TUMORES DO TRATO GASTROINTESTINAL COMO FONTES DE SANGRAMENTO O tumor estromal gastrointestinal (GIST) pode manifestar-se com hemoperitnio, principalmente

quando se desenvolve de forma exoftica. GIST uma forma incomum de neoplasia que predomina na quinta e sexta dcada de vida, distribui-se de forma semelhante em ambos os sexos e pode acometer qualquer segmento do tubo digestivo. Apenas 10% so malignos e representam somente 0,1% a 1% dos tumores malignos do trato gastrointestinal. A localizao mais comum no estmago (60% a 70%) e no intestino delgado (30%), mas podem ser encontrados no esfago, no colo e no reto. A manifestao clnica mais comum a hemorragia gastrointestinal que resulta em anemia. Tambm freqente a presena de massa palpvel. Nas formas exofticas, o crescimento tumoral sem a devida suplementao sangnea resulta em necrose e eroso vascular, causando o hemoperitnio. O diagnstico confirmado pela tomografia computadorizada, nos pacientes estveis hemodinamicamente, ou atravs do ultra-som, na vigncia de choque hemorrgico. O tratamento consiste na resseco em bloco da leso, incluindo margem de tecido normal. No necessria a linfadenectomia. HEMATOMA RETROPERITONEAL ESPONTNEO A hemorragia retroperitoneal espontnea pode originar-se em qualquer rgo ou vaso dessa regio. Excluindo os AAA rotos, as causas mais freqentes de hematomas retroperitoneais espontneos so doenas dos rins, das glndulas supra-renais, do pncreas, alm de doenas vasculares e coagulopatias. Embora individualmente as doenas que podem resultar em hematomas espontneos do retroperitnio sejam raras, a possibilidade de sua ocorrncia deve ser lembrada quando existem evidncias clnicas compatveis. A apresentao pode ser aguda, mimetizando a ruptura do AAA. A diferena a ausncia da massa pulstil tpica do AAA. A evoluo habitual menos dramtica, com dor abdominal na regio dorsolombar e moderada instabilidade hemodinmica. Ao exame fsico podem identificar-se equimoses nos flancos e at no escroto, dependendo do volume do hematoma. As medidas iniciais a serem adotadas so as mesmas j descritas anteriormente

e visam, essencialmente, manuteno das condies hemodinmicas, ao diagnstico da fonte do sangramento e ao tratamento imediato. Ao suspeitar do hematoma retroperitoneal espontneo, a primeira iniciativa a ser tomada excluir a presena do AAA roto. Na sala de emergncia, habitualmente possvel descartar essa possibilidade com o ultra-som. Superada essa etapa e iniciada a reposio volmica, deve-se buscar o foco da hemorragia e estudar a coagulao do paciente. Uma possvel coagulopatia deve ser corrigida de imediato, lanando mo dos recursos exigidos para o caso. Em princpio, a interveno cirrgica imediata est contra-indicada nesse grupo de pacientes. Sempre que possvel, deve-se lanar mo da tomografia computadorizada, mtodo de escolha para definir o local e a extenso do sangramento e, no raramente, para diagnosticar sua causa. Quando a tomografia no permite identificar a origem do sangramento na tomografia, est indicada a angiografia das artrias renais, do tronco celaco e dos vasos mesentricos, na busca de aneurismas. Se localizados, e desde que possvel, eles sero tratados por embolizao. Se, ainda assim, o foco hemorrgico no for definido, h um motivo a mais para manter o paciente em observao e repetir tomografia de controle para acompanhar a evoluo. Em mais de 60% das hemorragias retroperitoneais espontneas, as causas so tumores renais, malignos ou benignos. Predominam os angiomiolipomas, com 48%, e o carcinoma de clulas renais, com 43%. Os 9% restantes incluem a doena metasttica renal e os sarcomas. Enquanto os angiomiolipomas maiores de quatro centmetros oferecem maior predisposio ao sangramento, em se tratando de carcinoma de clulas renais o tamanho . 141 . do tumor no parece influir. A tomografia habitualmente capaz de diferenciar esses tumores, pois os angiomiolipomas se caracterizam por sua heterogeneidade. O tratamento cirrgico. O procedimento depende do tamanho do tumor e de seu tipo histolgico. Recomenda-se a nefrectomia nas leses malignas, mas admite-se restringir o procedimento nefrectomia parcial ou mesmo enucleao nas leses benignas e de menor dimenso. A doena vascular a segunda causa de hematoma retroperitoneal espontneo, com incidncia de 17%. A poliarterite nodosa a doena que mais comumente favorece o desenvolvimento de aneurismas,

principalmente os da artria renal. O tratamento ideal a embolizao. A hemorragia unilateral da glndula adrenal devida principalmente ao feocromocitoma, mas pode ser devida a outras causas, tais como carcinoma, mielolipoma, cisto e ruptura espontnea da glndula. O diagnstico de feocromocitoma pode ser confirmado pela dosagem de catecolaminas na urina de 24 horas ou pela cintilografia com I. O doente com feocromocitoma requer cuidados especiais no controle da presso arterial no pr- e no intraoperatrio. Independentemente da natureza da afeco, o tratamento do sangramento da adrenal a resseco da leso. HEMOPERITNIO ESPONTNEO IDIOPTICO Analisando as publicaes pertinentes, verificase que a freqncia de sangramento intra-abdominal de origem desconhecida tem-se reduzido drasticamente graas ao aprimoramento dos mtodos diagnsticos. A freqncia, que era de 58% em 1941, reduziu-se para 38%, 27% e 11%, em 1965, 1988 e 1998, respectivamente. Na ltima reviso, realizada por Ksontini e col., em 2001, o local da hemorragia no foi localizado em apenas 1% dos casos. O sangramento intra-abdominal espontneo idioptico mais comum no grupo etrio de 55 a 65 anos, com predomnio no sexo masculino, na proporo de 3:2. O quadro clnico pode ter incio abrupto ou manifestar-se de forma gradual. H relatos de casos nos quais a dor abdominal precedeu em cinco dias a hipotenso arterial. O fator de risco presente na grande maioria dos pacientes a hipertenso arterial, mas o hemoperitnio espontneo idioptico pode ocorrer em indivduos saudveis. A ausncia de caractersticas clnicas definidas dificulta sobremaneira o diagnstico e agrava o prognstico. O tratamento no-operatrio do hemoperitnio espontneo idioptico uniformemente fatal, e a explorao no-teraputica resulta em mortalidade de 42%. De fato, quando no se consegue definir a origem do sangramento durante o ato cirrgico, o risco de um novo sangramento no ps-operatrio muito elevado. Portanto, a explorao da cavidade abdominal deve ser completa e minuciosa. A avaliao sistemtica deve abranger o fgado e as estruturas vasculares adjacentes, o omento maior e o menor, o bao e os vasos esplnicos, o

esfago abdominal, o estmago, o pncreas, o intestino delgado e o grosso, o mesentrio, os grandes vasos abdominais, o espao retroperitoneal e os rgos plvicos na mulher. Permanecendo a indefinio do foco hemorrgico, recomenda-se monitorar as condies hemodinmicas desses pacientes e planejar a realizao de arteriografia no ps-operatrio, com intuito de estabelecer a causa do sangramento e, se possvel e indicado, emboliz-la. O abdome agudo em obstetrcia e em ginecologia so tratados nos Captulos 10 e 11, respectivamente.