O papel do enfermeiro na sesso de hemodilise: reviso de literatura 1 The nurses role in the hemodialysis session: literature review El papel

de la enfermera en la sesin de hemodilisis: una revisin Souza Mayara Cristina de Moura, Vasco Andria Ramos 2, Brasileiro Marislei Espndula3. O papel do enfermeiro na sesso de hemodilise: reviso de literatura. Revista Eletrnica de Enfermagem do Centro de Estudos de Enfermagem e Nutrio [ serial on-line] 2010 agosto-dezembro 1(1):1-15. Available from: <http://www.ceen.com.br/revista eletronica>. Resumo Objetivo: identificar o papel do enfermeiro na sesso de hemodilise, bem como as complicaes mais frequentes, segundo a literatura. Materiais e Mtodo: estudo biliogrfico, descritivo-exploratrio, com anlise qualitativa. Resultados: indicam que o papel do enfermeiro na hemodilise inclui a preveno de agravos por meio da educao do paciente e da assistncia integral. Isto porque o paciente na sesso de hemodilise sofre alteraes mltiplas, que podem ser minimizadas pelo enfermeiro atravs de dilogo e orientaes sobre os novos hbitos e costumes de vida, incluindo a dieta. As complicaes mais frequentes so a hipotenso e a depresso, cabendo ao enfermeiro identificar os sinais e sintomas precocemente. Concluses: o enfermeiro deve diagnosticar o mais precocemente possvel as complicaes advindas da sesso de hemodilise, evitando-as por meio da educao sistematizada ao paciente. Descritores: Enfermagem, Nefrologia, Hemodilise Summary Purpose: Its identify the nurses role during the hemodialysis session, and the most frequent complications, according to the literature. Materials and Method: biographical study descriptive-exploratory, with qualitative analysis. Results: They indicate that the nurses role during the hemodialysis includes the prevention of problems, educating the patients and giving them a complete assistance, through their competence. It happens
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Artigo apresentado ao Curso de Ps-Graduao em Enfermagem em Nefrologia, do Centro de Estudos de Enfermagem e Nutrio/PUC-GO. 2 Enfermeiras, especialistas em Nefrologia, e-mail: may_enf@hotmail.com, dea_vasco@hotmail.com. 3 Mestre em Enfermagem, docente do CEEN, doutoranda em Cincias da Sade UFG, e-mail: marislei@cultura.trd.br.

2 because the patient during the hemodialysis session suffers multiple alterations that can be minimized by the nurse through the dialogue and the orientations about their new habits and customs of life, including the diet. The most frequent complications are the hypotension and depression, and the nurse is supposed to diagnose them as soon as possible. Conclusions: The nurse is supposed to diagnose the complications that can come from the hemodialysis sessions as soon as possible and avoid them giving to the patient a systematized education. Describers: Nursing, Nephrology, Hemodialysis Resumen Objetivo: Identificar el papel de las enfermeras en la sesin de hemodilisis, as como las complicaciones ms frecuentes, de acuerdo a la literatura. Materiales y Mtodos: Estudio descriptivo biliogrficas, el anlisis exploratorio y cualitativo. Resultados: indican que el papel de las enfermeras en hemodilisis incluyen la prevencin de enfermedades a travs de la educacin del paciente y la atencin integral. Esto es porque el paciente en sesin de hemodilisis se somete a varios cambios, que pueden ser minimizados por la enfermera a travs del dilogo y orientacin sobre las nuevas costumbres y hbitos de vida, incluyendo la dieta. Las complicaciones ms frecuentes son la hipotensin y la depresin, mientras que la enfermera para identificar los signos y sntomas tempranos. Conclusiones: las enfermeras deben diagnosticar lo antes posibles complicaciones derivadas de la sesin de hemodilisis, la prevencin a travs de programas sistemticos de educacin al paciente. Descriptores: Enfermera, Nefrologa, Dilisis 1 Introduo O interesse por este estudo surge a partir da observao das pesquisadoras s sesses de hemodilise. Sabe-se que pode haver vrias complicaes durante este tratamento; o enfermeiro um profissional com papel fundamental para a melhora deste paciente. Durante a graduao, o conhecimento sobre esta rea de nefrologia bem generalizado e deficiente, portanto no se consegue identificar qual o papel do enfermeiro e a sua importncia para o paciente, incluindo o tratamento. Aprofundando o conhecimento nesta especialidade, percebe-se que uma rea bastante ampla, com

3 cuidados especficos indispensveis para proporcionar ao paciente melhor qualidade de vida e de atendimento, proporcionando ao mesmo uma melhor resposta ao tratamento. Importante lembrar que os rins so um par de estruturas castanho-avermelhadas, localizadas no plano retroperitoneal (por trs e por fora da cavidade peritoneal) sobre a parede posterior do abdome, desde a 12 vrtebra torcica 3 vrtebra lombar no adulto. O rim funciona como o principal rgo excretor do corpo, eliminando os produtos metablicos residuais do corpo1. A insuficincia renal sobrevm quando os rins no conseguem remover os resduos metablicos do corpo nem realizar as funes reguladoras. As substncias normalmente eliminadas na urina acumulam-se nos lquidos corporais em consequncia da excreo renal prejudicada, levando a uma ruptura nas funes metablicas e endcrinas, bem como a distrbios hdricos, eletrolticos e cido-bsicos 1. A insuficincia renal aguda (IRA) caracterizada por uma reduo abrupta da funo renal que se mantm por perodos variveis, resultando na inabilidade dos rins em exercer suas funes bsicas de excreo e manuteno da homeostase hidroeletroltica do organismo. reversvel e resulta da diminuio do volume circulante 2. Em poucos casos, usa-se a hemodilise como forma de tratamento. A insuficincia renal crnica (IRC), ou Doena Renal em Estgio Terminal (DRET), uma deteriorao progressiva e irreversvel da funo renal, na qual fracassa a capacidade do corpo para manter os equilbrios metablico e hidroeletroltico, resultando em uremia ou azotemia (reteno de uria e outros resduos nitrogenados no sangue). A dilise, um tipo de tratamento, iniciada quando o paciente no consegue manter um estilo de vida razovel com o tratamento conservador 2. A dilise usada para remover lquido e produtos residuais urmicos do corpo quando os rins no conseguem faz-lo. Tambm pode ser empregada para tratar pacientes com edema que no respondem ao tratamento. Os mtodos de terapia compreendem a hemodilise, terapia de substituio renal contnua e diversas formas de dilise peritoneal. A hemodilise o mtodo de dilise mais comumente utilizado. Seus objetivos consistem em extrair as substncias nitrogenadas do sangue e remover o excesso de gua. Na hemodilise, o sangue, carregado de toxinas e resduos nitrogenados,

4 desviado do paciente para um aparelho, um dialisador, em que limpo e, em seguida, devolvido ao paciente1. O nmero de pessoas acometidas por doena renal crnica (DRC) tem alcanado ndices alarmantes em todo o mundo, constituindo um importante problema de sade pblica. Segundo dados da United States Renal Data System (USRDS), as taxas de incidncia continuam a aumentar em todo o mundo, sendo as maiores taxas observadas nos Estados Unidos, Taiwan, Quatar e Japo. De modo semelhante, houve um aumento progressivo da prevalncia, com ndices mais elevados em Japo, Taiwan e Estados Unidos, e menores em Pakisto e Bangladesh3. No Brasil, de acordo com a Sociedade Brasileira de Nefrologia, o nmero de clientes em programa de dilise aumenta progressivamente, divulgado no dia 13/07/2000 na Folha de So Paulo, apesar de ser um dos pases que apresenta uma das menores taxas mundiais de mortalidade de pacientes que se submetem hemodilise: cerca de 17%. Em 1999, 42.695 pessoas eram dialisadas, enquanto, de 2003 a 2004, este nmero aumentou para 59.153 clientes4. De 2000 a 2008, o nmero de pacientes que fazem dilise no Brasil cresceu 84%. Os dados, de um censo feito pela SBN (Sociedade Brasileira de Nefrologia) com metade das 684 unidades de nefrologia do pas, refletem o aumento no nmero de casos de doena renal crnica, decorrentes, especialmente, da maior incidncia de hipertenso e diabetes. Segundo o estudo, 87 mil pessoas fizeram o procedimento em 2008, enquanto em 2000 eram 42,7 mil. Em 35,8% dos casos, o que levou insuficincia renal foi a hipertenso. O diabetes est em segundo lugar, com 25,7% dos casos. A glomerulonefrite (inflamao em certas estruturas renais), que j foi a principal responsvel por doenas renais crnicas, aparece com 15,7%5. Mediante as vrias dimenses que esto implicadas, espera-se da equipe de sade que no se restrinja apenas ao uso de saberes acadmicos, focados na perspectiva do modelo clnico de interveno, mas que assuma uma conduta capaz de contextualizar o atendimento de necessidades que se insurgem como prioritrias para o paciente renal crnico6. Um dos membros da equipe de sade o Enfermeiro. A educao do paciente renal um compromisso deste profissional, e este deve ter orgulho disso. Por meio da

5 assistncia, deve planejar intervenes educativas junto aos pacientes, de acordo com avaliao que realiza, numa tentativa de ajud-los a reaprender a viver nessa realidade 7. A utilizao da sistematizao da assistncia de enfermagem (SAE) um dos meios que a enfermeira dispe para aplicar seus conhecimentos na assistncia ao paciente e caracterizar sua prtica profissional, colaborando na definio do seu papel. A SAE favorecer a identificao de estratgias para elevar a qualidade no atendimento ao paciente, melhorando a qualidade de vida e as atividades cotidianas, comprometidas com o tempo, dos portadores de insuficincia renal crnica 8. Diante disso surge o questionamento: qual o papel do enfermeiro na sesso de hemodilise? Que complicaes so mais freqentes nesse processo? Este estudo poder trazer benefcios e contribuies ao enfermeiro, principalmente ao nefrologista, pois destacar o seu papel durante as sesses de hemodilise, sua importncia para um melhor tratamento. Assim, os pacientes tambm podero ser beneficiados, porque o enfermeiro revendo e melhorando o seu papel, consequentemente h uma influncia direta na qualidade e nos cuidados de tratamento ao paciente. Este poder contribuir significativamente para evitar progresso de possveis complicaes. 2 Objetivos 2.1 Objetivo geral Identificar o papel do enfermeiro na sesso de hemodilise. 2.2 Objetivos especficos - Descrever o papel do enfermeiro durante a sesso de hemodilise, incluindo as aes a serem realizadas em caso de complicaes; - Identificar as complicaes mais frequentes durante a hemodilise. 3 Materiais e Mtodo Trata-se de um estudo do tipo bibliogrfico descritivo-exploratrio. O estudo bibliogrfico se baseia em literaturas estruturadas, obtidas de livros e artigos cientficos provenientes de bibliotecas convencionais e virtuais. O estudo

6 descritivo-exploratrio visa aproximao e familiaridade com o fenmeno-objeto da pesquisa, descrio de suas caractersticas, criao de hipteses e apontamentos, e estabelecimento de relaes entre as variveis estudadas no fenmeno 9. A abordagem qualitativa aprofunda-se no mundo dos significados das aes e relaes humanas, um lado no perceptcel e no captvel em equaes, mdias e estatsticas. Ou seja, ela trabalha com o universo de significados, motivos, aspiraes, crenas, valores e atitudes. O que corresponde a um espao mais profundo das relaes, dos processos e dos fenmenos que no podem ser reduzidos operacionalizao de variveis10. Aps a definio do tema foi feita uma busca em revises bibliogrficas e em bases de dados virtuais (artigos cientficos) em sade, especificamente na Scientific Electronic Library Online SCIELO e na Biblioteca Virtual de Sade - BIREME. Foram utilizados os descritores: enfermagem, nefrologia, hemodilise. O perodo estipulado foi de 1998 at maio de 2010 e o idioma, portugus. Do processo de pesquisa, 12 publicaes estavam relacionadas com o tema e foram utilizadas na elaborao deste estudo. Demais materiais utilizados foram obtidos a partir de pesquisa em bibliotecas. Para anlise e sntese do material observaram-se os seguintes procedimentos: leitura exploratria, que foi realizada a leitura do material para saber o contedo dos artigos; leitura seletiva, que constituiu na seleo do material quanto sua importncia para o estudo; leitura crtica que buscou as alteraes na vida do paciente que realiza tratamento hemodialtico, as complicaes mais frequentes, a importncia da interveno da enfermagem e o papel do enfermeiro durante a sesso de hemodilise. 4 Resultados e discusso Nos ltimos dez anos ao se buscar as Bases de Dados Virtuais em Sade, tais como a SCIELO, utilizando-se as palavras-chave: enfermagem, nefrologia e hemodilise, encontrou-se 38 artigos publicados entre 1998 e maio de 2010. Foram excludos 26 POR QUE?, sendo, portanto, includos neste estudo 12 publicaes. Aps a leitura exploratria dos mesmos, foi possvel identificar a viso de diversos autores a respeito do papel do enfermeiro em hemodilise. A leitura analtica permitiu a identificao de quatro tpicos que sero apresentados a seguir.

7 4.1 O papel do enfermeiro na hemodilise inclui a preveno de agravos por meio da educao do paciente e da assistncia integral. Dos doze artigos, cinco esto em consenso quanto ao fato de que o enfermeiro, na hemodilise, deve assistir o paciente de forma integral, visando-o como um todo, estabelecendo uma relao de confiana e segurana entre o paciente/enfermeiro, priorizando os cuidados necessrios, conforme possvel verificar nas falas dos autores abaixo: necessrio que o enfermeiro tenha, alm da fundamentao cientfica e de competncia tcnica, tambm conhecimento dos aspectos que levem em considerao os sentimentos e as necessidades de tais pacientes 7. O objetivo da assistncia de enfermagem neste setor identificar e monitorar os efeitos adversos da hemodilise e complicaes decorrentes da prpria doena, desenvolvendo aes educativas de promoo, preveno e tratamento 8. Um aspecto importante a ser considerado pelo enfermeiro a educao do paciente frente s exigncias impostas pelo tratamento, pois o conhecimento mais profundo sobre sua doena, tratamento e possibilidades de reabilitao pode auxili-los no enfrentamento de situaes estressoras vivenciadas no cotidiano hemodialtico 11. H a necessidade de se estabelecer um processo de cuidado humanizado, nofragmentado, pois o ser humano no somente parte do corpo (rim) que precisa de cuidado, porque o ser humano adoece por inteiro 12. A equipe de enfermagem deve desenvolver habilidade de observao e dilogo, a fim de situar os problemas vivenciados pelo cliente dentro do seu contexto cultural e social13. Percebe-se, nos estudos acima, que o enfermeiro deve estabelecer aes educativas para promover um tratamento com mxima eficcia, prevenindo e tratando as complicaes. Deve praticar um atendimento humanizado, tratando o paciente de forma holstica e atendendo as suas necessidades humanas bsicas. O enfermeiro por interagir diretamente com o paciente capaz de identificar expresses verbais e no-verbais, barreiras, medos e dvidas quanto sua doena e ao tratamento que est se submetendo. O dilogo e a observao so fundamentais para

8 identificao destes e para uma melhor interao paciente/enfermeiro, pois proporcionam uma relao de afeto e comunicao efetiva, fazendo com que o paciente vivencie e aceite de uma melhor forma sua doena crnica e a sesso de hemodilise. A equipe de enfermagem deve atentar para que o cuidado do paciente, na hemodilise, no se torne um ato mecnico de apenas mexer na mquina; deve dar importncia aos sentimentos do paciente, ouvi-lo e atend-lo, e valorizar a relao cuidador/cuidado. de responsabilidade tambm do enfermeiro a educao em sade tanto dos pacientes, como de seus familiares e da prpria equipe de enfermagem. Esta deve ser contnua e organizada. A ao educativa proporciona aos pacientes e sua famlia melhor entendimento e aceitao sobre os procedimentos e confiana na equipe multiprofissional, ensinando-os a adaptarem-se a esta nova realidade. Para a equipe de enfermagem, esta permite a atualizao dos seus conhecimentos e competncias tcnicas, garantindo qualidade e domnio das prticas a serem realizadas; consequentemente, transmite aos pacientes mais segurana e qualificao no tratamento hemodialtico e melhor qualidade de vida. Assim, o enfermeiro deve estabelecer estratgias adequadas e especficas ao paciente renal crnico, em hemodilise, de acordo com a necessidade de cada um, promovendo o cuidado e o restabelecimento deste. A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem um instrumento que favorece a identificao destas estratgias, devendo o enfermeiro conhecer e aplicar as fases do processo de enfermagem. 4.2 O paciente na sesso de hemodilise sofre alteraes mltiplas. Dos doze artigos, trs esto em consenso quanto ao fato de que o paciente, em hemodilise, sofre vrias alteraes fisiolgicas, psicolgicas e no seu estilo de vida, hbitos e costumes, conforme possvel verificar nas falas dos autores abaixo: A pessoa portadora de insuficincia renal crnica em programa de hemodilise convive com o fato de possuir uma doena incurvel, que a obriga a submeter-se a um tratamento doloroso, de longa durao e que geralmente provoca limitaes e alteraes de grande impacto que repercutem na sua vida e nas vidas de seus familiares e amigos14.

9 Devido s alteraes fisiolgicas, tornam-se necessrias mudanas de hbitos e costumes. O paciente renal crnico sofre mudanas nos hbitos alimentares e as restries impostas pela doena renal crnica ou pelo tratamento so sempre rigorosas e o grau de assimilao e de adeso ao tratamento sempre diversificado 15. A condio crnica e o tratamento hemodialtico so fontes de estresse e representam desvantagem por ocasionar problemas: isolamento social, perda do emprego, dependncia da Previdncia Social, parcial impossibilidade de locomoo e passeios, diminuio da atividade fsica, necessidade de adaptao perda da autonomia, alteraes da imagem corporal e ainda, um sentimento ambguo entre medo de viver e de morrer16. Percebe-se, nos estudos acima, que o tratamento em hemodilise considerado doloroso, provocando alteraes de grande impacto na vida do paciente e de seus familiares, levando-os a adotar diferentes hbitos de vida. Conclui-se que a sesso de hemodilise de fundamental importncia para o paciente renal crnico, propiciando uma melhor qualidade de vida. Nesse contexto, o papel do enfermeiro na sesso de hemodilise inclui orientao para a mudana de hbitos e costumes: adoo de uma dieta rigorosa, com diminuio de protenas, sdio e potssio; limitao vida profissional e atividade fsica e adeso s rotinas do tratamento. O fator psicolgico do paciente tambm prejudicado, pois se sente impossibilitado de realizar algumas aes, diminuindo sua auto-estima. Em consequncia, a famlia tem um papel essencial nesta fase de adaptao do paciente, que necessita de apoio e incentivo para no abandonar o tratamento. 4.3 As complicaes mais frequentes durante a hemodilise so a hipotenso e depresso. Dos doze artigos, trs esto em consenso quanto ao fato de que podem ocorrer vrias complicaes durante a hemodilise, e estas podem ser graves ou no, conforme possvel verificar nas falas dos autores abaixo: As complicaes que ocorrem durante a sesso de hemodilise podem ser eventuais, mas algumas so extremamente graves e fatais. As mais comuns so:

10 hipotenso, cibras, nuseas e vmitos, cefalia, dor torcica e dor lombar, prurido, febre e calafrios, sndrome do desequilbrio, embolia gasosa, hemlise, edema agudo de pulmo, arritmias, sndrome do primeiro uso, alteraes eletrolticas, morte sbita, hemorragia intracraniana e convulses17. A hipotenso a complicao mais frequente durante a hemodilise, sendo um reflexo primrio de grande quantidade de lquidos que removido do volume plasmtico durante uma sesso rotineira de dilise18. A depresso a complicao mais comum, e geralmente significa uma resposta a alguma perda real, ameaada e imaginria. Humor depressivo persistente, auto-imagem prejudicada e sentimentos pessimistas so algumas manifestaes psicolgicas. As queixas fisiolgicas incluem distrbio do sono, alteraes de apetite e peso, ressecamento da mucosa oral e constipao, e diminuio do interesse sexual 19. Percebe-se, nos estudos acima, que a hemodilise um procedimento relativamente seguro. Algumas condies, como idade, diabetes e o grau de aderncia do paciente ao tratamento, influenciam a frequncia e a gravidade das complicaes. O paciente pode sofrer complicaes psicolgicas; estas podem ser evitadas ou diminudas caso ele receba apoio e incentivo familiar e psicoterpico, e no seja excludo do convvio social, que possua antes de iniciar o tratamento. H tambm as complicaes fisiolgicas, a qual a mais comum a hipotenso arterial. Estas prejudicam a melhor adaptao do paciente ao tratamento, diminuindo a eficcia do procedimento. Nesse contexto, o papel do enfermeiro na hemodilise inclui apoio psicolgico e emocional para uma melhor adeso do paciente ao tratamento, e ateno s necessidades do paciente, prevenindo assim as possveis complicaes. 4.4 A interveno de enfermagem nas complicaes mais frequentes durante a sesso de hemodilise o diagnstico precoce. Dos doze artigos, dois descreve quanto ao fato de que a interveno de enfermagem de fundamental importncia nas complicaes durante a sesso de hemodilise, pois evita o agravamento e a evoluo destas, conforme possvel verificar nas falas dos autores abaixo:

11 A equipe de enfermagem tem uma importncia muito grande na observao contnua dos pacientes durante a sesso, podendo ajudar a salvar muitas vidas e evitar muitas complicaes ao fazer o diagnstico precoce de tais intercorrncias 17. A enfermagem o grupo profissional que mais participa diretamente de que envolve a hemodilise, incluindo a atuao na resoluo de possveis complicaes. A atuao do enfermeiro diante destas complicaes, desde a monitorizao do paciente, a deteco de anormalidades e a rpida interveno essencial para a garantia de um procedimento seguro e eficiente para o paciente 18. Percebe-se, nos estudos acima, que o enfermeiro, intervindo nas complicaes da hemodilise, colabora para melhor bem-estar do paciente, dando prioridade e ateno queixa deste, garantindo assim melhor qualidade de atendimento. Diante cada complicao, h uma interveno especfica da equipe a ser realizada, minimizando os sintomas do paciente e proporcionando uma boa readaptao imediata sesso. O papel do enfermeiro, nesse contexto, monitorar o paciente, principalmente a aferio da presso arterial, atender as solicitaes deste, observar condies anormais que evidenciam complicaes e intervir de forma imediata, possibilitando eficcia no tratamento e melhor garantia de vida. Fazer constantemente a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem coletando os dados, fazendo os diagnsticos de enfermagem, o plano assistencial e a evoluo do paciente. 5 Consideraes Finais O objetivo deste estudo foi identificar o papel do enfermeiro na sesso de hemodilise, bem como as complicaes mais frequentes, segundo a literatura. Aps a anlise desta, foram utilizados 12 artigos da SCIELO, publicados no perodo de 2000 a 2010, e um no ano de 1998, sendo todos de linguagem portuguesa. Os autores defendem que o enfermeiro tem um papel fundamental na hemodilise, pois ele que lida diretamente com o paciente durante toda a sesso, devendo prestar uma assistncia integral este. Dessa forma, juntamente com a educao continuada dos pacientes, este profissional realiza uma melhor preveno de agravos, minimizando

12 possveis intercorrncias e/ou intervindo rapidamente sobre elas, atravs do diagnstico precoce dessas complicaes, evitando evoluir para casos mais graves. Este estudo possibilitou identificar a importncia do enfermeiro no tratamento hemodialtico, tanto nas aes diretamente com as intercorrncias como na relao enfermeiro-paciente, onde as orientaes facilitam a adaptao deste ao novo hbito de vida, atravs do dilogo e da ateno que lhe so dados. 6 Referncias 1. Smeltzer Suzanne C, Bare Brenda G. Brunner & Suddath, tratado de enfermagem mdico-cirrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006. 2. Riella Miguel Carlos. Princpios de nefrologia e distrbios hidroeletrolticos. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. 3. D Anmeliese, Freschin MS, Cesarino CB. Implementao da sistematizao da assistncias de enfermagem: estudo de caso de acordo com a teoria de autocuidado de Orem. So Jos do Rio Preto SP FAMERP. Arquivo Cincia Sade 2008 Jan/mar 15(1). 4. Pedroso RS, Sbardelloto G. Qualidade de vida e suporte em pacientes renais crnicos: reviso terica. [serial online] FevJul 2008 [aproximadamente 04]. 5. Bol Notcias. Nmero de pacientes em dilise sobe 84% em 8 anos. Sociedade de Nefrologia do Estado de So Paulo [peridico online] 2009. Disponvel em: URL http://www.sonesp.org.br/site/?p=160. 6. Pietrovsk Vanusa, Dall'Agnol Clarice Maria. Situaes significativas no espaocontexto da hemodilise: o que dizem os usurios de um servio?. Rev. bras. enferm. [peridico na Internet]. 2006 Out [citado 2010 Maio 22] ; 59(5): 630635. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003471672006000500007&lng=pt. doi: 10.1590/S0034-71672006000500007. 7. Cesarino Claudia Bernardi, Casagrande Lisete Diniz Ribas. Paciente com insuficincia renal crnica em tratamento hemodialtico: atividade educativa do enfermeiro. Rev. Latino-Am. Enfermagem [peridico na Internet]. 1998 Out [citado 2010 Maio 19] ; 6(4): 31-40. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010411691998000400005&lng=pt. doi: 10.1590/S0104-11691998000400005. 8. Oliveira Sandra Mara de, Ribeiro Rita de Cssia Hel Mendona, Ribeiro Daniele Fvaro, Lima Lidmara Copoono Erdosi Quintino de, Pinto Maria Helena, Poletti Nadia Antonia Aparecida. Elaborao de um instrumento da assistncia de enfermagem na unidade de hemodilise. Acta paul. enferm. [peridico na Internet]. 2008 [citado 2010 Maio 19] ; 21(spe): 169-173. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010321002008000500006&lng=pt. doi: 10.1590/S0103-21002008000500006. 9. Cervo Amado L., Bervian Pedro A., Silva Roberto da. Metodologia Cientfica. 6 ed. So Paulo: Pearson; 2006. 10.Minayo Maria Ceclia de Souza, org. Pesquisa Sozial: teoria, mtodo e criatividade. Petrpolis: Vozes; 1994.

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