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Prdida de peso
C . A g u i r re E r r a s t i

CONCEPTO. La prdida importante de peso de carcter involuntario, es decir, en ausencia de restriccin diettica y de estados edematosos tratados con diurticos, es con frecuencia la manifestacin de una enfermedad grave subyacente. Esta premisa es vlida incluso cuando el paciente refiere encontrarse en buen estado de salud, y se demuestra por el hecho de que el 25 % fallece durante el mismo ao de su estudio inicial. Sin embargo, despus de extensas investigaciones, en algunas series no pudo identificarse la causa en el 25 % de los casos. La valoracin de la prdida de peso no siempre es fcil; al llevarla a cabo reviste especial importancia la impresin clnica que el paciente causa a su mdico. Es posible que la prdida de peso sea el nico motivo de la consulta mdica o que se produzca en el contexto de un proceso definido que la justifique, o bien que se acompae de signos y sntomas inespecficos. En su valoracin debe recordarse que existen variaciones de peso secundarias a modificaciones de los lquidos corporales y tambin circunstancias clnicas de prdida de masa muscular con

peso conservado, como ocurre en los pacientes cirrticos con ascitis. Cabe destacar que en muchos pacientes que perciben una prdida progresiva de peso sta no existe como tal, como se comprueba al someter al paciente a una valoracin ponderal prospectiva. Esta actitud es especialmente aconsejable cuando existen dudas sobre su existencia, antes de iniciar estudios complejos y costosos. En ausencia de datos ponderales previos se debe recurrir a datos indirectos, como las variaciones en la talla de la ropa o en el cinturn, o a la impresin de personas del entorno del paciente. Si se dispone de datos previos, se deben evaluar junto al peso actual, as como el perodo transcurrido entre ambos, y expresar la prdida como porcentaje. Es evidente que una prdida de peso del 10 % en un lapso corto de tiempo no tiene el mismo significado que una que se produce en un perodo largo. Se considera que una prdida del 20 % en un paciente no obeso es indicativa de una malnutricin moderada, y si es superior al 35 % posiblemente ponga en peligro la vida del paciente. 77

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Parte III

Manifestaciones clnicas generales

Ms difcil resulta establecer a partir de qu valores ponderales debe someterse a estudio a un paciente. En general se considera que existe prdida de peso involuntaria si sta es superior al 5 % al cabo de un perodo de unos 6 meses. Aunque esta definicin es til para definir grupos de estudio, individualmente puede no resultar prctica. Algunos autores consideran que una prdida de entre 2,5 y 5 kg es un umbral aceptable, basndose en que el 96 % de una serie de pacientes con causa orgnica haba perdido al menos 2,5 kg de peso corporal y el 77 % haba perdido al menos 5 kg.

FISIOPATOLOGA.

El organismo dispone de una variedad de mecanismos de regulacin, que funcionan a corto y largo plazo, que permiten mantener un peso corporal estable durante perodos prolongados. Dichos sistemas, no bien conocidos, actan a diferentes niveles estableciendo un balance entre la ingestin de alimentos y la prdida energtica. En trminos sencillos, cuando existe equilibrio energtico el peso se mantiene estable, y cuando las prdidas energticas, absolutas o relativas, son superiores a la ingesta se produce prdida de peso. Si en un paciente disminuye el consumo de alimentos y se mantienen las necesidades energticas, el resultado ser un balance negativo de energa y prdida de peso. Por otra parte, si la ingestin de alimentos se mantiene pero las necesidades energticas han aumentado (fiebre, traumatismo), el resultado es el mismo. En la clnica diaria la disminucin de la ingesta con frecuencia se produce simultneamente con un aumento de las necesidades energticas, originando una forma ms grave de balance negativo. Las necesidades energticas diarias de una persona normal estn representadas por el metabolismo basal o de reposo, por su actividad fsica y por la termognesis inducida por los alimentos. En situaciones de enfermedad estas necesidades se modifican de manera variable; por lo general aumenta el consumo de oxgeno basal y disminuyen la

termognesis inducida por la dieta y la energa de la actividad fsica. Esto explica por qu las necesidades energticas de las personas enfermas suelen ser ligeramente superiores a las de los individuos sanos. Tales necesidades raramente superan las 3.000 kcal diarias. Junto a las necesidades energticas es importante considerar los requerimientos proteicos. Los aminocidos que se ingieren sin acompaarse de otras fuentes de energa no se incorporan de manera eficaz a las protenas. Por este motivo, si se ingieren grasas e hidratos de carbono en cantidades adecuadas para cubrir las necesidades energticas puede existir un equilibrio en el balance del nitrgeno, aunque el aporte de protenas est prximo a los niveles mnimos. Por otra parte, si el aporte de caloras es insuficiente para cubrir las necesidades energticas, se produce un aumento en la cantidad de protenas metabolizadas para compensar el dficit energtico, dando lugar a la desnutricin proteicoenergtica o proteicocalrica. Es evidente que el dficit proteico tambin puede ser consecuencia de una ingestin inadecuada de protenas y que pueden existir manifestaciones clnicas de dficit de otros nutrientes que dependen de la enfermedad causante de la prdida de peso. Los mecanismos fisiopatolgicos que producen prdida de peso son fundamentalmente tres: la disminucin de la ingesta, la prdida de nutrientes y el aumento del gasto energtico. A menudo una misma enfermedad causa prdida de peso por ms de un mecanismo. En la figura 3-1 se resean los sntomas o procesos relacionados con mayor frecuencia con los mecanismos fisiopatolgicos indicados y cuyo desarrollo se puede encontrar en los captulos correspondientes.

ETIOLOGA Y PATOGENIA.

Aunque la prdida de peso puede ocurrir en mltiples circunstancias clnicas, y es perfectamente explicable por algunos de los mecanismos fisiopatolgicos citados, su presentacin como snto-

Prdida de peso

Disminucin de la ingesta Edad avanzada Alteraciones de la denticin Falta de recursos Aislamiento social Anorexia Nuseas Disfagia Indigestin Medicamentos Alteraciones psiquitricas

Prdida de nutrientes Vmitos Diarrea Malabsorcin Enteropata perdedora de protenas Hemorragias Glucosuria Sndrome nefrtico Drenaje de derrames, ascitis o abscesos

Aumento del gasto energtico Hipertiroidismo Feocromocitoma Tumores endocrinos gastrointestinales Sndrome de Luft Infeccin Inflamacin crnica Ciruga Traumatismos Quemaduras Medicamentos Insuficiencia cardaca Enfermedad pulmonar obstructiva crnica SIDA

Figura 3-1

Mecanismos fisiopatolgicos de la prdida de peso.

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Prdida de peso

Captulo 3

ma inicial cubre un espectro menor de enfermedades. En la tabla 3-1 se indican las causas ms frecuentes de prdida de peso involuntaria halladas en diferentes series de enfermos. A continuacin se analizarn algunas de estas circunstancias. Tumores malignos. La posibilidad de un proceso tumoral es una de las principales preocupaciones en un paciente con prdida de peso involuntaria en ausencia de signos y sntomas importantes. Aunque los tumores silentes pueden formarse en cualquier rgano (sistema gastrointestinal, hgado, pncreas, pulmn, rin), su localizacin ms frecuente es el sistema gastrointestinal, aunque tambin debe considerarse el pulmn incluso en pacientes con una radiografa de trax normal. Asimismo, debe plantearse la posibilidad de linfomas y leucemias. El mecanismo de la prdida de peso en un tumor maligno es multifactorial y en ocasiones no bien conocido. El balance energtico negativo se produce tanto por la reduccin de la ingesta como por el aumento del gasto energtico, con valores del metabolismo basal de +35 % a +74 %, especialmente en los tumores linforreticulares. Este aumento del consumo energtico slo se explica parcialmente por el rpido crecimiento celular del tumor, que utiliza los nutrientes del husped para mantener sus funciones (transporte de membranas, sntesis de protenas). Algunos estudios han identificado aumentos importantes en la actividad del ciclo de Cori y an se ha de definir el papel que desempean el factor de necrosis tumoral y otras citocinas en la gnesis de la caquexia tumoral. Enfermedades gastrointestinales. La prdida de peso es secundaria a anorexia, nuseas, vmitos, indigestin, dolor, diarrea, inflamacin, efecto masa de los tumores o malabsorcin, que a menudo se asocian a los trastornos digestivos. En raras ocasiones, como en algunas pancreatitis crnicas y en el cncer de pncreas no doloroso, la prdida de peso es la manifestacin clnica principal. Especial mencin merece una serie de circunstancias clnicas especiales. La prdida de peso se produce con frecuencia despus de la ciruga gstrica, sobre todo con la tcnica Billroth II. El mecanismo abarca desde una disminucin de la ingesta por saciedad precoz o sndrome de vaciamiento rpido (dumping), hasta situaciones ms complejas, como sobrecrecimiento bacteriano en el asa aferente, falta de contacto con las secreciones pancreticas e incluso enfermedad celaca.

Los sndromes de malabsorcin, excepto las formas muy selectivas, se acompaan de esteatorrea. El nico procedimiento fiable para demostrarla es la cuantificacin de las grasas en heces recogidas durante 72 horas, mientras el paciente ingiere una dieta de, al menos, 100 g de grasa al da. En estas circunstancias se eliminan menos de 6 g diarios de grasa. Los estudios cualitativos por examen microscpico son tiles si se realizan con tcnicas adecuadas y el paciente ingiere una dieta rica en grasas. Pueden ser normales en presencia de malabsorcin, en cuyo caso se recurrir a determinaciones cuantitativas. Si se sospecha una enfermedad celaca, cuya frecuencia en el adulto posiblemente sea superior a la diagnosticada, una cuantificacin normal de grasa en heces no la descarta, por lo que habr que recurrir a los anticuerpos antigliadina y antiendomisio y a una biopsia del intestino delgado. La enteropata perdedora de protenas puede producir prdida de peso, en ocasiones enmascarada por los edemas y la ascitis secundarios a la hipoalbuminemia. Debe recordarse que por cada litro de agua retenida se aade un 1 kg de peso corporal. La enfermedad inflamatoria intestinal tiene un mecanismo ms complejo. A la disminucin de la ingestin por la anorexia y las molestias abdominales se aaden la prdida de sangre y el exudado inflamatorio que contribuyen al balance negativo, junto con una malabsorcin de mecanismo complejo (obstruccin linftica, disminucin de la reserva de cidos biliares). Asimismo, el proceso inflamatorio puede producir una situacin de hipermetabolismo. Las hepatopatas, especialmente las hepatitis agudas y las crnicas activas y la cirrosis heptica, sobre todo de etiologa alcohlica, se acompaan de anorexia y prdida de peso. Alteraciones psiquitricas. Diversas alteraciones psiquitricas se caracterizan por prdida de peso, con vmitos o sin ellos. En los ltimos aos ha existido la tendencia a agruparlas bajo el nombre genrico de anorexia nerviosa (v. parte XIV, cap. 10), con el riesgo de que el mdico no tenga en consideracin otros procesos capaces de producir prdida de peso en adolescentes y adultos jvenes. Aunque existen diferencias fundamentales entre la anorexia nerviosa, los trastornos de conversin, la esquizofrenia y la depresin, todos tienen en comn la prdida acusada de peso y requieren una aproximacin diagnsti-

Tabla 3-1

Etiologa de la prdida de peso involuntaria en diferentes series de pacientesa

MORTON ET AL (1975-1978) RABINOVITZ ET AL (1978-1981) EDAD MEDIA: 64,2 (12,8) AOS RETROSPECTIVO VARN/MUJER: 1,2:1 N. = 154
O

THOMPSON Y MORRIS EDAD MEDIA: 71,9 AOS RETROSPECTIVO VARN/MUJER: 1:2 N.O = 45

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

EDAD MEDIA: 59,3 (17,5) AOS PROSPECTIVO VARONES N. = 91

O

CAUSAS

N.

% (35) (9) (26) (65) (19) (14) (14) (12) (2) (8)

N.

% (34) (10) (24) (66) (36) (17) (4) (9)

N.

% (42) (18) (24) (58) (16) (11) (13) (9) (9)

No fsicas Psiquitricas Desconocidas Fsicas Cncer Gastrointestinales Cardiopulmonares Endocrinonutricionales Frmacos Otras
a

32 8 24 59 18 13 13 11 2 7

52 16 36 102 56 26 6 14

19 8 11 26 7 5 6 4 4

Cada suma es superior a 100 porque los autores consideran varios diagnsticos en cada paciente.

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Parte III

Manifestaciones clnicas generales

ca y teraputica diferente. No es infrecuente el paciente depresivo multisintomtico, con prdida importante de peso, al que se somete a mltiples estudios diagnsticos sin considerar el matiz depresivo que un correcto interrogatorio puede descubrir. En algunas series, especialmente de personas de edades avanzadas, la depresin fue el diagnstico final ms frecuente, representando el 18 % de los pacientes. En este grupo de edad avanzada debe recordarse que la depresin es un sntoma asociado a los cuadros de demencia, los cuales a su vez incluyen otros mecanismos que contribuyen a la prdida ponderal. Enfermedades endocrinas. Las enfermedades endocrinas suelen considerarse en el diagnstico diferencial, aunque su frecuencia en diversas series no ha sido superior al 4 %. La diabetes mellitus insulinodependiente suele acompaarse de prdida de peso. En los pacientes mal controlados el dficit de insulina junto con el aumento del glucagn produce un aumento en el catabolismo de las grasas y las protenas. La glucosuria acompaante, y en ocasiones la deshidratacin secundaria a la diuresis osmtica, contribuyen a la disminucin del peso. Asimismo, algunos de estos pacientes pueden padecer una neuropata autnoma diabtica que se asocia con frecuencia a una neuropata sensitiva simtrica. De forma secundaria al trastorno autnomo pueden objetivarse tres tipos de manifestaciones clnicas: cardiovasculares (hipotensin ortosttica, taquicardia), genitourinarias (alteracin de la miccin, eyaculacin retrgrada, impotencia) y gastrointestinales en forma de gastroparesia, diarreas nocturnas y dilatacin colnica, que favorecen la prdida de peso. Esta misma neuropata autnoma puede verse en otros procesos (amiloidosis, sndrome de Shy-Drager, enfermedad de Parkinson). El hipertiroidismo puede producir prdida de peso importante aun en ausencia de otras manifestaciones, especialmente en personas de edad avanzada (hipertiroidismo apattico). Los mecanismos son variados (aumento de actividad de la ATPasa-Na +K+ de membrana, aumento del consumo de oxgeno de las mitocondrias). La prueba de laboratorio ms sensible es la cuantificacin de la hormona tirostimulante (TSH) srica mediante anlisis ultrasensibles. Una TSH suprimida sugiere la posibilidad de hipertiroidismo, cuyo diagnstico se establece por la demostracin de una tiroxina (T4) libre elevada. En ciertos pacientes en los que la T4 libre es normal, existe un aumento de la triyodotironina (T3) total que, en ausencia de un aumento de la globulina transportadora, permite el diagnstico de toxicosis por aumento de T3. Muy raras veces coexisten una T3 total normal y un aumento de T3 libre, situacin conocida como toxicosis por T3 libre. El panhipopituitarismo y la insuficiencia suprarrenal son trastornos poco frecuentes. Sin embargo, en una serie se produjo prdida de peso en el 100 % de los pacientes con insuficiencia suprarrenal crnica primaria, posiblemente por deplecin salina y anorexia. Tambin poco frecuentes, pero que deben considerarse en situaciones clnicas especiales, son los tumores pertenecientes al sistema APUD, entre los que se incluyen el feocromocitoma y los tumores endocrinos gastrointestinales (carcinoide, gastrinoma, glucagonoma, tumor productor de pptido intestinal vasoactivo). Infecciones. Las infecciones producen prdida de peso, especialmente por la anorexia y la fiebre acompaante. Tambin las citocinas liberadas en el proceso inflamatorio tienen un papel importante. 80

El estudio de los factores epidemiolgicos es fundamental para un diagnstico correcto. En la actualidad el SIDA es uno de los diagnsticos que se deben considerar, as como la tuberculosis pulmonar y la extrapulmonar. La endocarditis bacteriana y la brucelosis deben descartarse en pacientes con fiebre y prdida de peso. Insuficiencia cardaca. La insuficiencia cardaca congestiva avanzada se acompaa de prdida de peso, cuyo mximo grado es la caquexia cardaca. El mecanismo es mltiple: junto a una disminucin en el aporte calrico (anorexia, tipo de dieta, disnea, alteracin del gusto, frmacos) existe un aumento del metabolismo basal por aumento del trabajo cardaco y pulmonar. Adems, la perfusin tisular inadecuada altera la digestin y la absorcin de los alimentos, pudiendo producirse incluso un cuadro de malabsorcin. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) que pierden peso tienen peor pronstico que aquellos cuyo peso se mantiene estable. Estudios metablicos recientes han mostrado que algunos de estos pacientes presentan un gasto energtico basal un 10-20 % superior al que les corresponde. El mecanismo no est aclarado, y adems del trabajo respiratorio posiblemente participen algunas hormonas (catecolaminas, cortisol, T4) y algunas citocinas. Adems, estos pacientes comen menos porque la masticacin, la deglucin y el llenado gstrico cambian su patrn respiratorio, con disminucin de la saturacin de oxgeno. El resultado es la prdida de grasa y de tejido no graso, especialmente masa muscular, que a su vez dificulta el ejercicio y favorece la atrofia. La prdida de masa muscular respiratoria dificulta la ventilacin alveolar. Frmacos. Los medicamentos pueden contribuir, en determinados pacientes y por diferentes mecanismos, a la prdida de peso. Es importante, como en otras circunstancias clnicas, conocer las caractersticas del frmaco, sus efectos secundarios y sus interacciones medicamentosas. La digoxina puede producir anorexia, nuseas e incluso vmitos, y los antiflamatorios no esteroideos (AINE), la teofilina y la quinidina, incluso en dosis no txicas, nuseas. Otros frmacos, como los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina, pueden alterar el sentido del gusto. Otros procesos. Se incluyen situaciones infrecuentes, pero que es importante recordar por sus implicaciones diagnsticas y teraputicas. El sndrome de Luft, una variedad de miopata mitocondrial, es un cuadro raro en que se produce un aumento del consumo de oxgeno por un desacoplamiento en la fosforilacin oxidativa. Las manifestaciones clnicas de hipermetabolismo sugieren un hipertiroidismo que puede descartarse por las pruebas de laboratorio y las caractersticas de la miopata. Las enfermedades inflamatorias crnicas, como el lupus eritematoso diseminado y la artritis reumatoide, suelen acompaarse de prdida de peso. Los tumores hipotalmicos pueden alterar el apetito y conducir a una prdida de peso, aunque con mayor frecuencia se relacionan con la obesidad.

DIAGNSTICO.

La valoracin de los pacientes con prdida de peso involuntaria en general puede iniciarse con su inclusin en dos grandes grupos (fig. 3-2). Al primero pertenecen los pacientes que padecen una enfermedad determinada y cuya prdida de peso es explicable por algunos de los mecanismos fisiopatolgicos ya estudiados

Prdida de peso
Consulta por PPI

Captulo 3

Evidencia clnica o ponderal de PPI

Positiva

Valorar gravedad

Justifica la PPI Padece una enfermedad conocida No justifica la PPI Ausencia de enfermedad conocida

Disminucin de la ingesta

Ingesta normal o aumentada

Disminucin del apetito Alteraciones psiquitricas Medicamentos Tumores malignos Hepatopatas Alcoholismo Insuficiencia renal y cardaca EPOC Infeccin crnica Enfermedad de Addison Figura 3-2

Apetito normal lcera gastroduodenal Reflujo gastroesofgico Enfermedad oral o dental Dietas vegetarianas incompletas

Diarrea o esteatorrea Malabsorcin Parasitosis intestinal APUDomas Enfermedad inflamatoria intestinal

Diabetes mellitus Hipertiroidismo Feocromocitoma Sndrome de Luft Exceso de ejercicio

Algoritmo diagnstico de un paciente con prdida de peso involuntaria (PPI).

(debido a la existencia de una correlacin entre los cambios en la enfermedad y el peso del paciente) y que pueden ser corregidos o no. El segundo grupo, mucho ms reducido, estara formado por los pacientes con prdida de peso asintomtica, percibida por el propio paciente o por sus familiares, y aquellos que, adems de la prdida ponderal, presentan sntomas inespecficos, como anorexia, nuseas y vmitos, cambio del ritmo intestinal, astenia, fiebre y dolor. Si se analizan grupos de pacientes con prdida de peso de diferentes etiologas, incluidas las psiquitricas y las causas desconocidas, estas manifestaciones aparecen por igual en los diferentes grupos. Antes de iniciar cualquier estudio, el mdico debe estar seguro de que existe una prdida de peso evidente, bien por comparacin con pesos previos, bien por datos indirectos, como el cambio en la talla de la ropa o el cinturn o incluso sometiendo al paciente a una observacin ponderal durante un perodo de un mes, especialmente si la apreciacin clnica no aconseja medidas inmediatas. Casi en la mitad de los pacientes de algunas series que referan dicho sntoma, ste no pudo corroborarse en valoraciones posteriores. Establecida la existencia de prdida de peso involuntaria, debe considerarse que las causas orgnicas ocultas son raras y rpidamente evidentes si se lleva a cabo una histo-

ria clnica cuidadosa y se realiza una exploracin fsica meticulosa del paciente siguiendo un orden ms o menos establecido (fig. 3-2). Como puede verse en la tabla 3-1, en un elevado nmero de pacientes (24-26 %) no puede identificarse la causa ni siquiera con seguimientos prolongados. Por esta razn, algunos autores consideran que 6 meses de vigilancia son suficientes para excluir una causa fsica. El mecanismo causante de la prdida de peso de estos pacientes no est claro. A menudo padecen una enfermedad crnica, como hipertensin arterial u osteoartritis, que difcilmente puede explicar la prdida de peso. En alguna serie en que estos enfermos fallecieron por causas fortuitas, la autopsia no revel enfermedad alguna. El cncer aparece encabezando las diferentes series, aunque con diferente frecuencia. La creencia habitual en un cncer oculto como explicacin del cuadro clnico es poco frecuente y raras veces justifica costosos estudios si la clnica y las pruebas analticas no lo aconsejan. En general, en los pacientes con un trastorno orgnico los datos clnicos, analticos (hematimetra, SMA-12 [anlisis mltiple secuencial para 12 pruebas sricas diferentes], TSH y T4, orina y sangre oculta en heces) y las radiografas de trax justificarn proseguir la investigacin para identificar la causa de la prdida de peso. 81

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Parte III

Manifestaciones clnicas generales

Si a pesar de una correcta investigacin no se detecta enfermedad orgnica, la probabilidad de que exista una causa no fsica es elevada. De todas formas, el seguimiento del paciente durante cierto tiempo es un procedimiento correcto y razonable. Como es lgico, el pronstico depender de la causa subyacente, aunque en general los pacientes que pierden peso a causa de una enfermedad tienen peor pronstico que los que lo mantienen. En resumen, la prdida de peso puede ser un sntoma grave debido a su asociacin con enfermedades de mal pronstico. En la mayora de los casos es posible un diag-

nstico correcto y rpido mediante la elaboracin de una historia clnica, una exploracin minuciosa y la correcta aplicacin de estudios complementarios. Bibliografa
MARTON KI, SOX HC, KRUPP JR. Involuntary weight loss: Diagnostic and pronostic significance. Ann Intern Med 1981; 95: 568-574. RABINOVITZ M, PITLIK SD, LEIFER M et al. Unintentional weight loss. A retrospective analysis of 154 cases. Arch Intern Med 1986; 146: 186-187. THOMPSON MP, MORRIS LK. Unexplained weight loss in the ambulatory elderly. J Am Geriatric Soc 1991; 39: 497-500.