Kinesiologa. Universidad de chile.

Fracturas de codo.

Interna: Karina Monrroy M. Guas: Marcela Antnez. Matas Osorio. Lugar Instituto Traumatolgico. Fecha: 13 Octubre 2006.

ndice.

ndice.......................................................................................................................................3 Introduccin............................................................................................................................4 Evaluacin del codo. ..........................................................................................................5 Generalidades de rehabilitacin del codo. ..............................................................................7 Fracturas de codo..................................................................................................................11 Fracturas de hmero distal................................................................................................11 Fracturas de cabeza de radio.............................................................................................24 Fractura de olcranon........................................................................................................33 Fracturas de coronoides.....................................................................................................41 Bibliografa...........................................................................................................................41

Introduccin.
El uso de la extremidad superior depende en gran parte de una articulacin del codo funcional. El codo, una articulacin compleja, sirve como enlace en el sistema de brazos de palanca que coloca la mano en posicin, como fulcro de la palanca del antebrazo, y como articulacin que soporta cargas. Para las actividades diarias, recreativas y profesionales son necesarias movilidad y estabilidad en la articulacin del codo. La prdida de funcionalidad del codo puede comprometer la independencia individual y no slo por el dao en codo en s, si no que, adems, est articulacin presenta estructuras, que de daarse, pueden significar un importante dao en la irrigacin, sensibilidad y movimiento de la mano.

Anatoma.

El codo se describe como una articulacin Trocogimglinoide, es decir, que posee 2 grados de libertad: Flexin-extensin y prono-supinacin. La articulacin del codo esta compuesta a su vez por 3 articulaciones: la Humerocubital la Humerorradial y la Radiocubital proximal. Hmero: Los componentes articulares incluyen la trclea y cndilo en las caras medial y lateral, respectivamente. Proximalmente a la trclea la prominente epitroclea sirve de punto de insercin al ligamento colateral cubital y al grupo de msculos flexores-pronadores. Lateralmente, el epicndilo esta localizado inmediatamente encima del cndilo humeral, es mucho menos prominente que la epitroclea. El ligamento colateral radial y el grupo muscular supinador-extensor se originan en la superficie del epicndilo. En la cara anterior, la fosa radial y coronoide son asientos de la cabeza radial y la apfisis coronoides durante la flexin. En la cara posterior, la fosa olecraniana recibe el olcranon. La diferencia de tamao entre las columnas supracondileas medial y lateral explica la vulnerabilidad de la columna medial, lo cual la hace ms propensa a fracturarse ante los traumatismos y algunas intervenciones. Radio: La extremidad proximal del radio incluye la cabeza radial, la que articula con el cndilo humeral y tiene una forma cilndrica con una depresin central para ste. La cabeza se asegura al cubito mediante el ligamento anular. Distal a la cabeza radial el hueso se estrecha formando el cuello radial. La tuberosidad bicipital o radial marca el final del cuello. Cbito: la mayor articulacin del codo, la que es responsable de la estabilidad intrnseca. La extremidad proximal del cubito est compuesta por la

cavidad sigmoidea mayor que se articula con la trclea del hmero. La superficie cortical de la superficie cortical de la apfisis coronoides sirve como punto de insercin al msculo braquial anterior y a la cuerda oblicua.

Evaluacin del codo.

Historia. Es esencial una historia precisa para poder identificar la naturaleza del problema. El dolor es el sntoma ms comn, debe tenerse en cuenta la localizacin e intensidad, tambin debe observarse aumento de volumen, presencia de abrasiones, contusiones o heridas en la zona; y el compromiso funcional experimentado. Adems, el mecanismo por el cual se produjo la lesin conducirn hacia el tipo de lesin que se produjo. Inspeccin. Por la superficialidad de la estructura articular, puede detectarse cualquier alteracin apreciable de la anatoma sea. A observar: Alineamiento axial. En comparacin a la extremidad contralateral, observar deformaciones en varo o valgo. Borde lateral: el relleno completo del receso inferior la condilo lateral es sugestivo de aumento de volumen del lquido sinovial o una patologa de la cabeza radial, con una fractura o luxacin. Borde posterior: un olcranon prominente indica una subluxacin posterior o migracin del antebrazo sobre el brazo. Si se acompaa con dficit de extensin se debe sospechar ruptura del tendn del trceps. Borde medial: la prominencia de la epitroclea es evidente. Articulaciones asociadas: la exploracin del codo no es completa sin una revisin de la columna cervical y los otros componentes de la extremidad superior. En el caso de las fracturas es de especial importancia la articulacin radiocubital distal, la mueca y la mano. Palpacin. La inspeccin y palpacin del epicndilo, epitroclea y la punta del olcranon forma un triangulo equiltero cuando el codo est flexionado. De esta manera pueden valorarse fracturas, pseudoartrosis, luxaciones irreductibles o anomalas de crecimiento que afectan a la parte distal del hmero, palpacin de los tejidos blandos se hace importante para medir las consecuencias de la fractura y la inmovilizacin. Borde lateral: la regin lateral supracondilar, (columna lateral) es fcilmente palpable. El examen de la cabeza radial se hace fcilmente siempre que no est alterada la articulacin. Una disrupcin del codo es ms fcil por palpacin sobre el borde lateral de la cabeza radial o sobre

el receso posterior localizado justo entre la cabeza radial y el margen lateral del olcranon. Borde medial: el ligamento colateral medial tiene su origen un poco anterior e inferior a la epitroclea y se abre en abanico insertndose a lo largo de la fosa sigmoidea mayor. Se puede palpar haciendo movimientos suaves con el codo 30 y 60 de flexin. Borde posterior: se busca el olcranon y la fosa olecraniana en flexin. Borde anterior: el tendn del bceps es fcilmente palpable con el supinacin contrarresistencia. Movimiento. El codo es una articulacin, que por sus caractersticas de congruencia y de la cpsula articular, es propensa a la rigidez postraumtica, por lo que la valoracin del rango de movimiento es la parte ms importante del examen fsico. El nfasis se sita en la importancia de la prdida de extensin completa, ya que este es el primer plano de movimiento que normalmente se altera y el ltimo en recuperarse con los problemas intrnsecos de la articulacin del codo. Fuerza. Slo se puede efectuar grandes estimaciones de la fuerza en la exploracin clnica. Los test de fuerzas para flexin, extensin, pronacin y supinacin se realizan contrarresistencia. La extremidad dominante tiene 5%-10% ms fuerza que el lado no dominante, y las mujeres poseen 50% de la fuerza de los hombres. Inestabilidad. El codo presenta una estabilidad intrnseca conseguida por las superficies articulares. Sin embargo cuando el cartlago articular es destruido, o extrado, como en la reseccin de la cabeza radial, la inestabilidad de los ligamentos colaterales puede determinarse por la aplicaron de fuerzas en varo o valgo. Evaluacin funcional del codo. Movimiento funcional. Para la mayora de las actividades no es necesario ni se utiliza el movimiento completo potencial del codo. La prdida de la flexin terminal es ms inestabilizaste que el mismo grado de prdida de extensin terminal. Los rangos de codo corresponden a: Movimiento Flexin. Extensin. Supinacin. Pronacin. Normal 135 0-5 90 90 Funcional. 0-90 -20 - 30 50 50

El movimiento de la articulacin del codo necesario para desarrollar las actividades diarias se mide realmente por la estabilidad y alcance de la mano.

La posicin ptima de artrodesis del codo para poder realizar las actividades de la vida diaria de ha aceptado en 90. Esta posicin ptima debe asociarse con mnima cantidad de movimiento compensadora del hombro. ndice de actuacin. La evaluacin funcional del codo, en la actualidad, se realiza por sistemas de clasificacin que consideran tanto la funcin objetiva como los hallazgos subjetivos. Se han desarrollado a partir de la necesidad de valorar la efectividad de la artroplasta total del codo, sin embrago, actualmente se utiliza para distintos mtodos de reconstruccin. El sistema normalmente empleado se denomina Mayo Elbow Performance Score (MEPS). Funcin. Dolor. Puntos. 45 Definicin. (Puntos). Ninguno (45) Leve (30). Moderado (15) Severo (0) Arco > 100 (20) Arco 50-100 (15) Arco < 50 (5) Estable (10). Moderada estabilidad (5). Gran inestabilidad (0). Peinarse (5) Comer (5). Asearse (5). Vestirse (5). Calzarse (5).

Movimiento Estabilidad. Funcin.

20 10 25

Total 100 Clasificacin: excelente >90; bueno 75-89; regular 60-74; pobre <60.

Generalidades de rehabilitacin del codo.

Si bien, en cada tipo de fractura se revisa lo referente a rehabilitacin, hay puntos en comn en los que se debe enfatizar ya que pueden influir en el plan de rehabilitacin. Esta peculiar articulacin, tienen un alto grado de congruencia que, sumado a la reaccin capsular a traumas, justifican su dificultad para conseguir una funcin normal despus de una lesin o intervencin quirrgica. Las fases de rehabilitacin incluyen el control de la respuesta inflamatoria, promover la curacin y restaurar la funcin.

Control de la inflamacin y el dolor. Se debe tener en cuenta que la rehabilitacin comienza esencialmente en el momento de la lesin. Si puede minimizar la fase inflamatoria del proceso de curacin incluyendo el dolor, se lograr una rehabilitacin ms completa y rpida. El esquema que se ha probado como vlido es el llamado PRICEM, es decir: P: Proteccin(que no es igual a inmovilizacin o inutilidad del segmento). R: Reposo. (que no es igual a inmovilizacin o inutilidad del segmento) I: HIelo. C: Compresin. E: Elevacin. M: Medicamentacin. Facilitar la curacin. El alivio del dolor con el uso de medicamentos no debe ser interpretado como una ayuda a este proceso. El bienestar del paciente no es, por lo tanto, un indicador especfico de cura biolgica. Entre los elementos que pueden ayuda en este proceso se cuenta: Ejercicio precoz de las reas no lesionadas : los hechos observados incluyen la mejora clara de la circulacin local, el mantenimiento de la fuerza y la complance de tejido, reduccin del edema o extravasacin de fluido y resolucin de los hematomas. Ejercicio de proteccin precoz para el rea lesionado : observaciones realizadas sobre el proceso de curacin en el hueso y cartlago han demostrado la efectividad del ejercicio de proteccin para fomentar este proceso. Los mismos principios son aplicados a las lesiones de partes blandas. El movimiento debe realizarse e un arco de movimiento seguro. Estimulacin elctrica de alto voltaje . Se cree que desempea un papel importante en la consolidacin sea. Asimismo, tambin puede representar un papel en la curacin de las partes blandas. Movimiento continuo pasivo: la inmovilizacin es claramente perjudicial para las articulaciones normales como para las daadas, por lo que la movilizacin continua sera beneficiosa, y ante la imposibilidad que el paciente este todo el tiempo realizando la movilizacin de manera activa, se describe el concepto de MOVILIZACIN CONTINUA PASIVA (MCP). En el codo se basa en la necesidad de evitar la rigidez articular a travs de evitar el desarrollo de sus fases: 1. Sangrado. 2. Edema. 3. Formacin de tejido de granulacin. 4. Fibrosis. Las 2 primeras pueden ser evitadas con MCP en todo el rango, en la tercera etapa, todava se podra ver beneficiado por la MCP. Ya en la etapa de fibrosis el tratamiento ms razonable es el uso de frulas o quirrgico.

Por estas razones la utilizacin de la MCP debe ser tan pronto como sea posible. Mientras no sea posible hacerlo deben tomarse las precauciones para el drenaje de la extremidad. La MPC requiere de una estrecha supervisin por alguien preparado para su uso. Debe ser usado hasta que el paciente sea capaz de conseguir por si mismo toda la capacidad de movimiento. La utilizacin de MPC requiere de un ajuste del dolo al movimiento, ms que ajustar el movimiento al dolor, a travs de analgesia e incluso anestesia. Est contraindicado cuando existe dao ligamentoso o potencial inestabilidad articular. Restablecimiento de la funcin. Una vez que est controlado el dolor o el proceso inflamatorio y se haya llegado a una fase avanzada del proceso de curacin, esta indicado el restablecimiento de la funcin de la zona daada. Existen diferencia significativas entre cada paciente dependiendo de mltiples factores como la edad, sexo, ocupacin, fractura, enfermedades asociadas, etc. Para ello: Movimiento: recuperacin de rango, ya sea por medio de la movilizacin precoz o manipulacin articular, cuando sea necesario. Utilizacin de ortesis: existen 5 tipos que se emplean en el postoperatorio o tratamiento post trauma del codo: frula esttica, frula articulada con o sin bloqueo de movimiento, frula dinmica, frula esttica graduable y ortesis funcionales de contrafuerza. Frulas estticas y de proteccin: se utilizan normalmente por periodos cortos y como medida de proteccin despus de una lesin o ciruga. Frulas articuladas: se utiliza si el problema es inestabilidad articular permite una movilidad activa dentro de rangos seguros. Segn si se bloque o no puede utilizarse como frula esttica o dinmica. Frulas dinmicas: son las ms utilizadas para tratar la rigidez inminente o ya establecida. Permite el movimiento dando estabilidad latero-medial a la articulacin. Frulas estticas graduables: se aplica una fuerza constante al codo dando lugar a fuerzas y tensiones que se transmiten a las parte blandas. No se aplican de manera continua, ya que al permitir cambios en la angulacin, permite aumentar la carga. Ortesis funcionales de contrafuerza: u ortesis de Hiperflexin, se estabiliza y fija en el torax, y se flexiona el codo a travs de un sistema de correas ajustables. Se utiliza cuando el paciente ha ganado por otros medio los 100 de flexin. Recuperacin de la fuerza.

A considerar: la motivacin personal y la situacin laboral son variables importantes al recurara la funcin del codo. Tambin debe partirse de expectativas reales antes recomenzar un programa de rehabilitacin.

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Fracturas de codo. Fracturas de hmero distal.

Las fracturas que afectan a la extremidad distal del hmero se encuentran entre las que mayor complejidad ofrecen a la hora de un tratamiento correcto. Las recomendaciones abarcan desde la abstencin teraputica a la reduccin quirrgica y fijacin interna amplia. Esto se debe, fundamentalmente a: - La compleja estructura anatmica de la extremidad distal del hmero (orientacin de las superficies articulares y escasa cantidad de hueso esponjoso) supone un reto para los cirujanos. - Son poco frecuentes, por lo que los cirujanos raramente pueden obtener mucha experiencia. - Consecuencia de dolor y prdida de la movilidad despus de cualquier traumatismo de codo. Incidencia. Se sugiere que aproximadamente el 7% de las fracturas corresponde a la regin del codo. De stas, un tercio corresponden a tercio distal del hmero, es decir, el 2% del total. Las fracturas supracondileas en extensin del hmero distal representan > 80% de todas las fracturas supracondileas en adultos. Las fracturas supracondileas en flexin suponen entre 2% y 4% de todas las fracturas supracondileas del adulto. Las fracturas del cndilo slo representan entre 0.5% y al 1% de todas las lesiones del codo. Las fracturas de epitroclea y epicndilo justifican el 5% de todas las fracturas del humero distal y afectan con mayor frecuencia al epicndilo que la epitroclea Clasificacin. Existen muchas clasificaciones de estas fracturas que se basan en el concepto que el hmero termina en 2 cndilos, de ah los trminos de fractura condilea, transcondilea y bicondilea. Si se sustituye el trmino Cndilos por el de Columnas, se refleja con mayor precisin la arquitectura estructural, donde las fracturas se pueden dividir en 3 grandes grupos: Fracturas extracapsulares, transcolumnares (transcondileas o supracondiles) e intrarticulares. El Grupo suizo de la AO desarroll una clasificacin detallada a la hora de evaluar los resultados finales del tratamiento. Para el hmero distal, existen 3 tipos de fracturas que incluyen las fracturas extracapsulares (tipo A), las articulares parciales (tipo B) e intraarticualres completas (tipo C). Cada tipo en subdividido en 11

3 grupo (1,2 y 3), que a su vez se dividen en 3 subgrupos. Resultando en la siguiente clasificacin: TIPO A. fracturas extraarticulares. Grupo Subgrupo Mecanismo
1. Avulsin aposifiaria

.
1. Epicndilo lateral. Habitualmente por estrs en varo. Fractura rara en adultos. Inmovilizacin con codo en 90 flexin, supinacin y mueca extendida. Fragmento de grandes dimensiones: RAFI. Rara vez se desplazan. Ligamento colateral cubital mantiene la estabilidad de la articulacin 2. Epicndilo medial no 3. Epicndilo incarcerado medial incarcerado. En nios se asocia estrs en valgo y adulto a traumatismo directo. Desplazamiento minino: sintomtico, inmovilizacin por 7 a 14 das. Codo en flexin 90, pronacin y mueca en 30. Fragmento desplazado o atrapado en la articulacin: RAFI. Proximidad con nervio cubital: exploracin nerviosa.

Tratamiento

Observacin

Si el segmento esta desplazado, debe sospecharse luxacin asociada por insercin del complejo ligamentoso colateral medial.

TIPO A.1. Fracturas extaarticulares con Avulsin aposifiaria . TIPO A. fracturas extraarticulares. 12

Grupo Subgrupo Mecanismo

2. Metafisiaria simple. (trans columnares) 1. Oblicua distal y 2. Oblicua distal y medial. lateral.

3. Transversa

Tratamiento.

Observacin

Consecuencia, casi siempre, de una cada con la mano en extensin, a la vez, que se aplica una fuerza posterior sobre codo flexionado. Las lesiones en flexin son menos frecuentes y nos resultado de fuerza dirigida anteriormente. Manipulacin cerrada: en lesiones en extensin se utiliza traccin longitudinal para contrarrestar la fuerza de trceps y bceps. En lesiones en flexion, se aplica yeso con codo 95 y con presin en el eje del cubito. Se inmoviliza por 2 semanas en caso de fracturas estables y por ms de 4 en fracturas desplazadas inestables. Traccin esqueltica: en paciente con edema importante y politraumatizados que requieren estabilizacin temporal. Fijacin con agujas percutaneas: en pacientes ancianos, con osteopenia intensa o cuya condicin no permite RAFI. RAFI: mtodo de eleccin. Pueden daarse la arteria braquial y los 3 nervios principales.

TIPO A. fracturas extraarticulares. Metafisiaria simple. (transcolumnares).

* Las fracturas transcolumnares tambin pueden clasificarse en 4 patrones bsicos: altas, bajas, en abduccin y aduccin. A u vez las altas y bajas pueden dividirse en patrones de extensin y flexin.

TIPO A. fracturas extraarticulares. Grupo

3. fracturas multifragmentarias

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Subgrupo Tratamiento.

1. Con cua 2. con cua 3. Compleja. intacta. fragmentada. Puede considerarse la sustitucin total del codo en ancianos activos con buena funcionalidad previa y que presentan una fractura humeral distal muy conminuta que se considera imposible de reconstruir. En estos pacientes la sustitucin total del codo permite una buena recuperacin funcional.

TIPO A. fracturas extraarticulares. Fracturas multifragmentarias. TIPO B. fracturas articulares parciales. (unicolumnares). Grupo Subgrupo
1. sagital lateral. 1. capitellum. 2. transtroclear simple. 3. transtroclear multifragmentaria. 2. sagitales mediales. 1. Transtroclear simple: regin medial. 2. Transtroclear simple: regin por surco. 3. Transtroclear multifragmantaria. El borde medial de la cabeza del radio inicia la fractura cuando impacta en el surco entre el capitellum y la trclea. Como consecuencia de una carga axialmente dirigida. La creta longitudinal de la escotadura sigmoidea del olcranon comprime el surco de la trclea produciendo el mismo efecto. No quirrgico: las no desplazadas, pueden tratarse con frula o yeso durante 4 a 5 semanas. Con control radiogrfica. Si l obra es eficaz es preferible estabilizar la fractura con agujas percutaneas o tormillos, y posteriormente inmovilizar con yeso. Quirrgico: RAFI, en las desplazadas tipo I y todas tipo II. - Mientras ms alta; mayor afectacin de la trclea y son ms inestables, ya que el cbito se desplaza junto con el fragmento fracturado. - CLASIFICACIN DEL MILCH*1. 3. Frontal. 1. capitellum. 2. trclea. 3. capitellum y trclea. Se asocia con un traumatismo directo sobre el codo o con cada con mano en hiperextensin. Reduccin cerrada: en caso de fracturas no desplazadas, con inmovilizacin por 3 a 4 semanas. RAFI: de eleccin. CLASIFICACIN*2.

Mecanismo

Tratamiento .

Obser.

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TIPO B. fracturas articulares parciales. (unicolumnares).

*1. Clasificacin de Milch.

Existen 2 tipos segn la afectacin de la cresta troclear: Tipo I: cresta troclear lateral indemne. Tipo II: cresta troclear lateral forma parte del segmento condilar (medial o lateral). *2 Clasificacin Tipo I: fragmento de Hahn-Steinthal. Gran componente sea del condilo, a veces con afectacin troclear. Tipo II: fragmnto de Kocher-Lorenz. Cartlago articular Con mnima porcin de hueso subcondrla adherido. Tipo III: conminucin importante. TIPO C. fracturas articulares completas.
1. articular simple, metafisiaria simple 1. con ligero desplazamiento 2. con marcado desplazamiento. 3. epifisiaria en T. 2. Articular simple, metafisiaria multifragmentada. 1. con cua intacta. 2. con cua fragmentaria. 3. compleja. 3. Mltifragmentaria.

Grupo Subgrupo

Mecanismo

1. metafisiaria simple. 2. metafisiaria en cua. 3. metafisiaria compleja. Efecto cia de la cresta el olcranon. Por fuerzas directa, aplizada de manera repetida, hacia el olcranon con codeen flexin 90, ms traccin de masa muscular flexora y extensora. No quirrgico: va desde la reduccin cerrada con yeso hasta la traccin esqueltica ms movilizacin precoz. Inmovilizacin por 4 a 6 semanas. La traccin es temporal en espera de osteosintesis. RAFI: de eleccin, favorables resultados. El abordaje que se realiza obliga una osteotoma del olcranon, lo que retrasa la movilizacin activa del codo en extensin.

Tratamiento .

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Obser.

- clasificacin de Reich: en T o Y. - clasificacin de Riseborough y Radin: Tipo I: no desplazada. Tipo II: ligero desplazamiento sin rotacin de fragmentos en plano frontal. Tipo III: desplazadas con rotacin. Tipo IV: conminucin grave de superficie articulares.

TIPO C. fracturas articulares completas.

Clasificacin de Riseborough y Radin

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Codo catastrfico.

Se caracteriza por la afectacin de todos los grandes grupos titulares-seos articulares, neurolgicos, muscular y cutneo. La causa ms frecuente incluyen las heridas por arma de fuego, las lesiones por barrena y herida de guerra. Hoy en da el manejo esta dado por: desbridamiento adecuado de los tejidos seos y partes blandas. Lavado exhaustivo. Reduccin y fijacin interna. Se debe valorar la fijacin externa si la herida est muy contaminada. Mantener la herida abierta cerrando la articulacin en el siguiente desbridamiento. Iniciar movilidad tan pronto como sea posible. Rehabilitacin. Objetivos ortopdicos.

ALINEAMIENTO: La alineacin exacta del hmero evita la incapacidad y la deformidad cosmtica con un ngulo anormal mientras que la reduccin exacta de la superficie articular es necesaria para disminuir el riesgo de artritis postraumtica. ESTABILIDAD: Las fracturas de hmero distal desplazadas son lesiones inestables. La estabilizacin quirrgica permite la rehabilitacin precoz y la recuperacin de la funcin. Cuando se produce la consolidacin, el hmero distal es estable para la carga de peso. Tiempo previsto para la consolidacin sea: 8 a 12 semanas Tiempo previsto para la rehabilitacin: 12 a 24 semanas Objetivos de la rehabilitacin.

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Amplitud de movimiento: Restablecer y mantener la completa amplitud de movimiento del codo, proteger el ngulo de carga normal del codo y restablecer la completa amplitud de movimiento del hombro. Fuerza muscular: Mejorar la fuerza de los siguientes msculos. - extensor del codo: Trceps. - Flexor del codo: Bceps. Msculos secundarios. - Supinadores del antebrazo y pronadores. - Extensores de la mueca: o Extensor radial largo y corto del carpo. o Extensor cubital del carpo. - Flexores de mueca: o Flexores radial largo del carpo. o Flexor cubital del carpo. - deltoides. Objetivos funcionales: Restablecer las actividades que necesitan de flexin/extensin y supinacin/pronacin, como comer, higiene personal, vestirse y peinarse. Consideraciones especiales. Edad: En los paciente ancianos, la rigidez articular es ms frecuente y presentan un mayor ndice de fracturas conminutas intraarticualres debido a la naturaleza osteoporoticas del hueso. La osteoporosis produce una RAFI ms difcil y produce una disminucin en la fuerza de la fijacin. Afectacin articular: pueden producir cambios postraumaticos de la articulacin del codo a menos que se realice una reduccin anatmica. Luxacin del codo o lesin ligamentosa. La luxacin del codo puede estar presente en el momento de la evaluacin inicial. Las relaciones de la fractura condilea con la trclea lateral son importantes para la estabilidad del codo. Cuando la eminencia troclear lateral se afecta en la fractura condilea, se considera una fractura/luxacin. Las fracturas condileas se asocian frecuentemente a lesiones ligamentosas y de la cpsula. Fracturas abiertas: Las fracturas abiertas que afectan al extremo distal del hmero se pueden asociar a un desgarro peristico importante. Es frecuente un retraso en la consolidacin sea y en las partes blandas, as como la necesidad de un largo perodo de rehabilitacin.

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 Tratamiento. Precoz e inmediato. (1 7 da de la lesin). Consolidacin sea. Estabilidad del foco de fractura: no hay estabilidad sea. Fase de consolidacin del hueso: fase inflamatoria. o Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin. Exploracin fsica. Valorar dolor, edema y parestesias. Se debe estar alerta ante el desarrollo de un sndrome compartimental. Evaluar la amplitud de los movimientos activos y pasivos del los dedos. El edema y la prdida de color de la piel, son frecuentes. Peligros. Se puede producto un sndrome compartimental en el brazo. Si se sospecha de un sndrome compartimental se deben medir las presiones compartimentales y realizar una fasciotoma de ser necesario. Amplitud de movimientos. Se inician los movimientos activos de los dedos y de las articulaciones metacarpofalangicas. Ejercicios de pndulo que permiten la amplitud de movimientos del hombro. El paciente debe ser capaz de realizarlos movimientos aunque persista el dolor. Se debe evitar la rotacin interna y externa del hombro, porque produce estrs e el sitio de fractura. Fuerza muscular. Se inician los ejercicios de flexin y extensin de los dedos as como en los ejercicios de aduccin y abduccin para el fortalecimiento intrnseco. No realizar fortalecimiento de musculatura de codo. Actividades funcionales. Uso de extremidad sana en las actividades diarias. o Mtodos de tratamiento: aspectos especficos. Yeso o frula. No deben haber movimientos del codo. El yeso debe estar ajustado al borde palmar proximal para permitir la completa amplitud de movimientos de las articulaciones metacarpofalangicas. No se permite la supinacin ni la pronacin. Se pueden comenzar con ejercicios pendulares de hombro evitando rotacin interna y externa. Agujas percutaneas. El brazo se inmoviliza y no debe haber movimiento en el codo. Seguir protocolo de yeso y frula posterior. Reduccin abierta.

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Si hay una adecuada fijacin con un dispositivo estable, no es necesaria la inmovilizacin y se inician suaves ejercicios activos con la mueca, el codo y el hombro. Se deben iniciar a los 3 a 5 das, cuando las partes blandas, el dolor y el edema lo permitan. Se pueden usar vendajes funcionales o una frula de proteccin. Tambin se puede usar un cabestrillo. Se deben evitar la rotacin interna y externa del hombro, (se permite la prono supinacin del antebrazo si se ha conseguido una estructura estable). Si la calidad del hueso es mala o la fijacin es inadecuada, el brazo se debe inmovilizar, pero la excesiva inmovilizacin posquirurgica anula el proposito de la reduccin abierta y fijacin interna y producen rigidez importante. Tratamiento: 2 semanas. Consolidacin sea. Estabilidad del foco de fractura: ninguna a mnima. Fase de consolidacin sea: se inicia la fase de reparacin. o Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin . Exploracin fsica. Evaluar si el paciente se queja de dolor, edema y parestesia; el relleno capilar y la sensibilidad as como la amplitud de los movimientos activos y pasivos de los dedos. Peligros. La compresin neuroptica por el edema y el yeso ajustado. Amplitud de movimientos. Continuar con activos de dedos. Se continuan los ejercicios pendulares de hombro. Igual indicaciones para las rotaciones. Fuerza muscular. Puede apretar una bola, esponja o pelota para fortalecer los dedos. Actividades funcionales. Iguales indicaciones anteriores. o Mtodos de tratamiento: aspectos especficos. Yesos o frula. Evaluar los mrgenes del yeso o la frula. Debe evitar los movimientos de rotacin del hombro. Como todava hay dolor, realizar ejercicios isomtricos con flexores de mueca y extensores, as como desviaciones radiales y cubitales dentro del yeso. En las fracturas no desplazadas que son estables y no necesitan reduccin, se inician ejercicios suaves activos a las 2 a 3 semanas. En las que necesitan una reduccin cerrada se inician ejercicios activos-asistidos de flexin de 90 con

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frula posterior segn tolerancia del paciente. La inmovilizacin debe continuar en las fracturas humerales supracondileas en extensin que necesitan reduccin. Agujas percutaneas. Evaluar la herida. Las agujas deben mantenerse con la inmovilizacin de la mano. El protocolo de rehabilitacin es el mismo que el del yeso o frula. Reduccin abierta y fijacin interna. Continuar con los ejercicios activos de la mueca, codo y hombro. La rigidez posquirurgica del codo es el mayor problema y los ejercicios de flexin y extensin activa, ayudan a solucionarlo. No se deben realizar pasivos de codo, porque aumentas el riesgo de miositis osificante. Uso de vendaje funcional, frula posterior o simplemente un cabestrillo de apoyo y proteccin entre las sesiones. Tratamiento: 4 a 6 semanas. Consolidacin sea. Estabilidad del foco de fractura: una vez que se aprecia un puente de callo en el foco de fractura, sta es generalmente estable Fase de consolidacin: fase de reparacin. o Consideraciones ortopedicas y de rehabilitacin . Exploracin fsica. Evaluar la estabilidad, el dolor y la amplitud de la articulacin del codo. Amplitud de movimiento. Se contina con movimientos de los dedos y ejercicios pendulares de hombro. Fuerza muscular. Se contina con fortalecimiento de mano e isomtricos de musculatura de antebrazo. Actividades funcionales. Si se ha realizado una fijacin interna, el paciente debe usar la extremidad afectada para comer y en actividades similares. Metodos de tratamiento: aspectos especificos. Yeso o frula posterior. En las fracturas no despalzadas, estables, se inician ejercicios supervisados activos a la 2 a 3 semana, que deben continuar dentro de un programa domiciliario. Los pacientes con fracturas por extensin supracondileas deben continuar con los ejercicios supervisados de flexin de 90 con la proteccin de la frula posterior. Dependiendo de la estabilidad clnica y la evidencia radiolgica de fusin precoz, se inicia un programa de movimientos activos suaves del codo para estas y otras fracturas del hmero distal. Entre las sesiones, el paciente debe mantener el yeso.

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Agujas percutaneas. Una vez que hay evidencia radiolgica de consolidacin, se retiran las agujas y se inician los movimientos activos. Inicialmente, el codo puede estar rgido. Se puede mejorar con hidroterapia o con la aplicacin de calor antes de los ejercicios. Se inician los movimientos activos- asistidos supervisados del codo con un programa domiciliario. Entre las sesiones, el paciente debe llevar una ortesis o cualquier vendaje equivalente o vendaje funcional. Reduccin abierta y fijacin interna. Debe continuar con los ejercicios de movimientos activos y activos asistidos de la mueca, codo y hombro. El paciente debe usar un vendaje funcional, frula posterior o un cabestrillo para el apoyo y la proteccin entre las sesiones de terapia. El paciente debe realizar los ejercicios en casa. Tratamiento: 8 a 12 semanas. Consolidacin sea. Estabilidad del foco de fractura: estable. Fase de consolidacin sea: fase de remodelacin. o Consideraciones ortopedicas y de rehabilitacin . Exploracin fsica. Evaluar la estabilidad del hmero y la palpacin de edema en el foco de fractura y la amplitud movimientos de las articulaciones de la mueca hombro y codo. Prestar atencin especial a las limitaciones en la flexin y extensin del codo. Amplitud de movimiento. Si la fractura est unida, combinar los ejercicios pasivos con el programa de ejercicios activos ya iniciado. Es este momento, el riesgo de miositis osificante producido por el movimiento pasivo de la fractura, ha disminuido. Se debe insistir para conseguir una flexin completa, extensin, supinacin y pronacin. Puede haber todava una rigidez importante en el codo y se debe considerar la frula dinmica. Se debe continuar con amplitud de los movimientos de los dedos, muecas y hombros. Fuerza muscular. Se inician ejercicios suaves de resistencia del codo en flexo/extensin. Peso contra gravedad. Se ensean ejercicios cinticos, as como la amplitud de movimientos sosteniendo un palo por encima de la cabeza y el movimiento de lado a lado. o Mtodos de tratamiento: aspectos especficos.

Para todas las modalidades de tratamiento, la frula de proteccin o el vendaje funcional pueden retirarse cuando la fractura est radiogrficamente consolidada. Esto se produce a las 10 a 12 semanas pero puede aparecer precozmente a la 8.

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Muchos pacientes a los que se les han realizado una reduccin abierta y fijacin interna con un sistema rgido, ya se les puede retirar la frula o el vendaje. Complicaciones. Amplitud de movimientos Las consecuencias ms frecuente a largo plazo de las fracturas del hmero distal, ya sean intrarticuares o extraarticulares, es la perdida de la amplitud de movimientos del codo. Esto se puede producir por la contractura capsular, escaso tratamiento de la fractura, cicatrices despus del tratamiento quirrgico, mala fusin, la produccin excesiva de callo o por Osificacin ectpica. El tratamiento de las contracturas severas o de la Osificacin ectpica es la liberacin quirrgica o la reseccin, respectivamente. Artritis postraumatica. La incongruencia de la superficie articular puede producir una artritis postraumtica que produce una incapacidad importante y dolor. El tratamiento quirrgico de una artritis severa del codo incluye artroplastia total o la fusin del codo. Tampoco proporciona buenos resultados en los pacientes jvenes, activos y el tratamiento conservador puede ser la mejor opcin en estas situaciones. Si no se permite el desplazamiento intrarticular, en el manejo inicial, la incidencia de artritis postraumatica disminuye significativamente. Mala fusin/ falta de consolidacin: La mala consolidacin sea de las fracturas del hmero distal produce frecuentemente deformidades cosmticas. La mala consolidacin de las fracturas condileas laterales con la consiguiente deformidad en valgo, produce una parlisis tarda del nervio cubital. Los factores de riesgo de la falta de fusin de las fracturas distales del hmero incluyen la conminucin importante, la inadecuada fijacin, las fracturas abiertas y la infeccin. Retraso de la fusin/ falta de fusin despus de una osteotoma del olcranon. Se necesita de una adecuada planificacin y una fijacin estable del olcranon para evitar esta complicacin. Se necesita de un mecanismo de bandas a tensin con alambres paralelos o de una tornillos, porque as permite la movilizacin precoz del codo. Lesiones asociadas. Nervios: El nervio cubital recorre el epicndilo medial y es el ms frecuentemente lesionado, particularmente en las fracturas intercondileas en T. Los nervios radial y mediano se pueden lesionar con cualquier fractura distal del humero. Las lesiones nerviosas pueden producirse durante el traumatismo o durante la reduccin de la fractura. Vasos: La lesin de la arteria radial puede producirse en cualquier fractura humeral aunque sea asociada ms frecuentemente con las fracturas supracondileas y las fracturas en T o Y. generalmente hay una lesin nerviosa concurrente y se puede producir el sndrome compartimental. Precaucin ante la sospecha de un sndrome compartimental, ya que las consecuencias, de no ser 23

detectado, pueden ser terrible, incluyendo la contractura isquemica de Volkmann incluso la prdida del miembro.

Fracturas de cabeza de radio.

Incidencia. Las fracturas de la cabeza y cuello del radio representan entre al 1.7% y 5.4% de todas las fracturas. Representan el 3% de las fracturas de codo. Entre un 15% y 20% de estas fracturas afectan al cuello. Mecanismo de lesin. Una carga axial aplicada sobre el antebrazo pronado (Cada sobre mano y codo extendidos) produce de manera consistente una fractura de la cabeza radial. Esta fractura se presenta como una luxacin posterior del antebrazo, afecta al margen ms anterior de la cabeza del radio cuando el antebrazo esta pronado. Otra causa poco frecuente es un impacto directo. Clasificacin. Las fracturas del cuello radial pueden incluirse en el esquema de Mason: Tipo I: fractura no desplazada. Tipo II: fracturas marginales con desplazamiento. (impactacin, hundimiento, angulacin). Tipo III: fracturas conminutas con afectacin de toda la cabeza. Tipo IV: asociada a luxacin de codo.

Clasificacin de Mason.

Lesiones asociadas. Fracturas recurrentes. Se asocia a fracturas de olcranon, coronoides y de la cabeza del radio. Las lesiones condrales y fracturas del capitellun son frecuentes. Lesin de ligamentosa del codo. A menudo ocurre algn dao ligamentoso de diverso grado. Mayormente corresponde al Ligamento colateral cubital, rotura ligamentosa e incluso capsular. Complicaciones Neurovasculares. Por definicin, la luxain de codo debe desgarrar el Msculo Braquial, hecho importante en la posterior aparicion de miositis osificante. Tratamiento. Tipo I de Mason. 24

Tratamiento sintomtico consiste en cabestrillo y movilizacin precoz a las 24 a 48 hrs de la lesin cuando remite el dolor. Algunos autores aconsejan aspiracin de la articulacin con o sin inyeccin de anestesia local. Dolor, contractura e inflamacin puede deberse a una fractura del cndilo (posiblemente osteocondral) que no se apreci en la radiografa.

Tipo II de Mason. - En caso de limitacin de la supinacin y la pronacin, hay que aspirar el hemartros e inyectar lidocana para comprobar si existe bloqueo mecnico. Ausencia de bloqueo mecnico: proteccin temporal con cabestrillo (2 a 3 semanas) y movilizacin precoz cuando remitan los sntomas. Bloqueo mecnico: reduccin abierta y fijacin interna o bien escisin de la cabeza radial. - Las indicaciones quirrgicas son discutidas; algunos autores defienden el tratamiento conservador de las fracturas tipo II de Mason y la movilizacin precoz, incluso en casos de conminucin y desplazamiento. - Mason afirm que cualquier desplazamiento o inclinacin de la cabeza radial que afecte > 25% de sta debe tratarse mediante escisin. - La mayora de los autores defiende la reduccin abierta con fijacin interna de las fracturas desplazadas (> 2 mm) de la cabeza radial, con algunas agujas de Kischner o tornillos sin cabeza. - Para que la fijacin sea estable debe conservarse al menos el 50% de la cabeza radial. Tipo III de Mason. - En caso de bloqueo mecnico de los movimientos puede realizarse una escisin de la cabeza radial. - La articulacin radiocubital distal y el ligamento interoseo deben reparase cuando se encuentren afectados, ya que la escisin de la cabeza radial puede producir una migracin proximal. - Debe confirmarse la integridad del ligamento colateral medial, ya que la escisin puede provocar una inestabilidad del codo en valgo. Puede ser necesario reparar o reconstruir el ligamento colateral medial. Tipo IV de Mason. - Si la fractura es conminuta se practica una escisin; en caso contrario puede practicarse, si es posible, una reduccin abierta con fijacin interna. - Las lesiones del ligamento colateral medial y de la articulacin radiocubital distal deben tratarse en la misma intervencin. Algunos recomiendan la sustitucin protsica si existe dolor tras la extirpacin de la cabeza radial. Prtesis de cabeza Radial. - El principal argumento para su uso es la prevencin de la migracin proximal del radio.

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En estudios de seguimiento prolongado de fracturas-luxaciones y lesiones de Essex-Lopresti se ha demostrado que los implantes de silicona no funcionan muy bien. Cada vez se emplean ms los implantes metlicos (titaneo, vitalio) de cabeza radial, que constituyen los impalntes protsicos de eleccin e el codo inestable. Debe repararse la rotura del ligamento interoseo y del ligamento colateral medial. La escisin tarda de una prtesis sintomtica o fracturada ha proporcionado resultados favorables. Rehabilitacin.

Objetivos del tratamiento. Objetivos ortopedicos. Alineamiento. Las fracturas desplazadas de la cabeza del radio pueden afectar al alineamiento anatmico y funcional de la articulacin del codo. Estabilidad. La cabeza del radio es un estabilizador secundario de la articulacin del codo proporcionando un 30% de resistencia frente a una fuerza en varo. Las fracturas de la cabeza del radio pueden causar inestabilidad y acortamiento del radio, incrementndose de este modo el ngulo normal soportado por la articulacin del codo y alterndose su biomecnica. Objetivos de la rehabilitacin. Amplitud de movimiento. 1. Restaurar y mantener la amplitud del movimiento de las articulaciones del codo y radiocubital en extensin, flexin pronacin y supinacin. Para la mayora de las actividades de la vida cotidiana. 2. mantener todo el rango de movilidad de la mueca, dedos y del hombro. Fuerza muscular. Restaurar y mantener la fuerza de los siguientes msculos. Flexores del codo. - braquial. - Bceps. - Braquiorradial. Extensores del codo. - triceps. - Anconeo. Supinadores del codo. - supinador. - Bceps. Pronadores del codo. 26

- pronador redondo. - Pronador cuadrado. Flexores de la mueca. - flexor cubital del carpo. - Flexor radial del carpo. Extensores de la mueca. - extensores largo y corto radial del carpo. - Extensor cubital del carpo. Objetivos funcionales. Restaurar y mejorar las actividades de la vida cotidiana como arreglarse, vestirse, alimentarse, as como actividades que requieren de la supinacin y pronacin, como abrir puertas o girar llaves. Tiempo previsto de consolidacin sea: De 6 a 8 semanas. Una fractura de cabeza de radio es una fractura intraarticular, que puede consolidar ms despacio que una fractura extraarticular. Duracin prevista de la rehabilitacin: De 6 a 12 semanas. Es muy importante alcanzar una estabilidad. Una vez que la fractura es estable se debe iniciar la movilizacin. Como el rango de movilidad funcional es el objetivo de la rehabilitacin, se ha de comenzar la rehabilitacin tan pronto como sea posible puede reducir su duracin. Consideraciones especiales de la fractura . Edad. En pacientes jvenes o atletas de elite, se debe intentar por todos los medios la reconstruccin de la fractura mediante una RAFI a para prevenir inestabilidades. En pacientes ms mayores, si hay inestabilidad del codo, se recomienda una escisin precoz y movilizacin inmediata. Es ms difcil de obtener una amplitud funcional en pacientes mayores debido al mayor porcentaje de rigidez. Fracturas conminutas. Estn asociadas a un retraso en la consolidacin sea y con las peores complicaciones postraumaticas (perdida importante de la extensin, descenso en el rango de movilidad importante y gran riesgo de una seudoartrosis). Triada. La combinacin de una fractura de cabeza de radio, una fractura de la apfisis coronoides y una lesin el ligamento colateral-medial, crea una inestabilidad multidireccional. En este contexto, la cabeza del radio debe conservarse o en su caso el reemplazamiento mediante una protesis ayudara de forma eficaz a estabilizar el codo frente a un valgo extremo. Luxacin posterior tipo IV.

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Lo primero que se debe realizar es la reduccin de la luxacin. Despus se trata la cabeza del radio dependiendo del tipo de fractura. La cabeza del radio es un importante estabilizador lateral del codo. Esta funcin es la de mayor importancia cuando hay asociada una fractura de la apfisis coronoides, lesin en el LCM del codo o destruccin de la membrana intersea radiocubital (otro estabilizador de la articulacin del codo). Esta indicada la extirpacin de la cabeza del radio o de los fragmentos fracturados cuando existen fragmentos seos inestables secundarios a un fragmento fracturado o secundario a una conminucin de la fractura. Este proceso esta generalmente asociado con una disminucin en la fuerza de apoyo, dolor en la mueca migracin proximal del radio, inestabilidad en valgo de la articulacin del codo, osificacin heterotopica del codo, artritis postraumatica, y si se han usado implantes de silicona, sinovitis. Tratamiento. Precoz a inmediato. (1 a 7 das de la lesin ). Consolidacin sea. Estabilidad del foco de fractura: no hay. Fase de consolidacin del hueso: fase inflamatoria. Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin . Exploracin fsica. Evaluar el relleno capilar, la sensibilidad, as como rango de movilidad activa y pasiva de los dedos. Evaluar el nervio intraseo posterior, que tiene riesgo debido a su proximidad al cuello del radio. Tambin se comprueba el edema de la extremidad. Evaluar rango de movimiento del codo, incluyendo flexin y extensin y especialmente prono-supinacin. El dolor sobre el ligamento colateral cubital al forzar al valgo puede indicar una lesin del mismo y provocar un codo inestable. Peligros. Las fracturas en el codo producen edemas importantes. Suelen aparecer sndromes compartimentales de codo y antebrazo. Mientras que la movilizacin precoz activa se acepta para la recuperacin funcional, se deben evitar la movilizacin pasiva ya que est asociado con la formacin de osificacin heterotpica y con un resultado funcional pobre. Amplitud de movimiento. Una movilizacin precoz del codo es crucial para prevenir atrofias y contracturas, en espacial si la fractura es intrarticular. 3 o 4 despus de la fractura y una vez que ha cedido el dolor, se puede iniciar en el codo unos movimientos suaves de flexin y pronacin. Se recomienda un arco de movilidad activo para la mueca y hombro con el fin de mantener el movimiento de dichas articulaciones. Despus del ejercicio, se le coloca al paciente un cabestrillo o una frula articulada. Fuerza muscular. An no se recomiendan los ejercicios de fortalecimiento en el codo, ya que son demasiado dolorosos de realizar.

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Actividades funcionales. La extremidad sana se utiliza en el cuidado personal para las AVD. Debido a que la extremidad afectada esta en un cabestrillo.

o Mtodos de tratamiento: aspectos especficos. Cabestrillo / entablillado. Comprobar la posicin y postura del cabestrillo y el estado de la piel. Se acepta cabestrillo no rgido ya que permite la flexin y la extensin. RAFI. Es difcil conseguir una fijacin rgida en una fractura de la cabeza del radio y se necesita una inmovilizacin externa. Normalmente se utiliza una frula ortsica articulada. Examinar la herida en busca de eritema y supuracin, que indicaran infeccin. Iniciar tratamiento postoperatorio con indometacina para prevenir la formacin de hueso ectpico. Tratamiento: 2 semanas. Consolidacin sea. Estabilidad del foco de fractura: ninguna a mnima. Fase de consolidacin sea: se inicia la fase de reparacin. Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin. Exploracin fsica. Evaluar el estado neurovascular del paciente y la amplitud de movimiento del codo. Quitar el cabestrillo e iniciar la movilizacin activa. Explorar la herida y descartar la presencia de eritema, supuracin. Quitar las grapas o los puntos. Evitar movimientos pasivos por el elevado riesgo de osificacin heterotopica. Peligros. La osificacin heterotopica, especialmente despus de una fijacin interna, reduce o limita la amplitud del movimiento y la funcin. Amplitud de movimientos. Continuar con la amplitud de movimiento activo del codo. No se permiten los movimientos pasivos para evitar la luxacin, alteracin del callo y del material del osterosistesis. Continuar con rango del movimiento completo en el hombro y la mueca. Fuerza muscular. No se prescriben ejercicios de fortalecimiento de codo. Se recomiendan ejercicios como apretar una pelota o amasar para mantener la fuerza de dedos y mueca, as como para disminuir el edema. Continuar suavemente con ejercicios isomtricos para el bceps, trceps y deltoides, para prevenir una atrofia difusa. Actividades funcionales. 29

Iguales indicaciones anteriores. o Mtodos de tratamiento: aspectos especficos . Cabestrillo / entablillado. Retirar la frula para estimular los movimientos activos. Un paciente aprensivo o que presente dolor despus de la retirada de cabestrillo, se le debe retirar gradualmente unos das. Es esencial comenzar con el movimiento, promover un movimiento activo. No es infrecuente la aparicin de rigidez, aunque podra mantenerse el cabestrillo unos das hasta que el paciente estuviese ms cmodo. Puede ser til una ortesis articulada por las noches para ayudar a disminuir el dolor. RAFI. Para estar cmodo y que sea funcional, la ortesis debe adaptarse perfectamente. Examinar cicatrices en busca de eritema y rea de presin. El paciente debe ser consciente de que es esencial una flexin y extensin activa del codo con la ortesis articular, as como una prono-supinacin activa fuera de la abrazadera articular. Continuar con la administracin de indometacina. Tratamiento: 4 a 6 semanas. Consolidacin sea. Estabilidad del foco de fractura: un puente de callo en el foco de fractura, sta es generalmente estable. Fase de consolidacin: fase de reparacin. Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin . Exploracin fsica. Medir la amplitud de movimiento, la estabilidad en varo y valgo del codo, as como el estado neurovascular del paciente. Es particular, valorar la posibilidad de distrofia simptico refleja. Peligros. Evaluar la distrofia simptico refleja. No es infrecuente la luxacin. Amplitud de movimiento. Continuar con movimientos activos y activos-asistidos del codo en todos los planos. A las 6 semanas, si existe alguna limitacin en el rango de movimiento se permite realizar un suave arco pasivo. Continuar con el movimiento completo del hombro, mueca y dedos. En este momento, se deben evaluar la movilidad funcional y puede ser necesaria una terapia de movilizacin agresiva activa-asistida e incluso pasiva de los pacientes con importante limitaciones en el movimiento. Se aceptan dficit en la extensin y flexin final, pero si ocurren prdidas ms extensas se debe sospechar una osificacin heterotopica. Fuerza muscular.

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Se contina con isomtricos de bceps, trceps y deltoides. Continuar con ejercicios de presin manual. Actividades funcionales. Si se ha retirado el yeso, el paciente puede usar la extremidad afectada para comer y en actividades similares. o Mtodos de tratamiento: aspectos especficos Cabestrillo / entablillado. Se debe retirar despus de 2 semanas e iniciar movimientos activos. RAFI. La consolidacin puede ser ms lenta que con los tratamientos no quirrgico. El paciente debe seguir llevando una ortesis articular paro tambin debe estar ms tiempo si ella trabajando la pronacin y supinacin activa y activa asistida. El paciente puede ir incrementando el tiempo sin la ortesis hasta dejarlo completamente despus de 6 semanas. Continuar con los movimientos activos y pasivos del codo. Tratamiento: 8 a 12 semanas. Consolidacin sea. Estabilidad del foco de fractura: estable. Fase de consolidacin sea: fase de remodelacin posterior organizacin del callo que comienza a ser ms resistente a las fuerzas de torsin. Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin. Exploracin fsica. Medir la amplitud de movimientos activos y pasivos del paciente. Se debe examinar el estado neurovascular (especialmente en le nervio interoseo posterior) con particular atencin en la habilidad del paciente para extender la articulacin metacarpofalangica. Cuando est afectada la funcin nerviosa, se deben realizar estudios electromiograficos a la 6 semana, para poder precisar la localizacin de la lesin. Peligros. Osificacin heterotopica. Amplitud de movimiento. Lo ms importante en este momento es conseguir un movimiento funcional. Se debe continuar la terapia, pasiva y activa del movimiento. Al final, debe haber una amplitud de movimiento funcional til en el codo. Sin embargo, si hay alguna disminucin en la amplitud, se debe comenzar el movimiento pasivo forzado, porque la fractura es estable. Si fuera necesario, se puede administrar hidroterapia para facilitar la movilizacin y disminuir la rigidez y el dolor. Fuerza muscular. 31

Se puede comenzar los ejercicios de resistencia progresiva para los flexores, extensores, supinadores y pronadores de codo y para los flexores y extensores de la mueca. Inicialmente, el paciente puede usar la extremidad sana para ofrecer resistencia, y en relacin a esto, monitorizar su propia tolerancia. Actividades funcionales. El paciente puede utilizar la extremidad afectada para el cuidado personal y actividades ligeras. o Mtodos de tratamiento: aspectos especficos. Todos los pacientes tratados de forma conservadora o con escisin sea debern estar completamente curados. El rango de movilidad debe ser normal o casi normal. Los pacientes con contracturas que no respondan a una terapia agresiva deben ser evaluados para una liberacin de los tejidos blandos. Los pacientes intervenidos se les debe retirar el soporte ortsico y el paciente debe continuar con una movilizacin activa y pasiva hasta que se consiga una flexin, extensin, pronacin y supinacin funcional. Complicaciones y Consideraciones a largo plazo . Osificacin hetorotpica. Este es un problema frecuente despus de la realizacin de una fijacin interna, aunque el 5% de las fracturas no quirrgicas muestran signos de osificacin heterotopicas. La osificacin heterotopica severa puede ser el principal factor en una prdida significativa funcionalidad del codo. Artrosis postraumtica. Puede aparecer una artrosis postraumatica, en especial, en presencia de incongruencia articula o fragmentos osteocondrales libres. Prdida de movimiento. Los pacientes con un compromiso severo de la movilidad necesitan de un tratamiento quirrgico agresivo con liberacin de los tejidos blandos, escisin sea o ambos. Escisin de la cabeza del radio. La perdida de este estabilizador del estrs en valgo puede estar asociado con algunos problemas. La migracin proximal del radio y del desarrollo de una mueca con un cubito plus puede causar un debilitamiento de la fuerza de la prensin y de la pinza cubital del carpo. Estos son problemas de difcil solucin. Se puede desarrollar una sinovitis pos la silicona en aquellos pacientes en los que se ha utilizado para reemplazar la cabeza del radio y el espaciador debe ser retirado una vez que los tejidos blandos hayan cicatrizado (3 a 6 meses). Los pacientes sin el ligamento colateral cubital y sin la cabeza del radio (como es el caso de una fractura/luxacin) son propensos a una inestabilidad en valgo y una parlisis tarda del nervio cubital .

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Dolor crnico de mueca. Puede deberse a lesiones inadvertidas del ligamento interoseo, la articulacin radiocubital distal o el complejo fibrocartilaginoso triangular. Es importante detectar estas lesiones, sobre todo en las fracturas de tipo III o IV de Mason en las que se plantea la escisin de la cabeza radial. Puede ser necesario realizar una sinostosis radiocubital para prevenir la migracin proximal del radio. Lesiones asociadas. Puede ocurrir una lesin neurovascular del nervio interseo posterior o del nervio mediano. La arteria braquial esta tambin en riesgo debido a su proximidad a la cabeza del radio. Se debe realizar un minucioso examen neurovascular antes de la intervencin. Una luxacin del codo puede ocurrir con una fractura de la cabeza del radio, que puede causar una rotura en las fibras oblicuas anteriores del ligamento colateral cubital (el que genera mayor resistencia en valgo). Con este tipo de lesin, es muy importante o reparar o reemplazar la cabeza del radio para prevenir la inestabilidad de la articulacin del codo.

Fractura de olcranon.
Las fracturas de olcranon presentan una distribucin bimodal: tiene 2 peak; uno en persona jvenes en traumas de alta energa y el otro en ancianos por cadas. Mecanismo de lesin. Directo: cada sobre vrtice del codo o trauma directo sobre el olcranon. Indirecto: cada sobre la extremidad extendida acompaado por una intensa contraccin del trceps. Clasificacin. Existen diversas clasificaciones para este tipo de fracturas. Una es la de Colton basado en la anatoma, la orientacin y la existencia de rotura de ligamento colateral. - Fracturas no desplazadas: o Menos de 2mm. o No aumenta con la flexin de 90. o Permite la extensin activa contra gravedad. - Fracturas desplazadas: o Fracturas por avulsin. o Frecuentes en ancianos. o Por traumas indirectos. - Fracturas oblicuas y transversales. - Fracturas conminutas. - Luxo fracturas.

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La clasificacin de la clnica mayo corresponde a: Tipo

I II A B III A B Inestables No conminuta Conminuta.

Fracturas
No desplazadas Desplazadas estable No conminuta conminuta

Tratamiento.
Inmovilizacin por entre 1 a 3 semanas con yeso braquial o frula simple. Fijacin interna: cerclaje almbrico a tensin, fijacin intramedular longitudinal, fijacin bicortical con tornillos de placa o muelle dinmico. Fijacin externa. Exresis. se pueden extirpar 2/3 del olcranon sin producir inestabilidad del codo El tratamiento se basa en encontrar la inestabilidad de la art. Cubitohumeral y tratar de restaurarla.

Rehabilitacin. Objetivos del tratamiento. Objetivos ortopdicos. Alineamiento. Restauracin de la articulacin. Estabilidad. Es olcranon forma una muesca sigmoide importante, que se articula con la troclea del hmero distal y esta distribucin aade estabilidad al codo. Objetivos de la rehabilitacin. Amplitud de movimiento. Restablecer y mejorar la amplitud de movimiento de codo y mantener la amplitud de movimiento del hombro y mueca. Fuerza muscular. Mejorar la fuerza de los siguientes msculos. - extensor del codo: Trceps. - Flexor del codo: Bceps. Msculos secundarios. - Supinadores y pronadores. 34

Extensores de la mueca: o Extensor radial largo y corto del carpo. o Extensor cubital del carpo. o Extensor largo de los dedos. Flexores de mueca: o Flexores radial largo del carpo. o Flexor cubital del carpo. o Flexor largo de los dedos y sublimis.

Objetivos funcionales. Restablecer y normalizar las AVD. Incluso aunque haya una prdida permanente de la extensin, el paciente debe capaz de realizar el cuidado personal y las AVD de forma independiente. Tiempo previsto para la consolidacin: 10 a 12 semanas. Tiempo previsto para la rehabilitacin: 10 a 12 semanas. Consideraciones especiales. Edad. Los pacientes ancianos tienen ms riesgo de desarrollar rigidez articular secundaria a la fractura y a su tratamiento. Estos pacientes presentan u hueso osteoporotico que determina la eleccin de la fijacin en fracturas desplazadas. La fijacin estable con las agujas K o tornillos puede ser difcil. La extirpacin y el avance del trceps es ms apropiado. Tratamiento. Precoz a inmediato. (1 a 7 dias de la lesin ). Consolidacin sea. Estabilidad del foco de fractura: no hay. Fase de consolidacin del hueso: fase inflamatoria. Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin . Exploracin fsica. Evaluar el relleno capilar, la sensibilidad, as como la amplitud de los movimientos activos y pasivos de los dedos. Presar atencin a la funcin del nervio cubital. Peligros. Evaluar el edema excesivo y la perdida de color son frecuentes y producen la inflamacin de los dedos. Cuando se coloca un yeso o una frula, se debe evitar la presin de la foso antecubital por el yeso o el vendaje tipo ACE porque puede producir sndrome compartimental. Evaluar la extensin pasiva de los dedos; un dolor desproporcionado con el movimiento puede ser signo precoz de sndrome compartimental.

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Rango de movimiento. Se inician los movimientos activos de hombro y mueca (si el yeso o frula lo permiten). la mano y los dedos. Los dedos y mano pueden estar edematosos, masajes retrgrados ayudan a disminuir el edema.

Fuerza muscular. Se prescriben ejercicios que no provoquen fortalecimiento del codo. A los 3 a 4 das del trauma se inician ejercicios suaves isomtricos de la mueca, segn lo permitan el dolor. Se deben realizar extensin y flexin activa de dedos para mantener la fuerza de los extensores y flexores. Actividades funcionales. Se indica al paciente que use la extremidad sana en las actividades. o Mtodos de tratamiento: aspectos especficos . Reduccin cerrada y frula posterior o yeso. Evaluar que el almohadillado sea correcto. Ajustar el yeso a la palma distal y a la articulacin metacarpo falangita dorsal para permitir el movimiento completo de las articulaciones interfalangicas y metacarpofalangicas. RAFI. Evaluar la piel en busca de eritema, supuracin y purulencia. Entre 3 y 5 das se inician movimientos activos suaves de flexin del codo permitido por la tensin estable de la fijacin con bandas Escisin y avances y fijacin del trceps . Evaluar la piel en busca de eritema, supuracin y purulencia. El codo se mantiene vendado durante los primeros 10 das con una frula posterior. Entonces se retiran las suturas y se coloca un yeso largo. No se permite el movimiento. Tratamiento: 2 semanas. Consolidacin sea. Estabilidad del foco de fractura: ninguna a mnima. Fase de consolidacin sea: se inicia la fase de reparacin. Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin. Exploracin fsica. Evaluar los movimientos pasivos y activos de todos los dedos, el relleno capilar y la sensibilidad y el edema excesivo. Si todava es necesaria la inmovilizacin (por una fractura no desplazada, osteoporosis severa o reparacin tendinosa), se debe asegurar que el yeso o frula no se ha aflojado. Peligros.

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Se debe asegurar que le yeso no produce compresin de la fosa antecubital, que pudiera producir un sndrome compartimental. Amplitud de movimientos. Continuar con activos de hombros, as como de mueca mano y dedos. Fuerza muscular. Iniciar los ejercicios isomtricos del bceps. Continuar con los ejercicios isomtricos de la mueca y los isotnicos de los dedos. Actividades funcionales. Iguales indicaciones anteriores. o Mtodos de tratamiento: aspectos especficos. Reduccin cerrada y frula posterior o yeso. Evaluar mrgenes del yeso. Permitir el movimiento completo de las articulaciones intrfalangicas y metacarpofalangicas. Se ensea al paciente a flexionar al codo dentro del yeso realizando ejercicios de los flexores del codo. Para evitar desplazamientos de la fractura, no se permite la extensin. RAFI. Retirar los puntos de sutura o grapas. Evaluar la herida en busca de eritema, supuracin y purulencia. Continuar con la flexin del codo si la fijacin con bandas a tensin lo permite. Se debe instruir al paciente e la flexin activa de la mueca y la extensin y la desviacin cubital y radial. Generalmente despus de 2 a 3 semanas se retira el yeso. Se puede usar una sujecin nocturna adicional. Escisin y avances y fijacin del triceps. Retirar los puntos de sutura o grapas. Evaluar la piel en busca de eritema, supuracin, purulencia o induracin. El paciente debe seguir con la frula (o ms frecuentemente con yeso) durante 6 semanas porque la reparacin de la incisin es todava dbil. Evitar la amplitud de movimiento. Tratamiento: 4 a 6 semanas. Consolidacin sea. Estabilidad del foco de fractura: un puente de callo en el foco de fractura, sta es generalmente estable. Fase de consolidacin: fase de reparacin. Consideraciones ortopedicas y de rehabilitacin . Exploracin fsica. Retirar el yeso o la frula, si no se haba hecho ya. Evaluar la palpacin de edema en el lugar de fractura, la crepitacin y el moviendo para asegurar una consolidacin clnica. Evaluar la amplitud de movimiento del codo.

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Peligros. Evaluar la distrofia simptico refleja. Rango de movimiento. Se contina con los movimientos activos y activos asistidos del hombro, codo y mueca. Se deben evitar los movimientos pasivos del codo. Fuerza muscular. Se contina con isomtricos de bceps y triceps e isotonicos de flexores largos y extensores de dedos.

Actividades funcionales. Si se ha retirado el yeso, el paciente puede usar la extremidad afectada para comer y en actividades similares. o Mtodos de tratamiento: aspectos especficos. Reduccin cerrada y frula posterior o yeso. El yeso se retira cuando la fractura es estable, no hay movimiento en el lugar de la fractura o hay suficiente formacin de callo. Se instruye al paciente en los ejercicios activos de codo en flexin, extensin, supinacin y pronacin y ejercicios activos asistidos de la mueca en todos lo planos. Se repiten los ejercicios activos de la mueca para ayudar al fortalecimiento de los msculos. El paciente debe aprender los ejercicios isotnicos de la mueca. RAFI. El paciente debe ser capaz de realizar flexin y extensin del codo en forma activa. Si es aprensivo, se le debe instruir en los ejercicios asistidos. El paciente puede usar la extremidad sana para ayudar en los ejercicios de la extremidad afectada. Escisin y avances y fijacin del trceps . Mantener el yeso o frula hasta la 6 semana. Despus, se retira el yeso y se inician los movimientos activos y activos asistidos del codo. Se puede usar una frula posterior por la noche para mejorar el confort. Tratamiento: 6 a 8 semanas. Consolidacin sea. Estabilidad del foco de fractura: estable. Fase de consolidacin sea: fase de reparacin. Consideraciones ortopdicas y de rehabilitacin. Exploracin fsica. Asegurarse que el paciente alcanza una adecuada amplitud de movimiento sin crepitacin. Si la parlisis del nervio cubital esta todava presente, se debe

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considerar la exploracin electromiogrfica para determinar la integridad del nervio y su recuperacin. Rango de movimiento. Continuar con ejercicios activos y activos asistidos del codo y la mueca en todos los planos hasta conseguir una amplitud. Fuerza muscular. Se inician los ejercicios de resistencia del bceps y trceps. El paciente puede utilizar la extremidad sana para ofrecer asistencia mientras flexiona y extiende la afectada. Se contina con los ejercicios del programa. Actividades funcionales. El paciente puede utilizar la extremidad afectada para la higiene y el cuidado personal. o Mtodos de tratamiento: aspectos especficos. Reduccin cerrada y frula posterior o yeso. No hay cambios. Reduccin abierta y fijacin interna. No hay cambios Escisin y avances y fijacin del trceps . No hay cambios. Tratamiento: 8 a 12 semanas. Consolidacin sea. Estabilidad del foco de fractura: estable. Fase de consolidacin sea: fase de remodelacin. Consideraciones ortopedicas y de rehabilitacin. Exploracin fsica. Evaluar la inflamacin y el movimiento del foco de fractura. Evaluar la mejora de la amplitud de movimiento y la fuerza. Evaluar la resolucin de la distrofia simptico refleja y el estado de cualquier dficit del nervio cubital. Amplitud de movimiento. Retirar el yeso si no se haba hecho previamente. Se ensea al paciente a realizar ejercicios activos y activos asistidos en todos los planos del codo. Puede haber algunas limitaciones en la extensin del codo. Puede ser necesario el fortalecimiento suave pasivo. Se puede usar una frula dinmica en los ejercicios pasivos de fuerza de codo. Fuerza muscular.

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Se continua con lo ejercicios progresivos de resistencia de la mueca y del codo, aumentando gradualmente la resistencia. El paciente puede utilizar la extremidad sana para ofrecer resistencia. El paciente puede cargar peso de forma gradual para mejorar la fuerza. Actividades funcionales. El paciente puede utilizar la extremidad afectada para la higiene y el cuidado personal. o Mtodos de tratamiento: aspectos especficos . Reduccin cerrada y frula posterior o yeso. No hay cambios. Reduccin abierta y fijacin interna. No hay cambios Escisin y avances y fijacin del trceps. Continuar con los movimientos activos y pasivos sin restricciones, porque la reparacin del tendn es fuerte, en este momento. La formacin de hueso ectpico no es generalmente problema. Generalmente no se necesita de un vendaje. Se aconseja la supinacin y pronacin. Complicaciones y problemas a largo plazo. Afectacin articular. Las actividades del cuidado personal, necesitan ms de la flexin que de la extensin, por lo que el fracaso del final de la extensin no es un problema. La formacin del hueso ectpico reduce significativamente la amplitud de movimiento del codo. La ciruga adicional para la extirpacin de este hueso puede ser necesaria una vez maduro. La mayor parte de las lesiones, incluyendo las fracturas abiertas e intraarticulres, requieren de ms tiempos para la consolidacin sea y la rehabilitacin. En las fracturas intraarticulares, los cambios degenerativos postraumaticos pueden ser problemticos produciendo dolor y limitacin del movimiento, pero esto no es frecuente. Se debe hacer cualquier esfuerzo para restablecerla congruencia articular en el momento del manejo de la fractura. Se considera aceptable un decalaje de 2 mm. La perdida de movimiento del codo, incluye el retraso extensor y las contracturas en flexin, no son infrecuentes en estas lesiones, especialmente cuando se asocian a fractura/luxacin del codo. Lesiones asociadas. La neuropraxia del nervio cubital se ha descrito en un 2% a 10% de las fracturas de olcranon. La exploracin cuidadosa en la evaluacin inicial, debe justificarse cualquier dficit del nervio cubital. Si con el tiempo no se produce la recuperacin, se debe realizar una descompresin con transposicin. Durante el manejo quirrgico se debe poner atencin e la proteccin del nervio cubital.

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La articulacin del codo puede ser inestable en las fracturas conminutas de la coronoides o en las lesiones del LCM.

- Fracturas de coronoides.
Incidencia. Son poco frecuentes y se han descrito entre 2% a 10% de los paciente con luxacin de codo. Mecanismo de Lesin. Las fracturas aisladas de coronoides son raras y habitualmente se presentan asociadas asociadas a luxacioes de codo. Pero, en teora, se fractura durante una carga axial con el codo flexionado entre 0 a 20. Ms ya se fractura la cabeza del radio. Clasificacin. La clnica Mayo presenta una clasificacin de las fracturas de coronoides as como un plan de razonamiento de tratamiento. Tip o I II Fractura Lesin de la punta de coronoides Fragmento nico o conminuto de aprox. 50% de la coronoides Tratamiento.

III

Se trata segn la patologa asociada, generalmente luxacin. Movilizacin precoz a menos que este inestable. De ser as, se debe fijar el segmento Fragmento de Siempre estn ms del 50% de asociadas a la coronoides inestabiliad de codo. Si no es susceptible de reducir, es necesario la utilizacin de un dispositivo de distraccin mediante fijador externo

Bibliografa.
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