de pared) Distensin de rganos intra-abdominales (vg. Obstruccin intestinal, retencin urinaria, embarazo). Recomendable en estos casos la descompresin con las respectivas sondas y realizar el procedimiento bajo gua ecogrfica. Adherencias intraabdominales y cicatrices quirrgicas. En estos casos realizar procedimiento bajo gua ecogrfica para disminuir riesgo de perforacin intestinal. EQUIPO Agentes Antispticos Tpicos (Vg. clorhexidina o Yodopovidona). Gasa estril Ropa estril. Guantes estriles Anestsico local (Vg., lidocana al 1%). Jeringa de 5 y 10 mL con agujas de calibre 25 y 22 gauge, para la inyeccin del anestsico Jeringa de 60 mL con aguja de 35 gauge para la aspiracin del lquido asctico 297
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Equipo de venoclisis Tubos para muestras. Bolsas recolectoras (cinco o ms) Vendaje oclusivo estril Equipo de ecografa porttil (opcional)
TECNICA General: Explique el procedimiento al paciente y obtenga el consentimiento informado. Realice los tres pasos de paciente seguro del Joint Commission Universal Protocol: prevenir el sitio, el procedimiento y el paciente equivocados. Prepare monitorizacin, equipo de reanimacin y canalice una vena perifrica. Posicin del paciente: Colocar al paciente en posicin supina con la cabeza ligeramente elevada, si se planea usar el cuadrante abdominal inferior derecho o izquierdo.? Si la puncin fuera a nivel de lnea media infraumbilical, la posicin de decbito lateral es preferible. Sitio de puncin: En el cuadrante inferior derecho o inferior izquierdo: borde lateral del recto a la altura del ombligo en el sitio donde una lnea imaginaria trazada desde el ombligo a la espina ilaca antero-superior cruce el borde lateral del recto. Otro punto de referencia en a 4 a 5 cm por encima y medial a la espina ilaca antero-superior. En la Lnea media: 2 cm por debajo de la cicatriz umbilical. Evitar cicatrices quirrgicas o venas superficiales de la pared abdominal congestivas. Importante descartar la presencia de hepatomegalia o esplenomegalia masiva. Marcar la piel en el sitio de puncin. Puncin: 1. Se hace asepsia y antisepsia en el abdomen inferior con solucin antisptica. 2. Aplique anestsico local. 3. Proceda a introducir la aguja. Se fija la jeringa con la mano derecha y la aguja con la izquierda para evitar que se doble. Aspire cada 5 mm, sin aplicar succin continua. El dolor al romper peritoneo y la prdida de la resistencia indican que se penetr a cavidad. Algunos autores recomiendan voltear el paciente por cinco minutos hacia el lado donde se va a hacer la primera puncin. 4. Una vez en la cavidad se avanza la aguja en sentido posterior succionando todo el tiempo; luego se retira la aguja hasta la pared, se cambia de orientacin y se dirige hacia la gotera parietoclica; finalmente se orienta hacia el fondo de saco de Douglas. Si la puncin es negativa se repite el procedimiento en el lado contrario. En el momento en que se obtenga sangre u otro lquido se suspende el procedimiento. Se debe evitar corregir la direccin de la aguja cuando se est en cavidad porque al girarla hace un arco, lo que puede lacerar un asa intestinal. Tampoco debe sacarse del todo de la pared para evitarle el paciente el dolor de una nueva puncin. 298
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5. Paracentesis para drenaje de ascitis a tensin: No debe sacarse ms de 1000 a 1500 cc., de lquido asctico ya que la sbita distensin de los vasos intra-abdominales al caer la presin puede llevar a un sncope. 6. Luego de tomar la muestra o alcanzar el limite de drenaje remueva el catter, cubra el sitio y aplique presin directa. 7. Enve las muestras as: Tubos sin aditivos: Albumina y protenas. Tubo con EDTA: conteo celular y diferencial. Jeringa: Gram y Citologa Frascos de Cultivo: cultivo aerobio y anaerobio. Precauciones y cuidados post-procedimiento: Aplicar presin en el sitio de puncin Monitorizar el paciente luego de la evacuacin de grandes volmenes. COMPLICACIONES Disfuncin circulatoria post-paracentesis, luego de la evacuacin de grandes volmenes (> 5L). Persistente salida de lquido por el sitio de puncin, prevenible con el uso de la tcnica de puncin en Z. El hecho de penetrar a un asa no produce ninguna morbilidad. Es posible incluso aspirar contenido intestinal o materia fecal sin que esto represente una complicacin u obligue a suspender el procedimiento; obviamente es necesario cambiar la aguja antes de repetir la puncin. Como consecuencia de la paracentesis puede presentarse hematoma de la vaina del recto, hematomas mesentricos, laceracin de asas o perforacin de la vejiga. En general, las complicaciones de la paracentesis son raras. BIBLIOGRAFIA
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GUAS DE MANEJO
Cateteres centrales
INDICACIONES
Con fines diagnsticos: Medir la presin venosa central, en casos donde el reemplazo de lquidos puede llevar a edema pulmonar, como en los ancianos o pacientes con patologas cardiovasculares que presentan una enfermedad grave o los pacientes que son llevados a cirugas complejas. Medir presiones y concentraciones de oxgeno en las cavidades cardacas con el fin de diagnosticar cardiopatas, procedimiento ste conocido como cateterismo cardaco. Con Fines Teraputicos: Reemplazo rpido de lquidos en pacientes hipovolmicos (hemorragias, quemaduras etc.) Hemodilisis y plasmaferesis. Administracin de alimentacin parenteral. CONTRAINDICACIONES Contraindicaciones absolutas Adecuado acceso venoso perifrico Inexperiencia del operador Paciente no colaborador Contraindicaciones relativas Trastorno de coagulacin importante no corregible o administracin de medicacin tromboltica. Contraindicaciones inherentes al acceso venoso femoral Filtro en vena cava inferior Trombosis venosa profunda Trauma abdominal Contraindicaciones inherentes al acceso venoso yugular interna Distorsin de la anatoma cervical Trauma de columna cervical Aterosclerosis carotidea
Contraindicaciones inherentes al acceso venoso subclavio Es la opcin menos apropiada, despus del acceso yugular interno o femoral, en presencia de importantes trastornos hemorrgicos. Ciruga o trauma de clavcula, primera costilla o vasos subclavios. Administracin de trombolticos. 300
GUAS DE MANEJO
EQUIPO Kit de catter venoso central Guantes, mascarilla y ropa anti-fluido estriles para cada miembro del equipo. Campos quirrgicos estriles Lidocana 1% Solucin salina estril Sutura con aguja recta Solucin antisptica Gasas estriles Apsitos estriles (vg., Tegaderm, 3M Corporation)
METODOS DE COLOCACIN Los catteres centrales pueden colocarse por dos mtodos: Por diseccin de vena o por puncin percutnea. Las ventajas de la puncin percutnea sobre la diseccin de vena es la menor frecuencia de infecciones y la facilidad y rapidez con que se hace el procedimiento. A continuacin se describir el mtodo percutneo. a- Catteres subclavios: Su colocacin debe llevarse a cabo dentro de la tcnica asptica ms estricta ya que la infeccin es la complicacin ms temida de este procedimiento. Si es necesario se debe rasurar el paciente en el rea infraclavicular. Se debe comenzar por el lado derecho, si el procedimiento es fallido o se quiere cambiar de lado el catter, puede emplearse el izquierdo; la razn de lo anterior es evitar la posibilidad de lesionar el conducto torcico durante las punciones del lado izquierdo. Si el paciente presenta patologa pulmonar, el catter debe colocarse del lado de la patologa para evitar una complicacin en el pulmn sano lo que llevara a un problema pulmonar bilateral. Se coloca un rollo de tela longitudinal entre las escpulas para hacer que la cabeza y los hombros caigan hacia atrs haciendo ms anteriores y accesibles las venas subclavias. Se dan 20 a 30 grados de posicin de Trendelenburg con el fin de ingurgitar y distender las venas. La cabeza debe ser dirigida hacia el lado contrario a la puncin. El sitio de la puncin es la parte media de la subclavia, un centmetro por debajo de ella. Despus de hacer asepsia, se infiltra, con lidocana al 1%, piel, tejido celular subcutneo y el periostio de la clavcula. El dedo ndice de la mano izquierda se coloca sobre la horquilla esternal y el pulgar de la misma mano sobre el borde inferior de la clavcula a nivel del sitio de la puncin. Con esta maniobra se orienta la aguja al introducirla. Se introduce con la mano derecha la aguja montada en la jeringa de 5cc. Haciendo succin todo el tiempo. El bisel de la aguja debe estar en direccin caudal. Se lleva la aguja hasta chocar con la clavcula, en ese momento se resbala inmediatamente por debajo de ella, avanzando hacia el pulpejo del dedo ndice colocando en la horquilla esternal. En el momento que se aspire sangre venosa, indicando que se canaliz la vena subclavia, se introduce la aguja unos 301
GUAS DE MANEJO
pocos milmetros para dejar todo el bisel de la aguja dentro de la vena. Se retira la jeringa, se introduce la gua, que debe pasar sin ningn tipo de resistencia, hasta 20 a 25 cm y se retira la aguja; luego se pasa el dilatador, previa realizacin de una incisin de aproximadamente 2 mm en el sitio de insercin de la gua para hacer ms fcil su introduccin, entonces se introduce el catter calculando que su punta quede en la unin de la vena cava superior con la aurcula derecha, se purgan las vas con solucin salina, con una sutura se fija el catter a la piel del sitio de puncin para impedir su salida accidental y se conecta a un equipo de venoclisis o lneas de monitorizacin de PVC. Se colocan apsitos estriles transparentes (vg., Tegaderm, 3M Corporation). Los diversos equipos comerciales tienen detalles tcnicos diferentes por lo que se deben revisar las instrucciones que traen antes de usarlos. Despus de colocado el catter es obligatorio tomar una radiografa de trax para verificar la ubicacin atrio-cava de la punta del catter y confirmar la ausencia de complicaciones. b- Catteres yugulares: Siguiendo la Tcnica Seldinger podran canalizarse las venas Yugular Externa e Interna; para esta ltima se cuenta con tcnica de acceso anterior, medio y posterior, siendo la primera la ms usada. Se siguen las mismas indicaciones de asepsia y posicionamiento del paciente que se indican para los catteres subclavios. Se recomienda hacer la puncin por el lado derecho porque se tiene una acceso ms directo a la vena cava superior y son menos probables complicaciones como neumotrax o quilotorax respecto al lado izquierdo. La aguja se introduce en el sitio donde se unen las cabezas esternal y clavicular del esternocleidomastoideo, en un ngulo de 30 grados, respecto al plano del cuello, dirigido hacia el pezn ipsilateral. Una vez se obtenga sangre se procede en tomar similar a la descrita para la cateterizacin subclavia. c- Catteres femorales: Identifique el ligamento inguinal mediante la palpacin de la espina ilaca antero-superior y el tubrculo del pubis, palpara el pulso de la arteria femoral cuando atraviesa el ligamento. El sitio de puncin se localiza 1 cm medial a la arteria femoral y de 2 a 3 cm por debajo del ligamento inguinal. Se anestesia el sitio de insercin. Es opcional, localizar la vena con una aguja gua. Colocar los dedos ndice y medio de la mano no dominante en el pulso femoral en el ligamento inguinal. La canulacin de la vena por lo general ocurre a una profundidad de 1 a 3 cm. Tome precauciones para no avanzar la aguja ms all del ligamento inguinal. Introduzca la aguja gua en la vena y luego retire la jeringa. Ocluir el eje de la aguja para evitar una embolia gaseosa. Avanzar en la gua metlica dentro de la aguja, mantngala y retire la aguja; incida mnimamente la piel con el bistur para ampliar el sitio de puncin. Avance el dilatador sobre la gua metlica, y luego retrela. Avance el catter sobre la gua metlica y luego retire esta ltima. Aspire y confirme con el retorno sanguneo la ubicacin intravenosa del catter. Lave el catter con solucin salina normal estril. Asegure el catter en el sitio de insercin con sutura. Cubra el sitio con un apsito oclusivo estril transparente. 302 MANEJO
GUAS DE MANEJO
Los catteres centrales exigen de cuidados especiales por la facilidad con que los pacientes se infecta a travs de ellos, la sepsis asociada a catter es la complicacin ms frecuente, se produce en aproximadamente el 5% de los pacientes con un catter central. El riesgo para el desarrollo de una infeccin puede minimizarse de varias maneras, incluyendo: Extraerlo tan pronto ya no sea necesario en la atencin del paciente. La prctica de tcnica estril en la colocacin y cuidados. Preferir la vena subclavia en lugar de la vena yugular interna y cualquiera de estas en lugar de la vena femoral. Evaluacin del sitio de puncin al menos cada dos das y retirarlo ante la primera seal de infeccin. Una infeccin asociada a catter se debe sospechar en cualquier paciente que desarrolle una bacteriemia o sepsis despus de la colocacin de un catter. La resolucin de la infeccin requiere en la mayora de los casos del retiro del catter central. La eleccin del antibitico debe ser dirigido contra los organismos cultivados en sangre y en la punta del catter removido. COMPLICACIONES Infecciones: Se ven ms en los catteres percutneo cuando se violan las normas de asepsia y de manejo del catter. Trombosis venosa: El riesgo de cogulos relacionados con el catter vara segn el sitio de insercin, el acceso subclavio proporcionar el riesgo ms bajo (2%), seguido del yugular interno (8%) y el mayor riesgo los catteres femoral (21%). En los pacientes con patologa hematolgica y oncolgica, la infusin de heparina a travs de la lnea central ha disminuido el riesgo de formacin de cogulos, aunque esta tcnica no se ha demostrado para tener xito en todos los pacientes. Cualquier hay edema inexplicable o asimtrica de las extremidades superiores deben ser investigados mediante ecografa Doppler, y si se encuentra un cogulo, es indicado el inicio de anticoagulacin. Se presenta con mayor frecuencia cuando el catter dura ms de 78 horas o cuando se emplea catteres gruesos. Esto puede evitarse retirando el catter una vez cumpla su funcin y empleando el catter ms delgado que permita un adecuado funcionamiento. Neumotrax: Aunque poco frecuente, el neumotrax puede ser una complicacin potencialmente mortal de la colocacin de una va en la subclavia o la vena yugular interna. El riesgo es algo mayor con la canalizacin de la vena subclavia (1,5% a 3,1%) frente a la vena yugular interna (<0,2%). Este riesgo puede reducirse al mantener un ngulo poco profundo durante la insercin de la aguja y no por la insercin de la aguja demasiado profundo en la bsqueda de la vena. Si el paciente desarrolla disnea aguda e hiperresonancia en el mismo lado del catter, se debe contemplar la posibilidad de descompresin con aguja (o la colocacin de un tubo de trax) y realizar una radiografa de trax urgente. El tubo de trax podr ser colocado cuando el paciente se estabilice, luego de la realizacin de descompresin con aguja. " Sangrados: la lesin de una arteria ya sea con la aguja puede provocar una hemorragia importante, un hematoma, o un hemotrax. La puncin arterial accidental se produce con 303
GUAS DE MANEJO
mayor frecuencia durante los intentos de canalizacin de la vena femoral (9,0% a 15,0%), seguida por la vena yugular interna (aproximadamente 6,3% a 9,4% de los intentos) y luego por la vena subclavia (3,1% a 4,9%). Se puede minimizar el riesgo mediante la clara ubicacin del punto de puncin y manteniendo su mano no dominante en la arteria durante tanto canulacin de las venas yugular interna y femoral. Adems, la ecografa ha demostrado ser efectiva para disminuir el riesgo de puncin arterial durante los intentos de canulacin de la vena yugular interna y puede ser til en otros sitios. Flebitis: es ms frecuente en las disecciones que en las punciones. Las posibilidades de que se presente se disminuyen si se sigue una tcnica asptica, se cura diariamente el sitio de insercin del catter, se emplea la contra-abertura en las disecciones y se fija adecuadamente el catter para que no se movilice. Lesin venosa: En la mayora de los casos no es fuente de morbilidad importante. Si la pleura no se lesiono, todo lo que puede presentar el paciente es dolor torcico. Si la pleura ha sido lesionada se presenta un hemotrax que se maneja con los criterios establecidos. Quilotorax: Se presenta en las punciones subclavias o yugulares izquierdas. Exige ciruga para ligar el conducto torcico lesionado. Embolia pulmonar: Se produce al desprenderse un trombo en la punta del catter. Esta complicacin es ms frecuente en los catteres de polietileno. Embolia por catter: Se produce al romperse parte del extremo intravenoso del catter. Esto puede suceder de dos maneras: Cuando el catter pasa por por un pliegue de flexin, es sometido a tensiones y entonces el movimiento repetido lo rompe. El otro mecanismo es al introducir la gua metlica por la aguja de puncin y retirarla sin movilizar la aguja. Esta maniobra hace que una parte de la gua sea cortada por el bisel de la aguja. Esta complicacin obliga a extraer por ciruga el catter embolizado para evitar que sea foco de infecciones. Perforacin del miocardio: Aunque excepcionalmente rara, la perforacin del miocardio se puede producir si el catter o gua metlica se avanza demasiado en la aurcula derecha, al emplear catteres muy rgidos o al dejar la punta afilada. Estudios han demostrado que la punta del catter no se debe introducir ms de 20 cm. El lquido que pasa por el catter infiltra el mediastino o sale a la cavidad pericrdica produciendo taponamiento cardaco.El desarrollo de los signos de taponamiento cardaco poco despus de la insercin de una va central debe llevar a un ecocardiograma de emergencia. Si se confirma, el taponamiento tendr que ser drenado por pericardiocentesis de emergencia y la perforacin reparada por ciruga cardiotorcica. Embolia gaseosa: En raras ocasiones, durante la insercin de un catter yugular interno o subclavio, el aire puede entrar en el catter durante la inspiracin del paciente y viajar al corazn. Para reducir este riesgo, usted debe mantener al paciente en posicin de Trendelenburg durante la insercin del catter y ocluir sus puertos en todo momento. Si el paciente hace una inspiracin profunda y aspira el aire dentro del catter o se descompensa de manera brusca, debe considerar una embolia gaseosa. Rpidamente debe ocluir la luz del catter, intente aspirar el aire a travs de l y gire al paciente al decbito lateral izquierdo, dejndolo en 30 de posicin Trendelenburg para evitar el movimiento de aire en el tracto de salida del ventrculo derecho. Proporcione oxgeno al 100% para facilitar la reabsorcin de la embolia y consulte a la ciruga cardio-vascular.
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GUAS DE MANEJO
Adems de presentase al canalizar la vena, puede darse en el momento de cambiar el equipo de venoclisis. La cantidad mnima de aire necesaria para producir complicaciones por embolismo gaseoso, o an la muerte, es de 40 a 60cc. Arritmias: La colocacin de un catter o gua metlica en el corazn puede conllevar a la irritacin del miocardio y arritmias cardacas. Los pacientes deben ser controlados a travs de telemetra durante la colocacin de la lnea central. Si se desarrolla una arritmia, el catter o la gua pueden estar en la aurcula derecha en vez de en la vena cava superior. Con el retiro de la gua o del catter con frecuencia resuelve la arritmia. Lesin nerviosa: la lesin de los nervios adyacentes (por ejemplo, frnico, recurrente larngeo) pueden ocurrir en raras circunstancias. La parlisis del hemidiafragma ipsilateral a la puncin debe orientar hacia la evaluacin del nervio frnico, en tanto que la ronquera aguda debe conducir a la evaluacin del nervio recurrente larngeo. Consulte al cirujano. Fstula arteriovenosa y seudoaneurismas son complicaciones raras de los catteres percutneos. Edema pulmonar unilateral y trastornos cerebrales hiperosmolares: la primera se produce al avanzar tanto el catter que la punta se localiza a la entrada de una de las arterias pulmonares. La segunda se produce al avanzar en forma retrgrada el catter en la vena yugular interna. En estas situaciones el pulmn o el cerebro reciben directamente la carga hiperosmolar que se est pasando por el catter (en hiperalimentacin parenteral por ejemplo), lo que origina la complicacin. Esto puede evitarse comprobando con una placa de trax la adecuada colocacin del catter. BIBLIOGRAFIA
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Intoxicaciones
DEFINICION Conjunto de reacciones locales o generales del organismo, producidas por sustancias que le son nocivas, penetrando por va cutnea, respiratoria, digestiva o parenteral. Criterios de diagnostico Determinar Si es una intoxicacin Txico involucrado Manejo de la severidad Predecir la toxicidad
El manejo se dirige a Asegurar constantes vitales Prevenir la absorcin del txico Administrar antdoto si es posible Aumentar la eliminacin del txico
Diagnstico 1. 2. Historia clnica (Que, cuanto, cuando) Examen fsico a. Va area (perdida de reflejos protectores: obstruccin, aspiracin gstrica o paro respiratorio). ACLS. b. Ventilacin : Falla ventilatoria. Hipoxia por monxido de carbono. Broncoespasmo. Edema pulmonar no cardiognico por salicilatos u opiceos. Cianosis, por metahemoglobizantes Circulacin : Pulso y tensin arterial (determinar reanimacin). Hipotensin y/o bradicardia por digoxina, betabloqueantes o calcioantagonistas. Hipertensin por simpaticomimeticos.
c.
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d.
Monitorizar mnimo 6 horas. Acceso venoso 1 o 2 antecubitales. Muestras de hematologa, qumica, orina, coagulacin. Iniciar lquidos endovenosos. Sonda vesical segn condicin del paciente. Alteracin del estado mental: - Somnolencia, obnubilacin, coma Alteracin de conducta: agitacin, delirio, ansiedad, alucinaciones Convulsiones Hipotermia: Remeda o complica una intoxicacin. Diagnstico diferencial: sepsis, hipoglicemia, hipotiroidismo, hipotermia ambiental . Hipertermia: Consecuencia catastrfica de las intoxicaciones desencadenando hipotensin, | rabdomiolisis, CID, falla renal aguda, injuria cerebral y muerte. Convulsiones: Causa importante de morbi-mortalidad, con compromiso de va area, apnea, | aspiracin de contenido gstrico, acidosis metablica, hipertermia, | rabdomiolisis y dao cerebral. Agitacin, delirium o psicosis. Ojos: Miosis: clonidina, opiceos, fenotiazinas, cido valproico, carbamatos, nicotina, | rgano fosforados, fisostigmina, HSA. Midriasis: anfetaminas, cocana, dopamina, LSD, nicotina, antistaminicos, atropina, | antidepresivos triciclicos, Nistagmus: barbitricos, etano, carbamacepina, fenitoina y envenenamiento por | escorpin.
e.
f.
g.
h. i.
j. k.
Neuropata:antineoplsicos, antirretrovirales, arsnico, etanol, isoniasida, plomo, mercurio, | organofosforados, talio, piridoxina. Piel: Sudoracin: organofosforados y carbamatos. Piel roja y seca: anticolinergicos, monxido de carbono, cido brico, quemaduras, disulfiran. Palidez: simpaticomimeticos. Cianosis: hipoxia, metahemoglobina.
l.
Abdomen: Ileo: por trauma o perforacin u obstruccin. Distensin: por isquemia por vasoconstriccin y simpaticomimeticos. 307
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Vomito y diarrea: organofosforados y carbamatos. Disminucin peristaltismo: anticolinergicos.
Examenes De Laboratorio De acuerdo al txico involucrado y los sndromes txicos, se debe tratar de obtener muestras para: Cuadro hemtico Glicemia Pruebas de funcin renal Pruebas de funcin heptica Electrolitos Cpk-MB y troponina Uroanlisis Gases arteriales Radiografa de trax Electrocardiograma Cmo se toman las muestras? Comunicar al laboratorio la sospecha clnica. Obtener muestras de sangre y orina al ingreso y guardarlas. Usarlas de acuerdo a las necesidades. Las mejores muestras para obtener son orina y lavado gstrico. Consultar a un centro de referencia en toxicologa sobre dudas y remisin de muestras.
Tratamiento Generalidades a) Mantenimiento de la va area (ACLS) Mantenimiento de la funcin ventilatoria Soporte del estado hemodinmico Valoracin del nivel de conciencia y estado convulsivo escala de Glasgow y utilizacin del cocktail, el cual corresponde a glucosa 50%, tiamina 100 mg y naloxona. Normalizar temperatura corporal. Realizar TAC de crneo si se sospecha trauma o ECV. Si se sospecha meningitis o encefalitis, puncin lumbar citoqumico y microbiolgico.
Descontaminacin Es una prioridad, cuando se inicia tempranamente para prevenir la absorcin del txico. Los mtodos dependen de la va de contaminacin y son: b) Piel Proteger al personal de salud con las medidas universales de bioseguridad. Remover ropa contaminada y lavar todas las reas expuestas con abundante cantidad de agua o solucin salina, detrs de los odos, debajo de las uas y los pliegues cutneos. Usar jabn o shampoo si no est contraindicado (corrosivos).
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c)
Ojos Lavar los ojos con solucin salina un litro, previa remocin de lentes de contacto e instilacin de anestsico local. Ocluir ojo y remitir a valoracin de oftalmlogo. Inhalacin Proteger va area y empezar ventilacin si es necesario. Observar si hay edema o indicio de quemadura de la va area para intubacin orotraqueal. Vigilar sntomas y signos pulmonares y tratarlos de acuerdo a stos. Gastrointestinal Vomito: inmediatamente despus de la exposicin al txico. Luego, solo aumenta el riesgo de aspiracin. Contraindicado en ingesta de corrosivos, hidrocarburos aromticos, pacientes inconscientes, somnolientos, estuporosos o en pacientes con ingesta de sedantes de accin rpida. Lavado gstrico: disminuye la absorcin en un 26% cuando se hace a los 30 min. y 12% a los 60 minutos. Es ms efectiva junto con el carbn activado. Contraindicado en pacientes estuporosos y comatosos excepto si se han asegurado la va area e intubado al paciente. Util en ingestin de corrosivos. Si el paciente esta despierto colocar en decbito lateral izquierdo y tomar muestra en recipiente cerrado. El lavado se inicia con 2000 cc por vez y se continua hasta completar 2-5 litros u obtener liquido claro. Carbn activado: potente absorbente. Es mas efectivo que el lavado gstrico, y no se debe retrasar su inicio. Contraindicado en caso de sospecha de obstruccin intestinal y perforacin intestinal. La tcnica consiste en diluir 1 gr/kg de peso en agua o sorbitol, agitar y administrar en volmenes no mayores de 200 cc por va anal o sonda, en dosis nica o repetida ( cada 2 horas 2 o 3 veces) de acuerdo al txico. Catrticos: aumenta el transito intestinal y disminuir la absorcin del txico y la obstruccin por carbn activado. Se administra una sola dosis, la cual es: 1. 2. 3. Sorbitol 1 gr./kg de peso Citrato de magnesio 250 cc Sulfato de magnesio 250 mg/kg Repetir la mitad de la dosis si a las 8 horas no se ha obtenido deposicin.
d)
e)
Irrigacin intestinal: igual que los catrticos, contraindicado en obstruccin intestinal, ileo, coma o convulsiones. Se administra una solucin de polietilen glicol (Nulyteli) dos litros por hora hasta obtener diarrea clara.
f)
Aumento de la eliminacin. Mtodos. 1. Manipulacin de la orina: Forzar diuresis con lquidos para aumentar la rata de filtracin glomerular. Trampa inica, manipulando el pH urinario (en salicilatos se alcalina la orina, en anfetaminas se acidifica). 2. Hemodilisis (etanol, metanol, barbitricos). 3. Hemoperfusin 4. Dilisis peritoneal. 309
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g)
Dilucin. Caso especial de la ingesta custica 1. Valorar: Estado de la va area ( edema y necrosis glotica ) Perforacin esofgica o gstrica ( mediastinitis o abdomen agudo) Estado hemodinmico (hipotensin o shock ) 2. La asistencia se basara en: Conocer el grado de causticidad ingerida ( mayor riesgo si el ph es mayor de 12.5 No neutralizar un cido con un lcali o viceversa No intentar maniobras de vaciado gstrico Si hay vomito, tratarlo sintomticamente Diluir el custico administrando agua fra o mejor helada 150 cc lo mas precoz
h)
Antdotos Dextrosa excepto en glicemia normal dosis de 25 gr., no importa la concentracin, en bolo. Tiamina evita encefalopata de wernicke en alcohlicos. Dosis 100 mg IV o IM. Naloxona depresin respiratoria, dosis 0.4 2 mg IV en bolo. Flumazenil 0,3 0,5 mg IV en bolo en benzodiacepinas. Acido folinico: Prevenir la afectacin ocular. Intoxicacin por matanol. Dosis 50 mg IV lentos. Adrenalina: Shock anafilctico. Dosis 0.5 cc de una solucin de 1/ 1000 subcutneo Almidon: Intoxicacin por yodo. Dosis: 4 dosis de solucin de almidn al 10% a intervalos de 5 minutos Apomorfina: Intoxicacin letal ( paraquat ). Dosis: 0.05 0.1 mg/kg hasta un mximo de 6 mg da subcutnea. Tener preparado analoxona como antagonista por posible depresin del estado de conciencia Atropina: Intoxicacin por insecticidas organofosforados, digogxina o calcioantagonistas.Dosis: 2 mg IV y repetirse 2 o mas dosis cada 5 a 10 min hasta signos de atropinizacin. Carbon activado: Ya explicado Corticoides: Para shock anafilctico y edema glotico tras ingesta custica o gases irritantes Diasepan: Anticonvulsivante. Dosis 10 a 20 mg IV Etanol: Intoxicacin por metanol. Fenitoina: anticonvulsivante. Hidroxocobalamina: intoxicacin por cianuro. Dosis 5 gr IV en 10 a 15 min Lactato de sodio: ( o bicarbonato de sodio) intoxicacin por antidepresivos tricclicos Lidocaina: Intoxicacin por cardiotxicos N-acetil cisteina: intoxicacin por paracetamol Oxigeno: Monxido de carbono, broncoaspiracin, edema pulmonar Penicilina G-Sodica: Intoxicacin por setas. Dosis 2 millones de unidades IM o IV Piridoxina: Intoxicacin por isoniacida Protamina: Reaccin directa con la heparina. Dosis: 0.5 mg de protamina lenta por cada 100 u.i. de heparina
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Disposicion del paciente Salida Toxicidad leve, con prediccin de severidad leve, examen fsico y pruebas de laboratorio normal. Luego de 6 horas de observacin. Hospitalizacin Toxicidad moderada o en riesgo de complicaciones requieren observacin cercana, control peridico y de laboratorio. Unidad de cuidado intermedio Pacientes que requieren monitoreo continuo por toxicidad grave esperada. Unidad de cuidado intensivo Pacientes con intoxicaciones severas, txicas de alta letalidad o fuerte ideacin suicida. Factores predictivos. PaCO2 > 45 mmhg Necesidad de ventilacin asistida. Convulsiones. Coma. Ritmo cardiaco no sinusal. Bloqueos AV de segundo y tercer grado. Presin arterial sistlica menor de 85 mmhg que requieren inotrpicos. Duracin del complejo QRS > de 0,12 segundos.
Valoracin psiquitrica Pacientes con ingesta intencional, independiente de la toxicidad, antes del egreso hospitalario.
BIBLIOGRAFIA
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Mordeduras animales y humanas

I. DEFINICIONES: Se considera que aproximadamente la mitad de los americanos sufrirn una herida por mordedura humana o animal en el transcurso de su vida. Se estima que 4,5 millones de lesiones por mordeduras son manejadas anualmente en los servicios de emergencias, correspondiendo aproximadamente el 2% de las consultas a estos servicios. El costo anual del tratamiento de mordeduras caninas excede los 100 millones de dlares. Los nios entre 5 14 aos son los ms afectados. La mayora de heridas por mordeduras en nios y adultos son producidas por perros (80%); y los nios contabilizan la mayora de victimas. Las mordeduras por gatos ocurren en aproximadamente el 10% de la poblacin, y las ms afectadas son las nias. El resto corresponde a mordeduras por humanos, roedores, y otros animales. (1). Fisiopatologa Las caractersticas de las heridas varan desde heridas puntiformes, laceraciones hasta avulsiones. Las mordeduras que penetran cpsula articular, tendn o hueso; o en las que el tratamiento es retardado ms de 8 10 horas, tienen un alto riesgo de complicaciones infecciosas. Cada tipo de mordedura, debido a sus diferencias microbiolgicas, requiere especiales consideraciones en cuanto a su tratamiento. (1). Mordeduras de Perro La mayora de mordeduras implican a los perros conocidos por la vctima y suceden mientras se interacta directamente con el perro. Los perros grandes pueden pueden ejercer ms de 450 psi, y frecuentemente lesionan brazos y piernas en los adultos, y la cara y escalpe en nios. Aproximadamente 5 10% de las mordeduras de perro presentan infeccin por flora mixta de aerobios y anaerobios. Dentro de los patgenos se encuentran Pasterella multocida, Staphylcoccus species, Bacteroides species, Fusobacterium species, grupo EF-4, y Capnocytophaga canimorsus. La profilaxis es benfica y se recomienda en mordeduras en mano y pie debido al dao potencial en tendones, articulaciones y hueso. (1) Mordeduras de Gato Las mordeduras de gato generalmente ocurren mientras se juega con esta mascota, y las personas menos frecuentemente buscan tratamiento de las lesiones. Sin embargo, el 80% de 312
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las personas que demoran su tratamiento presentan infeccin. La infeccin ocurre debido a la penetracin profunda resultante de las heridas puntiformes y la inyeccin de saliva contaminada con P. multocida. La mayora de gatos muerden brazos, antebrazos y las manos; y menos frecuentemente cara, tronco y miembros inferiores. Debido la longitud de los dientes de los gatos, el tipo de herida que ocurre son profundas y puntiformes (86%), abrasiones superficiales, (9 25%) y laceraciones (5 17%). El principal patgeno en las mordeduras de gato es la P. multocida, la cual produce una rpida respuesta inflamatoria que es gradual en las primeras horas luego de la lesin y raramente se produce despus de 24 horas despus de la mordedura. (1) Araazo de Gato Es una enfermedad causada por Bartonella hensela y tiene un inicio ms lento de sntomas. La infeccin comienza con una ppula eritematosa o pstula seguida hacia los 12 das por linfadenopata y fiebre. La linfadenopata generalmente se resuelve en 2 4 meses. Las complicaciones sistmicas pueden involucrar sistema nervioso central, ojo, hueso y bazo; y ocurren en solo 2% de los casos. (1) Mordeduras Humanas Las lesiones ms frecuentes ocurren durante ataques a las manos y extremidades superiores (60 75%), menos frecuentemente en el tronco (10 20%) y an menos en las piernas (5%). Las mordeduras pueden ocurrir tambin durante actividad sexual, abuso infantil, convulsiones, juegos agresivos en nios o autoinflingidas. Las mordeduras humanas son clasificadas de acuerdo con el mecanismo de la lesin como oclusin o puo. La oclusin ocurre al morder una regin corporal y puede resultar en la amputacin de un dedo afectado. En la lesin por puo la articulacin metacarpo-falngica est en posicin de flexin y los dientes penetran la articulacin. El patrn de mordedura humana corresponde a dos arcos opuestos, semicirculares en forma de U, separados en su base por espacios abiertos. Los patrones de mordeduras son de inters forense para comparar una marca con los dientes del sospechoso. Las mordeduras humanas son polimicrobianas. El microorganismo ms prevalente es el Streptococcus viridans, seguido por S. epidermidis, Corynebacterium sp., S aureus, Eikenella sp., Haemophilus influenza y Eikenella corrodens. Adicionalmente, existen enfermedades virales trasmitidas por mordeduras animales como Herpes, y raramente Hepatitis B. Los niveles de VIH son bajos en la saliva y la aparente transmisin por mordedura humana es improbable. (1) Rabia La rabia es una enfermedad de mamferos transmitida por mordeduras de animales enfermos. Los animales domsticos como perros y gatos, estn involucrados en ms del 10% de los casos. Los animales salvajes estn involucrados en el 93% de los casos incluyendo mapaches (37,7%), mofetas (30,1%), murcilagos (16,8%), zorros (6,1%) y otros animales (0,7%). Una vez inoculado, el virus invade rpidamente el sistema nervioso central. Los sntomas tempranos son vagos e incluyen fiebre, cefalea y malestar general. Los sntomas siguientes 313
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incluyen insomnio, ansiedad, confusin, parlisis, alucinaciones, sialorrea, disfagia e hidrofobia. La muerte ocurre en los primeros das del inicio de los sntomas. Cuando las mordeduras son producidas por animales en bajo riesgo (perros, gatos), estos deben ser observados durante 10 das. Si el gato o el perro son desconocidos, la autoridad de salud pblica encargarse. El manejo inmediato es iniciado cuando se trata de animales de alto riesgo como mapaches, mofetas, murcilagos y zorros. Cuando se trata de roedores debe consultarse a los encargados de salud pblica. El esquema de profilaxis post-exposicin (PPE) consiste en una dosis de globulina inmune rbica (40 U/Kg) y 5 dosis de vacuna inactivada de clulas diploides humanas (Human Diploid Cells Vaccine HDCV). La profilaxis debe ser iniciada inmediatamente, aplicando 50% de la globulina inmune alrededor de la herida y el 50% intramuscular. Las 5 inyecciones de HDCV (1 ml) son aplicadas intramusculares preferiblemente en el Deltoides, los das 0, 3, 7, 14 y 28 despus de la exposicin. (1) Criterios Diagnsticos Historia Clnica Situacin en la que ocurri el accidente: Provocado Tipo de animal Tipo de ataque Estado de vacunacin del animal Estado clnico del animal Severidad del ataque Posibilidad de exmenes y seguimiento al animal por 10 das
Evaluacin de la(s) herida(s): Tipo(s) Localizacin Signos de infeccin Intervenciones Lavado exhaustivo a presin con SSN: Como tratamiento inmediato de toda lesin, es necesario un lavado abundante, preferiblemente con agua y jabn o detergente, dejando enjabonada la zona afectada, por lo menos, durante 5 minutos y enjuagando con agua a chorro hasta garantizar la absoluta limpieza de la lesin; el procedimiento deber repetirse tres veces. Si lo anterior no es posible, el lavado cuidadoso y prolongado con agua corriente tambin es til. (2)
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Heridas en extremidades: Elevar extremidad Inmovilizar Herida puntiforme: lavar con catter Recomendacin grado C Tratamiento especfico En caso de presentar signos de infeccin o tener ms de 24 horas de evolucin: Tratamiento hospitalario. Desbridamiento, lavado, se dejan heridas para cierre por 2 intencin a las 72 horas si hay evolucin adecuada. Heridas mltiples en cara se afrontan con puntos separados. Manejo antibitico:
ELECCION Ampicilina sulbactam 1.5 gr IV cada 8 horas por 72 horas continuar 750mg V.O cada 12 horas hasta completar 15 das. Amoxacilina + clavulanato de potasio 500mg V.O. cada 8 horas por 15 das. ALTERNATIVA ALERGICOS Penicilina V potsica 250mg V.O cada 6 horas Tetraciclinas: Doxiciclina 100 mg cada 12 Cefalosporinas de 2 generacin IV por 72 horas el primer da continuar 100mg cada horas y continuar con cefalosporina de 1 da por 10 das. generacin hasta completar 15 das
Si la evolucin es adecuada, se sutura a las 72 horas y se maneja esquema antibitico en forma ambulatoria hasta completarlo. Si no hay signos de infeccin o menos de 24 horas de evolucin: Lavado exhaustivo, desbridamiento y cierre primario de las heridas. Manejo ambulatorio de los antibiticos segn esquema. Si no hay evolucin adecuada (signos de infeccin de la herida) se hospitaliza. Recomendacin Grado C Consideraciones Especiales Rabia La rabia es una enfermedad de mamferos transmitida por mordeduras de animales enfermos. Los animales domsticos como perros y gatos, estn involucrados en ms del 10% de los casos. Los animales salvajes estn involucrados en el 93% de los casos incluyendo mapaches (37,7%), mofetas (30,1%), murcilagos (16,8%), zorros (6,1%) y otros animales (0,7%). Una vez inoculado, el virus invade rpidamente el sistema nervioso central. Los sntomas tempranos son vagos e incluyen fiebre, cefalea y malestar general. Los sntomas siguientes incluyen insomnio, ansiedad, confusin, parlisis, alucinaciones, sialorrea, disfagia e hidrofobia. La muerte ocurre en los primeros das del inicio de los sntomas. 315
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Cuando las mordeduras son producidas por animales en bajo riesgo (perros, gatos), estos deben ser observados durante 10 das. Si el gato o el perro son desconocidos, la autoridad de salud pblica encargarse. El manejo inmediato es iniciado cuando se trata de animales de alto riesgo mapaches, mofetas, murcilagos y zorros. Cuando se trata de roedores debe consultarse a los encargados de salud pblica. El esquema de profilaxis post-exposicin (PPE) consiste en una dosis de globulina inmune rbica (40 U/Kg) y 5 dosis de vacuna inactivada de clulas diploides humanas (Human Diploid Cells Vaccine HDCV). La profilaxis debe ser iniciada inmediatamente, aplicando 50% de la globulina inmune alrededor de la herida y el 50% intramuscular. Las 5 inyecciones de HDCV (1 ml) son aplicadas intramusculares preferiblemente en el Deltoides, los das 0, 3, 7, 14 y 28 despus de la exposicin. (1) Pronstico Aproximadamente 5 10% de las mordeduras de perro presentan infeccin por flora mixta de aerobios y anaerobios. Dentro de los patgenos se encuentran Pasterella multocida, Staphylcoccus species, Bacteroides species, Fusobacterium species, grupo EF-4, y Capnocytophaga canimorsus. La profilaxis es benfica y se recomienda en mordeduras en mano y pie debido al dao potencial en tendones, articulaciones y hueso. El principal patgeno en las mordeduras de gato es la P. multocida, la cual produce una rpida respuesta inflamatoria que es gradual en las primeras horas luego de la lesin y raramente se produce despus de 24 horas despus de la mordedura. Las mordeduras humanas son polimicrobianas. El microorganismo ms prevalente es el Streptococcus viridans, seguido por S. epidermidis, Corynebacterium sp., S aureus, Eikenella sp., Haemophilus influenza y Eikenella corrodens. Adicionalmente, existen enfermedades virales trasmitidas por mordeduras animales como Herpes, y raramente Hepatitis B. Los niveles de VIH
son bajos en la saliva y la aparente transmisin por mordedura humana es improbable.
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Pie diabtico
DEFINICIONES
Trastornos de los pies como ulceracin, infeccin y gangrena, son las causas ms frecuentes de hospitalizacin en pacientes con Diabetes Mellitus D. M. Aproximadamente 15 a 20% de los estimados 16 millones de pacientes con D.M. en los Estados Unidos, so hospitalizados por una afeccin e sus pies en algn momento de sus vidas. Desafortunadamente algunos de estos pacientes requerirn amputacin por encima o debajo del tobillo como consecuencia de infeccin severa o isquemia perifrica. La neuropata es frecuentemente un factor predisponerte de ulceracin y amputacin. El pie diabtico es una secuela que origina millones de dlares en atencin mdica directa, as como largas estancias hospitalarias y discapacidades. La lesin ms caracterstica del pie diabtico es la ulceracin, la cual constituye el mayor factor de riesgo para amputacin. Aproximadamente 85% de todas las amputaciones de la extremidad inferior relacionadas con D. M. estn precedidas de ulceracin en los pies. (1, 2) Etiologa La etiologa de las lceras diabticas es multifactorial. Un estudio multicntrico estableci que el 63% de las lceras en el pie diabtico tena la triada clnica de: Neuropata sensitiva perifrica Trauma Deformidad
Otros factores involucrados son la isquemia, formacin de callos y edema. Aunque la infeccin es raramente implicada en la etiologa del pie diabtico, las lceras son susceptibles a la infeccin. (1, 2) Criterios Diagnsticos Se preguntar por sntomas de neuropata perifrica, tales como dolor, quemazn, hormigueos o calambres (suelen ser de predominio nocturno y mejoran al ponerse de pie o con la deambulacin). Asimismo se interrogar sobre sntomas de enfermedad vascular perifrica como 317
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son la claudicacin intermitente, el dolor en reposo (no mejora con la marcha y empeora con la elevacin del pie, el calor o el ejercicio), o la frialdad en los pies. Se inspeccionar el pie en busca de hiperqueratosis, callos, clavos, deformidades, fisuras, grietas y, muy especialmente, lceras. Se evaluar la higiene, el autocuidado de los pies y el calzado. La neuropata se explora mediante: Percepcin al monofilamento 5.0 de Semmens-Weinstein. Consiste en un filamento de nylon de un determinado grosor y que ejerce una fuerza constante al presionarlo sobre la piel (10 gr. para el calibre 5.0). Tiene una sensibilidad superior al 95% y una especificidad superior al 80% en la deteccin de pacientes con neuropata sensitiva. El paciente se colocar el decbito supino sobre la camilla y con los ojos cerrados; a continuacin se presionar con el filamento, que se debe doblar en parte, durante 11,5 segundos, y se preguntar al paciente si siente o no su contacto. Las zonas a explorar no estn totalmente consensuadas pero la mayora de los autores proponen que como mnimo se aplique en la cara plantar del cada pie sobre las cabezas del primero, tercero y quinto metatarsiano, los dedos primero y quinto y sobre el taln, as como entre la base del primer y segundo dedo en la cara dorsal. No se aplicar sobre zonas con hiperqueratosis importante o con callos.
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Vibracin de un diapasn (128 Hrz) colocado sobre el primer dedo o cabeza del primer metatarsiano Reflejo Aquiliano, dolor al pinchazo (raz de la ua de primero o segundo dedo) y temperatura (si se detecta o no el fro del diapasn).
La vasculopata se explora mediante: Palpacin de los pulsos tibial posterior y pedio y mejor an con el clculo de ndice tobillo/brazo: consiste en calcular el cociente entre la presin arterial sistlica a nivel del tobillo y la presin arterial sistlica a nivel del brazo. Para medir la presin a nivel del tobillo se coloca el manguito de presin justo encima del tobillo; la presin se determina mediante un doppler manual colocado sobre la arteria tibial posterior o pedia (en ausencia de doppler y, aunque menos exacto, se utilizarn los dedos). Normalmente el ndice tobillo/brazo suele ser > 0,9; en los casos de claudicacin intermitente su valor oscila entre 0,5 y 0,9 y en el caso de dolor de reposo es < 0,5. No debemos olvidar que en las personas mayores, y ms en diabticos, es frecuente la calcificacin de la pared arterial, dndonos presiones sistlicas anormalmente elevadas e ndices tobillo/brazo > 1,5. Se debe valorar el estado vascular siempre, debido a que la isquemia empobrece el pronstico. La simple palpacin de pulsos pedios y poplteos dan un importante aporte en cuanto a la perfusin del pie. La ausencia de pulso pedio en presencia de pulso poplteo es un hallazgo clsico en enfermedad arterial diabtica e indica compromiso de las arterias tibiales por debajo de la rodilla. Los estudios no invasivos como el Doppler deben ser realizados para complementar la valoracin mdica. Se debe realizar valoracin por ciruga vascular cuando hay sospecha de isquemia significativa. (1, 2, 6)
Cambios de color en relacin con los cambios de posicin de la extremidad (excesiva palidez al elevar el pie y enrojecimiento al descenderlo). Recomendacin grado C Evaluacin de la Ulcera Se debe realizar una adecuada descripcin de la lcera en cuanto a tamao, profundidad, apariencia y localizacin; as como sus cambios durante la evolucin. La evaluacin deber determinar la etiologa de la lcera y de esta manera establecer si la lesin es neuroptica, isqumica o neuroisqumica. Despus de describir las dimensiones y apariencia de la lcera el mdico debe determinar si hay tractos fistulosos, compromiso de tendones, huesos o articulaciones. Debe valorarse el olor, exudado y la presencia de celulitis concomitante. Generalmente, se considera infeccin cuando hay celulitis en un permetro mayor de 2 cm. de la lcera, la presencia de absceso, osteomielitis o isquemia crtica. Se recomienda tomar cultivos para aerobios y anaerobios de las reas de purulencia o donde se considera hay infeccin. Debido a que todas las lceras son contaminadas, no se recomienda la realizacin de cultivos de lceras no infectadas. 319
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Se debe obtener radiografas en los pacientes con lceras profundas o extensas para descartar osteomielitis; sin embargo, estas no tienen buena sensibilidad en infeccin sea aguda. Cuando hay sospecha clnica de osteomielitis, pero las radiografas son negativas, se recomienda la realizacin de estudios ms avanzados. Sin embargo, en el paciente neuroptico, los exmenes seos tienen frecuentemente falsos-positivos debido a la hiperemia o la artropata de Charcot. Los exmenes con leucocitos o Resonancia Magntica ofrecen una mejor especificidad. Por ltimo, la biopsia de hueso es necesaria para establecer el diagnstico de osteomielitis. (1, 2) Recomendacin grado C El sistema de clasificacin ms ampliamente aceptado para lceras diabticas es el Wagner, es cual se basa en la profundidad de la lesin, la presencia de osteomielitis o gangrena y la extensin de la necrosis.
Grado 0 1 2 3 4 5 Lesin Pie en Riesgo No hay lesiones Puede haber deformidad Ulcera Superficial (Espesor parcial o total) Compromiso de Tendn, Ligamentos, Cpsula articular o Fascia profunda sin absceso u osteomielitis Ulcera profunda con absceso, osteomielitis o artritis sptica Gangrena localizada en el ante-pie o en taln Gangrena extensa que afecta todo el pie
Intervenciones La meta principal del tratamiento del pie diabtico es obtener un cierre de la herida. El manejo de la lcera del pie est determinada por la severidad (grado), vascularidad y la presencia de infeccin. Se debe realizar un abordaje multidisciplinario, lo que ha demostrado que mejora significativamente los resultados incluyendo la disminucin de amputaciones. (1, 2) Recomendacin grado C El abordaje teraputico de la enfermedad de los pies asociada con diabetes y alteraciones vasculares incluye 3 componentes principales: 1. 2. 3. 320 Evaluacin y preparacin pre-operatoria Adecuado procedimiento quirrgico Control postoperatorio
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Si el paciente cursa con una infeccin aguda, debe estar en reposo, recibir un adecuado esquema antibitico, y realizrsele un cuidadoso desbridamiento. Evaluacin Preoperatorio Evaluacin sistmica: Algunos pacientes presentan comorbilidad asociada como por ejemplo enfermedad coronaria, enfermedad cerebro vascular, pulmonar o renal. En la nefropata generalmente se presenta proteinuria, la cual contribuye a la hipoalbuminemia y de esta manera se altera el proceso de cicatrizacin. Por esta razn en el manejo deben estar involucrados medicina interna, nefrologa, cardiologa, endocrinologa, anestesia, ortopedia, etc. Estudio Radiolgico: Deben tenerse radiografas pre-operatorias. Los estudios de imgenes de alta resolucin o con reconstruccin en 3 D pueden proveer informacin adicional que puede ayudar en la toma de decisiones como osteotomas, ostectomas o artrodesis. Igualmente los estudios tienen utilidad en el diagnstico de osteomielitis. Evaluacin Vascular: La gran mayora de lesiones en pie diabtico tienen un origen neuroptico, con un componente vascular que exacerba estas lesiones. Los pacientes diabticos tienden a desarrollar enfermedad vascular a edades ms tempranas. Los vasos localizados distalmente al ligamento inguinal tienden a estar ms involucrados que el sistema aorto-iliaco. Los estudios vasculares, comienzan con una adecuada valoracin clnica en cuanto a piel atrfica, induraciones drmicas y cambios de coloracin relacionados con insuficiencia venosa. La palpacin de pulsos ayuda, aunque tiene mayor utilidad la medicin del ndice tobillo-brazo. Se considera un ndice tobillo-brazo mayor de 0,7 aceptable para la reconstruccin de tejidos blandos. Generalmente los valores del ndice tobillo brazo estn falsamente elevado sen pacientes diabticos, pero aun as da una idea general en cuanto a la valoracin vascular. El doppler es extremadamente til cuando se planean procedimientos de reconstruccin. El doppler normal tiene un patrn de ondas trifsico, con 2 componentes de onda de flujo antergrado y 1 retrgrado. Cuando hay oclusin o estenosis el patrn se vuelve bifsico, monofsico y afsico. La angiografa es considerada como el gold-estndar para la valoracin de la anatoma vascular. Evaluacin Neurolgica: Una cuidadosa evaluacin clnica de la sensibilidad y motricidad debe ser realizada antes de cualquier procedimiento quirrgico. Los estudios de conduccin nerviosa muestran una polineuropata simtrica difusa y no siempre son tiles en cuanto a reconstruccin. Los pacientes con signo de Tinnel positivo son candidatos para evaluacin adicional en cuanto a estudios de conduccin nerviosa. (3) 321
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Recomendacin grado C Segn el grado de la lesin: Grado O: Hiperqueratosis (callos) o fisuras: crema hidratante a base de lanolina o urea despus de un correcto lavado y secado de los pies, 1 o 2 veces al da. Tambin es til el uso de vaselina. La utilizacin de piedra pmez es muy recomendable para eliminar durezas. En las fisuras estn indicados los antispticos suaves y a ser posible que no tian la piel. La excision de callosidades ha de hacerla el podlogo. Deformidades (hallux valgus, dedos en martillo, pie cavo,...): valorar la posibilidad de prtesis de silicona o plantillas y preferiblemente ciruga ortopdica. Ua incarnata: como regla general no se deben cortar nunca las uas sino limarlas; el calzado no debe comprimir los dedos. Si esta es recidivante el tratamiento es quirrgico. Micosis, pie de atleta: Suele aparecer entre los dedos y en la planta como una zona enrojecida con maceracin y ruptura de la piel. Se trata con antimicticos tpicos y evitando la humedad del pie. Grado 1: lcera superficial: reposo absoluto del pie lesionado, durante 3-4 semanas. Limpieza diaria con suero fisiolgico (presin). Valorar la lesin cada 2-3 das. El uso de sustancias tpicas es controvertido. Grado 2: lcera profunda: reposo absoluto del pie lesionado. Debe sospecharse la posible existencia de infeccin. Se realizar un desbridamiento minucioso, eliminando los tejidos necrticos, as como la hiperqueratosis que cubre la herida. Se instaurar siempre tratamiento antibitico oral tras la toma de una muestra de exudado de la lcera para cultivo y antibiograma. Como tratamiento emprico se aconseja la amoxicilina con cido clavulnico (500 mg/6-8 h.) o el ciprofloxacino (750 mg/12 h.); si la lesin presenta tejido necrtico o aspecto ftido se asocia a cualquiera de los anteriores la clindamicina (300 mg/6-8 h.) o el metronidazol (500 mg/8 h.). Ante una lcera que no sigue una evolucin satisfactoria, se sospecha osteomielitis (hacer siempre radiografas de la zona) Grado 3: Ante zona de celulitis, absceso, u osteomielitis, o signos de sepsis, el paciente debe ser hospitalizado para desbridamiento quirrgico y tratamiento con antibiticos IV. Grado 4 : Gangrena de un dedo/dedos del pie: El paciente debe ser hospitalizado para estudiar circulacin perifrica y valorar tratamiento quirrgico (by-pass, angioplastia, amputacin) Grado 5: Gangrena del pie: El paciente debe ser hospitalizado para amputacin (6, 7, 8) 322
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Recomendacin grado C Manejo Tpico Factor de Crecimiento Epidrmico El Factor de Crecimiento Epidrmico (EGF) es un polipptido conocido por ser un potente mitgeno dosis-dependiente para la granulacin por fibroblastos. En un estudio con 21 pacientes se encontr que la aplicacin de EGF humano en crema al 0,04% caus un cierre significativamente ms rpido que el placebo a las 12 semanas. (Diabetes UK) Fenitona La Fenitona, un medicamento anticonvulsivante se ha encontrado que promueve la cicatrizacin cuando se aplica como agente tpico. Tiene el potencial de alterar la dinmica de la cicatrizacin teniendo un efecto estimulante como se ve en la hiperplasia gingival vista en la mitad de los pacientes que reciben este medicamento. Se han encontrado diferencias estadsticamente significativas con la terapia tpica (Diabetes UK) Heparina de Bajo Peso Molecular y Geles que contienen Heparina La Heparina de Bajo Peso Molecular y los geles que contienen Heparina se han evaluado en pocos estudios. La teora dice que estos medicamentos podran actuar en la microangiopata diabtica, mejorando la respuesta veno-arteriolar y disminuir la permeabilidad vascular que producen edema y alteracin de la funcin microlinftica de la herida. Oxgeno Hiperbrico Una adecuad tensin de Oxgeno es un factor esencial para el control de la infeccin y para el proceso de cicatrizacin. La terapia con Oxgeno Hiperbrico (HBO) ya sea local o sistmicamente produce aumento de la tensin de Oxgeno en la herida. La hiperoxia en la herida incrementa la formacin de tejido de granulacin y acelera la contraccin y cierre secundario. Desbridamiento Puede ser: Quirrgico Qumico (Enzimtico): Se pueden considerar Papana Colagenasa Streptoquinasa Desbridamiento autoltico Recomendacin grado C Procedimientos Quirrgicos La piel plantar es nica en cuanto a su constitucin ya que soporta el peso corporal, por lo cual sus capas son ms gruesas que en el resto del cuerpo (3,5 mm). La piel del dorso y sobre el tendn de Aquiles es mucho ms delgada y mvil. Los procedimientos reconstructivos varan segn la regin. 323
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En general, los injertos de piel pueden ser empleados para el cubrimiento de reas en las que no se soporta peso, y que tengan un buen lecho. Los injertos de piel de espesor parcial tienen una incidencia de prdida del 50%, requiriendo otros procedimientos reconstructivos. La mayora de colgajos locales disponibles para reconstruccin plantar dependen del flujo antergrado de la arteria tibial posterior y sus ramas plantares medial y lateral. Los colgajos sural, calcneo lateral y supramaleolar lateral son la excepcin a esta regla ya que su circulacin esta dada por ramas de la arteria peronea. Cuando el compromiso es extenso o cuando no es posible realizar colgajos locales, se puede realizar transferencia de colgajos libres. (3) Recomendacin grado C Consideraciones Especiales Reduccin de los factores de riesgo que contribuyen al desarrollo del pie diabticO. Tabaquismo. Es un factor de riesgo para la aparicin de vasculopata perifrica en pacientes diabticos. El abandono del hbito tabquico es la modificacin ms importante en la conducta de un diabtico que va a contribuir a disminuir el riesgo de aparicin de enfermedad cardiovascular. Hiperglicemia. El control glicmico ha demostrado disminuir la aparicin y progresin de las complicaciones microvasculares y neuropticas (la neuropata distal es el factor que ms contribuye al desarrollo del pie diabtico y posterior amputacin). Por otro lado, la hiperglicemia produce un aumento de la glicosilacin del colgeno, lo que favorece la formacin de callos y la disminucin de la movilidad de las articulaciones, ambos predictivos de la formacin de lceras. Hipertensin. Los pacientes diabticos hipertensos tienen 5 veces ms riesgo de desarrollar vasculopata perifrica, aunque an no hay evidencias de que el buen control de la tensin arterial consiga reducir el nmero de amputaciones. Dislipidemia. Los trastornos lipdicos asociados a la diabetes (aumento de LDL, aumento de triglicridos y disminucin de HDL) se han asociado claramente con el desarrollo de enfermedad vascular perifrica. Pero al igual que en el punto anterior an no hay suficientes evidencias que demuestren que el buen control de la dislipemia diabtica disminuya el nmero de amputaciones. Bajo nivel socioeconmico. Los pacientes de clase social ms baja tienen un mayor riesgo en la formacin de lceras y posterior amputacin. Se piensa que la peor higiene y cuidado de los pies, el retraso en acudir a los servicios sanitarios y un menor apoyo social y familiar pueden condicionar este mayor riesgo. Una intervencin, en la medida de los posible, con la ayuda de los trabajadores sociales, puede ayudarnos en la reduccin del riesgo. (6)
Prevencin 1. 2. 324 Inspeccin diaria del pie para detectar lesiones ampollosas, hemorragias, maceraciones o excoriaciones interdigitales. Se utilizar un espejo para la inspeccin de la planta y taln. Antes de proceder a calzar el zapato, inspeccionar con la mano su interior para detectar
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3. 4. 5. 6.
resaltes, costuras con rebordes o cuerpos extraos, que debern ser eliminados. El calzado idneo es aquel que cumple estos principios bsicos: Absorcin de la carga mediante plantillas elsticas. Ampliacin de la carga por distribucin de la presin en mayor rea. Modificacin de zonas de apoyo conflictivas.
2. Por tanto, el tipo de calzado debe ser siempre profundo y ancho; cuando no existe deformidad se asociar a plantillas blandas para distribuir la presin y, si existe deformidad, a rtesis rgidas para disminuir y distribuir las presiones anormales. 1. Las zapatillas de deporte que tengan estas caractersticas son las ms adecuadas para los paseos. 2. Cambiar los calcetines y los zapatos dos veces al da. 3. No caminar nunca sin calzado. Utilizar zapatillas amplias en lugares como la playa o piscina. 4. No utilizar nunca bolsas de agua caliente o almohadillas elctricas para calentarlos. 5. No resecar uas encarnadas o callosidades. Acudir al podlogo, 6. Al cortar las uas, hacerlo de forma recta y limarlas suavemente. 7. Lavar los pies con agua y jabn durante cinco minutos. Proceder a un buen lavado y un exhaustivo secado, sobre todo entre los dedos. 8. Antes de utilizar agua caliente en la higiene de los pies, medir la temperatura con el codo, o lo realice otra persona. 9. Aplicar crema hidratante despus del bao. 10. Notificar a la enfermera o mdico la aparicin de edema, eritema o ulceracin aunque sea indolora. Pronstico 5 15% de los diabticos requerirn amputacin en algn momento de su vida Supervivencia a 3 aos del 50% Cerca del 50% de amputaciones son prevenibles con una adecuada intervencin Los pacientes diabticos tienen 15 veces mayor riesgo de ser amputados luego de un trauma al compararlos con la poblacin no-diabtica. (Foot Ankle)
REFERENCIAS 1. 2. 3. 4. Robert G. Frykberg. Diabetic Foot Ulcers: Pathogenesis And Management American Family Physician november 1, 2002 David G. Armstrong; Lawrence A. Lavery. Diabetic Foot Ulcers: Prevention, Diagnosis and Classification American Family Physician march 15, 1998 Achauer, B.; Eriksson, E. Diabetes and Lower Extremity Reconstruction En Plastic Surgery. Indications, Operations and Outcomes Mosby, U.S.A., 2000. Vol. I pp. 497 523 Peter J Watkins. Clinical review ABC of diabetes The diabetic foot BMJ 2003;326:977-979 ( 3 May ).
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Enfermedad diarreica aguda

DEFINICIONES Diarrea Aguda: movilizacin de materias con mayor frecuencia de lo habitual, con una consistencia menor a la normal, de una duracin menor a 14 das. Patognesis Las causas de la diarrea aguda se pueden agrupar en cuatro categoras principales: bacteriana, viral, parasitaria y causas no infecciosas. La diarrea puede ser considerada como un aumento de la cantidad de agua y electrolitos en la materia, que lleva a la produccin frecuente de materias no formadas. La alteracin en el balance entre la reabsorcin y secrecin a nivel de la pared intestinal es lo que lleva al aumento del carcter acuoso de las heces. A menudo esta involucra a microorganismos no invasores los cuales son especialmente activos en el intestino causando diarrea acuosa sin fiebre (o con fiebre leve). Estos microorganismos llevan a la diarrea a travs de una variedad de interacciones con la mucosa intestinal. E. coli Enterotoxignica y Vibrio Cholerae no se extienden ms all de la luz del intestino y causan diarrea sin invadir el epitelio intestinal, mediante la produccin de enterotoxinas , las cuales inducen la secrecin de fluidos. Algunos microorganismos daan la superficie de reabsorcin de las microvellosidades, lo que puede llevar a una deficiencia de disacaridasas, como sucede por ejemplo cuando hay una infeccin por Giardia lamblia. Otros microorganismos son invasores y atraviesan el epitelio intestinal dando como resultado una afectacin inflamatoria. El ejemplo mejor conocido es el de la infeccin por Shigella. Campylobacter y Salmonella tambin pueden invadir la mucosa intestinal.
Bacterias Virus E.T.E.C. Shigella Campylobacter jejuni Salmonella sp Aeromonas Rotavirus Plesiomonas shigelloides Virus Norwalk Vibrio parahaemolyticus Otros E.coli Clostridium difficile Parsitos
Giardia lamblia Entamoeba histolytica Cryptosporidium Isospora belli Cyclospora-cayetanensis
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Posibles situaciones de riesgo y grupos de alto riesgo para diarrea infecciosa Viaje reciente Pases en vas de desarrollo, reas tropicales Fuerzas de paz y trabajadores voluntarios Acampantes (agua no potable)
Comida inusual o circunstancias de la ingesta Frutos de mar, mariscos, especialmente crudos Restaurantes y casas de comida rpida Banquetes y picnics
Homosexuales, Trabajadores Sexuales, Usuarios de drogas iv, riesgo de infeccin por VIH Sndrome de intestino gay Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
Uso reciente de antimicrobianos Instituciones Instituciones psiquitricas Hogares de ancianos Hospitales
Diagnstico y Diagnstico Diferencial Obtencin de la Historia Examen fsico Paraclnicas de rutina Anlisis de las materias fecales
Tabla 1: Pistas epidemiolgicas para la diarrea infecciosa
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nusea Sntom as Fisiopatologa y de dolor Fiebre Diarrea y m icroorganism os vm itos abdom inal Productores de Toxinas Toxinas Preform adas Bacillus cereus, Staphylococcus +++ + - ++ aureus, Clostridium ++++ perfringens Enterotoxina Vibrio cholorae, ++ enterotoxigenic ++++ E.coli (ETEC), + - ++ Klebsiella pneum oniae, Aerom onas species Productores de citotoxinas Clostridium difficile - + +++ ++++
Topografa
- +
+++ acuosa
++++, Sm all bowel
- +
+++ acuosa
++++,
-+ ++ + ++
Hem orrhagic E.coli - +
+ - ++++
+ - +++, acuosa, ocasionalm ente sanguinolenta + +++, inicialm ente acuosa, poco despus sanguinolenta
Enteroadherentes Enteropathogenic y enteroadherent E. coli, - + Giardia organism s, cryptosporidiosis, helm intos Organism os Invasores Inflam acin m nim a Rotavirus y agente + - ++ Norwalk agent Inflam acin m oderada Salm onella, Cam pylobacter, y Aerom onas species - +++ Vibrio parahaem olyticus, Yersinia enterocolitica Inflam acin Sever Shigella sp, Enteroinvasive E. coli, - + Entam oeba histolytica
+ - +++
+ ++
+ - ++, acuosa
sm all bowel
++ - +++
+++ + - +++, acuosa ++++
+ - ++++
+++ - ++++, ++ acuosa o Colon ileon ++++ Term inal sanguinolenta
+ - ++++
+ ++, ++++ sanguinolenta
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No exigirse con ninguna medida , pero siempre tratar cualquier grado de deshidratacin. La deshidratacin severa es posible en los aosos Usar solucin de rehidratacin oral (SRO)(tambin cuando hay vmitos) Solucin salina isotnica intravenosa , slo si hay perdida severa de peso corporal (>8-10%)
Dieta El ayuno no es necesario; comer cantidades pequeas frecuentemente No ingerir alimentos que contengan lactosa (leche) o cafena (estos agravan la diarrea)
Antidiarreicos no especficos: Usar Loperamida para el tratamiento sintomtico. El uso de Loperamida cuando el paciente se encuentra febril (>38,5) o disentrico o presenta leucocitos en las materias es controvertido. Antimicrobianos Usarlos para: ** Causas bacterianas como infecciones persistentes por shigella, salmonella, o campylobacter (tambin en pacientes inmunocomprometidos o con SIDA ), especialmente en: Los aosos Pacientes inmunocomprometidos Pacientes con inmunidad comprometida o sepsis Pacientes con prtesis artificiales ** Causas parasitarias (persistentes) ** En el resto de las circunstancias los mdicos deberan ser reticentes a prescribir antimicrobianos, especialmente en sujetos inmunocompetentes, para no aumentar la resistencia a los mismos. Tabla cuatro: Tratamiento antimicrobiano (dosis para adulto, va oral)
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Germen Shigelosis (severa)
Tratamiento
Ciprofloxacina 500 mg c/12 hs; 3 dias Ciprofloxacina 500 mg c/12 hs; 10 dias (1a eleccin) S.(para)typhi Amoxicillina 750 mg c/6 hs; 14 ddias (alternativa 1) Ciprofloxacina 500 mg c/12 hs; 10 dias (1a eleccin) Amoxicillina 750 mg c /6 hs; Otras Salmonelosis 14 dias (alternativa 1) Co-trimoxazole 960 mg c/12 hs; 14 dias (alternativa 2) Erythromycina 250 mg c/6 6 5 dias Campylobacter (quejas severas y hs; persistentes) Clarithromycina 250 mg c/6 hs; 5 dias Doxycyclina 200 mg el primer da, y luego 100 mg /da; 4 das Yersinia Co-trimoxazol 960 mg c/12 hs; 5 dias (alternativa 1) Tinidazol 2 g/da; 3 dias (1a eleccin) Metronidazol 750 mg c/8 hs; 5 Disentera amebiana dias (alternativa 1) (esto va seguido por Furoato de diloxanida 500 mg c/8 hs; 10 das) Ciprofloxacina 1 gr nica dosis Vibrio cholerae Vibramycin 300 mg nica dosis Giardia lamblia Tinidazol 2 gr nica dosis Prazicuantel 40 mg/kg de Schistosoma sp. peso, nica dosis Albendazol 400 mg/da; 3 dias Ivermectica 150-200 microgramos/kg, nica dosis Strongyloides stercoralis Tiabendazol 25 mg/kg c/12 hs; 2 dias (mximo 1500 mg por dosis ) Mebendazol 100 mg c/12 hs; 3 Trichuris trichiura dias Paromomycine 500-1000 mg Cryptosporidiosis 14 dias Recuperacin espontnea con estatus 3dd; inmunitario normal. Si inmunocomprometido Azithromycina 500 mg/da; 3 con diarrea persistente: dias Co-trimoxazol 960 mg c/8 hs; Cyclospora 14 dias Co-trimoxazol 960 mg c/8 hs; Isospora belli 14 dias Metronidazol 500 mg c/8 hs; Clostridium difficile 7-10 dias (si es necesario) Generalmente hay recuperacin espontnea Vancomycin 125 mg c/6 hs; 7luego de suspender el antibitico 10 dias (alternativa)
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Salmonella typhi multirresistente y otros microorganismos multirresistentes son comunes, especialmente en pases en vas de desarrollo. El tratamiento con Amoxicilina y cotrimoxazol no es efectivo en muchas partes del mundo. La duracin del tratamiento antimicrobiano es muchas veces indicada en la literatura como ms prolongada Clostridium difficile es resistente en alrededor de 30 % a Metronidazol. 5. Aproximaciones teraputicas utilizando la matriz de sangre-fiebre Diarrea con fiebre y sangre Consideraciones generales Diarrea como resultado de microorganismos invasores; de localizacin a menudo colnica; sanguinolenta, frecuente, de poco volumen; a menudo precedida de diarrea acuosa. Patgenos Shigella sp. ( disentera bacilar , shigelosis ) Campylobacter jejuni Salmonella sp; Aeromonas hydrophila; V.parahaemolyticus; Plesiomonas shigelloides; Yersinia Diagnstico La diferenciacin clnica es difcil, especialmente con el cuadro no infeccioso de la enfermedad inflamatoria intestinal idioptica. Abundantes leucocitos en las heces ( patgenos invasores ) Cultivo de materia fecal para salmonella; shigella; campylobacter; yersinia Extendido sanguneo para malaria Tratamiento En caso de infeccin seria y persistente utilizar siempre antibiticos; tener en mente la multirresistencia de Shigella sp. (ver teraputica antimicrobiana) Tratar la deshidratacin Diarrea sin sangre y sin fiebre Consideraciones generales Patgenos no invasores (heces acuosas voluminosas; no leucocitos fecales); a menudo nuseas, a veces vmitos. La presentacin mas frecuente en la diarrea del viajero (85% de los casos) En el caso del clera: heces como agua de arroz; a menudo vmitos; si los viajeros siguen medidas higinicas la chance de contraer esta infeccin es muy baja. 331
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Patgenos coli enterotoxignica (ECET); causa ms frecuente de la diarrea del viajero Giardia lamblia Rotavirus, virus Norwalk Exotoxina preformada de S. aureus; intoxicacin alimentaria; tambin por Bacillus cereus, Clostridium perfringens (tipoA); la diarrea producida por esta toxina se caracteriza por un perodo corto de incubacin de 6 horas Otras causas: Vibro parahaemolyticus (cuando no se conserva los peces de mar y crustceos lo suficientemente refrigerados) Vibrio Cholerae: Clera Sustancias txicas en los alimentos: (metales pesados como conservantes de latas, nitritos, pesticidas, histaminas en peces); hongos. Cryptosporidium, Isospora belli (en casos de inmunodeficientes VIH positivos; aunque tambin se puede ver en sujetos sanos) Diagnstico Sin leucocitos en las heces Cultivo de materia fecal (muy bajo rendimiento en diarrea acuosa; ECET no est en los test de rutina de laboratorio) Examen parasitolgico de las heces ( heces frescas ); a menudo son necesarios varios exmenes consecutivos para confirmar la presencia de Giardia. Tratamiento Prevenir o corregir la deshidratacin Recuperacin espontnea. De lo contrario referirse a teraputica antimicrobiana
REFERENCIAS
1. Dupont HL, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. Am J Gastroenterology 1997; 92: 1962 - 75. 2. American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association medical position statement: guidlines for the evaluation and management of chronic diarrhea. Gastroenterology 1999; 116: 1461 - 4. 3. Wingate D; Phillips SF; Lewis SJ; Malagelada JR; Speelman P; Steffen R; Tytgat GNJ. Guidelines for the management of acute diarrhoea in adults by self-medication. A consensus document. British Medical Journal 2000; in preparation.
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GUIAS O.R.L.
Fracturas nasales
INTRODUCCIN
La nariz es una estructura relativamente delicada que se sita en la porcin media de la cara y que se proyecta como un apndice. Por ello la fractura nasal es la fractura facial ms comn. Frecuentemente se asocia a otras fracturas de la cara. La mayor parte son resultado de traumatismos contusos en accidentes en vehculos automotores, lesiones deportivas y agresiones. Ocurren ms frecuentemente en varones que en mujeres. A veces, como consecuencia de la lesin con objeto contundente, el tabique o septum nasal se puede tambin luxar o fracturar. La clasificacin ms comn de las fracturas nasales se deriva de la modalidad del trauma bin sea frontal o lateral. CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y PARACLINICOS Con mucha frecuencia las fracturas nasales no se diagnostican de manera adecuada ni se tratan bien. Los tejidos blandos faciales son muy vascularizados y pueden presentar hinchazn considerable despus de una lesin traumtica, lo que dificulta el diagnstico inicial de la fractura nasal. La fracturas de la nariz pueden afectar los huesos de la nariz, los cartlagos nasales o una combinacin de ambos. Es necesario estudiar con cuidado todas las partes por inspeccin, palpacin y manipulacin. Asimetra, deformidad nasal, equimosis e hinchazn son datos visuales que sugieren posible fractura. A la palpacin de la pirmide nasal la presencia de bordes agudos, depresiones y otras irregularidades debe evocar la sospecha de fractura. La presencia de crepitacin o debilidad de partes del esqueleto nasal durante la palpacin es normalmente diagnstica de fractura. Es frecuente encontrar epistaxis al momento de la lesin por desgarros de la mucosa nasal. Los estudios radiogrficos de los huesos nasales siempre deben correlacionarse con cuidadosa exploracin clnica. El TAC se usa cuando existen otras lesiones relacionadas del complejo nasoetmoidal o de otras estructuras seas craneofaciales; aunque rara vez se usa solo para fracturas de la nariz, puede brindar mejor informacin sobre presencia y magnitud de las fracturas nasales. Al explorar la nariz debe realizarse una cuidadosa inspeccin intranasal o rinoscopia anterior. Se debe aplicar un descongestivo nasal. Se requiere tratamiento inmediato para lesiones abiertas de nariz, hematomas septales y cuando hay afeccin grave de la va respiratoria. Por lo dems en general las lesiones nasales no requieren tratamiento definitivo inmediato. Antes de cerrar laceraciones de la piel nasal debe realizarse una inspeccin cuidadosa en la profundidad 333
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de la herida para extraer material extrao retenido y establecer la presencia de fracturas. Si no existe una situacin peligrosa es muy razonable diferir la caracterizacin y el tratamiento de las lesiones nasales por algunos das para permitir que ceda el edema. Cuando este es importante se realiza una valoracin inicial y se difiere una exploracin repetida para realizarse cinco das despus. Se deben aplicar compresas fras y bolsas de hielo las primeras 24 a 48 horas despus de la lesin, para reducir la hinchazn. Mantener la cabeza ligeramente elevada ayudar ms a reducir el edema nasal. En plazo de 10 a 14 das del accidente debe establecerse la magnitud de la lesin y realizarse el tratamiento adecuado. Hacia la tercera semana de sufrida la lesin, en general, los huesos nasales han comenzado a cicatrizar slidamente, lo que requiere mayor esfuerzo y quizs osteotomas quirrgicas, para reducir el desplazamiento de los fragmentos seos. En nios menores, la cicatrizacin de los huesos nasales es ms rpida. No es raro encontrar irregularidades por lesiones nasales antiguas, lo que complica la identificacin precisa de la lesin aguda y la necesidad de correccin inmediata. Algunas veces la revisin de fotografas previas puede resultar til. En algunas situaciones, el diagnstico de fractura slo puede hacerse por manipulacin verdadera de los huesos y cartlagos nasales, lo que requerir alguna forma de anestesia. PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS Las lesiones nasales pueden tratarse de muy diversas formas. Algunas situaciones requieren intervencin inmediata, como fracturas abiertas, epistaxis y hematomas septales; en tanto que otras pueden tratarse de manera ms favorable en forma diferida. Fracturas nasales simples, sin desplazamiento de los fragmentos ni deformidad del septum, no requieren ciruga sino manejo mdico con ferulizacin. Fracturas con deformidad y desplazamiento de los fragmentos generalmente requieren reduccin cerrada. Reduccin cerrada de fracturas nasales La mayor parte de las fracturas nasales puede tratarse correctamente con reduccin cerrada. Esta puede realizarse con anestesia local con sedacin intravenosa. Cuando la anestesia no es adecuada, es comn la correccin insuficiente. A no ser que existan contraindicaciones importantes, suele considerarse el empleo de anestesia general breve para ciruga nasal correctiva. En nios, normalmente la exploracin de la nariz y la reduccin de la fractura requieren anestesia general. La reduccin cerrada en forma diferida despus de regresin del edema, ofrece las ventajas de mejor visualizacin y mejor palpacin de las partes del esqueleto nasal y su movimiento. Una vez se considera satisfactoria la reduccin cerrada, es importante preservarla hasta que cicatrice la fractura. Casi siempre se realiza la fijacin con taponamientos nasales anteriores que hacen de soporte interno evitando un nuevo desplazamiento de los fragmentos fracturados, especialmente en las fracturas conminutas y por otro lado permitiendo una buena hemostasia. Se hace tambin alguna forma de ferulizacin del dorso con gasa enyesada o una placa de metal maleable, que mantiene los fragmentos alineados, disminuye la formacin de edema y protege la pirmide nasal. 334
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A los pacientes con taponamientos nasales se le administran antibiticos, tipo amoxicilina, amoxicilina clavulanato, o cefalexina, y analgsicos - antiniflamatorios de poca afectacin gstrica. A las 72 horas se retira el taponamiento nasal y las frulas nasales usualmente se retiran en un periodo de 7 a 14 das. Reduccin abierta de fracturas nasales. En muchas situaciones, la reduccin cerrada no resulta adecuada para una excelente correccin nasal. Cuando los huesos nasales muestran grave discontinuidad, una reduccin abierta de la fractura puede brindar el mtodo ms exacto y estable para reparacin. Las incisiones tradicionales de rinoplastia permite exponer cartlago y huesos nasales y son tiles para muchas de las reducciones abiertas. El procedimiento de rinoplastia externa o abierta permite un acceso ms directo a los huesos nasales y suficiente exposicin para ciertos tipos de fijacin. La presencia de laceraciones en la piel externa de la nariz representa beneficio para el cirujano, ya que puede brindar excelente exposicin directa del esqueleto nasal fracturado. CRITERIOS DE REMISION U HOSPITALIZACION Sospecha de una lesin traumtica craneoenceflica o cervical asociada. Epistaxis profusa. Emisin de lquido claro que sale continuamente por la nariz. Dificultad respiratoria. Todas las fracturas nasales deben ser evaluadas por el otorrinolaringlogo para establecer su manejo definitivo.
BIBLIOGRAFIA 1. Gates G. current Therapy in Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Mosby. St Louis, 1997. 2. Krause C: Nasal fractures: Evaluation and repair. In Mathog RH (ed): Maxilofacial trauma, Baltimore Williams& Wilkins, 1984, pp 257-265. 3. Renner GJ. Tratamiento de fracturas nasales. Clinicas ORL de Norteamrica. Vol 1/1991.
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Rinitis alrgica
(R.A.) (CIE-10: J 303)
I. DEFINICION
La rinitis alrgica es una patologa inflamatoria sistmica con manifestaciones naso sinusales ocasionadas por reacciones de tipo antigeno anticuerpo mediados por inmunoglobulina Ig E. II. FRECUENCIA En la regin de la costa norte de Colombia se han establecido tasas de prevalencia hasta el 30% de la poblacin, la cual es alta para el promedio nacional. III. ETIOLOGIA No se conoce con exactitud el mecanismo fisiopatolgico de la R.A., en general se acepta que la exposicin a alergenos por la va area nasal genera una respuesta inadecuada del husped que produce los sntomas tpicos de obstruccin nasal, rinorrea y prurito IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS En el desarrollo de la RINITIS ALERGICA (R.A) se hallan involucrados mltiples factores de tipo hereditario, ambiental, constitucional y la exposicin a agentes infecciosos virales y bacterianos. Varios estudios han demostrado que cuando uno de los padres presenta una entidad alrgica su descendencia tiene una probabilidad del 20% al 40% de ser alrgico y cuando los ambos dos padres son alrgicos la probabilidad se eleva al 70%. La exposicin a alergenos durante el primer ao de vida es un factor trascendental para el desarrollo futuro de las distintas patologas alrgicas incluyendo a la R.A, tales como la exposicin a los caros en etapas tempranas de la vida, al humo de cigarrillo y a la convivencia de animales domsticos. V PREVENCION PRIMARIA La educacin del paciente es fundamental para lograr un manejo adecuado de los sntomas. Es importante modificar el ambiente donde permanece el paciente mediante medidas encaminadas a evitar o controlar la poblacin de caros en la habitacin, la exposicin a sustancias o gases irritantes, el uso de atomizadores, o la proteccin con mascarrillas para lograr una teraputica integral del paciente. Si es posible evitar tener animales en casa, de lo contrario no permitir que duerman con el paciente y deben ser baados semanalmente VI. CUADRO CLINICO 336
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DIAGNOSTICO Criterios Diagnsticos El diagnostico de la R.A. es eminentemente clnico. Se trata de un paciente cuyos sntomas se presentan con mayor frecuencia cuando se expone a alergenos para lo cuales ha desarrollado previamente una respuesta inmunolgica y con una duracin de los periodos sintomticos generalmente de corta duracin, usualmente horas, pero que se repiten varias veces durante el da. Los sntomas ms frecuentes son: obstruccin nasal, prurito nasal, rinorrea acuosa. En menor proporcin el paciente puede manifestar prurito ocular y facial, insomnio, cansancio fcil inexplicable. En general se encuentra un deterioro de la calidad de vida del paciente por la persistencia de los sntomas nasosinusales. El examen fsico muestra a la rinoscopia anterior una mucosa nasal plida, engrosada, con secrecin acuosa filante, e igualmente los cornetes inferiores se hallan generalmente aumentados de volumen con mucosa plida. Complicaciones Los signos de alarma de la Rinitis alrgica se dan cuando los sntomas se agudizan y se tornan perennes ocasionando un deterioro de la calidad de vida con repercusiones negativas en el desempeo escolar o laboral caracterizado por somnolencia y disminucin en el rendimiento para ejecutar actividades que requieren estado alerta y concentracin. Adems la R.A. puede coexistir con otras patologas de tipo alrgico como el asma agravando la condicin del paciente Los pacientes con R.A. y especialmente aquellos con sintomatologa severa y florida y especialmente quienes no se tratan adecuadamente son ms susceptibles de contraer sinusitis, en estos casos las diferentes series nacionales e internacionales informan que del 1% al 5% de los pacientes pueden complicarse. Diagnstico Diferencial Se tendr en cuenta como diagnsticos diferenciales a otros tipos de rinitis como la rinitis vasomotora, medicamentosa, atrfica y las inducidas por alteraciones endocrinas. VII. EXMENES AUXILIARES Los exmenes auxiliares de laboratorio clnico se usan para cuantificar los niveles de la respuesta inmune que ha desarrollado el paciente. Los niveles sricos de Ig E son tiles, pero puede ocurrir que no exista correlacin con la intensidad clnica de los sntomas. El recuento de eosinfilos en moco nasal es una prueba sencilla de realizar. El hemograma con recuento de eosinfilos en sangre perifrica puede reflejar un estado alrgico inespecfico en el husped. La nasosinuscopia sirve para diagnosticar complicaciones o patologas nasales asociadas que produzcan obstruccin nasal como desviaciones del tabique, plipos nasales, sinusitis, alteraciones de los cornetes etc. VIII. MANEJO SEGN NIVEL Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Plan de Trabajo Los pacientes con diagnstico de R.A. deben ser tratados en forma integral y manejarles las patologas que pudieran estar asociadas a la R.A., por ejemplo sinusitis, hipertrofia de cornetes, etc y prevenir y tratar las complicaciones relacionadas. 337
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Solo en algunos pacientes que no responden al manejo farmacolgico (2%) pudieran ameritar una interconsulta por medico alerglogo para considerar la aplicacin de terapia inmunolgica de desensibilizacin previa titulacin de alergenos por pruebas epicutneas. Los exmenes de laboratorio no se ordenan de rutina. Pues el diagnostico de la R.A. es eminentemente clnico. Lugar y Forma de Atencin. La atencin de los pacientes con diagnostico de R.A. se atendern en un mbito ambulatorio. TRATAMIENTO CONVENCIONAL La gran mayora de los pacientes con R.A. (98%) responden al tratamiento mdico farmacolgico convencional con la administracin de corticoides de aplicacin tpica nasal en forma aislada o en asociacin a antihistamnicos administrados va oral. En los casos de R.A. con sntomas severos que no responden adecuadamente al manejo inicial estar indicado la administracin de corticoides oral o parenteral. Dentro de los corticoides de aplicacin tpica nasal que se recomiendan tenemos: la Mometasona furoato a dosis de 50 microgramos (dos atomizaciones en cada fosa nasal diariamente ) por un termino de 30 das continuos, produce un mejora total o casi total de los sntomas de la R.A. Este medicamento se ha aprobado por la FDA para ser aplicado en nios a partir de dos aos de edad. Se deber controlar al paciente a los 30 das para evaluar la extensin del tratamiento a un total de 60 das. En nios de 3 a 11 aos de edad la dosis es una aplicacin de 25 microgramos para cada fosa nasal / dia. Una segunda alternativa de corticoide tpico nasal es la beclometasona a dosis de 2 atomizaciones c/12 horas por un perodo de 30 das con revisin medica para valorar el control de la enfermedad. No se recomienda la administracin en pacientes peditricos por el riesgo de absorcin sistmica con retraso del crecimiento pondoestatural. Los antihistamnicos orales con indicacin en esta patologa tenemos a la desloratadina de 5 mgs. c/24 horas, la loratadina a una dosis en adultos de 10 miligramos c/24 horas (10 Miligramos por tableta) durante un periodo continuo de 30 das, e igualmente la cetirizina puede administrarse a igual dosis y por el mismo periodo. La loratadina asociada a un vasoconstrictor est indicada en pacientes jvenes que aquejan sobre todo sntomas obstructivos. En casos ms rebeldes y en pacientes que no tengan contraindicacin para la administracin de corticoides stos pueden administrarse por va intramuscular, encontramos la asociacin de betametasona acetato + fosfato ampollas de 2cc= 6 miligramos, siendo una preparacin de depsito con una actividad farmacolgica de aproximadamente 21 das. Las drogas conocidas como antileucotrienos se reservan para aquellos casos que no responden a las drogas anteriormente mencionadas y administradas en forma aislada o en combinacin en aquellos pacientes que padecen dos entidades de fondo alrgico como asma bronquial y rinitis alrgica. Los medicamentos antileucotrienos son el montelukast , que se presenta en tabletas de 10, 5 y 4 miligramos. Para adultos una tableta de 10 mg por dia, para nios de 6 a 14 aos 5 miligramos dia, y de 2 a 5 aos la dosis es de 4 miligramos por dia. TRATAMIENTO COADYUVANTE. Se valorarn otras patologas que frecuentemente se asocian a la rinitis alrgica especial338
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mente en la poblacin peditrica, por ejemplo hipertrofia adenoamigdalina o de cornetes que debern tratarse simultneamente a la R.A. con manejo mdico y/o quirrgico. Criterios de Alta Una adecuada valoracin clinica y/o paraclinica definir la resolucin de los sntomas y signos que ameritaron la teraputica del paciente con R.A. CRITERIOS DE REMISION Una minora de pacientes con rinitis alrgica (aproximadamente un 3%) que no responde al tratamiento convencional puede beneficiarse de la inmunoterapia, previa realizacin de pruebas epicutneas, estos procedimientos son aplicados por mdicos alerglogos. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Las crisis de RA no generan usualmente situaciones que ameriten manejo hospitalario excepto en aquellos casos que se asocien a otras patologas alrgicas como asma bronquial o reacciones anafilcticas. X. FLUJOGRAMA
DIAGNSTICO DE R.A ANAMNESIS EXAMEN FISICO LABORATORIO TRATAMIENTO MDICO CORTICOIDES NASALES ANTIHISTMINICOS CORTICOIDES SISTMICOS ANTILEUCO TRIENOS RINITIS ALRGICA (R.A)
INVESTIGACIN Y/O TRATAMIENTO DE PATOLOGIAS ASOCIADAS
MEJORIA DE ALTA CON RECOMENDACIONES
NO MEJORIA
TRATAMIENTO MEDICO
TRATAMIENTO QUIRURGICO
MEJORIAS DE ALTA CON RECOMENDACIONES
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Dykewics MS, Fineman s. Skoner DP, ET AL diagnosis and management of rhinitis complete guidelines of the task force on practice parameters in allergy, asthma and inmunology , Ann Allergy Asthma, Immunol 1998, 81.478-18. Plattts-Mills TAE, Chapman MD, Adkinson nf jr,et al The effect of cat removal on allergen content in householddust samples J Allergy Clin Immuunol
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Desviacin septal
CIE J 342
II. DEFINICION Desviacin septal (D.S.) es toda alteracin de la disposicin del septum nasal en relacin a la luz de las fosas nasales. Pueden ser totalmente asintomticas y en este caso se hace el diagnstico en forma casual. La gran mayora de los pacientes con grados importantes de desviacin septal consultan en algn momento de su vida por obstruccin nasal y su intensidad ser proporcional a la reduccin de la luz de un o ambas fosas nasales. III. FRECUENCIA No se dispone de datos estadsticos confiables acerca de la frecuencia de desviacin septal en la poblacin colombiana, pero las caractersticas tnicas y la mayor exposicin al trauma nasal y facial de la poblacin por la accidentalidad creciente y violencia social incrementan los casos de esta patologa. IIII. ETIOLOGIA Es mltiple: Los traumatismos nasales, la causa ms frecuente; las congnitas, cuyo defecto est presente desde el nacimiento y las que surgen por alteracin de la estructura del septum nasal y/o la pirmide nasal durante el desarrollo crneo- facial. IIV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Los pacientes con patologas nasosinusales inflamatorias como la rinitis alrgica o la rinitis vasomotora muy probablemente sern ms sintomticas de obstruccin nasal cuando se asocian a desviacin nasal o nasoseptal. Los estilos de vida que impliquen una intensa actividad fsica presentarn con mayor severidad y frecuencia obstruccin nasal que aquellas que llevan vida sedentaria. La exposicin a traumas durante la infancia pueden ms tarde degenerar en deformidades nasosinusales una vez finalizado el desarrollo craneofacial. 340
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V. CUADRO CLINICO Diagnstico Los criterios diagnsticos de la desviacin septal se basan principalmente en la anam nesis y la exploracin clnica. Los pacientes con desviacin septal que cause una obstruccin mecnica al flujo nasal respiratorio manifestarn aumento de la resistencia ventilatoria en forma casi constante y que se incrementa durante la actividad fsica intensa. Es probable que algunos pacientes con D.S. que tengan hbitos sedentarios permanezcan asintomticos durante muchos aos. Es importante tener en cuenta que la obstruccin nasal producida por D.S. es de carcter permanente y se empeora an ms cuando se asocia a otras patologas como infecciones virales del tracto respiratorio superior o patologas inflamatorias nasosinusales ocasionadas por bacterias u otros patgenos. El examen fisico detecta las alteraciones de la pirmide nasal y del septum nasal mediante la rinoscopia anterior. Dicha exploracin permite evaluar el grado de obstruccin y estimar las alteraciones fisiolgicas que causa a la ventilacin nasal y puede decir si se trata realmente de una desviacin septal funcional o es francamente obstructiva. Diagnstico diferencial El otorrinolaringlogo est capacitado para establecer los diferentes diagnsticos diferenciales que causan obstruccin nasal y de toda la va respiratoria superior. Diferentes patologas intrasinusales y extrasinusales pueden causar sntomas de obstruccin nasal. Igualmente estas patologas pueden ser diversa naturaleza: Inflamatoria, Tumoral, traumtica, congnita o iatrognica. VI. EXAMENES AUXILIARES La endoscopia nasal es til para valorar alteraciones del complejo osteomeatal como cornetes medios bulosos o paradjicos, plipos o secreciones en meato medio y/o lesiones en rinofaringe que causen obstruccin nasal, sobre todo en pacientes con historia de cirugas nasales previas o cuando no existe concordancia entre la intensidad de las manifestaciones y los hallazgos del examen fisico. El TAC simple de senos paranasales es til para evaluar la presencia de patologas sinusales asociadas, sugeridas por la clnica o la endoscopia nasal. En casos especiales como en traumas severos que comprometan mltiples estructuras faciales estar indicado obtener tomografa de senos paranasales. VII. MANEJO SEGN EL NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Plan de Trabajo La sintomatologa obstructiva nasal que solo altera parcialmente algunas actividades del paciente, puede manejarse mdicamente. En la obstruccin nasal severa que trastorna la 341
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calidad de vida del paciente es imperativo el tratamiento quirrgico: septoplastia. El diagnostico de D.S es eminentemente clnico. Para una completa valoracin de las alteraciones nasales se debe realizar endoscopia nasal y se debe obtener un estudio radiolgico convencional del complejo nasosinusal (TAC simple de senos paranasales). Lugar y forma de atencin Ambulatorio. Es el mbito natural de captacin de los pacientes con D.S. y donde se dan las indicaciones teraputicas y orientaciones para los pacientes con esta patologa. Igualmente en el ambulatorio se expiden las ordenes de exmenes de ayuda diagnstica en los casos que se ameriten. El diagnostico de D.S. no genera hospitalizaciones o emergencias excepto en casos especiales que se asocian a otras patologas locales o sistmicas. TRATAMIENTO CONVENCIONAL El manejo farmacolgico inicial se realiza con antihistamnicos asociados a vasoconstrictores sistmicos, si no hay contraindicaciones: loratadina mas fenilefrina o cetirizina mas pseudoefedrina, indicados por periodos cortos ( 15 das ), representa una mejoria sintomtica para el paciente . Se administra en el adulto por via oral en capsulas o tabletas que contienen 5 miligramos de loratadina y 120 miligramos de pseudoefedrina, o la asociacin de 5 miligramos de cetirizina ms 120 miligramos de pseudoefedrina , a razn de una tableta c/12 horas En la poblacin peditrica se conoce la presentacin en jarabe que contiene por cada centmetro cbico 1mg de loratadina y 12 miligramos de pseudoefedrina a razn de una dosis de 2,5 5mililitros c/12 horas. Cuando no se observe mejora del cuadro clnico con manejo medico farmacolgico o cuando el defecto anatmico de la desviacin septal es severo habr indicaciones de tratamiento quirrgico: Septoplastia el cual es un procedimiento electivo que se realiza bajo anestesia general. Se tendr en cuenta una valoracin integral desde el punto de vista naso sinusal, el cual puede incluir ciruga complementaria de cornetes (Turbinoplastia). El tratamiento alternativo de la DS. se aplicara a los pacientes que rechacen el tratamiento convencional o tengan contraindicaciones mdicas para ser sometidos a anestesia general. Tratamiento coadyuvante consiste en el adecuado tratamiento de patologas asociadas a la D.S., las ms frecuentes son las alergias nasales y la infecciones nasososinusales. El criterio de alta de la D.S. consiste bsicamente en el restablecimiento de la fisiologa ventilatoria nasal y por tanto de la obstruccin nasal, ya sea que se haya aplicado un manejo medico o quirrgico. VIII CRITERIOS DE REMISION Signos de alarma Los criterios de severidad de la D.S. se hacen evidentes cuando esta patologa produce sntomas que realmente causan un deterioro en la calidad de vida del paciente, las ms fre342
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cuentes son fatiga extrema que perturba el desempeo de la actividad fsica sobre todo con el ejercicio extremo. Tambin son frecuentes la alteraciones del sueo y en casos severos aparece la apnea del sueo Complicaciones Las ms frecuentes son las sinusitis por alteracin de la fisiologa respiratoria nasal que causa trastornos de la ventilacin de los senos paranasales. Tambin se describen algias y neuralgias faciales por desviaciones septales obstructivas. La complicacin ms severa es la apnea del sueo que suele aparecer solo en grados muy severos de obstruccin de la va respiratoria superior. Esta ltima complicacin puede implicar alteraciones hemodinmicas peligrosas para la salud y la vida del paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS An Atlas de Head and Neck SURGERY, J, M. Lor; MD, W. B. Saunders Company. 1998. Lo Esencial en Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello, K.J. Lee, 1997, Applenton and Lange. El Septum Nasal, Claus D. Walter, Paparella- Shumrick, Editorial panamericana, 1992.
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Otitis externa
CIE -10 H 608
I. DEFINICION Esta entidad se refiere a todo proceso inflamatorio que afecte a estructuras que hacen parte del odo externo conformado por el pabelln auricular y el conducto auditivo externo (CAE.). II. FRECUENCIA No se dispone de datos estadsticos de la frecuencia de la otitis externa en los textos consultados de esta patologa en Colombia. III. ETIOLOGIA Los agentes etiolgicos identificados son variados: bacterias, parsitos, hongos o radiacin ionizante. Las bacterias ms frecuentemente implicadas son el estafilococo dorado y la Pseudomona aeruginosa. IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Se conocen varios factores de riesgo para esta patologa, los de mayor importancia son el uso frecuente de piscinas, especialmente con tratamiento inadecuado del agua, ya que los niveles de poblacin bacteriana y mictica son altamente contaminantes. Igualmente hbitos inadecuados como el uso rutinario de introduccin de aplicadores u otros objetos en el CAE. V PREVENCION PRIMARIA Para el control de esta patologa es de utilidad la correccin de algunos hbitos como utilizar aplicadores en el aseo de odos, o introducir cuerpos extraos en el CAE. VI CUADRO CLINICO Diagnstico 344
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Usualmente se presenta otalgia, prurito y ocasionalmente sensacin de hipoacusia en el oido afectado en razn del edema de las paredes del CAE. Adicionalmente pueden presentar otorrea. Al examen otoscpico: grados variables de edema de las paredes del CAE, con todos los signos de un proceso inflamatorio, y en los casos severos no es posible realizar este examen por cierre del meato auditivo. Es posible encontrar secreciones de aspecto variable, de tipo mucoide a francamente purulenta. En los casos de infeccin mictica se visualizan en el CAE micelios de aspecto variable, en general los sntomas son menos intensos y generalmente las estructuras de odo medio no presentan alteraciones. En los casos severos de otitis externa puede establecerse una patologa conocida como otitis externa maligna generalmente causada por pseudomona aeruginosa, afectando principalmente a huspedes inmunocomprometidos. Su tratamiento es hospitalario ya que puede compromete la vida del paciente. El diagnstico de la otitis externa es totalmente clnico, no requiere de estudios de apoyo. Signos de alarma Generalmente la otitis externa es un proceso inflamatorio localizado pero en los casos severos pueden aparecer signos de compromiso sistmico como fiebre alta en picos, obnubilacin, dolor tico incontrolable o cefalea persistente. Se tendr en cuenta el estado general del husped y si este presenta patologas sistmicas como diabetes miellitus, leucemias, etc. Complicaciones Las complicaciones son locales, y del sistema nervioso central, que usualmente ocurren por vecindad. Todos los pacientes que presenten complicaciones sern de manejo intrahospitalario. Diagnstico diferencial El diagnostico diferencial debe hacerse con la otitis media, mediante el interrogatorio, el examen clnico y haciendo uso del microscopio quirrgico no existe dificultad alguna para establecer este diagnstico. VII EXAMENES AUXILIARES Sern pertinentes solo en aquellos casos para confirmar un patologa sistmica concomitante como la diabetes mielitus o en los caso de sospecha de complicaciones otolgicas o del sistema nervioso central. En estos ltimos casos, muy raros, estar indicado obtener tomografas de cerebro o de hueso temporal. 345
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VIII MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Todos los casos de Otitis externa se manejan ambulatoriamente y los casos leves pueden ser manejados por mdicos generales. En aquellos pacientes con sntomas y signos severos, o si no hay respuesta a la teraputica indicada o con compromiso inmunolgico ameritan valoracin y tratamiento por especialista PLAN DE TRABAJO Lugar y forma de atencin Todos los casos de otitis externa se atendern en forma ambulatoria. Solo aquellos casos que presenten complicaciones podrn requerir manejo hospitalario. TRATAMIENTO CONVENCIONAL La otitis externa leve convencionalmente se maneja con la administracin de antibiticos tpicos en conducto auditivo e igualmente es esencial practicar una curacin de odo bajo visin microscpica para retirar los restos de detritus, aspirar secreciones que pudieran confundir el diagnstico y retrasar la curacin. El tratamiento mdico farmacolgico para las otitis externa bacterianas moderadas a severas incluyen mas frecuentemente antibiticos contra el estafilococo aureus .Se obtiene adecuada respuesta con la dicloxacilina o cefradina a razn de 500mg cada 6 horas va oral por 7 a 10 das. En la poblacin peditrica a dosis del antibitico es de 50 miligramos kilo dia. Tambin aplicacin tpica de antibiticos + corticoides en el CAE. En los casos de otitis externa mictica se procede a aspirar los micelios bajo visin directa en forma peridica y la aplicacin tpica de clotrimazol en el CAE verificando previamente que no haya perforacin timpnica. En los casos severos de otitis externa con sntomas y signos que sugieran una complicacin otologica o del sistema nervioso central se procede al tratamiento hospitalario con la administracin de antibiticos intravenosos como cefazolina, y al sospechar la presencia de bacterias gram negativas se administrarn antibiticos tipo ciprofloxacina. TRATAMIENTO COADYUVANTE De las otitis externas es importante el tratamiento y el control de patologas dermatolgicas como la dermatitis seborreica y la dermatitis atpica. Igualmente es importante un adecuado manejo de patologas sistmicas como diabetes mellitus, o cualquier trastorno que induzca inmunosupresin en el paciente. Criterios de alta La desaparicin de los sntomas del paciente y la verificacin del estado de las estructuras del CAE y del odo medio mediante la otoscopia luego de cumplir la teraputica indicada permitir dar de alta por curacin de esta patologa. 346
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IX. CRITERIOS DE REMISION Los casos severos o que no respondan a la teraputica indicada o aquellos con enfermedades asociadas que impliquen riesgos adicionales para el paciente. X. FLUJOGRAMA
OTITIS EXTERNA (O.E)

ANANNESIS EXAMEN O.R.L DIAGNSTICO CLNICO
BACTERIANA CURACIN DE OIDO BAJO MICROSCOPIO ANTIBIOTICOS TPICOS EN OIDO Y/O SISTMICOS
INFECCIOSA
MICTICA
CURACIN DE OIDO BAJO MICROSCOPIO ANTIBIOTICOS TPICOS
CURACION
DE ALTA RECOMENDACIONES
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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GUIAS OFTALMOLOGA
Catarata senil
DEFINICIN: Se define como catarata senil la opacidad de cristalino que se presenta en personas mayores de 60 aos sin antecedentes de trauma o infecciones o inflamaciones oculares que puedan implicar una catarata secundaria. Etiologa y fiosoptogenia: Se acepta que la catarata senil es producto del envejecimiento normal de las protenas que forman el cristalino en pacientes con carga gentica para mayor sensibilidad a agentes externos como la radiacin ultravioleta, mini traumas y a cambios mnimos en el medio ambiente del humos acuoso que permiten la desnaturalizacin de las protenas del lente con la consecuente opacificacin Signos y sntomas Visin borrosa , encandilamiento, perdida de nitidez Diagnstico La catarata senil se diagnostica: Examen de l reflejo rojo que demuestra su ausencia o disminucin Examen biomicrscopico que demuestra la opacidad del cristalino Imposibilidad o dificultad para penetrar por opacidad a el fondo de ojo Tratamiento Es quirrgico con tcnica convencional de extracapsular o con faco emulsificacin .
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Conjuntivitis bacteriana
DEFINICIN: Se define como conjuntivitis bacteriana la inflamacin de las conjuntivas oculares por medio de bacterias patgenas . Etiologa y fiosoptogenia: La conjuntivitis bacteriana se produce pro un agente bacteriano que puede ser : Gram positivos como los stafilococos o pneumococos los mas frecuentes Gram negativos, estas bacterias producen un fenmeno inflamatorio por reaccion inminitaria contra agente extrao lo cual desncadena una cascada de eventos que producen los sintomas Signos y sntomas Secreciones purulentas, ojo rojo, edema sensacin de cuerpo extrao, epifora. Diagnstico Se observan las secreciones purulentas y al examen biomicroscopico se demuestran papilas o folculos y la hiperemia de la conjuntiva tarsal y bulbar. En caso de no respuesta se hace cultivos Tratamiento Antibiticoterapia
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Conjuntivitis alrgica
DEFINICIN: Se define como conjuntivitis alrgica la inflamacin de las conjuntivas oculares por agentes externos o internos denominados alergenos . Etiologa y fiosoptogenia: La conjuntivitis alrgica se produce por un agente alergeno que puede ser Externo como en el caso de la conjuntivitis estacionaria por el polen. Interno: en pacientes con atopia tienen una disposicin gentica a hacer reaccin a ciertas protenas del propio organismo y no las reconocen como parte del sistema y producen reaccin a ellas, produciendo un fenmeno inflamatorio por reaccin inmunitaria contra agente el agente extrao lo cual desencadena una cascada de eventos inmunolgicos mediados por elementos proinflamatorios y que producen los sntomas Signos y sntomas Prurito intenso, secreciones mucoides, ojo rojo, edema sensacin de cuerpo extrao, epifora. Diagnstico Se observan las secreciones y al examen biomicroscopico se demuestran papilas o folculos y la hiperemia de la conjuntiva tarsal y bulbar Tratamiento Antialrgicos y tratamiento coadyuvante
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Conjuntivitis viral aguda

DEFINICIN: Se define como conjuntivitis viral la inflamacin de las conjuntivas oculares por agentes virales . Etiologa y fisioptogenia: La conjuntivitis viral se produce por un agente viral de origen respiratorio el mas frecuente el sincicial respiratorio : Estos agentes inducen un fenmeno inflamatorio por reaccin a las protenas, lo cual desencadena una cascada de eventos inmunolgicos mediados por elementos proinflamatorios y que producen los sntomas, algunos virus presentan afinidad por el epitelio cornel produciendo dao del epitelio que genera sensacin de cuerpo extrao y queratitis. Signos y sntomas Epifora , ojo rojo marcado y sangrado conjuntival, secreciones mucoides, edema sensacin de cuerpo extrao y fotofobia., tincin de la cornea con fluorescena en zonas de desepitelizacin Diagnstico Se observan las secreciones y al examen biomicroscopico se demuestran papilas o folculos y la hiperemia de la conjuntiva tarsal y bulbar ,la queratitis puntaeda. En caso de no respuesta se hace cultivos. Tratamiento Tratamiento coadyuvante inespecfico de soporte.
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Conjuntivitis vernal
DEFINICIN: Se define como conjuntivitis alrgica la inflamacin de las conjuntivas oculares por agentes externos o internos denominados alergenos con una caracterstica tpica de pailas gigantes tarsales . Etiologa y fiosoptogenia: La conjuntivitis alrgica se produce por un agente alergeno que puede ser: Externo como en el caso de la conjuntivitis estacionaria por el polen. Interno: en pacientes con atopia tienen una disposicin gentica a hacer reaccin a ciertas protenas del propio organismo y no las reconocen como parte del sistema y producen reaccin a ellas, produciendo un fenmeno inflamatorio por reaccin inmunitaria contra agente el agente extrao lo cual desencadena una cascada de eventos inmunolgicos mediados por elementos proinflamatorios y que producen los sntomas. Signos y sntomas Prurito intenso, secreciones mucoides, ojo rojo, edema sensacin de cuerpo extrao, epifora. papilas tarsales tpicas, ulcera en escudo. Diagnstico Se observan las secreciones y al examen biomicroscopico se demuestran papilas gigantes la hiperemia de la conjuntiva tarsal y bulbar con ndulos de Trantas. Tratamiento Antialrgicos Tpicos sistmicos , corticoides tpicos y sistmicos y tratamiento coadyuvante.
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lcera corneal
DEFINICIN: Se define como ulcera cornel un dao anatmico de la superficie epitelial y estromal que penetra en la cornea y puede ser de origen bacteriano , viral , fngico o parasitario y que dependiendo del dao puede producir una perforacin del globo y una endoftalmitis. Etiologa y fiosoptogenia: La ulcera cornel se produce por un reblandecimiento de las protenas estromales, por proteasas derivadas de los diversos agentes causales sean virus, bacterias , hongos o parsitosacompaadas de una reaccin inmunitaria contra agente extrao lo cual desncadena una cascada de eventos que producen la inflamacin y mas da Signos y sntomas Secreciones purulentas, ojo rojo, edema sensacin de cuerpo extrao, epifora, socavamiento del estroma crneal , adelgazamiento y reblandecimiento crneal Diagnstico Se observan las secreciones purulentas y al examen biomicroscopico se demuestran la ulcera y el melting crneal, se hace cultivo de la zona ulcerada y antibiograma. Tratamiento Especifico de acuerdo a la etiologa: antibiticos, funguicidas, antivirales.
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Pterigin
DEFINICIN: Se define como pterigin una lesin tumoral de tipo benigmno formada por epitelio y estroma en la conjuntiva generalmente nasal vascularizada que invade cornea de evolucin lenta que presenta generalmente en jvenes mayores y adultos expuestos a radiacin solar intensa. Etiologa y fiosoptogenia: Se acepta que se produce por microtraumas y por la radiacin uv en individuos genticamente predispuestos como respuesta a ese estimulo continuo Signos y sntomas Encandilamiento, ojo rojo, ardor y lesin sobreelevada que invade cornea y puede llegar a obstruir el eje visual si llega al mismo. Diagnstico Lesin sobreelevada que invade cornea y puede llegar a obstruir el eje visual, altamente vascularizada. Tratamiento Es quirrgico, se reseca la lesin dependiendo del grado y los sntomas.
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Glaucoma primario de ngulo abierto

DEFINICIN: Se define como glaucoma una neuropata ptica con excavacin aumentada, con dao en el campo visual, asociada o no a presin intraocular elevada. Etiologa y fiosoptogenia: Se acepta que se produce por un fenmeno mecnico producto de la presion ocular y , trastorno de la autorregulacin vascular de la cabeza del nervio ptico, en individuos con carga gentica predisponerte que permite que a presiones bajas sean menos tolerantes a los cambios de flujo que producen dao permanente en los axones del nervio optico. Signos y sntomas Es asintomtico , se observa excavacin fisiolgica aumentada y en la mayora de las veces presin intraocular elevada, perdida de campo perifrico, con la consecuentes tropiezos y disminucin de agudeza visual en sus fases terminales. Diagnstico Examen del nervio que muestra el tipo dao glaucomatoso de la excavacin con rechazo nasal de vasos. Campimetra alterada con daos compatibles estadsticos. Tono elevado. Tratamiento Es mdico mientras se pueda mantener una presin que no cause alteraciones del campo visual del paciente. Es quirrgico cuando falla el tratamiento mdico
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Ametropas
DEFINICIN: Se definen como alteraciones de los medios refractivos del ojo especialmente cristalino, cornea o aumento o disminucin del tamao del globo ocular que hace que no se produzca una imagen en el sitio adeudado en la retina sino por delante o detrs de ella. Clasificacin: miopa: cuando la imagen se forma por delante de la retina, hipermetropa: cuando la imagen se forma por detrs de la retina y astigmatismo cuando un eje de la cornea esta alterado con mayor o menor curvatura que otro. Etiologa y fiosoptogenia: Cambios anatmicos del ojo predispuestos genticamente y alteraciones de la curvatura de la cornea por traumas o por gentica, esto produce un aumento o disminucin del poder relativo del cristalino y cornea que da visin borrosa y fatiga visual consecuentemente la imagen que se forma cae en un sitio diferente al normal. Diagnstico Se realiza con retinoscopia que nos muestra los reflejos tpicos de cada tipo de ametropia. Signos y sntomas Visin borrosa y astenopia Tratamiento Lentes correctivos para cada ametropia. Positivos: hipermetropa, negativos: miopa, cilndricos: astigmatismo.
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Glaucoma agudo
DEFINICIN: Se define como el, inicio sbito de dolor ocular intenso asociado a edema crneal y ojo rojo con midriasis y presin elevada. Etiologa y fiosoptogenia: Se produce pro el impedimento mecnico del flujo del humor acuoso de la cmara posterior al trabeculo por bloqueo del iris que se encuentra en contacto con el cristalino en una dilatacin media en pacientes con ngulo anatmicamente estrecho. Signos y sntomas. Dolor sbito de ocular intenso asociado a edema crneal y ojo rojo con midriasis , puede haber vmitos, halo de colores por edema crneal y visin borrosa . Diagnstico Edema crneal y ojo rojo con midriasis, visin borrosa. Tono elevado Tratamiento Iridectomia acompaada de manejo mdico en las primeras 48 horas que no se ha producido dao permanente en el mecanismo de filtracin: antigalucomatosos sistmicos y tpicos, analgsicos y mioticos deshidratantes del humor acuoso. Trabeculectoma cuando falla el tratamiento mdico y no va ser efectiva la iridectoma por o han pasado mas de 48 horas.
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GUIAS DERMATOLOGA
Vitiligo
Dr. Francisco Miguel Camacho Chaljub. Mdico dermatlogo Facultad de Medicina Universidad de Cartagena I. DEFINICIN: Enfermedad cutnea caracterizada por un dao en las clulas pigmentarias de la piel, cuyo deterioro progresivo conduce a la prdida de la melanina y a la aparicin de lesiones acrmicas. Dermatosis adquirida, generalmente progresiva, a veces genticamente determinada. Afecta a ambos sexos y todas las razas por igual. Su prevalencia es del 1-3% en la poblacin mundial. Patogenia de origen multifactorial. Con una clara tendencia gentica expresada por una historia familiar. Se ha planteado una teora neural que se basa en la distribucin anatmica de las lesiones. Las alteraciones de la inmunidad celular y humoral tambin has sido detectadas y condensada en la teora inmunolgica. Por ultimo se ha implicado la formacin de perxidos y radicales libres en los queratinocitos y melanocitos de la epidermis, como factores determinantes del dao celular, esto como teora de la auto-citotoxicidad. II. CRITERIOS DIAGNSTICOS: Clnico. Son mculas tpicas acrmicas de color blanco, con borde relativamente neto. Son bien observadas en la lmpara de Wood. Bordes relativamente netos, curvos y a veces irregular. El diagnostico se basa en la historia clnica y en el examen fsico. Se observa despigmentacin completa o con hipopigmentacin y aun con la presencia de hiperpigmentacin en los bordes o en el interior de las lesiones (vitligo tricromico). Casos severos se ven con afectacin de ms del 50% de la superficie corporal. Clasificacin: - Vitligo localizado: Focal: una o pocas lesiones en un rea anatmica. Segmentario: afecta una zona que sigue en forma aproximada la innervacin metamerica de tipo sensitivo. 358
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- Vitligo generalizado: Bilateral: esta en ambos lados del cuerpo, tiene curso lento e insidioso despigmentacin por varios aos y en algunos se estabiliza. Universal: se localiza en una zona anatmica definida sobre un lado del cuerpo, ms comn en personas jvenes y despus de un curso breve de pocos meses se estabiliza y no progresa. Diagnstico diferencial: diferenciarlo de la leucodermia qumica, enfermedad de Hansen, nevus anmico, nevus despigmentado, piebaldismo, pitiriasis alba, hipopigmentacin postinflamatoria, hipomelanosis guttata idioptica, liquen escleroatrofico, esclerodermia, lupus eritematoso crnico y pitiriasis versicolor. Es conveniente solicitar en todos los pacientes hemograma, glicemia, transaminasas y pruebas de funcin tiroidea. Atento a la posible asociacin de enfermedades endocrinas. La biopsia de piel no es un examen de rutina y solo se observa perdida parcial o total de melanocito y melanina con discreto infiltrado mononuclear perivascular superficial. Mas para descartar otras patologas. III. INTERVENCIONES TRATAMIENTO: Depende del compromiso: localizacin y extensin. Edad del paciente y aceptacin de la enfermedad. Se debe tener en cuenta que los tratamientos requieren 6 a 12 meses para obtener un resultado y la terapia puede ser muy prolongada. 1. Tratamiento tpico: Corticoides tpicos: terapia de primera lnea en el vitligo localizado que afecta meno del 10% de la superficie cutnea. Se utiliza la hidrocortisona al 1%, desonida al 0.05% diaria en nios mas en lesiones faciales o de pliegue, la betametasona, otras partes del cuerpo, tratando de evitar posibles efectos adversos. Seguimiento cada 8 a 12 semanas. Posibles efectos adversos sistmicos como la supresin del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal, el sndrome de Cushing y el retardo del crecimiento en los nios. Los efectos locales son mas frecuentes como la prpura vascular, atrofia, fragilidad capilar con hipopigmentacin, telangiectasias y estras, otros como dermatitis de contacto irritativa, hipertricosis, foliculitis, miliaria, 359
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exacerbacin de infecciones. En la aplicacin de los prpados puede desencadenar un glaucoma. Calcipotriol: anlogo sinttico de la vitamina D que acta regulando el crecimiento celular, diferenciacin y funcin inmune. Se presenta inhibicin de los queratinocitos y de la produccin de interleuquinas IL-2 y IL-6 y de la transcripcin de interfern. En combinacin con PUVA tiene mejores efectos. Kellina: es un bioflavonoide derivado de la planta Man visnaga, con efecto antioxidante que se utiliza en formas poco extensas localizadas. Uso tpico 2-3% 1 vez al da por varios meses segn la respuesta con controles cada 3-4 meses. Pseudocatalasa: molcula que elimina los radicales libre especialmente pteridinas y peroxido de hidrgeno que son generados en la epidermis en proceso de despigmentacin 2. Fototerapia: PUVA. Metoxipsoralen asociado con luz ultravioleta A. estimula la melanogenesis, la proliferacin y la migracin del melanocito y acta como inmunomodulador. Es considerada como terapia de primera lnea en el vitligo. Indicada en casos de vitligo generalizado o que no responden a la terapia tpica. No en menores de 12 aos por el riesgo de cataratas. La dosis oral de 8-MOP es de 0.4- 0.6 mg/kg/da. Se asocia con PUVA a 1-2J/cm2 una hora despus de la ingesta del producto 2-3 veces por semana, requiriendo un total de 150-300 sesiones. Se recomienda monitoreo cada 6 semanas. Los efectos adversos son trastornos gastrointestinales como nauseas y vomito, prurito, eritema, carcinoma de piel, cefalea y fotosensibilidad. No usarse en enfermedad renal crnica, enfermedades de fotosensibilidad cutnea, nios, mujeres embarazadas, madres lactantes y uso de medicamentos fotosensibilizantes. L-fenilalanina con UVA (PHEUVA) es un aminocido esencial, precursor de la tirosina que se puede dar con la exposicin al sol por 30 minutos o con UVA, en dosis de 50 a 100 mg da. Tratamiento de varios meses y continuarse segn la respuesta. No debe darse en fenilcetonuria, disfuncin heptica y renal, embarazo, lactancia o enfermedades autoinmunes. UVB de banda estrecha: accin posible a travs de la liberacin de citoquinas y mediadores que estimulan la migracin y proliferacin de melanocitos. Menor eritema e hiperqueratosis con el uso prolongado, sin complicaciones oculares, sin efectos adversos gastrointestinales de los psoralenos, comparado con la PUVA. Se considera de primera lnea en vitligo generalizado. Con dosis inicial de 75ml/cm2 2 veces a la semana. 3. Terapia sistmica Antioxidantes y vitaminas: son para inactivar los radicales libre y para suplir las posibles deficiencias nutricionales dado por las alteraciones y defectos bioqumicos que e han descrito en el vitligo. Los ms utilizados son el cido ascrbico 1gr da, vitamina B12 1g cada mes, vitamina E 800000 U/ da y cido flico 1 a 5 mg/ da por varios meses cada uno. Corticosteroides: disminuyen la citotoxicidad contra el melanocito mediada por anticuerpos. Se ha observado un 80% de detencin de la enfermedad en tratamiento de 3 a 4 meses. Se indica cuando el compromiso es extenso y la progresin de la despigmentacin es rpida. Se dan en mini impulsos para disminuir los efectos adversos, teniendo en cuenta que es un mtodo supresor y no curativo. 360
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4. Despigmentacin: Monobencil ester de Hidroquinona al 20%, molcula que produce una destruccin selectiva de los melanocitos residuales en forma permanente e irreversible. Se usa en el vitligo universal con ms del 50% de la piel comprometida. Con el propsito de eliminar los parches pigmentados remanentes en la piel afectada. Se aplica 2 veces al da por 2 a 3 me de prueba y luego se prolonga hasta por 1 ao. Puede ocurrir dermatitis de contacto, prurito, xerosis, melanosis conjuntival, pigmentacin corneal y despigmentacin a distancia. Lser de rub y 4 metoxifenol: se puede realizar despigmentacin de las maculas residuales normalmente pigmentadas del vitligo universal con excelentes resultados. Pero puede recidivar. 5. Quirrgico. El objetivo general es reemplazar los melanocitos destruidos por un epitelio normalmente pigmentado. En pacientes con tratamientos mdicos refractarios. Varias condiciones debe cumplir para indicarlo como la estabilidad, el estado refractario, la edad, la localizacin anatmica, y el tamao de la lesin. Mejor en vitligo unilateral o segmentario estable con un xito del 95%. Efectos adversos son cicatrices, koebnerizacion del sitio donante en vitligo activo e infeccin. Las tcnicas son mini injertos antlogos, injertos epidrmicos autologos obtenidos por succin e injertos dermoepidermicos delgados. 6. Otras terapias Lser excimer 308 nm: mecanismo de accin no conocido, parece estimular los melanocitos en un rango semejante al de la UVB de banda estrecha. Son tratado 3 veces por semana a una dosis de 2.5mJ/cm2 con una repigmentacin rpida. IV. CONSIDERACIONES ESPECIALES: Posibles asociaciones a tener en cuenta con enfermedades tiroideas, diabetes mellitus, alopecia areata, enfermedad de Adisson, hepatitis crnica, sndrome poliglandular autoinmune y anemia perniciosa. V. PRONOSTICO El pronstico del vitligo depende de la forma clnica, la forma unilateral se estabiliza y no progresa, siendo de buen pronostico, mientras que la forma bilateral es de curso lento e insidioso y el pronstico es incierto porque puede seguir despigmentandose por varios aos. 361
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La presencia de leucotriquia es de pobre pronstico porque ya los melanocitos del folculo piloso han sido destruidos y la posibilidad de repigmentacin disminuye.
REFERENCIAS
1. Drake LA, Dinehart SM, Farmer ER, et al. Guidelines of care for vitiligo. J Am Acad Dermatol 1996; 35: 620626. 2. Falabella R. Surgical therapies for vitiligo. En: Vitiligo. Hann SK, Nordlund JJ eds. Blacwell Science, Malden MA 2002, ppl 193-201. 3. Westerhof W. Vitiligo management update. Skin Therapy Lett. 2000; 5: 1-2,5. 4. Scherschum L, Kim JJ, Lim HW. Narrow-band ultraviolet B is useful and a web toleraled treatment for vitiligo. J Am Acad Dermatol. 2001; 44: 999-1003. 5. Falabella R. Vitligo. En: Falabella R, Victoria J, Barona MI> Dermatologa. Fundamentos de Medicina 6 ed. Corporacin para Investigaciones Biolgicas. Medelln Colombia 2002, pp 275-280. 6. Dra. Natalia Pabn Vesga, hospital Universitario San Rafael, guas de manejo, 2004.
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Urticaria
Dr. Francisco Miguel Camacho Chaljub Dermatlogo. Facultad De Medicina Universidad de Cartagena.
I. DEFINICIN: Enfermedad caracterizada por ronchas (urticas) habitualmente pruriginosas y de evolucin fugaz. Manifestacin clnica de mecanismos I) inmunolgicos, II)inflamatorios o idiopticos que desencadenan una reaccin vascular de la piel. 15 a 20% de la poblacin presenta urticaria alguna vez en su vida. I. Entidad producida por mecanismos de hipersensibilidad inmediata, con la participacin del mastocito e IgE, el cual se desarrolla en 2 etapas: 1. Etapa de sensibilizacin: entra el antgeno por primera vez al organismo y estimula la produccin de IgE por parte de los linfocitos B, estas se unen a los receptores Fc especficos en la superficie de los mastocitos y basfilos, permaneciendo all para interactuar con el antgeno en la segunda exposicin. 2. la segunda etapa sucede cuando los anticuerpos IgE, en la superficie del mastocito, reconocen dichos antgenos y desencadenan su degranulacin liberando mediadores y as generando la clnica. Simultneamente se activan los polimorfonucleares, neutrofilos, eosinofilos, monocitos y linfocitos. Los secretagogos que inducen la degranulacin en este caso puede ser inmunolgica, cuando actan en receptores identificables en la superficie celular (IgE, IgG) II. No inmunolgicos, cuando actan farmacologicamente en la clula sin receptores identificables (medios de contraste, bilirrubinas, alimentos, estmulos fsicos, etc). Los mediadores liberados pueden ser: Preformados: principalmente la histamina, con efectos vasodilatadores y estimulacin de terminaciones nervios, produciendo prurito y liberacin de neuropeptidos. Otros son la arilsulfatasa A, aniones superxidos, factor quimiotactico de la anafilaxia del eosinofilo. 363
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Secundarios o generados de novo: leucotrienos, prostaglandinas, tromboxanos, factor activador de plaquetas, prostaglandina generadora de anafilaxia. Derivados de la matriz del granulo pero que no se disocian rpidamente, sino horas despus o si se fagocitan: heparina, proteasas (tripsina y quimiotripsina), arilsulfatasa B, factor inflamatorio de la anafilaxia. Existen estmulos idiopticos en aproximadamente el 70% de las urticarias crnicas, sin embargo, en un 30% de estas se asocian a un autoanticuerpo que se une con alta afinidad a los receptores para IgE del mastocito y basfilo induciendo liberacin de histamina. II. CRITERIOS DIAGNSTICOS: Clnico. Presenta habones circunscritos que no duran ms de 24 horas en un mismo lugar y se acompaan de prurito. Dentro de las causa se encuentran implicadas: alimentos, medicamentos, picadura de insecto, infecciones, inhalantes y enfermedades sistmicas. Urticaria aguda. Menor de 6 semanas. Causada principalmente por alimentos (20-75%) y medicamentos. Mas frecuente en nios o adultos jvenes. La mayora de estos casos es de rpida evolucin, poca severidad u pronta desaparicin, no son tratados por mdicos. Se volvern crnicas entre un 10-30%. Agentes etiolgicos: Infeccin: bacteriana (estreptococo), viral (todos, ms por enterovirus y adenovirus), mictica (candidiasis, histoplasmosis, coccidiodomicosis), parasitarias (todos). Ingestin: medicamentos (penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas, cido acetilsaliclico, AINES), comidas (nueces, mariscos, chocolate, fresas, productos lcteos, cereales) Inyecciones: antibiticos, inmunizaciones. Inhalacin: plenes, polvo. Urticaria crnica. Ms de 6 semanas. Constituye el 20% de todas las urticarias, ms comn en mujeres de mediana edad. La causa de esta urticaria no se encuentra en el 75-90% de los casos, siendo etiquetadas de idiopticas. Las lesiones aparecen diario y generalmente son de menor tamao y muy pruriginosas. Cerca del 30% de los pacientes con urticaria crnica presentan ataque de enronchamiento y/o angioedema despus de ingerir aspirina o antiinflamatorios no esteroideos. La urticaria fsica corresponde al 10-17% de las urticarias crnicas. Causada por diferentes estmulos como son: mecnico (dermografismo, compresin, vibracin), temperatura (fro, calor, colinergica), luz solar, adrenergica, acuagenica y ejercicio. Laboratorio: Segn historia clnica y examen fsico se orienta la solicitud de exmenes complementarios: Cuadro hemtico, VSG, parcial de orina, coprolgico, frotis vaginal, test de mononucleosis 364
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infecciosa, test para hepatitis B, valoracin odontologa, radiografa senos paranasales, Ac especficos para H. Pylori y endoscopia TG alto. Biopsia de piel: se indica en los siguientes casos: Habones duran ms de 24 horas, no respuesta al tratamiento, lesiones con componente purpurico y dejan pigmentacin. Diagnstico diferencial: eritema multiforme, penfigoide ampolloso, dermatitis herpetiforme, urticaria papular, urticaria pigmentosa, ppulas y placas pruriticas del embarazo, vasculitis urticariana. III. INTERVENCIONES: TRATAMIENTO: El objetivo es evitar los factores desencadenantes y en los casos en donde es desconocido se debe dar manejo sintomtico. Los frmacos utilizados pueden ser: 1. Bloqueadores del efecto de la histamina: Antihistamnicos, antidepresivos triciclicos y la combinacin de antihistamnicos H1 y H2. 2. Frmacos que estabilizan la membrana celular del mastocito: beta-adrenergicos, drogas que simulan el cromolin y los antagonistas de canales de calcio. 3. Frmacos que bloquean los efectos de los mediadores diferentes a la histamina. Antihistamnicos: el 60-80% de las urticarias responden a estos. Bloquea la activacin del receptor. Se recomienda su uso profilctico y continuar en mantenimiento despus de pasado el episodio de urticaria. Los antihistamnicos se dividen en: primera y segunda generacin. 1. Los de primera generacin actan sobre los receptores H1, muscarinicos colinergicos, alfa-adrenergicos y serotoninergicos. La unin se produce a nivel central y perifrico. Atraviesan la barrera hematoencefalica y placenta. Se excretan en la leche materna. Inician su accin aproximadamente 30 minutos despus de su administracin. Se metabolizan a travs del sistema citocromo P450 y se excrecin es renal. Efecto adverso mayor es la sedacin. Tambin puede producir vrtigo, visin borrosa, diplopa, boca seca, retencin urinaria y a veces insomnio. Los de primera generacin son la difenhidramina, dimenhidrinato, clemastina, pirilamina, antazolina, clorfeniramina, dexclorfeniramina, bronfeniramina, prometazina, metildiazina, hidroxicina, ciclizina, meclizina. La hidroxicina es ms indicada para el dermografismo y la urticaria colinergica. Dosis: Clorhidrato de difenhidramina: adultos 25-50 mg/ 6-8 h, nios 12.5-25 mg/6-8h. Dimenhidrinato: adultos 50 mg/6h, nios 12.5-25 mg/8h. 365
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Clemastina furiato: adultos 1mg/12h, nios 2.5-7.5 mg/12h. Moleato de clorfeniramina: adultos 4 mg/6-8h, nios 2 mg/6h. Maleato de dexclorfeniramina: adultos 3 mg/6h, nios 1.5 mg/6h. Clorhidrato de hidroxicina: adultos 25 mg/12h, nios 1 mg/kg/d Clorhidrato meclizina: adultos 25-50 mg/8-12h, nios 12.5-25 mg/8-12h. 2. Antihistamnicos de segunda generacin: no atraviesan la barrera hematoencefalica por ser lipofbicos y carecen de efectos sedantes. Mayor afinidad por los receptores H1 perifricos que por los centrales y colinergicos, por eso no producen efectos anticolinergicos y tienen una vida media mas larga. Producen interacciones con gran cantidad de frmacos entre ellos inhibidores de la monoaminooxidasa (antimicticos imidazoles, macrolidos) antidepresivos triciclicos o atropina. No en embarazadas o lactantes. Son mas eficaces si se toman con regularidad. Entre ellos esta la acrivastatina, cetirizina, azatadina, ciproheptadina, terfenadina (descontinuada) fenofenadina, loratadina, desloratadina, ebatine. La ciproheptadina es de eleccin en la urticaria por fro. Dosis: Acrivastatina: 8mg /6-8h. Cetirizina: adultos y nios mayores de 12 aos 10 mg/ da, Fenoxifenadina: adultos y nios mayores de 12 aos 120-180 mg/ da. Loratadina: adultos y mayores de 30 Kg 10 mg/ da, menores de 30 Kg 5mg/da Desloratadina: adultos 5 mg/ da Ebastine: 10/20 mg/ da , nios 5 mg/ da. Antihistamnicos tipo H2: los anti H1 solos no bloquean todos los receptores disponible y en los vasos sanguneos tambin estn presentes estos receptores H2. Adems tienen funcin inmunomoduladora, estimulando la respuesta inmune mediada por clulas. El uso concomitante produce mejores resultados. Dosis: ranitidina 150-300 mg/ da. Nizatadina 150-300 mg/ da. Antidepresivos triciclicos: doxepina, variante heterocclica de la amitriptilina. Ms potente que la difenhidramina e inhibidor potente de la formacin de habones. Bloquean H1 y H2, tiene efecto directo anti factor activador de las plaquetas. Produce menor sedacin pero mayores efectos adversos anticolinergicos. Dosis 10-25 mg/ 3v da. Agentes adrenergicos: adrenalina. Utilizados para reacciones anafilcticas agudas y/o compromiso respiratorio. Va oral son mas usado para el angioedema. Dosis: 0.5 cc de 1:1000 (500 mg). Ketotifeno: acta sobre los receptores H1, tambin aumenta los niveles del AMPc, estabiliza los mastocitos y bloquea los canales de calcio previniendo la liberacin de histamina. Dosis: 1 gr/ da. 366
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Bloqueadores de las vas de calcio: nifedipina: inhiben la entrada de calcio a la clula, inhibiendo as la degranulacin del mastocito. Efectos sobre la funcin inflamatoria de las clulas mononucleares que componen los infiltrados caractersticos de las urticarias crnicas. Efectos adversos: cefalea, edema perifrico, mareos, fatigas. Dosis: 20 mg/ 2 v/ da. Glucocorticoides: efectos antiinflamatorios e inmunosupresores, no inhiben la degranulacin de mastocitos. Inhiben la acumulacin de clulas inflamatorias, entre ellas los macrfagos y leucocitos en los sitios de inflamacin. Evita las reacciones inmunes mediadas por clulas, reduciendo as la acumulacin de clulas T, monocitos y eosinofilos. Inhibiendo tambin las interleuquinas. Dosis 50 mg/ da o 0.5-1 mg/kg/ dic. Terapias inmunosupresoras: Utilizada en urticaria crnica severa autoinmune. Plamaferesis, ciclosporina, inmunoglobulina intravenosa. IV. CONSIDERACIONES ESPECIALES: Dieta: debe evitarse el pescado, mariscos, caviar, clara de huevo, chocolate, man, fresas, pia, espinacas, tomate, alimentos fermentados (quesos y vinos), alimentos con preservativos y colorantes amarillos, entre otros. Antihistamnicos en embarazadas deben evitarse en lo posible, especialmente en el primer trimestre, aunque no se ha demostrado teratogenicidad en humanos. Tambin deben evitarse en la lactancia. Si en el embarazo es inevitable el uso de antihistamnico el de eleccin es la clorfeniramina por su amplio margen de seguridad. En el futuro los tratamientos de urticaria y angioedema se basaran en la determinacin de cuales son las clulas relevantes y los mediadores solubles en un determinado caso y seguramente incluirn el empleo de pptidos contrarreguladores o antagonistas medicamentosos, o haber mayor facilidad de descubrir los factores etiolgicos, que suelen permanecer ocultos en la mayora de los pacientes. V. PRONOSTICO La mayora de las urticarias son autorresolutivas y con frecuencia el primer ataque suele ser el nico que sufre el enfermo. Seguir el manejo antihistamnico y evitar los factores causales. Difcil determinar en la mayora de los pacientes la etiologa definitiva. REFERENCIAS
1. Grattan C, Powell S, Humphreys F. Management and diagnostic guidelines for urticaria and angio-edema. Br J Dermatol 2001; 144(4): 708-714. 2. Grattan C. Sabroe R. Greaves M. Chronic urticaria. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 123-127. 3. Beltrani V. Urticaria and angioedema. Dermatol Clinics 1996; 14(1): 171-198. 4. Aoki T, Kojima M, Horiko T: Acute urticaria history and natural coure of 50 case. J Dermatol. 1994; 21: 3-77. 5. Escobar C, Victoria J. Urticaria. Fundamentos de Medicina. Dermatologa. Sexta edicin 2003. Pags: 264274. 6. Dra. Natalia Pabn Vesga, Unidad de Investigacin clnica San Rafael, guias, 2004.
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Verrugas virales
Dr. Francisco Miguel Camacho Chaljub Dermatlogo. Facultad De Medicina Universidad de Cartagena.
I. DEFINICIN: Son lesiones cutneas causadas por la infeccin con el papilomavirus humano (virus PAPOVA). La aparicin de la lesin es influida no solo por el tipo de virus sino tambin por el medio ambiente y los factores del husped. Son lesiones infecciosas benignas, o pre malignas, capaces de regresar espontneamente o evolucionar a un carcinoma escamocelular de la piel o de las mucosas. Puede afectar la piel y las mucosas. La prevalencia de las verrugas virales esta en nios y adolescentes. No hay evidencia de diferencia de sexo. Mayor incremento en nios con dermatitis atpica. II. CRITERIOS DIAGNSTICOS: El diagnstico de las verrugas es usualmente basado en el examen clnico. En general son ppulas queratosicas firmes, rugosas, en cualquier superficie de la piel. Pueden ser nicas o mltiples. - Verrugas virales vulgares: son ppulas y ndulos firmes, rugosos y queratosicos en cualquier superficie corporal. Pueden ser nicas o mltiples. - Verrugas planas: ppulas de 2-4 mm de dimetro ligeramente elevadas. Son mas como ppulas aplanadas con mnima descamacin. - Verrugas en mosaico: son verrugas palmares o plantares que coalescen con grandes placas. - Verrugas en genitales (condilomas): ppulas y ndulos epidrmicos y drmicos en perin y en genitales o lesiones aplanadas en apariencia de placas muy poco elevadas hiper o eu crmicas, condilomas acuminados aplanados. - Verrugas orales: ppulas elevadas pequeas blancas o rosada en la mucosa oral. (el HPV 16 ha sido detectado en el 80% de los casos de leucoplasia oral). Histolgicamente se observa una epidermis acantotica con papilomatosis, hiperquerasis y paraqueratosis, con elongaciones de las crestas con curva en el centro de la verruga. Los vasos drmicos capilares pueden ser prominentes y trombosados. Puede observarse 368
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queratinocitos con ncleo picnotico rodeado de un halo perinuclear. Las clulas infectadas por el papilomavirus pueden tener pequeos grnulos eosinofilicos o grnulos basofilos de queratohialina. No son partculas del HPV. Las verrugas planas tienen menos acantosis e hiperqueratosis sin papilomatosis o paraqueratosis. La tipificacin del HPV esta limitado a pocos laboratorios y puede ser de ayuda para algunos casos de verrugas genitales en nios con sospecha de abuso sexual. El conocimiento del genotipo del HPV en las verrugas benignas no influye en la bsqueda del tratamiento. Otras condiciones verrucosas. Epidermodisplasia verruciforme: es una entidad hereditaria en el cual hay un defecto en la inmunidad mediada por clulas, presentando una infeccin persistente y diseminada por el virus HPV. Las lesiones varan considerablemente de ser planas a verrucosas, pigmentadas o placas como lesiones de pitiriasis versicolor o como maculas atrficas. Localizadas en extremidades y cara. Hay riesgo de desarrollar un carcinoma escamocelular en piel fotoexpuesta. Papulosis bowenoide: tambin conocida como neoplasia intraepitelial anal, vulvar y perineal. (NIV, NIP, NIA). Son ppulas pequeas, mltiples algunas pigmentadas en la superficie cutnea y mucosa. Hay una fuerte asociacin con el virus HPV 16. Hiperplasia epitelial focal: tambin conocida como la enfermedad de Heck. Es un desorden familiar benigno raro. Se caracteriza por lesiones sesiles nodulares suaves en la mucosa oral. Es comn en los nativos Americanos. Los agentes causales son el HPV 13 y 32. Epitelioma cuniculatum y carcinoma verrucoso: el primero es un carcinoma escamocelular que aparece como una masa de consistencia blanda en la planta de los pies. Parece como una verruga plantar gigante, pero lo diferencia por su crecimiento e invasin local. El carcinoma verrucoso puede desarrollarse en la mucosa oral y en la mucosa genital. Con histologa de comportamiento agresivo. Diagnostico diferencial Debe ser diferenciado de las callosidades que son lesiones de reas mal definidas de queratosis, amarillentas sin revelar dao capilar. Tambin diferenciarlo del liquen plano que son lesiones violceos con la presencia de las estras de Wickham, son lesiones pruriginosas y frecuentemente se acompaan de lesiones en mucosa caractersticas. El nevus epidrmico puede parecerse a grupos de verrugas filiformes. Lesiones aisladas de molusco contagioso son ppulas umbilicadas y algunas veces puede verse una depresin central. III. INTERVENCIONES: TRATAMIENTO: Regresin espontnea. Un promedio de 60 a 70% desaparecen a los 3 meses. Una respuesta inmune e esencial para la remisin. En individuos inmunocomprometidos puede nunca tener remisin. 369
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Indicaciones para tratamiento: interfiere con la funcin, con la esttica y el riesgo de malignidad. No hay un tratamiento que tenga el 100% de efectividad y diferentes tipos de tratamientos pueden ser combinados. Los estudios de la eficacia de un tratamiento deben tener en cuenta la posibilidad de remisin espontnea. En los adultos la duracin de las verrugas en mayor que en nios o adolescentes y en pacientes inmunosuprimidos es menos probable la remisin y son mas recalcitrantes al tratamiento. Segn el tipo de verruga y la localizacin se define la alternativa teraputica. El objetivo del tratamiento es: - Remover la verruga sin tener recurrencia. - No producir cicatriz. - Inducir inmunidad. Queratoliticos tpicos: cido saliclico, es un queratolitico que acta en destruir lentamente la epidermis infectada por el virus. Puede causar irritacin y as estimular la respuesta inmune. El cido saliclico solo puede producir una remisin en el 67% de los pacientes en verrugas de las manos y un 84% en verrugas plantares en 12 semanas. Las preparaciones son de cido saliclico al 11 a 26% combinadas con cido lctico, colodin, podofilina, oxido ntrico o 5-fluoracilo. Es necesaria la oclusin de las lesiones para el aclaracin. Crioterapia: el agente ms usado es el nitrgeno lquido (-196C). El dixido de carbn (-79 C) y mezclas de dimetil ter con propano (-57 C) son las menos utilizadas. La crioterapia tiene un efecto en la remisin de la verruga por la simple destruccin necrtica del queratinocito infectado por el HPV o posiblemente por la induccin de inflamacin estimula una respuesta inmune. Se realiza cada 3 semanas con un aclaracin del 69% de los pacientes con verrugas en manos a las 12 semanas. El tratamiento combinado con cido saliclico tiene mejor respuesta. La desventaja es el dolor y la posible formacin de ampollas. La hipo o hiperpigmentacion puede ocurrir y la onicodistrofia posterior al tratamiento de verrugas periungueales. Cauterizacin y curetaje: la remocin quirrgica de las verrugas es ampliamente practicado, particularmente el curetaje seguida de la cauterizacin. Mejor en verrugas filiformes en cara y miembros. La cicatrizacin es usual y la recurrencia es del 30%. Cauterizacin qumica con nitrato de plata: puede inducir la destruccin de la lesin pero ocasionalmente se desarrolla cicatrices pigmentadas. Con una curacin de aproximadamente del 43%. El cido tricloroactico acta al inducir la destruccin epidrmica y descamacin de las clulas infectadas. Lser CO2: se ha usado en verrugas virales periunguales y subungueales que no se erradican con otros mtodos. Con una tasa de curacin del 64-71% en 12 meses. Con desventaja del postoperatorio el dolor y la posible cicatrizacin. 370
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El Dye lser tambin se ha usado en el tto de las verrugas con accin a travs de la absorcin de la energa dentro de los capilares de la verruga y as presentar necrosis del tejido. Remisin del 48%. El dolor y la cicatrizacin son menores que con el lser de CO2. Bleomicina: agente citotxico derivado del Streptomyces verticillos. Produce fragmentacin del DNA y deteccin del ciclo celular en G2. Se usa en verrugas que no mejoran con otros tratamientos. Concentraciones de 250-1000 U/ml. Tasa de respuesta de 31-100%. Efectos adversos son la necrosis tisular, hipopigmentacin, prdida de la ua, fenmeno de Rauynaud y en casos excepcionales fibrosis pulmonar. Podofilina/podofilotoxina: acta como un antimittico a nivel de la mitosis, ms usado en las verrugas anogenitales. Mejor combinada con queratoliticos. Riesgo de inflamacin intensa e infeccin secundaria. Retinoides sistmicos: la tretinoina tpica modifica el crecimiento y la diferenciacin epidrmica. Ms para verrugas planas. Hay estudios con un 85% de remisin en nios. Inmunoterapia tpica: inicio hace 25 aos con la aplicacin de sensibilizantes primarios como el dinitroclorobenceno, la difenciprona y el dibutil-ester de cido escuarico, que causan regresin de las verrugas en individuos sensibilizados. Actan a travs de una respuesta de hipersensibilidad retardada tipo 4, donde los linfocitos T sensibilizados liberan citoquinqas y activan los fagocitos; adems se favorece la citotoxicidad mediada por clulas. Se ha usado antisuero parca candida y paraqmixovirus intralesional. Imiquimod, es una amina heterocclica, junto con el resiquimod, como inmunoestimulantes. Con propiedades antivirales y antitumorales indirectas al estimular la inmunidad innata y mediada por clulas. Mediante la unin a los receptores de superficie celular tipo Toll, activan los macrfagos y monocitos e inducen la secrecin de citoquinas proinflamatorias con un patrn de respuesta tipo Th1, entre ella IFN , IFN , FNT , IL-1 e IL-12. Incrementa la presentacin antignica, la maduracin y migracin de las clulas de Langerhans hacia los ganglios linfticos regionales. Con efectos adversos de eritema, edema , prurito, raro ulceracin y ampollamiento. Crema al 5% con aplicacin 1 vez al da. Cimetidina: como inmunomodulador. Estudios controversiales del porcentaje de mejora o remisin de las lesiones. Otros tratamientos: remedios caseros, aun se practican pero permanecen sin evaluar. Homeopatia: remedios como el calcio, sodio y sulfuro buen beneficio. Hipnosis. Interfern intralesional. Irradiacin. Vitamina C y Zinc oral. IV. CONSIDERACIONES ESPECIALES: La transmisin de las verrugas es por contacto, directamente de persona a persona, o indirectamente por fomites en superficies contaminadas por el virus. La infeccin puede darse ms en sitios como piscinas y reas de bao comunales. Las verrugas benignas en individuos immunocompetentes casi nunca tienen transformacin maligna. Hay un nmero pequeo de reportes de lesiones que tienen inicialmente una 371
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apariencia de verruga y ms tarde se convierten en carcinomas de clulas escamosas invasivo. Las lesiones verrucosas son especialmente comunes en pacientes inmunosuprimidos y transplantados, cerca del 50% de pacientes con transplante renal, desarrollan verrugas en los primero 5 aos del transplante. Poca correlacin entre los cambios histolgicos y la clnica, si hay cambios displsicos. La infeccin por VPH puede prevenirse mediante la aplicacin de vacunas. Vacunas de cpsides virales, partculas de papiloma-like. Eptopes de protenas E6 y E7, cuya accin es promover una respuesta mediada por clulas. Hasta el momento la vacuna ms desarrollada es la u emplea la cpside mayor del HPV-16. V. PRONSTICO: El pronstico es bueno en pacientes inmunocompetentes por la posibilidad de remisin espontnea, sin dejar cicatriz, pero en pacientes inmunocomprometidos el pronstico en reservado por la posibilidad de tener permanentemente las lesiones.
REFERENCIAS 1. Sterling JC, Handfield-jones S, Hudson PM. Guidelines for the management of cutaneous warts. British Journal of Dermatology 2001; 104: 4-11. 2. Osorio G. virus del Papiloma Humano. Revista Asociacin Colombiana de Dermatologa y Cirugia Dermatolgica. 2004; 12 (3): 45-54. 3. Larsen PQ, Laurberg G. Cryotherapy of viral warts. J Derm Treatment 1996; 7: 29-31. 4. Hengge UR, Esser S, Shultewolter T, Behrendt C, Meyer T, et al. Self-adeministered topical 5% imiquimod for the treatent of common warts and molluscum contagiousum. Br J Dermatol 200; 132: 95. 5. Bretjens M, Yeung-Yue K, Lee P, et al. Human papilomavirus: a review. Dermatol Clin 2002, 20: 315-31. 6. Dra. Natalia Pabn Vesga, hospital Universitario San Rafael, guas de manejo, 2004.
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GUIAS HEMATO-ONCOLOGA
Dra. Rocio Fontalvo de Pretelt Mdico Hematlogo Dr. Alvaro Caldern Gomezcasseres Hematlogo - Onco Hematlogo Dr. Csar Augusto Vergara Vergara Mdico General Coordinador servicio Hematologia y Oncologia HUC
Leucemia Mieloide Aguda (LMA)

Es una enfermedad de evolucion rapida, que tambin se conoce como leucemia aguda no linfoctica, es una neoplasia de clulas mieloides que se produce por trasformacin y proliferacin clonal de progenitores inmaduros que desplazan e inhiben el crecimiento de la hematopoyesis normal. Esta patologa relativamente rara, se presenta en alrededor de 2,5 pacientes, por 100.000 habitantes y ao en Estados Unidos. La LMA afecta a personas mayores, con una edad media de diagnstico de 65 aos. El origen de la LMA es en parte desconocida, pero hay factores identificados como predisponentes. Estos factores son haber estado expuesto de forma accidental a radiaciones, los supervivientes de bombas atmicas, la exposicin a benceno o derivados, los fumadores de cigarrillos, algunas etiologas vricas, la herencia y algunos frmacos (fenilbutazona, cloranfenicol, hidroxiurea, etopsido y agentes alquilantes) se han asociado a leucemognesis. Patofisiologa La patofisiologa de la LMA es por transformacin de una celula hematopoytica mieloide en maligna y la consiguiente expansin clonal de clulas con supresin de la hematopoyesis normal. La investigacin de anomalas en los cromosomas clnicos ha ayudado a entender las bases genticas de la leucemia. En un 65% de las leucemias agudas (LA) se han identificado inversiones o translocaciones cromosmicas adquiridas. Estas reorganizaciones estructurales afectan la expresin gentica y alteran el funcionamiento normal de la proliferacin celular, diferenciacin y supervivencia. Caractersticas clnicas y pronstico La LMA se manifiesta con signos y sntomas relacionados con la ineficacia de la hematopoyesis (infeccin, hemorragia y alteracin de la capacidad del transporte de oxgeno). 373
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Los signos y sntomas corrientes en las LA (ya sea mieloblstica o linfoblstica) son dolor seo, cansancio, fatiga, acortamiento de la respiracin, mialgias y sangrado de encas. En la LMA los datos de laboratorio incluyen un hemograma completo que presenta anemia, trombocitopenia, leucocitosis o neutropenia. Una coagulopata parecida a la intravascular diseminada, que se manifiesta con bajo fibringeno y elevacin del tiempo de tromboplstina parcial activado. En el examen de sangre perifrica se observan mieloblastos con bastones de Auer, que son piezas alargadas de cromatina.El diagnstico de la LMA comprende una valoracin del estado fsico, los datos del hemograma, el aspirado de la mdula sea y la biopsia. El examen de la morfologa de la mdula nos permite calcular el porcentaje de blastos en el espacio medular y datos morfolgicos que distinguen entre los blastos linfoides y mieloides. Se hacen tinciones especficas, inmunofenotipos y anlisis citogenticos para confirmar el diagnstico. Las caractersticas inmunofenotpicas y anomalas citogenticas para las LA estn representadas en la Tabla 1. El anlisis citogentico nos permite examinar los cromosomas de las clulas leucmicas para las anomalas genticas. Las lesiones genticas responsables de la forma de crecimiento aberrante del clon leucmico incluyen prdidas o ganancias cromosmicas, dando lugar a un hiperdiploide o hipodiploide; las translocaciones cromosmicas que llevan a la formacin de genes de fusin transformados o disrregulacin de la expresin gentica; y a la inactivacin de la funcin del gen supresor de tumores. Clasificacin La forma de presentarse y las alteraciones hematolgicas son la base para la clasificacin de la LMA, pero el diagnstico depende de la biopsia de la mdula sea. Esta se hace a partir de una muestra que se obtiene con una aguja que se inserta en la mdula sea en la parte posterior de la cresta ilaca. Un aspirado con ms de un 30% de clulas blsticas se diagnostica como leucemia aguda. La LMA se clasifica en base al sistema Franco-Americano-Britnico (FAB). Esta clasificacin se utiliza para sealar subtipos morfolgicos, para realizar estudios clnicos y para determinar el pronstico. El pronstico de la LMA es pobre, con una supervivencia media de 12 meses, y que a los 3 aos slo viven un 15% de pacientes. Los factores pronstico que producen pobre respuesta a la quimioterapia y un alto riesgo de recada son edad superior a 60 aos y anomalas citogenticas desfavorables, que la LMA sea secundaria a otros procesos patolgicos previos a la quimioterapia, resistencia a varios citostticos, recuento de leucocitos en el momento del diagnstico superior a 20.000 cel/mm3, una baja remisin completa (RC), y que la tolerancia a la quimioterapia de los pacientes de ms de 60 aos sea peor. Los cariotipos que se asocian a un diagnstico favorable incluyen el t (8;21), el t (15;17) y la inversin del 16. La citogentica normal predice una patologa con un riesgo intermedio. Las anomalas citogenticas que se asocian a un pobre pronstico incluyen alteraciones de los cromosomas 5, 7 o 9, inversin del 3, o el t (11q23). Tratamiento de la LMA El tratamiento estndar para la LMA es la poliquimioterapia inmediatamente despus del diagnstico. El tratamiento se divide en dos fases: induccin a la remisin, seguido por el de post-remisin (consolidacin). El objetivo del tratamiento es erradicar el clon leucmico y as alcanzar la RC, que se manifiesta por el recuento normal de sangre perifrica y por la celularidad normal de la mdula sea, con menos de un 5% de mieloblastos. Esto no demuestra que haya 374
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leucemia en sangre y el estadio de remisin debe mantenerse durante 4 semanas. La remisin con quimioterapia de induccin, en las LMA, es del 60-70%. A pesar del estado de remisin aparente, pueden encontrarse clulas leucmicas indetectables,que forman lo que se denomina enfermedad residual mnima, que necesitar ciclos posteriores de consolidacin para alcanzar la curacin. Tratamiento de induccin La citarabina (arabinosido de citosina: Ara-C) es el principal citosttico utilizado en la quimioterapia de induccin a la remisin. Las dosis de citarabina son de 100-200 mg/m2, por va intravenosa y en infusin continua durante 7 das. A sta se aade una antraciclina: la daunorubicina a dosis de 30-60 mg/m2 o la idarubicina(1) 12 mg/m2, por va intravenosa los primeros 3 das, siguiendo el acrnimo 7+3. La antraciclina ptima an no se sabe cual es, ya que estudios randomizados que comparaban daunorubicina e idarubicina sugieren que esta ltima es ms eficaz en pacientes jvenes; pero que la duracin de la aplasia de la idarubicina, es ms prolongada que con daunorubicina(1). Tambin se ha utilizado el mitoxantrone, una antracenodiona, pero an no hay estudios que definan su papel real. La adiccin a la citarabina de otros citostticos como la 6-tioguanina, etopsido y mitoxantrone no mejora la supervivencia si se compara con el 7+3. Leucemia promieloctica aguda (LPA) La leucemia promieloctica aguda (LPA, LMA-M3) es una forma de LMA caracterizada por la translocacin de los cromosomas 15 y 17(2). Esta translocacin da como resultado la expresin de un receptor el cido-1 retinoico (RAR1) en la superficie de los promielocitos malignos. La LPA es una entidad distinta en su presentacin clnica, respecto a las leucemias mieloides. La presencia de grnulos en los promielobastos que contienen factores procoagulantes, como el tromboxano, produce una coagulopatia intravascular diseminada con episodios de sangrado y una alta mortalidad (10% en algunas series) hasta que se produce el diagnstico. Los RAR1 actuan como una diana teraputica. La tretinoina (cido all-trans retinoico: ATRA), es un compuesto retinoide que se une al RAR1 para inducir la diferenciacin de los promieloblastos en una forma madura que sufre una muerte programada (apoptosis). La LPA tiene un pronstico ms favorable que otros subtipos de LMA, se est intentando averiguar cul es el papel de la tretinoina comparada con o en adiccin al 7+3. Un estudio randomizado llevado a cabo por el Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) di una supervivencia mayor a los pacientes que recibieron tretinona en la induccin, respecto a los que slo recibieron 7+3(8). El tratamiento de mantenimiento con tretinoina demostr un periodo de supervivencia mayor, despus de 3 aos de seguimiento.Hay quien combina tretinona y 7+3 en el tratamiento de induccin de la LPA. La tretinona acta como inhibidor y sustrato del citocromo P450, lo que puede potenciar las interacciones entre frmacos. Los alimentos aumentan la biodisponibilidad de la tretinona, pero an no se conoce bien su significado clnico. Los principales problemas de la tretinoina son la toxicidad pulmonar, neurolgica (dolor de cabeza), heptica y cutnea. La leucocitosis es otro efecto de la tretinoina, que diferencia los blastos promielocticos en formas maduras. Un 25% de pacientes, en estudios randomizados, presentan un sndrome de estrs respiratorio llamado "sndrome ATRA" (tambin sndrome del RA-LPA). Este sndrome que se manifiesta con fiebre, 375
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disnea, edema perifrico, ganancia de peso, efusiones pleurales y pericrdicas puede ser mortal. El reconocimiento temprano de los signos y sntomas de la alteracin respiratoria y el tratamiento con dexametasona 10 mg, por va intravenosa cada 12 horas, mejora este cuadro. La tretinona puede reiniciarse al 75% del valor de la dosis inicial, despus de la resolucin de los signos y sntomas del problema pulmonar. Pasados 3-5 das, la dosis puede aumentarse hasta la dosis inicial, si los sntomas respiratorios no remiten. Tratamiento post-remisin El tratamiento de induccin no produce la muerte celular total, no consiguindose la curacin, por este motivo se han desarrollado varias estrategias para intensificar la quimioterapia y as eliminar las clulas leucmicas que sobreviven a la induccin. De forma similar a la induccin, la citarabina es el principal citosttico de la terapia post-remisin de la LMA, si comparamos con la induccin que utiliza dosis de 100 mg/m2, en el tratamiento post-remisin se administran dosis del orden de 2-3 g/m2, en combinacin con una antraciclina o etopsido durante dos ciclos sucesivos para alcanzar la erradicacin de la patologa residual mnima y alcanzar la curacin. Esta hiptesis fue valorada por un estudio del grupo cooperativo CALGB (Cancer and Leukemia Group B), que mostr una supervivencia libre de enfermedad(4) de un 40% de pacientes, durante 4 aos, comparado con el 20% usando dosis ms bajas de citarabina. Los pacientes con edad inferior a los 40 aos tuvieron una supervivencia sin enfermedad mayor y experimentaron menor toxicidad. Las dosis altas de citarabina, se asocian con toxicidad mayor respecto a las dosis bajas de induccin. Esta toxicidad incluye efectos cerebelosos, conjuntivitis qumica, nuseas y vmitos, diarrea, descamacin palmar y alteracin heptica. Si la toxicidad cerebelosa es irreversible se ha de suspender el frmaco. La toxicidad es ms frecuente en personas mayores. La citarabina a dosis altas se acompaa de un aumento de la neurotoxicidad cuando se administra con anfotericina- B u otros frmacos que alteran la funcin renal, a pesar de ajustar las dosis. La conjuntivitis puede prevenirse con la administracin de colirio de dexametasona en cada ojo cada 6-8 horas. Si hay alteracin heptica ajustaremos la dosis de citarabina. Trasplante de mdula sea (TMO) El xito de la intensificacin con citarabina a dosis altas ha abierto la posibilidad de utilizar, como tratamiento curativo, dosis ms altas de citostticos, si despus se realiza un alo-trasplante de mdula sea (TMO). El TMO se realiza despus del tratamiento mieloablativo y el acondicionamiento con o bien irradiacin corporal total combinado con dosis altas de ciclofosfamida o bien una combinacin de ciclofosfamida y busulfn. Una vez erradicada la MO, se infunden las clulas progenitoras hematopoyticas del mismo donante o de un donante compatible con antgeno leucocitario humano (HLA) no relacionado. Las clulas hematopoyticas del donante producen unos efectos inmunolgicos que contribuyen a la reconstitucin hematolgica del husped. La enfermedad del injerto contra el husped (EICH) es una complicacin habitual donde las clulas- T atacan a los epitopes en el tejido husped, ya sea piel, mucosa gastrointestinal o hgado, produciendo una morbilidad y mortalidad asociada a esta poblacin trasplantada. Las complicaciones del EICH, las infecciones, la toxicidad del rgimen de acondicionamiento y la hemorragia dan una mortalidad del 40%, en el da 100 del transplante. Un fenmeno inmunolgico que procede de las clulas del donante es el ataque de estas contra las clulas de leucemia 376
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residual que sobreviven al rgimen de acondicionamiento llamada enfermedad residual mnima, a la que nos referiremos como injerto contra leucemia (ICL), y que es la responsable de la baja recada, de un 10 a un 20% de los alo-TMO. Estudios randomizados con alo-TMO versus dosis altas de citarabina, como parte de las poliquimioterapias de consolidacin no han demostrado una supervivencia mayor para el alo-TMO(5), dada la alta mortalidad asociada con el rgimen de acondicionamiento y subsiguientes complicaciones de aplasia y EICH. Por otra parte, estos estudios han demostrado una supervivencia libre de enfermedad y una recada menor en los brazos del alo-TMO. La mayora de centros utilizan el alo-TMO tras la primera remisin completa. A los pacientes con bajo riesgo citogentico, edad inferior a los 50 aos y un donante histocompatible se les suele ofrecer la posibilidad de un alo-TMO para alcanzar un largo periodo libre de enfermedad. La mejora de las medidas de soporte y la introduccin de tratamientos ms eficaces para el EICH pueden hacer del alo-TMO una opcin mejor en los pacientes con LMA. La funcin del auto-TMO, despus de la consolidacin de la LMA, est an en discusin. El beneficio de la quimioterapia, a dosis altas, sin la morbilidad que provoca el EICH(5), es una opcin que hace dudar a los pacientes sin donante histocompatible. Las clulas madres autlogas pueden obtenerse por dos vas. La opcin tradicional es extraer del propio paciente una muestra de mdula cuando este est en RC. Una segunda opcin es utilizar la quimioterapia en combinacin con factores estimulantes de colonias que movilizan a las clulas madres pluripotenciales de la mdula sea en sangre perifrica, permitiendo recoger estas clulas por afresis. La desventaja de estos dos mtodos es el poder contaminar el injerto autlogo (clulas madres) con clulas leucmicas indetectables. Los estudios que se han hecho trabajando con genes marcados han confirmado la contaminacin del injerto autlogo. Se utilizan varias tcnicas para la descontaminacindel injerto, como el purgado de la mdula sea con sustancias citotxicas, como el 4-hidroxiciclofosfamida, tcnicas inmunolgicas o procedimientos ms especficos con que obtener clulas madres que reduzcan el riesgo de reinfundir un autoinjerto contaminado. Estudios randomizados no han confirmado el beneficio del auto-TMO, si se compara con dosis altas de citarabina, que es la base del tratamiento de consolidacin o el alo-TMO. Tratamiento de la recada de la LMA Los pacientes con LMA que recaen, tienen un pronstico pobre. La reinduccin con citarabina y otros citostticos a dosis convencionales no producen la curacin. El alo y auto TMO son los estndares del tratamiento y han demostrado largos periodos de supervivencia sin enfermedad, en alrededor de un 30-40% de pacientes. Se estn investigando nuevas estrategias como utilizar frmacos nuevos que actan inhibiendo la resistencia a multifrmacos (MDR) expresados en las clulas leucmicas. Los genes MDR-1 producen una protena transmenbrana (P-glucoprotena), que disminuye las concentraciones intracelulares de algunos de los frmacos quimioterpicos, tales como el etopsido, antraciclinas y taxanos. Frmacos como la ciclosporina, quinina y verapamil inhiben la actividad de la P-glucoprotena. Ms de un 70% de pacientes que recaen o presentan enfermedad refractaria tienen blastos leucmicos con el fenotipo MDR. El grupo Southwest Oncology Group (SWOG) present un estudio de evaluacin en que el hecho de aadir ciclosporina a un tratamiento de reinduccin para recadas de LMA produca una supervivencia de dos aos, en el brazo de ciclosporina, a pesar de que no haber diferencia en la RC. En estos momentos hay 377
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varios frmacos que son inhibidores de la MDR y que estn en estudio para ver si mejoran la eficacia de la quimioterapia en la LA. Tratamiento de soporte La importante toxicidad de la poliquimioterapia necesita de una aproximacin multifactorial a la hora de aplicar medidas de soporte. Las medidas para evitar el riesgo de aplasia incluyen la transfusin de concentrados de hemates y plaquetas para evitar el sangrado y la hipoxia. La clnica marca una cifra de hemoglobina inferior a 8 g/dl y plaquetas inferiores a 10000/mm3 para transfundir concentrados de hemates y plaquetas.La eritropoyetina-alfa no se utiliza, ya que en estos pacientes es urgente la transfusin. Para mujeres en edad frtil, la supresin de la menstruacin est indicada por el riesgo de trombocitopenia, esto se obvia con la administracin diaria de anticonceptivos orales o estrgenos conjugados por va intravenosa. La prctica habitual es monitorizar el tiempo de protrombina (PT) peridicamente (por ejemplo: cada semana), para valorar el efecto potencial de una hipoprotrombinemia. Estos pacientes reciben tratamientos con antibiticos que alteran la flora gastrointestinal y esto altera la absorcin de la fitomenadiona(6) (vitamina K). La administracin de fitomenadiona exgena, evita la va intramuscular, que puede causar sangrado y corrige rpidamente un elevacin del PT debido a la deficiencia de vitamina K. En el paciente neutropnico con fiebre, se utilizan antibiticos de amplio espectro, cubriendo especialmente a los microorganismos gram negativos, como la Pseudomona aeruginosa. Si la fiebre persiste, a pesar de los antibiticos, se requiere la utilizacin emprica de antifngicos, generalmente anfotericina-B. Factores como la resistencia de los grmenes, presente en los centros hospitalarios y los costes de adquisicin, dictan la eleccin de los antibiticos que se usan como tratamiento emprico. La quimioterapia que se utiliza para la induccin y el tratamiento post-remisin puede variar de ser moderada a altamente emetgena; por este motivo los pacientes deben recibir profilaxis con antagonistas de los 5-HT3 (ondansetrn, granisetrn) u otros antiemticos que precisen para evitar las nauseas y los vmitos. La dexametasona, un antiemtico eficaz, se utiliza con precaucin en pacientes con periodos prolongados de aplasia, para evitar enmascarar la fiebre que se presenta durante el periodo de neutropenia y para no producir un riesgo aadido de infeccin fngica. Una complicacin durante la quimioterapia inicial en los pacientes a los que se les acaba de diagnosticar una leucemia aguda es el sndrome de lisis tumoral, que se presenta en pacientes con cifras altas de leucocitos. Este sndrome es una urgencia oncolgica y requiere una intervencin rpida y adecuada. La muerte rpida de las clulas leucmicas inducida por la quimioterapia da lugar a la liberacin del contenido intracelular en la circulacin sistmica, aumentando de forma importante el cido rico, potasio y fosfato. El cido rico se deposita en las articulaciones dando lugar a artritis gotosa o bien se deposita en el parenquima renal produciendofallo renal. El riesgo ms grave es que se produzca el sndrome de lisis tumoral en las primeras 48 horas de haber iniciado la quimioterapia. Durante las 24 horas de la primera dosis de quimioterapia es fundamental una buena hidratacin para mantener la produccin de orina por encima de 150 ml/h, otro factor a tener en cuenta es la alcalinizacin de la orina con bicarbonato para favorecer la eliminacin de frmacos y la administracin de alopurinol (300-900 mg/da). El aumento rpido del potasio srico puede inducir disrritmias y el aumento del fosfato que se une al calcio produciendo un precipitado de fosfato clcico en los riones y causando fallo renal. La administracin depoliestireno sulfonato 378
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clcico que se une al potasio o la administracin de 1 g de gluconato clcico, 10 unidades de insulina rpida y una ampolla de glucosa al 50% (25 g de glucosa en 50 ml) para reintroducir el potasio intracelularmente, se administran si se producen cambios en el electrocardiograma (ECG). El calcio o el aluminio, por va oral, se unen al exceso de fsforo, dando lugar a una hiperfosfatemia que es de corta duracin en ausencia de fallo renal. Los pacientes con LPA y en menor grado otros subtipos de LMA, presentan un riesgo elevado de presentar episodios de sangrado debidos a la coagulopata DIC. El riesgo de muerte por sangrado es de un 10- 15% con LPA de novo. La patofisiologa de este sndrome se produce por la liberacin de factores procoagulantes, como el tromboxano que se libera de los grnulos de los promielocitos, esto se acompaa de trombocitopenia. La monitorizacin de este sndrome incluye valores de tiempo de protrombina (TP), INK, tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT), fibringeno y productos derivados de la fibrina. La mayora de centros evitan la utilizacin de heparina y en cambio confan en la utilizacin de plaquetas, crioprecipitados y plasma fresco. Cuando se inicia el tratamiento contra los promieloblastos el sndrome empieza a solucionarse. La introduccin de la utilizacin clnica de los factores de crecimiento mieloides (CSFs) ha dado lugar a la investigacin de su uso en la LMA tanto como tratamiento de soporte como para potenciar los efectos de la quimioterapia. La administracin de los factores de crecimiento antes de la quimioterapia para estimular el reclutamiento de blastos leucmicos de la fase G0 y G1 de los ciclos celulares en la fase S. El aumento del nmero de clulas en fase S podra optimizar teoricamente la incorporacin intracelular del ara-CTP dentro de los blastos leucmicos, resultando en un incremento de la citotoxicidad. Otros beneficios de esta aproximacin incluyen el promocionar la apoptosis inducida por quimioterapia, un aumento de la expresin de la Topoisomerasa II y la infra regulacin del gen MDR-1. Varios grupos cooperativos han llevado a cabo estudios randomizados para valorar el beneficio del filgrastn en el acortamiento de la duracin de la neutropenia, durante el tratamiento de induccin de la LMA.
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Leucemia Linfoctica Aguda (LLA)

La LLA es una proliferacin neoplsica clnica de clulas linfoides inmaduras del sistema hematopoytico. La incidencia de la LLA es de 1,3 casos por 100.000 habitantes y ao, o de alrededor de 4.000 pacientes por ao en USA. Es una enfermedad bsicamente infantil, con una edad media de diagnstico de 10 aos; la LLA puede presentarse a cualquier edad en los adultos y tiene un pequeo aumento de incidencia en personas de ms de 70 aos. Caractersticas clnicas y pronstico La presentacin clnica de la LLA es similar a la LMA, pero la infiltracin en diferentes tejidos, la invasin del sistema nervioso central (SNC), masa mediastnica o lquido pleural, y la implicacin testicular son caractersticas de la LLA. De forma similar a los linfomas, la LLA puede presentarse en el momento del diagnstico con esplenomegalia y linfadenopata en la mitad de los pacientes. El diagnstico de LLA requiere una valoracin similar a la de la LMA respecto al examen fsico, pruebas de laboratorio, aspirado medular y biopsia. En la LLA el inmunofenotipo es el principal medio de diagnstico debido a la falta de distincin citoqumica y morfolgica. Las anomalas de la LLA inmunofenotpicas y citogenticas se muestran en la Tabla 1. En la LLA de clulas pre-B, el subtipo ms frecuente, con un 70% de pacientes. El nombre de pre-B se refiere al hecho que el clon de clulas leucmicas esta destinado al linaje de clulas B, como se pone de manifiesto por los marcadores tempranos, CD10 (el antgeno comn de la LLA: CALLA) y el CD19, y reagrupaciones genticas de inmunoglobulinas de superficie. La LLA de clulas -T es el segundo subtipo de LLA. Esta patologa no se distingue del linfoma linfoblstico, un linfoma no Hodgkin (LNH) de grado alto. Los pacientes con menos del 30% de mdula sea se clasifican como estadio IV del linfoma linfoblstico. Inversamente, una implicacin medular de ms del 30% le confiere le designacin de LLA de clulasT. El ltimo subtipo de LLA es el de clula B madura que representa un 5% de las LLA del adulto. Esta enfermedad se clasifica como linfoma de Burkitt, en ausencia de implicacin medular, mientras cualquier implicacin de mdula le confiere lad esignacin de LLA de clulas B maduras.Las caractersticas morfolgicas e inmunofenotpicas se utilizan para clasificar a los pacientes con LLA. La FAB las clasifica en tres subtipos: L1, L2 y L3 como se muestra en la Tabla 2. El subtipo L1 est formado por linfoblastos pequeos y uniformes y es el ms corriente en nios, si bien un 25-30% de casos de adultos son clasificados como L1. El subtipo L2 consta de grandes linfoblastos pleomrfos, es el ms corriente en adultos e implica a un 70% de casos. El subtipo L3, cuya estructura es similar al linfoma de Burkitt, es la LLA de clulas B cuyos blastos expresan inmunoglobulinas de superficie. 380
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El pronstico de las LLA es diferente segn nos refiramos a nios o adultos. La quimioterapia actual proporciona una curacin de casi el 80% de nios, mientras que los adultos se curan en un 25%. El anlisis citogentico de los blastos linfoides da anomalas en un 60-75% de pacientes con LLA. Estas alteraciones cromosmicas se utilizan para investigar la patognesis de la enfermedad y dar informacin respecto al pronstico.En adultos, la diferencia en supervivencia resulta de la presencia de citogentica de riesgo bajo. Las anomalas citogenticas asociadas con un pobre pronstico incluyen LLA con T(9;22) (cromosoma Filadelfia), hecho que se observa en un 30% de pacientes L2, t (4;11) y t (8;14) diagnosticado como L3. Otros indicadores de pobre pronstico para la LLA incluyen un recuento de leucocitos superior a 30.000/mm3 en el momento del diagnstico, edad superior a 35 aos, inmunofenotipo de clulas B maduras y un largo periodo de tiempo para alcanzar la remisin completa. Tratamiento de la LLA El tratamiento de la LLA se divide en cuatro fases: induccin, intensificacin (consolidacin), mantenimiento y profilaxis del SNC. Los tratamientos se pueden ver en la Tabla 4. Como en la LMA, el objetivo del tratamiento de induccin es erradicar el clon leucmico y alcanzar la RC, mientras se restaura la hematopoyesis normal. La remisin se alcanza en el 98% de nios y en el 90% de adultos. Pero en el caso de los adultos hay un riesgo importante de recada, despus de los siguientes ciclos de quimioterapia. El riesgo de recada tiene en cuenta factores de pobre pronstico como edad, presencia del cromosoma Filadelfia, alto recuento de leucocitos en el momento del diagnstico, inmunofenotipo de clulas leucmicas, tiempo para llegar a la RC, tambin se tendrn en cuenta estos factores para determinar el tratamiento post-remisin. Tratamiento de induccin El tratamiento de induccin de la LLA en adultos y nios, utiliza la vincristina ms los corticoides. Esta combinacin produce la RC en la mitad de los pacientes. Para aumentar la tasa de RC se han adicionado frmacos como la ciclofosfamida, antraciclnas y la L-asparaginasa. Estudios no randomizados han demostrado la superioridad de 4 versus 5 frmacos combinados que contienen vincristina y un corticoide en el tratamiento de induccin. La toxicidad ms habitual con el tratamiento de induccin son la neuropata y estreimiento debidas a la vincristina; la hiperglicemia e hiperexcitabilidad causadas por los corticoides; la extravasacin y nuseas/ vmitos debidos a las antraciclinas; la cistitis hemorrgica y nuseas/vmitos debidos a la ciclofosfamida; la DIC y pancratitis debidos a la L-asparaginasa. La monitorizacin de la lipasa, amilasa, fibringeno, PT, y el aPTT son los que garantizan la duracin del tratamiento con Lasparaginasa. La L-asparaginasa puede dar lugar a reacciones anafilcticas, por lo que antes de iniciarla administraremos una dosis test al paciente por va intradrmica. Para casos de intolerancia importante, se puede cambiar de L-asparaginasa, derivada de Escherichia coli (E. coli), a pegasparaginasa que es un conjugado de polietilenglicol y asparaginasa y tiene menos potencial inmunognico. La asparaginasa, derivada de la Erwinia carotovora, puede utilizarse en pacientes con reacciones de hipersensibilidad previas debidas a la L-asparaginasa de E. coli. 381
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Los pacientes que reciben tratamiento con corticoides durante largo tiempo, se aconseja que reciban profilaxis para la prevencin de la pneumonia por Pneumocystis carinii con cotrimoxazol, dapsona o pentamidina dependiendo de las alergias de los pacientes y del protocolo del centro. Los suplementos con calcio deben tenerse en cuenta para prevenir la necrosis asptica inducida por corticoides. Tratamiento de intensificacin La fase de intensificacin de la quimioterapia de la LLA es esencial para exponer a las clulas leucmicas que quedan, a dosis altas de citostticos con varios mecanismos de accin antineoplsica, para superar la resistencia a los frmacos que est presente en un 10-25% de pacientes tratados con vincristina y prednisona. La utilizacin de dosis altas de citarabina o metotrexato(7) se combina con antimetabolitos como la 6-mercaptopurina o 6-tioguanina, Lasparaginasa, ciclofosfamida o antraciclinas. La dosis de metotrexato es del orden de 1 a 5 g/m2 y requiere rescate con cido folnico, para evitar la toxicidad que suele ser fatal. La retencin de fluidos (ascitis, lquido pleural, edema) enlentece el aclaramiento de metotrexato del compartimento central, debido a su distribucin al agua corporal extracelular. La alteracin renal produce una alta exposicin al metotrexato, dando toxicidades como citopenias o mucositis importantes. La monitorizacin seriada de los niveles de metotrexato y la administracin de cido folnico estn justificadas. Las dosis altas de citarabina necesitan un control especial como ya se observaba en la LMA. Tratamiento de mantenimiento El tratamiento de la LLA es nico por su prolongada administracin de dosis bajas de quimioterapia para optimizar la oportunidad de curacin. Mientras la patofisiologa que requiere tratamiento de mantenimiento es desconocida, la corriente racional es que la constante exposicin a los agentes quimioterpicos de las clulas leucmicas sinergizar con el sistema inmune del husped para inducir apoptosis. El tratamiento de mantenimiento durante periodos de ms de 2 aos con mercaptopurina diaria y metotrexato semanal es estndar. Se aconseja la monitorizacin de metotrexato para evitar la toxicidad heptica que produce. Algunos pacientes tienen una deficiencia de la enzima tiopurina s-metiltransferasa, que es el responsable de catalizar la inactivacin de la mercaptopurina. En nios con una deficiencia de esta enzima, la dosis estndar de mercaptopurina causa una toxicidad hematolgica mayor, que puede ser mortal. La identificacin prospectiva de estos nios permitir reducir la dosis y evitar la toxicidad. Si bien en nios es importante seguir con el tratamiento de mantenimiento, la eficaciadel mismo es menos clara en adultos. Las poblaciones adultas difcilmente se beneficiarn del tratamiento de mantenimiento, incluyendo pacientes con LLA de clulas-B maduras y pacientes con el cromosoma Filadelfia. Tratamiento del sistema nervioso central (SNC) La leucemia en el SNC est presente en un 10% de pacientes adultos con LLA. Los pacientes con ms riesgo son los que tienen cifras altas de leucocitos, los que presentan enfermedad 382
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de las clulas-T y los del subtipo L3. La profilaxis en estos casos se hace administrando por via intratecal citostticos, como el metotrexato y la citarabina. Las caractersticas farmacocinticas de la dexametasona, incluida la penetracin en el lquido cefalorraquideo y una larga vida media pueden proteger contra la recada del SNC. El metotrexato se administra a dosis de 6 mg/m2 (mximo 15 mg), con o sin citarabina 30 mg e hidrocortisona 15 mg; ambos se administran intratecalmente y sin conservantes: la toxicidad de los citostticos por va intratecal son dolor de cabeza y aracnoiditis qumica. Los diluyentes que llevan alcohol benzlico y metilhidroxibenzoato conservantes causan parapleja y deben evitarse en la administracin de citostticos por va intratecal. La recada del SNC despus de haber hecho una profilaxis adecuada disminuye a un 10%, de una recada esperada del 40%, sin profilaxis. Otro sistema es la irradiacin craneal que se utiliz para disminuir la recada en SNC, pero la falta de un incremento en la supervivencia cuando se combina esta con quimioterapia intratecal y el riesgo de toxicidad retardada con prdida de funcin cognitiva ha limitado su utilizacin. Tratamiento de las recadas La recada de la LLA se combate con dos estrategias diferentes: la reinduccin de la LLA con quimioterapia convencional o el alo-TMO con dosis altas de quimioterapia. Una segunda remisin puede conseguirse en aproximadamente la mitad de pacientes que recaen, con los mismos frmacos utilizados para alcanzar la RC inicial o con una combinacin de quimioterapia alternativa, que incluye dosis altas de metotrexato que van de los 200 mg/m2 a los 6 g/m2. Este rgimen presenta una importante toxicidad hematolgica y gastrointestinal, a pesar del rescate con cido folnico. Otros regmenes incluyen combinaciones de dosis altas de citarabina con amsacrina y prednisona, o dosis intermedias de citarabina, con mitoxantrone y etopsido. La duracin media de las remisiones para los pacientes que reciben estas reinducciones es de algo menos de 6 meses. Los pacientes que recaen durante la poliquimioterapia de mantenimiento tienen un pobre pronstico si se compara con los pacientes que lo hacen despus del mantenimiento. La quimioterapia con altas dosis altas es una opcin de tratamiento para pacientes en recada o leucemia refractaria o enfermedad con factores de pobre pronstico, como es el caso de los que tienen cromosoma Filadelfia. Los pacientes con LLA en recada pueden esperar una supervivencia de un 10-20% con un alo- TMO. Los pacientes LLA con cromosoma Filadelfia + a los que se les administra la quimioterapia estndar tienen una supervivencia de un 10 %, si bien hay quien ha citado una supervivencia libre de enfermedad tan alta como de un 40% a los 2 aos con alo-TMO. No menor, es la mortalidad y morbilidad asociadas al alo-TMO que limita la utilidad de esta aproximacin en algunos pacientes. El papel del auto-TMO no est claro en la LLA, dado el alto potencial para la contaminacin leucmica de las clulas madre, a pesar de las tcnicas de seleccin positivas o negativas. 383
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Retos del tratamiento En los nios que sobreviven a la LLA, las ltimas complicaciones pueden transformarse en un desafo mdico. La exposicin a las radiaciones da lugar a un aumento de tumores cerebrales, estatura baja, obesidad, pubertad precoz y osteoporosis. La administracin de hormona del crecimiento permite alcanzar la altura adecuada en estos pacientes; pero es en estos casos donde se ha registrado una mayor asociacin entre hormona del crecimiento y un nuevo inicio de leucemia aguda, que coloca a estos pacientes en alto riesgo de recada. El metotrexato induce encefalopata, las antraciclnas inducen cardiomiopata tarda y la topoisomerasa II induce la LMA, que son consideradas como toxicidades tardas. Mientras los avances de las nuevas quimioterapias en nios, dan nimos, la falta de resultados paralelos y la recada en adultos, pone de manifiesto la necesidad de nuevos tratamientos en adultos. La individualizacin de las dosis de quimioterapia, la inmunoterapia dirigida hacia clulas diana, el tratamiento dirigido a la diferenciacin celular, los inhibidores de la angiognesis y la terapia gnica son nuevas estrategias de investigacin en nios y adultos con LLA.
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Leucemias crnicas
Leucemia mieloide crnica (LMC) Es un sndrome mieloproliferativo crnico caracterizado por una proliferacin monoclonal mieloide que involucra a la "stem cell", lo cual significa que adems de una marcada leucocitosis en sangre perifrica a base de neutrfilos, eosinfilos y basfilos, se ven afectadas otras lneas celulares sanguneas: megacariocitos, precursores de hemates e, incluso, linfocitos B y T. Fue la primera neoplasia en la que se descubri una alteracin cromosmica caracterstica, el cromosoma Philadelphia (Ph). Este cromosoma, que aparece en un 85% de los pacientes, es producto de una translocacin adquirida entre los cromosomas 9 y 22. El punto de ruptura en el cromosoma 22 est en la regin bcr (breakpoint cluster region) y en el cromosoma 9 implica al protooncogn abl. El resultado es un oncogn bcr-abl. La LMC representa entre el 7% y el 15% de todas las leucemias, con una prevalencia de 11,5 casos/100.000 habitantes y ao. Es ms frecuente en varones que en mujeres (2:1), y la mediana de edad en el momento del diagnstico es de 45 aos. No obstante, puede aparecer a cualquier edad, incluso en nios (3% de las leucemias infantiles). No se conoce la causa de la LMC, aunque la exposicin a radiaciones ionizantes aumenta su incidencia. Tambin se ha relacionado con ciertos HLA (CW3 y CW4). No se conocen factores hereditarios. Caractersticas clnicas Fase crnica. Tradicionalmente dura entre 3 y 5 aos, pero con el interfern se ha alargado. Un tercio de los pacientes no presenta ningn sntoma. El resto de pacientes presenta astenia, anorexia, sudores, fiebre y fundamentalmente esplenomegalia. Fase acelerada. La presenta un 60-70% de los pacientes tras la fase crnica y se caracteriza por una leucocitosis progresiva y resistente al tratamiento, acompaada por fiebre, sudor nocturno y esplenomegalia progresiva. Esta fase dura, habitualmente, varios meses. Crisis blstica. Puede aparecer con o sin fase acelerada previa y se caracteriza por la presencia de sndrome anmico, infecciones, hemorragias, malestar general, dolores seos y esplenomegalia progresiva. La supervivencia en esta fase es de 3 a 6 meses. 385
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Tratamiento El objetivo inicial del tratamiento conservador es conseguir un control de la enfermedad, mejorar la calidad de vida y la supervivencia. Pero el objetivo final debe ser la curacin, lo cual solo puede conseguirse con el trasplante de precursores hematopoyticos (TPH) alognico. Se estima que el 50-75% de pacientes en fase crnica con donante adecuado pueden ser curados por el TPH. Sin embargo, es fundamental determinar el momento ideal para llevarlo a cabo, puesto que la probabilidad de xito disminuye al aumentar el tiempo entre el diagnstico y el trasplante y sobre todo si la LMC no est en fase crnica. En general se debe hacer en el primer ao y se considerara urgente en la fase acelerada(12). Desde el momento del diagnstico hasta la realizacin del TPH y en aquellos pacientes que no sean subsidiarios de un TPH, hay que administrar un tratamiento convencional: Busulfn. Se utiliza nicamente cuando no se toleran o no son eficaces otros tratamientos La dosis es de 0,1 mg/kg/da por va oral, hasta que la cifra de leucocitos se reduce al 50%. Despus, la dosis se reduce a la mitad hasta alcanzar los 20 x 109 /l y se suspende. Presenta efectos adversos muy importantes como mielosupresin potencialmente mortal y fibrosis en pulmn y corazn. Est contraindicado en potenciales candidatos a un TPH, porque aumenta la toxicidad orgnica del trasplante. Hidroxiurea. Se considera el tratamiento inicial de eleccin para reducir la cifra inicial de leucocitos, ya que produce menos efectos adversos que el busulfn, prolonga la duracin de la fase crnica, incrementa la supervivencia global comparado con el busulfn y adems no compromete el xito de un posible TPH(13). La dosis es de 40 mg/kg/da por va oral hasta alcanzar los 20 x 109/l leucocitos, y despus se reduce la dosis para mantener una cifra de leucocitos entre 2 y 5 x 109/l. Los efectos adversos de la hidroxiurea son citopenias, ezcemas, lceras en mucosas y piel, nuseas y macrocitosis. Interfern alfa (2a y 2b). Es el tratamiento de eleccin una vez reducida la cifra inicial de leucocitos con hidroxiurea. Se emplea a dosis de 2 a 5 x 106 unidades/m2/da por va subcutnea de manera continua. El tratamiento debe iniciarse dentro del primer ao que sigue al diagnstico para obtener tasas de respuesta elevadas (70% de remisin completa hematolgica y 25% de remisin completa citogentica) ya que as se retrasa la llegada de la crisis blstica(14). El tratamiento con IFN alarga la supervivencia comparado con la hydroxiurea, sobre todo en los pacientes que alcanzan alguna respuesta citogentica. Los efectos adversos agudos del interfern alfa consisten en un cuadro seudogripal, mielosupresin y elevacin de transaminasas. Los principales efectos a largo plazo son depresin, neuropata perifrica, hipertrigliceridemia e hipotiroidismo autoinmunitario. Parece que la asociacin de interfern alfa con hidroxiurea o con citarabina puede incrementar la tasa de respuesta y la supervivencia respecto a interfern solo(15). Debido al elevado coste del interfern, algunos estudios de coste-eficacia sugieren suspender el tratamiento si no se alcanza la respuesta citogentica en los dos primeros aos. 386
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Imatinib. Es un inhibidor de la bcr-abl tirosin kinasa, indicado para el tratamiento de la LMC sobre todo en fase crnica tras fracaso del interfern alfa, aunque tambin puede conseguir respuestas en crisis blstica y en fase acelerada. Se administra por va oral a dosis de 400 mg/da en la fase crnica y de 600 mg/da en la fase acelerada y en crisis blsticas. En la fase crnica se han conseguido ms de un 95% de remisiones completas hematolgicas y un 30% de respuestas citogenticas completas( 16). En fase acelerada y crisis blsticas mieloides las tasas de respuestas hematolgica y citogentica completas han sido inferiores (28% y 14% respectivamente en fase acelerada y 4% y 5% respectivamente en crisis blstica). De momento se desconoce si puede mejorar la supervivencia. Es bien tolerado en general, siendo sus efectos adversos ms frecuentes neutropenia, trombocitopenia, nuseas, vmitos, diarrea, espasmos y calambres musculares, edemas superficiales y retencin de lquidos. TPH alognico. Los mejores resultados se consiguen con un donante familiar HLA idntico. Como fuente de clulas se puede utilizar la mdula sea o la sangre perifrica (movilizacin de precursores hematopoyticos con G-CSF). Si el paciente no dispone de un donante familiar adecuado puede usarse un donante no familiar y clulas de cordn umbilical. El lmite de edad se sita en los 45 aos o en 55 aos en algunos centros con prolongada experiencia. La supervivencia libre de enfermedad a largo plazo se sita en el 40- 70% si el TPH se efecta en la fase crnica, pero desciende al 15-30% en la fase acelerada y al 10-20% en la fase blstica(17). Los regmenes de acondicionamiento ms utilizados son ciclofosfamida ms irradiacin corporal total y busulfn ms ciclofosfamida(18). Las dosis utilizadas son: ciclofosfamida 60 mg/kg/ da durante dos das, busulfn 4 mg/kg/da durante 4 das y radioterapia 2 Gy/da durante 6 das. Las complicaciones ms graves derivadas del TPH son la enfermedad del injerto contra el husped y las infecciones, siendo la mortalidad derivada del TPH de un 20-30% en la fase crnica y de un 50% en la fase acelerada. La mortalidad y las complicaciones son ms altas cuando el donante no es un familiar o no hay identidad HLA. La recada postrasplante no es infrecuente. La opcin ms habitual en la recada es el interfern, siendo otras alternativas disminuir o suspender la ciclosporina utilizada como profilaxis de la enfermedad del injerto contra el husped, y la infusin de linfocitos del donante. El minialotrasplante consiste en un trasplante alognico con un acondicionamiento de intensidad reducida generalmente con fludarabina y busulfn. Es un procedimiento muy bien tolerado pero no exento de complicaciones. Su eficacia a largo plazo no se conoce. Tratamiento de la crisis blstica se trata con quimioterapia intensiva, con los regmenes empleados en las leucemias agudas. La eleccin del esquema depender del fenotipo mieloide o linfoide de las clulas transformadas, alcanzndose remisin completa en un 60 % de los pacientes con crisis blstica linfoide y en un 20% de los pacientes con crisis blstica mieloide. En ambos tipos de crisis debe ensayarse el TMO alognico, a pesar de los pobres resultados obtenidos. 387
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Leucemia linfoide crnica (LLC) Es un sndrome linfoproliferativo crnico que se caracteriza por la proliferacin y acumulacin de linfocitos B de aspecto morfolgico maduro y biolgicamente inmaduros. Las manifestaciones clnicas dependen de la acumulacin progresiva de linfocitos B en la mdula sea, ganglios linfticos y otros tejidos, as como de las alteraciones inmunitarias secundarias asociadas. La LLC es la forma ms frecuente de leucemia, representando alrededor del 30% de todas las leucemias en los pases occidentales. Presenta una incidencia en estos pases de 1,5 casos/ 100.000 habitantes y ao, y la mediana de edad de aparicin es de unos 60 aos. Se desconoce la causa de la LLC, no estando relacionada con radiacin ni agentes qumicos. Es una enfermedad adquirida, no habindose observado un patrn de herencia reproducible(19). Caractersticas clnicas El diagnstico es casual en la mitad de los casos, por hemogramas de rutina. En un 30% de los pacientes la causa de consulta es la aparicin de adenopatas, y en el resto de ellos la causa es variada: astenia, anorexia, infecciones, etc. El hallazgo ms frecuente en la exploracin son las adenopatas (en un 90% de los pacientes), de carcter moderado generalmente e indoloras. El bazo puede palparse en un 60% de los casos en fases avanzadas y en un 20-30% en el momento del diagnstico. En ocasiones pueden detectarse alteraciones secundarias a la infiltracin por tejido linfoide de diversos rganos y tejidos, siendo la infiltracin cutnea la ms frecuente. El hallazgo de laboratorio ms caracterstico es la leucocitosis, habitualmente entre 20 y 50 x 109/l, con linfocitosis superior al 75%. La anemia se observa inicialmente en un 15-20% de los pacientes, siendo la trombopenia menos frecuente. En fases avanzadas la neutropenia puede ser grave, favoreciendo la aparicin de complicaciones infecciosas. Los pacientes pueden clasificarse, de acuerdo a los hallazgos analticos y de exploracin en tres grandes grupos pronsticos: de bajo riesgo (30% de los pacientes, linfocitosis), de riesgo intermedio (60% de los pacientes, linfocitosis ms adenopatas o ms organomegalia) y de alto riesgo (10% de los pacientes, linfocitosis ms anemiacon o sin trombopenia) (20). Tratamiento Actualmente la LLC no tiene tratamiento curativo, lo que unido al hecho de que suele tener un curso crnico indolente y a la edad avanzada de la mayora de los pacientes, hace que un objetivo teraputico razonable sea la paliacin de los sntomas y la prolongacin de la supervivencia. No obstante, los pacientes jvenes con factores de mal pronstico debern recibir un tratamiento con fines curativos. La estrategia del tratamiento debe tener en cuenta, adems, los diferentes grupos de riesgo establecidos segn el pronstico. As, en los pacientes de bajo riesgo, cuya mediana de supervivencia es mayor de 10 aos, el tratamiento debe ser conservador y muchos pacientes nunca necesitarn tratamiento. Los pacientes de riesgo intermedio tienen una mediana de supervivencia de 5 aos, pudiendo no necesitar tratamiento si tienen escasa sintomatologa y baja masa tumoral o necesitando tratamiento si la masa tumoral es elevada. Por ltimo, en los pacientes de alto riesgo, cuya mediana de supervivencia es de 2 a 4 aos, el tratamiento es obligado. 388
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Tratamiento inicial Clorambucilo. Es el tratamiento clsico de la LLC. La pauta continua es de 0,07-0,2 mg/kg/da (6 mg/m2) por va oral durante 3-6 semanas, disminuyendo progresivamente hasta 2 mg/da cuando se obtiene respuesta. Se usa ms la pauta intermitente de 20-30 mg/m2 por va oral cada 14 das, repartido en 2 das y asociando un corticoide oral a dosis de 40-60 mg/m2 durante los mismos das. Las tasas de respuesta son de un 20-60% para la pauta continua y de un 80% para la intermitente con corticoide. La duracin del tratamiento suele ser de 12 ciclos o 1 ao. Ciclofosfamida. Pauta continua: 2-4 mg/kg/da (80- 120 mg/m2) va oral durante 10 das, reduciendo posteriormente la dosis hasta alcanzar la dosis mnima eficaz. Pauta intermitente: 600 mg/m2 va intravenosa el da 1 con prednisona 40-60 mg/m2 va oral durante 4-5 das. Los ciclos se repiten cada 14-28 das. La aparicin de cistitis hemorrgica es el principal efecto txico. CVP. Ciclofosfamida 400 mg/m2 intravenosa los das 1 al 5, Vincristina 1,4 mg/m2 (mximo 2 mg) intravenosa el da 1 y Prednisona 100 mg/m2 va oral los das 1 al 5. Los ciclos son cada 3 semanas, aunque posteriormente pueden ser cada 6 semanas para reducir la toxicidad, que consiste en mielosupresin, alteraciones gastrointestinales y neuropata perifrica. En caso de neutropenia, pueden asociarse los factores estimulantes de colonias G-CSF o GM-CSF. La duracin del tratamiento CVP suele ser de entre 6 y 12 ciclos. CHOP y mini-CHOP. Ciclofosfamida 750 mg/m2 intravenosa el da 1, Adriamicina 50 mg/m2 (25 mg/m2 en el mini-CHOP) intravenosa el da 1, Vincristina 1,4 mg/m2 (mximo 2 mg) intravenosa el da 1 y Prednisona 100 mg/m2 va oral los das 1 al 5. Los ciclos son cada 21-28 das y suelen administrarse de 6 a 8 ciclos. El principal efecto txico es la mielosupresin, apareciendo tambin toxicidad gastrointestinal y neurolgica. Protocolo M-2. Melfaln 0,25 mg/kg/da va oral los das 1 al 4, Carmustina (BCNU) 0,5 mg/kg intravenosa el da 1, Ciclofosfamida 10 mg/kg intravenosa el da 1, Vincristina 1 mg/m2 (mximo 2 mg) intravenosa el da 1 y Prednisona 1mg/kg va oral los das 1 al 7 y 0,5 mg/kg va oral los das 8 al 14. Los ciclos se repiten cada 6 semanas y la toxicidad ms grave que se produce es la mielosupresin.
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Leucemia linfoide crnica (LLC) Leucemia mieloide crnica (LMC) Se utiliza a dosis de 25 mg/m2 intravenosadurante 5 das consecutivos cada 28 das. La misma dosis se ha utilizado durante 3 das con resultados similares y menor toxicidad(22). La tasa de respuesta oscila entre un 17 y un 74% en pacientes previamente tratados, y en pacientes no tratados se han alcanzado remisiones completas en el 33%(23). Tambin se utiliza asociada a otros frmacos como el mitoxantrone y la ciclofosfamida. La toxicidad principal deriva de la mielosupresin producida, observndose raramente toxicidad neurolgica y sndrome de lisis tumoral graves. Debe hacerse profilaxis antiinfecciosa con cotrimoxazol. En ensayos clnicos se ha usado como terapia de primera lnea, consiguiendo una tasa de respuestas ms alta que el clorambucilo pero no alarga la supervivencia. Cladribina (2-CDA). Se usa habitualmente a dosis de 0,05-0,2 mg/kg (2-8 mg/m2) intravenosa durante 5 das, aunque tambin se utilizan pautas de 7 das en perfusin continua. Las tasas de respuesta obtenidas en pacientes refractarios son similares a las obtenidas con fludarabina, aunque algunos pacientes refractarios a esta ltima tuvieron alguna respuesta con cladribina(24). La toxicidad ms importante es la mielosupresin, siendo frecuentes las infecciones como consecuencia dicho efecto. Pentostatina. La dosis es de 2-4 mg/m2 intravenosa cada 14 das. Las respuestas obtenidas en pacientes refractarios oscilan entre un 25-30%. Sus principales efectos txicos son mielosupresin, hapatopata, nefropata y neurotoxicidad. Otros tratamientos. En ocasiones es necesario recurrir a la radioterapia o a la esplenectoma, especialmente en caso de esplenomegalia progresiva gigante. Los anticuerpos monoclonales pueden conseguir alguna respuesta. Los mejores resultados se han informado con Campath-1H pero con una toxicidad significativa (reacciones asociadas a la infusin, infecciones, etc). Tambin se ha utilizado en algunos casos el trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas (autlogo, alognico, mini-alotrasplante) pero la experiencia es escasa pues la mayora de los pacientes no son candidatos a estas terapias por lo avanzado de la edad(25).
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Linfoma no Hodgkin
Los linfomas no hodgkinianos (LNH) constituyen un grupo muy heterogneo de neoplasias linfoides. La incidencia del LNH se situa entre 3 y 6 casos por 100.000 habitantes/ao. En general es una enfermedad de los adultos, aunque algunos subtipos son ms comunes en nios y adultos jvenes. La etiologa en la mayora de los casos es desconocida. Algunos casos se asocian a estados de inmunodeficiencia congnita o adquirida, exposicin a ciertos productos qumicos, exposicin a radiacin ionizante, y ciertos virus (26). Linfoma no Hodgkin: clasificacin Las clasificaciones usadas actualmente son la REAL (Revised European-American Lymphoma Classification) que apareci en el ao 1994 y la reciente clasisficacin patrocinada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) que se muestra en la Tabla 5(27). Ambas se basan en definir entidades clnico-patolgicas por estudios multiparamtricos (morfologa, inmunofenotipo, cariotipo y estudios moleculares). La mayora de los linfomas son de lnea celular B. Linfoma no Hodgkin: Clnica Sera muy extenso hacer una descripcin para cada tipo de linfoma. Desde el punto de vista prctico tiene ms inters enfocar la clnica en relacin al pronstico y es tradicional hablar de linfomas indolentes y linfomas agresivos(28). Linfomas indolentes. La naturaleza indolente de un linfoma se traduce en un largo periodo de tiempo desde la aparicin del tumor hasta su diagnstico, a veces con regresiones espontneas, a menudo con linfocitosis, y una relativa larga supervivencia. Sin embargo, son casi siempre incurables y el paciente finalmente fallecer por el linfoma. Se consideran linfomas indolentes el linfoma folicular (22% de todos los linfomas), el linfoma de la zona marginal (10%), el linfoma de linfocitos pequeos (5-7%), el linfoma linfoplasmactico (1%) y la tricoleucemia (<1%). La leucemia linfoctica crnica (LLC) y el linfoma linfoctico de clula pequea (LLP) son a nivel biolgico la misma enfermedad. Todos los linfomas indolentes pueden en algn momento transformarse a un linfoma agresivo lo cual empeora su pronstico. En las actuales clasificaciones (REAL, OMS) la Enfermedad de Waldenstrm no aparece categorizada, y puede corresponder a linfomas con pico M dentro de la categora de linfoma de la zona marginal, linfoplasmactico o de linfocito pequeo. 391
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Linfomas agresivos. Son un grupo diverso de linfomas que tienen en comn su comportamiento clnico agresivo y al mismo tiempo su sensibilidad a los citostticos, lo cual hace que una buena proporcin se puedan curar. Los principales tipos son el linfoma linfoblstico, el linfoma de Burkitt y el linfoma difuso de clulas grandes B (LDCG-B), siendo este ltimo el ms frecuente de todos los linfomas (33-40%). A diferencia de los linfomas indolentes que suelen estar extendidos, casi la mitad de los LDCG-B de novo estn localizados (estadio I-II). Sin tratamiento son mortales, pero con tratamiento se consiguen remisiones en un 60-80% y de estos pueden curarse un 45- 50%. El linfoma de clulas del manto (8%) es una entidad dificil de asignar a un grupo de linfomas. Por su corta supervivencia debera ser incluido entre los linfomas agresivos pero con la salvedad de ser normalmente incurables. Los linfomas T son poco frecuentes, tambin son un grupo muy heterogneo y pueden tener un curso indolente o agresivo. Linfoma no Hodgkin: Estudio de extensin y pronstico Junto a un diagnstico correcto, el estudio de extensin es un requisito previo fundamental antes de iniciar el tratamiento de los pacientes con LNH. El estadiaje permite conocer la extensin de la enfermedad, pero tambin los factores pronsticos. Sigue utilizandose el sistema de Ann Arbor (Tabla 6) a pesar de las muchas limitaciones pronsticas que tiene para los LNH(29). La mayora de los pacientes estn en estadio III o IV en el momento del diagnstico, especialmente en los linfomas considerados indolentes. Las pruebas mnimas para estadiar a un paciente son la historia clnica y el exmen fsico, radiografa de trax, electrocardiograma, tomografa computarizada (TC) abdominal y plvico, pruebas bioqumicas de funcin heptica, renal, calcio, LDH y cido rico, b2 microglobulina srica, parmetros hematolgicos, biopsia y aspirado de la mdula sea en crestas ilacas (bilateral)(30). Adems del estadio hay otras variables pretratamiento que se asocian con el pronstico. La Tabla 7 muestra el denominado International Prognostic Index (IPI) diseado para los pacientes con LNH agresivos(31), pero tambin puede aplicarse a otros linfomas. Segn el nmero de factores pronsticos adversos se indentifican cuatro grupos de riesgo. Este ndice se usa para desarrollar estrategias teraputicas diferentes segn el riesgo. Linfoma no Hodgkin: tratamiento La eleccin del tratamiento en los linfomas no hodgkiniano depende de la histologa del tumor, su grado de extensin, el estado general del paciente, la edad y otros factores pronsticos, pero la mayora de las decisiones teraputicas dependen de la adscripcin del paciente a un grupo de los siguientes: los linfomas indolentes, los linfomas agresivos y los linfomas agresivos con extensin al sistema nervioso central (linfomas linfoblsticos y linfoma de Burkitt)(32). Al final de este apartadose describen algunos tratamientos ms especficos. 392
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Tratamiento de los linfomas indolentes Estadios localizados (I y II sin masa voluminosa) La radioterapia es el tratamiento de eleccin de los estadios localizados lo cual supone menos del 20% de los linfomas indolentes. Cuando el estadiaje es exhaustivo la radioterapia obtiene un 50-75% de supervivencia libre de progresin (SLP) a los 10 aos, la mayora de los cuales pueden considerarse curados. El aadir quimioterapia no mejora la supervivencia global (SG). Algunos linfomas localizados pueden ser curados con ciruga especialmente los de localizacin gastrointestinal. Estadios avanzados No hay ningn tratamiento que cure los linfomas de bajo grado en estadios avanzados (IIIIV) ni que modifique sustancialmente la evolucin clnica. Este hecho justifica la actitud de vigilancia sin tratamiento, sobre todo en los pacientes asintomticos de mayor edad, sin adenopatas voluminosas ni signos de progresin. En los pacientes ms jvenes o cuando hay sntomas o factores de mal pronstico, est indicado el tratamiento con quimioterapia. Los linfomas de bajo grado responden a una variedad de agentes como alquilantes nicos o poliquimioterapia. Cuando la enfermedad tiene una progresin lenta se recomienda el uso de agentes alquilantes nicos como el clorambucilo o la ciclofosfamida. Generalmente se prefiere el clorambucilo bien en pauta continua (2-10 mg/da) o intermitente (16 mg/m2/da durante 5 das cada mes). En pacientes con progresin rpida, sntomas B, masas adenopticas compresivas, o cuando se necesita una respuesta rpida se emplea la poliquimioterapia, habitualmente el esquema CVP o CHOP. El linfoma folicular es el ms quimiosensible entre los linfomas indolentes, consiguendo la poliquimioterapia remisiones en el 54-88%. Con estos esquemas se consigue un mejor control de la enfermedad que con la monoterapia pero sin ventajas en la superviencia. En los linfomas foliculares mixtos (tipo III), y el linfoma indolente transformado a un linfoma agresivo deben tratarse siempre con un esquema tipo CHOP. Nuevas aproximaciones al tratamiento de los linfomas indolentes anlogos de las purinas Agentes como la cladribina, la pentostatina o la fludarabina consiguen tasas de respuestas ms altas que los tratamientos clsicos. Sin embargo la mediana de duracin de la respuesta y tasa de progresin no parece ser diferente y no es esperable que modifiquen la superviencia. Se usan previo a un trasplante autlogo como mtodo de "purging" y tambin pueden utilizarse cuando otros tratamientos han fracasado. La droga ms usada es la fludarabina, generalmente en combinacin con otros agentes, como el esquema FMD y FMC (Tabla 8). Interfern(35). Muchos estudios randomizados han mostrado el beneficio del IFN en la terapia primaria del linfoma folicular. Las aproximaciones han incluido el uso de interfern asociado con la quimioterapia o bien como terapia de mantenimiento con 2-5 millones tres veces a la semana durante 18 - 24 meses. El IFN prolonga la duracin de la respuesta, y quizs la SG. El principal problema del IFN es la mala tolerancia. Anticuerpos monoclonales(36). 393
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Los mejores resultados se han conseguido con rituximab (anti CD20). La indicacin autorizada del rituximab es el linfoma folicular como terapia de segunda lnea. La dosis estandar es 375 mg/m2 semanalmente x 4. La toxicidad suele asociarse con la primera infusin: fiebre, escalofrios, astenia etc. En pacientes con alta carga tumoral y con alto recuento linfocitario puede producirse un sndrome de lisis tumoral y una forma severa de sndrome de liberacin de citocinas (hipotensin y broncoespasmo). En el linfoma folicular (LF) como terapia de segunda lnea el rituximab consigue remisiones en el 46% de los pacientes con una mediana de duracin de la remisin de 10-13 meses. La tasa de respuestas es ms alta cuando se usa como terapia de primera lnea y cuando se asocia a CHOP. Es muy interesante la alta frecuencia de remisiones completas (RC) y remisiones moleculares en el LF pero de momento se desconoce si este progreso se traduce en una mejor supervivencia. La tasa de respuesta en la LLC y el LLP es baja (<15%). En el Linfoma de la zona marginal (LZM) no hay experiencia. En el linfoma de clulas del manto (LCM) consigue una alta tasa de remisiones pero no est claro que mejore la superviviencia. Recientemente se dispone del Campath 1H (alentuzumab), un monoclonal humanizado dirigido contra el antgeno CD52. Parece tener eficacia en la LLC pero no en los linfomas. Puede causar una severa inmunodepresin. Se estn ensayando anticuerpos monoclonales anti CD20 conjugados con 90Yttrium (90Y) or 111Indium (111In), con resultados muy interesantes en trminos de respuesta. Vacunas(37). Las vacunas con idiotipos de inmunoglobulinas u otros antgenos asociados al linfoma est dando buenos resultados en el linfoma folicular. Por s solas pueden inducir remisiones, pero el mayor inters parece estar en alargar la remisin conseguida con la quimioterapia, administrando la vacuna al finalizar la quimioterapia. Quimioterapia en altas dosis(38). La quimioterapia en altas dosis o trasplante de precursors hematopoyticos autlogo (TPH autlogo) se ha ensayado en el linfoma folicular en segnda o posterior remisin. De todas formas el impacto del TPH en la superviencia global no est claro y por ello esta terapia slo debera hacerse dentro de ensayos clnicos. La nica indicacin clara del TPH autlogo es el linfoma indolente trasformado a linfoma agresivo. El trasplante alognico y el minialotrasplante pueden plantearse en casos concretos. Tratamiento del linfoma de clulas grandes Estadio precoz: la radioterapia La combinacin de la radioterapia con un curso corto de quimioterapia (CHOP x 3-4) es el tratamiento de eleccin consiguiendo la curacin en el 80% de los casos(39). Estadio avanzado (II con masa voluminosa y estadio III-IV) (RITUZIMAB) El rgimen CHOP y CHOP intensificados. El tratamiento del linfoma agresivo avanzado debe ser con quimioterapia. El CHOP es el tratamiento estndar (Tabla 8), es de fcil manejo y aceptable toxicidad. Con 6-8 ciclos de CHOP administrados cada 21 das se consiguen un 40394
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60% de remisiones, de los cuales un 60% permanecern sin enfermedad lo cual da una tasa de curacin en torno al 35%. Durante los aos 70 y 80 se desarrollaron esquems ms complejos denominados de segunda y tercera generacin. Aunque inicialmente parecan obtener un mayor porcentaje de respuestas, no se han demostrado ms efectivos que el CHOP, pero si ms txicos(40). Las aproximaciones actuales exploran la intensificacin del rgimen CHOP. Un estudio randomizado parece demostrar la superioridad del CHOP dado cada 14 das sobre el clsico CHOP-21 en pacientes de ms de 60 aos. Tambin parece ser superior el CHOEP (CHOP ms etopsido) frente al CHOP en pacientes de menos de 60 aos. En pacientes jvenes y datos de muy mal pronstico suele usarse el mega-CHOP (dosis aumentadas de adriamicina y ciclofosfamida) seguido o no de TPHautlogo. Con estas intensificaciones es necesario asociar la quimioterapia con FEC-G. Inmunoterapia. Actualmente hay varios estudios randomizados comparando CHOP con CHOP ms rituximab como terapia inicial en pacientes con linfoma de clulas grandes. Un estudio ha demostrado una mayor tasa de RC y de supervivencia(41). Tratamiento de la recada: el trasplante de progenitores hematopoyticos. En el paciente que no responde o que recae puede conseguirse otra respuesta con esquemas de quimioterapia de segunda lnea como DHAP, ESHAP, MINE, MINE-ESHAP o mini-BEAM (Tabla 9), o con rituximab. Sin embargo todos los pacientes terminarn recayendo si no se realiza a continuacin una terapia de intensificacin con altas dosis. En la recada quimiosensible el 85% de los pacientes alcanzan una nueva RC pos trasplante y en el 36-44% la respuesta ser duradera. En paciente con linfoma refractario inicial y la recada quimiorresistente el pronstico es muy malo. El acondicionamiento suele realizarse con esquemas como BEAC, BEAM o CBV (Tabla 10)(42). Tambin puede usarse la irradiacin corporal total. El uso de anticuerpos monoclonales unidos a radioistopos como parte del acondicionamiento es una aproximacin experimental que parece dar buenos resultados. El trasplante alognico de precursores hematopoyticos y el denominado minialotrasplante puede estar indicados en casos concretos. Situaciones especiales en el tratamiento de los linfomas Profilaxis neuromenngea: en los linfomas agresivos y el LCM debe hacerse neuroprofilaxis cuando hay infiltracin de la mdula sea, testculo o senos craneales. En el linfoma linfoblstico y Burkitt debe hacerse en todos los casos. Suele utilizarse metotrexato intratecal (12 mg), junto a citarabina intratecal (30 mg) e hidrocortisona intratecal (20 mg). Prevencin de la lisis tumoral: fundamental en todos, pero muy especialmente en el linfoma de Burkitt. Se realiza con hidratacin, alopurinol, control de iones, funcin renal, diuresis y pH en orina.Tambin se dispone de la rasburicasa para una inmediata correccin de la hiperuricemia. Ciruga: esencial en el linfoma de Burkitt con gran masa abdominal resecable y en los linfomas intestinales primarios localizados. Linfoma MALT gstrico. Tiene la peculiaridad de estar causado la mayora de las veces por el Helycobacter pylori.La terapia erradicativa del H. pylori consigue remisiones en la mayora de los pacientes con largas supervivencias y se ha convertido en el tratamiento de eleccin. La micosis fungoide es el linfoma cutneo ms frecuente. Se tratan inicalmente con fotoquimioterapia con metoxaleno oral seguido de luz ultravioleta (puvoterapia) 395
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o con radiototerapia de electrones. Actualmente se usa menos la mostaza tpica. Cuando la enfermedad es sistmica se usa una amplia variedad de agentes, como el interfern, quimioterapia sistmica, fotoquimioterapia extracorprea y los retinoides sistmicos. Linfomas primarios cerebrales. El pronstico es muy malo. Se utiliza la dexametasona, la radioterapia y drogas que atraviesan la barrera hematoenceflica como las altas dosis de citarabina, metotrexato y las nitrosoureas. Linfoma linfoblstico: los mejores resultados se han conseguido en nios con protocolos tipo leucemia aguda linfoblstica, con curaciones en el 50-70%. En los adultos los resultados son inferiores. Linfoma de Burkitt: se usan protocolos expresamente diseados para este linfoma. Estos esquemas incluyen siempre ciclofosfamida, metotrexato y tratamiento intratecal, y se administran de modo intensivo durante un corto periodo de tiempo. En los nios los resultados son excelentes con curaciones en ms del 90% de los casos. Linfomas en el paciente VIH positivo. La aparicin de un linfoma refleja una severa inmunodepresin. Se tratan combinando la terapia antirretroviral con quimioterapia, apoyada con FEC-G. La intensidad de la quimioterapia se adapta al pronstico del paciente y al nmero de linfocitos CD4. Si el nmero de CD4 es >0,2 x 109/l la terapia estandar es bien tolerada y puede producir remisiones Linfomas en el paciente sometido a trasplante de rganos. Su frecuencia se asocia con la severidad de la inmunosupresin. La primera etapa del tratamiento es reducir la inmunosupresin lo ms posible. Si esto falla el uso de anticuerpos monoclonales (rituximab) puede ser la terapia de eleccin. El interfern en algunas ocasiones tambin consigue remisiones. Si lo anterior falla se usar la quimioterapia, pero el pronstico es malo. El tratamiento de eleccin en el paciente con linfoma pos trasplante alognico de PH es la infusin de linfocitos T del donante especficos para el VEB.
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Linfoma de Hodgkin
MANIFESTACIONES CLNICAS Y TRATAMIENTO
Epidemiologa y clnica Las clasificaciones REAL y OMS por vez primera incluyen la enfermedad o linfoma de Hodgkin (LH) en la misma clasificacin que los linfomas no hodgkinianos. Ahora se sabe que la clula paradigmtica de esta enfermedad, conocida como clula de Sternberg, se origina a partir de los linfocitos B de los ganglios linfticos. En la Tabla 5 se muestran las entidades agrupadas con el nombre de LH segn la clasificacin OMS. Cada entidad muestra una morfologa distinta pero tambin se asocia con datos clnicos y pronsticos reflejando la heterogeneidad del LH(28). Es un linfoma poco frecuente con una de incidencia de 3,2 por 100.000 habitantes y ao. Representa un tercio del total de los linfomas. Hay bastante evidencia que seala al virus de Epstein-Barr como causa de alrededor del 40% de los casos de LH que se observan en el mundo occidental(26). El motivo de consulta suele ser una adenopata indolora, generalmente cervical o axilar. Otras veces se consulta por los denominados sntomas B (25- 30%): fiebre tumoral, sudores nocturnos, prdida de peso significativa. La anemia, linfopenia, aumento de la velocidad de sedimentacin globular, elevacin de la fosfatasa alcalina y elevacin de la LDH son las anomalas analticas ms habituales(43). Estadio y factores pronsticos El objetivo de la terapia en la enfermedad de Hodgkin es la curacin. La curacin puede conseguirse con varias estrategias, eligiendo la ms adecuada para cada paciente en funcin del subtipo pronstico. El estadio es el parmetro fundamental y por ello el linfoma de Hodgkin se clasifica en enfermedad localizada cuando se tratan con radioterapia (+/- quimioterapia) e incluye los estadios III sin sntomas B; y enfermedad extensa cuando se tratan con quimioterapia (+/- radioterapia) e incluye los estadios III-IV, y cualquier estadio con sntomas B(43, 44). Para estadiar se usa la clasificacin de Ann Arbor (Tabla 6) con algunas modificaciones conocidas como Clasificacin de Cotswolds(29). La metodologa para el estudio es similar a la descrita para los LNH. Es muy importante idenficiar las masas voluminosas (bulky), que son aquellas con un tamao de 10 cm o ms y las masas mediastnicas que superan en un tercio el dimetro torcico. La laparotoma actualmente no se aconseja, en su lugar se usan los factores pronsticos para predecir el riesgo de enfermedad abdominal oculta. El conocimiento de los factores pronsticos es otro aspecto fundamental en el estudio previo al tratamiento. Son factores de mal pronstico la edad mayor de 45 aos, VSG >50 mm/h, histologa celularidad mixta, ms de tres ganglios enfermos, masas voluminosas, sntomas B, estadio IV, hipoalbuminemia, anemia, sexo varn, leucocitosis y linfopenia(43, 45, 46). 397
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Tratamiento de los estadios localizados Ningn mtodo, radioterapia limitada o extensa, quimioterapia o tratamiento combinado (quimioterapia ms radioterapia) ha mostrado diferencias en la SG. Los tratamientos que no incluyen quimioterapia se asocian con alta tasa de recada (20-40%) pero esto no afecta a la supervivencia global pues en el momento de la recada la enfermedad sigue siendo quimiosensible. Actualmente se curan el 75-95% dependiendo de los subgrupos pronsticos (45, 46). En los pacientes con ningn factor pronstico desfavorable (una minora) suelen tratarse slo con radioterapia y el resto (la mayora) suelen recibir radioterapia ms quimioterapia. El esquema de quimioterapia ms utilizado es el ABVD, pero se han desarrollado otros que prescinden de agentes alquilantes con el objetivo de minimizar el riesgo de neoplasias secundarias (VBM,NOVP). Los pacientes con enfermedad mediastnica grande (>10 cm) deben recibir siempre terapia combinada, es decir quimioterapia ms radioterapia. Aquellos con sntomas B se tratarn como los estadios avanzados, es decir con quimioterapia. Otra opcin teraputica es usar solo quimioterapia. Se usa en nios para evitar los efectos adversos de la radioterapia sobre el crecimiento. En las series publicada en nios los resultados son excelentes pero en los adultos hay poca experiencia. Tratamiento de la enfermedad extensa El primer avance en el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin extensa vino de De Vita et al en los aos 60 con el rgimen MOPP. Con este rgimen el 84% de los pacientes en estadio avanzado alcanzaron la RC y el 64% de estos seguan libres de enfermedad 20 aos despus. El rgimen MOPP (mecloretamina, vincristina, procarbacina, prednisona) fue el estandar durante muchos aos pero tiene notable toxicidad de tipo neurolgico, esterilidad y neoplasias secundarias. Adems hay un 20% de pacientes que no alcanzan la remisin y otro 20% van a recaer. Para solventar estos problemas surgi el ABVD (Tabla 10) que mostr ser superior al MOPP en primera lnea tanto en RC como en SLP, y probablemente tambin en la SG(47). Sin embargo la principal ventaja del ABVD sobre el MOPP no es la mayor eficacia sino la menor toxicidad. Suelen administrarse entre 6 y 8 ciclos. Los resultados del ABVD son buenos pero muchos pacientes todava no respondern o van a recaer. Por ello han investigado otros regmenes sobre todo para los pacientes con muchos factores pronsticos adversos. Primero aparecieron los denominados regmenes alternantes (MOPP/ABVD o similares) y los regmenes hbridos (MOPP/ABV o similares) pero no son claramente superiores al ABVD y s ms txicos. Actualmente el esquems ms prometedor es el BEACOPP (Tabla 11). Este esquema se ha mostrado muy eficaz en un estudio randomizado, pero no parece que est exento de causar neoplasias secundarias. Tambin se ha informado de buenos resultados con el denominado rgimen Stanford V. En relacin a nuevas drogas, la vinorelbina, la gemcitabina, la bendamustina y la idarubicina se han mostrado activas en LH y tal vez se incorporen a los esquemas de poliquimioterapia en futuros ensayos. 398
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Tratamiento de la recada Aproximadamente el 30-45% de los pacientes con LH en estadio avanzado que alcanzan la RC con quimioterapia van a recaen, generalmente en los 3 aos que siguen al tratamiento. La duracin de la primera remisin es un aspecto fundamental: si la recada es tarda (> 1 ao) y no se acompaa de datos de muy mal pronstico, puede conseguirse una nueva remisin en un 60-80% de los pacientes, bien con el mismo rgimen usado al diagnstico o bien con un esquema alternativo y la mitad de estos pacientes no volvern a recaer(43). Los pacientes refractarios iniciales (10-15% de la EH avanzada) y las recadas precoces tienen mal pronstico con quimioterapia convencional y deben tratarse siempre con quimioterapia en altas dosis: TPH autlogo generalmente a partir de sangre perifrica. Los regmenes de acondicionamiento ms usados son el BEAM y el CVB (Tabla 10) Antes del trasplante se intentar conseguir una remisin al menos parcial, bien con un esquema estandar (ABVD, MOPP, BEACOPP, Stanford V) o con esquemas de segunda lnea como el DHAP y el mini- BEAM (Tabla 9). La eficacia del trasplante tambin depende de la calidad y duracin de la respuesta al primer tratamiento. En remisin inicial menor de 12 meses, con trasplante se consigue una SLP de 40-65%; si la remisin inicial fue superior al ao la SLP pos trasplante es del 75%; en la refractariedad primaria es del 20-40%; y en segundas o posteriores recidivas del 20%(48). Efectos adversos tardos La mortalidad relacionada con el tratamiento es un problema enorme. A los 15 aos del diagnstico la mortalidad no relacionada con la enfermedad de Hodgkin supera a la provocada por progresin tumoral, y ello se debe a la toxicidad del tratamiento(43). Estas muertes son asociadas con tumores, pero tambin por infarto agudo de miocardio, y por infecciones. El riesgo de desarrollar un leucemia mieloide aguda y un SMD en pacientes tratados con MOPP es de 0,3- 4% por ao para los primeros 10 aos. El riesgo se asocia al uso de alquilantes, a la necesidad de retratamiento y la realizacin de trasplante de PH por recada. No est claro que el ABVD sea leucemgeno. En relacin a los tumores slidos parece que es ms carcinognica la radioterapia que la quimioterapia pero ambos se asocian con el desarrollo de estos tumores. El ms claramente aumentado respecto a la poblacin normal es el LNH (4-5% a los 10 aos) pero el riesgo absoluto es pequeo. Son el cancer de pulmn y de mama los ms frecuentes en trminos absolutos, pero no los nicos que se incrementan. El riesgo de aparicin de estos tumores continua incluso despus de los 15 aos del tratamiento. La patologa cardiaca consituye la segunda causa de muerte txica despus de las neoplasias. El riesgo aparece a partir de los 5 aos, es mayor en varn y se asocia sobre todo con el infarto de miocardio. Toxicidad pulmonar severa debida a la bleomicina se ve en el 1-3% de pacientes que han recibido 6 ciclos de ABVD. El hipotiroidismo clnico se ve en el 6-25% de los pacientes radiados. 399
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La infertilidad es un problema con el MOPP y el TPH. La quimioterapia tipo MOPP produce azoospermia completa en todos los pacientes y menos de un 10% se recuperan con los aos. El MOPP produce amenorrea en el 40% de las mujeres. El ABVD da menor dao gonadal tanto en el varn como la mujer y el dao suele ser reversible. Los trasplantes habitualmente dan esterilidad irreversible tanto en el varn como la mujer. La irradiacin infradiafragmtica puede dar esterilidad irreversible pero puede ser evitada con tcnicas de proteccin. BIBLIGRAFIA 1. Lowenberg B, Downing J, Burnett A. Acute myeloid leukemia. N Engl J Med 1999; 341:105162. 2. Fenaux P, Chomienne C, Degos L. Acute promyelocytic leukemia: biology and treatment. Semin Oncol 1997; 24:92-102. 3. Tallman MS, Anderson JW, Schiffer CA, et al. Alltrans- retinoic acid in acute promyelocytic leukemia. N Engl J Med 1997; 337:1021-8. 4. http://www.cancer.gov/espanol/noticias/AMLdaunorubicinSpanish
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