Vacuna contra la rabia

La rabia es la zoonosis viral conocida ms antigua, cuya importancia radica en una letalidad cercana al 100%. El virus es una sola cadena de RNA, pertenece a la familia Rhabdoviridae , gnero Lyssavirus tipo 1, tiene forma de bala y mide de 130 a 240 por 65 a 80 nm; su envoltura est constituida por una capa de lpidos cuya superficie contiene cinco protenas estructurales: la G (glico protena) que alterna con protenas M1 y M2 (protenas matriz); en la nucleocpside se encuentran las pro tenas N (nucleoprotena), NS (nucleocpside) y L (transcriptasa). La glicoprotena es el mayor componente antignico, responsable de la forma cin de anticuerpos neutralizantes que son los que confieren inmunidad; sin embargo, es posible que participen otros mecanismos en la proteccin contra la enfermedad. La rabia se transmite a travs de mordedura o contacto directo de mucosas o heridas con saliva del animal infectado; tambin se ha documen tado su adquisicin a travs de trasplante corneal de donador muerto in fectado por rabia y no diagnosticado, o por aerosol en cuevas contaminadas con guano de murcilagos y en personal de laboratorio; no obstante que no se ha documentado su transmisin por mordedura de humano a humano, el virus se ha aislado de la saliva de los pacientes con rabia. Este virus tambin se ha identificado en sangre, leche y orina; no se ha documentado transmisin transplacentaria. En el Instituto Nacional de Pediatra de la ciudad de Mxico, en el 30% de los pacientes con rabia no se documenta la probable fuente de infeccin. El virus se excreta en el animal infectado durante cinco das previos a las manifestaciones clnicas, aunque en el modelo experimental este periodo puede prolongarse hasta por 14 das antes de la aparicin de la enfermedad. El periodo de incubacin vara de cinco das a un ao, con un promedio de 20 das. Existe alguna evidencia de replicacin local del virus en las clulas musculares en el sitio de la herida; sin embargo, es posible que el virus se disemine al sistema nervioso central sin previa replicacin viral, a travs de los axones, hasta el encfalo,a una velocidad de 3 mm/h (en el modelo animal), con replicacinexclusivamente en el tejido neuronal. La rabia se manifiesta por un periodo prodrmico que dura de dos a diez das con signos y sintomas inespecficos comocansancio, cefalea, fiebre, anorexia, nusea, vmito y parestesias en el sitio de la herida, seguidas de dificultad para la deglu cin, hidrofobia entre el 17 y 50%de los casos, desorientacin, alucinaciones visuales u olfatorias, crisis convulsivas focales o generalizadas, periodos de excitabilidad y aerofobia. En el 20% de los casos aproximadamente la rabia puede manifestarse como una parlisis flcida; estas manifestaciones clnicas son

seguidas por un periodo de coma y eventualmente el fallecimiento en la gran mayora de los casos. No existe en la actualidad tratamiento especfico para los pacientes con rabia; existen reportes aislados de sobrevida con medidas de cuidados intensivos, por lo que esta enfermedad se considera generalmente fatal. EPIDEMIOLOGA La rabia es un padecimiento de distribucin universal a excepcin de Aus tralia, que afecta tanto a animales domsticos como salvajes. En pases menos industrializados, la exposicin a animales domsticos (perro y gato) constituyen la mayor fuente de la rabia humana, a diferencia de pases como EEUU en donde los animales salvajes (incluyendo murcilagos) cons tituyen el reservorio de rabia ms importante.
El virus se excreta en el animal infectado durante cinco das previos a las manifestaciones clnicas.

En Mxico, la rabia humana y canina representan un problema de salud pblica. El Compendio Estadstico de Morbilidad de la SSA reporta una tasa de 0.03/100 000 habitantes, para 1994. MEDIDAS DE CONTROL POST- EXPOSICIN

1. Aseo local de la herida con agua y jabn; posteriormente se puede em plear cloruro de benzalconio al 1%, soluciones yodadas al 5% o alcohol del 40 al 70%. 2. La sutura de la herida debe diferirse; en caso contrario, deber infiltrarse la herida con gammaglobulina humana antirrbica o suero. 3. La administracin de antibiticos y toxoide tetnico debe valorarse en cada caso particular. 4. Inmunoprofilaxia. Suero hiperinmune o gammaglobulina y vacuna antirrbica. Control del animal sospechoso 1. El animal (perro o gato) debe ser capturado y mantenido en observa cin por un veterinario durante los prximos diez das.

2. En caso de que el animal sea sacrificado debe tenerse especial cuida do con la preservacin adecuada del cerebro, con la finalidad de po der establecer el diagnstico definitivo de rabia. INMUNIZACIN PASIVA Suero hiperinmune antirrbico. Se ob tiene de caballos hiperinmunizados; contiene 299 UI/ml de anticuerpos neutralizantes. La dosis recomendada es de 40 UI/kg, la mitad se infiltra en la herida y el resto por va intramuscular. Se utiliza slo cuando no esta disponi ble la gammaglobulina hiperinmune, previa desensibilizacin, ya que su aplicacin puede asociarse a choque anafilctico y a enfermedad del suero, esta ltima en un 15% en nios y hasta en un 50% en adultos . Gammaglobulina humana antirrbica.Se obtiene a partir del plasma de donadores hiperinmunizados, contiene 150 UI/ml de anticuerpos neutrali zantes.La dosis recomendada es de 20 UI/kg, la mitad debe ser infiltrada en la herida y el resto por va intramuscular. Se encuentra disponible en frascos de 2 ml (300 UI) o de 10 ml (1500 UI). Precauciones 1. No se debe exceder la dosis indicada por su posible interferencia con la produccin de anticuerpos inducidos por vacuna. 2. No debe aplicarse en el mismo sitio que la vacuna, ni en la misma jeringa. 3. No se recomienda en individuos previamente inmunizados con va cuna de clulas diploides. Tanto el suero como la gammaglobulina proporcionan una protec cin inmediata, con duracin de aproxi madamente 21 das. INMUNIZACIN ACTIVA Tipos de vacuna 1. Vacuna de cerebro de ratn lactante tipo Fuenzalida. Fue introducida en 1956. Se prepara a partir de cultivo de virus de la rabia inactivados con luz ultravioleta
El animal (perro o gato) debe ser capturado y mantenido en observacin por un veterinario durante los prximos diez das.

en cerebro de ratones re cin nacidos. Es muy inmunognica. 85 Se recomienda una dosis diaria por 14 das de 0.5 ml en nios menores de tres aos y 1.0 ml para adultos, por va subcutnea, en la regin periumbilical o interescapulovertebral. En caso de heridas extensas se recomienda continuar la vacunacin hasta por 21 das. Las reacciones secundarias generalmente son locales, como dolor, eritema e induracin en el sitio de la aplicacin, que se presentan hasta en el 20% de los casos y generalmente al final de la inmunizacin. Se calcula que 1 por cada 8000 receptores de vacuna, pueden presentar alguna complicacin neurolgica como encefalitis, mielitis transversa, neuropata perifrica y neuritis. Las complicaciones estn en relacin directa con el nmero de dosis de vacuna y la edad del paciente. En caso de presentarse cualquiera de estas reacciones adversas debe suspenderse este tipo de vacuna y continuar con la de clulas diploides con el esquema sealado en el cuadro 13. Se pueden utilizar esteroides en el manejo de las reacciones severas, que pongan en peligro la vida del paciente. 2. Vacuna de embrin de pato. Se obtiene a partir de cultivo de virus de la rabia en embriones de pato inactivados con beta-propionolactona; aunque produce menos reacciones adversas que la vacuna de cerebro de ratn es menos inmunognica, por lo que se dej de utilizar desde 1982. Las complicaciones neurolgicas asociadas a la vacuna se han correlacionado a la inadecuada inactivacin del virus y en las vacunas iniciales a la presencia de tejido neuronal. 3. Vacunas de clulas diploides humanas (VCDH). Son desarrolladas en clulas diploides humanas; existen dos tipos de stas: la WI-38 inactivada en tri-n-butilfosfato86 y la MRC-5 inactivada en propionolactona y desarrollada en fibroblastos humanos. Otras vacunas de virus inactivados, han sido desarro lladas en clulas diploides pulmonares de feto de mono Rhesus adsorbidas (VRA).87 A partir de 1976 estas vacu nas han sido utilizadas en humanos para profilaxia de rabia pre y post-exposicin en todo el mundo.
Cuadro 13. Esquema de vacunacin en pacientes que ya recibieron dosis de vacuna Fuenzalida Dosis de vacuna Fuenzalida 1-3 4-7 8 o ms Dosis de vacuna de clulas diploides (das) 0-3-7-14-28 0-7-14-28 0-7-14

La dosis de estas vacunas es de l.0 ml intramuscular en el rea deltoidea y en los lactantes en la regin anterolateral superior del muslo en los das 0,3,7,14 y 28. En algunos pases de Europa se recomienda una sexta dosis. Las reacciones adversas son menos frecuentes y graves que con las vacunas previas; principal mente en nios, se reportan efectos locales como prurito, eritema, dolor y edema en el sitio de la aplicacin en el 25% de los vacunados, y reacciones sistmicas como cefalea, nuseas, mareo, dolor abdominal y mialgias en el 20% de los casos aproximadamente. Se han descrito casos de sndrome de Guillain Barr, con recupe racin completa, enfermedad similar a la de complejos inmunes con urticaria, angioedema, artralgias o artritis en aproximadamente el 7% de pacientes adultos con antecedente de vacunacin previa. Estas vacunas son estables a temperaturas de 37C durante un mes y al menos por tres aos y medio a temperaturas entre 2 y 8C . 4. Vacunas elaboradas con tcnicas de biologa molecular. En estas vacunas recombinantes el genoma que codifica para las glicoprotenas se ha insertado en el virus vacunal. Ensayos prelimi nares en el modelo animal sugieren que estas vacunas estimulan una exce lente respuesta inmune. Mediante la ingenieria gentica se ha inducido la produccin de glicoprotenas del Rhabdovirus en Escherichia coli.88 Los ttulos de anticuerpos disminuyen en forma progresiva y despus de los dos aos postvacunacin el individuo no tiene ttulos protectores (0.5 UI), por lo que en individuos reexpuestos se recomiendan dos dosis con tres das de diferencia. Indicaciones de inmunoprofilaxia post-exposicin La inmunizacin en el personal mdico debe estar limitada a aquellos individuos que han sido mordidos por enfermos de rabia o que presenten lesiones en mucosas o heridas que han sido expuestas a saliva, LCR o tejido cerebral de individuos infectados (Cuadro 14). El comit de expertos en rabia de la Organizacion Mundial de la Salud (OMS) ha documentado una eficacia mayor en la prevencin de la rabia con el uso de suero antirrbico y vacuna. Habel y Kaprowski obtuvieron resultados superiores en aque llos animales expuestos al virus de la rabia tratados con suero y vacuna en comparacin con los que recibieron unicamente vacuna; posteriormente en ensayos de campo en Irn, se encontr que la mortalidad por rabia en individuos

vacunados fue del 12% en comparacin con el 1.5% en individuos que recibieron suero y vacuna. Indicaciones de vacuna pre-exposicin Veterinarios, manejadores de animales o personal de laboratorio expues tos al virus de la rabia, deben recibir tres dosis de vacuna a los 0, 7 y 28 das, con determinacin de anticuerpos sricos cada 6 meses a 2 aos depen diendo del tipo de exposicin. Control de la rabia Todo animal domstico (perro, gato) debe ser vacunado contra la rabia.
Cuadro 14. Esquema de inmunoprofilaxia

Estado del animal independientemente del antecedente de vacunacin

Naturaleza del contacto 1. Contacto sin lesin 2. Sin contacto 3. Lamedura de piel, araazo, mordedura leve en partes cubiertas (tronco o extremidades) Al momento de 10 das* Tx** la exposicin Sano Ninguno Ninguno Probablemente Sano Se inicia Tx y se rabioso suspende si el animal est sano

Se contina la vacunacin y se inicia Rabioso suero o gammaglobulina 4. Lamedura de las mucosas, mordedura grave (mltiples o situadas en cara, cabeza, cuello o dedos) Se inicia suero o gammaglobulina y vacuna Se suspende vacuna

Con o probable rabia

Sano *El animal debe ser observado por un veterinario. ** Tx: Tratamiento.

S no se captura o conoce al animal el individuo debe recibir esquema completo de vacunacin.

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