DIAGNSTICO DIFERENCIAL

No h um teste laboratorial inquestionvel que identifique a doena de Alzheimer. O mtodo de aproximao diagnstica feito por excluso de outras condies possveis. Estas condies incluem as demncias tratveis e as potencialmente reversveis como depresso, hipotireoidismo, reao adversa a drogas, deficincias vitamnicas, hematoma sub-dural, hidrocefalia de presso normal etc.

Toda pessoa com possvel doena de Alzheimer deve ser submetida minuciosa investigao, com entrevista detalhada, exame fsico, avaliao cognitiva breve, anlises laboratoriais, tomografia computadorizada do crnio, eletrocardiograma e RX de trax. De acordo com os dados clnicos, a investigao complementada com eletroencefalograma, avaliao neuropsicolgica completa etc. Inclui-se o estudo morfofuncional do crebro e em particular do hipocampo por ressonncia nuclear magntica, tomografia por emisso de psitrons e por fton nico, recursos sofisticados de alto custo e de disponibilidade restrita. A ressonncia nuclear magntica funcional ainda est em fase de pesquisa e seu uso parece ser promissor. A bipsia cerebral procedimento de exceo raramente indicado. Infelizmente, devido ao fato de a doena de Alzheimer ser um diagnstico de excluso, ao se afastarem eventuais outras causas de demncia, a necrpsia o nico mtodo, alm da bipsia cerebral, a conduzir a confirmao diagnstica definitiva. O diagnstico diferencial feito especialmente com as demncias potencialmente reversveis.

DEPRESSO (PSEUDODEMNCIA)
A depresso o estado psiquitrico mais comum que pode se apresentar sob a forma de demncia. O termo pseudodemncia indica que pacientes portadores de doena depressiva podem apresentar quadro demencial. Esses pacientes quando convenientemente tratados, respondem surpreendentemente bem, chegando freqentemente remisso completa do quadro demencial. sabido que existem muitos pacientes com doena de Alzheimer que apresentam depresso secundria associada.

O diagnstico diferencial difcil e os testes neuropsicolgicos so necessrios para se estabelecer o diagnstico correto. Os antecedentes de depresso e o uso de tranqilizantes maiores no passado reforam a necessidade de se afastar uma possvel pseudodemncia.

Depresso
DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4 edio). Humor deprimido: sentir-se deprimido a maior parte do tempo; Anedonia: interesse diminudo ou perda de prazer para realizar as atividades de rotina; Autodepreciao, sensao de inutilidade ou culpa excessiva; Dificuldade de concentrao; Fadiga ou perda de energia; Distrbios do sono: insnia ou hipersonia praticamente dirias; Problemas psicomotores: agitao ou retardo psicomotor; Perda ou ganho acentuado de peso, na ausncia de controle alimentar; Idias recorrentes de morte ou suicdio. De acordo com o nmero de itens respondidos afirmativamente, o estado depressivo pode ser classificado em trs grupos: 1) Depresso menor: 2 a 4 sintomas por duas ou mais semanas, incluindo estado deprimido ou anedonia; 2) Distimia: 3 ou 4 sintomas, incluindo estado deprimido, durante dois anos, no mnimo; 3) Depresso maior: 5 ou mais sintomas por duas semanas ou mais, incluindo estado deprimido ou anedonia. Os sintomas da depresso interferem drasticamente com a qualidade de vida e esto associados a altos custos sociais: perda de dias no trabalho, atendimento mdico, medicamentos e suicdio. Pelo menos 60% das pessoas que se suicidam apresentam sintomas caractersticos da doena.

Embora possa comear em qualquer idade, a maioria dos casos tem seu incio entre os 20 e os 40 anos. Tipicamente, os sintomas se desenvolvem no decorrer de dias ou semanas e, se no forem tratados, podem durar de seis meses a dois anos. Passado esse perodo, a maioria dos pacientes retorna vida normal. No entanto, em 25% das vezes a doena se torna crnica. A Escala de Depresso Geritrica de Yesavage (1983), um instrumento valioso que pode ser aplicado no prprio consultrio.

ESCALA DE DEPRESSO GERITRICA

Voc est satisfeito com sua vida? Abandonou muitos de seus interesses e atividades? Sente que a sua vida est Vazia? Sente-se freqentemente Aborrecido? Voc tem f no futuro? Tem pensamentos negativos? Na maioria do tempo est de bom humor? Tem medo de que algo de mal v lhe acontecer? Sente-se feliz na maioria do tempo? Sente-se freqentemente adoentado, s? Sente-se freqentemente intraquilo? Prefere ficar em casa a sair? Preocupa-se muito com o futuro? Tem mais problema de memria que os outros? Acha bom estar vivo? Fica freqentemente triste? Sente-se intil? Preocupa-se muito com o passado? Acha a vida interessante? Para voc difcil comear novos projetos? Sente-se cheio de energia? Sente-se sem esperana? Acha que os outros tm mais sorte que voc? Preocupa-se com coisas sem importncia? Sente freqentemente vontade de chorar? difcil para voc concentrar-se? Sente-se bem ao despertar? Prefere evitar as reunies sociais? fcil para voc tomar decises?

( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim

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O seu raciocnio est claro como antigamente?

( ) Sim

( ) No

Conte 1 ponto para cada resposta depressiva

0-10 normal 11-20 depresso mdia 21-30 depresso moderada/severa. Algumas caractersticas permitem que se suspeite mais de demncia ou de depresso.

Um estudo, sobre diagnstico diferencial das demncias, mostrou dados interessantes com respeito depresso, dado esse passvel de ser obtido na anamnese. Quando o paciente queixa-se de perda de memria e toma iniciativa de procurar ajuda mdica, existe maior possibilidade de estarmos diante de um quadro de depresso. Por outro lado, quando so amigos ou familiares que marcam a consulta, a possibilidade de ser uma doena neurodegenerativa maior. Outro fato observado com freqncia no consultrio que o paciente com doena de Alzheimer, especialmente nas fases iniciais, se esfora para mostrar um bom desempenho nos testes de avaliao cognitiva, enquanto que os portadores de depresso desistem rapidamente. Os pacientes com doena de Alzheimer quando submetidos a testes cognitivos podem reagir utilizando subterfgios para tentar ocultar suas dificuldades. Podem por exemplo questionar o mdico com perguntas do tipo: o Sr. acha que sou criana para ficar fazendo isso? Ah Doutor essa conta brincadeira de criana, saiba que fui a primeira aluna da minha classe em matemtica....etc. Um outro dado passvel de ser obtido durante a anamnese o chamado sinal de virar a cabea. Quando perguntado, por exemplo, quantos filhos tm, os pacientes com DA automaticamente viram a cabea em direo ao acompanhante e lhes dirigem a mesma pergunta. Em face da dificuldade diagnstica, existem autores que propem que pacientes diagnosticados com doena de Alzheimer devam receber uma teraputica de prova com antidepressivos, para, de acordo com a resposta teraputica, excluir ou confirmar a possibilidade de pseudodemncia.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Delirium ATENO Dificuldade em Demncia Depresso Distrai-se Sem

manter

com facilidade

mudanas, apresenta falta de interesse Sem mudanas Geralmente Deprimido, Ansioso Rpido, semanas Declnio Rpido

NVEL DE CONSCINCIA HUMOR INCIO CURSO

Alterado.Diminudo Sem mudanas Normalmente abrupto Flutuante

Sem mudanas Geralmente Deprimido, Ansioso Lento, Gradual Declnio Progressivo

PENSAMENTO

Desorganizado, Lento

Capacidade de julgamento prejudicada. Negativos, Possvel Embotados afasia, agnosia e apraxia Prejuzo progressivo da recente at a de longo prazo. Dificuldade de Aprendizado

MEMRIA

Recente normalmente preservada

Queixa de prejuzo maior que a realidade

MUDANAS NA PERCEPO

Iluses. Iluses. Alucinaes visuais Possveis e tteis. alucinaes Alterada. Acentuao do perfil negativo anterior Sem alteraes importantes. Pode apresentar irritao por cansao ou sono.

Nenhuma

PERSONALIDADE Sem alteraes

Irritadio

CICLO SONOVIGLIA

Marcadamente alterado

Alterado. Insnia. Acorda com freqncia. Piora pela manh.

ATIVIDADE PISCOMOTORA

Agitao. Inquietude

Vagncia com ansiedade Diminuda quando necessita de algo

INTOXICAO POR DROGAS

O idoso costuma apresentar vrias doenas concomitantemente. Esse fato, denominado polipatologia, leva-o a ser vtima da chamada polifarmcia, recebendo vrios medicamentos ao mesmo tempo. Alm da toxidade isolada de certas drogas, existe o fenmeno da in terao medicamentosa, onde a combinao de drogas pode resultar no aumento da ao de uma droga e conseqentemente de sua toxidade. A interao tambm pode ser responsvel pela diminuio ou at mesmo pela anulao da ao farmacolgica de certos medicamentos. Alm dos fatores interativos entre drogas, o organismo do idoso apresenta caractersticas diferenciadas, determinando desta maneira que todas as drogas prescritas sejam adequadas e ajustadas criteriosamente. Entre as drogas que costumam causar essas alteraes esto os neurolpticos, diurticos, cardiotnicos, antibiticos e hipotensores. Toda confuso mental, especialmente o delirium em paciente idoso que, por fora de suas patologias estejam recebendo drogas, deve ser cuidadosamente avaliada, para afastar a hiptese de intoxicao medicamentosa. A simples retirada da droga em questo pode reverter o quadro demencial.

ALTERAES METABLICAS E HIDROELETROLTICAS

As alteraes do metabolismo podem acarretar ou acentuar quadros demenciais, com confuso mental, delirium e distrbios de ordem comportamental.

O idoso um indivduo subidratado por definio. A porcentagem de gua corporal total diminui com o envelhecimento. Se levarmos em conta o grau de interao que o paciente mantm com o meio ambiente, verificaremos que existe a possibilidade de estarmos diante de uma pessoa incapaz de servir-se de lquidos normalmente. As limitaes na locomoo e a apatia contribuem significativamente e devem ser lembradas. O estmulo da sede tambm costuma estar diminudo, agravando ainda mais determinadas situaes. Por outro lado, sabemos que as chamadas perdas insensveis pelo aparelho respiratrio, somados ao volume urinrio e fezes representam uma perda diria de 1800 a 2000 ml em repouso. Encontra-se assim uma somatria de fatores que propiciam e facilitam a desidratao. Se a tudo isso adicionarmos ainda a possibilidade de este paciente estar usando alguma droga diurtica, estaremos sem dvida frente a um paciente de alto risco para importantes estados de desidratao. O uso de determinados diurticos, especialmente os utilizados em tratamento de

insuficincia cardaca congestiva, como no caso da furosemida, pode levar a depleo de potssio, alterar o equilbrio de sdio ou ambos, determinando estados confusionais. As obstrues urinrias, como por exemplo devidas ao aumento de volume prosttico, com reteno de urina e insuficincia renal , tambm podem ser responsveis por quadros de confuso mental. A hiperglicemia e a hipoglicemia tambm so responsveis por alteraes psquicas. Pacientes diabticos, em uso de insulina ou hipoglicemiantes orais podem apresentar quadros de hipoglicemia seguidos de confuso mental. Dentre as doenas endcrinas, o hipotireoidismo por ser uma doena relativamente comum deve ser investigada, pois sendo usualmente desprovida de sintomatologia exuberante, causa freqente de estados confusionais e de sintomas depressivos. O hipertireoidismo especialmente em sua forma chamada aptica ou apattica, tambm pode desencadear quadros demenciais, devendo ser lembrado.

INFECES
Normalmente ocasionam quadros confusionais, de carter agudo. A tuberculose e a endocardite subaguda podem ocasionar quadros demenciais. Dentre as infeces crnicas a neurosfilis pode ser responsvel pelo quadro demencial. A AIDS, em franco crescimento em sua freqncia na faixa etria geritrica, pode ser a causa da demncia.

CARDIOVASCULARES
A insuficincia cardaca e as arritmias podem causar quadros confusionais e demenciais.

VISO E AUDIO
O comprometimento dos rgos do sentido pode perfeitamente ser o responsvel por alteraes de comportamento, orientao etc.

DEFICINCIAS NUTRICIONAIS
A deficincia de vitamina B12, cido flico e niacina (cido nicotnico ou vitamina B3), deve ser investigada por ser causa freqente de quadros demenciais reversveis, especialmente em alcolatras (sndrome de Wernicke-Korsakov), que se caracteriza por amnsia e confabulao secundrias ao lcool, por deficincia de tiamina (vitamina B1).

OUTRAS CAUSAS
Estados de estresse ambiental, isolamento, hospitalizao, grandes cirurgias, intoxicao qumica por arsnio, chumbo ou mercrio, monxido de carbono, hipotermia, doenas crnicas pulmonares com hipxia, carcinomatose, anemia e alcoolismo podem estar envolvidos nos distrbios de ordem comportamental. A hidrocefalia de presso normal tambm deve ser excluda a partir de seu quadro clnico clssico: demncia, distrbios na marcha e incontinncia urinria.

DEMNCIAS POR MLTIPLOS INFARTOS

Quando se estabelece o diagnstico de demncia, o escore isqumico de Hachinski colabora para diferenciar se a demncia de origem vascular ou no. Pontuaes superiores a 7 indicam maior probabilidade quanto etiologia vascular e as menores de 4 apontam para demncias degenerativas como a doena de Alzheimer. De acordo com o prprio autor, a Escala Isqumica de Hachinski atualmente tem sua utilidade limitada a servios onde os mtodos de imagem so no disponveis. Pontuao Isqumica de Hachinski Inicio brusco Evoluo lenta Curso flutuante Confuso noturna Relativa conservao de personalidade Depresso Queixas somticas Labilidade emocional Histria de hipertenso arterial AVC prvio Evidncia de aterosclerose associada Sintomas neurolgicos focais Sinais neurolgicos focais 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2