SEGUNDA PARTE

La salud pblica en
y futuro
...
....' ........r.-
---"':.,...
' '
.
CAPTULO 1
EL DERECHO A LA SALUD EN COLOMBIA
La garanta del derecho a la salud en Colombia,
la luz del derecho internacional de los derechos humanos
NATALIA PAREDES HERNNDEZ
documento, se considera la salud vinculada al concepto de bienes-
recoge la dimensin individual y colectiva de este derecho, y va
all de la definicin negativa de salud, entendida como ausencia de
rmeaaa. As considerada la salud est en la base del desarrollo huma-
que el logro del bienestar pleno de las personas permite la expresin
capacidades creativas y productivas, desde esta perspectiva trabajar
salud de las personas apunta a la realizacin del ser humano.
la OMS, la salud "corresponde al estado de completo bienestar fsico,
y social del individuo y no solamente a la ausencia de enfermedad o
. Adopt la perspectiva de Naciones Unidas que considera el de-
a la salud como "un derecho al disfrute de toda una gama de facilida-
servicios y condiciones necesarios para alcanzar el ms alto
posible de salud"' .
--v exige para su plena realizacin una obligacin positiva, de
o proporcionar, las condiciones, bienes y servicios que hacen posi-
conservacin y recuperacin de la salud. Dicha obligacin est en
del Estado que deber definir, de acuerdo con cada contexto parti-
emo realizarla.
UNIDAS, Comit Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, Observacin Gene-
14, El Derecho al disfrute del ms alto nivel posible de salud, 2000.
287
La Salud Pblica Hoy
. d' usin bsica sobre el derecho a la salud, que
Es aqu donde como la obligacin del Estado de
.se va mucho ms all, si se acoge el con-
prestar serviCIOS curatlvos, pero que
cepto amplio de salud.
.
1
aranta del derecho a la salud en Colom-
Considero que para ex.ammlar a g t rsticas y principios de este derecho
b' esario anahzar as carac e
ta, es nec d h tenido la implementacin de la poltica
con relacin a los resulta os que . ,
1
Le 100 de 1993.
pblica de salud, a travs de la aphcacwn de a y
Las caractersticas del derecho humano a la salud
, . comunes a todos los derechos humanos, y
E
t algunas caractenstlcas . . d
1
XlS en . , l 1 alud que le dan un sigmflca o genera
por lo tanto tambien al derec 10 a a s '
y especfico a la vez.
. d lica que el derecho a la salud es
La primera es la ' de distincin; para garantizar la
para todas las personas sm mngun lpl d cho a la salud lo que significa
1 d d 1 Estado debe respetar e ere ' .
umversa 1 a e b ones polticas 0 legislativas
. d d pueden llevar a ca o acct
que las auton a es no h 1 discriminacin es un compo-
que afecten negativamente este derec o, a no
nente bsico de esta obligacin del Estado.
ue pase de su con-
Para que la universalidad sea una realidad, qo a travs de polti-
. 1 1 1 a un desarro o prac 1c .
sagracin constltucwna y ega . . d' ensables para elilm-
cas pblicas, donde p.recisen ; orden que perrni-
nar las barreras econlmcas, socia es, cu
tan el acceso universal al derecho a la salud.
288
d 1
Constitu-
. . cr . do en el a1tculo 49 e a ti-
El
P
rincipio de umversahdad consaera . de la universa
L 100 de 1993 entlen
cin Poltica y desanollado en la d s personas, sin ninguna
d d mo
"la garanta de la protecc!On para to a
a co d "
discriminacin, en todas las etapas de la Vl a . nt.
1 1 oo-o
. - 2001 "t ra asecrurado e
La Ley 100 de 1993 afi rm que en el ano . a de cobertura
de la poblacin, sin embargo ello no ha 2000 el58o/o
demuestran que el mejor de los preocug; a
poblacin colombtana se encontra a 1 1 se tuVO de 1
si se compara con el crecimiento de la cobertura que
Lo garanta del derecho a la salud en Colombia, a la luz del derecho illlemacional de los derechos humanos
1997, que alcanz en ese ao al 57% de la poblacin, lo que quiere decir
que del 97 al 2000 la cobertura del sistema prcticamente se estanc en
58%, segn la encuesta de Profamilia; disminuy segn la Encuesta Nacio-
nal de Hogares del 2000 a 52.6%, segn FedesaiTollo a 56.5% y segn la
Academia Colombiana de Medicina a 48%.
Se han generado grandes desigualdades con la implementacin del nuevo
sistema, porque ste se mueve entre personas que logran ser cubiertas con
altos costos y niveles de tecnologa, y personas totalmente desprotegidas
(aproximadamente el 45% de la poblacin, segn el Ministerio de Salud) ,
que no acceden ni a las condiciones de vida mnimas para conservar la
salud, ni a los servicios bsicos o de urgencias, agravada an ms la situa-
cin con el abandono de las acciones de salud pblica que ofrecen grandes
extemalidades positivas para la comunidad en general.
Si examinamos la cobertura del rgimen subsidiado con relacin a la pobla-
cin con Necesidades Bsicas Insatisfechas -NBI, por depaitamentos, se
puede observar la discriminacin por procedencia geogrfica y condicin
socioeconmica. A diciembre de 1999, segn el Ministerio de Salud. la
mayor cobertura se concentraba en Cundinamarca (95.64%), Bogot
(88.86%), Boyac (82.32%), y Santander (8 1.97%), y la menor en Guaviare
(24.32%), Guainia (26.57%), Amazonas (27.96%), seguida por los depar-
tamentos de Vichada, Vaups, Magdalena, Crdoba, Sucre y Putumayo don-
de ms del 55% de la poblacin en pobreza medida por NBI, se encontraba
sin ningn tipo de cobertura
2
.
La segunda caracterstica del derecho humano a la salud es que ste es
interdependiente e indi visible. Todos los derechos humanos son
interdependientes entre s, cada vez es ms urgente la necesidad de recono-
cer la intenelacin que tienen unos derechos con otros, pues el ser humano
es un todo integral que no puede disfrutar plenamente de unos derechos si
tUo implica la negacin de otros derechos. En el caso de la salud esta inter-
es tan evidente que tiene expresiones fsicas inocultables como
diaiTeicas producto del consumo de aguas contaminadas; es
lcce que la conservacin de la salud exige niveles adecuados de nutricin.
so a saneamiento bsico y agua potable, libertad para decidir sobre las
sobre el propio cuerpo, entre otros.
anual del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud 1999-2000, Bogot, julio 2000.
289
,a Salud Pblica Hoy
. le ara cualquier persona y por lo tanto acep-
Ms que un predtcado razonab pd . indivisibilidad de los derechos
, t la interdepen encta e . ,
tado corounmen e, h
1
alud tiene implicacwnes econo-
articular del derec o a a s
humanos, y en p , . d b n ser atendidas prontamente.
micas, sociales y pohttcas que e e
.
1
al d con el derecho a la educacin, se
La interdependencia del derecho a s . u t s indicadores de mortalidad in-
1 ente en los stgmen e
puede observar e aram . al d D mografa y Salud, ao 2000 de
fantil, segn Encu,esta hijos de madres con universi-
Profarnilia: rruentras esta es de l . podr a' n es de 42 por mil, tres veces
m d madres sm e ucacl
dad, la de los JOS . ea ara los nios menores de 5 aos fue
superior; la prevalencta de la frente a 22.7% de madres
de 6.3% de madres con um
sin educacin, 3.6 veces supenor.
, . bsolutamente irracional invertir recursos
En trminos econorrucos, es enfermedades que son evl-
. , d 1 1 d que ttenen su causa en
recuperacwn e a sa u . d b . costo y alta efectividad a largo
. nes mastvas e aJO bl
tables con mtervenc10 d t alcantarillado a toda la po a-
l
t sin del acue uc o Y ,
1
plazo, como son a ex en , . . . , a los sectores mas vu -
cin, o la garanta de niveles rrummos de nutncLOn
nerables.
, ara consi-
. . umentos de tipo econorruco p
Aunque no es deseable utthzar arg , . . rtante que el Estado
. . , n debera ser ettca, es tropo hu-
deraciones cuya mouvac10 h 1 alud con otros derechos
1
lacin del derec o a a s ersi-
reconozca en a mterre . . , frutos seguros e mev
manos una prctica rentable, una mversLOn con
bles mientras sea sostenida.
d
ue tiene el
d l d h humano a la -salu ' es q , del
La tercera caracterstica e erec o. l U . plica que la obligacion
doble carcter de ser individual y ' o LID debe responder tanto a las
. t der ambas dtmensLOnes,
Estado constste en a en 1 aspectos colectivos.
necesidades individuales como a os A
1 pecto

'
d. . , no es estncto, a res teoos
El lmite entre una y otra LIDenswn . te adoptar algunos en
ONG de derechos humanos venezolana perrru
de diferenciacin: pO"
. do con laS
. , . d ho a la salud est relaciOna edadC5
"En su dimensLOn social, el erec " 1 ntrol de las enfertJl Jllate"
lticas de salud pblica. De e de alimentos son
infecciosas, los servicios santtanos y la mspe
JJ garanta del derecho a la salud en Colombia, a la luz del derecho internacional de los derechos humanos
IJ8S de salud pblica, muchas de las cuales requieren medidas preventivas.
0
existe sociedad en que estas condiciones de salud pblica no hayan sido
t11Conocidas como una funcin clsica del Estado, a la par de las funciones
die mantenimiento de la paz y la seguridad. Como en el caso de cualquier
<8ttO derecho humano y fundamental, el Estado tiene la responsabilidad ab-
de proteger la salud". Vale acotar que, en el marco de las polticas
licas de salud, recientemente se ha incorporado, adems, la proteccin
1 medio ambiente.
el plano individual, la salud se relaciona con la condicin de cada persa-
relacin con la mayora de las enfermedades no transmisibles, el par-
' Ja maternidad, la atencin infantil y la atencin relativa al funciona-
ro de ciertos rganos"
3

en Colombia frente al carcter colectivo del derecho a la
es creciente, pues las acciones de salud pblica han sufrido un retro-
que adems se torna irrecuperable, pues todas las acciones
.. dejen de realizar por varios aos tienen un impacto negativo en ge-
enteras sobre las cuales no se puede actuar posteriormente.
llilllta de control de enfermedades endmicas y epidmicas se reflej a en
de ocurrencia de estas frente a los indicadores histricos,
tes se han disparado en los ltimos aos de manera creciente. Esta
continuidad implica adems inversiones ms costosas en el futuro,
pocos avances logrados se pierden con facilidad por la discontinui-
acciones de salud pblica se caracterizan esencialmente por tener
-tos acumulativos, es obvio que controlar una epidemia a largo plazo
alerta de manera permanente y actuar sobre cualquier brote
que se presente, si ello no se realiza durante algn tiempo este brote
Y se propaga perdiendo as los logros obtenidos en el control
la evolucin del porcentaje de vacunacin de nios de 12 a 23
a 1995, en todos los casos este disminuy: la vacuna contra
BCG pas de 93,9% a 91. 2%; la de difteria, tos ferina y
salud como derecho. Marco nacional e internacional de proteccin al derecho hu-
Serie Aportes No. 3, Caracas : Provea, 1998, p.31.
291
La Slllud Pblica Hoy
la de olio de
8
2.2 a 73.1; la de sarampin de
ttanos DDPT de 81 a 74. 1, p 1 orcentaje disminuy en ms de lO
81.2 a 73.6%; en todas la: de nios con diarrea au-
puntos, pasando de 6
7

5
d - oninfeccin respiratoriaagudade 15.8
ment de 12.5 a 16.7, y el e mnos e
a24.3%
4

1
tran
. o segn la encuesta
. . , , steriorrnente, por e con ' . .
La sttuaclOn no meJoro po
1
te el S2% de los nios rectbteron
T a el ao 2000 so amen
de Profarm ta, par .
995
el
6
6% y en 1990 el 68%.
todas las vacunas, rmentras en
ante la tasa de enfermedades epidmicas
Ha aumentado de manera alarm , . la malan a el clera y la tuber-
. dad hemorrag1ca, '
como el dengue y su varle 1' . en 1996 fue de 16.4 por 100.000
. d del dengue e as1co
culosis. La mc1 encta
41 7
100
OOO habitantes; la del dengue
a 1998 fue de 1 por
Y par d
0 1
or
10
0.000 habitantes, mtentras que en
hemorragico para 1990 fue e d. lp lana la incidencia en 1990 fue de
d 13 9
En el caso e a ma ,
1998 fue e . n l997 ascendi a 712.2. En
445.5 por 100.000 habitantes rmenftras dque3 e9 por 100.000 habitantes y en
'1 a 1995 la tasa ue e
cuanto al co par 100 000 Frente a la tuberculosis, en 1997 fueron
1997 ascendto a 11.3 por den a una incidencia de 21.5
reportados 8.042 casos nuevos que correspon
5 .
por 100.000 habttantes
, t. que permite
. 'bT d des otra de las caractens teas
La rogresividad e meversl 1 1 a .
ev!uar la garanta del derecho a la salud en Colombta.
. . sos ara garantizar la vigencia de
Los pases asumen una sen e de p or ello su situacin se cons-
los derechos humanos en todo tiempo y ldugar, Pd.ct'o'n permanente sobre el
., n parmetro e me
1
es
tituye en un relerente y u , 1 . er otro indicador, no
292
cumplimiento de los estados. Este,, c.omo cua d' 'mico y evolutivo,
esttico, por el contrario tiene implctt? caracter ma
s realmente se quiere hablar de cumplirmento.
F cor<JII'o
B ot FESCOL, FES. FRB. .
O 1
, E/ futuro de la salud en Colombra, og .
JARAMILL , van.
enero de 1999, P 341. d cracia y desarrollo, informe alterno zol
Platafonna colombiana de derechos humanos, em:es y culturales, Bogot : Noviembre
al comit del pacto de derechos econrrucos, socl
garantla del derecho a la salud en Colombia, a la luz del derecho intemacional de los derechos humanos
caso de la salud ello implica que no se pueden presentar retrocesos en
logros alcanzados, reflejados principalmente en los indicadores de
-u. ... mortalidad, control de enfermedades endmicas y epidmicas,
a servicios de atencin en salud, entre otros, porque ello sera el
de un retroceso en el goce y ejercicio del derecho a la salud.
., ... :u .... .. .. ,J .. supone que no se admite ningn retroceso, ni por coyunturas
IIJDJ!D.l.ICas o sociales o de otra ndole, pues estos son los indicadores bsi-
estado de salud de la poblacin, mucho menos se acepta que el
ll:el!;o o disminucin sea el resultado de cambios en las polticas pbli-
los sistema de salud.
llllltDX<:epc101n del aumento de cobertura en el aseguramiento, el resto de
bsicos mencionados muestran retrocesos en Colombia des-
la implementacin del nuevo sistema creado por la Ley 100 de 1993.
presentado retrocesos en indicadores de enfermedades prevenibles
la Infeccin Respiratoria Aguda - IRA, el indicador de causas de
... IJSI IIlO!iplltalml ) S, muestra para esta enfermedad, que en menores de un
IIIJUJ)OrcentaJe aument de 4.2 en 1993 a 7.4% en 1997, lo mismo ocu-
el de causas de consulta externa, que pas de 6.1 a 7. 7 en todas las
de 14.9 a 20.6 en menores de un ao, y de 15 a 18.4% en nios de 1
para los aos 1993 y 1997, respectivamente.
caso colombiano, no existe justificacin alguna en los retrocesos ya
.-Jruuios, pues para destacar solamente algunos puntos, la disponibili-
1recun;os para._el sector de la salud nunca antes haba sido tan grande.
pblico en salud ha tenido una evolucin ascendente, al pasar de
de1PIB en 1993 a4,74 en 1997 y a'3.6%
6
en 1998, adicionalmente,
constitucional y legislativa es muy clara en sealar el nfasis
de la salud y la atencin especial que merecen los grupos vulne-
desarrollo institucional traa un acumulado nada despreciable a
pblica, que por lo menos en el planteamiento global de la
pretenda sostener y mejorar.
Maria del Pilar y otros, "Sistema de 'Seguridad Social en Salud en Colombia: prin-
sobre las IPS", Bogot: Fedesarrollo, 2000, p. 46.
293
La Salud Pblica Hoy
Se n Naciones Unidas: "Una asignacin inadecuada de recursos para la
sal! d puede dar lugar a una discriminacin que tal vez no manifiesta.
Por ejemplo, las inversiones no deben favorecer a
los servicios curativos caros que suelen ser accesibles umcamente a una
pequea fraccin privilegiada de la en detrimento de la aten-
cin primaria y preventiva de salud en beneficiO de una parte mayor de la
poblacin".
Para el caso colombiano, se puede observar que del 82.5% que se destina
del subsidio en salud a hospitalizacin, el 39.5% favorece a los 5 deciles de
ingresos ms bajos de la poblacin y el 43% a los otros 5 de
altos ingresos. Al respecto se seala: "La mayor parte del subs1d1o se desti-
na a hospitalizaciones, y la distribucin de est?s. recursos n? la
equidad. El decil 2 recibe el 16.3% de los subs1dios de hosp1talizacwn, el
decil 6 recibe el l3.7%, el deci19 el 10.7%. Despus de la Ley 100 del 93
los servicios de alta complejidad se han ido concentrando en los hospitales
pblicos ( .. . ), y all van tanto los ricos, como los pobres".
294
Este es uno de los aspectos que ms se destaca en la implementacin de la
reforma del sistema de salud, por el impacto negativo que ha tenido, pues
contrario a la observacin de Naciones Unidas, su nfasis ha estado en los
servicios curativos en detrimento de los preventivos, y aunque estos no
suelen ser demandados de manera generalizada, s es uno de .factores
que ha incidido de manera determinante en el deterioro de los md1cadores
bsicos de salud en los ltimos aos.
La ltima caracterstica que nos ermite observar el incumplimiento
parte del Estado frente a la garanta del derecho a la salud es la de a
irrenunciabilidad.
nun
El d
erecho a la salud al igual que el resto de derechos humanos es lf[e .....
arreba-
ciable lo que significa que a ninguna persona se le puede qmtar
0
d .... rbO
' 1 b' de otro eL...-
tampoco esta puede negarlo, cederlo o negoc1ar o a cam 10
. . del infonne
JARA.MILLO, Jorge Ivn. "Jmparcilaidad financiera y equ1dad. Otra lectura o El derecb"
Organizacin Mundial de la Salud -2000. Ponencia preparada para el sermnan
salud y la equidad en los servicos de salud, abril de 2001, p. 9.
La garant{a del derecho a la salud en Colombia, a la luz del derecho internacional de los derechos humanos
prebenda alguna as fuera su voluntad, porque al ser parte de la digni-
humana es esencial a la existencia misma del ser humano y por lo tanto
e irrenunciable.
cierto consenso en algunos sectores a aceptar que a cambio de la
ilm1111e1;a de servicios de atencin curativos para la mayora de la poblacin
afiliacin a una EPS, se ceda en las acciones propias de proteccin de
por parte del Estado como las polticas de salud pblica, o en algunas
para la atencin de la enfermedad, as se afecte la integralidad
U erec;ho a la salud.
no existen estadsticas en Colombia, que den cuenta de manera
de la garanta de la irrenunciabilidad del derecho a la salud, las po-
de contencin de gastos de las EPS han afectado al 76% de los pa-
las EPS le exigen al cuerpo mdico: lmites en la cantidad de ex-
(segn el 80% de los encuestados), en la prescripcin de medica-
del POS (76%), un tope mnimo de pacientes al da (58%), y un
la autorizacin de cirugas (39% )
8
Es decir, que el sistema mer-
la salud, genera unas reglas de funcionamiento que presionan a
a beneficios sociales o individuales de la atencin en salud.
sin tener la suficiente conciencia de los impactos negativos que
sobre la conservacin de la salud de la comunidad y de los
..... en particular, y de los costos econmicos que a largo
van acumulando para el pas en general,l}Jara las posibilidades de
Y para la disminucin de la desigualdad social.
de las caractersticas comunes a todos los derechos humanos roen-
anteriormente, existen unos principios rectores especficos para
en el caso de la salud estos son los principios de igualdad,
- -u. gratuidad y equidad.
voy a examinar cada de uno de ellos a la luz de lo que ha
en el pas.
a personal de salud de las EPS. Fuente: Peridico El Tiempo, 7 de octubre de
295
1.u t'Uilllt:
296
Igualdad
El priucipin de iguuldnd upunta directamente a la obligacin inmediata-
mente aplicable de no discri minacin por moti vo alguno. lo que mplica'
que todas las tengan uerecho a acceder al de salud en
igualdad de condicione,.
El logro de la igualdad en el derecho a l a salud n(J Al sistema en su
conjLJJHO. por el contrario, siguen existiendo discriminaciones mltiples
empezantlo por la fr<tgmenlacin en los di ferentes tipos de atencin, planeS"
de servicios y ni veles de tecnologa hasra lA disparidad en el desarrollo del
sistema por com>Oncntcs, regiones. al interior de y entre las
zonas rural y urbana.
Muestra de ello es el comportamiento del indicador de mortalidad infantil
en el aJ1o 2000; mientras en Bogot y la regin cemml este es de 17 y 20
defu nciones por mil . en las dos regiones costeras es de
29/l 000 y en los departamentos de Guaja. Cesar y Magdalena de 36/l 000,
mientras en Metlelln es de 12. La monal idad peri naraJ c.n el Pacffi co es de
88 por mil. en Cul i es de 11. cl ilcren.:1a abnuuadoru entre zonas
cercanas geog:nlfi cnmcnlc y con relacin ul resto del pas.
Esta desigualdad latente es para todos componentes del sistema: no se
puede afim1ar que existen unos niveles bs1cos de atencin dontle s :;e
aplica el principio de In igualdad. pues en atencin primaria y salud pbliaa
que tienen en su detl nicin misma incorporada la atem:in de todos los
habiwmcs por igual, se presenta una discri minacin permanente por secto-
res y regiones. afectando a los grupos ms vulnerables que son los que
presentan las ms altas de todo tipo de enfetmedades. tle ahl
que se ;I rrnc en el informe de Desarrollo Humano para Colombia de PNUD
y Mbin Social: .. en el 2000. la enfermedad tiende a concentrarse entre Jos
pohres y l a atencin en Jos m:b ricos ...
La :(lrontlu dd dcn:dl()" In :l'ttlud en Colombw. u lltluz del derecho intt:mtJrirmn1 1111 IOJ df'l"(:(;}tQS lwmmw.\
A-ccesibilidad
Otro de los principios del derecho humano a la salud es el de accesibilidad,
que consiste en asegurar que todos los habitantes del pafs tengan la posibi-
lidad de disfrutar de los beneficios de las polticas, programas y sis temas de
salud existentes. teniendo en cuenta las circunstancias de tiempo y distan-
cia de cada grupo poblacional.
La aplicacin del principio de accesibilidad, segn Naciones Unidas " ...
abarca el acceso a lo largo de las distintas etapas de la vida, a los coooci-
miemos relativos a la fom1a de vivir de manera sana; el acceso a la protec-
cin conlra los principales riesgos de la salud a causa de terceros, del medio
ambiente o como resultado de Jos de desarrollo propiamente di
chos; y. por Himo, el acceso a una buena atencin de promocin, preventi-
va, curativa y de rchabilitacin"'
0

Preocupa la situacin de los vinculados que en la prctica difcilmente acce-
den a los servicios de salud, segn el Informe de DesruTollo Humru1o pra
Colombi3 2000: 'Ei uso de los servicios de saJud y, en especial, de la consulta
mdica y odontolgica en caso de enfennedd o problema de salud. se ha
visto reducido para el conjunto de vinculados entre 1997 y 2000 ( ... ). ya que
ba dismi11Uido el porcentaje de personas vinculadas que consultaron en caso
de necesidad, mientrns en 1997 fue de 11%, en el 2000 se redujo a 5.39%".
Hay regiones que no cueman sino con un hospital de ni vel U para la aten-
cin de su poblacin. y sus hos pitales permanecen en dticit y cierre inmi-
nente, como son el San Andrs de Tumaco que atiende a 13 Costa
Pacfica de Nario, o el Hospital Sagrado Corazn de Cartago, nica ins ti-
tucin de este tipo en todo el Norte del Valle.
\ mbin se aprecian difereutes niveles de accesibilidad entre las zonas ru-
ral y urbana, lo que de alguna manera es natural en la medida en que las
condiciones y el contexto son diferentes, sin embargo, en estos casos se
re<uiere que los sistemas de salud y las polticas pblicas se adecuen a las
necesidades segn el caso. y ello no ha ocurrido con la implememacin de
NACIONeS liNlDAS; de ptt.p;U"acin de ln.s lo.<; C."\tud<>. " y los docul'li('ntoo
destmnd,)lllllt'l Cu.nfcrcnda MundmJ humanos. J993. Citado fn: Ptovca: lA .MI1ul
COml) der<!cho. \1drt:Q l i(lCiotttll e tle I'Qtli!C('iQn al derer.}l() hwrumo11 .'u s<1luJ, Sctie
Apone.." No. 3, : Jlr()\ ca. 199&. p. 33.
297
298
In Ley 100, pue' "' ha pretendido aplicar exactamente el mismo modelo
pum los habitantes del campo v de la ciudad. cUo ha rc,uh:tdo en que wloel
47.1'1!; de la poblacin rural -e encuentre afiliaW. :1! ,,temu. de el76.6<;,
est en el rgimen 'ubsidindo.
De ah surgen varias preocupaciones. la primera es que en el campo la cober-
tum del sistema no 'uc:mr.n n cuhrir ni a la milad de la poblacin, de la atilio-
un, la mayor parte soln puede acceder a servicios de pnmcr tHvcl: la segunda,
es que la distancia y el dif(cil acceso permiten que la.< pcrson1l' hayan sido
in,critas, en parte carnetintdas. pero que los servicio., no lleguen a sus zonas
de vi\'ienda y tr:lbajo. y que por lo tamo exi<ta un acceso poco efectivo, )
\imultneamcntc un despilfarro y des"iacin de recur<os por pane de lasARS
y los emes territoriale,, que reciben los subidio:- de C\tJ poblacin; desde
1998 hasta el 2001 fueron cerrada.< 126 ARS 256 que exiMan.
ha gcnemdo 111Sntis1:1ccin en la poblacin campesina. Es asf
l'Omo las demandas del scccor rural giran en tomo a l<1 mencin primaria en
s<tlud, a In pcnnanencia de puesto> de sdud que untclionncnce existan en
c:,ras 70nas. a la solicitud de brigadas mviles de salud y fonn:lcin de promotoras
de salud, y al adecuado funcionamiento de lo si>tem<L< de referencia.
Gratuidad
El tercer principio del derecho a la >alud es el de la grmuidad. C>le principiO
est ligado al de accesibilidad, pues en algunos caso\ la poblacin que no
est cubierta por In seguridad social o que carece uc recurso!., solamente
puede acceder a los servicios cuando estos no implican 11ingn tipo deba-
rreras, especialmente econ111icas. e; decir. cuancJo lo> &crvicios bsicos
,,on gratuitos para aquella poblacin que no puede pagarlos.
El Programa de Nacionc' Unida, para el Desarrollo - J>NUD. plancea que.
"la ofena gratuita de ;erviCio' de primera l>nnda una mayor igual-
dad de oponunidades y attcncJe la responsabilidad que tiene todo gohiemo
por velar por los humanos l:>sicos de sus ( ... ) est.i
uemostrado que la implant:1dn de cobros de tanfus a w,u,trios dctern-
11(1 una disminucin en la demanda de los scrvicios .suni1 a1 io, .. ' .
E.n Colombm una de l:t.s razones ms frecuente' de la poblacin pam no acce-
der a los servicios de salud es la fa ha de rccurws econmicos. porque
no cuenta el monto de la c01i.taeio. porque no cuenta con los recurso'
paro pagar copa;os o cuotas modemdor.t.\ y por lo tanto disnnuye la tre-
cueocia y el uso de algunos servicios, an nL'<.'Csllndolos, o porque en caso
de urgencias no cuelll.1 con la camidad cxigidu para lu atencin inicial a los no
coloquial y a pesar de la de estadsticas, es
frecuente que los pactcntes se queden internados indctinidamcnte en los ccn
U'OS hospitalarios porc1uc no tienen los pa.111 saldrtr la deuda.
Segn la Encuesta de Profami lia del ao 2000. In razn ms frecuente para
no usar los servicios es la falta de dmero en edades (51%). en la
zona urbana e\t:l afecta al -17.5% de la poblacin. y en la tona
rural al 58.5\l; por regtoncs, la afcctuda por esta causa es la Ar.lntica
(62.31)), segUida por la Pacfica {53.3%). con relacin a la actividad econ
mica. los ms por esta situacin dedicados a los oficios
del hogar (57.4%) y los desempleado> (55.2%)" .
La eliminacin de lu\ barreras de acceso, espcciahncnte las econmica$,
debe ser una prioridad parn cualquier rc[ormt del sislema de ;.alud en Co
lombia. con mayor razn. cuando ms del 50% de la poblacin es pobre y
ms del 20% se cncucnlrll en situacin de en de
suponer que los hogares solamente destinan recursos para necesidades
bsicas de y. por lo tanto. cuando la salud no implica una
urgencia. no dentro de los consumos promedio de este grupo poblaciomu.
Para el caso C(Jiombiano, resulta particulamtente preocupante lo que htL ;ido
dcnom.inado por PNUI) como la prdida acelerada de capital humano los
6hi mos cuatro alo<. que puede. resurrursc de manera muy esquemtica n lo
siguiemc: ame el cree teme desempleo. el pereepcor principal de y su
familia se veo en la necesidad de rcconar lo; con>umos <ue en dicha situa-
cin oo re\Uit:m c'trictamente necesarios pard la como son cl
relJJ'o del c.,colar. la prdida de la vivicnd:I y la disminucin del con-
sumo de mcdicamcncos y >crvidos de salud. todo ello tiene un
1
PROFt\Mil. l;-\ ln.:ut, u lllk.tnnal de v \.;llllil l ,XIlJ, J*ru(anuba. 2()))
299
300
impacro inmedi:uo y u largo IJiuzo la-' posibi lidadc..< de conservacin de
la e,,,c rnmbin e' un p11>blcma de 'nluc.l pblica y hace panc de la
obhgac1n del Esrndo eJe prorcccin de la salud de la poblacin.
Equidad
Finalmemc. el prmc1p10 de cqu1dad en el derecho a la salud. busca lograr
que la oponunidad de con\el var y recuperM la de las se
gar:mlicc plcnamcnrc 'obre la base de la juMicia decir, pane
del rcconocmucnro de las en el acceso a la salud.
y prcrcndc ,upcrnrlas a pan1r de las neces1dades diferenc1adas de persona.'
y comunidade,, con,idcmndo que e>.! a es la nica' fa posible para colocar a
los grupos menos pnv1legiados en 1gualdad de condiciones que les permi-
ran alcanLar un pleno de,armllo de su <alud.
"El conccpro de equ1dad que se encuentra en la base del planteamiento de
la mera de salud pam rodo:. \C fundamenta en la nocin de necesidad. Esro
implico que el :1 r"ur,o:. y de aricnda no a crirerio;
ncuLros' de iguaht.trw,, 'ino u considemcione; de derenciacin
que rcspond:m a la' neccMdndc; c;pccialc:. de los di;timos grupos( ... ) La
equidad en salud trnmrrn. en general. de corregir diferench1s que no slo
son y cvirablc;. 'ino al mbmo 1iempo injuslas e indebidas.
l'ucdc 1rn1nrw de en el nivel de la salud o la calidad de vida que
n su vez implican vnriablc; socioccunmicas o de desarrollo ms amplias, o
pueden ser diferencia;, de servicios o de acceso a la atencin ue salud"''.
El sJsiCma de salud en Colo111b1a ha cnlcnc.lido lu equidad corno l:t incorpora
ci6n de los gn1pos no aliliado;. al sistema de asegurami..,nto. en particular.
como d aumcnro de cobcnul'll ucl rgimen subsiuiado para la poblacin po-
bre. y >or lo tamo el acceso de la misma a un plan esrandarizado de servicios,
Mil reconocer que la\ lliCcrcncia.' en las necesidades de salud van ms all del
acceso a la nrcncin de nivel 1, <1uc. inclusive. en la mayorfa de las ocasione.>
csws ncccsidadc' no c,":in u<oeiadas de manera directa a esre acceso.
condic1ones de vida y. por lo !MIO. a arcnc1n primana en salud.
\()(._"J,\ 1. f):"\1' 1''' U lnlurn'k' dt Hum..l.fkl ran- ( Rr 1lXX1
CJt;,J., n1 I'KO\'I".i-\ l .. J ""'l"d rJRU doC1 \lut" t. l(,.on/11 r u fonJu.-n..l llr f'll'k<l ;..;,. .-d
lnrdN, lruHwtw d J,, wl:IJ. \ff1c -\('CWir.. , o_ Pro\'C'.l. p . .34
En el lnl'onnc de OcstiiTt>ll o llum11no Colombia 2000 de PNUD, se
scMla: La 1cndencJa haci<t la concentl<lcin eo la atencin en los grupos <le
moyorcs cnLrc I'N3 y 191/7. puede aprec1al'se anal i7ando la de-
manda d >crvicio> de >alud tliscrinunada por gnero y quimilcs de ingreso.
Enrre 1993 y 1997. la lll>a de rccmlicoto de la a1encin de los hombres
pcncnec1cntes al 20',1!- mils pobre fue de 1.4%, nentras que la dcl20% ms
rico fue de 26.X%. LJs diferencia.< en crecimiento en la arencin entre
pencnct:Jcnlc> itl plimcr y quimo quimil es un tamo menor que la
prescnrada cmre lo:. hombres. pero de formas. amplia. La arencin
aumenr en 6.6.% para las muJere" pobres frcme a un 27.8% para las
muJeres de la escala de diS!nbucin de ingresos.
b!O> indicadores de crecimiemo de la ah:nc1n por grupos de ingresos. nos
ind1can que ha s1do muy superior en los quimiles ms alros frente a m'
bajos, C,s dec1r. que en la disrnbucin de recursos del salud, se csrn
asignando m> rccur.os a los gn1pos ms ricos. y menos a los !,'TUpos de
menores mgresos. toralmcnle contrario al principio bsico de la equidnd
que redistriburivnc implica dar menos a quien ms ricnc. y m:. a los que
11cncn mcno.s.
L:1 oplicacin del principin de equidad exige que la polltica pblica de sa-
lud csr atravesado po1 la consiucracin pcm1aneme <le rcalitar una
planc:1dn basad:t en las dil'creotcs necesidades que exisren en salud. es
decir. que parta del reconoci miento de los diferentes diagnsticos por re-
giones. 'cxo, ni veles de ingreso. condiciones de vida. y sobre esa
base diseiic y sistemas. Aunque hay algunos avances por
sexo. y grupos r nicos. y en algunos munici pios del 1>as planes
purricipnlivos de 'alud, cMtl tlchc 'cr 1111a poiirica pcm1ancnrc t.lc plancaci11.
Derivado de lo anrcnor. una poi frica cquirmiva en salud implica una
buci6n rcnll'<> tcmcos y humanos basada en
indi vitluale' y colccriva,, y no en promedios que se
CSiancla it:tn par:1 tl>do el cunjunlo de la poblacin.
Todo csro remire a 'u vez a la obligacin dd Esrado de adoplar mcdidJs
deliberad:" de "di,cnminac16n posilil':t". es decir de acciones concrcras
que po,ibilucn que las poltica' de salud benelicien adecuadamellle :t Jos
grupos m;i- vulnerable' de la soc1cdad.
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,
Preocupa bajo lu mcrcunli l de la salud. l:t prdida de recursos. ya que
a pesar tic destinar cantidades a la financiacin de los planes de
servicios. al no reconocer necesillades ele diferentes grupos,
el sector s;ol ud no lo> est util itando adecuadamente. stos no cumplen con
el objetivo de la equidad y de colocar en condiciones cada vez ms
a los ms vulnerables. por lo tanto, la brecha no se va cerrando,
sino que se va ampl iando.
En Colombia no han reconocido las caractersticas y principios del dere.
cho humuno a In salud: ello evidencia en que la poltica pblica limita
,u. a la atencon de afeccoones y enfermedades solamente de una
parte de la poblacon. otra parte es excluida del sistema y sufre mltiples
discriminncione> inaceptables. adems. est descuidada totalmente la pre-
vencin, promocin y proteccin de la salud: no adopta un enfoque inte
grnl. excluyendo el mejorarmemo de las condiciones de vida de sus objeti
Existe un dcsconocnrucnlo de la proteccin del derecho a la salud como
un elemento fundamental del desarrollo.
Si bien los aspectos constitucionalc y legales del derecho a la salud son
fundarncmnlcs par:olograr su plena vigencia, la discusin poltica democr-
tica es lo <uc en realidad determinar el futuro de la salud en el pafs. Al
muarse de un aspecto esencial de lo voda social. el debate pblico y las
decisiones de la socied:od deben definir a hl como un derecho funda-
mcnllll, pues el desnroollo del Estado social de derecbo es la expo-csin de
cada momcnw his trico de l:o sociedad, y con-csponde a sta decidir sobre
In prioridd de la en la viJa colectiva.