Resea Gerschman S (2004)1 A Democracia Inconclusa. Um Estudo da Reforma Sanitaria Brasileira. Rio de Janeiro: Fiocruz: parte II, pp.87-176.

Resea realizada por Deisy Arrubla2. La finalidad de la autora es describir dos movimientos que se llevaron a cabo durante el periodo de democratizacin del Brasil, el primero de ellos el movimiento popular en salud, el cual inscribe como un movimiento social y el segundo el movimiento mdico. Para este trabajo la autora toma como categora principal el movimiento social o nuevas formas de asociacin, independiente del tipo de reivindicacin y de articulacin que haya conseguido alcanzarp.89. Para la autora el movimiento popular en salud es un movimiento social, por cuanto existe una accin colectiva que se inserta en la accin poltica y sin la cual no hubiera dado mejoras en la calidad de vida de la poblacin. La descripcin del movimiento popular en salud es desarrollado en tres fases: formacin: reivindicacin, Ascenso: politizacin del movimiento, Declinacin: acceso a formas polticas orgnicas. En ellas se hace una descripcin de los cambios que se dieron en la forma de organizacin, repertorios y la tensin entre la institucionalizacin y la autonoma del movimiento.

En la primera fase de formacin: reivindicacin, la autora refiere que el movimiento tiene su origen en la medicina comunitaria de los setenta la cual se desarrollo con apoyo de la iglesia y de la universidad. La iniciativa se da en lo local3 y recoge en primer lugar demandas concretas contra la salud privatizada del momento. Forma parte de la accin del movimiento popular la organizacin en encuentros (seis antes de la VIII conferencia) los cuales evolucionaron de un repertorio local de demandas por la salud a un repertorio nacional que propone la poltica nacional de salud, el cual da la plataforma poltica para la VIII Conferencia. Asimismo, el movimiento establece una forma de organizacin a travs de coordinadores locales, estatales, regionales y de espacios de concertacin que se vuelven sistemtico (diez al ao). La tensin constante del movimiento se da en una necesidad de contar con apoyo de estructuras polticas ms organizadas (partido
1 2 Estudiante del Doctorado Interfacultades de Salud Pblica. 3 El I encuentro recoge tres iniciativas locales Rio de Janeiro, Sao pablo y Minas Gerais

comunista, los sindicatos, la iglesia, e incluso las universidades), y el mantener la autonoma del movimiento, lo cual se expresa en la demora en decisiones como el tener una personera jurdica, aspecto que se decide en el V encuentro.

Segunda fase Ascenso: politizacin del movimiento. La segunda fase empieza en el trnsito entre el VI Encuentro y la VIII conferencia Nacional convocada por el Ministerio de Salud, la cual conto con la participacin de diferentes organizaciones sindicales, sociedad civil, profesionales de la salud y el movimiento popular por la salud. El VI encuentro concreto sus demandas en un documento que contena dos grandes elementos: una nocin amplia de salud y el derecho por la salud y la reivindicacin de lo pblico. La VIII Conferencia se convierte en un escenario de confrontacin poltica, y a su vez es la estructura poltica por medio de la cual el movimiento se inserta en la discusin de la reforma constitucional y de la reforma en salud. La Conferencia Nacional tiene una tradicin que inicia en 1942 con la ley No 378 de 1937, pero es la VIII la que posibilita el ingreso de organizaciones civiles. La propuesta del Movimiento popular por la salud conto con el respaldo de la academia y de instituciones civiles (CEBES; ABRASCO, movimiento sindical de izquierda). La VIII conferencia da lugar a la Comisin Nacional de Reforma sanitaria, la cual a su vez gener un cambio en la organizacin y en el repertorio del movimiento, el cual se volc a fortalecer la participacin local del movimiento en los consejos de salud. Finalmente, para esta fase tomando la experiencia de Rio y la conformacin de dos formas de accin la federacin estatal de asociaciones de Moradores-Fameri-; y la Federacin de moradores de Nova Uguacu la autora realiza un mapa de correlacin de fuerzas y repertorios4.

Tercera fase Declinacin: acceso a formas orgnicas polticas. Si bien la VIII conferencia da lugar a espacios de decisin poltica, es este mismo el que permite colocar de relieve las diferencias polticas e ideolgicas al interior del movimiento. Despus de la VIII conferencia, cambia la formas de accin se deja de realizar el encuentro de salud y se inicia con la enmienda popular por la salud, el foro de salud. La principal fractura se da entre el movimiento sanitario, quien reivindica el trabajo en salud, y pasa a formar parte
4 Los elementos de los cuadros de anlisis son: caracterstica del periodo, composicin del movimiento, principales banderas, formas de accin, fuerzas aliadas y fuerzas opositoras.

del cuadro directivo. Dos fuerzas se identifican al interior del movimiento, una ms radical que considera que la reforma responde a una necesidad del Estado y rechaza cualquier forma de institucionalizacin dado que la consideran como mecanismos de control de las fuerzas polticas ( PT, PDT), y otra ms negociadora donde se encuentra el movimiento sanitario y el PCB, y que considera que los espacios institucionales como el Consejo estatal de salud, permiten alcanzar reivindicaciones. Es de anotar que la autora describe cuatro momentos en esta fase de ruptura y reunificacin, y que muestra un proceso dinmico de transito de actores entre las diferente las diferentes fuerzas. En este trnsito se generan nuevas formas de accin colectiva, como la construccin de escenarios alternos sin participacin del Estado, como el Consejo popular de salud. Es importante resaltar que los momentos de mayor unificacin del movimiento convergen con los momentos de crisis del sector salud, y lo momentos donde se hace evidente la diferencia convergen con a participacin en espacios institucionalizados de decisin poltica. Ejemplo de esto ltimo es la divisin que presenta el movimiento en la Plenaria Estatal de salud en 1988, en la cual se evidencia la prdida del movimiento del objetivo central la accin colectiva como forma de reivindicacin popular p.122. Este periodo converge con lo que la autora denomina la contra-reforma, la cual se sustenta en la ineficiencia del sistema pblico, y que hace referencia a la oposicin explicita del SUS y del proceso de descentralizacin. Los actores de esta contra-reforma son el gobierno federal que toma un discurso a partir de los noventa de ineficiencia del sector hospitalario, el sector privado hospitalario, intereses polticos clientelistas, boicot burocrtico resultante del mismo proceso de implementacin de la reforma. Este ltimo escenario converge con el tercero y cuarto momento de fractura del movimiento, el cual se caracteriza por la discusin interna del movimiento y la ausencia en espacios externos. Al respecto refiere la autora que no se debe interpretar como el logro o prdida de identidad ideolgica, es necesario comprender que el logro de una cultura poltica obedece a un proceso que atraviesa por este tipo de momentos. de una parte la riqueza del movimiento, generando pluralidad, solidaridad y democracia interna. Por otro lado la debilidad, e incapacidad de estructurar slidamente y consecuentemente, y de tener una mayor y permanente influencia en los procesos de decisin poltica p.129.

El Movimiento mdico: composicin y trayectoria (1976-1990). En la primera parte del documento la autora pone en contexto la dcada del setenta para las asociaciones mdicas y realiza una discusin metodolgica sobre la forma de analizar el movimiento mdico. La autora refiere que las asociaciones mdicas, realizaron acciones polticas, en especial en la dcada del setenta que justifican denominarlo como movimiento mdico p.138. El movimiento tiene dos elementos centrales: la accin corporativa mdica y la representacin de los intereses mdicos ante las polticas de salud de Estado. En la dcada del setenta coexistan dos organizaciones vinculadas al Ministerio de Trabajo SinMed, Cremeri- Consejo regional de medicina-, y dos entidades privadas La Sociedad de Medicina y Ciruga Rio de Janeiro (SMCRJ) y La Sociedad mdica del Estado de rio (Someri). La autora establece como punto de partida del anlisis la trasformacin que se da en la relacin de trabajo-mdico (salarizacin, por ejemplo), la cual va en contrava de la concepcin del ejercicio liberal de la medicina. La conformacin del movimiento de renovacin mdica (Reme), en la dcada del setenta tiene una orientacin de izquierda, este rene las asociaciones existentes y posibilita la lucha del movimiento por la salud. La autora conceptualiza la categora mdica tomando elementos de Schimetter y Offe (p.142)5, y diferencia el concepto de representacin de grupos de inters en un marco pluralista de la concepcin de representacin corporativa de intereses que supone alguna forma de concertacin en la formulacin poltica. En este sentido presenta las tipologas en dos periodos 1976-1986 y 1986-1992, ubicando el accionar de las asociaciones en la categora (pluralista y corporativa) segn el estatus formal de Offe. Refiere que al intentar establecer tipologas de la categora, se enfrenta a diversas dificultades como la variedad de la insercin en el mercado laboral y optar por ejercicio libre de la medicina oculta el asalaramiento, en este sentido establece cuatro tipos de modalidades de insercin profesional y de representacin de intereses: asalaramiento, liberal o autnoma tecno-burocracia y propietario de clnica y lo correlaciona con la categora mdica (corporacin /plural).

5 Offe presenta cuatro dimensiones del corporativismo segn: el estatus de recurso pblico-, estatus de representacin, estatus de organizacin, estatus de procedimiento. P.142

La autora analiza el accionar de movimiento mdico en seis momentos: movimiento mdico y poltica de salud, tica mdica, relacin con el estado y el proceso de la constituyente, Corporativismo mdico, el convenio con el sector privado y de vuelta a la prctica liberal. En la dcada del setenta el eje principal de la lucha fue la reivindicacin laboral, la resistencia al rgimen militar y la tica mdica (el Consejo haba abandonado este aspecto, dado que tena una junta interventora). El papel del movimiento medico a travs del Reme es fundamental, el movimiento participa en a VIII conferencia con importante discusin sobre la nocin de salud y algunas entidades mdicas, el Reme6 apoyo la propuesta del SUS, y la lucha contra la mercantilizacin de la salud, la reivindicacin de lo pblico, se resalta en este periodo el papel de SInMed, aunque cambia de posicin en la dcada del ochenta. En los ochenta el papel del Cremeri es relevante en la formulacin de un cdigo de tica mdica que buscaba recobrar la tica hipocrtica e incorporo elementos innovadores como la denuncia de la mercantilizacin de la salud, la violacin de derechos humanos como la tortura. Si embargo, esta bandera no tuvo la suficiente fortaleza y se da al interior del movimiento las principales diferencias entre las demandas del sector publico asalariado y los intereses del sector privado. En esta misma va el Cremeri lidero la participacin del movimiento en la VIII Conferencia Nacional y en la plenaria del Estado de Salud, ya se haba anotado que la principal bandera fue a reivindicacin del trabajo en salud (mejores salarios, condiciones de trabajo reduccin o unificacin del tiempo de trabajo), as como la autonoma en el ejercicio, elementos que entran en tensin en tiempos posteriores. En la mitad de los ochenta el discurso de la corporacin mdica se desborda hacia la mejora salarial y condiciones de trabajo, acompandose de una (greve) huelga en 1989, donde se observa la fractura de las asociaciones y con el movimiento popular de salud. Durante la dcada del ochenta se dan transformaciones en el mercado de trabajo, el sector pblico se hace ms inseguro, y el desempleo desde lo pblico aumenta. El sector de seguros se fortalece y con ello se establece una nueva forma de contratacin de los mdicos, esto lleva a retomar la postura liberal de la medicina, lo cual se plasma en el VI encuentro nacional de entidades mdicas. Sin embargo en palabras de la autora esto contribuye al aniquilamiento de la practica liberal, enmascarado en la utilizacin de los

6 Refiere la autora que durante el setenta se mantuvo este discurso dado que la representacin al interior de las asaciones no tuvo variaciones, en el 78 hay cambios impuestos por el mismo rgimen militar.

conveniosp.167. En este momento SinMed realiza asesora sobre derechos, pero ya hay un camino trazado hacia la despolitizacin del movimiento mdico. Finalmente, la autora realiza unas precisiones tericas del anlisis de los movimientos sociales y su relacin con las polticas de salud en un proceso de construccin de democracia, requiere la necesidad de diferenciar el concepto de actor social, sujeto poltico e individuo. El actor social es una organizacin, y adquiere la identidad de sujeto poltico en el desenvolvimiento de la prctica poltica y de la intervencin con otras fuerzas polticas p. 174.